PARTE I

Principios generales
 CAPITULO
\ Técnicas y vías de abordaje
1 \ quirúrgicas
Andrew H. Crensbaw, Jr,
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS, 4
Manguitos neumáticos, 4
Radiografías en el quirófano» 6
Colocación del paciente. 7
Preparación local del paciente. 7
Soluciones para lavado de heridas, 8
Preparación del campo, 9
Pie y tobillo, 9
Rodilla, 9
Cadera, 10
Columna ve rtebra 1,10
Extremidad superior, 10
Preparación de los bordes de la incisión, 10
Prevención del virus de la
mmunodeficiencia humana ( VIH), 11
Técnicas quirúrgicas especiales. 11
Fijación del tendón al hueso. 11
Fijación de la inserción ósea del tendón
al hueso, 13
Injerto óseo, 14
Indicaciones. 14
Estructura de los injertos. 14
Origen de los injertos. 15
Banco de huesos, 16
Indicaciones de diversas técnicas, 16
Condiciones favorables para el injerto
óseo,17
Preparación de los injertos. 17
VÍAS DE ABORDAJE QÍIRÉRGICO, 22
Dedos de los pies. 22
Vías de abordaje a las articulaciones
interfalángicas. 22
Vías de abordaje a la articulación
metatarsofalángica del dedo gordo, 22
Vía de abordaje medial. 23
Vía de abordaje dorsomedial. 23
Vías de abordaje a las articulaciones
metaiarsofalángicas del segundo,
tercero, cuarto y quinto dedos
del pie. 23
Calcáneo, 23
Vía de abordaje medial, 23
Vía de abordaje lateral. 25
Vía de abordaje en U. 25
Via de abordaje de Kocher (curvado en L),
25
Tarso y tobillo, 26
Vía de abordaje anterol a teraJ, 26
Vía de abordaje anterior. 27
Vía de abordaje lateral de Kocher al tarso
y al tobillo, 27
Vía de abordaje lateral de Oilier al tarso.
28
Vía de abordaje posterolateral al tobillo, 28
Vía de abordaje posterior al tobillo, 29
Vías de abordaje mediales al tobillo. 30
Tibia. 31
Vía de abordaje anterior, 31
Vía de abordaje medial. 31
Vía de abordaje posterolateral. 31
Vía de abordaje posterior a la región
superomedial de la tibia. 31
Peroné. 34
Vía de abordaje posterolateral, 34
Rodilla. 35
Vías de abordaje antcromediales, 35
Vía de abordaje pararrotuliano
anteromedial. 36
Vía de abordaje anteromedial subvasto
(Southern), 36
Vía de abordaje anierolateral. 37
Vías de abordaje posterolateral
y posteromedioJ. 37
Vía de abordaje posterolateral. 38 .
Vía de abordaje posteromedial. 38
Vías de abordaje mediales a la rodilla
y estructuras de soporte. 39
Vía de abordaje transversal al menisco
medio. 42
Vías de abordaje laterales a la rodilla
y estructuras de soporte. 43
Vías de abordaje a la rodilla
ampliables. 45
Vías de abordaje posteriores. 49
Fémur. 53
Vía de abordaje anierolateral, 53
Vía de abordaje latera!. 54
Vía de abordaje posterolateral. 54
Vía de abordaje posterior, 55
Vía de abordaje medial a la cara posterior
del fémur en el espacio poplíteo. 55
Vía de abordaje lateral a ía cara
posterior del fémur en el espacio
poplíteo, 56
Vía de abordaje lateral a la díáfísis
próxima! y región trocantérea. 57
Cadera, 58
Vías de abordaje anteriores, 58
Vía de abordaje anierolateral, 61
Vías de abordaje laterales, 61
Vía de abordaje posterolateral, 66
Vías de abordaje posteriores, 68
Vía de abordaje medial. 70
Vía de abordaje anteromedial, 73
Acetábulo y pelvis. 73
Vías de abordaje anteriores, 73
Vía de abordaje ilioinguinal, 73
Vía de abordaje ilioinguinal bilateral. 76
Vía de abordaje iljofemoral, 76
Vía de abordaje posterior, 77
Vías de abordaje acetabulares ampliables,
77
Vía de abordaje iliofemoral ampliada, 78
Vía de abordaje ampliable trirradiada. 82
Vía de abordaje ampliable al acetábulo,
84
Ilion, 86
Esquían, 86
Sínfisis del pubis. 86
Articulación sacroilíaca, 87
Vía de abordaje posterior, 87
Vía de abordaje anterior, 87
Ambas articulaciones sacroiltacas o sacro. 87
Columna. 88
Articulación eslemoclavicular. 88
Articulación acromioclavicular. 88
Hombro, 89
Vías de abordaje antcromediales. 89
Vía de abordaje axilar anterior, 9o
Vía de abordaje con sección del
deltoides. 90
Vía de abordaje transacroinral, 92
Vías de abordaje posteriores, 93
Vía de abordaje posterior en U invertida.
93
Húmero. 97
Vía de abordaje anierolateral, 97
Vía de abordaje postenor al húmero
proximal, 99
Otras vías de abordaje a la diálisis
humeral, 100
Codo. 100
Vía de abordaje posterolateral 100
Vía de abordaje posterolateral
ampliable, 102
Vía de abordaje posterior ampliable. 104
Vía de abordaje lateral, 106
3
 P A R T E I • Principios generales

Vía de abordaje lateral en J, 106
Vía de abordaje medial con osteotomía
del epicóndilo medial, 106
Vía de abordaje medial y lateral, 109
Radio, 109
Vía de abordaje a los tercios
proximal y medial de la cara
posterior, 109
Vía de abordaje posterolateral a la cabeza
y el cuello del radio, 109
Vía de abordaje anterior a toda la diáfi.sis,
1U
Vía de abordaje anterior a la mitad di.stal, 113
Cútalo, 113
Vías de abordaje al tercio proximal del
cubito y cuarto proximal del radio, 113
Muñeca, 113
Vías de abordaje dorsales, 113
Vía de abordaje volar, 116
Vía de abordaje lateral, 119
Vía de abordaje medial, 119
Mano. 119

manguito neumático. Cuando se utiliza el manguito de un es-

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
En esta sección se describen varias técnicas quirúrgicas espe-
cialmente importantes en ortopedia: utilización de manguitos
neumáticos, empleo de radiografías e intensiñcadores de ima-
gen en el quirófano, colocación del enfermo, preparación local
del paciente y preparación del campo quirúrgico de la parte o
partes adecuadas. Para evitar repeticiones en otros capítulos se
describen también dos técnicas quirúrgicas comunes a muchas
intervenciones: fijación de tendones o de aponeurosis al hueso
e injerto óseo.
Manguitos neumáticos
Las operaciones en las extremidades se facilitan utilizando un
manguito neumático. El manguito neumático es un instrumen-
to potencialmente peligroso que debe utilizarse con los cuida-
dos y el conocimiento adecuados. En algunas intervenciones el
manguito es un lujo, mientras que en otras, como las delicadas
intervenciones en la mano, es una necesidad. Un manguito neu-
mático es más seguro que la venda de Esmarch o el vendaje con
sábana de caucho de Martin.
El manguito neumático con una bomba manual y medidor
exacto de presión es probablemente el más seguro, pero un
manguito con regulación constante de presión es completa-
mente satisfactorio si se mantiene y comprueba correctamente.
La colocación dei manguito debe ser realizada por una persona
experimentada y no confiarse a cualquiera que no conozca su
uso.
Disponemos de manguitos neumáticos de varios tamaños
para las extremidades superiores e inferiores. El brazo o el
muslo se recubren con varias vueltas de algodón de almoha-
dillar escayolas, colocados sin ejercer presión. Krackow des-
cribió una maniobra que mejora la colocación del manguito
en los enfermos obesos. Un ayudante agarra manualmente los
tejidos blandos de la extremidad inmediatamente distal al
nivel de aplicación del manguito y tira con fuerza de este te-
jido laxo distalmente antes de colocar la venda de algodón. Se
mantiene la tracción sobre el tejido blando mientras se colo-
can la venda y el manguito y este último queda fijado. Enton-
ces el ayudante libera su presa, de modo que una mayor pro-
porción de tejido subcutáneo queda distal al manguito. Este
tejido voluminoso tiende a dar apoyo al manguito y empujar-
lo hacia una posición todavía más proximal. Antes de la apli-
cación se extrae todo el aire del esfigm omanó metro o del
figmomanómetro se debe recubrir con una venda para evitar
que resbale durante el inflado. Se hace todo lo posible para
acortar el tiempo de isquemia con manguito; con frecuencia,
la extremidad está preparada y lista antes de inflar el mangui-
to. El miembro se eleva entonces durante 2 minutos o se ex-
prime la sangre mediante un vendaje estéril de caucho o un
vendaje elástico de algodón. Empezando en los extremos de
los dedos de las manos o de ios pies, el miembro se envuelve
proximalmente hasta 2,5-5 cm del manguito. Si se utiliza un
vendaje de caucho de Martin o un vendaje elástico hasta la al-
tura del manguito, este último tenderá a deslizarse distalmen-
te en el momento del inflado. El manguito debe inflarse rápi-
damente para evitar el llenado de las venas superficiales ames
de ocluir el flujo arterial.
La presión exacta a la que el manguito debe inflarse no ha
sido establecida. La evidencia indica que durante muchos años
se han empleado presiones mayores de las necesarias. La pre-
sión correcta depende en cierto modo de la edad del enfermo,
de la presión arterial y del tamaño de la extremidad. Reid,
Camp y Jacob empleaban presiones de manguito neumático es-
tablecidas por la presión necesaria para obliterar el pulso peri-
férico empleando un estetoscopio de Doppler. Luego añadían
50-75 mm Hg para permitir la circulación colateral y los cam-
bios de presión arterial. Presiones de 135-255 mm Hg para el
miembro superior y de 175-305 mm Hg para el inferior resul-
taron satisfactorias para mantener la hemostasia. Estersohn
y Sourifman recomendaron para el miembro inferior presiones
de 90-100 mm Hg por encima de la presión arterial sistólica
preoperatoria en el brazo. Esto daba lugar a una presión arte-
rial media del manguito de 210 mm Hg. Otros recomiendan
50-75 mm Hg sobre la presión arterial sistólica para la cirugía
del miembro superior y Í00-150 mm Hg para las intervencio-
nes en el miembro inferior.
Según Crcnshaw y cois, los manguitos anchos son más"
eficaces con menores presiones de inflado que los estrechos.
Pedowitz y cois, demostraron que los manguitos curvados en
las extremidades cónicas precisan presión de oclusión arterial
significativamente más baja que los rectos (rectangulares)
(fig. 1-J). El empleo de manguitos rectos en muslos cómeos
debe evitarse, especialmente en los individuos extremadamen-
te musculosos u obesos.
Cualquier solución aplicada a la piel no debe escurrir bajo el
torniquete o puede producirse una quemadura química. Existen
manguitos neumáticos estériles para intervenciones sobre el
codo y se debe preparar y cubrir la extremidad antes de aplicar
el manguito. Raramente puede producirse una necrosis superfi-
cial de la piel en el borde superior del manguito en la región del
 capíru
A
B do que son necesarios hasta 40 minutos para que los tejidos
JFig. 1-1 A, Los manguitos neumáticos rectos (rectangulares) se
adaptan óptimamente en los miembros cilindricos. B, Los torniquetes
curvos se adaptan muy bien a los miembros cómeos. (Según Pedowitz
RA, Gershuni DH, Boue MJ y cois.: Clin Orthop 287:237,1993.)
pliegue glúteo. Esto suele suceder en los sujetos obesos y pro-
bablemente depende del uso de un manguito recto en lugar de
curvo.
Los manguitos neumáticos deben mantenerse en buenas
condiciones y todas las válvulas y medidores deben compro-
barse de forma rutinaria. El tubo interno debe estar encerrado
por completo en una funda para evitar que forme globos por
una abertura, permitiendo que descienda la presión o provo-
que un «reventón». También debe inspeccionarse cuidadosa-
mente el manguito. En los manguitos viejos, la banda dura de
plástico que impide que se enrolle tiene que estar superficial-
mente sobre el manguito infiable para evitar roturas de las es-
tructuras subyacentes. Se han comunicado lesiones cuando la
banda de plástico se introduce entre la piel y el manguito in-
fiable.
Todo medidor aneroide debe calibrarse con frecuencia. Los
medidores más modernos llevan tarjetas de instrucciones. Se
venden con medidores de prueba de modo que pueda compro-
barse la calibración correcta de ios medidores. Sin embargo, el
medidor de prueba es también un medidor aneroide y, por
tanto, está sometido a error por sí mismo. Así pues, la exactitud
del medidor de prueba debe comprobarse mediante un manó-
metro de mercurio. El medidor de prueba debe comprobarse
una vez por semana y los medidores de los manguitos deben
comprobarse con un medidor de prueba antes de utilizarlos. Si
hay una discrepancia de más de 20 mm entre el manguito y el
medidor de prueba, el equipo debe desecharse y utilizar otro
cuya prueba sea correcta. Uno de los mayores riesgos del em-
pleo de los manguitos es un medidor que registra inadecuada-
mente, y se han encontrado medidores que están hasta 300 mm
LO I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 5
fuera de la calibración. En cierto número de lesiones por man-
guito se comprobaron los medidores posteriormente y se vio
que eran groseramente inexactos, permitiendo un exceso de
presión.
La parálisis por el manguito puede ser consecuencia de:
1) exceso de presión; 2) presión insuficiente, que provoca una
congestión pasiva de la región con infiltración hemorrágica del
nervio; 3) mantener demasiado tiempo el manguito, o 4) colo-
cación sin tener en cuenta la anatomía local. No hay reglas
acerca de cuánto tiempo puede permanecer inflado un mangui-
to con seguridad. El tiempo puede variar con la edad de] enfer-
mo y el estado vascular de la extremidad. En el adulto sano
medio, de menos de 50 años de edad, preferimos dejar el man-
guito inflado no más de 2 horas. Si una intervención sobre el
miembro inferior .se prolonga más de 2 horas, es preferible ter-
minar lo más rápidamente posible que desinflar el manguito
durante 10 minutos y luego volver a inflarlo. Se ha comproba-
vuelvan a la normalidad después del uso prolongado de un
manguito. En consecuencia, la práctica anterior de desinflar el
manguito durante 10 minutos parece inadecuada. El síndrome
postomiquetc, descrito inicialmente por Bunncll, es una reac-
ción frecuente después de una isquemia prolongada, y se ca-
racteriza por edema, palidez, inflamación articular, debilidad
motora y sensación de adormecimiento. Se cree que ésta com-
plicación se relaciona de forma directa con la duración de la is-
quemia y no con el efecto mecánico del torniquete. Sapega y
cois, han demostrado un edema intersticial, aumento de la per-
meabilidad capilar, congestión de la microcírculación y dismi-
nución de la contractilidad muscular después de 2 a 3 horas de
isquemia. El síndrome postomiquete afecta la movilización
temprana y trae como consecuencia un aumento de las deman-
das de analgesia. Suele producirse una resolución espontánea
en la primera semana.
El síndrome compartí mental, la rabdomióJisis y el embolis-
mo pulmonar son complicaciones raras debidas al uso del tor-
niquete. Se pueden producir complicaciones vasculares en pa-
cientes con arteriesclerosis severa o injertos protésicos. No se
debe aplicar nunca un torniquete sobre un injerto vascular pro-
tésico.
Los torniquetes neumáticos se suelen aplicar sobre el muslo
o el brazo. Khuri y cois, realizaron un estudio prospectivo en el
que encontraron que la aplicación de un torniquete sobre el an-
tebrazo es segura y efectiva para la cirugía de la mano y de la
muñeca. Michelen y Perry también concluyeron, después de un
estudio prospectivo, que un torniquete bien almohadillado en la
parte proximal de la pantorrilla es seguro para la cirugía del pie
y del tobillo.
El manguito de Esmarch se utiliza todavía en algunos sitios
y es el más seguro y más práctico de los manguitos elásticos.
No se usa nunca, excepto en los tercios medio y superior del
muslo. Este manguito tiene un uso concreto aunque limitado,
puesto que puede aplicarse más alto en el muslo que el man-
guito neumático. El manguito de Esmarch se aplica en capas,
una sobre el borde de la otra; una banda estrecha produce
menos lesiones tisulares que una ancha.
El manguito de Esmarch no debe colocarse hasta que el em
fermo está bien anestesiado; de lo contrario, el espasmo per-
sistente del músculo aductor puede hacer que el manguito
quede demasiado flojo después de relajarse el músculo. Una
toalla de mano, doblada a lo largo en cuatro pliegues, se apli-
ca ajustada lo más alto posible alrededor de la parte superior
 P A R T E I • Principios generales

