Cáncer de Próstata

Enviado por Miguel Angel Narváez Escobedo

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Cáncer de Próstata
Dr. Felipe Balbontín Fox Clínica Santa María ·
Santiago www.cancerprostata.cl
Centros de Hemodialisis
Nefrologos Certificados Calidad y
Profesionalismo www.nefro-hemodialisis.com
Instituto de Próstata GDL
Alta tecnología en tratamientos para el cáncer
de próstata institutodeprostata.com/cancer

Partes: 1, 2
1. Introducción
2.Justificación
3.Definición
4.Mecanismos del crecimiento celular
prostático
5.Fisiopatología
6.Presentación clínica
7.Diagnóstico
 8. Características de las pruebas
diagnósticas
9.Clasificación
10. Tratamiento
11. Seguimiento
12. Conclusiones
13. Bibliografía

Introducción
El cáncer de próstata es un importante
problema de salud pública con altos costes
sociales y una considerable carga individual
para el paciente. La incidencia del cáncer de
próstata parece aumentar en la mayoría de los
países debido a la mejoría y al uso de
las pruebas diagnósticas, particularmente la
determinación del antígeno prostático
específico, a un envejecimiento de
la población y, probablemente, a un aumento
real de la incidencia.
Generalmente, el cáncer de próstata crece
lentamente y muchos hombres con la
enfermedad nunca
experimentarán problemas derivados de ella y
morirán sin que el cáncer alcance significado
clínico. El cáncer de próstata aumenta a partir
de los 40 años, llegando a su pico máximo a los
80 años. El 80% de los casos se diagnostican en
hombres de más de 65 años, siendo la edad
media del diagnóstico 72 años. La mayor parte
de los cánceres se dan como enfermedad
histológica oculta o latente. Según estimaciones
realizadas, de 95 hombres con cáncer de
próstata sólo uno tendrá manifestaciones
clínicas, y uno de 323 morirá de la enfermedad.
Para un hombre de 50 años el riesgo de
desarrollar cáncer de próstata a lo largo de su
vida es del 42%, sin embargo, el de tener
sintomatología clínica es del 9,5% y el de morir
por esta causa del 2,9%. La supervivencia
específica del cáncer de próstata confinado al
órgano, no tratado es del 93,8% a los cinco
años.
Los países que más alta tasa de mortalidad por
cáncer de próstata presentan son: Suiza,
Escandinavia y Estados, siendo Japón, junto a
los países asiáticos, el país con la tasa de
mortalidad más baja.
La tasa de mortalidad en España se sitúa
en torno al 10-15 por 100.000 varones. Según
la International Agency for Research
on Cancer, la incidencia cruda estimada sería
de 74 por 100.000 varones/año para la Unión
Europea y de 43 por 100.000 varones /año
para España.
Según datos del Registro de Cáncer de Euskadi,
las tasas de incidencia de cáncer de próstata,
estandarizadas por población europea, fueron
en 1997 de 56,5 por 100.000 habitantes para
la Comunidad Autónoma del País Vasco y de
62,4 por 100.000 habitantes para Gipuzkoa.
Por tanto para este problema sanitario de gran
magnitud, elevada incidencia y notable
mortalidad, la prevención primaria no solo
reduce la importante carga económica derivada
de su diagnóstico y tratamiento, sino que
además disminuye el enorme desgaste
emocional de los enfermos y de su entorno
familiar y social.

Justificación
La próstata es una glándula que se encuentra
presente sólo en los hombres. Se encuentra
delante del recto y debajo de la vejiga. El
tamaño de la próstata varía con la edad. En los
hombres más jóvenes, la próstata es del tamaño
aproximado de una nuez. Sin embargo, puede
ser mucho más grande en hombres de más
edad.
La función de la próstata consiste en producir
cierta cantidad del líquido que protege y nutre
a los espermatozoides presentes en el semen.
Esto causa que el semen sea más líquido. Justo
detrás de la próstata se encuentran las
glándulas llamadas vesículas seminales, las
cuales producen el mayorvolumen de líquido
para el semen. La uretra, que es el conducto
que transporta la orina y el semen fuera del
cuerpo a través del pene, pasa por el centro de
la próstata.
La próstata comienza a desarrollarse antes del
nacimiento, y su crecimiento se acelera durante
la pubertad ya que es promovido
por hormonas llamadas andrógenos que hay en
el cuerpo. El andrógeno principal, la
testosterona, se produce en los testículos. La
enzima 5-alfa reductasa transforma la
testosterona en dihidrotestosterona que es la
hormona principal que le envía una señal a la
próstata para que crezca.
Mientras las hormonas masculinas estén
presentes, por lo general el tamaño de la
próstata permanece casi igual o crece
lentamente en los adultos. A medida que el
hombre envejece, la parte interior de la
próstata a menudo sigue creciendo, lo que
puede causar una condición común llamada
hiperplasia prostática. Cuando se presenta esta
afección, el tejido de la próstata puede
presionar la uretra, lo que causa problemas al
pasar la orina. Esta condición no es cáncer ni se
convierte en cáncer, aunque puede ser un
problema de salud grave para algunos
hombres. Si se requiere tratamiento, a menudo
se pueden usar medicinas para reducir el
tamaño de la próstata o para relajar
los músculos que se encuentran en ésta, lo que
usualmente ayuda a que la orina fluya. Si las
medicinas no son útiles, puede que sea
necesario emplear algún tipo de cirugía, tal
como una resección transuretral de la próstata.
En la próstata se encuentran varios tipos
de células, pero casi todos los casos de cáncer
de próstata se desarrollan a partir de las células
glandulares. Las células glandulares producen
el líquido de la próstata que se agrega al semen.
El término médico para un cáncer que
comienza en las células glandulares es
adenocarcinoma.
Otros tipos de cáncer también pueden
comenzar en la glándula prostática, incluyendo
sarcomas, carcinomas de células pequeñas, y
carcinomas de células de transición. Pero estos
tipos de cáncer de próstata no son frecuentes.
Algunos cánceres de próstata pueden crecer y
propagarse rápidamente, pero la mayoría crece
lentamente.

