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Esclerodermia sistémica
M. Elhai, J. Avouac, A. Kahan, Y. Allanore

La esclerodermia sistémica es una enfermedad rara grave del grupo de las enfermedades
del tejido conjuntivo. Se caracteriza por una vasculopatía inicial, una fase inflamatoria
disinmunitaria y una fibrosis sistémica que afecta a la piel y los órganos internos. Recien-
temente, se han establecido nuevos criterios diagnósticos, con el objetivo de identificar
las formas precoces, accesibles a un tratamiento, antes de que la fibrosis se vuelva irre-
versible. El síndrome de Raynaud es el síntoma inicial y casi constante de la enfermedad.
Es el elemento central de los proyectos actuales dirigidos a identificar las formas precoces.
El pronóstico de esta afección depende de la afectación cardiopulmonar (riesgo de neu-
mopatía intersticial, de hipertensión arterial pulmonar y de afectación miocárdica) que
debe detectarse mediante un seguimiento clínico y de laboratorio estrecho, así como por
la realización al menos anual de la determinación de la concentración sérica del péptido
natriurético, de una ecocardiografía con medición de la velocidad de regurgitación tricus-
pídea, y de pruebas funcionales respiratorias. Se realiza una tomografía computarizada
(TC) torácica en cortes finos en el momento del diagnóstico y si aparecen síntomas pul-
monares o una agravación de los síntomas pulmonares preexistentes. La evolución de la
esclerodermia sistémica es heterogénea, y los trabajos sobre los biomarcadores intentan
identificar a los pacientes con riesgo de afectación grave. Aunque el pronóstico de las
complicaciones vasculares ha mejorado claramente gracias a los tratamientos específicos
(antagonistas del calcio, análogos de la prostaciclina y antagonistas de los receptores de
la endotelina), ningún tratamiento ha permitido hasta el momento curar o prevenir la
fibrosis. En la actualidad, se están evaluando en ensayos terapéuticos nuevas estrategias
de intervención inmunológica, cuyos resultados preliminares son prometedores.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Esclerodermia sistémica; Autoinmunidad; Fibrosis; Síndrome de Raynaud;

Hipertensión arterial pulmonar

Plan ■ Clínica 4
Historia natural de la enfermedad 4
■ Introducción 2 Síndrome de Raynaud 4
Manifestaciones cutaneomucosas 4
■ Epidemiología 2 Manifestaciones renales 5
Criterios de clasificación 2 Manifestaciones pulmonares 5
Incidencia y prevalencia 2 Manifestaciones cardíacas 6
Factores ambientales 2 Manifestaciones digestivas 7
Pronóstico 2 Manifestaciones musculoesqueléticas 8
■ Fisiopatología 3 Síndrome de superposición 8
■ Herramientas de evaluación 3 ■ Seguimiento y evaluación visceral 9
Evaluación cutánea 3 ■ Situaciones clínicas de urgencia en la esclerodermia
Evaluación pulmonar 3 sistémica 9
Evaluación global 3 Descompensación aguda de una afectación crónica
Evaluación funcional 3 de la esclerodermia sistémica 9
■ Significado de los autoanticuerpos 4

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 48 > n◦ 3 > septiembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)72882-0
E – 14-285  Esclerodermia sistémica
■ Tratamiento 9 un predominio de afectación en mujeres; la proporción
Tratamiento de las complicaciones viscerales 9 por sexos puede ser de hasta 8 mujeres por cada varón en
Tratamientos de fondo 11
■ Conclusión 13
 Introducción
La esclerodermia sistémica (EsS) pertenece al grupo de
las enfermedades del tejido conjuntivo. Se caracteriza por
una afectación vascular precoz, seguida por una fibrosis
tisular y sistémica que afecta a muchos órganos, princi-
palmente a la piel, el pulmón, el corazón, el riñón y el
tubo digestivo. Hay que diferenciarla de la esclerodermia
localizada (o morfea), que se manifiesta por una afec-
tación localizada aislada, sin afectación visceral. Afecta
preferentemente a mujeres de 45-64 años. Se han indi-
vidualizado dos formas clínicas de EsS según el máximo
de extensión cutánea [1] : las formas cutáneas limitadas,
que se caracterizan por una esclerosis facial y de la parte
distal de los miembros que no sube por encima de los
codos ni por encima de las rodillas, y las formas cutá-
neas difusas, que suponen el 30-40% de los pacientes,
con afectación del tronco y la raíz de los miembros, y
que se caracterizan por afectaciones viscerales más pre-
coces y más graves. Se debe señalar que existen pacientes
que nunca desarrollarán lesiones cutáneas de esclerosis,
pero que presentan un riesgo de ulceraciones digitales y
de complicaciones cardiopulmonares; se utiliza la termi-
nología EsS «sin esclerodermia» para definirlos.
 Epidemiología
Criterios de clasificación
Además de los criterios de Leroy, que diferencian
las EsS en formas cutáneas difusas o limitadas, según
el máximo de extensión de la afectación cutánea,
recientemente se han validado los nuevos criterios de
clasificación ACR/EULAR (American College of Rheuma-
tology/European League Against Rheumatism) [1, 2] . Estos
criterios sustituyen a los criterios ACR de 1980 que se
empleaban hasta ahora, pero que carecían de sensibilidad,
sobre todo para la detección de las formas precoces de la
enfermedad [3] . La sensibilidad y la especificidad de estos
nuevos criterios evaluados en poblaciones de prueba son
del 91 y 92% frente al 75 y 72% para los criterios anti-
guos. Estos nuevos criterios de clasificación permitirán
incluir en los trabajos de investigación un mayor número
de pacientes con formas más homogéneas.
Incidencia y prevalencia
La EsS es una enfermedad rara, como lo atestiguan los
datos de prevalencia, que ofrecen cifras de entre 7 y 489
casos por millón de habitantes según el período estudiado,
la zona geográfica y la metodología de los estudios [4] .
Su incidencia es de 0,6-122 casos anuales por millón
de habitantes. Existen grandes variaciones de prevalencia
según la zona geográfica considerada, con una prevalen-
cia mayor en Estados Unidos y Australia que en Japón y
Europa. En Europa se observa un gradiente norte-sur [4] . En
Francia, los estudios permiten estimar una prevalencia de
130-160 casos por millón de habitantes [5, 6] . Sin embargo,
la diversidad de las formas clínicas, la posible existencia
de formas subclínicas (EsS «sin esclerodermia») y también
los síndromes de superposición con otras enfermedades
del tejido conjuntivo hacen pensar que existe una subes-
timación de la incidencia y de la prevalencia reales de la
enfermedad.
Al igual que se ha observado en otras enfermedades
autoinmunitarias, en la EsS existe un sesgo de sexo, con
2 EMC - Aparato locomotor
algunas cohortes [7, 8] .
Factores ambientales
En la actualidad, se admite que la EsS se produce por
la asociación de eventos ambientales sobre un fondo
genético particular. Se ha señalado a varios factores
ambientales, como la sílice, los disolventes orgánicos, la
silicona, los humos de soldadura o las resinas epoxi.
Por otra parte, la exposición a tóxicos parece asociarse
a una forma más grave de EsS (forma cutánea difusa, más
riesgo de afectación pulmonar y frecuencia menor de anti-
cuerpos anticentrómeros) [9] . Por tanto, está justificado
preguntar por la exposición a tóxicos (profesional y no
profesional) en todos los pacientes con EsS, en particular
en las formas cutáneas difusas masculinas. Sin embargo,
la realización de la anamnesis profesional y la identifica-
ción precisa de los tóxicos a los que están expuestos los
trabajadores son difíciles.
Pronóstico
La EsS es una enfermedad grave: es la enfermedad sis-
témica autoinmunitaria más grave: en un metaanálisis
reciente, la mortalidad estandarizada medida a partir de
9 estudios controlados con un total de 2.691 pacien-
tes, se ha puesto de manifiesto una tasa de mortalidad
estandarizada (SMR, standardized mortality ratio) de 3,53
(intervalo de confianza [IC] 95%: 3,03-4,11) en compa-
ración con la población general emparejada por edad y
sexo. Las causas cardiopulmonares explican el 52% de
los fallecimientos observados [10] . Las causas de mortali-
dad también se estudiaron en 2010 en la cohorte europea
EUSTAR (European Scleroderma Trial and Research), que
incluyó en su momento a 5.860 pacientes. La mortalidad
se atribuyó en el 55% de los casos directamente a la EsS,
mientras que el 41% no se relacionaba con la enfermedad.
Entre las causas de mortalidad atribuibles directamente a
la EsS, el 35% se relacionaba con una fibrosis pulmonar,
el 26% con una hipertensión arterial pulmonar (HTAP) y
el 26% con causas cardíacas (principalmente por insufi-
ciencia cardíaca o arritmias cardíacas). Las causas renales
(crisis renal esclerodérmica) explicaban el 4% de la morta-
lidad. Entre los fallecimientos no atribuibles directamente
a la EsS, hay que señalar las infecciones (en particular, pul-
monares) (33%) y las neoplasias (31%), mientras que las
causas cardiovasculares explicaban el 29% de la mortali-
dad, sobre todo por infarto de miocardio [11] . Parece existir
en la EsS un sobrerriesgo de cáncer, en particular para
los varones, debido sobre todo a un riesgo de neoplasia
pulmonar [12] .
Se ha estudiado la evolución temporal de esta sobre-
mortalidad y se ha demostrado que no ha disminuido en
los últimos 40 años, lo que sugiere que no ha habido
progresos en términos de supervivencia en esta enfer-
medad [10] . Estos datos no son más que el reflejo de los
resultados obtenidos en los ensayos terapéuticos aleatori-
zados; ningún fármaco ha demostrado hasta el momento
su eficacia para combatir el proceso fibrosante sistémico
de esta enfermedad.
Sin embargo, hay que recordar que se trata de una
enfermedad extremadamente heterogénea, tanto en su
presentación inicial como en su evolución. Por tanto, es
importante continuar investigando y validando los facto-
res predictivos de la evolución hacia una afectación grave,
lo que permitirá definir grupos de pacientes con formas
más homogéneas de EsS.
El grupo europeo EUSTAR trabaja sobre todo para iden-
tificar biomarcadores séricos o genéticos que podrían
permitir predecir la evolución hacia afectaciones orgáni-
cas significativas.
 Esclerodermia sistémica  E – 14-285

Ambiente (tóxicos, etc.) Ambiente (tóxicos, etc.)

