3P Gine

64 Ginecología general
CAPÍTULO 3
Infecciones ginecológicas
FLORA VAGINAL NORMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 FLORA VAGINAL NORMAL

Vaginosis bacteriana (BV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
La flora vaginal de una mujer sana, asintomática y en edad fértil
ANTIBIÓTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 comprende diversos microorganismos aerobios, aerobios facultati-
vos y anaerobios obligados (cuadro 3-1). De éstos, los anaerobios
MICROORGANISMOS PATÓGENOS QUE CAUSAN predominan sobre los aerobios en una proporción aproximada de
ÚLCERAS GENITALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
10 a 1 (Bartlett, 1977). Estas bacterias mantienen una relación
INFECCIONES POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE . . . . . . 76 simbiótica con el hospedador y se modifican según el microam-
biente. Se localizan en lugares donde se cubren sus necesidades
Sífilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 para subsistir y están exentas de los mecanismos destructores que
Chancroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 previenen infecciones en el hospedador humano. Aún se descono-
cen la función y la razón de la colonización bacteriana de la vagina.
MICROORGANISMOS PATÓGENOS Dentro de este ecosistema vaginal, algunos microorganismos
QUE CAUSAN VAGINITIS CONTAGIOSA . . . . . . . . . . . . . . 82 producen sustancias como ácido láctico y peróxido de hidrógeno
Micosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 que inhiben a los microorganismos que no son parte de la flora
normal (Marrazzo, 2006). Además, otros compuestos antibacteria-
MICROORGANISMOS PATÓGENOS QUE CAUSAN nos, llamados bacteriocinas, tienen una función similar y compren-
CERVICITIS SUPURATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 den péptidos como la acidocina y la lactacina. Asimismo, diversos
Neisseria gonorrhoeae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 tipos de bacterias producen factores proteínicos de adherencia y se
fijan a las células del epitelio vaginal.
Chlamydia trachomatis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Como protección en contra de muchas de estas sustancias
MICROORGANISMOS PATÓGENOS QUE CAUSAN tóxicas, la vagina secreta inhibidor de la proteasa leucocítica. Esta
LESIONES TUMORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 proteína protege a los tejidos locales de productos inflamatorios
tóxicos e infecciones.
Verrugas genitales externas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Ciertas especies bacterianas que por lo normal forman parte de
Molusco contagioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 la flora bacteriana tienen acceso al aparato reproductor superior.
Un estudio de 55 mujeres asintomáticas en edad reproductiva con-
MICROORGANISMOS PATÓGENOS firmó una media de 4.2 especies bacterianas del endocérvix y 2.1
QUE CAUSAN PRURITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 de la cavidad endometrial (Hemsell, 1989). De las especies recu-
Escabiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 peradas, 17% se obtuvo sólo del endometrio, 50% sólo del endo-
cérvix y el resto de ambos sitios. También se informó la presencia
Pediculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 de bacterias en el líquido peritoneal obtenido del fondo de saco de
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS . . . . . . . . . . . . . . 91 mujeres asintomáticas que se sometieron a esterilización tubárica
electiva (Spence, 1982). Estos y otros estudios muestran que el
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA . . . . . . . . . . . . . 93 aparato reproductor femenino superior no es estéril, pero la pre-
sencia de estas bacterias no indica infección activa. En conjunto,
INFECCIONES POSOPERATORIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
estos hallazgos ilustran la posibilidad de desarrollar una infección
OTRAS INFECCIONES GINECOLÓGICAS . . . . . . . . . . . . . . 106 después de una operación ginecológica y la necesidad de imple-
mentar profilaxis con antibióticos (cap. 39, pág. 958). También
Absceso vulvar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 explican la posible aceleración de una infección aguda local cuando
Absceso del conducto de la glándula un patógeno, como Neisseria gonorrhoeae, obtiene acceso a la parte
de Bartholin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 superior del aparato reproductor.
03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 64 06/09/13 20:49

Infecciones ginecológicas 65
menopausia en ausencia de otros síntomas. Además, la concentra-

CUADRO 3-1. Flora bacteriana de la porción inferior ción de hormona estimulante del folículo (FSH, follicle-stimulating
del aparato reproductor femenino hormone) y el pH vaginal son directamente proporcionales, mien-
tras que la relación entre estos dos y el estradiol sérico es inversa.
CAPÍTULO 3
Especie o grupo de microorganismos
Aerobios
Grampositivos ■ Cambios en la flora
Lactobacillus spp. Los cambios en los elementos de esta ecología modifican la pre-
Difteroides valencia de diversas bacterias. Por ejemplo, en las mujeres posme-
Staphylococcus aureus nopáusicas que no reciben estrógenos y en las niñas jóvenes, la
Staphylococcus epidermidis prevalencia de Lactobacillus es menor que en las mujeres en edad
Streptococcus del grupo B fértil. Devillard et al. (2004) publicaron que el tratamiento de res-
Enterococcus faecalis titución hormonal restablece la población de lactobacilos vaginales,
Staphylococcus spp. que protegen contra los microorganismos patógenos del aparato
Actinomyces israelii reproductor.
Gramnegativos Otros fenómenos modifican de manera predecible la flora del
Escherichia coli aparato reproductor inferior y pueden causar infecciones. El ciclo
Klebsiella spp. menstrual produce cambios en la flora; predominan en los prime-
Proteus spp. ros días y se presume que se relacionan con los cambios hormo-
Enterobacter spp. nales (Keane, 1997). También es posible que el flujo menstrual
Acinetobacter spp. sirva como fuente de nutrimentos para varias especies bacterianas,
Citrobacter spp. lo que permite su crecimiento excesivo. No se conoce con certeza
Pseudomonas spp. el papel que esto tiene en el desarrollo de infecciones del aparato
Anaerobios reproductor superior, pero es probable que exista una relación.
Cocos grampositivos Por ejemplo, las mujeres sintomáticas con infección gonocócica
Peptostreptococcus spp. aguda de la parte superior del aparato reproductor casi siempre
Clostridium spp. están menstruando o se encuentran en fase proliferativa temprana.
Bacilos grampositivos Se desconoce el papel exacto que tiene la abertura del conducto
Lactobacillus spp. cervical en esta etapa del ciclo. Por último, el tratamiento con un
Propionibacterium spp. antibiótico de amplio espectro puede causar síntomas atribuidos
Eubacterium spp. a inflamación por Candida albicans u otros organismos de este
Bifidobacterium spp. género, debido a que erradican otras especies de la flora.
Gramnegativos La histerectomía con extirpación del cuello uterino modifica la
Prevotella spp. flora de la parte inferior del aparato reproductor, con o sin admi-
Bacteroides spp. nistración profiláctica de antibióticos. Durante el periodo pos-
Grupo de Bacteroides fragilis operatorio se cultivan diversas bacterias anaerobias de la vagina,
Fusobacterium spp. aunque aumenta en particular la prevalencia de Bacteroides fragilis.
Veillonella spp. En cuanto a las bacterias aerobias, se observa un incremento de la
Levaduras prevalencia de Escherichia coli y de especies de Enterococcus. Estos
Candida albicans y otras especies tres tipos de bacterias a menudo se observan en los cultivos vagina-
les obtenidos de mujeres con infecciones pélvicas después de una
histerectomía, sin embargo ocurren fenómenos similares en los cul-
tivos vaginales obtenidos después de una histerectomía en pacientes
asintomáticas (Hemsell, 1988; Ohm, 1975).
■ pH vaginal
Por lo general, el pH vaginal varía entre 4 y 4.5. Aunque no se
sabe con precisión, se cree que es resultado de la producción de ■ Vaginosis bacteriana (BV)
ácido láctico, ácidos grasos y otros ácidos orgánicos por bacterias Este enigmático síndrome clínico frecuente y complejo refleja la
del género Lactobacillus. Además, la fermentación de aminoácidos presencia de flora vaginal anormal. Ha recibido diversos nombres
por parte de las bacterias anaerobias tiene como resultado la pro- como vaginitis por Haemophilus, por Corynebacterium, por anaero-
ducción de ácidos orgánicos, al igual que el catabolismo bacteriano bios o por Gardnerella y vaginitis inespecífica.
de proteínas. Por razones desconocidas, la relación simbiótica de la flora
El glucógeno contenido en la mucosa vaginal sana proporciona vaginal cambia y aparece un crecimiento excesivo de bacterias
nutrientes para muchas bacterias en el ecosistema vaginal y es anaerobias como Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum,
metabolizado en ácido láctico (Boskey, 2001). De esta manera, Mycoplasma hominis y especies de Mobiluncus y de Prevotella.
conforme el contenido de glucógeno dentro de las células epite- Además, la vaginosis bacteriana se acompaña de una reducción
liales vaginales disminuye después de la menopausia, la reducción considerable o ausencia de lactobacilos que producen peróxido de
de este sustrato para la producción de ácido provoca una elevación hidrógeno. No se sabe si el ecosistema alterado provoca la des-
del pH vaginal. De manera específica, Caillouette et al. (1997) aparición de estos organismos o si la ausencia de ellos origina los
demostraron que un pH vaginal de 6.0 a 7.5 es muy sugestivo de cambios observados en la vaginosis bacteriana.

Amsel et al. (1983) fueron los primeros en describir los crite-

CUADRO 3-2. Factores de riesgo para la vaginosis
rios para el diagnóstico clínico, que comprenden: 1) la valoración
bacteriana
microscópica de una preparación en fresco de la secreción vaginal;
Sexo oral 2) la medición del pH vaginal, y 3) la liberación de aminas volátiles
SECCIÓN 1
Duchas vaginales producidas por el metabolismo anaerobio. Primero se coloca una

Raza negra preparación salina en un portaobjetos (también conocida como
Tabaquismo “preparación húmeda”), la cual contiene una muestra de secreción
Actividad sexual durante la menstruación vaginal mezclada con gotas de solución salina. Las células guía
Dispositivo intrauterino
constituyen los indicadores más confiables de vaginosis bacteriana
Inicio de relaciones sexuales a edad temprana
Parejas sexuales nuevas o múltiples
y fueron descritos al inicio por Gardner y Dukes (1955) (fig. 3-1).
Actividad sexual con otras mujeres Estas células del epitelio vaginal llevan numerosas bacterias adheri-
das, que crean un borde celular punteado poco definido. El valor
positivo predictivo de esta prueba en cuanto a presencia de vagino-
sis bacteriana es de 95%.
Factores de riesgo La adición de hidróxido de potasio al 10% (KOH) a una mues-
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2010b) no tra fresca de secreción vaginal libera aminas volátiles con olor a
consideran que este trastorno sea una enfermedad de transmisión pescado. Ésta se denomina prueba de liberación de aminas. El olor
sexual (STD, sexually transmitted disease), puesto que se observa en se manifiesta incluso sin el hidróxido de potasio. De igual forma,
mujeres que no han tenido relaciones sexuales con anterioridad. la alcalinidad del líquido seminal y la presencia de sangre acentúan
Sin embargo, muchos de los factores de riesgo se relacionan con el olor después del coito y con la menstruación. La presencia de
esta actividad y en las mujeres que padecen esta enfermedad se células guía y una prueba de aminas positiva son patognomónicas,
ha observado un mayor riesgo de adquirir alguna STD (cuadro incluso en pacientes asintomáticas.
3-2) (Atashili, 2008; Wiesenfeld, 2003). Asimismo, Bradshaw et De manera característica, en la vaginosis bacteriana el pH vagi-
al. (2006) sugieren que quizá la transmisión sexual participa en nal es >4.5 como consecuencia de la menor producción bacteriana
la fisiopatología de la vaginosis bacteriana recurrente. Son pocas de ácido. De la misma forma, la infección por Trichomonas vagi-
las medidas que hay para la prevención de la vaginosis bacteriana, nalis se acompaña de proliferación excesiva de microorganismos
aunque es posible que la eliminación o la reducción de la fre- anaerobios y la producción de aminas. Por lo tanto, las mujeres
cuencia de las duchas vaginales sea de utilidad (Brotman, 2008; con vaginosis bacteriana no deben tener evidencia microscópica
Klebanoff, 2010). de tricomonosis.
El sistema de Calificación de Nugent se utiliza para diagnosticar
Diagnóstico vaginosis bacteriana (BV, bacterial vaginosis) mediante el examen
Algunos autores han publicado que la vaginosis bacteriana es la microscópico de un frotis de la secreción vaginal teñido con técnica
causa más común de síntomas vaginales en las consultas. De los de Gram. Se usa sobre todo en estudios de investigación pero no en
síntomas, el más característico es una fétida secreción transvaginal la práctica clínica; las calificaciones se calculan valorando el predo-
no irritante, que no siempre aparece. La vagina no suele encon- minio de tres tipos de morfología y tinción bacterianas: 1) bacilos
trarse eritematosa y el examen del cuello uterino no revela ano- gramnegativos grandes (Lactobacillus spp.), 2) bacilos pequeños
malías. con tinción de Gram variable (G. vaginalis o Bacteroides spp.) y
A B
FIGURA 3-1. Fotografías de una preparación húmeda en solución salina que revelan células guía. A. Célula guía individual (flecha) entre células
epiteliales normales. B. Varias de estas células escamosas están cubiertas por múltiples bacterias. Las células guía están cubiertas al grado que los
márgenes celulares están borrosos y los núcleos no son visibles (flechas). (Cortesía del Dr. Lauri Campagna y Mercedes Pineda, WHNP.)

CUADRO 3-3. Tratamiento recomendado para la vaginosis bacteriana

Medicamento Posología
Metronidazol 500 mg por vía oral cada 12 h durante siete días
CAPÍTULO 3
Metronidazol en gel al 0.75% 5 g (un aplicador lleno) por vía intravaginal cada 24 h durante cinco días
Crema de clindamicina al 2% 5 g (un aplicador lleno) por vía intravaginal al acostarse durante cinco días
a
El fármaco se retiró en 2009 porque su proceso de fabricación no cumplía con las prácticas actuales de manufactura apropiada. Modificado de “Centers
for Disease Control and Prevention, 2010b”.
3) bacilos curvos con tinción de Gram variable (Mobiluncus spp.). mico β confiere actividad antibacteriana, en especial contra bacte-
Una calificación de 7 a 10 es consistente con vaginosis bacteriana. rias aerobias grampositivas. En vista de las sustituciones numerosas
En las mujeres con vaginosis bacteriana se han observado en la cadena R1, se ha sintetizado una gran variedad de antibióticos
varios eventos ginecológicos adversos como vaginitis, endometri- con espectros antibacterianos modificados y diferentes propiedades
tis, endometritis posterior a un aborto, enfermedad pélvica infla- farmacológicas (cuadro 3-4).
matoria (PID, pelvic inflammatory disease) no asociada a Neisseria Algunas bacterias producen una enzima (lactamasa β) que abre
gonorrhoeae o a Chlamydia trachomatis e infección pélvica aguda el anillo lactámico β y desactiva el fármaco como su principal
a continuación de una cirugía pélvica, en especial después de una mecanismo de defensa. El ácido clavulánico, sulbactam y tazobac-
histerectomía. tam son inhibidores de la lactamasa β que se han combinado con
varias penicilinas para intensificar el espectro contra una variedad
Tratamiento
más amplia de bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Además, puede
En el año 2010 el equipo de trabajo sobre vaginosis bacteriana prescribirse probenecid oral por separado cuando se usan penici-
de los CDC propuso tres esquemas terapéuticos para mujeres no linas. Este fármaco reduce la secreción tubular renal de estos anti-
embarazadas (cuadro 3-3). Las alternativas incluyen 2 g de tinida- bióticos y se usa para aumentar la concentración plasmática de una
zol por vía oral cada 24 h durante tres días, o 300 mg de clindami- penicilina o cefalosporina.
cina por vía oral cada 12 h durante siete días. El índice de curación
con estos esquemas varía del 80 al 90% en una semana, pero en Reacciones adversas
los siguientes tres meses, 30% de las mujeres habrá experimen- En el cuadro 3-5 se enumeran las reacciones adversas a las penici-
tado alguna recurrencia o alteración de la flora. Cuando menos la linas (Mayo Clinic, 1991). Hasta el 10% de la población general
mitad padecerá otro episodio de síntomas con cambios de la flora, manifiesta alguna reacción alérgica a las penicilinas. Las prepara-
muchos de los cuales se correlacionan con contactos heterosexua- ciones orales tienen menor riesgo, mientras que con los compues-
les (Amsel, 1983; Gardner, 1955; Wilson, 2004). Sin embargo, tos combinados con procaína y con las fórmulas de administración
el tratamiento de las parejas sexuales masculinas no beneficia a las intramuscular la probabilidad de alergia es mayor. Las reacciones
mujeres con esta enfermedad recurrente y no se recomienda. De anafilácticas verdaderas (hipersensibilidad de tipo I) son raras y las
la misma forma, otros tipos de tratamiento como la introducción tasas de mortalidad son de aproximadamente una defunción por
de lactobacilos, geles vaginales acidificantes y el uso de prebióticos cada 50 000 regímenes de tratamiento. Si se identifica una alergia
carecen de eficacia constante (Senok, 2009). a la penicilina pero se necesita el tratamiento, es posible desensibi-
lizar al paciente como lo describieron Wendel et al. (1985), de la
ANTIBIÓTICOS forma en la que se resume en la página de Internet de los CDC:
http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/penicillin-allergy.htm
En ginecología, los antibióticos se utilizan con frecuencia para res-
tablecer la alteración de la flora o tratar diversas infecciones. El Aplicaciones clínicas
antibiótico ideal es aquél que exhibe una buena biodisponibilidad Estos fármacos logran una penetración excelente en los tejidos. La
cuando se administra por vía oral o parenteral, que actúa rápidamen- penicilina sigue siendo el tratamiento de elección para la sífilis y
te erradicando diversas bacterias aerobias y anaerobias, que no in- esta familia de antibióticos también es útil para el tratamiento de
duce resistencia bacteriana, que no tiene efectos adversos, que no infecciones cutáneas y celulitis y abscesos mamarios. La combi-
provoca sensibilización y que es barato y de fácil producción. Este nación de amoxicilina y ácido clavulánico proporciona la mejor
fármaco no existe, sin embargo hay muchos antibióticos disponi- cobertura antibiótica de amplio espectro por vía oral. Además, las
bles para el tratamiento de las infecciones ginecológicas.
Como grupo, los antibióticos se han relacionado con la dismi-
nución de la eficacia de los anticonceptivos orales. Por fortuna, O
esto se ha comprobado en muy pocos casos, que se listan en el S CH3
R1 C NH HC HC C
CH3
cuadro 5-11. 1 2
C N C COOH
O
■ Penicilinas
Estructura FIGURA 3-2. Estructura química básica de las penicilinas. Sustituciones
en la posición R1 confieren una actividad bacteriana variable. En esta
La base de todas las penicilinas es un anillo lactámico β con un figura, el número 1 representa el anillo lactámico-β y el 2 el anillo de
anillo de tiazolidina y una cadena lateral (fig. 3-2). El núcleo lactá- tiazolidina.

CUADRO 3-4. Clasificación de la familia de las penicilinasa

Nombre genérico Vía Dosis Uso clínico por grupo Cobertura bacteriana por grupob
SECCIÓN 1
Naturales
Penicilina G Oral, Sífilisc Treponema pallidum de los grupos A y B
IV, IM 1-2 millones de Celulitis superficial cutánea Streptococcus spp. y de Enterococcus
unidades cada Infección por Actinomyces Sin actividad contra Staphylococcus spp.
6h Sin actividad contra bacterias gramnegativas
Penicilina G IM 2.4 millones de Algunos anaerobios: Actinomyces,
benzatínica unidades Peptostreptococcus y Clostridium spp.
Penicilina V Oral 250-500 mg cada Sin actividad contra C. difficile ni B. fragilis
6h
Resistentes a la penicilinasa
Dicloxacilina Oral 125-500 mg cada Celulitis y abscesos mamarios Streptococcus spp. de los grupos A y B
6h y Staphylococcus spp.
Sin actividad contra MRSA ni Enterococcus spp.
Nafcilina sódica IV 1-2 g cada 4-6 h
Sin actividad contra bacterias gramnegativas
Oxacilina sódica IV, IM 1-2 g cada 4-6 h
Pocos anaerobios: Peptostreptococcus spp.
Aminopenicilinas
Amoxicilina Oral 500-1 000 mg cada Tratamiento oral: absceso de Streptococcus spp. de los grupos A y B
8h la glándula de Bartholin o y Enterococcus spp.
vulvar simple Sin actividad contra Staphylococcus spp.
Ampicilina Oral 250-500 mg cada
Ampicilina IV: en tratamiento Algunas bacterias gramnegativas: E. coli,
6h
combinado para infección P. mirabilis, H. influenzae, Salmonella spp.
IV 2 g cada 6 h
pélvica posoperatoria o y de Shigella
Amoxicilina-ácido Oral 500-875 mg cada adquirida en la comunidadd
clavulánico 8-12 h Ampicilina-sulbactam IV: Muchos anaerobios: Actinomyces spp.,
para infección pélvica Bacteroides, Peptostreptococcus y
Ampicilina-sulbactam IV 1.5-3 g cada 6 h posoperatoria o adquirida Clostridium spp.
en la comunidadd Sin actividad contra C. difficile
Cobertura agregada con amoxicilina-ácido
clavulánico o ampicilina-sulbactam:
Muchas bacterias gramnegativas, incluida
N. gonorrhoeae
Sin actividad contra Serratia, Citrobacter,
Pseudomonas o Acinetobacter spp.
Carboxicilinas
Ticarcilina IV 200-300 mg/kg/ Para infección pélvica Streptococcus spp. de los grupos A y B
día divididos cada adquirida en la comunidad y Enterococcus spp.
4-6 h o posoperatoriad Sin actividad contra Staphylococcus spp.
Ticarcilina-ácido IV, IM 300 mg/kg/día Para SSI complicada Muchas bacterias gramnegativas, incluida
clavulánico divididos cada 4 h N. gonorrhoeae
Sin actividad contra Klebsiella spp.
ni de Acinetobacter spp.
Pocos anaerobios: Clostridium spp. y de
Peptostreptococcus spp.
Sin actividad contra C. difficile
Cobertura agregada con ticarcilina-ácido
clavulánico
S. aureus y S. epidermidis
Sin actividad contra MRSA
Klebsiella spp. y de Acinetobacter ssp.
B. fragilis
(Continúa)

CUADRO 3-4. Clasificación de la familia de las penicilinasa (Continuación)

Nombre genérico Vía Dosis Uso clínico por grupo Cobertura bacteriana por grupob
CAPÍTULO 3
Ureidopenicilinas
Piperacilina IV, IM 200-300 mg/kg/ Para infección pélvica Streptococcus spp. de los grupos A y B
día divididos cada adquirida en la comunidad y Enterococcus spp.
4-6 h o 3-4 g o posoperatoriad Sin actividad contra Staphylococcus spp.
cada 4-6 h Algunas bacterias gramnegativas, incluida
Piperacilina- IV 3.375 mg cada Para SSI complicada N. gonorrhoeae
tazobactam 4-6 h Sin actividad contra Serratia spp. ni de
Acinetobacter spp.
Muchos anaerobios: Actinomyces,
Peptostreptococcus y Clostridium spp.
Cobertura agregada con piperacilina-
tazobactam:
S. aureus, S. epidermidis
Serratia spp. y de Acinetobacter spp.
B. fragilis
a
Las penicilinas son fármacos de categoría B en el embarazo, según la FDA.
b
Letras azules = bacterias grampositivas; letras rosas = bacterias gramnegativas; letras negras = microorganismos anaerobios.
c
Véase el cuadro 3-12 para consultar las dosis.
d
B. fragilis, Bacteroides fragilis; C. difficile, Clostridium difficile; E. coli, Escherichia coli; H. influenzae, Haemophilus influenzae; IM, intramuscular;
IV, intravenosa; MRSA, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; N. gonorrhoeae, Neisseria gonorrhoeae; P. mirabilis, Proteus mirabilis;
S. aureus, Staphylococcus aureus; S. epidermidis, Staphylococcus epidermidis; SSI, infección del sitio quirúrgico; spp., especies.
ureidopenicilinas y las que se combinan con algún inhibidor de Reacciones adversas

la lactamasa β son eficaces contra las infecciones pélvicas agudas El eritema y otras reacciones de hipersensibilidad aparecen hasta en
extrahospitalarias o posoperatorias. Asimismo, las infecciones por el 3% de los pacientes. Las cefalosporinas son antibióticos lactámi-
Actinomyces israelii, una complicación infrecuente del uso de dis- cos β y, si se administran a personas alérgicas a la penicilina, pro-
positivos intrauterinos (IUD), se tratan con penicilinas (American vocan la misma respuesta o incluso una más acentuada. En teoría
College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). esto puede suceder hasta en el 16% de los pacientes (Saxon, 1987).
Por lo tanto, si un individuo presenta anafilaxia a la penicilina, está
■ Cefalosporinas contraindicada la administración de cefalosporinas.
Estructura
Las cefalosporinas también son antibióticos lactámicos β. Las
Aplicaciones clínicas
sustituciones en los sitios R1 o R2 del núcleo de las cefalospori- Las cefalosporinas de primera generación se utilizan en principio
nas modifican de manera considerable el espectro de actividad, la para la profilaxis quirúrgica y el tratamiento de la celulitis super-
potencia, los efectos adversos y la vida media de estos antibióti- ficial. Su espectro de actividad es mayor contra cocos aerobios
cos (fig. 3-3). La organización de estas cualidades ha tenido como grampositivos, y poseen cierta actividad contra los gramnegativos
resultado su clasificación en cefalosporinas de primera, segunda o extrahospitalarios. Sin embargo, ejercen muy poca actividad con-
tercera generación. Aunque quizá es una herramienta de mercado- tra los microorganismos que producen lactamasa β o las bacterias
tecnia, esta categorización permite agruparlas de acuerdo con un anaerobias. A pesar de esta falta de actividad contra muchos de
espectro general de actividad. Las utilizadas con más frecuencia por los microorganismos que causan infecciones pélvicas adquiridas
los ginecólogos se enumeran en el cuadro 3-6. durante procedimientos quirúrgicos, tienen cierta eficacia profi-
láctica.
La actividad de las cefalosporinas de segunda generación es
mayor contra las bacterias aerobias y las anaerobias gramnegativas
O
S y son un poco menos efectivas contra los cocos aerobios grampo-
R1 C NH HC HC sitivos. Sus aplicaciones principales son la profilaxis quirúrgica o
1 2
C N
como único tratamiento de las infecciones pélvicas extrahospitala-
O R2 rias y posoperatorias, incluyendo abscesos.
COOH Las cefalosporinas de tercera generación son eficaces en el trata-
FIGURA 3-3. Estructura química básica de las cefalosporinas. Sustitu- miento de la mayor parte de las infecciones pélvicas posoperatorias,
ciones en R1 y R2 permiten una actividad bacteriana variable. incluyendo a los abscesos. Sin embargo se utilizan en primera ins-

Reacciones adversas
CUADRO 3-5. Reacciones adversas de las penicilinas
Los aminoglucósidos pueden inducir toxicidad significativa en los
Penicilina pacientes, por ejemplo, ototoxicidad, neurotoxicidad y bloqueo
Reacción adversa representativa neuromuscular. El oído interno es en particular susceptible a los
SECCIÓN 1
Alérgicas aminoglucósidos puesto que se acumulan de manera selectiva en

Anafilaxia Cualquier penicilina las células vellosas y su vida media es prolongada en los líquidos
Urticaria Cualquier penicilina del oído medio. Los pacientes con efectos adversos vestibulares
Fiebre medicamentosa Cualquier penicilina manifiestan cefalea, náusea, acúfenos y pérdida del equilibrio. Los
Enfermedad del suero Penicilina G efectos tóxicos cocleares provocan pérdida auditiva para tonos de
Hipersensibilidad tardía Ampicilina alta frecuencia. Ante cualquiera de estos trastornos es importante
Dermatitis exfoliativa Cualquier penicilina suspender la administración de aminoglucósidos de inmediato. La
Neurológicas ototoxicidad puede ser permanente y el riesgo se correlaciona con
Convulsiones Penicilina G la dosis y la duración del tratamiento.
Mareos, parestesias Penicilina G procaínica La efectos nefrotóxicos son reversibles y aparecen hasta en el
Irritabilidad neuromuscular Penicilina G 25% de los pacientes (Bertino, 1993). Algunos factores de riesgo
son la edad, insuficiencia renal, hipotensión, deshidratación, dosis
Hematológicas
frecuentes, tratamiento durante tres días o más, la administración
Anemia hemolítica Penicilina G
de otros antibióticos y enfermedades de varios órganos y sistemas.
Neutropenia Oxacilina, piperacilina,
penicilina G Estos efectos adversos reducen la depuración de creatinina, sin oli-
Trombocitopenia Piperacilina guria, con elevación de la creatinina sérica.
Disfunción plaquetaria Carbenicilina El bloqueo neuromuscular es un efecto raro pero puede ser letal
y es directamente proporcional a la dosis. Esta familia de antibió-
Renales ticos inhibe la liberación presináptica de acetilcolina, bloquea los
Nefritis intersticial Cualquier penicilina
receptores de dicho neurotransmisor e impide la absorción pre-
Hepáticas sináptica de calcio. Es por esta razón que dos contraindicaciones
Elevación de las transaminasas Cualquier penicilina de los aminoglucósidos son la miastenia grave y el uso simultáneo
de succinilcolina. La administración intravenosa rápida a menudo
Digestivas
produce bloqueo neuromuscular. En consecuencia, los aminoglu-
Náusea, vómito Ampicilina
Diarrea Ampicilina cósidos se deben administrar por vía intravenosa en un periodo
Colitis seudomembranosa Cualquier penicilina de 30 minutos. Los efectos adversos casi siempre se identifican
antes de que ocurra paro respiratorio y, ante los primeros signos,
Anomalías electrolíticas se administra gluconato de calcio por vía intravenosa para revertir
Sobrecarga de sodio Carbenicilina este efecto adverso.
Hipopotasemia Carbenicilina
Tromboflebitis Nafcilina, oxacilina Posología

Dosis múltiples. Los aminoglucósidos se administran cada 8 h
por vía parenteral en pacientes con función renal normal. En indi-
viduos muy enfermos se recomienda administrar dosis iniciales de
1.5 a 2 mg/kg de gentamicina, tobramicina y netilmicina y de 7.5
tancia en el tratamiento de las infecciones respiratorias posopera- a 15 mg/kg de amikacina. Luego se calcula que la dosis de sostén
torias. Estos fármacos son eficaces como profilácticos, pero deben de los primeros tres aminoglucósidos debe ser de 3 a 5 mg/kg/día de
reservarse para fines terapéuticos. peso corporal ideal y de 15 mg/kg/día para la amikacina.
En sujetos con insuficiencia renal la dosis se reduce o el inter-
valo se prolonga, o se pueden aplicar ambas medidas. Los cálculos
■ Aminoglucósidos para estas reducciones pueden encontrarse en los documentos con
Estructura y aplicaciones clínicas la información para prescripción que se encuentran en la siguiente
página de internet: http://www.drugs.com/pro/gentamicin-sulfate.
Esta familia de compuestos comprende a la gentamicina, tobrami-
html y en http://www.tevausa.com/assets/base/products/pi/Amika
cina, netilmicina y amikacina. Difieren en cuanto a su actividad
cin_PI.pdf. La fórmula que se muestra a continuación permite cal-
antibiótica por los diversos azúcares aminados que forman las cade-
cular la depuración de creatinina para hacer los ajustes correspon-
nas laterales del núcleo central de los aminoglucósidos. Entre éstos,
dientes. Esta fórmula es para varones. El resultado, multiplicado
por lo general se selecciona la gentamicina por su bajo costo y su
por 0.85, proporciona la cifra para mujeres.
eficacia clínica contra microorganismos patógenos que provocan
infecciones pélvicas (cuadro 3-7). Los ginecólogos pueden com-
binar gentamicina con clindamicina (con o sin ampicilina) para el Depuración de creatinina (ml/min) =
tratamiento de diversas infecciones pélvicas graves. Otra opción es (140 − edad) × peso (kg)
combinar gentamicina con ampicilina o metronidazol. Por último, ÷ creatinina sérica × 72
se puede utilizar como único fármaco en la pielonefritis. La acti-
vidad antibacteriana de cada aminoglucósido es directamente pro- Para vigilar la concentración sérica, proporcionar una concen-
porcional a su concentración en el suero y los tejidos. tración terapéutica adecuada y evitar los efectos adversos en los

CUADRO 3-6. Clasificación de las cefalosporinasa

Nombre genérico Vía Uso clínico Cobertura bacterianab
CAPÍTULO 3
Primera generación
Cefadroxilo Oral Celulitis cutánea superficial no La mayoría de las bacterias grampositivas
Cefalexina Oral complicada Sin actividad contra Enterococcus spp. ni MRSA
Cefazolina IV IV para profilaxis quirúrgicac Pocas bacterias gramnegativas: E. coli, P. mirabilis
y Klebsiella spp.
Sin actividad contra anaerobios
Segunda generación
Cefaclor Oral IV para infección pélvica La mayoría de las bacterias grampositivas
Cefprocilo Oral adquirida en la comunidad o Sin actividad contra Enterococcus spp. ni MRSA
Cefotetán IV, IM posoperatoriad Pocas bacterias gramnegativas: E. coli, P. mirabilis,
Cefoxitina IV, IM Klebsiella spp. y H. influenzae
Cefuroxima IV, IM
Cefuroxima axetilo Oral, IV, IM Pocos anaerobios: Peptostreptococcus spp. y de
Clostridium spp.
Sin actividad contra C. difficile ni B. fragilis.
Tercera generación
Cefditorén Oral Formas IV para infección pélvicad La mayoría de las bacterias grampositivas
Cefdinir Oral o respiratoria posoperatoria Sin actividad contra Enterococcus spp. ni MRSA
Cefixima Oral Ceftriaxona para profilaxis de STD Bacterias gramnegativas, incluida N. gonorrhoeae
Cefpodoxima Oral después de un ataque sexuale
Cefoperazona IV, IM Sin actividad contra Serratia spp., Pseudomonas,
Cefotaxima IV, IM Morganella o Acinetobacter spp.
Ceftazidima IV, IM Pocos anaerobios: Peptostreptococcus spp.
Ceftizoxima IV, IM
Ceftriaxona IV, IM
Cobertura agregada con agentes IV:
La mayoría de las bacterias gramnegativas, incluida
N. gonorrhoeae
Sin actividad contra Acinetobacter spp.
Anaerobios: Actinomyces spp., Clostridium
y Peptostreptococcus spp.
Sin actividad contra C. difficile ni contra Bacteroides
spp.
Cuarta generación
Cefepima IV, IM Para infección pélvica Streptococcus spp. de los grupos A y B, S. aureus
posoperatoria y S. epidermidis
La mayoría de las bacterias gramnegativas, incluida
N. gonorrhoeae
Pocos anaerobios: Peptostreptococcus spp.
a
Las cefalosporinas son fármacos de categoría B en el embarazo, según la FDA.
b
Letras azules: bacterias grampositivas; letras rosas: bacterias gramnegativas; letras negras: microorganismos anaerobios.
c
d
e
Véase el cuadro 13-16, para consultar la dosis y las recomendaciones profilácticas completas después de un ataque sexual. B. fragilis, Bacteroides
fragilis; C. difficile, Clostridium difficile; E. coli, Escherichia coli; H. influenzae, Haemophilus influenzae; IM, intramuscular; IV, intravenosa;
MRSA, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; N. gonorrhoeae, Neisseria gonorrhoeae; P. mirabilis, Proteus mirabilis;
S. aureus, Staphylococcus aureus; S. epidermidis, Staphylococcus epidermidis; spp., especies; STD, enfermedades de transmisión sexual.

CUADRO 3-7. Otros antibióticos de uso frecuente en ginecología

Nombre genérico Vía Dosis usadas Uso clínico Cobertura bacterianaa
SECCIÓN 1
Clindamicinab Oral 300-600 mg por vía Profilaxis quirúrgica en pacientes Bacterias grampositivas, incluido
oral cada 8 h alérgicos a lactámicos-β combinada el MRSA
IV 600-900 mg por vía IV con un aminoglucósidoe Pocas bacterias gramnegativas:
cada 8 h En tratamiento combinado para C. trachomatis, cierta acción
Vaginal Crema vaginal al 2% infección pélvica adquirida en la contra N. gonorrhoeae
Tópica Gel o loción dérmica comunidad o posoperatoriaf
al 1% cada 12 h Infección por MRSA complicada Anaerobios
Forma vaginal para BVg
Forma tópica u oral para hidradenitis
supurativa
Trimetoprim- Oral 160/800 mg por vía Infección por MRSA Bacterias grampositivas, incluido
sulfametoxazol oral cada 12 h UTI no complicada cuando la MRSA
IV 2.5 mg/kg por vía IV sensibilidad de E. coli es altah Cierta actividad contra la
cada 12 h mayoría de las bacterias
gramnegativas
Sin actividad contra P. mirabilis
ni P. aeruginosa
Vancomicinac IV 15-20 mg/kg En combinación, para profilaxis Bacterias aeróbicas

cada 12 h quirúrgica en sujetos con infección grampositivas, incluido MRSA
previa por MRSAe
Infección por MRSA complicada
En caso necesario para cobertura
de grampositivos en pacientes
alérgicos a lactámicos-β
Doxiciclinad Oral, IV 100 mg cada 12 h Infección por C. trachomatis, Bacterias grampositivas, incluido
incluyendo PID, LGV y granuloma MRSA
inguinal; sífilis (fármaco alternativo)i Sin actividad contra Enterococcus
Por vía oral para hidradenitis spp.
supurativa Pocas bacterias gramnegativas:
Infección por MRSA no complicada E. coli, Chlamydia spp.
Profilaxis quirúrgicae y Mycoplasma spp.
Pocos anaerobios: Clostridium
spp. y Actinomyces spp.
Sin actividad contra C. difficile ni
Bacteroides spp.
Gentamicinad IV Dosis múltiples: En régimen combinado para infección Sin actividad contra bacterias
2 mg/kg para pélvica adquirida en la comunidad o grampositivas
impregnación, luego posoperatoriaf La mayoría de las bacterias
1.5 mg/kg cada 8 h Pielonefritish gramnegativas
Dosis única diaria de Profilaxis quirúrgicae Sin actividad contra
7 mg/kg/día N. gonorrhoeae
o Acinetobacter spp.
(Continúa)

CUADRO 3-7. Otros antibióticos de uso frecuente en ginecología (Continuación)

Nombre genérico Vía Dosis usadas Uso clínico Cobertura bacterianaa
CAPÍTULO 3
Metronidazolb Oral, IV 500 mg por vía oral En régimen combinado para infección Infección por C. difficile
Vaginal cada 12 h durante pélvica adquirida en la comunidad o Tricomonosis
7 días posoperatoriaf Patógenos de vaginosis
Dosis de impregnación Formas vaginal u oral para BVg bacteriana
por vía IV: 15 Tricomonosisj Sólo anaerobios
mg/kg; dosis de Combinado para PIDk
mantenimiento 7.5 Profilaxis quirúrgicae
mg/kg cada 6 h
Azitromicinab Oral 1 g al día Infección por Chlamydia spp.: Streptococcus spp. de los grupos
incluyendo PID, chancroide y A y B y S. aureus
granuloma inguinali Sin actividad contra Enterococcus
Profilaxis de STD después de un spp., MRSA o S. epidermidis
ataque sexuall Sin actividad contra bacterias
gramnegativas
Algunos anaerobios:
Actinomyces,
Peptostreptococcus y
Clostridium spp.
ni B. fragilis
a
Letras azules: bacterias grampositivas; letras rosas: bacterias gramnegativas; letras negras: microorganismos anaerobios.
b
Fármaco de categoría B en el embarazo según la FDA.
c
Fármaco de categoría C en el embarazo según la FDA.
d
Fármaco de categoría D en el embarazo según la FDA.
e
Véase el cuadro 39-6, para consultar las dosis.
f
g
h
i
Véase el cuadro del tratamiento de la infección específica de este capítulo para consultar las dosis.
j
k
l
Véase el cuadro 13-16, para consultar las dosis y las recomendaciones profilácticas completas después de un ataque sexual.
B. fragilis, Bacteroides fragilis; C. difficile, Clostridium difficile; E. coli, Escherichia coli; H. influenzae, Haemophilus influenzae; IM, intramuscular;
IV, intravenosa; LGV, linfogranuloma venéreo; MRSA, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; N. gonorrhoeae, Neisseria gonorrhoeae;
PID, enfermedad pélvica inflamatoria; P. mirabilis, Proteus mirabilis; P. aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa; S. aureus, Staphylococcus aureus;
S. epidermidis, Staphylococcus epidermidis; spp., especies; STD, enfermedades de transmisión sexual; UTI = infección de las vías urinarias.
pacientes que reciben varias dosis diarias, es necesario medir la Dosis diaria única. La mayor concentración de aminoglucósi-
concentración sérica del aminoglucósido en dos momentos. El dos aumenta la actividad antibacteriana pero también sus efectos
primero es cuando ocurre el punto de concentración máxima en adversos. Se estudiaron las dosis diarias únicas encontrando que
sangre, 30 min después de administrar el fármaco diluido en una son igualmente o menos nocivas que las dosis diarias múltiples sin
solución en un periodo de 30 min, o 1 h antes de la siguiente sacrificar su eficacia clínica (Bertino, 1993). Tulkens et al. (1988)
inyección intramuscular. Las cifras para la gentamicina, la tobrami- reportaron que la administración diaria de netilmicina es menos
cina y la netilmicina deben ser de 4 a 6 μg/ml. Para la amikacina nociva que su administración cada 8 h, sin poner en peligro la
deben ser de 20 a 30 μg/ml. La segunda muestra de sangre se eficacia en el tratamiento de las mujeres con enfermedad pélvica
obtiene justo antes de administrar la siguiente dosis, de 7.5 a 8 h inflamatoria. En 1992, Nicolau et al. presentaron sus resultados
después. La concentración mínima debe ser de 1 a 2 μg/ml para farmacocinéticos y un nomograma para la administración una vez
los primeros tres aminoglucósidos y de 5 a 10 μg/ml para la amika- al día de aminoglucósidos (fig. 3-4).
cina. Estas mediciones se repiten si el tratamiento se prolonga (de La recomendación de la dosis inicial de 7 mg/kg se basa en la
tres a cuatro días) o si la concentración de creatinina sérica se eleva. depuración de creatinina de la paciente. Cuando es mayor de 60
Las concentraciones máxima y mínima indican el riesgo de padecer ml/min, la dosis se repite cada 24 h. Si se encuentra entre 40 y
efectos adversos. 60 ml/min, la administración se recomienda cada 36 h. Si la depu-

Nomograma para la administración gramnegativas aerobias resistentes, que no son sensibles a otros fár-
14 de aminoglucósidos una vez al día macos lactámicos β. Se deben reservar sólo en estos casos con el
13 fin de conservar su eficacia al evitar que las bacterias desarrollen
12 resistencia.
Concentración (µg/ml)
SECCIÓN 1
11
10
9 Ca
da ■ Monobactámicos
48
8 h El monobactámico comercial, aztreonam, es un antibiótico lac-
7 Cad
a 36 támico β sintético con un espectro de actividad similar al de los
6
h aminoglucósidos, esto es, contra los aerobios gramnegativos. Al
5
Cada 24 h
4 igual que otros lactámicos β, estos compuestos inhiben la síntesis
3 de la pared celular bacteriana al unirse a las proteínas enlazadoras de
2 penicilina o provocando lisis celular. Tiene afinidad sólo por las
6 7 8 9 10 11 12 13 14
proteínas enlazadoras de las bacterias gramnegativas y no posee
Tiempo transcurrido entre el inicio de
la infusión y la toma de la muestra (h) actividad contra microorganismos grampositivos ni anaerobios.
En infecciones ginecológicas, el aztreonam tiene actividad contra
FIGURA 3-4. Nomograma para administrar aminoglucósidos una sola
vez al día. bacterias aerobias gramnegativas, que también proporcionan los
aminoglucósidos, en pacientes con insuficiencia renal o alergia a
éstos.
ración es menor de 40 ml/min es preferible recurrir a la posología
tradicional. ■ Clindamicina
Para utilizar el nomograma que se muestra en la figura 3-4, se La clindamicina se introdujo a mediados del decenio de 1960 y es
obtiene una concentración sérica aleatoria entre 8 y 12 h después de gran utilidad en el tratamiento de varias infecciones ginecoló-
de administrar la dosis inicial. A continuación se coloca esa cifra gicas graves.
sobre el intervalo de tiempo para definir el rango de las dosis. Esto La clindamicina es activa en primera instancia contra bacterias
aplica para la gentamicina, la tobramicina y la netilmicina. En el aerobias grampositivas y bacterias anaerobias y tiene poca activi-
caso de la amikacina, la dosis inicial es de 15 mg/kg y la concen- dad contra las bacterias aerobias gramnegativas. También es activa
tración resultante a las 8 y 12 h se divide entre 2 y luego se coloca contra Chlamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae tiene una sen-
sobre el nomograma en el intervalo correspondiente. Con este sibilidad moderada a la clindamicina, mientras que Gardnerella
método para calcular las dosis no es necesario obtener las concen- vaginalis es muy susceptible. Se puede administrar por vía oral,
traciones máxima y mínima. Si el tratamiento se prolonga durante vaginal (crema al 2%) o intravenosa.
más de cuatro días se debe tomar una segunda muestra aleatoria. En ginecología, la clindamicina (combinada con gentamicina)
En teoría, la administración una vez al día es mejor porque se logra se usa con mayor frecuencia en mujeres con infecciones extrahospi-
una concentración máxima más alta. talarias o posoperatorias de los tejidos blandos o abscesos pélvicos.
Su actividad contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina
■ Carbapenémicos (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus) ha aumen-
tado su uso en estos casos, así como en abscesos vulvares. La clin-
Estructura
damicina también se usa como fármaco único por vía vaginal en el
Los carbapenémicos son la tercera clase de antibióticos lactámicos tratamiento de mujeres con vaginosis bacteriana. Además, algunas
β que difieren de las penicilinas por la sustitución de un átomo de pacientes mejoran con clindamicina tópica u oral por un periodo
carbono por uno de azufre en el anillo tiazolidínico y por la adición prolongado en las etapas tempranas de hidradenitis supurativa.
de un doble enlace (fig. 3-5). Los tres antibióticos de esta familia Puesto que existen dos vías de administración, se puede cambiar
son imipenem, meropenem y ertapenem. del tratamiento parenteral, que es más caro, al oral en cualquier
momento.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas son similares a las de los demás antibióticos
lactámicos β. Como sucede con éstos, si el paciente ha experimen- ■ Vancomicina
tado una reacción de hipersensibilidad de tipo I a la penicilina o La vancomicina es un antibiótico glucopéptido con actividad
alguna cefalosporina, no deben administrarse carbapenémicos. específica contra bacterias aerobias grampositivas. El ginecólogo la
utiliza en primera instancia para tratar pacientes que no pueden
Aplicaciones clínicas recibir lactámicos β por experimentar reacciones alérgicas de tipo I.
Estos antibióticos están diseñados contra infecciones bacterianas Además, a las mujeres con colitis por Clostridium difficile que no
polimicrobianas, en particular las que son causadas por bacterias responden al metronidazol oral se les puede administrar una dosis
oral de 120 mg cada 6 h. Por último, a menudo se elige van-
OH comicina para las infecciones por MRSA, cuya incidencia va en
H
S aumento.
NH2
N Reacciones adversas
O COOH
Las reacciones adversas se enuncian en el cuadro 3-8. Las principa-
FIGURA 3-5. Estructura química básica de los carbapenémicos. les son el síndrome del “hombre rojo”, una reacción dérmica que

puede ser ventajoso para la tricomonosis resistente a metronidazol

CUADRO 3-8. Efectos adversos de la vancomicina
(Mammen-Tobin, 2005; Sobel, 2001).
Reacciones de hipersensibilidad
Fiebre medicamentosa (rara) Reacciones adversas
CAPÍTULO 3
Eritema alérgico (raro) Hasta el 12% de los sujetos que reciben metronidazol por vía oral
Efectos colaterales relacionados con la infusión manifiestan náusea y un sabor metálico desagradable. Los pacientes
Hipotensión se deben abstener de las bebidas alcohólicas para evitar el vómito
Síndrome del “hombre rojo” y un probable efecto similar al del disulfiram. Se han publicado
Síndrome de “dolor y espasmo” casos de neuropatía periférica y crisis convulsivas, que pueden ser
Nefrotoxicidad proporcionales a la dosis, pero que son raros.
Rara
Reversible
Mayor riesgo si se administra con aminoglucósidos ■ Fluoroquinolonas
Neutropenia También se les conoce simplemente como quinolonas y se han con-
Reversible vertido en los fármacos de primera elección para el tratamiento
Aparece después del uso prolongado de una gran variedad de infecciones por su excelente biodispo-
Ototoxicidad nibilidad cuando se administran por vía oral, su penetración en
Hipoacusia: con frecuencia irreversible; rara; vinculada los tejidos, su actividad antibacteriana de amplio espectro, su vida
a concentraciones >30 μg/ml media prolongada y perfil de seguridad satisfactorio. Al igual que
Mayor riesgo si se administra con aminoglucósidos las cefalosporinas, las fluoroquinolonas se clasifican en generacio-
Tromboflebitis nes de acuerdo con su evolución, su actividad antibacteriana y sus
Vinculada al uso de catéteres en las venas periféricas propiedades farmacocinéticas (cuadro 3-9).
Reacciones adversas
Las quinolonas están contraindicadas en niños, adolescentes y
aparece durante los primeros minutos después de la administración mujeres embarazadas o lactando porque pueden afectar a los cartí-
intravenosa rápida. La reacción, que es una respuesta por libera- lagos de crecimiento. Como familia, son fármacos bastante seguros
ción de histamina, consiste en eritema pruriginoso en el cuello, la y las reacciones adversas graves son raras. La incidencia de efectos
cara y la parte superior del torso. Algunas veces se acompaña de colaterales varía del 4 al 8% y ocurren con mayor frecuencia en el
hipotensión. Una medida que evita este síndrome es la administra- aparato digestivo después de su administración oral. Se han des-
ción intravenosa del medicamento diluido en solución a lo largo de crito algunos casos de síntomas del sistema nervioso central como
una hora o bien la administración previa de algún antihistamínico. cefalea, confusión, temblores y convulsiones, pero éstos son más
La infusión rápida también provoca dolor en la espalda y espasmos frecuentes en pacientes con alteraciones cerebrales subyacentes.
de los músculos torácicos.
Los efectos colaterales más importantes de la vancomicina son Aplicaciones clínicas
nefrotoxicidad, que aumenta con los aminoglucósidos, y oto- Los ginecólogos utilizan con frecuencia estos fármacos para tratar
toxicidad. Ambos son secundarios a niveles séricos elevados de infecciones de las vías urinarias, de transmisión sexual e intestina-
vancomicina. Es por esta razón que se recomienda medir las con- les bacterianas, así como la enfermedad pélvica inflamatoria. Sin
centraciones séricas máxima y mínima, que deben variar entre 20 embargo, se debe evitar su uso excesivo. Cuando existe una alterna-
y 40 μg/ml y entre 5 y 10 μg/ml, respectivamente. La dosis inicial tiva más barata, más segura y con la misma eficacia, se debe recurrir
es de 15 mg/kg de peso corporal ideal. a ella para conservar la efectividad de las fluoroquinolonas.
■ Metronidazol ■ Tetraciclinas
Este antibiótico fue aprobado por la Food and Drug Administration Estos antimicrobianos bacteriostáticos se usan a menudo por vía
(FDA) al inicio del decenio de 1960 para el tratamiento de la trico- oral e inhiben la síntesis proteínica bacteriana. La doxiciclina, la
monosis. El metronidazol es el tratamiento primario para las infec- tetraciclina y la minociclina tienen actividad contra muchas bacte-
ciones por tricomonas. Además, es uno de los fármacos principales rias grampositivas y gramnegativas, aunque tienen mayor actividad
de la terapia antibiótica combinada en mujeres con infecciones contra las primeras. Los microorganismos susceptibles incluyen
pélvicas posoperatorias o extrahospitalarias, e incluso con absce- también varias bacterias anaerobias, especies de Chlamydia y de
sos pélvicos. Puesto que es activo sólo contra los microorganismos Mycoplasma, y algunas espiroquetas. Por consiguiente, la cervici-
anaerobios obligados, el metronidazol se debe combinar con otros tis, la PID, la sífilis, el chancroide, el linfogranuloma venéreo y
fármacos con actividad contra bacterias aerobias grampositivas y el granuloma inguinal responden a estos fármacos. Además, las
gramnegativas como la ampicilina y la gentamicina. Este antibió- tetraciclinas están entre las opciones terapéuticas para las infec-
tico también es útil en el tratamiento de la vaginosis bacteriana y ciones por MRSA en la piel y el tejido subcutáneo adquiridas en
es tan eficaz como la vancomicina en el tratamiento de la colitis la comunidad. Para estas infecciones, en particular, son mejores la
seudomembranosa por C. difficile. minociclina y la doxiciclina que la tetraciclina. Ésta tiene actividad
El tinidazol es también otro nitroimidazol aprobado para el tra- contra especies de Actinomyces y es una alternativa para el trata-
tamiento de tricomonosis y vaginosis bacteriana en mujeres adul- miento de la actinomicosis. Por último, estos antibióticos se unen a
tas no embarazadas. Aunque es más costoso que el metronidazol, moléculas específicas no microbianas, como las metaloproteinasas

CUADRO 3-9. Algunos antibióticos de la clase quinolonasa

Nombre genérico Vía Uso clínico Cobertura bacterianab
SECCIÓN 1
Segunda generación
Norfloxacina Oral UTI aguda superior e inferiorc S. aureus
Ciprofloxacina Oral, IV Chancroide y granuloma inguinald Sin actividad contra Enterococcus spp.
Ciprofloxacina, liberación Oral C. trachomatis (fármaco alternativo)e La mayoría de las bacterias
prolongada En combinación para profilaxis quirúrgicaf gramnegativas
Ofloxacina Oral, IV Sin actividad contra N. gonorrhoeae
Tercera generación
Levofloxacina Oral, IV UTI aguda superior e inferiorc Bacterias grampositivas, incluida cierta
Moxifloxacina Oral, IV C. trachomatis (fármaco alternativo)e actividad contra MRSA, también
Gemifloxacina Oral En combinación para profilaxis quirúrgicaf Enterococcus spp.
La mayoría de las bacterias
gramnegativas
Sin actividad contra N. gonorrhoeae
a
Las fluoroquinolonas son fármacos de categoría C en el embarazo según la FDA.
b
Letras azules: bacterias grampositivas; letras rosas: bacterias gramnegativas; letras negras: anaerobios.
c
d
Ciprofloxacina, véanse los cuadros 3-13 y 3-14 para consultar las dosis.
e
Ofloxacina o levofloxacina, véase el cuadro 3-20 para consultar las dosis.
f
Ciprofloxacina, ofloxacina, moxifloxacina, véase el cuadro 39-6, pág. 959, para consultar la dosis.
C. trachomatis, Chlamydia trachomatis; C. difficile, Clostridium difficile; IV, intravenosa; MRSA, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina;
N. gonorrhoeae, Neisseria gonorrhoeae; S. aureus, Staphylococcus aureus; UTI, infección de las vías urinarias.
de la matriz (MMP, matrix metalloproteinases), a las cuales inhi- física. Las biopsias no suelen ser útiles, pero se pueden tomar del
ben de forma potente. Por tanto, tienen actividad antiinflamatoria, borde de una lesión nueva (fig. 4-2). Es importante señalar que es
además de antimicrobiana, para trastornos como el acné vulgar y la obligatorio tomar una biopsia cuando se sospecha de carcinoma.
hidradenitis supurativa. En Estados Unidos la mayoría de las mujeres jóvenes y sexual-
mente activas que tienen úlceras genitales padecen de una infec-
Reacciones adversas ción por herpes simple, sífilis o chancroide, pero en algunos casos
Las tetraciclinas pueden causar irritación gastrointestinal directa se trata de linfogranuloma venéreo o linfogranuloma inguinal. En
con la administración oral, que se manifiesta como molestia abdo- esencia todas estas entidades nosológicas se transmiten por vía
minal, náusea, vómito o diarrea. Las tetraciclinas se unen con facili- sexual y aumentan el riesgo de padecer infecciones por el virus
dad al calcio de los dientes y de los huesos en etapa de crecimiento, de la inmunodeficiencia humana (VIH). Es por esta razón que se
por lo que producen deformidades, inhiben el crecimiento y cam- deben recomendar exámenes adicionales para descartar la presencia
bian la coloración normal. Por consiguiente, estos medicamentos de dicho virus y otras enfermedades de transmisión sexual. Se debe
no se prescriben a mujeres embarazadas o en periodo de lactan- examinar a las parejas sexuales y prescribirles tratamiento; ambos se
cia, ni a niños menores de ocho años. Dosis altas pueden causar deben realizar pruebas de laboratorio después de la terapia.
mareo, vértigo, náusea y vómito. Además, es frecuente que ocurra
tromboflebitis en el sitio de administración intravenosa (IV). Las ■ Infecciones por virus del herpes simple
tetraciclinas modifican la flora GI normal, lo que genera trastornos
El herpes genital es la enfermedad ulcerosa genital más frecuente
intestinales funcionales. En particular, el crecimiento excesivo de
y es una infección vírica crónica. El virus penetra en las termina-
C. difficile puede causar colitis seudomembranosa. Como sucede
ciones nerviosas sensitivas y se transporta por vía axonal retrógrada
con las penicilinas y las cefalosporinas, las tetraciclinas también hasta el ganglio de la raíz dorsal, donde permanece latente hasta el
modifican la flora vaginal y permiten el crecimiento de especies de fin de la vida. La reactivación espontánea por diversas causas pro-
Candida y el desarrollo de vulvovaginitis sintomática. voca el transporte anterógrado de las partículas/proteínas víricas
hasta la superficie. Aquí se disemina el virus, con o sin formación
MICROORGANISMOS PATÓGENOS de lesiones. Se supone que ciertos mecanismos inmunitarios regu-
QUE CAUSAN ÚLCERAS GENITALES lan la latencia y la reactivación (Cunningham, 2006).
Hay dos tipos de virus del herpes simple, HSV-1 y HSV-2. El
El término ulceración significa pérdida completa del recubrimiento primero es la causa más frecuente de las lesiones orales. El segundo
epidérmico con invasión en la dermis subyacente, mientras que es más típico de las lesiones de los órganos sexuales, aunque ambos
erosión describe una pérdida parcial de la epidermis sin penetra- pueden causar herpes genital. Se calcula que el 21% de las mujeres
ción en la dermis. Éstas se distinguen por medio de la exploración estadounidenses de 14 a 49 años ha tenido una infección genital

por HSV-2 y que el 60% es seropositivo para HSV-1 (Centers for cicatrización comienza en uno o dos días. El tratamiento precoz
Disease Control and Prevention, 2010a; Xu, 2006). con antivíricos disminuye la carga vírica. Los pacientes inmunode-
La mayoría de las pacientes con infección por HSV-2 ignora primidos son más susceptibles y tienen una respuesta menos eficaz
este diagnóstico puesto que la infección fue leve o no se diagnos- que la normal, lo que provoca una curación tardía.
CAPÍTULO 3
ticó. Los individuos infectados diseminan virus mientras se hallan En las pacientes sin infección previa, la fase inicial o vesicular
asintomáticos y la mayor parte de las infecciones se transmite por es más prolongada. El periodo en el que se forman lesiones nue-
vía sexual por sujetos que desconocen su enfermedad. La mayor vas es mayor, así como el tiempo de cicatrización. El dolor persiste
parte de las personas con una infección activa es de sexo femenino durante los primeros siete a 10 días y las lesiones cicatrizan en dos
(65%). a tres semanas.
Si una paciente ya estuvo expuesta a HSV-2, el episodio inicial
Síntomas es mucho menos grave. La duración del dolor y la sensibilidad se
Los síntomas iniciales dependen de la presencia de anticuerpos por acorta y el tiempo de curación es cercano a dos semanas. Por lo
un contacto previo. Si se carece de anticuerpos, el índice de infec- general el virus se disemina sólo durante la primera semana.
ción en una persona expuesta es de 70%. El periodo de incubación Después de una infección por HSV-2, las recurrencias son fre-
promedio es de una semana. Hasta 90% de las personas con una cuentes y casi el 66% de las pacientes manifiesta algún síntoma
infección inicial sintomática manifestará otro episodio en el primer antes de la aparición de las lesiones. Las parestesias del periodo pro-
año. drómico a menudo se describen como prurito o adormecimiento
El virus infecta las células epidérmicas viables, lo cual provoca en el área que será afectada. Sin embargo, algunas veces se reportan
eritema y la formación de pápulas. Debido a la lisis de la pared sensaciones prodrómicas sin que se formen lesiones. Las manifes-
celular se forman vesículas. Después, el tejido que las cubre se taciones clínicas en las mujeres con recurrencias son mucho más
rompe y queda una úlcera casi siempre dolorosa. Estas lesiones for- limitadas y los síntomas tienen una duración aproximada de una
man costras y sanan, pero algunas pueden desarrollar una infección semana.
secundaria. Las tres etapas de las lesiones son: 1) vesícula con o sin
evolución a pústula, que dura cerca de una semana; 2) ulceración, Diagnóstico
y 3) costra. El virus se disemina durante las primeras dos fases del El método ideal para el diagnóstico de una infección herpética es
episodio infeccioso. el cultivo de tejidos. Su especificidad es elevada pero la sensibilidad
Las lesiones vesiculares iniciales se acompañan de ardor y dolor es reducida y disminuye más conforme las lesiones cicatrizan. En
intenso. En la fase de úlceras puede haber síntomas urinarios, casos recurrentes, menos del 50% de los cultivos es positivo. La
como polaquiuria y disuria, por contacto directo de las úlceras con reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction)
la orina (fig. 3-6). Puede haber inflamación local de las lesiones es de 1.5 a 4 veces más sensible que el cultivo y quizá lo sustituya
vulvares, lo que causa obstrucción uretral. Además, algunas veces en el futuro. Es importante señalar que un cultivo negativo no sig-
las lesiones se extienden hasta la vagina, el cuello uterino, la vejiga nifica que no exista infección herpética. Existen pruebas serológicas
y el recto. Con frecuencia la paciente manifiesta otros signos de basadas en glucoproteínas G de tipos determinados que permiten
viremia como febrícula, malestar general y cefalalgia. detectar anticuerpos específicos contra la glucoproteína G2 parti-
Es indudable que la carga vírica contribuye con el número, el cular del HSV (HSV-2) y la glucoproteína G1 (HSV-1). La espe-
tamaño y la distribución de las lesiones. Los mecanismos normales cificidad del análisis es ≥96% y la sensibilidad de la prueba para
de defensa del hospedador inhiben el crecimiento de los virus y la detectar anticuerpos contra HSV-2 varía del 80 al 98%. Si bien es
posible utilizar estos análisis para confirmar la infección por herpes
simple, se puede iniciar el tratamiento y realizar otros estudios para
identificar otras enfermedades de transmisión sexual en los casos
que son evidentes desde el punto de vista clínico, después de la
exploración física.
Tratamiento
Resumen de los cuidados. En la actualidad el tratamiento con-
siste en la administración de algún fármaco antivírico. Asimismo,
se prescriben analgésicos como antiinflamatorios no esteroideos o
narcóticos leves, por ejemplo, paracetamol con codeína. La aplica-
ción de anestésicos tópicos, como la pomada de lidocaína, propor-
ciona alivio. Las medidas locales son importantes para prevenir una
infección bacteriana secundaria.
Es indispensable informar a los pacientes; algunos de los temas
que se deben revisar son la evolución de la enfermedad, su trans-
misión sexual, las formas de reducir el contagio y sus consecuen-
cias obstétricas. La adquisición de esta infección tiene un impacto
psicológico significativo y existen varias páginas electrónicas que
ofrecen información y apoyo. La página de Internet de los CDC es
http://www.cdc.gov/std/Herpes/STDFact-Herpes.htm
FIGURA 3-6. Úlceras del herpes genital (Cortesía del Dr. William Las mujeres con herpes genital deben evitar la actividad sexual
Griffith.) con parejas no infectadas cuando tienen síntomas prodrómicos

CUADRO 3-10. Esquemas recomendados para

el tratamiento oral del herpes genital
Primer episodio clínico de herpes genital

SECCIÓN 1
Aciclovir, 400 mg cada 8 h durante 7 a 10 días

o
Aciclovir, 200 mg 5 veces al día durante 7 a 10 días
o
Famciclovir, 250 mg cada 8 h durante 7 a 10 días
o
Valaciclovir, 1 g cada 12 h durante 7 a 10 días
Tratamiento episódico del herpes recurrente

Aciclovir, 400 mg cada 8 h durante 5 días
o
Aciclovir, 800 mg cada 12 h durante 5 días
o
Aciclovir, 800 mg cada 8 h durante 2 días FIGURA 3-7. Micrografía de Treponema pallidum. En imágenes de
o microscopia de campo oscuro las espiroquetas tienen aspecto de saca-
Famciclovir, 125 mg cada 12 h durante 5 días corchos móviles y brillantes sobre el fondo oscuro. (Tomada de Cox,
o 2003, con autorización.)
Famciclovir, 1 g cada 12 h un solo día
o
Valaciclovir, 500 mg cada 12 h durante 3 días
o ■ Sífilis
Valaciclovir, 1 g diario durante 5 días Fisiopatología
Opciones de tratamientos supresores orales La sífilis es una infección de transmisión sexual causada por la espi-
Aciclovir, 400 mg cada 12 h roqueta Treponema pallidum, un microorganismo de forma espiral
o y extremos ahusados (fig. 3-7). Las mujeres con mayor riesgo
Famciclovir, 250 mg cada 12 h de padecer esta enfermedad son las que provienen de los grupos
o socioeconómicos más bajos, las adolescentes, las que tienen inicio
Valaciclovir, 0.5 a 1 g diario precoz de relaciones sexuales y aquellas con un gran número de
Modificado de Centers for Disease Control and Prevention, 2010b.
parejas sexuales. Su frecuencia aproximada es del 30%. En 2009,
los departamentos de salud estatales informaron más de 44 000
casos de sífilis en Estados Unidos (Centers for Disease Control and
Prevention, 2009).
o lesiones. El uso de condón reduce potencialmente el riesgo de Sífilis primaria. La historia natural de la sífilis en las pacientes no
transmisión (Martin, 2009; Wald, 2005). tratadas se divide en cuatro etapas. La lesión principal de la infec-
ción se denomina chancro, donde abundan las espiroquetas. Por lo
Tratamiento antivírico. Los fármacos antivíricos disponibles en general es una úlcera aislada no dolorosa con bordes redondeados
la actualidad son aciclovir, famciclovir y valaciclovir. Las recomen- y elevados y una base íntegra, no infectada. Sin embargo, se puede
daciones de tratamiento por vía oral de los CDC se enumeran en el contaminar en forma secundaria y entonces resultar dolorosa. Los
cuadro 3-10. Si bien estos medicamentos aceleran la cicatrización chancros se localizan por lo general en el cuello uterino, la vagina
y reducen los síntomas, no erradican al virus latente ni modifican o la vulva aunque también pueden aparecer en la boca o alrede-
la evolución de las infecciones recurrentes futuras. dor del ano (fig. 3-8). Esta lesión suele aparecer entre 10 días y
En las mujeres con una infección establecida por HSV-2, no 12 semanas después del contacto, con un tiempo promedio de
siempre es necesario administrar tratamiento si los síntomas son incubación de tres semanas. Este periodo es directamente propor-
mínimos y tolerables. La terapia episódica para las recurrencias cional al inóculo. Sin tratamiento, estas lesiones se curan de forma
debe comenzar cuando menos en el primer día que aparece la espontánea en seis semanas.
lesión o durante la fase prodrómica, si es que existe. Las pacientes
pueden contar con una prescripción anticipada para tener el fár- Sífilis secundaria. Esta fase se acompaña de bacteriemia y apa-
maco disponible con el fin de iniciar el tratamiento cuando aparez- rece entre seis semanas y seis meses después del chancro. Su signo
can los síntomas prodrómicos. principal es un eritema maculopapular que se extiende en todo el
Si los episodios suceden con frecuencia, algunas mujeres prefie- cuerpo, incluso las palmas de las manos, las plantas de los pies y las
ren recurrir al tratamiento supresor diario, que reduce las recurren- mucosas (fig. 3-9). Como sucede con el chancro, en este eritema
cias entre 70 y 80%. Existen datos sobre la seguridad y eficacia del se diseminan espiroquetas en forma activa. En las áreas del cuerpo
aciclovir en estas pacientes con un seguimiento hasta de seis años. que son húmedas y calientes, el eritema genera placas amplias de
Este tratamiento supresor incluso elimina las recurrencias en algu- color rosado o grisáceo que son muy infecciosas, denominadas con-
nos casos y reduce la transmisión sexual del virus en 50% (Corey, dilomas planos (fig. 3-10). La sífilis es una infección generalizada,
2004). Además, su administración una sola vez al día mejora el por lo que se acompaña de otras manifestaciones como fiebre y
apego terapéutico y reduce el costo. malestar general. Algunas veces se dañan otros órganos y sistemas

CAPÍTULO 3
FIGURA 3-8. Chancro vulvar sifilítico en el perineo. (Tomada de Wilkin-
son, 1995, con autorización.)
como los riñones, el hígado, las articulaciones y el sistema nervioso

central (meningitis).
FIGURA 3-10. Fotografía de una mujer con condilomas planos múl-
Sífilis latente. Durante el primer año posterior a la sífilis secun-
tiples en perineo. La presencia de pápulas blandas, planas, húmedas
daria sin tratamiento, conocida como sífilis latente precoz, los signos y rosadas y nódulos en el periné y el área perianal es típica de esta
y síntomas secundarios pueden recurrir. Sin embargo, las lesiones manifestación dérmica de la sífilis secundaria. (Cortesía del Dr. George
de estos brotes no suelen ser contagiosas. La sífilis latente tardía se Wendel.)
define como el periodo mayor de un año después de la infección
inicial.
puede establecer el diagnóstico, pero se sospecha de la enfermedad,
Sífilis terciaria. Esta fase de la sífilis no tratada puede aparecer ésta se establece por medio de exámenes serológicos no treponémi-
hasta 20 años después de la latencia. Durante esta fase, se mani- cos: 1) prueba del laboratorio de investigación de enfermedades
fiestan alteraciones cardiovasculares, del sistema nervioso central venéreas (VDRL, Venereal Disease Research Laboratory) o 2) exa-
y musculoesqueléticas. No obstante, la sífilis cardiovascular y la men de la reagina plasmática rápida (RPR, rapid plasma reagin)
neurosífilis son 50% menos frecuentes en las mujeres que en los (cuadro 3-11). También se puede optar por otras pruebas trepo-
varones. némicas: 1) absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes
(FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody-absorption) o 2) agluti-
Diagnóstico nación de partículas de Treponema pallidum (TP-PA, Treponema
Las espiroquetas son demasiado pequeñas para ser teñidas por el pallidum particle agglutination). El médico debe familiarizarse con
método de Gram. La sífilis precoz se diagnostica en general por las aplicaciones de las pruebas serológicas para la sífilis. Para reali-
medio de microscopia de campo oscuro o con la prueba directa zar una detección en la población, se puede optar por los estudios
de anticuerpos fluorescentes en un exudado de la lesión. Si no se RPR o VDRL. Un resultado positivo de sífilis en una mujer que no
ha sido tratada con anterioridad o un aumento cuádruple del título
(dos diluciones) en una mujer que ya haya recibido terapia para
sífilis obliga a confirmar con pruebas treponémicas específicas. Por
tanto, para confirmar el diagnóstico en una mujer con un resultado
positivo en una prueba distinta a la de anticuerpos treponémicos o
con sospecha de diagnóstico clínico, debe optarse por una prueba
FTA-ABS o TP-PA. Por último, para la medición cuantitativa de
títulos de anticuerpos con la finalidad de valorar la respuesta al
tratamiento, casi siempre se usan pruebas RPR o VDRL.
Después de la terapia es necesario realizar pruebas no trepo-
némicas en serie. Durante la vigilancia debe usarse el mismo tipo
de prueba para mantener la consistencia, ya sea RPR o VDRL. Se
requiere un descenso de cuatro veces en el título a los seis meses
posteriores al tratamiento para la sífilis primaria o secundaria, o a
los 12 a 24 meses en pacientes con sífilis latente o con títulos ini-
ciales altos (>1:32) (Larsen, 1998). Por lo general, estas pruebas
FIGURA 3-9. Fotografía de una mujer con pápulas queratósicas múlti- dejan de ser reactivas después del tratamiento y con el paso del
ples en las palmas de las manos (flechas). Con la sífilis secundaria se
observan erupciones papuloescamosas diseminadas en las palmas de tiempo. Sin embargo, algunas mujeres tienen resultados bajos per-
las manos, las plantas de los pies o el tronco. (Cortesía del Dr. William sistentes y se describen como serorresistentes. Es importante men-
Griffith.) cionar que las mujeres con un resultado positivo en las pruebas

CUADRO 3-11. Sensibilidad de las pruebas serológicas para sífilis no tratada

Porcentaje promedio positivo (intervalo) durante el estadio de la enfermedad indicadoa
SECCIÓN 1
Pruebab Primaria Secundaria Latente Terciaria

VDRL, RPR 78 (74–87) 100 95 (88–100) 71 (37–94)
FTA-ABS 84 (70–100) 100 100 96
TP-PAc 89 100 100 NA

FTA-ABS, absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes; NA, no disponible; RPR, reagina plasmática rápida; VDRL, Venereal Disease Research
Laboratory; TP-PA, aglutinación de partículas de Treponema pallidum.
a
En estudios de los CDC.
b
La especificidad de cada prueba es del 94 al 99%.
c
Muy pocas muestras de suero se han analizado con TP-PA.
Tomado de Lukehart, 2007, con autorización.
treponémicas específicas con gran probabilidad tendrán resultados de nuevo. Cuando el tratamiento se repite se recomienda utili-
positivos durante el resto de su vida, sin embargo hasta el 25% zar 2.4 millones de UI de penicilina benzatínica por vía IM cada
puede obtener resultados negativos después de varios años. semana durante tres semanas. Por lo tanto, si el paciente es alérgico
a la penicilina y no puede someterse a seguimiento o si existen
Tratamiento dudas con respecto al apego terapéutico, se recomienda realizar
Desde 1943, la penicilina ha sido el medicamento de primera línea pruebas cutáneas, llevar a cabo la desensibilización y administrar
para esta infección y casi siempre se utiliza penicilina benzatínica. tratamiento con penicilina benzatínica intramuscular (Wendel,
En el cuadro 3-12 aparecen las recomendaciones específicas para 1985).
el tratamiento de los CDC (2010b). Algunas veces, durante las
primeras 24 h después de iniciado el tratamiento de la fase aguda,
aparece una respuesta febril que cede en forma espontánea y que
■ Chancroide
se conoce como reacción de Jarisch-Herxheimer, que se acompaña El chancroide es una de las enfermedades clásicas de transmisión
de cefalea y mialgia. sexual, pero también es una infección poco frecuente en Estados
Al igual que en otras STD, en las pacientes que reciben trata- Unidos. Aparece en forma de brotes por lo general en varones de
miento por sífilis (y en sus parejas sexuales) se deben buscar otras raza negra y en hispanos.
enfermedades de transmisión sexual. Las mujeres con manifesta- Es causado por Haemomphilus ducreyi, un bacilo gramnegativo,
ciones clínicas neurológicas o cardiacas deben ser valoradas por un aerobio facultativo, móvil y que no produce esporas. Su periodo de
infectólogo. Después del tratamiento inicial, se cita a las mujeres incubación es de tres a 10 días y es probable que penetre al hospe-
en intervalos de seis meses para su valoración clínica y para repetir dador a través de una solución de continuidad en la piel o alguna
las pruebas serológicas. Es de esperarse una reducción de cuatro mucosa. El chancroide no provoca una reacción generalizada ni se
tantos en la dilución. Si esto no sucede, el tratamiento ha fracasado acompaña de síntomas prodrómicos.
o la paciente sufrió una reinfección que se debe estudiar y tratar
Síntomas
Al principio esta enfermedad se manifiesta en forma de una pápula
eritematosa que se convierte en pústula y se ulcera en 48 h. Los
CUADRO 3-12. Tratamiento recomendado para la sífilis
bordes de estas úlceras dolorosas son irregulares con bordes erite-
Sífilis primaria, secundaria y latente precoz (<1 año) matosos no indurados. Las bases de las úlceras son granulosas, de
Esquema recomendado: color rojo y, a diferencia del chancro sifilítico, blandas. Las lesio-
Penicilina G benzatínica, 2.4 millones de UI por vía IM en una nes a menudo se cubren de material purulento y, si se infectan de
sola dosis manera secundaria, son fétidas.
Opciones orales alternativas (mujeres no embarazadas alérgicas Las ubicaciones más comunes en la mujer son la horquilla, el
a la penicilina): vestíbulo, el clítoris y los labios. Las úlceras del cuello uterino o
Doxiciclina, 100 mg cada 12 h durante 2 semanas la vagina no son dolorosas. Alrededor del 50% de las pacientes
Sífilis latente tardía, terciaria y cardiovascular manifiesta al mismo tiempo linfadenopatía inguinal unilateral o
Esquema recomendado: bilateral dolorosa. Cuando los ganglios son grandes y fluctuantes,
Penicilina G benzatínica, 3 dosis de 2.4 millones de UI por vía se denominan bubas. Éstas en ocasiones supuran y forman fístulas
IM, una cada semana y su secreción origina otras úlceras.
Opción oral alternativa (mujeres no embarazadas alérgicas a la
penicilina): Diagnóstico
Doxiciclina, 100 mg cada 12 h durante 4 semanas Las enfermedades que originan cuadros clínicos similares al del
chancroide son la sífilis y el herpes genital. Algunas veces coexisten,
Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2010b, con auto-
pero estos casos son raros. Para establecer el diagnóstico definitivo
rización.
es necesario cultivar H. ducreyi en un medio especial, sin embargo

CUADRO 3-13. Tratamiento recomendado CUADRO 3-14. Tratamiento recomendado

para el chancroide para el granuloma inguinal
Azitromicina, 1 g por vía oral, dosis única Doxiciclina, 100 mg cada 12 h durante mínimo 3 semanas,
CAPÍTULO 3
o hasta que las lesiones hayan sanado por completo
Ceftriaxona, 250 mg por vía intramuscular, dosis única o
o Azitromicina, 1 g por vía oral una vez a la semana, como se
Ciprofloxacina, 500 mg cada 12 h durante 3 días menciona antes
o o
Eritromicina base, 500 mg por vía oral cada 8 h durante 7 días Ciprofloxacina, 750 mg por vía oral cada 12 h, como se
menciona antes
Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2010b. o
Eritromicina base, 500 mg por vía oral cada 6 h, como se
menciona antes
o
la sensibilidad del cultivo es menor de 80%. Se puede obtener un Trimetoprim-sulfametoxazol, DS por vía oral cada 12 h, como se
presunto diagnóstico identificando bacilos inmóviles gramnegati- menciona antes
vos en una tinción de Gram del contenido de la lesión. Antes de
DS, doble dosis.
tomar la muestra es necesario eliminar el pus o las costras superfi- Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2010b.
ciales con una gasa estéril humedecida en solución salina.
Tratamiento
En el cuadro 3-13 aparecen los esquemas que recomiendan los de varios encuentros sexuales y tiene un periodo de incubación
CDC (2010b) en las mujeres no embarazadas. Cuando el trata- prolongado que dura de semanas a meses.
miento es satisfactorio, los síntomas mejoran en tres días y apare-
cen datos objetivos de mejoría en una semana. La linfadenopatía Síntomas
desaparece con más lentitud y, cuando es fluctuante, muchas veces El granuloma inguinal se manifiesta en forma de nódulos inflama-
es necesario realizar una incisión para drenaje. Cuando la paciente torios no dolorosos que degeneran en úlceras rojas muy vasculari-
padece además de infección por el VIH requiere de un tratamiento zadas que sangran con facilidad con el contacto. Si se infectan en
más prolongado y el fracaso terapéutico es más común. Por lo forma secundaria son dolorosas. Estas lesiones sanan por fibrosis,
tanto, algunos autores recomiendan prolongar la terapia inicial en lo que origina una cicatrización similar a la de los queloides. Los
pacientes con infección por el VIH. ganglios linfáticos no suelen aumentar de tamaño, pero algunas
veces lo hacen y aparecen lesiones nuevas a lo largo de estas cade-
nas. También se han reportado úlceras a distancia.
■ Granuloma inguinal
El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerosa genital, también Diagnóstico
conocida como donovanosis, causada por el microorganismo intra- El diagnóstico se confirma al identificar los cuerpos de Donovan
celular (gramnegativo) Calymmatobacterium (Klebsiella) granulo- en el estudio microscópico de la muestra con tinción de Wright-
matis. Es una bacteria encapsulada con un aspecto característico en Giemsa. En la actualidad no existen estudios de PCR aprobados
las biopsias de tejido o en las muestras de citología (fig. 3-11). Al por la FDA para la detección del DNA de C. granulomatis.
parecer esta enfermedad es poco contagiosa, la infección requiere
Tratamiento
El tratamiento detiene la progresión de las lesiones y puede ser
prolongado sin la formación de tejido de granulación en las bases
de las úlceras y de epitelio nuevo (cuadro 3-14). Se han repor-
tado recaídas hasta 18 meses después de un tratamiento “eficaz”.
Asimismo, se han publicado pocos estudios prospectivos. Cuando
el tratamiento es satisfactorio, el paciente mejora en los primeros
días.
■ Linfogranuloma venéreo (LGV)

Esta enfermedad genital ulcerosa es causada por los serotipos L1,
L2 y L3 de Chlamydia trachomatis. El linfogranuloma venéreo es
raro en Estados Unidos. Como sucede con otras enfermedades de
transmisión sexual, la infección predomina en los grupos socioeco-
nómicos bajos y en personas promiscuas.
El ciclo de vida de Chlamydia consta de tres etapas. Al princi-
FIGURA 3-11. Micrografía de una célula mononuclear que contiene
cuerpos de Donovan. La tinción de Wright-Giemsa crea una apariencia pio, las partículas infectantes (cuerpos elementales) penetran en las
de “alfiler de seguridad cerrado”. (Tomada de Bowden, 2003, con células del hospedador. En ellas evolucionan hasta formar cuerpos
autorización.) reticulares con actividad metabólica. Su fisión binaria con la célula

permite que los cuerpos reticulares se transformen en múltiples Diagnóstico

cuerpos elementales, que son liberados por exocitosis. El linfogranuloma venéreo se diagnostica después de la valoración
clínica excluyendo otras causas y al obtener una prueba positiva
Síntomas
para Chlamydia. Una concentración serológica mayor de 1:64
SECCIÓN 1
Esta infección se divide en tres fases de la manera siguiente: estadio apoya el diagnóstico. Además, las biopsias de ganglios linfáticos
1, vesículas o pápulas pequeñas; estadio 2, linfadenopatía inguinal que se obtienen por frotis o por aspiración se pueden cultivar para
o femoral; y estadio 3, síndrome anogenitorrectal. El periodo de buscar C. trachomatis o someter a una prueba de inmunofluores-
incubación de esta infección es de tres días a dos semanas. Las cencia o PCR.
pápulas iniciales se curan con rapidez sin dejar cicatrices. Aparecen
por lo regular en la horquilla y la pared vaginal posterior exten- Tratamiento
diéndose algunas veces hasta el cuello uterino. La inoculación repe- El esquema recomendado por los CDC (2010b) consiste en 100 mg
tida origina lesiones en varios sitios. de doxiciclina por vía oral cada 12 h durante 21 días. Otra opción
Durante la segunda fase, llamada en ocasiones síndrome ingui- es la eritromicina base, 500 mg cada 6 h por vía oral durante 21
nal, los ganglios linfáticos inguinales y femorales aumentan de días. Se recomienda que las parejas sexuales de los 60 días previos
volumen en forma gradual. Estos ganglios hipertróficos y dolo- se sometan a prueba de infección uretral o cervical y reciban trata-
rosos en ambos lados del ligamento inguinal, se fusionan creando miento tradicional contra Chlamydia.
el “signo del surco” que es característico y que aparece hasta en el
20% de las mujeres infectadas (fig. 3-12). Además, los ganglios
hipertróficos se rompen a través de la piel y se forman fístulas MICROORGANISMOS PATÓGENOS
que drenan en forma crónica. Antes de su rotura aparece fiebre. QUE CAUSAN VAGINITIS CONTAGIOSA
Muchas mujeres con linfogranuloma venéreo (LGV) sufren infec-
ciones secundarias por Chlamydia que se acompañan de malestar El término vaginitis es el diagnóstico que se establece en las mujeres
general y fiebre. También se han publicado casos de neumonitis, que manifiestan secreción vaginal anormal con sensación urente,
artritis y hepatitis concomitantes. irritación o prurito vulvar. Es una de las razones más comunes
Durante el tercer estadio del LGV, la paciente manifiesta pru- por las que las mujeres solicitan una consulta con el ginecólogo
rito rectal y una secreción mucosa proveniente de las úlceras recta- (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008b). Las
les. Cuando éstas se infectan, la secreción se torna purulenta. Este causas principales de secreción vaginal sintomática son vaginosis
cuadro es resultado de la obstrucción linfática por la linfangitis y bacteriana, candidiasis y tricomonosis.
algunas veces genera elefantiasis de los genitales externos y fibrosis No se establece el diagnóstico definitivo en 7 a 70% de las
del recto. A menudo se acompaña de hemorragia rectal y la mujer mujeres con secreción vaginal (Anderson, 2004). Cuando no existe
manifiesta cólicos con distensión abdominal, dolor rectal y fiebre. una infección evidente, no se debe iniciar un tratamiento. En estos
La perforación intestinal origina peritonitis. Se han reportado casos casos es necesario tranquilizar a las pacientes, pues pueden sur-
de estenosis uretral y vaginal. gir preocupaciones por contactos sexuales recientes. Es necesario
y confortante descartar enfermedades de transmisión sexual. Cabe
señalar que durante esta valoración, el médico debe realizar una
anamnesis amplia sobre infecciones vaginales previas y su trata-
miento; la duración de los síntomas; el uso de medicamentos que
se venden sin receta que haya utilizado y cuándo; y los antecedentes
menstruales y sexuales completos. Las características sobresalientes
de los antecedentes menstruales se describen en el capítulo 8. Por
lo general, el interrogatorio de los antecedentes sexuales incluye
preguntas sobre la edad al momento del primer coito, la fecha de
la actividad sexual más reciente, el número de parejas recientes y su
género, el uso de condón, métodos anticonceptivos, enfermedades
de transmisión sexual previas y el tipo de actividad sexual (anal,
oral o vaginal).
Además, deben explorarse de forma minuciosa la vulva, la
vagina y el cuello uterino. Varias etiologías pueden identificarse en
el consultorio mediante un examen microscópico de la secreción
vaginal (cuadro 3-15). Primero puede inspeccionarse una prepa-
ración salina, ya descrita antes. Una “preparación con KOH” con-
tiene una muestra de secreción mezclada con varias gotas de KOH
al 10%. Es posible realizar una prueba olfativa para BV antes de
colocar el cubreobjetos. El KOH produce edema osmótico y lisis
de las células epidermoides. Esto aclara la imagen al microscopio y
ayuda a identificar los brotes o las hifas de los hongos. Por último,
el análisis del pH vaginal proporciona información adicional. Éste
FIGURA 3-12. Fotografía del “signo del surco” que se observa en el
linfogranuloma venéreo. Los ganglios linfáticos hipertróficos y fusiona- puede calcularse con tiras de papel reactivo para pH. Para obtener
dos a ambos lados del ligamento inguinal crean esta hendidura carac- lecturas apropiadas, se presiona una tira reactiva contra la pared
terística. (Tomada de Schachter, 2003, con autorización.) vaginal superior y se deja ahí unos cuantos segundos para que

CUADRO 3-15. Resumen de las características de las infecciones vaginales más frecuentes
Bacteriana
Fisiológica Vaginosis (estreptocócica,
CAPÍTULO 3
Categoría (normal) bacteriana Candidiasis Tricomonosis estafilocócica, E. coli)
Síntoma Ninguna Mal olor que aumenta Prurito, ardor y Secreción espumosa y Secreción líquida y prurito
después del coito o secreción fétida, disuria, prurito
de la menstruación y goteo vaginal
Secreción Blanca Líquida, grisácea o Secreción “con Verde amarillenta, Purulenta

transparente blanca, pegajosa y a aspecto de espumosa, pegajosa
menudo abundante requesón” y abundante
Prueba de Ausente Presente (a pescado) Ausente Algunas veces se Ausente

aminas con presenta en el
KOH examen
pH vaginal 3.8-4.2 >4.5 <4.5 >4.5 >4.5
Hallazgos N/A “Células guía”, Micelios y yemas Es posible observar Abundantes

micros- leucocitosis discreta detectados en tricomonas en leucocitos
cópicos y aglomerados de la preparación movimiento en la
bacterias (preparación con solución preparación en
en fresco con solución de KOH al 10% fresco con solución
salina) (preparación salina
en fresco)
E. coli, Escherichia coli; KOH, hidróxido de potasio; N/A, no aplicable.
absorba líquido. Una vez que la tira se retira, se valora y se equi- con evidencia de infección pero ausencia del hongo en el estudio
para con las gráficas de color en el estuche. Un dato importante es microscópico.
que la sangre y el semen son alcalinos y a menudo elevan el pH en
forma artificial. Por desgracia, los análisis baratos no son tan pre- Tratamiento
cisos como el médico esperaría (Bornstein, 2001; Landers, 2004). En el cuadro 3-16 aparece la clasificación de la candidiasis vulvo-
vaginal de los CDC (2010b). En el cuadro 3-17 aparecen diversos
tratamientos que son eficaces para tratar las infecciones ordinarias y
■ Micosis las complicadas. En los casos típicos son muy eficaces los compues-
Casi siempre son causadas por Candida albicans, que puede encon- tos azólicos, pero se debe recomendar a las pacientes que regresen a
trarse en la vagina de pacientes asintomáticas y es un comensal consulta si el tratamiento no tiene éxito.
de la boca, del recto y de la vagina. En ocasiones participan otras Las mujeres que padecen cuatro o más episodios de candidiasis
especies de Candida, que incluyen C. tropicalis y C. glabrata, entre en un año se clasifican dentro del grupo de infecciones complica-
otras. La candidiasis es más frecuente en los climas cálidos y en
las pacientes obesas. Además, la inmunodepresión, la diabetes
mellitus, el embarazo y el uso reciente de antibióticos de amplio
espectro predisponen a las mujeres a contraer infecciones. Se puede
transmitir por vía sexual y muchos estudios han reportado una aso-
ciación entre la candidiasis y el sexo orogenital (Bradshaw, 2005;
Geiger, 1996).
Diagnóstico
Hallazgos frecuentes en casos de candidiasis son prurito, dolor,
eritema vulvar y edema con excoriaciones (fig. 3-13). La secre-
ción vaginal típica es similar al requesón. El pH vaginal es nor-
mal (<4.5) y el examen microscópico de la secreción con solución
salina o KOH al 10% permite identificar al agente etiológico (fig.
3-14). Candida albicans es un hongo dimorfo, con gemación y
micelios. En la vagina forma seudomicelios o bien constituye un
hongo germinado con micelios. Por lo general no se recomienda
realizar un cultivo de secreción vaginal para Candida pero sí se FIGURA 3-13. Secreción espesa y blanca, eritema de los labios y
necesita cuando el tratamiento empírico fracasa y en mujeres edema en la candidiasis. (Cortesía del Dr. William Griffith.)

además de las interacciones con otros medicamentos como los blo-

queadores de los conductos del calcio, la warfarina, los inhibidores
de la proteasa, el trimetrexato, la terfenadina, la ciclosporina A,
la fenitoína y la rifampicina. En estos casos, el tratamiento local
SECCIÓN 1
intravaginal una o dos veces por semana proporciona una respuesta

clínica similar.
■ Tricomonosis
Epidemiología
Esta infección es la STD no vírica más frecuente en Estados
Unidos (Van der Pol, 2005, 2007). A diferencia de otras STD, su
incidencia parece incrementar con la edad en algunos estudios. La
tricomonosis se diagnostica por lo general en mujeres puesto que
la mayoría de los varones permanecen asintomáticos. Sin embargo,
hasta el 70% de las parejas masculinas de mujeres con tricomonosis
vaginal alberga tricomonas en las vías urinarias.
Este parásito por lo general indica una conducta sexual de alto
riesgo y a menudo coexiste con otros microorganismos patógenos
que se transmiten por vía sexual, en especial con Neisseria gonorr-
FIGURA 3-14. Microfotografía de Candida albicans en una preparación hoeae. Trichomonas vaginalis tiene cierta predilección por el epitelio
de hidróxido de potasio. Se observan seudomicelios con trayectos tor-
tuosos. (Tomada de Hansfield, 2001, con autorización.)
escamoso y las lesiones facilitan el acceso a otros microorganismos
que se contagian por el coito. También es posible la transmisión
vertical durante el parto, que puede persistir durante un año.
das y se deben tomar cultivos para confirmar el diagnóstico. Los
hongos de un género diferente a Candida no responden tan bien Diagnóstico
al tratamiento tópico con compuestos azólicos. En estos casos algu- El periodo de incubación de T. vaginalis es de tres días a cuatro
nas veces es necesario recurrir a un esquema intravaginal prolon- semanas y se ubica en la vagina, la uretra, el endocérvix y la vejiga.
gado añadiendo fluconazol oral, de una a tres veces por semana. Hasta el 50% de las mujeres no advierte ningún síntoma y la colo-
El tratamiento primario para prevenir las infecciones recurrentes nización persiste durante meses o años. En aquellas con moles-
es fluconazol por vía oral, de 100 a 200 mg a la semana durante tias la secreción vaginal es fétida, líquida y de color amarillento o
seis meses. En las infecciones repetitivas que no son causadas por verdoso. A menudo se acompaña de disuria, dispareunia, prurito
C. albicans se han obtenido buenos resultados con una cápsula de vulvar y dolor. En ocasiones los signos y síntomas son idénticos a
600 mg de gelatina de ácido bórico al día durante dos semanas. los de la enfermedad pélvica inflamatoria aguda.
El tratamiento con compuestos azólicos por vía oral se acom- En la tricomonosis la vulva puede estar eritematosa, edematosa
paña en ocasiones de elevación de las enzimas hepáticas. Esta es y con excoriaciones. La vagina tiene la secreción descrita y ade-
una de las razones que impide el tratamiento oral prolongado, más hemorragias subepiteliales o “manchas de fresa” en la vagina
o el cuello uterino. La tricomonosis se diagnostica por medio de la
identificación microscópica de los parásitos en una preparación de
CUADRO 3-16. Clasificación de la candidiasis la secreción con solución salina. Las tricomonas son protozoarios
vulvovaginal anaerobios que tienen flagelos en su porción anterior, por lo cual
son móviles. Su forma es ovalada y son un poco más grandes que
No complicada los leucocitos (WBC, white blood cells) (fig. 3-15). Su motilidad
Esporádica o poco frecuente disminuye con el frío por lo cual se deben examinar las laminillas
y en menos de 20 min. La inspección de la preparación con solución
De leve a moderada
salina es muy específica, pero su sensibilidad no es la esperada (de
y
60 a 70%). A menudo se eleva el pH vaginal.
Con probabilidad el microorganismo es Candida albicans
y La técnica diagnóstica más sensible es el cultivo, que resulta
Mujeres sin inmunodepresión impráctico puesto que se necesita un medio especial (de Diamond)
y muy pocos laboratorios están equipados. Las pruebas de ampli-
Complicada ficación de ácidos nucleicos (NAAT, nucleic acid amplification
Infección recurrente por Candida albicans tests) para DNA de tricomonas son sensibles y específicas, pero no
o
todos los laboratorios cuentan con ellas. Otra opción es el examen
Infección grave
o
OSOM Trichomonas Rapid Test, que es un análisis inmunocroma-
Candidiasis que no es causada por C. albicans (C. tropicalis, tográfico con una sensibilidad de 88% y una especificidad de 99%.
C. glabrata, etc.) Existen equipos para consultorio y los resultados se obtienen en
o 10 min (Huppert, 2005, 2007). Asimismo, es posible observar las
Diabetes no controlada, inmunodepresión, debilidad y embarazo tricomonas en un frotis de Papanicolaou (sensibilidad cercana a
60%) (Wiese, 2000). Si se informa la presencia del parásito en
Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2010b.
una prueba de Papanicolaou, se sugiere la confirmación mediante

CUADRO 3-17. Agentes tópicos (terapia de primera elección) para el tratamiento de la candidiasis
Fármaco Nombre comercial Fórmula Dosis
CAPÍTULO 3
Butoconazol Gynazole-1a,b Crema vaginal al 2% 1 ap. por vía vaginal, dosis única
Mycelex-3 Crema vaginal al 2% 1 ap. por vía vaginal durante 3 días
Clotrimazol Gyne-Lotrimin 7, Crema vaginal al 1% 1 ap. por vía vaginal durante 7 días
Mycelex-7
Gyne-Lotrimin 3 Crema vaginal al 2% 1 ap. por vía vaginal durante 3 días
Gyne-Lotrimin 3 Sup. vaginal de 200 mg 1 sup. cada 24 h durante 3 días
Clotrimazol, Gyne-Lotrimin 3 Sup. de 200 mg + crema 1 sup. cada 24 h por vía vaginal durante
paquete combinado tópica al 1% 3 días. Aplicación externa de la crema según sea
necesario
Mycelex-7 Sup. de 100 mg + crema 1 sup. cada 24 por vía vaginal durante 7 días.
tópica al 1% Aplicación externa de la crema según sea
necesario
Clotrimazol + Lotrisonea Crema con 1% de Aplicación tópica cada 12 hc

betametasona clotrimazol y 0.05% de
betametasona
Miconazol Monistat-7 Sup. vaginal de 100 mg 1 sup. cada 24 h durante 7 días

Monistat Crema tópica al 2% Aplicación externa según sea necesario
Monistat-3 Crema vaginal al 4% 1 ap. por vía vaginal durante 3 días
Monistat-7 Crema vaginal al 2% 1 ap. por vía vaginal durante 7 días
Miconazol, Monistat-3 Sup. vaginal 200 mg + 1 sup. cada 24 h durante 3 días

paquete combinado crema tópica 2% Aplicación externa de la crema según sea
necesarioc
Monistat-7 Sup. vaginal 100 mg + 1 sup. cada 24 h durante 7 días
crema tópica 2%c Aplicación externa de la crema según sea
necesarioc
Monistat Dual Pack Sup. vaginal de 1 200 mg 1 sup., dosis única
+ crema tópica al 2% Aplicación externa de la crema según sea
necesario
Terconazol Terazol 3a Sup. vaginal de 80 mg 1 sup. cada 24 h durante 3 días

Terazol 7a Crema vaginal al 0.4% 1 sup. cada 24 h durante 7 días
Tetrazol 3a Crema vaginal al 0.8% 1 sup. cada 24 h durante 3 días
Tioconazol Monistat-1, Vagistat-1 Ungüento vaginal al 6.5% 1 ap. por vía vaginal, dosis única
Econazol, nitrato Spectrazole Crema tópica al 1% Aplicar cada 12 h
Nistatina Pyolene Nystatin/ Tableta vaginal con 1 tableta cada 24 h durante 14 días (mejor opción
genérico 100 000 unidades para el 1er trimestre del embarazo)
Nistatina, polvo Mycostatin 100 000 U/g Aplicar a la vulva cada 12 h durante 14 días
Violeta de genciana Solución al 1% Aplicar al área afectada una sola vez

a
Requiere prescripción.
b
El fármaco se retiró en 2009 porque su proceso de fabricación no cumplía con las prácticas actuales de manufactura apropiada.
c
El uso máximo recomendado es 2 semanas.
ap., aplicador lleno; sup., supositorio.
el examen microscópico de una preparación salina antes del trata- Tratamiento

miento. Los esquemas orales recomendados por los CDC (2010b) aparecen
En las mujeres con tricomonosis es importante descartar otras en el cuadro 3-18. Todos son eficaces, pero algunos autores han
STD y sus contactos sexuales deben ser valorados. encontrado que el esquema terapéutico de siete días con metro-

SECCIÓN 1
Flagelos
Núcleo
Membrana
ondulante
Axoestilo
A B
FIGURA 3-15. Tricomonas. A. Micrografía de la preparación salina de un frotis vaginal que contiene tricomonas (flechas). Se encuentran entre
células epiteliales más grandes y eritrocitos más pequeños. (Cortesía del Dr. Lauri Campagna y Rebecca Winn, WHNP.) B. El dibujo muestra las
características anatómicas de las tricomonas. Los flagelos le dan movilidad a este parásito.
nidazol es superior en las pacientes que cumplen con el régimen MICROORGANISMOS PATÓGENOS QUE CAUSAN
de administración. Sin embargo, esto no siempre sucede puesto CERVICITIS SUPURATIVA
que el tratamiento es prolongado y el metronidazol posee algunos
efectos adversos como sabor metálico y una reacción similar a la del ■ Neisseria gonorrhoeae
disulfiram si se combina con alcohol. Se debe recordar a las pacien- La gonorrea en las mujeres a menudo es asintomática. Por esta
tes que eviten ingerir bebidas etílicas durante el tratamiento y las razón es importante realizar estudios periódicos de detección en las
siguientes 24 h en el caso del metronidazol y hasta 72 h después pacientes expuestas a la enfermedad (cuadro 1-2, pág. 11). Los fac-
cuando se toma tinidazol. tores de riesgo de contagio y de infección en la porción alta del apa-
No es necesario valorar de nuevo a las pacientes asintomáticas. rato reproductor son: edad menor de 25 años, presencia de otras
No obstante, la infección recurre en casi el 30% de los casos. El enfermedades de transmisión sexual, antecedentes de infección
uso de condón brinda cierta protección. gonocócica, parejas sexuales nuevas o múltiples, coito sin métodos
Unas cuantas pacientes poseen cepas que son muy resistentes al anticonceptivos de barrera, uso de drogas y sexo comercial. No
metronidazol, sin embargo estos microorganismos por lo general se recomienda realizar estudios de detección en mujeres con bajo
son sensibles al tinidazol. Se deben realizar cultivos y pruebas de riesgo (U.S. Preventive Services Task Force, 2005).
sensibilidad en mujeres con infecciones recurrentes o en aquellas
que no responden al tratamiento inicial y que lo han seguido al pie Síntomas
de la letra. El tinidazol oral a dosis de 500 mg cada 8 h durante
La gonorrea sintomática en el aparato reproductor inferior se mani-
siete días o cada 6 h durante 14 días ha sido eficaz en casos de
fiesta como cervicitis o vaginitis. En la primera se acompaña de una
microorganismos resistentes (Sobel, 2001). En las mujeres alér-
secreción vaginal abundante que es inodora, no irritante y de color
gicas a los nitroimidazoles se ha recurrido a la desensibilización,
blanco o amarillento. El gonococo también infecta en ocasiones
para permitir el uso de estos fármacos en la tricomonosis (Helms,
las glándulas de Bartholin, las de Skene y la uretra. Asimismo, es
2008).
capaz de ascender al endometrio y a las trompas de Falopio origi-
nando una infección de la porción alta del aparato reproductor.
CUADRO 3-18. Tratamiento recomendado

Diagnóstico
para la tricomonosis Neisseria gonorrhoeae es un cocobacilo gramnegativo que invade las
células epiteliales cilíndricas y de transición, tornándose intracelu-
Tratamiento primario lar. Por esta razón, el epitelio vaginal no se ve afectado.
Metronidazol, dosis oral única de 2 g Para identificar al gonococo se cuenta con NAAT, las cuales
o
ya sustituyeron al cultivo en la mayoría de los laboratorios. Antes,
Tinidazol, dosis oral única de 2 g
sólo se obtenían muestras aceptables del endocérvix o de la uretra.
Esquema alternativo Sin embargo, existen nuevos estuches de recolección para NAAT
Metronidazol, 500 mg por vía oral cada 12 h durante 7 días específicas para muestras de la vagina, del endocérvix o de orina.
En mujeres sin cuello uterino por una histerectomía previa, se
obtienen muestras de la primera orina de la mañana. En pacientes

con un cuello uterino intacto, los especímenes de secreción vaginal

CUADRO 3-19. Tratamiento de dosis única recomendado
son tan sensibles y específicos como los frotis del cuello uterino.
para la infección gonocócica
Éstos son aceptables si se realiza una exploración pélvica, aunque
no complicadaa
las muestras de exudado vaginal son adecuadas incluso cuando se
CAPÍTULO 3
ejecuta un examen completo de dicha región. Aunque las muestras Ceftriaxona, 250 mg por vía IMb
de orina son aceptables, en pacientes con cuello uterino son las más
menos preferidas (Association of Public Health Laboratories, 2009). Azitromicina, 1 g dosis únicab
Sin embargo, si se eligen, la muestra debe ser del primer chorro de o
orina, no del intermedio. Es importante señalar que estas pruebas Doxiciclina, 100 mg cada 12 h durante 7 días
que no requieren cultivo no tienen autorización de la FDA para la a
No se recomienda confirmar la curación de forma sistemática en
identificación diagnóstica de enfermedad rectal o faríngea (en estos
pacientes con gonorrea no complicada que recibieron tratamiento con
casos deben realizarse cultivos). estos regímenes. En personas con síntomas persistentes de infección
Cuando se realizan pruebas para diagnosticar gonorrea, tam- gonocócica o con recurrencia del cuadro clínico poco después del trata-
bién se deben buscar otras enfermedades de transmisión sexual y miento se debe hacer un nuevo cultivo para N. gonorrhoeae.
b
valorar a los compañeros sexuales o referirlos para su evaluación Combinación terapéutica preferida.
Modificado de Centers for Disease Control and Prevention, 2011.
y tratamiento. Las parejas deben evitar tener relaciones sexuales
hasta terminar el tratamiento y hasta la resolución de los síntomas.
En un esfuerzo por prevenir y controlar las STD, los CDC crea-
ron lineamientos para el tratamiento expedito de la pareja (EPT,
expedited partner therapy), con el respaldo del American College mienda realizar un programa de detección anual en mujeres con
of Obstetricians and Gynecologists (2011). En el EPT las personas vida sexual activa menores de 25 años o con alto riesgo (cuadro
infectadas con una STD recetan a sus parejas sexuales, sin una 1-2, pág. 11).
valoración clínica ni asesoría profesional. Lo ideal es que esta prác-
tica no sustituya las estrategias habituales, como la referencia de Síntomas
los pacientes, cuando es posible. Si bien el EPT es aceptable para Este parásito intracelular obligado depende de las células del hos-
contactos heterosexuales con gonorrea o infección por clamidia, los pedador para su supervivencia. Provoca una infección del epitelio
datos no apoyan su uso en casos de tricomonosis o sífilis. Aunque cilíndrico por lo cual los síntomas reflejan compromiso glandular
el EPT está aprobado por los CDC, no es legal en varias entida- endocervical con secreción mucopurulenta. Cuando se infecta, el
des de Estados Unidos. Es importante mencionar que el riesgo de conducto del cuello uterino se observa edematoso e hiperémico.
una demanda puede aumentar en caso de que se presenten eventos También puede invadir la porción inferior del aparato genitourina-
adversos, en especial cuando una práctica médica tiene un estatus rio y provocar uretritis, acompañada de disuria importante.
legal incierto o está fuera de los estándares aceptados por la comu-
nidad (Centers for Disease Control and Prevention, 2006). El estado Diagnóstico
legal del EPT en cada uno de los 50 estados puede revisarse en La inspección microscópica de las secreciones preparadas con
la siguiente página de Internet: http://www.cdc.gov/std/ept/legal/ solución salina revela 20 o más leucocitos por campo de alta reso-
default.htm. lución. Otras pruebas más específicas para las muestras endocer-
vicales son el cultivo, las NAAT y el enzimoinmunoanálisis de
Tratamiento absorción (ELISA, enzime-linked immunosorbent assay). También
Las recomendaciones de los CDC para el tratamiento de las infec- existe una prueba combinada para gonococo y Chlamydia. Como
ciones gonocócicas no complicadas con una sola dosis de medica- sucede con las pruebas para gonorrea, los equipos de recolección
mento se esbozan en el cuadro 3-19. Es importante señalar que la para NAAT permiten tomar muestras de la vagina, del endocérvix
presencia frecuente de gonococos resistentes a las quinolonas en y de orina. Los exudados vaginales son tan sensibles y específicos
Estados Unidos obligó a eliminar estos antibióticos de los linea- como las muestras del cuello uterino. Éstas son aceptables si se
mientos establecidos por los CDC para tratar STD (2010b). Hace realizan exámenes pélvicos, aunque las muestras de secreción vagi-
poco los CDC (2011) también presentaron evidencias sugestivas nal son apropiadas incluso durante exámenes ginecológicos com-
de un descenso de la susceptibilidad de cepas aisladas de N. gono- pletos. Las muestras de orina son aceptables, pero son las menos
rrhoeae a las cefalosporinas. Como respuesta, recomendaron tratar adecuadas en pacientes que conservan el cuello uterino. En mujeres
infecciones gonocócicas no complicadas con una dosis única de que se sometieron a una histerectomía se prefieren muestras de la
250 mg ceftriaxona por vía IM combinada con 2 g de azitromi- primera orina de la mañana. Estas pruebas en las que no se realiza
cina por vía oral. No es necesario realizar cultivos para confirmar un cultivo no están autorizadas por la FDA para la identificación
la curación, pero la reinfección es común. Algunos especialistas diagnóstica de enfermedad rectal o faríngea (en estos casos debe
recomiendan repetir las pruebas tres meses después del tratamiento realizarse un cultivo). Si se diagnostica o se sospecha infección por
inicial. C. trachomatis, está indicada la detección de otras enfermedades de
transmisión sexual.
■ Chlamydia trachomatis Tratamiento

Este microorganismo es la segunda causa más frecuente de enfer- El tratamiento recomendado para C. trachomatis se presenta en el
medades de transmisión sexual en Estados Unidos y predomina en cuadro 3-20. La ventaja de la azitromicina es que el médico puede
mujeres menores de 25 años. Muchas de las pacientes infectadas observar su ingestión en el momento del diagnóstico. Después del
con este microorganismo no refieren síntomas, por lo que se reco- tratamiento no se recomienda repetir las pruebas siempre y cuando

CUADRO 3-20. Tratamiento recomendado

para la infección por Chlamydia
trachomatis
SECCIÓN 1
Tratamiento primario
Azitromicina, 1 g por vía oral, dosis única
o
Doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 h durante 7 días
Esquemas alternativos
Eritromicina base, 500 mg por vía oral cada 6 h durante 7 días
o
Etilsuccinato de eritromicina, 800 mg por vía oral cada 6 h
durante 7 días
u
Ofloxacina, 300 mg por vía oral cada 12 h durante 7 días
o
Levofloxacina, 500 mg por vía oral cada 24 h durante
7 días
Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2010b. FIGURA 3-16. Fotografía de condilomas acuminados vulvares. Se
observan varias verrugas exofíticas en los labios menores.
los síntomas desaparezcan. Para evitar una infección ulterior, se lador que se aplica la paciente misma. Este compuesto induce la
recomienda la abstinencia hasta que tanto la mujer como su pareja secreción de varias citocinas por parte de los macrófagos, de las
se encuentren asintomáticos. Las parejas sexuales deben ser ase- cuales quizá la más importante sea el interferón-γ. Para eliminar
soradas, analizadas y tratadas. Como en el caso de gonorrea en las verrugas genitales, esta molécula estimula una respuesta inmu-
compañeros heterosexuales, el tratamiento expedito de la pareja nitaria mediada por células contra el HPV (Scheinfeld, 2006).
está aprobado por los CDC para algunos pacientes (pág. 87). Otro fármaco inmunomodulador tópico es el ungüento de sineca-
tequina al 15%, derivado de extractos de hojas de Camellia sinensis.
La podofilina es una tintura antimicótica, disponible en soluciones
MICROORGANISMOS PATÓGENOS de benzoína del 10 al 25%, que interrumpe la actividad del virus
QUE CAUSAN LESIONES TUMORALES al inducir necrosis hística local. Existe un extracto de podofilina
con actividad biológica, llamado podofilox o podofilotoxina, dis-
■ Verrugas genitales externas ponible en solución o gel al 0.5% que puede aplicarse la paciente
Estas lesiones son consecuencia de la infección por el virus del misma. Otras alternativas son el ácido tricloroacético y el ácido
papiloma humano (HPV, human papillomavirus). La fisiopatología bicloroacético, agentes proteolíticos que los médicos aplican de
se describe con más detalle en el capítulo 29. Las verrugas genitales forma seriada. La inyección local de interferón es un tratamiento
tienen diversas morfologías y su aspecto varía desde pápulas planas efectivo para tratar las verrugas (Eron, 1986). Sin embargo, por su
hasta las lesiones verrugosas exofíticas clásicas, llamadas condilomas alto costo y su administración dolorosa e inconveniente, este trata-
acuminados (fig. 3-16) (Beutner, 1998). Estas verrugas se desa- miento no se recomienda como modalidad primaria y es preferible
rrollan en la parte inferior del aparato reproductor, la uretra, el utilizarlo en casos resistentes.
ano o la boca. Casi siempre se diagnostican por inspección clínica No hay datos que sugieran la superioridad de alguna de las opcio-
y no es necesario realizar una biopsia a menos que se sospeche nes terapéuticas. Por lo tanto, en general, el tratamiento se elige con
de la coexistencia de una neoplasia (Beutner, 1998; Wiley, 2002). base en las circunstancias clínicas y en las preferencias de las pacientes
Tampoco es necesario realizar una serotipificación de HPV para y los médicos. Es importante señalar que ninguna opción terapéu-
realizar el diagnóstico. tica, incluso la escisión quirúrgica, alcanza una tasa de eliminación
del 100%. En realidad, los índices de erradicación varían entre el
Tratamiento 30 y el 80%. Por consiguiente, no son infrecuentes las recurrencias.
Los condilomas acuminados algunas veces permanecen sin cambios
y otras desaparecen de forma espontánea y el efecto del tratamiento
sobre la transmisión vírica en el futuro se desconoce (Centers for ■ Molusco contagioso
Disease Control and Prevention, 2010b). Sin embargo, muchas El virus del molusco contagioso es un poxvirus de DNA que se
mujeres prefieren que se retiren las lesiones, lo cual se logra por transmite por contacto directo entre personas o a través de sus-
medio de escisión electroquirúrgica o con bisturí, crioterapia o abla- tancias u objetos. El periodo de incubación típico es de dos a siete
ción con láser. Los condilomas muy grandes se extirpan por medio semanas, pero puede ser más prolongado. La respuesta del hos-
de aspiración quirúrgica ultrasónica con cavitación (CUSA, cavi- pedador a la invasión vírica es papular con umbilicación central,
tational ultrasonic surgical aspiration) (Sección 41-28 pág. 1087). lo que genera su apariencia característica (fig. 3-17). Las lesiones
Como alternativa, pueden aplicarse fármacos tópicos para eli- pueden ser únicas o múltiples y con frecuencia se encuentran en la
minar lesiones a través de varios mecanismos (cuadro 3-21). Entre vulva, la vagina, los muslos y las nalgas. El molusco contagioso es
éstos, la crema de imiquimod es un tratamiento inmunomodu- transmisible hasta que las lesiones desaparecen.

