Bifosfonatos Orales y su Repercusión en la Enfermedad Periodontal

Ocaña D Nathaly G, * Ochoa R Yanneris A, Pabón E Marian T, * Pacheco T Noheliz S.

Facultad de Odontología

Universidad de Carabobo

Dpto. Estomatoquirurgica – Periodoncia.

Introducción

La enfermedad periodontal es el conjunto de trastornos que se asocian a la

inflamación y a la pérdida de estructuras de soporte de los dientes. Es una infección

multifactorial en la que la microbiota de la biopelícula y las reacciones inflamatorias del

hospedero contribuyen a la destrucción de los tejidos como consecuencia de una

disbiosis de la misma.1

(Carranza 2003) ’’Las enfermedades sistémicas son determinantes en las condiciones

periodontales, afectando entonces en la edad de inicio de la enfermedad, interviniendo

en los patrones de destrucción de tejidos blandos y hueso, en la progresión y respuesta

del hospedero al tratamiento, así como a la severidad y frecuencia de la enfermedad 2’’

Además de que algunas enfermedades sistémicas son determinantes, los medicamentos

empleados para su tratamiento pueden tener influencia en las condiciones periodontales.

La aparición y progresión de la enfermedad periodontal tiene una influencia de una

amplia gama de determinantes y factores de riesgo, entre ellos la

osteoporosis/osteopenia, deficiencia de estrógenos y otras enfermedades sistémicas. Los

sistemas inmunológico y esquelético comparten una variedad de moléculas reguladoras

como las citocinas. En la medula ósea, las células inmunitarias interactúan con células
óseas. En consecuencia, la fisiología y patología de un sistema puede afectar al otro, de

hecho, la activación anormal del sistema inmunológico conduce a la destrucción ósea3.

La enfermedad periodontal y otras enfermedades como la osteoporosis a pesar de

tener etiologías diferentes, presentan pérdida ósea, con características similares. Por

tanto, la terapia usada para la osteoporosis puede tener un considerado valor en el

tratamiento periodontal3. Los bifosfonatos (BP) son los medicamentos recetados de

primera línea en la mayoría de los casos. Estos se caracterizan como moduladores de la

función de los osteoclastos y del metabolismo del hueso3. Su acción es inhibir la

resorción ósea al interferir con las vías de señalización de los osteoclastos o al inducir

su apoptosis4.

Los bifosfonatos de nitrógeno actúan dentro de los osteoclastos sólo después de ser

absorbidos por los cristales de hidroxiapatita. A continuación, el osteoclasto se

desactiva intracelularmente a través de la vía isoprenoide. Los bifosfonatos sin

nitrógeno, por otro lado, actúan de manera diferente y no se adhieren con tanta avidez a

los cristales de hidroxiapatita4.

Como los osteoclastos de la mandibula y sus precursores internalizan un gran

número de BP en comparación con otros huesos del cuerpo y la inhibición de los

osteoclastos depende de la dosis, la remodelación ósea se reduce más en la mandibula

que en cualquier otro lugar. El objetivo de esta revisión es conocer la repercusión de los

bifosfonatos orales en la enfermedad periodontal.

Materiales y métodos

El método empleado en la realización del presente trabajo es de tipo inductivo -

deductivo, pues se basa en el estudio de la realidad y la búsqueda de información de

fuentes fidedignas para el desarrollo de la investigación, en este caso, sobre bifosfonatos

orales y su repercusión en la enfermedad periodontal, tanto sus beneficios como sus

desventajas. También, puede ser bien visto el método explicativo pues además de

considerar la respuesta al “¿cómo?”, se centra en responder la pregunta “¿por qué es así

la realidad?”, o “¿cuáles son las causas?”. La revisión documental nos permite

recolectar y organizar la información para sistematizar y combinar las ideas obtenidas

de diferentes fuentes de interés para la investigación, priorizando las publicaciones de

los últimos años. Para cumplir este cometido, se ha realizado una revisión sistemática de

la literatura mediante una búsqueda, usando base de datos electrónicas como: PubMed,

Scielo, Google académico, entre otros. Utilizando estratégicamente términos como:

“Bifosfonatos”, “osteonecrosis de maxilares”, “osteoporosis”, “enfermedad periodontal

y bifosfonatos”, “ventajas y desventajas de bifosfonatos en la enfermedad periodontal”,

“tratamiento con bifosfonatos” y “Bifosfonatos orales y su repercusión en la

enfermedad periodontal”. En total se revisaron 20 fuentes, de las cuales 16 cumplieron

con los criterios de selección.