del muslo. Luego se coloca el manguito sobre la toalla del

modo siguiente. El extremo de la cadena se mantiene con una
mano sobre la cara lateral del muslo; la otra mano se pasa por
debajo del muslo y coge la tira de goma próxima a la cadena,
tensándola. Se deja que la lira se deslice entre el pulgar y los
dedos mientras se pone )a mano por debajo y alrededor del
muslo; correctamente hecho, este deslizamiento produce un
ruido de canción por la fricción. Cuando rodea completamen-
te al muslo, el manguito está superpuesto capa sobre capa, sin
piel o toalla cogida entre las capas. Esto se repite mantenien-
do una tensión constante sobre la tira hasta que la aplicación
sea completa. Entonces, el gancho del extremo de la lira se su-
jeta a uno de los eslabones de la cadena. Hay que tener cuida-
do de no producir tensión excesiva gradualmente conforme se
aplica el manguito.
La venda de caucho de Martin puede utilizarse con seguri-
dad como manguito para intervenciones cortas en el pie. Se le-
vanta la pierna y se vacía de sangre enrollando la venda de cau-
cho sobre los maléolos del tobillo y fijándola con una pinza. Se
suelta la parte distal de la venda para exponer el campo quirúr-
gico.
Radiografías en el quirófano
Muchas veces es necesario obtener radiografías durante una
intervención ortopédica. Los técnicos radiólogos que trabajan
en el quirófano tienen que llevar la misma ropa y mascarillas
que el personal circulante. Estos técnicos deben tener un claro
conocimiento de la técnica quirúrgica aséptica y de la prepara-
ción del campo quirúrgico para evitar contaminar los paños en
el campo operatorio. Las unidades radiográficas portátiles utili-
zadas en el quirófano deben limpiarse con regularidad e ideal-
mente no emplearlas en ninguna otra zona del hospital.
Cuando haya que introducir un chasis radiográfico no esté-
ril en el campo estéril, deberá meterse en una doble funda de al-
mohada estéril o en una bolsa de plástico estéril que se cierre
alrededor, de modo que el exterior permanezca estéril. Todo
esto deberá cubrirse con un paño estéril grande que permita al
menos dos capas de envoltura estéril sobre el chasis. Cuando se
tomen radiografías en proyección anteroposterior, la herida
quirúrgica deberá cubrirse con un paño estéril para evitar una
posible contaminación pore) aparato ai colocarlo en posición.

Fig. 1-2 A y B, Fluoroscopia con pantalla de televisión con intensifícador de imagen con brazo en C
portátil preparada para ei tratamiento de una fractura. El brazo en C gira 90 grados para obtener una
proyección lateral. C y D, Técnica para las radiografías en dos planos durante la cirugía de la cadera
con un aparato portátil para proyecciones anteroposterior y lateral. E) chasis de película para la pro- •
yección lateral está situado sobre la cara su pe roíate ral de la cadera.
 C A P Í T U L O
La fluoroscopia en pantalla de televisión con intensiPicador
de imagen de brazo en C portátil permite la evaluación instan-
tánea de la posición de los fragmentos de fracrura y los ele-
mentos de ñjación interna. Muchos de estos aparatos pueden
hacer radiografías permanentes. Cuando se utilizan cerca del
campo estéril, la parte del brazo en C debe cubrirse en forma
estéril (fig. 1-2, A y 8). Como con cualquier aparato electróni-
co, puede producirse un fallo del ¡mensificador de imágenes.
En tal caso son necesarias radiografías normales de compro-
bación. Cuando es necesario pueden hacerse radiografías en
dos planos, incluso de la cadera, utilizando un equipo portátil
(fig. 1-2, C y D). En caso de fallo del i mensificador de imáge-
nes puede ser necesario renunciar al enclavado intramedular
cerrado o a las técnicas de fijación percutánea de una fractura,
siendo necesaria una técnica abierta.
Todo el personal del quirófano debe evitar la exposición a
las radiografías. Bajo las batas quirúrgicas estériles deben lle-
varse delantales adecuadamente forrados de plomo. Para redu-
cir aún más la exposición actualmente se dispone también de
protectores de tiroides, gafas con cristales impregnados de plo-
mos y guantes de caucho.
Colocación del paciente
La posición del paciente en la mesa quirúrgica debe ajustarse
para obtener la máxima seguridad para el enfermo y comodidad
para el cirujano. Debe mantenerse una vía aérea libre en lodo
momento y evitar la presión innecesaria sobre el tórax o el ab-
domen. Esto es especialmente importante cuando el enfermo
está en decúbito prono; en esta posición se colocan sacos de
arena bajo los hombros y una fina almohada bajo la sínfisis del
pubis y la cadera para reducir la presión sobre el abdomen y el
Músculo escaleno
i • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas
tórax. Rollos torácicos anchos, moderadamente firmes, que van
desde las crestas Ilíacas hasta las regiones claviculares pueden
cumplir el mismo objetivo.
Cuando el enfermo está en posición supina el sacro debe
estar bien almohadillado, y cuando está de lado, el trocánter
mayor y el cuello del peroné deben estar protegidos de forma
análoga. Cuando se utiliza un relajante muscular aumenta el
riesgo de estiramiento de un nervio o un grupo de nervios. En
la figura 1-3 se muestra la tracción sobre el plexo hraquial por la
colocación incorrecta del brazo. El plexo braquial puede ser es-
tirado cuando el brazo está colocado sobre un tablero de brazo,
especialmente si está en hiperabducción para hacer sitio al ciru-
jano o un ayudante o para la administración de tratamiento intra-
venoso. El brazo no debe nunca atarse por encima de la cabeza
en abducción y rotación extema mientras se aplica una escayola
de cuerpo porque esta posición puede provocar una parálisis del
plexo braquial. Por el contrario, el brazo debe suspenderse en fle-
xión en un marco sobre la cabeza y la posición debe cambiarse
con frecuencia. En la figura 1 -4 se muestra la posición del brazo
sobre la mesa de operaciones que puede hacer presión sobre el
nervio cubital, especialmente si alguien del equipo quirúrgico se
inclina sobre él. Nunca debe permitirse que el brazo cuelgue
sobre el borde de la mesa. Deberá colocarse una protección en la
región donde un nervio puede ser comprimido contra el hueso,
por ejemplo, el nen io radial en el brazo, el nervio cubital en el
corlo y el nervio peroneo en el cuello del peroné.
Preparación local del paciente
Los aceites superficiales y los restos de piel se eliminan con un
cuidadoso lavado con agua y jabón durante 10 minutos. Nosotros
preferimos un limpiador para la piel que contenga solución de
Fig. 1-3 Relaciones anatómicas del
plexo braquial cuando el miembro
está en hiperabducción. Recuadro,
Con el paciente en posición de
Trendelenburg el apoyo en el hombro
está en mala posición porque el
miembro ha sido abducido y colocado'
sobre la mesa.
>
 8 P A R T E ] • Principios generates
Fig. 1-4 Dibujo que muestra los pumos en
los que los nervios del brazo pueden ser
lesionados por la presión. Recuadro, Se aplica
presión al lado medial del brazo porque el
enfermo está mal colocado en la mesa de
Nervio
operaciones.
cubital
povidona yodada al 7,5%, diluida aproximadamente al 5 0 %
con suero fisiológico estéril. El limpiador de la piel que contie-
ne hexaclorofeno es el sustituto cuando está presente o
se sospecha la alergia a los mariscos o al yodo. Después del la-
vado la piel se seca con paños estériles. Este lavado quirúrgico
puede hacerse en la habitación del enfermo inmediatamente antes
de la intervención o en el quirófano. Si se hace fuera de éste, de-
berá recubrirse completamente la extremidad con panos estériles.
Después de aplicar un manguito neumático, si es necesario,
debe quitarse el vendaje estéril colocado durante la primera
preparación. Se tendrá cuidado de que no se contamine el
campo quirúrgico porque entonces se perdería parcialmente la
eficacia de la preparación. Con el enfermo en la posición ade-
cuada se aplican las soluciones desinfectantes, cada una de
ellas con una compresa estéril, empezando en la parte central
del lugar de la incisión y procediendo periféricamente. Todavía
se utiliza mucho la tintura de yodo con el 8 5 % de alcohol para
la preparación de la piel. Una vez pintada, se la deja secar y
luego se elimina con alcohol normal. Ya no se añade éter a las
soluciones para preparación de la piel debido a las normas que
rigen el uso de líquidos volátiles en el quirófano. La solución
de povidona yodada es utilizada rutinariamente por algunos ci-
rujanos, especialmente cuando el riesgo de quemadura química
o de irritación por la tintura de yodo es importante. Se prepara
primero el campo operatorio inmediato; la zona se amplía
luego para incluir ampliamente piel de alrededor. Las compre-
sas utilizadas para preparar la columna lumbar se dirigen hacia
el pliegue Lnterglúteo y el ano y no en dirección opuesta. Las
compresas no deben estar saturadas porque la solución se ex-
tenderá más allá del campo operatorio y hay que quitarla. El
yodo en exceso, incluso en el campo operatorio, deberá elimi-
narse con alcohol para evitar una dermatitis química. Si el re-
cubrimiento de la mesa o los paños estériles se empapan con
soluciones antisépticas fuertes, deberán ser sustituidos por ropa
nueva. Se debe evitar que las soluciones discurran por debajo
del manguito neumático.
Si un paciente es alérgico al yodo puede utilizarse alcohol
simple como preparación de la piel. Los antisépticos registra-
dos coloreados, generalmente utilizados en cirugía abdominal,
no son adecuados para la cirugía de los miembros cuando está
implicada la preparación de los dedos de los pies o de las uñas.
La mayoría de estas soluciones son difíciles de eliminar y el
color rojo, rosado o naranja dificulta la valoración circulatoria
después de la intervención.
Húmero
Cuando hay heridas traumáticas no deben utilizarse la tintu-
ra de yodo y otras soluciones que contienen alcohol para la
preparación antiséptica de la herida. En su lugar, para evitar
la necrosis de los tejidos, se emplearán soluciones de povidona
yodada o de hexaclorofeno sin alcohol.
En operaciones en el tercio superior del muslo, la pelvis o la
columna lumbar baja en pacientes masculinos, los genitales
deben desplazarse y mantenerse alejados del campo operatorio
con cinta adhesiva. Una tira larga y ancha de cinta ayuda ana-,
legamente a cubrir el pliegue interglúleo, una posible fuente de
infección. En las pacientes femeninas, la zona genital y el plie-
gue interglúteo se cubren también longitudinalmente con liras
de cinta adhesiva. Para este fin pueden usarse también hojas de
plástico transparente, estériles, adhesivas.
Antes de preparar el campo operatorio en la región de la co-
lumna lumbar baja, articulaciones sacroilíacas o nalgas, se lim-
pia con alcohol el pliegue interglúteo y se introduce gasa esté-
ril seca sobre el ano, de modo que el yodo u otras soluciones no
puedan deslizarse a esta región provocando una dermatitis.
Brown y cois, y otros recomendaron que para una artroplas-
íia total de cadera, la extremidad debe ser sujetada por una asis-
tente lavado de forma estéril y con guantes, debido a que esto
disminuye el recuento bacteriano del aire a la mitad. También
recomiendan que los paquetes del instrumental no se abran
hasta que se haya completado la preparación de la piel y el
campo operatorio.
Cuando estas preparaciones se hacen deprisa, la bata o los
guantes del ayudante estéril que prepara la región pueden con-
taminarse sin que éste lo sepa. Para evitarlo, una enfermera o
anestesista debe observar esta fase de la preparación.
SOLUCIONES PARA LAVADO DE HERIDAS
Sólo lavamos de forma rutinaria las heridas quirúrgicas limpias
para mantenerlas húmedas con suero fisiológico estéril o solu-
ción de Ringer lactato. En ocasiones» cuando hay un elevado
riesgo de contaminación de la herida, se emplean soluciones
antimicrobianas para lavado. Dirschl y Wüson recomiendan
una triple solución de antibiótica de bacitracina, neomicina y
polimixina, ya que proporciona la mejor cobertura tanto para
las heridas limpias como para las contaminadas. Las soluciones
de antibióticos deben mantenerse en la herida al menos durante
1 minuto. Los sistemas de lavado pulsátil son más efectivos en
el lavado de las heridas que el lavado simple a base de jeringas.
 C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 9