CUADRO 3-21. Tratamiento recomendado para verrugas genitales externas
Aplicado por la paciente:
CAPÍTULO 3
Podofilox, solución o gel al 0.5%. Las pacientes deben aplicar la solución con un hisopo de algodón, o el gel con el dedo, en las
verrugas genitales visibles cada 12 h durante 3 días y después permanecer 4 días sin tratamiento. Este ciclo puede repetirse, según
se requiera, hasta 4 veces. La superficie total con verrugas tratada no debe ser mayor de 10 cm2 y el volumen total de podofilox
debe limitarse a 0.5 ml al día.
o
Imiquimod, crema al 5%. Aplicar la fórmula 3 veces por semana antes de dormir, hasta durante 16 semanas. Crema al 3.75%, aplicar
una vez al día antes de dormir durante 8 semanas. Con cualquiera de las cremas, la superficie tratada debe lavarse con agua y jabón
de 6 a 10 h después de la aplicación.
o
Sinecatequina, ungüento al 15%. Este extracto de Camellia sinensis contiene catequinas y se aplica tres veces al día (tira de 0.5 cm a
cada verruga) con un dedo para asegurar la cobertura de la verruga. Se continúa su uso hasta la desaparición de las verrugas, pero
no durante más de 16 semanas. No es necesario lavar el área y el contacto sexual debe evitarse en presencia del ungüento.
Aplicado por el médico:

Crioterapia con nitrógeno líquido o criosonda. Repetir las aplicaciones cada 1 o 2 semanas.
o
Resina de podofilina al 10-25% en una tintura compuesta con benzoína. Se aplica una pequeña cantidad a cada verruga y se
permite que seque al aire. El tratamiento puede repetirse cada semana, de ser necesario. La aplicación debe limitarse a <0.5 ml de
podofilina o a un área <10 cm2 de verrugas por sesión. No debe haber lesiones abiertas ni heridas en la región a la que se aplica.
Algunos especialistas sugieren lavar de 1 a 4 h después de la aplicación para reducir la irritación local.
o
Ácido tricloroacético (TCA) o ácido bicloroacético (BCA), al 80-90%. Debe aplicarse una pequeña cantidad sólo a las verrugas y se
permite que seque al aire, momento en el cual se produce el “congelamiento”. Este tratamiento puede repetirse cada semana si es
necesario. Si se aplica una cantidad excesiva de ácido, el área tratada debe rociarse con talco, bicarbonato de sodio o preparaciones
de jabón líquido para eliminar el ácido que no haya reaccionado.
o
Extirpación quirúrgica por escisión con tijera tangencial, escisión por afeitado tangencial, legrado o electrocirugía.
Regímenes alternativos:
Interferón intralesional, terapia fotodinámica, cidofovir tópico.
Esta enfermedad suele diagnosticarse sólo mediante la inspec- huevecillos al día, que empiezan a romperse de tres a cuatro días
ción visual, pero también es posible obtener material de las pápulas después (fig. 3-18). Los pequeños ácaros forman sus propios
y enviarlo al laboratorio para teñirlo con los métodos de Giemsa, túneles y se convierten en adultos con capacidad reproductora en
Gram o Wright. El diagnóstico se establece con la presencia de 10 días. Por lo general aparecen unos 12 ácaros adultos en cada
cuerpos de molusco, que son estructuras intracitoplasmáticas paciente, aunque en teoría puede haber cientos. Los ácaros se des-
grandes. plazan a una velocidad de 2.5 cm por minuto y por lo general se
La mayor parte de las lesiones desaparece de forma espontánea transmiten por vía sexual, aunque también es frecuente el contagio
en un lapso de dos a tres meses. Si se prefiere eliminarlas, se puede entre los habitantes de una misma residencia.
utilizar crioterapia o coagulación electroquirúrgica o raer el centro
de la lesión con una aguja. Otro método es la aplicación tópica de Diagnóstico
los fármacos utilizados en el tratamiento de las verrugas genitales El hospedador genera una reacción de hipersensibilidad tardía
(cuadro 3-21). de tipo IV a los ácaros, sus huevecillos y sus heces, que provoca
pápulas eritematosas, vesículas o nódulos a lo largo de los túne-
les. Muchas veces estas lesiones se infectan de manera secundaria
MICROORGANISMOS PATÓGENOS ocultando las madrigueras. Los sitios más frecuentes de infección
QUE CAUSAN PRURITO son las manos, las muñecas, los codos, las ingles y los tobillos. El
prurito es el síntoma predominante.
■ Escabiosis Los túneles son trayectos delgados y elevados en la piel que
Etiología miden de 5 a 10 mm de longitud. Para la prueba definitiva es
Esta infección la provoca un ácaro con forma de cangrejo llamado necesario raspar a través del túnel con una hoja de bisturí y mezclar
Sarcoptes scabiei, el cual infecta la piel generando un eritema muy los fragmentos en aceite de inmersión sobre un portaobjetos. El
pruriginoso. La hembra realiza perforaciones cutáneas, donde per- diagnóstico se confirma al identificar los ácaros, sus huevecillos,
manece durante unos 30 días, ampliando su túnel. Pone varios fragmentos de ellos o compactaciones de materia fecal.

Se debe lavar después de 8 a 12 h y se puede utilizar con seguridad

en niños mayores de dos meses y mujeres embarazadas.
El prurito disminuye con un antihistamínico o con alguna
crema que contenga hidrocortisona en los adultos y emolientes
SECCIÓN 1
o lubricantes en los lactantes. Si la lesión se infecta es necesario

administrar antibióticos.
■ Pediculosis
Etiología
Los piojos son pequeños ectoparásitos que miden cerca de 1 mm
de longitud (fig. 3-19). Existen tres especies que infestan al ser
humano: el piojo del cuerpo (Pediculus humanus), la ladilla o piojo
púbico (Phthirus pubis) y el piojo de la cabeza (Pediculus humanus
capitis). Estos organismos se adhieren a la base del pelo humano
por medio de tenazas y el diámetro de las mismas es el que deter-
mina el sitio de la infestación. Es por esta razón que las ladillas se
encuentran en el vello púbico y otros vellos de diámetro similar,
como el vello axilar y facial, incluso las pestañas y las cejas.
Los piojos necesitan alimentarse con frecuencia con sangre
humana y las ladillas pueden viajar hasta 10 cm en busca de oscuri-
dad y un nuevo sitio para adherirse y obtener comida. Abandonan
de forma voluntaria a su víctima si ésta padece de fiebre, muere
o tiene contacto cercano con otro ser humano. Por lo tanto, las
FIGURA 3-17. Fotografía del molusco contagioso. Se observan pápulas ladillas casi siempre se transmiten por vía sexual, mientras que los
de color carnoso, con forma de domo y con una depresión central. piojos de la cabeza y el cuerpo pueden transmitirse al compartir
objetos personales como peines, cepillos y ropa.
Tratamiento Síntomas y diagnóstico

Una vez diagnosticada, a menudo se prescribe una crema de lin- El síntoma principal de la pediculosis es el prurito. El rascado
dano al 1%. La paciente debe aplicarse una capa delgada del cuello provoca eritema e inflamación, que incrementa la irrigación de la
hacia abajo, en especial en las áreas pruriginosas, las manos, los pies zona. Algunos pacientes manifiestan piodermia y fiebre si la lesión
y las regiones genitales. Se recomienda que todos los miembros de se infecta en forma secundaria. Como sucede con todos los ácaros,
la familia reciban el tratamiento exceptuando a mujeres embara- el número promedio de piojos en cada paciente es de una docena.
zadas o lactando y a niños menores de dos años. Este tratamiento Cada ladilla adulta de sexo femenino pone alrededor de cuatro
es eficaz en las primeras 4 h. Después de ocho a 12 h de la aplica- huevecillos por día, que se adhieren en la base de los vellos. El
ción la persona debe bañarse para remover el medicamento. Sólo periodo de incubación es de alrededor de un mes. Los huevecillos,
se requiere una aplicación y es necesario lavar ropa y sábanas recién conocidos como liendres, se observan adheridos al tallo del vello y
utilizadas para evitar reinfecciones. se alejan de la piel conforme el pelo crece (fig. 3-19). Casi siempre
En las mujeres embarazadas y los niños pequeños, se reco- es necesario utilizar una lupa para identificarlos. Cuando se obser-
mienda aplicar una crema o bálsamo de crotamitón al 10% puesto van puntos sospechosos en el vello púbico o en la ropa, éstos se
que no es tóxico. Se debe aplicar cada noche durante dos días y pueden examinar con el microscopio para identificar a los piojos
la persona no se debe bañar en 48 h. Otra opción es la crema de característicos. Es importante examinar a los demás miembros de
permetrina al 5%, la cual es efectiva después de una sola aplicación. la familia y los contactos sexuales.
Tratamiento
Los pediculicidas no sólo eliminan a los piojos adultos, sino
también a los huevecillos. Una sola aplicación por lo general es
suficiente, pero se recomienda una segunda limpieza entre siete
y 10 días después para eliminar a los miembros más nuevos. Las
lociones para el cabello que se compran sin prescripción contienen
piretrinas y butóxido de piperonilo y deben permanecer sobre la
piel cuando menos durante una hora.
De forma alternativa se puede recomendar un champú de lin-
dano al 1%, pero sólo para el tratamiento de las ladillas. Las cremas
y lociones se reservan para la escabiosis. El tratamiento se aplica
en la región púbica durante cuatro minutos y después se enjuaga.
FIGURA 3-18. Microfotografía de un túnel con Sarcoptes scabiei. El
ácaro se observa al final del túnel (extrema derecha) con siete hue- Este compuesto se absorbe por vía percutánea a través de la piel
vecillos y partículas fecales más pequeñas. (Tomada de Wolff, 2009, excoriada y se han publicado algunos casos de convulsiones cuando
con autorización.) se aplica con demasiada frecuencia o no se enjuaga.

CAPÍTULO 3
A B
FIGURA 3-19. Phthirus pubis. A. Las ladillas se observan adheridas al pelo. Además, se observan liendres como puntos oscuros adheridos al vello
púbico. (Tomada de Morse, 2003, con autorización.) B. Microfotografía de Phthirus pubis. Las patas en forma de tenaza son ideales para asirse del
tallo del pelo. (Tomada de Birnbaum, 2010, con autorización.)
El tratamiento de las pestañas y cejas es difícil. Estas áreas se con más frecuencia se observa en el urocultivo es Escherichia coli
tratan mejor aplicando vaselina con un hisopo en las noches para (cuadro 3-22).
enjuagarla por la mañana. La ropa interior, la ropa de cama y demás Una vez dentro de la vejiga, las bacterias ascienden por los uré-
prendas infectadas se deben lavar rociando desinfectante con clo- teres hasta la pelvis renal (lo cual es facilitado por el reflujo vesi-
ruro de benzalconio. La temperatura del agua debe ser mayor de coureteral) generando una infección de la porción superior de las
51°C para eliminar a los piojos. vías urinarias. El parénquima renal también se puede infectar por
A pesar del tratamiento, algunas veces el prurito persiste pero microorganismos hematógenos, en especial durante la bacteriemia
disminuye con antihistamínicos orales o pomadas con antiinfla- estafilocócica. Mycobacterium tuberculosis llega hasta los riñones a
matorios, o ambos. Las pacientes se deben examinar de nuevo una través de esta vía y quizá también por ascenso.
semana después para corroborar si se han eliminado los organis-
mos. También es importante discutir con ellas sobre la transmisión
sexual de esta enfermedad y ofrecerles la posibilidad de realizar
■ Cistitis bacteriana aguda no complicada
pruebas en busca de otras enfermedades. Diagnóstico
Las molestias más frecuentes en mujeres sanas, no grávidas y con
buena respuesta inmunitaria son disuria, polaquiuria, urgencia e
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
incontinencia urinarias.
Las infecciones sintomáticas agudas de las vías urinarias (UTI, uri- Estudios realizados por los National Institutes of Health (NIH),
nary tract infections) son los trastornos infecciosos de origen bacte- Mayo Clinic y otros han demostrado que la mayoría de las pacien-
riano que tratan los médicos con mayor frecuencia. Se calcula que
en Estados Unidos estas enfermedades son la causa de más de ocho
millones de consultas por año. La mayor parte corresponde a cis-
titis y más de 100 000 pacientes son hospitalizados cada año para CUADRO 3-22. Microorganismos patógenos más comunes
recibir tratamiento contra pielonefritis aguda. Por su frecuencia en las pacientes ambulatorias con cistitis
tan elevada, la Infectious Diseases Society of America elaboró guías aguda no complicada
para su tratamiento (Warren, 1999). Bacterias Porcentaje con el microorganismo
Gramnegativas
■ Patogenia Escherichia coli 50–80
A causa de su anatomía pélvica, las mujeres padecen más UTI que Klebsiella spp. 6–12
los varones. Las bacterias que ascienden desde la uretra colonizada Proteus spp. 4–6
Enterobacter spp. 1–6
penetran en la vejiga y en ocasiones llegan hasta los riñones. La
Morganella spp. 3–4
uretra de la mujer es más corta y permite con mayor facilidad el
acceso de las bacterias hasta la vejiga. Otros factores que contribu- Grampositivas
yen a la contaminación son la vulva y el recto, que son húmedos y Enterococcus spp. 2–12
calientes y se encuentran muy cercanos. Además, el coito aumenta Estafilococos 5–15
la inoculación vesical. Las infecciones son resultado de la interac- coagulasa-negativos
ción entre las bacterias y el hospedador. La virulencia bacteriana (S. saprophyticus)
es importante puesto que favorece la colonización de las porciones Estreptococos del 2–5
superior e inferior de las vías urinarias. Los principales factores de grupo B
virulencia son la mayor adherencia a las células vaginales o uro-
Adaptado de Fihn, 2003 y Wilson, 2004.
epiteliales y la producción de hemolisina. La especie bacteriana que

Nitritos. Las bacterias producen nitritos a partir de los nitratos. La Infectious Disease Society of America no recomienda reali-
Las que con más frecuencia realizan este paso metabólico son zar estudios de detección de bacteriuria asintomática en mujeres
las enterobacteriáceas, la familia de microorganismos patógenos premenopáusicas no embarazadas (Nicolle, 2005). En estudios
gramnegativos que causan con más frecuencia UTI en la mujer. prospectivos de asignación al azar controlados con grupo testigo,
CAPÍTULO 3
El principal inconveniente de esta prueba es que no identifica a las mujeres que recibieron al azar un esquema de una semana de
microorganismos grampositivos como estafilococos, estreptoco- antibióticos o bien placebo mostraron prevalencias similares para
cos, enterococos o especies de Pseudomonas. Además, se necesita bacteriuria e incidencias parecidas de infección sintomática un
una muestra de la primera orina de la mañana, puesto que deben año después del tratamiento. Lo mismo resulta cierto para las
transcurrir más de 4 h con el fin de que la bacteria convierta los mujeres diabéticas, en quienes se han demostrado efectos nocivos
suficientes nitratos en nitritos para identificarlos con este método. provocados por el tratamiento contra la bacteriuria asintomática.
Como prueba aislada, la especificidad de un resultado positivo es Asimismo, tampoco se recomienda realizar análisis de detección en
muy elevada con ≥105 cfu/ml de algún patógeno urinario. Su las ancianas que viven en la comunidad.
valor predictivo negativo es mayor que su valor predictivo positivo.
Tratamiento
■ Pielonefritis aguda no complicada
Diagnóstico
Los microorganismos etiológicos de la cistitis aguda han cambiado
de manera progresiva, al igual que su sensibilidad a los antibióticos. Esta infección se divide en leve (sin náusea ni vómito, leucocitos
En los últimos dos decenios ha aumentado la frecuencia de infec- normales o un poco elevados y febrícula) y grave (vómito, deshi-
ciones por Streptococcus del grupo B y especies de Klebsiella, mien- dratación, evidencia de septicemia, leucocitos muy elevados, así
tras que han disminuido las infecciones por E. coli. Además, en como fiebre). Se puede acompañar de síntomas de infección uri-
muchos sitios, los patrones de sensibilidad de E. coli han cambiado naria y diversos grados de lumbalgia y dolor a la percusión sobre
de manera tal que el tratamiento empírico con trimetoprim-sulfa- la región renal.
metoxazol ha sido sustituido por quinolonas (cuadro 3-24).
Cuando una mujer es alérgica a las sulfas, se le puede adminis- Tratamiento
trar sólo trimetoprim. Regímenes terapéuticos mayores de tres días El tratamiento tradicional de esta infección incluye hospitaliza-
producen casi el doble de eventos adversos y no son más efectivos ción y antibióticos intravenosos hasta durante dos semanas. Sin
para tratar casos de cistitis no complicada, son más costosos y con- embargo, los estudios más recientes realizados en mujeres jóvenes y
llevan una tasa más elevada de incumplimiento. No obstante, el sanas con vías urinarias normales indican que basta con administrar
tratamiento con una sola dosis es menos efectivo que los regímenes antibióticos de siete a 14 días por vía oral en casos de infección leve
de tres días en estas infecciones. Los esquemas que utilizan nitrofu- (cuadro 3-24) (Warren, 1999). En un estudio realizado en más de
rantoína por lo general duran siete días y a menudo se acompañan 50 mujeres universitarias con pielonefritis aguda no complicada,
de síntomas digestivos. la resistencia a la combinación de trimetoprim-sulfametoxazol fue
Cuando la disuria es intensa se puede prescribir algún analgé- de 30% (Hooton, 1997). Por lo tanto, se recomienda administrar
sico vesical como la fenazopiridina, 200 mg por vía oral cada 8 h fluoroquinolonas orales a menos que el microorganismo etiológico
durante dos días, con lo que se obtiene un alivio significativo. Sin sea sensible al compuesto de trimetoprim-sulfametoxazol. Algunos
embargo, se pueden causar molestias digestivas, tinción anaranjada médicos optan por administrar una dosis parenteral antes de ini-
de la orina y de la ropa y hemólisis en pacientes con deficiencia de ciar el tratamiento oral. Además, si el microorganismo causal es
deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PD, glucose-6-phosphate grampositivo se recomienda utilizar amoxicilina sola o con ácido
dehydrogenase). clavulánico.
Las infecciones a menudo recurren después de tener relaciones Es necesario hospitalizar a las mujeres con alguna indicación
sexuales, sin embargo la administración de dosis reducidas después clínica durante la valoración inicial o a aquellas que no mejoran
del coito o bien un esquema continuo de tres días previene las con el tratamiento ambulatorio.
recurrencias.
Las mujeres que padecen dos o más episodios de cistitis en seis
meses o tres infecciones en un año se deben referir a un especialista
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
para una valoración completa de las vías urinarias.
La PID es una infección de los órganos del aparato reproductor.
Esta condición recibe también el nombre de salpingitis aguda. Si
■ Bacteriuria asintomática bien puede abarcar todos los órganos, el más importante, con o
La bacteriuria asintomática se define como el aislamiento de un sin formación de abscesos, es la trompa de Falopio. Es difícil diag-
número específico de bacterias en una muestra de orina, recolec- nosticar esta infección de manera precisa, así que se desconoce su
tada de manera adecuada, de una persona sin signos o síntomas de magnitud verdadera. Muchas mujeres manifiestan haber recibido
infección urinaria (Rubin, 1992). En mujeres sanas no embaraza- tratamiento para PID cuando en realidad no la padecían, y vice-
das, la prevalencia de este trastorno aumenta con la edad. Tiene versa. La importancia clínica de diagnosticar esta entidad nosoló-
cierta relación con la actividad sexual y es más frecuente en pacien- gica subyace en las secuelas que produce, que incluyen infertilidad
tes diabéticas. Además, entre el 25 y el 50% de las ancianas que por factor tubárico, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Por
habitan en asilos padece de bacteriuria, que se observa con mayor tanto, los médicos deben mantener un umbral bajo para establecer
frecuencia en las que sufren de algún trastorno neurológico crónico el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pélvica inflama-
y deterioro funcional. toria.

CUADRO 3-24. Tratamiento de las infecciones de las vías urinarias

Tipo de infección Régimen antimicrobiano
SECCIÓN 1
Cistitis no complicada Por vía oral durante 3 días

Resistencia local de E. coli <20% Trimetoprim-sulfametoxazol DS 160/800 mg cada 12 h
o
Trimetoprim 100 mg c/12 h
o
Nitrofurantoína en macrocristales, 50-100 mg cada 6 h
o
Monohidrato de nitrofurantoína en macrocristales, 100 mg cada 12 h
o
Fosfomicina-trometamina, dosis única de 3 g
Resistencia local de E. coli ≥20% Ciprofloxacina, 250 mg cada 12 h

o
Norfloxacina, 400 mg cada 12 h
o
Levofloxacina, 250 mg al día
Cistitis recurrente o complicada Como se mencionó antes, a menos que el cultivo y el antibiograma dicten lo contrario
Poscoital Por vía oral, dosis única:
Trimetoprim-sulfametoxazol SS (80/400 mg), media o una tableta
o
Ciprofloxacina, 250 mg
o
Levofloxacina, 250 mg
Intermitente Igual que en la cistitis aguda no complicada, empieza con el inicio de los síntomas
Pielonefritis leve Por vía oral durante 7 a 14 días:

Gramnegativos Ciprofloxacina, 500 mg cada 12 h
o
Norfloxacina, 400 mg cada 12 h
o
Levofloxacina, 250 mg diarios
Grampositivos Amoxicilina/ácido clavulánico, 875/125 mg cada 12 h
Pielonefritis grave Por vía intravenosa hasta que la paciente se encuentre afebril durante 24 a 48 h,
posteriormente por vía oral hasta completar de 7 a 14 días de tratamiento
Gramnegativos Ciprofloxacina, 400 mg cada 12 h
o
Levofloxacina, 500 mg diarios
o
Cefoxitina, 2 g cada 8 h con o sin un aminoglucósido
o
Cefotaxima, 1 a 2 g cada 6 a 12 h con o sin un aminoglucósido
Grampositivos Ampicilina, 3 g cada 6 h

o
Piperacilina/tazobactam, 3.375 g cada 6 h
o
Ampicilina/sulbactam, 3/1.2 g cada 6 h
DS, doble dosis; E. coli, Escherichia coli; SS, dosis simple.

Adaptado de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008a; Fihn, 2003; y Warren, 1999.

■ Microbiología y patogenia mediados por células podrían ser los causantes de la lesión hística.
No es posible conocer con precisión los microorganismos pató- En particular, los antígenos persistentes contra clamidia pueden
genos que se encuentran en las trompas de Falopio de cualquier desencadenar una reacción de hipersensibilidad con cicatrización y
destrucción tubárica continua (Toth, 2000).
CAPÍTULO 3
mujer. Ciertos estudios han demostrado que cultivos transvagi-
nales del endocérvix, del endometrio y del fondo de saco revelan Algunas mujeres con tuberculosis pulmonar desarrollan salpin-
distintos microorganismos en cada sitio en la misma paciente. En gitis y endometritis. Se presume que el microorganismo se trans-
estudios laparoscópicos, los microorganismos patógenos cervico- porta por vía hematógena, aunque quizá también asciende a través
uterinos y los que se obtuvieron de las trompas de Falopio o del del aparato reproductor. Las trompas de Falopio se pueden infectar
fondo de saco no resultaron ser idénticos. Es por esta razón que se además por extensión directa de un padecimiento gastrointestinal
han diseñado protocolos terapéuticos para cubrir a la mayor parte infeccioso, en particular por la rotura de un absceso apendicular o
de los microorganismos potenciales. de un divertículo.
La salpingitis típica está muy relacionada con infecciones por
N. gonorrhoeae (y en ocasiones por C. trachomatis) y es secundaria
a ellas (cuadro 3-25). Otra especie que se encuentra a menudo es
■ Diagnóstico
T. vaginalis. En la flora del aparato reproductor inferior de muje- La enfermedad pélvica inflamatoria se puede clasificar en PID
res con PID o con vaginosis bacteriana predominan las especies “asintomática” y PID; esta última a su vez se puede subdividir en
anaeróbicas. Los cambios en el microambiente producidos por la aguda y crónica.
BV favorecen el ascenso de los microorganismos causales de la PID
(Soper, 2010). Sin embargo, Ness et al. (2004), entre otros autores, Enfermedad pélvica inflamatoria
demostraron que la vaginosis bacteriana no es un factor de riesgo asintomática
para el desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria. Se piensa que esta condición es consecuencia de infecciones múl-
Se cree que las infecciones de la región superior son provocadas tiples, o leves pero continuas, en mujeres asintomáticas. La PID
por bacterias que ascienden de los órganos reproductores inferio- asintomática no es un padecimiento clínico, sino que es el diag-
res. Por esta razón, ligaduras tubáricas previas pueden evitar la pro- nóstico final que se le da a una mujer con esterilidad por factor
gresión de infecciones en muchos casos (Levgur, 2000). Se supone tubárico que carece de antecedentes compatibles con infección
que el ascenso de las bacterias hasta la parte superior se facilita de la porción superior del aparato reproductor. Muchas de estas
durante la menstruación por la pérdida de las barreras endocervica- pacientes crean anticuerpos contra C. trachomatis o N. gonorrhoeae,
les. El gonococo puede causar respuestas inflamatorias directas en o ambas. En la laparoscopia o en la laparotomía se observan datos
el endocérvix, el endometrio y las trompas de Falopio (es uno de de una infección tubárica previa, por ejemplo, adherencias, pero
los microorganismos patógenos verdaderos de las células epiteliales en general las trompas de Falopio tienen un aspecto macroscó-
de estas estructuras). Cuando células tubáricas sanas (en cultivos pico normal. No obstante, en su interior aparecen pliegues muco-
celulares) tienen contacto con algún microorganismo patógeno sos aplanados, pérdida extensa de los cilios y degeneración de las
potencial como E. coli, Bacteroides fragilis o Enterococcus faecalis, células epiteliales secretoras (Patton, 1989). Otra posibilidad es
no se observa ninguna respuesta inflamatoria. Por el contrario, si encontrar hidrosalpinge. En esta condición las trompas de Falopio
estas bacterias se introducen en un cultivo de células de la trompa están distendidas en toda su extensión. Sus extremos distales están
de Falopio en el que el gonococo ha causado una lesión, aparece dilatados y ensanchados y las fimbrias son sustituidas por adhe-
una respuesta inflamatoria exagerada. rencias musculares o quedan encerradas en ellas (fig. 9-25). En la
En contraste, C. trachomatis intracelular no produce una reac- ecografía, un hidrosalpinge tiende a ser anecoico, tubular, tortuoso
ción inflamatoria tubárica aguda y se genera poco daño permanente y a menudo tiene tabiques incompletos (fig. 9-26). Por último,
directo (Patton, 1983). Sin embargo, los mecanismos inmunitarios adherencias finas entre la cápsula hepática y la pared abdominal
anterior también pueden ser evidencia de una enfermedad asinto-
mática previa.
CUADRO 3-25. Factores de riesgo de la enfermedad
pélvica inflamatoria Enfermedad pélvica inflamatoria
Duchas vaginales aguda
Estado civil soltero Criterios para el diagnóstico de la enfermedad aguda. En
Farmacodependencia las mujeres con síntomas, éstos aparecen durante la menstruación
Múltiples parejas sexuales o justo después de la misma. Los criterios más recientes recomen-
Nivel socioeconómico bajo dados por los CDC (2010b) son para mujeres sexualmente activas
Pareja(s) sexual(es) nueva(s) reciente(s) con riesgo de padecer STD que refieren dolor pélvico o abdominal,
Edad de 10 a 19 años en quienes se han excluido otras patologías. Su diagnóstico debe ser
Otras enfermedades de transmisión sexual PID si se acompaña de dolor a la palpación del útero, de los anexos
Pareja sexual con uretritis o gonorrea
o con la movilización del cuello uterino. Uno o más de los datos
siguientes aumentan la especificidad diagnóstica: 1) temperatura
Diagnóstico previo de enfermedad pélvica inflamatoria
bucal >38.3°C; 2) secreción vaginal o cervicouterina mucopuru-
Falta de empleo de métodos anticonceptivos mecánicos
lenta; 3) abundantes leucocitos en el examen microscópico de las
o químicos
secreciones cervicouterinas, 4) velocidad de sedimentación glo-
Prueba endocervical positiva para N. gonorrhoeae
bular (ESR, erythrocyte sedimentation rate) o proteína C reactiva
o C. trachomatis
(CRP, C-reactive protein) elevada y 5) presencia de N. gonorrhoeae

o C. trachomatis en el cuello uterino. Por tanto, el diagnóstico de cribió antes (pág. 86). También debe incorporarse la detección de
PID casi siempre se basa en los hallazgos clínicos. otras enfermedades de transmisión sexual.
Síntomas y exploración física. Los síntomas comprenden Laparoscopia. En los países escandinavos, las mujeres con sospe-
SECCIÓN 1
dolor en la porción inferior del abdomen, dolor pélvico, secre- cha de PID aguda se someten a una laparoscopia exploradora. El
ción vaginal amarillenta, menorragia, fiebre, escalofríos, anorexia, diagnóstico se confirma al observar hiperemia de la serosa tubárica,
náusea, vómito, diarrea, dismenorrea y dispareunia. En algunas edema en las paredes de las trompas y un exudado purulento pro-
pacientes también se acompaña de síntomas de infección urinaria. veniente de las fimbrias (condición conocida como piosalpinge) que
Por desgracia, no existe un solo signo o síntoma acompañado de se acumula en el fondo de saco. Gracias a esta práctica sistemática,
un dato físico que sea específico para este diagnóstico. Por lo tanto, Hadgu et al. (1986) establecieron ciertos criterios para pronosticar
se debe contemplar la posibilidad de otras causas del dolor pélvico enfermedad pélvica inflamatoria aguda en el periodo preoperato-
agudo (cuadro 11-1). rio y evaluaron su validez según los resultados de la laparoscopia.
En las mujeres con sospecha de PID aguda se debe realizar un Estos criterios incluyen: 1) estado civil; 2) presencia de tumoracio-
estudio endocervical en busca de N. gonorrhoeae y C. trachomatis. nes anexiales, 3) edad menor de 25 años, 4) temperatura >38°C;
Durante la exploración pélvica bimanual, las mujeres con enfer- 5) N. gonorrhoeae en el cuello uterino; 6) secreción vaginal puru-
medad pélvica inflamatoria aguda manifiestan dolor a la palpación lenta, y 7) velocidad de sedimentación globular ≥15 mm/h. El
de los órganos pélvicos. diagnóstico clínico preoperatorio de PID tuvo una precisión de
Se manifiesta dolor con la movilización del cuello uterino 97% cuando la mujer satisfacía los siete criterios, evitando así la
(CMT, cervical motion tenderness) al desplazarlo con rapidez en cirugía. Sin embargo, debido al costo de la laparoscopia, es razo-
sentido lateral con los dedos. Esto refleja peritonitis pélvica y nable prescribir un tratamiento antimicrobiano basado en el diag-
puede considerarse un signo “de rebote” vaginal. Si se ha excluido nóstico clínico en pacientes con antecedentes y hallazgos físicos
la posibilidad de peritonitis pélvica secundaria a restos bacteria- sugestivos de PID aguda.
nos y pus provenientes de las fimbrias de las trompas de Falopio,
este movimiento peritoneal rápido provoca una respuesta dolorosa Ecografía. En mujeres con dolor y sensibilidad abdominales
acentuada. Asimismo, la palpación del fondo de saco con los dedos intensos, la apreciación de los órganos reproductores superiores a
proporciona información similar. Esta maniobra es menos dolo- través del examen bimanual es limitada. En estos casos la ecogra-
rosa puesto que se manipula menos peritoneo inflamado. fía es la principal herramienta de imagen para la evaluación de
La peritonitis se identifica realizando la prueba del rebote sobre estas pacientes. Trompas de Falopio normales rara vez aparecen en
el abdomen. También se puede colocar la palma de la mano en el imágenes. Sin embargo, en presencia de inflamación, las trompas
mesogastrio y desplazarla en forma suave, pero con rapidez, hacia aumentan de volumen, se ocluye su luz en la porción distal, se
adelante y atrás (agitar), lo cual permite hacer el diagnóstico y pro- distienden y las paredes y los pliegues internos se engruesan (fig.
voca menos molestias para las pacientes. En las mujeres con PID y 2-17). Los hallazgos característicos incluyen: 1) trompas ovoides y
peritonitis casi siempre se afecta sólo la parte inferior del abdomen. distendidas llenas de líquido anecoico o ecógeno; 2) engrosamiento
Sin embargo, la inflamación de la cápsula hepática, que puede de las paredes tubáricas; 3) tabiques incompletos, y 4) apariencia
acompañar a la PID, puede causar dolor en el cuadrante superior de “rueda dentada” cuando se obtiene una imagen transversal de
derecho del abdomen, trastorno que se conoce como síndrome de las trompas de Falopio (Timor-Tritsch, 1998). La ecografía tam-
Fitz-Hugh-Curtis. Por lo general, los síntomas de esta perihepa- bién puede usarse para identificar un absceso tuboovárico (TOA,
titis incluyen dolor pleurítico agudo en hipocondrio derecho que tuboovarian abscess) o descartar otra alteración como causa del
acompaña al dolor pélvico. El dolor abdominal superior puede dolor (Molander, 2001). Tanto en casos de piosalpinge como de
referirse al hombro o al brazo. En la auscultación puede escucharse TOA, el Doppler a color y el de poder muestran aumento del
un frote en el margen costal anterior derecho. Es importante con- flujo en las paredes y los tabiques. Si la ecografía no proporciona
siderar que si durante la exploración abdominal están afectados un diagnóstico claro, se recomienda realizar una tomografía com-
todos los cuadrantes del abdomen, debe sospecharse de un absceso putarizada (CT, computed tomography) (Sam, 2002). En mujeres
tuboovárico roto. con dolor en el hipocondrio derecho sugestivo de perihepatitis,
puede ser necesario tomar una radiografía del tórax o realizar una
Pruebas de laboratorio. En las mujeres con dolor abdominal ecografía de la parte superior del abdomen para descartar otros
inferior se eligen pruebas para diagnosticar infección pélvica y excluir trastornos.
otras causas de dolor. Las complicaciones del embarazo pueden
identificarse con la prueba de gonadotropina coriónica humana-β Biopsia endometrial. En las mujeres con sospecha de PID
sérica o urinaria. Se solicita una biometría hemática completa aguda, algunos recomiendan realizar una biopsia endometrial
(CBC, complete blood count) como análisis inicial para descartar para diagnosticar endometritis. La presencia de leucocitos poli-
que un hemoperitoneo sea la causa de los síntomas y para con- morfonucleares en la superficie endometrial se correlacionan con
firmar la presencia de leucocitosis. En pacientes con náusea intensa endometritis aguda, mientras que en la crónica aparecen células
y vómito o con síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, los valores de las plasmáticas en el estroma. Asimismo, en mujeres con leiomiomas
enzimas hepáticas pueden ser normales o un poco elevados. Si la uterinos o pólipos endometriales sin PID a menudo se observan
muestra se recolecta en forma adecuada, los resultados del análisis células plasmáticas en la biopsia endometrial, como ocurre en casi
urinario deben señalar ausencia de infección. La preparación salina todas las mujeres en el segmento uterino inferior. Según varios
de la secreción cervicouterina o vaginal casi siempre muestra lámi- autores, este fenómeno indica que en las mujeres con secreciones
nas de leucocitos. En las mujeres con sospecha de PID es necesario mucopurulentas, la biopsia endometrial no ofrece información útil
realizar pruebas para N. gonorrhoeae y C. trachomatis, como se des- que modifique el diagnóstico o el tratamiento (Achilles, 2005).

Absceso tuboovárico cadas por TOA. Estos medicamentos incluyen cefalosporinas de

Cuando se infectan, las trompas de Falopio inflamadas y supurati- segunda y tercera generaciones (cefoxitina, cefotetán, cefotaxima y
vas pueden adherirse a los ovarios. Si se pueden identificar ambas ceftizoxima) y ciertas penicilinas (piperacilina, ampicilina/sulbac-
tam y piperacilina/tazobactam). Es de esperar que los regímenes
CAPÍTULO 3
estructuras en la ecografía, se usa el término complejo tuboovárico.
Si la inflamación avanza y se pierden los planos de los tejidos antibióticos combinados tengan más éxito. Los más frecuentes son
volviéndose inidentificables, entonces se aplica el término abs- los de clindamicina/gentamicina, con o sin ampicilina, o ampi-
ceso tuboovárico. Éste casi siempre es unilateral y también afecta cilina/gentamicina/metronidazol. El tratamiento de una paciente
estructuras adyacentes que incluyen al intestino, vejiga y los anexos con un absceso debe incluir antibióticos parenterales hasta que
contralaterales. Si el absceso progresa, el debilitamiento adicional permanezca sin fiebre durante al menos un día, de preferencia de
de los tejidos puede provocar rotura del absceso y peritonitis sub- 48 a 72 h.
siguiente capaz de poner en peligro la vida. Aunque la PID es una En mujeres que no mejoran con dos o tres días de tratamiento
causa importante de TOA, éstos también pueden ser consecuencia se modifica el régimen antimicrobiano antes de intentar vaciar el
de apendicitis, diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria o absceso. El drenaje más tratamiento antibiótico pueden conside-
una intervención quirúrgica. rarse como régimen inicial si el absceso es grande (≥8 cm). En este
Por lo general, las pacientes tienen signos de PID y una tumora- caso, la evacuación del TOA puede realizarse con o sin cirugía. El
ción concurrente en los anexos o el fondo de saco. En los estudios drenaje con asistencia radiográfica conlleva una invasión mínima
ecográficos, los TOA se observan como tumoraciones complejas y puede evitar los riesgos propios de la anestesia general y de la
quísticas en los anexos o en el fondo de saco con paredes grue- cirugía. En general, las colecciones pélvicas pueden vaciarse por vía
sas irregulares, áreas ecógenas mixtas, tabiques y ecos internos por transabdominal, transvaginal, transglútea o transrectal, con analge-
detritos (fig. 2-18 y 9-27). Si el cuadro clínico no es claro, la CT sia adecuada y orientación con CT o ecografía. Según el tamaño y
puede brindar más información. Es característica una tumoración las características del absceso, el contenido puede aspirarse con una
quística anexial de paredes gruesas, con tabiques internos y cam- aguja o drenarse a corto plazo con un catéter. En casos resistentes o
bios inflamatorios circundantes (fig. 3-20). Aunque no se usa en no susceptibles a medidas más conservadoras, casi siempre se indica
forma habitual para obtener imágenes de TOA, la imagen por una laparoscopia o una laparotomía exploradora. Las pacientes con
resonancia magnética casi siempre muestra una tumoración pélvica TOA rotos necesitan intervención quirúrgica de emergencia. Los
compleja con intensidad de señal baja en las secuencias ponderadas objetivos del procedimiento incluyen drenaje del absceso, escisión
en T1 e intensidad de señal alta y heterogénea en las secuencias de tejidos necróticos e irrigación de la cavidad peritoneal.
ponderadas en T2. Como en todos los abscesos, el drenaje es la clave para la mejo-
Los microorganismos que se observan con frecuencia en los ría clínica. Aunque tal vez resulte tentadora en la laparotomía, la
cultivos incluyen E. coli, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. y extirpación del absceso no es necesaria, a menos que esté afectado
especies aeróbicas de Streptococcus (Landers, 1983). Por tanto, se el parénquima ovárico; esto es raro. La abertura electiva del peri-
eligen antibióticos de amplio espectro para el tratamiento inicial toneo protector y de otros planos hísticos para extirpar tejidos, en
de pacientes con TOA no rotos. La mayoría de las mujeres res- especial el útero, en presencia de una infección aguda no mejora el
ponde al tratamiento con antibióticos por vía IV y no es necesario resultado en comparación con el drenaje percutáneo. Como com-
el drenaje. En estudios clínicos se ha demostrado que muchos regí- paración clínica, las glándulas de Bartholin infectadas no se extir-
menes con un solo fármaco son efectivos para tratar PID compli- pan; en cambio, se drenan y se tratan después de forma definitiva
cuando no hay infección, si es necesario.
Una infección confinada al interior de un órgano, como una
piosalpinge, responde de manera más favorable al tratamiento anti-
microbiano debido a que hay un suministro sanguíneo y linfático
adecuado. Esto también ocurre cuando la trompa está adherida al
ovario adyacente.
Sin embargo, es más probable que un absceso en el fondo de
saco o entre las asas intestinales requiera ser evacuado, puesto que
es menor el suministro de sangre, el drenaje linfático y la respuesta
al tratamiento antimicrobiano.
El hecho de haber padecido abscesos anexiales bilaterales no
implica que se haya desarrollado infertilidad, en particular después
de un tratamiento conservador exitoso. En un ensayo clínico que
evaluó pacientes en esta situación, 25% de las mujeres logró emba-
razarse (Hemsell, 1993).
Enfermedad pélvica inflamatoria crónica

Este es el diagnóstico que se establece cuando una paciente ha
sufrido de PID aguda y padece dolor pélvico. La precisión de este
diagnóstico clínico es mucho menor que la del de la PID aguda.
Un criterio para establecerlo es la presencia de hidrosalpinge. Sin
embargo, este trastorno se determina por medios histopatológicos
FIGURA 3-20. Imagen por tomografía computarizada de un absceso (inflamación crónica), por lo que la utilidad clínica del diagnóstico
tuboovárico que se drena por vía percutánea. es limitada.

CUADRO 3-26. Indicaciones recomendadas para CUADRO 3-27. Tratamiento ambulatorio recomendado
el tratamiento parenteral intrahospitalario para la enfermedad pélvica inflamatoria
de la enfermedad pélvica inflamatoria
Ceftriaxona, 250 mg por vía IM, dosis única
SECCIÓN 1
Adolescencia más
Uso de drogas Doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días
Enfermedad grave con o sin
Sospecha de absceso Metronidazol, 500 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días
Diagnóstico incierto
Peritonitis generalizada O
Temperatura >38.3ºC Cefoxitina, 2 g por vía IM con 1 g de probenecid por vía oral,
Fracaso del tratamiento ambulatorio dosis única
Instrumentación intrauterina reciente más
Leucocitosis >15 000/mm3 Doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días
Náusea o vómito que impide el tratamiento oral con o sin
Metronidazol, 500 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días
U
■ Tratamiento Otra cefalosporina de tercera generación parenteral por vía IM,
Los mejores resultados se obtienen cuando se confirma la enfer- dosis únicaa
medad en una etapa temprana y se administra de inmediato un más
tratamiento correcto. Los objetivos principales son erradicar las Doxiciclina, 100 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días
bacterias, aliviar los síntomas y prevenir secuelas. El daño o la con o sin
oclusión de las trompas de Falopio secundarios a la infección ori- Metronidazol, 500 mg por vía oral cada 12 h durante 14 días
ginan esterilidad. La frecuencia de esta complicación después de a
Los ejemplos presentados incluyen ceftizoxima o cefotaxima.
un episodio es cercana al 15%; después de dos sucesos es de 35% IM, intramuscular.
y después de tres o más incidentes es de 75% (Westrom, 1975). Modificado de Centers for Disease Control and Prevention, 2010b.
Asimismo, la probabilidad de embarazo ectópico aumenta de seis
a 10 veces y el riesgo puede ser del 10% en mujeres que llegan a
concebir. Otras secuelas son dolor pélvico crónico (del 15 al 20%), En el cuadro 3-27 aparecen las recomendaciones terapéuti-
infecciones recurrentes (del 20 al 25%) y formación de abscesos cas específicas de los CDC. Algunos autores consideran que los
(del 5 al 15%). Por desgracia, muchas mujeres con síntomas leves microorganismos anaerobios desempeñan una función importante
permanecen en casa durante días, incluso semanas, antes de acudir en las infecciones de la porción superior del aparato reproductor y,
con el médico para recibir tratamiento. por lo tanto, se deben de tratar. En consecuencia, se puede añadir
El sitio donde se debe administrar la terapia es tema de con- metronidazol para aumentar el espectro. Si la paciente padece vagi-
troversia. Se han propuesto algunos criterios que pronostican nosis bacteriana o tricomonosis es necesario añadir metronidazol,
un mejor resultado para ciertas mujeres que reciben antibióticos aunque quizá no durante 14 días.
parenterales en un hospital (cuadro 3-26). Sin embargo, el costo
del tratamiento nosocomial impide hospitalizar en forma sistemá- Tratamiento parenteral
tica a todas las pacientes con este diagnóstico. Es necesario hospitalizar a las mujeres que cumplen con los criterios
enumerados en el cuadro 3-26 para que reciban terapia parenteral
Tratamiento oral cuando menos durante 24 h. Después, es razonable administrar el
En mujeres con un cuadro leve o moderado el tratamiento ambula- tratamiento parenteral en casa, si se dispone de él. Por otro lado,
torio ofrece resultados similares a los que se obtienen con la hospi- si la paciente responde de manera adecuada en términos clínicos
talización. Asimismo, la administración de medicamentos por vía y recibirá un tratamiento apropiado con alguno de los esquemas
oral resulta adecuada para pacientes con infección por el VIH y orales enumerados en el cuadro 3-27, se le puede dar de alta.
PID, en quienes se observan las mismas bacterias que en las muje- En el cuadro 3-28 aparecen las recomendaciones para el tra-
res sin compromiso inmunitario y su respuesta al tratamiento es tamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria con antibióticos
similar. parenterales. Las vías de administración oral y parenteral de la doxi-
No obstante, la hospitalización es necesaria cuando se padece ciclina ofrecen una biodisponibilidad casi idéntica, sin embargo la
una PID más grave. Dunbar-Jacob et al. (2004) demostraron que segunda opción provoca irritación de las venas. En varios estudios
las mujeres que recibieron tratamiento ambulatorio tomaron 70% clínicos prospectivos se ha demostrado que cualquiera de las cefa-
de las dosis prescritas y durante menos del 50% de los días planea- losporinas enumeradas, sin doxiciclina, produce curación clínica.
dos. Cuando se elige el tratamiento ambulatorio, es conveniente Es por esta razón que la doxiciclina se puede reservar hasta que
administrar una dosis parenteral inicial y se recomienda hacer una la paciente pueda recibir tratamiento por vía oral. La recomen-
nueva evaluación después de 72 h, por teléfono o en persona. Si no dación es prolongar la terapia parenteral hasta 24 h después de
hay respuesta al tratamiento por vía oral en este periodo, se debe que la paciente mejore desde el punto de vista clínico y luego se
iniciar un tratamiento parenteral intrahospitalario, o ambulatorio continúa con doxiciclina por vía oral hasta completar 14 días de
en caso de contar con atención médica en casa, siempre y cuando tratamiento. De forma alternativa, si la razón principal para admi-
el diagnóstico se haya confirmado durante la revaloración. nistrar dicho fármaco es erradicar una infección por C. trachomatis,

Puesto que la mayor parte de las operaciones ginecológicas son

CUADRO 3-28. Tratamiento parenteral recomendado
programadas, el especialista tiene tiempo suficiente para reducir el
para la enfermedad pélvica inflamatoria
inóculo microbiano. Por lo tanto, es necesario tratar casos de vagi-
nosis bacteriana, vaginitis por tricomonas, cervicitis e infecciones
CAPÍTULO 3
Esquema A
Cefotetán, 2 g IV cada 12 h urinarias o respiratorias activas antes de una cirugía.
o
Cefoxitina, 2 g IV cada 6 h
más ■ Clasificación de las heridas
Doxiciclina, 100 mg por vía oral o IV cada 12 h Desde 1964, las heridas quirúrgicas se han clasificado según el grado
de contaminación bacteriana del sitio quirúrgico al momento de
Esquema B
la cirugía. Conforme aumenta el número de bacterias (inóculo)
Clindamicina, 900 mg IV cada 8 h
más en dicha área se incrementa el índice de infección posoperatoria.
Una dosis de carga de 2 mg/kg de gentamicina seguida de una
dosis de mantenimiento de 1.5 mg/kg cada 8 h. Se puede Heridas limpias
sustituir por una sola dosis diaria de 3 a 5 mg/kg/día Esta categoría comprende a las cirugías programadas, a las que se
realizan por indicaciones quirúrgicas no traumáticas, a aquellas que
Esquemas parenterales alternativos no presentan inflamación en el campo quirúrgico y a las que no
Ampicilina/sulbactam, 3 g IV cada 6 h involucran las vías respiratorias, digestivas y genitourinarias. No
más hay transgresiones de la técnica quirúrgica. Por lo tanto, la mayor
Doxiciclina, 100 mg por vía oral o IV cada 12 h
parte de las cirugías laparoscópicas y de los anexos pertenece a
esta categoría y, en el sentido estricto, también se debe añadir la
IV, intravenosa.
Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2010b. histerectomía supracervical. Sin profilaxis, el índice de infección
varía del 1 al 5%. La administración preventiva de antibióticos no
reduce la tasa de contaminación después de estos procedimientos,
por lo cual no se debe utilizar de manera sistemática.
una dosis oral de 1 g de azitromicina en el hospital también logrará
cumplir con dicho objetivo. Heridas limpias contaminadas
Éstas son heridas quirúrgicas en las que se penetra en los aparatos
INFECCIONES POSOPERATORIAS respiratorio, digestivo, genital o urinario en una situación contro-
lada y sin una inusual contaminación bacteriana concomitante.
■ Importancia clínica y riesgos Tampoco debe haber transgresiones de la técnica quirúrgica. El
La invasión de los sitios quirúrgicos por microorganismos patóge- índice de infección varía del 5 al 15%. Este grupo comprende a
nos representa un gran porcentaje de las infecciones hospitalarias. la mayor parte de las cirugías ginecológicas como histerectomía
Éstas duplican o incluso triplican la estancia nosocomial esperada y total, conización cervical y dilatación y legrado. Entre éstas, la
causan una gran morbilidad de las pacientes, con incremento de los histerectomía es la técnica en la que con más frecuencia se infecta
costos sanitarios. Los riesgos de experimentar dichos eventos son el campo quirúrgico. Estas intervenciones casi siempre son pro-
variados e incluyen factores relacionados con las pacientes y cau- gramadas y sólo la histerectomía es indicación para profilaxis
sas quirúrgicas (cuadro 3-29); el cuadro 39-17 presenta estrategias con antibióticos con el fin de reducir el índice de infección pos-
preventivas (pág. 973). Uno de los más importantes es el grado de operatoria (cuadro 39-6). (American College of Obstetricians and
contaminación de la herida en el momento de la cirugía. Gynecologists, 2009).
Heridas contaminadas
Los casos clásicos de esta categoría son las heridas accidentales,
CUADRO 3-29. Factores de riesgo de infecciones
recientes y abiertas; las cirugías con transgresiones importantes
en el sitio de una herida quirúrgica
de la técnica estéril o en las que hay contaminación evidente con
Tabaquismo contenido del aparato digestivo; y las incisiones en las que apa-
Hemorragia excesiva rece inflamación aguda no purulenta (Mangram, 1999). El índice
Anemia preoperatoria de infección es del 10 al 25%. Por esta razón, se requiere de un
Nivel socioeconómico bajo mínimo de 24 h de tratamiento antibiótico perioperatorio y en
Inmunodepresión algunos casos se deberá recurrir al cierre tardío de la herida. En esta
Cirugía reciente en el campo quirúrgico categoría se incluyen la laparoscopia y la laparotomía por salpingi-
Obesidad (histerectomía abdominal)
tis aguda. Si hay un absceso, la herida se considera sucia.
Juventud (histerectomía vaginal)
Senectud (histerectomía abdominal)
Procedimiento quirúrgico prolongado (>3.5 h) Heridas sucias
Colocación de cuerpos extraños (catéteres, sondas de drenaje, Éstas por lo general son antiguas heridas traumáticas o lesiones que
etc.) involucran un sitio de infección clínica o perforación visceral. El
HbA1c perioperatoria >7% o glucosa capilar >250 en diabéticos área quirúrgica se encuentra contaminada desde el punto de vista
clínico en el momento de la operación y el índice de infección varía
HbA1c , hemoglobina A1c.
del 30 al 100%. Por lo tanto, es necesario administrar antibióticos.

Tumoraciones pélvicas 259
de la extirpación de leiomiomas por histeroscopia en mujeres con

menorragia.
Técnicas en fase de investigación. Se han estudiado algunos
CAPÍTULO 9
métodos para inducir la necrosis y la contracción de los leiomio-
mas; comprenden la electrocirugía monopolar o bipolar, la vapori-
zación con láser o la crioterapia. Todos ellos utilizan la laparoscopia
y en estos casos el tiempo dentro del quirófano es muy largo, se
desencadenan grados variables de necrosis dentro del leiomioma y
el miometrio normal vecino y se origina intenso dolor en el lapso
posoperatorio. Son pocos o nulos los datos en cuanto al alivio a
largo plazo de los síntomas, las cifras de recidiva y los efectos en la
fecundidad y el embarazo (Agdi, 2008; Levy, 2008).
Se han estudiado también otros métodos para ocluir las arterias
uterinas. Éstos incluyen la ligadura de ambas arterias por vía lapa-
roscópica y otro método en el cual se colocan de manera temporal
pinzas transvaginales en las arterias uterinas (Hald, 2009; Holub,
2008; Vilos, 2010). Mientras no se practiquen estudios en mujeres, FIGURA 9-12. Imagen ecográfica sagital, tomada por vía transvaginal,
todos los métodos descritos continuarán dentro del ámbito de la de un hematómetra. La sangre retenida dilata las paredes uterinas y la
experimentación (Sharp, 2006). zona proximal del cuello uterino y tiene aspecto hipoecoico. (Imagen
obtenida por cortesía de la Dra. Elysia Moschos.)
■ Hematómetra
Patogenia nivel (Wu, 1999). Con menor frecuencia hay hematosalpinge, la
cual se identifica en forma de distensiones tubulares hipoecoicas a
En esta entidad el menstruo, cuyo flujo es obstruido, se concentra un lado del útero (Sailer, 1979). Cabe recurrir a la resonancia mag-
en el útero provocando distensión, en ocasiones también de la zona nética para precisar el sitio exacto de la obstrucción y así permitir
proximal del cuello uterino. Surgen muchos casos de hematómetra una valoración anatómica más completa.
en la menarquia, si anomalías congénitas obstruyen la salida del
menstruo (cap. 18, pág. 492). En dicha situación, también ocurre Tratamiento
distensión de la vagina, cuadro llamado hematocolpos, y de las trompas En casi todos los casos de hematómetra, los objetivos son eliminar la
de Falopio, evento que recibe el nombre de hematosalpinge. Diversas obstrucción y evacuar la sangre. Con la dilatación del cuello uterino
anormalidades adquiridas, como las cicatrices y las neoplasias, obs- por lo común se expulsa el material acumulado (Borten, 1984).
truyen la expulsión del menstruo. Por ejemplo, el hematómetra Algunos autores han descrito la práctica de histeroscopia después
puede aparecer después de radioterapia, hipoestrogenismo dura- de la dilatación del cuello para tener acceso a “depósitos” de sangre
dero con atrofia o cirugías de la cavidad endometrial o del conduc- y lograr la lisis de adherencias (Cooper, 2000). En el caso de anor-
to endocervical. En igual forma, puede aparecer en mujeres con malidades congénitas se necesitan a veces métodos más extensos para
síndrome de Asherman o con cánceres del útero o del cuello uterino. corregir la obstrucción (cap. 18, pág. 492).
Diagnóstico
De manera característica, las mujeres con hematómetra señalan ■ Adenomiosis
dolor cíclico en la línea media; también en el comienzo pueden Una de las características de este trastorno es la uteromegalia causada
surgir molestias imprecisas como dorsalgia baja y sensación de plé- por restos ectópicos de endometrio (glándulas y estroma) situados en
tora pélvica. En casos de bloqueo total se observa amenorrea. La plano profundo dentro del miometrio. Los restos en cuestión pueden
obstrucción parcial origina dolor que se acompaña de expulsión de estar dispersos en la capa muscular (adenomiosis difusa) o formar
poca sangre oscura, a veces fétida, y puede no ser cíclica. Si es notable un cúmulo nodular, localizado y circunscrito llamado (adenomiosis
la distensión del útero, la compresión por dicha víscera agrandada focal). Sobre bases clínicas se puede sospechar la presencia de cual-
puede originar retención de orina o estreñimiento. En casos de quiera de las dos formas, pero el diagnóstico por lo común se basa
infección secundaria y piometra, se detectan fiebre y leucocitosis. en los signos histológicos de las piezas operatorias. En consecuencia,
En el tacto ginecológico se puede encontrar el cuerpo del útero en las incidencias en piezas de histerectomía publicadas varían con los
la línea media, agrandado, blando o incluso quístico, en ocasiones criterios histológicos usados y también con la magnitud de los cortes;
doloroso a la palpación. Las manifestaciones clínicas a veces reme- oscilan entre 20 y 60% (Bird, 1972; Parazzini, 1997).
dan al embarazo en sus comienzos, a la degeneración quística de
un leiomioma, a un leiomiosarcoma y a la enfermedad trofoblástica Fisiopatología
gestacional. En estos casos puede ser útil la cuantificación de β-hCG Anatomía. En la inspección, de manera típica se advierte agran-
en orina o suero. Como aspecto importante, en situaciones en que damiento general del útero, aunque rara vez excede al tamaño
no es detectable una causa primaria, es útil la obtención de biopsias correspondiente a un embarazo de 12 semanas. El contorno super-
endocervicales y endometriales y así descartar un cáncer. ficial es uniforme, regular y por lo común se advierte reblande-
La ecografía es el medio diagnóstico principal; en ella se identi- cimiento generalizado y un color rojizo del miometrio. Por lo
fica agrandamiento hipoecoico, simétrico y uniforme de la cavidad regular, a simple vista la superficie de corte del útero tiene aspecto
uterina (fig. 9-12). En ocasiones se detectan ecos internos de bajo esponjoso con áreas focales de hemorragia (fig. 9-13).

SECCIÓN 1
A B
FIGURA 9-13. Adenomiosis. A. Pieza macroscópica del útero seccionado en forma bivalva. Se destaca la contextura “esponjosa” de la muestra,
con adenomiosis. B. Imágenes microscópicas de glándulas endometriales benignas (flechas) y estroma con infiltración profunda en el miometrio.
(Fotografías obtenidas por cortesía de la Dra. Raheela Ashlaq.)
Los focos ectópicos de glándulas y estroma identificados en el el antecedente de endometritis crónica, abortos provocados, trau-
miometrio en caso de adenomiosis provienen de la capa basal del matismos del útero por partos e hiperestrogenismo.
endometrio. Las células en dicha capa no experimentan los cambios
proliferativos y secretorios típicos durante el ciclo menstrual, razón Síntomas
por la cual la hemorragia en el interior de tales focos es mínima. Cerca del 33% de las mujeres con adenomiosis presentan síntomas
cuya intensidad guarda relación con el número mayor de focos ectó-
Patogenia. La teoría más defendida en cuanto a la génesis de la picos y la magnitud de la invasión (Levgur, 2000; Nishida, 1991;
adenomiosis describe una invaginación de la capa basal del endo- Sammour, 2002). La menorragia y la dismenorrea son frecuentes;
metrio al interior del miometrio. La frontera entre el endometrio la primera tal vez sea consecuencia de la vascularización anormal
y el miometrio tiene la particularidad, como ocurre entre muchas de la capa endometrial. La segunda, según expertos, es causada por
de las interfases mucosas/musculares, de que no posee una capa de la mayor producción de prostaglandinas que se detecta en tejidos
submucosa intermedia. Sobre tal base, aún en el útero normal, el adenomióticos, en comparación con la que priva en el miometrio
endometrio suele invadir superficialmente al miometrio. normal (Koike, 1992). Es posible que 10% de las mujeres con ade-
Se desconocen los mecanismos que inducen la invasión profunda nomiosis experimenten dispareunia. De manera típica, la adeno-
del miometrio, pero en algunos casos dicha región se debilita por miosis aparece en pacientes añosas que han tenido embarazos, y
embarazos u operaciones previos o por disminución de la actividad que tienen entre 40 y 59 años; por esa razón la infecundidad no
inmunológica en la frontera entre el endometrio y el miometrio constituye un problema frecuente (Nikkanen, 1980).
(Ferenczy, 1998; Levgur, 2000). Es posible que los estrógenos y la
progesterona intervengan en el desarrollo y la perpetuación de tal Diagnóstico
anomalía. Por ejemplo, durante los años de la reproducción surge Antígeno tumoral 125 (CA125). Desde hace muchos años, el
adenomiosis que muestra regresión después de la menopausia. Sea diagnóstico de adenomiosis en muchos casos se ha confirmado en
cual sea la causa permisiva, hay migración e invasión celulares. forma retrospectiva después de la valoración histopatológica del
Otra teoría postula que la adenomiosis es causada por metaplasia útero extirpado. Se han estudiado los niveles séricos del marca-
de tejido pluripotencial de los conductos de Müller. dor tumoral CA125 como medio diagnóstico, aunque no ha sido
útil. De manera típica, los niveles de dicho marcador aumentan en
Factores de riesgo
mujeres con adenomiosis, pero también pueden incrementarse en
La paridad y la edad son notables factores de riesgo para desarro- aquellas que tienen leiomiomas, endometriosis, infección pélvica y
llar adenomiosis. De manera específica, casi el 90% de los casos se cánceres del aparato reproductor (Menon, 1999).
localizan en mujeres con varios embarazos y cerca del 80% ocurre
en aquellas entre 40 y 59 años de edad (Lee, 1984). Ecografía. La ecografía transabdominal no identifica siempre los
La adenomiosis se acompaña de otras anormalidades, que son cambios sutiles del miometrio en casos de adenomiosis, pero se
alteradas por la expresión de la aromatasa de la superfamilia cito- prefiere el estudio con ecografía transvaginal (TVS, transvaginal
cromo P450 y por los mayores niveles hísticos de estrógeno; éstas sonography) y pudiera ser complementaria la resonancia magnética
incluyen leiomiomas, endometriosis y cáncer endometrial (Azziz, (Bazot, 2001; Reinhold, 1998).
1989). No obstante, como se expone en el capítulo 10, la endo- En manos de ecógrafos expertos, los hallazgos de adenomiosis
metriosis posee características epidemiológicas mucho más diferen- difusa pueden incluir: 1) pared miometrial anterior o posterior más
tes y, según se piensa, aparece por otro mecanismo. A pesar de lo gruesa que su contraparte; 2) heterogeneidad en la contextura del
expuesto, los anticonceptivos orales no ocasionan adenomiosis. Ésta miometrio; 3) pequeños quistes miometriales hipoecoicos que repre-
se identifica más a menudo en mujeres que ingieren tamoxifeno, un sentan glándulas quísticas dentro de focos endometriales ectópicos;
modulador selectivo de los receptores de estrógenos (Cohen, 1997; 4) proyecciones estriadas que van del endometrio al miometrio,
Parazzini, 1997). Otros posibles factores de riesgo identificados son y 5) ecos endometriales indefinidos (fig. 9-14) (Reinhold, 1999).

de la adenomiosis es problemática y los residuos del trastorno son

los que originan un número importante de casos de ineficacia del
tratamiento. Por la razón anterior, McCausland y McCausland
(1996) recomendaron la práctica de ecografía o de MR en el periodo
CAPÍTULO 9
preoperatorio para identificar lesiones profundas y con ello mejorar
la selección de las pacientes. Otro obstáculo es que cualquier lesión
en la capa endometrial, incluyendo su ablación, pudiera inducir la
proliferación del tejido endometrial en el interior del miometrio, es
decir, causar adenomiosis.
En algunas mujeres se ha utilizado la embolización de las arterias
uterinas (pág. 256) para aliviar los síntomas; sin embargo, los índices
de éxito son muy variables y van de 25 a 85%. Cerca de la mitad de
las mujeres necesitará finalmente histerectomía (Jha, 2003; Kim,
2007; Lohle, 2007; Stokes, 2010; Toh, 2003).
FIGURA 9-14. Imagen ecográfica sagital, tomada por vía transvagi- ■ Hipertrofia del miometrio
nal, de adenomiosis. (Imagen obtenida por cortesía de la Dra. Elysia
Moschos.) En algunas mujeres, en particular las que han tenido muchos emba-
razos, se advierte agrandamiento general del útero sin alteraciones
subyacentes identificables en muestras extirpadas por histerectomía
La adenomiosis focal asume la forma de nódulos hipoecoicos cir- (Fraser, 1987). Conocida también como hipertrofia gravídica, tal
cunscritos que a veces se diferencian de los leiomiomas por sus bor- cuadro es consecuencia de engrosamiento de las fibras del miometrio
des indefinidos, su forma elíptica y no globulosa, el efecto mínimo de y no de hiperplasia ni fibrosis intersticial (Traiman, 1996). Una
masa compresiva en los tejidos vecinos, la ausencia de calcificaciones definición implica que el útero debe pesar más de 120 g en el caso
y la presencia de quistes anecoicos de diámetro variable (Fedele, de mujeres nulíparas y 210 g en el de multíparas (Zaloudek, 2002).
1992; Reinhold, 1998). Los síntomas son poco comunes, pero pueden comprender irregula-
Los signos mencionados suelen ser sutiles, razón por la cual la ridades menstruales, de las cuales la más frecuente es la menorragia.
experiencia del operador es la que influye en la precisión diagnóstica,
en mayor grado que con otras alteraciones del aparato reproductor ■ Divertículos uterinos o cervicouterinos
femenino. Aún más, la presencia de otras entidades coexistentes del
Los divertículos son insaculaciones raras “globosas” que se comu-
útero, como leiomiomas o cáncer endometrial, también limita la
nican con la cavidad endometrial o el conducto endocervical y se
precisión. En dichas situaciones, la resonancia magnética ha resul-
extienden desde tales estructuras. Muchos aparecen después de las
tado ser muy precisa para el diagnóstico (fig. 2-33).
cesáreas y, según se piensa, surgen en sitios de dehiscencia del útero.
Tratamiento Se considera que otros son anomalías congénitas que se desarrollan
a partir de la duplicación unilateral localizada de la zona distal del
Tratamiento médico. El objetivo principal es aliviar el dolor
conducto de Müller (Engel, 1984). Un divertículo puede servir
y cohibir la pérdida de sangre. Las medidas conservadoras en la
como depósito pasivo para el menstruo, y la expulsión intermi-
adenomiosis sintomática son similares a las que se aplican contra la
tente de sangre ocasiona dolor y goteo intermenstrual. Además,
menorragia primaria o la dismenorrea (cap. 8, pág. 237). En primer
los sáculos mencionados pueden infectarse de manera secundaria
lugar, se administran NSAID (Fraser, 1986; Marjoribanks, 2003).
(Umezaki, 2004).
Cabe recurrir a los anticonceptivos orales combinados y a regíme-
En forma típica se utilizan la TVS o la ecografía con infusión de
nes con progestágenos solos para inducir la atrofia del endometrio
solución salina para valorar a mujeres con los síntomas en cuestión.
y disminuir la producción de prostaglandinas por dicha capa, para
La histerosalpingografía, la histeroscopia y la resonancia magnética
mejorar así la dismenorrea y la menorragia. El sistema intrauterino
también se han utilizado para detectar la comunicación con el endo-
liberador de levonorgestrel también ha sido eficaz para tratar la pér-
metrio (Erickson, 1999). El tratamiento incluye extirpación de los
dida de sangre por la adenomiosis (Bragheto, 2007; Sheng, 2009).
divertículos o histerectomía.
La adenomiosis y la endometriosis comparten su origen en el
endometrio, razón por la cual algunos autores han usado agonistas
de la GnRH o danazol como se hace en el tratamiento de la endo- OVARIOS
metriosis. Sin embargo, tales prácticas no cuentan con el apoyo de
investigaciones clínicas. Las masas en los ovarios son un hallazgo frecuente en la gineco-
logía general. De ellas, muchas son quísticas y los quistes ováricos
Tratamiento intervencionista. La histerectomía es el trata- funcionales comprenden una fracción importante. Las neoplasias
miento definitivo y, al igual que ocurre con otros trastornos, el comprenden gran parte del resto y casi todas ellas son benignas (fig.
tipo de técnica operatoria depende del tamaño del útero y de alte- 9-15). Sin embargo, a pesar de la mejoría incesante en los métodos
raciones uterinas o abdominopélvicas coexistentes. diagnósticos, suele ser imposible diferenciar sobre bases clínicas entre
La ablación o la extracción del endometrio por medio de histe- los cuadros benignos y los malignos. Por tal razón, el tratamiento
roscopia se han utilizado con buenos resultados para tratar la dis- debe balancear la preocupación de practicar una operación por una
menorrea y la menorragia causadas por la adenomiosis (Molnar, lesión benigna e inocente, con el riesgo de no extirpar un cáncer
1997; Wortman, 2000). Sin embargo, la erradicación completa ovárico.

de la adenomiosis es problemática y los residuos del trastorno son

los que originan un número importante de casos de ineficacia del
tratamiento. Por la razón anterior, McCausland y McCausland
(1996) recomendaron la práctica de ecografía o de MR en el periodo
CAPÍTULO 9
preoperatorio para identificar lesiones profundas y con ello mejorar
la selección de las pacientes. Otro obstáculo es que cualquier lesión
en la capa endometrial, incluyendo su ablación, pudiera inducir la
proliferación del tejido endometrial en el interior del miometrio, es
decir, causar adenomiosis.
En algunas mujeres se ha utilizado la embolización de las arterias
uterinas (pág. 256) para aliviar los síntomas; sin embargo, los índices
de éxito son muy variables y van de 25 a 85%. Cerca de la mitad de
las mujeres necesitará finalmente histerectomía (Jha, 2003; Kim,
2007; Lohle, 2007; Stokes, 2010; Toh, 2003).
FIGURA 9-14. Imagen ecográfica sagital, tomada por vía transvagi- ■ Hipertrofia del miometrio
nal, de adenomiosis. (Imagen obtenida por cortesía de la Dra. Elysia
Moschos.) En algunas mujeres, en particular las que han tenido muchos emba-
razos, se advierte agrandamiento general del útero sin alteraciones
subyacentes identificables en muestras extirpadas por histerectomía
La adenomiosis focal asume la forma de nódulos hipoecoicos cir- (Fraser, 1987). Conocida también como hipertrofia gravídica, tal
cunscritos que a veces se diferencian de los leiomiomas por sus bor- cuadro es consecuencia de engrosamiento de las fibras del miometrio
des indefinidos, su forma elíptica y no globulosa, el efecto mínimo de y no de hiperplasia ni fibrosis intersticial (Traiman, 1996). Una
masa compresiva en los tejidos vecinos, la ausencia de calcificaciones definición implica que el útero debe pesar más de 120 g en el caso
y la presencia de quistes anecoicos de diámetro variable (Fedele, de mujeres nulíparas y 210 g en el de multíparas (Zaloudek, 2002).
1992; Reinhold, 1998). Los síntomas son poco comunes, pero pueden comprender irregula-
Los signos mencionados suelen ser sutiles, razón por la cual la ridades menstruales, de las cuales la más frecuente es la menorragia.
experiencia del operador es la que influye en la precisión diagnóstica,
en mayor grado que con otras alteraciones del aparato reproductor ■ Divertículos uterinos o cervicouterinos
femenino. Aún más, la presencia de otras entidades coexistentes del
Los divertículos son insaculaciones raras “globosas” que se comu-
útero, como leiomiomas o cáncer endometrial, también limita la
nican con la cavidad endometrial o el conducto endocervical y se
precisión. En dichas situaciones, la resonancia magnética ha resul-
extienden desde tales estructuras. Muchos aparecen después de las
tado ser muy precisa para el diagnóstico (fig. 2-33).
cesáreas y, según se piensa, surgen en sitios de dehiscencia del útero.
Tratamiento Se considera que otros son anomalías congénitas que se desarrollan
a partir de la duplicación unilateral localizada de la zona distal del
Tratamiento médico. El objetivo principal es aliviar el dolor
conducto de Müller (Engel, 1984). Un divertículo puede servir
y cohibir la pérdida de sangre. Las medidas conservadoras en la
como depósito pasivo para el menstruo, y la expulsión intermi-
adenomiosis sintomática son similares a las que se aplican contra la
tente de sangre ocasiona dolor y goteo intermenstrual. Además,
menorragia primaria o la dismenorrea (cap. 8, pág. 237). En primer
los sáculos mencionados pueden infectarse de manera secundaria
lugar, se administran NSAID (Fraser, 1986; Marjoribanks, 2003).
(Umezaki, 2004).
Cabe recurrir a los anticonceptivos orales combinados y a regíme-
En forma típica se utilizan la TVS o la ecografía con infusión de
nes con progestágenos solos para inducir la atrofia del endometrio
solución salina para valorar a mujeres con los síntomas en cuestión.
y disminuir la producción de prostaglandinas por dicha capa, para
La histerosalpingografía, la histeroscopia y la resonancia magnética
mejorar así la dismenorrea y la menorragia. El sistema intrauterino
también se han utilizado para detectar la comunicación con el endo-
liberador de levonorgestrel también ha sido eficaz para tratar la pér-
metrio (Erickson, 1999). El tratamiento incluye extirpación de los
dida de sangre por la adenomiosis (Bragheto, 2007; Sheng, 2009).
divertículos o histerectomía.
La adenomiosis y la endometriosis comparten su origen en el
endometrio, razón por la cual algunos autores han usado agonistas
de la GnRH o danazol como se hace en el tratamiento de la endo- OVARIOS
metriosis. Sin embargo, tales prácticas no cuentan con el apoyo de
investigaciones clínicas. Las masas en los ovarios son un hallazgo frecuente en la gineco-
logía general. De ellas, muchas son quísticas y los quistes ováricos
Tratamiento intervencionista. La histerectomía es el trata- funcionales comprenden una fracción importante. Las neoplasias
miento definitivo y, al igual que ocurre con otros trastornos, el comprenden gran parte del resto y casi todas ellas son benignas (fig.
tipo de técnica operatoria depende del tamaño del útero y de alte- 9-15). Sin embargo, a pesar de la mejoría incesante en los métodos
raciones uterinas o abdominopélvicas coexistentes. diagnósticos, suele ser imposible diferenciar sobre bases clínicas entre
La ablación o la extracción del endometrio por medio de histe- los cuadros benignos y los malignos. Por tal razón, el tratamiento
roscopia se han utilizado con buenos resultados para tratar la dis- debe balancear la preocupación de practicar una operación por una
menorrea y la menorragia causadas por la adenomiosis (Molnar, lesión benigna e inocente, con el riesgo de no extirpar un cáncer
1997; Wortman, 2000). Sin embargo, la erradicación completa ovárico.

indefinida o el dolorimiento pueden ser el único síntoma y ser con-

secuencia de distensión de la cápsula ovárica. En cánceres ováricos
avanzados, las pacientes refieren incremento de la circunferencia
abdominal y saciedad temprana por ascitis o por ovariomegalia.
SECCIÓN 1
En algunas mujeres se detectan signos de perturbación hormonal.

Por ejemplo, la producción excesiva de estrógenos por estimulación
de células de la granulosa puede alterar la menstruación normal o
desencadenar expulsión de sangre, incluso en mujeres prepúberes o
posmenopáusicas. En forma similar, la virilización puede ser conse-
cuencia de una mayor producción de andrógenos por estimulación
de las células tecales.
Diagnóstico
FIGURA 9-15. Fotografía transoperatoria de un gran cistadenoma Muchos quistes ováricos son asintomáticos y se detectan de manera
mucinoso benigno. El extremo fimbriado de la trompa de Falopio se casual en el tacto ginecológico corriente o durante estudios de ima-
identifica por arriba del ovario, y el útero está a la derecha.
gen por otras indicaciones. Los hallazgos pueden variar, pero en
forma típica las masas son móviles, quísticas, no dolorosas al tacto
y están situadas a un lado del útero.
■ Grupo de masas quísticas de los ovarios
Gonadotropina coriónica humana. En la valoración de altera-
Sobre bases histológicas, las masas quísticas de los ovarios suelen ciones de los anexos se obtiene información útil con las cuantifica-
dividirse en las provenientes de proliferación neoplásica, que son ciones séricas de β-hCG. La detección de dicha gonadotropina en
las neoplasias quísticas de ovario, y las creadas por perturbación de la suero puede denotar embarazo ectópico o el cuerpo amarillo de la
ovulación normal, o quistes ováricos funcionales. La diferenciación de gestación. Con menor frecuencia, la β-hCG también actúa como
ambos tipos no siempre se logra sobre bases clínicas, y para ello hay marcador tumoral para definir la presencia de una neoplasia ovárica.
que recurrir a métodos imagenológicos o a marcadores tumorales.
Por la razón expuesta, los quistes ováricos suelen tratarse como una Marcadores tumorales. Los marcadores de esta categoría por
sola entidad clínica compleja. lo regular son proteínas generadas por células tumorales o por el
Los quistes suelen obligar a su extirpación, a causa de síntomas o organismo en reacción a estas últimas. Se han utilizado algunos de
por la posibilidad de cáncer. En consecuencia, su impacto pecuniario ellos para identificar cánceres de ovario.
es importante. Whiteman y sus colaboradores (2010), en su revi- El oncoantígeno 125 (CA125) es un determinante antigénico
sión de hospitalización en Estados Unidos correspondiente a 2010, localizado en una glucoproteína de alto peso molecular producida
señalaron que cerca del 7% de las hospitalizaciones por razones por las células mesoteliales que revisten las cavidades peritoneal,
ginecológicas correspondió a quistes ováricos benignos. pleural y pericárdica. Se le utiliza como marcador tumoral porque
sus niveles en suero suelen aumentar en mujeres con cáncer ová-
Patogenia rico epitelial. Por desgracia, no es un antígeno oncoespecífico y su
La incidencia de los quistes ováricos varía muy poco con los aspec- nivel aumenta hasta en el 1% de testigos sanas. También puede
tos demográficos de las pacientes, y oscila entre el 5 y el 15% elevarse en mujeres con cuadros no cancerosos como leiomiomas,
(Dorum, 2005; Millar, 1993; Porcu, 1994). No se han dilucidado adenomiosis y salpingitis. A pesar de las limitaciones comentadas, las
los mecanismos precisos que culminan en la formación de quistes. cuantificaciones de CA125 en suero pueden ser útiles y se les utiliza
La angiogénesis es un componente esencial de las fases folicular y con frecuencia en la identificación y valoración de quistes de ovario.
luteínica del ciclo ovárico; también participa en algunos procesos Los niveles de fetoproteína α sérica (ASP; serum α-fetoprotein)
ováricos patológicos que incluyen la formación de quistes foliculares, pueden aumentar en ocasiones en mujeres con un tumor del saco
el síndrome de ovario poliquístico, el síndrome de hiperestimulación vitelino o carcinoma de células embrionarias. Los mayores niveles
ovárica y neoplasias benignas y malignas de los ovarios. Hay datos séricos de β-hCG pueden denotar la presencia de un coriocarci-
de que un mediador importante de la angiogénesis, en particular noma ovárico, un tumor de células germinativas mixtas o carcinoma
por su participación en la génesis de neoplasias ováricas, es el factor de células embrionarias. Las inhibinas A y B son marcadoras de
de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, vascular endothelial tumores de células de la granulosa. Por último, en mujeres con
growth factor) (Gómez-Raposo, 2009). Sobre tal base, los anticuerpos disgerminomas pueden aumentar los niveles de deshidrogenasa de
monoclonales que actúan contra el VEGF han sido eficaces para lactato (LDH, lactate dehydrogenase), en tanto que el incremento
tratar muchos cánceres de ovario (Kumaran, 2009). de los niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA, carcinoem-
bryonic antigen) y el oncoantígeno 19-9 (CA19-9) provienen de
Síntomas
secreciones de carcinomas ováricos epiteliales mucinosos.
Muchas mujeres con quistes de ovario permanecen asintomáticas.
En caso de aparecer molestias, éstas a menudo incluyen dolor y Estudios imagenológicos. La TVS y la ecografía transabdomi-
sensaciones vagas compresivas. El dolor cíclico con la menstruación nal (TAS, transabdominal sonography) son métodos excelentes. El
puede denotar endometriosis, con un endometrioma acompañante. factor determinante para escoger entre una u otra es el tamaño
El dolor intermitente puede reflejar torsión temprana, en tanto que de los quistes. En lesiones circunscritas a la pelvis verdadera, la
la molestia aguda e intensa puede indicar torsión con isquemia ová- TVS genera mayor resolución, en tanto que la segunda es más
rica resultante. Otras causas de dolor agudo comprenden rotura de útil en tumores de gran tamaño (Marret, 2001). Se han descrito
quiste o absceso tuboovárico. En contraste, la sensación de presión signos característicos correspondientes a tipos específicos de quistes

ováricos y se han definido también para discriminar entre lesiones pués de extraer un gran quiste y el mayor riesgo de cáncer en estos
malignas y benignas (cuadro 9-4) (Granberg, 1989; Minaretzis, quistes más grandes. Sin embargo, en las pacientes posmenopáusi-
1994; Okugawa, 2001). cas se prefiere la ovariectomía porque el riesgo de cáncer es mayor y
La tradicional ecografía en escala de tonos grises también puede son escasos los beneficios de conservar el ovario (Okugawa, 2001).
CAPÍTULO 9
complementarse con la ecografía Doppler de color. La ecografía Las manifestaciones clínicas propias del cáncer en el momento
transvaginal con Doppler de color (TV-CDS, transvaginal color de la operación son las que gobernarán acciones futuras. Múltiples
Doppler sonography) puede aportar información adicional sobre la lesiones pequeñas que sobresalen de la superficie peritoneal, la ascitis
naturaleza de las lesiones, su capacidad cancerígena y la presencia y proliferaciones exofíticas que van desde la cápsula ovárica deben
de torsión (Emoto, 1997; Rosado, 1992; Wu, 1994). Sin embargo, obligar a la estadificación quirúrgica apropiada; el tratamiento del
por lo general la TV-CDS no brinda ventaja significativa alguna en cáncer ovárico se expone en los capítulos 35 (pág. 868) y 36.
comparación con la TVS corriente para valorar algún quiste ovárico
simple y el riesgo de cancerización (Vuento, 1995). Laparoscopia. La vía quirúrgica de acceso para extirpar el quiste
Se ha investigado el uso de la MR para valorar quistes ováricos; también depende de factores clínicos. La laparoscopia tiene muchas
su valor adicional en comparación con la ecografía es escaso en ventajas pero, en términos generales, no se ha usado con la frecuen-
muchas situaciones clínicas. Sin embargo, la resonancia puede escla- cia debida para tratar quistes de los ovarios. Las preocupaciones
recer aquellas en las que la anatomía o la complexión de la mujer de que con ella aumente la frecuencia de rotura de los quistes y la
complican la captación de imágenes ecográficas (Outwater, 1996). dispersión de células tumorales han hecho que muchos autores no
utilicen esta modalidad, pero a pesar de ello muchos investigadores
Tratamiento han corroborado la seguridad de la cistectomía y la ovariectomía
por laparoscopia (Lin, 1995; Mais, 1995; Yuen, 1997).
Observación. Muchos quistes ováricos son funcionales y un gran
número de ellos muestra regresión espontánea en término de seis Minilaparotomía. En el caso de quistes pequeños o de tamaño
meses de haberlos identificado. Algunos autores han usado las píl- moderado, las incisiones para laparotomía suelen ser mínimas.
doras anticonceptivas de dosis altas para acelerar la resolución de Como consecuencia, a quienes se les practica dicha técnica pueden
los quistes funcionales. Sin embargo, otros no han detectado bene- retornar a su hogar el mismo día de la operación (Berger, 1994;
ficio adicional alguno de este método complementario (American Flynn, 1999). Con la minilaparotomía el tiempo que duran las
College of Obstetricians and Gynecologists, 2010; Grimes, 2009; cirugías es más breve, hay cifras menores de rotura de quistes y
Turan, 1994). mayores ahorros pecuniarios, en comparación con la laparoscopia;
El riesgo de que surja un cáncer de ovario aumenta con la edad. sin embargo, la técnica en cuestión puede limitar la capacidad del
Sin embargo, en casos de pacientes posmenopáusicas con quistes cirujano para emprender la lisis de adherencias y revisar las super-
ováricos simples puede ser razonable mantenerse a la expectativa. ficies peritoneales en busca de signos de cáncer de ovario.
Diversos investigadores han confirmado la inocuidad de esta estrate-
gia cuando se cumplen algunos criterios: 1) confirmación ecográfica Laparotomía. Las mujeres con una mayor posibilidad de presen-
de que el quiste es uniloculado y de pared delgada; 2) diámetro del tar cánceres se tratan mejor mediante laparotomía con una incisión
quiste menor de 5 cm; 3) durante la fase de vigilancia el quiste no se vertical en la línea media; de ese modo, se tiene un campo operato-
agranda, y 4) nivel sérico normal de CA125 (Menon, 1999; Nardo, rio lo suficientemente grande para la ovariectomía o la enucleación
2003). Aún más, el American College of Obstetricians and Gynecologists del quiste sin rotura del tumor y para la estadificación quirúrgica
(2007) destaca que es posible vigilar y observar en forma segura, si se detecta un cáncer. En mujeres en quienes el peligro de cáncer
incluso en mujeres posmenopáusicas, quistes simples que tengan hasta es pequeño y que tienen quistes de menor tamaño, puede convenir
10 cm de diámetro por medio de valoración ecográfica. la laparotomía a través de una incisión transversal baja.
Extirpación quirúrgica. A pesar de los intentos de los investiga- Aspiración de los quistes. Desde el punto de vista histórico, ha
dores para clasificar las lesiones por medios radiológicos y seroló- habido renuencia a aspirar los quistes ováricos por la posibilidad
gicos, existen notables semejanzas morfológicas entre los diferentes de implantación de células cancerosas en plano intraperitoneal por
tipos de quistes y entre los malignos y los benignos. Sobre tal base, parte del cáncer ovárico en etapa incipiente. Aún más, son frecuen-
en muchos casos, el diagnóstico definitivo se logra por la extirpa- tes resultados positivos o negativos falsos no diagnósticos (Dejmek,
ción quirúrgica del quiste. 2003; Martinez-Onsurbe, 2001; Moran, 1993). Por las razones
anteriores, son raras las indicaciones para realizar sólo este método.
La cistectomía en comparación con la ovariectomía. De los
métodos mencionados, el primero tiene la ventaja de conservar Importancia del médico general. Los quistes ováricos por
los ovarios, pero con el riesgo de rotura de los quistes y dispersión lo regular necesitan ser tratados de manera quirúrgica. Muchas
e implantación de células tumorales. En el caso del cáncer de ova- de estas lesiones son benignas y por costumbre son extirpadas
rio, dicha diseminación ulterior de células cancerosas empeorará el por ginecólogos generales. Sin embargo, al haber una neoplasia
pronóstico. De ese modo, en la decisión de la técnica operatoria a maligna, además de la extirpación debe hacerse una estadificación
practicar, influyen factores como el tamaño de la lesión, la edad de formal. Los datos de investigaciones que se manifiestan en favor
la mujer y los hallazgos transoperatorios. Por ejemplo, en preme- de la ablación quirúrgica óptima y la estadificación apropiada por
nopáusicas, las lesiones de menor tamaño por lo común necesitan oncólogos ginecólogos durante la operación primaria contra cánce-
sólo de cistectomía con conservación de la función reproductora. res de ovario, son factores importantes en la supervivencia a largo
Lesiones de mayor tamaño pueden requerir una ovariectomía, ante plazo. En consecuencia, por lo regular se refiere a dichos especialis-
los riesgos mayores que entraña la rotura del quiste durante su enu- tas a las mujeres con masas del aparato reproductor y datos sospe-
cleación, la dificultad para reconstruir la anatomía del ovario des- chosos de cáncer, desde el lapso preoperatorio. El American College

CUADRO 9-4. Tratamiento recomendado para masas asintomáticas en los ovarios, detectadas mediante estudios
de imagen
Tipo de masa ovárica Recomendación
SECCIÓN 1
Quistes de carácter benigno

Quiste simple Los quistes simples, sea cual sea la edad de la mujer, casi siempre son
benignos
Mujeres premenopáusicas
diámetro ≤3 cm Dato anatómico normal
diámetro ≤5 cm No se necesita tratamiento adicional
diámetro >5 pero ≤7 cma TVS que se repetirá en término de 6 a 12 semanas, para corroborar la
resolución; si persisten se practicará TVS cada añob
diámetro >7 cma MRI o valoración operatoria
Mujeres posmenopáusicas
diámetro ≤1 cm Dato anatómico normal
diámetro ≤5 cma Medición de CA125; si el nivel es normal repetir TVS en término de 6 a
12 semanas y si persiste el quiste, practicar TVS cada añob
diámetro >7 cm MRI o valoración operatoria
Quiste hemorrágicoc
Mujeres premenopáusicas
Cuerpo amarillo con diámetro ≤3 cm Dato anatómico normal
diámetro ≤5 cm No se necesita tratamiento adicional
diámetro >5 pero ≤7 cm TVS, que se repetirá en término de 6 a 12 semanas; si persiste se podrá
considerar la práctica de MRI o la valoración operatoria
Mujeres en el comienzo de la posmenopausiad Medición de CA125; si la cifra es normal, se repetirá TVS en término de 6 a
Cualquier tamaño 12 semanas; si persiste el quiste, se considerará la posibilidad de MRI o
valoración operatoria
Mujeres en etapas finales de la posmenopausiad Valoración operatoria
Cualquier tamaño
Endometrioma TVS que se repite en lapso de 6 a 12 semanas; si persiste, se practicará TVS
cada añob
Teratoma quístico maduro (quiste dermoide) Si no se extirpa por medios quirúrgicos,e cada año practicar TVSb
Hidrosalpinge Se puede observar a la paciente según lo indiquen los hallazgos clínicos
Quiste de inclusión peritoneal Se puede observar a la paciente según lo indiquen los hallazgos clínicos
Quistes de características indeterminadas pero quizá benignos

Carácter indeterminado: quiste hemorrágico, teratoma
quístico maduro o endometrioma
Mujeres premenopáusicas TVS, que se repite en término de 6 a 12 semanas; si persiste el quiste se
considerará la posibilidad de valoración operatoria o MRI
Mujeres posmenopáusicas Considerar la valoración operatoria
Quiste de pared fina con tabique único y fino o Igual que con el quiste simple antes descrito
calcificación focal de la pared quística
Tabiques finos múltiples (<3 mm) Considerar la valoración operatoria
Nódulo (no hiperecoico) sin flujo Considerar la valoración operatoria o la práctica de MRI
Quistes con características que sugieren cáncer

Tabiques irregulares gruesos (>3 mm) Considerar la valoración operatoria
Nódulo con flujo sanguíneo Considerar la valoración operatoria
a
The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2007) recomienda hasta 10 cm de diámetro como límite, en el caso de quistes sim-
ples en todos los grupos de edad.
b
Pueden escogerse para vigilancia intervalos más breves si así lo indican los hallazgos clínicos.
c
Se recomienda la práctica de Doppler de color como complemento para descartar componentes sólidos.
d
En todas las mujeres posmenopáusicas con una masa en algún anexo se practicará exploración de las mamas, tacto rectal y mamografía si no se reali-
zaron en los 12 meses anteriores, a causa de la gran tasa de metástasis en el ovario, provenientes de otros tumores primarios.
e
Datos de algunos estudios han señalado que puede someterse sólo a observación a los pequeños quistes dermoides en pacientes premenopáusicas.
CA125, antígeno 125 de cáncer; MRI, imagen por resonancia magnética; TVS, ecografía transvaginal.
Adaptado con autorización de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007; Levine, 2010.

sicos o trifásicos de dosis pequeñas sólo tienen efectos protectores

CUADRO 9-5. Guías para referir al oncólogo ginecólogo
modestos (Chiaffarino, 1998; Holt, 2003). El American College
a una paciente con una masa pélvica
of Obstetricians and Gynecologists (2010) no recomienda el uso de
recién diagnosticada
COC para prevenir o tratar los quistes.
CAPÍTULO 9
Mujeres premenopáusicas (<50 años) En contraste, se advierte una mayor incidencia de quistes folicula-
Incremento extraordinario del nivel de CA125 res que surgen con el consumo de muchos anticonceptivos que sólo
Ascitis contienen progestágenos. Hay que recordar que los fármacos que
Signos de metástasis en el abdomen o a distancia (por contienen dichas hormonas en dosis pequeñas y que se administran
exploración o estudios de imagen) de manera continua no suprimen de todo la función ovárica. Como
Mujeres posmenopáusicas (≥50 años)
consecuencia, pueden aparecer folículos dominantes en reacción a
Mayor nivel de CA125
Ascitis
la secreción de gonadotropinas, aunque se interrumpe el proceso
Masa pélvica nodular o fija ovulatorio normal y aparecen quistes foliculares. En estudios clínicos,
Signos de metástasis en el abdomen o a distancia (por en el tacto ginecológico bimanual se detectan masas quísticas en 2
exploración o estudios de imagen) a 9% de las mujeres que utilizan los implantes que contienen sólo
progestágenos (Brache, 2002). En forma similar, la colocación de
Compilación con autorización de the American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2011. dispositivos intrauterinos que contienen levonorgestrel se ha vincu-
lado con la aparición de quistes ováricos funcionales (Inki, 2002).
Tamoxifeno. Las mujeres tratadas con tamoxifeno contra cáncer

of Obstetricians and Gynecologists (2011) y la Society of Ginecologic de mama (premenopáusicas o posmenopáusicas) tienen un mayor
Ooncologists han presentado de manera conjunta directrices en riesgo de presentar quistes ováricos. Muchos estudios señalan índi-
cuanto a los criterios clínicos que deben sustentar el referimiento a ces de 15 a 20%, en comparación con 7% citado para la pobla-
un oncólogo ginecólogo (cuadro 9-5). Si se identifican uno o más ción general de pacientes posmenopáusicas (Cohen, 2003; Mourits,
criterios de la lista, u otros hallazgos de sospecha, se recomienda 1999). Las premenopáusicas son afectadas de otra manera y 30 a
referir a las pacientes con un especialista (Im, 2005). 80% terminan por mostrar quistes (Mourits, 1999; Shushan, 1996).
Otro instrumento potencial para orientar el referimiento apro- Muchas de las anormalidades de este tipo, según se piensa, son
piado es la prueba OVA1. Se le describe con detalle en el capítulo 35 quistes funcionales, pero se desconoce el mecanismo exacto por el cual
(pág. 861). Es un estudio del suero en busca de cinco biomarcadores. el tamoxifeno estimula su formación. Por fortuna, casi todos mues-
Se le utiliza para identificar en primera instancia a las mujeres que tran resolución con el tiempo, se continúe o no el tratamiento con
desde antes se sabía que necesitaban una intervención quirúrgica dicho fármaco (Lindahl, 1997; Shushan, 1996). Si se detectan quis-
por anormalidades de los ovarios. tes simples primarios, las mujeres de esta categoría deben someterse
a vigilancia ecográfica. Si aparecen signos clínicos de cancerización,
■ Quistes ováricos funcionales conviene la exploración quirúrgica e interrumpir el medicamento.
Las estructuras mencionadas son frecuentes, nacen de folículos ovári- Diagnóstico y tratamiento
cos y surgen por disfunción hormonal durante la ovulación. Se les ha Los quistes funcionales se tratan en forma similar a otras lesiones
subdivido en quistes foliculares o quistes del cuerpo amarillo, con base quísticas de los ovarios. En consecuencia, la ecografía es el instru-
en su patogenia y sus características histológicas. No son neoplasias mento de imagen más indicado para su valoración. De modo típico,
y su masa es producto de la acumulación de líquidos intrafoliculares los quistes foliculares son lesiones anecoicas redondas en su totalidad,
y no de proliferación celular. La disfunción hormonal antes de la con paredes finas y regulares (fig. 9-16).
ovulación origina expansión del antro folicular con líquido seroso
y formación de un quiste folicular. A diferencia de ello, después de
la ovulación, el exceso de sangre puede llenar el cuerpo amarillo y
crear un quiste homónimo. Los quistes en cuestión por lo común
tienen manifestaciones y tratamiento similares, aunque se diferencian
en cuanto a las posibles hormonas producidas y también según su
imagen histológica.
Factores de riesgo
Tabaquismo. Algunos estudios epidemiológicos han vinculado
el tabaquismo con la aparición de quistes funcionales (Holt, 2005;
Wyshak, 1988). Se desconocen los mecanismos exactos por los
cuales el hecho de fumar cigarrillos ocasiona tal alteración, pero
se sospecha que también se producen cambios en la secreción
de gonadotropinas y en la función ovárica (Michnovicz, 1986;
Zumoff, 1990).
Anticonceptivos. Los anticonceptivos hormonales administra-

FIGURA 9-16. Imagen ecográfica sagital, tomada por vía transvaginal,
dos a grandes dosis suprimen la actividad ovárica y protegen de de un ovario con un quiste folicular. Se advierten las paredes lisas y la
la aparición y el desarrollo de quistes (Ory, 1974). Sin embargo, ausencia de ecos internos. (Imagen obtenida por cortesía de la Dra.
estudios ulteriores han señalado que los anticonceptivos monofá- Elysia Moschos.)

SECCIÓN 1
A B
FIGURA 9-17. Imágenes ecográficas transversas, tomadas por vía transvaginal, de dos quistes hemorrágicos del cuerpo amarillo. A. Ecos difusos de
bajo nivel que suelen surgir en casos de hemorragia; se identifican en todo este quiste de pared lisa. B. Otro signo ecográfico de aparición frecuente
son los “linderos” reticulares, dentro de un quiste hemorrágico en fase de resolución. (Imágenes obtenidas por cortesía de la Dra. Elysia Moschos.)
Por lo contrario, se conoce como “grandes imitadores” a los estroma, de células germinativas, de los cordones sexuales-estroma
quistes del cuerpo amarillo porque muestran características ecográ- y otros que se señalan en el cuadro 9-6, según el tipo celular de
ficas muy variables (fig. 9-17). Justo después de que pasa sangre origen. De las neoplasias ováricas benignas, las más frecuentes son
a su cavidad, el quiste por lo regular tiene características ecógenas los cistadenomas serosos y mucinosos y el teratoma quístico maduro
y remeda una masa sólida. Al evolucionar el coágulo, aparece una (Pantoja, 1975b).
disposición reticular laxa. Conforme el coágulo sufre hemólisis, se
forma una línea precisa entre el suero y el coágulo en retracción. Al Tumores serosos y mucinosos benignos
persistir esta última, el aspecto del coágulo puede ser el de un nódulo Los tumores en cuestión son miembros de un grupo de neoplasias
intramural. Por lo común el estudio con Doppler transvaginal de de epitelio superficial/estroma. Los tumores serosos benignos en forma
color muestra un anillo brillante, por el incremento de los vasos que típica son quistes uniloculados, de pared fina, llenos de líquido seroso
rodean al quiste (Swire, 2004; Yoffe, 1991). Este anillo de fuego es y revestidos de células semejantes a las que recubren las trompas
también frecuente en embarazos ectópicos (fig. 7-7). de Falopio. En 20% de los casos aparecen en ambos lados. Por lo
En caso de no mostrar síntomas, las mujeres con manifestaciones general, los tumores mucinosos benignos son masas que contienen
de un quiste ovárico funcional pueden ser sometidas a observación. moco y su pared es más gruesa, aunque pueden ser pequeños y a
Sin embargo, en los quistes persistentes suele ser necesaria la valo- menudo alcanzan un gran diámetro. Pueden ser uniloculados o mul-
ración operatoria. tiloculados y están revestidos por una sola capa de epitelio cilíndrico
cuyas células contienen abundante mucina (fig. 9-18) (Prat, 2009).
Quistes de teca luteínica Al subdividir los tumores dentro de la familia epitelio/estroma,
Los quistes de esta categoría constituyen un tipo poco frecuente los de tipo benigno reciben el nombre de adenomas, en tanto que
de quiste folicular, que se caracterizan por luteinización e hipertro- los malignos se denominan carcinomas y los que muestran prolife-
fia de su capa de teca interna. Se forman en ambos lados quistes ración celular exuberante sin comportamiento invasor se conocen
múltiples de pared uniforme cuyo tamaño varía de 1 a 4 cm de como masas con poco potencial maligno (Chen, 2003). El prefijo
diámetro (Russell, 2009); el cuadro anterior ha sido denominado cist- describe neoplasias de predominio quístico. En muchos de los
hiperreacción luteínica y se piensa que los quistes son consecuencia tumores del epitelio/estroma, predomina el componente epitelial;
de la estimulación por los mayores niveles de LH o de β-hCG. sobre tal base, una masa ovárica quística benigna con un epitelio
Entre las entidades a menudo relacionadas con tal anomalía están similar al tubárico recibe el nombre de cistadenoma seroso. En otras
la enfermedad trofoblástica gestacional, la gestación multifetal, la neoplasias en las cuales predomina el estroma ovárico, se usa el sufijo
diabetes, la anasarca fetal y la hiperestimulación ovárica durante -fibroma. Por lo tanto, el término cistadenofibroma seroso describe
técnicas de reproducción asistida (fig. 37-4). En forma típica, los una masa tumoral benigna de predominio quístico del grupo de
quistes en cuestión muestran resolución espontánea una vez que se tumores ováricos de epitelio/estroma, en la cual también sobresalen
elimina la fuente hormonal estimulante. La torsión puede complicar los componentes de estroma sólido (Prat, 2009).
el problema y su tratamiento se describe en la página 270.
Teratoma ovárico
Las neoplasias de esta categoría pertenecen a la familia de neoforma-
■ Quistes ováricos neoplásicos benignos ciones ováricas de células germinativas. Los teratomas provienen de
Las lesiones benignas de esta categoría, en combinación con los quis- una sola de estas células y, en consecuencia, pueden contener cual-
tes ováricos funcionales, comprenden la mayor parte de las masas en quiera de las tres capas de ese tipo; es decir, ectodermo, mesodermo
los ovarios. Las neoplasias en dichas glándulas se pueden diferenciar o endodermo. Por lo regular dichas estructuras forman tejidos que
mediante estudios de histología y se agrupan en tumores del epitelio- los ovarios no reconocen como propios y que tienen una arquitec-

capas de células germinativas y suelen coexistir con elementos

CUADRO 9-6. Clasificación histológica de los tumores maduros.
ováricos, creada por la Organización • Teratomas maduros: tumores benignos que contienen formas
Mundial de la Salud maduras de las tres capas de células germinativas. Sus subcate-
CAPÍTULO 9
gorías incluyen:
Tumores superficiales del epitelio-estroma
Tumores serosos 1. Los teratomas quísticos maduros que aparecen en el interior
Tumores mucinosos de vejigas membranosas y se les denomina con varios nom-
Tumores endometrioides bres como teratoma quístico maduro, quístico benigno o quiste
Tumores de células claras dermoide.
Tumores de células transicionales: tumor de Brenner,
2. El teratoma sólido maduro tiene elementos “formados”, den-
carcinoma de células transicionales (no de Brenner)
Tumores de células epidermoides
tro de una masa sólida.
Tumores epiteliales mixtos 3. Los teratomas fetiformes u homúnculo tienen una forma
Carcinoma indiferenciado “que recuerda a una muñeca” e incluyen una estructura sólida
formada de las capas de células germinativas. Presentan una
Tumores de los cordones sexuales-estroma extraordinaria diferenciación espacial normal.
Tumores de células de la granulosa-estroma: tumores de • Teratoma monodérmico: tumor benigno integrado en forma
células de la granulosa, grupos de tecomas-fibromas única o predominante por un tipo muy especializado de tejido.
Tumores de células de Sertoli-estroma De los teratomas monodérmicos los compuestos más bien por
Tumor de cordones sexuales con túbulos anulares tejido tiroideo reciben el nombre de struma ovarii.
Ginandroblastoma
No clasificados
Tumores de células esteroides (lípidos): luteoma de estroma, Teratoma quístico maduro. Estos tumores frecuentes com-
tumores de células de Leydig, no clasificados prenden del 10 al 25% de todas las neoplasias ováricas, y 60%
de todas las benignas (Katsube, 1982; Koonings, 1989; Peterson,
Tumores de células germinativas 1955).
Disgerminoma
Tumores del saco vitelino (tumores de senos endodérmicos) Histopatología. Los tumores quísticos de esta categoría por lo
Carcinoma embrionario general crecen con lentitud y casi todos miden entre 5 y 10 cm
Poliembrioma de diámetro (Comerci, 1994; Pantoja, 1975a). Son bilaterales en
Coriocarcinoma cerca del 10% de los casos (Caruso, 1971; Katsube, 1982; Peterson,
Teratomas: inmaduros, maduros, monodérmicos, de células
1955). Después de ser seccionados, muchos de los quistes de este
germinativas mixtas
tipo tienen aspecto uniloculado y de modo típico contienen un
área de crecimiento localizado, que predomina en el interior de la
Otros
cavidad cística. Dicha protuberancia, a la que se ha llamado con
Gonadoblastoma términos diferentes como protuberancia de Rokitansky, tapón der-
Tumor de células germinativas y de los cordones sexuales-
moide, proceso dermoide, mamila dermoide o rudimento embrionario,
estroma, del tipo diferente del gonadoblastoma
a veces no se detecta o es múltiple.
Tumores de la rete ovarii
Tumores mesoteliales En el estudio microscópico se identifican derivados endodérmicos
Tumores de origen indeterminado y de tipos diverso o mesodérmicos, pero suelen predominar los elementos ectodérmi-
Enfermedades trofoblásticas gestacionales cos. Por lo regular el quiste está revestido de epitelio escamoso quera-
Tumores de partes blandas no específicos del ovario tinizado y contiene abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas. En
Linfomas, leucemias y plasmacitomas malignos el interior también se detectan con frecuencia cabellos y secreciones
Tumores no clasificados grasas (fig. 9-19). La protuberancia de Rokitansky suele ser el sitio
Tumores secundarios (metástasis) en que se identifican los tipos hísticos más variados y también es la
Lesiones tumoriformes localización común de la transformación cancerosa.
La metamorfosis recién mencionada aparece sólo en 1 a 3% de
Adaptado con autorización de Chen, 2003; Stully, 1999.
los casos, por lo general en mujeres que tienen más de 30 años de
vida. Los cánceres de esta categoría comprenden sólo 1% de todas
las neoplasias ováricas malignas (Kelley, 1961; Koonings, 1989;
Peterson, 1957). Ante el predominio del epitelio escamoso en estos
quistes, parecería lógico señalar que el carcinoma de células esca-
tura desorganizada. Como consecuencia, los teratomas suelen incluir
mosas comprende 80% de los casos de cáncer.
un conjunto “desordenado” de tejidos como cabello, grasa, huesos
y dientes. Sin duda, su nombre deriva del prefijo griego teras que
Origen tumoral. La diversidad de tejidos que están dentro de
significa monstruo. Más adelante se acuñó el término “dermoides”
los teratomas, según se piensa, no son producto de la fecunda-
para describir a dichos tumores, ante la prevalencia de elementos
ción del óvulo por el espermatozoide; más bien se ha planteado
dérmicos en el interior de los quistes (Pantoja, 1975b).
la teoría de que provienen de material genético contenido dentro
Estas neoplasias se clasifican de la siguiente manera:
de un solo ovocito. Como consecuencia, casi todos los terato-
• Teratomas inmaduros: las neoplasias de esta categoría son malig- mas quísticos maduros tienen un cariotipo 46,XX (Eppig, 1977;
nas. Se identifican tejidos inmaduros de una, dos o de las tres Linder, 1975). En organismos inferiores en términos filogenéti-

SECCIÓN 1
A B
Cistadenoma seroso
C D
Cistadenoma mucinoso
FIGURA 9-18. Cistadenomas serosos (A,B) y mucinosos (C,D). A. El quiste simple de esta imagen tiene una pared fibrosa revestida de una sola
capa de epitelio cilíndrico benigno de tipo tubárico con cilios. El epitelio puede ser también cúbico simple o atenuado y aplanado. B. Imagen
amplificada de su revestimiento ciliado de tipo tubárico. C. Por lo general los cistadenomas mucinosos son quistes multiloculados revestidos por una
sola capa de epitelio que contiene mucina. El epitelio secreta líquido mucinoso, que queda contenido dentro de la masa quística. En esta imagen,
aparece como material amorfo por arriba del epitelio y se tiñe rosa (asterisco). D. Amplificación del epitelio cilíndrico simple que contiene mucina.
(Fotografías obtenidas por cortesía del Dr. Kelley Carrick.)
cos, el desarrollo embrionario completo ocurre mediante repro-

ducción asexual (partenogénesis). En los mamíferos, el proceso no
llega a la embriogénesis normal pero sí se observa algún desarrollo
embrionario hístico.
Complicaciones. Casi el 15% de los teratomas quísticos madu-

ros experimentan torsión, pero rara vez hay rotura del quiste. Es
posible que su pared gruesa resista, en comparación con otras neo-
plasias ováricas. Si los quistes se rompen, con frecuencia ocurre
peritonitis aguda. Fielder y sus colaboradores (1996) atribuyeron
dicha condición al contenido de sebo y cabello de los quistes;
mostraron los beneficios del lavado transoperatorio para evitar la
peritonitis y la formación de adherencias. Como otra posibilidad,
FIGURA 9-19. Fotografía de un teratoma quístico maduro después la fuga crónica del contenido del teratoma puede ocasionar perito-
de la cistectomía. Se identifican cabello y sebo abundantes, que son nitis granulomatosa que al inicio suele ser interpretada de manera
tejidos característicos de tales neoplasias. errónea como un cáncer diseminado (Phupong, 2004).