Criterios de inclusión:

 Artículos con antigüedad máxima de 6 años.

 Fueron consideradas revisiones bibliográficas, estudios experimentales, reportes

de caso clínico, estudios retrospectivos, trabajos de investigación.

 Artículos en español, inglés y otros idiomas.

Criterios de exclusión:

 Artículos no relevantes para cumplir los objetivos de la investigación.

 Se excluyeron estudios con antigüedad mayor a 6 años.

  Artículos con información incompleta.

Bifosfonatos orales

Se describen a los Bifosfonatos (BP) como análogos sintéticos (con una estructura

similar al pirofosfato inorgánico) que se logran mediante la sustitución de una molécula

de oxígeno por una de carbono, entre dos fosfatos. Tienen una gran facilidad para

establecerse en el tejido óseo5, por su alta afinidad a él, los BP inhiben la actividad ósea

osteoclástica durante el recambio óseo elevado, lo que inhibe la resorción ósea. Son

fármacos líderes para el tratamiento de enfermedades óseas metabólicas como la

osteoporosis y la enfermedad de Paget, y se utilizan ampliamente en el tratamiento de la

osteólisis asociada a tumores6.

Los BP reducen el número de sitios de remodelación ósea donde tiene lugar una

destrucción osteoclástica excesiva del hueso. La supresión del recambio óseo inducida

por bifosfonatos conduce a la mejora de la resistencia ósea, reflejada en una reducción

del riesgo de fractura, que se puede atribuir a mejoras en masa ósea, mineralización y

arquitectura7.

Clasificación

Se clasifican en dos grupos: los que no contienen nitrógeno y los que contienen

nitrógeno. El primer grupo comprende etidronato, clodronato y tiludronato, con

estructuras cercanas a las del pirofosfato. Los BP que no contienen nitrógeno, que son

los de primera generación, inhiben la translocación de trifosfato de adenosina

mitocondrial e inducen la apoptosis en los osteoclastos5.

 Por el contrario, los BP que contienen nitrógeno, que tienen una actividad

antirresorción más potente que los BP que no contienen nitrógeno, comprenden

pamidronato, alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato. Su mayor potencia

antirresorción se debe a su afinidad por el mineral óseo y su capacidad para inhibir la

función de los osteoclastos5.

Vías de administración

Existen dos vías de administración: oral e intravenosa. Entre los fármacos

disponibles para la administración por vía oral se encuentran el etidronato, el

alendronato, el risedronato, ibandronato y el pamidronato. En cuanto a los intravenosos

el líder es el ácido zoledrónico-zoledronato. Los bifosfonatos (BP) orales son utilizados

para la osteoporosis y la osteogénesis imperfecta5.

Los BP intravenosos (IV) tratan afecciones vinculadas con el cáncer, comprendida la

hipercalcemia de malignidad, las lesiones líticas en el mieloma múltiple y los efectos de

la metástasis ósea en el contexto de tumores sólidos, como el cáncer de mama, el cáncer

de próstata y el cáncer de pulmón5.

Enfermedad periodontal

Es un proceso inflamatorio de las encías que ocasiona daños en los tejidos de soporte

de los dientes8.

El inicio y la propagación de la enfermedad periodontal se produce a través de una

disbiosis de la microbiota oral comensal (placa dental), que luego interactúa con las

defensas inmunitarias del huésped, lo que provoca inflamación y enfermedad. La

gravedad de la enfermedad periodontal depende de factores de riesgo ambientales y del

huésped, tanto modificable como no modificable9.

Clasificación

En la etapa inicial cuando solo se afecta la encía se denomina gingivitis y se

caracteriza por causar inflamación, enrojecimiento en la encía y puede provocar

sangrados, en esta fase el proceso inflamatorio es reversible. Cuando la gingivitis no es

tratada correctamente progresa a Periodontitis (puede ser leve moderada o severa) 10. En

esta segunda etapa, la placa bacteriana actúa en estructuras más profundas del

periodonto como son las fibras del ligamento periodontal y el hueso alveolar. Si el

paciente durante esta fase no recibe un tratamiento eficaz el daño es irreversible10.