Preparación del campo

La preparación del campo es un paso importante en cualquier
intervención quirúrgica y no debe encomendarse a un ayudan-
te sin experiencia. La preparación al azar, que puede dejar des-
cubiertas zonas de piel no preparadas en medio de una inter-
vención, puede causar una catástrofe. Para colocar los paños es
necesaria una experiencia considerable, no sólo para impedir
que se desorganicen durante la operación, sino también para
evitar la contaminación del cirujano y de los paños. Si cuando
la preparación está completa queda la más mínima duda acerca
de la esterilidad de los paños o del cirujano, deberá repetirse
todo el proceso. A menos que los ayudantes estén bien pre-
parados, será el cirujano quien coloque los panos sobre el pa-
ciente.
En la capa más profunda de paños se colocan pinzas de
campo o de piel no sólo en los paños, sino también en la piel
para evitar que éstos se deslicen y descubran la piel contami-
nada. En cualquier caso, los paños más profundos deben colo-
carse superpuestos al menos 7,5 cm a la zona de piel prepara-
da. Durante la preparación del campo las manos enguantadas
no deben entrar en contacto con la piel preparada.
En los paños de papel salen hilachas azules o verdes que se
reúnen en las superficies horizontales descubiertas del quirófa-
no si no se hace la limpieza diaria de esas superficies. Los
paños de papel o fibra y las batas quirúrgicas dcsechables ofre-
cen, por regla general, barreras satisfactorias, pero precisan
mucho más espacio para su almacenamiento, no son rentables
y llevan consigo el riesgo de contaminación por defectos de fa-
bricación o perforaciones de los paquetes. Después de su uso
continuo, los paños de tela gruesa deben también inspeccionar-
se antes de esterilizarlos para detectar perforaciones. Fig, 1-5 Preparación del pie y el tobillo. A, Piel preparada desde los
dedos del pie hasta inmediatamente distal a la rodilla; sábanas y paño
inferiores en su lugar. B. Pierna envuelta en un paño estéril. Las pinzas
PIE Y TOBILLO de campo cogen una porción de piel. C, La sábana superior se sujeta a
la inferior mediante pinzas de campo.
Se colocan dos sábanas de tamaño natural a través de la mitad
inferior de la mesa y la extremidad opuesta (fig. 1-5). Durante
esta intervención la enfermera debe permanecer con la espal-
da hacia la cabecera de la cama, y con los brazos extendidos
coger la extremidad inmediatamente distal a la rodilla para bien pasado el extremo de la mesa. Se coloca un paño longitu-
evitar que la pierna quede colgando. Se coloca entonces un dinalmente en la mesa de modo que su extremo proximal esté
paño transversal mente a través de la mesa, con su borde distal a la altura del tercio proximal de la pierna y un segundo paño
a la altura del tercio medio de la pantorrilla. El ayudante estéril transversabnente en la mesa a la altura de la mitad del muslo.
coge e) pie con un paño estéril cuando el miembro se coloca Se coloca la extremidad en el centro de estos dos paños. El
sobre la mesa. El paño de la pantorrilla se dobla de forma ceñi- paño distal se pliega alrededor del pie, tobillo y mitad distal de
da y se lija en su lugar con dos pinzas de paños. Se coloca des- la pierna, y se fija en su lugar con pinzas de paños colocadas
pués una segunda capa de sábanas en la extremidad que se ex- longitudinalmente (fig. 1 -6). El paño debe ser lo bastante ancho
tienden desde un pumo inmediatamente distal al paño situado para cubrir completamente el miembro y superponerse 10 cm o
proximalmente sobre el cuerpo, hasta la barbilla. Se desliza a más. Con la participación de un ayudante, ei pie se introduce en
continuación una funda de almohada o una sábana doble esté- una funda de almohada y los bordes de ésta se mantienen jun-
riles, transversalmente, por debajo de la extremidad, y se fija tos mediante una pinza de paños. Para formar una masa com-
con pinzas de panos al extremo de la sábana proximal, rodeando pacta con estos paños bastante voluminosos, se arrolla ajus-
la extremidad con ambas, de forma ajustada. La funda de almoha- tadamente una venda estéril desde los dedos de los pies
da o la doble sábana forman una «traba» que impide la exposición proximalmente al borde proximal del paño y la funda de almo-
de zonas contaminadas cuando se flexionan la rodilla y la cadera. hada. Alternativamente, puede utilizarse un vendaje tubular es-
téril de tejido elástico de punto, enrollado desde los dedos de
los pies hasta la ingle. Se hace un corte sobre la zona de la ro-
RODILLA dilla como se indica en la sección sobre preparación de los bor-
Se coloca ima doble capa de sábanas bajeras alrededor de la des de la incisión. El vendaje tubular se cubre luego con una
mitad inferior de la mesa y de la extremidad opuesta. Deben ex- venda estéril hasta inmediatamente por debajo de la rodilla. El
tenderse desde la altura del pliegue glúteo distal mente hasta resto de los panos se colocan como se ha descrito para el pie.
 10 P A R T E í • Principios generales
CADERA
Los paños de base se colocan como se ha indicado para la re-
di lia, excepto que dos paños (o una sábana) se disponen longi-
tudinalmente para envolver ei miembro desde muy proximal
a la rodilla hasta los dedos de los pies (fig. 1-7). Se colocan
luego la funda de almohada y la venda. La zona de incisión se
rodea con cuatro paños colocados en posición rectangular y
fijados con pinzas de paños a intervalos de 5 cm. La sábana su-
perior se dispone transversalmente a través del cuerpo con su
borde distal bien distal al nivel proximal del campo preparado.
El espacio entre la sábana bajera y la de arriba se llena con dos
anchas fundas de almohada mantenidas por numerosas pinzas
de paños en el extremo del campo operatorio y en las sábanas
distal y proximal. Alternativamente, puede utilizarse un venda-
je tubular de tejido elástico estéril desde los dedos del pie hasta
A El hombro y el codo se preparan de forma similar a la descrita
Fig. 1-6 Preparación de la rodilla. A, Piel preparada desde la ingle
hasta el tobillo. El pie y la pierna disial se han envuelto en un paño es-
téril: las sábanas y paño inferiores están colocados. B, El pie y la pier-
na distal se envuelven en una funda de almohada estéril: el paño pro-
ximal que rodea al muslo se ha sujetado en su lugar con pinzas de
paños. C, La cobertura del pie y la pierna se hace menos voluminosa
mediante la aplicación ajustada de una venda estéril. La sábana inferior
se fija a intervalos frecuentes a la sábana superior, permitiendo un am-
plio grado de movimiento de la rodilla y la cadera sin descubrir un
campo no estéril.
la ingle. Se corta entonces la porción medial del borde enrolla-
do y la parte superior del tejido se despliega como un abanico
sobre el campo operatorio y se fija con pinzas.
Cuando una cadera está anquilosada en aduce ion, la prepa-
ración se hace más fácil mediante la abducción de la extremi-
dad no afectada o por separación del miembro afectado del
opuesto, fiexionando la columna lumbar. Cuando ambas cade-
ras están anquilosadas, se gira al paciente de un lado y las sá-
banas bajeras se deslizan entre las dos extremidades. Es nece-
sario cuidado y destreza para evitar la contaminación de los
paños.
COLUMNA VERTEBRAL
Los paños para la columna se colocan de forma similar a los de
las operaciones abdominales y no precisan descripción especial.
EXTREMIDAD SUPERIOR
para la cadera y la rodilla, respectivamente. Véase la prepara-
ción pttra la cirugía de la mano en el capítulo 61 .
PREPARACIÓN DE LOS BORDES DE LA INCISIÓN
La mano enguantada no debe entrar en contacto con la piel
antes de hacer la incisión. En las extremidades se coloca un
vendaje tubular de tejido elástico estéril proximaimente sobre
el campo operatorio. Luego se sujeta el vendaje tubular proxi-
mal y dista Intente y se corta con tijeras para descubrir la zona
Fig. 1-7 Preparación de la cadera. A, El miembro inferior, desde la
ingle a los dedos, se lia envuelto con paños estériles y una funda de al-
mohada estéril; éstos, a su vez, se han cubierto con una venda estéril.
Campo operatorio limitado por cuatro paños estériles mantenidos en su
lugar por pinzas sujetas a la piel a intervalos frecuentes. B, intervalo
entre la sábana superior y los paños básales, cubierto con fundas de al-
mohada estériles. A su vez, la sábana inferior en la cara interna del
muslo se ha lijado a una funda de almohada estéril con pinzas de
campo a intervalos frecuentes, evitando descubrir el penné con la ab-
ducción de la cadera.
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas v vías de abordaje quirúrgicas II