Gran parte de las masas en cuestión son extirpadas mediante

procedimientos quirúrgicos, pero unos cuantos estudios se han
pronunciado por sólo vigilar a pacientes con quistes que miden
<6 cm en mujeres premenopáusicas, en particular en aquellas que
CAPÍTULO 9
desean conservar su fecundidad (Alcázar, 2005; Caspi, 1997; Hoo,
2010). Los estudios en cuestión corroboran que los tumores crecen
con lentitud, unos 2 mm/año. Si no se extirpan las masas, se reco-
mienda practicar ecografía cada seis a 12 meses, en la fase inicial
(Levine, 2010).
■ Tumores ováricos sólidos

Por lo regular las masas ováricas que están sólidas por completo
son benignas, sin embargo hay que extirparlas porque en ellas es
imposible descartar un cáncer. Los tumores ováricos que asumen la
FIGURA 9-20. Ecografía que demuestra las características de un tera- forma de masas sólidas comprenden: tumores de cordones sexuales/
toma quístico maduro. (Imagen obtenida por cortesía de la Dra. Elysia estroma; tumor de Krukenberg, tumores carcinoides, linfoma pri-
Moschos.)
mario, tumores de células transicionales (conocidos también como
de Brenner) y leiomiomas y leiomiosarcomas ováricos (fig. 9-21).
Diagnóstico. Las manifestaciones de los teratomas quísticos
maduros son semejantes a las de otros quistes ováricos. Como con-
secuencia, la ecografía es el principal método de imagen que se uti-
liza para su identificación (fig. 9-20). Los teratomas maduros (en
mayor grado que cualquier otro tumor ovárico) presentan algunas
características ecográficas propias:
1. Punta del iceberg: signo que proviene de las fronteras ecóge-
nas amorfas de grasa, cabello y tejidos en la parte anterior, que
generan sombra y con ello disimulan estructuras en el plano
posterior (Guttman, 1977).
2. Niveles lipohídricos o hidrocapilares: se identifica una línea de
demarcación precisa entre las fronteras que hay entre el líquido
seroso libre y el sebo solo o el sebo mezclado con cabellos.
3. Cabellos: componente frecuente de los teratomas quísticos A
maduros; cuando se mezclan con el sebo forman líneas y puntos
intensificados que representan al cabello en los planos longitu-
dinal y transversal (Bronshtein, 1991).
4. Protuberancia de Rokitansky: nódulo mural que aparece en
muchos de los teratomas maduros y tiene una imagen ecográ-
fica característica. La típica protuberancia redondeada tiene de
1 a 4 cm de diámetro, es de predominio hiperecoico y genera
un ángulo agudo con la pared del quiste.
Los signos anteriores a menudo se identifican en teratomas quís-
ticos maduros, pero también aparecen en otros quistes ováricos. Por
ejemplo, Patel y sus colaboradores (1998) señalaron que los hallazgos
mencionados, si se consideran de manera individual, tienen valor de
predicción positiva pequeño. Sin embargo, describieron valores
de 100% cuando coexistían dos o más de ellos en una lesión par-
ticular. B
Tratamiento. En casi todas las mujeres con teratomas quísticos FIGURA 9-21. Fotografía de un tumor de Brenner después de ova-
maduros, la extirpación quirúrgica permite el diagnóstico definitivo, riectomía. A. Masa de carácter coriáceo de color bronceado/amarillo y
circunscrita con una superficie lisa o poco protuberante, característica
alivia los síntomas e impide complicaciones como torsión, rotura y de tales tumores. Durante la preparación de la muestra para su estudio
degeneración cancerosa. En épocas pasadas, muchos autores reco- histológico se aplicó tinta, en este caso negra, a la superficie externa
mendaban explorar el ovario contralateral por la elevada frecuencia para permitir la identificación de las superficies interna y externa du-
de lesiones bilaterales. Los cirujanos a menudo seccionaban en dos, rante el estudio microscópico. B. Como signo típico de estos tumores
hacían cortes cuneiformes o tomaban fragmentos de ovarios nor- se identificaron nidos bien definidos de células epiteliales transiciona-
les dentro del estroma densamente fibroso. Las células epiteliales en
males del lado opuesto. Con la ecografía cada vez más exacta, los cuestión mostraron bordes prominentes, un citoplasma pálido o poco
métodos en cuestión ya no están indicados en caso de que el ovario eosinófilo y núcleos ovales sin atipias ni actividad mitótica. (Fotografía
contralateral tenga una imagen normal (Comerci, 1994). obtenida por cortesía del Dr. Jason Mull.)

■ Síndrome de vestigios de ovario agrandamiento patológico y que tienen >6 cm de diámetro, por
El tejido ovárico funcional que persiste después de una ovariectomía lo general “ascienden” desde la pelvis verdadera. Por fuera de los
incompleta puede asumir la forma de una masa si surge alguna anor- confines óseos mencionados, aumentan la movilidad y el peligro de
malidad en dicha glándula; muy a menudo causan dolor, situación torsión. Sobre tal base, los índices máximos de torsión se identifican
SECCIÓN 1
que se expone con detalle en el capítulo 11 (pág. 317) (Mahdavi, en masas de anexos que tienen de 6 a 10 cm de diámetro (Houry,
2004). El máximo factor de riesgo es el cuadro de adherencias densas 2001). La torsión más a menudo se localiza en los anexos derechos,
en el momento de la ovariectomía, y las mujeres con el antecedente y ello quizá se debe a la menor movilidad del ovario izquierdo,
de enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis o que han sido causada por el colon sigmoide (Hasiakos, 2008).
sometidas a cirugía del aparato reproductor son las afectadas más a Dos aspectos definitivos son útiles en la etapa inicial para con-
menudo (Nezhat, 2005). servar el flujo sanguíneo a estructuras anexiales afectadas, a pesar de
“girar” sus pedículos vasculares. En primer lugar, los anexos reciben
sangre de las ramas anexiales respectivas de los vasos uterinos y ovári-
TORSIÓN DE MASAS EN LOS ANEXOS cos. Durante la torsión puede haber afectación de uno de ellos, pero
no del otro. En segundo lugar, aunque las venas de baja presión que
La torsión es el movimiento giratorio de componentes del anexo reciben sangre de los anexos son comprimidas por el pedículo que
sobre su propio eje. Muy a menudo, el ovario y la trompa de Falopio gira, las arterias a alta presión al inicio resisten la compresión. Como
giran como una sola entidad alrededor del ligamento ancho. En consecuencia de este flujo ininterrumpido hacia el anexo, pero con
contadas ocasiones, un solo ovario puede girar alrededor de su meso- una salida menor de sangre, los anexos se congestionan y se tornan
ovario y raras veces una trompa de Falopio rota sola alrededor de su edematosos, pero no se infartan. Ante tal situación, es razonable
mesosalpinge (Lee, 1967). La torsión puede observarse en el caso de tratar por medidas conservadoras los casos de torsión incipiente para
anexos normales, pero en 50 a 80% de los casos se identifican masas el momento de la operación. Sin embargo, al persistir la hinchazón
ováricas unilaterales (Nichols, 1985; Warner, 1985). del estroma se comprimen las arterias, lo cual culmina en infarto y
necrosis del anexo, lo que obliga a extirpar tal estructura.
■ Incidencia
La torsión de anexos comprende 3% de las situaciones de emergencia ■ Anatomía
en mujeres. A pesar que es más común en los años de la reproduc- A simple vista, el anexo con torsión está agrandado y a menudo su
ción, también puede afectar a posmenopáusicas (Hibbard, 1985). aspecto es hemorrágico (fig. 9-22). En la superficie de corte y en
Un número desproporcionado de torsiones de anexos acaece durante el estudio microscópico se pueden identificar edema, hemorragia o
el embarazo, mismas que comprenden 20 a 25% de todos los casos necrosis del tejido ovárico.
de esta anormalidad.
■ Síntomas y signos físicos

■ Fisiopatología Por lo general, la mujer con torsión de anexos señala dolor pun-
Las masas en anexos que tienen mayor movilidad son las que generan zante y de inicio súbito en la mitad baja del vientre, que empeora
mayores cifras de torsión. Los ligamentos uteroováricos que son lar- de manera intermitente en el transcurso de las horas. El dolor por
gos por factores congénitos crean mesoovarios o trompas de Falopio lo común está localizado en el lado afectado y se irradia al flanco,
muy móviles, lo cual incrementa el peligro, incluso en caso de anexos la ingle o al muslo. La febrícula sugiere la aparición de necrosis. El
normales (Bellah, 1989; Graif, 1988). En forma similar, ovarios con dolor a menudo se acompaña de náusea y vómito.
Fimbrias
Ovario
Trompa de Falopio
A B distendida
FIGURA 9-22. Fotografías transoperatorias de torsión de anexos. A. La torsión del ligamento infundibulopélvico provoca estrangulamiento de los
vasos ováricos en su interior. B. El resultado es un ovario y una trompa de Falopio cianóticas tal como se muestran en la figura. La hemorragia que
se acumula en las paredes de la trompa hace que esa estructura muestre dilatación masiva. En el extremo de la trompa se identifican las fimbrias
de color oscuro. (Fotografías obtenidas por cortesía del Dr. Jason Harn.)

281
CAPÍTULO 10
Endometriosis
INCIDENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 La endometriosis representa una frecuente enfermedad ginecoló-

gica benigna que se caracteriza por la presencia de glándulas endo-
FISIOPATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 metriales y estroma fuera de su ubicación normal. Se identificó por
primera vez a mediados del siglo xix y se observa principalmente
Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
en el peritoneo pélvico, aunque también se puede encontrar en
Dependencia hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 los ovarios, el tabique rectovaginal, los uréteres y rara vez en la
vejiga, el pericardio y la pleura (Comiter, 2002; Giudice, 2004;
Participación del sistema inmunitario . . . . . . . . . . 283 Von Rokitansky, 1860). La endometriosis es una enfermedad
dependiente de hormonas y, como tal, predomina en mujeres en
FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 edad fértil. Las mujeres con endometriosis pueden permanecer
asintomáticas, ser subfecundas o presentar grados diversos de dolor
Mutaciones genéticas y polimorfismos . . . . . . . . . 284
pélvico. A la presencia de tejido endometrial dentro del miometrio
CLASIFICACIÓN Y UBICACIÓN DE LA ENDOMETRIOSIS . . 285 se le denomina adenomiosis, aunque a veces se le llama endome-
triosis in situ. Dicha patología se expone con mayores detalles en
SINTOMATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 el capítulo 9 (pág. 259).
Dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
INCIDENCIA
Esterilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
La incidencia de la endometriosis es difícil de calcular, puesto que
Obstrucción intestinal y ureteral . . . . . . . . . . . . . . 288 muchas mujeres con esta enfermedad permanecen asintomáticas
y los estudios de imagen tienen una sensibilidad muy reducida
DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
para la detección. El método principal para el diagnóstico es la
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 laparoscopia, con o sin biopsia para confirmación histopatológica
(Kennedy, 2005; Marchino, 2005b). Con este método los inves-
Tratamiento conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 tigadores han encontrado que la incidencia anual de endometrio-
sis diagnosticada por medio de intervención quirúrgica es de 1.6
Tratamiento médico del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . 292 casos por 1 000 mujeres entre 15 y 49 años de edad (Houston,
1987). En las mujeres asintomáticas, la prevalencia de endometrio-
Tratamiento quirúrgico del dolor
por endometriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 sis varía de 2 a 22%, según la población estudiada (Eskenazi, 1997;
Mahmood, 1991; Moen, 1997). No obstante, por su relación con
Tratamiento de la esterilidad causada la esterilidad y el dolor pélvico, es mucho más prevalente en subpo-
por endometriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 blaciones de mujeres con estas molestias. En pacientes estériles la
prevalencia es de 20 a 50% y en las que padecen dolor pélvico es
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 de 40 a 50% (Balasch, 1996; Eskenazi, 2001, Meuleman, 2009).

FISIOPATOLOGÍA endometriosis en otros tejidos derivados del epitelio celómico con-

tradice esta teoría.
■ Etiología
Se desconoce la causa definitiva de la endometriosis, pero se han Teoría de la inducción
SECCIÓN 1
descrito varias teorías con datos que las apoyan. Por último, la teoría de la inducción propone que ciertos facto-
res hormonales o biológicos inducen la diferenciación de deter-
Menstruación retrógrada minadas células para generar más tejido endometrial (Vinatier,
La teoría más antigua y aceptada es la que menciona como etiolo- 2001).
gía a la menstruación retrógrada a través de las trompas de Falopio Estas sustancias pueden ser exógenas o bien liberadas de forma
con la diseminación ulterior del tejido endometrial hacia la cavi- directa del endometrio (Bontis, 1997). Los estudios in vitro han
dad peritoneal (Sampson, 1927). Los fragmentos endometriales se demostrado el potencial que posee el epitelio ovárico, en respuesta
adhieren al mesotelio peritoneal, lo invaden y desarrollan su propia a los estrógenos, para transformarse en lesiones endometriósicas
irrigación, lo cual permite su sobrevivencia y crecimiento (Giudice, (Matsuura, 1999).
2004). Aunque se han identificado numerosos factores causales, su ten-
Esta teoría se propuso en el decenio de 1920 y se consolidó al dencia a provocar endometriosis en algunas mujeres pero no en
encontrar un mayor volumen de sangre y tejido endometrial en otras pone de manifiesto que la etiología de esta enfermedad aún
la pelvis de mujeres con endometriosis (Halme, 1984). En dichas no se ha definido.
pacientes también se ha observado hiperperistalsis y disperistalsis
uterina, lo cual tiene como consecuencia un mayor reflujo endo- ■ Dependencia hormonal
metrial (Leyendecker, 2004).
Los estrógenos guardan una relación causal con la endometriosis
Además, D’Hooghe (1997) demostró que la obstrucción qui-
(Gurates, 2003). Aunque en las mujeres la mayor parte de dichas
rúrgica del orificio cervicouterino en los monos Rhesus induce la
hormonas se producen en primera instancia en los ovarios, se sabe
formación de lesiones. De manera similar, las mujeres con ame-
que otros tejidos periféricos también las sintetizan por medio de la
norrea obstructiva tienen una gran incidencia de endometriosis,
aromatización de los andrógenos ováricos y suprarrenales.También
que a menudo disminuye al corregir la obstrucción (Sanfilippo,
se ha demostrado que los implantes endometriósicos expresan aro-
1986).
matasa y deshidrogenasa de 17β-hidroxiesteroide de tipo 1, que
son las enzimas que convierten a la androstenediona en estrona y a
Diseminación linfática o vascular
la estrona en estradiol, respectivamente. Sin embargo, en las lesio-
También se ha demostrado que esta patología es producto de la nes existe deficiencia de deshidrogenasa de 17β-hidroxiesteroide
diseminación linfática o vascular del tejido endometrial (Ueki, de tipo 2, que desactiva a los estrógenos (Kitawaki, 1997; Zeitoun,
1991). 1998).
Esta teoría se sustenta en la presencia de implantes en ubicacio- Esta combinación enzimática asegura que los implantes ten-
nes inusuales, como el periné o la región inguinal (Mitchell, 1991; drán contacto con un ambiente estrogénico. Además, los estróge-
Pollack, 1990). La región retroperitoneal posee una circulación lin- nos locales producidos en las lesiones ejercen su efecto biológico
fática abundante. De esta manera, cuando no se identifican implan- dentro del mismo tejido o en las células en las que son producidos,
tes peritoneales sino sólo algunas lesiones retroperitoneales, se fenómeno llamado intracrinología.
supone que la diseminación es linfática (Moore, 1988). Además, la Por el contrario, el endometrio normal no expresa aromatasa
tendencia del adenocarcinoma endometrial a diseminarse mediante y produce abundante deshidrogenasa de 17β-hidroxiesteroide de
esta vía demuestra la facilidad con la que el endometrio puede ser tipo 2 en respuesta a la progesterona (Satyaswaroop, 1982).
transportado de igual manera (McMeekin, 2003). Si bien esta teo- El resultado es que ésta antagoniza los efectos estrogénicos en
ría sigue siendo atractiva, existen muy pocos estudios que la res- el endometrio normal durante la fase lútea del ciclo menstrual. Sin
palden. embargo, en la endometriosis hay un estado de resistencia relativa a
la progesterona que impide la atenuación del estímulo estrogénico
Metaplasia celómica en este tejido (Attia, 2000).
La teoría de la metaplasia celómica sugiere que el peritoneo parie- La prostaglandina E2 (PGE2) es el inductor más potente de la
tal es un tejido pluripotencial que puede sufrir transformación actividad de la aromatasa en las células del estroma endometrial y
metaplásica hasta convertirse en un tejido que es indistinguible del actúa a través del receptor de prostaglandinas EP2 (Noble, 1997;
endometrio normal desde el punto de vista histológico. Dado que Zeitoun, 1999).
tanto los ovarios como los conductos de Müller, precursores del El estradiol producido en respuesta a la mayor actividad de
endometrio, derivan del epitelio celómico, la metaplasia explicaría la aromatasa aumenta la producción de PGE2 al estimular a la
la endometriosis ovárica. ciclooxigenasa de tipo 2 (COX-2) en las células endoteliales del
Además, esta teoría se ha expandido para incluir al peritoneo útero (fig. 10-1) (Bulun, 2002; Gurates, 2003). De esta manera,
por el potencial proliferativo y de diferenciación que posee el se origina una retroalimentación positiva que acentúa los efectos
mesotelio peritoneal. estrogénicos sobre la proliferación de la endometriosis.
Esta hipótesis resulta ciertamente atractiva en los casos de endo- Estos conceptos de producción local de estrógenos y de acción
metriosis en ausencia de menstruación, como sucede en las mujeres intracrina en la endometriosis sentó las bases del uso de inhibido-
premenárquicas y posmenopáusicas y en los varones que reciben res de aromatasa, agentes que disminuyen la actividad de dicha
estrógenos y se someten a una orquidectomía por carcinoma pros- enzima en casos de endometriosis resistentes a las medidas tera-
tático (Dictor, 1998; Pinkert, 1979). Sin embargo, la ausencia de péuticas estándar.

Endometriosis 283
mujeres con endometriosis, pero se ha demostrado que son menos

citotóxicos contra el endometrio (Ho, 1995; Wilson, 1994). Se ha
observado que el líquido peritoneal de las mujeres con endometrio-
CAPÍTULO 10
sis suprime la actividad de los linfocitos citolíticos, lo que sugiere
Glándula la participación de ciertos factores solubles en la supresión de estas
suprarrenal Ovario Tejido adiposo
periférico células (Oosterlynck, 1993).
Es posible que la inmunidad celular también se encuentre alte-
rada en las mujeres con endometriosis y que contribuyan los linfo-
citos T. Por ejemplo, en las pacientes afectadas el número total de
Aromatasa
Andrógenos E2 linfocitos o la relación entre linfocitos cooperadores y supresores
+
en la sangre periférica es igual que en las mujeres sanas, pero en el
líquido peritoneal el número de linfocitos es mayor (Steele, 1984).
PGE2
Además, en las pacientes la actividad citotóxica de los linfocitos T
contra el endometrio autólogo es deficiente (Gleicher, 1984).
También se ha demostrado que en las mujeres con endometrio-
sis la inmunidad humoral se encuentra alterada y quizá contribuye
VEGF
con el desarrollo de la enfermedad. Se detectan más a menudo los
+ COX-2 +
anticuerpos endometriales de la clase IgG en el suero de mujeres
IL-1β con endometriosis (Odukoya, 1995). En un estudio también se
Ácido
araquidónico identificaron autoanticuerpos IgG e IgA contra los tejidos endo-
Implante endometriósico metriales y ováricos en el suero y las secreciones cervicouterinas y
vaginales de las mujeres con este padecimiento (Mathur, 1982).
FIGURA 10-1. Activación de COX-2 en las células del estroma endo- Estos resultados sugieren que la fisiopatología de la endometriosis
metrial que aumenta la regulación de la PGE2, un estimulante potente puede ser de naturaleza autoinmunitaria. Esto explicaría algunos
de la aromatasa en dichas células. La actividad de la aromatasa
origina aromatización intracelular de andrógenos que aumenta el
de los factores que contribuyen a la reducción de los índices de
nivel de estradiol dentro de las células por un mecanismo paracrino. embarazo y fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization) en las
(Modificada con autorización de Gurates, 2003.) mujeres con endometriosis (Dmowski, 1995).
Las citocinas son factores inmunitarios pequeños y solubles que
funcionan en la señalización paracrina y autocrina de otras célu-
las inmunitarias. Se supone que numerosas citocinas, en especial
interleucinas, están involucradas en la patogénesis de dicha condi-
■ Participación del sistema inmunitario ción. En el líquido endometrial de las mujeres con esta enfermedad
Si bien la mayoría de las mujeres experimenta menstruación retró- se ha identificado una mayor concentración de interleucina (IL) 1β
grada, que quizá participa en la diseminación y el establecimiento (Mori, 1991). Además, se ha demostrado que la IL-6 aumenta en
de los implantes, muy pocas manifiestan endometriosis. El tejido las células del estroma endometrial de las mujeres con este padeci-
menstrual y el endometrio que llegan a la cavidad peritoneal suelen miento (Tseng, 1996). De hecho para detectar a las mujeres con la
ser eliminados por ciertas células inmunitarias como macrófagos, enfermedad o sin ella, se pueden utilizar la concentración sérica de
linfocitos y células citolíticas naturales (NK, natural killer). Es por IL-6 (mayor de 2 pg/ml) y el nivel de factor de necrosis tumoral α
esta razón que la disfunción del sistema inmunitario es quizá uno (TNF-α, tumor necrosis factor-α) en el líquido peritoneal (mayor
de los mecanismos que explica el desarrollo de la enfermedad en de 15 pg/ml) (Bedaiwy, 2002). De igual forma, en las pacientes
presencia de menstruación retrógrada (Seli, 2003). En los tejidos se eleva la concentración de IL-8 en el líquido peritoneal, lo que
endometriósicos se han identificado alteraciones de la inmunidad estimula la proliferación de células del estroma endometrial (Arici,
(tanto celular como humoral) y de los procesos de señalización 1996, 1998; Ryan, 1995). La evaluación de los factores anteriores
mediados por factores de crecimiento y citocinas. es en principio un recurso de investigación y no se utiliza para el
Los macrófagos actúan como fagocitos en diversos tejidos y diagnóstico clínico.
se ha observado un mayor número en la cavidad peritoneal de Otros factores de crecimiento y citocinas (no consideradas
las mujeres con endometriosis (Haney, 1981; Olive, 1985b). Es como interleucinas) participan en la patogénesis de este padeci-
lógico que el incremento en el número de dichas células suprima miento. Por ejemplo, tanto la proteína quimiotáctica de monocitos
la proliferación endometrial. Sin embargo, los macrófagos en estas 1 (MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1) como la RANTES
pacientes ejercen un efecto estimulante en el tejido endometrió- (quimiocina expresada y secretada por células T normales, regu-
sico. Un estudio reveló que los monocitos circulantes tomados lada con la activación) atraen a los monocitos. La concentración
de mujeres con endometriosis aumentaron la proliferación de las de estas citocinas se eleva en el líquido peritoneal de las mujeres
células endometriales in vitro, mientras que los monocitos prove- con endometriosis y es directamente proporcional a la gravedad de
nientes de personas sin la enfermedad mostraron el efecto opuesto la enfermedad (Arici, 1997; Khorram, 1993). Asimismo, el factor
(Braun, 1994). Por consiguiente, al parecer la función alterada de de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, vascular endothelial
los macrófagos, y no el tamaño de su población, es la que permite growth factor) es una molécula angiogénica, cuyo nivel aumenta
la proliferación del tejido endometriósico. con el estradiol en las células del estroma endometrial y en los
Los linfocitos citolíticos naturales son células inmunitarias que macrófagos del líquido peritoneal. La concentración de este fac-
poseen actividad citotóxica contra las células extrañas. El número tor aumenta en dicha secreción en mujeres con esta enfermedad
de linfocitos citolíticos no se modifica en el líquido peritoneal de las (McLaren, 1996). Si bien se desconoce la función exacta de estas

citocinas, las alteraciones en su expresión y actividad apoyan aún habían descubierto hasta fechas recientes y aún se debe establecer
más su participación inmunitaria en la patogénesis de la endome- su participación. Se han identificado otros genes vinculados con la
triosis. endometriosis por medio de mutaciones genéticas, polimorfismos
o expresión genética diferencial.
SECCIÓN 1
Los factores genéticos podrían explicar en parte la susceptibili-

FACTORES DE RIESGO dad de algunas mujeres para presentar endometriosis. Aberraciones
en los ácidos nucleicos también pueden explicar de manera parcial
■ Predisposición familiar por qué dicha enfermedad puede culminar en la aparición de ade-
Se ha demostrado cierto patrón hereditario en la endometriosis. nocarcinomas endometrioides ováricos. No hay certeza en cuanto
Aunque no se ha observado un modelo de herencia mendeliana, la al mecanismo de la transformación cancerosa, pero se piensa que
mayor incidencia en familiares de primer grado sugiere un patrón está regida por medios genéticos. Se han descrito la pérdida de la
de transmisión poligénica/multifactorial. Por ejemplo, en un estu- heterocigosidad en las lesiones endometriósicas, la desaparición de
dio genético de mujeres con endometriosis, Simpson et al. (1980) algunos genes oncosupresores, como p53, y algunas anormalidades
observaron que 5.9% de las hermanas y 8.1% de las madres de las en el número de cromosomas (Korner, 2006; Sainz de la Cuesta,
mujeres afectadas padecían endometriosis, contra 1% de las fami- 1996, 2004).
liares en primer grado del cónyuge. Las investigaciones ulteriores
revelan que las pacientes y sus familiares de primer grado afectadas
tienen más probabilidades de padecer endometriosis grave (61%) ■ Defectos anatómicos
que las mujeres sin familiares en primer grado enfermas (24%) La obstrucción del cuello uterino predispone a la endometriosis,
(Malinak, 1980). quizá al exacerbar la menstruación retrógrada (Breech, 1999). Así,
Stefansson et al. (2002) analizaron un gran estudio en Islandia, se ha observado la enfermedad en mujeres con un cuerno uterino no
demostrando que el coeficiente de parentesco era mayor en comunicante, himen imperforado y un tabique vaginal transversal
las pacientes con endometriosis en comparación con las muje- (cap. 18, págs. 492-493) (Schattman, 1995). Es por esta relación
res incluidas en el grupo de control. En este estudio los índices que algunos médicos sugieren realizar una laparoscopia diagnóstica
de riesgo fueron 5.2 para las hermanas y 1.56 para las primas. para identificar y tratar la endometriosis en el momento de llevar
También se ha demostrado cierta concordancia para endometriosis a cabo cirugías reconstructivas para corregir varias de estas anoma-
en gemelas monocigotas, lo que sugiere una base familiar/genética lías. Se cree que la reparación de estos defectos anatómicos reduce
(Hadfield, 1997; Treloar, 1999). con mucho el riesgo de padecer endometriosis (Joki-Erkkila, 2003;
Rock, 1982).
■ Mutaciones genéticas
y polimorfismos ■ Toxinas ambientales
Los índices de predisposición familiar mencionados sugieren un Se han realizado diversos estudios cuyos resultados sugieren que
patrón de herencia poligénica, por lo cual se han investigado diver- el contacto con ciertas toxinas ambientales contribuye a la endo-
sos genes candidatos. El estudio más grande realizado hasta la fecha metriosis.
incluyó a más de 1 000 familias con gemelas enfermas y permi- Las toxinas que se mencionan con más frecuencia son las
tió identificar una región en el cromosoma 10q26 que demuestra 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD, tetraclorodibenzo-p-
una conexión significativa en estas hermanas con endometriosis dioxin) y otros compuestos similares a las dioxinas (Rier, 2003). Al
(Treloar, 2005). enlazarse, la TCDD activa al receptor del hidrocarburo de arilo.
Este estudio además reveló un enlace menor en el cromosoma Éste funciona como factor básico de transcripción y, de manera
20p13. Se han identificado dos genes elegibles dentro de este locus similar a la familia de proteínas receptoras de hormonas esteroides,
o cerca del mismo. Uno es el gen EMX2 que codifica un factor de genera la transcripción de diversos genes.
transcripción necesario para el desarrollo del aparato reproductor. Como resultado, la TCDD y otros compuestos similares a las
Se ha demostrado que su expresión en el endometrio de las mujeres dioxinas, estimulan la endometriosis al elevar la concentración de
con endometriosis es aberrante (Daftary, 2004). El segundo es el interleucinas, al activar a enzimas del citocromo P450 (como la
gen PTEN, una secuencia supresora de tumores que participa en aromatasa) y al alterar la remodelación hística. Además, la TCDD
la transformación maligna de la endometriosis ovárica (Bischoff, en conjunto con los estrógenos parece estimular la formación de
2000). endometriosis y bloquear su regresión inducida por progesterona
En la actualidad se realizan estudios clínicos para definir con (Rier, 2003).
precisión la participación de estos genes en el desarrollo de endo- En el medio ambiente, la TCDD y los compuestos similares
metriosis. a las dioxinas son productos de degradación de ciertos procesos
La tecnología basada en microarreglos se ha utilizado para ana- industriales. Los métodos más comunes de exposición son la inges-
lizar diferencias en la expresión génica en el endometrio eutópico tión de alimentos contaminados y el contacto accidental. Si bien la
(que es el que reviste a la cavidad endometrial) entre mujeres con endometriosis y la TCDD se relacionaron al inicio en primates, los
endometriosis y sin ella (Kao, 2003), encontrando variaciones en la estudios en seres humanos también demuestran una mayor preva-
regulación de diversos genes. Éstos comprenden a los que codifican lencia en mujeres con una concentración elevada de dioxinas en la
la interleucina-15, la glucodelina, la proteína Dikkopf-1, la sema- leche del seno materno (Koninckx, 1994; Rier, 1993). Asimismo,
forina E, la aromatasa, el receptor de progesterona y diversos facto- en otros estudios ulteriores se ha demostrado una mayor concen-
res angiogénicos. Ya se ha demostrado que algunos de estos genes tración sérica de dioxinas en mujeres estériles con endometriosis
participan en la patogénesis de la enfermedad, pero otros no se que en testigos estériles (Mayani, 1997).

Endometriosis 285
CLASIFICACIÓN Y UBICACIÓN CLASIFICACIÓN DE ENDOMETRIOSIS SEGÚN LA

DE LA ENDOMETRIOSIS AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE
CAPÍTULO 10
■ Sistema de clasificación Nombre de la paciente Fecha
Estadio I (Mínima) - 1-5 Laparoscopia Laparotomía Fotografía
El método primario de diagnóstico de la endometriosis es la visua- Estadio II (Leve)
Estadio III (Moderada)
- 6-15
- 16-40 Tratamiento recomendado
- >40
lización de las lesiones características por medio de laparoscopia, Estadio IV (Grave)
Total Pronóstico
con obtención de tejido para confirmación histológica o sin ella.
PERITONEO
La extensión de la enfermedad varía en gran medida de una mujer ENDOMETRIOSIS <1 cm 1-3 cm >3 cm
Superficial 1 2 4
a otra, razón por la cual se han hecho intentos para crear una cla- Profunda 2 4 6
sificación estandarizada que valore de manera objetiva la magnitud D Superficial 1 2 4
OVARIO
Profunda 4 16 20
de dicho trastorno. Después de algunas revisiones hechas desde I Superficial 1 2 4
1979, el sistema actual de clasificación de la American Society for Profunda 4 16 20

OBSTRUCCIÓN DEL Parcial Completa
Reproductive Medicine (1997) describe la extensión de la enferme- FONDO DE SACO
4 40
POSTERIOR
dad, diferencia entre la variante superficial y la invasora, establece Rodean menos de Rodean de un tercio a Rodean más de
Adherencias un tercio de su diámetro dos tercios de su diámetro dos tercios de su diámetro
una mejor correlación entre hallazgos quirúrgicos y resultados clí- D Laxas 1 2 4
OVARIO
nicos y describe la morfología de las lesiones endometriósicas en Densas 4 8 16
I Laxas 1 2 4
blancas, rojas o negras. Por medio de la forma de los implantes Densas 4 8 16
es posible anticipar algunas actividades bioquímicas dentro del D Laxas 1 2 4
TROMPA DE
Densas 4* 8* 16
FALOPIO
mismo y quizá el pronóstico de la enfermedad (Vernon, 1986). I Laxas 1 2 4
Sin embargo, el sistema en cuestión tiene limitaciones; no per- Densas 4* 8* 16
mite anticipar en forma precisa la posibilidad de embarazo des- *Si rodea por completo a la fimbria, la calificación es de 16.
Se refiere al aspecto de los implantes superficiales: (rojizo [(R), rojizo rosado, en forma de gota, vesículas oscuras o claras],
blanquecinas [(W), opacificaciones, defectos peritoneales, amarillo pardo] o depósitos negros (B) de hemosiderina, azul.
pués de tratamiento y no guarda una correlación exacta con las Denota el porcentaje del total descrito como R___%, w____% y B____%. El total debe ser igual a 100%.
manifestaciones del dolor (American College of Obstetricians and

Endometriosis adicional: Patología concomitante:
Gynecologists, 1999). En esta escala, la endometriosis se clasifica
en: fase I (mínima); fase II (leve); fase III (moderada) y fase IV
(intensa) (fig. 10-2). La clasificación anterior, que es la más nueva,
Utilizar cuando las trompas de Falopio Utilizar cuando las trompas
no incluye algunos sitios en los que se puede encontrar la endome- y ovarios son normales de Falopio y ovarios son anormales
triosis, como los intestinos, en la estadificación de la enfermedad. I D I D
■ Ubicaciones anatómicas
La endometriosis puede aparecer en cualquier sitio de la pelvis y
otras superficies peritoneales extrapélvicas. Por lo general se ubica
en las zonas declive de la cadera. Con frecuencia se observa en
FIGURA 10-2. Clasificación de la endometriosis revisada por la
los ovarios, el peritoneo pélvico, el fondo de saco (en las porcio- Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (American Society
nes anterior y posterior) y los ligamentos uterosacros (fig. 10-3). for Reproductive Medicine). (Tomada de American Society for
También se identifica en el tabique rectovaginal, los uréteres y rara Reproductive Medicine, 1997, con autorización.)
Ovario
Uréter
Ombligo
Vejiga
Trompa de Falopio
Intestino delgado Peritoneo
Serosa uterina Pliegue uterovesical

Apéndice
Colon sigmoides
Ciego Tabique
rectovaginal
y ligamentos
uterosacros
FIGURA 10-3. Posibles sitios de localización de la endometriosis en el abdomen y la pelvis.

SECCIÓN 1
Ovario Endometrioma
A B
FIGURA 10-4. Fotografías de un endometrioma. A. Pieza quirúrgica de un ovario que contiene una lesión. B. Una vez extirpado el endometrioma
se advierte un líquido similar al chocolate. (Fotografías obtenidas con autorización de la Dra. Roxanne Pero.)
vez en la vejiga, el pericardio, cicatrices quirúrgicas y la pleura. o crónico (Mathias, 1996). No se conoce la causa de fondo, pero
En una revisión histopatológica se informó que se había obser- puede ser causado por citocinas proinflamatorias y prostaglandi-
vado la enfermedad en todos los órganos con excepción del bazo nas liberadas por los implantes endometriósicos hacia el líquido
(Markham, 1989). Los sitios poco comunes presentan síntomas peritoneal (Giudice, 2004). También se ha demostrado que el
cíclicos atípicos. Por ejemplo, algunas mujeres con endometriosis dolor de este padecimiento se correlaciona con la profundidad de
urinaria describen irritación cíclica durante la micción y hematuria; la invasión y que algunas veces el sitio de la molestia indica la ubi-
cuando se ubica en el recto sigmoides advierten hemorragia rectal cación de la lesión (Chapron, 2003; Koninckx, 1991). El dolor de
cíclica y las lesiones pleurales generan neumotórax o hemoptisis la endometriosis puede ser consecuencia de la invasión de nervios
menstrual (Price, 1996; Roberts, 2003; Ryu, 2007; Sciume, 2004). por parte de implantes endometriósicos, que más tarde desarrolla-
La endometriosis con frecuencia origina endometriomas ová- rán fibras nerviosas sensitivas simpáticas, y con ellas, sensibilidad
ricos (fig. 10-4). Estos quistes ováricos de color café oscuro y de central (cap. 11 pág. 305) (Berkley, 2005). Dicha intrusión origina
paredes lisas, contienen un líquido con aspecto achocolatado y hiperexcitabilidad persistente de las neuronas y dolor incesante a
comprenden un solo lóbulo cuando son pequeños o varios lóbulos pesar de la extirpación quirúrgica. La hiperinervación de la endo-
cuando son grandes. Se cree que los endometriomas ováricos se metriosis intestinal infiltrante profunda pudiera explicar el dolor
forman por la invaginación de la corteza ovárica y la incorporación intenso que causa dicha condición (Wang, 2009). Sea cual sea la
ulterior de restos menstruales que se han adherido a la superficie causa, las mujeres con endometriosis presentan manifestaciones
ovárica (Hughesdon, 1957). Otra teoría es que se forman como diversas de dolor en términos clínicos.
resultado de metaplasia celómica de inclusiones epiteliales invagi-
nadas (Nisolle, 1997). Dismenorrea
Muchas mujeres con endometriosis manifiestan dolor cíclico
durante la menstruación. Por lo general la dismenorrea por endo-
SINTOMATOLOGÍA
metriosis aparece entre 24 y 48 h antes de la menstruación y tiene
Algunas mujeres con endometriosis carecen de síntomas, pero por mala respuesta a la administración de antiinflamatorios no esteroi-
lo general manifiestan dolor pélvico crónico y esterilidad. Algunos deos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) y anticoncep-
investigadores han sugerido que ciertos cambios menstruales tem- tivos orales combinados (COC, combination oral contraceptives). Se
pranos pudieran vincularse con el padecimiento. En una investi- cree que el dolor es más intenso que el de la dismenorrea primaria.
gación de casos y testigos hecha en 512 mujeres australianas, la Cramer et al. (1986) demostraron que existe una correlación posi-
presencia de antecedentes de dismenorrea se relacionó con un diag- tiva entre la intensidad de la dismenorrea y el riesgo de padecer
nóstico subsiguiente de la enfermedad, en tanto que la menarquia endometriosis. Además, la endometriosis profunda e infiltrante
después de los 14 tuvo una fuerte vinculación de manera inversa (aquella que se extiende más de 5 mm por debajo de la superficie
(Treloar, 2010). La actual clasificación de la enfermedad hecha por peritoneal) también parece correlacionarse de manera proporcional
la ASRM, que describe la extensión de las lesiones, pronostica con con la intensidad de la dismenorrea (Chapron, 2003).
escasa precisión la ocurrencia de los síntomas.
Dispareunia
Por lo tanto, algunas mujeres con endometriosis extensa (esta-
dio IV) manifiestan muy pocas molestias, mientras que otras con La dispareunia por endometriosis casi siempre es causada por un
una enfermedad mínima (estadio I) padecen de dolor intenso, tabique rectovaginal o un problema de los ligamentos uterosa-
subfertilidad o ambas. cros, pero algunas veces se acompaña de algún trastorno ovárico
(Murphy, 2002; Vercellini, 1996b). Durante el coito la disten-
sión de los ligamentos uterosacros enfermos desencadena molestias
■ Dolor (Fauconnier, 2002). Algunas mujeres con endometriosis refieren
La endometriosis es una causa común de dolor pélvico, que en las dispareunia desde el primer coito y se debe sospechar la posibilidad
mujeres enfermas varía de manera considerable y puede ser cíclico de que sea provocada por endometriosis cuando el dolor aparece

Endometriosis 287
varios años después de una vida sexual sin incomodidad (Ferrero,

2005). Sin embargo, la magnitud del dolor es independiente de la
extensión de la enfermedad (Fedele, 1992).
CAPÍTULO 10
Disuria
En mujeres afectadas pueden aparecer disuria (micción dolorosa),
polaquiuria (micción cíclica repetitiva) y urgencia para la mic-
ción, aunque constituyen manifestaciones menos frecuentes de la
endometriosis. Cabe sospechar la presencia de la enfermedad si las
manifestaciones anteriores se conjuntan con resultados negativos
de cultivos de orina (Vercellini, 1996a). Si se detectan hematuria
o síntomas vesicales intensos puede realizarse una cistoscopia para
confirmar el diagnóstico.
Disquecia
La defecación dolorosa surge con menor frecuencia que otros tipos
de molestias del aparato reproductor y refleja en forma caracterís-
tica la afectación del recto sigmoide por implantes endometriósi-
cos (Azzena, 1998). Los síntomas pueden ser crónicos o cíclicos y
a veces se acompañan de estreñimiento, diarrea o hematoquezia
cíclica (Remorgida, 2007).
Dolor no cíclico
A
El síntoma más frecuente de la endometriosis es el dolor pélvico
crónico. Entre 40 y 60% de las mujeres con dicha molestia muestra
lesiones endometriósicas en la laparoscopia (Eskenazi, 1997). En
varios estudios se ha demostrado cierta correlación entre la mag-
nitud del dolor y la fase de la enfermedad, pero en otros no se ha
encontrado este vínculo (Fedele, 1992; Muzii, 1997).
La ubicación del dolor crónico puede variar. Cuando existen
lesiones en el tabique rectovaginal o en los ligamentos uterosacros,
el dolor se irradia hacia el recto o la región lumbar. Por el contra-
rio, aquel que se irradia a lo largo de la pierna y provoca ciática
cíclica refleja en ocasiones endometriosis peritoneal posterior o una
lesión del nervio ciático (Possover, 2007; Vercellini, 2003b; Vilos,
2002).
Algunas personas que experimentan dolor abdominal tienen
lesiones endometriósicas en la pared abdominal. En algunos casos
se desarrollan en cicatrices abdominales de procedimientos qui- B
rúrgicos, tales como intervenciones uterinas o cesáreas, mientras
que en otras ocasiones no están relacionadas con operaciones y se
desarrollan de manera espontánea (fig. 10-5) (Papavramidis, 2009;
Streck, 1966).
■ Esterilidad
La incidencia de endometriosis en mujeres con subfertilidad es de
20 a 30% (Waller, 1993). Si bien esta cifra es variable, las pacientes
C
con esterilidad tienen una mayor incidencia de endometriosis que
las mujeres fértiles (de 13 a 33% contra 4 a 8%) (D’Hooghe, 2003; FIGURA 10-5. Endometriosis en una cicatriz de incisión de Pfannenstiel.
Strathy, 1982). Además, Matorras et al. (2001) observaron una A. Fotografía preoperatoria que muestra los bordes de la masa. B. Tomo-
mayor prevalencia de endometriosis en fases avanzadas en muje- grafía computarizada en la cual se advierte una masa subcutánea que
res con infertilidad. Las adherencias causadas por endometriosis llega a la aponeurosis anterior de la pared abdominal (flecha). C. Masa
pueden entorpecer la captación y el transporte normales del oocito extirpada (izquierda). El corte transversal de la masa (derecha) revela
una cicatriz fibrosa blanca dentro de la grasa subcutánea amarilla.
por parte de las trompas de Falopio. Más allá de la obstaculización
La valoración patológica confirmó que se trataba de endometriosis.
mecánica de la ovulación y de la fecundación, aparecen también (Fotografía con autorización de la Dra. Christi Capet.)
defectos más sutiles que al parecer intervienen en la patogénesis
de la infecundidad por endometriosis; las alteraciones en cuestión
comprenden perturbaciones de las funciones ovárica e inmunitaria
y también de la implantación.

Enfermedad mínima o leve con endometriosis poseen una menor capacidad de desarrollo. En
Aunque algunas pruebas sugieren que las formas graves de endo- otra investigación se encontró que el número de gametos es menor
metriosis están relacionadas con infecundidad, no hay muchos en las mujeres con endometriosis (Suzuki, 2005). Además, los
datos que respalden un vínculo entre la esterilidad y variantes investigadores han intentado definir si el ambiente folicular difiere
SECCIÓN 1
menos intensas del trastorno (D’Hooghe, 1996; Schenken, 1980). en dichas pacientes. Sin embargo, los estudios que han analizado
Estudios en primates han indicado que la endometriosis inducida los cambios cualitativos y cuantitativos en la esteroidogénesis han
de manera quirúrgica origina un índice de embarazo de 35% en tenido resultados contradictorios (Garrido, 2002; Harlow, 1996;
animales con la forma mínima de trastorno; una cifra de 12% en Pellicer, 1998). Otra teoría atractiva para explicar la capacidad
aquellos con endometriosis avanzada y ningún embarazo en caso reducida de los ovocitos en la población afectada es la apoptosis,
de haber adherencias ováricas. Las cifras casi no se comparan con el pero no existen estudios bien diseñados.
índice de embarazo de 42% en animales testigos (Schenken, 1984).
Cambios endometriales
No se han publicado estudios en mujeres que demuestren que
la endometriosis mínima o leve provoque subfecundidad, pero la La presencia de anomalías endometriales en mujeres con endo-
relación ha sido sugerida por la prevalencia discrepante de endome- metriosis confirma la posibilidad de que algún defecto en la
triosis entre pacientes infecundas y mujeres fecundas. Por ejemplo, implantación sea la causa de la subfertilidad que acompaña a esta
Rodriguez-Escudero y sus colaboradores (1988), al valorar mujeres enfermedad. Por ejemplo, en el endometrio eutópico de pacientes
con enfermedad mínima, señalaron que aquellas afectadas tuvie- con endometriosis se identificaron anormalidades en la expresión
ron una tasa de fecundidad mensual de 6% y una tasa anual acu- génica en comparación con el de mujeres sin la enfermedad (Kao,
mulativa de embarazo de 47%. Aunque estos valores son mucho 2003). De manera específica, se ha demostrado expresión deficiente
menores que los correspondientes a mujeres fecundas normales, de la integrina αvβ3 en el endometrio en fase de “periimplanta-
es posible que en publicaciones de este tipo intervengan sesgos de ción” en mujeres con endometriosis, situación que pudiera vin-
participación. Además, un estudio prospectivo en el que se analiza- cularse con una menor receptividad uterina (Lessey, 1994). Otra
ron cohortes demostró que las mujeres con endometriosis mínima área de estudio en gran medida inexplorada es la participación de
o leve tuvieron una fecundidad similar a aquellas con infecundidad la apoptosis en el endometrio en el periodo antes mencionado.
no explicada. Datos provenientes de investigaciones bien diseña-
Otros factores
das, prospectivas, comparativas y con asignación al azar, generaron
pruebas antagónicas en cuanto a si el tratamiento quirúrgico de la Las anormalidades en la actividad inflamatoria y de citocinas en
endometriosis mínima o leve mejora los índices de fecundidad y mujeres con endometriosis pudieran intervenir en la infecundidad
también los de embarazo acumulativo en tales mujeres. vinculada con tal anormalidad. La función de los espermatozoi-
En uno de estos estudios se observó una mejor fertilidad, pero des puede alterarse en estas pacientes y tales gametos masculinos
en otro con menos participantes no se encontró mejoría (Marcoux, pueden ser objeto de fagocitosis más intensa por parte de macró-
1997; Parazzini, 1999). fagos en el aparato reproductor femenino (Haney, 1981; Muscato,
1982). Aún más, al parecer hay cambios adversos en la penetración
Endometriosis moderada o grave del espermatozoide en la zona pelúcida (Qiao, 1998). Sin embargo,
los datos de investigaciones sobre los efectos de la endometriosis
En la endometriosis moderada o grave (estadios III a IV), la mor-
en la movilidad de los espermatozoides y la reacción del acrosoma
fología tubárica y la ovárica se distorsionan, resultando en una fer-
han generado resultados antagónicos (Bielfeld, 1993; Curtis, 1993;
tilidad deficiente. Por desgracia existen muy pocos estudios sobre
Tasdemir, 1995).
los índices de fertilidad en mujeres con endometriosis grave. Una
investigación que comparó casos de endometriosis leve, moderada
y grave reveló un índice mensual de fecundidad de 8.7 en los casos ■ Obstrucción intestinal y ureteral
con endometriosis leve, de 3.2% en los casos moderados y ausen- La endometriosis puede afectar el intestino delgado, el ciego, el
cia de embarazo entre las mujeres con endometriosis grave (Olive, apéndice o el colon rectosigmoide y ocasionar obstrucción intes-
1985a). No existen estudios clínicos bien diseñados que analicen tinal (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). La
la eficacia del tratamiento quirúrgico en las mujeres con endome- endometriosis del tubo digestivo por lo común se circunscribe al
triosis grave, pero el índice acumulado de embarazos ha alcanzado ataque de la subserosa y la capa muscular propia. Sin embargo,
30% después de la ablación quirúrgica (Adamson, 1993; Osuga, en los casos más intensos puede haber afectación transmural de
2002). Al parecer este índice es mayor que en las mujeres someti- la pared intestinal y ocasionar un cuadro clínico y radiológico
das a un tratamiento con conducta expectante. compatible con cáncer (Decker, 2004). La presentación atípica
dificulta en gran medida el diagnóstico y el tratamiento preopera-
Efectos sobre la foliculogénesis torios precisos. Por lo regular con la laparoscopia se corrobora el
y la embriogénesis diagnóstico definitivo. El tratamiento suele ser quirúrgico y en él se
Varios investigadores sugieren que en las mujeres con endometrio- extirpa el segmento intestinal afectado y se practica anastomosis
sis la foliculogénesis es deficiente. El desarrollo y la calidad de los primaria. En mujeres sin síntomas de obstrucción, sin embargo,
embriones en mujeres con endometriosis en quienes se practicó cabe considerar la posibilidad de aplicar medidas conservadoras
IVF, se comparó con los de embriones de mujeres con infecun- con hormonoterapia.
didad a causa de un factor tubárico (Pellicer, 1995). Se encontra- En una gran serie publicada por Antonelli y sus colaborado-
ron mucho menos blastómeras por embrión y un mayor índice res (2006), la prevalencia de endometriosis en las vías urinarias
de detención del desarrollo embrionario en el grupo con endo- fue de 2.6%. En la serie mencionada la cual incluyó 31 pacientes,
metriosis. Este fenómeno sugiere que los ovocitos de las mujeres 12 tuvieron endometriosis de la vejiga, 15 endometriosis ureteral y

Endometriosis 289
4 una combinación de ambas. El cuadro inicial de la endometriosis

de vías urinarias es variable e incluye polaquiuria, urgencia para CUADRO 10-1. Diagnóstico diferencial
la micción y obstrucción ureteral que evoluciona de forma lenta de la endometriosis
CAPÍTULO 10
hasta llegar a la pérdida de la función renal (Douglas, 2004). El Condiciones ginecológicas
tratamiento es médico o quirúrgico. Las medidas operatorias por
Enfermedad pélvica inflamatoria
lo común comprenden técnicas de ablación y por lo regular se
Absceso tuboovárico
adaptan a cada caso para corregir la obstrucción ureteral. Salpingitis
Endometritis
Quiste ovárico hemorrágico
DIAGNÓSTICO Torsión ovárica
Dismenorrea primaria
■ Exploración física Leiomioma en degeneración
Inspección visual Embarazo ectópico
En su mayor parte la endometriosis es una enfermedad circunscrita Otras complicaciones gravídicas
a órganos pélvicos. En consecuencia, por lo regular no se detectan
Condiciones no ginecológicas
anormalidades durante la inspección visual. Algunas excepciones
son las lesiones en cicatrices de episiotomía u otra cicatriz quirúr- Cistitis intersticial
Infección urinaria crónica
gica, casi siempre de una incisión de Pfannenstiel (Koger, 1993;
Cálculos renales
Zhu, 2002). La endometriosis espontánea en el periné o la región
Enfermedad intestinal inflamatoria
perianal es rara (Watanabe, 2003). Síndrome de colon irritable
Diverticulitis
Exploración con espejo vaginal Linfadenitis mesentérica
La exploración de la vagina y el cuello uterino con espejo no suele Trastornos musculoesqueléticos
revelar signos de endometriosis. En algunos casos se observan lesio-
nes violáceas o rojizas en el cuello uterino o el fondo de saco poste-
rior de la vagina. Estas lesiones son dolorosas o sangran al contacto.
En un estudio reciente se encontró que la exploración con espejo
muestra lesiones en 14% de las mujeres con diagnóstico de endo- En la fase inicial habrá que practicar una hematimetría com-
metriosis infiltrante profunda (Chapron, 2002). pleta (CBC, complete blood count), medición de gonadotropina
coriónica humana en el suero o en la orina, análisis y cultivos de
Exploración bimanual orina, cultivos de material vaginal y extensiones de material cervi-
La palpación de los órganos pélvicos a menudo revela anomalías cal obtenido por aplicador, para descartar infecciones o complica-
anatómicas sugestivas de endometriosis. La presencia de nódulos ciones gravídicas.
en los ligamentos uterosacros y la hipersensibilidad refleja una
endometriosis activa o cicatrices a lo largo del ligamento. Además,
CA125 en suero
la presencia de un tumor quístico en los anexos representa en oca- Se han estudiado innumerables marcadores séricos como comple-
siones un endometrioma ovárico, que es móvil o bien se adhiere a mentos posibles en el diagnóstico de endometriosis. El marcador
otras estructuras pélvicas. La exploración bimanual también revela que se ha estudiado con mayor detalle es el antígeno cancerígeno
en ocasiones un útero fijo y doloroso en retroversión o bien un 125 (CA125). Dicha molécula (identificada como determinante
fondo de saco posterior firme y fijo. Sin embargo, por lo regular la antigénico sobre una glucoproteína) se ha detectado en algunos
exploración es inexacta para valorar la extensión de la enfermedad, tejidos de adultos, tales como el epitelio de las trompas de Falopio,
en particular si las lesiones son extragenitales. el endometrio, el endocérvix, la pleura y el peritoneo. Como se
La palpación de los órganos pélvicos ayuda al diagnóstico, pero expone en el capítulo 35 (pág. 856), dicho marcador se utiliza
la sensibilidad y la especificidad de la hipersensibilidad pélvica tanto en la valoración como en la vigilancia del cáncer ovárico. Se
focal en la detección del padecimiento es muy variada, de 36 a identifica por medio de análisis con anticuerpos monoclonales y se
90% y de 32 a 92%, en dicho orden (Chapron, 2002; Eskenazi, ha demostrado que su elevación es directamente proporcional a la
2001; Koninckx, 1996; Ripps, 1992). Por ejemplo, Chapron et al. magnitud de la enfermedad (Hornstein, 1995a). Aunque este aná-
(2002) palparon un nódulo doloroso en 43% de las pacientes con lisis es específico, es poco sensible para detectar endometriosis leve.
endometriosis infiltrante profunda. En otro estudio de 91 mujeres En un metaanálisis de CA125 en el diagnóstico de endometriosis
con dolor pélvico crónico y endometriosis confirmada por medio se encontró una sensibilidad de solamente 28% y una especificidad
de intervención quirúrgica, la exploración bimanual fue normal de 90% (Mol, 1998).
en 47% de los casos (Nezhat, 1994). Un estudio sugiere que los Este marcador resultó ser la mejor prueba para el diagnóstico de
nódulos pélvicos secundarios a endometriosis se identifican con la patología en estadios III y IV. Aunque la participación de esta
mayor facilidad por medio de la exploración bimanual durante la prueba en la práctica clínica es incierta, puede ser útil en presencia
menstruación (Koninckx, 1996). de un quiste de ovario con características ecográficas sugestivas de
un endometrioma.
■ Pruebas de laboratorio Otros marcadores séricos

A menudo se emprenden estudios de laboratorio para descartar El antígeno cancerígeno 19-9 (CA19-9) es otra glucoproteína anti-
otras causas del dolor pélvico (cuadro 10-1). génica que también ha demostrado correlacionarse de manera posi-

tiva con la gravedad de la enfermedad (Harada, 2002). Al inicio se

encontró que la proteína placentaria sérica 14 (PP14; glucodelina-
A) poseía una sensibilidad adecuada (59%), pero no se ha confir-
mado en otros estudios (Telimaa, 1989). La concentración sérica
SECCIÓN 1
de IL-6 superior a 2 pg/ml (sensibilidad de 90% y especificidad de

67%) y el nivel en líquido peritoneal de TNF-α superior a
15 pg/ml (sensibilidad de 100% y especificidad de 89%) se pueden
utilizar para detectar mujeres con endometriosis (Bedaiwy, 2002).
Se han estudiado otros marcadores séricos con una precisión diag-
nóstica limitada (Bedaiwy, 2004).
Como se expuso en el comienzo, la detección de muchas de las
sustancias mencionadas rara vez se practica fuera del ámbito de la
investigación.
■ Estudios diagnósticos de imagen

Ecografía FIGURA 10-6. Ecografía transvaginal que muestra un endometrioma
En el diagnóstico de la endometriosis se han usado en gran medida ovárico. Se identifica un quiste con ecos internos difusos poco intensos.
la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) y la trans- (Cortesía de la Dra. Elysia Moschos.)
abdominal. La TVS es el método principal para valorar los sín-
tomas propios de la endometriosis. Es una técnica exacta para
detectar endometriomas y facilita descartar otras causas de dolor
pélvico. Sin embargo, son inadecuadas las imágenes en casos de Imagen por resonancia magnética
endometriosis superficial o de adherencias. A veces se identifican La modalidad mencionada se ha utilizado cada vez con mayor fre-
pequeñas placas o nódulos de endometriosis, pero los hallazgos son cuencia como un método no invasivo para el diagnóstico de la
inconstantes (Carbognin, 2004). endometriosis. Los nódulos pequeños se detectan como lesiones
En fecha más reciente, la ecografía vaginal con infusión de con señales de gran intensidad en las secuencias ponderadas en
solución salina (técnica que permite la localización más precisa T1 y las lesiones en placas tienen una imagen similar, con una
de endometriosis rectovaginal) y la ecografía transrectal han faci-
litado el diagnóstico y la valoración de la endometriosis, en par-
ticular en el intestino (Brosens, 2003; Menada, 2008). La ecografía
transvaginal al parecer tiene la misma eficacia que la transrectal
para detectar endometriosis pélvica posterior. Sin embargo, por
medio de la última se puede definir la afectación rectal con mayor
precisión y pudiera ser un método más adecuado cuando se planea
una operación (Bazot, 2003).
En muchos casos los endometriomas se pueden diagnosticar
mediante TVS con una sensibilidad adecuada, si su diámetro es de
20 mm o mayor. De manera específica, la sensibilidad y la espe-
cificidad de la TVS para diagnosticar dichas lesiones varía de 64
a 90% y de 22 a 100%, en dicho orden (Moore, 2002). Por lo
general, el cuadro inicial comprende estructuras quísticas con ecos
internos de bajo nivel (fig. 10-6).
Sin embargo, como su seudónimo infiere (“la gran simula-
dora”), también posee otras características ecográficas como tabi-
caciones gruesas, engrosamiento parietal y focos murales ecógenos
(Athey, 1989; Patel, 1999). Por medio de la ecografía transvaginal
con Doppler de color suele identificarse flujo alrededor del quiste,
pero no dentro de él (Carbognin, 2004).
Tomografía computarizada
Se ha sugerido el uso de esta modalidad para el diagnóstico y la
valoración de la magnitud de la endometriosis intestinal. Biscaldi
y sus colaboradores (2007) describieron el uso de la tomografía
computarizada (CT, computed tomography) con múltiples cortes,
en combinación con la distensión del colon por medio de ente-
roclisis hídrica, para identificar la presencia y la profundidad de
FIGURA 10-7. Corte coronal durante una CT de cortes múltiples-
las lesiones endometriósicas en el intestino. La técnica en cuestión enteroclisis. La flecha indica un nódulo endometriósico situado en
tiene una sensibilidad de 98.7% y una especificidad de 100% para el colon sigmoide, que no penetró en la capa muscular propia. (Con
identificar a mujeres con endometriosis intestinal (fig. 10-7). autorización de Biscaldi, 2007.)

Endometriosis 291
CAPÍTULO 10
A
B FIGURA 10-9. Lesión endometriósica roja y blanca en el peritoneo

pélvico observada durante la laparoscopia. (Fotografía reproducida con
FIGURA 10-8. Imágenes por resonancia magnética de un endome- autorización de la Dra. Karen Bradshaw.)
trioma (flechas) localizado justo por fuera del recto. A. Se identificaron
señales de baja intensidad compatibles con una hemorragia subaguda
en las secuencias ponderadas en T2. B. En las secuencias ponderadas en
T1 se identifican señales de gran intensidad. (Imágenes obtenidas con ■ Análisis histopatológico
autorización de la Dra. Diane Twickler.)
Aunque las directrices actuales no recomiendan la biopsia y la valo-
ración histológica para el diagnóstico de la endometriosis, algunos
autores sugieren que depender sólo de los hallazgos laparoscópicos
señal variable en las secuencias ponderadas en T2 (Carbognin, en caso de no haber confirmación histológica, suele culminar en
2004). El aspecto de un endometrioma es el de una masa con gran diagnósticos positivos falsos, es decir, señalan un número de casos
intensidad y señales en las secuencias ponderadas en T1, con una mayor del real (American Society for Reproductive Medicine, 1997).
tendencia a presentar las secuencias ponderadas en T2, de baja De manera específica, en las lesiones cicatrizadas se observa mayor
intensidad (fig. 10-8). Las adherencias por lo común muestran discordancia entre los hallazgos laparoscópicos y los histopatológi-
señales de intensidad baja y disimulan los límites entre un órgano cos (Marchino, 2005a; Walter, 2001). Para establecer el diagnós-
y otro (Choudhary, 2009). tico histológico es necesario comprobar la presencia de glándulas
y estroma endometriales fuera de la cavidad uterina (fig. 10-10).
Además, a menudo se observan depósitos de hemosiderina y meta-
■ Laparoscopia diagnóstica plasia fibromuscular (Murphy, 2002). El aspecto macroscópico
La laparoscopia diagnóstica es el método principal utilizado para el de las lesiones endometriósicas sugiere a menudo ciertos hallazgos
diagnóstico de endometriosis (Kennedy, 2005). Los hallazgos lapa- microscópicos. Por ejemplo, cuando se examinan bajo el micros-
roscópicos son variables y comprenden lesiones endometriósicas copio, las lesiones rojas con frecuencia son vascularizadas, mientras
definidas, endometriomas y formación de adherencias. que las blancas por lo general presentan fibrosis y muy pocos vasos
Las ubicaciones típicas de la enfermedad son los órganos pél- (Nisolle, 1997).
vicos y el peritoneo. Su aspecto en la laparoscopia es variado y
pueden ser de color rojo (rojizo, rojo-rosado o translúcido), blanco
(blanquecino o café amarillento) y negro (negro o negro azulado)
TRATAMIENTO
(fig. 10-9). Las lesiones oscuras están pigmentadas por la hemo- El diagnóstico y el tratamiento de la endometriosis dependen de
siderina que se deposita con los restos menstruales atrapados. Las los síntomas específicos de cada mujer, la gravedad de los síntomas,
lesiones blancas y las rojizas por lo general se correlacionan con la ubicación de las lesiones, los objetivos del tratamiento y el deseo
los hallazgos histológicos de endometriosis (Jansen, 1986). Además de conservar la fertilidad. Como se muestra en la figura 10-11, es
del color, las lesiones varían según su morfología. Algunas veces esencial decidir si la mujer solicita tratamiento por infecundidad o
son ampollas lisas en las superficies peritoneales, otras son orifi- por dolor, puesto que las medidas terapéuticas de cada una de las
cios o defectos dentro del peritoneo o bien lesiones estrelladas pla- dos entidades es diferente (Olive, 2001). Cuando la manifestación
nas cuyas puntas están formadas por tejido cicatricial. Pueden ser principal es esterilidad, será necesario recurrir a algún tratamiento
superficiales o profundas dentro del peritoneo o los órganos pélvi- que preserve la fertilidad sin suprimir la ovulación. Por el contra-
cos. Aunque las características mencionadas permiten a veces reali- rio, si la paciente padece de dolor intenso y su paridad está satisfe-
zar un diagnóstico preciso, los síntomas dolorosos casi no guardan cha, quizá lo mejor sea optar por la cirugía definitiva.
relación con los hallazgos laparoscópicos (Kennedy, 2005).
La visualización laparoscópica de los endometriomas ováricos
tiene una sensibilidad y una especificidad de 97 y 95%, respectiva- ■ Tratamiento conservador
mente (Vercellini, 1991); por tal razón, rara vez se necesita realizar A muchas mujeres los síntomas les impiden elegir una terapia con-
una biopsia de ovario para el diagnóstico. servadora. Sin embargo, cuando los síntomas son leves o la mujer

rúrgica (Efstathiou, 2005). Sin embargo, existen pruebas de su efi-

cacia en pacientes con dismenorrea y dolor pélvico (cuadro 10-2)
(Nasir, 2004). Ante los riesgos que impone sobre el aparato cardio-
vascular el uso duradero de los inhibidores selectivos de COX-2,
SECCIÓN 1
es importante utilizarlos en las dosis mínimas posibles durante los

lapsos más breves necesarios (Jones, 2005).
Anticonceptivos orales combinados

Estos fármacos son la piedra angular del tratamiento del dolor que
acompaña a la endometriosis. No existen estudios clínicos con
asignación al azar que comparen los COC con placebo, pero se
cuenta con abundante evidencia de observación que favorece la
participación de los COC en el alivio del dolor (Vercellini, 1993;
Vessey, 1993). Al parecer estos fármacos actúan al inhibir la libera-
ción de gonadotropinas, al reducir el flujo menstrual y al estimular
la decidualización de los implantes. Además, se ha demostrado que
FIGURA 10-10. Endometriosis. Foco de glándulas endometriales y los COC disminuyen el número de fibras nerviosas y la expresión
estroma identificado en la pared abdominal, en la cara lateral de una del factor de crecimiento nervioso en las lesiones endometriósicas
incisión de Pfannenstiel de una cesárea previa. (Fotografía reproducida (Tokushige, 2009). Los fármacos en cuestión tienen el beneficio
con autorización de la Dra. Kelley Carrick.)
adicional de ser anticonceptivos, suprimir la ovulación y generar
otros beneficios no vinculados con la fertilidad (cap. 5 pág. 152).
Los COC por lo general se emplean en un régimen cíclico o
es asintomática, y el diagnóstico se ha establecido en forma acci- pueden utilizarse en forma continua, sin interrupción para la apa-
dental, lo más recomendable es el manejo antes mencionado. Por rición de la menstruación por el cese de los fármacos. El régimen
ejemplo, Sutton et al. (1997) sometieron a tratamiento expectante continuo pudiera ser preferible porque disminuye la frecuencia
a las mujeres con diagnóstico laparoscópico inicial de endometrio- de dismenorrea en mujeres que no tienen alivio adecuado con
sis mínima o moderada. Un año después, la laparoscopia de segui- la administración cíclica de COC (Vercellini, 2003c; Wiegratz,
miento mostró que 29% había sufrido regresión, 42% permanecía 2004). Los COC monofásicos se han utilizado en el tratamiento
sin cambios y en 29% la enfermedad había avanzado. En otras de la endometriosis en forma tradicional, pero no ha sido posible
investigaciones se han obtenido resultados similares de regresión demostrar su superioridad clínica en comparación con los COC
con el manejo conservador (Thomas, 1987). No obstante, los estu- multifásicos. Tampoco se ha comprobado que los COC de dosis
dios en los que se han analizado mujeres estériles demuestran un reducidas (que contienen 20 μg de etinilestradiol) sean superiores
índice de fecundidad inferior con el tratamiento expectante que a los COC de dosis convencionales en cuanto al tratamiento de la
con el tratamiento quirúrgico (Marcoux, 1997; Milingos, 2002). enfermedad y sí pueden provocar un mayor índice de hemorragia
Estos estudios se han confinado a pacientes con endometriosis anormal (Gallo, 2005).
mínima o moderada y no se han realizado estudios clínicos bien
diseñados examinando el efecto del tratamiento conservador sobre Progestágenos
la endometriosis grave. Desde hace tiempo se han utilizado progestágenos en el tratamiento
de la endometriosis. Se sabe que antagonizan los efectos estrogé-
nicos sobre el endometrio, provocando decidualización inicial y
■ Tratamiento médico del dolor atrofia endometrial ulterior. En forma semejante a lo observado
Antiinflamatorios no esteroideos con COC, se ha demostrado que los progestágenos disminuyen el
Los NSAID inhiben en forma no selectiva las isoenzimas 1 y 2 de número de fibras nerviosas y la expresión del factor de crecimiento
la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), y dentro de dicho grupo los nervioso en las lesiones endometriósicas (Tokushige, 2009). Los
inhibidores selectivos de COX-2 inhabilitan a dicha molécula de progestágenos se pueden administrar para tratar la endometriosis
manera específica. Estas enzimas estimulan la síntesis de las prosta- en diversas formas e incluyen las presentaciones de administra-
glandinas que participan en el dolor y la inflamación de la endome- ción por vía oral, el acetato de medroxiprogesterona en depósito
triosis. Por ejemplo, se ha demostrado que el tejido endometriósico (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate), un dispositivo intra-
expresa una mayor cantidad de COX-2 que el endometrio eutópico uterino (IUD, intrauterine device) liberador de levonorgestrel, y los
(Cho, 2010; Ota, 2001). Por lo tanto, quizá sea recomendable el nuevos moduladores selectivos de los receptores de progesterona
tratamiento diseñado para reducir la concentración de prostaglan- (SPRM, selective progesterone-receptor modulators).
dinas con el fin de aliviar el dolor provocado por esta patología. Una investigación bien diseñada, con testigos y asignación
Los NSAID a menudo constituyen el tratamiento de primera aleatoria, comparó el efecto de la administración diaria de 100
línea en las mujeres con dismenorrea primaria o dolor pélvico antes mg de acetato de medroxiprogesterona ingeridos durante 6 meses
de confirmar la endometriosis por vía laparoscópica y en las muje- con el de un placebo. En la laparoscopia subsiguiente hubo reso-
res con dolor mínimo o leve con endometriosis diagnosticada. En lución parcial o total de los implantes peritoneales en 60% de las
los modelos animales se ha observado que dicho trastorno sufre mujeres tratadas con el progestágeno, en comparación con 18%
regresión con los antiinflamatorios no esteroideos, pero existen de las pacientes expuestas al placebo. Además, el dolor pélvico y
muy pocos estudios que examinen en forma crítica su eficacia sobre la disquecia se redujeron de forma considerable (Telimaa, 1987).
la regresión de la endometriosis confirmada por intervención qui- Algunos de los efectos colaterales de las dosis elevadas de MPA son

Endometriosis 293
Síntomas que despiertan la sospecha

de endometriosis
CAPÍTULO 10
Dolor Esterilidad
Dolor mínimo o Dolor leve Dolor moderado CC empírico Laparoscopia:

perimenopáusico o intenso + IUI diagnóstica/terapéutica
Escisión/ablación/
lisis de adherencias
Tratamiento NSAID, COC, El dolor Laparoscopia:

“a la expectativa” progestágenosa persiste diagnóstica/terapéutica
o un lapso de Escisión/ablación/ Fertilización in vitro
prueba con agonistas lisis de adherencias o superovulación + IUI
de la GnRHa
Tratamiento médico Recurrencia

posoperatorio
Adolescente Adolescente Adulta Tratamiento Cirugía

<16 años >16 años Agonistas de médico definitiva
COC El dolor Agonistas de la la GnRH (± refuerzo), si la paridad
persiste GnRH (± refuerzo) danazol, COC, es satisfecha
o COC progestágenos
o inhibidores
de la aromatasa
FIGURA 10-11. Algoritmo para el diagnóstico y el tratamiento de las mujeres con sospecha de endometriosis o con enfermedad comprobada.
CC, citrato de clomifeno; COC, anticonceptivos orales combinados; GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas; IUI, inseminación intrauterina;
NSAID, antiinflamatorios no esteroideos. aAgentes no recomendados para su uso en adolescentes menores de 16 años.
acné, edema, aumento de peso y hemorragia menstrual irregular. En 2004 en Estados Unidos la Administración de Fármacos y
En la práctica, este fármaco se prescribe a dosis de 20 a 100 mg Alimentos (FDA, Food and Drug Administration) proclamó una
diarios. También se puede administrar por vía intramuscular en precaución admonitoria en la envoltura de la DMPA para desta-
su presentación de liberación lenta en dosis de 150 mg cada tres car que su uso duradero podía ocasionar pérdida de la densidad
meses. En este último régimen, la MPA retrasa la reanudación de ósea, aunque dicho detrimento es mayor con la administración
la menstruación normal y de la ovulación y no se debe utilizar en prolongada, y que también puede no ser reversible del todo. El
mujeres que contemplan la posibilidad de un embarazo inminente. señalamiento también indica que la mujer debe limitar su uso a
CUADRO 10-2. Antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) orales más utilizados en el tratamiento de la dismenorrea
por endometriosis
Nombre genérico Dosis Efectos secundarios
Ibuprofeno 400 mg cada 4-6 h Náusea; dolor epigástrico; anorexia;
estreñimiento; hemorragia digestiva
Naproxeno 500 mg al inicio, después 250 mg cada 6-8 h Igual que el anterior
Naproxeno sódico 550 mg al inicio, después 275 mg cada 6-8 h Igual que el anterior
Ácido mefenámico 500 mg al inicio, después 250 mg cada 6 h, Igual que el anterior
comenzando con la menstruación y
continuando durante tres días
Ketoprofeno 50 mg cada 6-8 h Igual que el anterior

dos años, salvo que le sean inadecuados otros métodos anticoncep- La mifepristona (RU486) es un antagonista de la progeste-
tivos. Se desconoce si el uso de DMPA durante la adolescencia o rona aprobado por la FDA sólo para terminar el embarazo en sus
los comienzos de la vida adulta disminuye la masa ósea máxima e comienzos. En un estudio, este fármaco disminuyó el dolor pél-
intensifica el peligro de experimentar fracturas por osteoporosis en vico y la extensión de la endometriosis cuando se utilizó durante
SECCIÓN 1
las etapas ulteriores de la vida. No se recomienda la vigilancia de la 6 meses en dosis diarias de 50 mg por vía oral (Kettel, 1996). Sin
densidad ósea por medio de absorciometría radiológica con doble embargo, como una reacción adversa, sus efectos contra la pro-
energía (DEXA, dual energy x-ray absorptiometry). Por esta razón, es gesterona exponen sin obstáculos al endometrio a la acción de los
importante comparar los riesgos y los beneficios del tratamiento si estrógenos. La variedad de los cambios endometriales resultantes es
se anticipa la posibilidad de usar DMPA por largo tiempo. un tema de investigación y va desde la hiperplasia endometrial sim-
El acetato de noretindrona (NETA, norethindrone acetate) es un ple hasta una nueva categoría descrita como cambios endometriales
progestágeno sintético de nortestosterona 19 que se ha utilizado en relacionados con los moduladores de los receptores de progeste-
el tratamiento de la endometriosis. En un estudio los investigadores rona (PAEC, progesterone-receptor-modulator-associated endometrial
administraron una dosis inicial de NETA de 5 mg cada 24 horas, changes) (Mutter, 2008).
incrementando 2.5 mg al día hasta lograr amenorrea o una dosis Casi todos los SPRM son productos experimentales y no están
máxima de 20 mg diarios. Se observó una reducción aproximada disponibles para su uso clínico. El asoprisnil (J867) es un SPRM
de 90% de la dismenorrea y el dolor pélvico (Muneyyirci-Delale, que induce atrofia endometrial y amenorrea. En estudios de fase
1998). También se ha demostrado que el NETA es efectivo combi- II, dicho fármaco mejoró la dismenorrea y los síntomas de dolor
nado con el agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas pélvico (Chwalisz, 2005). Sin embargo, algunas de las mujeres que
(GnRH) para la endometriosis. De esta manera, se administran lo recibieron presentaron cambios endometriales durante un estu-
5 mg de NETA por vía oral al día combinados con un agonista dio de extensión de fase III, en el que se utilizó asoprisnil para
de la GnRH, lo que provoca una resolución considerable de los tratar leiomiomas y hubo necesidad de disminuir de forma pre-
síntomas y protege al mismo tiempo contra la pérdida de hueso matura la dosis en todas las mujeres (U.S. National Institute of
(Hornstein, 1998; Surrey, 2002). Health Clinical Trials, 2008). Los agentes nuevos mencionados son
Se ha analizado la eficacia del dienogest, otro progestágeno promisorios para el tratamiento futuro de la endometriosis, pero en
sintético, contra la endometriosis. En un estudio doble ciego con la actualidad la FDA no ha aprobado su uso.
asignación al azar de 12 semanas, en el que las testigos recibieron
placebo, se observó que era significativamente más eficaz que el pla- Andrógenos
cebo para disminuir el dolor que surge con la endometriosis cuando Antes de que se contara con nuevos fármacos, los andrógenos
se utilizó por vía oral en dosis de 2 mg diarios (Strowitzki, 2010). tenían una gran importancia en el tratamiento de la endometriosis.
El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS, De hecho, el primer medicamento aprobado en Estados Unidos
levonorgestrel-releasing intrauterine system) se utiliza como método para tratar dicha enfermedad fue el danazol, un andrógeno; la cate-
anticonceptivo y para controlar la hemorragia uterina disfuncional goría de fármacos mencionada poco a poco ha dejado de usarse
(cap. 5, pág. 137). Sin embargo, en fechas recientes se le ha uti- como consecuencia de sus reacciones adversas de tipo androgénico.
lizado para el tratamiento de la endometriosis. Este sistema libera El danazol es un andrógeno sintético y un derivado isoxazólico
levonorgestrel de forma directa en el endometrio y es eficaz hasta de la 17-α-etinil testosterona. Su principal mecanismo de acción
durante cinco años. En un estudio de observación se encontró que es la supresión de la cúspide de hormona luteinizante en la mitad
los síntomas de pacientes que utilizaron el LNG-IUS mejoraron del ciclo, creando un estado anovulatorio crónico (Floyd, 1980).
hasta durante 30 meses (Lockhat, 2005). Sin embargo sólo 56% Este medicamento ocupa los sitios de fijación en la globulina trans-
de las mujeres continuó con el tratamiento durante tres años, en portadora de hormonas sexuales (SHBG, sex hormone-binding glo-
primera instancia por hemorragia intolerable, dolor persistente y bulin) para elevar la concentración sérica de testosterona libre y
aumento de peso. En otro estudio comparativo y con asignación además se fija de manera directa a los receptores de andrógenos y
al azar en el que se compararon el LNG-IUS y el tratamiento con progesterona. El resultado es que el danazol crea un estado hipoes-
un agonista de GnRH, se observó que el dolor mejoró de manera trogénico e hiperandrogénico, que induce atrofia endometrial en
similar, sin el hipoestrogenismo concomitante que acompaña al los implantes endometriósicos (Fedele, 1990). Dicho fármaco, a
último (Petta, 2005). Por lo tanto, estos resultados hacen que el dosis de 200 mg por vía oral cada ocho horas, resultó ser superior
LNG-IUS sea una opción atractiva para el tratamiento de las muje- al placebo para reducir los implantes y el dolor pélvico después de
res con endometriosis. Sin embargo, en mujeres con lesiones intes- seis meses de tratamiento (Telimaa, 1987). La dosis recomendada
tinales es posible que el sistema liberador de levonorgestrel no sea de danazol es de 600 a 800 mg cada 24 horas por vía oral. Por
eficaz para controlar los síntomas (Hinterholzer, 2007). desgracia, con dichas dosis surgen efectos androgénicos notables
que incluyen acné, bochornos, hirsutismo, perfiles adversos de lípi-
Antagonistas de la progesterona y moduladores dos séricos, enronquecimiento de la voz (quizá irreversible), mayor
selectivos de sus receptores nivel de enzimas hepáticas y cambios de ánimo.
Una opción nueva para el tratamiento de la endometriosis es el uso Además es posible que sea teratógeno, por lo que se debe com-
de antagonistas de la progesterona (PA, progesterone antagonists) y binar con algún anticonceptivo eficaz. A causa de sus efectos adver-
moduladores selectivos de los receptores de progesterona (SPRM, sos, el danazol se prescribe con menos frecuencia y, cuando se hace,
selective progesterone-receptor modulators). Los primeros se unen a su duración debe limitarse. La gestrinona (etinilnorgestrienona;
los receptores de dicha hormona y los inactivan. Por el contrario, R2323) es un antiprogestágeno prescrito en Europa para el tra-
los segundos (según su perfil farmacológico individual) pueden tamiento de la endometriosis. Posee efectos antiprogestacionales,
activar o inactivar los receptores mencionados en forma variable antiestrogénicos y androgénicos, aunque induce en primera instan-
dentro de diferentes tejidos (Elger, 2000). cia un efecto de supresión progestacional y reduce el número de

Endometriosis 295
receptores de estrógenos y de progesterona. Los cambios endocri- of Obstetricians and Gynecologists (2005), en su comité de opinión
nológicos durante el tratamiento con gestrinona demuestran que sobre la endometriosis en la adolescencia, recomendó utilizar sobre
la concentración basal de gonadotropinas permanece sin cambios, bases empíricas agonistas de la GnRH en personas mayores de 18
CAPÍTULO 10
el nivel de estradiol varía y el de progesterona libre se eleva, con años si persiste el dolor después del uso de NSAID y anticoncep-
efectos androgénicos concomitantes (Forbes, 1993). La eficacia de tivos orales combinados. Si el dolor mejora después de un lapso
la gestrinona es similar a la del danazol y a la de los agonistas de la de prueba con el fármaco mencionado, se podrá establecer el diag-
GnRH en cuanto al alivio del dolor por endometriosis (Prentice, nóstico de endometriosis. Por lo común no se plantea un lapso
2000a). Además, durante seis meses de tratamiento la gestrinona de prueba sobre bases empíricas a personas menores de 18 años
no se acompaña de la pérdida ósea que suele observarse con los ago- porque no se han estudiado de manera adecuada los efectos a largo
nistas de la GnRH y resulta ser más eficaz para reducir de manera plazo de dichos medicamentos en la formación de hueso y en la
persistente el dolor pélvico moderado o intenso (Gestrinone Italian densidad ósea.
Study Group, 1996). Por desgracia, la gestrinona disminuye la con- En niñas con endometriosis confirmada por medios quirúrgicos,
centración de lipoproteínas de alta densidad (HDL, high-density innumerables estudios han demostrado la eficacia de la aplicación
lipoproteins). La gestrinona se administra por vía oral a razón de 2.5 de los agonistas de la GnRH para mejorar los síntomas de dolor.
a 10 mg por semana, en dosis divididas cada 24 o cada 56 horas. Por ejemplo, Dlugi y sus colaboradores (1990) en un estudio con
asignación aleatoria y testigos, compararon el acetato de leuprolida
Agonistas de la GnRH en depósito con un placebo y advirtieron disminuciones significati-
La liberación pulsátil endógena de GnRH provoca actividad secre- vas en la intensidad del dolor pélvico con la terapia con agonistas de
tora intermitente en la hipófisis anterior, la cual ocasiona la libe- la GnRH. Se obtuvieron hallazgos similares con la comparación de
ración hipofisaria de gonadotropinas con esteroidogénesis ovárica buserelina, otro agonista de la GnRH y una actitud a la expectativa
ulterior y ovulación. Por el contrario, la administración continua, en un lapso de 6 meses (Fedele, 1993). Con los agonistas mencio-
no pulsátil, de GnRH provoca desensibilización hipofisaria y pér- nados al parecer se obtiene mayor alivio si se administran durante
dida ulterior de la esteroidogénesis ovárica (Rabin, 1980). Estas medio año en vez de solamente tres meses (Hornstein, 1995b).
características permiten utilizar a los agonistas de la GnRH para En estudios de otros fármacos para tratar la endometriosis,
el tratamiento de la endometriosis. Cuando se pierde la produc- los agonistas de la GnRH se compararon de manera favorable.
ción ovárica de estradiol, el ambiente hipoestrogénico elimina el Vercellini y sus colaboradores (1993) identificaron grados iguales
estímulo que por lo regular reciben los implantes endometriósicos de mejoría del dolor al comparar agonistas de la GnRH con un
y crea un estado seudomenopáusico durante el tratamiento. Los régimen cíclico de COC en dosis pequeñas. Sin embargo, la dis-
agonistas de la GnRH, además de su efecto directo en la produc- pareunia fue menor en el grupo que recibió los primeros fármacos.
ción de estrógenos, disminuyen los niveles de COX-2 en mujeres Además, un metaanálisis indicó que los agonistas de GnRH tenían
con endometriosis, lo cual proporciona otro mecanismo para el igual eficacia para mejorar las calificaciones de dolor y disminuir
tratamiento de la enfermedad (Kim, 2009). los implantes que el danazol (Prentice, 2000b).
Los agonistas de la GnRH se inactivan después de ser ingeri-
dos, pero se dispone de preparados que se administran por las vías Tratamiento de refuerzo. Las preocupaciones en cuanto a los
intramuscular, subcutánea e intranasal. El acetato de leuprolida se efectos a largo plazo del hipoestrogenismo duradero obstaculizan
puede administrar en una dosis mensual de 3.75 mg o una dosis el tratamiento extendido con agonistas de la GnRH. Los síntomas
trimestral de 11.25 mg por vía intramuscular (IM). Entre los ago- incluyen bochornos, insomnio, disminución del apetito sexual,
nistas de la GnRH utilizados con menor frecuencia está la gosere- sequedad vaginal y cefalea. De interés particular es el efecto del
lina, que se administra en depósito de 2.6 mg cada mes o 10.8 mg menor nivel de estrógenos en la densidad de minerales óseos (BMD,
cada 3 meses por vía subcutánea, la triptorelina en aplicación men- bone mineral density). La BMD de la columna y de la cadera dis-
sual inyectable de 3.75 mg por vía IM y la nafarelina utilizada en minuyen con tres y seis meses de administración del agonista men-
un régimen de nebulización nasal de 200 mg dos veces al día por cionado y 12 a 15 meses después del tratamiento se logra sólo una
vía nasal. Excepto por la triptorelina, todos los productos han sido recuperación parcial (Orwoll, 1994). Debido al mayor peligro de
aprobados de manera específica por la FDA para el tratamiento de osteoporosis, la utilización de los agonistas por lo común se limita
la endometriosis. al lapso más breve posible, que por lo regular no excede de seis
meses.
Mejoría del dolor. Los agonistas de la GnRH pueden utilizarse Es posible agregar estrógenos al agonista de la GnRH para con-
sobre bases empíricas antes del diagnóstico laparoscópico en muje- trarrestar la pérdida ósea, situación que se ha llamado tratamiento
res con dolor pélvico crónico y la sospecha clínica de endometrio- de refuerzo (fig. 10-12) (Carr, 1995). Al agregar la hormona en
sis. En un estudio realizado por Ling (1999), las calificaciones del cuestión a veces se puede utilizar por más tiempo el agonista de
dolor disminuyeron de manera significativa después de tres meses la GnRH, es decir, más de seis meses. Barbieri (1992) sugirió que
de tratamiento con agonistas de la GnRH en comparación con las los tejidos tienen una sensibilidad heterogénea a los estrógenos y
registradas después de usar placebos. La laparoscopia subsiguiente que la concentración de éstos capaz de prevenir de manera parcial
indicó que 93% de las pacientes tenía endometriosis diagnosticada la pérdida ósea puede no estimular la proliferación endometrial.
por medios quirúrgicos. Sobre tales bases, muchos autores sugie- De ese modo, el objetivo del tratamiento de refuerzo es aportar
ren que en pacientes similares se puede usar, sobre bases empíri- suficientes estrógenos para llevar al mínimo los efectos adversos del
cas, el acetato de leuprolida en depósito en vez de la laparoscopia agonista mencionado y aún así conservar un estado de hipoestro-
para obtener mejoría sintomática significativa. El uso empírico de genismo suficiente para suprimir la endometriosis. No se ha esta-
los agonistas de la GnRH puede emprenderse si se diagnostica la blecido este “umbral de estrógenos”, pero según expertos es de 30
patología en la etapa final de la adolescencia. El American College a 40 pg/ml de estradiol. Por tal razón, la adición de dosis pequeñas

B. Columna C. Cuello síntomas desaparecieron durante el tratamiento y no se produjeron

A. Radio vertebral del fémur manifestaciones de supresión estrogénica. El efecto adverso más
1.0 4.0 3.0
3.0 frecuente fue la expulsión de sangre vaginal. La laparoscopia “de
Porcentaje de cambio
2.0
revisión” indicó regresión de la enfermedad en 60% de las partici-
SECCIÓN 1
0.5 2.0
1.0 pantes. Los antagonistas de la GnRH son promisorios para el tra-
1.0 tamiento de este padecimiento, y en la actualidad no se dispone de
0.0 0.0 0.0 las formas de depósito a largo plazo; al parecer son mejor toleradas
−1.0 y tal vez no necesiten del tratamiento de refuerzo. En la actualidad
−1.0
−0.5 −2.0 se están desarrollando antagonistas no péptidos que conserven su
−2.0 bioactividad después de ser ingeridos y algunos se han probado
−3.0
para tratar la patología en cuestión. En esta fase se necesitan más
−1.5 −4.0 −3.0 investigaciones antes de usar tales productos en mujeres.
p < 0.02 p < 0.03 p <0.10
FIGURA 10-12. Cambios en la densidad de minerales óseos en el

Inhibidores de la aromatasa
radio, la columna y el cuello femoral en mujeres tratadas durante seis Como se mencionó, el tejido endometrial produce de forma local
meses con COC (barra amarilla); agonistas de la GnRH (barra azul) aromatasa, la enzima encargada de la síntesis de estrógenos. Los
o la combinación de agonistas de la GnRH y COC (barra verde). (Con
implantes producen éstos por medio de aromatización de los
autorización de Carr, 1995.)
andrógenos circulantes, por lo cual la endometriosis afecta a muje-
res posmenopáusicas y origina síntomas resistentes al tratamiento.
de hormonas como refuerzo puede aliviar los efectos adversos y al El anastrozol, un inhibidor de la aromatasa, se utilizó al principio
mismo tiempo conserva la eficacia terapéutica. para tratar endometriosis después de la menopausia y de procedi-
El objetivo del refuerzo se puede alcanzar con el uso de 5 mg de mientos de histerectomía total y de salpingoovariectomía bilateral
acetato de noretindrona ingeridos cada 24 horas, con o sin estró- (Takayama, 1998). Con el tratamiento se obtuvo alivio notable del
genos equinos conjugados a razón de 0.625 mg por vía oral todos dolor, disminución importante del tamaño de las lesiones y una
los días durante 12 meses. Se ha demostrado que con el régimen en reducción del 6% en la BMD de la columna lumbar después de
cuestión se puede extender la analgesia más allá de la duración del nueve meses de tratamiento. Un estudio pequeño de fase II exploró
tratamiento y también se conserva la densidad ósea (Surrey, 2002). el uso de anastrozol junto con el “refuerzo” continuo de COC en
Otros regímenes han utilizado 25 μg de estradiol transdérmico con dosis bajas durante seis meses; este análisis indicó una disminución
5 mg de MPA cada 24 horas por vía oral, y se ha conservado la efi- notable del dolor en 14 de 15 mujeres que mostraban un cuadro de
cacia de la GnRH para aplacar el dolor provocado por esta patolo- dolor rebelde por endometriosis (Amsterdam, 2005). Los inhibido-
gía (Edmonds, 1996). Además, se pueden utilizar de manera eficaz res de la aromatasa muestran perfiles de efectos adversos, que inclu-
los COC tradicionales como refuerzo. Se ha valorado la magnitud yen hipoestrogenismo, similares a los de agonistas de la GnRH,
de la osteopenia por el tratamiento de refuerzo y a pesar de que se pero son promisorios en casos graves y refractarios. Se necesitan
identificó pérdida ósea en todas las mujeres que recibieron agonis- más estudios para definir la eficacia de los regímenes en cuestión
tas de la GnRH, su magnitud fue menor en el grupo que recibió el (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008).
refuerzo (Edmonds, 1994; Zupi, 2004).
Esta terapia se puede emprender de manera inmediata con los Otros fármacos
agonistas mencionados o después de tres a seis meses de utilizarlo. Se han probado otros tratamientos médicos para controlar las
Sin embargo, algunos estudios han señalado que es poco el bene- manifestaciones de la endometriosis. Dos agentes que pueden ser
ficio que se obtiene al diferir el tratamiento de refuerzo y que las promisorios son la simvastatina y la rosiglitazona. La primera es
mujeres que los reciben de manera simultánea con el agonista pre- un inhibidor de la reductasa de HMG-CoA utilizada como agente
sentarán una menor pérdida ósea (Al-Azemi, 2009; Kiesel, 1996). reductor de los niveles de colesterol. También inhibe el desarrollo
de las lesiones en ratones y restringe la proliferación del estroma
Antagonistas de la GnRH endometriósico en tejidos de mujeres afectadas (Bruner-Tran,
Los antagonistas de la GnRH constituyen otra categoría de aná- 2009; Nasu, 2009).
logos de dicha hormona con capacidad de suprimir la producción La rosiglitazona es un sensibilizador insulínico utilizado con-
de gonadotropinas. A diferencia de los agonistas de la GnRH los tra la diabetes. Además, al unirse a receptores específicos origina
antagonistas de esta hormona no producen una liberación inicial ni inmunomodulación, reduce la actividad de la aromatasa y dismi-
“exacerbación” de las gonadotropinas y, de este modo, es inmediata nuye el volumen del tejido endometriósico en modelos animales
la supresión de estas últimas y de los esteroides sexuales. (Aytan, 2007; Lebovic, 2007); en pacientes a quienes se adminis-
Los antagonistas de la GnRH se utilizan en primera instancia tró rosiglitazona se observó mejoría del dolor (Moravek, 2009).
para suprimir la ovulación prematura en ciclos de IVF y no se Se necesitan más estudios con asignación al azar antes de utilizar
han estudiado de forma adecuada para tratar la endometriosis. A dichos agentes en humanos.
pesar de ello, algunos investigadores han valorado el uso de los
antagonistas para tratar la enfermedad en ratas, detectando que
■ Tratamiento quirúrgico del dolor
son eficaces para lograr la regresión de la patología (Altintas, 2008;
por endometriosis
Jones, 1987; Sharpe, 1990). Küpker y sus colaboradores (2002)
estudiaron el efecto del cetrorelix, un antagonista, en 15 mujeres Eliminación de las lesiones y de las adherencias
con endometriosis. Aplicaron inyecciones subcutáneas de dicha El método principal para el diagnóstico de la endometriosis es
sustancia en dosis de 3 mg cada siete días durante 8 semanas. Los la laparoscopia, de manera que el tratamiento quirúrgico de esta

Endometriosis 297
enfermedad en el momento del diagnóstico constituye una opción descartar la presencia de un quiste hemorrágico. Después los endo-
atractiva. Numerosos estudios han analizado la remoción de lesio- metriomas se vigilarán por medio de ecografía en mujeres asinto-
nes endometriósicas, mediante escisión o ablación. Por desgracia, máticas cada año o antes, a discreción del clínico (American College
CAPÍTULO 10
muchos de estos ensayos no son comparativos o bien son retros- of Obstetricians and Gynecologists, 2007; Levine, 2010). Si la ciru-
pectivos. Sin embargo, en un solo estudio con asignación al azar y gía está indicada, para llevar al mínimo la disminución de la fun-
con testigos se compararon la ablación de lesiones endometriósicas ción ovárica habrá que extirpar el endometrioma con eliminación
a través de laparoscopia (a la que se agregó ablación de nervios mínima del tejido ovárico normal; una técnica para evitar el daño
uterinos) y la laparoscopia diagnóstica como medida única. En el al ovario es el uso limitado de la coagulación electroquirúrgica.
grupo sometido a ablación, 63% de las mujeres obtuvieron notable
alivio de síntomas en comparación con 23% en el grupo sometido Neurectomía presacra
a tratamiento a la expectativa. En algunas mujeres, la sección de los nervios presacros que yacen
Por desgracia, la recurrencia es frecuente después de la ablación dentro del triángulo interiliaco proporciona alivio del dolor pél-
quirúrgica. Jones (2001) observó recurrencia del dolor en 74% de las vico crónico (cap. 11, pág. 316). Los resultados de un estudio
pacientes después de 73 meses (en promedio) de la intervención qui- comparativo con asignación al azar reciente, revelaron un mayor
rúrgica. La mediana del tiempo para la recurrencia fue de 20 meses. alivio del dolor después de 12 meses de una neurectomía presacra
El método ideal para la ablación de los implantes con el fin (PSN, presacral neurectomy) y ablación endometriósica en compa-
de obtener el alivio máximo de los síntomas es controversial. La ración con la ablación aislada (86% contra 57%) (Zullo, 2003).
ablación con láser no parece ser más eficaz que la electroquirúrgica No obstante, todas estas mujeres padecían molestias en la línea
convencional (Blackwell, 1991). Un estudio con asignación al azar media y en un metaanálisis previo se observó una mayor reducción
que comparó la ablación de las lesiones contra la resección qui- del dolor pélvico después de la PSN que después de las técnicas
rúrgica en mujeres con enfermedad en estadios I o II, reveló una más conservadoras, pero sólo en las mujeres con dolor en la línea
reducción similar del dolor a los seis meses (Wright, 2005). Para la media (Wilson, 2000). La neurectomía se puede realizar por vía
endometriosis infiltrante profunda algunos médicos recomiendan laparoscópica, pero es difícil desde el punto de vista técnico. Por
la ablación quirúrgica radical, aunque no existen estudios clínicos esta razón, se realiza en casos muy específicos y no se recomienda
bien diseñados (Chapron, 2004). como tratamiento habitual del dolor por endometriosis.
Se supone que la lisis de adherencias es un método eficaz para
reducir el dolor en mujeres con endometriosis al restablecer la Ablación del nervio uterino por laparoscopia
anatomía normal. Por desgracia, la mayor parte de los estudios No hay datos de que la ablación de nervio uterino por laparos-
son retrospectivos y están mal diseñados. Como resultado, no copia (LUNA, laparoscopic uterine nerve ablation) sea eficaz para
existe un enlace definitivo entre las adherencias y el dolor pélvico tratar el dolor causado por la endometriosis (Vercellini, 2003a).
(Hammoud, 2004). Por ejemplo, en un estudio clínico compa- En un estudio comparativo con asignación al azar, realizado en
rativo y con asignación al azar no se logró demostrar mayor ali- 487 mujeres con dolor pélvico crónico (de seis meses de duración o
vio sintomático con la lisis de adherencias que con el tratamiento más), con endometriosis mínima o sin ella, la LUNA no mejoró el
expectante (Peters, 1992). Sin embargo, dentro de este estudio, dolor, la dismenorrea, la dispareunia ni las calificaciones de calidad
en una mujer con adherencias intestinales muy vascularizadas, el de vida, en comparación con la laparoscopia sin la desnervación
dolor desapareció después de la lisis de adherencias. mencionada (Daniels, 2009).
Resección de los endometriomas Abordaje por vía abdominal o laparoscópica

Los endometriomas a menudo se extirpan por medio de inter- Las técnicas quirúrgicas mencionadas se pueden llevar a cabo por
vención quirúrgica, puesto que cualquier tumor ovárico se debe laparotomía o laparoscopia. La segunda se ha utilizado para el tra-
investigar. Desde el punto de vista histórico, los endometriomas se tamiento de los endometriomas ováricos durante más de 20 años y
han sometido a ablación, ooforectomía o aspiración con resección se ha demostrado que es superior a la primera en casos de tumores
de la cápsula del quiste. En un estudio comparativo y con asigna- ováricos benignos (Mais, 1995; Reich, 1986; Yuen, 1997). Por
ción al azar, se comparó la ablación con el drenaje quirúrgico y la desgracia, todavía muchos endometriomas son tratados mediante
coagulación bipolar del revestimiento interno del endometrioma laparotomía y 50% de los médicos que fueron entrevistados en el
(Beretta, 1998). La ablación del quiste generó menos dolor pél- Reino Unido aún utiliza esta técnica para este fin (Jones, 2002).
vico que el drenaje con coagulación (10% contra 53%). Además, El tratamiento laparoscópico de los endometriomas tiene 5% de
el índice acumulado de embarazos fue mayor con la ablación del posibilidades de convertirse en laparotomía, pero por su eficacia y
quiste durante el seguimiento de 24 meses (67% contra 24%). Los su tasa baja de morbilidad posoperatoria, la técnica preferida debe
endometriomas en ocasiones recurren. Liu et al. (2007) encontra- ser la laparoscopia (Canis, 2003).
ron un índice aproximado de 15% de recurrencia en los dos años También se ha demostrado la eficacia y baja morbilidad de la
siguientes a la operación inicial. ablación laparoscópica de los implantes endometriósicos y al pare-
También es importante destacar que las mujeres a quienes se cer la neurectomía presacra laparoscópica es tan eficaz como la rea-
extirpa un endometrioma más adelante presentan disminución de lizada por laparotomía (Nezhat, 1992; Redwine, 1991). La lisis de
su reserva folicular ovárica (Almog, 2010; Ragni, 2006; Somigliana, adherencias se debe realizar por laparoscopia cuando sea segura y
2003), que más adelante puede originar menoscabo de la fecundi- origina menos adherencias que la laparotomía (Gutt, 2004).
dad futura. Sobre tal base, es posible sólo vigilar a mujeres asin-
tomáticas que tienen pequeños quistes y que muestran los signos Histerectomía con salpingoovariectomía bilateral
clásicos de un endometrioma. Después del diagnóstico inicial se El método en cuestión es definitivo y más eficaz en el caso de muje-
recomienda realizar una TVS de seis a 12 semanas más tarde para res con endometriosis que no desean conservar su función repro-

ductiva. Las mujeres sometidas a ovariectomía bilateral durante la la histerectomía y ooforectomía (Reimnitz, 1988; Soliman, 2004).
histerectomía por endometriosis tienen seis veces más posibilidades Este es un fenómeno raro que se puede originar por la resección
de padecer dolor pélvico crónico (CPP, chronic pelvic pain) y una incompleta de las lesiones pélvicas. Por lo tanto, en las mujeres con
probabilidad ocho veces mayor de requerir otra intervención qui- padecimientos graves sometidas a intervención quirúrgica se puede
SECCIÓN 1
rúrgica, en comparación con las mujeres que se someten a ovariec- añadir un progestágeno al tratamiento estrogénico.
tomía bilateral concomitante (Namnoum, 1995). Es por esta razón No se ha precisado la fecha óptima para comenzar la reposi-
que la histerectomía aislada carece de utilidad en el tratamiento del ción hormonal después de una histerectomía con ovariectomía
CPP secundario a endometriosis. (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1999). Algunos
A pesar de su eficacia en el tratamiento de la endometriosis, autores han recomendado diferir seis semanas para permitir la abla-
entre las limitaciones de la histerectomía con salpingoovariectomía ción hormonal de la enfermedad residual. Sin embargo, son esca-
bilateral están los riesgos quirúrgicos, la reaparición del dolor y los sas las pruebas que respaldan tal recomendación. En un estudio
efectos del hipoestrogenismo. En mujeres a quienes se practican pequeño no se detectaron diferencias significativas en los índices
las dos técnicas mencionadas por dolor pélvico crónico, se observó de la reaparición de dolor en el periodo posoperatorio, aunque se
que 10% tuvieron reincidencia de los síntomas y 3.7%, necesi- emprendiera el uso de hormonas justo después de la operación o
taron otra operación pélvica. Sobre tal base, una conferencia de se difiriera (Hickman, 1998).
consenso de un grupo de expertos ginecólogos en Estados Unidos
recomendó que se reservara la histerectomía con salpingoovariec-
tomía bilateral sistemática a pacientes que hayan completado su ■ Tratamiento de la esterilidad causada
función reproductiva y reconoció el riesgo de hipoestrogenismo por endometriosis
prematuro que incluye posible osteoporosis y disminución del ape-
tito sexual (Gambone, 2002). No se ha demostrado que el tratamiento médico utilizado para
el dolor de la endometriosis sea eficaz para mejorar la fecundidad
Vía de acceso para la histerectomía con ovariectomía. No en las mujeres afectadas (Hughes, 2003). Se dice que la ablación
existe un solo método “correcto” de histerectomía y salpingo- quirúrgica es útil en pacientes con esterilidad y endometriosis
ovariectomía bilateral para las mujeres con endometriosis y se mínima o leve, pero el efecto ha sido mínimo (Marcoux, 1997).
deberá completar la cirugía por vías laparoscópica, abdominal o Otros investigadores no han detectado beneficio alguno en la
vaginal. fecundidad con la ablación operatoria en la endometriosis leve
No obstante, la presencia de adherencias y la distorsión de la o moderada (Parazzini, 1999). Las variantes moderada e intensa
anatomía a causa de la patología dificulta el acceso laparoscópico o pueden tratarse con cirugía para restaurar la anatomía y la función
vaginal. Además, la necesidad de extraer los ovarios obstaculiza el tubárica normales. Por otro lado, las pacientes con endometrio-
acceso por esta última vía. Por lo tanto, la técnica elegida depende sis y esterilidad son elegibles para tratamientos de fertilidad como
de la disponibilidad de equipo, la experiencia del médico y la hiperestimulación ovárica controlada, inseminación intrauterina y
extensión de la enfermedad. fertilización in vitro (cap. 20, págs. 545-546).
Sustitución hormonal posoperatoria. En reacción a las preo-

cupaciones de intensificación de los riesgos de enfermedades car- BIBLIOGRAFÍA
diovasculares y de cáncer mamario con la terapia hormonal (HT,
Adamson GD, Hurd SJ, Pasta DJ, et al: Laparoscopic endometriosis treatment:
hormone therapy) posmenopáusica, se han orientado los intentos is it better? Fertil Steril 59:35, 1993
a llevar al mínimo el uso indiscriminado de dicho tratamiento Al-Azemi M, Jones G, Sirkeci F, et al: Immediate and delayed add-back hor-
(Anderson, 2004; Rossouw, 2002). Sin embargo, las pacientes a monal replacement therapy during ultra long GnRH agonist treatment of
quienes se practica histerectomía con ovariectomía constituyen un chronic cyclical pelvic pain. BJOG 116:1646, 2009
Almog B, Sheizaf B, Shalom-Paz E, et al: Effects of excision of ovarian endome-
subgrupo de menopáusicas que pueden ser más elegibles para HT trioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro fertiliza-
que aquellas con menopausia natural. En primer lugar, las personas tion. Fertil Steril 94(6):2340, 2010
con menopausia quirúrgica por lo común son más jóvenes y es más Altintas D, Kokcu A, Tosun M, et al: Comparison of the effects of cetrorelix, a
GnRH antagonist, and leuprolide, a GnRH agonist, on experimental endo-
probable se beneficien de la restitución de estrógenos que se pier- metriosis. J Obstet Gynaecol Res 34:1014, 2008
den al extirpar los ovarios funcionales. La restitución de estrógenos American College of Obstetricians and Gynecologists: Aromatase inhibitors in
se debe contemplar como posibilidad en estas pacientes para preve- gynecology. Committee Opinion No. 412, August 2008
American College of Obstetricians and Gynecologists: Endometriosis in adoles-
nir los efectos del hipoestrogenismo como bochornos, osteoporosis
cents. Committee Opinion No. 310, April 2005
o libido reducida. Se recomienda tratarlas hasta el momento de la American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of adnexal
menopausia natural, aunque no existen estudios clínicos demos- masses. Practice Bulletin No. 83, July 2007
trando los beneficios de esta técnica. American College of Obstetricians and Gynecologists: Medical management of
endometriosis. Practice Bulletin No. 11, December 1999
En las mujeres posmenopáusicas sin útero se pueden admi- American Society for Reproductive Medicine: Revised American Society for
nistrar estrógenos, pero se han publicado algunos casos donde la Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril
enfermedad recurre con este tratamiento en pacientes con una 67:817, 1997
Amsterdam LL, Gentry W, Jobanputra S, et al: Anastrozole and oral contracep-
endometriosis grave que al inicio se someten a histerectomía con tives: a novel treatment for endometriosis. Fertil Steril 84:300, 2005
ooforectomía (Taylor, 1999). Los síntomas obligaron a una nueva Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al: Effects of conjugated equine estro-
intervención quirúrgica y no hubo recurrencias en las mujeres que gen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health
recibieron estrógenos combinados con un progestágeno. Además, Initiative randomized controlled trial. JAMA 291:1701, 2004
Antonelli A, Simeone C, Zani D, et al: Clinical aspects and surgical treat-
se han publicado algunos casos de carcinoma endometrial en perso- ment of urinary tract endometriosis: our experience with 31 cases. Eur Urol
nas con endometriosis tratada sin oposición estrogénica después de 49:1093, 2006

otros síntomas ginecológicos como dispareunia, disuria, hemorra-

gia anormal o infertilidad.
Si se la compara con la dismenorrea secundaria, la dismeno-
Vena rrea primaria suele comenzar poco después de la menarquia. Sin
Vena
SECCIÓN 1
ovárica
cava inferior embargo, las características del dolor no permiten distinguir entre
Espiral de ambas variedades y la dismenorrea primaria suele diagnosticarse
embolización
una vez que se excluyen otras causas conocidas.
Vena Riesgo de padecer dismenorrea primaria
ovárica
Cuando se eliminan otros factores, la dismenorrea primaria es
igual de frecuente en las mujeres sin importar su edad, raza y nivel
socioeconómico. Sin embargo, la duración e intensidad del dolor
es directamente proporcional a la menor edad de la menarquia,
Vena iliaca los periodos menstruales más prolongados, tabaquismo y el mayor
externa
índice de masa corporal (BMI). Por el contrario, la paridad mejora
los síntomas (Harlow, 1996; Sundell, 1990).
Fisiopatología
Durante la descamación endometrial, las células endometriales
liberan prostaglandinas conforme comienza la menstruación. Las
prostaglandinas estimulan las contracciones del miometrio e indu-
cen isquemia. Las mujeres con dismenorrea más intensa tienen una
mayor concentración de prostaglandinas en el líquido menstrual;
dicha concentración es aún mayor durante los primeros dos días
de la menstruación. Las prostaglandinas también participan en la
dismenorrea secundaria, pero además se han identificado mecanis-
mos anatómicos, lo que depende del tipo de enfermedad pélvica
concomitante.
FIGURA 11-7. En la mitad derecha de la imagen las varices pélvicas se
trataron con sustancias esclerosantes y con espirales en la vena ovárica Diagnóstico
izquierda. En la mitad izquierda se introdujo un catéter-guía en la vena
ovárica derecha para realizar venografía y embolización ováricas. (Con En las mujeres con cólicos menstruales, pero sin otros síntomas o
autorización de Kim, 2006.) signos acompañantes, no se necesita al inicio la valoración adicio-
nal, después de descartar la posibilidad de embarazo, y se puede
emprender el tratamiento empírico (Proctor, 2006). Sin embargo,
Al parecer la embolización es un tratamiento eficaz y el porcen- en las mujeres con riesgo de padecer enfermedad pélvica inflama-
taje de las mujeres en las que el dolor mejora varía de 65 a 95% toria está indicado tomar muestras para cultivo de Chlamydia tra-
(Kim, 2006; Maleux, 2000; Venbrux, 2002). La escleroterapia chomatis y Neisseria gonorrhoeae. Además, si la valoración pélvica es
de la vena ovárica generó alivio sintomático al año en 17 de 20 incompleta por el hábito corporal, la ecografía transvaginal puede
mujeres tratadas con ésta (Tropeano, 2008). Chung et al. (2003) proporcionar información para excluir problemas pélvicos estruc-
compararon la embolización con la histerectomía y ooforectomía turales.
encontrando que la primera es más eficaz. Sin embargo, no existen
estudios clínicos prolongados sobre sus efectos después de un año. Tratamiento
También se demostró que el tratamiento médico con agonistas Antiinflamatorios no esteroideos. Puesto que se supone que
de la GnRH o 30 mg orales diarios de acetato de medroxiproges- las prostaglandinas contribuyen a la dismenorrea, es lógico admi-
terona es eficaz en algunas mujeres con síndrome de congestión nistrar NSAID; en varios estudios se ha demostrado su utilidad
pélvica, pero los síntomas suelen recurrir una vez que se suspende (Marjoribanks, 2003; Zhang, 1998). En el cuadro 10-2 (pág. 293)
el fármaco (Reginald, 1989). aparecen estos fármacos y su dosificación.
Anticoncepción hormonal. Se cree que los métodos anticon-

■ Dismenorrea ceptivos con hormonas combinadas mejoran la dismenorrea al
El dolor cíclico con la menstruación es un fenómeno muy fre- reducir la producción de prostaglandinas y en los estudios clínicos
cuente (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Este dolor se describe sobre anticonceptivos orales combinados (COC) se ha observado
como tipo cólico y a menudo se acompaña de lumbalgia, náusea y que la dismenorrea mejora en las usuarias (Brill, 1991; Gauthier,
vómito, cefalea o diarrea. 1992; Hendrix, 2002; Milsom, 1990). Además, la administración
El término dismenorrea primaria describe al dolor menstrual extendida o continua de COC es útil en las mujeres con dolor que
cíclico sin ninguna patología concomitante evidente, mientras que no disminuye con la píldora tradicional (cap. 5, pág. 153) (Sulak,
la dismenorrea secundaria con frecuencia es una complicación de la 1997).
endometriosis, leiomiomas, enfermedad pélvica inflamatoria, ade- Los anticonceptivos con progestágenos también son útiles para el
nomiosis, pólipos endometriales y obstrucción al flujo menstrual. tratamiento de la dismenorrea. Asimismo, se ha demostrado que
Por tal razón la dismenorrea secundaria puede acompañarse de el dispositivo intrauterino con levonorgestrel (LNG-IUS), las inyec-

Dolor pélvico 319
ciones de acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada y es el dolor en el coito después de un periodo de actividad sexual
las barras liberadoras de progestágenos son eficaces para la disme- indolora. Las causas más frecuentes de dispareunia primaria son
norrea (cap. 5, págs. 137 y 157) (Baldaszti, 2003; Varma, 2006). abuso sexual, mutilación genital femenina y anomalías congénitas
CAPÍTULO 11
y las causas de dispareunia secundaria son mucho más variadas. Por
Agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas y último, la dispareunia se clasifica como generalizada cuando surge
andrógenos. La acción reductora de estrógenos de estos fárma- en todos los episodios coitales, o situacional, cuando sólo aparece
cos provoca atrofia endometrial y menor producción de prosta- con ciertas parejas o posiciones sexuales.
glandinas. Aunque se ha demostrado que los agonistas de hormona
liberadora de gonadotropinas y andrógenos como el danazol son Diagnóstico
eficaces en el tratamiento de la dismenorrea, sus efectos secundarios La anamnesis en mujeres con dispareunia debe incluir preguntas
impiden su uso sistemático y prolongado. En el capítulo 9 (pág. sobre manifestaciones coexistentes como secreción vaginal, dolor de
254) se describen con mayor detalle y se mencionan los esquemas vulva, dismenorrea, dolor pélvico crónico o lubricación deficiente.
de dosificación de estos fármacos y sus efectos colaterales. Por lo común son útiles datos como el inicio de los síntomas y su
vínculo cronológico con partos obstétricos, cirugía pélvica o abuso
Medicina complementaria y alternativa. También se han
sexual. Además, a veces se identifica la dispareunia en mujeres que
estudiado los cambios en la alimentación, la medicina herbolaria y
amamantan a su hijo, tal vez por la atrofia vaginal proveniente
la terapia física en el tratamiento de la dismenorrea. Se ha demos-
del hipoestrogenismo que surge con la lactancia (Buhling, 2006;
trado que las vitaminas E y B1 (tiamina) por vía oral, el magnesio,
Signorello, 2001). Hay que abarcar temas psicosociales como la
aceite de pescado, la alimentación con pocas grasas y la hierba toki-
satisfacción con la relación de la pareja o depresión.
shakuyaku-san (TSS) mejoran la dismenorrea, pero la evidencia
Los datos obtenidos en la inspección de la vulva deben corres-
proviene de estudios pequeños y sin asignación al azar (Barnard,
ponder a los del dolor crónico. En términos generales se busca eri-
2000; Gokhale, 1996; Harel, 1996; Wilson, 2001; Ziaei, 2001).
tema generalizado, cicatrices de episiotomía o atrofia. El eritema
También existen datos escasos pero positivos sobre el uso del ejer-
puede denotar dermatitis por contacto o alérgica o infecciones, en
cicio, calor tópico, acupuntura y estimulación nerviosa eléctrica
particular micosis. Sobre tales bases, se realiza un inventario de ante-
transcutánea (TENS) (Akin, 2001, 2004; Fugh-Berman, 2003;
cedentes de posibles irritantes de la piel, se hace una preparación en
Golub, 1968; Helms, 1987; Kaplan, 1994).
una laminilla con solución salina, se cuantifica el pH de la vagina y
Intervención quirúrgica. Pocas veces las mujeres con disme- se llevan a cabo cultivos de material vaginal. De manera específica se
norrea no mejoran con medidas conservadoras y en tal situación necesita un cultivo de material vaginal en busca de hongos y ello
puede estar indicada la cirugía. La histerectomía es eficaz para tra- se debe a que es difícil detectar especies diferentes de Candida si
tar la dismenorrea, pero quizá sea un recurso no deseado en muje- sólo se utiliza el análisis microscópico (Edwards, 2003; Haefner,
res que quieren procrear en lo futuro; en estos casos cabe recurrir a 2005).
la neurectomía presacra o la LUNA. Algunos autores (no todos) han advertido una correlación posi-
tiva entre el grado de prolapso de órganos pélvicos y la dispareunia
(Burrows, 2004; Ellerkmann, 2001). En caso de ser detectado, se
■ Dispareunia valora el grado de la alteración por medio de una escala de prolapso
La dispareunia es un síntoma ginecológico frecuente y en las muje- de órgano pélvico (POP-Q, pelvic organ prolapse evaluation) (cap.
res estadounidenses en edad fértil su prevalencia a 12 meses es de 24, pág. 636).
15 a 20% (Glatt, 1990; Laumann, 1999). El coito doloroso es En la exploración física se valora la vagina en sus tercios dis-
causado por trastornos vulvares, viscerales, musculoesqueléticos, tal, medio y proximal; se inicia con la palpación de las glándulas
neurógenos o psicosomáticos. Además, otras causas concomitantes de Bartholin y periuretrales. Como aspecto adicional se utiliza el
pueden originar síntomas similares. Por ejemplo, se ha demostrado aplicador de algodón para identificar en un “mapa” áreas dolorosas
en otros casos de vulvodinia que la mujer padece un espasmo con- (fig. 4-1, pág. 112). Luego se realiza la introducción de un solo
comitante de los músculos del piso pélvico, que pueden causar dedo en la zona distal de la vagina, que puede inducir el vaginismo,
dispareunia (Reissing, 2005). La dispareunia y el dolor pélvico es decir la contracción refleja de los músculos que intervienen en
crónico coexisten con frecuencia y sus causas se superponen, por la penetración de esa zona (Basson, 2000); tal contracción refleja
lo que en cualquier mujer con dolor pélvico crónico es importante es normal, pero el espasmo duradero de los músculos bulbocaver-
realizar una exploración física detallada y estudios especializados de noso, pubococcígeo, piramidal y obturador interno puede ocasio-
diagnóstico (pág. 311). nar dolor. En algunos casos, el espasmo puede ser una respuesta
La dispareunia puede ser de inserción, esto es, cuando el dolor condicionada a un dolor físico actual o pasado (Bachmann, 1998).
aparece durante la penetración vaginal, o profunda, en la cual el Con la exploración digital más profunda se puede desencadenar
dolor aparece con la penetración profunda. De los casos de dis- dolor en la zona media de la vagina que puede identificarse en casos
pareunia con la penetración del pene, la mayor parte de ellos de cistitis intersticial, anomalías congénitas o después de radiotera-
comprenden vulvodinia, vulvitis y lubricación deficiente. Entre pia o cirugía reconstructiva de la pelvis.
los casos de dispareunia profunda, las causas más frecuentes son La dispareunia profunda suele ser causada por trastornos que
endometriosis, adherencias pélvicas y leiomiomas voluminosos. también causan CPP. Los puntos focales de la exploración se
En muchas mujeres pueden coexistir las dos formas, es decir, por comentan en la página 311. Igualmente, los métodos diagnósticos
inserción y profunda. para detectar dispareunia profunda en gran parte “reflejan” los que
Entre los términos adicionales están la llamada dispareunia pri- se usan en el CCP. Los cultivos de orina y de material vaginal pue-
maria que describe el comienzo de un coito doloroso que coincide den indicar la presencia de infección y las imágenes radiológicas a
con el dolor durante éste y la llamada dispareunia secundaria que veces detectan algún trastorno visceral estructural.

