Hospital Antonio Lorena Del Cusco

SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA
HISTORIA CLÍNICA NEUROQUIRÚRGICA
HISTORIA CLÍNICA:
I. FILIACIÓN
N SIS:
Nombre: Rony Chahua Almirón. PREFACTURA:
Edad: 33 años.
Sexo: Masculino
Fecha de ingreso: 08/09/2021
Fecha de historia: 09/09/2021
Grado de instrucción: Educación superior universitaria.
Ocupación: Economista.
Religión:
Estado civil: Casado.
Lugar de nacimiento: Provincia de Cusco
Lugar de procedencia: Puerto Maldonado
Domicilio:
Teléfono:
Persona responsable: Teléfono:

II. ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES PERSONALES
I) FISIOLÓGICOS
 Actividad física: En ocasiones carga 40 – 50 kg de peso.
 Ginecológicos: no corresponde
II) PATOLÓGICOS
a) PATOLOGÍAS CLÍNICAS:
 Vasculares/metabólicas: no refiere
 Degenerativas: no refiere
 Infecciosas: no refiere
 Neoplásicas: no refiere
 Alérgicas: no refiere
 Hábitos nocivos: No refiere
b) PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS
 Traumatismos: No refiere.
 Cirugías: Antecedente de cirugía de nariz. (No especifica)
c) MEDICACIÓN HABITUAL: Ninguna.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES CONTRIBUTORIOS
  Padre: No refiere.
 Madre: no refiere
 Hermanos: no refiere
 Esposa: no refiere
 Hijos: 3, no refiere.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo: 2 años
Inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo
1. SÍNTOMAS PRINCIPALES: Dolor en zona lumbar, fuerza disminuida en miembro
inferior izquierdo.
2. RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente masculino refiere que hace 2 años aproximadamente presenta dolor en
zona lumbar leve que tolera y en ocasiones recibía tratamiento con medicina
natural y neurobión oral (10 ocasiones) e intravenoso (5 ocasiones), con esto el
dolor tenía una mejoría pasajera. Hace 3 semanas o un mes el paciente refiere que
después de un partido de fútbol siente un estirón en la cara posterior del muslo de
la pierna izquierda y el dolor a nivel lumbar aumenta, lo que dificulta un poco su
marcha. por lo que el paciente acude a consultorio de neurocirugía.
3. ESTADO BASAL Y NIVEL DE AUTONOMÍA (ABDV)
 Cuidado personal (alimentación, aseo, vestido): Conservado
 Control de esfínteres (micción, deposición): Conservado
 Desplazamiento (cambios de posición, marcha): Ligera dificultad al caminar
con la pierna izquierda.
4. FUNCIONES BIOLÓGICAS (hábitos fisiológicos recientes)
Conducta alimentaria:
 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado.
Conducta esfinteriana:
 Diuresis: Conservado
 Catarsis: Conservado
Conducta onírica:
 Sueño: Conservado

IV. EXAMEN CLÍNICO

1. ASPECTO GENERAL: Buen estado general.
 Peso: 70 kg
  Talla:
 IMC:
 Habito corporal: pícnico
 Estado trófico: Eutrófico
2. EXAMEN GENERAL
 Signos vitales
PA: mmHg FC: lpm Pulso: FR: rpm T°: °C
 Piel y mucosas:
 Cabeza: Normocéfalo, adecuada implantación capilar.
 Cuello:
 Tórax (pulmones, Corazón, mamas):
 Abdomen: Blando depresible.
 Genitales externos:
 Extremidades: Debilidad y sensación de adormecimiento en pierna
izquierda, sensibilidad ligeramente disminuida en pierna izquierda y reflejo
aquíleo disminuido.
 Linfáticos:
3. EXAMEN NEUROLÓGICO
I) NIVEL DE CONCIENCIA: Alerta ESCALA DE GLASGOW: AO (4)
RV (5) RM (6) = 15
II) FUNCIONES CEREBRALES CORTICALES:
a) Atención, lenguaje, inteligencia, memoria, personalidad: Conservado.
b) Movimiento corporal voluntario: Conservado, debilidad en miembro
inferior izquierdo, ligera dificultad al iniciar la marcha y al mover la
pierna izquierda.
c) Sensibilidad sematica (epicrítica y protopatica) y/o sensorial (audición,
gusto, olfato): Ligeramente disminuida en miembro inferior izquierdo.
d) Función de la vía visual: Conservado.
III) FUNCIONES CEREBELOSAS:
a) Tono muscular: Ligera hipotonía en pierna izquierda.
b) Coordinación (hemisferios cerebelosos laterales): Conservado.
c) Equilibrio (lóbulo floculonodular): Conservado.
IV) NERVIOS CRANEALES (del I al XII):
V) SIGNOS MENÍNGEOS (contracturas menores y mayores, otros signos):
Ausentes.
VI) RAQUIS:
a) INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL EJE (del occipital al sacro): Dolor a la
digitopresión en zona lumbar, punto de Valleux dolorosos.
b) ALINEACIÓN DEL EJE (planos coronal, sagital y axial; superficie):
Columna alineada.
 c) MOVIMIENTOS ESPINALES (Activos y pasivos): Lassegue positivo, dolor
al elevar la pierna con la rodilla extendida, limitación de la flexión hasta
75°, dolor a la flexión dorsal del pie.
d) MARCHA Y BALANCE (neutra, de puntas, de talones, patrón de
marcha): Ligera dificultar al ejecutar la marcha por dolor en miembro
inferior izquierdo.
e) FUNCIONES MEDULARES (motora, sensitiva, esfinteriana, refleja):
Funciones conservadas.
f) FUNCIONES RADICULARES
 Miembros superiores: Conservado.
 Miembros inferiores: Debilidad, sensación de adormecimiento en
miembro inferior izquierda, reflejo aquíleo izquierdo disminuido.

