Formato 03 Atención a casos

Versión 01 de 2014
Vigencia noviembre 2014

PROGRAMA ESCUELAS PARA LA VIDA

FORMATO ATENCIÓN A CASOS

1. DATOS DE LA PERSONA/INSTITUCIÓN

Datos de la persona:

Señale el tipo de usuario: Alumno Padre de familia Docente/Directivo

Nombre: Edad:

Documento: Seleccione uno: CC______ TI_____ NIUP____ SEM ____ Fecha de nacimiento:
Cédula de extranjería______ Certificado cabildo______ NIP_______ DD/MM/AAAA
Registro civil de nacimiento ________

Nº _____________________________
Dirección: Barrio:

Municipio: Teléfonos: celular y fijo

Institución Educativa: Nº Comuna:

Sede: Jornada: Grado: Núcleo educativo:

Nombre acudiente : Parentesco: Señale una opción

Padre madre____ Abuela/o___
Hermano______ Otro_____
Otro familiar ________
Dirección: Municipio:

Barrio:

Teléfono fijo: Celular: Correo electrónico:

2. DATOS DE LA FICHA
Fecha de la atención: DD/MM/AAAA

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Nombre de quien recibe el caso:

TIPO DE ATENCIÓN: Seleccione de acuerdo con la situación el tipo de atención realizado (Solo una
opción):
Activació Atención en crisis Orientación al PQR/Radicado
n de usuario
Rutas

LÍNEA: Seleccione una opción:

Convivencia y mediación Prevención de violencias Prevención de
escolar y fortalecimiento de las conductas adictivas y
familias disruptivas
Escuela formadora de Atención a
líderes eventualidades

CLASIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN: Seleccionar la situación o situaciones por las cuales se atiende al

usuario
Abuso sexual Ideación suicida
Acoso escolar (bullying) Indicio Trastorno mental*
Adicciones (sustancias psicoactivas – ludopatía) Intento suicida
Agresión escolar Maltrato infantil
Amenazas e intimidación Micro tráfico de drogas al interior de la
IE
Ciber acoso (Ciberbullying) Necesidades Educativas Especiales
Comportamiento disruptivo Omisión por parte de la institución
educativa
Consumo de sustancias SPA al interior de la IE Porte ilegal de armas al interior de la IE
Corte autoinflingido (Cutting) Riesgo de deserción escolar
Crisis relacionadas con conflictos familiares Suicidio
Crisis relacionadas con etapas evolutivas Trastorno mental diagnosticado*
Dificultades relacionadas con el desempeño
Trata de personas
académico
Explotación laboral infantil Violencia intrafamiliar
Explotación sexual comercial Violencias sexuales, acoso y abuso
sexual
Hechos victimizantes relacionados con la
Vulnerabilidad de calle
violencia social
*Indicio de Trastorno mental se emplea cuando se identifican sintomatologías de alguna dificultad
psicólogos ejemplo depresión, ansiedad, pero que no se puede nombrar directamente como trastorno
porque el programa no hace evaluaciones clínicas

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*Trastorno mental diagnosticado se emplea cuando el usuario llega a la atención y dentro de su historia
llega con un diagnóstico establecido
CLASIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN*: selecciona una opción. Si la situación tiene aspectos relacionados
con salud mental y convivencia se privilegia la clasificación de convivencia.

Situación Tipo I Situación Tipo II Situación Tipo III Salud Mental

*En esta clasificación de la situación, solo se selecciona una opción, es decir si la situación tiene aspectos
relacionados con salud mental y convivencia se privilegia la clasificación de convivencia.

3. SITUACIÓN

Fecha en que ocurrió el hecho: (DD/MM/AAAA)

Lugar donde ocurrió el hecho:

Descripción de la situación (modo en que se presenta):

Involucrados: Testigos:

Evidencias: Acciones desarrolladas por la institución:

Recomendaciones/compromisos

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4. REMISIÓN/ VISITA

FECHA DE REMISIÓN: (DD/MM/AAAA)

ENTIDAD: Seleccione una entidad a la que haya sido remitido el caso, indique el número de oficio o la
evidencia
Buen vivir Hogares Claret Surgir
CAIVAS ICBF Unidad de Atención Integral
(UAI)
Carisma IPS* Unidad Permanente de
Justicia (UPJ)
Cespa Linea 106
Comisaria de familia ONG
Crecer con dignidad Personería
Escuelas y colegios Policía de Infancia y
saludbales Adolescencia
Fiscalía Servicios Amigables
OFICIO/EVIDENCIA:

SE PROGRAMA SI NO Responsable de la visita:

VISITA*:
*El campo de visitas es solo para el equipo interdisciplinario
* En la categoría IPS también se ingresan remisiones a consultorios de universidades

5. OBSERVACIONES/CIERRE

Indique la fecha del seguimiento y las observaciones

Fecha (DD/MM/AAAA) Observaciones

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Fecha (DD/MM/AAAA) Observaciones

Caso cerrado/Finalizado Fecha de cierre: (DD/MM/AAAA)

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