de la incisión propuesta. Se separan los bordes cortados y la Evite el contacto con los escoplos, brocas y sierras.
zona se cubre con una capa adhesiva de material transparente. Cuando las salpicaduras son inevitables, como al lavar gran-
Un ancho paño adhesivo, transparente, puede fijarse completa- des heridas o utilizar instrumental motorizado, utilice
mente alrededor de la extremidad o sobre todo el campo opera- ropa de tipo espacial. •
torio, de modo que no sea necesario el vendaje tubular. Se hace Compruebe rutinariamente las batas, mascarillas y fundas de
entonces la incisión a través del material y la piel al mismo zapatos del persona! de quirófano en cuanto a contami-
tiempo. Así pues, no sólo están claramente cubiertos los bordes nación durante la intervención quirúrgica y cambíelos
de la incisión sino que el campo operatorio es prácticamente según sea necesario.
impermeable. Esto evita que los paños de tela de algunas zonas
queden empapados con sangre, lo que puede ser una fuente de
contaminación. El paño de plástico adhesivo reduce la necesi-
dad de pinzas de paños o grapas alrededor del borde de la heri- Técnicas quirúrgicas especiales
da y permite ver con facilidad todo el campo no cubierto. Esto
es especialmente importante cuando hay cicatrices de lesiones Estas medidas se emplean en diferentes tipos de intervenciones
e intervenciones anteriores, que tienen que ser separadas me- y. por tanto, se describen aquí para que su repetición en otros
diante una nueva incisión. capítulos resulte innecesaria. Se exponen aquí los métodos de
Fijación de tendones o aponeurosis. Los métodos de sutura ten-
dinosa se exponen en el capítulo 63.
PREVENCIÓN DEL VIRUS DÉLA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) I
FIJACIÓN DEL TENDÓN AL HUESO
Estamos de acuerdo con las recomendaciones de la American Los principios de la sutura tendinosa se describen en el capítu-
Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Task Forcé sobre lo 63 sobre la mano, en el capítulo 46, en el que se trata de los
el sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) que van más trastornos de músculos y huesos, y en la exposición sobre tras-
allá de las propuestas para el personal sanitario por los Centers plantes de tendón en el capítulo 68. La siguiente exposición
for Discasc Control and Prevention y por la American Hospital trata sólo de los métodos para fijar un tendón a un hueso.
Association. Creemos que deben hacerse todos los esfuerzos En la fijación de un tendón a un hueso, la superficie de apo-
posibles para impedir una nueva transmisión del sida/VTH en sición de ambos, hueso y tendón, debe ementarse para acelerar
todas las zonas de asistencia médica. Para las recomendaciones la unión. Por tamo, deberá seccionarse el periostio y levantarlo
específicas se remite al lector a las normas de la AAOS Task lo suficiente para exponer la superficie ósea y permitir la rea-
Forcé. vivactón. Después de terminar la fijación del tendón se debe
Estamos plenamente de acuerdo con las siguientes reco- tratar de cerrar el periostio sobre éste, aunque por regla general
mendaciones de la AAOS con respecto a las precauciones sobre esto es imposible. En su lugar, el periostio puede suturarse a los
el VIH en el quirófano: bordes del tendón.
No acelere una operación. El exceso de velocidad produce El método más sencillo de fijación del tendón consiste en
lesiones. Si el riesgo de lesión para el personal del quiró- dar un punto en el extremo de éste con una de las técnicas des-
fano es alto, el cirujano con más experiencia deberá ser critas en el capítulo 63. Con este punto se tira distaimente del
responsable de la intervención quirúrgica. tendón, se eliminan todas las partes débiles y se determina su
Llevar ropa de quirófano que ofrezca protección frente al punto de fijación. Inmediatamente distal a este punto se hace un
contacto con la sangre. Deberán llevarse fundas quirúrgi- orificio transversal en el hueso. Entonces se pasan los puntos de
cas paja los zapatos, impermeables, hasta la rodilla, batas
o ropa interior impermeables al agua y gorros cuteros
para la cabeza.
En todo momento deberán llevarse guantes dobles.
Si se humedecen o salpican las mascarillas quirúrgicas de-
berán cambiarse.
Deberá utilizarse material de protección ocular (gafas pro-
tectoras o protectores para toda la cara) que cubra la piel
descubierta y las mucosas.
Para evitar la lesión inadvertida del personal quirúrgico el
cirujano deberá:
Siempre que sea posible, utilizar ligaduras instrumentales y
otras técnicas «de no tocar» para las suturas e instrumen-
tos cortantes.
No ligue con una aguja de sutura en la mano.
Evite pasar instrumentos cortantes y agujas de una mano
a otra: deposítelos en una bandeja intermedia.
indique cuándo van a pasarse instrumentos cortantes.
Evite que dos cirujanos suturen la misma herida.
Tenga especial cuidado al explorar digitalmente los frag- A B C
mentos de fractura o las heridas que contienen alambres
o instrumentos cortantes. Fig. 1-8 Fijación del tendón al hueso.
 12 P A R T E I • Principios generales
Fig. 1-9 Técnica de Krackow y Cohn para pasar el tendón o la apo-
neurosis a iravés de un orificio en el hueso. A, Un hilo de sutura se
arrolla de forma entrecruzada en el extremo distal del tendón o apo-
neurosis y se anuda, dejando los extremos largos, B, Una segunda su- más fuerte que una fijación estable al hueso. Cuando se empleó
tura se arrolla de forma similar, pero desfasada con la primera sutura. la sutura en combinación con una grapa la fijación mejoró con-
C, Un punto en cepo digital chino se ata firmemente alrededor del ten- siderablemente. En la figura 1-10 se ilustra la técnica emplea-
dón o la aponeurosis y le permite entrar en el orificio sin dificultad. da para crear el punto de fijación. Se aborda el tendón o el li-
(De Krackow KA, Cohn BT: J Bone Joint Surg 69-A:922,1987.)
cada lado del tendón a través de este orificio en direcciones
opuestas y se anudan firmemente sobre la diálisis del hueso
(fig. 1-8, A). Si el tendón es lo bastante largo se pasa el extre-
mo por el orificio del hueso y se sutura a sí mismo (fig. 1-8, B).
Pasar un tendón o un trozo de aponeurosis por un orificio
perforado en el hueso muchas veces es difícil porque introdu-
cir el material en el hueso en el punto de entrada ofrece difi-
cultades o porque el tendón o la aponeurosis quedan atrapados
dentro del túnel. Krackow y Cohn propusieron una técnica que
proporciona tanto tracción como constricción del tendón o apo-
neurosis y disminuye las dificultades para introducir el tejido
en y a través de un túnel. Se construye un cepo digital chino de
fabricación casera con dos puntos de sutura trenzados sobre el
tendón. Si hay que introducir en el hueso una Lira de ligamento
iliotibial de base di stal se enrolla en forma cilindrica la parte
del ligamento que hay que introducir y alrededor de la aponeu-
rosis se enrolla también una cantidad suficiente de sutura fuer-
te, no absorbióle, en forma trenzada, comenzando unos 4 cm
proximaJ al extremo de la tira. Al final de ésta se anuda el hilo,
dejando largos los extremos (fig. 1-9, A). Entonces se enrolla
un segundo trozo de sutura alrededor de la fascia, de la misma
forma pero desfasado con el primer hilo (fig. 1-9, B). Este hilo
se anuda también en el extremo. Los extremos del hilo se pasan
por el orificio del hueso (fig. 1-9, C) seguidos por la tira de fas-
cia enrollada. Finalmente, Jos hilos de sutura se cortan proxi-
malmente a los nudos en el extremo del cepo digital y se reti-
ran fácilmente uno a uno.
Para los músculos mayores debe asegurarse una fijación
ósea ancha y firme; puede obtenerse por el método que se
muestra en la figura 1-8, C. La ventaja de este método es que no
es necesario perforar un orificio transversal en la diálisis del
hueso; esta técnica a veces es difícil en las heridas profundas y la
exposición obliga a un considerable denudamiento de los tejidos
blandos del hueso. El método para fijar un tendón en el conduc-
to medular es el siguiente. Después de dar el punto en el extre-
mo del tendón y dejar dos hebras libres, largas, se hace una
ventana en el hueso, exponiendo el conducto medular en el
punto de fijación preestablecido. Inmediatamente distal a la
ventana se perforan dos agujeros a través de la cortical, en el
conducto medular. Los extremos libres del punto se introducen
por la ventana y se sacan por los dos orificios. Cuando estos
puntos han sido anudados firmemente se tira del extremo del
tendón a través de la ventana hasta el conducto medular. La
ventana puede sustituirse parcialmente o romperse en pequeños
fragmentos e introducirse en el defecto como un injertg.
Krackow, Tilomas y Jones crearon un punto en asa de cierre
que es relativamente sencillo de utilizar y resulta especialmen-
te adecuado para fijar estructuras planas como e) ligamento co-
lateral medial de la rodilla, la cápsula articular o el tendón
rotuliano al hueso. Permite la aplicación de tensión a la estruc-
tura, resiste la tracción y no produce un cierre irregular en bolsa
o en racimo. Cuando se empleó con material de sutura fuerte
los autores observaron que una sutura doble era casi dos veces
gamento por el extremo expuesto y se hacen tres o más asas de
cierre en cada lado de la estructura Se tensa durante el proce-
so para eliminar el exceso de material de sutura en las asas de
cierre. Este punto puede reforzarse proximalmente al primero.
Luego el tendón o el ligamento y la sutura se fijan a) hueso por
orificios perforados en éste o bien se anuda el pumo sobre un
tomillo o grapa fijado al hueso.
Debido a la escasez de tejidos blandos circundantes y a la
naturaleza del hueso, el método de Colé es especialmente apli-
cable a Ja fijación de tendones al dorso del tarso, al calcáneo o
a las falanges de los dedos (fig. 1-11).
Se prepara el tendón y se da un punto de tracción en el ex-
tremo de éste, como se indica para las suturas te rminotemiin a -
les (v. cap. 63). Con un escoplo se levanta un pequeño colgajo
de hueso y en el extremo de éste se perfora un túnel a través del
hueso. Se colocan ambos extremos de la sutura metálica sobre
una aguja de piel, larga y recta. La aguja se pasa por el orificio
del hueso y se saca a través de la piel por el lado opuesto, in-
troduciendo el extremo del tendón en el túnel. Se fija entonces,
firmemente, el alambre sobre un asa de gasa o un botón al-
mohadillado. Si es necesaria mucha tensión, como en el tendón
 C A P Í T U L O
de Aquíles, la piel debe almohadillarse con fiejtro grueso colo-
cando una escayola con los alambres saliendo a través de la
base de ésta. Una vez que ha fraguado la escayola se fija el
alambre sobre un botón en la parte exterior de ésta.
Los dispositivos de fijación de suturas son también útiles
para fijar el tendón, ligamento o cápsula al hueso (fig. 1-12). La
fuerza de tracción de estos sistemas es, al menos, igual a la de
una sutura introducida en los orificios perforados en el hueso y
son especialmente útiles en las heridas profundas con espacio
limitado, como en el hombro.
Un tendón o un ligamento también puede ser fijado al hueso
A
mediante un tomillo de fijación interferencia como en las re-
construcciones del ligamento cruzado anterior (v. cap. 43).
) • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 13
Fig. 1-10 Técnica de Krackow, Thomas y
Jones para la fijación de ligamentos o
tendones al hueso. A-G, Detalle de la sutura
en un tendón ancho. (Reproducida de
Krackow KA, Thomas SC, Jones LC:
Orthopedics 11:909,1988.)
Fig. 1-11 Método de Colé para fijar tendones aJ hueso.
Los extremos de un punto metálico se pasan a través de
un orificio perforado en el hueso mediante una aguja
recta de piel. La aguja se saca a través de la piel del lado
opuesto. Los puntos metálicos se fijan sobre un tubo de
caucho o un botón. Para evitar la necrosis de la piel
cuando la sutura está a gran tensión los extremos del
alambre pueden pasarse por la base de la escayola.
Luego, el alambre se fija sobre el bolón en la pane
exterior de la escayola.
Actualmente se comercializan a éstos efectos injertos óseos
corticales en forma de tomiLlo.
FIJACIÓN DE LA INSERCIÓN ÓSEA DEL TENDÓN
AL HUESO
Cuando se transfieren grandes músculos, como el cuádriceps*
o los abductores de la cadera, la mejor fijación se obtiene sí
se desinserta el tendón con una porción de su inserción ósea.
Se extrae hueso suficiente para asegurar una superficie espon-
josa. El segmento óseo se moviliza distalmente y se determina
la situación de su reinserción. En este punto se levanta el pe-
 14 P A R T E I • Principios generales
riostio, se cruenta la superficie de la diálisis y se fija la inserción
del tendón en la zona expuesta mediante dos agujas roscadas,
insertadas oblicuamente, o mediante un lomillo (fíg. 1-13. A),
Las grapas de Stone y du Toil son también útiles para anclar un
ligamento o tendón al hueso (figs. 1-14 y 1-15). Las asas de
alambre, pasadas a través de orificios perforados en el hueso
(fig. 1-13, B y C) son eficaces. Para la fijación de los tendones
en los músculos menos potentes pueden emplearse puntos de
seda, poliéster o catgut crómico del n.- 2 en lugar del metal. Sj
se desea puede hacerse una ventana en la diáfisis del hueso y la
unióo ósea del tendón puede introducirse en el defecto y mante-
nerse con una sutura, como se ilustra en la figura 1-8.
INJERTO ÓSEO
Los principios, indicaciones y técnicas de las intervenciones
para injertos óseos quedaron bien establecidos antes de «la
edad metalúrgica» o cirugía ortopédica. Debido a la necesidad
de utilizar materiales autólogos como clavijas óseas, o en algu-
nos casos empleando asas de alambre, la fijación de los injer-
tos era bastante tosca. Lañe y Sandhu introdujeron la fijación
interna; Albee y Kushner, Henderson. Campbell y otros aña-
dieron la osteogénesis a este principio para desarrollar injertos
óseos para la seudoartrosis en una intervención práctica. Sin
embargo, los dos principios, fijación y osteogénesis, no se com-
binaron eficaz y simplemente hasta que Venable y Stuck ini-
ciaron la fijación con tomillos de metal inerte. Luego vino el
banco de huesos, con evidentes ventajas. Mucho trabajo, tanto
clínico como experimental, se está haciendo para mejorar la se-
guridad y resultados del injerto óseo: los donantes se eligen
más cuidadosamente para evitar la transmisión del VIH y otras
enfermedades; se está ensayando la tipificación de los tejidos y
el empleo de inmunosupresores. Se está añadiendo médula
ósea autóioga a los injertos óseos autólogos y homólogos para
estimular la osteogénesis y se han desarrollado sustitutos de los
injertos óseos.
Indicaciones
Los injerios óseos pueden emplearse con los siguientes fines:
1. Rellenar cavidades o defectos resultantes de quistes, tu-
mores u otras causas.
Fig. 1-12 Implantes para fijación de suturas. A, Aparato de fijación de
suturas de Statak (Zimmcr) introducido en el hueso, fi, La fijación
de la sutura de Quick Anchor (Mitek) consta de un aparato en gancho con
la sutura que se fija en una perforación en el hueso.
2. Establecer un puente en las articulaciones, provocando
así una arlrodesis.
3. Rellenar defectos importantes o establecer la continuidad
de un hueso largo. -
4. Proporcionar bloques óseos para limitar la movilidad ar-
ticular (artrorrisis),
5. Establecer la consolidación en una seudoartrosis.
6. Estimular la consolidación o llenar los defectos en los re-
tardos de consolidación, la consolidación viciosa, las
fracturas recientes o las osteotomías.
Estructura de los injertos
Los injertos de hueso cortical se emplean principalmente
como soporte estructural y los de hueso esponjoso para la os-
teogénesis. El soporte estructural y la osteogénesis pueden
combinarse; ésta es una de las primeras ventajas del uso de un
injeno óseo. Sin embargo, estos dos factores vanan con la es-
tructura del hueso. Probablemente todos o la mayoría de ios
elementos celulares de los injertos (sobre todo de los injertos
corticales) mueren y son reemplazados lentamente por elemen-
tos neoforinados, actuando simplemente el injerto como arma-
zón guía para la formación de nuevo hueso. En el hueso corti-
cal duro este proceso de sustitución es considerablemente más
lento que en el hueso esponjoso. Aunque el hueso esponjoso es
más osteogénico, no es lo bastante resistente como para ofrecer
un soporte estructural eficaz. Cuando elige el injerto o la com-
binación de injertos, el cirujano debe tener presentes estas dos'
diferencias fundamentales en la estructura ósea. Una vez que el
injerto se ha incorporado al huésped y es lo bastante fuerte para
permitir el uso no protegido de la parte, tiene lugar la remode-
lación de la estructura ósea en proporción con las demandas
funcionales.
Fig. 1-13 Fijación de las inserciones óseas de los tendones
al hueso. A, Fijación mediante tornillo o agujas roscadas. B, Fijación
con un punió metálico de colchonero a través de orificios perforados
en el hueso. C, Fijación con asas de alambre.
 C A P Í T U L O
Origen de los injertos
Injerios autólogos. Cuando los injertos óseos proceden del
pacienie generalmente se extraen de la tibia, peroné o ilion.
Estos tres huesos proporcionan injerios corticales, trasplantes
de hueso completo y hueso esponjoso, respectivamente. Rara-
mente es adecuada una costilla resecada.
Cuando no se utilizan elementos de fijación interna o exter-
na, lo que actualmente es raro, es necesaria la resistencia en un
injerto utilizado para reparar un defecto en un hueso largo o in-
cluso para el tratamiento de una seudoartrosis. La cara antero-
medial subcutánea de la tibia es una excelente fuente de estos
injertos. En los adultos, después de obtener un injerto cortical
la meseta tibial proporciona hueso esponjoso. Aparentemente
no tiene ventajas dejar el periostio unido al injerto: sin embar-
go, sí tiene ventajas claras la sutura del periostio sobre el de-
fecto. El periostio parece actuar como membrana limitante
para evitar un callo irregular cuando el defecto de la tibia se
rellena con hueso nuevo. Las pocas células óseas que son
arrancadas con el periostio pueden facilitar la formación del
hueso necesario para llenar el defecto.
El empleo de la tibia como zona donante tiene inconvenien-
tes: 1) se pone en peligro un miembro normal; 2) ia obtención
del injerto prolonga la duración y magnitud de la intervención;
3) se prolonga la convalecencia y la deambulación debe retra-
sarse hasta que el defecto de la tibia esté parcialmente consoli-
dado, y 4) la tibia tiene que ser protegida durante 6-12 meses
para evitar las fracturas. Por estas razones, actualmente los
autoinjertos estructurales de la tibia raramente se utilizan.
Los dos tercios proximales del peroné pueden extirparse sin