Susceptibilidad genética

Autoinmunidad
Ant
icue
Vasculopatía rp
end os an Célula presentadora
ote ti
Radicales libres, liale célula de antígeno/células
s s
mediadores dendríticas
CXCL4 Linfocitos B
vasoactivos

CE ICAM-1, V Linfocitos T Inflamación

C AM-1

CML Células dendríticas

β
IL-6
Pericitos

F-
TLR

13 G
IL 6, T
Plaqueta Anticuerpos
activadores L-6

-
Sero

IL
tonin 1, I Polimorfonuclear
IL-

,
Activación PDG a, TGF-β

-4
4,

IL
F, ET
CX
CL F-β
-1 F, TG
CTGF, TGF-β
TLR4 PDG Monocitos/
macrófagos
IL-4
s
Radicales libre Mastocitos
Hipoxia Fibroblastos residentes
crónica Activation
+ Miofibroblastos Transdiferenciació
+ n

Células epiteliales y
Fibrosis mesenquimatosas

Figura 1. Esquema resumen de la fisiopatología de la esclerodermia sistémica. Después de la exposición a un factor ambiental (tóxico,
virus, etc.) en un paciente con factores de susceptibilidad genética a la esclerodermia sistémica, el sistema inmunitario se activa de forma
desregulada, lo que da lugar a fenómenos de autoinmunidad. El endotelio se lesiona y su funcionamiento se altera, lo que provoca una
activación plaquetaria. Las células musculares lisas y los pericitos que rodean a las células endoteliales participan en la remodelación del
endotelio, lo que favorece la hipoxia crónica. Este estímulo ambiental provoca además una transdiferenciación de las células epiteliales
y mesenquimatosas en miofibroblastos. Las células inflamatorias reclutadas producen citocinas profibrosas y los linfocitos B sintetizan
autoanticuerpos que activan a los fibroblastos. Las células endoteliales activadas, así como la liberación de radicales libres por el endotelio
lesionado también activan a los fibroblastos. Los fibroblastos activados se diferencian en miofibroblastos y sintetizan grandes cantidades
de matriz extracelular que provoca la fibrosis tisular. También sintetizan citocinas profibrosas como el TGF-␤ y el CTGF, que aumentan la
producción de colágeno por los fibroblastos. El proceso de fibrosis y la hipoxia crónica secundaria a él contribuyen a perpetuar las lesiones
de fibrosis. CE: célula endotelial; CML: célula muscular lisa; TLR: receptor tipo Toll; TGF-␤: factor de crecimiento transformante-␤; CTGF:
factor de crecimiento del tejido conjuntivo.

 Fisiopatología (Fig. 1) de la piel, por lo que probablemente aporta informaciones

La fisiopatología de la EsS se caracteriza por una
microangiopatía precoz y generalizada, así como por una
respuesta inmunitaria activada y desregulada que da lugar
a fenómenos de autoinmunidad y a una fibrosis sistémica,
vascular e intersticial tisular. La EsS se debe a la asocia-
ción de factores ambientales y factores de susceptibilidad
genética.
 Herramientas
de evaluación
Evaluación cutánea
La actividad de la EsS puede evaluarse por el segui-
miento de la progresión de las lesiones de esclerosis
cutánea que, como se ha visto previamente, es un factor
de mal pronóstico. Para ello, se utiliza la escala de Rodnan
modificada, que permite evaluar la difusión y la gravedad
de la esclerosis cutánea [13] .
Se trata de una escala validada, reproducible y sensible
al cambio. Sin embargo, es subjetiva y puede ser insufi-
ciente en las formas tardías donde la piel se atrofia y se
adhiere al plano subcutáneo. Aunque es imperfecta, es
el criterio de valoración principal de la mayoría de los
ensayos terapéuticos.
El durómetro permite evaluar la dureza de la piel con
escalas validadas que presentan una buena correlación
con la escala de Rodnan. No obstante, no evalúa el grosor
complementarias a las obtenidas con la escala de Rod-
nan [14] .
Evaluación pulmonar
Los datos de la tomografía computarizada (TC) y de
las pruebas funcionales respiratorias (PFR) permiten una
evaluación de la afectación pulmonar y tienen un inte-
rés pronóstico: de este modo, las fibrosis graves, definidas
por una afectación extensa en la TC torácica de alta resolu-
ción (TC-AR) (extensión ≥ 20%) o por una disminución
de la capacidad vital forzada (CVF) por debajo del 70%
(para las extensiones indeterminadas en la TC), tienen un
riesgo mayor de agravación y una disminución de la super-
vivencia a 5 años (85%) en comparación con las formas
limitadas (60%) [15] .
Evaluación global
El índice europeo de actividad de la EsS mide la activi-
dad global de la enfermedad [16] . La escala de gravedad de
Medsger permite cuantificar la gravedad de la enfermedad
de 0 a 4 [17] .
Evaluación funcional
Se han validado varias escalas de medición dirigidas
a evaluar la discapacidad y la calidad de vida en los
pacientes con EsS, como la escala de discapacidad global
HAQ (Health Assessment Questionnaire) (utilizada ini-
cialmente en la artritis reumatoide), así como su variante

EMC - Aparato locomotor 3

E – 14-285  Esclerodermia sistémica
más específica de la EsS: la «esclerodermia HAQ» (sHAQ),
o el índice funcional de la mano de Cochin dirigido a
evaluar la incapacidad funcional de la mano [18, 19] .
 Significado
de los autoanticuerpos
Más del 90% de los pacientes con EsS tienen anticuer-
pos nucleares con un título significativo (> 1/160). Los
anticuerpos anticentrómeros se observan en alrededor del
30% de los pacientes. Son más frecuentes en las mujeres
y muy específicos de las formas cutáneas limitadas. Los
pacientes con anticuerpos anticentrómeros tienen menos
riesgo de afectación visceral, excepto la afectación diges-
tiva y el riesgo de HTAP, que se producen tardíamente. Los
anticuerpos antitopoisomerasas de tipo I (o anti-Scl70)
se detectan en alrededor del 30% de los pacientes. Son
muy específicos de las formas cutáneas difusas y se aso-
cian al sexo masculino, a la fibrosis pulmonar, a las úlceras
digitales y a la afectación musculoesquelética (sinovitis,
afectación tendinosa).
 Clínica
Historia natural de la enfermedad
La historia natural de la enfermedad no se conoce
con precisión. En la artritis reumatoide, en la actualidad
se sabe con certeza que sólo una intervención terapéu-
tica precoz permite controlar la enfermedad e impedir la
aparición de destrucciones osteoarticulares. Los trabajos
actuales en la EsS se dirigen a diagnosticar la enfermedad
de forma precoz, antes de que se establezca la fibro-
sis irreversible, para identificar esta misma «ventana de
oportunidad» terapéutica. El síntoma precoz y casi cons-
tante de la enfermedad es el síndrome de Raynaud. Se
observa en el 96-98% de los casos y en todas las formas,
con independencia de la extensión de la afectación cutá-
nea (incluso en las formas «sin esclerodermia»). Precede
en varios meses o años a la aparición de signos cutá-
neos. Los otros signos precoces son el aspecto de dedos
en salchicha o las manifestaciones musculoesqueléticas.
Por tanto, los trabajos actuales tienden a precisar mejor
el lugar de la capilaroscopia o de la búsqueda de anti-
cuerpos específicos de la enfermedad para definir a los
pacientes que desarrollarán una EsS en caso de síndrome
de Raynaud aislado. En un primer trabajo, se ha demos-
trado que después de un seguimiento de 10 años, en
600 pacientes que consultaron en un centro hospitala-
rio por un síndrome de Raynaud, el 73% de ellos con
una capilaroscopia anormal y autoanticuerpos detecta-
bles al principio progresaban hacia una auténtica EsS. Por
el contrario, el 98% de los pacientes con un síndrome
de Raynaud, pero sin autoanticuerpos ni anomalías en la
capilaroscopia, permanecieron como formas primarias sin
ninguna progresión visceral [20] . El grupo europeo EUSTAR
sostiene un proyecto denominado VEDOSS (Very Early
Diagnosis Of Systemic Sclerosis) que se encarga del segui-
miento longitudinal de 1.000 pacientes con síndrome
de Raynaud. Estos trabajos podrían permitir identificar
una posible ventana de oportunidad para: i) compren-
der mejor la transición de una microangiopatía funcional
hacia un proceso fibrosante sistémico, y ii) permitir inter-
venciones terapéuticas precoces.
Síndrome de Raynaud
Clínica
El fenómeno de Raynaud se define como una isque-
mia paroxística de las extremidades, que se desencadena
4 EMC - Aparato locomotor
por el frío o el estrés, y que es totalmente reversible en
unos minutos. El síndrome de Raynaud típico consta de
tres fases: blanca (correspondiente a la isquemia), azul
(estasis) y después roja (vasodilatación reactiva). Este sín-
drome es primario en el 80% de los casos («enfermedad
de Raynaud»), pero en la EsS es un síndrome de Raynaud
secundario. La enfermedad de Raynaud es muy frecuente
en la población general (5-10%), predomina en mujeres,
comienza en la adolescencia, afecta a ambas manos de
forma bilateral y simétrica respetando los pulgares, y no se
acompaña de trastornos tróficos ni de necrosis. La manio-
bra de Allen es negativa.
El aspecto clínico y la edad de inicio permiten en la
mayoría de las ocasiones distinguir las formas secunda-
rias de las formas primarias. Por ejemplo, el fenómeno de
Raynaud unilateral es casi siempre secundario. Sus etio-
logías son un síndrome del túnel del carpo, un síndrome
del estrecho toracobraquial, una enfermedad profesional
(martillo neumático) o una causa embólica o tumoral. En
caso de fenómeno de Raynaud bilateral, hay varios ele-
mentos que permiten sospechar un síndrome de Raynaud
secundario y sobre todo una EsS. Entre estos elementos,
los más sugestivos son la edad de comienzo (después de
los 40 años) y la existencia de trastornos tróficos (úlce-
ras). Las etiologías de las formas secundarias del síndrome
de Raynaud con afectación bilateral son, en primer lugar,
las enfermedades del tejido conjuntivo en las mujeres y la
aterosclerosis en los varones.
En la EsS, el síndrome de Raynaud es casi constante y
suele ser el primer signo de la enfermedad, que precede
varios meses e incluso años a las otras manifestaciones
de la EsS. Es particularmente grave y puede producir tras-
tornos tróficos e incluso amputaciones digitales, porque
refleja la afectación vascular de las arterias de pequeño
y mediano calibre de las manos. Más de la mitad de los
pacientes tendrán durante su enfermedad un episodio de
úlcera digital, que se produce en el 75% de los casos en los
primeros 5 años de evolución [21] . Sin embargo, las úlceras
digitales también pueden tener un origen mecánico en las
zonas de calcinosis.
Pruebas complementarias
Si se sospecha un síndrome de Raynaud, se debe reali-
zar: un estudio de laboratorio que conste de hemograma,
medición de la velocidad de sedimentación globular, bús-
queda de anticuerpos antinucleares y su tipificación en
caso de positividad, y una capilaroscopia. Como se ha
visto previamente, la identificación precoz de los autoan-
ticuerpos y de anomalías capilaroscópicas puede predecir
el riesgo de evolución hacia una EsS. Por el contrario, estos
trabajos prospectivos han demostrado que, en ausencia de
autoanticuerpos o de anomalías capilaroscópicas, el riesgo
de evolución hacia una EsS es muy bajo [20] .
Manifestaciones cutaneomucosas
La fibrosis cutánea es la lesión principal de la enfer-
medad. En la mayoría de los casos, comienza por una
esclerodactilia que corresponde a una infiltración escle-
rosa de los dedos. Estos adoptan a menudo al principio
un aspecto en salchicha cuando además existe un com-
ponente inflamatorio. El aspecto en salchicha suele ser
más marcado por la mañana al despertar y disminuye a lo
largo del día. Después, la esclerosis se extiende de forma
centrípeta con un aspecto a menudo edematoso inflama-
torio, en ocasiones pruriginoso en los primeros años de
la enfermedad, tras lo que aparece un aspecto indurado y
después atrófico de la piel en las formas tardías. La escle-
rosis facial provoca una disminución de las arrugas de
la frente, una nariz fina y delgada, y una disminución
de la abertura bucal, medida por la distancia interinci-
sal. Se pueden observar zonas de hiperpigmentación o
de despigmentación; en ocasiones, se observa un aspecto