Definición
El cáncer de próstata es un tumor maligno muy
frecuente que aparece generalmente a partir de
los 40 años. Consiste en el desarrollo de células
indiferenciadas (malignas) dentro de la
próstata, más frecuentemente detectadas en la
región posterior cerca del recto pero que
pueden localizarse en cualquier lugar de la
próstata e incluso fuera de ella (metástasis),
como en huesos y ganglios linfáticos. Las
manifestaciones del cáncer de próstata son más
evidentes a medida  que el cáncer avanza, y en
sus etapas iniciales es totalmente asintomático.
En la próstata se encuentran varios tipos de
células, pero casi todos los casos de cáncer de
próstata se desarrollan a partir de las células
glandulares (adenocarcinoma). Otros tipos de
cáncer también pueden comenzar en la
glándula prostática, incluyendo sarcomas,
carcinomas de células pequeñas, y carcinomas
de células de transición, pero estos tipos no son
frecuentes. Algunos cánceres de próstata
pueden crecer y propagarse rápidamente, pero
la mayoría crece lentamente. De hecho, los
estudios realizados en algunas autopsias
muestran que muchos hombres de edad
avanzada (e incluso algunos hombres más
jóvenes) que murieron de
otras enfermedades también tenían cáncer de
próstata que nunca les afectó durante sus vidas
(1).
Existen muchos factores que aumentan o
reducen el riesgo de desarrollar cáncer de
próstata:
Tabaquismo: La exposición activa y pasiva al
humo de la combustión del tabaco se considera
agente cancerígeno seguro para numerosos
cánceres humanos. A pesar de ello, ha tardado
en establecerse su asociación causal con el
cáncer de próstata. Se ha documentado un
riesgo 2-3 veces mayor en fumadores de más de
un paquete al día, comparados con los no
fumadores. Respecto a la mortalidad, la
asociación ha sido documentada de forma más
consistente y se ha establecido una relación
directa entre tabaquismo y mayor letalidad por
cáncer de próstata. Los enfermos fumadores
duplican el riesgo de morir por esta
enfermedad con respecto a los no fumadores.
La asociación causal con el cáncer de próstata
es admisible biológicamente porque las
sustancias cancerígenas del humo del tabaco
actúan por vía directa produciendo mutaciones
en el ADN, y por vía indirecta generando
alteraciones en el metabolismo hormonal.
Factores infecciosos e in?amatorios
prostáticos: Potencialmente, los agentes
infecciosos pueden in?uir en la carcinogénesis a
través de los siguientes mecanismos: a)
incorporación de oncogenes víricos en el
genoma del portador; b) inhibición de los genes
supresores tumorales; c) estimulación
de señales proliferativas; y d) mediante la
supresión del sistema de vigilancia
inmunológica. Aunque la prostatitis crónica
generada por las enfermedades de transmisión
sexual se asocia con mayor riesgo de cáncer de
próstata y con peor resultado en el tratamiento,
hasta la fecha ningún agente infeccioso especí?
co se ha relacionado convincentemente como
agente causal de la enfermedad. El virus del
papiloma humano ha recibido
mayor atención por su relación con los
cánceres genitourinarios, pero es controvertida
su contribución real al cáncer de próstata.
Mientras que algunos autores no han
encontrado ninguna asociación, otros han
implicado al tipo 16, que corresponde a la
variedad más ligada a cánceres anogenitales. La
infección por Trichomona vaginalis ocasiona la
adhesión del protozoo a las células epiteliales
disminuyendo la expresión de genes
antiapoptóticos; también altera
la producción de interleucina 6
y proteínas favorecedoras de la quimiotaxis de
monocitos. También se ha documentado que
los seropositivos tienen un incremento
estadísticamente signi?cativo hasta del 43% de
cáncer de próstata. En especímenes de
prostatectomía radical se ha identi?cado
recientemente un gammarretrovirus
denominado XMRV. Su persistencia en las
células mesenquimales del estroma adyacente a
las glándulas neoplásicas está asociada al
polimor?smo genético RNASEL R426Q. La
posible acción etiopatogénica se relacionaría
con las señales y las vías de transducción
celular entre el estroma y el epitelio. Si se
cataloga como virus oncogénico, la obtención
de una vacuna especí?ca permitiría prevenir la
porción de los cánceres prostáticos asociados al
XMRV11.
Cadmio: Toxicológicamente se ha encontrado
mayor concentración tisular de cadmio en el
cáncer de próstata en comparación con la
hipertro?a prostática benigna, con mayores
cantidades en los cánceres de mayor grado
histológico. El efecto potencialmente
cancerígeno del cadmio puede ser modi?cado
por el zinc, ya que ambos tienen efectos
antagónicos en la próstata. El tejido neoplásico
tiene una relación más baja de zinc/ cadmio
que la próstata normal, sugiriendo que: a) un
elevado contenido prostático de zinc puede
proteger contra la carcinogénesis; b) el cadmio
puede actuar como débil carcinógeno
prostático, que se potencia con la de?ciencia de
zinc; y c) la incapacidad de la próstata en
mantener una homeostasis adecuada del zinc,