Factores asociados

La enfermedad periodontal es de origen infeccioso. Sin embargo, existen diversos

factores que facilitan la progresión de este padecimiento. Entre ellos podemos

mencionar los relacionados al huésped como la genética, etnia, la edad, los hábitos de

higiene, tabaquismo, diabetes, raza, sexo, estatus socioeconómico, bajo nivel educativo

y obesidad10.

Bifosfonatos Orales y Enfermedad Periodontal

El Periodonto está constituido por el ligamento periodontal, cemento radicular, la

encía y el hueso alveolar8, este tiene como función principal contribuir a la unión entre

el diente y el tejido óseo de los maxilares. El hueso alveolar se encarga de formar y

sostener los alveolos dentarios, y sirve como anclaje de las fibras periodontales 11, el

remodelado óseo que ocurre en él, para reemplazar hueso viejo por hueso nuevo,

implica dos procedimientos coordinados entre sí: reabsorción ósea y depósito de hueso5.
 Se ha reconocido desde hace mucho tiempo que ciertos medicamentos pueden causar

cambios en los tejidos periodontales e influyen en la presentación clínica o progresión

de la enfermedad periodontal12.

La administración de bifosfonatos en la enfermedad periodontal inhibe la resorción

ósea a través de la disminución del reclutamiento de osteoclastos y el aumento de la

diferenciación de osteoblastos, pero estos no solo inhiben la resorción ósea mediada por

los osteoclastos, sino que también inducen a las células osteoblásticas para promover la

formación ósea temprana6. 

Los bifosfonatos pueden antagonizar la acción de varias metaloproteinasas de matriz

(MMP) implicadas en la degradación de los componentes estructurales del tejido

conectivo periodontal. Por tanto, su acción en el recambio óseo y su capacidad para

inhibir las citocinas de la destrucción del tejido periodontal ha introducido a los BP

como complemento del alisado y raspado radicular en el tratamiento de la periodontitis6.

Sin embargo, la fuerza de masticación, en la región apical y el área de bifurcación de

la raíz, ejercen presión sobre la lámina dura, la cual se irradia por todo el ligamento

periodontal; el proceso de remodelación contrarresta estas fuerzas, pero si el paciente ha

absorbido y acumulado una cantidad suficiente de bifosfonatos, la lámina dura no puede

facilitar la remodelación ósea y se hipermineraliza5.

Asimismo, altas concentraciones de bifosfonatos son capaces de causar apoptosis en

células óseas, y las moléculas de BP que se retienen en tejido óseo pueden tener una

vida media de varios meses, o años, lo que podría tener un rol en la generación de

osteonecrosis maxilar5.
 Aunque se ha evidenciado un aumento muy marcado en riesgo de osteonecrosis de la

mandíbula en pacientes que reciben tratamiento por vía intravenosa de bifosfonatos, el

riesgo con las preparaciones orales parece ser mucho menor12.

En vista de las propiedades antirresortivas de los bifosfonatos, ha habido interés en el

posible uso de bifosfonatos como un tratamiento adyuvante para la enfermedad

periodontal, y se han demostrado en estudios, beneficios potenciales tanto en animales

como en humanos12. Sin embargo, no parece haber ninguna evidencia de que los

bifosfonatos se toman según lo prescrito para otras razones, estos pueden alterar las

tasas y la gravedad de la enfermedad periodontal12

En un estudio realizado, donde se realizó un seguimiento a dos grupos, previamente

seleccionados, el grupo que informó recibir bifosfonatos orales no mostró mejoría en el

mantenimiento del nivel del hueso alveolar, por esto el uso de BF oral puede no ser

eficaz para reducir la pérdida ósea alveolar anual13, sin embargo, la evidencia emergente

es prometedora para el uso de bifosfonatos como medicación complementaria de

administración local para el tratamiento de las enfermedades periodontales13.

DISCUSIÓN

El presente estudio tuvo como objetivo revisar sistemáticamente la literatura para

delimitar que efectos producen los bifosfonatos en el tejido periodontal. De acuerdo a

los resultados obtenidos en la revisión bibliográfica, se puede considerar que la acción

de los bifosfonatos presenta dos variantes bien definidas, la primera donde representa un

efecto nocivo para la salud periodontal, mientras que en la segunda se considera un

coadyuvante en el tratamiento para el tejido periodontal afectado.