333
CAPÍTULO 12
Mastopatías
ANATOMÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 física minuciosa, estudios de imagen y, cuando está indicado, una
biopsia.
EMBRIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
VALORACIÓN DE UN TUMOR MAMARIO . . . . . . . . . . . . 334 ANATOMÍA
SECRECIÓN DEL PEZÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
■ Sistema ductal
INFECCIONES MAMARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 La porción glandular de la mama comprende de 12 a 15 sistemas
MASTALGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 ductales independientes, cada uno de los cuales drena cerca de 40
lóbulos (fig. 12-1). Cada uno de ellos consta de 10 a 100 acinos
MASTOPATÍA PROLIFERATIVA BENIGNA . . . . . . . . . . . . 342 productores de leche que desembocan en pequeños conductos ter-
minales (Parks, 1959). Éstos vierten su contenido en conductos
Hiperplasia ductal y lobular . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
colectores más grandes que se fusionan para formar conductos más
CARCINOMA LOBULAR IN SITU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 grandes que poseen una dilatación justo bajo el pezón llamada seno
lactífero (fig. 12-2).
CARCINOMA DUCTAL IN SITU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 En general, en la superficie del pezón sólo se observan seis u
Enfermedad de Paget del pezón . . . . . . . . . . . . . . 345 ocho orificios que desembocan en los sistemas ductales dominan-
tes, que corresponden a 80% del volumen glandular de la mama
FACTORES DE RIESGO PARA PADECER (Going, 2004). Los conductos menores terminan bajo la superficie
CÁNCER MAMARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 del pezón o se abren en la aréola cerca de su base. Ésta contiene
DETECCIÓN DEL CÁNCER MAMARIO . . . . . . . . . . . . . . . 347 numerosas glándulas de Montgomery (productoras de grasa), que
a menudo se ven como puntos prominentes.
CÁNCER MAMARIO INVASOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Además de estructuras epiteliales, las mamas poseen diversas
proporciones de estroma, colágeno y tejido adiposo. La distribu-
Cáncer mamario inflamatorio . . . . . . . . . . . . . . . . 351
ción y abundancia de estos componentes definen la consistencia
PREVENCIÓN DEL CÁNCER MAMARIO . . . . . . . . . . . . . . 351 de las mamas cuando se palpan y sus características en estudios
de imagen.
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
■ Drenaje linfático
Las enfermedades de las mamas en la mujer comprenden un espec- El drenaje linfático aferente de las mamas proviene de los siste-
tro de trastornos tanto benignos como malignos que por lo general mas dérmico, subdérmico, interlobular, y prepectoral (fig. 12-3)
se manifiestan en forma de dolor mamario, secreción a través del (Grant, 1953). Cada uno de éstos se puede considerar como una
pezón o la presencia de un tumor palpable. Las causas específi- trama de conductos sin válvulas que se conectan con los demás
cas de los síntomas varían según la edad. En las mujeres jóvenes sistemas y que al final desembocan en uno o dos ganglios linfáti-
premenopáusicas predominan las enfermedades benignas, mien- cos axilares (ganglios centinela). Puesto que todos estos sistemas se
tras que conforme avanza la edad aumenta la frecuencia del cán- encuentran conectados entre sí, la mama drena como una unidad,
cer. Para valorar las enfermedades de las mamas por lo general es por lo que la inyección de un coloide colorante en cualquier región
necesario combinar una anamnesis detallada con una exploración provoca su acumulación en los mismos ganglios linfáticos centi-

los ganglios linfáticos mamarios internos, supraclaviculares, axila-

res contralaterales o abdominales.
SECCIÓN 1
EMBRIOLOGÍA Y FISIOLOGÍA
Durante el desarrollo fetal, los botones mamarios se originan a par-
tir de la capa basal de la epidermis. Antes de la pubertad, la mama
es un botón rudimentario formado por unos cuantos conductos
ramificados cubiertos por yemas alveolares, yemas terminales o
lóbulos pequeños (Osin, 1998). Durante la pubertad, casi siem-
pre entre los 10 y 13 años de edad, los estrógenos y la progeste-
rona ováricos dirigen la comunicación organizada entre las células
epiteliales mamarias y las células mesenquimatosas, con lo que el
sistema ductal se ramifica de manera extensa y se forman lóbulos
(Ismail, 2003). En el capítulo 14 se describen varios trastornos
embrionarios (pág. 390). La progesterona y la prolactina gobiernan
la diferenciación final de las mamas, la cual se consuma hasta el
A
primer embarazo a término (Grimm, 2002; Ismail, 2003).
Durante la edad fértil, los acinos y los conductos terminales
Acino Conducto terminal cercanos a ellos son las estructuras más sensibles a las hormonas
ováricas y a la prolactina. La mayor parte de las enfermedades tanto
benignas como malignas de las mamas se origina en estas regiones.
Las células epiteliales mamarias proliferan cuando aumenta la con-
centración de estrógenos y progesterona, esto es, durante la fase
lútea del ciclo menstrual. Al final de dicha etapa sufren muerte
celular programada al descender la concentración de estas hormo-
nas (Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). Este efecto es controlado
por señales paracrinas inducidas por la activación de los receptores
estrogénicos y se acompaña de un incremento en el contenido de
B
agua de la matriz extracelular (Stoeckelhuber, 2002). Con frecuen-
cia este fenómeno se percibe como hinchazón y dolor mamarios la
semana anterior a la menstruación.
Durante la menopausia, cuando cesa la producción ovárica
de estrógenos, los lóbulos mamarios se involucionan y el estroma
colagenoso es sustituido por grasa. La expresión de los receptores
estrogénicos es inversamente proporcional a la concentración de
sus ligandos, de manera que después de la menopausia aumenta
la expresión de dichos receptores (Khan, 1997). Pese al descenso
en la producción de estrógenos en los ovarios, las mujeres pos-
menopáusicas siguen produciendo dichas hormonas a partir de
los andrógenos suprarrenales por acción de la enzima aromatasa
(Bulun, 1994). Ésta se encuentra en los tejidos adiposo, muscular
y mamario.
VALORACIÓN DE UN TUMOR MAMARIO

C
La exploración clínica no permite distinguir entre un tumor mama-
rio sólido o quístico o diferenciar uno benigno de uno maligno. Sin
FIGURA 12-1. A. Anatomía ductal de la mama. (Tomada de Going, embargo, los hallazgos de dicha valoración interpretados en con-
2004, con autorización.) B. Estructura ductal-acinar terminal en una
biopsia por aspiración con aguja fina. C. Aspecto histológico de un junto con los resultados de estudios de imagen e histopatológicos
lóbulo normal. (prueba triple) contribuyen de forma considerable a tomar deci-
siones diagnósticas o terapéuticas apropiadas (Hermansen, 1987).
nela axilares. Éstos reciben la mayor parte de la linfa proveniente ■ Exploración física
de las mamas y, por lo tanto, son los que con mayor frecuencia Las mamas tienen forma de coma, cuya porción inferior corres-
involucran metástasis del cáncer mamario (Hultborn, 1955). Sin ponde a la cola axilar de Spence. Esta extensión en ocasiones es
embargo, existen otras vías alternas de drenaje que al parecer no grande, en particular durante el embarazo y la lactancia y a menudo
se conectan con otras redes y que desembocan de forma directa en se confunde con un tumor axilar.

Mastopatías 335
Conducto terminal-unidad acinar

Conducto lactífero Conducto terminal
Acino
CAPÍTULO 12
Fascia
Costilla
Músculo
pectoral
mayor
Lóbulo
Grasa Epitelio
Ligamentos
suspensorios de Cooper No lactante
Seno Células
Células
lactífero epiteliales
mioepiteliales
Conductos
lactíferos
a. Mama no lactante
b. Mama lactante
Pezón
Glándulas de Epitelio
Montgomery
Aréola
Lobulillo
Lóbulo Lactante
FIGURA 12-2. Anatomía de la mama. (Tomada de Seeley, 2006, con autorización.)
La exploración física de las mamas comienza con la inspección con una regla o calibrador (fig. 12-4). Asimismo, se mide la dis-
de las mismas en busca de depresiones, retracción de los pezones o tancia del centro del pezón al del tumor. Con frecuencia participan
cambios en la piel. El procedimiento se describe con mayor detalle numerosos médicos en la valoración y el tratamiento de un tumor
en el capítulo 1 (pág. 3). Se toma nota de la presencia de secrecio- mamario, por lo que es importante especificar con detalle en el
nes provenientes de los pezones y sus características, además de la expediente su ubicación y tamaño (p. ej., mama derecha, tumor
ubicación exacta de cualquier tumor de acuerdo con su posición de 2 cm, a las 3:00 según la carátula del reloj, a 4 cm del pezón).
según la carátula del reloj y más tarde se mide su eje longitudinal Aunque la exploración física por sí misma no puede excluir la posi-
Músculo
Ganglios subclaviculares subclavio
Vena axilar
I Conductos
Ganglios mamarios linfáticos Ganglios
Superior
Ganglios internos transmusculares apicales
mamarios o transpectorales
externos
Hacia los
ganglios
Ganglio de Rotter
axilares I (ganglio
Venas de del lado
interpectoral)
Sappey opuesto
Lateral Medial Músculo pectoral
II menor
Periareolar
II Conductos
linfáticos
retromusculares Músculo pectoral
Inferior o retropectorales mayor
A Mama derecha B
FIGURA 12-3. Drenaje linfático de la mama. A. Vías accesorias de drenaje. B. Vías axilares de drenaje clásicas. (Tomada de Grant, 1953, con
autorización.)

■ Estudios de imagen
Los estudios de imagen de un tumor sospechoso comienzan con
una mastografía que comprende amplificación, compresión o la
SECCIÓN 1
toma de proyecciones adicionales a la oblicua lateral y a la cra-

neal caudal, que son las habituales. A diferencia de la mastografía
de detección, la mastografía diagnóstica se realiza en mujeres de
cualquier edad. Asimismo, la ecografía es de gran utilidad para
definir si una masa es quística o sólida y forma parte de casi todos
los algoritmos para el diagnóstico. Ciertas características de los
tumores sólidos, como los bordes irregulares, los ecos internos o
una relación entre espesor y altura menor de 1.7, sugieren cáncer
2.5 cm
(Stavros, 1995).
■ Sistema de informes y registro de datos

de imagen de las mamas
6 cm
Los resultados de las imágenes diagnósticas se deben resumir según
la clasificación del “Sistema de informes y registro de datos de ima-
gen de las mamas” (BI-RADS, Breast Imaging Reporting and Data
System) (cuadro 12-1) (D’Orsi, 1998). Las lesiones que se clasifi-
can como BI-RADS 5 son muy sugestivas de cáncer y en ≥95% de
los casos se confirma el diagnóstico. Una calificación baja reduce la
probabilidad de padecer la enfermedad.
FIGURA 12-4. Informe de la ubicación de un tumor mamario: “tumor
de la mama izquierda, de 2.5 cm, a las 10:00 según la carátula del
reloj, a 6 cm del pezón”. ■ Biopsia mamaria
La valoración de un tumor sólido mamario concluye con una
biopsia por punción. Estas extracciones se ejecutan después de rea-
bilidad de cáncer, el hecho de observar ciertas características de lizar estudios de imagen o cuando menos dos semanas antes de
benignidad como un tumor uniforme, redondo y móvil ayudan llevarlos a cabo, puesto que el traumatismo de los tejidos resultante
a tomar la decisión final de extirpar la lesión o mantenerla bajo puede generar imágenes que simulan cáncer (Sickles, 1983). Las
observación. Durante esta valoración también se examinan las axi- opciones comprenden aspiración con aguja fina (FNA, fine-needle
las, las fosas infraclaviculares y supraclaviculares (cap. 1). aspiration) o toma de biopsia con aguja gruesa cortante (Boerner,
CUADRO 12-1. Sistema de informes y registro de datos de imagen de las mamas

(BI-RADS, Breast Imaging Reporting and Data System)
Categoría
BI-RADS Descripción Ejemplos
0 Se necesitan otras proyecciones o una ecografía Asimetría focal, microcalcificaciones o un tumor en la mastografía
de detección
1 No se identifican anomalías Tejidos adiposo y fibroglandular normales
2 No es normal por completo, pero es definitivamente Necrosis grasa por una ablación previa, fibroadenoma estable
benigna comprobado con biopsia, quiste estable
3 Quizá benigna Tumoración circunscrita que se ha vigilado durante menos de dos

años
4A Sospecha mínima de cáncer, pero se requiere alguna Probable fibroadenoma, quiste complejo
intervención
4B Sospecha intermedia de cáncer, se necesita de una Tumoración con bordes parcialmente definidos que por lo demás
intervención concuerda con un fibroadenoma
4C Sospecha moderada, pero no es clásico de carcinoma Agrupación nueva de calcificaciones pleomórficas finas, tumor
sólido con bordes irregulares e indefinidos
5 Certeza casi absoluta de cáncer Tumor irregular, calcificaciones lineales y ramificadas finas
6 Carcinoma comprobado con biopsia Carcinoma comprobado con biopsia

Mastopatías 337
CUADRO 12-2. Características de los resultados de la prueba triple de concordanciaa

Valor predictivo Valor predictivo
CAPÍTULO 12
Referencia Número Sensibilidad Especificidad positivo negativo Precisión
Hermansen, 1987 458 1.00 0.74 0.64 1.00 0.82
Kreuzer, 1976 240 0.99 0.99 0.99 0.99 0.99
Kaufman, 1994 159 1.00 0.98 0.98 1.00 0.99
Hardy, 1990 116 0.98 0.53 0.68 0.97 0.76
Thomas, 2002 108 0.98 1.00 1.00 0.98 0.99
Butler, 1990 86 1.00 0.52 0.97 1.00 0.98
Du Toit, 1992 73 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

a
Los diagnósticos citológicos “definitivamente maligno” y “con sospecha de cáncer” se consideran positivos. La prueba triple comprende la exploración
física, los estudios de imagen y la biopsia por punción. En los cálculos se incluyen sólo los casos que resultaron ser malignos en las tres pruebas o
benignos en todos los exámenes.
1999). En los últimos años, la tendencia ha sido utilizar la última de necropsias que comprendió a 725 mujeres, los investigadores
técnica (Tabbara, 2000). La FNA es más rápida y más barata que encontraron microquistes en 58%, y quistes mayores de 1 cm en
su contraparte, pero la probabilidad de obtener un diagnóstico 21% de los casos (Davies, 1964). La incidencia de estas estructuras
específico es menor y tiene un mayor índice de muestras insufi- alcanza su punto máximo entre los 40 y 50 años de edad y la fre-
cientes (Shannon, 2001). En la aspiración con aguja fina se extraen cuencia de vejigas membranosas palpables durante toda la vida es
aglomerados de células epiteliales que se pueden interpretar como cercana al 7% (Haagensen, 1986b).
benignas o malignas, pero no es posible distinguir de manera con- Un examen ecográfico permite diagnosticar y clasificar los quis-
fiable entre lesiones proliferativas y neoplasias fibroepiteliales o tes mamarios, que pueden ser de tres tipos: simples, complicados
entre un carcinoma ductal in situ o un carcinoma invasor (Boerner, y complejos (Berg, 2003). Los primeros son anecoicos, poseen
1999; Ringberg, 2001). bordes uniformes y muestran imágenes con reforzamiento acústico
Por el contrario, la biopsia con aguja gruesa cortante se realiza posterior (fig. 12-5). Estas lesiones no requieren de un tratamiento
con un dispositivo automático que extrae un solo fragmento de especial ni tampoco es necesario vigilarlas, pero se pueden aspirar
tejido a la vez, o bien con un sistema de vacío que una vez colocado cuando son dolorosas. Los quistes recurrentes se pueden someter
en su sitio extrae varios fragmentos. Por lo general si hay tumores de nuevo a otros estudios de imagen y se pueden volver a aspirar,
sólidos se prefiere tomar biopsia por punción antes de extirparlos, sin embargo los que producen síntomas se deben extirpar.
puesto que el resultado del análisis de la muestra contribuye de Los quistes complicados muestran ecos internos (causados por
manera considerable con la planeación quirúrgica (Cox, 1995). restos proteináceos) en la ecografía y algunas veces son idénticos
a los tumores sólidos. Todos se deben aspirar y es necesario cul-
tivar el material cuando es purulento o someterlo a un estudio
■ Prueba triple citológico cuando existen características clínicas o imagenológicas
La combinación de la exploración física con los estudios de imagen preocupantes. Cuando la anomalía ecográfica no desaparece por
y la biopsia con aguja se denomina prueba triple. Cuando estos tres completo con la aspiración, casi siempre se realiza una biopsia con
métodos sugieren una lesión benigna o un cáncer mamario se dice aguja gruesa cortante.
que la prueba triple es concordante. Un resultado benigno coin- Los quistes complejos presentan tabiques o masas internas en la
cidente tiene una precisión >99% y las protuberancias mamarias ecografía que casi siempre son papilomas, sin embargo en ocasio-
que caen dentro de esta categoría se pueden mantener bajo obser- nes se pueden confundir con carcinoma medular, carcinoma papi-
vación realizando exploraciones clínicas a intervalos de seis meses lar y algunos carcinomas ductales infiltrantes. Varios investigadores
(cuadro 12-2). Cuando cualquiera de los tres estudios sugiere la recomiendan realizar una biopsia con aguja gruesa cortante para la
posibilidad de cáncer, el tumor se debe extirpar sin importar los valoración de los quistes complejos, pero este procedimiento puede
resultados de las otras dos. Siempre es recomendable ofrecer la descomprimirlos dificultando su ubicación en el momento de la
ablación de una protuberancia mamaria bien estudiada, incluso intervención quirúrgica. Además, las lesiones papilares que se diag-
después de obtener un resultado benigno concordante en la prueba nostican a través de una biopsia deben extraerse. Por lo tanto, lo
triple, puesto que dichas prominencias causan gran ansiedad. más recomendable es extirpar todos los quistes complejos.
■ Quistes ■ Fibroadenoma
La mayor parte de los quistes mamarios se originan por metaplasia Los fibroadenomas representan anomalías embrionarias focales
apocrina de los acinos lobulares. Por lo general se revisten de una de un lóbulo mamario y, como tales, no son neoplasias verdade-
sola capa de epitelio que puede ser plano o cilíndrico. De una serie ras. Desde el punto de vista histológico, constan de estructuras

Diagnóstico definitivo
SECCIÓN 1
Quiste simple Silicona Borde fibroglandular
Requiere biopsia por punción
Sólido-benigno Quiste complejo Sospechoso
FIGURA 12-5. Aspecto ecográfico de tumores mamarios palpables.
glandulares y epiteliales quísticas rodeadas por un estroma celular. Los tumores malignos pueden generar metástasis en órganos
Los fibroadenomas son la causa del 7 al 13% de las consultas por distantes, en particular en los pulmones. La radiografía y la tomo-
enfermedad mamaria y su prevalencia es de 9% según una serie de grafía computarizada (CT) del tórax constituyen métodos ade-
necropsias (Dent, 1988; Franyz, 1951). A menudo aparecen en la cuados para clasificar los casos malignos en estadios. Los tumores
adolescencia, se diagnostican con mayor frecuencia en mujeres pre- filoides rara vez se propagan a los ganglios linfáticos, por lo que
menopáusicas y por lo general desaparecen de manera espontánea no es necesario estadificar los axilares a menos que se sospeche
durante el climaterio. que alguno es positivo con base en las manifestaciones clínicas
Los fibroadenomas que se clasifican como benignos según la (Chaney, 2000).
prueba triple concordante se pueden mantener bajo observación sin El tratamiento consiste en la resección amplia con un margen
necesidad de extirparlos. Los fibroadenomas que crecen se deben mínimo de 1 centímetro. En algunos casos es necesario recurrir a
extirpar, puesto que algunos pueden alcanzar grandes dimensiones la mastectomía para lograr este borde, puesto que el tamaño pro-
y los tumores filoides benignos a menudo no se pueden distinguir medio del tumor inicial es de 5 cm. Los índices de recurrencia local
de ellos en los estudios de imagen o en los resultados de las biopsias de tumores extirpados en su totalidad son de 8% en las lesiones
por punción. benignas y de 36% en las malignas (Barth, 1999).
■ Tumores filoides SECRECIÓN DEL PEZÓN

Desde el punto de vista histológico, los tumores filoides son simi-
lares a los fibroadenomas en el sentido de que los espacios reves- Cuando menos en el 40% de las mujeres premenopáusicas, en el
tidos por epitelio se encuentran rodeados por estroma celular. Sin 55% de las mujeres que han tenido hijos y en el 74% de las muje-
embargo, en los primeros, las células de la trama de tejido son res que han alimentado al seno materno en los dos años anteriores
monoclonales y neoplásicas. Los tumores filoides se clasifican en es posible extraer líquido de los conductos del pezón (Wrensch,
benignos, intermedios o malignos, según el grado de atipia del 1990). Éste por lo general proviene de varios conductos y puede
estroma, la abundancia de sus células, el número de ellas en mito- ser desde blanco lechoso hasta verde oscuro o pardo. El color verde
sis y las características de los bordes del tumor (Oberman, 1965). es secundario al contenido de diepóxidos de colesterol y no sugiere
Estas masas constituyen menos del 1% de las neoplasias mamarias una infección o cáncer subyacentes (Petrakis, 1988).
y la edad promedio del diagnóstico es de 40 años (Haagensen, La secreción proveniente de varios conductos sólo mediante
1986a; Reinfuss, 1996). la expresión manual se considera fisiológica y no requiere de una

Mastopatías 339
Secreción del pezón
CAPÍTULO 12
Sólo al exprimir Espontánea
Sangre oculta positiva Un solo conducto Conductos múltiples
Secreción patológica Anamnesis de ingesta

de medicamentos
Hemática, serosa o y
con sangre oculta Análisis de laboratorio
Prolactina
TSH
hGC-β
No Sí Sí No
Hiperprolactinemia Hipotiroidismo Embarazo

Tranquilizar Estudio de imagen general
Mastografía y
Estudios de
imagen circunscritos
MRI del cerebro Restitución de Tranquilizar
Ecografía periareolar, hormonas tiroideas
o galactografía o galactoscopia
Incierta y preocupante
Ablación subareolar de los conductos
FIGURA 12-6. Algoritmo diagnóstico para valorar la secreción del pezón. hCG, gonadotropina coriónica humana; MRI, imagen por resonancia
magnética; TSH, hormona estimulante de la tiroides.
valoración ulterior. Sin embargo, la salida de material sin mani- realizar el estudio citológico de una muestra en una laminilla de
pulación se debe considerar patológica y amerita valoración (fig. vidrio con una gota de fluido que se fija de inmediato con alcohol
12-6). La secreción lechosa espontánea de los pezones, también al 95%. Las muestras de líquido del pezón son acelulares en 25%
llamada galactorrea, es consecuencia de diversos motivos (cuadros de los casos y por lo tanto no permiten excluir un cáncer de fondo
12-3 y 12-4). Una causa frecuente es el embarazo, que en ocasio- (Papanicolaou, 1958). No obstante, cuando se observan células
nes provoca la salida de líquido hemático. malignas significa que existe cáncer (Gupta, 2004).
La secreción patológica del pezón se define como la salida Después de estos exámenes está indicado realizar una masto-
espontánea de material de un solo conducto que es de aspecto grafía diagnóstica y valorar los conductos subareolares por medio
seroso o hemático. El índice de cáncer subyacente varía del 2%, de una ductografía, ductoscopia mamaria o ecografía. La masto-
en mujeres jóvenes sin otros datos concomitantes en los estudios grafía diagnóstica casi siempre es negativa, pero en ocasiones se
de imagen y la exploración física, al 20%, en mujeres mayores observa un carcinoma ductal in situ (DCIS, ductal carcinoma in
con otros hallazgos relacionados (Cabioglu, 2003; Lau, 2005). La situ). La ductografía mamaria, también conocida como galacto-
mayor parte de las secreciones patológicas del pezón es causada por grafía, requiere canalizar el conducto afectado, inyectar medio de
papilomas intraductales benignos, pólipos simples (Urban, 1978) contraste y después realizar una mastografía (fig. 12-7). Por el con-
que aparecen en los conductos lactíferos mayores, casi siempre a trario, en la ductoscopia se dilata y canaliza el conducto mamario
unos 2 cm del pezón, y que contienen un epitelio papilar atercio- que produce la secreción y después se introduce un endoscopio que
pelado sobre un pedículo fibrovascular central. mide de 0.6 a 1.2 mm de diámetro.
La valoración comienza con la exploración mamaria. Una Para ubicar una lesión intraductal y extirparla es necesario
evaluación detallada a menudo permite ubicar el punto desenca- examinar los conductos subareolares como ya se describió. Sin
denante en el borde de la aréola que libera la secreción al com- embargo, la secreción patológica del pezón se diagnostica de
primirlo. La presencia de sangre oculta y el examen microscópico manera definitiva y se corrige por medio de la ablación del conducto
de la secreción ofrecen información adicional. También se puede subareolar, técnica conocida como microductectomía (Locker,

■ Infecciones puerperales
CUADRO 12-3. Causas de galactorrea
Esta infección de las mamas se caracteriza por la presencia de un
Condiciones fisiológicas (14%) eritema caliente, doloroso y difuso en dicha región acompañado
Embarazo y puerperio de signos generalizados de infección como fiebre, malestar general,
SECCIÓN 1
Estimulación mamaria mialgias y leucocitosis. Se trata con antibióticos orales o intrave-

Galactorrea de los neonatos (“leche de brujas”) nosos, según la gravedad, pero en ocasiones avanza hasta formar
Neoplasias (18%) un absceso parenquimatoso profundo que requiere de drenaje qui-
Adenoma hipofisario (prolactinoma) rúrgico.
Carcinoma broncógeno La ecografía es muy sensible para identificar un absceso sub-
Adenocarcinoma renal yacente cuando la mastitis no mejora de forma rápida con los
Linfoma antibióticos. Las mujeres con mastitis puerperal deben continuar
Craneofaringioma lactando a su hijo o bien la extracción de leche durante el trata-
Mola hidatiforme miento para evitar estasis láctea, que contribuye a que la infección
Hipernefroma avance (Thomsen, 1983). Los pezones agrietados o excoriados ofre-
Tumores secretores mixtos de hormona del crecimiento
cen una vía de entrada a las bacterias y se deben tratar con lociones
y prolactina
o pomadas con lanolina.
Adenoma de células nulas
Los antibióticos apropiados para tratar la mastitis puerpe-
Trastornos hipotálamo-hipofisarios (<10%) ral incluyen a aquellos que combaten especies de Staphylococcus,
Craneofaringioma y otros tumores aunque también pueden encontrarse Streptococcus de los grupos
Trastornos infiltrantes A y B, Corynebacterium, Bacteroides y Escherichia coli, si bien con
Sarcoidosis menor frecuencia. Por lo general la cefalexina o la dicloxacilina,
Tuberculosis cada una administrada a dosis de 500 mg por vía oral cada 6 h, o
Esquistosomosis la combinación de amoxicilina y clavulanato, 500 mg por vía oral
Resección del tallo hipofisario tres veces al día, pueden prescribirse durante siete días. Quinientos
Esclerosis múltiple
miligramos de eritromicina por vía oral cada 6 h proporcionarán
Síndrome de la silla turca vacía
una cobertura adecuada en los individuos alérgicos a las peni-
Enfermedades generalizadas (<10%) cilinas.
Hipotiroidismo Staphylococcus aureus que es resistente a la meticilina (MRSA,
Insuficiencia renal crónica Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) se ha convertido en un
Enfermedad de Cushing patógeno prevalente en casos de mastitis adquirida en la comu-
Acromegalia nidad durante el embarazo y el puerperio (Laibl, 2005; Stafford,
2008).
Fármacos y sustancias herbolarias (20%)
Si se sospecha de MRSA o si una paciente no mejora con un
Irritación de la pared torácica (<10%) régimen inicial, se pueden administrar uno o dos comprimidos de
Ropa irritante o talla incorrecta de sostén trimetoprim-sulfametoxazol (dosis doble) por vía oral cada 12 h o
Herpes zoster 300 mg de clindamicina tres veces al día. En pacientes enfermas
Dermatitis atópica con una infección extensa, en general ser requiere su hospitaliza-
Quemaduras ción y la administración de antibióticos por vía intravenosa (IV).
Cirugía mamaria En estos casos complicados es prudente incluir medicamentos
Lesión o cirugía de la médula espinal contra el MRSA; pueden administrarse 600 mg de clindamicina
Tumores de la médula espinal por vía IV cada 8 h o 1 g de vancomicina por vía IV dos veces al
Esofagitis
día. Los antibióticos intravenosos por lo normal se prescriben hasta
Reflujo esofágico
que la paciente permanezca sin fiebre en un lapso de 24 a 48 h.
Idiopáticas (35%) Después se continúa la antibioticoterapia oral hasta completar de
Hiperprolactinemia siete a 10 días.
Euprolactinemia El galactocele infectado puede provocar una mastitis circuns-
crita. Casi siempre se palpa un tumor doloroso en el sitio del eri-
Tomado de Pena, 2001, con autorización.
tema cutáneo. Los galactoceles con mucha frecuencia desaparecen
con la aspiración con aguja y antibióticos, pero su recurrencia o
progresión obliga a realizar un drenaje quirúrgico.
1988). También se puede extirpar el conducto subareolar en casos

de secreción molesta proveniente de varios conductos que no se ■ Infecciones no puerperales
relaciona con un prolactinoma. Celulitis
La celulitis no complicada en una mama que no ha sido radiada
INFECCIONES MAMARIAS y en circunstancias no puerperales es una enfermedad rara. Por
lo tanto, su presencia obliga a llevar a cabo estudios de imagen y
Las infecciones mamarias por lo general se dividen en puerperales, tomar una biopsia para excluir la posibilidad de cáncer mamario
que aparecen durante el embarazo y la lactancia, y no puerperales. inflamatorio.

Mastopatías 341
CUADRO 12-4. Fármacos y hierbas relacionados con galactorrea

Antidepresivos y ansiolíticos Otros fármacos
CAPÍTULO 12
Alprazolam Ácido valproico
Antidepresivos tricíclicos Anestésicos
Buspirona Anfetaminas
Inhibidores de la monoaminooxidasa Arginina
Moclobemida (disponible en Canadá) Cannabis
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Cisaprida
Citalopram Ciclobenzaprina
Fluoxetina Danazol
Paroxetina Dihidroergotamina
Sertralina Domperidona
Isoniazida
Antihipertensivos Metoclopramida
Atenolol Octreótido
Metildopa Opiáceos
Reserpina Rimantadina
Verapamilo Sumatriptán
Antipsicóticos Hierbas
Anís
Antagonistas de los receptores de histamina H2 Cardo bendito
Cimetidina Frambuesa
Famotidina Hinojo
Ranitidina Malvavisco
Ortiga
Fenotiazinas Semilla de alholva
Clorpromazina Trébol rojo
Proclorperazina
Hormonas
Anticonceptivos hormonales combinados
Estrógenos conjugados y medroxiprogesterona
Inyecciones anticonceptivas de medroxiprogesterona
Tomado de Pena, 2001, con autorización.
Abscesos abscesos desaparecen con drenaje y la administración de los anti-

Los abscesos mamarios no puerperales por lo general se clasifican bióticos comentados en la sección anterior.
como periféricos o subareolares. Los primeros casi siempre repre- Por el contrario, los abscesos subareolares se originan en los
sentan infecciones de la piel (como la foliculitis), de un quiste epi- conductos lactíferos obstruidos con queratina, justo detrás del
dérmico de inclusión o de las glándulas de Montgomery. Estos pezón. El absceso mismo casi siempre aparece bajo la aréola y con
FIGURA 12-7. Estudios de imagen de una mujer

con secreción patológica del pezón. A. La ductografía
exhibe dilatación de los conductos y un defecto de
llenado (flecha). B. La ecografía periareolar muestra
A B
una tumoración intraductal, que se observa dentro
del círculo amarillo.

frecuencia lesiones múltiples forman fístulas entre ellas. El drenaje 1990). Desaparece con el inicio de la menstruación. En este caso
simple tiene un índice de recurrencia de aproximadamente 40%, no se requiere de una valoración específica y el tratamiento es sin-
por lo tanto el tratamiento más efectivo requiere de la incisión del tomático con antiinflamatorios no esteroideos (fig. 12-8). Se han
conducto subareolar con extirpación completa de las fístulas. En propuesto otros tratamientos como la bromocriptina, la vitamina E
SECCIÓN 1
general, el drenaje quirúrgico de un absceso mamario debe acom- o el aceite de prímula, pero los resultados terapéuticos no superan
pañarse de una biopsia de su pared, puesto que algunos cánceres se a los del placebo en los estudios clínicos mejor diseñados con asig-
manifiestan como abscesos (Benson, 1989; Watt-Boolsen, 1987). nación al azar, con excepción de la bromocriptina en el subgrupo
de mujeres con hiperprolactinemia (Kumar, 1989; Mansel, 1990).
Diversos medicamentos son efectivos para los casos más graves, si
MASTALGIA
se administran durante las últimas dos semanas del ciclo menstrual.
El dolor mamario es común, y la prevalencia es mayor en las muje- Éstos comprenden: 1) al danazol, 200 mg diarios por vía oral;
res que se aproximan a la menopausia que en las jóvenes (Euhus, 2) al toremifeno, modulador selectivo de los receptores estrogéni-
1997; Maddox, 1989). La causa precisa de la mastalgia se des- cos, 20 mg diarios por vía oral, o 3) al tamoxifeno, 20 mg diarios
conoce, pero puede tener relación con los cambios de la presión por vía oral. Es importante excluir la posibilidad de un embarazo
hidrostática intersticial gobernados por los estrógenos y la proges- antes de utilizar estos medicamentos.
terona.
La mastalgia por lo general se clasifica como cíclica o no cíclica.
La última a menudo está circunscrita y no tiene relación con el MASTOPATÍA PROLIFERATIVA BENIGNA
ciclo menstrual. La causa más frecuente de la mastalgia circunscrita
es un quiste simple, pero algunos cánceres de mama se acompañan ■ Cambios fibroquísticos
de dolor mamario focal. Por consiguiente, esta molestia requiere de Los principales componentes hísticos de las mamas son el tejido
una valoración clínica detallada con estudios de imagen y una adiposo, el estroma fibroso y las estructuras epiteliales. El com-
biopsia por punción de cualquier anomalía palpable o visible. ponente que responde a las hormonas es el epitelio, sin embargo
Por el contrario, la mastalgia cíclica suele ser bilateral, difusa y existe comunicación paracrina considerable entre éste y el estroma.
más intensa al final de la fase lútea del ciclo menstrual (Gateley, El estímulo hormonal en ocasiones provoca la dilatación de acinos
Dolor mamario
Focal Difuso y bilateral
No cíclico Cíclico
Exploración física Análisis de laboratorio

y Prolactina
Estudios de imagen hCG-β
Mastografía y ecografía dirigida
Hiperprolactinemia Embarazo Normal
Normal Anormal
Tranquilizar
Leve/ Intenso MRI del cerebro Leve/ Intenso Leve/ Intenso

moderado moderado moderado
Tranquilizar Analgésicos Intervención Bromocriptina Tranquilizar Analgésicos Tranquilizar Analgésicos

o biopsia y/o
danazol
o tamoxifeno
FIGURA 12-8. Algoritmo diagnóstico para valorar la mastalgia. Con frecuencia se utiliza aceite de prímula o vitamina E para mitigar dolor leve o
moderado, sin embargo sus efectos no superan a los del placebo. hCG, gonadotropina coriónica humana; MRI, imagen por resonancia magnética.

Mastopatías 343
lobulares llenos de líquido que se interpretan como microquistes intraepitelial lobular (LIN, lobular intraepithelial neoplasia) 1, 2
en cortes histológicos que suelen acompañarse de abundancia rela- o 3 (Bratthauer, 2002; Tavassoli, 2005).
tiva del estroma. Este fenómeno se conoce como cambio fibroquís-
CAPÍTULO 12
tico. De acuerdo al patrón específico de sus estructuras epiteliales
y su estroma, una mama puede generar imágenes densas en una CARCINOMA LOBULAR IN SITU
mastografía, sentirse nodular a la palpación o ambos. Este cambio
fibroquístico por lo general se clasifica como proliferativo o no pro- El carcinoma lobular in situ no se acompaña de cambios mamo-
liferativo según las características epiteliales de la transformación. gráficos o palpables específicos y por lo tanto se diagnostica sólo
de manera accidental. El LCIS clásico no se considera como pre-
cursor directo del cáncer mamario, sino como un indicador de
■ Hiperplasia ductal y lobular mayor riesgo de padecerlo. Esto es porque los cánceres mamarios
En general, en los conductos terminales y los acinos de los lóbu- subsiguientes se desarrollan con casi la misma frecuencia en ambas
los surgen cambios proliferativos. Estas estructuras se encuentran mamas (Chuba, 2005). El riesgo de padecer cáncer mamario sub-
revestidas en el interior por epitelio luminal cuboidal y una capa secuente es cercano al 1% anual, pero aumenta si la edad es menor
externa de células mioepiteliales. La proliferación de las células en el momento del diagnóstico, si hay antecedentes heredofamilia-
epiteliales genera conductos terminales o acinos con varias capas res de cáncer mamario y si el problema es extenso (Bodian, 1996).
de células, lo que se denomina hiperplasia ductal o lobular, en El carcinoma lobular in situ tiende a ser multifocal y bilateral,
dicho orden. Conforme la transformación avanza, dichas estruc- por lo tanto realizar una ablación local con bordes libres no suele
turas se llenan de células que comienzan a mostrar atipia nuclear; ser posible ni necesaria. En consecuencia, las opciones terapéuticas
este fenómeno se conoce como hiperplasia ductal atípica (ADH, comprenden vigilancia estrecha, quimioprevención o una mastec-
atypical ductal hyperplasia) o hiperplasia lobular atípica (ALH, aty- tomía profiláctica bilateral. El monitoreo incluye dos exploraciones
pical lobular hyperplasia). Conforme más conductos terminales o físicas al año con una mastografía y un estudio de imagen por
acinos se dañan, el fenómeno se denomina carcinoma ductal in situ resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) alterna-
(DCIS) o carcinoma lobular in situ (LCIS, lobular carcinoma in dos. Todavía no se ha demostrado que la detección por medio de
situ), dependiendo del origen de las células (fig. 12-9) (Ringberg, MRI reduzca la mortalidad por cáncer mamario en las mujeres con
2001). LCIS, pero se sabe que en la mastografía no suelen observarse los
En general, las mujeres con hiperplasia epitelial típica tienen cánceres lobulares infiltrantes. Por otro lado, se ha observado que
un riesgo relativo (RR) de padecer cáncer mamario de 1.5, mien- el tratamiento durante cinco años con tamoxifeno reduce 56% la
tras que en las pacientes con un proceso atípico el RR es de 4.5 frecuencia de cáncer mamario en casos con LCIS (Fisher, 1998). El
(Dupont, 1993; Sneige, 2002). raloxifeno, un modulador selectivo de los receptores de estrógenos,
Estas denominaciones histológicas tradicionales están siendo puede ser otra opción para las mujeres posmenopáusicas (Vogel,
sustituidas de forma gradual por un sistema estandarizado de 2006). La mayoría de las pacientes con LCIS no opta por una mas-
calificación que refleja el riesgo de padecer cáncer mamario. Con tectomía profiláctica bilateral. Sin embargo, ésta es una solución
base en la célula de origen, la extensión y el grado, las categorías viable en las mujeres con LCIS y antecedentes heredofamiliares de
propuestas comprenden neoplasia intraepitelial ductal (DIN, duc- cáncer mamario o en aquellas en las que se requiere tomar biopsias
tal intraepithelial neoplasia) de bajo riesgo 1, 2 y 3; y neoplasia múltiples de forma continua.
Normal Hiperplasia Hiperplasia DCIS Cáncer

epitelial atípica invasor
Riesgo relativo de cáncer

1.0 2.0 5.0 11.0
Metilación de genes supresores de tumores
Desbalances alélicos
Amplificación de oncogenes
FIGURA 12-9. Imágenes histológicas de un tejido mamario que progresa desde la normalidad hasta el cáncer. DCIS, carcinoma ductal in situ.

ciertas características críticas que les permitirían persistir fuera del

conducto (Aubele, 2002). En la actualidad, el carcinoma ductal in
situ se clasifica como cáncer mamario en estadio 0.
En Estados Unidos la incidencia del DCIS se ha incremen-
SECCIÓN 1
tado en forma paralela a la del cáncer mamario invasor durante

los últimos 20 años. Pero, al igual que este último, la incidencia
alcanzó una meseta en años recientes (Virnig, 2010). En la actua-
lidad el DCIS representa del 25 al 30% de los cánceres mamarios
en Estados Unidos. Por lo general se diagnostica por medio de una
mastografía de detección y a menudo se acompaña de calcificacio-
nes pleomórficas, lineales o ramificadas (fig. 12-10).
Este carcinoma se clasifica según su tipo morfológico, la presen-
cia o ausencia de comedonecrosis y el grado nuclear. Las variedades
morfológicas más frecuentes son la cribiforme, sólida, la micropa-
pilar y la comedónica (fig. 12-11). La comedonecrosis consta de
un centro necrótico eosinófilo, dentro de un conducto relleno de
FIGURA 12-10. Calcificaciones lineales y ramificadas relacionadas con
células cancerosas. Entre todas las variables, el grado nuclear es el
un carcinoma ductal in situ. (Cortesía del Dr. Phil Evans.) que tiene mayor valor predictivo de cáncer invasor concomitante,
de extensión de la enfermedad y de recurrencia después del trata-
miento (Ringberg, 2001).
CARCINOMA DUCTAL IN SITU El carcinoma ductal in situ que no se somete a un tratamiento
íntegro recurre en 50% de los casos y se acompaña de cáncer
El carcinoma ductal in situ es una enfermedad en la que las células mamario invasor. El tratamiento principal es la ablación amplia
cancerosas rellenan varias porciones de un sistema de conductos con un borde negativo. Algunas veces se necesita una mastectomía
mamarios sin invadir más allá de la membrana basal (Ringberg, cuando el carcinoma es extenso o si existe alguna contraindicación
2001). Las células del DCIS acumulan una serie de cambios del para conservar la mama. Cuando ésta se conserva, la radioterapia
DNA que comparte el cáncer mamario invasor, pero carecen de mamaria posoperatoria reduce el índice de recurrencias locales de
Cribiforme Comedónico
Sólido Micropapilar
FIGURA 12-11. Tipos morfológicos del carcinoma ductal in situ (DCIS).

Mastopatías 345
Específica para cada causa secretadas por las células de la dermis, migran hacia la superficie
99% del pezón ocasionando maceración de la piel (Schelfhout, 2000).
100 97% 96%
98%
Esta enfermedad se diagnostica con facilidad por medio de estu-
CAPÍTULO 12
94% dio histopatológico después de la ablación de la punta del pezón
Global 87% enfermo utilizando anestesia local en éste y la aréola. La valora-
75
ción también comprende una exploración física detallada inicial,
Supervivencia (%)
puesto que casi el 60% de los casos se acompaña de otro tumor

(Ashikari, 1970). En las mujeres sin anomalías palpables, la masto-
50
grafía muestra densidades sospechosas o calcificaciones en el 21%
(Ikeda, 1993). Casi en el 66% de los casos se identifica un car-
cinoma ductal in situ subyacente y en el 33% un cáncer invasor
25 (Ashikari, 1970).
Número en riesgo El tratamiento comprende la ablación amplia con bordes nega-
268 258 143 28 tivos. Cuando la mama se conserva se requiere de una resección
0 central que incluya el complejo pezón-aréola y todo el cáncer iden-
0 5 10 15
tificable, seguida de radioterapia posoperatoria (Bijker, 2001). No
Años
es necesario estadificar la axila por medio de una biopsia de ganglio
FIGURA 12-12. Supervivencia específica para cada causa y global del centinela a menos que se identifique un componente invasor o se
carcinoma ductal in situ. (Tomada de Solin, 1996, con autorización.) realice una mastectomía total.
18 a 9% y se considera como tratamiento complementario están- FACTORES DE RIESGO PARA PADECER

dar (Fisher, 1993). Para las mujeres en las que se conserva la mama CÁNCER MAMARIO
y se aplica radioterapia, el índice de supervivencia específica por
cáncer mamario es de 96% (fig. 12-12) (Solin, 1996). La estadi- El factor de riesgo más importante de cáncer mamario es el sexo
ficación axilar no suele incluirse en el tratamiento del carcinoma femenino. Además, la incidencia de esta patología aumenta con
ductal in situ, aunque algunos médicos recomiendan tomar una la edad, al igual que la mayor parte de los cánceres. Otros facto-
biopsia de ganglio centinela cuando el carcinoma es grande, tiene res de riesgo importantes están relacionados con ciertas variables
un alto grado de malignidad diagnosticado a través de una biopsia reproductivas, la mastopatía proliferativa benigna y antecedentes
por punción y ha sido tratado por medio de tumorectomía, por- heredofamiliares de cáncer mamario u ovárico.
que se corrobora la presencia de cáncer invasor oculto en 10% de
los casos (Wilkie, 2005). La biopsia de ganglio linfático centinela ■ Factores reproductivos
(SLN, sentinel lymph node) combinada con mastectomía es menos
Ciclos ovulatorios
controversial y no es posible regresar y tomar una muestra de SLN
cuando se diagnostica un cáncer invasor oculto. Los ciclos menstruales ovulatorios someten al epitelio mamario a un
Se recomienda administrar tamoxifeno durante cinco años a las esfuerzo al inducir su proliferación al final de la fase lútea. Si no se
mujeres con DCIS positivo para receptores estrogénicos en las que produce la concepción, después de la proliferación sigue la muerte
se conserva la mama (Fisher, 1999). Este fármaco no mejora de celular programada (Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). Mientras
manera significativa la supervivencia global, pero reduce en gran menor sea la edad de la menarquia, más pronto comenzarán los
medida la incidencia de cáncer invasor ipsolateral y además reduce ciclos ovulatorios y aumentará el riesgo de cáncer mamario (den
el riesgo de padecer cáncer mamario contralateral. Tonkelaar, 1996; Vihko, 1986). Por el contrario, la menopausia
precoz, natural o quirúrgica, está vinculada con una menor proba-
bilidad de cáncer mamario (Kvale, 1988). De hecho, el número de
■ Enfermedad de Paget del pezón ciclos ovulatorios a lo largo de la vida es directamente proporcional
Esta variedad de carcinoma ductal in situ se manifiesta en forma al riesgo de cáncer mamario (Clavel-Chapelon, 2002). El emba-
de eritema eccematoso focal del pezón (fig. 12-13). Las células razo genera una concentración elevada de estradiol circulante, que
del carcinoma ductal, en respuesta a las sustancias quimiotácticas se acompaña de un aumento transitorio del riesgo a corto plazo.
A B C
FIGURA 12-13. A. y B. Enfermedad de Paget del pezón. C. Dermatitis reactiva benigna. (Aporte fotográfico de la Dra. Marilyn Leitch.)

Sin embargo, el embarazo evita los ciclos ováricos y, por lo tanto, ml diarios), un índice de masa corporal elevado (sólo para mujeres
disminuye el riesgo. posmenopáusicas), una gran estatura y el uso actual de hormo-
noterapia sustitutiva combinada con estrógenos y progestágenos
Embarazo (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-
SECCIÓN 1
Las mamas son órganos únicos en el sentido de que existen como Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative
primordios durante 10 años o más antes de entrar en un estado Investigators, 2002). No se ha demostrado que este último trata-
en gran medida proliferativo durante la menarquia y no maduran miento aumente el riesgo de padecer cáncer mamario (LaCroix,
por completo sino hasta después de nacer el primer hijo. El epi- 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004).
telio mamario inmaduro es más sensible a los carcinógenos que el En general, todos estos factores de riesgo son más prevalentes en
que se forma después de la lactancia (Russo, 1996). Por lo tanto, los países industrializados y, por lo tanto, el cáncer mamario es más
entre más se retrasa el primer embarazo a término, mayor será el común en dichas culturas (Parkin, 2001).
riesgo de padecer cáncer de mama. En relación con la nuliparidad,
si el primer hijo nace antes de los 28 años de edad el riesgo de
■ Modelo de Gail
cáncer mamario es menor, pero si esto ocurre después el peligro es
mayor (Gail, 1989). La probabilidad de padecer cáncer mamario Gail (1989) estudió a más de 12 factores potenciales de riesgo de
disminuye en las mujeres que tienen a su primer hijo nacido vivo a padecer cáncer mamario en una población de mujeres sometidas
edad temprana y en las que tienen un mayor número de embarazos a mastografías de detección. De éstos, la edad, la aparición de la
a término con productos vivos (Layde, 1989; MacMahon, 1970; menarquia, los años a los que nació el primer hijo vivo, la can-
Pathak, 1986; Pike, 1983). tidad de biopsias mamarias y el número de familiares en primer
grado con la enfermedad resultaron ser los factores más impor-
tantes. El modelo de Gail es un método matemático para calcular
■ Mastopatía proliferativa benigna el riesgo de padecer cáncer mamario con base en estos factores de
y antecedentes heredofamiliares riesgo y ha sido aprobado de manera independiente (Costantino,
Como ya se describió, la mastopatía proliferativa benigna es un indi- 1999; Rockhill, 2001). Existe una calculadora para los médicos
cador de riesgo de cáncer mamario, con RR que oscilan entre 1.5 y que se puede obtener a través de la página de Internet del Instituto
4.5, aunque las células epiteliales sean atípicas o no (Dupont, 1993). Nacional del Cáncer (National Cancer Institute) (http://www.
Antecedentes heredofamiliares de cáncer mamario también aumen- cancer.gov/bcrisktool/). Sin embargo, algunos inconvenientes del
tan la probabilidad de padecer este tipo de neoplasia, en particular modelo son la incapacidad de pronosticar qué mujeres de un grupo
si se tienen familiares de primer grado con la enfermedad (madre, grande desarrollarán cáncer de mama, el hecho de no tomar en
hermanas o hijas), si el diagnóstico se realiza a una edad temprana cuenta otros factores de riesgo (como el LCIS) y no incluir los ante-
o si el cáncer mamario es bilateral (Claus, 1994; Colditz, 1993). cedentes heredofamiliares. Existen modelos más modernos como
el de Tyrer-Cuzick que combina situaciones genéticas de riesgo
■ Otros factores con los factores establecidos por Gail e incluye otros parámetros
como la paridad, la edad de aparición de la menopausia, la talla, el
La densidad mamográfica incrementada se está convirtiendo en un
índice de masa corporal y antecedentes de LCIS o hiperplasia duc-
factor de riesgo de cáncer mamario cada vez más importante. La
tal atípica, sin embargo ninguno ha sido aprobado de manera tan
incidencia de esta enfermedad entre las mujeres con mamas densas
extensa e independiente como el modelo de Gail (Tyrer, 2004).
casi en su totalidad es de tres a seis veces mayor que en las mujeres
Existe una modificación reciente de dicha evaluación que incluye
con senos casi por completo adiposos y el RR es similar al del diag-
la densidad mamográfica (Chen, 2006).
nóstico de hiperplasia ductal atípica (fig. 12-14) (Barlow, 2006;
Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Otros factores menores
de riesgo de cáncer mamario son el consumo de alcohol (más de 60 ■ Genética del cáncer mamario
Casi el 30% de los cánceres de mama tiene algún componente
familiar, pero menos del 10% es causado por mutaciones heredita-
rias en los principales genes del cáncer mamario (Antoniou, 2006;
Lichtenstein, 2000). Éstos operan de manera autosómica domi-
nante y participan en la reparación del DNA (para que no haya
errores al momento de la mitosis) o en el control del ciclo celular.
Los antecedentes familiares que sugieren cierta predisposición
hereditaria incluyen cáncer mamario de inicio temprano (en muje-
6.0 5.3 res menores de 50 años), bilateral, en sujetos del sexo masculino, en
5.0
Riesgo relativo
múltiples parientes en una sola generación o en varias sucesiones de

4.0 3.4 descendientes. Asimismo se considera la presencia de cánceres que
3.0 2.4
2.2 acompañan a un determinado síndrome y tener un familiar (en
2.0
1.0 1.2 particular una mujer joven) con dos o más cánceres. CancerGene
1.0
es un programa informático utilizado para calcular la probabilidad
0.0
0 1–10 >10–25 >25–50 >50–75 >75 de una mutación genética con base en los antecedentes heredofa-
Densidad mamaria (%) miliares, que está disponible en: http://www4.utsouthwestern.edu/
FIGURA 12-14. El riesgo relativo del cáncer mamario aumenta con la breasthealth/cagene. Siempre que sea posible realizarla, la prueba
densidad mamográfica de la mama. (Tomada de Santen, 2005, con genética constituye una herramienta poderosa para definir quién
autorización.) en la familia en verdad tiene un riesgo elevado.

Mastopatías 347
■ Síndrome hereditario de cáncer incidencia del cáncer tanto de mama como de ovario en muje-
de mama y ovario res con síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario, como
Este síndrome representa del 5 al 7% de los cánceres mamarios se comenta en el capítulo 35 (pág. 857) (Domchek, 2010; Kauf,
CAPÍTULO 12
(Malone, 2000). El 45 y el 35% de las mujeres con este síndrome 2002; Rebbeck, 2002).
portan mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2, respectiva- Existen otros síndromes genéticos relacionados con mayor
mente. Cerca del 20% de las familias con síndrome hereditario de riesgo de padecer cáncer mamario (cuadro 12-5). Las mutaciones
cáncer de mama y ovario no tiene alteraciones estructurales de las implicadas alteran genes que participan en la reparación del DNA,
secuencias de nucleótidos antes mencionadas, lo que sugiere que en la señalización mediada por los factores del crecimiento y en las
aún es necesario identificar otros genes. interacciones intercelulares. Cada vez se reconoce con más certeza
Las características de la variedad BRCA1 incluyen diagnóstico qué mutaciones en estos genes, aunque son raras, pueden originar
temprano de cáncer de mama (mediana de 44 años); cáncer de síndromes predisponentes muy similares a los que son causados
mama negativo para receptores estrogénicos y de progesterona con por mutaciones en BRCA1 y BRCA2.
alto grado de malignidad; y cáncer de ovario agregado (Foulkes, Las opciones terapéuticas de los cánceres mamarios que se origi-
2004). Estas mujeres tienen una probabilidad del 35 al 80% de nan en el contexto de un síndrome hereditario predisponente son
padecer cáncer de mama en algún momento de la vida y del 16 al las mismas que se utilizan en los cánceres esporádicos de mama.
57% de sufrir cáncer ovárico (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). Sin embargo, muchas de estas mujeres optan por la mastectomía
Los individuos con cáncer de mama y ovario tienen una probabili- bilateral, puesto que el riesgo de padecer un segundo cáncer de
dad de 86% de ser portadores de una mutación de los genes BRCA mama primario ipsolateral en el seno que se conserva es hasta de
(Cvelbar, 2005). 3 a 4% anual y la probabilidad de experimentar un cáncer mama-
Las mujeres con mutaciones del gen BRCA2 padecen cáncer rio contralateral es similar (Haffty, 2002: Seynaevea, 2004). Sin
de mama a la misma edad que aquellas con cáncer esporádico de embargo, la conservación de la mama constituye una opción acep-
mama y, por lo tanto, la edad en el momento del diagnóstico no table en pacientes muy motivadas y bien informadas (Pierce, 2010;
constituye un criterio satisfactorio para reconocer este síndrome. Robson, 1999).
Se puede acompañar de cáncer ovárico pero con menos frecuencia
que en las familias con mutaciones del gen BRCA1. Los varones
con mutaciones en BRCA2 padecen de cáncer de mama con la DETECCIÓN DEL CÁNCER MAMARIO
misma frecuencia que las mujeres sin esta mutación; entre 4 y 40%
de los cánceres mamarios masculinos se acompaña de una muta- ■ Mastografía de detección
ción en BRCA2 (Friedman, 1997; Thorlacius, 1996). En el cua- En la actualidad, este estudio radiográfico es el mejor disponible y
dro 12-5 figuran otros cánceres concomitantes. La ooforectomía constituye la prueba mejor validada para detectar cáncer mamario.
bilateral antes de la menopausia reduce de forma considerable la Ha sido valorado en ocho grandes ensayos con asignación al azar,
CUADRO 12-5. Síndromes genéticos en los que aumenta el riesgo de padecer cáncer mamario
Mutación
Nombre del síndrome genética Trastornos concomitantes
Cáncer mamario y ovárico BRCA1 Cánceres de mama, ovario, páncreas, estómago, vía biliar, próstata y melanoma;
hereditario BRCA2 cáncer mamario en varones en el caso del gen BRCA2
Li-Fraumeni p53 Sarcoma, leucemia, melanoma y cánceres de mama, cerebro, corteza suprarrenal,
páncreas, pulmón, cuello uterino y próstata
Cowden PTEN Mama: adenosis, fibrosis, hamartoma, fibroadenoma y cáncer (varones y
mujeres); enfermedades tiroideas; pólipos hamartomatosos de íleon y de colon;
tricolemoma facial; macrocefalia y papilomatosis bucal
Peutz-Jegher LKB1 Pólipos hamartomatosos digestivos; cánceres de mama, intestino delgado,
colon/recto, páncreas, ovario, endometrio, cuello uterino, pulmón y testículo;
pigmentación bucal por melanina
p16INK4a y p14ARF p16INK4a Leucemia/linfoma, melanoma y cánceres de mama, páncreas, cuello uterino,
p14ARF vesícula biliar, pulmón, laringe, próstata, hígado e intestino
Ataxia-telangiectasia mutado ATM Linfoma, leucemia, y cáncer de mama; ataxia cerebelosa; telangiectasias; vitíligo
y manchas de color café con leche
CHK2 CHK2 Sarcoma, leucemia, melanoma y cánceres de cerebro, corteza suprarrenal,
páncreas, pulmón, cuello uterino y próstata; cáncer mamario en varones
y mujeres
p16INK4a y p14ARF también son conocidos como síndromes de nevus displásicos.
Datos tomados de Borg, 2000; Concannon, 2002; The Breast Cancer Linkage Consortium, 1999; The CHEK2-Breast Cancer Consortium, 2002; Evans, 1997;
Lim, 2003 y Schrager, 1998.

de los cuales el más reciente se realizó en Canadá en el decenio ■ Otras herramientas radiológicas
de 1980 (Begg, 2002). La controversia que gira alrededor de los Otras modalidades de detección en desarrollo son la tomosíntesis
beneficios de la mastografía de detección se centra en gran parte mamaria, la gammagrafía con sestamibi, la gammagrafía con impe-
en el impacto de la prueba sobre las tasas de mortalidad específica dancia eléctrica y la termografía (Dobbins, 2003; Martin, 2002;
SECCIÓN 1
y global del cáncer mamario. Sin embargo, en este momento, se Parisky, 2003; Sampalis, 2002). De éstas, la tomosíntesis mamaria
acepta que en mujeres de 50 a 69 años de edad la mastografía de merece una mención especial y con probabilidad será adoptada en
detección reduce el índice de mortalidad de esta enfermedad. Los la clínica en un futuro cercano. Es un método digital en el que se
resultados obtenidos en pacientes de 40 a 49 años de edad aún obtienen imágenes múltiples conforme se rotan la fuente y el reco-
son inciertos, sin embargo numerosas organizaciones importantes, lector de rayos X alrededor de las mamas. Después se reconstruyen
incluyendo la American Cancer Society, el ACOG (American College los cortes por computadora. Este método resalta calcificaciones y
of Obstetricians and Gynecologists) (2011a), y el American College of densidades que por lo normal se ocultarían por el tejido denso.
Radiology, recomiendan realizar una mastografía de detección
anual a partir de los 40 años de edad (Lee, 2010; Smith, 2011). Los
avances recientes en la mastografía digital y en el diagnóstico asis-
■ Detección por medio de exploración física
tido por computadora han mejorado la sensibilidad de esta prueba No se debe despreciar la utilidad de la exploración física mamaria
en algunos subgrupos, desafiando la importancia actual de estudios (CBE, clinical breast examination) que realizan los especialistas de
clínicos de detección más antiguos (Pisano, 2005). la salud (Jatoi, 2003). En cuatro de los estudios clínicos de mas-
Es importante reconocer que la mayoría de las mujeres con ano- tografía con asignación al azar más grandes se observó que entre
malías identificadas por medio de algún estudio de detección (casi el 44 y el 74% de los cánceres mamarios se identifican por medio
el 95%) no padece cáncer mamario, si bien el índice positivo verde la CBE. Su sensibilidad y especificidad resultaron ser superio-
dadero aumenta con la edad (Feig, 2000). Además, hasta el 25% res a las de la mastografía en mujeres jóvenes. El ACOG (2011b)
de las pacientes con diagnóstico de cáncer mamario ha tenido una recomienda realizar la exploración física de las mamas durante la
mastografía normal en los 12 a 24 meses anteriores al estudio. valoración sistemática regular en mujeres de 19 años o mayores.
El entusiasmo por la autoexploración mamaria (BSE, breast
self-examination) disminuyó después de la publicación de un gran
■ Ecografía de detección estudio clínico con asignación al azar realizado en Shangai, China,
Este método permite identificar cáncer mamario oculto (desde el en el que no se observó disminución de las tasas de mortalidad
punto de vista mamográfico) en menos del 1% de las mujeres. (Thomas, 2002). Aunque existe menos interés en promover la BSE
No obstante, según un estudio clínico a gran escala, esta cifra se sistemática, se recomienda aconsejar a las mujeres que permanez-
traduce en un aumento de 42% en los cánceres identificados por can alerta para detectar cambios mamarios. El ACOG (2011a)
medio de estudios de rastreo (Gordon, 2002; Kolb, 2002). Sin refiere que la BSE tiene el potencial de detectar masas mamarias
embargo, la ecografía de detección es un estudio prolongado y su palpables y puede recomendarse.
precisión depende en gran parte del operador.
CÁNCER MAMARIO INVASOR
■ Resonancia magnética de detección En Estados Unidos, el cáncer mamario es de las neoplasias más
Este método ha sido valorado recientemente en mujeres con riesgo frecuentes en la mujer y la segunda causa más común de muerte
genético elevado. Resulta muy atractivo en este grupo de muje- por cáncer (después del pulmonar) (Siegel, 2011). La incidencia
res, quienes desarrollan cáncer mamario a una tasa de 2% anual aumentó de forma constante en Estados Unidos a lo largo de los
entre los 25 y 50 años de edad, que es cuando la sensibilidad de decenios de 1980 y 1990, pero se ha estabilizado en cerca de 125
la mastografía disminuye por la densidad del tejido mamario. En casos anuales por 100 000 mujeres y ha disminuido en algunos
general, la MRI es más sensible y específica que la mastografía, grupos étnicos (fig. 12-15).
pero ha sido criticada por su costo y su índice elevado
de resultados positivos falsos (Leach, 2005; Stoutjesdijk,
2001; Tilanus-Linthorst, 2000; Warner, 2001). No obs- 160
tante, en 100 mujeres con antecedentes heredofamiliares
140
Tasa por cada 100 000
importantes de cáncer mamario y una mastografía nor-

120
mal, se esperaría encontrar nueve MRI anormales y tres
de éstas corresponderían a cáncer mamario oculto desde 100
el punto de vista mamográfico. 80
La MRI de las mamas requiere de radiólogos entrena- 60
dos en forma específica y equipo especializado (una espiral 40
mamaria y un imán de alta resolución). Se realizan con
20
o sin la inyección intravenosa de gadolinio como medio
0
de contraste (Orel, 2001). Las áreas sospechosas en la
75
77
79
81
83
85
87
89
91
93
95
97
99
01
03
05
07
MRI se valoran por medio de una ecografía dirigida y se

19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
debe obtener una biopsia mediante orientación ecográ-

FIGURA 12-15. Tendencias de la incidencia y de la mortalidad del cáncer
fica. Cuando una lesión no es visible en la ecografía, se mamario en Estados Unidos. Curva descendente de tasas de cáncer mamario en
adquiere una biopsia con aguja gruesa cortante utilizando Estados Unidos. 䊉 = incidencia de cáncer mamario invasor; 䊏 = incidencia del
la MRI como guía. carcinoma in situ; 䉱 = índice de mortalidad. (Datos de Altekruse, 2010.)

Mastopatías 349
■ Características tumorales la exploración física y los hallazgos radiográficos, mientras que el

Los cánceres primarios de las mamas comprenden 97% de las neo- segundo se fundamenta en las medidas reales del tumor y el estu-
plasias mamarias, mientras que 3% son metástasis. Las más comu- dio histopatológico de los ganglios linfáticos después de la cirugía
CAPÍTULO 12
nes provienen, en orden descendente, de la mama contralateral, primaria. La estadificación quirúrgica del cáncer mamario se basa
de linfomas, de cáncer pulmonar y de melanoma (Georgiannos, en el sistema TNM, que comprende el tamaño del tumor primario
2001). La mayor parte de las neoplasias mamarias primarias pro- (T), la implicación de ganglios linfáticos regionales (N) y la pre-
viene de las estructuras epiteliales de los senos. La variedad más sencia de metástasis a distancia (M) (cuadro 12-6). En las pacien-
frecuente de cáncer mamario invasor es el carcinoma ductal infil- tes con una zona axilar negativa desde el punto de vista clínico y
trante (cerca del 80%) y la segunda más común es el carcinoma ecográfico, la biopsia de ganglio centinela ha sustituido en gran
lobular infiltrante (casi el 15%). El resto está formado por otras parte a la disección axilar completa para la estadificación de los
neoplasias como tumores filoides, sarcomas y linfomas. ganglios linfáticos (Giuliano, 1995; Lyman, 2005). Por otro lado,
Además del estadio, las características de los tumores primarios las metástasis axilares se pueden diagnosticar antes de la interven-
que repercuten en el pronóstico y las decisiones terapéuticas son su ción quirúrgica por medio de una biopsia por punción guiada con
calidad como receptor hormonal, el grado de malignidad nuclear ecografía en 18% de las pacientes con una axila negativa desde el
y la expresión del Her-2/neu (Bast, 2001). Casi el 66% de los punto de vista clínico (Sapino, 2003).
cánceres mamarios posee receptores de estrógenos y progesterona. Los huesos son los sitios más comunes para metástasis del cán-
Este rasgo por lo general tiene un mejor pronóstico y más opciones cer mamario; el método utilizado para detectarlas es variable. Sin
embargo, las técnicas más usuales son la CT del tórax, del abdomen
terapéuticas.
y de la pelvis combinada con una gammagrafía ósea o la CT con
El Her-2/neu es una cinasa de tirosina de membrana que coopera
tomografía por emisión de positrones (PET/CT, positron emission
con otros receptores de la familia Her para generar proliferación y
tomography and CT) de todo el cuerpo (cap. 2, pág. 52) (Kumar,
señales de supervivencia en las células de cáncer mamario. Cerca del
2005). Por lo general se recomienda realizar una gammagrafía ósea
25% de las enfermedades neoplásicas de los senos tiene incremento
en las pacientes que se someten a PET/CT, puesto que en este
en la expresión de Her-2/neu (Masood, 2005). Estos cánceres casi
último estudio no siempre se observan las metástasis osteolíticas.
siempre son sensibles al trastuzumab, formado por anticuerpos
monoclonales humanizados, el cual representa el primer fármaco
de una clase nueva de tratamientos dirigidos (Plosker, 2006). ■ Tratamiento del cáncer mamario
Recientemente se ha utilizado el perfil de expresión genética El cáncer mamario se debe tratar en un ambiente multidiscipli-
para clasificar a ciertos tumores. Se cree que en el futuro cada tra- nario que comprenda cirujanos, oncólogos y radioterapeutas. La
tamiento se seleccionará con base en el patrón de los receptores finalidad de la intervención quirúrgica y de la radioterapia es eli-
nucleares y de los factores de crecimiento que se encuentran activos minar tumores locales o regionales de tal forma que se conserven
en un tumor determinado (Habel, 2006; van de Vijver, 2002). al máximo los aspectos estéticos y se reduzca al mínimo el riesgo
de una recurrencia circunscrita o regional. Se ha demostrado que
estos métodos disminuyen el riesgo de metástasis subsecuentes y
■ Estadificación del cáncer mamario por lo tanto repercuten en la supervivencia (Early Breast Cancer
La estadificación minuciosa del cáncer mamario es esencial para Trialists Collaborative Group, 2005). Sin embargo, gran parte de las
pronosticar el resultado, planear el tratamiento y comparar los pacientes con cáncer al parecer circunscrito poseen células tumo-
efectos del tratamiento en estudios clínicos. A cada paciente se le rales detectables en la sangre o la médula ósea en el momento del
asigna un estadio clínico y otro patológico. El primero se basa en diagnóstico, por lo que el tratamiento generalizado con quimiote-
CUADRO 12-6. Estadificación quirúrgica del cáncer mamario

Estadio T Agrupación de los estadios
Tis In situ 0 Tis N0 M0
T1 ≤2 cm I T1 N0 M0
T2 >2 cm pero ≤5 cm IIA T0 N1 M0
T3 >5 cm T1 N1 M0
T4 Lesiones de la piel o de la pared torácica o T2 N0 M0
cáncer inflamatorio T2 N1 M0
IIB T3 N0 M0
Estadio N IIIA T0 N2 M0
N0 Sin metástasis a los ganglios linfáticos T1 N2 M0
N1 1-3 ganglios T2 N2 M0
N2 4-9 ganglios T3 N1 M0
N3 ≥10 ganglios o cualquier ganglio infraclavicular T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
Estadio M N1 M0
T4
M0 Sin metástasis a distancia T4 N2 M0
M1 Con metástasis a distancia IIIC Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1

rapia, manipulación hormonal o tratamientos dirigidos constituye llar este tipo de neoplasia, no se recomienda la vigilancia del endo-
el método principal para reducir el riesgo de metástasis y muerte metrio por medio de ecografía transvaginal sistemática o biopsia.
(Euhus, 2005). La evaluación del endometrio se reserva para aquellas pacientes con
sangrado anormal y se debe realizar según los lineamientos que se
SECCIÓN 1
Intervención quirúrgica describen en el capítulo 8.

Aunque Halstead (1894) revolucionó el tratamiento del cáncer En mujeres posmenopáusicas es posible usar inhibidores de la
mamario al demostrar un mejor resultado en las pacientes some- aromatasa; los fármacos aprobados por la FDA son el anastrozol,
tidas a mastectomía radical, los resultados de diversos estudios clí- el letrozol y el exemestano (Jaiyesimi, 1995; Kudachadkar, 2005).
nicos con asignación al azar recientes se inclinan a favor de una En estas pacientes, la mayor parte del estradiol circulante se deriva
intervención quirúrgica menos agresiva. De manera específica, se de la conversión periférica de andrógenos por medio de la enzima
ha demostrado que la tumorectomía con radioterapia posopera- aromatasa y la administración de inhibidores de dicha molécula
toria genera la misma supervivencia específica en casos de cáncer reduce el estradiol circulante hasta alcanzar concentraciones casi
mamario que la mastectomía total (Fisher, 2002a,b). Durante la indetectables. La adición de alguno de estos fármacos después de
intervención quirúrgica está indicado realizar una disección más administrar tamoxifeno mejora entre 23 y 39% la tasa de super-
extensa de los ganglios linfáticos axilares en las pacientes con un vivencia sin cáncer y reduce casi 50% los índices de cáncer en la
ganglio centinela positivo o con metástasis axilares diagnosticadas mama contralateral (Geisler, 2006).
por medio de biopsia por punción (Lyman, 2005). Este proce- Los inhibidores de la aromatasa están relacionados con mayores
dimiento origina linfedema en 15 a 50% de las mujeres, lo que tasas de pérdida ósea y de fracturas, a diferencia del tamoxifeno,
depende de la manera como se mide (Morrell, 2005). También se por lo tanto se recomienda evaluar la densidad mineral ósea de
acompaña de dolor persistente de hombro o brazo hasta en el 70% forma anual en todas las pacientes tratadas con ellos. A las mujeres
de los casos (Kuehn, 2000). Después de la tumorectomía se aplica con merma del tejido óseo de leve a moderada se les debe recomen-
radioterapia en la mama completa, aunque los resultados prelimi- dar que realicen ejercicio y que tomen suplementos de vitamina D.
nares de la irradiación acelerada parcial son alentadores (Jeruss, En casos graves se prescriben bisfosfonatos; en el capítulo 22 (pág.
2006; Zannis, 2005). 593) se encuentra una discusión más detallada sobre el uso de estos
medicamentos (Hilner, 2003).
Quimioterapia Los bisfosfonatos, como el ácido zoledrónico, están indicados
Con anterioridad la quimioterapia complementaria se reservaba para el tratamiento de metástasis óseas. Un gran número de evi-
para las pacientes con metástasis ganglionares y en estos casos siem- dencias respalda su uso para prevenir la pérdida de hueso inducida
pre se administraba después de la cirugía definitiva. No obstante, por el tratamiento contra el cáncer. En la actualidad hay un interés
los estudios clínicos prospectivos con asignación al azar han demos- considerable en determinar si su administración como fármacos
trado que dicha medida terapéutica también mejora la superviven- complementarios es capaz de reducir el riesgo de desarrollar metás-
cia en las mujeres con riesgo elevado y ganglios negativos (Fisher, tasis óseas. Un gran número de ensayos clínicos se están desarro-
2004; National Institutes of Health, 2000). Sin embargo, la decisión llando.
de administrar productos químicos cada vez depende más de una Ya existen algunos tratamientos dirigidos contra ciertas vías
serie de características específicas de la biología del tumor. biológicas. El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal huma-
Cuando se utiliza, la quimioterapia complementaria debe ad- nizado muy eficaz contra los tumores con expresión excesiva de
ministrarse después de la cirugía primaria pero antes de la radio- Her-2/neu; el bevacizumab es un antagonista del factor de creci-
terapia. La quimioterapia neocomplementaria se administra antes miento endotelial vascular (VEGF) que se está empezando a utili-
de la intervención quirúrgica definitiva y cada vez es más popular. zar en la clínica (Gonzalez-Angulo, 2006; Rugo, 2004). Además se
Este tipo de tratamiento deja valorar la sensibilidad de determi- están estudiando docenas de otros anticuerpos y moléculas peque-
nado tumor a ciertos fármacos y la reducción en el tamaño de ñas dirigidos contra ciertos factores de crecimiento y receptores de
la neoplasia que éstos provocan permite llevar a cabo una cirugía tirosina cinasa, o sus intermediarios, en diversos estudios clínicos
menos agresiva. (Kaklamani, 2004). Los agentes biológicos se describen con mayor
La quimioterapia moderna del cáncer mamario comprende por detalle en el capítulo 27 (pág. 706).
lo general a alguna antraciclina como la doxorrubicina combinada
con ciclofosfamida (Trudeau, 2005). Quizá en el futuro cercano
los taxanos sustituyan a las antraciclinas, puesto que tienen menos ■ Vigilancia
efectos adversos y su resultado es similar o superior (Nabholtz, La vigilancia a largo plazo de las pacientes con cáncer mamario
2005). Los fármacos utilizados para la quimioterapia se describen después del tratamiento incluye anamnesis y una exploración física
con mayor detalle en el capítulo 27 (pág. 692). periódicas, tanto generales como dirigidas hacia ciertos signos y
síntomas de recurrencia. Las mujeres que deciden conservar los
Tratamiento hormonal y tratamientos dirigidos senos deben saber que el tejido mamario restante requiere de un
La hormonoterapia complementaria se utiliza para los tumores con seguimiento indefinido, puesto que el segundo cáncer mamario
receptores estrogénicos. El tamoxifeno, un modulador selectivo de primario ipsolateral tiene una frecuencia aproximada de 1% anual
los receptores estrogénicos, es una opción para mujeres antes o y el cáncer de la mama contralateral es de alrededor de 0.7% al
después de la menopausia. Como se discutió en el capítulo 27 (pág. año (Fatouros, 2005; Fisher, 1984; Gao, 2003). Ante la presencia
705), los efectos colaterales más importantes de este fármaco son de signos y síntomas específicos se realizan análisis de laboratorio
síntomas menopáusicos, incremento del riesgo de eventos trom- y estudios de imagen. No se recomienda utilizar otras pruebas de
boembólicos y tasas elevadas de pólipos y cáncer endometriales. detección además de la mastografía para identificar recurrencias
Aunque este medicamento incremente la probabilidad de desarro- asintomáticas (Emens, 2003; Khatcheressian, 2006).

Mastopatías 351
CAPÍTULO 12
A B
FIGURA 12-16. Fotografías de cáncer mamario inflamatorio. A. Rubor eritematoso sutil y edema en un caso de cáncer mamario inflamatorio.
B. Cáncer mamario inflamatorio clásico. (Aporte fotográfico de la Dra. Marilyn Leitch.)
■ Cáncer mamario inflamatorio La primera consiste en someterse a una exploración física cada seis
El cáncer mamario inflamatorio representa del 1 al 5% de las meses, alternando una mastografía con una MRI o una ecografía
neoplasias malignas de mama (Chang, 1998; Dawood, 2010). mamaria. La vigilancia minuciosa puede comenzar diez años antes
Se acompaña de cambios cutáneos que varían desde un enrojeci- de la edad a la que se haya diagnosticado el primer cáncer de mama
miento claro hasta un eritema rojo oscuro acompañado de edema en una familia.
cutáneo (piel de naranja) (fig. 12-16). Se distingue de un cáncer La FDA de Estados Unidos aprobó al tamoxifeno para la qui-
mamario primario avanzado y no atendido por su inicio rápido y mioprevención del cáncer mamario en mujeres premenopáusicas
su avance en unas cuantas semanas. Este cáncer se disemina con y posmenopáusicas de 35 años o más con un riesgo a cinco años
rapidez en toda la mama, provocando una induración generalizada. en el modelo de Gail ≥1.7%. La administración de tamoxifeno
El seno aumenta dos o tres veces su volumen original en un lapso durante cinco años reduce 49% la incidencia de cáncer mamario,
de semanas (Taylor, 1938). tanto invasor como DCIS (Fisher, 1998). Sin embargo, este fár-
Aunque la mastitis e incluso la insuficiencia cardiaca conges- maco se acompaña de una mayor incidencia de cáncer endometrial
tiva originan un aspecto clínico similar, es imperativo excluir la en mujeres posmenopáusicas y un mayor riesgo de eventos trom-
posibilidad de cáncer mamario inflamatorio. Se debe realizar una boembólicos como trombosis venosa profunda, embolia pulmonar
mastografía diagnóstica y tomar una muestra con sacabocados de la y apoplejía.
piel, pero en algunas ocasiones se requieren varias biopsias y otros El raloxifeno es otro modulador selectivo de los receptores
estudios de imagen como MRI o gammagrafía con sestamibi. El estrogénicos que reduce la incidencia de cáncer mamario invasor
tratamiento comienza con quimioterapia de inducción, seguida de en forma similar al tamoxifeno, pero no la de DCIS (Vogel, 2006).
una mastectomía radical modificada (mastectomía total con disec- El primer medicamento se ha vinculado con un menor riesgo de
ción de ganglios axilares) y radioterapia posoperatoria de tórax con padecer cáncer endometrial y complicaciones tromboembólicas
o sin quimioterapia adicional (Cariati, 2005). La supervivencia a que el segundo. El raloxifeno no se ha estudiado en mujeres pre-
cinco años es de 30 a 55%, que es mucho peor que la del cáncer menopáusicas, a diferencia del tamoxifeno.
mamario primario avanzado desatendido (Brenner, 2002; Harris, La cirugía profiláctica por lo general se reserva para casos con
2003). un riesgo muy elevado de padecer cáncer mamario. Esto incluye
a mujeres con mutaciones hereditarias en los genes que predispo-
nen a la enfermedad y a algunas pacientes con LCIS, en especial
PREVENCIÓN DEL CÁNCER MAMARIO si es extenso o se acompaña de antecedentes heredofamiliares de
cáncer mamario. La ooforectomía profiláctica bilateral se realiza
La obesidad y la vida sedentaria son dos factores de riesgo modifi- en mujeres premenopáusicas con mutaciones del gen BRCA y se
cables que se deben tomar en cuenta en las mujeres con riesgo ele- ha demostrado que reduce el riesgo de cáncer mamario en 50%
vado y en aquellas con probabilidad reducida. En algunos estudios y la probabilidad de cáncer ovárico en más de 90% (Eisen 2005;
se ha observado que el riesgo de padecer cáncer mamario es menor Kauf, 2002; Rebbeck, 2002). La menopausia quirúrgica temprana
en mujeres que consumen cinco o más raciones diarias de frutas y a menudo se acompaña de síntomas de insuficiencia de estrógenos,
verduras frescas, pero en los ensayos prospectivos no ha sido posi- lo cual puede tener un impacto significativo sobre la calidad de
ble relacionar ningún tipo de alimentación con la frecuencia de vida. En estos casos la terapia de restitución hormonal no parece
la enfermedad (Gandini, 2000; Meskens, 2005). En estudios de disminuir el efecto benéfico de la ooforectomía sobre la reducción
casos y controles y en ensayos de cohorte la actividad física regular del riesgo de cáncer mamario.
casi siempre se relaciona con un menor riesgo de padecer cáncer La mastectomía profiláctica bilateral casi siempre se realiza res-
mamario (Lee, 2003). petando la piel con reconstrucción inmediata. Este tipo de cirugía
Las mujeres con riesgo elevado tienen tres opciones principales: reduce el riesgo de padecer cáncer mamario en más de 90%, sin
1) mayor vigilancia, 2) quimioprevención o 3) cirugía profiláctica. embargo en la actualidad no se sabe si aumenta la supervivencia

global o la específica para cáncer de mama (Hartmann, 2001; Chang S, Parker SL, Pham T, et al: Inflammatory breast carcinoma incidence
Lostumbo, 2004; McDonnell, 2001; Peralta, 2000). Pueden apa- and survival. The surveillance, epidemiology, and end results program of the
National Cancer Institute, 1975–1992. Cancer 82:2366, 1998
recer neoplasias mamarias malignas después de una mastectomía Chen J, Pee D, Ayyagari R, et al: Projecting absolute invasive breast cancer risk
profiláctica cuando queda tejido mamario residual (por lo general in white women with a model that includes mammographic density. J Natl
SECCIÓN 1
en el cuadrante superior externo o en la cola axilar). También pue- Cancer Inst 98:1215, 2006
Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al: Bilateral risk for subsequent breast cancer
den surgir en la piel de un colgajo derivado de una mastectomía. after lobular carcinoma-in-situ: analysis of surveillance, epidemiology, and
end results data. J Clin Oncol 23:5534, 2005
Claus EB, Risch N, Thompson WD: Autosomal dominant inheritance of early-
onset breast cancer. Implications for risk prediction. Cancer 73:643, 1994
BIBLIOGRAFÍA Clavel-Chapelon F, Group EN: Cumulative number of menstrual cycles and
breast cancer risk: results from the E3N cohort study of French women.
Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al (eds): SEER Cancer Statistics Cancer Causes Control 13:831, 2002
Review, 1975-2007. Bethesda, National Cancer Institute, 2010. Available Colditz GA, Willett WC, Hunter DJ, et al: Family history, age and risk of
at: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2007/. Accessed September 14, 2010 breast cancer. Prospective data from the Nurses Health Study. JAMA
American College of Obstetricians and Gynecologists: Breast cancer screening. 270:1563, 1993
Practice Bulletin No. 122, August 2011a Concannon P: ATM heterozygosity and cancer risk. Nat Genet 32:89, 2002
American College of Obstetricians and Gynecologists: Primary and pre- Costantino JP, Gail MH, Pee D, et al: Validation studies for models project-
ventive care: periodic assessments. Committee Opinion No. 483, April ing the risk of invasive and total breast cancer incidence. J Natl Cancer Inst
2011b 91:1541, 1999
Anderson TJ, Ferguson DP, Raab G: Cell turnover within “resting” human Cox CE, Reintgen DS, Nicosia SV, et al: Analysis of residual cancer after diag-
breast: influence of parity, contraceptive pill, age and laterality. Br J Cancer nostic breast biopsy: an argument for fine-needle aspiration cytology. Ann
46:276, 1982 Surg Oncol 2:201, 1995
Antoniou AC, Easton DF: Models of genetic susceptibility to breast cancer. Cvelbar M, Ursic-Vrscaj M, Rakar S: Risk factors and prognostic factors in
Oncogene 25:5898, 2006 patients with double primary cancer: epithelial ovarian cancer and breast
Ashikari R, Park K, Huvos AG, et al: Paget’s disease of the breast. Cancer cancer. Eur J Gynaecol Oncol 26:59, 2005
26:680, 1970 Dawood S: Biology and management of inflammatory breast cancer. Expert
Aubele M, Werner M, Hofler H: Genetic alterations in presumptive precursor Rev Anticancer Ther 10(2):209, 2010
lesions of breast carcinomas. Anal Cell Pathol 24:69, 2002 Domchek SM, Friebel TM, Singer CF, et al: Association of risk-reducing
Barlow W, White E, Ballard-Barbash R, et al: Prospective breast cancer risk surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mor-
prediction model for women undergoing screening mammography. J Natl tality. JAMA 304(9):967, 2010
Cancer Inst 98:1204, 2006 D’Orsi CJ, Bassett LW, Feig SA, et al: Illustrated Breast Imaging Reporting
Barth RJ: Histologic features predict local recurrence after breast conserving and Data System: illustrated BI-RADS, 3rd ed. Reston, VA, American
therapy of phyllodes tumors. Breast Cancer Res Treat 57:291, 1999 College of Radiology, 1998
Bast RC, Ravdin P, Hayes DF, et al: 2000 update of recommendations for the use Davies HH, Simons M, Davis JB: Cystic disease of the breast. Relationship to
of tumor markers in breast and colorectal cancer: Clinical Practice Guidelines carcinoma. Cancer 17:757, 1964
of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 19:1865, 2001 den Tonkelaar I, de Waard F: Regularity and length of menstrual cycles in
Begg CB: The mammography controversy. Oncologist 7:174, 2002 women aged 41–46 in relation to breast cancer risk: results from the DOM-
Benson EA: Management of breast abscesses. World J Surg 13:753, 1989 project. Breast Cancer Res Treat 38:253, 1996
Berg WA, Campassi CI, Loffe OB: Cystic lesions of the breast: sonographic- Dent DM, Macking EA, Wilkie W: Benign breast disease clinical classification
pathologic correlation. Radiology 227:183, 2003 and disease distribution. Br J Clin Pract 42(Suppl 56):69, 1988
Bijker N, Rutgers EJ, Duchateau L, et al: Breast-conserving therapy for Paget Dobbins JT, Godfrey DJ: Digital x-ray tomosynthesis: current state of the art
disease of the nipple: a prospective European Organization for Research and and clinical potential. Phys Med Biol 48:R65, 2003
Treatment of Cancer study of 61 patients. Cancer 91:472, 2001 Du Toit RS, Grobler SP, Brink C, et al: The role of mammography to evaluate
Bodian CA, Perzin KH, Lattes R: Lobular neoplasia. Long term risk of breast palpable breast tumors. S Afr Med J 30:15, 1992
cancer and relation to other factors. Cancer 78:1024, 1996 Dupont WD, Parl FF, Hartman WH, et al: Breast cancer risk associ-
Boerner S, Fornage BD, Singletary E, et al: Ultrasound-guided fine-needle aspi-
ated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia. Cancer
ration (FNA) of nonpalpable breast lesions. Cancer (Cancer Cytopathol)
71:1258, 1993
87:19, 1999
Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTG): Effects of radio-
Borg A, Sandberg T, Nilsson K, et al. High frequency of multiple melanomas
therapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on
and breast and pancreas carcinomas in CDKN2A mutation-positive mela-
local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials.
noma families. J Natl Cancer Inst 92:1260, 2000
Lancet 366:2087, 2005
Boyd NF, Byng JW, Jong RA, et al: Quantitative classification of mammo-
graphic densities and breast cancer risk: results from the Canadian National Easton DF, Ford D, Bishop T, et al: Breast and ovarian cancer incidence in
Breast Screening Study. J Natl Cancer Inst 87:670, 1995 BRCA1-mutation carriers. Am J Hum Genet 56:265, 1995
Bratthauer GL, Tavassoli FA: Lobular intraepithelial neoplasia: previously Eisen A, Lubinski J, Klijn J, et al: Breast cancer risk following bilateral oopho-
unexplored aspects assessed in 775 cases and their clinical implications. rectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an international case-
Virchows Archiv 440:134, 2002 control study. J Clin Oncol 23:7491, 2005
Brenner B, Siris N, Rakowsky E, et al: Prediction of outcome in locally Emens LA, Davidson NE: The follow-up of breast cancer. Semin Oncol
advanced breast cancer by post-chemotherapy nodal status and baseline 30:338, 2003
serum tumour markers. Br J Cancer 87:1404, 2002 Euhus DM: Clinical relevance of circulating tumor cells in the management of
Bulun SE, Simpson ER: Competitive RT-CR analysis indicates levels of breast cancer. Biol Ther Breast Cancer 6:6, 2005
aromatase cytochrome P450 transcripts in adipose tissue of buttocks, thighs, Euhus DM, Uyehara C: Influence of parenteral progesterones on the prevalence
and abdomen of women increase with advancing age. J Clin Endocrinol and severity of mastalgia in premenopausal women. A multi-institutional
Metab 78:428, 1994 cross-sectional study. J Am Coll Surg 184:596, 1997
Butler JA, Vargas HI, Worthen N, et al: Accuracy of combined clinical- Evans SC, Lozano G: The Li-Fraumeni syndrome: an inherited susceptibility
mammographic-cytologic diagnosis of dominant breast masses. Arch Surg to cancer. Mol Med Today 3:390, 1997
125:893, 1990 Fatouros M, Roukos DH, Arampatzis I, et al: Factors increasing local recur-
Byrne C, Schairer C, Wolfe J, et al: Mammographic features and breast cancer rence in breast-conserving surgery. Expert Rev Anticancer Ther 5:737, 2005
risk: effects with time, age, and menopause status. J Natl Cancer Inst Feig SA: Age-related accuracy of screening mammography: how should it be
87:1622, 1995 measured? Radiology 214:633, 2000
Cabioglu N, Hunt KK, Singletary S, et al: Surgical decision making and factors Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al: Twenty-year follow-up of a random-
determining a diagnosis of breast carcinoma in women presenting with nip- ized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus
ple discharge. J Am Coll Surg 196:354, 2003 irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med
Cariati M, Bennett-Britton TM, Pinder SE, et al: “Inflammatory” breast 347:1233, 2002a
cancer. Surg Oncol 14:133, 2005 Fisher B, Costantino J, Redmond C, et al: Lumpectomy compared with
Chaney AW, Pollack A, Mcneese MD, et al: Primary treatment of cystosar- lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast
coma phyllodes of the breast. Cancer 89:1502, 2000 cancer. N Engl J Med 328:1581, 1993

CUADRO 13-12. Criterios para el diagnóstico de bulimia

A. Episodios recurrentes de atracones:
1. Comer, en un periodo determinado, una cantidad de comida que es definitivamente mayor de lo que la mayoría de la gente
SECCIÓN 1
comería en un periodo similar en circunstancias similares

2. Sensación de falta de dominio sobre la alimentación durante el episodio
B. Conducta compensadora inapropiada recurrente para evitar aumentar de peso, como vómito autoinducido, uso incorrecto
de laxantes, diuréticos o enemas y otros fármacos; ayuno; ejercicio excesivo
C. Atracones y conductas compensadoras inapropiadas, en promedio, por lo menos dos veces por semana durante 3 meses
D. La autoevaluación depende exclusivamente de la forma y el peso corporal
E. El trastorno no ocurre únicamente durante los episodios de anorexia nerviosa
Variedad purgante: conductas purgantes regulares
Variedad no purgante: las conductas compensadoras son inapropiadas, como ayuno o ejercicio excesivo, pero no se acompaña
de purgas ni uso incorrecto de laxantes
Adaptado con autorización de la American Psychiatric Association, 2000a.
Sin embargo, los médicos también deben conocer algunas de las hipofunción ovárica farmacológica, por ejemplo, por agonistas de
páginas electrónicas que fomentan los trastornos de la alimenta- la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-
ción (Norris, 2006). releasing hormone). Además, las mujeres con ciclos anovulatorios
rara vez manifiestan síntomas de PMS. Por estas razones, la inves-
tigación sobre la fisiopatología del PMS se ha centrado en los este-
TRASTORNOS PREMENSTRUALES roides sexuales, los estrógenos y la progesterona.
Con frecuencia las mujeres en edad fértil perciben ciertos síntomas Interacción del sistema nervioso central. Los estrógenos y
al final de la fase lútea del ciclo menstrual que, en conjunto, se la progesterona son esteroides neuroactivos que influyen sobre los
denominan síndrome premenstrual (PMS, premenstrual syndrome) neurotransmisores del sistema nervioso central (SNC) serotonina,
o tensión premenstrual (PMT, premenstrual tension). Se han publi- noradrenalina y GABA. La acción predominante de los estrógenos
cado casi 300 síntomas distintos que de modo típico incluyen es la excitación neuronal, mientras que los progestágenos son inhi-
molestias psiquiátricas y físicas (cuadro 13-13) (Endicott, 2006; bidores (Halbreich, 2003b).
Halbreich, 2003a). En la mayoría de los casos, tales síntomas des- De manera específica, se piensa que el PMS está vinculado en
aparecen de forma espontánea, pero alrededor de 15% manifiesta parte con los metabolitos neuroactivos de la progesterona. De éstos,
síntomas moderados o intensos que provocan cierta deficiencia o la alopregnenolona es un modulador potente de los receptores de
requieren de una atención especial (Wittchen, 2002). GABA y sus efectos son similares a los de las dosis reducidas de
El trastorno disfórico premenstrual (PMDD, premenstrual dyspho- benzodiazepinas, barbitúricos y alcohol. Sin embargo, los síntomas
ric disorder) y la disforia premenstrual (PMD, premenstrual dysphoria) negativos en el estado de ánimo de mujeres con PMDD pueden
son entidades clínicas independientes que se identifican por el provenir de un efecto paradójico de la alopregnanolona mediado
deterioro psicosocial o funcional concomitante (Yonkers, 2008). por el receptor de GABA (Backstrom, 2003, 2011). Wang et al.
El PMDD conlleva la noción de grave deficiencia funcional y la (1996) observaron fluctuaciones de la alopregnenolona sérica a lo
asignación de este diagnóstico sólo se utiliza para personas que largo de las diversas fases del ciclo menstrual. Estos cambios se
cumplen de manera estricta con los criterios de DSM-IV (American vincularon con la gravedad de los síntomas del PMS. No obstante,
Psychiatric Association, 2000a). No obstante, en la práctica, el diag- este dato no se ha observado de manera constante en otras publica-
nóstico de PMDD con frecuencia se confunde con el de PMD, en ciones (Rapkin, 1997; Schmidt, 1994; Sundstrom, 1998).
especial cuando los síntomas corresponden a algunos de los crite-
rios de PMDD. Se cree que la frecuencia de PMDD verdadera en Serotonina
la población femenina es de 3 a 8% (Wittchen, 2002). La evidencia sugiere que la disregulación del sistema serotoninér-
gico también participa en la fisiopatología del PMS. Se ha obser-
vado que la actividad serotoninérgica disminuye durante la fase
■ Fisiopatología del síndrome premenstrual lútea. Además, los estudios clínicos con tratamientos serotoninér-
Las causas precisas de los trastornos premenstruales se desconocen, gicos demuestran que los síntomas disminuyen en las mujeres con
pero se han sugerido diversos factores biológicos. De éstos, los más PMS (Cohen, 2004; Halbreich, 2002a; Yonkers, 1996).
estudiados son los estrógenos, la progesterona y los neurotransmi-
sores ácido gamma-aminobutírico (GABA, gamma amino butyric Sistema renina-angiotensina-aldosterona
acid) y serotonina (Halbreich, 2003b). Los esteroides sexuales también tienen acciones recíprocas con el
sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS, renin-angiotensin-
Esteroides sexuales aldosterone system) que modifican el equilibrio hidroelectrolítico.
El síndrome premenstrual es cíclico. Los síntomas comienzan Las propiedades antimineralocorticoides de la progesterona y quizá
después de la ovulación y desaparecen con la menstruación. Son la activación estrogénica del sistema RAAS explica dos síntomas del
menos frecuentes en las mujeres con ooforectomía quirúrgica o PMS: distensión abdominal y aumento de peso.