puede favorecer la carcinogénesis inducida por
cadmio.
Herbicidas: Son compuestos
químicos activos empleados contra las plagas
de origen vegetal. Se ha encontrado un riesgo
dos veces mayor de padecer cáncer de próstata
en los expuestos y así como
mayor probabilidad de presentar enfermedad
metastásica entre los mismos.
Pesticidas: Constituyen los compuestos
químicos dirigidos contra las plagas de origen
animal. Las di?cultades para interpretar
los riesgos asociados al cáncer de próstata
radican en la existencia de centenares
de principios activos diferentes, así como en
sus exposiciones crónicas y múltiples a bajas
dosis por vías directas, y sobre todo indirectas,
a través de los alimentos, agua, aire y medio
ambiente. Desde los años 90´s se demostró un
mayor riesgo tanto de incidencia como de
mortalidad de cáncer prostático en zonas
rurales con fuerte actividad agraria en
los Estados Unidos comparados con la
población general. Entre 1993 y 2002 se
encontró un riesgo 14% mayor de cáncer
prostático entre los hombres que utilizaban
pesticidas, además se detectó una relación
entre la aplicación de bromuro de metilo
(agente alquilante catalogado como potencial
cancerígeno ocupacional por el National
Institute for Occupational Safety and Health) y
el riesgo de cáncer de próstata, tanto en
tumores bien diferencia dos como en
pobremente diferenciados. Además se detectó
relación directa con el uso de pesticidas
organoclorados, incluyendo el DDT y el
heptacloro, aunque solo en los mayores de 50
años. También de observó una asociación
estadísticamente signi?cativa entre el uso de
diversos pesticidas, solo en los varones con
antecedentes familiares de cáncer de próstata.
Todos estos datos sugieren que la exposición a
determinados pesticidas tiene que
interaccionar con los factores de riesgo
genéticos, y durante varias décadas, para
potenciar la carcinogénesis prostática.
Vasectomía: Algunos autores encuentran
riesgos incrementados del 40, 60 y 70% con la
vasectomía, pero otros obtienen menores
riesgos de desarrollar cáncer de próstata entre
hombres con vasectomía. En estos últimos sí
que existe mayor riesgo entre los que se
realizaron la vasectomía antes de los 20 años
previos al estudio y los que se la realizaron por
debajo de los 35-40 años de edad. Un
metaanálisis al respecto documenta una OR =
1,1 (IC 95% 0,9-1,4) para el riesgo de cáncer con
vasectomía, pero sugiere mayor riesgo entre los
que presentan historia familiar positiva y los
que se intervinieron en edades más
tempranas. Factores
socioeconómicos: Todos los factores
sociales, incluyendo los económicos, estilos de
vida y el nivel académico, per se, no parecen
in?uir directamente en el riesgo de desarrollar
cáncer de próstata. Ahora bien, intervienen
indirectamente condicionando la in?uencia de
los factores dietéticos, de las exposiciones
laborales y de acceso a los sistemas sanitarios,
tanto para la detección precoz como para los
tratamientos adecuados, e indudablemente in?
uyen en la incidencia y mortalidad de esta
enfermedad. Actividad sexual y
del estadomarital: Han sido extensamente
estudiados en el desarrollo del cáncer de
próstata. Probablemente su hipotética relación
estaría condicionada a la in?uencia de los
factores hormonales, infecciosos y culturales
inherentes. Se ha encontrado mayor riesgo de
cáncer de próstata en hombres con numerosas
parejas sexuales e inicio precoz de la actividad
sexual, otros autores documentan un riesgo
menor con alta actividad sexual e inicio precoz
de la misma. El estado matrimonial no está
asociado a un incremento de riesgo en la
mortalidad de la enfermedad, pero algunos
autores encuentran mayor riesgo entre casados
jóvenes respecto a los de épocas adultas, así
como mayor riesgo entre casados
comparativamente con solteros.
Quimioprevención: La administración de
fármacos para reducir el riesgo de cáncer de
próstata es un tema muy estudiado y de
gran interés. La quimioprevención debe ser
segura, mantener la calidad de vida, disminuir
la incidencia, impacto y gravedad de la
enfermedad y ser económicamente factible.
Entre los fármacos que en ensayos clínicos han
demostrado mayor evidencia cientí?ca destacan
los inhibidores de la enzima 5-? reductasa, que
convierte la testosterona en
dihidrotestosterona y de la que existen dos
isoformas, tipo 1 y tipo 2. Se ha documentado
de forma inesperada un aumento en la
incidencia de cáncer prostático de alto grado en
hombres que usaron finasterida durante 7 años
en comparación con placebo. Radiaciones
electromagnéticas: La asociación entre
la radiación ionizante y el cáncer de próstata,
aunque presenta mayores riesgos relativos que
los esperados en controles no expuestos, no
demuestra incrementos estadísticamente signi?
cativos. La exposición a la radiación solar
ultravioleta está inversamente asociada, tanto a
la incidencia como a la mortalidad del cáncer
de próstata. La explicación biológica de este
hecho está basada en la síntesis y en
lasacciones de la vitamina D (2).