 En el aspecto negativo, es bien sabido que los pacientes que reciben bifosfonatos

pueden desarrollar osteonecrosis del hueso mandibular o maxilar (ONM) debido a su

destacada supresión en el remodelado óseo, el efecto modulatorio y disfuncional del

sistema inmune, el deterioro de la angiogénesis y la toxicidad en los tejidos blandos 14,

esto permite comprender que efectivamente una persona bajo este tratamiento,

presentará diversas manifestaciones al nivel periodontal.

Bermúdez et als., mediante un estudio en dos grupos de pacientes oncológicos que

estaban bajo terapia con bifosfonatos, realizaron índice de higiene oral, índice

periodontal, entre otros, cuyos resultados obtenidos refirieron que estos índices tienden

a empeorar en pacientes con osteonecrosis maxilar, el porcentaje de bolsas alcanzo el

65,79% comparado con los pacientes que no la tienen que fue de 34,82% 14.

Si a este factor se añaden los inadecuados hábitos de higiene que puede presentar el

paciente, el daño al tejido periodontal podría ser mayor, en vista de que la acumulación

de placa bacteriana contribuye a la formación de un medio de provecho para la

instauración de microorganismos periodontopatógenos y su acción ante los tejidos

periodontales.

Dentro de este mismo contexto, Taguchi et al., hicieron una investigación con el

objetivo de determinar si el ácido zoledrónico, una vez al año con un manejo adecuado

de la higiene bucal puede mejorar la enfermedad periodontal sintomática y reducir el

riesgo de pérdida de dientes16; los resultados confirmaron que el ácido zoledrónico fue

más eficaz que el placebo utilizado, para prevenir la enfermedad periodontal sintomática

siempre que la higiene bucal se mantenga adecuada con la ayuda de cuestionarios

orales16. Múltiples autores refieren que efectivamente la pobre higiene oral es un factor
potenciador para el aparecimiento de lesiones de osteonecrosis maxilar en pacientes

bajo terapia con bifosfonatos.

Aun cuando la literatura afirma que los bifosfonatos actúan en contra de la salud

periodontal, Taguchi et al mediante su investigación e implemento del ácido

zoledrónico, y demás autores en sus estudios recientes refieren lo contrario. Según

Akram et al., los bifosfonatos adyuvantes en la enfermedad periodontal parecen ser

efectivos para mejorar los parámetros inflamatorios periodontales, pero se deben tener

en cuenta varios factores, como la dosis del fármaco, la frecuencia de aplicación y la vía

de administración6. Si bien es cierto, la inflamación es uno de los signos característicos

de la enfermedad periodontal, específicamente en su etapa inicial, es por ello que el

descubrimiento de estos fármacos como parte del tratamiento es de gran ayuda. El

Pamidronato (PA) conduce a una disminución significativa de la inflamación y del nivel

sérico de marcadores del metabolismo óseo, con la consecuente mejora de los

parámetros clínicos periodontales15. Esto es debido a la reducción del infiltrado

inflamatorio, junto con un menor reclutamiento de neutrófilos, actividad

mieloperoxidasa, mediadores inflamatorios metaloproteinasas de matriz y colagenasa,

gelatinasa y elastasal15.

Desde el punto de vista clínico este efecto antiinflamatorio, se caracteriza por una

reducción de las tasas de sangrado gingival, mientras que en el aspecto radiográfico el

uso de este tipo de bifosfonato, produce mejorías tanto cuantitativa como

cualitativamente en relación al tejido óseo. Adicionalmente, la literatura muestra que

algunos bifosfonatos BP, como clodronato disódico, etidronato y tiludronato, presentan

actividad antiinflamatoria ya que fueron capaces de inhibir la liberación de citocinas

proinflamatorias (interleucina-1, interleucina-6 y factor de necrosis tumoral) y nítrico.

óxido de macrófagos15, lo que confirma su propiedad antiinflamatoria antes

mencionada.

Así mismo, en los resultados obtenidos por Helmi et al., donde luego de evaluar

ocho estudios clínicos, en base al uso de bifosfonatos, en este caso el alendronato

específicamente les hizo concluir que efectivamente hubo una reducción

estadísticamente significativa en la profundidad de sondaje y el defecto óseo, lo que

sugiere la eficacia clínica del bifosfonato en el tratamiento de la periodontitis13.