Problemas psicosociales y sexualidad femenina 365
CUADRO 13-13. Registro diario de Endicott de la gravedad del problema

REGISTRO DIARIO DE LA GRAVEDAD DE LOS PROBLEMAS
CAPÍTULO 13
Favor de usar letra de molde y tantas hojas como necesite Nombre o iniciales_______________________________________
por lo menos durante dos meses COMPLETOS. Mes/año_______________________________________________
Cada noche anote la magnitud percibida de cada problema enumerado. Escriba una X en la casilla correspondiente a la gravedad: 1, ausente; 2, mínimo; 3, leve; 4, moderado;
5, intenso; 6, excesivo.
Anote el día (lunes “L”, jueves “J”, etc.) >

Señale manchado anotando “m” >
Señale menstruación anotando “M” >
Califique el día del calendario > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6
1 Me sentí deprimida, triste o desanimada o me sentí inútil 5
o culpable 4
3
2
1
6
2 Me sentí angustiada, tensa, acelerada o nerviosa 5
4
3
2
1
6
3 Tuve cambios afectivos (p. ej., repentinamente triste o 5
llorosa) o he sido muy sensible al rechazo o me herían 4
3
fácilmente 2
1
6
4 Me sentí enojada o irritable 5
4
3
2
1
6
5 Tuve menos interés en mis actividades habituales (trabajo, 5
escuela, amigos, pasatiempos) 4
3
2
1
6
6 Tuve dificultades para concentrarme 5
4
3
2
1
6
7 Me sentí letárgica, cansada o fatigada o no tuve energía 5
4
3
2
1
6
8 Sentí más apetito o comí demasiado; tuve antojos o 5
comidas específicas 4
3
2
1
6
9 Dormí más, dormí siesta, me fue difícil levantarme o tuve 5
dificultades para dormirme o permanecer dormida 4
3
2
1
6
10 Me sentí agobiada o incapaz de afrontar los problemas o 5
me sentí fuera de control 4
3
2
1
6
11 Percibí dolor a la palpación de las mamas, edema mama- 5
rio, sensación de distensión, aumento de peso, cefalea, 4
3
dolor articular o muscular u otros síntomas físicos 2
1
6
En el trabajo, la escuela, el hogar o en la rutina diaria, 5
4
cuando menos uno de los problemas mencionados provocó 3
menor productividad o ineficiencia 2
1
6
Por lo menos uno de los problemas mencionados causó 5
4
que evitara o participara menos en los pasatiempos o las 3
actividades sociales 2
1
6
Cuando menos uno de los problemas mencionados interfirió 5
4
con mis relaciones con los demás 3
2
1
© en trámite, Jean Endicott, pH.D. y Wilma Harrison, M.D.
■ Diagnóstico del síndrome premenstrual PMS es necesario obtener una calificación prospectiva diaria de
Las mujeres con PMS suelen manifestar síntomas de diversos apa- los síntomas cuando menos durante dos o tres ciclos menstruales.
ratos y sistemas que tienen cierta relación temporal con la fase lútea En ciertos casos, los síntomas del PMS constituyen la exacer-
del ciclo menstrual (cuadro 13-13). Los síntomas comienzan por lo bación de algún trastorno psiquiátrico primario de fondo. Por
menos cinco días (criterios del American College of Obstetricians and tanto, durante la valoración es necesario descartar otros trastor-
Gynecologists [AGOG], 2000) o una semana (DSM-IV) antes de nos psiquiátricos comunes, como depresión, distimia y ansiedad.
la menstruación y desaparecen dentro de los primeros cuatro días Asimismo, se deben tomar en cuenta otros padecimientos médicos
(criterios de la ACOG) o unos cuantos días (DSM-IV) después de que se manifiestan en diversos órganos y sistemas. Éstos compren-
iniciada la menstruación. Al valorar a la mujer con síntomas de den hipotiroidismo, lupus eritematoso sistémico, endometriosis,

anemia, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, mastopatía fibro- intermitente (fase lútea) o continua (cuadro 13-14). Además, la
quística, síndrome de colon irritable y migraña. administración de algún ansiolítico, como alprazolam o buspirona,
durante un tiempo breve ofrece beneficios adicionales en algunas
mujeres con ansiedad. Sin embargo, al prescribir ansiolíticos es
■ Tratamiento del síndrome premenstrual
SECCIÓN 1
importante investigar si la paciente tiene algún antecedente de

El objetivo de los tratamientos más utilizados en el PMS es redu- abuso de sustancias.
cir los síntomas o modificar la disregulación hormonal de fondo.
El médico puede elegir alguna opción terapéutica en los casos Estrógenos y progesterona
leves o moderados, pero si el tratamiento fracasa o los síntomas Los síntomas del PMS son causados, en parte, por una disregu-
son pronunciados ha de enviarse a la paciente con el psiquiatra lación hormonal gonadal, por lo cual se ha investigado el trata-
(Cunningham, 2009). miento con estrógenos y progesterona. Sin embargo, la eficacia de
la progesterona es muy variable y la de los estrógenos es un poco
Inhibidores selectivos de la recaptación menos cambiante. Ford et al (2009) revisaron varios estudios com-
de serotonina parativos con asignación al azar en los que se valoró la eficacia del
La mayor parte de los fármacos psicotrópicos reduce la intensidad tratamiento con progesterona en el PMS. Solamente dos investi-
del síntoma psicológico. En diversos estudios clínicos comparati- gaciones citaron criterios de inclusión y los revisores resumieron
vos, mediante inhibidores selectivos de la recaptación de seroto- que ellas no probaron ni desecharon que la progesterona constituía
nina (SSRI, selective serotonin-reuptake inhibitors), se ha encontrado un tratamiento eficaz del PMS. Hay otros estudios en los que se
que estos fármacos son eficaces y bien tolerados (Cohen, 2002; ha valorado la administración de estrógenos, progesterona y un
Halbreich, 2002b; Yonkers, 1996, 1997). Hoy día, se considera antagonista de la progesterona durante la fase lútea y se observó
que el tratamiento principal de los síntomas psicológicos del que los síntomas del PMS empeoran (Schmidt, 1998). En vista de
PMS son los SSRI en las dosis tradicionales con administración las acciones tan heterogéneas de los estrógenos y la progesterona
CUADRO 13-14. Lista de fármacos psicotrópicos comunes

Clase de fármaco Indicación Ejemplosa Efectos adversos frecuentes
Inhibidores selectivos de la Depresión, ansiedad y trastornos Fluoxetinac Náusea, cefalea, insomnio, diarrea,
recaptación de serotonina (SSRI) premenstruales Citalopramc xerostomÍa, disfunción sexual
Escitalopramc
Sertralinac
Paroxetinad
Fluvoxaminac
Inhibidores no adrenérgicos de la Depresión, ansiedad y trastornos Venlafaxina XRc Xerostomía, ansiedad, agitación, mareo,
recaptación de serotonina (SNRI) premenstruales Duloxetinac somnolencia, estreñimiento
Antidepresivos tricíclicos y Depresión y trastornos de ansiedad Desipraminac Somnolencia, xerostomía, mareo, visión
tetracíclicos Nortriptilinad borrosa, confusión, estreñimiento,
Amitriptilinac retención urinaria y polaquiuria
Doxepinac
Maprotilinab
Benzodiazepinas Trastornos de ansiedad Alprazolamd Somnolencia, ataxia, cambios en el

Clonazepamd sueño, alteraciones de la memoria,
Diazepamd hipotensión
Otros Depresión y trastornos de ansiedad Nefazodonac Cefalea, xerostomía, hipotensión

Trazodonac ortostática, somnolencia
Bupropión SR, XLc
Trastornos de ansiedad Buspironab Mareo, somnolencia, cefalea

Hidroxizinac
Somníferos Zaleplónc Cefalea, somnolencia, amnesia, fatiga

Zolpidemc
Ramelteónc
Eszopiclonac
a
Las letras pequeñas usadas como superíndice corresponden a la categoría de embarazo establecida por la Food and Drug Administration (a, b, c y d).
SR, liberación continua; XR/XL, liberación prolongada.

Problemas psicosociales y sexualidad femenina 367
en el PMS, es difícil pronosticar quiénes obtendrán beneficios del Casi todos los trastornos psiquiátricos durante la gestación tie-
tratamiento exógeno con estas hormonas. nen evolución y cuadro clínico inicial similares a los de los mismos
Tampoco se tiene evidencia suficiente que demuestre la utilidad trastornos en no embarazadas. Por esta razón, no se cuenta con
CAPÍTULO 13
de los anticonceptivos orales por combinación (COC, combination criterios diagnósticos particulares de trastornos psiquiátricos que
oral contraceptive) para esta indicación. Sin embargo, hay ciertos surgen durante el embarazo y el puerperio. Sin embargo, los epi-
COC que contienen un progestágeno similar a la espironolactona sodios débiles y decrecientes que aparecen en relación con el parto
llamado drospirenona con el cual se han encontrado resultados pueden ser beneficiosos y, así, en el diagnóstico suele incluirse un
terapéuticos preliminares positivos para los síntomas del PMS y dato que especifique que “comenzó en el puerperio”.
están indicados por la Food and Drug Administration (FDA) para el
tratamiento del PMDD (cap. 5, pág. 148) (Rapkin, 2008).
■ Trastornos afectivos en el periodo perinatal
Otros fármacos Depresión durante el embarazo
Los inhibidores de prostaglandinas, como el ibuprofeno y el Riesgo de padecer depresión en el embarazo. Se calcula
naproxeno, son beneficiosos gracias a sus efectos antiinflamatorios que la frecuencia de depresión durante el embarazo es mayor
y alivian los cólicos y las cefaleas que surgen con el PMS (cuadro durante el primer trimestre (11%) y desciende hasta 8.5% en el
10-2, pág. 293). A veces se administran diuréticos, como la espi- segundo y el tercer trimestres. En estudios que investigaron de
ronolactona o la combinación de hidroclorotiazida y triamtereno manera específica la depresión durante el embarazo, se identifica-
para reducir la retención de líquidos y el edema de extremidades ron vínculos con estrés de la vida, episodios previos de depresión,
pélvicas. Es de importancia máxima la vigilancia en busca de posi- poco apoyo social (en particular del cónyuge) y ansiedad materna
bles reacciones adversas, como la hipotensión ortostática y la hipo- (Lancaster, 2010).
potasemia, porque pueden ser graves.
Los agonistas de la GnRH y los andrógenos sintéticos, como Diagnóstico de depresión en el periodo perinatal. La
el danazol, alivian los síntomas al suprimir la ovulación. Sin Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) es una medida de
embargo, es de gran trascendencia comparar sus efectos adversos detección que fue diseñada de manera específica para identificar
importantes con los posibles beneficios en mujeres con trastornos y valorar la gravedad de los síntomas depresivos durante el emba-
premenstruales (cap. 10, pág. 294). En ocasiones, la alimentación razo y el puerperio (Cox, 1987). A diferencia de otras medidas de
empeora el PMS y los alimentos y las bebidas que contienen abun- depresión que incluyen síntomas que también son característicos
dante azúcar o cafeína intensifican los síntomas (Johnson, 1995). del embarazo mismo (cambios del apetito y el peso, alteraciones del
Por el contrario, las vitaminas, como la piridoxina (vitamina B6) y sueño y fatiga), esta escala investiga acerca de los síntomas neuro-
la vitamina E ofrecen algunos beneficios. La piridoxina es un cofac- vegetativos que son más descriptivos de depresión. Se ha traduci-
tor de la hidroxilasa de triptófano, que es la enzima clave para la do a varios idiomas y constituye una manera eficaz para que el
síntesis de serotonina (Wyatt, 1999). La dosis diaria recomendada médico identifique a las pacientes con riesgo de padecer depresión
de piridoxina es de 50 a 100 mg diarios por vía oral, sin pasar de durante el embarazo y el puerperio. Tal escala se puede obtener a
100 mg diarios para prevenir una intoxicación con piridoxina. En través de la American Academy of Pediatrics en: http://www.aap.
algunos estudios clínicos pequeños, se ha observado cierta mejoría org/sections/scan/practicingsafety/Toolkit_Resources/Module2/
con algunos minerales, como calcio y magnesio. Al parecer, el mag- EPDS.pdf. Hoy día, el American College of Obstetricians and
nesio combinado con vitamina B6 reduce los síntomas premens- Gynecologists (2010) destaca que no hay suficientes pruebas para
truales vinculados con la ansiedad (De Souza, 2000). Tal vez el recomendar la detección sistemática universal.
calcio mejora los síntomas de la deficiencia de este mineral, como
los calambres musculares (Thys-Jacobs, 2000). Tratamiento de la depresión en el embarazo. En Estados
Unidos, la FDA no ha aprobado antidepresivo alguno para usar
durante el embarazo (Kornstein, 2001). Dicho organismo clasi-
TRASTORNOS DURANTE EL EMBARAZO fica a muchos de los SSRI dentro de la categoría C. Sin embargo,
Y EL PUERPERIO preocupaciones en cuanto a las mayores tasas de malformaciones
cardiacas congénitas con el uso de la paroxetina en el primer tri-
En el pasado se consideraba que el embarazo era una situación que mestre hicieron que el fabricante cambiara su categoría en relación
protegía contra la depresión, pero hoy se sabe que algunas mujeres con el embarazo, de C a D (GlaxoSmithKline, 2008). Asimismo,
durante ese lapso presentan su primera crisis depresiva y también es el American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) reco-
un periodo de vulnerabilidad para que reaparezcan trastornos psi- mienda no usar la paroxetina en embarazadas o que planean hacerlo.
quiátricos (Cohen, 2006a). El tratamiento es fundamental porque Además, hay que pensar en el uso de la ecocardiografía fetal, en
en países desarrollados el suicidio es la causa principal de muerte aquellas que en los comienzos del embarazo estuvieron expuestas a
de gestantes (Lindahl, 2005). Los datos de estudios sobre su ori- dicho fármaco. Sin embargo, ante el gran número de resultados en
gen no han sido concluyentes ni esclarecedores, pues se ha dicho fetos, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2008)
que en el comienzo y en la perpetuación de los síntomas intervie- concluyó que es pequeño el riesgo absoluto de que surja cualquier
nen cambios hormonales y estresantes psicosociales (Bloch, 2006; defecto congénito y que los SSRI no son teratógenos mayores.
Boyce, 2005). Por esas razones, se ha sugerido que los profesionales Se han descrito dos tipos de efectos en recién nacidos después
de la salud deben valorar con toda minuciosidad los antecedentes del uso de SSRI en el embarazo y, en Estados Unidos, la FDA
psiquiátricos y psicosociales, para así emprender la identificación (2006a,b) ha publicado “Recomendaciones de salud pública” en
temprana, la prevención y el tratamiento de la depresión perinatal cuanto a tal tema. En primer lugar, un síndrome conductual neo-
(Moses-Kolko, 2004). natal llamado síndrome por serotonina se caracteriza por nerviosismo

738 Oncología ginecológica
natural contra los tipos de HPV en que actúan las vacunas no se En ninguno de los estudios clínicos publicados hasta la fecha
puede conocer para una persona en particular. Sobre tal base no se ha comparado la eficacia de las dos vacunas. Se sabe que las dos
se ha recomendado antes de la vacunación la identificación de disminuyen extraordinariamente la “intensidad” de la enfermedad
HPV (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010b). por HPV pero no se ha corroborado que disminuya la incidencia
SECCIÓN 4
En Estados Unidos, The Advisory Committee on Immunization ni los índices de mortalidad del cáncer cervicouterino, en compa-
Practices recomienda en la actualidad administrar sistemáticamente ración con los métodos corrientes de detección citológica inicial
cualquiera de las vacunas a niñas de 11 a 12 años (incluso desde (cribado).
los 9 años). La vacunación es recomendable para personas de 13 a
26 años, en circunstancias óptimas, antes de la posible exposición a Vacunas terapéuticas. La obtención de vacunas terapéuticas
través del contacto sexual (CDC, 2010a). Es posible administrar la eficaces para mitigar o erradicar la enfermedad establecida por
vacuna a mujeres que amamantan a su hijo pero no se les aplicará HPV incluyendo las verrugas genitales, lesiones preinvasoras y
durante el embarazo (categoría B) (American College of Obstetricians cáncer invasor presenta problemas mucho más formidables. Los
and Gynecologists, 2010b). Las mujeres con inmunodeficiencia son mecanismos inmunitarios mediados por células, del HPV son más
elegibles para recibir la vacuna, pero en teoría tal vez no gene- complejos y no se tienen tantos conocimientos en comparación
ren títulos de anticuerpos lo suficientemente altos como los de las con la inmunidad de tipo humoral. La infección persistente por
mujeres con buena función inmunitaria. Es importante orientar el virus en cualquier forma constituye una indicación de que la
a las pacientes de que se espera que con las vacunas mencionadas interacción entre él y el hospedador ha evadido una reactividad
se eviten en promedio 70% de los cánceres cervicouterinos, pero inmunitaria de la persona. Padilla-Paz (2005) fueron los últimos
no protegerán del 30%, aproximadamente causados por los tipos en revisar estudios de investigaciones clínicos, y hasta la fecha han
oncógenos de HPV que no cubre la vacuna. Por estas razones, la señalado índices pequeñísimos de buenos resultados obtenidos con
vacunación contra HPV no elimina la necesidad de técnicas de las vacunas terapéuticas.
detección sistemática del cáncer cervicouterino. Las dos vacunas
poseen una eficacia cercana al 100% para evitar la infección inci- NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICOUTERINA
dente y las neoplasias cervicales de alta malignidad de los tipos 16
y 18 de HPV (Future II Study Group, 2007; Paavonen, 2009). El ■ Incidencia
debate en cuanto a la superioridad de una u otra vacuna gira alre- La verdadera incidencia de CIN sólo se puede estimar. Del 7%
dedor de: 1) la variedad de infecciones por HPV y lesiones clínicas aproximadamente de Papanicolaou con anormalidades epiteliales
que previenen; 2) la protección cruzada contra los tipos de HPV que se detectan cada año durante la aplicación de cribado en Estados
que no cubre la vacuna, y 3) la fuerza y duración de la respuesta Unidos, quizá la mitad contiene algún grado de CIN histológico
inmunitaria provocada (Bornstein, 2009). (Jones, 2000). La incidencia de CIN variará con la población estu-
En primer lugar con el Gardasil se obtiene protección adicional diada, porque guarda una relación importante con la edad menor
contra HPV de tipos 6 y 11 que causan casi todas las verrugas con- en que inició la actividad sexual, factores socioeconómicos y otros
génitas y también una fracción importante de anormalidades cito- comportamientos relacionados con riesgo. Aún más, los méto-
lógicas de baja malignidad que obligan a la valoración. En Estados dos clínicos usados para diagnosticar CIN, sobre todo citología
Unidos se ha aprobado al Gardasil para evitar las verrugas geni-
y colposcopia “de cribado” no tienen sensibilidad en este sentido.
tales en varones y en mujeres. También lo aprobó la FDA en ese
país para impedir la aparición de neoplasias en vagina, vulva y ano
(Centers for Disease Control and Prevention, 2010a). El Cervarix no ■ Evolución natural
impide las verrugas genitales y no ha recibido aprobación para evi- Las lesiones preinvasoras muestran regresión espontánea al cuadro
tar enfermedades extracervicales de la porción inferior del aparato normal, permanecen estables por largo tiempo o evolucionan a un
genital de la mujer. grado mayor de displasia. Escasas lesiones de tipo CIN tienen la
En lo que se refiere al segundo punto de debate, con Cervarix capacidad de evolucionar y llegar a la forma francamente invasora
se ha demostrado protección cruzada contra los tipos 45, 31 y 52 de cáncer, pero el potencial neoplásico aumenta conforme lo hace
de HPV en tanto que Gardasil presenta reactividad cruzada sola- el grado de CIN. Hall y Walton (1968) observaron progresión
mente con el tipo 31 de HPV (Brown, 2009; Jenkins, 2008). El hasta la forma de CIS en 6% de las displasias histológicamente
tipo 45 de HPV es causa importante de adenocarcinoma cervico- “mínimas”; en 13% de las displasias moderadas y en 29% de las
uterino; estos tumores son más difíciles de detectar y evitar que las displasias “evidentes”. Las displasias mínimas mostraron regresión
lesiones escamosas y su incidencia va en aumento (Huh, 2007); o desaparecieron en 62% de las pacientes, pero sólo 19% de las
esta protección cruzada respecto a tipos de HPV en los cuales no que tenían enfermedad evidente tuvieron tal comportamiento.
tiene acción específica una u otra vacuna podría proteger contra Los estimados mejores disponibles de la progresión, persistencia
10 a 20% adicionales de cánceres cervicouterinos. Si se compara la y regresión de CIN se obtuvieron gracias a la revisión de Ostor
imnunogenicidad las dos vacunas probablemente sean muy inmu- (1993) y se incluyen en el cuadro 29-1. En fecha reciente, Castle et
nógenas y han generado protección que dura como mínimo 5 años al. (2009b) calcularon que en promedio 40% de los casos de CIN
después de la vacunación. Los fabricantes de Cervarix afirman que 2 muestran regresión espontánea en término de 2 años.
su carácter complementario induce la aparición de concentraciones
de anticuerpos más altas y más sostenidas que el caso del Gardasil.
A pesar de ello, las concentraciones de anticuerpos no necesaria- ■ Factores de riesgo
mente se correlacionan con la duración de la protección clínica, y Los factores de riesgo identificables para la aparición de neoplasia
las dos vacunas tienen excelentes propiedades de memoria inmu- intraepitelial cervicouterina son semejantes a los que privan en el
nitaria (Bornstein, 2009). caso de lesiones invasoras y son útiles en la generación de progra-

Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino 739
tancia para que surja la neoplasia cervicouterina. Los comporta-

CUADRO 29-1. Evolucion natural de las neoplasias
mientos agravan el riesgo de contagio de una infección por HPV
intraepiteliales cervicouterinas
oncógeno. Durante muchos años, las pruebas epidemiológicas
Progresión
CAPÍTULO 29
vincularon el comportamiento sexual con el inicio temprano de la
hasta la actividad de este tipo, múltiples compañeros sexuales y promiscui-
Regresión Persistencia Progresión invasión
dad del varón de la pareja, con neoplasia cervicouterina (Buckley,
(%) (%) a CIS (%) (%)
1981; de Vet, 1994; Kjaer, 1991).
CIN 1 57 32 11 1
CIN 2 43 35 22 5 Tabaquismo. En la actualidad se ha confirmado que el cáncer
CIN 3 32 <56 — >12 cervicouterino es una neoplasia vinculada con el tabaquismo; lo
anterior vale específicamente para los cánceres escamosos aunque
CIN, neoplasia intraepitelial cervicouterina; CIS, carcinoma in situ.
Con autorización de Ostor, 1993.
no es tanta la certeza de la relación que priva con el adenocar-
cinoma y el cáncer cervicouterino adenoescamoso (International
Agency for Research on Cancer, 2004). El tabaco también agrava
los riesgos de enfermedad cervicouterina preinvasora, y dicha rela-
mas de detección sistemática y prevención de cáncer cervicouterino ción persiste incluso después de hacer ajustes en cuanto a la posi-
(cuadro 29-2). El riesgo de neoplasia cervicouterina guardó una tividad de HPV y el estado socioeconómico bajo (Bosch, 2002;
relación de mayor peso con la infección genital persistente de HPV Castle, 2004; Plummer, 2003). El tabaquismo actual, el número
de tipo HR y la edad mayor de la mujer (Ho, 1995; Kjaer, 2002; mayor de cajetillas/años de uso y el tabaquismo para la fecha de la
Remmink, 1995; Schiffman, 2005). Se han planteado otros fac- menarquia se han asociado con neoplasias cervicouterinas (Becker,
tores de riesgo demográfico, conductual y médico de menor peso 1994). La posibilidad biológica de un vínculo entre el tabaquismo
para la aparición de neoplasias cervicouterinas. y las neoplasias cervicouterinas, queda reforzada por algunos pun-
tos como: 1) el moco cervicouterino de las fumadoras contiene
Edad carcinógenos y es mutágeno; 2) las alteraciones genéticas del tejido
En Estados Unidos, la mediana de edad en que se diagnostica el cervicouterino de las fumadoras son similares a las identificadas en
cáncer cervicouterino es de 48 años, aproximadamente 10 años las neoplasias de otros sitios vinculadas con el tabaquismo; 3) el
después de que lo hacen CIN (National Cancer Institute, 2011). riesgo depende de la dosis y aumenta con la duración y la cantidad
Existe mayor posibilidad de que una infección por HPV en muje- de tabaco usado, y 4) el riesgo reduce al interrumpir el tabaquismo
res ancianas sea persistente y no transitoria. La ancianidad también (U.S. Department of Health and Human Services, 2004).
permite la acumulación de mutaciones que pueden culminar en
la transformación celular maligna. Como aspecto adicional, las Deficiencias alimentarias. Los datos no son concluyentes pero
menores necesidades de atención prenatal y anticonceptiva, hacen deficiencias de algunas vitaminas en alimentación como A, C, E,
que sea menos frecuente el acceso de las ancianas a programas de beta caroteno y ácido fólico pueden alterar la resistencia celular a
prevención de cáncer cervicouterino. la infección por HPV y con ello inducir la persistencia de la infec-
ción vírica y de la neoplasia cervicouterina (Paavonen, 1990). Sin
Factores conductuales de riesgo embargo, en Estados Unidos, el hecho de que no exista asociación
En el cuadro 29-2 (Brinton, 1992; Suris, 1999) se incluyen los entre las deficiencias alimentarias y la enfermedad del cuello ute-
factores conductuales de riesgo que se identifican con mayor cons- rino pudiera reflejar el estado nutricional relativamente suficiente
incluso de mujeres de bajos ingresos (Amburgey, 1993).
Factores médicos de riesgo

CUADRO 29-2. Factores de riesgo de neoplasia Hormonas exógenas. Los datos de estudios que vinculan a la
cervicouterina neoplasia cervicouterina con las hormonas exógenas son antagó-
Factores demográficos de riesgo nicos y llenos de puntos de confusión como sería el incremento
Etnia (países latinoamericanos, minorías de Estados Unidos) de la actividad sexual y el número de pruebas de Papanicolaou
Estado socioeconómico bajo de detección sistemática en las usuarias. Aún más, en términos
Edad cada vez mayor (senectud) generales, los cánceres de células epiteliales no reciben la influencia
Factores conductuales de riesgo de factores hormonales. El mayor análisis de estudios epidemio-
Comienzo temprano de relaciones sexuales lógicos realizados hasta la fecha por el International Collaboration
Múltiples compañeros sexuales of Epidemiological studies of Cervical Cancer (2007) permitieron
Varón cónyuge o compañero que ha tenido múltiples
concluir que existe un mayor riesgo de cáncer cervicouterino en
compañeras sexuales
Tabaquismo mujeres que utilizaban corrientemente los anticonceptivos orales
Deficiencias alimentarias combinados (COC, combination oral contraceptives), que depende
Factores médicos de riesgo de la duración de uso. Aún más, el riesgo relativo casi se duplicó a
Infección cervicouterina por virus de papiloma humano de alto los cinco años de uso de tales productos. El riesgo aumentado dis-
riesgo minuyó al dejar la usuaria de emplear COC y el riesgo volvió al de
Hormonas exógenas (anticonceptivos orales combinados) las mujeres no usuarias 10 años después de interrumpir el uso. Por
Paridad esas razones The International Agency for Research on Cancer (2007)
Inmunodepresión clasifica a los COC como carcinógenos para los humanos. Entre los
Cribado inadecuado
mecanismos posibles por los cuales dichos fármacos podrían influir

en el riesgo de cáncer cervicouterino estaría la mayor persistencia ■ Diagnóstico diferencial y valoración

de la infección y la expresión del oncogén de HPV (de Villiers, de las lesiones cervicouterinas
2003). Sin embargo, el análisis de mujeres jóvenes participantes En términos generales, a simple vista, no se pueden identificar
en el Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance-Low
SECCIÓN 4
las lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital

Grade Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS) detectó que las femenino. La excepción a tal norma sería VIN 3 que suele ser
hormonas anticonceptivas no inyectables, el embarazo y la paridad visible, o palpable o ambas modalidades. Son visibles a simple
ejercieron escaso efecto en el contagio de la infección de HPV de vista solamente las lesiones cervicouterinas en cualquiera de los
alto riesgo o el desarrollo de CIN 3 (Castle, 2005). Harris et al. extremos del espectro de enfermedades neoplásicas: condilomas y
(2009) no detectaron un incremento en el riesgo de neoplasia de cánceres invasores. Sobre tales bases, constituyen justificación para
alta malignidad en usuarias de medroxiprogesterona de depósito o emprender la exploración colposcópica y la obtención de material
de COC. Por último, no se observó incremento del riesgo en pos- de biopsia todas las lesiones cervicouterinas visibles a simple vista,
menopáusicas que usaron estrógenos/progestágenos en el Women’s en particular úlceras, erosiones o leucoplasias.
Health Initiative Study (Yasmeen, 2006).
Paridad. Se ha correlacionado la mayor paridad con el riesgo de ■ Citología cervicouterina

cáncer cervicouterino, pero no se sabe si ello depende del comienzo El método de cribado citológico en el cuello uterino es uno de los
más temprano de la actividad sexual, del efecto de la exposición a capítulos más fructíferos de la medicina moderna. Por medio de la
un progestágeno, o de otros factores. Se han sugerido como facto- prueba de Papanicolaou se detectan casi todas las neoplasias cervi-
res etiológicos asociados con la génesis de las neoplasias cervicoute- couterinas durante las fases premaligna o maligna oculta temprana
rinas la supresión inmunitaria durante el embarazo, las influencias típicamente duraderas, lapso en que los resultados del tratamiento
hormonales en el epitelio cervicouterino y el traumatismo físico son óptimos.
producto de los partos vaginales (Brinton, 1989; Muñoz, 2002).
Eficacia de la detección del cáncer cervicouterino
Inmunosupresión. Algunos estudios han sugerido de manera No se han hecho valoraciones en estudios con asignación al azar,
consistente que las mujeres que tienen el virus de inmunodeficien- comparativos o enmascarados, de la prueba de Papanicolaou (Koss,
cia humana (VIH-positivas) tienen índices mayores de CIN en 1989). Sin embargo, países que poseen programas de detección
comparación con las mujeres VIH-negativas (Ellerbrock, 2000; organizada siempre se han percatado de una disminución impresio-
Wright, 1994). En mujeres infectadas con VIH incluso 60% de nante entre 60 y 70%, en la incidencia del cáncer cervicouterino y
las pruebas de Papanicolaou mostraron anormalidades citológicas los índices de mortalidad (Noller, 2005; World Health Organization,
e incluso el 40% tuvo signos colposcópicos de displasia (página 2010). La especificidad de la prueba de Papanicolaou siempre es
762). Tal como revisó Gomez-Lobo (2009) las mujeres que reci- grande y se acerca al 98%. Sin embargo los estimados de su sensibili-
bieron trasplante estuvieron expuestas a un mayor riesgo de pre- dad son menores y más variables. La sensibilidad imperfecta es com-
sentar un cáncer después de tal método incluidas neoplasias de la pensada por las recomendaciones de repetir la prueba durante toda
porción inferior del aparato genital femenino y el conducto anal. la vida de la mujer. A pesar de que sigue la disminución de la inci-
Las mujeres que recibieron fármacos inmunodepresores contra dencia de los carcinomas escamosos cervicouterinos, se han obser-
otras enfermedades tuvieron índices mayores de neoplasias en la vado incidencias relativa y absoluta de adenocarcinomas más altas,
porción inferior del aparato mencionado y aquellas con inmuno- particularmente en mujeres menores de 50 años de edad (Herzog,
depresión en términos generales tuvieron una mayor intensidad, 2007). En la actualidad los adenocarcinomas y los carcinomas
un mayor perfil de lesiones multifocales, de ineficacias terapéuticas, adenoescamosos comprenden más de 20% de los cánceres cervi-
de persistencia y recidiva de enfermedad de la porción inferior del couterinos; dicho incremento, según algunos autores, proviene en
aparato genital en comparación con las mujeres con buena función gran parte de que la prueba de Papanicolaou es menos sensible para
inmunitaria. detectar adenocarcinomas que para identificar lesiones escamosas.
Las mujeres deben conocer la sensibilidad imperfecta de la
prueba de Papanicolaou y la necesidad de practicarla periódica-
Técnicas inadecuadas de detección mente. En forma similar, los médicos deben utilizar la prueba
sistemática (cribado) mencionada de manera adecuada como un método de cribado en
Para la prevención del cáncer cervicouterino se necesita la iden- mujeres asintomáticas. Los signos físicos o los síntomas sospechosos
tificación y la erradicación de las lesiones invasoras precursoras o de cáncer cervicouterino deben ser valorados inmediatamente por
tempranas, por medio de la aplicación de técnicas de detección medio de estudios diagnósticos como la colposcopia y la biopsia.
citológica temprana (cribado). Se ha estimado que la mitad de las Incluso 60% de los cánceres cervicouterinos en poblaciones a
mujeres en quienes se diagnosticó cáncer cervicouterino nunca fue- las que se aplicaron métodos de cribado provinieron de que estos
ron sometidas al cribado y que un 10% adicional no se practicó últimos fueron inadecuados, pero 30 a 40% de tales neoplasias sur-
el método de Papanicolaou en los 5 años anteriores a la consulta gieron en mujeres sometidas a cribado adecuado, y ello se debió a
(National Institutes of Health, 1996). El hecho de que la mujer no resultados negativos falsos o las medidas inadecuadas para corregir
se someta a pruebas de cribado es un elemento que contribuye resultados anormales (Carmichael, 1984). Los resultados negati-
mucho a los índices mayores de cáncer cervicouterino en mujeres vos falsos en la prueba de Papanicolaou pueden deberse a error de
de clases socioeconómicas desfavorables. Factores como pertenecer muestreo en que no aparecen en el estudio las células anormales; en
a una etnia minoritaria, migración reciente desde países subdesa- errores de cribado o tamizaje en que estuvieron presentes las célu-
rrollados, vivir en zonas rurales en Estados Unidos y la ancianidad las pero el investigador no las tomó en consideración o un error
incrementan el riesgo de cáncer cervicouterino (Benard, 2007). de interpretación en que las células anormales fueron clasificadas

anormalmente como benignas (Wilkinson, 1990). Los dos últimos La visualización adecuada del cuello uterino es esencial para
errores se pueden corregir con medidas obligatorias de control de detectar lesiones manifiestas y para la identificación del SCJ. La
calidad y tecnologías computarizadas de estudio y revisión de las colocación del espéculo debe ser totalmente cómoda para la mujer.
CAPÍTULO 29
laminillas. Los clínicos deben llevar al máximo el beneficio del cri- Se utiliza una capa fina de lubricante hidrófilo por fuera de las
bado al obtener una muestra citológica óptima y al cumplir con hojas del espéculo pero sin disminuir la calidad y la interpreta-
los lineamientos basados en evidencia científica para emprender las ción de la prueba (Griffith, 2005; Harmanli, 2010). El clínico no
medidas terapéuticas necesarias ante resultados anormales. debe tocar el cuello uterino antes de realizar la toma de material
de Papanicolaou porque puede desplazar inadvertidamente epitelio
Práctica de una prueba de Papanicolaou displásico con traumatismo mínimo. Habrá que extraer con todo
Preparación de la paciente. En circunstancias óptimas habrá cuidado con un escobillón grande la secreción que cubra al cuello
de programarse la práctica de las pruebas de este tipo de modo de la matriz y se procurará no tocarlo en absoluto. El frotamiento
que se evite el periodo menstrual. Durante un mínimo de 24 a o golpecitos vigorosos pueden hacer que sean escasas las células en
48 horas antes de la prueba la paciente se abstendrá de relaciones la muestra o que los resultados sean negativos falsos. Cuando sí
sexuales por la vagina, duchado vaginal o el empleo de tampones conviene, habrá que obtener más muestras del cuello uterino para
o cremas anticonceptivas o medicinales. El tratamiento de la cervi- detección de infección después de la obtención de material para la
citis o la vaginitis antes de practicar la prueba de Papanicolaou es prueba de Papanicolaou.
una medida óptima; sin embargo, nunca se diferirá la práctica del
estudio por alguna secreción inexplicada o expulsión de sangre en Sitio. La obtención de muestras de la zona de transformación es
fechas no planeadas, porque pueden ser causadas por cánceres de de máxima importancia para que la prueba de Papanicolaou sea
cuello uterino u otros puntos del aparato genital. sensible. La técnica debe adaptarse y se seleccionarán los dispo-
Como se señala en la figura 21-11 (página 576), la imagen de sitivos de obtención de muestras con base en el sitio de SCJ que
las células escamosas del cuello uterino varía durante todo el ciclo varía ampliamente con la edad, traumatismos obstétricos y estado
menstrual y con los cambios del estado hormonal. De este modo, hormonal. Las mujeres que en su vida fetal estuvieron expuestas a
para la interpretación precisa de la prueba se necesita contar con DES o hubo sospecha de tal situación también pueden beneficiarse
información clínica en las formas de solicitud para realizarla; inclu- de una prueba de Papanicolaou independiente, de material de la
yen fechas del último periodo menstrual o embarazo actual, uso de mitad superior de la vagina, porque están expuestas a riesgo adi-
hormonas exógenas, estado en la menopausia, señalamientos de cional de tener cánceres vaginales (cap. 32, pág. 813) (Kaufman,
expulsión anormal de sangre y cualquier antecedente de pruebas 2005).
anormales de Papanicolaou, displasias o cánceres. Como aspecto
adicional, los dispositivos intrauterinos (IUD, intrauterine devices) Instrumentos para muestreo. Se utilizan comúnmente 3 tipos
ocasionan cambios celulares reactivos y hay que señalar su presen- de instrumentos para obtener muestras del cuello uterino y son
cia. También puede ser útil el conocimiento de factores impor- la espátula, el dispositivo en “escoba” y la escobilla endocervical
tantes de riesgo como deficiencia inmunitaria, migración reciente (conocida también como citoescobilla) (fig. 29-8) (Saslow, 2002;
desde un país subdesarrollado (a Estados Unidos) o el hecho de Spitzer, 1999). Con la espátula se obtiene material predominante-
que no se hizo cribado adecuado en etapas previas. mente del ectocérvix. Con la escobilla endocervical se extrae mate-
A 1 2 3 B
FIGURA 29-8. A. Dispositivos para obtención de material citológico en el cuello uterino 1. Espátula de plástico 2. Escobilla endocervical
3. Dispositivo de plástico en forma de “escoba”. B. Preparados por extensión para la técnica de Papanicolaou. El método corriente de citología cer-
vicouterina se realiza al extender directamente las células reunidas, en una laminilla de vidrio, con el dispositivo de obtención para después realizar
la fijación inmediata (laminilla izquierda). La técnica de citología basada en líquido de capa fina incluye la transferencia de células obtenidas del
dispositivo de reunión en un medio líquido de transporte y más adelante preparación y transferencia a la laminilla. Las células son distribuidas en
una zona más pequeña y hay que eliminar en gran medida restos, moco, sangre y células superpuestas (laminilla derecha). (Fotografía reproducida
con autorización de la Dra. Raheela Ashfaq.)

rial del conducto endocervical y se utiliza en combinación con una Comparación de estudios citológicos corriente
espátula. El dispositivo en “escoba” obtiene muestras de epitelio y de base líquida
endocervical y ectocervical simultáneamente, pero la obtención En Estados Unidos la FDA aprobó los primeros estudios de cito-
con él se complementará con el material obtenido con la escobilla
SECCIÓN 4
logía sobre base líquida (LBC, liquid-based cytology tests) que fue el
endocervical. ThinPrep en 1996 para seguir en 1999 con BD SurePath y cons-
La espátula se orienta de modo que se adapte en la mejor forma tituyeron el primer cambio importante en la práctica de la prueba
posible al contorno cervical, “a horcajadas” de la unión escamo- desde que comenzó a utilizarse en mujeres en los primeros años
cilíndrica para obtener material de la zona distal del conducto del decenio de 1940. Las cuantificaciones basadas en los estudios
endocervical. El clínico con firmeza “raspa” la superficie cervical publicados destacaron la mayor sensibilidad y la facilidad de la
y completa como mínimo una “rotación” completa. Se prefiere práctica de los estudios citológicos de Papanicolaou en líquido en
la espátula de plástico a la de madera porque con ella es más fácil comparación con los estudios corrientes en laminilla de vidrio.
desplazar las células desde la superficie de dicho material. Por esa razón la organización mencionada aprobó ambas técnicas
La escobilla endocervical, de forma cónica y cerdas de plástico de LBC, ante el señalamiento de que aumentaba más de 60% la
ha sustituido en gran medida al aplicador humedecido de algodón detección de trastornos del cuello uterino, en comparación con el
para obtener muestras del conducto endocervical porque tiene una método corriente del Papanicolaou y que se obtenían cifras meno-
mayor capacidad de reunir y liberar las células. Después de obtener res de resultados insatisfactorios. Como consecuencia 80 a 90% de
la muestra con la espátula se introduce la escobilla en el “conducto las pruebas de este tipo se realizan en Estados Unidos con tecnolo-
endocervical” sólo hasta que las cerdas más externas permanezcan gía de base líquida; ello ha sido impulsado en gran medida por el
visibles exactamente dentro del orificio externo del cuello; de este volumen de estudios de apoyo, dificultad para contar con labora-
modo se evita la obtención inadvertida de muestras de células del torios que aún “interpretan” las pruebas corrientes en laminillas y
segmento uterino inferior que pueden ser consideradas errónea-
los riesgos médicos legales en caso de que se diagnostique un cáncer
mente como células cervicales atípicas. Para evitar la presencia de
cervicouterino después de un resultado negativo en una prueba de
sangre que disimula los campos se gira la escobilla 90 a 180° y se
Papanicolaou corriente.
utiliza después de haber obtenido muestras del ectocérvix. Si es
La superioridad posible de los LBC al parecer se materializa
muy amplio el conducto cervicouterino se desplaza la escobilla de
en dos aspectos: 1) mejoría en la obtención de células y la calidad
modo que establezca contacto con todas las superficies del con-
de la preparación y 2) distribución “aleatoria” de las células anor-
ducto mencionado.
males en la laminilla de prueba. Goodman y Hutchinson (1996)
Los dispositivos en forma de escoba tienen cerdas centrales
demostraron que después de la preparación de la técnica corriente
más largas que se introducen en el conducto endocervical; junto
mucho del material celular se quedó en el instrumento de reunión
a dichas cerdas largas hay otras cortas que se extienden en el ecto-
y se descartó. A pesar de que el estudio de material descartado regu-
cérvix durante la rotación. El número de rotaciones o “giros” de la
larmente con el instrumento no generó más diagnósticos de HSIL
escoba varía con el fabricante, pero por lo común incluye 5 giros
o cáncer, ha despertado preocupación la pérdida de gran parte del
en la misma dirección (invertir la dirección hace que se pierda el
material cervicouterino obtenido. Como aspecto adicional, la cali-
material celular). Se prefiere a los dispositivos en “escoba” para la
dad en casos del método corriente depende en gran medida del
práctica de Papanicolaou en líquido.
personal técnico, lo cual ocasiona variaciones amplias en el espesor
de la extensión, su celularidad y deterioro por el artefacto que se
Obtención de laminillas corrientes. El método en cuestión debe al secado con el aire al retrasar la aplicación del fijador. Entre
obliga a tener cuidado especial para que no se sequen las células en los factores de la paciente que generan variaciones en la calidad de
el aire lo cual constituye la causa principal de poca calidad de la la extensión están la presencia de exudados inflamatorios, atrofia o
extensión. La muestra de la espátula debe dejarse intacta mientras expulsión de sangre.
se practica inmediatamente la obtención de muestras con la esco- En comparación con las técnicas mencionadas, el procesamiento
billa endocervical. Realizado lo anterior se extiende rápidamente automatizado de LBC genera una monocapa uniforme de células
la muestra de la espátula con la mayor uniformidad posible, que que abarca un área más pequeña de la laminilla. El número de célu-
abarque el 50 al 66% de la extensión de la laminilla (fig. 29-8). La las presentes por lo común es menor que en el caso de la técnica
escobilla endocervical es “rotada” firmemente en la zona restante corriente. Sin embargo, quedan eliminadas en gran medida sustan-
de la laminilla (33 a 50%) después de que se realiza rápidamente la cias como sangre, moco, restos y traslape celular, que disimulan el
fijación al aplicarle el fijador en aerosol o en inmersión. material. En teoría, las células anormales que deberían ser pocas,
acumuladas o “disimuladas” en la laminilla corriente quedarán dis-
Obtención para la prueba basada en líquidos. En la actua- tribuidas de manera aleatoria y también uniforme en la laminilla
lidad en Estados Unidos la FDA ha aprobado la práctica de dos de LBC y de este modo estarían más visibles para ser detectadas.
pruebas de Papanicolaou en líquido. Es importante que la obten- Además gran parte del material celular obtenido se puede utilizar
ción de muestras y la transferencia de células a un medio líquido se para preparación en el laboratorio en vez de ser desechado.
realicen con arreglo a las especificaciones del fabricante. El llamado A pesar de las ventajas teóricas de LBC, todavía no se ha demos-
BD SurePath permite el uso de los tres tipos de instrumentos de trado concluyentemente su superioridad en relación con la prác-
toma pero con los extremos modificados que pueden ser separa- tica del método de Papanicolaou corriente. También ha surgido
dos por rotura y enviados a laboratorio dentro del medio líquido. interés por los costos mucho mayores de LBC y su especificidad
ThinPrep necesita la agitación inmediata y vigorosa del dispositivo menor (Davey, 2006; Sawaya, 1999). Ronco et al. (2006) publica-
escogido de reunión, dentro del medio líquido y después de tal ron los datos del primer estudio comparativo con asignación al azar
maniobra se descarta tal instrumento. diseñado de manera adecuada y de grandes proporciones en que se

compararon los métodos de Papanicolaou corriente y LBC en una se han detectado cánceres cervicouterinos en grandes estudios de
población sometida a cribado. La sensibilidad de LBC no fue mayor adolescentes (Moscicki, 2008). Como aspecto adicional, después
que la del método corriente y surgió un valor predictivo positivo del tratamiento de CIN de alta malignidad en adolescentes por
CAPÍTULO 29
significativamente menor. La revisión reciente de todos los estudios medio de técnicas de ablación, persisten las anormalidades en el
publicada con el metaanálisis de Arbyn et al. (2008) detectó que estudio de Papanicolaou y en consecuencia no se alcanzan los obje-
menos de 10 estudios tuvieron diseños de buena calidad y verifica- tivos terapéuticos (Case, 2006; Moore, 2007). Por último, como se
ción de anormalidades citológicas por medio de colposcopia y estu- revisó en ACOG (2009), el cáncer cervicouterino no aparece en las
dios citológicos. Dichos autores concluyeron que LBC no es más adolescentes pero es raro y no se le puede evitar como ocurre con
sensible que el estudio citológico corriente. Los LBC siempre pre- la detección sistemática en mujeres de mayor edad.
sentaron un índice menor de resultados insatisfactorios, si bien ellos En reacción a este mayor conocimiento de la enfermedad cer-
representaron menos de 2% de los estudios de Papanicolaou en vicouterina en adolescentes, se recomienda hoy día que el cribado
muchos de los laboratorios estadounidenses (Arbyn, 2008; Siebers, o detección sistemática comience a los 21 años de edad sean cua-
2008). Sawaya (2008) resumió las desventajas de LBC que fue de les sean los antecedentes de actividad sexual (American College of
menor especificidad, particularmente en mujeres jóvenes, que no Obstetricians and Gynecologists, 2009). Ente las excepciones a tal
fue “compensado” por la mayor sensibilidad. norma están cuadros de deterioro inmunitario que incluyen infec-
En la actualidad en Estados Unidos el American College of ción por VIH, uso de fármacos inmunodepresores y trasplante de
Obstetricians and Gynecologists (2009) consideró que ambos méto- órganos. En tales situaciones, el método de cribado debe comenzar
dos citológicos eran aceptables. Se duda que la práctica del método junto con el inicio de la actividad sexual, incluso si ocurre antes
en cuestión “retroceda” a una situación en que predominen las de los 21 años, y comprenderá dos pruebas de Papanicolaou a
extensiones corrientes a pesar de un número cada vez mayor de intervalos de 6 meses en el primer año para seguir con la práctica
pruebas que refuten la superioridad de LBC y su mayor costo. anual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010a;
Los laboratorios, en términos generales prefieren interpretar LBC; Centers for Disease Control and Prevention, 2009a,b). El embarazo
asimismo, dicha técnica permite la detección computarizada de las o la identificación de STI que no corresponda a VIH no modi-
laminillas y métodos concomitantes para identificar infecciones fica la recomendación de diferir el comienzo de la práctica de las
que incluyen HPV que pueden realizarse cómodamente en el mate- pruebas de Papanicolaou hasta los 21 años (American College of
rial residual. A los sistemas asistenciales con limitación de recursos Obstetricians and Gynecologists, 2010a).
se puede asegurar que los métodos de Papanicolaou corriente son
rentables en la detección sistemática del cáncer cervicouterino sin Intervalo entre una y otra prueba. Entre los 21 y los 29 años
disminución de la calidad de la detección de enfermedades. el ACOG (2009) recomienda practicar la prueba de Papanicolaou
a intervalos bienales y para ello utilizar los métodos corriente o
Guías para la detección basado en líquido. A los 30 años las mujeres con el riesgo pro-
Las directrices actuales para el cribado o detección sistemática del medio de presentar cáncer cervicouterino pueden ser estudiadas
cáncer cervicouterino se basa más bien en datos científicos y son con esta técnica a intervalos trienales si se corroboró que arroja-
más incluyentes que en lo pasado. Las tres instituciones que han ron resultados negativos tres pruebas de Papanicolaou previas o
planteado directrices son el American College of Obstetricians and consecutivas. El riesgo de cáncer es muy pequeño dentro de ese
Gynecologists (ACOG) (2009), la American Cancer Society (ACS) lapso cronológico. Las mujeres elegibles para ampliar los intervalos
(Saslow, 2002), y la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) de detección sistemática deben ser orientadas a señalarles que la
(2003). Las directrices más recientes del ACOG incluyen modifi- prueba de Papanicolaou es solamente un componente de métodos
caciones notables en el comienzo y los intervalos de la detección asistenciales preventivos y no ahorra la necesidad de otras valora-
sistemática. Las otras dos organizaciones seguramente actualizarán ciones y cuidados de salud. Las mujeres que tienen un riesgo mayor
en 2012 sus directrices de cribado; la sección presente se ocupará del promedio, incluidas las que estuvieron expuestas en su vida
más bien de las directrices del ACOG. Cumplir las directrices fetal al dietilestilbestrol o que tienen deterioro inmunitario, pue-
actuales no impide ni retrasa la realización de otras medidas asis- den necesitar la práctica más frecuente de este método de detec-
tenciales ginecológicas indicadas. De este modo, no dependerá el ción. Específicamente, se practicará anualmente la prueba durante
acceso a los métodos anticonceptivos y médicos de otro tipo, del toda la vida en mujeres con infección por VIH (Centers for Disease
cumplimiento de las recomendaciones de detección de cáncer cer- Control and Prevention, 2009b). Las mujeres que fueron sometidas
vicouterino o la valoración de anormalidades citológicas. a tratamiento contra CIN 2, CIN 3 o cáncer cervicouterino deben
ser sometidas a la detección anual durante 20 años, como mínimo
Comienzo de la detección sistemática. La enfermedad por en el lapso en que estén expuestas a un mayor riesgo permanente
HPV actúa de manera diferente en poblaciones de mujeres más de cáncer del cuello uterino (American College of Obstetricians and
jóvenes que en las de más ancianas, y las directrices nuevas del Gynecologists, 2009; Strander, 2007).
método de Papanicolaou reflejan tales diferencias. En primer
lugar, las adolescentes tienen cifras mayores de anormalidades en Interrupción de la técnica de detección sistemática. La
la prueba de Papanicolaou que las adultas y cifras grandísimas de detección sistemática (cribado) se puede interrumpir entre los 65
CIN en el estudio histológico (Case, 2006). Sin embargo, muchas o 70 años en mujeres con un riesgo promedio de cáncer cervico-
anormalidades en la prueba de Papanicolaou constituyen casos de uterino después de que tres estudios consecutivos de Papanicolaou
infección transitoria por HPV, y es frecuente en mujeres jóvenes resultaron negativos en los 10 años anteriores (American College of
la regresión espontánea incluso de lesiones de alta malignidad Obstetricians and Gynecologists, 2009; Saslow, 2002). El USPSTF
(Moscicki, 2005). Muchas de las lesiones de alta malignidad son (2003) recomienda interrumpir la detección sistemática a los 65
CIN 2 y no CIN 3 en mujeres jóvenes y en términos generales no años. El ACOG (2009) recomienda que las ancianas sexualmente

activas y con múltiples compañeros sigan la detección sistemá- Debido a su valor predictivo negativo casi perfecto en el caso
tica porque no se sabe si el cuello uterino en la menopausia sigue de una neoplasia de alta malignidad, a la evolución lenta de una
expuesto a un mayor riesgo de neoplasia cuando se afronta una infección nueva por HPV hasta llegar a una neoplasia, y al mayor
nueva infección por HPV. costo, la técnica se realiza a intervalos de 3 años si los resultados de
SECCIÓN 4
los dos estudios son negativos. Se han elaborado directrices clínicas

Histerectomía. Los cánceres de la vagina son raros y compren- para la asistencia de la mujer cuya prueba de DNA de HPV fue
den menos de 2% de las neoplasias en mujeres. Los tres organismos anormal, además del resultado de la citología (Wright, 2007b). Si
mencionados se han pronunciado contra la práctica del método esta última fue anormal, se cumplirá con las directrices actuales
de Papanicolaou como medio de cribado en mujeres que fueron en cuanto a consecuencias del estudio citológico (pág. 745). En
sometidas a extirpación completa de la matriz por enfermedades menos de 10% de las mujeres sometidas a cribado (Castle, 2009a;
benignas si no existe antecedente de CIN o cáncer cervicouterino Datta, 2008), aparecerán datos negativos de citología y positivos
de alta malignidad. La ausencia del cuello uterino debe confir- en la búsqueda de HPV. En tales casos se repiten el estudio cito-
marse por exploración o una notificación de histopatología. Las lógico y la búsqueda de DNA de HPV 12 meses después pues
mujeres a quienes se hizo histerectomía supracervical aún tienen el el riesgo de que surja una neoplasia de alta malignidad es menor
cuello y deberán continuar con la práctica del método sistemático que el que se observa con un Papanicolaou de tipo ASC-US y en
de cribado. No hay tanta certidumbre en cuanto a las recomen- ese lapso gran parte de las infecciones por HPV mostrarán resolu-
daciones para practicar citología vaginal después de histerectomía ción (Wright, 2007b). Se recomienda la colposcopia si persisten
en mujeres con antecedentes de neoplasia o cáncer cervicouterino los resultados positivos en la identificación de DNA de HPV. El
de alta malignidad. Hoy en día, los lineamientos de la American nuevo resultado de la citología anormal se “trata” con arreglo a las
Cancer Society (Saslow, 2002) y ACOG (2009) recomiendan seguir directrices actuales independientemente del estado simultáneo de
la detección sistemática más allá de la vigilancia inicial después de la identificación de HPV.
tratamiento que abarcó tres estudios de Papanicolaou en dos años, En la actualidad se cuenta con otra estrategia para tratar la
aunque no se especifica la duración y la frecuencia de tales métodos situación en que el estudio citológico es negativo pero los resul-
de muestreo continuado. Al no haber directrices claras basadas en tados de identificar HPV de tipo HR son positivos. Se puede rea-
pruebas científicas es prudente que la detección citológica en el lizar una prueba refleja específicamente para los subtipos 16 y 18
manguito vaginal en mujeres con antecedente de neoplasia de alta de HPV. De ser positiva, se recomienda la colposcopia inmediata
malignidad o cáncer cervicouterino prosigan a intervalos de 1 a 3 (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, 2009) y
años, y la duración dependerá del clínico encargado de la paciente. este protocolo se orienta a personas expuestas al máximo riesgo
La detección sistemática de HPV no ha sido aprobada por la FDA de tener enfermedad grave. Khan et al. (2005) vigilaron a mujeres
para la zona vaginal, pero a menudo se le solicita junto con la cito- durante 10 años después de que los resultados del primer estudio
logía de ese órgano. Los datos clínicos tienen escasa utilidad en tal citológico fueron negativos y demostraron que el riesgo de desa-
situación y no se cuenta con recomendaciones basadas en evidencia rrollar CIN 3 o cáncer fue de 17% en las mujeres con positividad
científica (Chappell, 2010). de HPV 16 en la fecha de su incorporación y 14% para quienes
tuvieron HPV 18, pero sólo 3% de las personas infectadas con
Detección de HPV en los métodos de detección otros HPV de tipo HR. Las pruebas anteriores aportan una base
de cáncer cervicouterino primario sólida para la estrategia mencionada.
Citología y práctica conjunta de métodos para detectar
HPV. En 2003, en Estados Unidos la FDA aprobó el uso del Práctica de métodos para identificar HPV solo, como téc-
método de Captura híbrida 2 en el caso de HPV de tipo HR en nica de detección primaria. Un cúmulo cada vez mayor de
combinación con citología para la detección sistemática del cáncer pruebas se orienta hacia el uso de la identificación de HPV de
cervical primario en mujeres de 30 años y mayores. La estrate- tipo HR sin la práctica de una técnica citológica para el cribado
gia anterior no fue aprobada para mujeres menores de ese límite en busca de cáncer cervicouterino primario (Cuzick, 2006). El
por la elevada prevalencia de infección por HPV de tipo HR lo método para identificar HPV solo tiene una sensibilidad aproxi-
cual hace que sea ineficaz tal estrategia. Es posible enviar en un madamente del doble (>90%) que una sola de Papanicolaou y
dispositivo de reunión independiente de la muestra para citolo- permite la detección más temprana de neoplasias de alta malig-
gía una muestra cervicouterina en busca de HPV y ello permitirá nidad. Sin embargo, se pierde de manera importante especifici-
el procesamiento inmediato de los dos componentes. Como otra dad, particularmente en mujeres jóvenes (Mayrand, 2007; Ronco,
posibilidad, se puede realizar la búsqueda sistemática de HPV en 2006, 2010). En la actualidad están en investigación las estrategias
la muestra de LBC que haya quedado después de preparar la lami- para la vigilancia de una mujer con un resultado positivo en la
nilla para estudio citológico. El estudio se realiza solamente con los identificación de HPV como sería la citología refleja para aquellas
tipos de HPV de alto riesgo. No aporta utilidad clínica el estudio cuya prueba fue positiva con o sin genotipificación de HPV 16 o
de HPV de bajo riesgo. Dicha combinación e identificación del 18 (Wright, 2007a).
DNA de HPV de tipo HR con el estudio citológico mejora le
sensibilidad de una sola prueba de Papanicolaou para detectar neo- Perspectiva de la detección sistemática del cáncer cer-
plasias de alta malignidad de 50 a 85%, hasta llegar a casi 100% vicouterino. La introducción del estudio citológico cervicoute-
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). La falta rino en líquido y la búsqueda de DNA de HPV para la detección
de sensibilidad de los métodos citológicos tradicionales para iden- primaria y el estudio reflejo han vuelto más compleja y cara la
tificar el adenocarcinoma cervicouterino también refuerza el uso detección sistemática del cáncer cervicouterino para alcanzar una
de métodos para detectar HPV como técnica de cribado primario supuesta sensibilidad mayor. A pesar del uso amplio y los señala-
(Castellsagué, 2006). mientos de aprobación de la FDA, la citología sobre base líquida

no mejora la sensibilidad en el caso de la técnica de Papanicolaou

CUADRO 29-3. Componentes del informe de citología
como método de detección sistemática. La búsqueda de HPV en
del Sistema Bethesda 2001
una técnica refleja en respuesta a resultados ASC-US tiene sensi-
Tipo de la muestra
CAPÍTULO 29
bilidad similar a la de la repetición de la citología (ASCUS-LSIL,
Método corriente de Papanicolaou
Triage Study Group, 2003b). La práctica simultánea de HPV en la
Citología con base en líquido de capa fina
detección primaria al parecer es más sensible que una sola prueba Adecuación de la muestra
de Papanicolaou y puede permitir el diagnóstico más temprano de Muestra satisfactoria para valoración
una neoplasia de alta malignidad. Sin embargo, lo anterior no ha Muestra insatisfactoria para valoración
confirmado que disminuye la incidencia o el índice de mortalidad Clasificación general (opcional)
del cáncer cervicouterino en comparación con el estudio citológico No se detecta lesión intraepitelial o cáncer alguno
solo. Como un hecho de importancia clínica, no hay certeza de Anormalidades de células epiteliales (consúltese el cuadro
29-4)
la respuesta clínica óptima a la combinación de una negatividad
Otros signos que pueden denotar un riesgo mayor
de una prueba de Papanicolaou y una positividad de una prueba Interpretación de los resultados
para identificar HPV, y las recomendaciones actuales no han sido No se detecta lesión intraepitelial ni cáncer alguno
elaboradas por consenso. Conforme evolucionan las tecnologías de Microorganismos:
detección sistemática, es de máxima importancia que los clínicos Trichomonas vaginalis
valoren con sentido crítico la complejidad y costo impuesto por Hongos compatibles con especies de Candida
las opciones anteriores en comparación con las vidas salvadas. El Cambios de la flora que sugieren vaginosis bacteriana
Cambio celular compatible con ataque de virus del
temor de demandas en caso de que surja un cáncer cervicouterino herpes simple
después de practicar el estudio citológico corriente como método Bacterias compatibles con Actinomyces
de cribado no debe ser el fundamento para practicar la citología Otros hallazgos no neoplásicos (opcionales)
sobre base líquida. El USPSTF sigue recomendando la práctica Cambios celulares reactivos (inflamación, reparación,
del método de Papanicolaou cada tres años. Para tal institución no radiación)
existe ventaja alguna en practicar ese método a intervalos anuales Células glandulares después de histerectomía
y de forma similar, advierte que no hay suficientes pruebas en pro Atrofia
Anormalidades de células epiteliales
del método sobre base líquida o técnica en busca de HPV, para Células escamosas (pavimentosas)
la detección primaria o la selección sistemática (U.S. Preventive Células glandulares
Services Task Force, 2003). De mayor importancia, las tecnologías Otras
nuevas mencionadas generan resultados menos específicos que el Células endometriales en mujeres con ≥40 años de vida
solo método citológico y ello puede originar perjuicio en la forma Revisión automatizada y pruebas complementarias según
de incremento en el número de valoraciones y métodos de eficacia convenga
no probada para impedir cánceres cervicouterinos adicionales, que Notas de enseñanza y recomendaciones (opcionales)
de por sí son raros en las mujeres estadounidenses sometidas a cri- Con autorización de Solomon, 2002
bado. Como revisó Sawaya (2010), los clínicos y las pacientes por
igual tienen que estar con un gran espíritu de cautela y análisis en
su enfoque respecto al cribado en busca de cáncer cervicouterino. lógicas pero su ausencia no equivale al hecho de no diagnosticar
CIN. El método de Papanicolaou no posee el componente TZ o
Sistema Bethesda 2001 es insatisfactorio por la sangre o la inflamación como elementos
En 1988, con la publicación de la nomenclatura del Sistema “de disimulo” y deben repetirse en término de 1 año o antes si
Bethesda se intentó estandarizar las formas de señalamiento de está indicado clínicamente por factores de riesgo individuales o
resultados de la citología cervicouterina (National Cancer Institute
Workshop, 1989). Las revisiones posteriores hicieron que se contara
con el Sistema Bethesda 2001, que se utiliza actualmente para la
CUADRO 29-4. Sistema Bethesda 2001: anormalidades
notificación de los resultados de la citología cervicouterina. Los
de células epiteliales
componentes se incluyen en el cuadro 29-3 (Solomon, 2002). En
Células escamosas
la esfera clínica los elementos básicos señalados son la adecuación
Células escamosas atípicas (ASC)
de la muestra y las anormalidades de células epiteliales (cuadro de importancia no precisada (ASC-US)
29-4). no excluye la posibilidad de HSIL (ASC-H)
Lesión intraepitelial escamosa de baja malignidad (LSIL)
Adecuación de la muestra. El señalamiento de la adecuación Lesión intraepitelial escamosa de alta malignidad (HSIL)
de la muestra incluye su carácter satisfactorio o insatisfactorio Carcinoma de células escamosas
para la valoración y se basa fundamentalmente en criterios que
Células glandulares
valen para la celularidad de la extensión y la presencia de sangre Células glandulares atípicas (AGC)
o inflamación que disimulan la imagen. También se notifica la Endocervicales, endometriales o por lo demás no
presencia o ausencia de componentes de la zona de transforma- especificadas
ción (TZ, transformation zone) (células endocervicales, de metapla- Células glandulares atípicas, que inducen neoplasia
sia escamosa o de ambos tipos). Su presencia no es necesaria para Células endocervicales o por lo demás no especificadas
corroborar la adecuación pero aporta pruebas de que la zona en Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Adenocarcinoma
peligro de mostrar neoplasia ha aportado la muestra. Su presencia
puede asociarse con una mayor detección de anormalidades cito- Con autorización de Solomon, 2002.

SECCIÓN 4
A B
FIGURA 29-9. A. Estudio normal con técnica de Papanicolaou. Se observa un fragmento del epitelio endocervical benigno con la imagen caracte-
rística con “entramado” gracias a la presencia de la mucina citoplásmica (flecha). En el fondo se identifican células parabasales benignas, interme-
dias y escamosas superficiales. B. La prueba de Papanicolaou refleja una lesión intraepitelial escamosa de alta malignidad. Las células escamosas
displásicas tienen irregularidades de la membrana nuclear y cromatina gruesa. La proporción del tamaño del núcleo/citoplasma clasificaría a esta
muestra como displasia escamosa moderada (CIN 2). (Fotografías reproducidas con autorización de Ann Marie West, MBA, CT [ASCP].)
adecuación de anteriores métodos de cribado (American College de cribado o detección sistemática pero no constituye un diag-
of Obstetricians and Gynecologists, 2009; Saslow, 2002). En casos nóstico en sí. El diagnóstico final se hará sobre bases clínicas,
ocasionales, la presencia de sangre e inflamación que entorpece el a menudo con resultados de la valoración histopatológica. Los
análisis del cuadro citológico cervicouterino denota la presencia estudios de Papanicolaou se interpretan como negativos es decir
de cáncer invasor. Por tal razón la identificación de una secreción que no hay una lesión intraepitelial o cáncer, o compatibles con
vaginal inexplicada, hemorragia anormal o signos físicos anormales una o más anormalidades de células epiteliales. En la figura 29-9
deben obligar a la valoración inmediata y no a repetir más tarde la se incluyen ejemplos de datos citológicos normales y anormales.
prueba de Papanicolaou. Las directrices de tratamiento basado en pruebas científicas se han
elaborado para ocuparse de anormalidades de células epiteliales y
Anormalidad de células epiteliales: importancia y conse resumen en el cuadro 29-5 (American College of Obstetricians
ducta ulterior. La notificación de un estudio citológico consti- and Gynecologists, 2009; Wright, 2007b). Ellos se fundamentan
tuye una consulta médica para interpretar los datos de un método con fuerza en los resultados de ALTS que comparó las pruebas de
CUADRO 29-5. Citología cervicouterina: tratamiento inicial y anormalidades de células epiteliales

Anormalidades de célula epitelial Recomendación general Circunstancias especiales
ASC-US Repetir el estudio citológico a los 6 y a los Referir a la persona para colposcopia en caso
12 meses de que se repitan las anormalidades en el
Método de DNA de HPV reflejo estudio citológico o exista una positividad en
Colposcopia la prueba refleja de HPV; las adolescentesa
deben ser atendidas con la repetición anual
del estudio citológico
LSIL Colposcopia para mujeres no adolescentes En las adolescentesa se repetirá cada año
el estudio citológico; en el caso de
posmenopáusicas también son aceptables
el método de DNA de HPV a los 12 meses o
repetir la citología a los 6 y 12 meses
ASC-H, HSIL, carcinoma de células Colposcopia
escamosas
AGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, legrado endocervical;b estudio Obtención de muestras endometrialesb si la
de DNA de HPV en busca de AGC persona tiene >35 años, expulsión anormal
de sangre, anovulación crónica o células
especificadas como endometriales atípicas
a
Adolescentes <21 años.
b
El legrado endocervical y la obtención de muestras endometriales están contraindicados en la embarazada.
AGC, células glandulares atípicas; AIS, adenocarcinoma in situ; ASC-H, células escamosas atípicas que no descartan la posibilidad de una lesión epitelial
escamosa de alta malignidad; ASC-US, células escamosas atípicas de importancia no precisada; HPV, virus de papiloma humano; HSIL, lesión intraepite-
lial escamosa de alta malignidad; LSIL, lesión intraepitelial escamosa de baja malignidad.
Con autorización de Wright, 2007b.

HPV, la colposcopia inmediata y la repetición del estudio citoló- Lesión intraepitelial escamosa de alta malignidad (HSIL).
gico en un gran estudio con asignación al azar y múltiples centros La lesión recién mencionada (HSIL), todas las anormalidades de
participantes (ASCUS-LSIL Triage Study Group, 2003a,b). Otras células epiteliales glandulares y la sospecha de carcinoma deben ser
CAPÍTULO 29
estrategias de medidas por tomar pueden ser adecuadas con base valoradas por el estudio colposcópico inmediato. La identificación
en las características individuales de la paciente, recursos disponi- de DNA de HPV no es útil en el estudio citológico de la HSIL.
bles y otros factores clínicos. Las directrices generales son válidas La imagen citológica de HSIL incluye características de CIN 2 y
para las mujeres adultas de 21 años y mayores. El tratamiento de CIN 3 y conlleva un alto riesgo de CIN 2 o CIN 3 histológico
mujeres menores de 21 años y de embarazadas se exponen por de “bases” (cuando menos 70%), o de cáncer invasor (1 a 2%)
separado (págs. 747-748). (Kinney, 1998). Las otras opciones por adoptar en la conducta a
seguir ante el cuadro histológico de HSIL en mujeres de 21 años y
Células escamosas atípicas de importancia no preci- mayores incluye la extirpación inmediata con asa electroquirúrgica
sada. La anormalidad citológica más frecuente es la presencia de con fin diagnóstico (LEEP, loop electrosurgical excision procedure,
células escamosas atípicas de importancia no precisada (ASC-US, conocido en lenguaje coloquial como “ver y LEEP”). La estrategia
atypical squamous cells of undetermined significance); término que anterior es razonable porque en la colposcopia tal vez no se identifi-
denota que las características de las células sugieren los criterios que una lesión de alta malignidad y muchas de las imágenes citoló-
de SIL pero que no cumplen del todo con ellos. A pesar de que gicas de HSIL culminan finalmente en la ablación para diagnóstico
un resultado ASC-US suele anteceder al diagnóstico CIN 2 o 3, y tratamiento. La opción anterior debe utilizarse juiciosamente de
el riesgo en cuestión varía sólo de 5 a 10% y se detecta cáncer preferencia cuando la imagen colposcópica concuerda con la pre-
solamente en 1 a 2 casos por 1 000 (Solomon, 2002). Por la razón sencia de HSIL, y en términos generales en mujeres de mayor edad,
expuesta la valoración de ASC-US no es totalmente exhaustiva. dado que algunas de las lesiones de tipo CIN 2 y CIN 2/3 pueden
Tres opciones para valorar ASC-US son la detección de DNA de ser vigiladas en forma seriada por medio de observación en mujeres
HPV refleja, la colposcopia o repetir citologías a los 6 y 12 meses, jóvenes.
con referimiento para practicar colposcopia si se repiten las anor-
malidades en el cuadro citológico (Wright, 2007b). Si se utiliza
Anormalidades de células glandulares. La categoría men-
LBC, se prefiere el método de DNA de HPV reflejo, en la misma
cionada conlleva un gran riesgo de neoplasia (Zhao, 2009). Tal
muestra. Si se observan tipos de DNA de HPV de alto riesgo, está
como señaló la revisión de Schnatz et al. (2006) en comparación
indicada la colposcopia porque el riesgo de CIN 2 o lesiones de
con la enfermedad glandular, la neoplasia escamosa se diagnostica
mayor grado con positividad de HPV en ASC-US equivale a los
más a menudo con la valoración de la imagen citológica de célu-
de la citología LSIL. De no detectar DNA de HPV de alto riesgo
las glandulares atípicas (AGC, atypical glandular cell). También se
se repetirá la prueba de Papanicolaou a los 12 meses. Como otra
observa un mayor riesgo de cánceres endometrial y de otras zonas
posibilidad cabe considerar la práctica de colposcopia inmediata
del aparato reproductor. En consecuencia, la valoración de anor-
en algunas mujeres, como aquellas que tienen problemas con el
malidades glandulares incluye colposcopia y legrado endocervical;
cumplimiento de indicaciones para someterse a nuevos estudios.
también comprende la obtención de muestras endometriales en
Células escamosas atípicas que no descartan HSIL. Se sabe mujeres no embarazadas que tienen más de 35 años o en las más
que 5 a 10% de ASC son calificadas de células escamosas atípicas jóvenes si existe el antecedente de expulsión anormal de sangre, si
pero ello no descarta SIL de gradación alta (ASC-H). El hallazgo se detectan factores de riesgo de enfermedad de endometrio o si los
anterior no debe confundirse con ASC-US pues éste describe cam- señalamientos del estudio citológico especifican que existen células
bios celulares que no satisfacen los criterios de la citología de HSIL glandulares atípicas de origen endometrial. En promedio, la mitad
pero que no se puede descartar una lesión de alta malignidad. Se de las anomalías diagnosticadas en un estudio de Papanicolaou de
identifica HSIL en más de 25% de tales casos, cifra que es mayor AGC es de origen endometrial.
que la que se detecta con ASC-US razón por la cual la colposcopia La identificación refleja de HPV no se recomienda para la selec-
está indicada para valoración (Wright, 2007b). ción o triage de anormalidades citológicas glandulares. De hecho,
la negatividad de los resultados de una prueba refleja de HPV
Lesión intraepitelial escamosa de baja malignidad. La SIL puede disuadir del referir apropiadamente un caso de citología
de baja malignidad comprende las manifestaciones citológicas de con AGC para mayor valoración. Sin embargo, en la actualidad se
la infección por HPV y CIN 1 pero conlleva un riesgo de 15 a recomienda la búsqueda de HPV en la valoración inicial de AGC
30% de ser CIN 2 o 3 en forma similar a la categoría de HPV (Wright, 2007b). La identificación de HPV permite discriminar
positiva, ASC-US. Por lo expuesto, la colposcopia está indicada en con precisión entre enfermedades endocervical y endometrial, pues
casi todos los resultados de la prueba de Papanicolaou con LSIL. ambas pueden ser difíciles de detectar (Castle, 2010; de Oliveira,
La detección de HPV no es útil en mujeres de edad reproductiva 2006). Asimismo, la prueba en busca de HPV también influye en
porque aproximadamente 80% de ellas tendrán DNA de HPV la vigilancia si en la valoración inicial no se detecta enfermedad.
(ASCUS-LSIL, Triage Study Group, 2000). En posmenopáusicas Si en la colposcopia y las biopsias no se detectan signos de
ante el menor valor predictivo positivo de las citologías de LSIL neoplasia, la conducta a seguir con las anormalidades glandulares
para tener CIN 2 o 3 y una cifra menor de positividad de HPV, suele ser más intensiva que en el caso de otras anormalidades por
otros criterios para el tratamiento de LSIL incluyen métodos para mayor riesgo de enfermedad oculta. Es necesario cumplir las direc-
detectar HPV de tipo HR o repetir el estudio citológico a los 6 y trices actuales por consenso (Wright, 2007b). Según la anormali-
12 meses. Al igual que ocurre con ASC-US, la positividad de HPV dad glandular y otros factores de riesgo clínico la vigilancia puede
y la repetición de citología anormal son indicaciones para practicar incluir la búsqueda de HPV después de colposcopia, la repetición
colposcopia (Wright, 2007b). de citologías o la ablación diagnóstica.

Adolescentes. En el futuro cercano diferir el comienzo de la factores de riesgo de enfermedad de endometrio deben ser some-
práctica de métodos de cribado de cáncer cervicouterino hasta que tidas a mayores valoraciones de dicha capa uterina al igual que se
la mujer cumpla 21 años para las que tienen riesgo promedio en hace en todas las posmenopáusicas (cap. 8, pág. 223).
gran medida eliminará la valoración de anormalidades en dicho
SECCIÓN 4
grupo de edad. Mientras tanto, los datos de estudios citológicos

■ Colposcopia
ASC-US y LSIL en adolescentes son valorados de manera diferente
a causa de la mayor cifra de positividad de HPV, la rareza del cán- Se trata de un método extrahospitalario en que se explora la por-
cer cervicouterino y los altos índices de regresión espontánea de la ción inferior del aparato anogenital de la mujer con un microscopio
neoplasia cervicouterina de tal grupo (Boardman, 2005; Moscicki, binocular. Su objetivo principal es identificar lesiones neoplásicas
2005; Wright, 2006). En dicho grupo de edad es inaceptable el invasoras o preinvasoras para obtener muestras de biopsias orienta-
método de HPV reflejo y será mejor no considerar su resultado. En das por la propia colposcopia y el tratamiento ulterior. Sigue siendo
vez de ello será mejor practicar una nueva citología a intervalos de el método clínico normativo para valoración de mujeres con anor-
2 a 12 meses y realizar colposcopia sólo cuando el resultado de una malidades de la imagen citológica cervicouterina y en lo pasado
citología sea de alta malignidad o si persiste cualquier anormali- se supuso que tenía una sensibilidad casi absoluta. Sin embargo,
dad citológica a los 2 años (Wright, 2007b). Si desde que se obtuvo se ha cuestionado su sensibilidad, concordancia de un observador
el resultado ASC-US o LSIL 2 pruebas de Papanicolaou fueron a otro y reproducibilidad, en fecha reciente (American College of
negativas no se necesitan más valoraciones y el cribado se reanuda a Obstetricians and Gynecologists, 2008; Cox, 2008; Ferris, 2005;
los 21 años. La conducta en caso de haber otras anormalidades del Jeronimo, 2007). Una cifra más real de la sensibilidad de la col-
Papanicolaou (ASC-H, HSIL, anormalidades glandulares), seguirá poscopia para detectar neoplasia cervicouterina de alta malignidad
los lineamientos correspondientes a la población general. después de referir a la mujer por tener anormalidades citológicas
es de 70% (Cantor, 2008); ello destaca la necesidad de vigilancia
Embarazo. Las embarazadas de 21 años de edad y mayores deben citológica o colposcópica ininterrumpida si con esta última técnica
ser sometidas a cribado y sus signos citológicos anormales se trata- no se identifican lesiones de tipo CIN 2 o de grado más alto.
rán con arreglo a las directrices válidas para la población general. Para realizar la colposcopia se necesitan conocimientos especia-
Sin embargo, es aceptable el transcurso de 6 semanas después del lizados de las funciones de la porción inferior del aparato genital
parto para hacer una valoración diferida de las citologías de tipo femenino y sus enfermedades y también la capacidad para realizar
ASC-US y LSIL (Wright, 2007b). Cuando así conviene, el obje- de manera segura la identificación y la gradación de las lesiones
tivo de la colposcopia es descartar el cáncer invasor y durante el y las técnicas de obtención de material para biopsia. Chase et al.
embarazo no se realiza el legrado endocervical. No se hace trata- (2009) hicieron una revisión cabal de la colposcopia y sus compo-
miento de las neoplasias preinvasoras; se le valora de nuevo después nentes actuales de tipo técnico y las mejorías posibles. Conforme
del parto y con arreglo a la situación se emprende el tratamiento se han vuelto más sensibles las técnicas de detección sistemática
porque el grado de la lesión puede cambiar. Las indicaciones para del cáncer cervicouterino, las mujeres son referidas con el colpos-
la conización cervicouterina durante el embarazo, a pesar de que se copista, con lesiones más tempranas y de menor tamaño, y algunas
realiza pocas veces se expone en el capítulo 30 (pág. 789). escapan a los límites de la visualización colposcópica. Se necesitan
nuevas técnicas para mejorar el valor predictivo positivo y la espe-
Hallazgos no neoplásicos. Se pueden detectar algunos signos cificidad de los resultados de la citología y la histología cervico-
no neoplásicos que incluyen hallazgos compatibles con el ataque uterina. Están en investigación (del Pino, 2009) algunos posibles
de algunos microorganismos aunque no confirman concluyente- biomarcadores como la tinción en busca de p16INK4A, una proteína
mente el diagnóstico; comprenden Trichomonas vaginalis, especies oncosupresora. Se necesitan también técnicas objetivas, sensibles
de Candida y Actinomyces, y el virus del herpes simple, o un cambio y exactas como complementos de la colposcopia. El estudio más
en la flora congruente con vaginosis bacteriana. La sensibilidad por promisorio hasta la fecha es la hiperespectroscopia multimodal que
lo regular es escasa y varía la precisión del diagnóstico (Fitzhugh, utiliza fluorescencia tisular para identificar neoplasias de alta malig-
2008). Por tales razones, los métodos confirmatorios o la correla- nidad (DeSantis, 2007).
ción clínica son los factores que rigen cualquiera de las acciones
que se emprenderán basadas en tales hallazgos. Otros signos no Colposcopios
neoplásicos son los cambios reactivos asociados con la inflama- Se conocen varios estilos de colposcopios pero su operación es
ción o la reparación, alteraciones posradiación, células glandulares similar. Consiste en una lente estereoscópica o un sistema ima-
benignas después de histerectomía y atrofia; ninguna de las mani- genológico digital, cuya capacidad de amplificación varía de 3 a
festaciones anteriores justifica una respuesta clínica específica. 40 veces y que se encuentra unido a una pértiga móvil. Un emisor
El citólogo a menudo desconoce los antecedentes menstrua- de luz de gran intensidad ilumina el campo. El uso de un filtro para
les, razón por la cual algunas células endometriales de aparien- luz verde (sin rojo) mejora el contraste para explorar la distribución
cia benigna se incluyen en los señalamientos de las pruebas de de vasos (fig. 29-10).
Papanicolaou en todas las mujeres de 40 años y mayores. Como
revisaron Browne et al. (2005) no hay consenso en cuanto a la Preparación
necesidad de valorar mujeres que menstruan normalmente y por El colposcopista antes de explorar a la paciente, debe revisar los
esa razón cada caso se individualiza con arreglo a los datos de la datos de su anamnesis que incluya antecedentes ginecológicos y de
anamnesis y los factores de riesgo. Las directrices por consenso de displasias y confirmar las indicaciones para la colposcopia (cuadro
2006 señalan que no es necesaria valoración alguna en premeno- 29-6). Si conviene desde el punto de vista clínico se harán pruebas
páusicas asintomáticas (Wright, 2007b). Sin embargo, las preme- de embarazo en la orina. Se fijará una fecha óptima para el exa-
nopáusicas con expulsión anormal de sangre o que tienen otros men colposcópico para que no se realice durante la menstruación

CUADRO 29-6. Consideraciones clínicas que orientan

en la colposcopia
Objetivos clínicos
CAPÍTULO 29
Contar con una imagen amplificada de la porción inferior del
aparato genital femenino
Identificar la unión escamocilíndrica del cuello uterino
Detectar lesiones en que se sospeche neoplasia
Dirigir la biopsia de las lesiones
Vigilar a las mujeres con la presencia de una neoplasia
en la porción inferior del aparato genital o el antecedente
de la misma
Indicaciones clínicas
A Lesiones macroscópicas y visibles del aparato genital
Imagen citológica cervicouterina anormal
Antecedente de haber estado expuesta in utero al
dietilestilbestrol
Pérdida no explicada de sangre del aparato genital
Contraindicaciones
Ninguna
Contraindicaciones relativas
Infección de la porción inferior o superior del aparato genital de
la mujer
Hipertensión grave no controlada
Mujer que no colabora o que está muy ansiosa
reversible la cromatina nuclear; ello hace que la lesión asuma diver-

B sos tonos de blanco según el grado de densidad nuclear anormal.
La aplicación de ácido acético al epitelio normal origina el cambio
FIGURA 29-10. Valoración de los vasos de la superficie. A. Vasos “acetoblanco” característico de lesiones neoplásicas y también de
benignos en la superficie que se identifican por medio de un colpos- algunos cuadros no neoplásicos. El vinagre blanco que se utiliza
copio y para ello se usa la fuente luminosa blanca normal. B. Con un para cocina es ácido acético al 5% y es un producto barato para
filtro para colores azul-verde (libre de rojo) se obtiene mayor contraste
y definición de la distribución de los vasos.
usar en la colposcopia.
Solución de Lugol. La solución yodada (Lugol) tiñe células epi-

teliales escamosas maduras y les imparte un color pardo oscuro en
pero tampoco debe diferirse si existen lesiones macroscópicas en las mujeres que consumen estrógenos a causa del alto contenido
las que cabe la sospecha de cáncer invasor, si la mujer no es digna de glucógeno de las células. Ante la poca diferenciación celular,
de confianza o no se puede concertar fácilmente otra fecha para las células displásicas tienen menor contenido de glucógeno, no
la colposcopia o si la expulsión de sangre es anormal o surgió de captan totalmente el yodo y así surgen diversos tonos de amarillo
modo imprevisto. (fig. 29-11). La solución de Lugol no debe utilizarse en mujeres
Tiene una utilidad cuestionable la práctica de un estudio de alérgicas al yodo, al material de contraste radiográfico o a mariscos.
Papanicolaou en el momento de la colposcopia porque puede disi- Dicha solución es particularmente útil si con el uso del ácido acé-
mular hallazgos de esta última y se realizará solamente con arre- tico solo no se identifica tejido anormal alguno. También se utiliza
glo a la situación de cada paciente. En caso de cervicitis grave, para definir los límites de la zona de transformación activa porque
pudiera convenir antes de realizar el legrado endocervical o de la metaplasia escamosa inmadura no capta tan intensamente el
obtener muestras para biopsia, la toma de material para un prepa- yodo como el epitelio escamoso maduro (totalmente diferenciado).
rado con solución salina, métodos para identificar infección en el
cuello uterino y el tratamiento en caso de que exista un patógeno Gradación de lesiones por medio de colposcopia
identificado. En el estudio colposcópico el epitelio escamoso normal del cuello
uterino muestra una superficie de color rosa pálido, uniforme y sin
Soluciones anomalía alguna. Debajo de tal capa están los vasos sanguíneos y
Solución salina normal. La solución salina, si se le utiliza desde por ello no son visibles o se captan sólo como una red fina capilar.
el comienzo del estudio colposcópico es útil para eliminar el moco El epitelio cilíndrico secretor de mucina tiene color rojo por su
cervical y permite la valoración inicial de la distribución de vasos espesor delgado y la gran cercanía de los vasos sanguíneos con la
y el contorno de la superficie. Pueden observarse vasos anormales superficie. Tiene una imagen polipoide por las invaginaciones que
con mayor nitidez después de aplicar ácido acético, en particular si forman prominencias y surcos (fig. 29-3).
se les estudia con la luz con filtro verde. Los colposcopistas deben estar preparados para diferenciar entre
el tejido normal y el anormal para obtener una muestra de biopsia
Ácido acético. El ácido acético de 3 a 5% es un agente mucolí- y para seleccionar el sitio con mayor probabilidad de tener el grado
tico que según expertos ejerce sus efectos al “agrupar” de manera mayor de neoplasia. Se han creado algunos sistemas de gradación

SECCIÓN 4
A B
FIGURA 29-11. Soluciones utilizadas para colposcopia. A. Cuello uterino después de aplicar ácido acético. Se advierten algunas zonas de cambios
blanquecinos en contacto con el ácido junto a la unión escamocilíndrica. B. La misma zona del cuello uterino después de aplicar solución de Lugol
(yodada). Las lesiones que están en los puntos correspondientes a las 10-11 horas de la carátula no captaron el colorante (flecha negra), mientras
que el sitio en que hay captación parcial del yodo es en las zonas blancas (ácido acético), a lo largo de la zona posterior de SCJ (flecha blanca).
colposcópica que cuantifican las características de las lesiones y Bordes de la lesión y color. Después de aplicar ácido acético
con ello mejoran la exactitud del diagnóstico (Coppleson, 1993; al epitelio de la mucosa, el colposcopista valora el color o el grado
Reid, 1985). El Índice Colposcópico de Reid, el más conocido, de blancura alcanzado, la rapidez y la duración de tal cambio y la
se basa en cuatro signos de lesión en la colposcopia: bordes, color, nitidez de los bordes de la lesión. Las lesiones de alta malignidad
distribución de vasos y captación de la solución de Lugol. A cada muestran un tono de blanco menos intenso y más persistente en
categoría se concede una puntuación de 0 a 2 y la suma constituye tanto que las de baja malignidad son translúcidas o el blanco es bri-
un índice cuantitativo que correlaciona con la imagen histológica llante y desaparecen con rapidez. Estas últimas lesiones de manera
(cuadro 29-7). La Federación Internacional de Patología Cervical característica tienen bordes “irregulares”, en tanto que las de alta
y Colposcopia (2011), aprobó una nomenclatura que estandariza malignidad tienen contornos más nítidos y “rectos” (figs. 29-12 y
los elementos descriptivos de los hallazgos colposcópicos y los 29-13). La lesión con un borde interno, es decir una lesión dentro
incorpora en un sistema graduado. Las lesiones con características de otra típicamente corresponde a alta malignidad.
de baja gradación corresponden a las calificaciones de 0 en el índice
Reid y son clasificadas como de grado 1 (menores) en tanto que Distribución de vasos en la lesión. Las características de los
las de grado más alto reciben la calificación de 2 puntos (mayores). vasos en el epitelio anormal incluyen “formas de puntos”, mosaico
y vasos atípicos. Las dos primeras características se gradúan con
base en el calibre de los vasos, distancia intercapilar y la uniformi-
dad de cada uno de tales elementos. Los puntos finos y el mosaico
CUADRO 29-7. Índice colposcópico de Reid que aparecen gracias a vasos angostos y cortos, distancias interca-
Signo pilares uniformes, son típicos de las lesiones de baja malignidad.
colposcópico Cero puntos 1 punto 2 puntos El perfil “grueso” es consecuencia de diámetros más anchos y más
Margen Condilomatoso Lisa Enrollado
Micropapilar Recta Con despren-
“Peniforme” dimiento de
Lesiones capas
satélite Borde interno
Color: Brilloso Blanco Blanco opaco
blanqueamiento Blanco nevado opaco Gris
con ácido Translúcido
acético Transitorio
(acetoblanco)
Vasos Tramos finos Ausente Perfiles gruesos,
Calibre y dilatados, y
distribución con distancias
uniforme intercapilares
variables
Captación del Positiva Parcial Negativa FIGURA 29-12. Lesiones intraepiteliales y escamosas de baja malig-
yodo nidad. Las lesiones de HPV/CIN 1 que surgen después de aplicar ácido
acético al 5% suelen ser multifocales y de color blanco brillante con
Con autorización de Reid, 1985.
bordes irregulares.

CAPÍTULO 29
FIGURA 29-15. Instrumentos utilizados para la valoración de toma de
material de biopsia en el cuello uterino. De arriba abajo: cucharilla endo-
FIGURA 29-13. Lesión epitelial escamosa de alta malignidad. La cervical, espéculo endocervical y pinzas para biopsia cervicouterina.
lesión CIN-3 después de aplicar ácido acético al 5% tiene gran tamaño,
bordes precisos, un color opaco blanquecino y una distinción vascular
“gruesa”.
con presión directa o taponamiento vaginal. En el caso de mujeres

que necesitan anticoagulantes por largo tiempo se puede obtener
variables de los vasos y también su espaciamiento y denota anor- bajo orientación colposcópica tejido para biopsia sin que se inte-
malidades de grado más alto. Los vasos apicales son irregulares en rrumpa el régimen con tales fármacos. En circunstancias óptimas
su calibre, forma, trayecto o disposición (fig. 29-14). Y su presen- un colposcopista experto es el encargado de obtener el tejido en
cia debe despertar la sospecha de cáncer. una situación en que cabe prever la pérdida excesiva de sangre y se
le tratará de manera segura.
Biopsia Por costumbre, la obtención de tejido para biopsia se ha limi-
Biopsia ectocervical. Por medio de visualización colposcópica tado a las lesiones de aspecto más atípico. Sin embargo, hay un
directa el experto obtiene material de biopsia de las lesiones sospe- número cada vez mayor de datos de que la detección de enfer-
chosas en el ectocérvix con un instrumento cortante como la pinza medad se correlaciona con el número total de tejidos de biopsia
Tischler para biopsia (fig. 29-15). En términos generales para obtenidos (Zuchna, 2010). Dos estudios han demostrado que la
obtener la muestra de biopsia de cuello uterino no se necesita anes- obtención de tejido para biopsia bajo orientación colposcópica
tésico. Si se necesita hemostasia se logrará con una solución con- permite detectar sólo 60 a 70% de afectación de alta malignidad
centrada de Monsel (subsulfato férrico) o un aplicador de nitrato presente. La detección de enfermedad aumenta si se agregan las
de plata en que se ejerce presión en el sitio de obtención del tejido. extracciones de tejido de manera aleatoria en el epitelio de aspecto
Los casos de hemorragia extrema son raros y se le puede controlar normal y con el número total de tejido de biopsia extraídos (Gage,
2006; Pretorius, 2004). En Estados Unidos el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2008) ha concluido que está indi-
cada la toma de material de biopsia de todas las lesiones visualiza-
das, sin importar la impresión colposcópica.
Colposcopia satisfactoria. Dentro de una lesión neoplásica,

la enfermedad más grave tiende a situarse en el límite proximal
(superior) de la zona de transformación. Por la razón anterior, la
visualización adecuada de toda la franja de SCJ cervicouterina y los
límites superiores de todas las lesiones son las que definen si se con-
sidera como satisfactorio o insatisfactorio un examen colposcópico.
Dicha resolución es el elemento que influye en el tratamiento. Por
esa razón en caso de que la colposcopia inicialmente sea insatis-
factoria cabe utilizar un espéculo endocervical en un intento de la
visualización completa de SCJ presente y las lesiones que se extien-
den hacia arriba dentro del conducto endocervical (fig. 29-16).
Obtención de muestras endocervicales. En el caso de muje-

res no embarazadas se utiliza la obtención de muestras endocer-
vicales por legrado (ECC, endocervical sampling by curettage)
para valorar el tejido dentro del conducto endocervical que no es
FIGURA 29-14. Trama en mosaico de los vasos, con identificación de visualizado en la colposcopia. ECC normal acrecienta el grado de
vasos atípicos (flechas). seguridad de que no existe una lesión endocervical neoplásica y

■ Medidas de asistencia en caso de neoplasia

intraepitelial cervicouterina
Estas medidas para la CIN histológica se sitúan en dos categorías
SECCIÓN 4
generales: observación y tratamiento. El objetivo de toda terapéu-

tica es obliterar la zona de transformación cervical que incluya
tejido anormal; lo anterior se puede lograr por extirpación o abla-
ción del tejido, es decir, destrucción tisular con criocirugía o láser.
Las opciones para la extirpación incluyen la técnica electroquirúr-
gica con asa, la conización con láser y la conización con criobisturí.
Se sospecha que todas las modalidades terapéuticas incluidos los
métodos de extirpación aumentan el peligro de que en lo futuro los
puntos finales en cuanto a reproducción sean adversos es decir hay
estenosis del cuello uterino, parto pretérmino y rotura prematura
de membranas (Wright, 2007c). Por esas razones, el tratamiento
debe orientarse más bien a erradicar lesiones de alta malignidad.
Se han creado guías basadas en datos científicos para la asisten-
cia de mujeres que tienen CIN confirmada por biopsia, directri-
ces que fueron actualizadas en el año 2006 gracias a los intentos
organizativos de la American Society for Colposcopy and Cervical
FIGURA 29-16. Empleo de un espéculo endocervical para visualizar el Pathology (Wright, 2007c). En términos generales, se puede obser-
conducto del interior del cuello uterino durante la colposcopia. var por tiempo indefinido a la mujer con CIN 1 histológico, espe-
cialmente en adolescentes. El tratamiento es aceptable si persiste
como mínimo 2 años. La observación también incluye una opción
en casos de lesiones CIN 2 o CIN 2/3 (no se hace diferenciación
también mejora la sensibilidad de la colposcopia (Grainger, 1987; entre CIN 2 y CIN 3) en adolescentes y mujeres jóvenes (American
Pretorius, 2004). A pesar de su empleo común, no se han hecho College of Obstetricians and Gynecologists, 2010a; Wright, 2007c).
estudios con selección al azar que aporten datos en pro de la prác- Se tratan por medio de extirpación o ablación CIN 2 en adultas
tica sistemática de ECC durante la colposcopia y por ello se ha y en caso de CIN 3 en cualquier edad. El tratamiento se difiere
cuestionado su empleo sistemático (Abu, 2005). durante el embarazo. La estrategia de “ver y tratar” en que se rea-
El legrado endocervical se recomienda en el momento de la liza extirpación con asa en la colposcopia inicial es una opción
colposcopia en las situaciones siguientes: aceptable en el caso de adultas expuestas a gran riesgo, y en cuya
• Si la colposcopia es insatisfactoria o en caso de ser satisfacto- visita inicial se caracteriza por presentar una imagen citológica de
ria si no se identifica lesión alguna. La ECC es captable en alta malignidad y anormalidades correspondientes en el estudio
otros casos a discreción del colposcopista (American College of colposcópico. Los datos de un estudio prospectivo que utilizó tal
Obstetricians and Gynecologists, 2008; Wright, 2007b). estrategia indicaron que 84% de las pacientes tuvieron CIN 2 o 3
• Valoración inicial de anormalidades en células glandulares dentro de la muestra de biopsia por extirpación (Numnum, 2005).
(Granai, 1985; Wright, 2007b). El adenocarcinoma en el sitio del cuello uterino a pesar de ser
• Se planea un tratamiento por ablación (Husseinzadeh, 1989). una entidad poco común ha mostrado incremento en su inciden-
• Vigilancia después del tratamiento por ablación si en los bordes cia y se diagnostica de manera típica en edades menores (Krivak,
de la muestra se identifican HSIL (positividad) (Wright, 2001). Los objetivos primarios son descartar el cáncer invasor y
2007c). extirpar todo el tejido afectado. Se recomienda la práctica de coni-
• Para vigilancia después de realizar conización en caso de adeno- zación con criobisturí para llevar a nivel óptimo la orientación de la
carcinoma in situ. En la vigilancia de estas pacientes, Schorge muestra, la interpretación del cuadro histológico y la conservación
et al. (2003) observaron que los resultados de ECC negati- de los bordes. Según señalamientos, el riesgo de AIS residual llega
vos pudieran diferir la fecha de repetición de la conización o a 80% en mujeres que en los bordes tienen células anormales y de
histerectomía definitiva en mujeres que desean conservar su este modo es recomendable repetir la conización (Krivak, 2001).
fecundidad. Incluso con márgenes negativos de las muestras de conización del
legrado endocervical existe siempre peligro de enfermedad residual.
El legrado endocervical se realiza al introducir una legra 1 a 2 cm En estos casos se recomienda la histerectomía una vez completadas
dentro del conducto cervical (fig. 29-15). El operador “raspa” toda las funciones de reproducción de la mujer (Krivak, 2001; Poynor,
la longitud y la circunferencia del conducto, y con cuidado intenta 1995).
no obtener tejido del ectocérvix ni del segmento uterino inferior.
El tejido endocervical obtenido por raspado se mezcla con el moco
de la zona, que después puede ser separado por medio de pinzas de ■ Tratamiento y la valoración que se hace
anillo o un citoescobillón incluido con la muestra obtenida por ras- después de que una imagen citológica
pado. Como otra posibilidad, cabe utilizar para obtener la muestra anormal arroja resultados negativos
de tejido endocervical, el “cepillado” vigoroso con un citoescobi- Si con las valoraciones colposcópicas e histológicas no se identifica
llón. La obtención de muestras endocervicales suele ser el segmento la presencia de neoplasia de alta malignidad, se recomienda pro-
más doloroso de la valoración colposcópica y es frecuente que la seguir con la vigilancia periódica con base en el resultado anormal
persona se queje de dolor cólico. original de la citología como se incluye en el cuadro 29-8.