V. PRUEBAS AUXILIARES
1. Laboratorio: (Analítica de sangre completa, velocidad de sedimentación
globular y analítica de orina). Tendrán poco valor para el diagnóstico
sospechado (radiculopatía).
2. Imágenes
 Rayos x: (En proyección anteroposterior y lateral). Es el primer examen
que se solicitaría, sin embargo, es de poca utilidad, ya que únicamente
aporta datos de destrucción ósea o desviaciones anatómicas.
 Tomografía: Tiene poco valor diagnóstico, por lo que se usará sólo si se
contraindica la RM.
 Resonancia magnética (RM): De mayor utilidad. En las secuencias T1 y
T2, en cortes axiales y sagitales. En T2 se evaluará con mayor precisión
la presencia de herniación de un disco intervertebral, mostrando
imágenes hipointensas que contrastan con la hiperintensidad
proporcionada por el líquido cefalorraquídeo.
En el caso presente, el corte sagital, se observa una protrusión (hernia
discal) en L4-L5 y de mayor magnitud en L5-S1. Del mismo modo, en el
corte axial, se observa la protrusión focal orientado hacia la izquierda
(círculos rojos):
 3. Otras:
 La mielografía por tomografía podría proporcionar imágenes similares
o superiores a las obtenidas por RM, pero es de carácter invasivo y
conlleva a complicaciones importantes.
 La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa, también
puede aportar al descarte del diagnóstico sospechado al ser altamente
especifico.

VI. DIAGNOSTICO
 Sindrómico:
Síndrome doloroso lumbar.
Síndromes doloroso radicular en extremidades inferiores.
Síndrome compresivo radicular lumbar.
 Topográfico:
Protrusión focal en L4-L5 y L5-S1.
 Nosológico:
Lumbago con ciática.
Radiculopatía lumbar.
Hernia discal lumbar.
 Etiológico:
Lesión mecánica compresiva.

VII. PLAN TERAPÉUTICO

 El paciente requerirá reposo en cama de 2 a 3 días (levantarse sólo para
su aseo personal), evitar las actividades físicas que produzcan o
aumenten el dolor.
 Un tratamiento farmacológico agresivo durante 6 a 8 semanas ayudará
a manejar el dolor, mejorar la función neurológica y a prevenir las
recurrencias. Los analgésicos (paracetamol 500 mg c/6 h, aunque es
controversial su uso), AINEs (ketorolaco 30 mg c/6 h; diclofenaco 50 mg
c/8 h; ibuprofeno 200 mg c/6 h) y opioides débiles (tramadol 100 mg
c/6 h, codeína 60 mg c/6 h) son de primera línea. Otras opciones son los
relajantes musculares (ciclobenzaprina 10 mg c/8 h, metocarbamol 1 g
c/6 h), los ansiolíticos, los antidepresivos y las inyecciones de
esteroides.
 La fisioterapia (incluidos ejercicios físicos y estiramientos) será un
auxiliar importante como tratamiento no farmacológico, ya que ayuda a
reducir el dolor y a aumentar el movimiento y el funcionamiento.
 En este caso, una intervención quirúrgica no estaría indicada, ya que la
terapia farmacológica, más la fisioterapia ofrecerán un buen pronóstico.
 Solamente si el tratamiento no quirúrgico no alivia el dolor en el plazo
esperado (hasta 8 semanas), es posible que se recomiende la cirugía
descompresiva, como la laminectomía y/o
discectomía/microdiscectomía.