alterar materialmente la pierna. Pero un estudio de Gore y cois,
indica que la mayoría de los pacientes tendrán molestias y de^>
bilidad muscular leve después de extirpar una parte del peroné.
La configuración del extremo proximal de este hueso es una
ventaja: el extremo proximal tiene una prominencia redondea-
da que está cubierta parcialmente por cartílago hialino, consti-
tuyendo así un trasplante satisfactorio para sustituir al tercio
distal del radio o al tercio dista! del peroné. Después del tras-
plante el cartílago hialino probablemente degenera con rapidez
en una superficie fibrocartilaginosa; aun así, esta superficie es
preferible al hueso desnudo.
El tercio medio del peroné puede emplearse también como
autoinjerto libre, vascularizado, basado en el pedículo formado
por la arteria y vena peroneas, empleando una técnica micro-
vascular. Simonis. Shlrall y Mayou recomiendan este injerto
para e) tratamiento de los grandes defectos de la seudoartrosis
congenita de la tibia (v, cap. 26). También pueden utilizarse
fragmentos de cresta ilíaca como autoinjerto vascularizado
Fig. 1-14 Grapa de Stone, utilizada muy a menudo para fijar el teji-
do tendinoso al hueso.
Fig. 1-15 Grapas de du Toit modificadas. Los dientes dificultan la ex-
pulsión de la grapa. Se muestran varias anchuras y longitudes de éstas.
l • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 15
Ubre. El empleo' de los autoinjertos vascularizados libres tiene
indicaciones limitadas, precisa una experta técnica micro vas-
cular y no carece de patología en la zona donante.
Injertos alogénlcos. El injerto alogénico o aloinjerto se ob-
tiene de una persona distinta del paciente. Antes del desarrollo
del banco de huesos (v. exposición a continuación) los aloin-
jertos se empleaban sólo cuando no se disponía de injertos
autólogos o cuando había inconvenientes para su uso. En los
niños pequeños los puntos donantes habituales no proporcionan
injertos corticales lo bastante grandes para cubrir los defectos,
o el hueso esponjoso disponible puede no ser suficiente para
llenar una cavidad grande o un quiste: además, deberá tenerse
en cuenta la posibilidad de lesionar una fisis. Por ello, los in-
jertos para niños pequeños generalmente se obtenían del padre
o de la madre. Durante muchos años se han utilizado con éxito
aloinjertos estructurales mayores en la cirugía anicular total dé
revisión y en la reconstrucción después de la extirpación de un
tumor. Actualmente se emplean con cierto éxito en algunos
centros los aloinjertos osteocondrales para tratar la osteonecru-
sis femoral dista!..
Injertos heterólogos. Debido a las características indesea-
bles de los injertos óseos autólogos y alogénicos, el hueso he-
terólogo, es decir, el hueso de otra especie, se ensayó al princi-
pio del desarrollo de los injerios óseos y se vio que casi siempre
era insatisfactorio. El material conservaba más o menos su
forma original, actuando como férula interna, pero sin estimu-
lar la producción de hueso. Estos injertos muchas veces provo-
caban una reacción indeseable de cuerpo extraño. El material
de injerto heterólogo continuamente satisfactorio no está loda-
vía comercial mente disponible y no se recomienda su uso.
Sustitutos del hueso esponjoso. La hidroxiapatita y el fos-
fato tricálcico, materiales sintético y natural, se están utilizando
actualmente como sustitutos de los injertos de hueso esponjoso
en determinadas circunstancias. Estos materiales porosos son
invadidos por los vasos sanguíneos y las células osteogcnicas,
proporcionan un armazón guía para la formación de nuevo
hueso y, en teoría, finalmente son sustituidos por hueso. Su prin-
cipal utilidad es rellenar los defectos esponjosos en lugares
donde la existencia del injerto no es importante. Bucholz y cois,
encontraron en la hidroxiapatita y en el fosfato tricálcico mate-
riales para ser alternativas eficaces de los injertos esponjosos
autólogos para injertar en las fracturas de la meseta tibial. Se
han realizado recientemente ensayos clínicos con un sustituto
sintético de hueso compuesto de cerámica bifásica (60% de hi-
droxiapatita y un 4 0 % de fosfato tricálcico) más colágeno bovi-
no tipo 1, llamado de forma comercial CoUagraft (Zimnier, War-
nnnn
I"ll¡J[[í|l¡í!|n¡l|IIIipiílj^
0
1o- 2 3 4 5 € 7 8
 16 P A R T E I • Principios generales
saw, lnd). Chapman y cois, encontraron que el Collagraft puede
reemplazar de forma efectiva a los injerto autógenos en el trata-
miento de las fracturas de huesos largos sometidos a estabiliza-
ción quirúrgica. Se produjeron anticuerpos anticolágeno bovino
en menos del 3% de los pacientes y sin complicaciones. El Co-
llagraft se mezcla con 2,5-5 mi de un aspirado de médula ósea
tomado de la cresta ilíaca justo antes de su utilización.
Se encuentran actualmente disponibles un gran número de
sustitutos óseos osteoinductivos y otros muchos están en pro-
ceso de análisis en diferentes ensayos clínicos.
Banco de huesos
Las opiniones entre los cirujanos ortopédicos difieren con
respecto al uso de hueso alogénico conservado, aunque sus
ventajas prácticas son numerosas. El hueso autólogo fresco
tiene que obtenerse generalmente a través de una segunda inci-
sión, que aumenta el tamaño y la duración de la operación, así
como la pérdida de sangre. Después de extirpar un injerto corti-
cal de la tibia, la pierna debe ser protegida para evitar una frac-
tura en el punto donante. A veces no es posible obtener bastan-
te hueso autólogo para cubrir las necesidades de la operación.
Si la osteogénesis es el problema principal, el mejor injerto
es el hueso autólogo fresco. Cuando se injerta la seudoartrosis
de las fracturas de los huesos largos, el hueso autólogo es pre-
ferible. Cuando no se exige la estabilidad de un injerto, los in-
jertos ilíacos esponjosos autólogos son superiores a los injertos
autólogos de la tibia. Los aloinjertos están indicados en los
niños pequeños, personas de edad, pacientes con riesgo quirúr-
gico y enfermos en los que no se consigue suficiente hueso
autólogo aceptable. El hueso esponjoso autólogo puede mez-
clarse en pequeñas cantidades con hueso de aloinjerto como
«semilla» para obtener capacidad osteogénica. Los injertos
óseos mezclados de este tipo se incorporarán más rápidamente
que el hueso de aloinjerto solo.
Para obtener eficazmente material de aloinjerto seguro y útil
es necesario un sistema de banco de huesos que utilice una cui-
dadosa selección de los donantes, obtención rápida y un siste-
ma estéril seguro. Deben seguirse las normas señaladas por la
American Association of Tissue Banks. En los donantes se debe
investigar la infección bacteriana, vírica (incluidos el VIH y la
hepatitis) y fúngíca. Las afecciones malignas (excepto el carci-
noma de células básales de la piel), la enfermedad vascular del
colágeno, la enfermedad metabólica ósea y la presencia de to-
xinas son contraindicaciones de la donación.
El hueso y los ligamentos y el hueso y los tendones se al-
macenan actualmente en bancos para su empleo como aloinjer-
tos. El empleo de los ligamentos y tendones como aloinjertos
en la cirugía de la rodilla se expone en el capítulo 46. El hueso
puede almacenarse y esterilizarse de diversas formas; puede re-
cogerse en un ambiente no estéril limpio, esterilizado por irra-
diación, ácido fuerte u óxido de etileno y luego liofilizado para
su almacenamiento. El hueso en condiciones estériles puede ser
ultracongelado (-70/-80 °C) para su almacenamiento. El hueso
congelado en fresco es más resistente y, por tanto, mejor como
material estructural de aloinjerto. El cartílago articular puede
también crioconservarse de esta forma. Asimismo, puede obte-
nerse hueso de forma desmineralizada, que aumenta su capaci-
dad osteogénica pero su resistencia está considerablemente dis-
minuida.
Enneking y Mindell observaron que los aloinjertos cortica-
les eran invadidos por vasos sanguíneos del huésped y sustitui-
dos de forma lenta por hueso nuevo hasta un grado limitado, es-
pecialmente en los aloinjertos masivos. Esto explica probable-
mente la alta incidencia de fracturas en este tipo de injertos, ya
que el hueso muerto no se puede remodelar como respuesta a
las cargas cíclicas, y por consiguiente se rompe.
Indicaciones de diversas técnicas
Injertos corticales por aposición en una sola capa. Hasta
que se dispuso de metales relativamente inertes, el injerto óseo
en una sola capa (v, cap. 56) era el tratamiento más sencillo y
eficaz en la mayoría de las fracturas diafisarias no consolida-
das. Generalmente, el injerto cortical se complementaba con
hueso esponjoso para la osteogénesis. EJ injerto por aposición
simple es todavía aplicable a un grupo limitado de fracturas re-
cientes, con consolidación viciosa, y en seudoartrosis y después
de las osteotomías.
Cuando se fusiona una articulación para provocar una arlro-
desis se emplean también los injertos corticales, no sólo para la
osteogénesis sino también para la fijación. La fijación como
regla se obtiene muy bien con aparatos metálicos, internos o ex-
ternos. Sólo en una situación extremadamente rara estaría indi-
cado el injerto cortical en capa para la fijación y, enionces,_sólo
en pequeños huesos y cuando se espera poca tensión. Para la os-
teogénesis, el injerto cortical grueso ha sido ampliamente susti-
tuido por hueso cortical y esponjoso fino obtenido del ilion.
Injertos por aposición en doble capa. Los injertos óseos en
doble capa son útiles cuando se tratan seudoartrosis difíciles y
no habituales o para cubrir defectos masivos (v. cap. 56). El tra-
tamiento de una seudoartrosis próxima a una articulación es di-
fícil, ya que el fragmento más próximo a ésta generalmente es
pequeño, osteoporótico y sumamente esponjoso, disponiendo
sólo de una fina cortical. Muchas veces es tan pequeño y blan-
do que la fijación con un solo injerto es imposible porque los
tomillos tienden a arrancarlo y las suturas metálicas lo cortan.
Los injertos dobles proporcionan estabilidad porque agarran los
pequeños fragmentos como pinzas. La seudoartrosis de las
fracturas diafisarias en los enfermos ancianos cuyos huesos son
también osteoporóticos debe tratarse igualmente con injertos
dobles.
Las ventajas de los injertos dobles para cubrir defectos son
las siguientes: 1) la fijación mecánica es mejor que la fijación
con un injerto óseo de una sola capa; 2) los injertos dobles
añaden resistencia y estabilidad; 3) los injertos forman un
canal en el que puede introducirse el hueso esponjoso, y
4) durante la consolidación, a diferencia del injerto único, los
injertos dobles evitan que la contracción del tejido fibroso
comprometa el hueso esponjoso trasplantado. Después de cu-
brir un gran defecto del miembro inferior mediante injertos
dobles es necesario evitar la carga completa durante un largo
tiempo. En consecuencia, si el acortamiento resultante no es
demasiado grande se debe cerrar el defecto y aponer los frag-
mentos antes de colocar los injertos. Generalmente, para cu-
brir defectos del miembro superior un injerto peroneo com-
pleto es mejor que injertos dobles, excepto cuando el hueso
está osteoporótico o cuando la seudoartrosis está próxima a
una articulación.
Los inconvenientes de los injertos dobles son los mismos
que los de los injertos corticales únicos: 1) no son tan resisten-
tes como los aparatos metálicos de fijación: 2) si se utilizan in-
jertos autólogos un miembro tiene que servir en general como
lugar de la donación, y 3) no son tan osteogénicos como los in-
jertos autólogos ilíacos y la intervención necesaria para obte-
nerlos tiene más riesgo.
 C A P Í T U L O
Injertos encastrados. Mediante la técnica de la incrustación
se crea una ranura o defecto rectangular en la cortical del hueso
huésped (v. cap. 56), generalmente con una sierra mecánica. Se
encaja entonces en el defecto un injerto del mismo tamaño o li-
geramente más pequeño. En el tratamiento de la seudoartrosis
diafísaria. la técnica de la capa superpuesta es más sencilla y
más eficaz y ha sustituido casi siempre al injerto encastrado.
Este último se utiliza todavía ocasionalmente en las artrodesis,
sobre todo del tobillo (v. cap. 3).
Injertos en Clavija. Los injertos en clavija se consideran en
general como un medio inocuo de fijación interna, más que un
medio de osteogenesis. Como son más débiles que el metal, su
uso queda limitado a estos casos, como la seudoartrosis del ma-
léolo medial, y a algunos de los pequeños huesos de la mano,
muñeca o pie.
Injertos medulares. Los injertos óseos medulares se ensa-
yaron al principio del desarrollo de las técnicas de injerto óseo
en las seudoartrosis de las fracturas diafisarías. La fijación era
insegura y la consolidación raramente era satisfactoria. Este in-
jerto interfiere la circulación endóstica y. en consecuencia,
puede dificultar la consolidación. Los injertos medulares rara-
mente se emplean excepto en los metalarsianos, los metacaf-
píanos y el extremo distal del radio.
Injertos OSteoperiÓSticos. Los injertos osteopcriósticos son
menos osteogénicos que los injertos esponjosos múltiples y en
la actualidad raramente se empican.
Injertos con virutas (chips) esponjosas múltiples. Las viru-
tas múltiples de hueso esponjoso se utilizan ampliamente como
injerto. Los fragmentos de hueso esponjoso son el mejor mate-
rial osteogénico disponible. Son especialmente útiles para llenar
cavidades o defectos resultantes de quistes, rumores u otras cau-
sas, para establecer bloques óseos y para actuar de cuñas en las
osteotomías. Al ser blando y friable, este hueso puede introdu-
cirse en cualquier hueco o fisura. El ilion es una buena fuente de
hueso esponjoso y si se desean cierta rigidez y resistencia pue-
den conservarse los elementos corticales. En muchas técnicas de
injerto óseo que utilizan hueso cortical o aparatos metálicos para
la fijación se utilizan virutas o tiras suplementarias de hueso es-
ponjoso pat a acelerar la consolidación. Los injertos esponjosos
son especialmente aplicables en la artrodesis de la columna, ya
que la osteogenesis es el problema principal.
Injertos hemicilíndricos. Los injertos hem¡cilindricos pue-
den obliterar grandes defectos de la tibia y el fémur. Se coloca
un injerto cortical hemicilíndrico masivo del hueso afectado a
través del defecto, complementándolo con hueso esponjoso
ilíaco. Una intervención de esta magnitud tiene indicaciones li-
mitadas, pero es aplicable a la resección de tumores óseos
cuando quiere evitarse la amputación.
Trasplante de hueso completo. El peroné ofrece el injerto
más práctico para cubrir defectos grandes en la porción diafí-
saria de los huesos del miembro superior, a menos que la seu-
doartrosis esté próxima a una articulación. El injerto del pero-
né es más resistente que el injerto tibial de espesor total, y
cuando el tejido blando es escaso, una herida que no podría
cerrarse sobre injertos dobles puede cerrarse sobre un injerto de
peroné. La incapacidad después de obtener un injerto de pero-
né es menor que después de obtener un injerto tibial grande. En
los niños, el peroné puede utilizarse para cubrir un gran defec-
to en la libia, generalmente mediante una intervención en dos
fases (v. cap: 56). La forma del extremo próxima I deJ peroné
hace de él un sustituto satisfactorio para el extremo distal del
peroné o el extremo distal del radio (v. cap. 19).
1 4 Técnicas j > vías d e abordaje quirúrgicas 17
El autoinjerto peroneo vascularizado Ubre tiene mayor ca-
pacidad osteogénica para su incorporación, pero técnicamente
es mucho más exigente. Se dispone de trasplantes óseos for-
mados por segmentos completos de la tibia o eliémur, gene-
ralmente liofilizados o congelados en fresco. Su principal uso
está en el tratamiento de los defectos de los huesos largos pro-
ducidos por resecciones masivas debidas a tumores óseos o a
revisiones articulares totales complejas (v. caps. 19 y 56).
Condiciones favorables para el injerto óseo
Las condiciones favorables para el injerto óseo se exponen
en el capítulo 56.
Preparación de los injertos
• Obtención del injerto tibial
T É C N I C A 1-1
Para evitar una pérdida excesiva de sangre deberá usarse un
manguito, preferiblemente neumático (pág. 4), cuando se re-
tira un injerto tibial. Después de obtener e) injerto, el man-
guito debe aflojarse sin alterar los paños estériles.
Practique una incisión longitudinal, ligeramente curvada,
sobre la cafa anteromedial de la tibia, haciéndola así para
evitar una cicatriz dolorosa sobre la cresta. Sin reflejar la
piel, seccione el periostio hasta el hueso. Con un periostoto-
mo refleje el periostio medial y lateralmente, descubriendo
toda la superficie de la tibia entre la cresta y el borde medial.
Para una mejor exposición, en ambos extremos de la incisión
longitudinal seccione el periostio transversalmente; de este
modo la incisión del periostio adquiere la forma de una I. De-
bido a la forma de la libia, generalmente el injerto es más
ancho en el extremo proximal que en el distal. Esto iguala la
resistencia del injerto, ya que la cortical es más fina proxi-
mal que distalmenie. Antes de cortar el injerto haga un ori-
ficio en cada esquina de la superficie prevista (fig. 1-16).
Con una sierra de una sola hoja extraiga el injerto cortando
a través de la cortical en ángulo oblicuo, conservando así
los bordes anterior y medial de la tibia. No corte más allá
de los orificios, especialmente al cortar transversalmente en
los extremos; cortar mas allá debilita el hueso donante y
puede resultar el punto inicial de una futura fractura. Esto es
especial mente cierto en el extremo distal del injerto. Cuan-
do se saque el injerto de su lecho, apalancando, un ayudan-
te debe cogerlo firmemente para evitar que se caiga al suelo.
Antes de cerrar la herida obtenga hueso esponjoso adicional
del extremo proximal de la tibia con una cucharilla. Evite la
superficie articular de la tibia o la fisis en el niño.
El periostio que recubre la tibia es relativamente grueso'
en los niños y por lo general puede suturarse en una capa in-
dependiente. Sin embargo, en los adultos muchas veces es
fino y su cierre puede resultar insatisfactorio; en numerosas
ocasiones es prudente suturar el periostio y la parte profun-
da de los tejidos subcutáneos en una sola capa.
Si el in jerto ha sido cortado adecuadamente no es necesa-
rio retocarlo mucho. Nuestra costumbre es extirpar la cara
endóstica del injerto por dos razones; primero, la parte en-
dóstica fina permite colocar un injerto transversal proceden-
te del injerto cortical; segundo, al ser bastante áspera e irre-
gular, la superficie endóstica debe eliminarse para asegurar
un buen contacto entre el injerto y el hueso huésped.
 18 P A R T EI • Principios generales