Mecanismos del crecimiento

celular prostático
La próstata es una glándula pequeña (30gr)
ubicada por debajo de la vejiga y rodeando a la
uretra, encargada de producir secreciones
seminales. Se encuentra conformada por tejido
epitelial, conectivo y muscular liso, siendo la
dihidrotestosterona el andrógeno con
mayor poder mitogénico sobre la próstata, esta
surge de la conversión de la testosterona por la
enzima 5? reductasa ubicada a nivel prostático.
Las células epiteliales que conforman las
glándulas de la próstata son
androgenodependientes y, con niveles bajos de
testosterona, la tasa de proliferación celular es
menor que la tasa de muertede estas células.
Existen evidencias que los andrógenos
actuarían sobre receptores de andrógenos de
las células estromales de la próstata, las cuales
producirían factores de crecimiento que
inducirían el efecto mitogénico sobre las células
epiteliales. Se han descripto numerosos
factores de crecimiento, tales como el factor
epidérmico, transformante a, insulina simil,
fibroblástico, nervioso y vascular, que
participan en el crecimiento y muerte celular de
la próstata. Por lo tanto, si bien los andrógenos
son requeridos para el
crecimiento, mantenimiento y función de las
células prostáticas, jugando un rol permisivo en
la carcinogénesis prostática, la iniciación,
desarrollo y progresión del cáncer prostático
microscópico clínicamente siginificativo resulta
de múltiples factores que incluyen alteraciones
genéticas así como dietarias y otros agentes
ambientales.

Fisiopatología
Se piensa que el cáncer de próstata procede de
una lesión llamada neoplasia intraepitelial
prostática, esta comienza a aparecer en los
hombres a partir de los 20 años, casi el 50% de
estos alcanzan los 50 años. En esta situación
hay cambios de apariencia microscópica
(tamaño, superficie, etc.) de las células de la
glándula prostática. Estos cambios son
clasificados como de bajo y alto grado. Si se
diagnostica una neoplasia intraepitelial
prostática de alto grado por biopsia, existe de
un 30 a un 50% de posibilidades de padecer
también un cáncer de próstata. Por esta razón,
dichos varones, son seguidos muy de cerca con
biopsias de próstata periódicamente.

Presentación clínica
La forma de presentación más común es
mediante prostatismo de evolución rápida y
tórpida. Los síntomas del cáncer de próstata y
de la Hiperplasia prostática benigna son muy
parecidos. La sospecha debería aumentar si el
inicio de los mismos es abrupto, o si éstos son
progresivos, o resistentes al tratamiento. Otras
formas de comienzo menos frecuentes son:
disfunción eréctil de comienzo abrupto (por
infiltración de los nervios pudendos), dolor
lumbar o de cadera (secundario a metástasis
óseas), retención urinaria aguda y dolor
abdominal bajo. Sin embargo, cada vez más
casos se detectan mediante el rastreo de
hombres asintomáticos.

Diagnóstico
La presentación y el diagnóstico del cáncer
prostático puede hacerse a partir de las
siguientes situaciones clínicas:
Paciente con prostatismo de evolución
rápida y tórpida, o retención urinaria
aguda, o dolor abdominal bajo: En este
caso generalmente el tacto rectal muestra una
próstata dura en forma bilobar y el tumor se
extiende fuera de la cápsula (estadío C); se
realiza directamente una biopsia, que es la que
da el diagnóstico (el antígeno prostático
también se pide y, por lo general
muestra valores mayores a 4 ng/ml, e incluso
por encima de 10 ng/ml).
Paciente con dolor lumbar o de cadera o
de cualquier hueso o con caquexia y que
al solicitar radiografías de huesos
muestraimágenes osteoblásticas: En este
caso, el antígeno prostático también es útil
porque siempre está muy elevado. También
puede pedirse un centellograma óseo que
evidenciará imágenes hipercaptantes. El tacto
rectal generalmente muestra una próstata dura
y la biopsia prostática o del hueso confirman el
diagnóstico de cáncer prostático metastático
(estadío D).
Prostatismo de evolución lenta y
gradual: En este caso, el diagnóstico
presuntivo es hiperplasia prostática benigna,
pero cuando el médico realiza el tacto rectal
encuentra un nódulo duro que se biopsia y
demuestra ser un cáncer prostático limitado a
la próstata (estadío B) o bien cuando solicita el
antígeno prostático el resultado es mayor a 4
ng/ml (generalmente entre 4 y 10 ng/ml)
generalmente, en estos casos se
utilizan técnicas de optimización del antígeno
prostático para tomar decisiones en cuanto a
biopsiar o esperar. Estos casos son muy
frecuentes y, en realidad, lo que ocurre es que
el paciente tiene dos enfermedades:
Hiperplasia prostática benigna (que es la
responsable de la sintomatología) y cáncer
prostático (que es asintomático y representa un
"hallazgo").
Diagnóstico a partir de la biopsia
practicada luego de una resección
transuretral o adenectomía por
Hiperplasia Prostática Benigna: Se trata
de un hallazgo incidental (estadío
A). Diagnóstico a partir del rastreo en un
paciente asintomático: Si el diagnóstico se
desencadena a partir del tacto rectal estamos
ante un estadío B y si es a partir de un antígeno
prostático mayor a 4 ng/ml con tacto rectal
negativo, ecografía y biopsia bajo ecografía o a
ciegas que da el diagnóstico, estamos ante un
estadío A.
Características de las pruebas
diagnósticas
Tacto rectal: Ha sido, durante muchos años,
el elemento fundamental en el diagnóstico. El
médico debe sospechar la presencia de cáncer
prostático cuando palpa un nódulo duro como
piedra o como una masa dura (otras entidades
que pueden confundirse con cáncer prostático
en el tacto rectal son:tuberculosis, el infarto o
la litiasis prostática y también ciertas
reacciones inflamatorias luego de una biopsia).
Antígeno prostático específico: Es una
glicoproteína producida sólo por el epitelio
prostático (de ahí el nombre de "específico")
pero que puede elevarse tanto en pacientes con
próstata normal, o cáncer prostático. Esta
prueba a demostrado ser un excelente
marcador tumoral, sin embargo,
suutilidad para el diagnóstico del cáncer
prostático es controvertida. Se considera
normal a un valor de 0 a 4 ng/ml. Esto no
significa que si un paciente tiene menos de 4
ng/ml no pueda tener cáncer prostático (el
valor predictivo negativo va del 40% al 89%) y
tampoco significa que si un paciente tiene un
valor mayor a 4 ng/ml las probabilidades de
que tenga cáncer sean muy altas (valor
predictivo positivo del 7% al 50%). Se calcula
que sólo con un valor mayor a 54 ng/ml el valor
predictivo positivo para es del 100%. Contrario
a lo que se puede suponer aún no está
establecida la función exacta del APE en el
diagnóstico cáncer de próstata. Se calcula una
tasa de detección de en pacientes asintomáticos
mayores de 50 años (rastreo) del 2% al 3%.
También se correlaciona con el estadío
tumoral, es decir un valor menor a 10 ng/ml
tiene un valor predictivo negativo para
presencia de metástasis óseas del 99%.
Ecografía transrectal: Puede identificar
lesiones de 5 mm e invasión de las vesículas
seminales. Las lesiones típicas se visualizan
como áreas hipoecoicas en la periferia. Sólo
debería usarse si el antígeno prostático es
elevado o el tacto rectal es
anormal. Biopsia: La mayoría de los autores
coincide en que debe hacerse una biopsia
transrectal guiada por ecografía a todo paciente
con un tacto rectal positivo o un antígeno
prostático mayor a 10 ng/ml. Los
valores normales según la edad son: de 40 a 49
años, hasta 2.5 ng/ml; de 50 a 59 años, hasta
3.5 ng/ml; de 60 a 69 años, hasta 4.5 ng/ml y
de 70 a 79 hasta 6.5 ng/ml (3).