CUADRO 29-8. Vigilancia seriada de la imagen citológica cervicouterina anormal en ausencia de neoplasia de alta
malignidad histológica
CAPÍTULO 29
Imagen citológica Colposcopia/estudio histológico Vigilancia seriada recomendable
ASC-US estado de HPV desconocido No se identificó CIN Repetir el estudio citológico a los 12 meses
ASC-US, HPV+; ASC-H o LSIL No se identificó CIN Repetir el estudio citológico a los 6 y 12 meses o el método
de HPV de tipo HR a los 12 meses
HSIL No se identificó CIN 2/CIN 3 Imagen satisfactoria de la colposcopia: revisar los resultados
de los estudios citológico e histológico y los hallazgos de
la colposcopia o repetir esta última y el estudio citológico
a intervalos de 6 meses durante 1 año o ablación
diagnóstica; colposcopia insatisfactoria: ablación diagnóstica
AGC No se identificó CIN ni neoplasia Repetir el estudio citológico a intervalos de 6 meses en
glandular cuatro ocasiones si se desconoce el estado de HPV; si no
se detecta HPV (resultado negativo), repetir el estudio
citológico y el método de HPV de HR a los 12 meses, si se
detecta HPV (positivo) repetir el estudio citológico y el de
HPV de HR a los 6 meses
AGC, que orienta hacia la No se detectó carcinoma invasor Ablación diagnóstica
posibilidad de neoplasia
AIS No se detectó carcinoma invasor Ablación diagnóstica
AGC, células glandulares atípicas; AIS, adenocarcinoma endocervical; ASC-H, células escamosas atípicas pero no se puede descartar una lesión intraepi-
telial escamosa de alta malignidad; ASC-US, células escamosas atípicas de importancia no precisada; CIN, neoplasia intraepitelial cervicouterina; HPV+,
resultado positivo de la prueba refleja de DNA de HPV; HPV de tipo HR, virus del papiloma humano de alto riesgo; HSIL, lesión intraepitelial escamosa
de alta malignidad; LSIL, lesión intraepitelial escamosa de baja malignidad.
Con autorización de Wright, 2007c.
■ Tratamiento de la neoplasia intraepitelial medad glandular o cáncer invasor, por valoración citológica o
cervicouterina histológica o por la impresión colposcópica. Es importante que
El tratamiento actual de CIN se circunscribe a métodos locales de concuerden los resultados citológicos, los hallazgos histológicos y
ablación o extirpación. Los métodos de ablación destruyen el tejido la impresión colposcópica. Antes de la ablación es necesario que los
cervical en tanto que los de extirpación permiten generar muestras datos del estudio colposcópico sean satisfactorios y el hecho de no
histológicas en las cuales es posible valorar los bordes extirpados y detectar células anormales en el material de legrado endocervical
tener mayor seguridad de que no existe cáncer invasor. El trata- aporta mayor seguridad de que no existe enfermedad oculta en
miento médico con el uso de agentes tópicos está en fase de inves- el conducto del interior del cuello. Las modalidades de ablación
tigación y no se le acepta como norma en la práctica clínica. La más utilizadas son la criocirugía, la electrofulguración y el láser de
selección de modalidades terapéuticas depende de múltiples facto- bióxido de carbono (CO2). Antes que se introdujera la extirpación
res, como la edad de la mujer, paridad, deseo de conservar la fecun- con asa en 1989, en que la conización por criobisturí constituía la
didad en el futuro, tamaño y gravedad de una lesión o lesiones, única opción para extirpar, estas técnicas de ablación se utilizaron
contorno del cuello uterino, tratamiento previo contra CIN y cua- más a menudo (Prendiville, 1989). La disminución relativa de la
dros clínicos coexistentes como el deterioro inmunitario. Muchos morbilidad y la facilidad de realizar extirpación con asa en compa-
de los estudios clínicos con asignación al azar que valoran con dife- ración con la conización con criobisturí y también las tendencias a
rencias en los buenos resultados del tratamiento, carecen de fuerza lapsos de observación en caso de CIN 1 y algunas lesiones de tipo
suficiente y ninguna prueba nítida indica que alguna técnica de CIN 2 y CIN 2/3 hicieron que disminuyera el uso de técnicas de
tratamiento sea mejor que otra (Martin-Hirsch, 2010; Mitchell, ablación en la práctica clínica.
1998). Los datos de muchos señalamientos sugieren que con el
Criocirugía. En la criocirugía se hace llegar un gas refrigerante
tratamiento quirúrgico se obtiene un índice de buenos resultados
por lo común óxido nitroso por medio de tubos flexibles a una
aproximadamente de 90%. Elementos esenciales para la selección
sonda metálica que congela el tejido con su contacto (Sección
individualizada y la eficacia de una modalidad terapéutica parti-
41-26, pág. 1078). La crionecrosis se logra al cristalizar el agua
cular son el conocimiento de la anatomía del cuello uterino, la
intracelular. El tratamiento en cuestión logra los mejores resulta-
topografía de la zona de transformación y su estructura histológica
dos en el caso de lesiones ectocervicales, en las que la exploración
y la distribución y los signos histopatológicos de CIN.
colposcópica fue satisfactoria y los datos de la displasia escamosa
corroborados por biopsia, se circunscribieron a los dos cuadrantes
Modalidades por ablación del cuello uterino. Por lo regular no se escoge a la criocirugía para
La ablación de la zona de transformación es eficaz en el caso de el tratamiento de CIN 3 ante las elevadas cifras de la persistencia
enfermedad ectocervical no invasora. Antes de utilizar las moda- de la enfermedad después de tal modalidad y el hecho de que no se
lidades de este tipo, hay que descartar manifestaciones de enfer- cuente con una muestra histológica para descartar cáncer invasor

oculto (cuadro 29-9) (Martin-Hirsch, 2010). Además, en el caso yen estenosis cervicouterina y resultados adversos de embarazos.
de mujeres VIH-positivas con CIN no se recurre a la criocirugía Durante decenios, la conización con criobisturí ocasionó insufi-
ni a otras técnicas de ablación a causa de los elevados índices de ciencia cervical y parto pretérmino. Además, Himes (2007) sugiere
ineficacia (Spitzer, 1999). que las mujeres con un intervalo más corto entre la conización y el
SECCIÓN 4
embarazo (es decir menos de 2 a 3 meses) muestran un riesgo parti-

Ablación con láser de bióxido de carbono. El tratamiento cularmente mayor de parto pretérmino. Sin embargo, no ha cesado
con láser (light amplification by stimulated emission of radiation) el debate en cuanto a la relación entre parto pretérmino y LEEP.
se utiliza bajo orientación colposcópica con un micromanipulador. Algunas investigaciones han indicado mayor riesgo, pero otras
La modalidad en cuestión se usa para vaporizar tejido a una pro- no han corroborado esta aseveración (Jakobsson, 2009; Kyrgiou,
fundidad de 5 a 7 mm y asegurar la obliteración de todo material 2006; Sadler, 2004; Samson, 2005; Werner, 2010). Un elemento
displásico (Sección 41-26, pág. 1081). La ablación con láser es importante de confusión en los estudios es el mayor riesgo de parto
adecuada en caso de lesiones intraepiteliales escamosas corrobora- pretérmino en mujeres con neoplasia cervicouterina en compara-
das por biopsia, que se identifican en un examen colposcópico por ción con lo observado en la población general, incluso si las pacien-
lo demás satisfactorio. El láser es adecuado para grandes lesiones tes no fueron sometidas a un método por extirpación (Bruinsma,
preinvasoras de forma irregular de todos los grados y también para 2007; Shanbhag, 2009) y ello denota que CIN y el nacimiento
lesiones condilomatosas y displásicas en otros sitios en la porción pretérmino tienen factores de riesgo comunes (traslapado). Es difí-
inferior del aparato genital de la mujer. cil precisar la contribución del tratamiento a dicho riesgo.
Modalidades por extirpación Métodos de extirpación con asa electroquirúrgica. Las téc-
En las lesiones de las que se sospecha la presencia de un cáncer inva- nicas de esta categoría utilizan un alambre fino sobre un mango
sor y en AIS del cuello uterino se necesita algún método diagnóstico aislado a través del cual pasa una corriente eléctrica; de este modo
por extirpación. Además, la extirpación está indicada en mujeres se cuenta con un instrumento que de manera simultánea corta
con datos insatisfactorios, en la colposcopia con CIN histológico y coagula tejido y que se puede usar durante visualización col-
que necesita tratamiento o en aquellas con una imagen citológica poscópica directa (Sección 41-26, pág. 1080). La LEEP se puede
AGC recurrente o de alta malignidad, inexplicable. También está practicar con anestesia local y para ello se ha vuelto la terapéutica
justificada en casos de diferencia entre las imágenes citológicas y las extrahospitalaria primaria en el caso de lesiones cervicouterinas de
histológicas si los resultados de esta última técnica son significativa- grado alto que incluyen las que se extienden al interior del con-
mente menos graves. La extirpación es prudente en todos los casos ducto endocervical (cuadro 29-10). Con la técnica de extirpación
en que reaparece CIN de alta malignidad después de tratamiento mencionada se obtiene una pieza de tejido que puede ser valorada
para permitir la valoración histológica completa de la muestra obte- por técnicas histológicas. Como aspecto adicional, la magnitud y
nida. Las mujeres con CIN recurrente tienen un mayor riesgo de la forma de la extirpación tisular se puede “particularizar” al variar
presentar un cáncer invasor oculto (Paraskevaidis, 1991). el tamaño del asa y el orden en el cual se utilizan las asas (fig.
Las modalidades por extirpación incluyen las técnicas de extir- 41-26.4, pág. 1081), situación que permite conservar el volumen
pación con asa electroquirúrgica (LEEP, loop electrosurgical excision del estroma cervicouterino.
procedure), la conización con criobisturí y la conización por láser.
Las técnicas de esta categoría y en menor magnitud las de tipo abla- Conización con criobisturí. El método quirúrgico mencionado
tivo se acompañan de riesgos operatorio y a largo plazo que inclu- utiliza un bisturí para extirpar la zona de transformación del cuello
uterino, incluida la lesión cervical (Sección 41-27, pág. 1083). Se
realiza en un quirófano y necesita del uso de anestesia general o
regional (cuadro 29-11). En ocasiones se prefiere la conización
CUADRO 29-9. Características clínicas de la criocirugía con criobisturí y no la LEEP para casos de CIN de alta malignidad
que penetra en plano profundo del conducto endocervical, con-
Ventajas
Perfil de seguridad favorable
Método extrahospitalario
No se necesita anestesia CUADRO 29-10. Ablación electroquirúrgica con asa:
Fácil realización
características clínicas
Equipo de bajo costo con mantenimiento mínimo
Pocas complicaciones hemorrágicas Ventajas
No se han comprobado efectos adversos en la función Perfil favorable de seguridad
reproductora Facilidad de realización
Índice aceptable de curación primaria Método extrahospitalario que usa anestesia local
Desventajas Equipo de bajo costo
No se cuenta con una muestra de tejido para valoración Se cuenta con muestra de tejido para estudio histopatológico
histopatológica Desventajas
No es posible tratar lesiones de tamaños y formas desfavorables El daño térmico puede “disimular” el borde o margen de la
Cólicos uterinos muestra
Posibilidad de reacción vasovagal Se necesita entrenamiento especial
Secreción vaginal profusa después del método Riesgo de hemorragia después del método
Migración ascendente de la unión escamocilíndrica Riesgo teórico de inhalación de la “pluma” de vapor
Mayor riesgo posible de resultados adversos en la función
Con autorización de Martin-Hirsch, 2010. reproductora

■ Histerectomía
CUADRO 29-11. Características clínicas de la conización
con bisturí Las histerectomía no es un método aceptable como tratamiento
primario contra CIN 1, 2 o 3 (Wright, 2007c). Sin embargo, cabe
CAPÍTULO 29
Ventajas considerar su realización cuando se trate la enfermedad cervicoute-
Paciente anestesiada rina recurrente de alta malignidad si se ha completado la procrea-
Se cuenta con una muestra tisular para estudio histopatológico ción de hijos o cuando está decididamente indicada la repetición
sin deterioro de márgenes de la extirpación cervical pero no es factible desde el punto de
Mayor apoyo de la mujer en caso de hemorragia vista técnico. Con la histerectomía se obtiene el índice más bajo de
Se cuenta con instrumentos diversos para individualizar la recidiva de CIN, pero antes de hacerla hay que descartar siempre la
conización
posibilidad de cáncer invasor. Seleccionar la vía vaginal o abdomi-
Desventajas nal dependerá de otros factores clínicos. La histerectomía es el tra-
Posibilidad de hemorragia
tamiento preferido de AIS si la mujer no desea procrear más hijos.
Mayor tiempo para realizar el método
Incluso si en los bordes cervicales no hay células anormales,
Incomodidad en el posoperatorio
Se necesita anestesia general o regional la histerectomía realizada contra CIN no protege del todo a la
Debe contarse con todo el equipo y medio del quirófano paciente. Las mujeres y en particular las que tienen inmunodepre-
Costo alto sión están expuestas al peligro de que reaparezca la enfermedad y
Se extrae un mayor volumen del estroma cervicouterino necesitan vigilancia posoperatoria con estudios citológicos durante
Mayor riesgo de resultados adversos en la función reproductora intervalos, que se realizará en el manguito vaginal como se descri-
bió en la página 743 (Saslow, 2002).
LESIONES PREINVASORAS DE LA VAGINA

tra enfermedad glandular endocervical y también en recidivas de
■ Incidencia
CIN después de tratamiento. La selección de pacientes se inclina
por aquellas con riesgo de cáncer invasor que incluye una imagen El cáncer vaginal es raro y comprende en promedio 1% de las neo-
citológica cervical sospechosa de ese tipo de cáncer; mujeres con plasias del aparato reproductor femenino. De los cánceres vagina-
más de 35 años y que tienen CIN 3 o CIS; grandes lesiones de alta les, la información de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología
malignidad y biopsias en que se detecta AIS. y Resultados Finales (SEER, Surveillance, Epidemiology and End
Results) indicaron que casi 50% de los casos se diagnostican en
Conización con láser de bióxido de carbono. El método en mujeres de 70 años y mayores (Kosary, 2007). Aproximadamente
cuestión tiene las desventajas de que es caro y que hay deterioro 90% de los cánceres de la vagina son de tipo escamoso. Al parecer
de los bordes por el calor. Sin embargo, entre sus ventajas están el surgen lentamente a partir de cambios epiteliales precancerosos,
tamaño exacto del cono y la adaptación de la forma y la menor pér- conocidos como neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN, vaginal
dida de sangre. Se necesita preparación especial para realizarlo y se intraepithelial neoplasia) similares a como se observa en la CIN.
puede utilizar anestesia local o general (Sección 41-27, pág. 1084).
■ Fisiopatología
■ Vigilancia después del tratamiento La neoplasia intraepitelial vaginal tiene un cuadro histopatológico
similar al de CIN y VIN. Rara vez se le detecta como lesión prima-
Después del tratamiento se necesita vigilancia adicional de la ria y a menudo surge y prolifera como extensión de CIN, más bien
paciente (Wright, 2007b). Aquellas que en los bordes extirpados en el tercio superior de la vagina (Diakomanolis, 2002; Hoffman,
no tienen CIN o que han sido sometidas a una técnica de ablación 1992a). A diferencia de lo observado en el cuello uterino, la vagina
pueden ser vigiladas por estudios citológicos solos o con colposco- no posee una zona de transformación activa susceptible de presen-
pia cada 6 meses hasta lograr dos valoraciones negativas antes de tar neoplasias inducidas por HPV. Sin embargo, la penetración
retornar a las técnicas de detección sistemática. Como otra posibi- de dicho virus puede ser consecuencia de ablaciones de la mucosa
lidad, la detección de DNA de HPV se puede realizar entre los 6 vaginal y actividad reparadora de células escamosas metaplásicas
y los 12 meses después del tratamiento y se realizará colposcopia (Woodruff, 1981). En una revisión sistemática reciente de 315
si persiste la infección por HPV porque constituye un marcador casos de neoplasias vaginales, los investigadores detectaron el DNA
sensible de persistencia de la enfermedad. La vigilancia por medio de HPV incluso en 98% de las lesiones de VaIN y en 75% de los
de citología debe continuarse durante 20 años como mínimo, y cánceres vaginales. El tipo 16 fue el más común de la variedad de
ello se debe a un riesgo siempre mayor de neoplasia cervicouterina HPV (Smith, 2009).
después de diagnosticar CIN de alta malignidad (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2009). Si se identifica CIN 2 o
CIN 3 en los bordes de la extirpación o en el material de legrado ■ Factores de riesgo
endocervical realizado durante la operación inmediatamente des- No se tienen conocimientos de la evolución natural de VaIN simi-
pués de la extirpación, se prefiere la vigilancia por medio de repeti- lares a los de CIN aunque los factores de riesgo en el caso de la
ción de la citología y obtención de muestras endocervicales cuatro a vagina son similares a los que privan con CIN lo cual sugiere una
seis meses después. En dicha situación también es aceptable repetir causa similar (cuadro 29-2). Por consiguiente, la vacunación pro-
la extirpación. Aún más, la repetición de la extirpación diagnóstica filáctica contra HPV de tipos 16 y 18 puede evitar en promedio
está indicada en circunstancias especiales como AIS o carcinoma la mitad de los cánceres vaginales (Smith, 2009). Como se des-
microinvasor en los bordes de la extirpación. taca, el cáncer de ese órgano aparece más bien en posmenopáusicas

(Hoffman, 1992a). Sin embargo, con el incremento reciente en emblanquecimiento denso, plano con el ácido acético y bordes per-
la frecuencia de infección de la porción inferior del aparato geni- fectamente delimitados. La solución de Lugol de mitad de potencia
tal de la mujer por HPV en población más joven, en esa misma aplicada a la vagina define todavía mejor las áreas anormales. En
población se diagnostica también VaIN. Las neoplasias de cuello forma semejante a lo que se observa en la displasia cervicouterina,
SECCIÓN 4
uterino y vulva agravan el riesgo de VaIN y cáncer escamoso vagi- estas zonas que no captan el colorante muy frecuentemente contie-
nal. Aún más, datos de un estudio retrospectivo reciente sugieren nen epitelio anormal. La captación de yodo como colorante puede
que la histerectomía no constituye el tratamiento definitivo de la ser un medio importante para facilitar la selección del sitio de biop-
neoplasia de alta malignidad pues los investigadores han detectado sia. La toma del material de biopsia debe centrarse en las áreas
un índice de recidiva de VaIN de alta malignidad ulterior, mayor que menos captan el colorante y que tienen los bordes lesionados
de 7% (Schockaert, 2008). más rectos. El material mencionado también se puede obtener por
medio de una pinza para biopsia cervicouterina y cabe utilizar una
aguja de Emmett para elevar y estabilizar el tejido vaginal. Por lo
■ Diagnóstico regular no se requiere anestesia local para muestras del tercio supe-
En términos generales, la VaIN es asintomática y en caso de sur- rior de la vagina, aunque puede ser necesaria si se desea obtenerlas
gir, las manifestaciones pueden ser emisión de gotas de sangre de zonas más distales. En premenopáusicas la mucosa vaginal tiene
por vagina, secreción y olor característico. El cuadro citológico algunos milímetros de espesor y conviene en tal situación la toma
anormal suele ser el primer signo de la presencia de dicha neopla- con una pinza Tischler para biopsia. El tejido vaginal se sostiene
sia, en particular si la mujer no tiene cuello uterino. Como parte y eleva para “limitar” la profundidad de la toma del material. Las
integral del tratamiento, la exploración subsecuente de la vagina menopáusicas muestran adelgazamiento importante de la mucosa
con un colposcopio, método llamado vaginoscopia suele localizar vaginal y la toma de material se hará con mayor cuidado o con una
una lesión vaginal para obtención de material de biopsia. Antes pequeña pinza para biopsia para evitar la perforación a través de
de la valoración visual es recomendable la palpación cuidadosa de la pared de la vagina. La hemostasia se obtiene con aplicadores de
la vagina en particular si se extirpó el útero a la paciente por una nitrato de plata o pasta Monsel. Es importante corroborar y dejar
neoplasia cervicouterina de alta malignidad. En tales casos, el cán- constancia cuidadosa del tamaño, el sitio de la lesión vaginal y los
cer invasor puede asumir la forma inicial de una lesión nodular puntos específicos de los cuales se obtuvo material para biopsia,
“oculta” dentro del manguito vaginal antes de que se torne visible. que serán útiles para el tratamiento y la vigilancia futuros.
Vaginoscopia
La gran superficie y la presencia de arrugas hacen que la explora- ■ Tratamiento
ción de toda la vagina con un colposcopio sea extenuante y necesita A semejanza de CIN de alta malignidad, se piensa que VaIN de
paciencia. Un espéculo de plástico claro puede facilitar la visuali- alta malignidad es una lesión precancerosa y ello obliga a su erradi-
zación de los cuatro cuadrantes de dicho órgano. En la revisión, el cación, en términos generales (Punnonen, 1989; Rome, 2000). La
explorador prestará atención especial a los tejidos del tercio supe- neoplasia vaginal es poco común y por ello muchas de las estrate-
rior de la bóveda vaginal, dada la relación frecuente de VaIN como gias terapéuticas provienen de datos de investigaciones pequeñas,
extensión de CIN. En mujeres sin útero por extirpación a causa de sin distribución al azar, retrospectivas y con deficiencias estadísti-
CIN de alta malignidad habrá que valorar con gran detenimiento cas. El tratamiento de este tipo de lesión depende del grado de la
el manguito vaginal en respuesta a una imagen anormal de la cito- neoplasia y puede incluir lapsos de observación, extirpación, abla-
logía vaginal. Al aplicar ácido acético al 3 a 5% a la mucosa vaginal ción, antineoplásicos tópicos y en contadas ocasiones, radioterapia.
se identifican cambios acetoblancos compatibles por infección por Cada método terapéutico tiene ventajas y desventajas y ninguno ha
HPV o neoplasia (fig. 29-17). La distribución vascular es menos tenido superioridad en su eficacia. Las estrategias por seguir depen-
frecuente en las lesiones de VaIN que en el caso de CIN, pero en las den de los datos de la exploración física, colposcópica e histológica
lesiones de grado alto se identifican a veces puntos macroscópicos e de las lesiones y el consejo integral de la paciente.
incluso vasos atípicos. La VaIN de alta malignidad tiende a presentar
Neoplasia intraepitelial vaginal de baja malignidad 1
Rome et al. (2000) en un estudio a largo plazo vigilando a 132 mu-
jeres de VaIN, detectaron que la estrategia por observación después
de obtención de material de biopsia produjo regresión de VaIN 1
en 7 de 8 pacientes (88%). Aun más, ninguna lesión VaIN 1 pro-
gresó hasta llegar a VaIN de alta malignidad o un cáncer invasor;
dicha lesión a menudo representa atrofia o una infección transitoria
por HPV y en muchos casos es razonable la sola vigilancia. No
existen directrices basadas en datos científicos pero parece razonable
mientras muestran resolución las anormalidades, la vigilancia clí-
nica semejante a la que se hace en casos de CIN y repetir el estudio
citológico con vaginoscopia o sin ella cada seis a 12 meses.
Neoplasia intraepitelial vaginal

de alta malignidad 2 a 3
FIGURA 29-17. Vaginoscopia en que se identifican lesiones multifo- El tratamiento más conveniente en mujeres con VaIN de alta
cales por HPV blanquecinas después de aplicar ácido acético al 5%. malignidad recibe la influencia de varios factores; incluyen el sitio

y el número de las lesiones, la actividad sexual de la paciente, la persona al aplicar la crema debe hacerlo con guantes protectores.
longitud de la vagina, la radioterapia previa, modalidades terapéu- Las mujeres en quienes se planea utilizar este tratamiento necesitan
ticas utilizadas en mujeres con VaIN recurrente y experiencia del orientación minuciosa, medidas anticonceptivas eficaces según sea
CAPÍTULO 29
clínico. Al seleccionar una modalidad terapéutica hay que conside- necesario, su consentimiento para utilizar el fármaco “fuera de las
rar siempre posibles efectos adversos de la misma en la calidad de indicaciones del fabricante” y la vigilancia minuciosa en busca de
la vida como dolor, dificultad en el coito y cicatrices. inflamación y úlceras excesivas que pueden culminar en cicatrices
de vagina o vulva y pérdida de la función.
Extirpación. Se puede realizar la extirpación local amplia de
una lesión unifocal de alta malignidad o la vaginectomía parcial Radioterapia. Es escasa la utilidad de la radioterapia en caso de
en caso de lesiones multifocales. Hoffman (1992a) observó que 9 VaIN de alta malignidad. Conlleva un riesgo significativo de com-
de 32 pacientes (28%) con antecedente de histerectomía y VaIN plicaciones graves y será mejor reservarla para casos escogidos. En
3, tuvieron cáncer invasor oculto en el manguito vaginal. En esta una revisión de 136 casos de carcinoma vaginal in situ, se utilizó la
situación, hay que considerar la extirpación quirúrgica de las lesio- radioterapia en 27 pacientes y se observó un índice de curación de
nes de alta malignidad que abarcan la región del manguito vaginal, 100%. Sin embargo, 63% de ellas terminaron por mostrar compli-
en particular en cualquier zona de engrosamiento o nódulos en el caciones significativas como estenosis, adherencias, úlcera, necrosis
mismo que sugieren alguna enfermedad invasora oculta. Las técni- de la vagina y formación de fístulas (Benedet, 1984). Además, la
cas de extirpación tienen la ventaja de generar una pieza o mues- radiación entorpece cualquier interpretación de tipo citológico,
tra quirúrgica en la cual es posible explorar los bordes del corte y colposcópico e histológico. La recidiva de la enfermedad obliga a
descartar cáncer vaginal invasor. Aún más, la vaginectomía parcial menudo a emprender cirugía radical.
conlleva la máxima cifra de curación y menos recidivas de enferme-
dad de alta malignidad (Dodge, 2001). La extirpación local amplia
conlleva menor morbilidad que la vaginectomía, pero ambos
■ Pronóstico
métodos pueden mostrar como complicación lesión y hemorragia En un estudio de 132 mujeres tratadas de VaIN de alta maligni-
de vejiga o recto. Además, las cicatrices y las estenosis vaginales dad, la extirpación y la ablación con láser de CO2 generaron índices
ulteriores pueden entorpecer el coito vaginal o causar dispareu- similares de curación, de 69%. Se logró la cura con la aplicación de
nia. Como otra modalidad de extirpación, la técnica con láser de crema de 5-fluorouracilo en 46% de los casos (Rome, 2000). Las
CO2 genera notable daño térmico a la muestra tisular y no se reco- mujeres con cualquier grado de neoplasia vaginal necesitan vigi-
mienda. Igualmente, la LEEP tiene poco control de la profundidad lancia por largo tiempo, porque son significativos la persistencia y
y conlleva un peligro notable de daño térmico en las estructuras el índice de recidiva en el caso de enfermedad de alta malignidad.
subyacentes del aparato reproductor incluidas vejiga e intestinos. En la actualidad no se cuenta con directrices basadas en pruebas
científicas en la vigilancia de VaIN después del tratamiento. Dicha
Ablación con láser de bióxido de carbono. La ablación vigilancia debe incluir obtención de muestras para realizar el estu-
con la modalidad mencionada es muy útil para erradicar lesiones dio citológico vaginal y la práctica de vaginoscopia unos dos meses
multifocales y ocasiona menos cicatrices y pérdida hemática, que después de completar el tratamiento. La vigilancia ininterrumpida
las variantes por extirpación. En contadas ocasiones, se observa con la práctica de estudios citológicos periódicos con vaginoscopia
hemorragia excesiva y daño térmico a la vejiga y el intestino. En la a intervalos de 6 a 12 meses o sin ella durante varios años, cons-
Sección 41-26 (pág. 1081) se presenta una explicación más amplia tituye una estrategia prudente. Después se necesita la práctica de
de las técnicas de láser por ablación. métodos de detección citológica cada año, por largo tiempo.
Ablación médica. Antes de emprender el tratamiento médico,
como ocurre con cualquier método por ablación, hay que descar- LESIONES PREINVASORAS DE LA VULVA
tar la posibilidad de cáncer invasor. Después de ello se podrán
tratar sobre bases médicas VaIN 1 o 2 persistente y lesiones de ■ Incidencia
tipo VaIN 3 seleccionadas por medio de la crema de fluorouracilo El cáncer de la vulva es raro. De modo específico, la incidencia en
al 5% (5-FU) como aplicación que no está incluida en las indica- 2006 en Estados Unidos comprendió menos de 3 a 5% de todos
ciones porque en Estados Unidos la FDA no ha aprobado el uso los cánceres en el aparato genital femenino y menos de 0.5% de
de dicho fármaco para tal indicación (Krebs, 1989). Su eficacia no todas las neoplasias en mujeres. Se sabe que 90% de los cánceres
ha sido corroborada en grandes estudios con asignación al azar y de vulva son escamosos y en algunos casos surge en forma lenta,
las investigaciones con un pequeño número de enfermas ha gene- inicialmente con cambios epiteliales precancerosos llamados neo-
rado resultados ambivalentes. Los regímenes de tratamiento varían plasia intraepitelial vulvar (VIN) (fig. 29-18). Sin embargo, VIN
extensamente. Un esquema posológico indica colocar 3 ml de la no es análogo obligadamente con CIN, porque la vulva no tiene
crema en la bóveda vaginal por medio de un aplicador de plástico una zona de transformación, es un órgano queratinizado y VIN no
cada 48 horas durante 3 días en la primera semana de tratamiento evoluciona con tanta frecuencia hasta llegar a la enfermedad de alta
y después una vez a la semana a partir de esa fecha hasta completar malignidad y el cáncer.
10 semanas. La aplicación de la crema suele generar una robusta El estudio que identificó tendencias en la incidencia de car-
reacción inflamatoria que incluye ardor vaginal e irritación vulvar. cinoma vulvar in situ detectó un incremento de 411% de 1973
Para llevar al mínimo la fuga de la crema de 5-FU en la vulva, se a 2000; dicha tendencia fue particularmente notable en mujeres
aplica mejor en plano intravaginal a la hora de acostarse con la más jóvenes y al parecer guardó relación con la mayor incidencia
mujer en decúbito que podrá conservarse durante horas. Como de infecciones de transmisión sexual, como las causadas por HPV
aspecto adicional, se puede colocar en la vulva una pomada resis- (Howe, 2001). Jones et al. (2005) señalaron que la mediana de
tente al agua para proteger la zona de los efectos del 5-FU. La edad de mujeres con VIN disminuyó de 50 a 39 años desde 1980.

769
CAPÍTULO 30
Cáncer cervicouterino
INCIDENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769 siempre se establece después de la evaluación histológica de las

muestras que se obtienen durante una colposcopia o biopsia de un
RIESGOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770 cuello uterino anormal macroscópicamente.
FISIOPATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771 La etapa de este tumor se establece con datos clínicos. El trata-
miento varía y casi siempre depende de la estadificación. En gene-
TIPOS HISTOLÓGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773 ral, la enfermedad en etapas tempranas se erradica de manera eficaz
por medios quirúrgicos, ya sea conización o histerectomía radical.
DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
Sin embargo, en la enfermedad avanzada, la opción primaria es
ESTADIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777 quimioterapia y radiación. Como es de esperar, la progresión de la
enfermedad difiere con la etapa tumoral y ésta es el indicador más
ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
importante de sobrevida a largo plazo. Las mujeres con enferme-
DISECCIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS . . . . . . . . . . . . . 779 dad en etapa I casi siempre tienen índices altos de supervivencia y
bajos de recurrencia, mientras que aquellas con enfermedad avan-
PRONÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780 zada tienen un pronóstico más pobre a largo plazo.
TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780 La prevención estriba principalmente en la identificación y el
tratamiento de las mujeres con displasia de alta malignidad. Es por
Enfermedad primaria en etapa temprana . . . . . . 780 esta razón que el American College of Obstetricians and Gynecologists
(2009) y la U.S. Preventive Services Task Force (2003) (cap. 29,
Enfermedad primaria en etapa avanzada . . . . . . 786
pág. 743) recomiendan realizar citologías vaginales regulares. Se
Vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787 espera que las vacunas contra el virus del papiloma humano (HPV,
human papillomavirus) sean efectivas para reducir la incidencia del
Enfermedad secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 788 cáncer cervicouterino en el futuro.
Atención paliativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789
Tratamiento durante el embarazo . . . . . . . . . . . . 789 INCIDENCIA
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789 En todo el mundo es frecuente el cáncer cervicouterino; ocupa
el tercer lugar entre todos los tumores malignos en las mujeres
(Ferlay, 2010). Se estima que en 2008 se identificaron 529 000
casos nuevos en todo el mundo y se registraron 275 000 muertes.
El cáncer cervicouterino es la neoplasia maligna ginecológica más En general, las incidencias más altas se encuentran en países en vías
frecuente. La mayoría de estos cánceres deriva de la infección con de desarrollo, y estas naciones contribuyen con 85% a los casos
el virus del papiloma humano, aunque otros factores del hospeda- reportados cada año. Los países con ventajas económicas tienen
dor influyen en la progresión neoplásica después de la infección índices mucho menores de cáncer cervicouterino y sólo contribu-
inicial. En comparación con otros tumores malignos ginecológicos, yen con 3.6% de los casos nuevos. Esta disparidad en la incidencia
el cáncer cervicouterino se desarrolla en una población de mujeres resalta los éxitos alcanzados con los programas para detección del
más jóvenes. Por tanto, su detección con pruebas de Papanicolaou cáncer cervicouterino en los que se realizan frotis de Papanicolaou
casi siempre empieza en la adolescencia o en la juventud. en forma regular.
Al inicio, casi todos los cánceres son asintomáticos, aunque los En Estados Unidos, dicha neoplasia representa el tercer cáncer
síntomas del cáncer cervicouterino avanzado incluyen hemorragia, ginecológico más frecuente y la onceava neoplasia maligna sólida
secreción acuosa y signos de compresión venosa, linfática neural o en las mujeres. En ese país, el riesgo es de uno en 147 durante
ureteral relacionada. El diagnóstico de cáncer cervicouterino casi toda la vida de desarrollar dicho tumor. En 2011, la American

CUADRO 30-1. Tasas de incidencia y mortalidad de cáncer cervicouterino estandarizadas por edad
(por 100 000 mujeres por año)
Todas las Asiáticas y de las Nativas americanas
SECCIÓN 4
razas Caucásica Raza negra islas del Pacífico y nativas de Alaska Hispana, latina
Incidencia 8.1 8.0 10.0 7.3 7.8 11.1
Mortalidad 2.4 2.2 4.3 2.1 3.4 3.1
Basado en casos diagnosticados durante 2004 a 2008 de 17 áreas geográficas en el programa Surveillance Epidemiology and End Results (SEER).
Del National Cancer Institute, 2011.
Cancer Society estimó que podrían ser 12 710 casos nuevos y 4 290 invasor se atribuyó al serotipo 16 de HPV. El serotipo 18 se vin-
muertes por esta neoplasia maligna (Siegel, 2011). De las mujeres culó con 16% de los cánceres invasores. Cada uno de estos seroti-
estadounidenses, las de raza negra y las de grupos socioeconómicos pos genera carcinoma escamoso o adenocarcinoma cervicouterino.
más bajos tienen los mayores índices estandarizados por edad de Sin embargo, el HPV 16 se relaciona con más frecuencia con el
mortalidad por este tipo de cáncer, y las hispanas y latinas tienen la carcinoma escamoso de cuello uterino, mientras que el HPV 18
mayor incidencia (cuadro 30-1). Se cree que tal tendencia se debe constituye un factor de riesgo de adenocarcinoma de cuello uterino
sobre todo a las características financieras y culturales que influyen (Bulk, 2006).
en el acceso a la detección y tratamiento. La edad en la que se desa- Los estudios clínicos más recientes demuestran que las vacunas
rrolla el cáncer cervicouterino suele ser menor que la de otras neo- contra el HPV 16 y el HPV 18 reducen la frecuencia y la infección
plasias malignas ginecológicas, y la mediana de edad al momento persistente con una eficacia de 95 y 100%, respectivamente (The
del diagnóstico es de 48 años (National Cancer Institute, 2011). GlaxoSmithKline HPV-007 Study Group, 2009). Sin embargo, se
En mujeres de 20 a 39 años, el cáncer cervicouterino es la segunda desconoce la duración efectiva de estas vacunas. Además, aún no
causa de muerte por cáncer (Jemal, 2010). se llega a la meta final para reducir la frecuencia del cáncer cervi-
couterino. En el capítulo 29 (pág. 733) se describen con detalle el
HPV y las vacunas.
RIESGOS
Además de los riesgos demográficos, los riesgos de comportamiento
■ Factores pronósticos socioeconómicos
también se vinculan con la neoplasia cervicouterina maligna. La
menores
mayor parte de los cánceres cervicouterinos se originan de célu-
las infectadas con el virus del papiloma humano (HPV), que se El menor nivel educativo, edad avanzada, obesidad, tabaquismo
transmite por contacto sexual. Como sucede con la neoplasia intra- y residencia en un vecindario pobre tienen una relación inde-
epitelial cervical, el primer coito a edad temprana, las múltiples pendiente con menores índices para detección de cáncer cervico-
parejas sexuales y la paridad elevada se relacionan con incidencia uterino. Las mujeres que viven en vecindarios pobres, en especial
mucho mayor de esta neoplasia (cuadro 29-2). Las fumadoras tie- tienen acceso limitado a la detección y podrían beneficiarse con
nen mayor riesgo, aunque no se conoce el mecanismo subyacente programas que llegan a las comunidades y aumentan la disponibi-
de éste. El mayor riesgo para el cáncer cervicouterino es la falta de lidad de la detección mediante Papanicolaou (Datta, 2006).
detección regular con frotis de Papanicolaou. La mayor parte de
las comunidades que han adoptado esta herramienta de detección
■ Tabaquismo
tiene incidencias menores documentadas (Jemal, 2006).
Tanto el tabaquismo activo como el pasivo incrementan el riesgo
de cáncer cervicouterino. Entre las mujeres infectadas con HPV,
■ Infección con el virus del papiloma humano las fumadoras activas y previas tienen una incidencia dos a tres
Este virus constituye la causa infecciosa primaria del cáncer cervi- veces mayor de lesión intraepitelial escamosa de alta malignidad
couterino (Ley, 1991; Schiffman, 1993). Las mujeres con un resul- (HSIL, high-grade squamous intraepithelial lesion) o cáncer invasor.
tado positivo para los subtipos de alto riesgo de HPV tienen un El tabaquismo pasivo también se asocia con un mayor riesgo, pero
riesgo relativo de 189 de padecer carcinoma escamoso y un riesgo en menor medida (Trimble, 2005). Entre los tipos de cáncer cervi-
relativo de 110 de padecer adenocarcinoma cervicouterino frente couterino, el tabaquismo activo se relaciona con un índice mucho
a las mujeres con un resultado negativo para HPV (International más alto de cáncer epidermoide, pero no con adenocarcinoma.
Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2006). Resulta interesante que el cáncer epidermoide y los adenocarcino-
Si bien existen otros factores de transmisión sexual, como el virus mas del cuello uterino comparten la mayor parte de los factores de
2 del herpes simple, que contribuyen a la causa, 99.7% de los cán- riesgo, con excepción del tabaquismo (International Collaboration
ceres cervicouterinos es causado por un subtipo oncógeno de HPV of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2006). Aunque el
(Walboomers, 1999). En un metaanálisis de 243 estudios donde mecanismo subyacente de la relación entre cáncer cervicoute-
participaron más de 30 000 mujeres en todo el mundo, 90% de rino y tabaquismo aún no está claro, este último podría alterar la
las que padecía cáncer cervicouterino invasor tenía alguno de los infección por HPV en las fumadoras. Por ejemplo, el “nunca ha
12 subtipos de alto riesgo de HPV (Li, 2010). De manera espe- fumado” se vincula con menor eliminación de HPV de alto riesgo
cífica, en este estudio, 57% de los casos de cáncer cervicouterino (Koshiol, 2006; Plummer, 2003).

Cáncer cervicouterino 771
■ Comportamiento reproductivo riesgo de cáncer cervicouterino. La existencia de más de seis parejas

La paridad y uso de anticonceptivos orales combinados (COC) sexuales en toda la vida impone un aumento significativo en el
tiene una relación significativa con cáncer de cuello uterino. Los riesgo relativo de cáncer del cuello uterino. De igual manera, el pri-
CAPÍTULO 30
datos acumulados de estudios de casos y testigos indican que la mer coito antes de los 20 años de edad confiere un riesgo adi-
paridad elevada aumenta el riesgo de desarrollar esta neoplasia cional de desarrollar cáncer cervicouterino, mientras que el inicio
maligna. En particular, las mujeres con antecedente de siete emba- de relaciones sexuales después de los 21 años sólo muestra una
razos de término tienen un riesgo casi cuatro veces más alto, y tendencia hacia el aumento en el riesgo. Además, está demostrado
aquellas con uno o dos tienen un riesgo dos veces mayor que las que la abstinencia de actividad sexual y la protección con méto-
nulíparas (Muñoz, 2002). dos de barrera durante el coito disminuyen la incidencia de dicha
Además, el uso prolongado de COC pudiera ser un cofactor. neoplasia (International Collaboration of Epidemiological Studies of
Existe una relación positiva significativa entre una proporción Cervical Cancer, 2006).
sérica baja de estradiol/progesterona y la menor supervivencia
general con cáncer cervicouterino en mujeres premenopáusicas
FISIOPATOLOGÍA
(Hellberg, 2005). Los estudios in vitro sugieren que las hormonas
podrían tener un efecto permisivo en el crecimiento del cáncer cer- ■ Oncogénesis
vicouterino al fomentar la proliferación celular y así permitir que
El cáncer epidermoide cervicouterino casi siempre se origina en la
las células sean vulnerables a las mutaciones. Además, el estrógeno
unión escamocolumnar a partir de una lesión displásica previa, que
actúa como fármaco antiapoptósico, permitiendo la proliferación
en la mayor parte de los casos sigue a la infección con HPV (Bosch,
de células infectadas con tipos oncógenos de HPV. En mujeres con
2002). Aunque la mayoría de las jóvenes elimina pronto este virus,
DNA de HPV y que usan COC, los riesgos de carcinoma cervico-
aquellas con infección persistente pueden desarrollar enfermedad
uterino aumentan hasta cuatro veces en comparación con aquellas
cervicouterina displásica preinvasora. En general, la progresión de
con HPV que nunca usaron COC (Moreno, 2002). Además, las
displasia a cáncer invasor requiere varios años, pero existen varia-
usuarias activas de COC y las que tienen nueve años de uso poseen
ciones amplias. Las alteraciones moleculares implicadas en la car-
un riesgo mucho más alto de desarrollar carcinoma epidermoide
cinogénesis cervicouterina son complejas y no se comprenden por
y adenocarcinoma del cuello uterino (International Collaboration
completo. Ha sido difícil descubrir estos fenómenos moleculares
of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2006). Es alentador
comunes adicionales y los estudios demuestran una gran heteroge-
observar que el riesgo relativo entre las usuarias de COC al parecer
neidad. Por consiguiente, se sospecha que la oncogénesis se debe
disminuye una vez que se interrumpen. En un análisis de la infor-
a efectos interactivos entre agresiones ambientales, inmunidad del
mación de 24 estudios epidemiológicos se observó que 10 o más
hospedador y variaciones genómicas en las células somáticas (Helt,
años después de interrumpir los COC, el riesgo de padecer cáncer
2002; Jones, 1997, 2006; Wentzensen, 2004).
cervicouterino se revirtió hasta alcanzar el de las mujeres que jamás
El virus del papiloma humano tiene una función importante en
los habían utilizado (International Collaboration of Epidemiological
el desarrollo del cáncer cervicouterino. Hay más evidencia suges-
Studies of Cervical Cancer, 2007).
tiva de que las oncoproteínas de HPV pueden ser un componente
crucial de la proliferación cancerosa continua (Mantovani, 1999;
■ Actividad sexual Munger, 2001). A diferencia de los serotipos de bajo riesgo, los
Está demostrado que el aumento en el número de parejas sexuales serotipos oncógenos de HPV pueden integrarse en el genoma
y la edad temprana al momento del primer coito incrementan el humano (fig. 30-1). Como resultado, con la infección, las pro-
Inmunidad del hospedador
Factores ambientales
Persistencia
Modificadores genéticos
HPV
Infección Avance Invasión
Eliminación Regresión
A B C
Normal HPV/CIN1 CIN 3 Cáncer
Vías moleculares
FIGURA 30-1. Esquema que ilustra la génesis de los cánceres cervicouterinos. Existen dos criterios críticos de valoración en el espectro de la dis-
plasia cervicouterina. A. Este punto inicial representa a la célula con riesgo por infección activa por el HPV. El genoma del HPV existe en forma de
plásmido, separado del DNA del hospedador. B. La lesión preinvasora importante desde el punto de vista clínico, neoplasia intraepitelial cervical
3 (CIN 3) o carcinoma in situ (CIS) representa un estadio intermedio en la formación del cáncer cervicouterino. El genoma del HPV (hebra roja de
DNA) ya se ha integrado en el DNA del hospedador, provocando una mayor capacidad de proliferación. C. Los efectos interactivos entre las agre-
siones ambientales, la inmunidad del hospedador y las variaciones en el genoma de las células somáticas provocan cáncer cervicouterino invasor.

Función de E6 y E7 del HPV

moleculares que ocurren en las células precancerosas y cancerosas
del cuello uterino.
E6 E7
■ Diseminación tumoral
SECCIÓN 4
Se une
Activa E6AP p21 p53 Rb Después de la oncogénesis, el patrón de crecimiento local puede ser
con p53 exofítico si el cáncer nace del ectocérvix, o endofítico si se origina
p-Rb + E2F en el conducto endocervical (fig. 30-3). Es más probable que las
Progresión
lesiones en la parte más baja del conducto y sobre el ectocérvix sean
Degradación de p53
del ciclo visibles durante la exploración física. Otra opción es que el creci-
celular miento sea infiltrativo y en estos casos son frecuentes las lesiones
ulcerativas si dicho crecimiento se acompaña de necrosis.
Diseminación linfática
Ciclo celular no regulado Grupos de ganglios linfáticos. El cuello uterino tiene una red
abundante de linfáticos que siguen el trayecto de la arteria uterina
(fig. 30-4). Estos conductos drenan sobre todo hacia los ganglios
Inmortalización linfáticos paracervicales y parametriales. Por consiguiente, tales
ganglios linfáticos son importantes en la clínica y se extirpan como
FIGURA 30-2. Diagrama de oncoproteínas E6 y E7, y de las proteínas
supresoras tumorales p53, p21 y de retinoblastoma (Rb). A la izquierda, parte de la resección parametrial durante la histerectomía radical.
la oncoproteína viral E6 se une en forma directa con p53 y también Los linfáticos que drenan el cuello uterino se denominan ganglios
activa a E6AP para degradar la proteína supresora tumoral p53. A la linfáticos paracervicales y se localizan en el punto donde el uréter
derecha, la oncoproteína E7 fosforila a la proteína supresora tumoral de cruza sobre la arteria uterina. El segmento uterino inferior y el
retinoblastoma, lo que causa la liberación de factores de transcripción fondo drenan hacia los ganglios parametriales.
E2F, que participan en la progresión del ciclo celular. También está
demostrado que E7 regula en descenso la producción de la proteína Desde los ganglios parametriales y paracervicales, la linfa fluye
supresora tumoral p21 y trastorna la función de p53. Al final, el efecto luego hacia el grupo ganglionar obturador y a los ganglios linfá-
acumulado de las oncoproteínas E6 y E7 conduce a la alteración del ticos de la iliaca interna, externa y primitiva, y finalmente en los
ciclo celular, lo que promueve la proliferación celular descontrolada. ganglios linfáticos paraaórticos. En cambio, los vasos linfáticos de
la parte posterior del cuello uterino pasan por los pilares rectales y
los ligamentos uterosacros hacia los ganglios rectales. Dichos gan-
teínas de replicación temprana del HPV oncógeno, E1 y E2, per- glios se identifican durante la histerectomía radical y se extirpan
miten al virus replicarse dentro de las células del cuello uterino. con los ligamentos uterosacros.
Tales proteínas se expresan en concentraciones altas en etapas tem- El patrón de diseminación tumoral casi siempre sigue el drenaje
pranas de la infección. Pueden inducir cambios citológicos que se linfático cervicouterino. Por tanto, a menudo hay compromiso de
detectan como lesiones intraepiteliales escamosas de baja maligni- los linfáticos vinculados con los ligamentos cardinales y las estruc-
dad (low-grade squamous intraepithelial, LSIL) en las pruebas de turas parametriales anteriores y posteriores. Conforme las lesiones
Papanicolaou. primarias crecen y el compromiso linfático avanza, la invasión local
Después puede haber amplificación de la replicación vírica aumenta y al final se vuelve extensa.
y transformación subsiguiente de las células normales a células
tumorales (Mantovani, 1999). En particular, los productos géni- Compromiso del espacio vascular y linfático. Conforme
cos oncoproteínas E6 y E7 están implicados en esta transforma- el tumor invade planos más profundos del estroma, entra a los
ción (fig. 30-2). La proteína E7 se une con la proteína supresora capilares sanguíneos y vasos linfáticos (fig. 30-5). Este tipo de
tumoral de retinoblastoma (Rb), mientras que E6 se une con la crecimiento invasor se denomina compromiso del espacio vascular y
proteína supresora tumoral p53. En ambos casos, la unión conduce linfático (LVSI, lymphovascular space involvement) y no se incluye
a la degradación de estas proteínas supresoras. El efecto de E6 en en la estadificación clínica del cáncer cervicouterino. Sin embargo,
la degradación de p53 está bien estudiado y se vincula con la pro- su presencia se considera un indicador de mal pronóstico, sobre
liferación e inmortalización de las células cervicales (Jones, 1997, todo en los cánceres cervicouterinos en etapa temprana. Por tanto,
2006; Mantovani, 1999; Munger, 2001). En el cuadro 30-2 se la presencia de LVSI a menudo amerita el ajuste del procedimiento
mencionan otros mecanismos de alteraciones genéticas y cambios quirúrgico apropiado y radioterapia adyuvante.
CUADRO 30-2. Alteraciones genéticas en el cáncer cervicouterino

Alteraciones genéticas Mecanismo Función
Expresión excesiva de Integración en el genoma del hospedador Disregulación del ciclo celular; inhibición de apoptosis
oncoproteínas HPV E6 y E7
Alteraciones cromosómicas Ganancias y pérdidas regionales, y Pérdida o ganancia de función génica
aneuploidía global
Modificación epigenética Metilación anormal Pérdida de la función génica
HPV, virus del papiloma humano.

CAPÍTULO 30
FIGURA 30-3. Pieza de histerectomía radical con crecimiento exofítico
de adenocarcinoma cervicouterino (flechas) en el conducto endocervi-
cal. (Fotografía aportada por el Dr. John Schorge.)
FIGURA 30-5. Microfotografía del compromiso del espacio vascular
y linfático. Un vaso linfático grande tapado con cáncer epidermoide
(flecha). (Fotografía aportada por la Dra. Raheela Ashfaq.)
Extensión tumoral local y distal
A menudo se produce obstrucción ureteral por la extensión de
los parametrios hasta la pared lateral de la pelvis, resultando en TIPOS HISTOLÓGICOS
hidronefrosis (fig. 30-6). Además, es posible que haya invasión
vesical por extensión tumoral directa a través de los ligamentos ■ Cáncer epidermoide
vesicouterinos (soportes de la vejiga) (fig. 38-18, pág. 934). Es Los dos subtipos más frecuentes de cáncer cervicouterino son el
menos frecuente la invasión del recto porque existe una separación adenocarcinoma y el epidermoide (cuadro 30-3). Este último es
anatómica con el cuello uterino por el fondo de saco posterior. más predominante, comprende 75% de todos los cánceres cervi-
La metástasis distante se produce por diseminación hematógena y couterinos y se origina en el ectocérvix. En los últimos 30 años ha
los órganos afectados con mayor frecuencia son los pulmones, los habido un descenso en la incidencia de cánceres epidermoides y
ovarios, el hígado y el hueso. aumento en la de adenocarcinomas cervicouterinos. Tales cambios
se atribuyen a un mejor método de detección para lesiones escamo-
sas tempranas del cuello uterino y al aumento en la prevalencia de
HPV (Vizcaino, 2000). Los carcinomas escamosos se subdividen
Metástasis en carcinomas queratinizantes y no queratinizantes. Los primeros
distantes poseen perlas de queratina y nidos de epitelio escamoso neoplá-
sico (fig. 30-7). Los carcinomas no queratinizantes tienen nidos
Aórticos
redondos de células escamosas neoplásicas con queratinización
individual, pero carecen de las perlas de queratina. El carcinoma
Iliacos primitivos
Sacros
Iliacos internos
Paracervicales Iliacos externos
Obturatrices
Parametriales
Inguinales
FIGURA 30-4. Dibujo del drenaje linfático del cuello uterino. Los
ganglios linfáticos parametriales se extirpan como parte de la histe-
rectomía radical. La disección de los ganglios linfáticos para el cáncer
cervicouterino abarca la extracción de los ganglios linfáticos pélvicos
(desde la arteria y vena iliaca externa, la arteria iliaca interna y la
arteria iliaca común) con o sin disección de los ganglios linfáticos para- FIGURA 30-6. La imagen por tomografía computarizada (CT) revela
aórticos hasta el nivel de la arteria mesentérica inferior. (Tomada de hidronefrosis (flecha) causada por compresión tumoral del uréter dere-
Henriksen, 1949, con autorización.) cho. (Imagen aportada por el Dr. John Schorge.)

CUADRO 30-3. Subtipos histológicos

Carcinoma Tumores cervicouterinos
Escamoso Adenocarcinoma cervicouterino mixto neuroendocrinos Otros
SECCIÓN 4
Queratinizante Mucinoso Adenoescamoso Neuroendocrino de células grandes Sarcomas

No queratinizante Endocervical Células vidriosas Neuroendocrino de células pequeñas Linfomas
Papilar Intestinal Melanomas
Desviación mínima
Velloso-glandular
Endometrioide
Seroso
Células claras
Mesonéfrico
Los carcinomas de células escamosas representan el 75% de todos los cánceres cervicouterinos y los adenocarcinomas representan de 20 a 25%
de los cánceres cervicouterinos. Los otros tipos celulares son raros.
escamoso papilar es una variedad rara que se asemeja al carcinoma (fig. 30-8). La variedad mucinosa endocervical se asemeja al tejido
vesical de células de transición. endocervical normal, mientras que el tipo intestinal se asemeja a las
células intestinales y algunas veces comprende células caliciformes.
El adenocarcinoma con desviación mínima, también conocido como
■ Adenocarcinomas adenoma maligno, se caracteriza por la presencia de glándulas lisas
El grupo de los adenocarcinomas cervicouterinos se conforma con desde el punto de vista citológico con forma y tamaño anormales.
los subtipos listados en el cuadro 30-3. En cambio con el carci- Estos tumores contienen un mayor número de glándulas colocadas
noma epidermoide cervicouterino, los adenocarcinomas compren- a mayor profundidad que las glándulas endocervicales normales.
den 20 a 25% de los cánceres de cuello uterino y se originan en Los adenocarcinomas vellosos-glandulares están formados por papilas
las células glandulares endocervicales productoras de moco. Por superficiales. La porción superficial a menudo se asemeja a un ade-
su origen dentro del endocérvix, los adenocarcinomas a menudo noma velloso, mientras que la porción más profunda está formada
permanecen ocultos y es posible que estén avanzados antes de que por glándulas ramificadas y ausencia de desmoplasia.
haya evidencia clínica de su presencia. Durante la exploración física Los adenocarcinomas endometrioides son los segundos más fre-
a menudo confieren al cuello uterino forma de barril palpable. cuentes y exhiben glándulas que se asemejan al endometrio. El car-
Los adenocarcinomas exhiben diversos patrones histológicos cinoma seroso es idéntico al carcinoma seroso de ovarios o útero y es
formados por distintos tipos de células. De éstos, los más frecuen- bastante raro. Los adenocarcinomas de células claras corresponden
tes son los adenocarcinomas mucinosos, los que se subdividen en a menos de 5% de los adenocarcinomas cervicouterinos y reciben
endocervical, intestinal, con desviación mínima o velloso-glandular su nombre por su citoplasma claro (Jaworski, 2009). En raras oca-
siones surgen adenocarcinomas en los vestigios mesonéfricos del
cuello uterino y se les denomina adenocarcinomas mesonéfricos. A
menudo aparecen a los lados y son agresivos.
Comparación del pronóstico

La evidencia que describe al pronóstico del carcinoma escamoso
frente al del adenocarcinoma es contradictoria. En el estudio alea-
torizado de cáncer cervicouterino en estadios IB y IIA de Landoni
et al. (1997) se demostró una supervivencia global mucho menor
desde el punto de vista estadístico entre las mujeres con adenocar-
cinoma frente al carcinoma escamoso. Sin embargo, el Gynecologic
Oncology Group (GOG), en un estudio ulterior, encontró que la
supervivencia global de las mujeres con carcinoma escamoso IB
y adenocarcinoma era similar (Look, 1996). La evidencia sugiere
que los adenocarcinomas avanzados (estadios IIB a IVA) tienen
un pronóstico más sombrío que los carcinomas escamosos del
mismo estadio (Eifel, 1990; Lea, 2002). La publicación anual
del año 2006 de la International Federation of Obstetricians and
Gynecologists (FIGO), que reunió a más de 11 000 carcinomas
escamosos y 1 613 adenocarcinomas, demostró que las mujeres
con adenocarcinoma tienen un pronóstico más sombrío en cual-
FIGURA 30-7. Nidos de células malignas (flechas) con perlas centra-
les de queratina brillantes y eosinófilas que invaden el estroma y se quier estadio que las que padecen un carcinoma escamoso (Quinn,
acompañan de una respuesta linfocítica repentina. (Fotografía propor- 2006). En conclusión, la evidencia sugiere que el adenocarcinoma
cionada por la Dra. Raheela Ashfaq.) cervicouterino es una variedad de alto riesgo.

CAPÍTULO 30
G
A B
FIGURA 30-8. Adenocarcinoma cervicouterino. A. Fotografía de un cáncer cervicouterino invasor que se origina a partir del endocérvix. (Fotografía
proporcionada por el Dr. David Miller.) B. Microfotografía de un adenocarcinoma cervicouterino. Obsérvese el crecimiento superficial del adenocar-
cinoma (flecha) en relación con una glándula endocervical normal (G). (Fotografía proporcionada por la Dra. Raheela Ashfaq.)
■ Carcinomas cervicales mixtos tamiento de los sarcomas cervicouterinos son limitadas. La mayor
Estas neoplasias cervicouterinas malignas son raras. Los adenocarci- parte de los casos se trata con múltiples modalidades. Los melano-
nomas adenoescamosos no difieren mucho de los del cuello uterino. mas a menudo se presentan como ganglios ulcerados de color azul
El componente escamoso está poco diferenciado y poco quera- o negro. Estos tumores tienen un pronóstico pobre.
tinizado. El carcinoma de células vidriosas describe una forma de
carcinoma adenoescamoso poco diferenciado en el que las células
tienen citoplasma con apariencia de vidrio molido y un núcleo DIAGNÓSTICO
prominente con nucléolos redondeados. ■ Síntomas
Algunas mujeres con diagnóstico de cáncer cervicouterino son
■ Tumores neuroendocrinos del cuello uterino asintomáticas. Sin embargo, para aquellas con síntomas, el cán-
Estas neoplasias malignas raras incluyen tumores de células grandes cer cervicouterino en etapa temprana puede causar secreción vagi-
y células pequeñas del cuello uterino. Los tumores neuroendocri- nal acuosa teñida con sangre. También puede haber hemorragia
nos son muy agresivos e incluso los cánceres en etapa temprana vaginal intermitente después del coito o duchas. Conforme crece
tienen un índice relativamente bajo de supervivencia libre de enfer- el tumor maligno, la hemorragia casi siempre se intensifica y en
medad a pesar del tratamiento con histerectomía radical y quimio- ocasiones la paciente se presenta a la sala de urgencias con hemo-
terapia adyuvante (Albores-Saavedra, 1997; Viswanathan, 2004). rragia incontrolable en el lecho tumoral. Si una mujer acude con
Los tumores neuroendocrinos de células grandes forman hojas tra- hemorragia abundante por cáncer cervicouterino, la hemorragia
beculadas o sólidas y las células miden entre tres y cinco veces más se contiene con una combinación de solución de Monsel y tapo-
que los eritrocitos. Por el contrario, el carcinoma neuroendocrino namiento vaginal. También se puede utilizar acetona tópica para
de células pequeñas contiene una población uniforme de células obtener la hemostasia, principalmente en los casos que son rebeldes
chicas con un alto índice núcleo:citoplasma y se parece al carci- a la solución de Monsel (Patsner, 1993). Se introduce una sonda
noma de células pequeñas del pulmón. Con frecuencia se utilizan de Foley para vaciar la vejiga puesto que el taponamiento interfiere
los marcadores neuroendocrinos como cromogranina, sinaptofi- con la micción normal y además permite vigilar con precisión el
sina y CD56 para confirmar el diagnóstico. En pocas ocasiones, gasto urinario. Si la hemorragia persiste, se suministra radioterapia
los tumores endocrinos y paraendocrinos se relacionan con estas de urgencia. Otra opción es la embolización o ligadura de la arteria
neoplasias neuroendocrinas. hipogástrica ante una hemorragia rebelde. Sin embargo, se debe
tener cautela puesto que la oxigenación del tumor disminuye si se
obstruyen estos vasos sangíneos. Como se mencionó en el capítulo
■ Otros tumores malignos 28 (pág. 724), la radioterapia es más efectiva en un ambiente oxi-
Raras veces, el cuello uterino es el sitio donde se desarrollan sar- genado. En un estudio se observó una supervivencia específica para
comas, linfomas malignos y melanomas. La mayor parte de estos la enfermedad más corta en los pacientes sometidos a embolización
tumores se presenta como una masa cervicouterina hemorrágica. antes de una quimiorradioterapia definitiva (Kapp, 2005). En las
Al principio, la diferenciación de los sarcomas cervicouterinos de pacientes con hemorragia abundante, el apoyo hemodinámico de
un sarcoma uterino primario requiere un estudio patológico cui- la paciente debe seguir las normas descritas en el capítulo 40 (pág.
dadoso y localización de la masa principal del tumor. Los leiomio- 1006).
sarcomas cervicouterinos y los sarcomas estromales cervicouterinos Con la invasión parametrial y la extensión a la pared lateral de
tienen un pronóstico muy malo, parecido al de los sarcomas uteri- la pelvis, el tumor comprime órganos adyacentes y causa síntomas.
nos. Como estos tumores son raros, las declaraciones sobre el tra- Por ejemplo, el edema en las extremidades inferiores y dolor lum-

bar, que a menudo se irradia por la cara posterior de la pierna, es opción es que haya hematómetra o piómetra que expandan la cavi-
reflejo de la compresión de la raíz del nervio ciático, vasos linfá- dad endometrial después de la obstrucción a la salida de líquido
ticos, venas o el uréter por el tumor en crecimiento. Cuando hay por un cáncer cervicouterino primario. En este caso, el útero puede
obstrucción ureteral, puede haber hidronefrosis y uremia, que en palparse aumentado y cenagoso. En casos de cáncer cervicouterino
SECCIÓN 4
ocasiones pueden ser los síntomas de presentación. En estos casos avanzado puede haber compromiso vaginal y la extensión de la
por lo general es necesario colocar una endoprótesis ureteral o una enfermedad se aprecia en el examen rectovaginal. En tales casos, la
sonda por nefrostomía percutánea. La función renal se conserva palpación del tabique rectovaginal entre los dedos índice y medio
idealmente para la quimioterapia. Además, en caso de invasión de la mano del examinador revela un tabique grueso, duro e irre-
tumoral de la vejiga o el recto puede observarse hematuria y/o sín- gular. La parte proximal de la pared vaginal posterior es la que se
tomas de una fístula vesicovaginal o rectovaginal. invade más a menudo. Además, durante el examen rectal digital
pueden palparse el compromiso parametrial, uterosacro y parie-
tal lateral de la pelvis. Es posible que se invadan uno o ambos
■ Exploración física parametrios; los tejidos afectados se sienten gruesos, irregulares,
La mayoría de las mujeres con cáncer cervicouterino tiene resul- firmes y menos móviles. Una masa fija indica la probabilidad de
tados normales en la exploración física general. Sin embargo, en que el tumor se haya extendido a las paredes laterales de la pelvis.
caso de enfermedad avanzada, el crecimiento de ganglios supracla- Sin embargo, una lesión central puede medir hasta 8 a 10 cm de
viculares o inguinales, edema de extremidades inferiores, ascitis o diámetro antes de llegar a estas paredes laterales.
disminución de ruidos respiratorios en la auscultación pulmonar
podrían indicar metástasis.
En aquellas con sospecha de cáncer cervicouterino debe hacerse ■ Frotis de Papanicolaou
una exploración minuciosa de los genitales externos y la vagina, en La valoración histológica de la biopsia cervicouterina es la herra-
busca de lesiones concomitantes. El virus del papiloma humano es mienta más utilizada para diagnosticar cáncer cervicouterino.
un factor de riesgo frecuente para cánceres cervicouterino, vaginal, Aunque los frotis de Papanicolaou se realizan muy a menudo para
vulvar y anal. En el examen con espejo, es probable que el cuello detectar la presencia de este tumor, éstos no siempre detectan el
uterino parezca normal a simple vista, si el cáncer es microinvasor. cáncer. En particular, dicha prueba tuvo sólo una sensibilidad de
La enfermedad visible tiene apariencia variable. Es posible que las 55 a 80% para detectar lesiones de alta malignidad en cualquier
lesiones se vean como crecimientos exofítico o endofítico; como prueba determinada (Benoit, 1984; Soost, 1991). Por tanto, el
una masa polipoide, tejido papilar o que el cuello uterino tenga poder preventivo del frotis de Papanicolaou radica en la detección
forma de barril; que haya una ulceración cervical o una masa glan- en serie (fig. 30-9). Además, en mujeres con cáncer cervicouterino
dular, o como tejido necrótico. También puede haber secreción en etapa I, sólo 30 a 50% de los frotis citológicos individuales
acuosa, purulenta o sanguinolenta. Por tal razón, el cáncer cervi- obtenidos se leen como positivos para cáncer (Benoit, 1984). De
couterino puede simular la apariencia de distintas enfermedades ahí que se desaconseje el uso del Papanicolaou solo para la valo-
que incluyen leiomioma, pólipo cervical, sarcoma o leiomioma ración de lesiones sospechosas. Un dato importante es que tales
uterino prolapsado, vaginitis, eversión del cuello uterino, cervicitis, lesiones deben someterse a biopsia dirigida con pinzas para biopsia
amenaza de aborto, placenta previa, embarazo cervical, condiloma de Tischler o una cureta de Kevorkian (véase fig. 29-15, pág. 751).
acuminado, úlcera herpética y chancro. Siempre que sea posible se deben obtener biopsias de la periferia
Durante la exploración bimanual, el médico puede palpar el del tumor incluido el estroma subyacente para poder diagnosticar
útero crecido a causa de la invasión y crecimiento tumorales. Otra invasión en caso de que exista.
A B
FIGURA 30-9. A. Citología vaginal, carcinoma escamoso. Algunos carcinomas escamosos como éste, exhiben células tumorales alargadas y/o
queratinización del citoplasma, como lo demuestra el citoplasma orangeofílico. B. Citología vaginal, adenocarcinoma endocervical. Este tipo de ade-
nocarcinoma exhibe características citológicas de malignidad como pleomorfismo nuclear, anormalidades de la membrana nuclear y prominencia de
los nucléolos. El citoplasma tiende a ser más delicado que en el carcinoma escamoso y contiene mucina. En la práctica algunas veces es difícil dis-
tinguir las lesiones glandulares de las lesiones escamosas en la citología vaginal. (Fotografías proporcionadas por Ann Marie West, MBA, CT [ASCP].)

■ Colposcopia y biopsia cervicouterina sificación fue actualizada en el año 2009 y se muestra en el cuadro
Si se obtienen resultados anormales en el frotis de Papanicolaou, 30-5 y la figura 30-10. En este capítulo, el término enfermedad
se realiza una colposcopia como se describe en el capítulo 29 (pág. en etapa temprana se refiere a los estadios I a IIA de la FIGO. El
CAPÍTULO 30
748). En esta valoración, lo ideal es identificar la zona de transfor- término enfermedad en etapa avanzada describe a los estadios IIIB
mación completa y obtener biopsias adecuadas del cuello uterino y más.
y endocérvix. Se puede colocar un espejo endocervical para obser-
var la zona de transformación cuando ésta ha retrocedido hacia el ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
conducto endocervical. En las pacientes con una colposcopia poco
satisfactoria y una enfermedad de alta malignidad, se realiza una Como ya se describió, la estadificación del cáncer cervicouterino
conización con criobisturí. es clínica y es fundamental contar con una evaluación precisa para
Las biopsias cervicouterinas por sacabocado o las piezas de coni- establecer el plan de tratamiento. Por ejemplo, los tumores de
zación son las más adecuadas para valorar la invasión por cáncer etapa temprana se tratan por medio de cirugía, mientras que los
cervicouterino. Ambos tipos de muestra suelen contener estroma tumores más avanzados requieren de radioterapia y/o quimiotera-
subyacente y permiten la diferenciación entre carcinomas invasores pia. Los estudios de imagen no modifican la asignación del estadio
e in situ. De estas opciones, la pieza por conización aporta al pató- (con excepción de las metástasis pulmonares que se observan en la
logo una muestra de tejido más grande, y son más útiles para diag- radiografía de tórax y la hidronefrosis que se observa en la CT), los
nosticar cánceres in situ y cánceres cervicouterinos microinvasores. resultados se utilizan para diseñar el tratamiento de cada persona.
Además, las metástasis de los ganglios linfáticos, a pesar de no estar
incluidas en el sistema de la FIGO, empeoran el pronóstico y se
ESTADIFICACIÓN identifican con los estudios radiográficos. Por lo tanto, a menudo
se utilizan ciertas herramientas radiográficas como CT, resonancia
■ Estadificación clínica
magnética (MR) o tomografía por emisión de positrones (PET)
La estadificación de los cánceres cervicouterinos es clínica. Los como auxiliares en la evaluación inicial del cáncer cervicouterino.
componentes permitidos para la estadificación son la conización Sin embargo, no existe una estrategia uniforme para utilizar estas
con criobisturí, la exploración pélvica bajo anestesia, cistoscopia, herramientas.
proctoscopia, pielografía intravenosa (se puede utilizar esta por-
ción de la tomografía computarizada [CT]) y radiografía de tórax.
En el cuadro 30-4 se enumeran éstos y además las herramientas ■ Resonancia magnética
radiográficas y de laboratorio que no se incluyen en la estadifica- Para definir la anatomía, esta herramienta imagenológica ofrece
ción formal pero que contribuyen con información adicional. El una resolución superior a interfases para tejidos blandos. Por lo
edema ampolloso no basta para el diagnóstico de cáncer vesical; tanto, la resonancia magnética es efectiva para medir el tamaño del
para esto se necesita una biopsia. La extensión hacia los ganglios tumor, incluso en las lesiones endocervicales y para delimitar los
linfáticos no modifica el estadio. El sistema de estadificación que se márgenes del tumor cervicouterino. Además, ayuda a identificar
utiliza ampliamente para el cáncer cervicouterino es el que diseñó la invasión vesical, rectal o parametrial. Desafortunadamente, la
la FIGO en colaboración con la Organización Mundial de la Salud resonancia magnética es menos precisa para diagnosticar invasión
(OMS) y la International Union Against Cancer (IUAC). Esta cla- del estroma cervical microscópico o profundo o para identificar
CUADRO 30-4. Pruebas utilizadas para evaluar la estadificación del cáncer cervicouterino
Prueba A identificar:
Laboratorio
CBC Anemia previa a la operación, quimioterapia o radioterapia
Análisis de orina Hematuria
Perfil químico Anormalidades electrolíticas
Función hepática Metástasis hepática
Concentraciones de creatinina y BUN Deterioro renal u obstrucción
Radiológicas
Radiografía torácica Metástasis pulmonar
Pielografía intravenosa Hidronefrosis
CT (abdomen y pelvis) Metástasis ganglionar, metástasis a otros órganos distantes, hidronefrosis
Imagen MR Invasión extracervical local, metástasis ganglionar
PET Metástasis ganglionar, metástasis distante
Procedimientos
Cistoscopia Invasión tumoral a la vejiga
Proctoscopia Invasión tumoral al recto
Examen bajo anestesia Extensión de la diseminación del tumor pélvico, etapas clínicas
BUN, nitrógeno ureico en sangre; CBC, biometría hemática completa; CT, tomografía computarizada; MR, resonancia magnética; PET, tomografía por
emisión de positrones.

CUADRO 30-5. Etapas clínicas del cáncer cervicouterino de acuerdo a la FIGO

Etapa Características
I Carcinoma estrictamente confinado al cuello uterino (debe descartarse la extensión al cuerpo)
SECCIÓN 4
IA La invasión del carcinoma puede ser diagnosticada solamente por microscopia, con una profundidad invasiva
≤5 mm y de extensión ≤7 mm
IA1 La invasión medida del estroma no es mayor de 3 mm de profundidad y no es más ancha que 7 mm
IA2 Invasión medida del estroma mayor de 3 mm y no mayor de 5 mm de profundidad, no más ancha de 7 mm
IB Lesiones clínicas confinadas al cuello uterino o lesiones preclínicas mayores de IA
IB1 Lesiones clínicas no más grandes de 4 cm
IB2 Lesiones clínicas mayores de 4 cm
II El carcinoma se extiende fuera del cuello uterino, pero no se extiende a la pared pélvica; afecta
la vagina, pero no hasta el tercio inferior
IIA Sin compromiso parametrial evidente
IIA1 Lesiones clínicas no más grandes de 4 cm
IIA2 Lesiones clínicas mayores de 4 cm
IIB Compromiso parametrial evidente
III El carcinoma se extendió a la pared pélvica; en el examen rectal no hay espacio libre de cáncer
entre el tumor y la pared pélvica; el tumor afecta el tercio inferior de la vagina; deben incluirse
todos los casos con hidronefrosis o falta de función renal, a menos que se conozca otra causa
de ellos
IIIA Sin extensión a la pared pélvica, pero con compromiso del tercio inferior de la vagina
IIIB Extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o falta de función renal por el tumor
IV El carcinoma se extendió fuera de la pelvis verdadera, o hay compromiso clínico de la mucosa vesical
o rectal
IVA Diseminación del crecimiento a los órganos pélvicos adyacentes
IVB Diseminación a órganos distantes
FIGO, International Federation of Obstetricians and Gynecologists.
una extensión parametrial mínima (Mitchell, 2006). Asimismo, en trial sutil ni la invasión del estroma cervical profundo. La razón es
los cánceres pequeños y en los focos de tejido donde no es posible que su resolución en los tejidos blandos es deficiente y por lo tanto
distinguir al cáncer de otros tejidos como las cicatrices o la necrosis es difícil distinguir entre invasión del tumor local y el parametrio
se obtienen resultados falsamente negativos. En estos casos, una normal. Asimismo, la CT es limitada por su imposibilidad para
herramienta complementaria es la PET, que permite identificar detectar metástasis pequeñas en ganglios linfáticos de tamaño nor-
cambios metabólicos en lugar de anatómicos. mal. Tampoco define con precisión la arquitectura interna de los
Como herramienta para la estadificación del cáncer cervicoute- ganglios. Esto dificulta la distinción entre una hiperplasia reactiva
rino primario, la resonancia magnética es mejor que la tomografía de ganglios linfáticos y metástasis verdaderas.
para establecer el tamaño del carcinoma, la extensión del tumor y
la participación de los ganglios linfáticos (Bipat, 2003; Mitchell,
2006; Subak, 1995). Sin embargo, en general tanto la resonancia ■ Tomografía por emisión de positrones
magnética como la CT son similares para evaluar el cáncer cervi- Como se describió en el capítulo 2 (pág. 52), la PET es una téc-
couterino (Hricak, 2005). La resonancia magnética se lleva a cabo nica imagenológica de medicina nuclear que crea una imagen de
con más frecuencia en las pacientes en quienes se contempla la procesos funcionales dentro del organismo. Con la FDG-PET, se
posibilidad de llevar a cabo una traquelectomía radical, mante- inyecta un análogo de la glucosa marcado con radioisótopos, fluo-
niendo la fertilidad (Abu-Rustum, 2008; Olawaiye, 2009). rodesoxiglucosa (FDG), por vía intravenosa y éste es captado por
las células con actividad metabólica como las células tumorales. La
PET ofrece un esbozo deficiente de la anatomía detallada, por lo
■ Tomografía computarizada que a menudo el estudio se interpreta a un lado de la tomografía.
Este método es la herramienta imagenológica más utilizada para Esta combinación permite correlacionar la información metabó-
la evaluación de las lesiones en ganglios linfáticos y metástasis a lica y la anatómica. El resultado es que los tomógrafos de PET
distancia. Ofrece imágenes de alta resolución de la anatomía, prin- más modernos están integrados con un tomógrafo de CT y de esta
cipalmente cuando se utiliza con medio de contraste. No forma manera es posible llevar a cabo ambos estudios simultáneamente.
parte de la estadificación de la FIGO. Sin embargo, se realiza La FDG-PET es mejor que la CT o MR para identificar metás-
en muchas mujeres con cánceres cervicouterinos para evaluar el tasis en los ganglios linfáticos y es útil para la evaluación inicial de
tamaño del tumor y su extensión voluminosa más allá del cuello estas estructuras en el caso de un cáncer avanzado (Belhocine, 2002;
uterino. También ayuda a detectar ganglios linfáticos hipertróficos, Havrilesky, 2005). En un estudio, Grigsby et al. (2001) demostraron
obstrucción ureteral y metástasis a distancia (Follen, 2003). que la supervivencia después de la radioterapia pélvica en pacien-
Sin embargo, la CT tiene limitaciones similares a las de la reso- tes con captación de FDG en los ganglios paraaórticos (PET+)
nancia magnética. No es precisa para evaluar la invasión parame- y con una anatomía paraaórtica normal en la CT es idéntica a

CAPÍTULO 30
FIGURA 30-10. Esquema que ilustra los estadios del cáncer cervicouterino según la FIGO.
la de las pacientes con PET+ y ganglios paraaórticos anormales quimioterapia paliativa, en lugar de una quimiorradioterapia con
en la CT. Sin embargo, la PET es insensible para las metástasis intención curativa.
linfáticas que miden menos de 5 mm. Además, su función en los
tumores de etapa temprana, más pequeños y operables es limitada
(Sironi, 2006). De manera específica, para los tumores de estadios DISECCIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS
IA a IIA, Wright et al. (2005) observaron sensibilidad de 53%
y especificidad de 90% para detectar metástasis en los ganglios Como ya se describió, la estadificación del cáncer cervicouterino
linfáticos pélvicos y una sensibilidad de 25% y especificidad de es clínica y no quirúrgica. Sin embargo, la valoración quirúrgica
98% para las metástasis en los ganglios paraaórticos. La PET es de los ganglios retroperitoneales ofrece una detección exacta de
útil para planear los campos de la radioterapia y para identificar a metástasis pélvicas y paraaórticas. Además, también puede hacerse
las pacientes con metástasis a distancia que son candidatas a una la reducción del volumen de ganglios con carga tumoral. Como

resultado, la disección ganglionar puede mejorar el tratamiento y 1.0

por tanto los índices de supervivencia en pacientes con cáncer cer- Etapa I
vicouterino en etapa avanzada. 0.8 (n = 282)
Durante esta disección, la mayoría de los expertos recomienda
SECCIÓN 4
Supervivencia
la biopsia ganglionar en la región de la iliaca primitiva y para- Etapa IIA
0.6 (n = 108)
aórtica, así como biopsia selectiva de los ganglios linfáticos con
Etapa IIB
compromiso macroscópico (Querleu, 2000). Para estos procedi- (n = 219)
0.4
mientos se han estudiado abordajes tradicionales por laparotomía
Etapa III
transperitoneal y extraperitoneal, y laparoscópicos. Aunque para (n = 329)
el diagnóstico son equivalentes, las técnicas laparoscópicas ofrecen 0.2
Etapa IVA
las ventajas posoperatorias de la cirugía mínimamente invasiva. (n = 27)
Además, la disección ganglionar laparoscópica se relaciona con 0
menor morbilidad por radiación que cuando ésta se aplica después 5 10 15
de laparotomía (Vasilev, 1995). Años hasta la recaída o muerte por cáncer cervicouterino
Una ventaja de la estadificación quirúrgica es su mejor sensi- FIGURA 30-11. Gráfica que ilustra la disminución en la supervivencia
bilidad para detectar metástasis ganglionares pélvicas y paraaórti- a los cinco años conforme aumenta la etapa FIGO. (Con autorización
cas con más exactitud que las técnicas radiológicas (Goff, 1999). de Fyles, 1995.)
La estadificación quirúrgica permite detectar metástasis micros-
cópicas y confirma las metástasis ganglionares macroscópicas.
Además, para aquellas con cáncer cervicouterino local avanzado, la metástasis ganglionares son un factor predictivo independiente de
estadificación quirúrgica puede hacerse con morbilidad aceptable la supervivencia (Delgado, 1990; Tinga, 1990). Un estudio del
y los resultados podrían modificar la estrategia terapéutica de una GOG demostró una supervivencia de 86% a los tres años para las
paciente con base en el nivel de metástasis ganglionar. Los estudios mujeres con cáncer cervicouterino en etapa temprana y ganglios
retrospectivos sugieren un beneficio de significancia estadística linfáticos pélvicos negativos. Esto se comparó con una tasa de tres
para la supervivencia con quimioterapia extendida, radioterapia de años de supervivencia de 74% en pacientes que tenían uno o más
campo extendido o ambas si se identifican ganglios pélvicos o para- ganglios positivos (Delgado, 1990).
aórticos positivos (Hacker, 1995; Holcomb, 1999; Leblanc, 2007). Además, el número de metástasis ganglionares también tiene
Por lo tanto, los campos de las radiaciones durante la radioterapia valor predictivo. Los estudios retrospectivos demostraron índices
se pueden modificar, garantizando que las pacientes con ganglios de supervivencia mucho más altos a los cinco años en aquellas con
linfáticos paraaórticos negativos no reciban un tratamiento exce- un ganglio positivo, comparadas con las mujeres que tenían múl-
sivo con radioterapia de campo extendido y que las pacientes con tiples ganglios afectados (Tinga, 1990). De la misma forma, varios
ganglios linfáticos paraaórticos positivos no reciban un tratamiento autores demostraron el impacto pronóstico negativo del compro-
menor del necesario. miso ganglionar en el cáncer cervicouterino en etapa avanzada (eta-
Además de su potencial diagnóstico, la estadificación quirúrgica pas IIB a IV). En general, el compromiso ganglionar microscópico
permite reducir el volumen de los ganglios linfáticos macroscópi- tiene un mejor pronóstico que la enfermedad ganglionar macros-
cos positivos. En diversos estudios retrospectivos se ha demostrado cópica (Cosin, 1998; Hacker, 1995).
que la supervivencia libre de enfermedad en las pacientes sometidas
a resección de las metástasis macroscópicas en ganglios linfáticos
TRATAMIENTO
es similar a la de las mujeres con metástasis microscópicas en los
ganglios linfáticos (Cosin, 1998; Downey, 1989; Hacker, 1995). ■ Enfermedad primaria en etapa temprana
Para las pacientes con ganglios linfáticos paraaórticos voluminosos
Etapa IA
e inoperables la supervivencia a largo plazo es prácticamente nula.
A pesar de estos beneficios sugeridos, algunos expertos argu- El término cáncer cervicouterino microinvasor identifica a este
mentan que los beneficios de la estadificación quirúrgica, si los hay, subgrupo de tumores pequeños. Por definición, estos tumores no
son mínimos. Tales estudios estiman un beneficio de sólo 4 a 6% son fáciles de identificar a primera vista. En particular, como se
en la supervivencia después de la reducción quirúrgica enérgica de
volumen de los ganglios linfáticos retroperitoneales (Kupets, 2002;
Petereit, 1998). CUADRO 30-6. Índices de supervivencia con cáncer
cervicouterino según la etapa
PRONÓSTICO
Supervivencia
■ Factores pronósticos Etapa a cinco años
La importancia de la carga tumoral en la supervivencia está bien IA 100%

demostrada, ya sea que se mida por etapa de la FIGO, tamaño IB 88%
en centímetros o estadificación quirúrgica (Stehman, 1991). De IIA 68%
estos factores definitorios, la etapa FIGO es el factor pronóstico IIB 44%
más significativo (fig. 30-11 y cuadro 30-6). No obstante, en III 18–39%
cada etapa el compromiso ganglionar también se convierte en un
IVA 18–34%
factor importante para establecer el pronóstico. Por ejemplo, en
el cáncer cervicouterino en etapa temprana (etapas I a IIA), las Recopilado de Grigsby, 1991; Komaki, 1995, y Webb, 1980.

muestra en el cuadro 30-6, los criterios para los tumores IA limi- tanto, los adenocarcinomas microinvasores presentan un dilema
tan la profundidad de invasión a no más de 5 mm y extensión terapéutico único por los escasos datos sobre esta etapa tumoral.
lateral no mayor de 7 mm (fig. 30-12). El cáncer cervicouterino Sin embargo, con base en la valoración de los datos del Surveillance
CAPÍTULO 30
microinvasor conlleva un riesgo menor de compromiso ganglio- Epidemiology and End Result (SEER) presentados por el National
nar y un pronóstico excelente después del tratamiento. Un estudio Cancer Institute, la incidencia de compromiso ganglionar es similar
retrospectivo comparó los tumores con diseminación horizontal a la de los cánceres epidermoides (Smith, 2002). De los adeno-
de 7 mm o menos con aquellos que se extendían más de 7 mm. Se carcinomas cervicouterinos microinvasores, hay 36 casos tratados
observaron índices más altos de metástasis ganglionar y recurrencia con conservación uterina y conización publicados en la bibliografía
cuando el tumor se extendía más de 7 mm (Takeshima, 1999). (Bisseling, 2007; Ceballos, 2006; McHale, 2001; Schorge, 2000;
Los tumores en etapa IA se subdividen en IA1 y IA2. Esta sub- Yahata, 2010). En tales situaciones no se identificaron recurrencias
división refleja la mayor profundidad y anchura de invasión, y los después de una vigilancia corta.
riesgos crecientes de compromiso ganglionar.
Etapa IA2. Las lesiones cervicouterinas con 3 a 5 mm de inva-
Etapa IA1. Estos tumores invaden no más de 3 mm, se extienden sión estromal tienen un riesgo de 7% de metástasis ganglionares
a no más de 7 mm y se relacionan con el menor riesgo de com- y un riesgo mayor a 4% de recurrencia. En este grupo de mujeres
promiso ganglionar. Los cánceres cervicouterinos epidermoides aún no se demuestra la seguridad del tratamiento conservador. Por
con invasión estromal menor de 1 mm tienen un riesgo de 1% de tanto, para este grado de invasión es típica la histerectomía radical
metástasis ganglionar; aquellos con invasión estromal de 1 a 3 mm (histerectomía tipo III) con linfadenectomía pélvica.
conllevan un riesgo de 1.5%. De las 4 098 mujeres estudiadas en Unos cuantos autores reportan el tratamiento de lesiones cer-
esta etapa tumoral, menos de 1% murió por la enfermedad (Ostor, vicouterinas epidermoides en etapa IA2 con traquelectomía y lin-
1995). Esta evidencia apoya el tratamiento conservador del cáncer fadenectomía para conservar la fertilidad. Si bien esta técnica es
epidermoide en etapa IA1 si no hay invasión del espacio vascular prometedora, tiene una curva de aprendizaje y se necesitan más
y linfático (LVSI). En tales lesiones es eficaz el tratamiento con estudios para comprobar su eficacia.
conización cervical sola (cuadro 30-7) (Keighley, 1968; Kolstad, Varios estudios también recomiendan colocar un cerclaje no
1989; Morris, 1993; Ostor, 1994). Sin embargo, es preferible una absorbible al momento de la traquelectomía radical para mejorar
histerectomía total intrafascial (histerectomía tipo I) por vía abdo- la suficiencia cervicouterina durante el embarazo. Estos procedi-
minal, vaginal o laparoscópica en mujeres que ya no desean más mientos tienen altos índices de curación y hay informes de emba-
hijos. Los tipos de histerectomía se describen en el cuadro 30-8. razos exitosos. Si las mujeres se eligen con cuidado según su edad
La presencia de LVSI en cánceres microinvasores en etapa IA1 <45 años, tumor de tamaño pequeño (<2 cm) y compromiso
aumenta el riesgo de metástasis ganglionar y recurrencia neoplásica ganglionar negativo, los índices de curación son similares a los de
a cerca de 5%. Por consiguiente, en la institución de los autores la histerectomía radical (Burnett, 2003; Covens, 1999a,b; Gien,
estos casos suelen tratarse con histerectomía radical modificada 2010; Olawaiye, 2009).
(histerectomía tipo II) y linfadenectomía pélvica. En las pacientes Algunos expertos ofrecen la traquelectomía radical a las pacien-
que desean conservar la fertilidad, se puede realizar una traque- tes con tumores hasta de 4 cm (estadio IB1), pero cerca de 33% de
lectomía radical con disección de los ganglios linfáticos pélvicos las mujeres con este tipo de tumor necesita una histerectomía radi-
(Olawaiye, 2009). cal o quimiorradioterapia adyuvante por la presencia de caracterís-
Por lo general, los adenocarcinomas se diagnostican en una etapa ticas de riesgo intermedio o elevado (Abu-Rustum, 2008; Gien,
más avanzada que los tumores epidermoides cervicouterinos. Por 2010). En estos casos se recomienda realizar una resonancia mag-
nética preoperatoria para evaluar los parametrios y/o una tomo-
grafía computarizada para buscar cáncer extracervical. Cuando el
tumor se extiende en sentido proximal más allá del orificio cervical
interno, la traquelectomía está contraindicada.
La braquiterapia intracavitaria sola es una alternativa para
pacientes con carcinoma microinvasor (etapas IA1 y IA2); tiene
resultados excelentes (Grigsby, 1991; Hamberger, 1978). Entre las
mujeres elegibles para braquiterapia vaginal se incluye a las ancia-
nas, o pacientes no candidatas a cirugía debido a padecimientos
médicos acompañantes.
Histerectomía
Las mujeres con un cáncer cervicouterino en estadios IA2 a IIA
de la FIGO, se pueden someter a una histerectomía radical con
disección de los ganglios linfáticos pélvicos y con o sin disección
de los ganglios linfáticos paraaórticos.
La operación es apropiada para aquellas físicamente aptas para
tolerar un procedimiento quirúrgico enérgico, las que desean evitar
FIGURA 30-12. Micrografía de cáncer cervicouterino epidermoide los efectos de la radioterapia a largo plazo y las que tienen contra-
microinvasor (flechas). Los carcinomas epidermoides microinvasores
no se observan a simple vista y se identifican en el estudio microscó- indicaciones para radiación pélvica. Las pacientes elegibles por lo
pico. Estos focos no rebasan los 5 mm de profundidad ni los 7 mm de común son jóvenes que desean conservar los ovarios y una vagina
extensión lateral. (Fotografía aportada por la Dra. Raheela Ashfaq.) funcional, no sometida a radiación.

CUADRO 30-7. Tratamiento general del carcinoma cervicouterino invasor primarioa

Estadio del cáncer Tratamiento
SECCIÓN 4
IA1c Se prefiere la histerectomía simple si ha concluido su vida reproductiva

o
Conización cervical
IA1c Histerectomía radical modificada y linfadenectomía pélvica

(con LVSI) o
Traquelectomía radical y linfadenopatía pélvica en las pacientes que desean conservar la fertilidad
IA2b,c Histerectomía radical y linfadenopatía pélvica

o
Traquelectomía radical y linfadenopatía pélvica en las mujeres que desean conservar la fertilidad
IB1b Histerectomía radical y linfadenopatía pélvica o traquelectomía radical y linfadenopatía pélvica para las
Algunas IB2 mujeres que desean conservar la fertilidad
IIA1 o
Quimiorradioterapia
Voluminosos IB2 Quimiorradioterapia

IIA2
IIB a IVA Quimiorradioterapia

o
Exenteración pélvica en raras ocasionesd
IVB Quimioterapia paliativa

y/o
Radioterapia paliativa
o
Tratamiento paliativo (cuidados para desahuciados)
a
En cada paciente las recomendaciones terapéuticas varían según las circunstancias clínicas.
b
En algunas instituciones se lleva a cabo una histerectomía radical modificada (tipo II) y linfadenopatía pélvica para las lesiones en estadio IA2 y los
tumores pequeños en estadio IB.
c
Para las que no son candidatas quirúrgicas se puede recurrir a la braquiterapia intracavitaria.
d
Las pacientes con una lesión en estadio IVA y una fístula son candidatas de una exenteración pélvica.
LVSI, afección del espacio linfovascular.
Desde el punto de vista histórico existen cinco tipos de histe- algunos hospitales se realizan histerectomías tipo II en las mujeres
rectomía, como lo describen Piver et al. (1974). Sin embargo, las con tumores en estadio IA2 y tumores más pequeños en estadio IB
técnicas utilizadas actualmente en la clínica varían según el grado obteniendo buenos resultados (Landoni, 2001).
de soporte circundante que se reseca y se clasifican en tipos I, II o
III (cuadro 30-8). Histerectomía radical (tipo III). En este tipo de histerectomía
la resección del parametrio es más amplia. Se abren los espacios
Histerectomía simple (tipo I). La histerectomía tipo I, tam- paravesical y pararrectal. Las arterias uterinas se ligan en su ori-
bién conocida como histerectomía extrafascial o histerectomía sim- gen a partir de las arterias iliacas internas y se reseca el tejido que
ple, elimina el útero y cuello uterino, pero no requiere escisión del se encuentra medial al origen de las arterias uterinas (fig. 30-13)
parametrio o paracolpio. Es apropiada para alteraciones gineco- (Sección 44-1, pág. 1259). La escisión del parametrio se extiende
lógicas benignas, enfermedad cervicouterina preinvasora y cáncer hasta la pared lateral de la pelvis. Los uréteres se disecan completa-
cervicouterino en etapa IA1. mente de su lecho, y la vejiga y el recto se movilizan para permitir
esta amputación más extensa de tejido. El tabique rectovaginal se
Histerectomía radical modificada (tipo II). La histerectomía abre para realizar la disección del recto separándolo de la vagina, y
radical modificada elimina el cuello uterino, la parte proximal de los ligamentos uterosacros se dividen cerca del recto. Piver (1974)
la vagina, y tejido parametrial y paracervical. Este proceso está des- describió una resección de todo el ligamento uterosacro, pero esta
crito ampliamente en la Sección 44-2 (pág. 1265). Esta histerecto- medida no se lleva a cabo en la actualidad por la gran frecuencia
mía es adecuada para los tumores en estadio IA1 y con márgenes de retención urinaria. Además, se resecan cuando menos 2 cm del
positivos después de la conización en quienes no existe suficiente tercio proximal de la vagina. Este procedimiento se lleva a cabo
cuello uterino para repetirla. Esta histerectomía también es ade- para el cáncer en estadios IA2, IB1 y ocasionalmente IB2, IIA1 y
cuada para las pacientes con cáncer en estadio IA1 con LVSI. En en las pacientes con alguna contraindicación relativa a la radiotera-

CUADRO 30-8. Tejidos resecados durante las histerectomías simple y extendida

Tipo de histerectomía Tejidos que abarcaa
CAPÍTULO 30
Sección de los Porción proximal
Parametrios Ligadura de los ligamentos de uréteres
Procedimiento Tipob Cuerpoc y paracolpos vasos uterinos uterosacros Vagina y vejiga
Histerectomía I Se extirpa Se conserva En el istmo A nivel de la Se conserva Se conservan

simple uterino inserción del
útero
Histerectomía II Se extirpa Se extirpa entre el A nivel del uréter A la mitad del Se extirpan Se conservan
radical útero y el uréter trayecto entre 1-2 cm
modificada el útero y el
recto
Histerectomía III Se extirpa Se extirpa desde En el origen Se extirpan por Se extirpan Se conservan
abdominal el origen de los de los vasos completod ≥2 cm
radical vasos uterinos (a iliacos internos
un lado del uréter)
Tipo IVe Se extirpa Se extirpa desde En el origen Se extirpan por Se extirpan Se conservan
el origen de los de los vasos completo ¾ partes
vasos uterinos (a iliacos internos;
un lado del uréter) se ligan por
arriba de la
arteria vesical
Tipo Ve Se extirpa Se extirpa desde En el origen Se extirpan por Se extirpan Se extirpan, se

el origen de los de los vasos completo ¾ partes requiere una
vasos uterinos (a iliacos internos; ureteroilioneo-
un lado del uréter) se ligan por cistostomía
arriba de la
arteria vesical
Histerectomía Se extirpa Se extirpa entre el A nivel del uréter Se extirpan Se extirpan Se conservan
vaginal radical útero y el uréter parcialmente ≥2 cm
Traquelectomía Se conserva Se extirpa Se ligan por A la mitad del Se extirpan Se conservan

vaginal radical parcialmente la rama trayecto entre 1-2 cm
cervicovaginal el útero y el
descendente recto
Traquelectomía Se conserva Se extirpa desde En el origen a Cerca del recto Se extirpan Se conservan
abdominal el origen de los partir de los ≥2 cm
radical vasos uterinos (a vasos iliacos
un lado del uréter) internos
a
Todas con excepción de la histerectomía simple se acompañan de disección de los ganglios linfáticos pélvicos.
b
Clasificación de histerectomía extendida según Rutledge (tipos I-V) (Piver, 1974).
c
En las técnicas enumeradas se extirpa el cuello uterino.
d
Si bien Piver (1974) describió la resección del ligamento uterosacro completo, actualmente no se lleva a cabo por la incidencia tan elevada de reten-
ción urinaria. En su lugar, los ligamentos uterosacros se seccionan cerca del recto.
e
Pese a que fueron descritas por Piver (1974), estas técnicas ya no se utilizan en la clínica.
Por lo general las trompas de Falopio y los ovarios se conservan en las mujeres premenopáusicas pero se extirpan en las posmenopáusicas.
pia como diabetes, enfermedad pélvica inflamatoria, hipertensión, técnicas para la histerectomía radical laparoscópica (Canis, 1990;
conjuntivopatías, enfermedad intestinal inflamatoria o tumores de Nezhat, 1992). Las ventajas de una técnica mínimamente invasiva
los anexos. son menos hemorragia y una recuperación más corta. Las compli-
El abordaje para las histerectomías tipos I, II y III puede ser caciones trans y posoperatorias son similares no obstante la téc-
abdominal, laparoscópico, asistido con robot o vaginal, depen- nica utilizada (Ramirez, 2008). El seguimiento a largo plazo de
diendo de las características de cada paciente y las preferencias y las pacientes sometidas a una histerectomía radical laparoscópica
experiencia del cirujano. A principios de 1990, se describieron las demuestra una supervivencia global excelente (Lee, 2010).

Los cánceres en etapa II se extienden fuera del cuello uterino.

Pueden invadir la parte superior de la vagina y los parametrios,
pero no llegan a las paredes laterales de la pelvis. Los tumores en
etapa IIA no tienen compromiso parametrial, pero se extienden a
SECCIÓN 4
la vagina, hasta los dos tercios proximales de la misma. La etapa IIA

se subdivide además en IIA1 para el tamaño del tumor ≤4 cm y
IIA2 para el tamaño >4 cm. El cáncer en etapa IIB puede invadir
la vagina en forma similar a la invasión del tejido parametrial.
Tratamiento de los tumores en etapas IB a IIA. Estos cán-

ceres pueden tratarse con cirugía o quimiorradiación (fig. 30-15).
En un estudio prospectivo de tratamiento primario, 393 muje-
res se asignaron al azar para someterse a histerectomía radical y
linfadenectomía pélvica o para recibir radioterapia primaria. La
supervivencia general a los cinco años y la supervivencia libre
de enfermedad fueron estadísticamente equivalentes (83 y 74%
FIGURA 30-13. Pieza quirúrgica después de histerectomía radical. para ambos tratamientos). Las pacientes sometidas a cirugía radi-
La pieza incluye el útero, anexos y parametrios (flechas). (Fotografía
cal seguida de radioterapia tuvieron una morbilidad más elevada
aportada por el Dr. John Schorge.)
(Landoni, 1997).
Como la quimiorradiación y la cirugía son opciones viables, lo
ideal es que en la decisión del tratamiento óptimo para cada mujer
Traquelectomía radical. Esta técnica constituye una opción se consideren factores clínicos como estado menopáusico, edad,
quirúrgica para conservar la fertilidad en ciertas mujeres jóvenes enfermedad médica concurrente, rasgos histológicos del tumor y
con cáncer cervicouterino y los estadios de cáncer que son adecua- diámetro cervical. Para los cánceres cervicouterinos en etapa IB1
dos para realizar una traquelectomía radical son similares a los de y IIA1, la decisión terapéutica se deja a juicio del médico y prefe-
la histerectomía radical. Frente a la histerectomía radical, la tra- rencia de la paciente. La estrategia general de los autores para las
quelectomía radical se lleva a cabo con menos frecuencia. Hacia pacientes con cánceres cervicouterinos en etapas IB2 y II es la qui-
el año 2008, en la bibliografía se habían recolectado 990 casos mioterapia y radiación primarias, en forma similar al cáncer cervi-
(Shepherd, 2008). couterino en etapa avanzada. En general, la histerectomía radical
La traquelectomía radical por lo general se lleva a cabo por vía para los tumores en estadios IB a IIA se elige para las mujeres
vaginal, como lo describió Dargent (2000) pero también existe premenopáusicas que desean conservar su función ovárica y para
una técnica abdominal (Abu-Rustum, 2006). La técnica abdomi- las mujeres que tienen inquietudes por una función sexual anormal
nal permite realizar una resección más grande de los parametrios después de la radioterapia.
y es la ideal para las pacientes con tumores grandes (>2 cm). Se La edad y peso no son contraindicaciones para la intervención
abren los espacios paravesical y pararrectal. De manera similar a quirúrgica, aunque en general las mujeres mayores permanecen
la histerectomía radical, los vasos uterinos se ligan en su origen. más tiempo en el hospital y las mujeres de mayor peso tienen tiem-
Los parametrios mediales a los vasos uterinos se resecan. Se realiza pos quirúrgicos más prolongados, mayor pérdida sanguínea e índi-
una uterólisis completa. De nuevo, se abre el tabique rectovagi- ces más altos de complicaciones de la herida quirúrgica. La cirugía
nal y se seccionan los ligamentos uterosacros. El tercio superior está contraindicada en pacientes con cardiopatía o neumopatía
de la vagina se reseca. A continuación, se hace una incisión en el grave.
útero a nivel del orificio interno o ligeramente debajo del mismo
con la finalidad de conservar 5 mm de endocérvix. En el margen
endocervical restante, se obtiene una muestra delgada de tejido,
llamada margen rasurado, que se envía para congelarla. En ausencia
de cáncer en esta muestra, se coloca un cerclaje utilizando un hilo
permanente y se anuda en la cara posterior. El útero se reconstruye
hasta la vagina con puntos absorbibles.
Después de la traquelectomía radical, la menstruación persiste
y la mujer puede concebir en forma natural. Sin embargo, en algu-
nos casos se forma una estenosis cervical, por lo que se requiere
inseminación intrauterina o fertilización in vitro. Los embarazos a
menudo se complican con aborto del segundo trimestre y la fre-
cuencia de parto de pretérmino es mayor (Plante, 2005; Shepherd,
2008). Se recomienda una cesárea con incisión clásica.
Etapas IB a IIA
Las lesiones en etapa IB se definen como aquellas que se extienden
más allá de los límites de la microinvasión, pero aún se limitan al
cuello uterino. Esta etapa se subdivide en IB1 si el tumor mide 4 cm FIGURA 30-14. Tomografía computarizada (CT) de carcinoma cervi-
o menos, o IB2 si es mayor a 4 cm (fig. 30-14). couterino en etapa IB2. (Imagen aportada por el Dr. John Schorge.)