El interrogante actual de los investigadores, se basa en confirmar que dosis, con qué

frecuencia y que vía de administración es la más recomendada dentro de la terapia, con

el fin de evitar el origen de una ONM. En cuanto a la dosis recomendada, aún los

estudios no han establecido la dosis máxima de estos fármacos, pero si afirman que

deben ser utilizados como coadyuvantes del RAR (Raspado y Alisado Radicular), en el

tratamiento de las enfermedades periodontales. Dentro de este contexto, Akram et al., en

vista de que sus estudios realizados en adultos refieren que no existen cambios

significativos en la disminución de la enfermedad periodontal bajo los efectos de los

bifosfonatos sin RAR (SRP), destacan el papel fundamental que representa el SRP en el

manejo de la enfermedad periodontal15.

Esto sugiere que para beneficiarse de los efectos antirresortivos de los bifosfonatos

se sugiere su uso localizado como complemento de la SRP (Raspado y Alisado) en lugar

de su administración sistémica. Este grupo de fármacos, presenta diversas vías de

administración, sin embargo, la literatura refiere que para el tratamiento periodontal es

recomendable su administración local, en lugar de la sistémica, en vista de que permite

la administración en altas concentraciones y tener a su vez, una liberación controlada a

largo plazo en los sitios objetivos15.

De modo similar, Helmi et al., examinó la administración local de gel de alendronato

al 1% en pacientes con periodontitis agresiva y en pacientes diabéticos con

periodontitis, como complemento del RAR (SRP) para el tratamiento de defectos

intraóseos. Encontraron una reducción significativa en la profundidad de sondaje, una

mayor ganancia del nivel de inserción clínica y la reforma ósea de los defectos

intraóseos13, lo que confirma la hipótesis de diversos investigadores, de que su

administración local es la más efectiva.

En la actualidad, persiste la necesidad de dilucidar que dosis es la más recomendable

en la terapia coadyuvante con bifosfonatos (BF), así como también la frecuencia de

administración más favorable sin caer en el riesgo de producir una ONM, surge además

la interrogante de por qué la administración sistémica representa más efectos

secundarios que al ser administrados por vía loca, así como también en qué presentación

se recomienda su uso, por lo que es necesario realizar más estudios que no solo

confirmen los beneficios que representan en el tratamiento periodontal en conjunto con

el RAR, sino que también nuevas evaluaciones con un seguimiento mayor a 12 meses

en vista de que algunos investigadores refieren que este factor tiempo, es el que podría

confirmar si efectivamente se puede instaurar este nuevo grupo de fármacos en el

tratamiento del tejido periodontal.

Conclusión

Existe una gran disputa en cuanto al aspecto positivo y negativo que representa los

bifosfonatos, es decir, a sus propiedades coadyuvantes en el tratamiento del tejido

periodontal y a la capacidad de originar una ONM. Es debido a esto que se considera la

necesidad de realizar más estudios actuales, donde estén incluidos una muestra de gran

tamaño de pacientes que se encuentren bajo tratamiento con bifosfonatos, y a los cuales

se les realice un seguimiento mayor a 24 meses como mínimo, para confirmar si

efectivamente los bifosfonatos producen un efecto positivo en el tejido periodontal, o si

por el contrario su administración indiferentemente de la frecuencia que presente,

induzca a una mayor pérdida ósea, alteración en la densidad o en un mayor grado,

estimule el origen de una ONM.

A su vez, se requieren más estudios para establecer las propiedades significativas que

presenten sus diversas vías de administración, y bajo qué bases científicas se puede

sustentar que la administración local, representa la más efectiva de estas. Aun con toda

esta comparación que podría considerarse contradictoria, encontrada en la presente

revisión bibliografía, queda establecido que este grupo de fármacos presentan

propiedades que una vez los profesionales cuenten con las bases y herramientas

suficientes, podrán ser útiles al momento del tratamiento periodontal, así como también,

el conocimiento de las mismas permitirá no solo al odontólogo sino que también a

cualquier profesional de la salud, prevenir el origen o severidad de defectos óseos

mayores, todo esto con la finalidad de siempre, conservar la salud del tejido periodontal.

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