Clasificación
Existen distintas formas de clasi?car al paciente
con cáncer de próstata: Según la extensión del
tumor (TNM), el grado histopatológico
(Gleason), su estadío clínico o histopatológico,
o su riesgo.
Clasificación TNM: T. Tumor primario: T0
No hay evidencia de tumor primario. T1 Tumor
no evidente clínicamente, no palpable ni visible
mediante técnicas de imagen. T1a Tumor
detectado como hallazgo fortuito en una
extensión menor o igual al 5% del tejido
resecado. T1b Tumor detectado como hallazgo
fortuito en una extensión mayor del 5% del
tejido resecado. T1c Tumor identi?cado
mediante punción; T2 Tumor con?nado en la
próstata. T2a El tumor abarca la mitad de un
lóbulo o menos. T2b El tumor abarca más de la
mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos. T2c
El tumor abarca ambos lóbulos; T3 Tumor que
se extiende más allá de la cápsula prostática.
T3a Extensión extracapsular unilateral o
bilateral. T3b Tumor que invade la/s vesícula/s
seminal/es. T4 Tumor o que
invade estructuras adyacentes distintas de las
vesículas seminales: cuello vesical, esfínter
externo, recto, músculos elevadores del ano y/o
pared pélvica. N. Ganglios linfáticos regionales:
Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos
regionales. N0 No se demuestran metástasis
ganglionares regionales. N1 Metástasis en
ganglios linfáticos regionales. M. Metástasis a
distancia: Mx No se pueden evaluar las
metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a
distancia. M1 Metástasis a distancia. M1a
Ganglio/s linfático/s no regionales. M1b
Hueso/s. M1c Otra/s localización/es.
Clasificación por Grado histopatológico
de Gleason: GX No se puede evaluar el grado
de diferenciación. G1 Bien diferenciado
(anaplasia débil)=2-4. G2 Moderadamente
diferenciado (anaplasia moderada)= 5-6. G3–4
Pobremente diferenciado/indiferenciado
(marcada anaplasia)= 7-10.
Clasificación según el estadío clínico o
patológico: cT1 a cT4 o patológica (se de?ne a
partir de la información que proporciona
el análisis de la pieza quirúrgica extraída con la
prostatectomía radical: Así tenemos,
Cáncer de próstata localmente
avanzado: que corresponde con un estadío
cT3, N0–Nx, M0–Mx.
Cáncer de próstata en progresión
bioquímica: tras haber recibido un
tratamiento primario con intención curativa,
tiene un aumento del antígeno especí?co de la
próstata de?nido como
"recidiva bioquímica". Cáncer de próstata
diseminado es aquel en el que se comprueba
la presencia de un adenocarcinoma de próstata
con invasión linfática (N1) y/o con metástasis
(M1) y/o un tumor primario o que invade
estructuras adyacentes distintas de las
vesículas seminales (pT4). El paciente con
cáncer de próstata clínicamente diseminado se
corresponde con un estadío N1 o M1 o cT4.
Clasificación según el riesgo: El estadío
clínico TNM es insu?ciente para establecer el
tratamiento más adecuado en pacientes con
cáncer de próstata localizado. Los pacientes
diagnosticados de cáncer de próstata en
estadíos clínicos localizado o localmente
avanzado pueden encuadrarse en subgrupos de
riesgo o pronóstico en función de los factores
de riesgo conocidos, de acuerdo a esto la clasi?
cación de D"Amico se determina de la siguiente
manera. Bajo riesgo: cT1–cT2a y Gleason <7 y
Antígeno prostático especifico =10 ng/ml.
Riesgo intermedio: cT2b ó Gleason = 7 ó
(Antígeno prostático especifico >10 y =20
ng/ml). Alto riesgo: cT2c ó Antígeno prostático
especifico >20 ng/ml ó Gleason >7. Derivado
de esta última clasificacion existen diversos
factores pronósticos que se utilizan en la
práctica clínica habitual, ya que existe
evidencia derivada de estudios observacionales
de que son factores de riesgo independientes de
mortalidad en pacientes con cáncer de próstata
localizado. Los más utilizados son el grado
Gleason y el antígeno prostático específico
pretratamiento; pero también se han propuesto
otros cuya importancia está más discutida,
como la extensión del tumor más allá de la
cápsula prostática, la invasión de vesículas
seminales, el volumen tumoral, etc.
Grado Gleason: Los análisis univariantes y
multivariantes de factores pronósticos en el
cáncer de próstata identi?can el índice de
Gleason como uno de los marcadores
pronósticos más signi?cativos, con peores
resultados de supervivencia, extensión tumoral
y periodo libre de enfermedad cuanto más
indiferenciado esté el tumor.
Antígeno prostático específico: El cáncer
de próstata produce la liberación de una serie
de sustancias en la sangre; entre ellas, el
antígeno prostático especí?co. Existen tres
formas circulantes: libre, unido covalentemente
a la ?-1 antiquimotripsina y combinado con la
alfa-2 macroglobulina (PSA-MG). El total es la
suma de estos tres valores. Los análisis de
sangre habituales miden el Antígeno prostático
total. Un valor elevado en el momento del
diagnóstico supone, con independencia de
otros factores, peores resultados de
supervivencia, más probabilidad de fallo
bioquímico y mayor riesgo de muerte. Se asocia
con otras circunstancias desfavorables, como la
extensión extracapsular, la invasión de
vesículas seminales, el volumen tumoral o los
márgenes quirúrgicos positivos. El aumento
postratamiento también indica un
empeoramiento en los resultados de
supervivencia y precede siempre a la