melanodérmico. Pueden observarse otras manifestaciones
cutáneas, como una calcinosis (cf infra «Manifestaciones
musculoesqueléticas»), telangiectasias o megacapilares.
Las telangiectasias corresponden a una proliferación anor-
mal de capilares; son redondeadas, se localizan en las
manos, la cara, los labios y la cavidad bucal.
Manifestaciones renales
La principal afectación renal que se observa en la EsS
es la crisis renal esclerodérmica. Sin embargo, se han des-
crito otras afectaciones renales, como la elevación de la
creatininemia o de la urea, o una proteinuria, pero en la
mayoría de los casos son transitorias y aparecen durante
un trastorno intercurrente.
Crisis renal esclerodérmica
Clínica
Es la afectación renal principal que se observa en la EsS
y es una complicación grave de la enfermedad. Mientras
que su prevalencia era del 12-18% en las series estadouni-
denses antes del final de la década de 1970, se ha estimado
en el 2% en la base de datos europea EUSTAR [22, 23] . Se pro-
duce principalmente en las formas cutáneas difusas y suele
aparecer en los cuatro primeros años de evolución de la
enfermedad. Se define por la aparición de hipertensión
arterial grave de entrada y/o de insuficiencia renal aguda
oligoanúrica [24] . Sin embargo, en el 10% de los casos, la
presión arterial puede ser normal; se habla entonces de
crisis renal esclerodérmica normotensiva. Se sospecha la
existencia de varios factores predictivos, como la cortico-
terapia en dosis alta, por lo que se desaconseja en la EsS [24] .
El pronóstico de esta afección se ha modificado gracias al
uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina, con una variación de la mortalidad a un año del
76% al 15% en Estados Unidos [25] . Sin embargo, la crisis
renal esclerodérmica es una manifestación grave de la EsS,
como se refleja por la supervivencia del 65% a los 5 años
en los pacientes con EsS que tienen antecedentes de crisis
renal esclerodérmica [26, 27] .
En el marco del diagnóstico diferencial, hay que señalar
la existencia de casos muy infrecuentes de glomerulo-
nefritis extracapilar relacionados con una vasculitis por
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) o con
una vasculitis asociada a crioglobulinemia.
Pruebas complementarias
El estudio de laboratorio puede mostrar una insuficien-
cia renal. Es frecuente observar una proteinuria escasa (<
0,5 g/24 h). Está presente en la mitad de los casos de
pruebas de laboratorio de microangiopatía trombótica. La
ecografía renal es útil para descartar las otras causas de
insuficiencia renal. La biopsia renal no está indicada para
establecer el diagnóstico y puede ser incluso peligrosa. Se
deberá realizar en las formas atípicas.
Manifestaciones pulmonares
La afectación pulmonar es frecuente en la EsS. Se dis-
tingue una afectación parenquimatosa (la neumopatía
intersticial difusa) y una afectación vascular que conduce
a la HTAP. Las manifestaciones pulmonares son la princi-
pal causa de mortalidad en la EsS [11] .
Neumopatía intersticial difusa
Clínica
La prevalencia es muy variable dependiendo de las
series, pero en las series de autopsias afecta a casi la tota-
lidad de los pacientes [28] . Esta afectación aparece en la
mayoría de los casos en los primeros años posteriores al
diagnóstico (en los primeros 3 años para el 25% de los
pacientes) [29] . Aparece sobre todo en las formas cutáneas
EMC - Aparato locomotor
Esclerodermia sistémica  E – 14-285
difusas con anticuerpos antitopoisomerasas de tipo 1.
Los signos clínicos son inespecíficos e incluyen la dis-
nea de esfuerzo y, después, de reposo, así como tos seca.
En la exploración física, se deben buscar crepitantes en
«velcro»; los signos de insuficiencia cardíaca derecha son
tardíos.
Pruebas complementarias
La frecuencia de las neumopatías intersticiales en la EsS
y su implicación pronóstica motivan que se proponga
una detección sistemática mediante TC-AR y PFR con
medición del coeficiente de difusión de monóxido de car-
bono (DLCO) y una prueba de marcha de 6 minutos, con
medición de la saturación de oxígeno (idealmente con
un electrodo frontal debido a la subestimación a nivel
digital en los pacientes con síndrome de Raynaud grave).
La fibrosis pulmonar se manifiesta en las PFR por una
disminución de la DLCO, seguida por una afectación res-
trictiva (disminución de la capacidad vital forzada por
debajo del 75%). La radiografía pulmonar es normal en las
formas iniciales, tras lo que aparece un síndrome inters-
ticial bilateral. La exploración de referencia es la TC-AR,
que permitirá detectar la neumopatía intersticial de forma
muy precoz en forma de opacidades en vidrio esmeri-
lado asociadas a opacidades reticuladas, en ocasiones con
bronquiectasias por tracción [28] . La afectación más fre-
cuente es la neumopatía intersticial inespecífica, seguida
por la neumopatía intersticial común o usual. La evolu-
ción se caracteriza por una sustitución de las opacidades
por la formación de una imagen en panal de miel y/o
de bronquiectasias por tracción. Los datos más recien-
tes sugieren sin embargo que las opacidades en vidrio
esmerilado serían irreversibles en la mayoría de los casos
(a pesar del tratamiento) y serían más un marcador de
lesiones de fibrosis que una afectación inflamatoria. Los
datos de la TC y de las PFR tienen valor pronóstico, como
se ha visto previamente (cf «Evaluación pulmonar»). La
aportación del lavado broncoalveolar desde los puntos
de vista diagnóstico y pronóstico es muy limitada. Por
tanto, no está indicado realizarla de forma sistemática
en la EsS, aunque será útil si se sospecha una complica-
ción infecciosa. Además, varios datos recientes sugieren
que la ecografía podría ser una herramienta no invasiva
interesante para evaluar la fibrosis pulmonar, con esca-
las que correlacionan con los datos de la TC-AR y con las
PFR [30] .
Hipertensión arterial pulmonar
Clínica
Puede ser primaria, en relación con una afectación vas-
cular, o secundaria, imbricada con la fibrosis pulmonar.
La hipertensión pulmonar secundaria a la fibrosis pul-
monar suele ser moderada y aparece como complicación
de una fibrosis pulmonar grave (por lo general, con una
capacidad pulmonar total y/o una capacidad ventilatoria
forzada menores del 60%). La HTAP primaria se relaciona
con un aumento de las resistencias vasculares pulmona-
res. Su prevalencia es del orden del 10% [29, 31] . A menudo
aparece como complicación de las formas cutáneas limi-
tadas antiguas con anticuerpos anticentrómeros, pero
también puede observarse en las formas cutáneas difusas.
Los datos recientes sugieren que el pronóstico ha mejo-
rado, con una supervivencia a los tres años estimada en el
60% en las HTAP primarias y en el 50% en las hipertensio-
nes pulmonares secundarias a una fibrosis pulmonar [32] .
La utilización precoz de los tratamientos de la HTAP
parece asociarse a un aumento de la supervivencia de los
pacientes. Sin embargo, el pronóstico de la HTAP asociada
a la EsS es malo, y la mortalidad es el triple que la de los
pacientes con HTAP no relacionada con una EsS [29] . Los
signos clínicos suelen ser poco específicos y tardíos, lo que
explica el interés de una detección sistemática, sobre todo
porque la supervivencia es mejor en las formas diagnosti-
cadas precozmente. El síntoma más frecuente es la disnea
5
E – 14-285  Esclerodermia sistémica
de esfuerzo progresiva. Los otros signos clínicos consisten
en astenia y dolor torácico seudoanginoso, que reflejan
la isquemia del ventrículo derecho; las hemoptisis, sínco-
pes o lipotimias son signos de gravedad. En la exploración
física, debe buscarse un refuerzo de S2 en el foco pulmo-
nar y los signos clínicos de insuficiencia cardíaca derecha
que se observan tardíamente. En el electrocardiograma
(ECG) pueden observarse signos de hipertrofia ventricular
derecha.
Pruebas complementarias
El diagnóstico sólo puede establecerse por cateterismo
derecho, que se debe realizar ante la mínima duda. Sin
embargo, debido a su carácter invasivo y a sus riesgos
potenciales, no puede efectuarse de forma sistemática,
sino en pacientes seleccionados, lo que explica la utili-
dad de los métodos de detección sistemática. Esta última
utiliza la ecocardiografía por vía transtorácica (ETT) y las
PFR con medición de la DLCO. La ETT permite buscar
una elevación de la presión arterial pulmonar mediante
la estimación de la presión arterial pulmonar sistólica
(PAPS), evaluada por la medición de la velocidad del flujo
de regurgitación tricuspídea (VRT). Una VRT mayor o
igual a 3 m/s, o a 2,8 en caso de disnea inexplicada,
obliga a sospechar una HTAP: La ETT también permi-
tirá poner de manifiesto los signos de sufrimiento del
ventrículo derecho (dilatación de las cavidades derechas,
derrame pericárdico y movimiento paradójico del tabi-
que interventricular). En las PFR, se debe buscar una
disminución de la DLCO: una disminución de la DLCO
a menos del 60% asociada con una proporción capaci-
dad vital forzada/DLCO mayor de 1,6 o una disminución
progresiva de la DLCO mayor del 10-20% en un año en
ausencia de fibrosis pulmonar son muy sugestivas de una
HTAP [33] .
El fragmento aminoterminal del péptido natriurético
cerebral (NT-proBNP) es un marcador de HTAP, y una
concentración mayor del triple del valor normal aso-
ciada a una disminución de la DLCO o de la proporción
capacidad de difusión de monóxido de carbono/volumen
alveolar (DLCO/Va) menor del 70% es muy sugestiva de
HTAP [34] . Sin embargo, esta elevación es inespecífica y
puede reflejar la presencia de una cardiopatía derecha o
izquierda.
Se ha establecido un consenso por el método Delphi
entre los expertos europeos para la realización de un
cateterismo cardíaco derecho cuando se sospeche una
HTAP [35] . Los criterios empleados son clínicos (disnea
inexplicada o progresiva, signos de insuficiencia cardíaca
derecha), ecográficos (elevación de la PAPS por encima de
45 mmHg o dilatación del ventrículo derecho) y funcio-
nales respiratorios (DLCO menor del 50% en ausencia de
fibrosis pulmonar). Además, se ha propuesto un algoritmo
de detección sistemática de la HTAP para la realización
de un cateterismo cardíaco derecho, que incluye pará-
metros clínicos (proporción CVF/DLCO, telangiectasias,
positividad de anticuerpos anticentrómeros, uremia, con-
centración sérica de NT-proBNP y presencia de desviación
derecha del eje en el ECG) y ecográficos (superficie de la
aurícula derecha y VRT) [36] .
El diagnostico de certeza se basa en el cateterismo
cardíaco derecho, que mostrará una presión arterial pul-
monar media mayor de 25 mmHg en reposo, con una
presión capilar inferior o igual a 15 mmHg en caso
de HTAP. El cateterismo también proporcionará elemen-
tos pronósticos, como el índice cardíaco, las resistencias
arteriales pulmonares y la presión en la aurícula dere-
cha. Sin embargo, se pueden identificar otras formas de
hipertensión pulmonar. Parece que cada vez es más fre-
cuente identificar hipertensiones venosas, pasivas, que
reflejan disfunciones diastólicas del ventrículo izquierdo,
denominadas también insuficiencias cardíacas con gasto
conservado.
6 EMC - Aparato locomotor
Manifestaciones cardíacas
Se pueden afectar todas las capas, pero la dificultad
consiste en identificar el mecanismo responsable, y sobre
todo, en la distinción entre afectación primaria (fibrosis
miocárdica) y secundaria (miocarditis, insuficiencia ven-
tricular izquierda por hipertensión arterial maligna en el
contexto de una crisis renal esclerodérmica o insuficiencia
cardíaca derecha en el marco de una HTAP). La afecta-
ción cardíaca sintomática es infrecuente en la EsS, pero se
asocia a un pronóstico muy malo [10, 37] .
Afectación miocárdica
Clínica
No existe ningún signo específico, y también en este
caso la disnea es un signo sugestivo. La evaluación del
dolor torácico puede ser difícil, sobre todo porque puede
tener múltiples orígenes: reflujo gastroesofágico, pericar-
ditis, afectación pleural, síndrome coronario, etc.
Pruebas complementarias
Son indispensables y como primera elección se rea-
lizan la ecocardiografía por vía transtorácica, el ECG y
los marcadores séricos. Los datos de la cohorte EUS-
TAR han puesto de manifiesto una prevalencia del 5,4%
de la disfunción cardíaca izquierda en la ecografía car-
díaca (definida por una fracción de eyección ventricular
izquierda [FEVI] < 55%). Los factores de riesgo identifi-
cados eran el sexo masculino, la edad, las ulceraciones
digitales, una miositis o una utilización menor de antago-
nistas del calcio [23] . Este último resultado es un argumento
sugestivo de que la utilización de los vasodilatadores,
y sobre todo de los antagonistas del calcio, podría
limitar las consecuencias de la microangiopatía de la
EsS.
La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo parece
ser frecuente y se estima en el 30% en el Doppler pul-
sado [38] . Esta disfunción podrá tener una repercusión
proximal y originar una hipertensión pulmonar posca-
pilar. Este aspecto es cada vez más significativo, porque
esta forma de insuficiencia cardíaca con gasto conservado
es cada vez más frecuente debido al envejecimiento de la
población general. En el contexto de la EsS se plantea la
cuestión del diagnóstico diferencial con una HTAP prima-
ria. En ocasiones, debe realizarse una prueba de llenado en
el cateterismo cardíaco derecho para distinguir entre estos
dos diagnósticos.
La determinación sérica del NT-proBNP es un examen
sencillo para detectar cualquier anomalía cardíaca en la
EsS y orientar hacia las exploraciones cardiopulmonares
detalladas para identificar la anomalía responsable.
La resonancia magnética (RM) cardíaca es una explora-
ción prometedora para la evaluación de la miocardiopatía
de la EsS, pues permite una evaluación de la función, de
la perfusión y también de la fibrosis miocárdica. También
puede poner de manifiesto una miositis asociada en las
formas de solapamiento. Sin embargo, la RM se reserva a
las formas de diagnóstico difícil y, sobre todo, a las sospe-
chas de miocarditis.
Afectación pericárdica
Es frecuente observar un derrame pericárdico (11-
78%) [38, 39] . Los derrames suelen ser moderados y
asintomáticos. Los síntomas sólo aparecen en el 7-20% de
los pacientes. En este caso, suele tratarse de dolor torácico
o de disnea. Los derrames muy abundantes (> 200 ml)
se asocian a un pronóstico negativo, debido sobre todo
a una posible asociación con la aparición de una crisis
renal esclerodérmica, una arritmia cardíaca, HTAP y de
una progresión global de la enfermedad. Por tanto, requie-
ren un seguimiento estrecho de las funciones renal y
cardíaca.

