JAIME MENDOZA FHES-019 .

PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Fecha y hora de expedición: Fecha y hora de vencimiento:

Permiso concedido a:

Descripción del trabajo a realizar :

Ubicación especifica del área del trabajo:

RIESGOS EN EL ÁREA DE TRABAJO

Deficiencia de oxígeno (-a 19.5%) Riesgos Mecánicos

Exceso de oxígeno (+23%) Choques Eléctricos
Gases o vapores inflamables Riesgo de Atrapamiento
Gases o vapores Tóxicos Partículas en la Atmósfera
Otros Temperaturas Extremas
Cuales
SI NO
Se requiere alguna ventilación o extracción en el espacio?
El área de trabajo contiene o tiene el potencial de contener gases peligrosos?
El área de trabajo hay material con el potencial para tragarse alguien?
El área de trabajo contiene algún otro peligro reconocido para la seguridad o la salud?
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

Casco de seguridad Guantes de carnaza

Casco de seguridad dioléctrico Guantes de neopreno
Lentes de seguridad Guantes de cuero
Lentes de seguridad obscuro Guantes (Eléctricos)
Proteccion auditiva Arnes completo
Zapatos de seguridad Arnes medio cuerpo
Zapatos dioléctricos Linéas de vida
Respirador polvo, humo etc. Cuerdas de rescate

NOMBRE Y FIRMA DE AUTORIZACIÓN

RESIDENTE DE CONTRATISTA RESIDENTE DE FINSA

SEGURIDAD DE CONTRATISTA SEGURIDAD DE FINSA