recurrencia clínica del cáncer, por lo que el
Antígeno prostático total se ha convertido en la
información más relevante para el seguimiento
de los pacientes con cáncer de próstata.
Foco de origen: La próstata está dividida en
tres partes: zona periférica, zona transicional y
zona central. Diversos estudios han encontrado
que los tumores de la zona transicional tienen
datos de mejor pronóstico (malignidad,
extensión del tumor, supervivencia libre de
recidiva bioquímica) que los de la zona
periférica. Multifocalidad: Un alto
porcentaje (67%) de cánceres prostáticos tienen
varios focos de origen, que pueden tener
distintos grados histológicos (heterogeneidad).
La multifocalidad se asocia con mayores tasas
de recurrencia, y con un grado y un estadío más
avanzados.
Extensión extracapsular: La extensión
extracapsular es un indicador de mal
pronóstico, con mayores tasas de fallo
bioquímico y progresión de la enfermedad.
Esta relación desfavorable aumenta cuando
existe un mayor nivel de invasión y penetración
de la cápsula por parte del tumor. Algunos
autores creen que la importancia pronóstica de
la extensión extracapsular se debe a su
asociación con otras variables, como el
volumen tumoral o la in?ltración de vesículas
seminales, pero otros encuentran peores
resultados en los pacientes con penetración
capsular, independientemente de las posibles
variables loco-regionales asociadas.
Invasión de vesículas seminales: La
invasión de vesículas seminales es un factor de
mal pronóstico, asociado a mayores tasas de
progresión de la enfermedad y de fallo
bioquímico.
Márgenes quirúrgicos positivos: Son un
factor predictor de mayor riesgo de progresión
de la enfermedad o fallo bioquímico.
Volumen tumoral: Un mayor volumen
tumoral en la pieza de prostatectomía se asocia
a mayor riesgo de progresión de la enfermedad
y de fallo bioquímico.
Edad: Una menor edad es un factor pronóstico
favorable. Se ha encontrado que
hombres tratados con radioterapia radical la
tasa de metástasis a distancia a 5 años es
significativamente superior en mayores de 65
años y el tiempo de recidiva bioquímica tras
prostatectomía radical es significativamente
mayor en los mayores de 70 años, en
comparación con las tasas encontradas en los
menores de 51 años.
Densidad microvascular: El crecimiento de
un tumor de cierto tamaño requiere
angiogénesis, y cuando empiezan a formarse
nuevos vasos también suele aumentar el riesgo
de metástasis.
Hallazgos morfométricos: Diversos
estudios histológicos han utilizado la
morfometría nuclear (análisis de la forma y el
tamaño del núcleo celular) para hacer
predicciones pronósticas en el cáncer de
próstata. Otros han analizado el tamaño del
núcleo y otros factores morfométricos para
hacer predicciones pronósticas sobre el cáncer
de próstata localizado.
E-caderina: La E-caderina es una molécula
importante para mantener la adherencia
tisular. La baja expresión inmunohistoquímica
de la E-caderina en los pacientes con cáncer de
próstata supone un factor de mal pronóstico,
suponiendo menor supervivencia, enfermedad
de grado más avanzado o mayor riesgo de
recurrencia.
La mutación del gen supresor p53: Puede
provocar un crecimiento celular desmesurado y
se ha asociado a muchos tumores malignos. La
aparición de mutaciones en el p53 es un factor
de mal pronóstico, asociado a menor
supervivencia libre de progresión bioquímica,
mayor riesgo de progresión clínica o de
aparición de metástasis, resistencia a la
radioterapia o menor supervivencia global.
La proteína p27: Puede inhibir el ciclo
celular y es posible que tenga cierto efecto de
supresión tumoral. Niveles bajos de expresión
de p27 se han asociado con peor pronóstico.
La proteína p21/WAF: Es capaz de
interrumpir el ciclo celular en la fase G1
inhibiendo la replicación del ADN. Su
sobreexpresión en pacientes con cáncer de
próstata, paradójicamente, indica un mayor
riesgo de peores resultados clínicos. La mayor
expresión de otro tipo de p21, se relaciona con
menor supervivencia a 5 años.
ADN diploide: Los pacientes con cáncer de
próstata con ADN diploide tienen mejores
resultados pronósticos (periodos de
supervivencia y libre de enfermedad más
largos, estadío Gleason menos avanzado,
menor riesgo de metástasis, mejor respuesta. al
tratamiento) que aquellos con tumores no
diploides. Los pacientes con tumores
aneuploides son los que obtienen peores
resultados.
La proteína Ki-67 reguladora del ciclo
celular: Su incremento se asocia con
progresión más precoz y mayor riesgo de
recurrencia del cáncer de próstata.
Porcentaje de células en fase S: El
aumento de la proporción de células en la fase
S del ciclo celular se asocia con periodos de
supervivencia más cortos y menor tiempo libre
de enfermedad en el cáncer de próstata
clínicamente localizado.
Perfiles de expresión genética: Algunos
per?les de expresión genética se asocian a
peores resultados de supervivencia o de
respuesta al tratamiento en el cáncer de mama,
y se está estudiando si ocurre lo mismo en el
cáncer de próstata.
Receptores androgénicos: Se ha propuesto
que la existencia de alteraciones en la expresión
de estos es un factor de riesgo de menor
supervivencia libre de progresión bioquímica y
global en pacientes con cáncer de próstata
avanzado (4).