Trastornos de la conducción y arritmias
Se observan anomalías en el ECG en el 25-75% de
los pacientes y son un factor independiente de morta-
lidad [40] . Los trastornos de conducción son frecuentes.
En la mayoría de los casos son bloqueos de rama (en
particular izquierda) o un bloqueo auriculoventricular
de primer grado. Sin embargo, la mitad de los trastor-
nos de conducción no se detectan sólo con el ECG
y únicamente se pondrán de manifiesto con un ECG
Holter [41] . Asimismo, puede haber arritmias, que son prin-
cipalmente taquicardias supraventriculares o extrasístoles
ventriculares, pero también se pueden observar taquicar-
dias ventriculares [41] . Sin embargo, parece que alrededor
de la mitad de las arritmias son asintomáticas, se pasan
por alto en el ECG y la ecografía, y se detectan única-
mente en el ECG Holter [41] . Las arritmias parecen asociarse
a un mal pronóstico en la EsS y constituyen el 6% de
las causas de mortalidad en la base de datos europea
EUSTAR [11] .
Manifestaciones digestivas
La afectación digestiva es frecuente en la EsS, pues se
observa en el 75-90% de los pacientes. Puede afectar a
todo el tubo digestivo, desde el esófago hasta el recto.
Se produce tanto en las formas cutáneas limitadas como
en las formas cutáneas difusas. Varios procesos fisiopato-
lógicos intervienen en su aparición: la microangiopatía
causante de isquemia y después de neuropatía, y la
fibrosis.
Afectación esofágica
Clínica
Es la afectación digestiva más frecuente; se produce en
el 50-90% de los pacientes [42] . Los síntomas más comunes
son el reflujo gastroesofágico (50-80%) y la disfagia (50%).
Estos síntomas se deben a la hipotonía del esfínter esofá-
gico inferior y a trastornos motores esofágicos. Los riesgos
esenciales son la esofagitis (con un riesgo de estenosis
péptica) que puede conducir a esófago de Barret, cuyas
prevalencias respectivas fueron del 32 y del 7% en un estu-
dio realizado con 133 pacientes tratados con inhibidores
de la bomba de protones después del diagnóstico [43] . Los
pacientes portadores de esófago de Barret tienen un riesgo
de desarrollar un carcinoma esofágico [42, 44] .
Pruebas complementarias
La manometría esofágica es la prueba de elección para
explorar los trastornos motores del esófago. Suele reali-
zarse en el estudio inicial de la enfermedad, pero pocas
veces se repite. Pondrá de manifiesto una reducción o
una ausencia de peristaltismo de los dos tercios inferio-
res del esófago, asociada a una hipotonía del esfínter
esofágico inferior. La endoscopia esofagogastroduodenal
debe realizarse en los pacientes sintomáticos para buscar
una esofagitis o un esófago de Barret. Debido al posi-
ble carácter precanceroso del esófago de Barret, se debe
proponer un seguimiento endoscópico a estos pacientes:
cada 2-3 años si no hay displasia histológica, anual en
caso de displasia de bajo grado en la histología y cada
3 meses en presencia de displasia de alto grado en la
histología.
Afectación gástrica
Clínica
La afectación gástrica suele ser asintomática. Los tras-
tornos observados con más frecuencia se relacionan con
la gastroparesia, que se traduce por un síndrome dis-
péptico e incluso por una intolerancia alimentaria. La
ectasia vascular antral gástrica, o estómago en «sandía»,
es una complicación infrecuente de la enfermedad, que
se observa en alrededor del 1% de los pacientes [45] . Parece
EMC - Aparato locomotor
Esclerodermia sistémica  E – 14-285
asociarse a la presencia de anticuerpos antiácido ribo-
nucleico (anti-ARN) polimerasas de tipo III [45] . Desde el
punto de vista clínico, se manifiesta por una anemia ferro-
pénica crónica y una hemorragia digestiva con necesidad
de recurrir a transfusiones sanguíneas.
Pruebas complementarias
La manometría antroduodenal permite detectar los
trastornos motores gástricos en los pacientes. El diagnós-
tico definitivo de estómago parético es macroscópico y
se basa en la endoscopia digestiva, que muestra unos
pliegues longitudinales eritematosos en el antro conver-
gentes hacia el píloro, lo que recuerda las rayas de una
sandía.
Afectación del intestino delgado
Clínica
Su prevalencia es del orden del 40%. Se caracteriza
por un hipoperistaltismo intestinal que puede favorecer
un sobrecrecimiento bacteriano y seudooclusiones intes-
tinales. Esta afectación es asintomática durante mucho
tiempo, tras lo que se manifiesta por signos clínicos
inespecíficos de tipo molestias abdominales, distensión,
náuseas y/o vómitos, o trastornos del tránsito. Por tanto,
en la mayoría de los casos se diagnostica en un esta-
dio evolucionado, en particular con tres manifestaciones
principales: el síndrome de malabsorción, el síndrome de
seudoobstrucción intestinal y la neumatosis quística. El
síndrome de malabsorción está presente en el 10-25% de
los pacientes [42] . En él, se asocia una diarrea y un síndrome
de malabsorción clínico y/o en las pruebas de laboratorio.
El síndrome de seudoobstrucción intestinal provoca epi-
sodios seudoobstructivos a repetición, que en ocasiones se
complican con perforación. Además, se pueden observar
telangiectasias en la superficie de la mucosa intestinal que
originan hemorragias digestivas.
Pruebas complementarias
Para la demostración del sobrecrecimiento bacteriano,
el patrón oro es el recuento directo de las bacterias en el
líquido de aspiración yeyunal. Sin embargo, en la práctica
corriente se utiliza la prueba respiratoria con glucosa, que
no es invasiva. Mediante la manometría del intestino del-
gado, se demuestran los trastornos motores intestinales.
La TC abdominal permite descartar un obstáculo en caso
de síndrome seudooclusivo y poner en evidencia los quis-
tes parietales si existe una neumatosis quística intestinal.
Afectación cólica
Clínica
Afecta al 10-50% de los pacientes. El signo clínico
principal es el estreñimiento (≤ 2 deposiciones espontá-
neas semanales) o una seudodiarrea del estreñimiento que
puede conducir a un síndrome oclusivo. Se pueden obser-
var telangiectasias en la mucosa cólica que son origen de
rectorragias. Se han descrito varios casos de neumatosis
quística.
Pruebas complementarias
La radiografía simple de abdomen, completada en oca-
siones con una TC abdominal, puede poner de manifiesto
un síndrome oclusivo o una neumatosis quística. La
colonoscopia se realiza si se sospecha una hemorragia
digestiva baja, en busca de telangiectasias. Los trastornos
motores cólicos se demuestran mediante un estudio del
tiempo de tránsito cólico de marcadores radiopacos o por
un enema de bario, que es menos sensible.
Afectación anorrectal
Clínica
Su prevalencia se ha estimado en un 50-70% de los
pacientes con EsS. Se manifiesta por incontinencia anal
y/o por un prolapso rectal.
7
E – 14-285  Esclerodermia sistémica
Pruebas complementarias
Se realiza una exploración proctológica en caso de
incontinencia fecal. Se puede efectuar una manometría
anorrectal si existe una incontinencia fecal sin prolapso
rectal.
Manifestaciones musculoesqueléticas
La afectación del aparato locomotor es frecuente en la
EsS, pues se observa en el 46-97% de los pacientes [46] .
Esta afectación puede ser la manifestación inaugural
y, además, responsable de una discapacidad funcional
importante.
Afectación articular
Clínica
Las artralgias inflamatorias son el síntoma descrito con
más frecuencia, pero se observan sinovitis en el 16-60%
de los pacientes, según los estudios [46] . En la cohorte
europea EUSTAR, la prevalencia puntual de la sinovitis
clínica era del 16% (1.191/7.286 pacientes) [47] . La pre-
sentación clínica puede corresponder a una oligoartritis
(40%) o a una auténtica poliartritis (40%), mientras que
la afectación monoarticular es menos frecuente (20%)
Estos síntomas pueden aparecer de forma súbita o insi-
diosa, con una evolución remitente en el 60% de los casos.
Todas las articulaciones puedes estar afectadas, aunque
parece existir un predominio de las pequeñas articula-
ciones de las manos. Las formas de superposición artritis
reumatoide/EsS son infrecuentes, lo que apunta hacia una
afectación específica. Las sinovitis parecen afectar prefe-
rentemente a las formas cutáneas difusas, sobre todo en
un estadio precoz, y se asocian a una enfermedad más
grave [47] .
Pruebas complementarias
Se puede observar un síndrome inflamatorio en las
pruebas de laboratorio, en general moderado. En el estu-
dio inmunitario, se observa factor reumatoideo en el 30%
de los casos, pero sin asociación con manifestaciones arti-
culares. Los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado
(anti-CCP, cyclic citrullinated peptide), que se observan en
el 1-15% de los pacientes, son útiles para el diagnóstico
de síndrome de superposición con una artritis reuma-
toide. El análisis del líquido articular muestra un líquido
poco inflamatorio, e incluso mecánico, por lo general con
menos de 2.000 elementos/mm3 , con un infiltrado en el
que predominan las células mononucleadas. En la radio-
grafía, puede existir una desmineralización periarticular
en bandas o un pinzamiento de la interlínea articular, pero
también una afectación erosiva con erosiones que pueden
afectar las muñecas, las articulaciones metacarpofalángica
(MCF), interfalángicas proximales (IFP) e interfalángicas
distales (IFD). Se pueden observar otros signos: contrac-
ciones en flexión o un aspecto de «lápiz en copa». La
prevalencia del pinzamiento articular es del orden del
30%, mientras que la de las erosiones varía entre el 10
y el 40% [46] .
La ecografía o la RM permiten poner de manifiesto ero-
siones infrarradiológicas y sinovitis, así como apreciar la
actividad inflamatoria. Por ejemplo, en un estudio rea-
lizado con 52 pacientes, se detectaron sinovitis en la
ecografía en alrededor de la mitad de los pacientes con
EsS, mientras que sólo el 15% tenía signos clínicos de sino-
vitis [48] . En la mayoría de los casos, eran moderadamente
inflamatorias.
Afectación de las estructuras periarticulares
Clínica
Las retracciones en flexión digitales, causantes de
una discapacidad funcional importante, suelen apare-
cer después de varios años de evolución. En la base de
datos EUSTAR, afectaban al 31% (2.264/7.286) de los
8 EMC - Aparato locomotor
pacientes [47] . Las afectaciones tendinosas son frecuentes
y precoces. Se manifiestan por crepitaciones de tipo cuero
nuevo, audibles y palpables, cuando el tendón se moviliza
de forma activa o pasiva. En las piernas, suelen localizarse
en los tendones del tibial anterior y en el tendón de Aqui-
les, mientras que en el antebrazo la tenosinovitis afecta
habitualmente a los tendones de los músculos flexores y
extensores en las muñecas. Su prevalencia varía del 10 al
36% según las series y era del 11% en la base de datos EUS-
TAR [3] . Las contracciones en flexión y las tenosinovitis se
observan con más frecuencia en las formas cutáneas difu-
sas y son un marcador de mal pronóstico. Por ejemplo,
en el estudio de Doré et al, los pacientes con una forma
cutánea difusa precoz (< 2 años de evolución) y crepita-
ción tendinosa tenían el doble de riesgo de desarrollar en
un plazo de 5 años una crisis renal esclerodérmica, o una
afectación cardíaca o gastrointestinal en comparación con
los pacientes que tenían formas cutáneas difusas precoces
sin crepitación tendinosa, incluso después de ajustar en
función de los factores de riesgo conocidos. Además, su
supervivencia a los 5 años era menor, con un riesgo de
fallecimiento a 5 años 1,8 veces mayor después de ajustar
por la edad y el sexo [49] .
Pruebas complementarias
La ecografía o la RM son herramientas más sensibles que
la exploración física para evaluar la afectación tendinosa.
Por ejemplo, las tenosinovitis se observaban en un 33% de
los pacientes en un estudio ecográfico y estas tenosinovitis
presentaban un aspecto mixto que asociaba simultánea-
mente cambios fibrosos (con un aspecto escleroso de las
tenosinovitis) e inflamatorios [48] .
Calcinosis
La calcinosis se relaciona con depósitos de apatita en los
tejidos blandos. Se observa en el 20-25% de los pacien-
tes. Las lesiones de calcinosis afectan preferentemente
a la mano dominante y a las zonas de microtrauma-
tismos, lo que explica su localización preferente en los
codos y el antebrazo. Desde el punto de vista clínico,
aparecen nudosidades indoloras, más o menos firmes y
más o menos adherentes a los planos profundos. Pueden
observarse en la piel y el tejido subcutáneo, la fascia y el
cuerpo muscular, la vaina tendinosa, la cápsula articular,
la membrana sinovial, la bolsa serosa o la articulación.
Su forma es variable (puntiforme, lineal o en conglome-
rados) y su tamaño varía de varios micrómetros a varios
centímetros. La calcinosis puede ulcerarse, con la eva-
cuación de un material blanquecino gredoso, con un
riesgo de sobreinfección a ese nivel y problemas de cica-
trización. Esta afectación suele ser invalidante y muy
dolorosa, con una evolución imprevisible. La reabsor-
ción y/o la desaparición espontánea de las lesiones son
infrecuentes.
Afectación ósea
En la EsS, parece existir un riesgo mayor de osteoporosis
y de fracturas [50] . La carencia de vitamina D, relacio-
nada posiblemente con una afectación digestiva de la EsS,
aumenta este riesgo. Otra afectación ósea es el riesgo de
reabsorción, sobre todo de la falange distal, de origen
isquémico, que conduce a una acroosteólisis.
Síndrome de superposición
En la EsS existe una poliautoinmunidad con un riesgo
mayor de desarrollar otra enfermedad autoinmunitaria.
Por ejemplo, un 25% de los pacientes con EsS desarro-
llan otra enfermedad autoinmunitaria. Las enfermedades
que se asocian con más frecuencia a la EsS son, por orden
decreciente, la tiroiditis autoinmunitaria, el síndrome de
Sjögren y la dermato/polimiositis [51] .
 Esclerodermia sistémica  E – 14-285