• Obtención de uri injerto del peroné

T É C N I C A 1-2 (figs. l-l7y 1-18)

' Ceniro de to dìófiiis
Fig. 1-16 Forma cíe obtener un injerto de la libia. El injerto es más
ancho proximahnentc que distalmente. Para reducir el efecto de aumen-
to de tensión del ángulo agudo después de la obtención del injerto se
hace un agujero en cada esquina. La cortical se corta en ángulo oblicuo.
En la obtención de un injerto del peroné deben tenerse en
cuenta tres puntos: 1) no debe lesionarse el nervio peroneo:
2) debe dejarse el cuarto distal del hueso para mantener un
tobillo estable, y 3) no deben seccionarse los músculos pe-
roneos.
Para la mayoría de las técnicas de injerto se reseca el ter-
cio medio o la mitad media del peroné a través de una vía de
acceso de Henry (pág. 34). Diseque a lo largo de la cara an-
terior del tabique, entre los músculos peroneo lateral largo y
soleo. Refleje anteriormente los músculos peroneos después
de su disección subperióstica. Inicie el denudado distaimen-
te y avance proxitnalmente de modo que el origen oblicuo
de las fibras musculares en el hueso tienda a presionar el pe-
riostotomo hacia el peroné. Luego perfore pequeños orifi-
cios a través de este hueso en los extremos proximal y distal
del injerto. Una los orificios por múltiples pequeños boca-
dos con las pinzas de hueso para osteotomizar éste, pues de
lo contrario el hueso puede aplastarse. Puede emplearse una
sierra de Gigli, una sierra oscilante a motor o un fino taladro
neumático, cortante. El escoplo puede seccionar o fracturar
el injerto. La arteria nutricia penetra en el hueso cerca de la

lo

el Injerto de peroné
Sección 101
Nivel de unión de los tercios medio e inferior de la tibio

Fig. 1-17 Cortes transversales de la pierna que muestran la vía de acceso para obtener trasplantes pero-
neos completos o injerios tibiales. La parte sombreada muestra la porción de la tibia a extraer. Obsérvese
que no se alteran los ángulos gruesos y fuertes de la tibia.
 C A P Í T U L O
mitad de la cara posterior y a veces puede ser necesario li-
garla.
Si el trasplante es para sustituir el extremo distal del radio
o para el extremo distal del peroné, reseque el tercio proxi-
mal de este hueso por el extremo proximal de la vía de ac-
ceso de Henry con cuidado de evitar la lesión del nerv io pe-
roneo. Descubra primero el nervio en la cara posteromedial
del extremo distal del tendón del bíceps crural y sígalo dis¬
talmente hasta donde rodea el cuello del peroné. En este
lugar el nervio está cubierto por el origen del músculo pero-
neo lateral largo. Con el dorso de la hoja del bisturí hacia el
nervio seccione la fina lengüeta del músculo, pasando sobre
él. Luego desplace el nervio de su lecho normal a una posi-
ción anterior. Al continuar la disección hay que proteger, por
disección subperióstica, los vasos tibiales anteriores que
pasan entre el cuello del peroné y la tibia. Cuando la resec-
ción se ha terminado, suture el tendón del bíceps y el liga-
mento colateral lateral a los tejidos blandos adyacentes.
Injertos esponjosos. A menos que se requiera una resistencia
considerable, el injerto esponjoso cumple casi todas las exigen-
cias. Independientemente de si las células del injerto permanecen
viables, los resultados clínicos indican que los injertos esponjo-
sos se incorporan al hueso huésped más rápidamente que los in-
jertos corticales.
Fig. 1-18 Resección del peroné para trasplante. A, Línea de incisión cutánea: se indican los niveles de
los cortes transversales de la figura 1-17. B, Relación del nervio peroneo común con la cabeza y el cuello
del peroné. C, Método de Henry para desplazare! nervio peroneo común para exponer la cabe/a y el cue-
llo del peroné.
I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 19
Pueden obtenerse grandes injertos esponjosos y corticocs-
ponjosos de la cresta ilíaca a mero superior y de la cresta ilíaca
posterior. Pueden obtenerse pequeños injertos esponjosos del
trocánter mayor del fémur, del cóndilo femoral, de la metáñsis
tibial proximal, del maléolo medial de la tibia, del olécranon y
del radio distal. Para evitar el colapso de la superficie articular
deben quedar al menos 2 cm de hueso subcondral.
Si no son necesarias forma y rigidez pueden obtenerse injer-
tos múltiples en liras o virutas. Cuando es deseable la conser-
vación de la cresta ilíaca puede extirparse la cortical extema del
ilion junto con una cantidad considerable de hueso esponjoso.
Si se desea un trozo de hueso más rígido, el tercio posterior o
anterior de la cresta ilíaca es un punto donante satisfactorio.
Para los injertos en cuña, los cortes se hacen en ángulo recto
con la cresta. Jones y cois, observaron que los injertos ilíacos
de espesor total obtenidos con sierra a motor son más resisten-
tes que los obtenidos con escoplo, probablemente por el menor
número de microfracturas dei hueso con la sierra.
Si el enfermo está en decúbito prono se utiliza el tercio pos-
terior dei ilion; si está en decúbito supino se dispone del tercio
anterior (fig. 1-19). En los niños, la Tisis de la cresta ilíaca ge-
neralmente se conserva, junto con los músculos insertados en
ella. Para realizarlo se hace un corte paralelo a la apófisis y por
debajo de ella, y este segmento se fractura en tallo verde por el
extremo posterior. Generalmente sólo se extirpa para injertos
una cortical, y el hueso esponjoso y la cresta fracturada, junto
con la apófisis, se vuelven a poner en contacto con el resto del
 20 P A R T E 1 • Principios generates

Fig. 1-19 Corles coronales ÍA-D) de la parte anterior del ilion. Los cor-
les transversales que acompañan muestran el espesor del hueso y su es-
tructura esponjosa. Los injertos ilíacos para artrodesis de la columna ver-
tebral normalmente se obtienen del tercio posterior de la cresta (F-Gl

ilion y se mantienen en su lugar con puntos de sutura gruesa no

absorbí bles. Cuando se obtienen injertos de espesor completo
de) ilion de adultos puede utilizarse una técnica similar» con-
servando la cresta del ilion y su contorno externo. De este
modo, el enfermo no puede descubrir fácilmente la ausencia del
hueso y el resultado estético es superior. Por este método es tam-
bién menos probable que se produzca una hernia «por derrum-
bamiento». Wolfe y Kawamoto publicaron un método para ob-
tener hueso de espesor completo del ilion anterior; la cresta
ilíaca se secciona oblicuamente tanto medial como lateralmen-
te, de modo que los bordes de la cresta puedan rcaproximarse
después de extirpar el hueso (fig. 1-20). lian utilizado también
este método en niños mayores sin signos de alteraciones del
crecimiento de Ja Tisis de la cresta ilíaca.
La obtención de autoinjertos óseos del ilion no está libre de
complicaciones. Hay diversos informes de hernias aparecidas en
pacientes en los que se habían lomado injertos ilíacos masivos de
espesor completo. El injerto muscular pedicuiado de Davis para
la artrodesis de Ja cadera <v. cap. 3) ha dado lugar también a una
hernia cuando se extirparon ambas corticales. Con este injerto, los
músculos abductores y la capa de periostio lateral se extirpan con
el injerto. La cuidadosa reparación de las estructuras de soporte
que quedan después de la obtención de un injerto ilíaco es impor-
tante y» probablemente, el mejor método para evitar estas hernias.
Las ventanas de espesor completo realizadas bajo la cresta ilíaca
tienen menos tendencia a llevar a la formación de hernias. Ade-
más de éstas, la lesión nerviosa, la lesión arterial o la deformidad
estética pueden ser un problema después de obtener el injerto en
el hueso ilíaco. Los nervios femoral cutáneo lateral e ilioinguinal
corren peligro durante la obtención de hueso del ilion anterior.
Los nervios cutáneos superiores de la nalga corren peligro si la di-
sección se lleva más allá de 8 cm lateralmente a la espina ilíaca
posterosuperior (fig. 1-21). Los vasos glúteos superiores pueden
Fig. 1-20 Técnica de Wolfe-Kawamoto para obtener un injerto del
hueso ilíaco. A y B, Los bordes externos de la cresta ilíaca se dividen
oblicuamente, conservando las inserciones musculares y periósticas.
Cy D, Cierre de la región donante. Obsérvese el resalte amenor para
volver a fijar la cresta a la espina ilíaca anterosuperior (D). (Reproduci-
da de Wolfe SA. Kawamoto H.K: JBonn Joi/HSurg 60-A:411,1978.)
verse lesionados por tracción contra el techo de la escotadura ciá-
tica. La obtención de grandes injertos de espesor total del ilion an-
terior puede modificar el contorno de la cresta anterior, produ-
ciendo una importante deformidad estética (v. fig. 1-23). Las
complicaciones principales de la obtención de un injerto de cres-
ta ilíaca son la fístula arteriovenosa, el seudoaneurisma, la avul-
sión de la espina ilíaca anterosuperior y la inestabilidad pélvica.
• Obtención de un injerto del hueso ilíaco
La exposición del ilion es sencilla, pero puede provocar una
considerable hemorragia. Practique una incisión a lo largo
del borde subcutáneo de la cresta ilíaca en el punto de con-
tacto del periostio con los orígenes de los músculos glúteos
y del tronco; continué la incisión hasta el hueso. Cuando no
es necesaria la cresta del ilion como parte del injerto, se se-
para la parte lateral o ambos lados de la cresta en continui-
dad con el periostio y los músculos insertados. Para evitar la
 C A P I T U L O l • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 21

Fig. 1-21 Vista postcroanterior de la pelvis mostrando los nervios cu-

táneos superiores de la nalga que atraviesan la cresta ilíaca posterior,
empezando uno;» 8 cm lateral a la espina ilíaca posterosuperior. (De
Garfin SR, ed,: Complicaiions of spine, siinfery. 1989, Balttmore, Wi-
lliams & Wilkins.)