100 miento sexual por acortamiento de la vagina, dispareunia, factores

psicológicos y estenosis vaginal. Después de la radioterapia también
puede haber complicaciones urinarias e intestinales tardías, como
CAPÍTULO 30
el desarrollo de fístula, enteritis, proctitis y obstrucción intestinal.
80
Porcentaje de supervivencia
Ganglios linfáticos pélvicos positivos. Cerca de 15% de las

pacientes con cáncer cervicouterino en etapas I a IIA tiene ganglios
60 Cirugía ≤4 cm linfáticos pélvicos positivos. Los factores de riesgo para el com-
Radioterapia ≤4 cm promiso ganglionar se mencionan en el cuadro 30-9. En 50% de
Cirugía >4 cm las pacientes con ganglios afectados, se detectan ganglios positivos
Radioterapia >4 cm
macroscópicos durante la operación. En la mayor parte de los casos
40
con ganglios positivos, se abandona la histerectomía radical. Una
vez que la paciente se recupera de la cirugía, se administra radiote-
rapia y braquiterapia de toda la pelvis con quimioterapia concomi-
20 tante. El 50% de las pacientes con metástasis en ganglios que no se
identifican de manera macroscópica durante la cirugía, se conside-
ran dentro del grupo de riesgo elevado de recurrencias después de
0 una histerectomía radical. Como se describirá más adelante, estas
0 20 40 60 mujeres necesitan quimiorradioterapia adyuvante posoperatoria.
Tiempo desde el tratamiento (meses)
Riesgo de recurrencia
FIGURA 30-15. Gráfica que muestra índices de supervivencia general Riesgo intermedio de recurrencia. Para las mujeres sometidas
en tumores en etapas IB a IIA con tratamiento quirúrgico o con radio- a cirugía radical por un cáncer cervicouterino en etapa incipiente,
terapia. (Con autorización de Landoni, 1997.) la GOG ha definido una serie de factores de riesgo que ayudan
a identificar a las mujeres con riesgo de padecer recurrencias. El
riesgo intermedio describe a las que en promedio tendrían un riesgo
de 30% de recurrencia cancerosa en tres años. Los factores inclui-
dos en este modelo son la profundidad de invasión tumoral, diá-
En las que eligen la cirugía, la ooforectomía puede diferirse
metro tumoral e invasión del espacio linfático y vascular.
en las mujeres jóvenes. Un estudio del GOG valoró la disemi-
Para decidir el tratamiento apropiado en estas mujeres en
nación tumoral al ovario en pacientes con tumores en etapa IB
riesgo, se estudió a las pacientes con estos factores de riesgo inter-
que elegían histerectomía radical sin anexectomía. Se identificaron
medio. Se realizó un estudio con asignación al azar de pacientes
metástasis ováricas sólo en 0.5% de 770 mujeres con cánceres de
que recibieron radiación pélvica después de histerectomía radical
células escamosas en etapa IB y en 2% de aquellas con adenocar-
o histerectomía radical y observación. Se encontró un riesgo casi
cinomas (Sutton, 1992). Para las que eligen conservar la función
50% menor de recurrencia en el grupo que recibió radioterapia
ovárica, se lleva a cabo una transposición de ovarios realizando una
posoperatoria adyuvante (Sedlis, 1999). Sin embargo, esta última
ooforopexia en la parte superior del abdomen en el momento de
no prolonga la supervivencia general. Es importante señalar que
la histerectomía radical. Este posicionamiento ayuda a conservar
estas pacientes no recibieron quimiorradioterapia. En la práctica de
la función ovárica en caso de que esté indicada una radioterapia
los autores, las pacientes de riesgo intermedio se asesoran acerca del
pélvica posoperatoria y se describe en la Sección 44-1 (pág. 1263).
riesgo de recurrencia y se les ofrece la opción de quimiorradiación
Además, se puede considerar la colocación de un injerto de epi-
adyuvante.
plón en J para reducir las complicaciones de la radioterapia después
de la histerectomía radical. Después de la cirugía, muchas veces Riesgo alto de recurrencia. También se describe una categoría
el intestino delgado se fija por adherencias, exponiéndolo a una de riesgo alto entre las pacientes que se someten a cirugía radi-
radioterapia excesiva. El colgajo de epiplón en J reduce el riesgo de cal para cáncer cervicouterino en etapa temprana. El riesgo alto
adherencias del intestino delgado a la vagina. Como se describe en se define como un riesgo de recurrencia de 50 a 70% en cinco
la Sección 44-16 (pág. 1313), una vez que se reseca una gran parte años. Estas mujeres tienen ganglios linfáticos positivos, márgenes
de epiplón del estómago, el colgajo se sujeta en la pelvis. quirúrgicos positivos o invasión microscópica de los parametrios
(Peters, 2000).
Complicaciones quirúrgicas y radioterapia. Las complica- A este grupo siempre se le ofrece radioterapia adyuvante.
ciones de la intervención quirúrgica para cáncer cervicouterino en Además, el GOG demostró hace poco que la adición de qui-
etapa temprana incluyen estrechamiento ureteral, fístula uterova- mioterapia concurrente consistente en cisplatino y 5-fluoroura-
ginal, disfunción vesical, estreñimiento, dehiscencia de herida, lin- cilo (5-FU) sería beneficiosa para obtener una prolongación
foquiste y linfedema. El riesgo de tromboembolias venosas obliga a significativa de la supervivencia libre de enfermedad y general en
administrar quimioprofilaxis y/o colocar algún dispositivo compre- este grupo de pacientes con cáncer en etapa temprana de alto riesgo
sivo secuencial, dependiendo de los demás factores de riesgo como (Peters, 2000).
se describe en los cuadros 39-8, pág. 972 y 39-9, pág. 975. Si se
agrega radioterapia como complemento de la cirugía, aumenta el Histerectomía adyuvante después de radiación primaria.
riesgo de muchas de estas complicaciones. Se valoraron los beneficios del tratamiento de cánceres cervico-
Por otro lado, la radioterapia también se relaciona con com- uterinos voluminosos en etapa I (IB2) con histerectomía adyu-
plicaciones a largo plazo. A menudo hay alteración del funciona- vante después de radioterapia. La histerectomía adyuvante reduce

CUADRO 30-9. Frecuencia de ganglios linfáticos pélvicos positivos por factores patológicos en pacientes
con cáncer epidermoide, sin compromiso macroscópico fuera del útero y cuello uterino
y con ganglios aórticos negativos
SECCIÓN 4
Frecuencia con ganglios linfáticos

Factor pélvicos positivos (%) p
Grado histológico
1 9/93 (9.7)
2 52/373 (13.9) 0.01
3 39/179 (21.8)
Queratinización/clasificación por tamaño celular

Células grandes, no queratinizadas 58/401 (14.5)
Células grandes, queratinizadas 39/227 (17.2) 0.6
Células pequeñas/otras 3/17 (17.6)
Profundidad de la invasión
≤5 mm 6/177 (3.4)
6-10 mm 36/238 (15.1)
11-15 mm 30/135 (22.2) 0.0001
16-20 mm 19/49 (38.8)
21+ mm 7/31 (22.6)
Tercio interno 9/199 (4.5)
Tercio medio 28/210 (13.3) 0.0001
Tercio externo 60/227 (26.4)
Extensión uterina
Negativa 83/567 (14.6)
Positiva 16/74 (21.6) 0.2
Márgenes quirúrgicos
Negativos 95/623 (15.2)
Positivos 5/20 (25.0) 0.4
Extensión parametrial
Negativa 81/599 (13.5)
Positiva 19/44 (43.2) 0.0001
Espacios capilares/linfáticos
Negativos 30/366 (8.2)
Positivos 70/276 (25.4) 0.0001
Con autorización de Delgado, 1990.
la recaída local y regional, pero no contribuye a la mejoría general 1995; Hopkins, 1988; Nakano, 1995). Sin embargo, es posible
en la supervivencia. Sin embargo, el tamaño inicial de la lesión que las lesiones más grandes no sufran regresión si sólo se tratan
podría afectar la eficacia. En un estudio, aquellas con tumores con radiación (Leveque, 1998; Silver, 1998). Los centros de los
menores de 7 cm que se sometieron a histerectomía después de tumores voluminosos pueden ser menos sensibles a la radiación
radiación sobrevivieron más tiempo que las mujeres con tumores por la hipoxia celular relativa. Este efecto subraya las ventajas de
equivalentes en el grupo que sólo recibió radiación. Por el con- la histerectomía radical para mujeres con adenocarcinoma cervico-
trario, aquellas con lesiones de 7 cm o más que se sometieron a uterino en etapa I.
histerectomía posterior a radiación, tuvieron pronósticos mucho
peores que sus contrapartes que sólo se sometieron a radioterapia
(Keys, 2003).
■ Enfermedad primaria
en etapa avanzada
Adenocarcinoma cervicouterino Etapas IIB a IVA
en etapa temprana Los cánceres cervicouterinos en etapa avanzada rebasan los límites
Estos cánceres pueden ser más resistentes a la radiación que los car- del cuello uterino y a menudo afectan a los órganos adyacentes
cinomas epidermoides. Aunque algunos prefieren la histerectomía y ganglios linfáticos retroperitoneales. Por tanto, el tratamiento
radical a la radioterapia, los estudios sugieren índices de super- para estos tumores debe individualizarse para optimizar el pro-
vivencia equivalentes con ambas alternativas (Eifel, 1990, 1991, nóstico de la paciente. Casi todos los tumores en etapa avanzada

tienen mal pronóstico y los índices de supervivencia a cinco años Etapa IVB
son inferiores a 50%; estos tumores representan una proporción Las pacientes con enfermedad en etapa IVB tienen un mal pro-
importante de cánceres cervicouterinos invasores tratados, según nóstico y el tratamiento tiene intención paliativa. Se administra
CAPÍTULO 30
la región geográfica que se estudie. Sin tratamiento, estos tumores radiación pélvica para controlar la hemorragia vaginal y el dolor.
progresan con rapidez. La quimioterapia sistémica se ofrece para disminuir los síntomas y
prolongar más la supervivencia. Los regímenes quimioterapéuticos
Radioterapia. Esta modalidad es la piedra angular para el trata- usados en este grupo de mujeres son similares a los utilizados en
miento del cáncer cervicouterino en etapa avanzada. Por lo general, caso de cáncer recurrente.
se aplican tanto radiación de haz externo como braquiterapia (cap.
28, pág. 720). De éstas, la radiación externa casi siempre precede
a la intracavitaria, que es una forma de braquiterapia. La radiación ■ Vigilancia
de haz externo a menudo se aplica en 25 fracciones durante cinco Después de radioterapia
semanas (40 a 50 Gy). Si en la evaluación se encuentran metástasis
Las mujeres que reciben radioterapia deben vigilarse de cerca para
ganglionares paraaórticas durante la estadificación, puede agregarse
valorar su respuesta. Puede esperarse que los tumores regresen
radiación de campo extendido para tratar estos ganglios linfáticos
hasta por tres meses después del tratamiento. A través del examen
afectados.
pélvico, estudio radiológico o ambos, se documenta la reducción
Durante la braquiterapia, para limitar las dosis vesicales y recta-
progresiva de la masa cervicouterina. Debe realizarse un examen
les, el intestino y la vejiga se mantienen lejos de la fuente intraca-
rectovaginal para detectar nodularidad en los ligamentos y para-
vitaria mediante empacamiento durante la inserción del tándem,
metrios. Si hay avance local de la enfermedad después de este
por vía vaginal. Por lo general el tratamiento se recomienda hasta
intervalo, se considera la cirugía. Está indicada la exenteración pél-
el punto A, que es un punto situado a 2 cm laterales y 2 cm supe-
vica en tales situaciones clínicas. En cada consulta, además de una
riores al orificio cervical externo y el punto B, un punto situado a
exploración pélvica, se buscan en forma manual ganglios linfáticos
3 cm laterales al punto A. Después de la radioterapia a menudo se
que comprenden los del cuello, supraclaviculares, infraclaviculares,
observan efectos secundarios y en el capítulo 28 se describen éstos
axilares e inguinales. Puede obtenerse una radiografía torácica cada
y su tratamiento potencial (pág. 725).
año. Es preciso realizar frotis de Papanicolaou del cuello uterino
o del muñón vaginal cada tres meses por dos años, luego cada seis
Quimiorradiación. La evidencia más actualizada indica que la
meses por tres años. Los hallazgos de lesión intraepitelial escamosa
quimioterapia que se administra al mismo tiempo que la radiotera-
de baja o alta malignidad obligan a una valoración colposcópica.
pia mejora considerablemente la supervivencia tanto global como
Si se encuentra una lesión de alta malignidad o cáncer en la biop-
libre de enfermedad de las mujeres con carcinoma cervicouterino.
sia cervicouterina, está indicada la CT para valorar la recurrencia
La quimioterapia además se asocia con una mejor supervivencia
neoplásica.
que la radioterapia pélvica y la radiación de la región paraaórtica
Una vez que concluye la radioterapia, las pacientes deben utili-
de campo extendido en solitario (Morris, 1999). Después de la
zar un dilatador vaginal o tener coito vaginal tres veces por semana.
publicación de cinco estudios clínicos en los que se demostró una
Esto ayuda a mantener la vagina permeable, ayuda a la exploración
mejor supervivencia, el National Cancer Institute publicó un alerta
pélvica, a la toma de las citologías vaginales futuras y asegura que
clínica en el año 1999 recomendando considerar la posibilidad de
la paciente conserve su actividad sexual si lo desea. Por el contrario,
administrar quimioterapia a base de cisplatino a las mujeres some-
la radiación puede ocasionar fibrosis vaginal que tiene como resul-
tidas a radioterapia por cáncer cervicouterino (Keys, 1999; Morris,
tado una vagina corta y no funcional. Se recomienda que utilicen
1999; Peters, 2000; Rose, 1999; Whitney, 1999).
algún lubricante a base de agua.
De los fármacos utilizados para quimioterapia, los regímenes a
base de cisplatino son los que se han asociado con mejores índices
Después de la intervención quirúrgica
de supervivencia (Rose, 1999; Whitney, 1999). Las características
de esta sustancia se describen en el capítulo 27 (pág. 705) y en la El 80% de las recurrencias se detecta en los dos años siguientes a
figura 28-12 (pág. 724) se describe su acción tumoricida. Los regí- una histerectomía radical. Durante la vigilancia, la identificación
menes que carecen de cisplatino también poseen actividad pero no de una tumoración pélvica anormal o hallazgos anormales en el
se han comparado directamente con los que sí lo contienen (Vale, examen pélvico, por ejemplo, lesión cervical o vaginal o nodula-
2008). En el hospital de los autores se administra cisplatino sema- ridad rectovaginal; dolor que se irradia por la cara posterior del
nalmente durante cinco semanas. Al mismo tiempo se administra muslo y el edema nuevo en la extremidad inferior obligan a realizar
radioterapia externa y braquiterapia. una CT del abdomen y pelvis. Si las recurrencias pélvicas después
de histerectomía radical se diagnostican pronto, pueden tratarse
Exenteración pélvica para enfermedad primaria. Esta ope- con radioterapia. Se recomienda un programa de consultas y cito-
ración ultrarradical incluye la resección de la vejiga, recto, útero, logías vaginales similar al que se describió para la vigilancia después
trompa de Falopio y ovarios (si los hay), vagina y tejidos circun- de la radioterapia.
dantes (véase Sección 44-5, pág. 1276). La exenteración primaria
puede considerarse en casos de mujeres con cáncer en etapa IVA, Sustitución hormonal después
o sea con invasión tumoral directa de la vejiga y/o intestino, sin de la radioterapia o cirugía
diseminación distante. Sin embargo, rara vez se practica para esta El cáncer cervicouterino no constituye contraindicación para la
indicación. Aun así, para mujeres con cáncer cervicouterino en terapia hormonal de remplazo. En las mujeres que han padecido
etapa IVA y extensión sólo a la vejiga, el índice de supervivencia cáncer cervicouterino se puede utilizar hormonoterapia para el tra-
puede ser de 30% (Million, 1972; Upadhyay, 1988). tamiento de los síntomas de la menopausia, tomando en considera-

ción los riesgos y beneficios. Además, la hormonoterapia constituye la valoración quirúrgica al comienzo del procedimiento. En la
una posibilidad en cualquier paciente premenopáusica sometida a Sección 44-5 (pág. 1276) se presenta una descripción quirúrgica
radioterapia por cáncer cervicouterino hasta la edad promedio de completa de este procedimiento.
la menopausia. Se administra tanto por vía oral como por vía vagi- En pacientes muy seleccionadas, la histerectomía radical puede
SECCIÓN 4
nal. Se utilizan estrógenos solos si el útero ha sido extirpado por considerarse como alternativa a la exenteración pélvica (Coleman,
medio de cirugía y hormonoterapia combinada en las mujeres que 1994). En tales circunstancias, las mujeres deben tener recurrencias
conservan su útero. cervicouterinas pequeñas que midan menos de 2 cm y ganglios
linfáticos libres de enfermedad, antes y durante el procedimiento
quirúrgico. Con cualquiera de las operaciones, las complicacio-
■ Enfermedad secundaria nes transoperatorias y posoperatorias pueden ser significativas. La
Ésta es definida como el cáncer persistente o recurrente. El cáncer supervivencia a cinco años es de aproximadamente 50%. La mayor
cervicouterino que no alcanzó regresión completa con tres meses parte de las recurrencias tiene lugar en los primeros dos años des-
de radioterapia se considera persistente. La recurrencia de la enfer- pués de la cirugía (Berek, 2005; Goldberg, 2006).
medad se define como una lesión nueva después de completar el
tratamiento primario. Radioterapia para enfermedad secundaria
El tratamiento de la enfermedad persistente o recurrente Las pacientes con recurrencias centrales o periféricas limitadas que
depende de su localización y extensión. En tales casos, la inten- no han recibido radiación son elegibles para quimiorradioterapia
ción casi siempre es paliativa. Sin embargo, en ocasiones una mujer con intención curativa. En estos grupos se han publicado índices
califica para radiación pélvica si no había recibido antes este tra- de supervivencia de 30 a 70% (Ijaz, 1998; Ito, 1997; Lanciano,
tamiento. Otra posibilidad es que la paciente sea elegible para un 1996; Potter, 1990).
procedimiento quirúrgico con intención curativa. Todos los trata-
mientos basados en quimioterapia para la enfermedad metastásica Quimioterapia para enfermedad secundaria
se administran con intención paliativa. En estos casos, el principal Los fármacos antineoplásicos se utilizan como paliativos, tanto
objetivo es mejorar al máximo la calidad de vida de la paciente. de la enfermedad como de los síntomas del cáncer cervicouterino
avanzado, persistente o recurrente (cuadro 30-10). El cisplatino
Exenteración pélvica para enfermedad secundaria se considera el agente citotóxico individual más activo en estas
Cuando se contempla la cirugía con intención curativa, la enferme- circunstancias (Thigpen, 1995). En general, la duración de la res-
dad local debe comprobarse con biopsia. En la clínica, una paciente puesta a dicho fármaco es de cuatro a seis meses y la supervivencia
puede considerarse para exenteración pélvica si la tríada de edema en estas mujeres sólo se aproxima a siete meses (Vermorken, 1993).
en las extremidades inferiores, dolor de espalda e hidronefrosis está En un estudio clínico aleatorizado, prospectivo y de cuatro brazos,
ausente. Si están presentes, estos signos sugieren extensión neoplá- se demostró que las combinaciones de cisplatino con topotecán,
sica a las paredes laterales de la pelvis, lo cual contraindica la ciru- vinorelbina o gemcitabina no son mejores que la combinación de
gía. Además, deben descartarse metástasis regionales y distantes, cisplatino y paclitaxel. Las pacientes que recibieron esta última
tanto en la exploración física como en imágenes radiológicas, las combinación demostraron una mediana de supervivencia global
cuales típicamente están examinadas por PET/CT. más prolongada (12.9 meses) que la de los otros tres brazos (10 a
La exenteración pélvica comienza con laparotomía exploradora, 10.3 meses) (Monk, 2009). Además, otros estudios del GOG en
biopsias de lesiones sospechosas y valoración de ganglios linfáti- proceso buscan identificar la mejor combinación de quimiotera-
cos paraaórticos. La exenteración se completa sólo si no hay com- pia citotóxica para mujeres con cáncer cervicouterino recurrente
promiso en las muestras de cortes congelados, obtenidas durante o persistente.
CUADRO 30-10. Regímenes de quimioterapia e índices de respuesta del cáncer cervicouterino

Supervivencia libre Supervivencia
Índices de de progresión general
Estudio Fármacos quimioterapéuticos respuesta (%) (meses) (meses)
Moore, 2004 Cisplatino en comparación con 19 2.8 8.8

cisplatino y paclitaxel 36 4.8 9.7
Long, 2005 Cisplatino en comparación con 13 2.9 6.5

cisplatino y topotecán 27 4.6 9.4
Morris, 2004 Cisplatino y vinorelbina 30 5.5 —

Brewer, 2006 Cisplatino y gemcitabina 22 2.1 —
Monk, 2009 Cisplatino y paclitaxel en comparación con 29 5.8 12.9
}
Cisplatino y vinorelbina en comparación con 26 4
Cisplatino y gemcitabina en comparación con 22 4.7 10–10.3
Cisplatino y topotecán 23 4.6

■ Atención paliativa colposcopia no confirma la neoplasia maligna, tal vez sea necesaria
La quimioterapia paliativa se administra sólo si no produce dete- la conización diagnóstica. La conización se recomienda con cuchi-
rioro significativo en la calidad de vida de la paciente. Cualquier llo frío sólo durante el segundo trimestre y sólo en pacientes con
CAPÍTULO 30
decisión terapéutica para cáncer cervicouterino en caso de aten- hallazgos colposcópicos inadecuados y evidencia citológica impor-
ción paliativa debe considerarse contra los beneficios de la atención tante de cáncer invasor. La conización se pospone en el primer
de apoyo. Las mujeres con náusea y vómito persistente por íleo trimestre porque este procedimiento se relaciona con índices de
relacionado con el tumor podrían beneficiarse con una sonda de aborto de 25% en esta etapa del embarazo.
gastrostomía. La obstrucción intestinal puede tratarse con inter- En las embarazadas, la escisión con asa electroquirúrgica (LEEP,
vención quirúrgica, siempre que la paciente sea elegible para la loop electrosurgical excision procedure) no ofrece ventajas frente a la
operación. En el caso de fístulas urinarias u obstrucción urinaria se conización con criobisturí. En un estudio se encontró una tasa de
coloca una sonda percutánea de nefrostomía. complicaciones quirúrgicas de 25% con LEEP y 47% de las muje-
La base del tratamiento paliativo es el control del dolor y en el res manifestaron cáncer persistente o recurrente (Robinson, 1997).
cuadro 39-12 (pág. 965) aparece una lista extensa de analgésicos.
Cáncer en etapas I y II durante el embarazo
Las pacientes con cáncer cervicouterino padecen de dolor intenso,
que se debe evaluar en cada consulta. Muchas pacientes necesitan Las mujeres con carcinoma cervicouterino epidermoide microinva-
narcóticos. En el caso de la paciente que ha utilizado opiáceos y sor identificado en la conización y que mide 3 mm o menos y no
se hospitaliza por dolor excesivo, se debe contemplar la posibili- contiene LVSI pueden tener su parto por vía vaginal y valorarse
dad de administrar analgesia regulada por la misma paciente. Es de nuevo seis semanas después del parto. Además, para aquellas
importante establecer la dosis total que alivia el dolor durante un con enfermedad en etapa IA o IB, los estudios no identifican un
periodo de 24 horas. De esta manera es posible convertir esta dosis mayor riesgo materno si el tratamiento se retrasa en forma inten-
en una dosis equivalente de opiáceos de acción prolongada. Para cional para optimizar la madurez fetal, sin importar el trimestre
permitir una tolerancia cruzada incompleta entre los narcóticos, en el que se diagnosticó el cáncer. Con base en los resultados, casi
esta dosis se reduce entre 25 y 50%. A continuación se administra siempre es aceptable un retraso planificado en el tratamiento para
un opiáceo de acción corta para atenuar de inmediato el dolor y las mujeres con 20 semanas o más de gestación al momento del
éste se prescribe a una dosis que es de 10 a 20% de la dosis diaria diagnóstico de enfermedad en etapa I y las que desean continuar el
total y se administra a intervalos adecuados. Los narcóticos pro- embarazo. Sin embargo, una paciente puede retrasar el tratamiento
vocan estreñimiento, por lo que las pacientes que utilizan estos desde una edad gestacional más temprana, si así lo desea. Para las
regímenes deben recibir laxantes. El tratamiento se individualiza. pacientes con cáncer en estadios IA2 a IIA1, se realiza una cesárea
Por lo general, la más efectiva es una combinación de ablanda- con incisión uterina clásica al término, seguida inmediatamente de
dor de heces fecales (docusato de sodio) y un laxante (senna) con histerectomía radical con disección de los ganglios linfáticos.
polietilenglicol.
Los autores recomiendan la revisión de las directrices terapéuti- Cáncer cervicouterino avanzado en el embarazo
cas si una paciente tiene la capacidad mental adecuada. A menudo A las mujeres con cáncer cervicouterino avanzado diagnosticado
se realiza esta revisión con tiempo, lo que da a la mujer la oportu- antes de la viabilidad fetal se les ofrece quimioterapia y radiación
nidad de comprender la naturaleza y progresión de la enfermedad. primarias. El aborto espontáneo tiende a seguir a la radiación pél-
Las casas de asistencia son parte invaluable de la atención termi- vica total. Si el cáncer se diagnostica después de llegar a la viabilidad
nal para la mayoría de estas pacientes, que requieren tratamiento fetal y se elige posponer el tratamiento hasta alcanzar la madurez
intenso del dolor y asistencia considerable para las actividades de pulmonar fetal, se practica una operación cesárea. La incisión clá-
la vida diaria. sica para la cesárea minimiza el riesgo de cortar a través del tumor
en el segmento uterino inferior, lo cual causaría pérdida sanguí-
nea grave y resultar en tumor diseminado. Luego de la involución
■ Tratamiento durante el embarazo uterina se administra quimioterapia y radiación primarias. En las
pacientes con enfermedad avanzada que retrasan el tratamiento,
No existe diferencia en la supervivencia entre mujeres embarazadas
el embarazo puede afectar el pronóstico. Las pacientes que eligen
y no embarazadas con cáncer cervicouterino cuando se equiparan
posponer el tratamiento para brindar un beneficio cuantificable al
por edad, etapa y año de diagnóstico. Al igual que en las no emba-
feto deben aceptar un riesgo indefinido de progresión neoplásica.
razadas, la etapa clínica al momento del diagnóstico es el factor
pronóstico principal durante el embarazo. La supervivencia general
es un poco mejor para el cáncer cervicouterino en el embarazo BIBLIOGRAFÍA
porque el mayor porcentaje de las pacientes tiene enfermedad en
etapa I. Abu-Rustum NR, Neubauer N, Sonoda Y, et al: Surgical and pathologic out-
comes of fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for FIGO stage
IB1 cervical cancer. Gynecol Oncol 111:261, 2008
Diagnóstico Abu-Rustum NR, Sonoda Y, Black D, et al: Fertility-sparing radical abdominal
trachelectomy for cervical carcinoma: technique and review of the literature.
Las normas para realizar citologías vaginales durante el embarazo Gynecol Oncol 103:807, 2006
son iguales a las de la mujer no grávida (cap. 29, págs. 742-743). Albores-Saavedra J, Gersell D, Gilks CB, et al: Terminology of endocrine
tumors of the uterine cervix: results of a workshop sponsored by the College
Además, debe practicarse biopsia de las lesiones con datos clíni- of American Pathologists and the National Cancer Institute. Arch Pathol
cos sospechosos. Si los resultados del Papanicolaou revelan HSIL Lab Med 121:34, 1997
o sospecha de malignidad, se practican colposcopia y biopsias; American College of Obstetricians and Gynecologists: Cervical cytology
screening. Practice Bulletin No. 109. December, 2009
no se practica legrado de cuello uterino. Si los resultados del Belhocine T, Thille A, Fridman V, et al: Contribution of whole-body 18FDG PET
Papanicolaou indican células malignas y la biopsia dirigida por imaging in the management of cervical cancer. Gynecol Oncol 87:90, 2002

817
CAPÍTULO 33
Cáncer endometrial
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . 817 quirúrgica. En casos de enfermedad más avanzada casi siempre es
necesaria quimioterapia combinada, radioterapia o ambas después
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819 de la operación.
Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821 Una de cada 38 mujeres estadounidenses (3%) desarrolla cáncer
endometrial durante su vida. Se estima que en 2011, en Estados
CÁNCER ENDOMETRIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822 Unidos se desarrollaron 46 470 casos nuevos, pero sólo se esti-
Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822 maron 8 120 muertes. La mayoría de las pacientes se diagnostica
temprano y se cura. Como resultado, el cáncer endometrial es la
Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823 cuarta causa principal de cáncer, pero el octavo como causa de
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823 muerte en mujeres (Siegel, 2011). La edad promedio al momento
del diagnóstico es al principio del sexto decenio (Creasman, 1998;
Participación del ginecoobstetra . . . . . . . . . . . . . . 824 Farley, 2000; Madison, 2004).
Se han descrito muchos factores de riesgo para el desarrollo
Patología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
de dicho trastorno (cuadro 33-1). En general, la mayor parte de
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829 estos factores se relaciona con la creación directa o indirecta de un
ambiente estrogénico excesivo.
Factores pronósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 De éstos, la obesidad es la causa más frecuente de producción
Recaída . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834 endógena exagerada de estrógeno. El exceso de tejido adiposo
aumenta la aromatización periférica de la androstenediona en
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834 estrona. En las mujeres premenopáusicas, las concentraciones altas
de estrona desencadenan una retroalimentación anormal en el eje
hipotálamo-hipófisis-ovario. El resultado clínico es oligoovulación
En Estados Unidos, el cáncer endometrial es la neoplasia maligna o anovulación. En ausencia de ovulación, el endometrio se encuen-
ginecológica más frecuente. Cada año, se diagnostica a 287 100 tra expuesto a un estímulo estrogénico casi constante sin efecto
mujeres en el mundo con esta enfermedad (Jemal, 2011). Dos progestacional ulterior y sin hemorragia menstrual por supresión.
factores de riesgo son la obesidad y la edad avanzada. Además, El tratamiento estrogénico sin oposición es el siguiente factor
conforme se incrementa la prevalencia de estos dos, probablemente estimulante potencial en importancia. Por fortuna, el potencial
la incidencia de cáncer endometrial aumentará en forma corres- maligno del estrógeno administrado en forma continua o secuen-
pondiente. Afortunadamente, estas pacientes casi siempre buscan cial se reconoció hace más de 30 años (Smith, 1975). En la actua-
atención desde el principio por hemorragia vaginal y la biopsia lidad es raro encontrar una mujer cuyo útero se haya sometido
endometrial genera un diagnóstico rápido. El tratamiento prin- a estrógeno sin oposición por años. En lugar de eso se prescribe
cipal es la histerectomía con salpingooforectomía bilateral (BSO, tratamiento hormonal combinado con estrógeno más progestina
bilateral salpingo-oophorectomy) y la linfadenectomía para estadifi- para mujeres posmenopáusicas que conservan el útero, a fin de
cación en la mayoría de las mujeres. Tres cuartas partes se encuen- reducir su riesgo de cáncer endometrial (Strom, 2006). Aún exis-
tran en la etapa I de la enfermedad, curable sólo con intervención ten interrogantes sobre la eficacia de esta estrategia combinada para

de tal efecto. Sin embargo, otra explicación podría ser la posible

CUADRO 33-1. Factores de riesgo para cáncer función etiológica de la alimentación, sobre todo el contenido
endometrial dietético alto de grasa animal (Goodman, 1997). Las poblaciones
Riesgo relativo inmigrantes tienden a asumir los riesgos de las poblaciones nativas
SECCIÓN 4
Factores que influyen en el riesgo estimadoa en una o dos generaciones, lo que resalta la importancia de los
factores ambientales (Liao, 2003).
Obesidad 2–5 La edad avanzada es otro factor de riesgo para el desarrollo de
cáncer endometrial, con una incidencia máxima en el octavo dece-
Síndrome de ovarios poliquísticos >5 nio de edad. En general, cerca de 80% de los diagnósticos se hace
en mujeres posmenopáusicas mayores de 55 años (Schottenfeld,
Uso prolongado de dosis altas de estrógenos 10–20
1995). Menos de 5% de estos cánceres se desarrolla en menores
en la menopausia
de 40 años de edad.
Menarca a edad temprana 1.5–2 Otro factor de riesgo importante para el cáncer endometrial son
los antecedentes heredofamiliares. El cáncer endometrial es la mani-
Edad avanzada de menopausia natural 2–3 festación más frecuente fuera del colon en el cáncer colorrectal
hereditario sin pólipos (HNPCC, hereditary nonpolyposis colorectal
Antecedente de infertilidad 2–3
cancer), también conocido como síndrome de Lynch (Hemminki,
Nuliparidad 3 2005). Este síndrome autosómico dominante es resultado princi-
palmente de mutaciones en los genes de reparación de desigualda-
Irregularidades menstruales 1.5 des MLH1 y MSH2 (Bansal, 2009). La mutación en uno de estos
genes impide la reparación de las desigualdades de las bases, que a
Residencia en Norteamérica o el norte de 3–18 menudo se generan durante la multiplicación del DNA. La inac-
Europa tividad de este sistema de reparación de desigualdades del DNA
Nivel educativo o medio socioeconómico 1.5–2
provoca mutaciones que fomentan la carcinogénesis. Los porta-
alto dores de esta mutación tienen un riesgo de 40 a 60% de padecer
cáncer endometrial. Entre las mujeres enfermas, el riesgo de cáncer
Caucásicas 2 endometrial excede el del cáncer colorrectal (Aarnio, 1999; Delin,
2004; Dunlop, 1997). Sin embargo, menos de 5% de los cán-
Edad avanzada 2–3 ceres endometriales son atribuibles a HNPCC (Hampel, 2006).
En general, la mayor parte de los casos familiares se desarrolla en
Dosis acumulativas altas de tamoxifeno 3–7
mujeres premenopáusicas (Gruber, 1996).
Antecedente de diabetes, hipertensión o 1.3–3 Las portadoras de las mutaciones BRCA1 y BRCA2 también
enfermedad vesicular tienen un riesgo un poco mayor, pero sólo por el tratamiento fre-
cuente con tamoxifeno para cánceres mamarios previos (Beiner,
Uso prolongado de COC a dosis altas 0.3–0.5 2007; Thai 1998). Por lo común, estas mutaciones predisponen a
las mujeres al cáncer mamario y ovárico, no al endometrial.
Tabaquismo 0.5
El tamoxifeno incrementa entre dos y tres veces más el riesgo de
a
El riesgo relativo depende del estudio y del grupo de referencia utili-
padecer cáncer endometrial por su efecto estrogénico moderado
zado. “sin oposición” sobre el endometrio (cap. 27, pág. 705). El riesgo
COC, anticonceptivos orales combinados. también aumenta en forma lineal con la duración del tratamiento
Con autorización de Brinton, 2004. y la dosis acumulativa (van Leeuwen, 1994). La mayor parte de los
datos sugiere que los cánceres endometriales que se desarrollan en
pacientes que reciben tamoxifeno tienen la misma distribución de
etapa, grado y pronóstico que en las no usuarias (Fisher, 1994).
prevenir el cáncer endometrial, pero ciertamente es mejor que el El aumento en el riesgo de dicha neoplasia ocurre casi de manera
estrógeno sin oposición (Allen, 2010; Karageorgi, 2010; Lacey, exclusiva en posmenopáusicas (Fisher, 1998). A menos que se
2005). identifique que una paciente tiene un riesgo elevado de padecer
Los factores menstruales y reproductivos a menudo se relacionan cáncer endometrial, la vigilancia endometrial sistemática ha care-
con cáncer endometrial siempre que hay anovulación o cuando cido de eficacia para incrementar la detección oportuna de este
hay duración prolongada de ciclos menstruales sin interrupción. cáncer en las mujeres que utilizan tamoxifeno (American College of
Por ejemplo, la menarca a edad temprana y menopausia a edad Obstetricians and Gynecologists, 2006).
avanzada se relacionan con un riesgo mayor (Wernli, 2006). Por lo Ciertas enfermedades concomitantes como diabetes mellitus,
general, las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos carecen hipertensión y colecistopatías, se asocian con mayor frecuencia
de ovulación, por lo que tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer con el cáncer endometrial (Morimoto, 2006; Soliman, 2005). En
endometrial (Fearnley, 2010; Pillay, 2006). general, éstas son secuelas frecuentes de la obesidad y un ambiente
También el ambiente es un factor que se ha vinculado con el propicio para el exceso crónico de estrógenos.
cáncer endometrial de varias formas. Las mujeres de sociedades Los anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral
occidentales y desarrolladas tienen una incidencia mucho mayor contraceptive) durante un periodo mínimo de un año confieren un
(Parkin, 2005). Las variables obvias de confusión en estas pobla- riesgo entre 30 y 50% menor de padecer cáncer endometrial, que
ciones, como la obesidad y la paridad baja, explican gran parte se extiende durante 10 a 20 años (Dossus, 2010; Stanford, 1993).

Cáncer endometrial 819
En esencia, el componente de progestina tiene un efecto biológico

quimiopreventivo en el endometrio. La potencia de la progestina CUADRO 33-2. Clasificación de la Organización Mundial
en la mayor parte de los anticonceptivos orales es adecuada, pero de la Salud para hiperplasia endometrial
CAPÍTULO 33
la mayor potencia podría tener un efecto protector mayor entre
Progresión
mujeres obesas (Maxwell, 2006). Los dispositivos intrauterinos Tipos a cáncer (%)
(IUD) con progesterona también confieren protección a largo
plazo contra el cáncer endometrial (Tao, 2006). Hiperplasia simple 1
Las fumadoras tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer
endometrial. El mecanismo biológico es multifactorial, pero en Hiperplasia compleja 3
parte implica la disminución de las concentraciones de estrógenos
circulantes a través de la pérdida de peso, una edad más temprana Hiperplasia simple atípica 8
de la menopausia y alteración del metabolismo hormonal. Tanto
Hiperplasia compleja atípica 29
el tabaquismo vigente como el pasado tienen una influencia dura-
dera (Viswanathan, 2005). Con autorización de Kurman, 1985.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La mayor parte de los cánceres endometriales se desarrolla después designa cuatro tipos distintos con potencial maligno variable (cua-
de la progresión de lesiones hiperplásicas distinguibles en el estu- dro 33-2) (Kurman, 1985; Silverberg, 2003). Las hiperplasias se
dio histológico. De hecho, la hiperplasia endometrial es el único clasifican como simple o compleja con base en la ausencia o presen-
precursor directo conocido de enfermedad invasora. La hiperpla- cia de anomalías arquitectónicas, como complejidad y aglomera-
sia endometrial se define como el engrosamiento del endometrio ción glandulares (fig. 33-2). Lo más importante, las hiperplasias
con proliferación de glándulas de tamaño y forma irregular y una se califican además como atípicas si presentan atipia celular (o sea,
mayor proporción entre glándulas y estroma (Ellenson, 2011a) nuclear). Sólo las hiperplasias endometriales atípicas tienen una
(fig. 33-1). En ausencia de engrosamiento, es mejor designar a relación clara con el desarrollo ulterior de adenocarcinoma. La
estas lesiones trastorno de endometrio proliferativo o aglomeración hiperplasia atípica simple es un diagnóstico relativamente infre-
glandular focal. La hiperplasia endometrial representa un continuo cuente. En general, la mayor parte de las hiperplasias atípicas tiene
de hallazgos histopatológicos difíciles de diferenciar por caracterís- arquitectura compleja.
ticas estándar. Tales lesiones varían desde endometrio anovulatorio Aunque las hiperplasias endometriales se clasifican de manera
hasta lesiones precancerosas monoclonales. formal en estos cuatro grupos, tienden a mostrar heterogeneidad
morfológica, tanto entre las pacientes como en una misma paciente.
Esta diversidad histológica explica por qué sólo una pequeña can-
■ Clasificación
tidad de rasgos conservados son útiles como criterios diagnósticos.
Organización Mundial de la Salud Como resultado, a menudo es difícil establecer una calificación
El sistema de clasificación usado por la Organización Mundial de la reproducible de atipia citológica, sobre todo con la pequeña canti-
Salud (OMS) y la International Society of Gynecological Pathologists dad de tejido de una muestra de biopsia.
A B
FIGURA 33-1. Microfotografías que muestran endometrio proliferativo normal comparado con endometrio hiperplásico. A. Esta vista de bajo poder
del endometrio proliferativo normal muestra glándulas endometriales (corte transversal) con contornos regulares predominantemente redondea-
dos, espaciamiento regular y un índice glándula:estroma menor de 1:1. B. La hiperplasia endometrial se caracteriza por la proliferación de glándulas
endometriales de tal manera que las glándulas se encuentran más apiladas de lo normal, lo que resulta en un índice glándula:estroma mayor de
1:1. Los términos simple y complejo se refieren al grado de apilamiento de la glándula y a las alteraciones en su arquitectura. El término atipia se
refiere a la presencia de atipia nuclear dentro de las glándulas endometriales. En este ejemplo, las glándulas están apiladas de forma moderada e
irregular pero no muestran atipia nuclear. (Fotografías proporcionadas por el Dr. Kelley Carrick.)

SECCIÓN 4
A
Endometrio proliferativo normal
B D
Hiperplasia simple Hiperplasia compleja
C E
Hiperplasia simple con atipia Hiperplasia compleja con atipia
FIGURA 33-2. Microfotografías que muestran endometrio proliferativo normal comparado con diferentes tipos de endometrio hiperplásico. A. Esta
vista de alto poder del endometrio proliferativo normal muestra glándulas regularmente espaciadas compuestas de epitelio cilíndrico estratificado,
con núcleos suaves discretamente elongados y con actividad mitótica. B. En la hiperplasia simple, las glándulas están discretamente apiladas y
de manera típica presentan forma tubular normal o alteraciones mínimas en la forma de la glándula. Los núcleos son suaves. C. En este caso, las
glándulas están sólo discretamente apiladas, pero algunas glándulas, como la descrita en esta vista de alto poder, tienen atipia nuclear caracteri-
zada por redondeo nuclear y nucléolos visibles. La atipia citológica acompaña a la hiperplasia compleja con mayor frecuencia que a la hiperplasia
simple. D. En la hiperplasia compleja, las glándulas están marcadamente apiladas y en ocasiones muestran alteraciones en la arquitectura como
plegamientos papilares. En este caso, los perfiles de la glándula son claramente regulares pero las glándulas se encuentran marcadamente apiladas.
E. Las glándulas se encuentran marcadamente apiladas y algunas muestras plegamientos papilares. Los núcleos presentan atipia nuclear variable.
Algunas de las glándulas atípicas tienen cambios eosinófilos en el citoplasma. (Fotografías proporcionadas por el Dr. Kelley Carrick.)

Neoplasia intraepitelial endometrial

En fecha reciente se introdujo el término neoplasia intraepitelial Cuello uterino
endometrial (EIN) para distinguir con más exactitud entre las dos
CAPÍTULO 33
categorías muy diferentes de hiperplasia: 1) el endometrio policlo-
nal normal con respuesta difusa a un ambiente hormonal anormal,
y 2) las lesiones monoclonales con proliferación intrínseca, focal y
que confieren un alto riesgo de adenocarcinoma (Mutter, 2000).
Dicha nomenclatura subraya el potencial maligno de las lesiones
precancerosas endometriales, lo que concuerda con los precedentes
similares en el cuello uterino, vagina y vulva. Con este sistema,
el endometrio anovulatorio o expuesto de manera crónica a los Fondo
estrógenos sin atipia, se denomina por lo general hiperplasia endo-
metrial. En cambio, el término neoplasia intraepitelial endometrial
se usa para describir al endometrio considerado premaligno por
la combinación de tres características morfológicas que reflejan el
volumen glandular, complejidad arquitectónica y anomalía cito- FIGURA 33-3. Imagen por ecografía transvaginal de un útero. En esta
lógica. El sistema de clasificación EIN es una forma más exacta y vista sagital, el endometrio marcadamente engrosado, medido por los
calibradores, sugiere hiperplasia endometrial. (Imagen proporcionada
reproducible de predecir la progresión al cáncer, pero aún no se
por la Dra. Elysia Moschos.)
adopta en todas partes (Baak, 2005; Hecht, 2005).
■ Manifestaciones clínicas el endometrio hiperplásico no es característico, por lo que la iden-

Los factores de riesgo para desarrollar hiperplasia endometrial casi tificación visual directa con un histeroscopio carece de precisión
siempre reflejan los del carcinoma invasor (Anastasiadis, 2000; (Garuti, 2006).
Ricci, 2002). Dos tercios de las mujeres se presentan con hemo- En ocasiones, durante la exploración se puede palpar una tumo-
rragia posmenopáusica (Horn, 2004). Sin embargo, casi cualquier ración en los anexos. Aunque lo más probable es que se trate de
tipo de hemorragia uterina anormal obliga a valoración diagnóstica un quiste ovárico benigno, cualquier característica sólida identi-
(cap. 8, pág. 223). ficada durante la ecografía transvaginal da lugar a la posibilidad
En las mujeres con hemorragia anormal, la ecografía transvagi- de un tumor ovárico de células de la granulosa coexistente. Tales
nal del espesor endometrial constituye un método adecuado para tumores producen un ambiente estrogénico excesivo que deriva en
pronosticar hiperplasia endometrial (Goldstein, 1990; Granberg, un riesgo de hasta 30% de hiperplasia endometrial o, con menor
1991; Jacobs, 2011). En las mujeres posmenopáusicas, el espesor frecuencia, carcinoma (cap. 36, pág. 889) (Ayhan, 1994).
de una tira endometrial menor de 5 mm se asocia con hemorragia
en los estudios ecográficos patológicos que se puede atribuir a atro-
fia endometrial (American College of Obstetricians and Gynecologists,
■ Tratamiento
2009). Cuando el endometrio es más grueso es necesario reali- El tratamiento de la mujer con hiperplasia endometrial depende
zar una biopsia. La ecografía también permite identificar cambios principalmente de su edad, la presencia o ausencia de atipia citoló-
estructurales anormales en el endometrio. Los cambios endometria- gica y el riesgo de cirugía. Sin embargo, el tratamiento no quirúr-
les quísticos sugieren pólipos, el endometrio engrosado en forma gico es arriesgado por la incongruencia del diagnóstico y la falta de
homogénea indica hiperplasia y el patrón estructural heterogéneo certeza para pronosticar la estabilidad o el avance de cada lesión.
sugiere cáncer (figs. 33-3 y 33-4). Sin embargo, estos cambios eco- De manera específica, diversos estudios han demostrado un poten-
gráficos se superponen y no se pueden utilizar de manera aislada. cial reducido de reproducción para las clasificaciones de la OMS de
En las mujeres premenopáusicas casi siempre se prefiere una
ecografía transvaginal para excluir el origen estructural de una
hemorragia anormal. Asimismo, los investigadores han intentado
crear normas para el espesor endometrial. No obstante, el espesor
endometrial varía considerablemente entre las mujeres premeno-
páusicas y los límites para considerarlo anormal basados en la evi- Fondo Cuello
uterino
dencia son ≥4 mm a más de 16 mm (Breitkopf, 2004; Goldstein,
1997; Shi, 2008). Por lo tanto, no se ha establecido un consenso
sobre las normas del espesor endometrial para este grupo. En el
hospital de los autores no se recomienda realizar una evaluación
ulterior cuando el aspecto del endometrio es normal y éste mide
≤10 mm en una mujer premenopáusica con una hemorragia ute-
rina anormal siempre y cuando no existan otros factores de riesgo
que obliguen a realizar más estudios.
Otras opciones en lugar de la ecografía son la biopsia de con-
FIGURA 33-4. Imagen por ecografía transvaginal de un útero. En esta
sultorio de Pipelle o la dilatación y legrado ambulatorio, que algu- vista sagital, un endometrio marcadamente engrosado y la evidencia
nas veces se eligen desde el principio para evaluar una hemorragia de invasión miometrial en el fondo (flecha) sugiere cáncer endome-
anormal (Merisio, 2005). Desde el punto de vista macroscópico, trial. (Imagen proporcionada por la Dra. Elysia Moschos.)

la hiperplasia endometrial (Allison, 2008; Sherman, 2008; Zaino, caso, también el médico debe confirmar que se produjo la ablación
2006). hormonal mediante un nuevo muestreo del endometrio después de
Además, no hay forma de prever qué tipos involucionarán por un intervalo terapéutico adecuado. Asimismo debe reconsiderarse
el tratamiento con progestina. No obstante, siempre que haya una la histerectomía para lesiones resistentes al tratamiento médico.
SECCIÓN 4
muestra endometrial representativa y el médico no tenga razón Las técnicas quirúrgicas de mínima invasión como la histe-
para sospechar un carcinoma invasor coexistente, la decisión de rectomía laparoscópica total constituyen opciones adecuadas. Sin
tratar la hiperplasia endometrial con medios hormonales o quirúr- embargo, en los casos en los que se sospecha la presencia de hiper-
gicos depende del criterio clínico. plasia atípica se prefiere extraer el útero por completo sin morcela-
ción. La lesión algunas veces se extiende hasta el segmento uterino
Hiperplasia endometrial no atípica inferior o el tercio superior del endocérvix, por lo que no se realiza
Mujeres premenopáusicas. En estas pacientes con hiperplasia una histerectomía supracervical en las mujeres sometidas a una his-
endometrial no atípica casi siempre es necesario un ciclo de tres a terectomía como tratamiento de hiperplasia endometrial.
seis meses de progestina en dosis bajas. A menudo se usa acetato
de medroxiprogesterona (MPA) administrado en forma cíclica por Hiperplasia endometrial atípica
vía oral en dosis de 10 a 20 mg al día durante 12 a 14 días de cada La histerectomía es el mejor tratamiento para mujeres de cualquier
mes. Otra opción frecuentemente utilizada es instituir un anti- edad con hiperplasia endometrial atípica por el riesgo alto de enfer-
conceptivo oral combinado en las mujeres sin contraindicaciones. medad invasora subclínica concurrente (Horn, 2004; Trimble,
Asimismo, en algunas series pequeñas de casos se ha demostrado 2006). Las mujeres premenopáusicas con grandes deseos de con-
que el IUD con progesterona es efectivo (Gallos, 2010; Scarselli, servar la fertilidad son la principal excepción. El tratamiento con
2011; Wildemeersch, 2007). Aunque las lesiones pueden regresar dosis alta de progestina puede ser el más apropiado para las pacien-
en forma espontánea sin tratamiento, casi siempre se usan proges- tes más motivadas (Randall, 1997). Las pacientes que son malas
tinas para corregir la causa subyacente, es decir la anovulación cró- candidatas quirúrgicas también ameritan un intento de ablación
nica y el exceso de estrógeno (Terakawa, 1997). Si no se encuentra hormonal con progestinas. La resolución de la hiperplasia se con-
endometrio hiperplásico residual en la biopsia de vigilancia, las firma con biopsias endometriales en serie cada tres meses hasta que
pacientes deben continuar la progestina y mantenerse vigiladas se documente la respuesta. De lo contrario, debe recomendarse la
hasta la menopausia. En caso de nueva hemorragia, es necesaria histerectomía (American College of Obstetricians and Gynecologists,
otra biopsia endometrial. 2005). Una vez que se resuelve la hiperplasia, la paciente se vigila
En general, deben evitarse las biopsias cuando la paciente toma y los progestágenos se prolongan por la posibilidad de que final-
progestinas porque esta hormona confunde el diagnóstico patoló- mente degenere en carcinoma (Rubatt, 2005).
gico por la modificación de la morfología endometrial. Otro com- El Gynecologic Oncology Group (GOG) realizó un estudio pros-
ponente integral de la ablación médica que debe concluir antes de pectivo de cohorte en 289 pacientes que tenían diagnóstico de
evaluar la persistencia es el desprendimiento endometrial durante hiperplasia endometrial atípica en la comunidad. Las participan-
una hemorragia por supresión. Estos problemas se solucionan espe- tes se sometieron a histerectomía en los tres meses siguientes a
rando entre dos y seis semanas después de la supresión hormonal la biopsia y se encontró que 43% tenía carcinoma endometrial
y absteniéndose de restituir los progestágenos antes de la biopsia. concurrente (Trimble, 2006). Suh-Burgmann et al. (2009) obser-
En las mujeres con un IUD que libera levonorgestrel, la biopsia varon una cifra similar elevada de 48%. Los resultados muestran
endometrial se realiza sin necesidad de extraer el dispositivo. la inutilidad del intento para hacer un diagnóstico exacto antes de
la histerectomía y los riesgos potenciales del tratamiento hormonal
Mujeres posmenopáusicas. Las posmenopáusicas con hiper- conservador.
plasia endometrial no atípica también pueden tratarse con MPA Los médicos ginecoobstetras que realizan histerectomía por
cíclica en dosis bajas o un régimen continuo de 2.5 mg al día. Sin hiperplasia endometrial atípica deben estar muy conscientes ante la
embargo, en mujeres mayores es muy importante tener la con- posibilidad de enfermedad invasora y la necesidad de estadificación
fianza de que se obtuvo una muestra adecuada para descartar la quirúrgica. Cuando menos se deben realizar lavados peritoneales
atipia citológica. La dilatación con legrado está indicada en algunas antes de llevar a cabo la histerectomía. Además, el útero se abre y
circunstancias. Por ejemplo, a veces el volumen de tejido obtenido examina en el quirófano y se puede obtener un corte congelado.
en el muestreo de biopsia es pequeño, o los síntomas hemorrágicos Cualquier sospecha de invasión miometrial es indicación suficiente
son más intensos de lo esperado. para solicitar una interconsulta transoperatoria con un ginecólogo-
En la práctica, a menudo se sigue sin tratamiento a las pacientes oncólogo.
posmenopáusicas con hiperplasia simple. La hiperplasia compleja
sin atipia se trata por lo general con progestágenos por un tiempo
prolongado y cada año se realiza una biopsia endometrial de con- CÁNCER ENDOMETRIAL
sultorio.
■ Patogenia
Respuesta de la hiperplasia endometrial no atípica a las El cáncer endometrial es un grupo de neoplasias con diversidad
progestinas. Los índices de regresión general clínica y patológica biológica e histológica que se caracteriza por un modelo dualista
luego del tratamiento con progestina rebasan 90% para hiperplasia de patogenia. Los adenocarcinomas endometrioides de tipo I com-
endometrial no atípica (Rattanachaiyanont, 2005). Las pacientes prenden 75% de todos los casos. Dependen del estrógeno, son de
con enfermedad persistente, observada en la nueva biopsia, deben grado bajo y provienen de la hiperplasia endometrial atípica. En
cambiar a un régimen con dosis más alta, como MPA 40 a 100 mg cambio, los cánceres tipo II casi siempre tienen rasgos histológi-
por vía oral al día, o acetato de megestrol, 160 mg al día. En este cos serosos o de células claras, no existe lesión precursora y tienen

CUADRO 33-3. Carcinoma endometrial tipos I y II: características distintivas

Característica Tipo I Tipo II
CAPÍTULO 33
Estrógeno sin oposición Presente Ausente
Estado menopáusico Premenopáusico y perimenopáusico Posmenopáusico
Hiperplasia Presente Ausente
Raza Blanca Negra
Grado (malignidad) Bajo Alto
Invasión miometrial Mínima Profunda
Subtipos específicos Endometrioide Seroso, células claras
Comportamiento Estable Agresivo
Con autorización de Kurman, 1994.
una evolución clínica más agresiva (cuadro 33-3). Las diferencias confirmó el beneficio de tal estrategia con el reporte de una reduc-
morfológicas y clínicas van en paralelo con las genéticas, ya que los ción de 100% en el riesgo. En general, también debe practicarse la
tumores tipos I y II tienen mutaciones de grupos independientes salpingooforectomía bilateral por el riesgo de 10 a 12% de cáncer
de genes (Bansal, 2006; Hecht, 2006). ovárico en algún momento de la vida en estas mujeres.
Es obvio que las dos vías de patogenia del cáncer endometrial
tienen una superposición significativa y producen un espectro de
características histológicas. Sin embargo, esta visión dualista tiene
■ Diagnóstico
implicaciones terapéuticas para las estrategias novedosas de trata- Signos y síntomas
miento que se enfocan en la enfermedad de alto riesgo (Cerezo, El diagnóstico precoz depende casi por completo de la identifica-
2006). ción temprana y valoración de la hemorragia vaginal irregular. En
mujeres premenopáusicas, el médico debe mantener un alto índice
de sospecha ante un antecedente de menstruación prolongada y
■ Prevención abundante o manchado intermenstrual, ya que muchos otros
Detección trastornos benignos producen síntomas similares (cuadro 8-2,
En la actualidad, no hay sitio para la detección habitual de cáncer pág. 225). La hemorragia posmenopáusica es muy preocupante,
endometrial en mujeres con riesgo intermedio o alto. En su lugar, conlleva una probabilidad de 5 a 10% de diagnosticar carcinoma
al inicio de la menopausia debe informarse a las mujeres sobre los endometrial (Gredmark, 1995; Iatrakis, 1997). La secreción vagi-
riesgos y síntomas del cáncer endometrial. Se les debe hacer fuertes nal anormal puede ser otro síntoma en mujeres mayores.
recomendaciones para que reporten a su médico cualquier hemo- Por desgracia, algunas pacientes no buscan atención médica a
rragia inesperada o manchado (American College of Obstetricians pesar de meses o años de hemorragia irregular e intensa. En la
and Gynecologists, 2006; Smith, 2011). enfermedad más avanzada, la presión y dolor pélvico reflejan el
Sin embargo, la detección anual mediante muestreo endome- crecimiento uterino o la diseminación extrauterina del tumor. Las
trial debe iniciar a los 35 años de edad en pacientes con riesgo de pacientes con tumores serosos o de células claras a menudo presen-
cáncer endometrial provocado por HNPCC (Burke, 1997; Smith, tan signos y síntomas sugestivos de cáncer ovárico epitelial avan-
2011). Los criterios para detectar a las portadoras posibles de la zado (cap. 35, pág. 860).
mutación de este síndrome son: cáncer colorrectal u otro cáncer
asociado al síndrome de Lynch en tres familiares en primer grado Prueba de Papanicolaou
que ocurre cuando menos en dos generaciones sucesivas y en una Históricamente, el frotis de Papanicolaou no ha sido una herra-
persona menor de 50 años de edad. Los cánceres del síndrome de mienta sensible para diagnosticar cáncer endometrial, y 50% de las
Lynch comprenden al de colon, endometrio, intestino delgado, mujeres con esta neoplasia tiene resultados normales (Gu, 2001).
pelvis renal, uréter y ovario, entre otros (Vasen, 1999). La referen- Al parecer la citología con base líquida aumenta la detección de
cia para asesoría genética permite aclarar el riesgo a fin de conocer a anomalías glandulares, pero no lo suficiente como para desviar la
las pacientes que se beneficiarían con pruebas específicas de la línea práctica médica (Guidos, 2000; Schorge, 2002).
germinal (Balmana, 2006; Chen, 2006). Como el cáncer endo- En mujeres de 40 o más años de edad, en ocasiones se regis-
metrial es el “cáncer centinela” más frecuente, los ginecoobstetras tran células endometriales benignas en un frotis de Papanicolaou
tienen una función fundamental en la identificación de mujeres sistemático. En premenopáusicas, a menudo este es un hallazgo
con HNPCC (Lu, 2005). de poca importancia, sobre todo si el frotis se realiza después de la
menstruación. Sin embargo, las posmenopáusicas con tales datos
Cirugía profiláctica tienen un riesgo de 3 a 5% de cáncer endometrial (Simsir, 2005).
La histerectomía profiláctica es una alternativa por el riesgo alto En aquellas con tratamiento de sustitución hormonal, la prevalen-
que tienen las mujeres con HNPCC de desarrollar cáncer endo- cia de las células endometriales benignas en los frotis es mayor y el
metrial en algún momento de su vida (40 a 60%). En una cohorte riesgo de malignidad es inferior (1 a 2%) (Mount, 2002). Aunque
de 315 portadoras de la mutación para HNPCC, Schmeler (2006) la biopsia endometrial debe considerarse en mujeres posmenopáu-

sicas asintomáticas si se reporta este dato, al final la mayoría de zado o un subtipo seroso para ayudar a vigilar la respuesta al tra-
las pacientes con hiperplasia o cáncer tiene hemorragia anormal tamiento o durante la vigilancia ulterior. Sin embargo, incluso en
concomitante (Ashfaq, 2001). estas circunstancias, su utilidad en ausencia de otros datos clínicos
Por el contrario, las células glandulares atípicas que se observan es limitada (Price, 1998).
SECCIÓN 4
en el frotis citológico conllevan un mayor riesgo de neoplasia cer-

vical o endometrial de fondo. Por lo tanto, la evaluación de una Estudios de imagen
anomalía glandular incluye a la colposcopia y el legrado endocer- En general, para mujeres con un tumor endometrioide tipo I bien
vical. Algunas veces también vale la pena obtener una muestra de diferenciado, la radiografía torácica es el único estudio de imagen
endometrio en las mujeres no grávidas mayores de 35 años o en preoperatorio necesario. Todas las demás pruebas preoperatorias
las más jóvenes cuando existe antecedente de hemorragia anormal, se enfocan a la preparación quirúrgica general (cap. 39, pág. 958).
siempre y cuando se detecten factores de riesgo de cáncer endo- No suele ser necesario realizar una tomografía computari-
metrial, o cuando la citología especifica que las células glandulares zada (CT) o resonancia magnética (MR) (American College of
atípicas son de origen endometrial. Obstetricians and Gynecologists, 2005). Sin embargo, la imagen
MR a veces ayuda a distinguir un cáncer endometrial con exten-
Muestreo endometrial sión cervicouterina de un adenocarcinoma endocervical primario
La biopsia en el consultorio, con cánulas disponibles en el comer- (Nagar, 2006). Además, las mujeres con rasgos serosos u otros
cio, siempre es preferible para la valoración inicial de pacientes datos histológicos de alto riesgo en la biopsia preoperatoria, así
con hemorragia sospechosa de malignidad (Feldman, 1993). Sin como aquellas con datos sugestivos de enfermedad avanzada en la
embargo, si las técnicas de muestreo no aportan información exploración física, son más elegibles para estudio con CT abdomi-
diagnóstica suficiente o si la hemorragia anormal persiste, a veces nopélvica (fig. 33-5). En tales casos, el conocimiento anticipado
es necesaria la dilatación con legrado para aclarar el diagnóstico del compromiso intraabdominal podría servir como guía terapéu-
(Gordon, 1999). tica.
La histeroscopia ambulatoria es más sensible para detectar lesio-
nes endometriales focales y por lo tanto es menos útil para diagnos-
ticar hiperplasia (Ben Yehuda, 1998). Además, en los casos donde ■ Participación del ginecoobstetra
se utiliza la histeroscopia para evaluar una hemorragia anormal y Si bien la mayor parte de los cánceres endometriales se cura con
donde finalmente se diagnostica cáncer, se ha observado una mayor la histerectomía y BSO, el tratamiento primario realizado por un
frecuencia de citología peritoneal positiva durante la cirugía ulte- ginecólogo oncólogo permite utilizar de manera eficaz los recursos
rior para estadificación (Obermair, 2000; Polyzos, 2010; Zerbe, sanitarios, reduce al mínimo la morbilidad potencial, permite esta-
2000). Si bien existe cierto riesgo de contaminación peritoneal blecer con mayor facilidad la estadificación y mejora la superviven-
con células cancerosas durante la histeroscopia, el pronóstico de cia de las pacientes con cáncer de alto riesgo (Chan, 2011; Roland,
la paciente en general no empeora (Cicinelli, 2010; Revel, 2004). 2004). Por lo tanto, casi siempre es recomendable una consulta
preoperatoria para cualquier paciente con cáncer endometrial a
Estudios de laboratorio la que el ginecoobstetra prepare para intervención quirúrgica. Las
El único marcador tumoral útil desde el punto de vista clínico en el posibles excepciones son mujeres jóvenes o perimenopáusicas con
tratamiento del cáncer endometrial es la cuantificación de la con- adenocarcinoma endometrioide grado I sobre un fondo de hiper-
centración sérica de CA-125. En el preoperatorio, la concentración plasia endometrial atípica. Sin embargo, ya no aplica el axioma
elevada indica la posibilidad de un cáncer más avanzado (Powell, antiguo afirmando que no es necesaria una disección de ganglios
2005). En la práctica es más útil en las pacientes con cáncer avan- para un tumor grado 1, puesto que muchas pacientes tienen un
A B
FIGURA 33-5. Imágenes de CT en un plano axil de una mujer de 61 años de edad con cáncer endometrial. A. Crecimiento masivo y homogéneo
del útero (flechas) en la parte superior de la pelvis. B. A nivel de la bifurcación aórtica se observan ganglios linfáticos hipertróficos bilaterales
(flechas) que concuerdan con metástasis. (Imágenes proporcionadas por la Dra. Diane Twicler.)

cáncer más avanzado que el que se pronostica por medio de los CUADRO 33-5. Criterios histopatológicos
factores preoperatorios. Además, la valoración transoperatoria de para valorar el grado
la profundidad de la invasión es menos exacta de lo que se pensaba
Grado Definición
CAPÍTULO 33
(Frumovitz, 2004a; Leitao 2008).
Después de la operación, debe consultarse a un ginecólogo 1 ≤5% de un patrón de crecimiento sólido no
oncólogo cuando haya evidencia de extensión cervicouterina, epidermoide o no morular
enfermedad extrauterina o lavados peritoneales positivos. En 2 6-50% de un patrón de crecimiento sólido no
muchos casos, las pacientes en etapa temprana tratadas sólo con epidermoide o no morular
cirugía regresan con su ginecoobstetra general para la vigilancia. 3 >50% de un patrón de crecimiento sólido no
También se recomienda la consulta si se diagnostica o sospecha epidermoide o no morular
enfermedad recurrente. Con autorización de Pecorelli, 1999.
Cuando se diagnostica cáncer endometrial en forma inesperada
después de una histerectomía que practicó un ginecólogo por otras
indicaciones, debe consultarse al ginecólogo oncólogo. Las posibi-
lidades terapéuticas incluyen sólo vigilancia y ningún tratamiento Grado histológico
adicional; segunda operación para completar la estadificación qui- El sistema de graduación más usual para carcinoma endometrial
rúrgica, o radioterapia para prevenir la recurrencia local. En gene- es el sistema de tres jerarquías de la International Federation of
ral, las ventajas de la estadificación para la supervivencia deben Gynecology and Obstetrics (FIGO) (cuadro 33-5). Las lesiones
sopesarse contra las complicaciones de otro procedimiento quirúr- grado 1 casi siempre son indolentes con tendencia mínima a dise-
gico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005). minarse fuera del útero o recurrir. Los tumores de grado 2 tienen
Por fortuna, el advenimiento de la estadificación laparoscópica y un pronóstico intermedio. Los cánceres de grado 3 tienen mayor
robótica tiene como resultado una menor morbilidad en ciertos probabilidad de invasión miometrial y metástasis ganglionar.
casos (Spirtos, 2005). El grado histológico debe determinarse sobre todo mediante
estudio microscópico con base en el patrón de crecimiento arqui-
tectónico del tumor (Zaino, 1994). Sin embargo, hay unas cuantas
■ Patología excepciones y el método óptimo para determinar el grado es un
Existe un amplio espectro de agresividad en los tipos histológicos poco controversial. La atipia nuclear con un avance inapropiado
del cáncer endometrial (cuadro 33-4). La mayoría de las pacientes con respecto al grado arquitectónico eleva un grado a un tumor de
tiene adenocarcinoma endometrioide que se comporta en forma grado 1 o 2. Por ejemplo, una lesión grado 2 con base en las carac-
indolente. Sin embargo, algunas tienen un tipo histológico des- terísticas arquitectónicas puede aumentar a grado 3 si existe atipia
favorable que implica un tumor mucho más agresivo. Además, el nuclear significativa. En un estudio del GOG en que se revisaron
grado de diferenciación tumoral es un factor pronóstico impor- 715 adenocarcinomas endometrioides (protocolo #33) se mostró
tante de diseminación neoplásica. Los tumores que se forman des- que dicha modificación tiene utilidad pronóstica (Zaino, 1995).
pués de la radiación pélvica difieren de los cánceres endometriales Con base en el sistema de la FIGO, la clasificación nuclear tam-
esporádicos, ya que tienen preponderancia de etapa avanzada, alta bién se utiliza para los adenocarcinomas serosos y de células claras
malignidad y subtipos histológicos de riesgo alto (Pothuri, 2003). (Pecorelli, 1999).
Para el tratamiento eficaz de mujeres con cáncer endometrial es En un esfuerzo por mejorar la reproducibilidad y la importan-
necesaria la comprensión de las características clínicas interrelacio- cia pronóstica del sistema FIGO, recientemente se propuso un sis-
nadas. tema binario de graduación arquitectónica (Lax, 2000; Scholten,
2004). La sencillez de dividir los tumores en lesiones de baja y
alta malignidad según la proporción de crecimiento sólido (≤50%
o >50%, respectivamente) es atractiva y parece tener valor. Sin
CUADRO 33-4. Clasificación histológica de la Organización embargo, este abordaje no tiene aún una difusión amplia en la
Mundial de la Salud para carcinoma práctica clínica.
endometrial
Tipo histológico
Adenocarcinoma endometrioide Adenocarcinoma endometrioide. El tipo histológico más fre-
Variante con diferenciación epidermoide cuente de cáncer endometrial es el adenocarcinoma endometrioide,
Variante velloglandular representa más de 75% de los casos. La característica de este tumor
Variante secretora
es que contiene glándulas que se parecen a las del endometrio nor-
Variante de células ciliadas
mal (fig. 33-6). La presencia concomitante de endometrio hiper-
Carcinoma mucinoso
Carcinoma seroso plásico se correlaciona con un tumor de baja malignidad y la falta
Carcinoma de células claras de invasión miometrial. Sin embargo, cuando el componente glan-
Carcinoma de células mixtas dular disminuye y se sustituye por nidos sólidos y hojas de células,
Carcinoma epidermoide el tumor se clasifica como de alta malignidad (Silverberg, 2003).
Carcinoma de células pequeñas Asimismo, un endometrio atrófico se relaciona más a menudo con
Carcinoma indiferenciado lesiones de alta malignidad que con frecuencia son metastásicas
Otros (Kurman, 1994).
Además de la apariencia característica descrita, los adenocarci-
Con autorización de Silverberg, 2003.
nomas endometrioides pueden presentar variantes. Éstas incluyen

SECCIÓN 4
A B
FIGURA 33-6. Adenocarcinoma endometrioide. A. Fotografía de un útero con adenocarcinoma endometrioide. El tumor se observa dentro de la
cavidad endometrial y además invade las paredes miometriales. B. Microfotografía de un adenocarcinoma endometrioide. Estos tumores están
formados por glándulas neoplásicas que simulan las del endometrio sano. Las células constan de epitelio cilíndrico alto con atipia nuclear leve o
moderada. Forman glándulas apiladas en forma anormal o “espalda con espalda”. Frecuentemente también se observan estructuras cribiformes,
con confluencia glandular y elementos vellosos. En estas formas arquitectónicas, con la desaparición concomitante del estroma intermedio, que
distingue al adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado de la hiperplasia compleja. Los adenocarcinomas endometrioides más diferenciados
como este ejemplo, están formados exclusivamente por estructuras glandulares. En los tumores menos diferenciados, las células forman hojas
sólidas que comprenden diversas proporciones del tumor. (Fotografía proporcionada por el Dr. Kelley Carrick.)
adenocarcinoma endometrioide con diferenciación epidermoide 2001). Por lo general existe un patrón complejo de crecimiento
y variantes velloglandular, secretora y de células ciliadas (cuadro papilar con células que presentan atipia nuclear marcada (fig.
33-4 y fig. 33-7). En general, el comportamiento biológico de 33-8). A menudo denominado carcinoma seroso papilar uterino
estas variantes tumorales refleja el del adenocarcinoma endometrial (UPSC), su apariencia histológica es similar a la del cáncer ová-
clásico. rico y en 30% de las pacientes se encuentran cuerpos de psamoma
(Silverberg, 2003).
Carcinoma seroso. Representa cerca de 5 a 10% de los cánce- A simple vista, el tumor es exofítico, con apariencia papilar y
res endometriales; tipifica a los tumores tipo II muy agresivos que surge de un útero pequeño y atrófico (fig. 33-8). En ocasiones,
surgen del endometrio atrófico de las mujeres mayores (Jordan, dichos tumores se confinan dentro de un pólipo y no hay eviden-
cia de diseminación (Carcangiu, 1992). Sin embargo, el UPSC
tiene una propensión conocida a la invasión miometrial y linfática.
La diseminación intraperitoneal, como la condensación epiploica,
inusual con el adenocarcinoma endometrioide típico, también es
frecuente, incluso cuando la invasión miometrial es mínima o nula
(fig. 33-9) (Sherman, 1992). Como resultado, a veces es imposible
distinguir el UPSC del cáncer ovárico epitelial durante la opera-
ción. Estos tumores, igual que el carcinoma ovárico, casi siempre
secretan CA-125 y las cuantificaciones en serie representan un
marcador útil para vigilar la evolución después de la intervención
quirúrgica.
El carcinoma seroso papilar uterino es de un tipo celular agre-
sivo; las mujeres con cánceres endometriales mixtos que contienen
tan sólo 25% de UPSC tienen la misma supervivencia que aquellas
con carcinoma seroso puro (Ellenson, 2011b).
Carcinoma de células claras. Menos de 5% de los cánceres

endometriales son variantes de células claras, pero éste es el otro
FIGURA 33-7. Adenocarcinoma endometrioide con diferenciación
epidermoide. Una característica que comparten los adenocarcinomas tumor tipo II importante (Abeler, 1991). La apariencia microscó-
endometrioides es la presencia de focos de diferenciación escamosa, pica puede ser de predominio sólido, quístico, tubular o papilar.
ya sea focal o relativamente prominente. Estos elementos escamosos Lo más frecuente es que consista en una mezcla de dos o más de
poseen características típicas como queratinización o puentes inter- estos patrones (fig. 33-10) (Silverberg, 2003).
celulares o bien están representados por mórulas escamosas menos Los adenocarcinomas endometriales de células claras son simi-
diferenciadas (flechas) como sucede en este ejemplo. Los elementos
escamosos no alteran el grado del tumor y carecen de importancia lares a los que se originan en el ovario, vagina y cuello uterino. A
desde el punto de vista clínico. (Fotografía proporcionada por la Dra. simple vista no tienen rasgos característicos, pero como el UPSC,
Raheela Ashfaq.) tienden a ser tumores de alta malignidad y muy invasores. A

menudo el diagnóstico se hace cuando la enfermedad ya está avan-

zada y hay mal pronóstico (Hamilton, 2006).
Carcinoma mucinoso. De 1 a 2% de los cánceres endometria-
CAPÍTULO 33
les tiene apariencia mucinosa que comprende más de la mitad
del tumor. Sin embargo, muchos adenocarcinomas endometrioi-
des tienen un componente focal (Ross, 1983). Por lo general, los
tumores mucinosos tienen un patrón glandular con células cilín-
dricas uniformes y estratificación mínima (fig. 33-11). Casi todas
son lesiones en etapa I y grado 1 con buen pronóstico (Melhem,
1987). Como el epitelio endocervical se une con el segmento ute-
rino inferior, el principal dilema diagnóstico es diferenciar este
A tumor de un adenocarcinoma cervicouterino primario. La inmu-
notinción es útil en ocasiones, pero muchas veces se necesita una
resonancia magnética para esclarecer la ubicación más probable del
origen. Para definir la anatomía, la resonancia magnética ofrece
una mejor resolución a interfases de tejidos blandos.
Carcinoma mixto. Un cáncer endometrial puede tener combi-

naciones de dos o más tipos puros. Para clasificarse como carci-
noma mixto, uno de los componentes debe abarcar por lo menos
10% del tumor. Salvo por los rasgos histológicos seroso y de células
claras, la combinación de otros tipos casi nunca tiene importancia
clínica. Como resultado, carcinoma mixto casi siempre se refiere a
la combinación de un carcinoma tipo I (adenocarcinoma endome-
trioide y sus variantes) y tipo II (Silverberg, 2003).
Carcinoma indiferenciado. En 1 a 2% de los cánceres endome-

triales no hay evidencia de diferenciación glandular, sarcomatosa o
epidermoide. Estos tumores indiferenciados se caracterizan por la
proliferación de células epiteliales monótonas de tamaño mediano
B
que crecen en hojas sólidas sin patrón específico (Silva, 2007). En
general, el pronóstico es peor que con adenocarcinomas endome-
trioides mal diferenciados (Altrabulsi, 2005).
Tipos histológicos raros. Han sido publicados menos de 100

casos de carcinomas epidermoides en el endometrio. Para hacer
el diagnóstico es necesario descartar un componente de ade-
nocarcinomas y que no haya conexión con el epitelio escamoso
del cuello uterino (Varras, 2002). Por lo general, el pronóstico
es malo (Goodman, 1996). El carcinoma de células de transición
del endometrio también es raro y durante el proceso diagnóstico
debe descartarse enfermedad metastásica de la vejiga y del ovario
(Ahluwalia, 2006).
Patrones de diseminación
Los cánceres endometriales tienen varias formas potenciales para
diseminarse fuera del útero (Morrow, 1991). Los tumores endome-
trioides tipo I y sus variantes se diseminan, por orden de frecuencia,
C por: 1) extensión directa; 2) metástasis linfática; 3) diseminación
hematógena, y 4) exfoliación intraperitoneal. Los carcinomas tipo
FIGURA 33-8. Carcinoma seroso papilar uterino. A. Fotografía de II serosos y de células claras tienen una propensión particular a
una muestra de útero. (Fotografía proporcionada por la Dra. Raheela la diseminación extrauterina con un patrón muy parecido al del
Ashfaq.) B. Microfotografías de un carcinoma seroso papilar uterino.
Este cáncer es un adenocarcinoma de alto grado con un aspecto mor- cáncer ovárico epitelial. En general, los diversos patrones de dise-
fológico similar al de su contraparte más frecuente en el ovario o la minación se interrelacionan y a menudo ocurren en forma simul-
salpinge. El tumor se caracteriza por una arquitectura papilar. Algunas tánea.
veces exhibe cuerpos de psammoma, que son calcificaciones lami- La invasión del estroma endometrial y la expansión exofítica dentro
nares concéntricas (flechas). C. Las células son redondas, frente a las de la cavidad uterina ocurren después del crecimiento inicial de un
cilíndricas. Tienen características nucleares malignas, incluidos núcleos
relativamente grandes y pleomórficos, nucléolos prominentes y a cáncer temprano. Con el tiempo, el tumor invade al miometrio y al
menudo mitosis anormales. También son frecuentes los tumores mul- final puede perforar la serosa (cuadro 33-6). Los tumores situados
tinucleados. (Microfotografías proporcionadas por el Dr. Kelley Carrick.) en el segmento uterino inferior tienden a afectar pronto al cue-

SECCIÓN 4
A B
FIGURA 33-9. Imágenes por CT de metástasis hepáticas, ascitis y condensación epiploica en una mujer de 51 años de edad con cáncer endome-
trial. A. Las flechas negras delimitan las múltiples áreas de baja densidad en el hígado, consistentes con un proceso metastásico y ascitis (flechas
blancas curvas) alrededor del hígado. B. Una imagen más caudal revela la condensación epiploica (flechas blancas) rodeada de ascitis masiva
(flechas blancas curvas). (Por cortesía de la Dra. Diane Twickler.)
llo uterino, mientras que aquellos en la parte superior del cuerpo metástasis en cualquier grupo ganglionar individual o en combina-
comúnmente se extienden a las trompas de Falopio o la serosa. El ciones de grupos (Burke, 1996). Este patrón azaroso contrasta con
crecimiento regional avanzado tiene como resultado la invasión el cáncer cervicouterino, en el que la diseminación linfática casi
directa de las estructuras pélvicas adyacentes, incluidos la vejiga, siempre sigue una progresión por pasos desde los grupos ganglio-
el intestino grueso, la vagina y el ligamento ancho. nares pélvicos a los paraaórticos y de ahí al del escaleno.
La invasión de vasos linfáticos con metástasis a las cadenas gan- La diseminación hematógena produce con frecuencia metástasis
glionares pélvicas y paraaórticas puede presentarse después de la a los pulmones y menos a menudo a hígado, cerebro, hueso y otros
penetración tumoral del miometrio (cuadro 33-7). La red linfática sitios. La invasión miometrial profunda es el factor pronóstico más
que drena el útero es compleja y es posible que las pacientes tengan importante de este patrón de diseminación (Mariani, 2001a).
FIGURA 33-10. Adenocarcinoma de células claras de tipo sólido. Este FIGURA 33-11. Microfotografía de un carcinoma mucinoso. El ade-
tumor está formado por células con citoplasma granular eosinofílico nocarcinoma mucinoso del endometrio es un tipo relativamente
o transparente. Las células se disponen formando papilas, hojas o infrecuente de adenocarcinoma endometrial en el que la mayoría de
estructuras tubuloquísticas, o bien alguna combinación de éstas. Una las células del tumor contienen mucina intracitoplasmática. En este
característica frecuente es la presencia de glóbulos hialinos eosinófilos ejemplo, las células del tumor forman hojas y estructuras cribiformes
(flechas). Aquí, las células poseen un citoplasma transparente y mem- y muchas contienen una fina mucina intracitoplasmática azulosa (fle-
branas celulares definidas características de este tumor. Los núcleos cha). Los espacios cribiformes en el tumor contienen mucina azulosa
son moderadamente pleomórficos, con prominencia de los nucléolos. (asterisco) y numerosos neutrófilos. (Fotografía proporcionada por el
(Fotografía proporcionada por el Dr. Kelley Carrick.) Dr. Kelley Carrick.)

tomía radical (histerectomía tipo III) (Cornelison, 1999; Mariani,

CUADRO 33-6. Correlación del grado histológico
2001b). En el cuadro 30-8 (pág. 783) se enumeran las diferencias
y profundidad de invasión miometrial
de estos tipos de histerectomías. Otra opción para las mujeres que
en pacientes en etapa I (n = 5 095)
CAPÍTULO 33
no se pueden someter a una estadificación quirúrgica sistemática
Grado por otras enfermedades concomitantes es la histerectomía vaginal
con o sin BSO (American College of Obstetricians and Gynecologists,
Invasión miometrial 1 2 3 2005). La técnica habitual era la laparatomía, pero cada vez se uti-
Ninguna 29% 11% 15%
lizan más las técnicas laparoscópica y robótica para la estadificación
quirúrgica del cáncer endometrial que según la clínica se encuentra
≤50% 51% 59% 46% confinado al útero.
>50% 20% 30% 39% Laparotomía para estadificación. La cirugía empieza con una
incisión abdominal adecuada, casi siempre vertical, pero que se
Modificado con autorización de Creasman, 2006.
realiza según la circunstancia de cada paciente. Al entrar en la cavi-
dad peritoneal se obtienen lavados con 50 a 100 ml de solución
fisiológica estéril haciendo circular el líquido en forma manual y
El transporte transtubario retrógrado de las células cancerosas luego aspirándolo para su evaluación citológica. La recuperación
endometriales exfoliadas es un mecanismo por el cual dichas célu- de líquido de ascitis es una alternativa perfecta, pero pocas veces
las llegan a la cavidad peritoneal. La perforación tumoral de la hay ascitis. A continuación se realiza una exploración intraabdo-
serosa es otra vía posible. La mayor parte de las células del cán- minal y pélvica minuciosa, con resección o biopsia de las lesiones
cer endometrial que se encuentran en la cavidad peritoneal des- sospechosas.
aparecen en poco tiempo y tienen bajo potencial maligno (Hirai, Tales procedimientos preliminares van seguidos de histerecto-
2001). Otra posibilidad es que en presencia de otros factores de mía y BSO. El útero se abre lejos de la mesa quirúrgica, la pro-
alto riesgo, como metástasis en los anexos o rasgos histológicos fundidad de penetración miometrial puede identificarse mediante
serosos, se produzca enfermedad intraabdominal diseminada. examen macroscópico transoperatorio o corte congelado micros-
La metástasis en el sitio de entrada es un método potencial pero cópico (Sanjuan, 2006; Vorgias, 2002). Desde el punto de vista
raro de diseminación del cáncer. Martínez et al. (2010) evaluaron histórico, la combinación de una evaluación preoperatoria y la eva-
cerca de 300 procedimientos laparoscópicos para estadificación del luación transoperatoria de la profundidad de la invasión miome-
cáncer endometrial. La metástasis en el sitio de entrada complicó trial eran los dos factores que utilizaba el cirujano para establecer si
a 0.33% de los casos. debía proceder con la disección de los ganglios linfáticos pélvicos y
paraaórticos. Sin embargo, los estudios más recientes han desafiado
este paradigma.
■ Tratamiento Dicha estrategia es inconsistente y muchas veces inadecuada.
Estadificación quirúrgica Es difícil predecir con certeza el grado histológico final con base
Las pacientes con cáncer endometrial se someten a una histerecto- en una biopsia preoperatoria o en un corte congelado transopera-
mía, BSO y estadificación quirúrgica por medio del sistema revi- torio (Eltabbakh, 2005; Leitao, 2008; Papadia, 2009). Además,
sado de la FIGO (cuadro 33-8 y fig. 33-12) (Mutch, 2009). Casi la profundidad de la invasión miocárdica establecida en el qui-
75% de las pacientes se encuentra en estadio I en el momento del rófano a menudo es inexacta (Frumovitz, 2004a,b). Por lo tanto,
diagnóstico (cuadro 33-9). Existen muy pocas circunstancias que el American College of Obstetricians and Gynecologists (2005) reco-
contraindican la cirugía primaria y éstas comprenden el deseo de mienda la estadificación quirúrgica completa con linfadenectomía
conservar la fertilidad, la obesidad mórbida, el riesgo quirúrgico pélvica y paraaórtica en toda mujer con cáncer endometrial. Sin
elevado y un cáncer que no se puede resecar. En general, basta embargo, la estadificación de los ganglios en todos los casos de
con una histerectomía extrafacial, también conocida como tipo cáncer endometrial es controversial (Miller, 2006). En dos estudios
I o simple. Sin embargo, en las pacientes con extensión cervical clínicos recientes no se demostró mejoría alguna de la superviven-
evidente del cáncer endometrial, se prefiere recurrir a una histerec- cia global o sin cáncer después de la linfadenectomía en el cán-
CUADRO 33-7. Correlación del grado y profundidad histológica de invasión miometrial con el riesgo
de metástasis ganglionares
Ganglios linfáticos pélvicos Ganglios linfáticos paraaórticos
Invasión miometrial G1 G2 G3 G1 G2 G3
Ninguna 1% 7% 16% <1% 2% 5%
≤50% 2% 6% 10% <1% 2% 4%
>50% 11% 21% 37% 2% 6% 13%
Modificado con autorización de Creasman, 2006.

CUADRO 33-8. Estadificación del carcinoma endometrial según la FIGO

Estadioa Características
SECCIÓN 4
I Tumor confinado al cuerpo uterino

IA Invasión miometrial nula o menor de 50%
IB Invasión ≥50% del miometrio
II El tumor invade el estroma cervical, pero no se extiende más allá del úterob
III Diseminación local y/o regional del tumor

IIIA El tumor invade la capa serosa del cuerpo uterino y/o los anexosc
IIIB Metástasis vaginales y/o parametrialesc
IIIC Metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticosc
IIIC1 Ganglios pélvicos positivos
IIIC2 Ganglios linfáticos paraaórticos positivos con o sin ganglios linfáticos pélvicos positivos
IV El tumor invade la vejiga y/o la mucosa intestinal y/o de metástasis a distancia

IVA El tumor invade la vejiga y/o la mucosa intestinal
IVB Metástasis a distancia, incluidas metástasis intraabdominales y/o a los ganglios linfáticos inguinales
a
Ya sea G1, G2 o G3.
b
Las lesiones de las glándulas endocervicales se consideran únicamente estadio I y ya no estadio II.
c
Es necesaria una citología positiva por separado sin cambiar el estadio.
FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics.
cer incipiente (Benedetti Panici, 2008; Kitchener,

2009). Sin embargo, existe inquietud en torno
a que la omisión de la linfadenectomía pudiera
generar un tratamiento posoperatorio inadecuado.
Cuando menos, se deben extraer los ganglios lin-
fáticos pélvicos y paraaórticos sospechosos. Se está
investigando la evaluación del ganglio linfático
centinela, tal y como se hace en los cánceres vulva-
res y de mama, que quizá se convierta en una téc-
nica útil para el cáncer endometrial (cap. 31, pág.
800) (Abu-Rustum, 2009).
Las cuentas ganglionares más altas se relacionan
con mejor supervivencia, lo más probable es que se
deba a una mejor estadificación (Lutman, 2006).
Además, la evidencia sugiere la posibilidad de un
beneficio terapéutico por la linfadenectomía en
múltiples sitios (Kilgore, 1995). La extirpación de
ganglios linfáticos con compromiso evidente aporta
una ventaja en la supervivencia (Havrilesky, 2005).
Asimismo, podría extirparse la enfermedad gan-
glionar microscópica sin saberlo y con esto, preve-
nir una recaída futura.
Las pacientes con rasgos serosos o células cla-
ras en la biopsia preoperatoria deben someterse a
estadificación quirúrgica extendida con omentec-
tomía infracólica y biopsias peritoneales bilaterales
de la pelvis, corredera parietocólica y diafragma
(Bristow, 2001a). Como en el cáncer ovárico, el
cirujano también debe estar preparado para resecar
cualquier metástasis (Bristow, 2000).
FIGURA 33-12. Estadificación del cáncer endometrial según la FIGO (International Estadificación laparoscópica. Un método al-
Federation of Gynecology and Obstetrics). ternativo para la estadificación quirúrgica combina

tantes no siempre toleran la hipercapnia creada por el neumoperi-

CUADRO 33-9. Distribución de cáncer endometrial por
toneo o la posición inclinada de Trendelenburg.
etapa de la FIGO (n = 5 281 pacientes)
Vigilancia
CAPÍTULO 33
Etapa FIGO Porcentaje
La mayoría de las pacientes sometidas a cirugía se vigila sencilla-
I 73 mente por medio de una exploración pélvica cada tres o cuatro
II 11 meses durante los primeros dos años y dos veces al año durante
los siguientes tres años antes de volver a sus consultas anuales
III 13 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National
Comprehensive Cancer Network, 2010). No es indispensable hacer
IV 3
citologías vaginales puesto que éstas identifican recurrencias vagi-
FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics. nales asintomáticas en menos de 1% de las pacientes y no resultan
Con autorización de Creasman, 2006. rentables (Bristow, 2006a; Cooper, 2006).
Las mujeres con enfermedad más avanzada que necesitan radia-
ción, quimioterapia posoperatoria o ambas, ameritan una vigilan-
cia más intensiva. Las cuantificaciones de CA-125 en suero pueden
un acceso laparoscópico con histerectomía y linfadenectomía. En ser valiosas, sobre todo para UPSC. A veces también están indi-
general, este abordaje es más adecuado para un grupo selecto de cados los estudios intermitentes de imágenes con CT o MR. En
mujeres con enfermedad en etapa I clínica. El GOG y otras publi- general, el patrón de la enfermedad recurrente depende de los sitios
caciones previas han descrito la posibilidad de realizar la estadifica- originales de metástasis y del tratamiento recibido.
ción laparoscópica de los cánceres ginecológicos (Childers, 1994;
Spirtos, 2005). Estos estudios dieron como resultado el GOG Quimioterapia
LAP2, que fue el primer estudio clínico multicéntrico y aleatori- Hasta la fecha sólo se han identificado tres citotóxicos con acción
zado de laparoscopia para el cáncer ginecológico. En este estudio definitiva: doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel (Barrena Medel,
se comparó la cirugía convencional con la histerectomía abdominal 2009). Otros fármacos como 5-fluorouracilo, vincristina, ifosfa-
total, BSO y disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos mida e ixabepilona tienen actividad potencial según la información
frente a la disección laparoscópica de ganglios pélvicos y paraaór- obtenida (Miller, 2009a). El paclitaxel (Taxol), la doxorrubicina
ticos, BSO e histerectomía vaginal o histerectomía laparoscópica (Adriamicina) y el cisplatino (TAP) constituyen el tratamiento de
total para el carcinoma endometrial en estadios clínicos I y IIA. elección para el cáncer endometrial avanzado después de la cirugía.
La laparoscopia se realizó sin conversión en 74% de las pacientes En un estudio clínico GOG de fase III, aleatorizado de 273 muje-
sometidas a esta técnica en forma aleatoria. Una ventaja, frente res (protocolo #177), la administración de siete regímenes de TAP
a las que se sometieron a una laparotomía, fue que las pacientes resultó ser superior a la doxorrubicina con cisplatino (AP), pero
sometidas a una laparoscopia tuvieron un índice similar de lesiones los efectos secundarios fueron mayores, principalmente neuropa-
transoperatorias (9% frente a 8%), menos complicaciones mode- tía periférica (Fleming, 2004). Una alternativa con menos efectos
radas o graves (14% frente a 21%), una estancia hospitalaria más secundarios que TAP, es la combinación de paclitaxel y carbopla-
corta (mediana de 3 frente a 4 días) y una mejor calidad de vida tino. Se utiliza de manera sistemática para el cáncer ovárico y ade-
a las seis semanas del posoperatorio. Sin embargo, la estadifica- más ha demostrado su eficacia en el cáncer endometrial avanzado
ción laparoscópica demostró un tiempo quirúrgico más prolon- y constituye el estándar extrahospitalario (Hoskins, 2001; Sovak,
gado (Kornblith, 2009; Walker, 2009). El éxito a largo plazo no 2006, 2007). En un estudio clínico del GOG en el que se comparó
es menor con la estadificación laparoscópica y el índice de supervi- TAP con carboplatino y paclitaxel, protocolo #209, ya se comple-
vencia y recurrencia en las primeras publicaciones es similar al de tó la acumulación y se está esperando su análisis (King, 2009).
la técnica abdominal tradicional (Ghezzi, 2010; Magrina, 1999; En la práctica, la quimioterapia con citotóxicos a menudo se
Zullo, 2009). combina, se utiliza en forma secuencial o se combina con radio-
Muchos ginecólogos oncólogos utilizan la estadificación lapa- terapia en las pacientes con cáncer endometrial avanzado después
roscópica robótica del cáncer endometrial para evitar los retos téc- de la cirugía. Para reducir los efectos secundarios, por lo general se
nicos de la cirugía mínimamente invasora en las pacientes obesas. utiliza radioterapia pélvica o paraaórtica dirigida en lugar de radio-
Al parecer es posible y segura (Hoekstra, 2009). Frente a la técnica terapia abdominal total (Homesley, 2009; Miller, 2009b).
laparoscópica para la estadificación del cáncer endometrial, tanto
el índice de complicaciones mayores como el promedio de ganglios Radioterapia
linfáticos extraídos, son similares. Sin embargo, la técnica robótica Tratamiento primario. La radioterapia primaria es una opción
provoca menos hemorragia (Cardenas-Goicoechea, 2010; Seamon, únicamente en los casos raros en los que la paciente es una can-
2009). didata quirúrgica excepcionalmente mala. El método típico es la
Como se describe en la Sección 44-3 (pág. 1267), no todas las braquiterapia intracavitaria como las cápsulas de Heyman con o
mujeres son candidatas para una cirugía mínimamente invasora. sin radioterapia pélvica con rayos externos (cap. 28, pág. 721). En
En primer lugar, el cáncer extenso y adherido prolonga el tiempo general, la supervivencia es del 10 a 15% (Chao, 1996; Fishman,
quirúrgico y obstruye la visibilidad. Además, en aquellas con un 1996).
útero voluminoso, ni la manipulación uterina ni la visibilidad son Estos pobres resultados sugieren que se deben realizar una eva-
adecuadas. Sin embargo, en los casos de cáncer es importante evitar luación prequirúrgica cuidadosa y una consulta apropiada antes
la morcelación. Por último, como se describe en el capítulo 42 de limitar a cualquier mujer los beneficios de la histerectomía
(pág. 1095), las pacientes con problemas cardiopulmonares impor- (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005).

Tratamiento complementario. Al igual que con muchos otros Tratamiento hormonal

cánceres, las pacientes con un cáncer endometrial que se ha rese- Tratamiento primario. Una de las características únicas del cán-
cado pero que tienen riesgo de recurrencia por factores uterinos o cer endometrial es su capacidad de respuesta hormonal. En casos
metástasis extrauterinas, deben recibir tratamiento complementa- raros se usa progestina para el tratamiento primario de mujeres
SECCIÓN 4
rio. Tradicionalmente, las pacientes en estas circunstancias reciben con un riesgo quirúrgico excesivo. Esta podría ser la única opción
radioterapia, en especial cuando el volumen de tejido con riesgo paliativa disponible en unas cuantas circunstancias excepcionales.
podría ser contenido dentro del campo de la radioterapia. En su En otras situaciones poco frecuentes con adenocarcinoma grado 1
lugar, se puede ofrecer hormonoterapia o quimioterapia. Los estu- en etapa I clínica, en una paciente que no es elegible para cirugía,
dios clínicos más recientes sugieren que estos métodos mejoran puede ser útil un dispositivo intrauterino con progestágenos. En
agregando o sustituyendo con quimioterapia (Miller, 2009b). general, tal estrategia debe utilizarse con mucha precaución (Dhar,
El uso de radiación posoperatoria en mujeres con enfermedad 2005; Montz, 2002).
en etapa I es muy controversial por el bajo índice de recaída y la
escasez de datos de estudios con asignación al azar. A la mayoría Tratamiento hormonal adyuvante. Las progestinas como
de las mujeres con enfermedad en etapa I y riesgo quirúrgico bajo fármaco individual tienen actividad en mujeres con enfermedad
se les puede aconsejar que la radioterapia posoperatoria disminuye avanzada (Lentz, 1996; Thigpen, 1999). El tamoxifeno modula
el riesgo de recurrencia en la vagina y pelvis. Sin embargo, es nece- la expresión del receptor de progesterona y supuestamente mejora
sario sopesar el costo y los efectos secundarios con la evidencia la eficacia del tratamiento con progestágenos. En la clínica se han
que no demuestra una supervivencia más prolongada ni un menor observado índices de respuesta elevados con tamoxifeno como
número de metástasis a distancia. La radioterapia durante las pri- adjunto a la progestina (Fiorica, 2004; Whitney, 2004). En gene-
meras fases de la enfermedad ha sido analizada en tres estudios ral, la toxicidad es muy baja, pero esta combinación se usa más a
clínicos importantes, en todos los cuales se demostró que la radio- menudo para la enfermedad recurrente.
terapia complementaria mejora la contención local de la enferme-
dad y el índice de supervivencia sin cáncer pero no disminuye el Tratamiento de sustitución hormonal. Por la supuesta parti-
índice de metástasis a distancia ni mejora la supervivencia global a cipación del exceso de estrógeno en el desarrollo de cáncer endo-
cinco años (Aalders, 1980; Creutzberg, 2001, 2004; Keys, 2004). metrial, ha existido una gran preocupación histórica de que el uso
El estudio clínico del Gynecologic Oncology Group (GOG) observó de estrógenos en mujeres con cáncer endometrial conocido incre-
que la reducción en el riesgo de recurrencia es mucho más evidente menta el riesgo de recurrencia o muerte. Sin embargo, este efecto
en un subgrupo de mujeres con riesgo elevado —intermedio— y no se ha observado (Suriano, 2001). El GOG intentó identificar el
con tres factores de riesgo (tumores grado 2 o 3, invasión linfo- efecto del tratamiento de sustitución estrogénica mediante la asig-
vascular e invasión del tercio externo del miometrio); y en aquellas nación al azar de 1 236 mujeres que se habían sometido a interven-
≥50 años de edad con dos de estos factores de riesgo; y en aque- ción quirúrgica por cáncer endometrial en etapa I o II para recibir
llas ≥70 años con un factor de riesgo (Keys, 2004). Estos factores estrógeno o placebo. Aunque el estudio no cumplió las metas de
de riesgo se han tomado en consideración tanto en el tratamiento reclutamiento, el índice de recurrencia (2%) bajo fue alentador
médico como en el diseño de estudios clínicos más contemporá- (Barakat, 2006). En vista de los riesgos potenciales y la falta de una
neos de cáncer endometrial. seguridad comprobada, es importante asesorar a las mujeres antes
La eficacia de la radioterapia posoperatoria es aún más difícil de de empezar el régimen a base de estrógenos posoperatorios para los
aclarar entre mujeres con adenocarcinoma endometrial en etapa síntomas de menopausia.
II quirúrgica. La mayor parte de los datos deriva de experiencias
retrospectivas en una sola institución y hay evidencia que apoya la Tratamiento del carcinoma seroso papilar uterino
radiación pélvica externa, la braquiterapia vaginal, ambas o ningún Es el tipo más agresivo de carcinoma endometrial y es raro, por lo
tratamiento adicional (Ayhan, 2004; Calvin, 1999; Cannon, 2009; que es difícil realizar estudios con asignación al azar. Como resul-
Rittenberg, 2005). En la actualidad no hay una estrategia estándar tado, la mayoría de los datos proviene de análisis retrospectivos de
y la mayoría de las pacientes se trata en forma individualizada con instituciones individuales. Por lo general, el tratamiento es perso-
base en el análisis de los factores de riesgo coexistentes (Feltmate, nalizado, aunque a menudo muy diferente al del adenocarcinoma
1999). endometrioide típico.
En la mayoría de las mujeres con cáncer de endometrio en Cuando la biopsia preoperatoria exhibe características serosas,
estadio III está indicado instituir quimioterapia y/o radioterapia se recomienda una estadificación quirúrgica completa para UPSC.
posoperatoria con rayos externos dirigidos hacia el tumor (Barrena- Ésta comprende a la histerectomía abdominal total, BSO, lavados
Medel, 2009; Homesley, 2009). Por lo general la radioterapia se peritoneales, disección de ganglios linfáticos pélvicos/paraaórticos,
dirige específicamente hacia el cáncer pélvico, pero algunas veces omentectomía infracólica y biopsias peritoneales (Chan, 2003).
se extiende para incluir la región paraaórtica cuando se detectan Incluso la enfermedad no invasora a menudo produce metástasis
metástasis. importantes (Gehrig, 2001). Por fortuna, las pacientes tienen buen
Muy pocos pacientes con cáncer en estadio IV son candidatos pronóstico si la estadificación quirúrgica confirma que la enferme-
para recibir radioterapia con intención curativa. Algunos tumo- dad está confinada al útero (etapas I-II) (Grice, 1998).
res circunscritos en estadio IVA son la excepción. En el cáncer en En ocasiones, no hay UPSC residual evidente en la pieza de
estadio IV, las metástasis intraperitoneales por lo general yacen por histerectomía o el tumor produce compromiso mínimo de la punta
fuera del campo tolerado de radioterapia. de un pólipo. En estas mujeres con etapa quirúrgica IA es segura
Por consiguiente, casi nunca se prefiere radiación abdominal la observación. Sin embargo, todas las demás pacientes con enfer-
total a la quimioterapia (Randall, 2006). Como resultado, la radio- medad en etapa I deben considerarse para tratamiento adyuvante.
terapia casi siempre es paliativa en estas pacientes (Goff, 1994). Una estrategia eficaz para las mujeres en etapa I es el tratamiento

posoperatorio con paclitaxel y carboplatino por tres a seis ciclos,

CUADRO 33-10. Variables de mal pronóstico en el cáncer
y con braquiterapia vaginal concomitante (Dietrich, 2005; Kelly,
endometrial
2005). Sin embargo, algunos datos sugieren una resistencia intrín-
CAPÍTULO 33
seca a la radiación en los tumores UPSC (Martin, 2005). Además, Etapa quirúrgica avanzada
con base en la revisión retrospectiva más grande publicada de Edad avanzada
pacientes en etapa I, Huh et al. (2003) cuestionaron el beneficio Tipo histológico: UPSC o adenocarcinoma de células claras
de cualquier radioterapia. Grado tumoral avanzado
Las mujeres con UPSC en estadio II tienen más probabilidades Presencia de invasión miometrial
de obtener beneficios con la radioterapia pélvica con o sin quimio- Presencia de invasión del espacio vascular linfático
Citología peritoneal positiva para células cancerosas
terapia después de la cirugía. Las que padecen cáncer en estadio III
Tumor de gran tamaño
exhiben cierta predisposición a las recurrencias a distancia. Por lo
Niveles altos de expresión tumoral de ER y PR
tanto, se debe considerar la posibilidad de administrar paclitaxel y
carboplatino además de radioterapia dirigida hacia el tumor des- ER, receptor para estrógeno; PR, receptor para progesterona;
pués de la cirugía (Bristow, 2001a; Slomovitz, 2003). UPSC, carcinoma seroso papilar uterino.
En la práctica, muchas pacientes tienen enfermedad en etapa
IVB. Parece que la citorreducción quirúrgica enérgica es muy
importante porque uno de los factores pronósticos más fuertes
de la supervivencia general es la cantidad de enfermedad residual. No obstante, en algunos casos se necesitan técnicas de repro-
Después de la operación están indicados al menos seis ciclos de ducción asistida para lograr el embarazo. Después del parto, las
quimioterapia con paclitaxel y carboplatino (Barrena-Medel, 2009; pacientes deben vigilarse de nuevo en forma regular para detectar
Bristow, 2001b; Moller, 2004). Otra opción para las pacientes ele- la recurrencia de adenocarcinoma endometrial (Ferrandina, 2005).
gibles es inscribirse a un estudio clínico. En general, deben someterse a histerectomía al finalizar la procrea-
ción o cuando ya no se desee conservar la fertilidad.
Tratamiento para preservar la fertilidad
La hormonoterapia sin histerectomía constituye una opción en las
mujeres jóvenes bien seleccionadas con cáncer endometrial que ■ Factores pronósticos
desean conservar su fertilidad. Para seleccionarlas es importante Muchos factores clínicos y patológicos influyen en la probabilidad
consultar con un endocrinólogo especializado en el aparato repro- de recurrencia del cáncer endometrial y de supervivencia (cuadro
ductor que pueda esclarecer a la paciente la probabilidad de conce- 33-10) (Lurain, 1991; Schink, 1991). De éstos, la etapa quirúrgica
bir. Es importante señalar que muchos de los procesos biológicos FIGO es la variable más importante, porque incorpora muchos
que provocan el cáncer endometrial también contribuyen a reducir de los factores de riesgo más importantes (cuadro 33-11). La
la fertilidad. En general, esta estrategia sólo se utiliza en muje-
res con adenocarcinoma grado 1 (tumores tipo I) y sin evidencia
imagenológica de invasión miometrial. Unas cuantas mujeres con
lesiones grado 2 también son candidatas, pero es recomendable
evaluar su enfermedad por medio de laparoscopia (Morice, 2005). CUADRO 33-11. Índices de supervivencia a cinco años
La finalidad del tratamiento hormonal es invertir la lesión. Sin del cáncer endometrial para cada etapa
embargo, cualquier tipo de tratamiento médico evidentemente quirúrgica (n = 5 562 pacientes)
conlleva un riesgo inherente que la paciente debe aceptar (Yang, Etapa FIGO Supervivencia (%)
2005).
Las progestinas son los fármacos más usuales. El acetato de IA 91
megestrol, 160 mg por vía oral al día, tiene eficacia demostrada.
Una alternativa es la administración de MPA en varias dosis, por IB 88
vía oral o intramuscular (Gotlieb, 2003). Las combinaciones tera-
IC 81
péuticas de progestina con tamoxifeno y agonistas de la hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH) se usan con menor frecuen- IIA 77
cia (Wang, 2002). Sin importar el fármaco hormonal, los índi-
ces de recurrencia son altos durante la observación a largo plazo IIB 67
(Gotlieb, 2003; Niwa, 2005).
Las mujeres que reciben tratamiento conservador para respetar IIIA 60
la fertilidad deben vigilarse con cuidado mediante biopsia endo-
IIIB 41
metrial repetida o dilatación y legrado cada tres meses, a fin de
valorar la eficacia terapéutica. Si hay evidencia de persistencia, tal IIIC 32
vez sea necesario cambiar el régimen o aumentar la dosis. Deben
recomendarse la histerectomía y estadificación quirúrgica si no hay IVA 20
recurrencia de la lesión con tratamiento hormonal o si se sospecha
progresión de la enfermedad. IVB 5
El nacimiento de un lactante sano es una expectativa factible
para las mujeres que responden al tratamiento y tienen datos histo- Con autorización de Creasman, 2006.
lógicos normales en la vigilancia mediante muestreo endometrial.

enfermedad metastásica en los anexos, ganglios linfáticos pélvicos American College of Obstetricians and Gynecologists: Tamoxifen and uterine
y paraaórticos y superficies peritoneales se refleja en la etapa de la cancer. Committee opinion No. 336, June 2006
American College of Obstetricians and Gynecologists: The role of transvaginal
International Federation of Gynecology and Obstetrics. ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Committee
Opinion No. 440, August 2009
SECCIÓN 4
Anastasiadis PG, Skaphida PG, Koutlaki NG, et al: Descriptive epidemiology

■ Recaída of endometrial hyperplasia in patients with abnormal uterine bleeding. Eur
J Gynaecol Oncol 21(2):131, 2000
Por lo general, las pacientes con cáncer endometrial recurrente Ashfaq R, Sharma S, Dulley T, et al: Clinical relevance of benign endometrial
necesitan tratamiento individualizado. El sitio de recaída es el cells in postmenopausal women. Diagn Cytopathol 25(4):235, 2001
factor pronóstico más importante de supervivencia. Según las Awtrey CS, Cadungog MG, Leitao MM, et al: Surgical resection of recurrent
endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 102(3):480, 2006
circunstancias, la mejor estrategia incluye cirugía, radiación, qui- Ayhan A, Taskiran C, Celik C, et al: The long-term survival of women with
mioterapia o una combinación de modalidades. El escenario más surgical stage II endometrioid type endometrial cancer. Gynecol Oncol
curable es una recaída aislada en la cúpula vaginal en una paciente 93(1):9, 2004
Ayhan A, Tuncer ZS, Tuncer R, et al: Granulosa cell tumor of the ovary. A clini-
que ya recibió radiación. Tales pacientes casi siempre se tratan de copathological evaluation of 60 cases. Eur J Gynaecol Oncol 15(4):320, 1994
manera eficaz con radioterapia externa. En mujeres que recibieron Baak JP, Mutter GL, Robboy S, et al: The molecular genetics and morphometry-
radiación, a menudo la exenteración es la única opción curativa based endometrial intraepithelial neoplasia classification system predicts dis-
ease progression in endometrial hyperplasia more accurately than the 1994
(Sección 44-5, pág. 1276) (Barakat, 1999; Morris, 1996). Las World Health Organization classification system. Cancer 103(11):2304, 2005
recurrencias ganglionares o la enfermedad pélvica aislada tienen Balmana J, Stockwell DH, Steyerberg EW, et al: Prediction of MLH1 and
mayor probabilidad de causar enfermedad progresiva, sin importar MSH2 mutations in Lynch syndrome. JAMA 296(12):1469, 2006
Bansal N, Yendluri V, Wenham RM: The molecular biology of endometrial
la modalidad terapéutica. Sin embargo, cualquiera es a menudo cancers and the implications for pathogenesis, classification, and targeted
indicación para la radioterapia externa. La cirugía citorreductora therapies. Cancer Control 16(1):8, 2009
de salvamento también es útil en ciertas pacientes (Awtrey, 2006; Barakat RR, Bundy BN, Spirtos NM, et al: Randomized double-blind trial of
estrogen replacement therapy versus placebo in stage I or II endometrial can-
Bristow, 2006b). cer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 24(4):587, 2006
El cáncer endometrial muy diseminado o una recaída no sus- Barakat RR, Goldman NA, Patel DA, et al: Pelvic exenteration for recurrent
ceptible a radiación o cirugía es indicación de quimioterapia sisté- endometrial cancer. Gynecol Oncol 75(1):99, 1999
Barrena Medel NI, Bansal S, Miller DS, et al: Pharmacotherapy of endometrial
mica (Barrena-Medel, 2009). Si es posible, se debe inscribir a estas cancer. Expert Opin Pharmacother 10(12):1939, 2009
pacientes en un estudio experimental, por la duración limitada de Beiner ME, Finch A, Rosen B, et al: The risk of endometrial cancer in women
la respuesta y la necesidad urgente de tratamiento más eficaz. Hoy with BRCA1 and BRCA2 mutations. A prospective study. Gynecol Oncol
104(1):7, 2007
en día, se cree que la combinación TAP es el régimen citotóxico Ben Yehuda OM, Kim YB, Leuchter RS: Does hysteroscopy improve upon
más activo (Fleming, 2004). El paclitaxel con carboplatino es otra the sensitivity of dilatation and curettage in the diagnosis of endometrial
combinación útil que se utiliza ampliamente en la comunidad hyperplasia or carcinoma? Gynecol Oncol 68:4, 1998
Benedetti Panici P, Basile S, Maneschi F, et al: Systematic pelvic lymphad-
y se está comparando con TAP en el protocolo #209 del GOG enectomy vs. no lymphadenectomy in early stage endometrial carcinoma:
(King, 2009; Sovak, 2007). El tratamiento con progestina, con o randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 100:1707, 2008
sin tamoxifeno, es una opción menos tóxica muy útil en algunas Breitkopf DM, Frederickson RA, Snyder RR: Detection of benign endome-
trial masses by endometrial stripe measurement in premenopausal women.
pacientes (Fiorica, 2004; Whitney, 2004).
Obstet Gynecol 104(1):2004
En general, la paliación eficaz de las mujeres con cáncer endo- Brinton LA, Lacey JV Jr, Devesa SS, et al: Epidemiology of uterine corpus
metrial recurrente incurable requiere un diálogo continuo para cancer. In Gershenson DM, McGuire WP, Gore M, et al (eds): Gynecologic
Cancer: Controversies in Management. New York, Churchill Livingstone,
lograr el equilibrio óptimo entre alivio sintomático y toxicidad
2004, p 190
terapéutica. Bristow RE, Asrari F, Trimble EL, et al: Extended surgical staging for uterine
papillary serous carcinoma: survival outcome of locoregional (stage I-III)
disease. Gynecol Oncol 81(2):279, 2001a
BIBLIOGRAFÍA Bristow RE, Duska LR, Montz FJ: The role of cytoreductive surgery in the
management of stage IV uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol
Aalders J, Abeler V, Kolstad P, et al: Postoperative external irradiation and 81(1):92, 2001b
prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histo- Bristow RE, Purinton SC, Santillan A, et al: Cost-effectiveness of routine
pathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 56(4):419, 1980 vaginal cytology for endometrial cancer surveillance. Gynecol Oncol
Aarnio M, Sankila R, Pukkala E, et al: Cancer risk in mutation carriers of 103(2):709, 2006a
DNA-mismatch-repair genes. Int J Cancer 81(2):214, 1999 Bristow RE, Santillan A, Zahurak ML, et al: Salvage cytoreductive surgery for
Abeler VM, Kjorstad KE: Clear cell carcinoma of the endometrium: a histo- recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 103(1):281, 2006b
pathological and clinical study of 97 cases. Gynecol Oncol 40(3):207, 1991 Bristow RE, Zerbe MJ, Rosenshein NB, et al: Stage IVB endometrial carci-
Abu-Rustum NR, Khoury-Collado F, Pandit-Taskar N, et al: Sentinel lymph noma: the role of cytoreductive surgery and determinants of survival.
node mapping for grade 1 endometrial cancer: is it the answer to the surgical Gynecol Oncol 78(2):85, 2000
staging dilemma? Gynecol Oncol 113(2):163, 2009 Burke TW, Levenback C, Tornos C, et al: Intraabdominal lymphatic map-
Ahluwalia M, Light AM, Surampudi K, et al: Transitional cell carcinoma of ping to direct selective pelvic and paraaortic lymphadenectomy in women
the endometrium: a case report and review of the literature. Int J Gynecol with high-risk endometrial cancer: results of a pilot study. Gynecol Oncol
Pathol 25(4):378, 2006 62(2):169, 1996
Allen NE, Tsilidis KK, Key TJ, et al: Menopausal hormone therapy and risk Burke W, Petersen G, Lynch P, et al: Recommendations for follow-up care
of endometrial carcinoma among postmenopausal women in the European of individuals with an inherited predisposition to cancer. I. Hereditary
Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Am J Epidemiol nonpolyposis colon cancer. Cancer Genetics Studies Consortium. JAMA
172(12):1394, 2010 27711):915, 1997
Allison KH, Reed SD, Voigt LF, et al: Diagnosing endometrial hyperplasia: Calvin DP, Connell PP, Rotmensch J, et al: Surgery and postoperative radia-
why is it so difficult to agree? Am J Surg Pathol 32(5):691, 2008 tion therapy in stage II endometrial carcinoma. Am J Clin Oncol 22(4):338,
Altrabulsi B, Malpica A, Deavers MT, et al: Undifferentiated carcinoma of the 1999
endometrium. Am J Surg Pathol 29(10):1316, 2005 Cannon GM, Geye H, Terakedis BE, et al: Outcomes following surgery and
Amant F, Moerman P, Neven P, et al: Endometrial cancer. Lancet adjuvant radiation in stage II endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol
366(9484):491, 2005 113(2):176, 2009
American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of endo- Carcangiu ML, Chambers JT: Uterine papillary serous carcinoma: a study
metrial cancer. Practice Bulletin No. 65, August 2005 on 108 cases with emphasis on the prognostic significance of associated

853
CAPÍTULO 35
Cáncer ovárico epitelial
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . 853 minales y del estroma de los cordones sexuales, que se describen
en el capítulo 36 (pág. 879). A causa de las similitudes entre los
Cánceres mamario y ovárico hereditarios . . . . . . . 854 carcinomas peritoneales primarios y los cánceres de las salpinges,
PREVENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856 ambos se incluyen en esta sección para fines prácticos.
Cerca de 25% de las pacientes padece cáncer en estadio I y su
TUMORES DE BAJO POTENCIAL MALIGNO . . . . . . . . . . 857 supervivencia a largo plazo es excelente. Sin embargo, no se cuenta
con estudios eficaces para detectar cáncer ovárico y los síntomas
CÁNCER OVÁRICO EPITELIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859
iniciales sobresalientes son muy escasos. Por tanto, 66% de las
Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859 pacientes padece un cáncer avanzado cuando es diagnosticado. La
cirugía enérgica para disminuir el volumen, seguida de quimiote-
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860
rapia basada en platino, casi siempre logra la remisión clínica. Sin
Función del ginecoobstetra . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862 embargo, hasta 80% de las mujeres presenta una recurrencia que al
final conduce a progresión de la enfermedad y muerte.
Histopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862
Patrones de diseminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Tratamiento del cáncer ovárico
en etapa temprana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868 Una de cada 78 mujeres estadounidenses (1.3%) presenta cáncer
ovárico en algún momento de su vida. Como la incidencia ha
Tratamiento del cáncer ovárico avanzado . . . . . . 870 disminuido poco a poco desde el principio del decenio de 1990,
el cáncer ovárico cayó al noveno sitio entre las causas principales
Tratamiento de pacientes en remisión . . . . . . . . . 872
de cáncer en las mujeres. Se estima que en 2011 hubo 21 990 casos
Factores pronósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873 nuevos en Estados Unidos. Sin embargo, pocas pacientes se diag-
nostican pronto y se curan. Como resultado, se estimaron 15 460
Tratamiento del cáncer ovárico recurrente . . . . . . 873 muertes; el cáncer ovárico se mantiene como la quinta causa más
Paliación del cáncer ovárico frecuente de muerte relacionada con cáncer (Siegel, 2011). En
en etapa terminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874 general, la edad promedio al momento del diagnóstico es al iniciar
el decenio de los 60 años de edad.
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874 Muchos factores de riesgo reproductivos, ambientales y genéticos
se han vinculado con la aparición de cáncer ovárico (cuadro 35-1).
El más importante es el antecedente familiar de cáncer mamario u
En Estados Unidos, el cáncer ovárico causa más muertes que ovárico y de 5 a 10% de las pacientes tiene predisposición genética
todos los demás tumores malignos ginecológicos combinados. En hereditaria. En 90 a 95% que no posee vínculo genético iden-
el mundo, se diagnostican más de 225 000 mujeres cada año y tificable para esta enfermedad, la mayor parte de los factores de
140 000 mueren por esta enfermedad (Jemal, 2011). De éstas, los riesgo se relaciona con un patrón de ciclos ovulatorios sin interrup-
carcinomas del epitelio ovárico comprenden 90 a 95% de los casos, ción durante los años reproductivos (Pelucchi, 2007). Se elaboró
incluidos los tumores más inconstantes de bajo potencial maligno la hipótesis de que la estimulación repetida del epitelio ovárico
(limítrofes) (Quirk, 2005). El resto incluye tumores de células ger- superficial conduce a transformación maligna (Schildkraut, 1997).

varía mucho, pero los países en desarrollo y Japón tienen las tasas
CUADRO 35-1. Factores de riesgo para el desarrollo más bajas (Jemal, 2011). Los hábitos dietéticos regionales pueden
de cáncer ovárico epitelial
ser una explicación parcial (Kiani, 2006). Por ejemplo, parece que
Nuliparidad el consumo de alimentos bajos en grasa, pero ricos en fibra, caro-
SECCIÓN 4
Menarquia temprana teno y vitaminas tiene efecto protector (Zhang, 2004).