Diagnóstico : Figura 2. Árbol de decisiones. Pruebas comple-

- capilaroscopia periungueal mentarias para el diagnóstico y el seguimiento
- anticuerpos antinucleares sistemático de los pacientes con escleroder-
mia sistémica. Se debe plantear un seguimiento
Afectación miocárdica : Neumopatía intersticial difusa : anual, pero las exploraciones cardíacas y pul-
- ∗∗ECG - radiografía de tórax monares deben realizarse cada 6 meses en los
- ∗∗péptido natriurético - TC torácica en cortes finos ∗
- ∗∗ecocardiografía - PFR con DLCO y volúmenes pacientes con una forma cutánea difusa reciente
- ∗∗∗Holter ECG pulmonares y prueba de marcha y/o una neumopatía intersticial evolutiva y/o una
- ∗∗∗RM cardíaca de 6 minutos hipertensión arterial pulmonar. *: la frecuencia de
Seguimiento
la TC torácica en cortes finos debe definirse según
Afectación renal : Hipertensión arterial pulmonar : la progresión clínica para limitar la irradiación
- ∗∗creatininemia con - ∗∗ECG **: exploraciones sistemáticas; ***: exploraciones
aclaramiento, urea - ∗∗péptido natriurético opcionales que deben plantearse según la clínica
- ∗∗tira urinaria - ∗∗ecocardiografía (velocidad de
y los resultados de las exploraciones comple-
regurgitación tricuspídea
Afectación osteoarticular : - ∗∗PFR con DLCO y prueba de mentarias de primera elección. TC: tomografía
- ∗∗radiografías de las manos marcha de 6 minutos computarizada; DLCO: capacidad de difusión
- ∗∗∗ecografía de las manos - ∗∗∗cateterismo cardíaco derecho del monóxido de carbono; ECG: electrocardio-
grama; RM: resonancia magnética; PFR: pruebas
funcionales respiratorias.