Fig. 1-23 Defecto del ilion después de haber obtenido un gran injer-
to. Se conservó el borde anterior del ilion, incluida la espina ilíaca an-
leroMiperiur, pero como el defecto era tan amplio la deformidad era vi-
sible incluso debajo de la ropa. El feo contorno se mejoró extirpando
más hueso de ¡a región posterior de la cresta.

m ú s c u l o ilíaco y separe el músculo ilíaco de la tabla interna

Fig. 1-22 Método para obtener un segmento coronal de espesor com-
pleto del ilion. (Reproducida de. Abbott LC: AAOS Itisir Courst Lea
2.13, 1944.)
hemorragia diseque subperiósticamentc. Si se desea obtener
un injerto esponjoso con una cortical, se han de elevar sólo
los músculos de la tabla intenta o bien de la externa del ilion.
La tabla cortical interna, con el hueso esponjoso subyacen-
te, puede ser preferible debido a los hábitos del cuerpo. Para
obtener un injerto de espesor completo denude también el
del ilion (fig. 1-22). C u a n d o sean necesarios injertos en lá-
mina o virutas, obténgalos con un escoplo o gubia de la su-
perficie externa del ala del ilion, tomando sólo una cortical.
Después de la extirpación de la cresta puede obtenerse una
cantidad considerable de hueso esponjoso introduciendo
una cucharilla en el espacio esponjoso entre las dos cortica-
les intactas.
Al obtener un injerto cortical de la tabla externa, primero
hay que señalar la zona con un escoplo o una sierra a motor.
Luego extraiga el injerto con ligeros movimientos de palan-
ca con un escoplo ancho.
Los injerios en cuña o los injertos de espesor completo
pueden obtenerse más fácilmente con una sierra a motor;
esta técnica es también m e n o s traumática que c u a n d o se
utiliza un escoplo y un eriazo. Para este fin es satisfactoria
una sierra oscilante o una broca neumática cortante. Evite
el calor excesivo irrigando con suero fisiológico a tempe-
ratura ambiente. Evite quitar d e m a s i a d a cresta anterior-
mente y dejar posteriormente una deformidad de aspecto
d e s a g r a d a b l e (fig. f-23).

continúa
 22 PARTE I • Principios generales
Después de obtener los injerios, coloque y suture cuida-
dosamente el periostio y los orígenes musculares con punios
sueltos gruesos. La hemorragia del ilion a veces es profusa.
No utilice Gelfoam y cera ósea sino taponamiento de la he-
rida y presión local. Tanto el Gelfoam c o m o la cera ósea son
cuerpos extraños. Se dice q u e ¡a cera ósea retrasa la conso-
lidación del hueso y el Gelfoam en grandes cantidades se ha
relacionado con el drenaje seroso estéril de las heridas. Se
ha comunicado que el colágeno microcrístalino es más efi-
caz para disminuir la pérdida de sangre del hueso esponjoso
que el polvo de trombina o la espuma de gelatina empapada
en trombina. La aspiración suave durante 24 a 48 horas,
combinada con la obliteración meticulosa de los espacios
muertos, resulla muy satisfactoria para el tratamiento de
estas heridas en nuestra clínica.
C u a n d o se extrae hueso de la parte posterior del ilíaco.
Coiterjhon y Bednar. recomiendan realizar una incisión pa-
ralela a los nervios cutáneos y perpendicular a la cresta ilía-
ca superior (v. fig. 1-21).
VÍAS DE ABORDAJE QUIRÚRGICO
Durante las últimas décadas se han descrito muchas vías de
abordaje quirúrgicas «nuevas», pero pocas son verdaderamen-
te originales; muchas son o antiguos accesos r e d e s c ú b r a l o s o
modificaciones de los ya en uso. fin este capítulo no se descri-
ben todas las vías de abordaje, sino, más bien, sólo aquellas que
hemos encontrado adecuadas para la mayoría de las interven-
ciones ortopédicas actualmente en uso. Si en alguna operación
concreta es necesario un acceso no descrito aquí, pueden con-
sultarse las monografías y los artículos relacionados en las re-
ferencias al final de este capítulo. A d e m á s , en otras secciones
de este libro se describen vías adicionales.
U n a vía quirúrgica debe ofrecer fácil acceso a todas las
estructuras q u e se b u s c a n . La incisión debe ser lo bastante
larga para no dificultar ninguna parte de la operación. Cuan-
do sea práctico debe ir paralela o, al m e n o s , tener en cuenta
los pliegues naturales de la piel para evitar cicatrices no de-
seadas, Por ejemplo, una incisión longitudinal en la cara de
flexión o de e x t e n s i ó n de una articulación p u e d e p r o v o c a r
una gran cicatriz d e s a g r a d a b l e o incluso un queloide q u e
puede limitar p e r m a n e n t e m e n t e el m o v i m i e n t o . Sin e m b a r -
g o , una incisión longitudinal mediolateral. e s p e c i a l m e n t e de
un d e d o o del p u l g a r o sobre el b o r d e cubital de la m a n o ,
p r o d u c e poca cicatriz porque está situada donde los m o v i -
m i e n t o s de la piel son relativamente ligeros. El a c c e s o d e b e
lesionar lo m e n o s p o s i b l e las estructuras más profundas.
Debe seguir líneas de d e s p e g a m i e n t o y planos de aponcurosis
y, c u a n d o sea posible, debe pasar entre los músculos mejor
que a través de ellos. Deben respetarse los nervios y vasos im-
portantes, tanto localizándolos y protegiéndolos c o m o evitán-
dolos por completo; cuando una estructura importante está en
peligro inmediato debe exponerse. A d e m á s de aprender los
accesos escritos por otros, el cirujano debe aprender anatomía
de m o d o que pueda planear sus propios accesos cuando sea
necesario.
Deberán evitarse las cicatrices y desfiguraciones innecesa-
rias. No está justificado hacer una larga incisión paralela a la ci-
catriz de una incisión larga anterior. Una incisión a través de
una cicatriz antigua cicatrizará igual que la nueva incisión y
aunque la cicatriz puede no estar situada idealmente, pueden
abordarse bien las estructuras más profundas separando la piel
y los tejidos subcutáneos. A d e m á s , una segunda .incisión pa-
ralela y próxima a una cicatriz antigua puede alterar la circula-
ción en la región de piel entre las dos.
La posición del enfermo para la intervención es también im-
portante. Debe establecerse adecuadamente antes de iniciar la
operación, lomando las medidas necesarias para evitar los cam-
bios indeseables de postura durante ésta. El cirujano debe estar
en condiciones de acceder fácilmente a todos los sitios del
c a m p o operatorio.
A menos que esté específicamente contraindicado, en la ci-
rugía de los miembros debe utilizarse siempre un manguito
neumático; el c a m p o exangüe q u e proporciona facilita l a ' d i -
sección, hace menos traumáticas las técnicas quirúrgicas y
acorta el tiempo necesario para la intervención. Además, en un
c a m p o exangüe los nervios cutáneos se identifican y protegen
más fácilmente y muchas veces pueden utilizarse c o m o guías
para las estructuras m á s profundas. También resulla más fácil
la identificación, disección y ligadura de los vasos. Aun cuan-
do el miembro esté temporalmente isquémico, deberá utilizar-
se un bisturí eléctrico para cauterizar los pequeños vasos que
cruzan la incisión. La unidad de bisturí eléctrico es siempre
más útil en cirugía c u a n d o no puede utilizarse el manguito,
c o m o en el hombro, cadera, columna vertebra) y pelvis. Se re-
ducen tanto la pérdida de sangre c o m o el tiempo necesario para
la intervención.
Dedos de los pies
• VÍAS DE ABORDAJE A LAS ARTICULACIONES
INTERFALÁNGICAS
T É C N I C A 1-4
Para operaciones en la articulación interfalángica del dedo
gordo del pie realice una incisión de 2.5 cin de largo en la
cara medial del dedo. Para las articulaciones intcrfalángicas
del quinto dedo practique una incisión lateral. El acceso a
las del segundo, tercero y cuarto dedos del píe se hace a tra-
vés de una incisión inmediatamente lateral al correspon-
diente lendón extensor. Prosiga la disección por el tejido
subcutáneo y ia aponeurosis hasta la cápsula articular. Re-
fieje con cuidado los bordes de la incisión para evitar la le-
sión de los vasos y nervios digitales dorsales o plantares; se-
pare los dorsales dorsalmente y los plantares plantarmcnle.
Para exponer las superficies articulares abra la cápsula trans-
versal o longitudinalmente.
VÍAS DE ABORDAJE A LA ARTICULACIÓN
METATARSOFALÁNGICA DEL DEDO GORDO
La articulación meiatarsofalángica del dedo gordo puede expo-
nerse de varías formas. Aquí se describen dos vías.
 C A P Í T U L O
• Vía de abordaje medial
T É C N I C A 1-5
Practique una incisión curva de 5 cm de largo en la cara me-
dial de la articulación (fíg, l -24, ^A>. Inicíela inmediatamen-
te próxima! a la articulación interfalángíca, cúrvela sobre el
dorso de la articulación metatarsofalángica medial al ten-
dón del extensor largo del d e d o gordo y termínela en la cara
medial de! primer metatarsiano, 2.5 cm proximal a la arti-
culación. C o m o se secciona la aponeurosis profunda, sepa-
re latera! mente la rama medial de la primera arteria meta-
tarsiana dorsal y la rama medial del nervio dorsomedial
(rama del nervio peroneo superficial) que inerva la cara me-
dial del d e d o gordo. Diseque la aponeurosis desde el dorso
hacia la bolsa sobre la cara medial de la cabeza del meta-
tarsiano. Luego practique una incisión curva a través de la
bolsa y la cápsula articular (fíg, I-24. B): inicie la incisión
sobre la cara dorsomedial de la articulación, continúela pro-
ximalmente dorsal a la cabeza del metatarsiano y luego en
dirección plantar y distal alrededor de la articulación, y ter-
mínela distalmente en la cara medioplantar de la articula-
Cabeza del primer metatarsiano
(zona del juanete)
Nervio digital dorsal
Incisión del juanete
y la cápsula articular
Colgajo del ¡u on ele
y la capsulo articular
Cabeza del primer
metatarsiano
Fig. 1-24 Via tie aborda;e medial a la aniculacion melaUirsofalangi-
ca del dedogordo del pie (v. texto). (Reproducida de Hoppenfekl S, de-
Boer P: Surgical exposure in orthopaedics: the anatomic approach,
Rladelfki. 1984,113 Lippincott.)
I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 23
ción metatarsofalángica. Lista incisión forma un colgajo
elíptico, en forma de raqueta, unido a la base de la falange
proximal (fig. I-24. O. Aunque la reflexión dista! de este
colgajo e x p o n e ampliamente la primera articulación meta-
tarsofalángica. c o m o la cicatrización del colgajo cutáneo
puede retrasarse es preferible recurrir a un acceso dorsome-
dial.
• Vía de abordaje dorsomedial
T É C N I C A 1-6
Inicie la incisión inmediatamente próxima! a la articulación
interíálángica y continúela proxímalmente durante 5 cm. pa-
ralela y medial al tendón del extensor largo del dedo g o r d o .
Para descubrir la cápsula seccione la aponeurosis y separe e!
tendón. La cápsula puede seccionarse formando un colgajo
con su inserción en la base de la primera falange, como en
la vía anterior, o continuando la disección en e! plano de la
incisión cutánea.
• VÍAS DE ABORDAJE A LAS ARTICULACIONES
METATARS0FALÁNGICAS DEL SEGUNDO,
TERCERO, CUARTO Y QUINTO DEDOS DEL PIE
T É C N I C A 1-7
La segunda, tercera y cuarta articulaciones metatarsofalán-
gicas se alcanzan mediante una incisión dorsolateral, parale-
la al correspondienie tendón extensor <fig. I-25). La quinta
articulación metatarsofalángica se descubre muy bien me-
diante una incisión dorsal o dorsolateral, recta o curva. Las
cápsulas articulares pueden abrirse transversal o longitudi-
nalmente, según convenga.
Calcáneo
Las vías de acceso al calcáneo se realizan muy fácilmente con
el enfermo en decúbito prono. Sin embargo, la vía medial
puede hacerse con el e n f e n n o en posición supina, la rodilla fle-
xionada y el pie cruzado sobre la pierna opuesta. La vía lateral
puede practicarse también con el paciente en posición supina,
colocando un saco de arena bajo la nalga ¡psolateral, rotando
internamente la cadera e inviniendo el pie.
• VIA DE ABORDAJE MEDIAL
T É C N I C A 1-8
Inicie la incisión 2,5 cm anterior y 4 cm inferior ai maleó-
lo medial. Llévela posteriormente a lo largo de la cara mc-
conünúa
24 PARTE I • Principios generales

Ramos del nervio

peroneo superficial
Extensor largo de los dedos
N e r v i o peroneo profundo
Nervio safeno

