DOCUMENTO: TERRITORIALIZACIÓN

ÁREA PRIORIZADAS

N° ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA

CORREDOR BASE DE
SECTOR BNBT MISIONES
 EA PRIORIZADAS

NUEVOS
URBANISMOS
NUEVO
INGRESO
MENSUAL
TUTOR

DIRECTOR
ESTADAL

ASISTENTE
ADMINISTRATI
VO

COORDINADOR
MUNICIPAL

COORDINADOR
PARROQUIAL

FORMADOR
RESPONSABLES MARQUE CON UNA X
S MARQUE CON UNA X DATOS PERSONALES LLENAR CON MA

TERRITORIAL
ESPECIALISTA

TRABAJADOR
DE PROYECTO

BRIGADISTA
PSICÓLOGO

ACCIÓN
EJES DE
SOCIAL

PRIMER SEGUNDO PRIMER

NOMBRE NOMBRE APELLIDO
S PERSONALES LLENAR CON MAYÚSCULA CARNET DE LA PATRIA CARNET DEL PSUV

CÓDIGO DE SERIAL DE CÓDIGO DEL SERIAL DEL

SEGUNDO NACIONALI CÉDULA DE ESTADO
APELLIDO DAD IDENTIDAD CIVIL LA LA PSUV PSUV
PATRIA PATRIA
 LLENAR CON LOS DATOS (OBLIGATORIOS)

DIRECCIÓN
NÚMERO
FECHA DE INDÍGENA DE
NACIMIENTO
EDAD SEXO TELEFONO EXACTO (ÉTNIA) HABITACIÓ CORREO
DE HIJOS
N
MARCAR CON
DATOS
X SI ESTA DISCAPACIDAD MARCAR CON X MILITANTES MARCAR CON X
ACADÉMICOS
REGISTRADO

REGISTRADO
GRADO DE
COMO INSTRUCCIÓN VISUAL MOTORA INTELECTUAL AUDITIVA PSUV GPP
CHAMBISTA
 ESPECIFICAR
NOMBRE
ES MARCAR CON X DEL CENTRO
DE
VOTACIÓN
RESPONSABLE
DE CENTRO

CENTRO DE
CNE VOTACIÓN