 Seguimiento y evaluación  Tratamiento

visceral
En las formas difusas de menos de dos años de evo-
lución, el seguimiento debe ser trimestral. En las formas
cutáneas limitadas, si no existe afectación visceral, se
puede proponer un seguimiento semestral. Las pruebas
que deben realizarse con fines diagnósticos y durante el
seguimiento se presentan en la Figura 2.
 Situaciones clínicas
de urgencia
en la esclerodermia sistémica
Descompensación aguda
de una afectación crónica
de la esclerodermia sistémica
Descompensación de una hipertensión
arterial pulmonar
Puede manifestarse como un paro cardíaco, disfunción
ventricular derecha, insuficiencia respiratoria, arritmia,
dolor torácico seudoanginoso o derrame pericárdico.
Varios factores precipitantes pueden ser responsables
de esta descompensación: infección, cirugía, gestación,
arritmia, hipoxemia intensa, mal cumplimiento de los tra-
tamientos de la HTAP o una causa iatrogénica relacionada
con la introducción de un nuevo tratamiento.
Isquemia crítica digital
Las úlceras digitales pueden desembocar en una
gangrena digital. En tal caso, convendrá buscar una
macroangiopatía asociada o un síndrome de superposi-
ción con una vasculitis.
Descompensación aguda de la fibrosis
pulmonar
Se manifiesta por una agravación de la disnea, que es
una manifestación inespecífica. Siempre debe buscarse
un origen infeccioso, en ocasiones con ayuda del lavado
broncoalveolar.
Hay que señalar que la disnea puede tener causas muy
diversas en pacientes con EsS.
Tratamiento de las complicaciones
viscerales
Síndrome vascular periférico
Síndrome de Raynaud
Las medidas preventivas son esenciales: dejar de fumar,
protección contra el frío y uso de guantes de seda bajo
los guantes de lana o de forro polar. Además, algu-
nos fármacos inductores deben evitarse: betabloqueantes,
antimigrañosos que contengan derivados del cornezuelo
de centeno o descongestionantes nasales. El tratamiento
farmacológico se basa en los antagonistas del calcio (p.
ej., nifedipino 30 mg/12 h), que han demostrado en
varios ensayos controlados aleatorizado su eficacia para
reducir la frecuencia y la gravedad del síndrome de Ray-
naud. Un metaanálisis ha demostrado una disminución
de más del 35% de la gravedad del síndrome de Ray-
naud y una disminución de ocho episodios en un período
de dos semanas [52] . Los inhibidores de la fosfodieste-
rasa 5 (sildenafilo, tadalafilo) han mostrado resultados
prometedores sobre la frecuencia y la gravedad del
síndrome de Raynaud en tres ensayos controlados alea-
torizados y un estudio abierto [53–55] . Los inhibidores de
los receptores de tipo II de angiotensina y los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina presentan resul-
tados moderados y preliminares. Los antagonistas de la
endotelina no han demostrado ser eficaces en el síndrome
de Raynaud.
Úlceras digitales
Su tratamiento es doble. Consta de cuidados tópicos y
sistémicos. Los tratamientos tópicos consisten esencial-
mente en el uso de apósitos adaptados al aspecto de la
ulceración y al estadio de cicatrización (los apósitos hidro-
coloides permiten acelerar la cicatrización). La toma de
muestras locales carece de utilidad, porque la colonización
por microorganismos cutáneos es fisiológica. Asimismo,
los antibióticos tópicos deben evitarse, debido al riesgo
de selección de microorganismos resistentes Si se requiere
un producto tópico antibacteriano, debe preferirse el uso
de sulfadiazina argéntica.
Los tratamientos sistémicos se basan en los antibióti-
cos en caso de sobreinfección y los vasodilatadores a largo
plazo (antagonistas del calcio), a menudo asociados a anti-
agregantes plaquetarios en dosis baja (recomendados por
muchos equipos, aunque su eficacia no se ha demostrado).
Los ciclos de iloprost, un agonista de los receptores de la

EMC - Aparato locomotor 9

E – 14-285  Esclerodermia sistémica
prostaciclina, por vía intravenosa en tratamiento discon-
tinuo (8-10 h/día durante 5-10 días) son el tratamiento
de referencia de las formas graves con úlceras persistentes.
También parecen eficaces para la prevención de las úlceras
digitales y algunos equipos los utilizan en ciclos secuen-
ciales en previsión del invierno, por ejemplo. Las formas
orales o inhaladas no han demostrado ser eficaces [54] . En
un metaanálisis reciente que agrupó los resultados de tres
ensayos controlados frente a placebo (2 para el sildenafilo,
1 para el tadalafilo), los inhibidores de la fosfodiesterasa
5 eran eficaces para la cicatrización y la curación de las
úlceras digitales [54] . Sin embargo, se está a la espera de los
resultados de un ensayo de fase III antes de extraer conclu-
siones. El bosentano, un antagonista de los receptores A
y B de endotelina, ha demostrado su eficacia en dos ensa-
yos controlados aleatorizados frente a placebo durante 16
y 24 semanas para la prevención de la aparición de nue-
vas úlceras digitales con una disminución del 30-48% del
número de nuevas úlceras en el grupo tratado frente a
placebo [54] . En cambio, carecía de efecto sobre la cica-
trización de las úlceras digitales. Los datos preliminares
sugieren una eficacia de las estatinas en la prevención de
nuevas úlceras digitales y una eficacia de la vitamina E en
gel sobre la curación de las úlceras digitales.
Neumopatía intersticial
Los tratamientos sintomáticos son esenciales y consis-
ten en dejar de fumar, oxigenoterapia cuando existe una
hipoxemia de reposo o una desaturación con el esfuerzo,
rehabilitación respiratoria y el tratamiento del reflujo
gastroesofágico. Las vacunaciones antigripal y antineu-
mocócica son indispensables. Las recomendaciones del
grupo EUSTAR proponen la utilización de inmunosupre-
sores, sobre todo de ciclofosfamida, a pesar de que el nivel
de evidencia es escaso y de que se han obtenido resultados
heterogéneos desde el punto de vista clínico [56] . Los datos
relativos a los inmunosupresores utilizados en la neumo-
patía relacionada con la EsS se describen en el apartado
«Tratamientos de fondo». En las formas avanzadas y en
los pacientes relativamente jóvenes, se puede proponer
un trasplante pulmonar o cardiopulmonar.
Hipertensión arterial pulmonar
El tratamiento se basa en medidas generales, el trata-
miento convencional y, en los pacientes de clase II/III/IV
de la New York Heart Association (NYHA), en los trata-
mientos específicos de la HTAP.
Las medidas generales consisten en la contraindica-
ción de la gestación, la estancia en altitud y el tabaco.
Se recomienda administrar las vacunaciones antigripal y
antineumocócica.
El tratamiento convencional consiste en oxigenotera-
pia de reposo cuando la hipoxemia es menor de 60 mmHg
o de esfuerzo en caso de desaturación con el esfuerzo
(< 90%). Los diuréticos se utilizan si existe una des-
compensación cardíaca derecha. Se puede plantear una
anticoagulación con un objetivo de INR (índice normali-
zado internacional) de 1,5-2. Los tratamientos específicos
de la HTAP son las prostaciclinas en perfusión continua,
los análogos de la prostaciclina y los antagonistas de
los receptores de la endotelina. Los antagonistas de los
receptores de la endotelina-1 (mixtos [bosentano o maci-
tentano] o selectivos del receptor ETA [ambrisentano])
pueden proponerse para los pacientes de clase funcional
II o III de la NYHA. Los inhibidores de la fosfodiesterasa
de tipo 5 (sildenafilo o tadalafilo) pueden utilizarse en
los pacientes de clase funcional II o III [57] . Las prosta-
ciclinas en perfusión continua son un tratamiento clave
para los pacientes de clase funcional III o IV de la NYHA.
Los análogos de la prostaciclina inhalatorios (iloprost)
también se pueden proponer como segunda elección.
Además, la Food and Drug Administration (FDA) ha apro-
bado recientemente una nueva molécula de una nueva
10
clase terapéutica, que acaba de incorporarse al arsenal
terapéutico de la HTAP, el riociguat (agonista de la gua-
nilato ciclasa).
La eficacia del tratamiento de primera línea debe con-
trolarse con un nuevo cateterismo cardíaco derecho 3-4
meses después. En algunos casos, se podrán proponer
tratamientos combinados que asocien dos e incluso tres
moléculas. Esto subraya la importancia del seguimiento y
de la reevaluación de los pacientes. La mejora de un nivel
en la clasificación de la disnea parece un criterio de res-
puesta muy sólido. Sin embargo, será necesario realizar
una prueba de marcha, la determinación de biomarca-
dores o un nuevo cateterismo cardíaco derecho para fijar
unos objetivos terapéuticos ambiciosos. En las formas más
graves, se podrán plantear la septostomía atrial y el tras-
plante bipulmonar o cardiopulmonar.
Crisis renal esclerodérmica
El tratamiento se basa en los inhibidores de la enzima
convertidora prescritos en dosis alta con el fin de con-
trolar la hipertensión arterial. Se debe dar prioridad a los
inhibidores de la enzima convertidora con una semivida
corta, como el captopril. Si la respuesta es insuficiente,
se añadirá un antagonista del calcio por vía parenteral.
En ocasiones, es necesaria la depuración extrarrenal, que
será transitoria en la mitad de los casos. Si no se puede
retirar la diálisis al cabo de 2 años, se podrá proponer un
trasplante renal [24] .
A pesar del efecto beneficioso de los inhibidores de
la enzima convertidora, que han transformado drástica-
mente el pronóstico la crisis renal esclerodérmica, no
se deben introducir de forma sistemática en cualquier
paciente con EsS, sino cuando exista una crisis renal o una
afectación cardíaca. Los datos de una cohorte prospectiva
de crisis renales esclerodérmicas han demostrado que los
pacientes que previamente estaban recibiendo inhibido-
res de la enzima convertidora en el momento de la crisis
tenían un mayor riesgo de mortalidad respecto a quienes
no los recibían [58] .
Afectación cardíaca
Los vasodilatadores han demostrado ser eficaces para
mejorar la perfusión y la función ventricular en varios
estudios [59, 60] . Por ejemplo, parece que debe proponerse
un tratamiento con antagonistas del calcio a todos los
pacientes, ajustando la dosis en función de la gravedad y
también el período (dosis más alta en invierno en algu-
nos casos). Los inhibidores de la enzima convertidora
se podrán asociar si existe una disfunción ventricular
izquierda. Los diuréticos se utilizan si existe una descom-
pensación cardíaca derecha.
Las pericarditis agudas sintomáticas se tratan con anti-
inflamatorios no esteroideos (AINE) o colchicina y, en
casos excepcionales, se puede plantear una corticotera-
pia breve. En cambio, el taponamiento cardíaco requiere
la instauración de una corticoterapia en dosis altas (1
mg/kg/día), asociado en ocasiones a un drenaje si existe
una insuficiencia hemodinámica.
Si existen arritmias o trastornos de la conducción, se
debe descartar cualquier etiología farmacológica (sobre
todo la domperidona). Las arritmias se tratan (única-
mente si son sintomáticas) con antiarrítmicos clásicos:
debe darse prioridad a la amiodarona, debido a la fre-
cuente disfunción cardíaca asociada. Sin embargo, debe
recordarse el riesgo de neumopatía inmunoalérgica por
amiodarona. Los betabloqueantes deben evitarse, debido
a su efecto perjudicial sobre el síndrome de Raynaud,
pero en ocasiones son necesarios. Cuando existen arrit-
mias o trastornos de conducción graves o sintomáticos,
se debe plantear la implantación de un marcapasos. Las
miocarditis se tratan con dosis altas de corticoides e inmu-
nosupresores.
EMC - Aparato locomotor