Tratamiento
Vigilancia activa: Pacientes con cáncer de
próstata de bajo riesgo (Gleason menor de 7,
antígen menor de 10 ng/ml, T1c-T2a) y
enfermedad con volumen inferior a 0.5 cm3
evaluados mediante biopsia, deben ser
vigilados mediante antígeno prostático
trimestral y biopsia anual. La elevación del
antígeno indica la necesidad de repetir la
biopsia. El incremento de más de 2
mg/ml/año, elevación al doble en menos de 3
meses o empeoramiento del Gleason significa
fallo de la vigilancia activa.
Cirugía (prostatectomía radical
retropúbica): Está indicada en tumores hasta
T2c con esperanza de vida mayor de 10 años y
raramente se ofrece a hombres mayores de 70
años. La cirugía puede también estar indicada
en paciente jóvenes con tumores T3. No hay
una buena evidencia científica que demuestre
la superioridad de una técnica respecto a otra
en cuanto al control de la enfermedad. El
acceso retropúbico preconizado por Walsh es la
más ampliamente usada y entre sus ventajas
está la posibilidad de la linfadenectomía
simultánea y la exención de instrumentos
especiales. La linfadenectomía clásica consiste
en quitar el tejido linfoide de la vena iliaca
externa en ambos lados de la cavidad pélvica,
pared medial de la vejiga,suelo pélvico,
ligamento de Cooper y arteria hipogástrica.
Otras disecciones están en discusión por el
riesgo de linfedema y solo se ejecutan en caso
de alto riesgo de metástasis linfoide. Pacientes
con antígeno menor de 10 ng/ml o Gleason
inferior a 7 no necesitan linfadenectomía de
forma rutinaria.Radioterapia: En Bajo riesgo
se conforma con plan computado es una opción
en pacientes con cáncer de próstata de bajo
riesgo. La dosis de 74-78 Gy (2 Gy por día) en
un acelerador de alta energía fue superior en
términos de control de la enfermedad
comparada con dosis más bajas (64 o 70 Gy).
Otra opción, con similar control de la
enfermedad es la braquiterapia de altas dosis
en monodosis, una fuente de Iridio 192 con
dosis de 38 Gy (4 fracciones de 9.5 Gy en dos
días) o implante permanente. Para un riesgo
intermedio y alto hay una opción de
tratamiento con un máximo de 50.4 Gy solo en
la próstata, con una dosis final de 74-78 Gy (2
Gy por día) en un acelerador lineal de alta
energía. Puede ofrecerse una dosis alta de
braquiterapia como radioterapia externa con
una fuente de Iridio 192 con dosis de 19 Gy (2
fracciones de 9.5 en un dic). Radioterapia
adyuvante postprostatectomía radical: En
pacientes con márgenes positivos, enfermedad
extracapsular o invasión de vesículas
seminales, la radioterapia post operatoria ha
demostrado mejoría en el tiempo libre de
supervivencia. La radioterapia externa puede
ser indicada en estadíos simples con una dosis
final de 66 Gy (2 Gy por día) en el acelerador
lineal de alta energía.
Hormonoterapia: El tratamiento hormonal
consiste en el bloqueo químico o quirúrgico de
la función androgénica. La técnica más sencilla
y económica es la orquiectomía bilateral
(castración quirúrgica). La
castración química consiste en el uso de
análogos de la GnRH (hormona hipotalámica
liberadora de hormona luteinizante) que
actúan inhibiendo la secreción de FSH
(hormona folículoestimulante) y LH (hormona
luteinizante). Los nombres de estas drogas son:
leuprolide, goserelin y buserelin. La dosis de
leuprolide es de 7.5 mg por vía intramuscular
cada 28 días (la duración del tratamiento lo
determina el especialista). El costo de estas
drogas es muy elevado. El bloqueo androgénico
puede ser "simple" o testicular (orquiectomía o
análogos GmRH) o "total" (testicular y
suprarrenal). Como el 5% de los andrógenos
son producidos por la glándula suprarrenal, el
agregado de flutamida (bloqueo "total") logra
un mayor bloqueo androgénico. El principal
efecto adverso del bloqueo androgénico
testicular (tanto de la orquiectomía como de los
análogos) es la disfunción sexual eréctil (DSE)
y la pérdida de la libido. La flutamida (y otras
drogas similares como la bicalutamida y la
nilutamida) no causa estos efectos adversos
porque no actúa disminuyendo los niveles de
testosterona plasmática. El tratamiento
hormonal se utiliza con fines paliativos y no
curativos en los pacientes con estadíos
avanzados de cáncer de próstata (estadío D).
Tratamiento del fallo
bioquímico: Después de la Radioterapia, el
fallo bioquímico se define por la RTOG-ASTRO
(Conferencia de Phoenix 2006) como una
elevación del antígeno prostático de 2 ng/ml o
más después de la resección total con o sin
tratamiento hormonal concomitante o tres
incrementos consecutivos en un intervalo
mínimo de tres meses. También se considera
fallo bioquímico cuando los pacientes muestran
elevación del antígeno después de la cirugía
(sobre 0.2 ng/ml). La introducción de la terapia
hormonal, terapia de rescate local (cirugía o
radioterapia) u observaciónclínica debe ser
ofrecidos a los pacientes.
Quimioterapia: En pacientes con
enfermedad metastásica refractaria al
tratamiento, Se recomienda quimioterapia en
pacientes con cáncer metastático refractario al
tratamiento hormonal con docetaxel (75
mg/m2 cada 21 días) combinado con
prednisona 5 mg dos veces al día. Los pacientes
deberían continuar bloqueo androgénico e
inicialmente presentar un índice de Karnofsky
de al menos 60%. Antes de cada sesión de
quimioterapia, los pacientes deben ser
evaluados por el médico responsable con una
monitorización de recuentos celulares
en sangre, creatinina y enzimas hepáticas.