Menopausia tardía Un antecedente familiar de cáncer ovárico en una pariente de
Caucásicas primer grado, es decir madre, hija o hermana, triplica el riesgo
Edad avanzada de una mujer para presentarlo. Los riesgos aumentan aún más
Residencia en Estados Unidos y norte de Europa
con dos o más familiares en primer grado afectadas. Por ahora, la
Antecedente familiar
identificación de pacientes de alto riesgo cuyas parientes tuvieron
Antecedente personal de cáncer mamario
Antecedentes étnicos (judíos europeos, islandeses, húngaros) cáncer ovárico, mamario o colónico es la mejor estrategia preven-
tiva (National Cancer Institute, 2011a). Si el antecedente familiar
Abreviado con autorización de Schorge, 2010a. se refiere sobre todo a cáncer colónico, los médicos deben tener
presente la posibilidad de cáncer de colon hereditario sin poliposis
(HNPCC, hereditary nonpolyposis colon cancer), también conocido
La nuliparidad se relaciona con periodos largos de ovulación como síndrome de Lynch. Las pacientes con este síndrome tienen
repetida y las mujeres sin hijos tienen un riesgo dos veces mayor de riesgo alto de generar cánceres colónicos (85%) y ovárico (10 a
padecer cáncer ovárico (Purdie, 2003). Entre las mujeres nulípa- 12%) en algún momento de su vida. Como la neoplasia maligna
ras, las que tienen antecedente de infertilidad tienen un riesgo aún ginecológica es cáncer endometrial (riesgo de 40 a 60% en toda
mayor. No están claras las razones de ello, pero es más probable la vida), el HNPCC se describe con más detalle en el capítulo 33
que se trate de una predisposición ovárica inherente que un efecto (pág. 823).
yatrógeno de los fármacos inductores de la ovulación. Por ejemplo,
las mujeres tratadas por infertilidad que logran el nacimiento de
un hijo vivo no tienen mayor riesgo de cáncer ovárico (Rossing,
■ Cánceres mamario y ovárico hereditarios
2004). En general, los riesgos disminuyen con cada parto de un Detección genética
hijo vivo y al final se alcanza una meseta en las mujeres que han Más de 90% de los cánceres ováricos hereditarios se debe a muta-
tenido más de cinco partos (Hinkula, 2006). ciones en la línea germinal en los genes BRCA1 o BRCA2. Por
Una teoría interesante para explicar dicho efecto protector es tanto, cualquier paciente con riesgo personal mayor de 20 a 25%
que el embarazo induce el desprendimiento de células ováricas pre- se debe someter a una valoración del riesgo genético (cuadro 35-2).
malignas (Rostgaard, 2003). Además, es recomendable ofrecer una valoración del riesgo genético
La menarquia temprana y la menopausia tardía se relacionan con a cualquier persona con una probabilidad mayor de 5 a 10% de
riesgo mayor de cáncer ovárico. En cambio, el amamantamiento tener predisposición hereditaria (cuadro 35-3) (American College
tiene un efecto protector, tal vez porque prolonga la amenorrea of Obstetricians and Gynecologists, 2009; Lancaster, 2007).
(Yen, 2003). Se supone que también al evitar la ovulación, el uso Por lo general, estas pacientes se envían con un genetista cer-
prolongado de anticonceptivos orales disminuye 50% el riesgo de tificado quien inicialmente realizará un árbol genealógico. A con-
cáncer ovárico. El efecto protector dura hasta 25 años después del tinuación, se realiza una valoración del riesgo mediante alguno
último uso (Riman, 2002). Por el contrario, el tratamiento de sus- de los modelos de población que han sido aprobados. Éstos com-
titución hormonal conlleva un riesgo elevado (Lacey, 2006). prenden los programas BRCAPRO y el de Tyrer-Cuzick, que se
Las mujeres caucásicas tienen la mayor incidencia de dicho cán- encuentran disponibles, respectivamente, en http://www4.utsouth
cer entre todos los grupos raciales y étnicos (Quirk, 2005). En western.edu/breasthealth/cagene/default.asp y comunicándose
comparación con el de mujeres de raza negra e hispanas, el riesgo con el International Breast Cancer Intervention Study (IBIS) en
se eleva 30 a 40% (Goodman, 2003). Se desconocen las razones ibis@cancer.org.uk. Estos modelos analizan el riesgo de portar
exactas, pero las discrepancias raciales en la paridad y las tasas de una mutación nociva de la línea germinal de los genes BRCA1
cirugía ginecológica podrían explicar parte de las diferencias. y BRCA2. Estos modelos y sus programas informáticos permiten
La ligadura tubaria y la histerectomía se relacionan con disminu- medir con precisión el riesgo y los resultados establecen si una
ción sustancial en el riesgo de generar cáncer ovárico (Hankinson, paciente se debe someter a pruebas genéticas (Euhus, 2002; James,
1993). Se propuso que cualquier tipo de procedimiento ginecoló- 2006; Parmigiani, 2007).
gico que impida a los irritantes llegar a los ovarios por ascensión
mediante el aparato genital quizá tenga un efecto protector similar. Genes BRCA1 y BRCA2
Por ejemplo, las mujeres que usan de forma regular talco perineal Estos son dos genes supresores de tumores cuyos productos proteí-
tienen mayor riesgo (Gertig, 2000; Rosenblatt, 2011). nicos son BRCA1 y BRCA2. Ambas proteínas actúan de manera
La incidencia general de cáncer ovárico se eleva con la edad hasta recíproca con las proteínas de recombinación-reparación de DNA
mediados del octavo decenio de vida, antes de disminuir un poco para mantener íntegra la estructura cromosómica. Las mutaciones
entre las mujeres mayores de 80 años (Goodman, 2003). Por lo de los genes BRCA1 y BRCA2 originan disfunción de las proteínas
regular, el envejecimiento aporta un tiempo más prolongado para BRCA1 y BRCA2, lo cual produce inestabilidad genética y con-
acumular alteraciones genéticas aleatorias en el epitelio superficial fiere a la célula un mayor riesgo de transformación maligna (fig.
del ovario. 35-1) (Deng, 2006; Scully, 2000). El gen BRCA1 se localiza en
Las mujeres que residen en Norteamérica, el norte de Europa o en el cromosoma 17q21. Las pacientes con mutaciones comprobadas
cualquier país occidental industrializado, como Israel, tienen mayor tienen un riesgo mucho mayor de padecer cáncer ovárico (39 a
riesgo de padecer cáncer ovárico. En todo el mundo, la incidencia 46%). El BRCA2 se ubica en el cromosoma 13q12 y, en gene-

Cáncer ovárico epitelial 855
CUADRO 35-2. Pacientes con más de 20 a 25% de probabilidad de tener

predisposición hereditaria a padecer cánceres mamario y ovárico
en quienes se recomienda valorar el riesgo genético
CAPÍTULO 35
Mujeres con antecedente personal de cánceres mamario y ováricoa
Mujeres con cáncer ováricoa y un familiar cercanob con cáncer mamario ≤50 años de edad o
cáncer ovárico a cualquier edad
Mujeres con cáncer ováricoa a cualquier edad con ascendencia judía askenazi
Mujeres con cáncer mamario ≤50 años de edad y un familiar cercanob con cánceres ováricoa o
mamario en un varón a cualquier edad
Mujeres con ascendencia judía askenazi y cáncer mamario ≤40 años de edad
Mujeres con familiar en primer o segundo grado con una mutación conocida de los genes
BRCA1 o BRCA2
a
El cáncer peritoneal y tubario se considera parte del espectro del síndrome hereditario de cáncer mamario-
ovárico.
b
Un familiar cercano se define como el pariente de primer, segundo o tercer grado (es decir, madre, her-
mana, hija, tía, sobrina, abuela, nieta, prima hermana, bisabuela, tía abuela).
Tomado con autorización de Lancaster, 2007.
ral, es menos probable que cause cáncer ovárico (12 a 20%). El plaza” la estructura causa alteraciones notables cadena abajo en
riesgo calculado de padecer cáncer mamario durante la vida con la secuencia de aminoácidos, lo cual altera la proteína supresora
una mutación BRCA1 o BRCA2 es de 65 a 74% (American College tumoral BRCA1 o BRCA2. Por consiguiente, se cree que estas
of Obstetricians and Gynecologists, 2009; Chen, 2006; Risch, 2006). tres mutaciones se originan en la población askenazi hace miles
Ambos genes se heredan de forma autosómica dominante, con de años. Aunque son más frecuentes las mutaciones de “efecto
penetrancia variable. En esencia, una portadora tiene una proba- fundador”, cualquier mutación del marco de lectura dentro de los
bilidad 50:50 de transmitir el gen a un hijo o hija, pero no se sabe genes BRCA origina una predisposición nociva a padecer cánceres
con certeza si cualquiera con la mutación génica desarrollará dichas mamario y ovárico.
enfermedades. Como resultado, puede parecer que las manifesta- En segundo lugar, ciertas variantes de importancia clínica inde-
ciones de las mutaciones de BRCA1 y BRCA2 saltan generaciones. finida en realidad son patógenas (mutaciones verdaderas) o sólo
polimorfismos (variantes normales encontradas por lo menos en
Pruebas genéticas 1% de los alelos de la población general). Dichas variantes no
El propósito principal de tales pruebas es identificar a mujeres con clasificadas son frecuentes, constituyen casi 33% de los resultados
mutaciones nocivas de BRCA1 y BRCA2, intervenir con inter- en la prueba de BRCA1 y 50% en la de BRCA2. Casi todas son
vención quirúrgica profiláctica y prevenir así el cáncer ovárico. mutaciones de sentido erróneo, lo cual induce el cambio de un
Dicha prueba tiene tres resultados posibles. Un resultado positivo solo aminoácido en la proteína sin un cambio de estructura. Por
sugiere la presencia de una mutación adversa. Las más frecuentes la incertidumbre de su importancia clínica, es razonable ignorar-
son las tres mutaciones: la 185delAG o la 5382insC en BRCA1 y las y basar la asesoría de la paciente en los antecedentes familiares
la 6174delT en BRCA2. Cada una de estas mutaciones que “des- (Gomez-Garcia, 2005).
CUADRO 35-3. Pacientes con una probabilidad mayor de 5 a 10% de tener predisposición
hereditaria a padecer cáncer mamario y ovárico en quienes es útil realizar
la valoración del riesgo genéticoa
Mujeres con cáncer mamario ≤40 años de edad

Mujeres con cáncer mamario bilateral (en especial cuando el primer cáncer fue a una edad ≤50 años)
Mujeres con cáncer mamario ≤50 años y con un familiar cercanob con cáncer mamario ≤50 años
Mujeres de ascendencia judía askenazi con cáncer mamario ≤50 años
Mujeres con cáncer mamario u ovárico a cualquier edad y dos o más familiares cercanosb con cáncer
mamario a cualquier edad (en especial, si al menos un cáncer mamario fue a una edad ≤50 años)
Mujeres sanas con un familiar en primer o segundo grado que satisface alguno de los criterios
anteriores
a
En las familias donde son contados los parientes de género femenino en cualquier linaje, también conviene con-
templar la posibilidad de realizar una valoración del riesgo genético incluso ante un caso aislado de cáncer mama-
rio después de los 50 años o ante un caso aislado de cáncer ovárico, tubario o peritoneal a cualquier edad.
b
Un familiar cercano se define como el pariente de primer, segundo o tercer grado (es decir madre, hermana, hija,
tía, sobrina, abuela, nieta, prima hermana, bisabuela, tía abuela).
Tomado con autorización de Lancaster, 2007.

de CA-125 (American College of Obstetricians and Gynecologists,

Rotura cromosómica 2009).
Inestabilidad del genoma El CA-125 es una glucoproteína que no se produce en el epite-
lio ovárico sano, pero que puede generarse a partir de tumores ová-
SECCIÓN 4
ricos tanto benignos como malignos. El CA-125 se sintetiza en las

Disfunción de
BRCA1 o BRCA2 células epiteliales ováricas enfermas y a menudo se secreta dentro
de quistes. En los tumores benignos, el antígeno excesivo es expul-
sado hacia el líquido del quiste, donde se acumula. Supuestamente,
¿El la estructura de los tejidos anormales que acompañan a los tumo-
punto de res malignos permite la liberación de antígeno hacia la circulación
verificación (Verheijen, 1999).
Sí del ciclo celular No
(o sea, proteína p53
En sí mismo, el CA-125 no constituye un marcador útil para
funcional) está detectar cáncer ovárico. Sin embargo, recientemente se diseñó un
Activación del intacto? Se toleran errores algoritmo de riesgo de cáncer ovárico (ROCA, Risk of Ovarian
punto de verificación en el genoma Cancer Algorithm) que se basa en la tendencia de la concentración
seriada de CA-125 en sangre extraída a intervalos regulares (Skates,
2003). Cuando la calificación de ROCA es mayor de 1% de riesgo
Desventaja de Transformación de padecer cáncer ovárico, se obtiene una ecografía transvaginal
crecimiento selectivo cancerosa acelerada para establecer si se necesitan otras acciones. Esta estrategia se está
y no se genera un tumor investigando en un estudio clínico internacional prospectivo de
2 605 mujeres de alto riesgo que eligieron inicialmente someterse a
FIGURA 35-1. Esquema que describe la participación de la mutación una salpingooforectomía o únicamente detección (Greene, 2008).
del BRCA en la formación del tumor. Las células con DNA dañado a
menudo son bloqueadas en los puntos de verificación a lo largo del
ciclo celular y, por tanto, se les impide desplazarse en la fase mitótica. ■ Población general
Cuando estos puntos de verificación no son funcionales, tales errores Puesto que hoy día no se cuenta con pruebas para la detección
genómicos son tolerados y esto permite la transformación maligna.
(Modificada con autorización de Scully, 2000.) oportuna lo suficientemente precisas, no se recomienda realizar
de forma sistemática este tipo de análisis en las mujeres con un
riesgo promedio. Por ejemplo, en el Prostate, Lung, Colorectal and
Ovarian Trial (PLCO), estudio prospectivo realizado en Estados
El tercer resultado genético posible pero más tranquilizador es Unidos donde se llevó a cabo detección o se proporcionaron los
el de “negativo”. Sin embargo, por el gran tamaño de los genes cuidados habituales en un grupo de mujeres, 34 261 de ellas sin
BRCA1 y BRCA2, se genera una tasa de resultados negativos falsos ooforectomía previa fueron asignadas al azar para cuantificar cada
cercana a 10%. año la concentración de CA-125 o efectuar una ecografía vaginal.
De las que tuvieron un resultado anormal, cerca de 1% padecía
cáncer ovárico invasor, lo cual demuestra que ambos estudios
PREVENCIÓN tienen valor predictivo relativamente bajo (Buys, 2005, 2011;
Partridge, 2009).
■ Detección de cáncer ovárico Para valorar la eficacia, el costo, la morbilidad, el cumplimiento
Además de la prueba genética, se han valorado otras estrategias terapéutico y la aceptación de la prueba de CA-125 con base en
de detección para el cáncer ovárico. Sin embargo, pese al enorme el ROCA y la ecografía dirigida, se llevó a cabo un estudio clínico
esfuerzo, no hay prueba de que la detección habitual con marcado- con asignación al azar de 202 638 pacientes. Las posmenopáusi-
res serológicos, ecografía o exploración pélvica disminuya la mor- cas asintomáticas con riesgo promedio, de 50 a 74 años de edad,
talidad (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009; fueron asignadas al azar a ningún tratamiento, detección anual de
Morgan, 2011; Schorge, 2010a). Se han identificado cientos de CA-125 con ecografía transvaginal como prueba de segunda elec-
marcadores posibles, pero ninguna de las pruebas disponibles se ción cuando estaba indicada según la interpretación del ROCA
aproxima a niveles suficientes de exactitud (American College of o a una detección anual con ecografía transvaginal. La estrategia
Obstetricians and Gynecologists, 2011). dirigida según el ROCA demostró un valor predictivo positivo de
35%, que es más de 10 veces mayor que la ecografía anual (3%).
Mujeres con riesgo alto En este estudio se demostró que es posible efectuar una ecografía
Por lo general, las estrategias de detección están dirigidas a las dirigida por ROCA, pero se está a la espera de los resultados del
portadoras de BRCA1 o BRCA2, además de las mujeres con ante- estudio actual para establecer si ello tiene un efecto importante
cedentes heredofamiliares importantes de cánceres mamario y ová- sobre las tasas de mortalidad (Menon, 2009).
rico. Casi siempre se mide la concentración de antígeno contra
el cáncer 125 (CA-125) o se lleva a cabo una ecografía transva- Biomarcadores nuevos y proteómica
ginal, pero el éxito es marginal. Por consiguiente, las portadoras Para identificar una prueba de detección más precisa del cáncer ová-
de una mutación de BRCA1 o BRCA2 que no desean someterse a rico, se han descrito diversos biomarcadores potenciales. Docenas
una intervención quirúrgica profiláctica, reciben una estrategia de han sido valorados solos y combinados con CA-125 (Cramer,
detección en la que se combina una exploración pélvica detallada 2011; Yurkovetsky, 2010). La descripción de estos biomarcado-
con una valoración ecográfica transvaginal y una prueba sanguínea res novedosos y al parecer prometedores al principio ha generado

entusiasmo, pero se necesitan estudios rigurosos de comprobación De hecho, el sitio principal donde se originan los cánceres ocultos
para establecer la utilidad clínica de estas pruebas. que se detectan durante la intervención quirúrgica para reducir
Un ejemplo notable, basado en un estudio preliminar publicado el riesgo es el tercio distal de las trompas (Callahan, 2007). Por
CAPÍTULO 35
en el año 2002, sugiere que el campo naciente de la proteómica esta razón, durante la intervención quirúrgica, vale la pena llevar
era una tecnología nueva prometedora para detectar cáncer ovárico a cabo lavados citológicos, biopsias peritoneales y obtener mues-
incipiente (Petricoin, 2002). Al obtener las características de los tras de epiplón. Al someter la muestra quirúrgica final, el informe
patrones de miles de proteínas con un alto grado de sensibilidad y histopatológico debe establecer con claridad que se efectuó una
especificidad, se esperaba que una prueba precisa, como OvaChek, BSO por una indicación profiláctica. En esos casos, los ovarios y
permitiera distinguir con precisión entre las mujeres con un cáncer salpinges se analizan con mayor detalle y se fraccionan de forma
ovárico incipiente y las mujeres sanas. seriada para identificar un cáncer oculto. Si se utiliza un protocolo
Otra prueba más reciente, el estudio hematológico OvaSure, quirúrgico y patológico riguroso, es posible incrementar de modo
también generó entusiasmo. Con base en la valoración simultá- considerable la detección de los cánceres ocultos de trompas y ova-
nea de seis analitos (leptina, osteopontina, factor de crecimiento rios en las portadoras de la mutación BRCA (Powell, 2005). Por lo
similar a insulina II, factor inhibidor de macrófagos y CA-125), se general, la escisión, los lavados y las biopsias pueden completarse
encontró sensibilidad y especificidad elevadas para detectar cáncer con intervención quirúrgica laparoscópica con penetración corpo-
ovárico (Mor, 2005; Visintin, 2008). ral mínima.
Es necesario diseñar diversos estudios clínicos prospectivos La BSO profiláctica en mujeres jóvenes produce menopausia
antes de poder ofrecer estos análisis diagnósticos nuevos fuera de prematura y se acompaña de síntomas vasomotores y urogenitales
la investigación. Por desgracia, ni la proteómica ni otras estrategias consecuentes, descenso del interés sexual y osteoporosis (National
de detección están cerca de implementarse en la práctica médica Cancer Institute, 2011b). A menudo se usa el tratamiento de sus-
diaria. titución estrogénica para aliviar tales síntomas, pero quizá sea
menos eficaz de lo que a menudo se asume (cap. 22, pág. 585)
(Madalinska, 2006). En general, sobre todo por el efecto favorable
■ Exploración física para disminuir la preocupación por el cáncer, la BSO profiláctica
Para el futuro próximo, la única recomendación para prevenir no afecta la calidad de vida (Madalinska, 2005).
el cáncer ovárico en mujeres asintomáticas es la exploración pél- Además de prevenir el cáncer ovárico, la BSO profiláctica reduce
vica anual. No hay técnicas adicionales con eficacia demostrada el riesgo de aparición de cáncer mamario en 50% (Rebbeck, 2002).
para la detección habitual (American College of Obstetricians and Es posible pronosticar que el efecto protector es mayor entre pre-
Gynecologists, 2011). En general, la exploración pélvica permite menopáusicas (Kramer, 2005).
detectar el cáncer ovárico sólo en ocasiones, casi siempre cuando la La histerectomía es obligatoria en mujeres con síndrome de
enfermedad ya está en etapa avanzada. HNPCC cuando se realiza BSO profiláctica por los riesgos de cán-
cer endometrial coexistente. En portadoras de la mutación BRCA,
no es necesario. En teoría, la permanencia del útero deja algo de
■ Quimioprofilaxis tejido residual de los anexos que tal vez originen cáncer “ovárico”.
El uso de anticonceptivos orales se relaciona con descenso de En la práctica, no se ha demostrado algún motivo para tal preocu-
50% en el riesgo de cáncer ovárico. Sin embargo, para asesorar a pación. Hay pocos informes que sugieran una relación entre las
las pacientes es importante tomar en consideración el riesgo ele- mutaciones en BRCA y un mayor riesgo de cáncer endometrial.
vado a corto plazo de padecer cáncer mamario y cervicouterino Por lo general, éste surge en pacientes que toman tamoxifeno
(International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical como tratamiento de cáncer mamario o quimioprofilaxis de este
Cancer, 2006, 2007; National Cancer Institute, 2011b). trastorno (Beiner, 2007).
■ Cirugía profiláctica TUMORES DE BAJO POTENCIAL MALIGNO

El único método comprobado para prevenir directamente el cán- Cerca de 10 a 15% de los cánceres ováricos epiteliales tiene rasgos
cer ovárico es la ooforectomía quirúrgica. También es importante histológicos y biológicos intermedios entre los quistes benignos y
eliminar las salpinges puesto que constituyen otro sitio posible de los carcinomas invasores evidentes. En general, tales tumores de
cáncer entre las pacientes de alto riesgo (Levine, 2003). En las por- bajo potencial maligno (LMP, low-malignant-potential), también
tadoras de BRCA1 o BRCA2, se puede realizar una salpingooforec- llamados limítrofes, se relacionan con factores de riesgo similares
tomía bilateral (BSO, bilateral salpingo-oophorectomy) profiláctica a los del cáncer ovárico epitelial (Huusom, 2006). Casi nunca se
al final de la vida reproductiva o a los 35 años (American College of consideran parte de ningún síndrome hereditario de cáncer mama-
Obstetricians and Gynecologists, 1999). En estas pacientes, la efica- rio u ovárico. Los tumores con LMP aparecen a cualquier edad,
cia del procedimiento para prevenir el cáncer ovárico epitelial es de pero predominan alrededor de los 40 años, lo cual es 15 años antes
cerca de 90% (Kauff, 2002; Rebbeck, 2002). En las mujeres con que en las mujeres con carcinoma ovárico invasor. Por diversas
HNPCC, la reducción del riesgo es cercana a 100% (Schmeler, razones, su diagnóstico y tratamiento óptimos a menudo son pro-
2006). blemáticos.
El término profiláctico significa que los ovarios son normales
en el momento de su extirpación. Sin embargo, cerca de 5% de
las portadoras de la mutación BRCA sometidas a una BSO profi- ■ Histopatología
láctica tendrán otro cáncer que no se detecta, a menudo micros- En el estudio histológico, los tumores con LMP se distinguen de
cópico, en el momento de la intervención quirúrgica (Lu, 2000). los quistes benignos porque tienen al menos dos de las caracte-

2002). Por la naturaleza sutil de muchos de tales datos, es difícil

diagnosticar con certeza un tumor con LMP con base en el corte
congelado.
SECCIÓN 4
■ Manifestaciones clínicas
Los tumores con LMP ováricos se presentan de la misma forma
que otras neoplasias en los anexos. Es posible que la paciente tenga
dolor pélvico, distensión o aumento del perímetro abdominal.
Otra posibilidad es que se palpe una tumoración asintomática en
la exploración pélvica sistemática. Dichos tumores se detectan en
ocasiones como un dato incidental durante una valoración ecográ-
fica obstétrica sistemática o al momento de la cesárea.
Al igual que con otros tumores ováricos, el tamaño varía de
modo considerable, desde un tumor seroso menor de 1 cm hasta
uno mayor de 30 cm que correspondería a un tumor mucinoso
FIGURA 35-2. Tumor limítrofe seroso, también llamado tumor seroso que llena todo el abdomen. En el preoperatorio, no se encuentra
con poco potencial maligno. Los tumores serosos poseen epitelio un aspecto ecográfico patognomónico y la concentración sérica de
similar al tubario. A diferencia de los cistadenomas serosos benignos,
CA-125 es inespecífica. Según la situación clínica, tal vez esté indi-
los tumores serosos limítrofes se caracterizan desde el punto de vista
microscópico por la presencia de proliferación epitelial y atipia cito- cado el estudio con tomografía computarizada (CT) para descartar
lógica leve o moderada. En esta proyección de bajo poder de un tu- ascitis o condensación epiploica, lo cual sugeriría cáncer ovárico
mor seroso limítrofe, los quistes se encuentran revestidos por células tipo típico. En cualquier caso, en toda mujer debe extirparse una tumo-
seroso relativamente tenues con penachos epiteliales, lo cual refleja ración sospechosa en los anexos.
la proliferación epitelial. (Fotografía proporcionada por la Dra. Raheela
Ashfaq.)
■ Tratamiento
La intervención quirúrgica es el tratamiento básico de tumores con
rísticas siguientes: atipia nuclear, estratificación del epitelio, for-
LMP. El plan quirúrgico varía según las circunstancias y las pacien-
mación de proyecciones papilares microscópicas, pleomorfismo
tes deben recibir asesoría cuidadosa anticipada. Todas las mujeres
celular y actividad mitótica (figs. 35-2 y 35-3). A diferencia de los
deben prepararse para el quirófano con la intención de realizar una
carcinomas invasores, tales tumores se caracterizan por ausencia
estadificación quirúrgica completa para cáncer ovárico o reducción
de invasión del estroma. Sin embargo, hasta 10% de ellos tiene
de volumen, en caso necesario. En muchos casos es adecuado un
áreas de microinvasión, definidas como focos que miden menos de
acceso laparoscópico. Si se planea una laparotomía, se elige una
3 mm de diámetro y comprenden menos de 5% del tumor (Buttin,
incisión vertical para permitir el ingreso a la parte superior del
abdomen y a los ganglios paraaórticos para estadificación del cán-
cer, si fuera necesario.
Durante el procedimiento hay que realizar lavados peritoneales
justo al entrar en el abdomen, seguidos de exploración. La tumo-
ración ovárica debe extirparse intacta y enviarse a análisis histo-
* patológico para estudio por corte congelado. Sin embargo, es casi
* imposible saber con certeza si una paciente tiene una neoplasia
* benigna en los anexos, un tumor de LMP o cáncer ovárico inva-
sor hasta que se revisen las laminillas histológicas finales (Houck,
2000; Tempfer, 2007). Por tanto, entre quienes se diagnostica un
tumor de LMP en el transoperatorio, las premenopáusicas que no
han satisfecho su vida reproductiva serán objeto de una interven-
ción quirúrgica en la que se conservan el útero y el ovario contrala-
teral (Park, 2009; Zanetta, 2001). Ésta es una estrategia razonable
incluso cuando el diagnóstico final muestra cáncer invasor en esta-
dio I (Schilder, 2002). Por el contrario, las posmenopáusicas han
de someterse a histerectomía con BSO.
También es importante considerar la posibilidad de limitar las
FIGURA 35-3. Tumor mucinoso limítrofe, también llamado tumor biopsias para estadificar en el peritoneo y el epiplón. Además, tam-
mucinoso de bajo potencial maligno. Estos tumores se distinguen de bién debe examinarse el apéndice y podría extirparse, sobre todo
los cistadenomas mucinosos benignos por la presencia de proliferación si el tumor tiene rasgos histológicos mucinosos (Timofeev, 2010).
epitelial y atipia nuclear. En este ejemplo, se observa atipia nuclear En ausencia de ganglios crecidos o un corte congelado que sugiera
leve o moderada que se manifiesta por pleomorfismo nuclear limitado enfermedad invasora evidente, tal vez no sea necesaria la disección
y nucléolos visibles. También se observa una figura mitótica (flecha en
la parte inferior izquierda). La proliferación epitelial se manifiesta por habitual de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos (Rao, 2004).
penachos epiteliales (asteriscos) que carecen del soporte de un centro Los tumores con LMP se clasifican con el uso de los mismos
fibrovascular. (Fotografía proporcionada por la Dra. Kelley Carrick.) criterios de la FIGO que para el cáncer ovárico invasor (pág. 869).

En su mayor parte, la estadificación quirúrgica tiene valor limitado

CUADRO 35-4. Supervivencia de mujeres con tumores
para modificar el pronóstico de aquéllas con tumores con LMP, a
ováricos de bajo potencial maligno
menos que al final se diagnostique cáncer invasor (Wingo, 2006).
CAPÍTULO 35
Aunque 97% de los ginecólogos oncólogos sugiere la estadifica- Etapa Supervivencia a 5 años (%)
ción quirúrgica completa de los tumores con LMP, en la práctica I 99
actual se realiza sólo en 12% de las pacientes (Lin, 1999; Menzin,
2000). Esta disparidad proviene del hecho que el diagnóstico no II 98
suele sospecharse durante el transoperatorio, no se solicita un corte
congelado o éste es poco preciso y el médico se da cuenta hasta III 96
que se completa el informe histopatológico final. En tal caso, se IV 77
recomienda la consulta con un ginecólogo oncólogo, pero no es
Tomado con autorización de Trimble, 2002.
necesaria una nueva estadificación quirúrgica completa si el tumor
parece confinado a un solo ovario (Zapardiel, 2010). Si se practicó
cistectomía, el riesgo de enfermedad residual obliga a extirpar todos
los anexos con lavado y estadificación limitada (Poncelet, 2006).
En pacientes con enfermedad en etapas II a IV, casi siempre en etapa avanzada, el indicador pronóstico más confiable es la pre-
demostrada por implantes no invasores (fig. 35-4) o metástasis sencia de implantes peritoneales invasores (Seidman, 2000).
ganglionares, la utilidad de la quimioterapia adyuvante es especula- Por su naturaleza inconstante, puede haber recurrencia y
tiva (Shih, 2010; Sutton, 1991). El dato más preocupante es la pre- muerte hasta 20 años después del tratamiento (Silva, 2006). En
sencia de metástasis peritoneales. En general, estas pacientes deben la mayor parte de las recurrencias, la extirpación quirúrgica es el
tratarse como si tuvieran carcinoma epitelial ovárico, incluida la tratamiento más eficaz. La quimioterapia casi siempre se utiliza
reducción de volumen y la quimioterapia posoperatoria. sólo en pacientes con ascitis, que tienen cambios importantes en las
características histológicas del tumor o que presentan crecimiento
tumoral rápido.
■ Pronóstico
El pronóstico es excelente en pacientes con tumores ováricos con
LMP (cuadro 35-2). En general, más de 80% tiene enfermedad CÁNCER OVÁRICO EPITELIAL
en etapa I y, si se tratan con histerectomía y BSO, los tumores en
etapa I rara vez recurren (Barnhill, 1995). La intervención quirúr- ■ Patogenia
gica conservadora de fertilidad se acompaña de un riesgo de 15% Hay al menos tres vías oncógenas distintas que explican la hetero-
de recurrencia, casi siempre en el ovario contralateral, pero con geneidad del cáncer ovárico epitelial. Primero, pocos casos parecen
alta probabilidad de curación mediante un nuevo procedimiento y originarse de la acumulación de alteraciones genéticas conducen-
resección (Park, 2009; Rao, 2005). tes a la transformación maligna de quistes benignos a tumores
Cerca de 15% de los tumores con LMP está en etapas II y III, con LMP y que al último progresan a carcinoma ovárico invasor
casi siempre con rasgos histológicos serosos. Los tumores ováricos (Makarla, 2005). Por lo general, tales tumores invasores son de
con LMP en etapa IV constituyen menos de 5% de los diagnósti- baja malignidad y con un cuadro clínico inconstante; en ellos,
cos y tienen el peor pronóstico (Trimble, 2002). Para los tumores las mutaciones oncógenas K-ras aparecen temprano. La familia
de oncogenes ras incluye K-ras, H-ras y N-ras. Sus
productos proteínicos participan en la regulación
del ciclo celular y el control de la proliferación celu-
lar. Por tanto, las mutaciones ras están implicadas
en la oncogénesis porque inhiben la apoptosis celu-
lar y promueven la proliferación celular (Mammas,
2005). Por el contrario, los cánceres invasores que
se originan de tumores con LMP casi siempre tie-
nen mutaciones adquiridas en el gen supresor de
tumores p53.
En segundo lugar, entre 5 y 10% de los carci-
nomas ováricos epiteliales, de manera invariable
tumores serosos de alto grado, son resultado de pre-
disposición hereditaria. Las mujeres que nacen con
una mutación BRCA sólo necesitan un “toque” en
la otra copia normal (alelo) para “desactivar” al gen
supresor de tumores de BRCA. Por consiguiente, los
FIGURA 35-4. Implante no invasivo de una paciente con un tumor ovárico seroso limí- cánceres con BRCA aparecen unos 15 años antes que
trofe. Este tipo de implante no invade de manera destructiva el tejido de fondo. En dicho los casos esporádicos. La información actual sugiere
implante no invasivo, el epitelio tipo seroso proliferativo (flechas negras) y los cuerpos que el carcinoma intraepitelial tubario seroso es pre-
de psamoma (flecha roja) típicos de las proliferaciones serosas, se adhieren al tejido
peritoneal sin invadirlo. Los cuerpos de psamoma se encuentran fragmentados en este cursor de un gran porcentaje de carcinomas serosos,
tejido puesto que el material calcificado a menudo se desbarata cuando se corta si no se que en el pasado se pensaba se originaban de manera
encuentra descalcificado antes. (Fotografía proporcionada por la Dra. Raheela Ashfaq.) espontánea en el ovario o la superficie peritoneal

SECCIÓN 4
FIGURA 35-5. A. El epitelio tubario normal está formado por tres tipos celulares, con núcleos tenues y cilios. B. Carcinoma intraepitelial tubario
seroso. Las células que revisten a esta salpinge son muy atípicas, con pleomorfismo nuclear, rugosidad de la cromatina, pérdida de la polaridad
nuclear, actividad mitótica (flecha) y proliferación con penachos epiteliales. (Fotografías proporcionadas por la Dra. Kelley Carrick.)
(fig. 35-5) (Levanon, 2008). Desde entonces, se ha visto que los En general, los síntomas persistentes que son más intensos o fre-
cánceres serosos con BRCA poseen una patogenia molecular singu- cuentes de lo esperado y de inicio reciente ameritan investigación
lar, que requiere de la desactivación de p53 para avanzar (Buller, diagnóstica adicional. Las mujeres con tumoraciones malignas casi
2001; Landen, 2008; Schorge, 2000). El p53 es un gen supresor siempre presentan síntomas de intensidad notable 20 a 30 veces al
de tumores. Su producto proteínico impide que las células entren mes. Con frecuencia se refieren a aumento del tamaño abdominal,
en las fases subsiguientes de la división celular, lo cual detiene la distensión, urgencia urinaria y dolor pélvico. Además, puede haber
replicación celular tumoral descontrolada. Las mutaciones en p53 fatiga, indigestión, incapacidad para comer de forma normal,
se relacionan con diversos cánceres. De hecho, se ha detectado pér- estreñimiento y dolor en la espalda (Goff, 2004). Raras veces hay
dida de la función de BRCA y p53 antes de la invasión, lo cual hemorragia vaginal anormal. En ocasiones, surgen náusea, vómito
apoya más su importancia como fenómeno desencadenante tem- y obstrucción intestinal parcial si la carcinomatosis es muy disemi-
prano (Werness, 2000). nada. Por desgracia, muchas mujeres y los médicos se precipitan
En tercer lugar, la mayor parte de los carcinomas se origina en atribuir estos síntomas a menopausia, envejecimiento, cambios
a partir de células epiteliales de la superficie ovárica que son dietéticos, estrés, depresión o trastornos intestinales funcionales.
secuestradas en quistes de inclusión corticales (CIC, cortical inclu- Como resultado, muchas veces pasan semanas o meses antes de
sion cyst) dentro del estroma ovárico. Se han propuesto muchos buscar asesoría médica o de realizar estudios diagnósticos.
fenómenos desencadenantes y vías subsiguientes. Por ejemplo, la
reparación cíclica de la superficie ovárica durante periodos prolon- Exploración física
gados de ovulación repetida requiere proliferación celular abun- La mayoría de las pacientes con cáncer ovárico tiene una tumora-
dante. En estas mujeres, las mutaciones espontáneas en p53 que ción pélvica o pelvicoabdominal (fig. 35-6). En general, los tumo-
surgen durante la síntesis de DNA que acompaña a dicha pro-
liferación parecen tener una función primaria en la oncogénesis
(Schildkraut, 1997). Es cierto que hay varias vías de desarrollo
posibles, derivadas de la desactivación temprana de innumerables
genes. Por último, esta multiplicación exagerada y daño al DNA
permite el atrapamiento de células epiteliales superficiales dentro
de los CIC para que se transformen en cualquiera de las varie-
dades histológicas observadas en el carcinoma ovárico (Levanon,
2008).
■ Diagnóstico
Signos y síntomas
El cáncer ovárico por lo común se describe como un “asesino silen-
cioso” sin signos o síntomas apreciables hasta que aparece la enfer-
medad avanzada evidente. Este es un malentendido. En realidad,
las pacientes a menudo tienen síntomas durante varios meses antes
del diagnóstico, incluso con enfermedad en etapa temprana (Goff,
2000). La dificultad radica en distinguir tales síntomas de aquellos FIGURA 35-6. Fotografía de una mujer con abdomen distendido por
que sienten las mujeres normales. una tumoración ovárica grande.

res malignos tienden a ser sólidos, nodulares y fijos, pero no hay rios indican que el riesgo de cáncer es elevado, la paciente se debe
datos patognomónicos que distingan tales crecimientos de tumores enviar directamente con el especialista y no se realiza la prueba
benignos. De manera paradójica, un tumor grande que llena la OVA1. Sin embargo, cuando la valoración clínica indica que el
CAPÍTULO 35
pelvis y el abdomen por lo general corresponde a una neoplasia riesgo de cáncer es reducido, este estudio permite conocer el riesgo
benigna o limítrofe. Para ayudar a la intervención quirúrgica, tam- de cáncer y, por tanto, ayudar a decidir si es necesario referir a la
bién se debe efectuar una exploración rectovaginal. Por ejemplo, paciente con el ginecólogo oncólogo (Ueland, 2011; Ware Miller,
una mujer con un tumor en el tabique rectovaginal se debe colocar 2011). Una calificación ≥5 en una premenopáusica y una ≥4.4
en posición de litotomía dorsal para realizar la resección anterior en una posmenopáusica sugieren cáncer. Es importante señalar que
baja (Sección 44-23, pág. 1327). esta prueba no es una herramienta de detección y sólo se utiliza
La presencia de una onda líquida o, menos a menudo, abulta- en aquellas con un tumor quirúrgico conocido para ayudar a su
miento del flanco, sugiere la presencia de ascitis importante. En clasificación preoperatoria (Vermillion, Inc., 2011; Zhang, 2010).
una mujer con una tumoración pélvica y ascitis, el diagnóstico es Los estudios clínicos con asignación al azar en los que se analiza
cáncer ovárico hasta que se demuestre lo contrario. Sin embargo, esta prueba son limitados y aún no se establece su función en la
la ascitis sin una tumoración pélvica identificable sugiere la posibi- clasificación preoperatoria.
lidad de cirrosis u otros tumores malignos, como cáncer gástrico o
pancreático. En la enfermedad avanzada, la exploración de la parte Imágenes
superior del abdomen casi siempre revela una masa central que Ecografía. Para diferenciar los tumores benignos de los cánceres
significa condensación epiploica. ováricos en etapa temprana, la ecografía transvaginal casi siempre
La auscultación torácica también es importante porque es posi- es la modalidad de imágenes más útil (cap. 2, pág. 41). En general,
ble que las pacientes con derrames pleurales malignos no tengan los tumores malignos son multiloculados, sólidos o ecógenos, gran-
síntomas evidentes. El resto de la exploración debe incluir palpa- des (>5 cm) y tienen tabiques gruesos con áreas de nodularidad
ción de los ganglios periféricos, además de valoración física general. (fig. 35-7A). Otras características incluyen proyecciones papilares
o neovascularización demostradas por flujo Doppler (fig. 35-7B
Pruebas de laboratorio
y C). Aunque se han descrito varios modelos presuntivos en un
La biometría hemática y la química sanguínea sistemáticas a intento por distinguir las masas benignas de los cánceres ováricos
menudo demuestran unos cuantos rasgos característicos. Por ejem- antes de la intervención quirúrgica, ninguno tiene implementación
plo, 20 a 25% de las pacientes presenta trombocitosis (recuento universal (Timmerman, 2005; Twickler, 1999).
plaquetario >400 × 109/L) (Li, 2004). Se cree que esto se debe En pacientes con enfermedad avanzada, la ecografía es menos
a que las células ováricas malignas liberan citocinas que aumentan útil. La ecografía pélvica tal vez sea muy difícil de interpretar
la velocidad de producción plaquetaria. Otro dato frecuente es la cuando una masa grande abarca útero, anexos y estructuras cir-
hiponatremia, que casi siempre fluctúa entre 125 y 130 meq/L. cundantes. La ascitis, cuando existe, se detecta fácilmente, pero en
En tales pacientes, la secreción tumoral de una sustancia simi- general la utilidad de la ecografía abdominal es limitada.
lar a la vasopresina puede originar un cuadro clínico sugestivo
de síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética Radiografía. En toda paciente con sospecha de cáncer ovárico,
(SIADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion). se debe obtener una radiografía torácica para detectar derrames
La prueba de CA-125 sérica es parte integral del tratamiento pulmonares o, pocas veces, metástasis pulmonares. En casos raros,
del cáncer ovárico epitelial. En 90% de las mujeres con tumores no la enema con bario ayuda a descartar enfermedad diverticular o
mucinosos malignos, se elevan las concentraciones de CA-125. Sin cáncer colónico o a identificar la afectación del recto sigmoides
embargo, antes de la intervención quirúrgica éste no debe usarse por el cáncer ovárico.
solo en el tratamiento de una tumoración en los anexos. La mitad
de los cánceres ováricos en etapa I se acompaña de concentraciones Imagen por tomografía computarizada. La función princi-
normales de CA-125 (negativo falso). En cambio, un valor alto pal de la CT es la planeación del tratamiento en las mujeres con
(positivo falso) puede relacionarse con diversos trastornos benig- cáncer ovárico avanzado. Antes del procedimiento, permite detec-
nos, como enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis, leio- tar afectación de hígado, retroperitoneo, epiplón o en otra parte
miomas, embarazo e incluso menstruación. del abdomen y así guiar la citorreducción quirúrgica (fig. 35-8).
En posmenopáusicas con una tumoración pélvica, la medición Sin embargo, la CT no es muy confiable para encontrar anomalía
de CA-125 quizá sea útil para pronosticar mayor probabilidad de intraperitoneal menor de 1 a 2 cm de diámetro. Como resultado,
cáncer maligno (Im, 2005). Con los tumores mucinosos, los marca- casi siempre pueden identificarse sitios con tumor durante la inter-
dores tumorales séricos antígeno canceroso 19-9 (CA-19-9, cancer vención quirúrgica que no se descubrieron en la CT. Además, la
antigen 19-9) y antígeno carcinoembrionario (CEA, carcinoembryo- exactitud de la CT es baja para diferenciar una tumoración ovárica
nic antigen) tal vez sean mejores indicadores de enfermedad que el benigna de un tumor maligno cuando la enfermedad se limita a la
CA-125. Asimismo, la prueba OVA1 al parecer mejora el potencial pelvis. En estos casos, es mejor la ecografía transvaginal. En gene-
predictivo de cáncer ovárico en las mujeres con tumores pélvicos ral, los demás estudios radiográficos como resonancia magnética,
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). gammagrafía ósea y tomografía con emisión de positrones (PET,
El OVA1 es un estudio hematológico de biomarcadores que positron emission tomography) ofrecen información adicional limi-
se utiliza para la clasificación preoperatoria de las mujeres con un tada durante la etapa prequirúrgica.
tumor ovárico que se planea intervenir. Esta prueba está indicada
en mujeres mayores de 18 años de edad, con un tumor ovárico que Paracentesis
requiere intervención quirúrgica y que no han sido enviadas con el Es posible asumir que una mujer con una tumoración pélvica y
oncólogo. Cuando los estudios clínicos y radiográficos preoperato- ascitis tiene cáncer ovárico hasta que se demuestre lo contrario en

la intervención quirúrgica. Por tanto, pocas pacientes necesitan

una paracentesis diagnóstica para guiar el tratamiento. Además,
tal procedimiento suele evitarse para hacer el diagnóstico porque
los resultados citológicos casi siempre son inespecíficos y pueden
SECCIÓN 4
formarse metástasis en el sitio de entrada de la aguja (Kruitwagen,

1996). Sin embargo, la paracentesis está indicada en las pacientes
con ascitis y en ausencia de un tumor pélvico.
■ Función del ginecoobstetra

Por lo general, es muy difícil distinguir un tumor benigno de uno
maligno únicamente con los métodos diagnósticos disponibles hoy
día. No obstante, la presencia de ascitis o metástasis abdomina-
les o a distancia obligan a considerar la posibilidad de enviar a la
paciente con el especialista (American College of Obstetricians and
A Gynecologists, 2011). Además, las premenopáusicas con un CA-125
elevado (es decir, >200 U/ml) o una puntuación OVA1 ≥5 y las
posmenopáusicas con cualquier elevación de CA-125 y una califi-
cación de OVA1 ≥4.4 tienen mayor riesgo.
La conducta ideal ante una paciente con un tumor sospechoso
de los anexos es operar en un hospital con un patólogo que pueda
interpretar de manera confiable un corte congelado durante la
intervención quirúrgica. Como mínimo deben obtenerse muestras
de citología peritoneal cuando se ingresa al abdomen. Luego, la
tumoración se extirpa intacta a través de una incisión que permita
la estadificación minuciosa y la resección de posibles sitios de metás-
tasis (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011).
Cuando se diagnostica cáncer, el siguiente paso es la estadifi-
cación quirúrgica. Sin embargo, en un estudio de más de 10 000
mujeres con cáncer ovárico, casi 50% de las pacientes con cáncer
incipiente no se sometió a las técnicas quirúrgicas recomendadas
(Goff, 2006). Los cirujanos deben estar preparados para estadificar
B
y tal vez reducir el volumen del cáncer ovárico o contar con un
ginecólogo oncólogo inmediatamente disponible. Se ha demos-
trado que este tipo de planificación obtiene el mejor resultado qui-
rúrgico posible y mejora la supervivencia (Earle, 2006; Engelen,
2006; Mercado, 2010). Además, puesto que por lo general existen
mayores recursos, las pacientes que se atienden en hospitales de
tercer nivel, tienden a generar mejores resultados (Bristow, 2010).
Para las mujeres con diagnóstico posoperatorio o transopera-
torio de cáncer, pero sin una estadificación adecuada, la estrate-
gia terapéutica varía según las circunstancias clínicas. Cuando el
cáncer es incipiente, la estadificación se puede llevar a cabo por
vía laparoscópica. Ante el cáncer avanzado, se realiza una segunda
laparotomía para reducir mejor el volumen del tumor. No obs-
tante, cuando se encuentra cáncer extenso en la intervención qui-
rúrgica inicial, muchas veces se prefiere iniciar con quimioterapia
y llevar a cabo después una laparotomía para permitir la citorre-
dución del tumor.
C En algún momento durante la vigilancia posoperatoria, muchas
pacientes con cáncer incipiente, dependiendo del diagnóstico,
FIGURA 35-7. Ecografía de un quiste de ovario. A. Ecografía trans- regresan con el médico inicial. La vigilancia para detectar recu-
vaginal que muestra una tumoración ovárica compleja. Se observan rrencias a menudo se coordina entre el ginecólogo oncólogo y el
componentes quísticos y sólidos, así como tabiques gruesos dentro del ginecoobstetra general, sobre todo si no se requiere quimioterapia
quiste. Tales datos aumentan la preocupación clínica de malignidad.
después del procedimiento.
B. Ecografía transvaginal Doppler de color que muestra neovasculariza-
ción dentro de este tumor ovárico. C. El estudio Doppler transvaginal de
los vasos de una tumoración ovárica revelan disminución de impedan-
cia. (Imágenes proporcionadas por la Dra. Diane Twickler.) ■ Histopatología
El cáncer ovárico epitelial a menudo se considera una sola entidad
patológica, pero los distintos tipos histológicos (cuadro 35-5) tie-

CAPÍTULO 35
A B
FIGURA 35-8. Imágenes por tomografía computarizada (CT) de una mujer con cáncer ovárico. A. La CT axial al nivel de hígado y bazo revela
lesiones metastásicas en dichos órganos (flechas curvas) y una lesión voluminosa en el ligamento suprarrenal (flecha). B. La CT axial más caudal
revela ascitis (flechas curvas) y condensación marcada del epiplón (flechas). (Imágenes proporcionadas por la Dra. Diane Twickler.)
nen comportamiento variable. A veces hay dos o más tipos celula- Tipo histológico
res mezclados. En cada tipo histológico, los tumores se clasifican A simple vista, no hay características distintivas entre los tipos de
como benignos, limítrofes (bajo potencial maligno) o malignos. cáncer ovárico epitelial. Casi siempre, cada uno tiene áreas sólidas
y quísticas de tamaños variables (fig. 35-9).
Grado histológico
Sobre todo en la etapa temprana, el grado es un factor pronóstico
importante que influye en la planificación terapéutica (Morgan, Tumores serosos
2011). Por desgracia, no hay un sistema de gradación con acepta- Adenocarcinoma. Más de 50% de los cánceres ováricos epitelia-
ción universal para el carcinoma ovárico epitelial. En lugar de esto, les tiene características histológicas serosas. Desde el punto de vista
hoy día se utilizan numerosos sistemas para asignar el grado. La microscópico, muchas células simulan epitelio tubario en tumores
mayor parte se basa en las características estructurales, pleomor- bien diferenciados o células anaplásicas con atipia nuclear pronun-
fismo nuclear o ambos, con o sin criterios histopatológicos adicio- ciada en los tumores poco diferenciados (fig. 35-10). Durante el
nales. En general, los tumores se clasifican como lesiones grado 1 corte congelado, los cuerpos psamomas son básicamente patog-
(bien diferenciadas), grado 2 (diferenciación moderada) y grado 3 nomónicos de un carcinoma seroso tipo ovárico. A menudo, tales
(mal diferenciadas) (Pecorelli, 1999). tumores contienen diversos tipos celulares más como componentes
menores (<10%) que pueden causar problemas diagnósticos, pero
no influyen en el resultado (Lee, 2003).
CUADRO 35-5. Clasificación histológica del carcinoma
ovárico según la Organización Mundial Tumores endometrioides
de la Salud
Adenocarcinoma. Cerca de 15 a 20% de los cánceres ováricos
Adenocarcinoma seroso epiteliales son adenocarcinomas endometrioides, el segundo tipo
Tumores mucinosos histológico más frecuente (fig. 35-11). No obstante, la frecuencia
Adenocarcinoma
más baja se debe sobre todo a que los tumores serosos y endo-
Seudomixoma peritoneal
Tumores endometrioides
metrioides mal diferenciados no pueden distinguirse con facilidad
Adenocarcinoma y, en tales casos, casi siempre se clasifican como serosos. Como
Tumor de Müller mixto maligno (carcinosarcoma) resultado, los tumores endometrioides bien diferenciados son más
Adenocarcinoma de células claras comunes en proporción, lo cual quizá también explique el pronós-
Tumores de células transicionales tico general relativamente bueno de este tumor.
Tumor maligno de Brenner En 15 a 20% de los casos, se encuentra un adenocarcinoma
Carcinoma de células transicionales endometrial concomitante. Casi siempre se considera un tumor
Carcinoma epidermoide sincrónico, pero es difícil descartar la metástasis de un sitio a otro
Carcinoma mixto (Soliman, 2004). Se propuso la hipótesis de que un “defecto en el
Carcinoma indiferenciado campo” de Müller explica tales neoplasias con similitud histológica
Carcinoma de células pequeñas
que ocurren de manera independiente. Además, se observa que
Tomado de Tavassoli, 2003. muchas de estas pacientes tienen endometriosis pélvica.

SECCIÓN 4
FIGURA 35-11. Adenocarcinoma endometrioide. Los adenocarcino-

A mas endometrioides ováricos son similares desde el punto de vista
morfológico a sus contrapartes más frecuentes que se originan en
el endometrio. Los tumores mejor diferenciados como éste, tienen
glándulas que simulan glándulas endometriales proliferativas y que
crecen formando un patrón confluente. Los tumores menos diferen-
ciados tienen un porcentaje variable de crecimiento sólido y/o atipia
nuclear. Al igual que sus contrapartes endometriales, estos tumores
muestran diferenciación epidermoide. (Fotografía proporcionada por la
Dra. Raheela Ashfaq.)
Tumor mixto maligno de los conductos de Müller (carcino-

sarcoma). Este tumor raro conforma menos de 1% de los cán-
ceres ováricos, su pronóstico es más sombrío y es similar desde el
punto de vista histológico al tumor primario uterino (Rauh-Hain,
2011). Por definición, éste contiene elementos mesenquimatosos
B y epiteliales malignos.
FIGURA 35-9. Fotografías de un cistadenofibroma ovárico. A. La Tumores mucinosos

tumoración ovárica quística extirpada. Nótese la trompa de Falopio Adenocarcinoma. Cerca de 5 a 10% de los cánceres ováricos
estirada sobre la cápsula ovárica (flecha). B. El tumor abierto revela
la pared interna del quiste y el crecimiento tumoral papilar que se epiteliales verdaderos son adenocarcinomas mucinosos. Por lo
halla diseminado (flecha). (Fotografías proporcionadas por el Dr. David general, se sobrestima la frecuencia por los sitios primarios en el
Miller.) tubo digestivo no detectados, como el apéndice o el colon. Los
FIGURA 35-10. Carcinoma seroso. Los carcinomas serosos varían en cuanto a su grado de diferenciación, el cual se manifiesta por su estructura,
grado de atipia citológica y pleomorfismo y velocidad de las mitosis. A. En este ejemplo relativamente bien diferenciado de un carcinoma seroso,
las células serosas con atipia nuclear moderada forman papilas y se proyectan hacia un espacio quístico. Se observan numerosos cuerpos de psa-
moma, que son cúmulos extracelulares, redondos, laminares y eosinófilos oscuros de calcio. B. En este ejemplo menos diferenciado de carcinoma
seroso, se observan células atípicas moderadas o pronunciadas que forman hojas, en oposición a las glándulas y las papilas formadas por tumores
mejor diferenciados. (Fotografías proporcionadas por la Dra. Kelley Carrick.)

curan con intervención quirúrgica. Sin embargo, el 20% que se

manifiesta como cáncer avanzado tiende a ser resistente al platino
y conlleva un pronóstico más sombrío que el del carcinoma seroso
CAPÍTULO 35
(Al-Barrak, 2011).
En el estudio microscópico, son características las células claras
y en “tachuela” (fig. 35-13). En las primeras, el citoplasma claro
* * se debe a la disolución del glucógeno mientras se hace la prepara-
ción histológica del tejido. Las células en “tachuela” tienen núcleos
bulbosos que sobresalen mucho en la luz quística, más allá de los
límites aparentes del citoplasma celular (Lee, 2003).
Tumores de células transicionales

Tumor maligno de Brenner. Estos cánceres ováricos raros se
caracterizan por la coexistencia de un carcinoma de células tran-
sicionales mal diferenciado y focos intercalados de un tumor de
FIGURA 35-12. Adenocarcinoma mucinoso ovárico. Este carcinoma Brenner limítrofe o benigno. Al microscopio, el componente de
mucinoso se originó dentro de un cistadenoma mucinoso de 15 cm. Se estas células se parece a los carcinomas que se originan del aparato
observa epitelio benigno tipo mucinoso que reviste los espacios quísti- urinario, a menudo con diferenciación epidermoide. Los tumo-
cos del cistadenoma de fondo (flechas). El componente carcinomatoso res de Brenner se caracterizan por tener estroma fibroso denso,
(punta de flecha) invade el estroma de forma caprichosa en el centro inusualmente abundante, con nidos incrustados de epitelio de
de la microfotografía. Las células malignas se disponen formando raci-
mos y glándulas mal formadas y muestran mucina intracitoplasmática transición (fig. 9-21, pág. 269).
e intraluminal (asteriscos). (Fotografía proporcionada por la Dra. Kelley
Carrick.) Carcinoma de células transicionales. Éste constituye menos
de 5% de los cánceres ováricos; desde el punto de vista histológico,
tal tumor se caracteriza por ausencia de un componente de Brenner
tumores ováricos mucinosos bien diferenciados se parecen mucho demostrable. Las pacientes con carcinoma de células transicionales
a los adenocarcinomas secretores de mucina de origen intestinal tienen un pronóstico peor que aquéllas con tumores de Brenner
o endocervical (fig. 35-12). En el estudio histológico, a veces la malignos, pero mejor que el de otros tipos histológicos del cán-
distinción es imposible sin una correlación clínica (Lee, 2003). Los cer ovárico epitelial (Gershenson, 1993). Desde el punto de vista
carcinomas ováricos mucinosos avanzados son raros, tienden a ser microscópico, el carcinoma de células transicionales es similar al
resistentes a la quimioterapia con platino y su pronóstico es más carcinoma primario de vejiga, pero tiene un patrón inmunorreac-
sombrío que el de los tumores serosos (Zaino, 2011). tivo que concuerda con su origen ovárico (Lee, 2003).
Seudomixoma peritoneal. El término seudomixoma peritoneal Carcinoma epidermoide. En casos raros, un tumor ovárico se
se utiliza para referirse al hallazgo raro de material mucoide o gela- clasifica como carcinoma epidermoide primario. De hecho, esta es
tinoso abundante en la pelvis y la cavidad abdominal rodeado por la categoría más nueva que se reconoce y por lo general su pronós-
cápsulas fibrosas delgadas. El carcinoma mucinoso ovárico con tico es sombrío en los casos avanzados (Park, 2010). Más a menudo,
ascitis casi nunca tiene como resultado esta entidad patológica y
la evidencia sugiere que los tumores mucinosos ováricos acompa-
ñados de seudomixoma peritoneal casi siempre son metastásicos
en lugar de primarios. Como resultado, es preciso descartar el ori-
gen en el apéndice u otros sitios intestinales (Ronnett, 1997). El
tumor apendicular primario puede ser pequeño en relación con los
tumores ováricos y es posible que no se aprecie de forma macros-
cópica. Por tanto, está indicada la extirpación y el análisis histoló-
gico minucioso del apéndice en todos los casos de seudomixoma
peritoneal.
Si las células epiteliales peritoneales son benignas o de aparien-
cia limítrofe, el trastorno se refiere como adenomucinosis peritoneal
diseminada. Las pacientes con este diagnóstico tienen una evolu-
ción clínica inconstante benigna o prolongada (Ronnett, 2001).
Cuando las células epiteliales peritoneales parecen malignas, la
evolución clínica siempre es letal.
Adenocarcinoma de células claras. Los adenocarcinomas
de células claras comprenden 5 a 10% de los cánceres ováricos FIGURA 35-13. Carcinoma ovárico de células claras. El adenocar-
epiteliales y son los que se relacionan más a menudo con endo- cinoma de células claras está formado por células con citoplasma
metriosis pélvica. Estos tumores tienen un aspecto similar al de transparente o eosinófilo que se disponen formando quistes, túbu-
los, papilas u hojas. En el ovario, es similar a su contraparte en el
los carcinomas de células claras que aparecen de forma esporádica endometrio y cuello uterino y vagina. Este ejemplo muestra glóbulos
en el útero, la vagina y el cuello uterino. De manera típica, los hialinos eosinófilos (flecha) que a menudo se observan en este tumor.
tumores se encuentran confinados al ovario y por lo general se (Fotografía proporcionada por la Dra. Kelley Carrick.)

dichos carcinomas derivan de teratomas quísticos maduros (quistes

dermoides) y se clasifican como tumores ováricos malignos de célu- Fimbria
las germinales (Pins, 1996). En otros casos, las variantes endome-
trioides ováricas tienen una extensa diferenciación epidermoide o
SECCIÓN 4
hay metástasis de un tumor cervicouterino primario.
Carcinoma mixto. Cuando más de 10% de un cáncer ovárico

presenta un segundo tipo celular, se clasifica como tumor mixto.
Las combinaciones frecuentes incluyen adenocarcinomas mixtos
Sitio de
endometrioide y de células claras o seroso-endometrioide. ovulación
Carcinoma indiferenciado. Los tumores ováricos epiteliales

son tan poco diferenciados que no pueden clasificarse en los tipos Ovario
müllerianos ya descritos. En el estudio microscópico las células
están dispuestas en grupos sólidos u hojas con abundantes figuras
A
mitóticas y atipia citológica marcada. En general hay focos de carci-
noma mülleriano, casi siempre seroso, dentro del tumor. A menudo,
los carcinomas indiferenciados del ovario tienen mal pronóstico en
comparación con los otros tipos histológicos (Silva, 1991).
Carcinoma de células pequeñas. Tales tumores son poco

comunes, en extremo malignos y consisten en dos subgrupos. La
mayoría de las pacientes tiene un tipo hipercalcémico, que por lo
general surge en mujeres jóvenes durante el tercer decenio de edad.
Casi todos estos tumores son unilaterales y 66% se acompaña de
concentraciones altas de calcio sérico que se cura después de la B
intervención quirúrgica (Young, 1994). El tipo pulmonar se parece
al carcinoma pulmonar de células en avena y aparece en muje-
res mayores y 50% de estos casos tiene afectación ovárica bilateral
(Eichhorn, 1992). En general, las pacientes con carcinoma de célu-
las pequeñas mueren antes de dos años por la progresión rápida de
la enfermedad.
Carcinoma peritoneal primario

Hasta 15% de los cánceres ováricos epiteliales típicos en realidad
son carcinomas peritoneales primarios que surgen como lesiones
nuevas en el recubrimiento de la pelvis y el abdomen. En algunos
casos, sobre todo entre portadoras de la mutación en BRCA1, la
transformación maligna independiente ocurre en múltiples sitios C
peritoneales al mismo tiempo (Schorge, 1998). Sin embargo, la FIGURA 35-14. A. Las células epiteliales de la fimbria son expulsadas
información más reciente sugiere que casi 50% de los presuntos y se siembran en la superficie desnuda del ovario en el sitio de la ovu-
casos, en realidad se origina en la fimbria tubaria (Carlson, 2008). lación. B y C. Posteriormente se forma un cuerpo de inclusión.
Desde los puntos de vista clínico e histológico, estos tumores
son casi idénticos al cáncer ovárico epitelial. Sin embargo, algunos
carcinomas peritoneales primarios aparecen varios años después de el tratamiento y el pronóstico del carcinoma peritoneal primario
una BSO. Si los ovarios aún están presentes, se requieren varios son los mismos que para el cáncer ovárico epitelial (Mok, 2003). El
criterios para hacer el diagnóstico (cuadro 35-6). Por mucho, la diagnóstico diferencial incluye sobre todo mesotelioma maligno.
variante más frecuente es la papilar serosa, pero es posible cual-
Carcinoma de la trompa de Falopio
quiera de los otros tipos histológicos. En general, la estadificación,
En el pasado, se suponía que este carcinoma era más raro que el
cáncer ovárico epitelial. Sin embargo, recientemente se identificó
CUADRO 35-6. Criterios para diagnosticar carcinoma la fimbria tubaria como el origen de muchos carcinomas serosos
peritoneal primario cuando hay ovarios pélvicos de alto grado que se suponía eran originados a partir del
ovario o el peritoneo (fig. 35-14) (Levanon, 2008).
Ambos ovarios deben tener tamaño normal o aumentado por Desde el punto de vista clínico, comparte varias característi-
un proceso benigno cas con el cáncer ovárico epitelial. Casi siempre son comparables
La afectación de sitios ajenos al ovario debe ser mayor que la los factores de riesgo, los tipos histológicos, la estadificación qui-
alteración en la superficie de cualquier ovario rúrgica, el patrón de diseminación, el tratamiento y el pronóstico
La afectación tumoral ovárica debe ser inexistente, confinada
(cuadro 35-7). Para considerarse un carcinoma primario de la
al epitelio superficial ovárico sin invasión del estroma o con
alteración del estroma cortical y tumor menor de 5 × 5 mm trompa de Falopio, el tumor debe localizarse a simple vista dentro
de la trompa o su fimbria. Además, el útero y el ovario no deben

CUADRO 35-7. Estadificación de la FIGO del carcinoma tubario

Estadio Características
CAPÍTULO 35
I Tumor limitado a las trompas
IA El tumor se limita a una trompa, con extensión hacia la capa submucosa y/o muscular, pero sin penetrar la superficie
serosa; sin ascitis
IB El tumor se limita a ambas trompas, con extensión a las capas submucosa y/o muscular, pero sin penetrar en la
superficie serosa; sin ascitis
IC Tumor en estadio IA o IB, pero se extiende hasta la serosa tubaria o se acompaña de ascitis con células malignas o
con un lavado peritoneal positivo
II El tumor abarca una o ambas trompas con extensión pélvica
IIA Extensión y/o metástasis al útero u ovarios
IIB Extensión hacia otros tejidos pélvicos
IIC Tumor en estadio IIA o IIB con ascitis que contiene células malignas o con un lavado peritoneal positivo
III El tumor abarca una o ambas salpinges, con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios
linfáticos regionales positivos. Las metástasis hepáticas superficiales son estadio III. El tumor al parecer
se limita a la pelvis verdadera, pero se observa extensión maligna histológica hacia el intestino
delgado o el epiplón
IIIA Tumor limitado desde el punto de vista macroscópico a la pelvis verdadera, con ganglios negativos, pero con
metástasis microscópicas comprobadas por medio de análisis histopatológico en la superficie peritoneal abdominal
IIIB El tumor abarca una o ambas salpinges, con metástasis confirmadas por medio de análisis histopatológico en la
superficie peritoneal abdominal, pero ninguna mayor de 2 cm de diámetro. Los ganglios linfáticos son negativos
IIIC Metástasis abdominales >2 cm de diámetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos
IV Tumor que abarca una o ambas salpinges con metástasis a distancia. En caso de existir derrame pleural,
la citología debe ser positiva para que sea estadio IV. La presencia de metástasis en el parénquima
hepático corresponde a estadio IV
contener carcinoma; si lo hacen, tienen que existir diferencias claras La diseminación linfática es el otro modo primario de dise-
con la lesión de la trompa de Falopio (Alvarado-Cabrero, 2003). minación. Las células malignas pueden diseminarse a través de
conductos que siguen los vasos sanguíneos ováricos a lo largo del
Tumores secundarios ligamento infundibulopélvico y terminan en los ganglios paraaór-
Los tumores malignos que producen metástasis al ovario casi siem- ticos hasta el nivel de los vasos renales. Otros linfáticos pasan a un
pre son bilaterales. El término tumor de Krukenberg se refiere a un lado a través del ligamento ancho y el parametrio hasta las cadenas
adenocarcinoma ovárico mucinoso y de células en anillo de sello ganglionares iliaca externa, obturatriz e hipogástrica. Pocas veces,
que por lo común se origina en tumores primarios del tubo diges- las metástasis también siguen el ligamento redondo a los ganglios
tivo, a menudo en el estómago (fig. 35-15). Las metástasis ovári- inguinales (Lee, 2003).
cas con frecuencia representan un estadio tardío diseminado de la
enfermedad donde también se observan otras metástasis hemató-
genas (Prat, 2003).
■ Patrones de diseminación
En general, los cánceres epiteliales ováricos producen metástasis
sobre todo por exfoliación. Primero, las células malignas se libe-
ran a la cavidad peritoneal cuando un tumor penetra la cápsula
superficial del ovario. Al seguir la circulación normal del líquido
peritoneal, pueden aparecer metástasis en cualquier parte del abdo-
men. Una característica única del cáncer ovárico es que los tumores
metastásicos casi nunca infiltran las vísceras, sino que se encuen-
tran como metástasis superficiales. Como resultado, es posible la
reducción aguda de volumen con morbilidad razonable.
A causa de su marcada vascularidad, el epiplón es la localiza-
ción más frecuente para la diseminación neoplásica y a menudo FIGURA 35-15. Tumor de Krukenberg. Este adenocarcinoma metas-
también tiene afectación tumoral extensa (fig. 35-16). Asimismo, tásico mal diferenciado se caracteriza por células que se disponen
de manera aislada con un glóbulo intracitoplasmático de mucina
es común que se encuentren nódulos en la superficie inferior del que desplaza al núcleo hacia la periferia celular, lo cual genera una
hemidiafragma derecho y la serosa del intestino delgado, pero citoestructura en anillo de sello. (Fotografía proporcionada por la Dra.
todas las superficies intraperitoneales tienen riesgo. Raheela Ashfaq.)

La extensión directa de un cáncer ovárico en crecimiento pro-

gresivo puede causar afectación tumoral confluente del peritoneo
pélvico y estructuras adyacentes, incluidos útero, recto, colon sig-
moide y trompas de Falopio. Por lo general, esto se acompaña de
SECCIÓN 4
induración importante de los tejidos circundantes.

En la enfermedad avanzada, puede haber varios litros de líquido
de ascitis. Por lo general, se cree que éstos provienen de la produc-
ción de líquido carcinomatoso o del descenso en la eliminación por
obstrucción de los vasos linfáticos. De igual manera, al cruzar el
diafragma es posible el desarrollo de un derrame pleural maligno.
La diseminación hematógena es atípica. En la mayor parte de los
casos, las metástasis a hígado o parénquima pulmonar, cerebro o
riñones se observan en las pacientes con enfermedad recurrente y
no en el diagnóstico inicial.
Estadificación
FIGURA 35-16. Condensación epiploica causada por invasión tumoral. La estadificación del cáncer ovárico se realiza por medio de una
intervención quirúrgica y el estadio se asigna según los datos obser-
vados antes de extirpar el tumor y
reducir su volumen (fig. 35-17). Los
estadios de la International Federation
of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
reflejan los patrones típicos de dise-
minación del cáncer ovárico (cuadro
35-8). Incluso cuando un tumor apa-
rentemente se encuentra confinado
al ovario, en muchos casos ya tiene
metástasis detectables. Por lo tanto,
la estadificación quirúrgica precisa es
crucial para poder guiar el tratamiento.
Cerca de 33% de las pacientes padece
enfermedad en etapa quirúrgica I o II
(cuadro 35-9).
■ Tratamiento del cáncer

ovárico en etapa
temprana
Estadificación quirúrgica
Cuando en el estudio clínico parece
Implantes
microscópicos Implantes Implantes que una neoplasia maligna está con-
≤2 cm > 2 cm finada al ovario, deben efectuarse
extirpación quirúrgica y estadificación
completa. Por lo general, la incisión
abdominal debe ser adecuada para
identificar y extirpar cualquier altera-
ción que pudiera pasarse por alto en
la exploración física o en los estudios
de imagen. La intervención quirúr-
gica comienza con la aspiración del
líquido libre de ascitis o recolección
del líquido de lavado peritoneal,
seguida de visualización y palpación
de todas las superficies peritoneales.
Enseguida, se practica una histerecto-
mía extrafascial con BSO. En ausencia
de diseminación extraovárica macros-
cópica, es indispensable eliminar el
epiplón infracólico o por lo menos
FIGURA 35-17. Estadificación de la FIGO del cáncer ovárico. obtener una biopsia (Sección 44-16,

CUADRO 35-8. Estadificación de la FIGO del carcinoma ovárico

Estadio Características
CAPÍTULO 35
I Tumor limitado a los ovarios
IA El tumor se limita a un ovario; sin ascitis que contenga células malignas. Tampoco hay tumor en la superficie
externa; cápsula íntegra
IB El crecimiento se limita a ambos ovarios; sin ascitis que contenga células malignas; tampoco hay tumor en la
superficie externa; cápsula íntegra
ICa Tumor en estadio IA o IB, pero se extiende hasta la superficie de uno o ambos ovarios o con rotura de la cápsula o
con ascitis con células malignas o con un lavado peritoneal positivo
II El tumor abarca uno o ambos ovarios con extensión pélvica
IIA Extensión y/o metástasis al útero y salpinges
IIB Extensión hacia otros tejidos pélvicos
IICa Tumor en estadio IIA o IIB, pero además en la superficie de uno o ambos ovarios o con rotura de la cápsula o con
ascitis que contiene células malignas o con lavado peritoneal positivo
III El tumor abarca uno o ambos ovarios, con implantes peritoneales confirmados por medio de análisis
histológico fuera de la pelvis y/o ganglios linfáticos regionales positivos. Las metástasis hepáticas
superficiales son estadio III. El tumor al parecer se limita a la pelvis verdadera, pero se observa
extensión maligna histopatológica hacia el intestino delgado o el epiplón
IIIA Tumor limitado desde el punto de vista macroscópico a la pelvis verdadera, con ganglios negativos, pero con
metástasis microscópicas comprobadas por medio de análisis histológico al intestino delgado o el epiplón en la
superficie peritoneal abdominal
IIIB El tumor abarca uno o ambos ovarios, con metástasis confirmadas por medio de análisis histológico en la superficie
peritoneal abdominal, pero ninguna mayor de 2 cm de diámetro. Los ganglios linfáticos son negativos
IIIC Metástasis abdominales más allá de la pelvis que miden >2 cm de diámetro y/o ganglios linfáticos regionales
positivos
IV Tumor que abarca uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. En caso de existir derrame pleural,
la citología debe ser positiva para que sea estadio IV. La presencia de metástasis en el parénquima
hepático corresponde a estadio IV
a
Para valorar la repercusión en el pronóstico de los distintos criterios para asignar los casos a estadio IC o IIC, valdría la pena saber si la rotura capsular
fue espontánea o producida por el cirujano y si el origen de las células malignas detectadas fue un lavado peritoneal o ascitis.
pág. 1313). Además, se obtienen muestras peritoneales o raspados cer se encuentra confinado en un ovario. Muchas pacientes termi-
al azar, de manera ideal cerca de los diafragmas (Timmers, 2010). nan con un estadio mayor después del procedimiento, pero cuando
El paso más importante para el pronóstico es la linfadenectomía el cáncer se encuentre en estadio I su supervivencia a largo plazo es
paraaórtica infrarrenal y pélvica, que también se lleva a cabo en este excelente con una salpingooforectomía unilateral. En otros casos
momento (Secciones 44-11 a 44-14, págs. 1296 a 1312) (Chan, es necesario administrar quimioterapia posoperatoria, pero estas
2007; Cress, 2011; Whitney, 2011). pacientes casi siempre conservan su capacidad para concebir y final-
La estadificación laparoscópica es especialmente útil como tra- mente pueden llevar un embarazo hasta el término (Schilder, 2002).
tamiento primario en las mujeres con un cáncer ovárico en estadio
I. Por otro lado, las mujeres que no han sido clasificadas se pue- Quimioterapia complementaria
den estadificar por medio de una laparoscopia. En general, para Como ya se describió, las pacientes con cáncer en estadio IA o IB,
la estadificación laparoscópica, se pueden realizar todos los proce- grados 1 y 2, se pueden tratar de manera satisfactoria con inter-
dimientos necesarios (Chi, 2005). Los beneficios principales son
una estancia hospitalaria más corta y una recuperación más rápida
(Tozzi, 2004). Sin embargo, muchas veces el recuento ganglionar
CUADRO 35-9. Distribución del cáncer ovárico epitelial
es menor y la exploración del abdomen es inevitablemente limitada.
por etapa de la FIGO
Cerca de 33% de las pacientes con cáncer ovárico aparente-
(n = 4 825 pacientes)
mente confinado, muestra un estadio mayor durante la inter-
vención quirúrgica y necesita quimioterapia en el posoperatorio. Etapa FIGO Porcentaje
Cuando se trata de un carcinoma ovárico epitelial grado I o II en I 28
estadio IA o IB, basta con tener a la paciente bajo observación sin
II 8
necesidad de un tratamiento posquirúrgico (Young, 1990).
III 50
Tratamiento con conservación de la fertilidad
IV 13
Cerca de 10% de los cánceres ováricos epiteliales aparece en mujeres
menores de 40 años de edad. En algunos casos, es posible realizar FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics.
Datos de Heintz, 2006.
una intervención quirúrgica y conservar la fertilidad cuando el cán-

vención quirúrgica. Sin embargo, las mujeres con cáncer ovárico tores clínicos, es importante valorar de manera individual a cada
epitelial grado 3 en estadio IA o IB y cualquier tumor en estadios paciente antes de comenzar una estrategia terapéutica.
IC y II deben recibir entre tres y seis ciclos de carboplatino y pacli-
taxel (Morgan, 2011; Trimbos, 2003). En un estudio clínico de Citorreducción quirúrgica primaria
SECCIÓN 4
fase III del Gynecologic Oncology Group (GOG) (protocolo #157), Enfermedad residual. Desde el informe inicial de Griffiths en
las mujeres con cáncer incipiente fueron asignadas al azar a recibir 1975 que sugería el valor de la reducción de volumen, se asume la
tres o seis ciclos de esta combinación. En general, con los tres ciclos valía de este procedimiento. A partir de entonces, muchos estudios
se obtuvo una tasa de recurrencias similar a la conseguida con los retrospectivos apoyaron la ventaja aparente en la supervivencia de
seis ciclos, pero con menos efectos secundarios (Bell, 2006). No mujeres con cáncer ovárico avanzado si podían dejarse menos de
obstante, en un subanálisis de pacientes en este estudio con tumo- 2 cm de enfermedad residual con la citorreducción. En particu-
res serosos, el tratamiento con seis ciclos redujo el riesgo de recu- lar, 2 cm de enfermedad residual describen el resultado quirúrgico
rrencias (Chan, 2010a). en el cual ninguna de las múltiples áreas individuales residuales
A pesar de la quimioterapia, más de 20% de las mujeres con de tumor mide más de 2 cm. Se demostraron mejorías adiciona-
cáncer incipiente tuvo recurrencias en los primeros cinco años, lo les cada vez mayores en la supervivencia cuando la enfermedad
cual sugiere la necesidad de una mejor estrategia terapéutica. En residual medía menos de 1.5, 1 o 0.5 cm. La supervivencia más
respuesta a este fenómeno, el GOG llevó a cabo un estudio clínico prolongada se notificó cuando no hubo enfermedad residual al ter-
con asignación al azar en fase III de carboplatino y paclitaxel pos- minar la intervención quirúrgica (Chi, 2006). Por definición, para
quirúrgicos, seguidos de observación o paclitaxel semanal durante considerar que se ha reducido el volumen de modo eficaz, debe
24 semanas (protocolo #175). Por desgracia, no se observaron quedar menos de 1 cm de cáncer residual.
beneficios con el paclitaxel de sostén en las pacientes con cáncer Hay varias razones por las que se cree que la extirpación de las
incipiente (Mannel, 2011). metástasis de cáncer ovárico prolonga la supervivencia. Primera, la
intervención quirúrgica elimina grandes cantidades de clonas celu-
Vigilancia lares tumorales resistentes a la quimioterapia. Segunda, la extirpa-
Una vez que concluye el tratamiento, las pacientes con cáncer ová- ción de masas necróticas mejora la llegada del fármaco a las células
rico incipiente se citan cada dos a cuatro meses durante los prime- restantes bien vascularizadas. Tercera, las pequeñas metástasis
ros dos años; posteriormente, dos veces al año durante otros tres tumorales residuales deben tener un crecimiento más rápido y, por
años y, por último, de forma anual. En cada consulta, se llevan a tanto, han de ser más susceptibles a la quimioterapia. Cuarta, la
cabo exploraciones física y pélvica completas. Si el CA-125 estaba reducción del número de células cancerosas debe necesitar menos
elevado al principio, se solicita una medición de su concentración ciclos de quimioterapia y reducir la probabilidad de resistencia a
sérica (Morgan, 2011). la misma. Por último, la eliminación de neoplasias voluminosas
En un estudio clínico europeo multiinstitucional, se valoró la podría mejorar la función del sistema inmunitario.
utilidad de la concentración de CA-125 para vigilar el cáncer ová- El que estas supuestas ventajas de la reducción de volumen
rico después de concluir el tratamiento primario. En este estudio, en realidad tengan relevancia clínica es tema de debate (Covens,
se demostró que las mujeres con cáncer ovárico recurrente no viven 2000). Sin embargo, por los beneficios aparentes, casi siempre se
más cuando la quimioterapia se instituye antes con base en la eleva- practica citorreducción quirúrgica primaria cuando lo permiten
ción del CA-125, en comparación con el tratamiento tardío hasta las circunstancias clínicas. Puesto que la meta es resecar la mayor
que aparecen síntomas. El grupo vigilado mediante la concentración cantidad posible del cáncer ovárico y las metástasis, tanto la inter-
de CA-125 recibió cinco meses más de quimioterapia, mientras que vención quirúrgica laparoscópica como la robótica tienen una fun-
las mujeres diagnosticadas y tratadas más tarde por recurrencias evi- ción limitada (Magrina, 2011; Nezhat, 2010). De forma típica, se
dentes tuvieron mejor calidad de vida (Rustin, 2010). necesitan diversos procedimientos para lograr la menor cantidad de
Ya sea que se sospeche por medio de la exploración física, la cáncer residual, como se describe más adelante.
concentración de CA-125 o la aparición de síntomas nuevos, las
recurrencias también se pueden identificar con ayuda de estudios Estrategia quirúrgica para la citorreducción. En general, se
de imagen. De estos últimos, el más útil para ubicar las metástasis recomienda realizar una incisión media para permitir el acceso al
o las recurrencias pélvicas es la tomografía computarizada. abdomen completo. Las pacientes con cáncer avanzado no necesi-
tan lavados peritoneales ni valoración citológica del líquido, pero
casi siempre es necesario extraer varios litros de líquido de asci-
■ Tratamiento del cáncer ovárico avanzado tis para mejorar el acceso. A continuación, se explora con detalle
Casi 66% de las pacientes tendrá cáncer en estadios III a IV y, el abdomen para establecer rápidamente si es posible reducir el
por tanto, el tratamiento de varias modalidades será el indicado volumen del tumor. Es preferible llevar a cabo una intervención
para obtener el mejor resultado (Earle, 2006). De manera ideal, al quirúrgica limitada en lugar de un procedimiento extenso cuando
inicio se utiliza la citorreducción quirúrgica para eliminar el cán- se dejará un tumor mayor de 2 cm. Cuando es imposible llevar a
cer macroscópico, seguida de seis ciclos de quimioterapia a base cabo una histerectomía y una BSO, se obtiene una biopsia de ova-
de platino. No todas las mujeres son elegibles para someterse a la rio y una muestra de endometrio por medio de dilatación y legrado
intervención quirúrgica primaria por problemas médicos o porque para confirmar el tumor ovárico primario y excluir la posibilidad
tienen un tumor imposible de resecar. Además, en un estudio clí- de un carcinoma seroso papilar uterino ampliamente metastásico.
nico con asignación al azar y reciente, llevado a cabo en Europa, se Sin embargo, cuando el cáncer se puede resecar la intervención
concluyó que el tratamiento inicial con quimioterapia seguido de quirúrgica empieza con el procedimiento menos complicado.
intervención quirúrgica para reducir el volumen del tumor, tiene A menudo es posible efectuar fácilmente una omentectomía
resultados similares (Vergote, 2010). Para equilibrar todos los fac- infracólica que se extiende (es decir, gastrocólica) cuando es nece-

sario para abarcar todo el cáncer. De esta manera, se obtiene un pronosticar la supervivencia global fue la resección completa del
corte congelado para confirmar el diagnóstico de presunción de cáncer macroscópico, ya sea como tratamiento primario o después
cáncer ovárico epitelial. Posteriormente se explora la pelvis. Casi de tres ciclos de quimioterapia (Vergote, 2010).
CAPÍTULO 35
siempre basta con una histerectomía abdominal extrafascial tipo Por consiguiente, las pacientes que obtienen más beneficios
I y BSO. Sin embargo, cuando el tumor es confluente o invade de la reducción del volumen de intervalo son aquellas con cáncer
el recto sigmoide, se lleva a cabo una resección en bloque, una avanzado y no resecable o las que al principio no se sometieron al
resección anterior baja o exenteración pélvica posterior modificada. máximo esfuerzo quirúrgico del ginecólogo oncólogo (Rose, 2004;
Estos y otros procedimientos mencionados aquí se describen e ilus- Tangjitgamol, 2009; van der Burg, 1995).
tran en el capítulo 44 (pág. 1259).
Las pacientes con ganglios abdominales que miden menos de Quimioterapia adyuvante
2 cm (aparentemente en estadio IIIB) han de ser objeto de una El cáncer avanzado de ovario se considera relativamente sensible
biopsia de ganglios pélvicos y paraaórticos bilaterales para obtener a los citotóxicos. En gran parte gracias a los avances recientes en
la estadificación quirúrgica más precisa. En las pacientes con cáncer la identificación de fármacos activos, la supervivencia entre las
en estadio IV y en aquéllas con ganglios abdominales que miden pacientes se ha alargado en los últimos dos decenios. Pese a estas
por lo menos 2 cm (cáncer en estadio IIIC) no es necesario llevar mejorías, menos de 20% de las mujeres que necesitan quimiote-
a cabo una disección ganglionar (Whitney, 2011). Sin embargo, rapia se cura. La razón es en gran parte la presencia de células
si no se realiza esta intervención quirúrgica, un porcentaje impor- tumorales quimiorresistentes y residuales que permanecen ocultas
tante de pacientes permanece con cáncer ganglionar macroscópico desde el punto de vista clínico.
no diagnosticado (Eisenkop, 2001). Por tanto, la linfadenectomía
sistemática en el cáncer ovárico avanzado beneficia principalmente Quimioterapia intravenosa. La base del tratamiento por vía
a las pacientes en las que se reduce el volumen intraperitoneal (du sistémica de la mayor parte de los cánceres ováricos epiteliales es la
Bois, 2010; Panici, 2005). quimioterapia a base de platino, pero hoy día se están estudiando
Otras veces, para una citorreducción quirúrgica óptima se nece- otros regímenes para los carcinomas mucinoso y de células claras
sitan otras técnicas radicales incluida la esplenectomía, la limpieza por su resistencia conocida. En dos grandes estudios en colabora-
y la resección del diafragma y la extirpación del intestino delgado o ción grupal (protocolo #158 del GOG y el protocolo OVAR-3 de
grueso (Aletti, 2006; McCann, 2011). En los centros donde se rea- Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie [AGO]), la combina-
lizan intervenciones quirúrgicas agudas, la tasa de cáncer residual ción de carboplatino y paclitaxel fue más fácil de administrar, tuvo
mínimo es mayor, lo cual genera un mejor resultado (Aletti, 2009; eficacia similar y fue menos tóxica (du Bois, 2003; Ozols, 2003).
Chi, 2009a; Wimberger, 2007). Para fines de diagnóstico y puesto Como resultado, el régimen intravenoso (IV) más usual en Estados
que constituye un sitio frecuente de cáncer, también se incluye de Unidos es con seis ciclos de carboplatino y paclitaxel. Si se necesi-
manera habitual una apendicectomía (Timofeev, 2010). tan ciclos adicionales para alcanzar la remisión clínica, esto sugiere
resistencia relativa del tumor a la quimioterapia y casi siempre con-
Quimioterapia neoadyuvante duce a una recurrencia temprana. En Europa, a menudo se utiliza
y citorreducción quirúrgica de intervalo el carboplatino como fármaco único. Esta preferencia se basa en dos
Muchas pacientes no se someten a la reducción quirúrgica de estudios clínicos grandes de fase III del International Collaborative
volumen óptima (Everett, 2006). En algunos casos, los estudios de Ovarian Neoplasm (ICON) Group, en el cual no se observaron ven-
imagen sugieren que la enfermedad es imposible de extirpar. Otras tajas en cuanto a la supervivencia con la quimioterapia combinada
enfermas pueden estar en muy malas condiciones médicas, no fueron (The ICON Collaborators, 1998; The ICON Group, 2002).
atendidas al principio por un ginecólogo oncólogo o tienen enfer- La combinación de carboplatino y paclitaxel indudablemente es
medad residual “subóptima” de gran volumen a pesar del intento eficaz, pero se han estudiado otras modificaciones. Por ejemplo, la
de reducción de éste. En estas circunstancias, se administran tres adición de un tercer citotóxico se propuso como posibilidad para
o cuatro ciclos de quimioterapia para reducir el tamaño del tumor mejorar el resultado. Por desgracia, con ninguno de los regímenes
antes de intentar una citorreducción quirúrgica “en intervalos”. experimentales se demostró que la combinación fuera mejor a la
La quimioterapia neoadyuvante combinada con un procedi- del grupo testigo (Bookman, 2009). Recientemente se ha obser-
miento quirúrgico de intervalo tiene una morbilidad periopera- vado que la adición de la sustancia biológica bevacizumab durante
toria menor, mayor tasa de citorreducción óptima y supervivencia la quimioterapia primaria, seguida de tratamiento de sostén, ofrece
similar, pero no se había comparado de manera directa con la una ligera mejoría en la supervivencia sin avance (protocolo #218
reducción primaria del volumen (Hou, 2007; Kang, 2009). Sin del GOG e ICON-7). Por último, la administración de paclitaxel
embargo, recientemente Vergote et al. (2010) publicaron sus resul- siguiendo un régimen semanal con dosis densa, ofrece algunas ven-
tados de un estudio clínico con asignación al azar en fase III de 634 tajas, pero con más efectos secundarios (Katsumata, 2009). Hoy
pacientes con cáncer ovárico epitelial en estadio IIIC o IV, muchas día, el GOG está realizando un estudio clínico definitivo en fase
de las cuales tenían un tumor grande en la parte superior del abdo- III al comparar paclitaxel en dosis densa con carboplatino frente a
men. En este estudio, la quimioterapia neoadyuvante seguida de paclitaxel y carboplatino cada tres semanas. Además, en quienes no
una reducción de volumen de intervalo no resultó ser inferior a la se reduce de forma óptima el volumen del tumor, en ambos grupos
citorreducción quirúrgica primaria. Menos de 50% de las pacien- reciben bevacizumab opcional (protocolo #262).
tes sometidas a un procedimiento quirúrgico primario se sometió
a una técnica óptima para reducir el volumen, de manera que la Quimioterapia intraperitoneal. En enero de 2006, el National
supervivencia fue similar a la de las pacientes en otros estudios Cancer Institute publicó un raro anuncio clínico que fomentaba
clínicos de quimioterapia con cáncer residual voluminoso (Ozols, el uso de quimioterapia intraperitoneal (IP). Esto coincidió con
2003). Es interesante señalar que la variable más poderosa para la publicación de los resultados de un estudio fase III del GOG

bajas de CA-125 (valores de un solo dígito) casi siempre se rela-

CUADRO 35-10. Régimen de quimioterapia
cionan con menos recurrencias y supervivencia más prolongada
intraperitoneal para cáncer ovárico
(Juretzka, 2007). Como la mayoría de las pacientes que alcanza la
Día 1 Paclitaxel, 135 mg/m2 IV durante 24 h remisión tiene células residuales, ocultas, resistentes a fármacos, es
SECCIÓN 4
Día 2 Cisplatino, 100 mg/m2 intraperitoneal apropiado considerar varias opciones. Por desgracia, no hay una
prueba sólida de que alguna intervención sea de beneficio.
Día 8 Paclitaxel, 60 mg/m2 intraperitoneal
Vigilancia. Una vez que concluye el tratamiento, las pacientes se
Tomado de Armstrong, 2006.
vigilan a intervalos regulares por medio de exploración física y con-
centración de CA-125, al igual que en el cáncer incipiente. Para
vigilar a aquellas con cáncer ovárico avanzado, se indican, por lo
(protocolo #172) en pacientes con cáncer ovárico en etapa III con general, estudios de imagen. Los médicos deben estar muy alertas
reducción de volumen óptimo que se distribuyeron al azar para para sospechar la recurrencia.
recibir quimioterapia combinada con paclitaxel y cisplatino IV o Laparotomía de revisión. Ésta es la “norma de oro” para iden-
intravenosa e intraperitoneal (cuadro 35-10). La mediana de la tificar la enfermedad residual. En general, las principales indica-
duración de supervivencia general fue 66 meses en el grupo IV/IP, ciones son valorar la integridad de la respuesta y extirpar cualquier
comparada con 50 meses en el grupo con tratamiento intravenoso tumor residual.
(Armstrong, 2006). Por el contrario, la supervivencia en ambos Dicha intervención quirúrgica tiene varios pasos. Primero,
grupos resultó mucho mayor que la de las pacientes del estudio deben efectuarse lavados citológicos o recolección de líquido de
clínico de Vergote (29 en comparación con 30 meses de super- ascitis, a menos que se descubra enfermedad demostrada por biop-
vivencia promedio), descrito en la página 871 (Vergote, 2010). sia. Segundo, se realiza una valoración visual de todas las super-
Pese a esta mejoría notable de la supervivencia, muchos médicos ficies peritoneales, incluido el diafragma, para remover cualquier
todavía consideran que la quimioterapia IP constituye un trata- nódulo sospechoso, adherencias o tumores. Tercero, en ausencia
miento experimental y no lo recomiendan de forma sistemática de enfermedad macroscópica, se deben realizar biopsias de superfi-
(Gore, 2006). cies peritoneales y epiplón residual. Por último, es necesario obte-
Las ventajas teóricas de la quimioterapia IP son impresionan- ner muestras de ganglios pélvicos y paraaórticos, a menos que se
tes. Por lo general, el cáncer ovárico epitelial se disemina sobre haya hecho en la primera intervención quirúrgica y no se hubiera
todo por las superficies peritoneales. En las pacientes operadas con encontrado compromiso (Whitney, 2011). La laparotomía de revi-
enfermedad residual mínima, puede alcanzarse una dosis de qui- sión es una alternativa aceptable, con menor morbilidad para algu-
mioterapia mucho mayor en el sitio del tumor con la administra- nas pacientes (Husain, 2001; Littell, 2006).
ción directa en el abdomen (Alberts, 1996; Markman, 2001). Sin embargo, por muchas razones ningún tipo de dicha lapa-
Es obvio que no todas las mujeres con cáncer ovárico avan- rotomía se realiza de forma habitual. Aunque estudios ocasiona-
zado son elegibles para quimioterapia IP. Las pacientes en etapa les sin asignación al azar notificaron alguna ventaja clínica en la
IV y aquellas con gran volumen de enfermedad residual tienen identificación de pacientes con enfermedad residual, dos estudios
menor probabilidad de beneficio. Asimismo, los efectos adversos multicéntricos europeos con asignación al azar de laparotomía de
son mayores con el tratamiento a base de IP, son frecuentes los revisión no pudieron demostrar un beneficio en la supervivencia
problemas relacionados con el catéter y las ventajas en cuanto a la (Luesley, 1988; Nicoletto, 1997). Además, en una comparación
supervivencia a largo plazo son controversiales (Walker, 2006). Sin sin asignación al azar reciente de pacientes de un estudio previo
embargo, el consenso actual es que el tratamiento con quimiotera- del GOG que se habían sometido a una intervención quirúrgica de
pia IP ciertamente se debe contemplar como posibilidad ante un revisión, no se mostró mayor supervivencia (Greer, 2005).
cáncer cuyo volumen se ha reducido con éxito (Morgan, 2011). En resumen, la laparotomía de revisión sirve sobre todo como
Sin embargo, la elección de recibir quimioterapia IP o no hacerlo parámetro de valoración temprano útil de la eficacia del trata-
finalmente es decisión de la paciente informada (Alberts, 2006). miento dentro de un protocolo experimental. Por otra parte, nin-
Con base en el anuncio clínico y el debate del National Cancer gún estudio clínico prospectivo ha demostrado una ventaja en la
Institute, hoy día se están probando nuevos regímenes IP. En un supervivencia. Dicha laparotomía tiene valor pronóstico porque
estudio clínico con asignación al azar de GOG en fase III (proto- un procedimiento que no revela enfermedad recurrente se rela-
colo #252), se está comparando: 1) el paclitaxel a dosis densa con ciona con una mejor tasa de supervivencia. En resumen, deben
carboplatino IV; 2) el paclitaxel en dosis densa y carboplatino IB, sopesarse la morbilidad y el costo adicionales contra el beneficio
y 3) el protocolo #172 del GOG modificado de cisplatino IP. esperado para cada paciente (American College of Obstetricians and
Todos los grupos reciben bevacizumab de forma simultánea, Gynecologists, 1995).
seguido de bevacizumab de sostén. Se anticipa que esta informa-
ción repercutirá en las aplicaciones futuras del tratamiento IP para Quimioterapia de sostén. Hay poca evidencia que sugiera
el cáncer ovárico. alguna ventaja para el tratamiento adicional en mujeres que alcan-
zan la remisión clínica después de seis ciclos de quimioterapia
Tratamiento de pacientes en remisión basada en platino. Sin embargo, por la tasa tan alta de recurrencia
En la mayoría de las mujeres con cáncer ovárico avanzado, la com- conocida, en estudios sin asignación al azar se han probado varios
binación de intervención quirúrgica y quimioterapia basada en fármacos como régimen terapéutico de sostén, también denomi-
platino lleva a remisión clínica (exploración, concentraciones de nado tratamiento de consolidación.
CA-125 y CT normales). Sin embargo, al final, hasta 80% recae y Se observó que el paclitaxel mensual durante 12 ciclos extiende
muere por progresión de la enfermedad. Las concentraciones más la supervivencia sin avance unos siete meses en comparación con

tres ciclos de tratamiento. Es interesante señalar que este beneficio

CUADRO 35-12. Principales factores de pronóstico
se limita principalmente a pacientes con la menor concentración
favorable del cáncer ovárico
de CA-125 y supuestamente la menor carga tumoral al entrar en el
Juventud
CAPÍTULO 35
estudio (Markman, 2006). Además, los efectos adversos acumula-
dos, principalmente neuropatía, fueron considerables y provocaron Buen estado de desempeño
Tipo celular distinto a mucinoso o de células claras
que se redujera la dosis. Por desgracia, el estudio clínico no demos-
Tumor bien diferenciado
tró mayor supervivencia en las pacientes que reciben un régimen
Volumen menor de la enfermedad antes de cualquier reducción
de sostén prolongado (Markman, 2003, 2009). quirúrgica de volumen
Para establecer si el paclitaxel en dosis reducida o el CT-2103 Ausencia de ascitis
en realidad reducen la mortalidad en comparación con el trata- Tumor residual más pequeño después de citorreducción
miento de sostén nulo, el GOG está llevando a cabo un estudio clí- quirúrgica primaria
nico en fase III de mujeres con cáncer ovárico avanzado en quienes Tomado del National Cancer Institute, 2011c.
se obtuvo una remisión clínica con quimioterapia a base de platino
(protocolo #212). También se está investigando el bevacizumab
como tratamiento de sostén en varios estudios clínicos de fase III.
cáncer avanza, a menudo se administra tamoxifeno puesto que es
Radioterapia. En Estados Unidos, las pacientes en remisión des- activo para el tratamiento del cáncer recurrente y sus efectos adver-
pués del tratamiento primario rara vez reciben radioterapia abdo- sos son mínimos (Hurteau, 2010). Como alternativa, se ofrece la
minal total porque el beneficio no está comprobado y por el temor participación en un estudio clínico, puede iniciarse quimioterapia
de efectos adversos excesivos, como enteritis por radiación (Sorbe, citotóxica o mantenerse en observación hasta que aparezcan sínto-
2003). Sin embargo, la eficacia a largo plazo de dicha estrategia de mas clínicos. Sin tratamiento, la recurrencia casi siempre se vuelve
consolidación es comparable con la lograda en mujeres tratadas evidente en dos a seis meses. Por lo común, el tumor se localiza
con otras modalidades. Por consiguiente, puede considerarse para en algún sitio en el abdomen. Las mujeres con progresión de la
algunas mujeres con enfermedad microscópica detectada en una enfermedad durante la quimioterapia primaria se clasifican con
intervención quirúrgica de revisión (Morgan, 2011). En general, enfermedad resistente al platino. Las que tienen recurrencia antes
esta práctica es mucho más común en Europa (Petit, 2007). de seis meses tienen cáncer ovárico resistente al platino (National
Cancer Institute, 2011c). En general, el pronóstico, en cualquiera
■ Factores pronósticos de estas categorías, es muy malo y la única opción es quimioterapia
paliativa con fármacos distintos al platino. Siempre que sea posible,
La tasa de supervivencia general a cinco años de cáncer ovárico
debe ofrecerse el ingreso a un estudio clínico experimental. De lo
epitelial es de 45%, mucho menor que la del cáncer uterino (84%)
contrario, las tasas de respuesta casi siempre varían entre 5 y 15%
o cervicouterino (73%) (National Cancer Institute, 2011c). Las
con fármacos citotóxicos convencionales, como paclitaxel, doxo-
tasas de supervivencia dependen en gran parte de la presencia o
rrubicina liposómica pegilada, docetaxel, topotecán o gemcitabina.
la ausencia de metástasis (cuadro 35-11), lo cual refleja el estadio
Las mujeres con recurrencia más de 6 a 12 meses después de
asignado por la FIGO. En el cuadro 35-12 se muestran otros fac-
completar el tratamiento primario se consideran sensibles al platino.
tores de pronóstico. Es interesante señalar que las portadoras de la
Tales pacientes, sobre todo aquéllas con remisión prolongada por
mutación en BRCA tienen mejor pronóstico, principalmente por
más de 18, 24 o 36 meses, tienen la mayor cantidad de opcio-
su mayor sensibilidad al platino (Cass, 2003; Lacour, 2011). Sin
nes (Morgan, 2011). Resulta interesante observar que aunque
embargo, incluso con factores de pronóstico favorables y no obs-
las pacientes con cáncer ovárico incipiente tienen un pronóstico
tante las innovaciones recientes, la mayoría de las pacientes final-
global más favorable, la supervivencia después de una recurrencia
mente presenta recurrencia.
es similar a la de las pacientes que inicialmente tenían un cáncer
avanzado (Chan, 2010b).
■ Tratamiento del cáncer ovárico recurrente
Citorreducción quirúrgica secundaria
El primer signo de recurrencia es casi siempre la elevación gradual
de CA-125. Cuando sólo existe evidencia “bioquímica” de que el Aunque la selección de pacientes es un poco arbitraria, las que son
elegibles para dicha intervención quirúrgica tienen: 1) enferme-
dad sensible al platino; 2) intervalo libre de enfermedad prolon-
gado; 3) un sitio solitario de recurrencia, y 4) ausencia de ascitis
CUADRO 35-11. Supervivencia a cinco años del cáncer (Chi, 2006). Para obtener el máximo beneficio de supervivencia,
ovárico epitelial la reducción de volumen debe lograr enfermedad residual mínima
(Harter, 2006; Schorge, 2010b). Sin embargo, se explora cerca de
Supervivencia 50% de las pacientes sin lograr este objetivo.
Estadio a 5 años (%) Los beneficios en cuanto a la supervivencia global de esta téc-
Circunscrito (confinado a un sitio primario) 92 nica se están valorando en un estudio clínico del GOG en fase
III (protocolo #213). En este estudio, las mujeres elegibles para
Regional (diseminado hacia ganglios regionales) 72
intervención quirúrgica con cáncer recurrente sensible al platino
A distancia (el cáncer ha enviado metástasis) 27 se distribuyeron al azar para una citorreducción secundaria o no,
Desconocido (sin clasificación) 22 seguida de carboplatino y paclitxel con o sin bevacizumab adicio-
nal. De las pacientes inscritas en este estudio, sólo 15 a 20% se ha
Tomado del National Cancer Institute, 2011c.
considerado elegible para procedimiento quirúrgico.

Quimioterapia de salvamento una discusión franca. Los temas incluyen opciones terapéuticas,
Ya sea que la paciente sea objeto de intervención quirúrgica adicio- la evolución natural del cáncer ovárico progresivo y la posibilidad
nal, el tratamiento de elección para las mujeres con cáncer ovárico realista de cualquier respuesta adicional de la enfermedad con el
recurrente y sensible al platino es un nuevo esquema que se basa en cambio a un tratamiento distinto.
SECCIÓN 4
platino. El carboplatino combinado con paclitaxel o gemcitabina Otro escenario frecuente es una mujer con ascitis sintomática
ha demostrado una leve superioridad frente al carboplatino solo de acumulación rápida. Esto puede aliviarse con paracentesis repe-
(Parmar, 2003; Pfisterer, 2006). Además, en un estudio clínico tidas o colocación de un catéter peritoneal permanente. De igual
con asignación al azar en fase III, la combinación novedosa de car- manera, un derrame pleural maligno resistente al tratamiento casi
boplatino con doxorrubicina liposómica pegilada resultó ser mejor siempre se trata con toracocentesis, pleurodesis o colocación de
que el carboplatino con paclitaxel (Pujade-Lauraine, 2010). Sin un catéter peritoneal permanente. Aunque para algunas pacientes
embargo, la administración de estos fármacos en secuencia como quizá sean apropiados estos y otros procedimientos, debe reco-
sustancias individuales quizá tenga el mismo éxito y menores efec- nocerse la incapacidad para detener el avance de la enfermedad.
tos adversos (National Cancer Institute, 2011c). Topotecán y doce- Además, cualquier intervención puede producir alguna complica-
taxel son otros compuestos de uso frecuente. En fecha reciente, ción grave no anticipada. En general, los procedimientos paliativos
se observó acción alentadora del bevacizumab (Burger, 2007; se usan de forma más compasiva cuando se incorporan en el plan
Cannistra, 2007). terapéutico general. Por ejemplo, en una mujer con enfermedad
Sin importar el régimen que se elija al principio, casi siempre estable y función renal normal, la compresión ureteral por el tumor
debe hacerse una nueva valoración después de dos o tres ciclos con hidronefrosis no siempre requiere colocación de una férula o
de quimioterapia para determinar el beneficio clínico (Morgan, una sonda de nefrostomía.
2011). De forma típica, la respuesta de CA-125 con o sin confir- Todas las pacientes merecen una atención positiva, esperan-
mación por medio de CT de que el volumen del tumor se redujo, zada, pero honesta para el tratamiento de la enfermedad progresiva
ofrece suficiente información para prolongar el tratamiento. Las e incurable. Con frecuencia las expectativas en cuanto al benefi-
pacientes que no responden deben cambiar por otro régimen que cio de la quimioterapia paliativa son poco realistas pero, desde el
sea más eficaz. La selección de la quimioterapia se basa en la tasa punto de vista emocional, esto es preferible a la idea de “darse por
de respuesta global de todas las variedades histológicas de cáncer vencida” (Doyle, 2001). No hay sustituto para la confianza mutua
ovárico epitelial. Quizá sea más útil dirigir el tratamiento para en la relación médico-paciente cuando se toman decisiones sólidas
cada paciente. Con este propósito, en ocasiones se utilizan pruebas enfocadas a mejorar la calidad de vida de mujeres con cáncer ová-
de quimiosensibilidad in vitro. En principio, se prueban distin- rico en etapa terminal.
tos agentes quimioterapéuticos contra el tumor de la paciente y el
fármaco que obtenga la mejor respuesta debe producir un mejor
BIBLIOGRAFÍA
resultado. Por desgracia, esta estrategia carece de eficacia clínica
demostrable (Morgan, 2011). Al-Barrak J, Santos JL, Tinker A, et al: Exploring palliative treatment outcomes
in women with advanced or recurrent ovarian clear cell carcinoma. Gynecol
Oncol 122(1):107, 2011
■ Paliación del cáncer ovárico Alberts DS, Liu PY, Hannigan EV, et al: Intraperitoneal cisplatin plus intrave-
nous cyclophosphamide versus intravenous cisplatin plus intravenous cyclo-
en etapa terminal phosphamide for stage III ovarian cancer. N Engl J Med 335:1950, 1996
Durante el tratamiento, a menudo hay episodios intermitentes de Alberts DS, Markman M, Muggia F, et al: Proceedings of a GOG workshop
on intraperitoneal therapy for ovarian cancers. Gynecol Oncol 103(3):738,
obstrucción parcial del intestino delgado y el colon. Sin embargo, 2006
en algún momento las pacientes con enfermedad recurrente pre- Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, et al: Quality improvement in the surgical
sentan agravamiento de los síntomas, lo cual amerita una nueva approach to advanced ovarian cancer: the Mayo Clinic experience. J Am
Coll Surg 208:614, 2009
valoración de la estrategia terapéutica completa. Aletti GD, Dowdy SC, Podratz KC, et al: Surgical treatment of diaphragm
La obstrucción intestinal que no se resuelve con aspiración disease correlates with improved survival in optimally debulked advanced
nasogástrica puede tratarse de dos maneras. Con frecuencia, stage ovarian cancer. Gynecol Oncol 100:283, 2006
Alvarado-Cabrero I, Cheung A, Caduff R: Tumours of the fallopian tube and
alguna paciente desea una estrategia quirúrgica más aguda con uterine ligaments [Tumours of the fallopian tube]. In Tavassoli FA, Devilee
intervención quirúrgica, inicio de alimentación parenteral total y P (eds): World Health Organization Classification of Tumours. Geneva,
continuación de la quimioterapia. La colostomía, la ileostomía o WHO, 2003, p 206
American College of Obstetricians and Gynecologists: Hereditary breast and
la derivación intestinal a menudo alivia los síntomas (Chi, 2009b). ovarian cancer syndrome. Practice Bulletin No. 103, April 2009
Por desgracia, algunas veces es imposible obtener un resultado American College of Obstetricians and Gynecologists: Prophylactic oophorec-
quirúrgico satisfactorio porque hay múltiples sitios de obstrucción tomy. Practice Bulletin No. 7, September 1999
American College of Obstetricians and Gynecologists: The role of the gen-
parcial o completa. Asimismo, rara vez se consigue la paliación exi- eralist obstetrician-gynecologist in the early detection of ovarian cancer.
tosa cuando el tiempo de tránsito se prolonga por carcinomatosis Committee Opinion No. 477, March 2011
peritoneal difusa o cuando las características anatómicas requieren American College of Obstetricians and Gynecologists: Second-look laparotomy
for epithelial ovarian cancer. Committee Opinion No. 165, December 1995
una derivación que ocasiona síndrome de intestino corto (National Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al: Intraperitoneal cisplatin and pacli-
Cancer Institute, 2011c). Además, la recuperación con frecuencia taxel in ovarian cancer. N Engl J Med 354:34, 2006
se complica por una fístula enterocutánea, una nueva obstrucción Barnhill DR, Kurman RJ, Brady MF, et al: Preliminary analysis of the behavior
of stage I ovarian serous tumors of low malignant potential: a Gynecologic
u otro incidente patológico (Pothuri, 2004). Para algunas muje- Oncology Group study. J Clin Oncol 13:2752, 1995
res, la mejor estrategia para tratar una obstrucción intestinal resis- Beiner ME, Finch A, Rosen B, et al: The risk of endometrial cancer in women
tente al tratamiento es la colocación de una sonda de gastrostomía with BRCA1 and BRCA2 mutations: a prospective study. Gynecol Oncol
104(1):7, 2007
paliativa, hidratación IV y atención en una institución de cuidados Bell J, Brady MF, Young RC, et al: Randomized phase III trial of three ver-
terminales. La decisión final sobre cómo proceder debe basarse en sus six cycles of adjuvant carboplatin and paclitaxel in early stage epithelial

3P Gine

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

3P Gine

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

64 Ginecología general

FLORA VAGINAL NORMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 FLORA VAGINAL NORMAL

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 64 06/09/13 20:49

menopausia en ausencia de otros síntomas. Además, la concentra-

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 65 06/09/13 20:49

Amsel et al. (1983) fueron los primeros en describir los crite-

Duchas vaginales producidas por el metabolismo anaerobio. Primero se coloca una

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 66 06/09/13 20:49

CUADRO 3-3. Tratamiento recomendado para la vaginosis bacteriana

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 67 06/09/13 20:49

CUADRO 3-4. Clasificación de la familia de las penicilinasa

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 68 06/09/13 20:49

CUADRO 3-4. Clasificación de la familia de las penicilinasa (Continuación)

ureidopenicilinas y las que se combinan con algún inhibidor de Reacciones adversas

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 69 06/09/13 20:49

Alérgicas aminoglucósidos puesto que se acumulan de manera selectiva en

Tromboflebitis Nafcilina, oxacilina Posología

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 70 06/09/13 20:49

CUADRO 3-6. Clasificación de las cefalosporinasa

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 71 06/09/13 20:49

CUADRO 3-7. Otros antibióticos de uso frecuente en ginecología

Vancomicinac IV 15-20 mg/kg En combinación, para profilaxis Bacterias aeróbicas

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 72 06/09/13 20:49

CUADRO 3-7. Otros antibióticos de uso frecuente en ginecología (Continuación)

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 73 06/09/13 20:49

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 74 06/09/13 20:49

puede ser ventajoso para la tricomonosis resistente a metronidazol

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 75 06/09/13 20:49

CUADRO 3-9. Algunos antibióticos de la clase quinolonasa

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 76 06/09/13 20:49

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 77 06/09/13 20:49

CUADRO 3-10. Esquemas recomendados para

Primer episodio clínico de herpes genital

Aciclovir, 400 mg cada 8 h durante 7 a 10 días

Tratamiento episódico del herpes recurrente

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 78 06/09/13 20:49

como los riñones, el hígado, las articulaciones y el sistema nervioso

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 79 06/09/13 20:49

CUADRO 3-11. Sensibilidad de las pruebas serológicas para sífilis no tratada

Pruebab Primaria Secundaria Latente Terciaria

FTA-ABS 84 (70–100) 100 100 96

TP-PAc 89 100 100 NA

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 80 06/09/13 20:49

CUADRO 3-13. Tratamiento recomendado CUADRO 3-14. Tratamiento recomendado

■ Linfogranuloma venéreo (LGV)

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 81 06/09/13 20:49

permite que los cuerpos reticulares se transformen en múltiples Diagnóstico

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 82 06/09/13 20:49

Secreción Blanca Líquida, grisácea o Secreción “con Verde amarillenta, Purulenta

Prueba de Ausente Presente (a pescado) Ausente Algunas veces se Ausente

pH vaginal 3.8-4.2 >4.5 <4.5 >4.5 >4.5

Hallazgos N/A “Células guía”, Micelios y yemas Es posible observar Abundantes

E. coli, Escherichia coli; KOH, hidróxido de potasio; N/A, no aplicable.

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 83 06/09/13 20:49

además de las interacciones con otros medicamentos como los blo-

intravaginal una o dos veces por semana proporciona una respuesta

03_Chapter_03_Hoffman_4R.indd 84 06/09/13 20:49

Clotrimazol + Lotrisonea Crema con 1% de Aplicación tópica cada 12 hc

Miconazol Monistat-7 Sup. vaginal de 100 mg 1 sup. cada 24 h durante 7 días

Miconazol, Monistat-3 Sup. vaginal 200 mg + 1 sup. cada 24 h durante 3 días

Terconazol Terazol 3a Sup. vaginal de 80 mg 1 sup. cada 24 h durante 3 días

Econazol, nitrato Spectrazole Crema tópica al 1% Aplicar cada 12 h

Violeta de genciana Solución al 1% Aplicar al área afectada una sola vez