Afectación digestiva
Afectación esofágica
El tratamiento del reflujo gastroesofágico se basa
en los procinéticos (domperidona) y los antisecreto-
res (inhibidores de la bomba de protones) asociados
a medidas higiénico-dietéticas (fraccionamiento de las
comidas, elevación del cabecero de la cama, disminución
o interrupción del consumo de tabaco, alcohol té y café).
Afectación gástrica
El tratamiento de primera elección son los procinéticos
(metoclopramida, domperidona). Si no hay mejoría, y en
caso de gastroparesia demostrada, se recomienda un tra-
tamiento con eritromicina en dosis bajas. Los inhibidores
de la bomba de protones se utilizan para el tratamiento
del estómago en sandía. Si esto fracasa, se realizará un tra-
tamiento endoscópico (plasma de argón, láser YAG). La
antrectomía se propone como último recurso.
Afectación del intestino delgado y del colon
El tratamiento se basa en las medidas contra el
estreñimiento (reglas higiénico-dietéticas y laxantes). Los
procinéticos pueden mejorar el tránsito. La octreotida en
dosis de 50 ␮g/día sin superar los 100 ␮g/día por vía
subcutánea se utiliza en ocasiones en las seudoobstruccio-
nes intestinales crónicas. El sobrecrecimiento bacteriano
se trata con antibioticoterapia en ciclos mensuales alter-
nos de una semana (p. ej., fluoroquinolonas seguidas de
betalactámicos y después metronidazol). En ocasiones, se
recurre a una alimentación enteral o parenteral en las for-
mas muy graves. Se deben corregir las carencias, sobre
todo vitamínicas (vitaminas liposolubles).
Afectación anorrectal
El tratamiento consiste en la rehabilitación mediante
retroalimentación anorrectal, asociado en ocasiones al
tratamiento quirúrgico del prolapso.
Afectación del aparato locomotor
Afectaciones articular y periarticular
Las poliartralgias/artritis y tenosinovitis se pueden tra-
tar mediante AINE o con corticoides en dosis bajas (< 10
mg/día). A pesar de la ausencia de eficacia demostrada en
la EsS, por analogía con la artritis reumatoide, las poliar-
tritis asociadas a la EsS se tratan con metotrexato; la vía
subcutánea se utiliza de forma preferente, debido a la fre-
cuencia de la afectación digestiva [46] . Recientemente, los
resultados preliminares de un grupo de 20 pacientes han
sugerido el posible interés del abatacept (inhibidor de las
vías de coestimulación del linfocito T) y del tocilizumab
(inhibidor del receptor de la interleucina-6) en las poliar-
tritis refractarias [61] .
Afectación muscular
En caso de asociación con una auténtica polimiositis,
el tratamiento se basa en una corticoterapia en dosis altas
asociada al metotrexato.
Calcinosis
Ningún tratamiento ha demostrado ser eficaz. Los AINE
y la colchicina se pueden utilizar si se produce un episo-
dio agudo inflamatorio. Se puede proponer una resección
quirúrgica. Sin embargo, la resección es difícil y el trata-
miento pocas veces es completo, debido a la invasión de
los tejidos contiguos por las calcificaciones. Las recidivas
son frecuentes.
Afectación ósea
Se debe buscar y tratar una carencia de vitamina D. En
pacientes con osteoporosis, se introduce un tratamiento
antiosteoporótico.
EMC - Aparato locomotor
Esclerodermia sistémica  E – 14-285
Tratamientos de fondo
Población diana y modalidades
de evaluación
En la actualidad, está bien establecido que el pronóstico
de los pacientes está muy condicionado por su tiempo
de evolución en el momento de la instauración del tra-
tamiento. Por ejemplo, sólo los pacientes con una forma
precoz pueden recibir un tratamiento antes de que se haya
establecido una fibrosis irreversible.
Por otra parte, se han evaluado muchos tratamientos
en la EsS desde el punto de vista cutáneo. Sin embargo,
en las formas cutáneas difusas, la infiltración cutánea
regresa espontáneamente después de varios años. Por
tanto, en cualquier ensayo terapéutico durante la EsS es
necesario tener un grupo control (con placebo o con otro
tratamiento) para tener en cuenta este parámetro y no
interpretar erróneamente una mejoría en la escala cutánea
como un efecto del tratamiento.
Inmunosupresores
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida se ha evaluado en las neumopa-
tías intersticiales de la EsS. Se ha utilizado por vía oral
o intravenosa, con resultados heterogéneos. Un estudio
aleatorizado frente a placebo ha demostrado un efecto
significativo, pero modesto, de la ciclofosfamida adminis-
trada por vía oral sobre la capacidad vital forzada a un año,
con una diferencia promedio del 2,53% (IC 95%: 0,28-
4,79; p < 0,03) [62] . No se observaron diferencias en cuanto
a la DLCO. En un análisis estratificado se ha demostrado
que un grupo de pacientes respondedores tenían la afec-
tación restrictiva más grave. Sin embargo, los datos de
seguimiento muestran que el beneficio obtenido desapa-
recía a los 2 años [63] . En un metaanálisis que recogió los
resultados de tres ensayos controlados aleatorizados y de
seis estudios observacionales prospectivos, el uso de ciclo-
fosfamida se asoció a una mejoría no significativa de la
función pulmonar [64] . Esto suscita la cuestión de la efi-
cacia del producto o de la necesidad de un tratamiento
de mantenimiento después de la ciclofosfamida. Estos
resultados mediocres, así como la toxicidad de la ciclofos-
famida subrayan la necesidad de identificar un subgrupo
de pacientes que podían beneficiarse de este tratamiento.
Se está realizando un estudio multicéntrico aleatorizado,
con doble anonimato frente a placebo, dirigido a evaluar
la eficacia de la ciclofosfamida en las formas evolutivas.
Metotrexato
El metotrexato se puede utilizar para la afectación cutá-
nea, articular y en las formas de solapamiento con las
miositis. Por analogía con la artritis reumatoide, se uti-
liza en las poliartritis asociadas a la EsS, sin que se haya
demostrado su eficacia. En dos ensayos controlados frente
a placebo realizados en pacientes con formas precoces de
la enfermedad, se ha sugerido una tendencia a la mejo-
ría de la escala cutánea con el metotrexato, sin efectos
sobre la afectación pulmonar [65] . Por tanto, la Sociedad
Europea de Reumatología (EULAR) y el grupo europeo de
trabajo sobre la EsS (EUSTAR) lo recomiendan como tra-
tamiento de la afectación cutánea de la EsS en las formas
cutáneas difusas precoces [66] . Si se utiliza el metotrexato
para la afectación cutánea, se emplean dosis de 15-25
mg/semana. La elección de la vía de administración (oral
o subcutánea) dependerá de la existencia o no de una
afectación digestiva asociada.
Micofenolato mofetilo
Este tratamiento podría ser útil en la afectación cutá-
nea y pulmonar de la EsS. En cuatro estudios abiertos (3
prospectivos y 1 retrospectivo) se ha sugerido una efi-
cacia desde el punto de vista cutáneo con una mejoría
de la escala de Rodnan. En cambio, en otro estu-
dio abierto retrospectivo en el que se compararon 109
11
E – 14-285  Esclerodermia sistémica
pacientes con una forma cutánea difusa (con o sin afec-
tación pulmonar) que recibieron micofenolato mofetilo
frente a 63 controles que recibieron otro inmunosupre-
sor, se ha demostrado una aparición menor de lesiones
pulmonares y una supervivencia mayor a 5 años (95,4%
frente a 85,7%) en los pacientes tratados con micofeno-
lato, sin diferencias sobre la capacidad vital forzada ni
sobre la escala cutánea de Rodnan. La tolerabilidad era
satisfactoria, con un 12% de efectos secundarios que obli-
garon a interrumpir el tratamiento en el 8% de los casos.
En otro estudio abierto realizado con un número escaso de
pacientes, se ha sugerido que este tratamiento es eficaz en
las formas con deterioro reciente de la capacidad vital for-
zada [67] . En otros dos estudios también se ha demostrado
una mejoría de la capacidad vital forzada, sin diferencias
sobre la DLCO. Sin embargo, estos resultados alentadores
deben confirmarse en ensayos prospectivos aleatorizados.
En Estados Unidos, se está realizando un ensayo que com-
para la ciclofosfamida oral y el micofenolato mofetilo en
las neumopatías asociada a la EsS [68] .
Ciclosporina
En varios estudios abiertos se ha sugerido una mejo-
ría de la escala cutánea con este tratamiento, pero sin
efectos sobre la afectación cardíaca ni pulmonar. La utili-
zación de este tratamiento se ve limitada por su toxicidad
(hipertensión arterial y crisis renal).
Azatioprina
En dos ensayos retrospectivos realizados con un
pequeño número de pacientes, se ha sugerido una estabi-
lización de la función pulmonar mediante el tratamiento
con azatioprina. Sin embargo, estos resultados no se han
confirmado en un ensayo controlado aleatorizado que
comparó la azatioprina con la ciclofosfamida. Al contrario
que los pacientes tratados con ciclofosfamida, los que reci-
bieron azatioprina presentaban un deterioro de la función
pulmonar. En un estudio se ha sugerido que podía propo-
nerse como sustitución de la ciclofosfamida, al demostrar
la ausencia de deterioro de la función pulmonar con este
tratamiento de mantenimiento [68] .
D-penicilamina
Varios ensayos abiertos retrospectivos habían sugerido
una eficacia sobre la afectación cutánea y la supervivencia.
Sin embargo, en un ensayo prospectivo con doble anoni-
mato no se han demostrado diferencias de eficacia entre
una dosis «infraterapéutica» y una dosis «terapéutica»,
que se asociaba a su vez a una mayor frecuencia de efectos
secundarios que condujeron a un abandono del estudio
en el 50% de los pacientes.
Talidomida
Se ha sugerido su eficacia sobre la afectación cutánea
en un estudio abierto. Sin embargo, su toxicidad limita
su empleo. Uno de sus análogos, la pomalidomida, que
se tolera mejor, está actualmente en fase de ensayo en las
neumopatías relacionadas con la EsS.
Intensificación de la inmunosupresión
Los datos de un estudio multicéntrico abierto reali-
zado con 57 pacientes que habían recibido un autoinjerto
de células madre de sangre periférica después de un
acondicionamiento mieloablativo o no mieloablativo han
mostrado una mejoría significativa de la escala cutánea
superior al 25% en el 80% de los 19 pacientes con datos
disponibles tras un seguimiento de 2 años. No se han
demostrado diferencias sobre la capacidad vital forzada
ni sobre la DLCO. El procedimiento se relacionaba con
una mortalidad elevada (8,7%).
Recientemente, se han publicado los datos de un estu-
dio retrospectivo realizado en Estados Unidos y Brasil con
90 pacientes que tenían una forma cutánea difusa y que
recibieron un autoinjerto de células madre de sangre peri-
férica, en el marco de un estudio o de un tratamiento
compasivo. El acondicionamiento era no mieloablativo
12
(suero antilinfocítico y ciclofosfamida, 200 mg/kg) [69] .
Estos datos muestran una mejora prolongada de la escala
de Rodnan y de la capacidad vital forzada (respectiva-
mente, de 24,1 a 11,1 y mejora del 10% en 27 pacientes
a 3 años). La mortalidad es del 6%, esencialmente de ori-
gen cardíaco, lo que sugiere la utilidad de una evaluación
profunda de la función cardíaca antes del procedimiento.
Desde 2001, se han realizado un ensayo de fase II y dos
ensayos controlados aleatorizados de fase III. En el ensayo
ASSIST, que es un ensayo controlado aleatorizado de fase
II donde se estudiaron 19 pacientes (10 en el grupo de
autoinjerto y 9 en el de ciclofosfamida por vía intrave-
nosa), los pacientes que recibieron autoinjertos mejoraron
(mientras que ninguno de los tratados con ciclofosfamida
mejoró), con una mejora del 12% de la capacidad vital for-
zada, una disminución promedio de 28 a 15 de la escala
de Rodnan y una reducción de las lesiones pulmonares en
la TC a un año. Este efecto se mantenía durante el segui-
miento (de 2,6 años en promedio). No se produjo ningún
fallecimiento durante el período de seguimiento, lo que
sugiere que debe preferirse un acondicionamiento no mie-
loablativo en los pacientes con EsS. Sin embargo, hay que
señalar que los pacientes que recibieron previamente más
de seis bolos mensuales de ciclofosfamida o los que pre-
sentaban una afectación pulmonar, renal o cardíaca grave
o una HTAP fueron excluidos del estudio [70] .
Recientemente, se han publicado los resultados del
ensayo controlado aleatorizado europeo ASTIS, donde
se comparó un autoinjerto con acondicionamiento no
mieloablativo y un tratamiento con ciclofosfamida [71] .
En este estudio, la supervivencia sin eventos aumen-
taba a largo plazo en los pacientes tratados mediante
autoinjerto en comparación con los que recibieron ciclo-
fosfamida (cociente de riesgos: 0,34; IC 95% [0,16-0,74];
p = 0,006). De este modo, después de un seguimiento
promedio de 5,8 años, se describieron 22 eventos en
el grupo de autoinjerto (19 fallecimientos y 3 casos de
insuficiencia orgánica) y 31 en el grupo de ciclofosfa-
mida (23 fallecimientos y 8 insuficiencias orgánicas). Sin
embargo, estos resultados se ven matizados por una mor-
talidad relacionada con el tratamiento del 10% en el grupo
de autoinjerto, produciéndose los fallecimientos esencial-
mente en el primer año. Por tanto, la elevada mortalidad
relacionada con el procedimiento debe hacer que este tra-
tamiento se reserve a casos excepcionales seleccionados.
Los resultados del ensayo norteamericano SCOT están
pendientes de publicación.
Bioterapias
Como se ha visto previamente, el sistema inmunitario
parece desempeñar un papel clave en la fisiopatología de
la enfermedad. Por este motivo, varios estudios se han
centrado en la eficacia de las bioterapias en la EsS.
Anti-TNF-␣
En un estudio abierto realizado con 18 pacientes trata-
dos con etanercept que tenían una forma articular activa,
se ha demostrado una respuesta en el 83% de ellos, con
disminución de los signos articulares inflamatorios, sin
efecto sobre la afectación cutánea ni pulmonar. En un
estudio abierto realizado con 16 formas cutáneas difusas
tratadas con infliximab, no se han demostrado diferen-
cias sobre las escalas cutáneas, pero sí una disminución
de las concentraciones séricas de productos derivados del
colágeno [72] . Por tanto, el efecto parece modesto. Por otra
parte, se han descrito exacerbaciones mortales de neumo-
patías intersticiales en pacientes con artritis reumatoide y
EsS tratados con anti-TNF-␣. El grupo europeo EUSTAR no
recomienda su utilización en la EsS.
Anti-CD20
En la EsS, se ha evaluado el rituximab (anticuerpo
anti-CD20) en cuatro estudios abiertos y un estudio
aleatorizado con un pequeño número de pacientes. Los
EMC - Aparato locomotor