Seguimiento
Después de la Prostatectomía Radical o
Radioterapia, el examen físico y el nivel de
antígeno prostático cada 3 meses durante el
primer año, para pasar a ser bianual a partir
del segundo año. El bloqueo hormonal
completo debe ser monitorizado con
densitometría ósea cada 12 meses para valorar
laosteoporosis durante el periodo de bloqueo
(5).

Conclusiones
El cáncer de próstata representa el prototipo
ideal del lento proceso de la carcinogénesis y la
necesaria coexistencia de factores
de riesgoconstitucionales con los ambientales
para desarrollar la enfermedad. El hecho de
que sean necesarios múltiples factores
determina que, cuando analizamos un factor
aislado, obtenemos la mayoría de las veces
resultados contradictorios o incrementos del
riesgo sin signi?cado estadístico. El ejemplo
más tangible lo vemos con la exposición al
humo del tabaco, puesto que numerosos
estudios publicados con resultados dispares
precisarían realizar metaanálisis sobre una
extensísima casuística de enfermos
para poder determinar convincentemente su
protagonismo causal.
Lo mismo sucede con la exposición profesional
a pesticidas que, para
obtener datos estadísticamente signi?cativos,
han precisado grandes casuísticas. Aun con
todo, únicamente su relación ha podido
documentarse en los mayores de 50 años con
antecedentes familiares de cáncer prostático.
Todo varón debe tomar una decisión sobre si
deben o no hacerse las pruebas de detección
temprana para el cáncer de próstata. La
decisión se debe tomar después de recibir
la información con respecto a las
incertidumbres, los riegos y los beneficios
potenciales de las pruebas de detección. Para
los hombres con riesgo promedio de cáncer de
próstata y que se espera vivan al menos 10 años
más, las pruebas de detección deben surgir
cuando cumplan 50 años. Este proceso
información debe comenzar a la edad de 45
años en los hombres que están en alto riesgo de
cáncer de próstata.
Entre estos hombres se encuentran los de raza
negra y aquéllos cuyos parientes de primer
grado (padre, hermano, o hijo) recibieron
un diagnóstico de cáncer de próstata a una
edad temprana (menores de 65 años). Los
hombres con un riesgo aún mayor (aquellos
con más de un pariente de primer grado que ha
tenido cáncer de próstata a una edad
temprana) deben recibir esta información por
parte del profesional de la salud que lo atiende
al cumplir los 40 años de edad. Después de
recibir esta información, aquellos hombres que
quieran hacerse las pruebas de detección deben
someterse a la prueba sanguínea del antígeno
prostático específico. El examen digital del
recto también se puede hacer como parte de las
pruebas de detección. Si después de ser
informado, el paciente no puede decidir si las
pruebas son adecuadas para él, la decisión de
usar las pruebas de detección puede tomarla el
médico, quien debe tomar en cuenta las
preferencias y los valores del paciente, así como
su condición general de salud. Asumiendo que
no se encuentra cáncer de próstata como
resultado de las pruebas de detección, el
periodo de tiempo entre futuras pruebas
depende de los resultados de la prueba
sanguínea del antígeno prostático.

Bibliografía