resultados son prometedores, con una mejoría de las esca-
las cutáneas y datos positivos respecto a la afectación
pulmonar [68, 72] . Recientemente, el grupo europeo EUS-
TAR ha comparado un grupo de pacientes con una forma
cutánea difusa (escala de Rodnan ≥16) que recibieron
rituximab en el marco de un tratamiento corriente, y un
grupo emparejado incluido en la base de datos que no
recibía este tratamiento. Se ha demostrado una mayor dis-
minución de la escala de Rodnan en el grupo de rituximab,
con una variación de –24,0 ± 1,4 frente a –7,7 ± 4,3 en el
grupo control a los 6 meses. Por otra parte, en los pacientes
con una afectación pulmonar grave (fibrosis pulmonar y
capacidad vital forzada < 70%), se observó una estabiliza-
ción de la capacidad vital forzada en el grupo de rituximab
y un empeoramiento en el grupo control. La tolerabilidad
era satisfactoria [73] . Por tanto, estos resultados alentado-
res deben confirmarse en un estudio aleatorizado frente a
placebo.
Abatacept
En un estudio reciente, se ha demostrado la eficacia del
abatacept en las poliartritis refractarias relacionadas con
la EsS, sin que tenga eficacia sobre la afectación cutánea
ni pulmonar [61] . Un tratamiento con alefacept (otro inhi-
bidor de las vías de coestimulación del linfocito T con
un mecanismo de acción análogo al abatacept) se ha aso-
ciado a una estabilización de la función pulmonar en una
pequeña serie [68] .
Tocilizumab
El tocilizumab ha demostrado ser eficaz sobre la afecta-
ción articular en las poliartritis refractarias en un estudio
observacional del grupo EUSTAR, sin mejoría de las escalas
cutáneas ni pulmonares, pero con un seguimiento escaso
(5 meses) [61] . Se está realizando un estudio de fase III en
las formas cutáneas difusas.
Otras dianas
El basiliximab (anti-CD25) es un inhibidor de la vía de la
interleucina-2, que ha demostrado resultados alentadores
sobre la afectación cutánea y la capacidad vital forzada en
una pequeña serie de 10 pacientes. El imatinib (inhibidor
de tirosina cinasa), no ha demostrado ser eficaz sobre la
afectación cutánea en un ensayo controlado aleatorizado
con doble anonimato.
Un anticuerpo monoclonal anti-TGF (factor de creci-
miento transformante) ␤ se ha evaluado en un ensayo de
fase I/II en las formas cutáneas difusas, sin eficacia. Otro
anticuerpo monoclonal anti-TGF-␤, el fresolimumab, se
está evaluando sobre los biomarcadores de fibrosis en un
estudio de fase II.
El belimumab y el anti-IL-1 Trap (rilonacept) también
se están evaluando en estudios preliminares.
 Conclusión
La EsS es una enfermedad muy heterogénea, y su
especificidad se basa en un proceso generalizado de fibro-
sis subsiguiente o asociado a los trastornos vasculares
e inmunitarios. La historia natural se está replanteando
para definir mejor la secuencia patogénica. También se
están estudiando los elementos implicados, dianas e inter-
venciones posibles, sobre todo con la identificación de
biomarcadores que permitan predecir la evolución hacia
una afectación orgánica significativa. En la actualidad, el
seguimiento se centra en las afectaciones orgánicas y ya
se han realizado progresos en el ámbito vascular y se espe-
ran otros, sobre todo gracias a los numerosos estudios
que se están realizando con las bioterapias. Se dispone
de herramientas simples y reproducibles para detectar
las afectaciones precoces y proponer intervenciones. La
dificultad reside en la secuencia de intervención, que
depende mucho del tiempo de evolución de la enferme-
dad. Sin embargo, tal vez en el futuro pueda imaginarse un
EMC - Aparato locomotor
Esclerodermia sistémica  E – 14-285
tratamiento dirigido a varios aspectos de la enfermedad
(tratamiento antivascular y antiinmunitario), a semejanza
de los tratamientos del cáncer para lograr una auténtica
eficacia antifibrosante.
“ Puntos esenciales
• La esclerodermia sistémica es una enfermedad
autoinmunitaria rara que se caracteriza por una
fibrosis generalizada.
• La esclerodermia sistémica es una enfermedad
grave que se asocia a una sobremortalidad res-
pecto a la población general.
• Cualquier síndrome de Raynaud adquirido en
mayores de 40 años es sospechoso y obliga a rea-
lizar una capilaroscopia y a la búsqueda sérica de
autoanticuerpos.
• La evolución de la enfermedad es imprevisible
y los trabajos actuales tienden a determinar los
biomarcadores séricos o genéticos susceptibles de
predecir la evolución hacia la afectación orgánica.
• El pronóstico de esta enfermedad depende de
la afectación cardiopulmonar, que requiere una
detección sistemática al menos anual mediante
la determinación de la concentración sérica del
péptido natriurético, ecocardiografía transtorácica
con medición de la velocidad de la regurgitación
tricuspídea, TC torácica con cortes finos y pruebas
funcionales respiratorias con medición de la DLCO
y prueba de marcha de 6 minutos.
• Se han realizado muchos progresos terapéuticos
en el ámbito vascular, pero hasta el momento nin-
gún tratamiento ha demostrado su eficacia para
contrarrestar el proceso de fibrosis.
• Las estrategias de intervención inmunitaria tie-
nen resultados prometedores y se están realizando
muchos ensayos terapéuticos.
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