Tendón del extensor

largo de los dedos

Aponeurosis
profunda

Fig. 1-25 Vías de abordaje a las

articulaciones metatarsofalángicas de!
segundo, tercero, cuarto y quinto
dedos del pie. A, Incisión cutánea.
B. Incisión «través de la aponeurosis
profunda medial a los tendones.
C, Incisión longitudinal en la cápsula
anicular. D, Articulación expuesta.
(Reproducida de Hoppcnteld S.
deBocr, P: i'argüca/ exposiinw in Base de la falange proximal
orthopaedics: ihe analomh approach, Tendón del extensor Cabeza de! segundo
Filadelíia. 1984, JB Lippincott.) largo de los dedos metatarsi a no;

i i í Cápsula
/ articular

Fig. 1-26 Vía de abordaje lateral al calcáneo. A, Incisión cutánea. B, Incisión en e) periostio del calcáneo.
C, Calcáneo descubierto.
 C A P Í T U L O
dial del p i e . hasta el tendón de Aquiles. Seccione la «Tasa y
la aponeurosis y delimite el borde inferior del abductor del
dedo gordo, Movilice el vientre muscular y sepárelo dor-
salmente para descubrir las caras mediai e inferomedtal de)
cuerpo del calcáneo. Continúe distalmente la disección,
seccionando la aponeurosis plantar y los m ú s c u l o s que se
insertan en el calcáneo o separándolos del hueso con un e s -
coplo. Evite c u i d a d o s a m e n t e el nervio calcáneo medial y el
nervio del abductor del quinto dedo. La cara inferior del
cuerpo del calcáneo puede exponerse así subperióstica-
mente.
• VÍA DE ABORDAJE LATERAL
TÉCNICA 1-9
Inicie la incisión en el borde lateral del tendón de Aquiles,
cerca de su inserción, y pásela dislalmente hasta un punto
4 cm inferior y 2.5 cm anterior al maleólo lateral ífig. 3 -26).
Seccione las aponeurosis superficial y profunda, aisle los
tendones peroneos y seccione y levante el periostio por de-
bajo de los tendones para descubrir el hueso. Si es necesario
1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 25
y si no hay infección, seccione los tendones mediante una
plastia en Z y sutúrelos más tarde.
• VÍA OE ABORDAJE EN U
T É C N I C A 1-10
C o n el e n f e r m o en d e c ú b i t o prono, apoye la pierna en un
saco de arena g r a n d e . Para acceder a toda la cara plantar
del calcáneo, una los dos a c c e s o s recién descritos para
l'ormar una gran incisión en forma de U alrededor de las
cuatro quintas partes posteriores del h u e s o (fig. I - 2 7 ) .
D e s p u é s de la disección descrita separe un colgajo forma-
do por piel, la a l m o h a d i l l a grasa del talón y la a p o n e u r o -
sis plantar.
* ™¡ - -
• VÍA DE ABORDAJE DE KOCHER
(CURVADO EN L)
El acceso de Kocher es adecuado para la extirpación completa
del calcáneo en casos de tumor o infección.
 26 PARTE I • Principios generales
T É C N I C A 1-11
Seccione la piel sobre el borde medial del tendón de Aquiles
desde 7,5 caí próxima) a la tuberosidad del calcáneo hasta la
cara i nfe ropos tenor de la tuberosidad. Continúe la incisión
transversal mente alrededor de la caía posterior deí calcáneo
y luego en sentido dista!, siguiendo la cara lateral del pie
hasta la tuberosidad del quinto metatarsiano (v. fig. I -30. B).
Seccione el tendón de Aquiles en su inserción y prolongue
la disección hasta el hueso. Para alcanzar la cara superior li-
bere todos los tejidos por debajo del tendón de Aquiles sec-
cionado. De esle modo puede cnuclearse el calcáneo con o
sin sus inserciones periódicas.
Tarso y tobillo
• VÍA DE ABORDAJE ANTEROLATERAL
La vía anterolateral ofrece un excelente acceso a la articulación
del tobillo, el astràgalo y la mayoría do los otros huesos y
articulaciones del tarso, evitando importantes vasos y n o n i o s .
C o m o son tantas las operaciones reconstructivas y otras inter-
venciones que afectan a las, estructuras expuestas puede muy
bien llamarse la «incisión universal» para el pie y el tobillo.
Permite la extirpación de todo ci astràgalo \ las únicas articu-
laciones tarsianas a las que no se puede llegar son las situadas
entre el escafoides y la primera y segunda cuñas.
Fig. 1-28 Vía de abordaje anterolateral a la articulación del tobillo y aj tarso.
T É C N I C A 1-12
Empiece la incisión sobre la cara anterolateral de la pierna,
medial al peroné y a 5 cm proximal a la articulación del
tobillo. Llévela distalmente sobre la articulación, la cara
anterolateral del cuerpo del aslrágalo y la articulación cal-
c a n e o c u b o i d e a , terminándola en la base del cuarto meta-
tarsiano ( ñ g . I-28, A). La incisión puede empezar, más pro-
simalmente o terminar más distalmerite, o puede utilizarse
sólo una parte, según sea necesario. Seccione la aponeuro-
sis y ios retináculos extensores superior c inferior hasta el
periostio de la libia y la cápsula de la articulación del tobi-
llo. Con esta disección generalmente se seccionan las arte-
rias maleolar anterolateral y tarsiana lateral. Ai separar los
bordes de la herida identifique y proteja las tamas cutáneas
intermedias dorsales del nervio peroneo superficial. Sec-
cione e! músculo extensor corto de los dedos en la direc-
ción de sus fibras o desinsértelo de su origen y refléjelo: dis-
talmente. Separe medialmente los tendones extensores, la
arteria dorsal del pie y el nervio peroneo profundo y sec-
cione la cápsula. Luego descubra la articulación astragalo-
escafoidea disecando profundamente hasta el tendón y abra
su cápsula transversalmetite. Continúe la disección lateral-
mente por la cápsula de la articulación calcaneoeuboidea,
que se encuentra en el m i s m o plano que la astragaloesca-
foidea. Seccionando una masa de grasa lateral e inferior al
cuello del calcáneo queda a fa vista la articulación asíraga-
localcánea. Prolongue la disección distalmente para tenor
acceso a la articulación entre el cuboides y los metatarsia-
rtos cuarto y quinto y entre el escafoides y la tercera cuña
(ég. J.-28. B).
 C A P Í T U L O
• VÍA DE ABORDAJE ANTERIOR
Cuando se anrodcsa el tobillo por el acceso anterolateral mu-
chas veces es difícil acceder a la parte de esta articulación entre
el maleólo medial y la cara articular medial del cuerpo del as-
trágalo. Sin embargo, por la vía de acceso anterior a m b o s ma-
leólos pueden exponerse fácilmente. Por lo general, el acceso
tiene lugar entre los tendones del extensor largo del dedo gordo
y el extensor largo de los dedos (fig, 1 -29), pero también puede
lograrse entre los tendones del tibial anterior y del extensor largo
del dedo gordo. En este caso, el haz neurovascular se separa la-
teralmente con los tendones ex tensores largos de los dedos y el
tendón del tibial anterior se separa medialmente.
T É C N I C A 1-13
Empiece la incisión en la cara anterior de la pierna. 7.5-
10 cm proximal al tobillo y prolongúela distalmente hasta
unos 5 cm distal a la articulación. Su longitud variará con la
indicación quirúrgica. Seccione la aponeurosis profunda en
línea con la incisión cutánea. Aisle, ligue y seccione las ar-
terias maleolares anterolateral es y tarsianas laterales y des-
cubra cuidadosamente el haz neurovascular, separándolo
medialmente. Seccione el periostio, la cápsula y la sinovial
Tendón del
extensor largo
del dedo gordo
Artería tibial
anterior
Nervio peroneo
Músculo extensor profundo
largo de los dedos
Astro galo
Navicular
(escofoides)
Fig. 1-29 Vía de abordaje anterior a la articulación del tobillo. Los
tendones del e\tcn.sor largo del dedo gordo y del tibial anterior junto
con el paquete neurovascular se lian separado medialmente. Los ten-
dones del mú(,culu extensor largo de los dedos se han separado lateral-
mente.
1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 27
en línea con la incisión cutánea. Descubra anteriormente
toda la anchura de la articulación del tobillo por_disección
subcapsular y subperidstica (fig. 1-29).
• VIA DE ABORDAJE LATERAL DE KOCHER
AL TARSO Y AL TOBILLO
El acceso de Kocher proporciona una excelente exposición de
las articulaciones mediotarsianas, subastrasalitias y del tobillo
(ftg. 1-30, A). El inconveniente de esta técnica es que la piel
puede necrosatsc a lo largo de los bordes de la incisión, sobre
todo si ha sido necesaria la luxación del tobillo c o m o en una l.a-
Icctomía. Además, generalmente los tendones peroneos deben
seccionarse. En muchos casos la incisión anterolatcral es más
satisfactoria.
T É C N I C A 1-14
Desde un punto inmediatamente lateral y dista! a la cabeza
del astrágalo, curve la incisión 2,5 cm inferior al extremo del
m a l e ó l o lateral y luego posterior y proximartnente. y ter-
mínela a 2,5 cm posterior al peroné y 5 cm proximal al ex-
tremo del m a l e ó l o externo o. si se desea. 5-7 cm m á s allá,
proximalmente paralela y posterior al peroné. Seccione la
aponeurosis hasta los tendones peroneos y sepárelos poste-
riormente, protegiendo así la vena safena menor y el nervio
sural, situado inmediatamente posterior a la incisión. Si es
necesario un c a m p o operatorio mayor, seccione los tendones
mediante una plastia en Z y sepárelos. Luego profundice
distalmente la disección, seccione el ligamento calcaneope-
roneo y descubra la articulación asnagalocalcánea. La arti-
culación calcaneocuboidca puede alcanzarse a través de la
parte dista! de esta incisión en el mismo plano que la astra-
gaioeseafoidea. Después de seccionar los ligamentos pero-
neoastragalinos luxc el tobillo por tracción medial si desea
acceder a toda su superficie articular.
Fig. 1-30 A, Vía de abordaje a) tobillo de Kocher. 8, Vía de aborda-
je al calcáneo de Kocher. C. Vía de abordaje a las articulaciones me-
diotarsianas y subasiraaíiliruts de Ollier.
 28 PARTE 1 • Principios generales
• VÍA DE ABORDAJE LATERAL DE OLLIER
AL TARSO
El acceso de Olfier es excelente para la anrodesis triple: las tres
articulaciones quedan expuestas a través de una pequeña aber-
tura sin gran separación y, generalmente, la herida cicatriza
bien porque el colgajo proximal se diseca en espesor completo
y los bordes cutáneos se protegen durante la separación (v. tam-
bién cap. 31).
T É C N I C A 1-15
Empiece la incisión cutánea sobre la cara dorsolateral de la
articulación astragaloescafoidea. prolongúela oblicua y pos-
teroiníerionnente y termínela a unos 2,5 etn inferior al ma-
icoio latera! (fig. I -30, C). Seccione el retináculo extensor in-
ferior en línea con la incisión cutánea. En la parte superior de
la incisión descubra los tendones exlensores largos de los
dedos de los pies y sepárelos medialmente, preferiblemente
sin abrir sus vainas. En la parte inferior de la incisión descu-
bra los tendones peroneos y sepárelos iuferiormente. Seccio-
ne e! origen del músculo extensor c o n o de los dedos, separe
el músculo distalmente y deje a la vista el seno del tarso. Pro-
longue la disección para descubrir las articulaciones
astragalocalcánea. calcaneocuboidea y astragaloescafoidea.
• VÍA DE ABORDAJE POSTER0LATERAL
AL TOBILLO
La vía posterolateral de Gatellier y Chastang permite la reduc-
ción abierta y la fijación interna de las fracturas del tobillo en
las que el fragmento del labio tibial posterior es grande y está
situado lateralmente. Se aprovecha el hecho de que, en estas le-
siones el peroné suele estar fracturado; en caso de estar intacto
se osteotomiza a unos 10 cm proximal a la punta del maleólo
lateral. La vía se utiliza también en la osteocondrítis disecante
que afecta a la parte lateral de la cúpula del asirágalo y en la os-
teocondromatosis del tobillo.
Fig. 1-31 Vía de abordaje
posteroiateral de Gatellier y
Chastang. A, Los tendones
peroneos se han desplazado
anleriomlente y se ha seccionado el
peroné; el fragmento dísuil se ha
girado lateralmente después de
seccionar la membrana interósea y
los ligamentos tibioperoneos
anterior y posterior. B, El peroné
dista! se ha vuelto a colocar y se ha
fijado a la tibia con un (Omülo
transindesmal.
A B
TÉCNICA 1-16 (Gatellier y Chastang)
Inicie la incisión a unos I2 cm proximal a la punta del ma-
leólo lateral y prolongúela distalmente por el borde posterior
del peroné, hasta la punta del ni a leo lo. Luego curve ante-
riormente 2,5-4 cm en línea con los tendones peroneos
(fig. i-31). Descubra subperióslicamente el peroné inclu-
yendo el maleólo externo y seccione las vainas de los reti-
náculos y tendones peroneos, dejando que los tendones se
desplacen anteriormente. Si el peroné no está fracturado,
secciónelo a 10 cm proximal a ia punta del maleólo lateral
y libere el fragmento distal s e c c i o n a n d o la m e m b r a n a in-
terósea y los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior.
Conserve cuidadosamente los ligamentos calcaneoperoneo
y pero neo a st raga! i nos para que actúen c o m o bisagra y man-
tengan la integridad del tobillo después de la operación. Gire
lateralmente el peroné sobre esta bisagra y descubra las
caras lateral y posterior de la tibia distal y la cara lateral de
la articulación del tobillo. En los niños debe tenerse m u c h o
cuidado para no provocar una fractura en la fisis distal del
peroné a) reflejar éste.
Al cerrar la incisión coloque de nuevo el peroné y fíjelo
con un tornillo, q u e va transversalmente desde la parte
proximal del maleólo lateral, a través de la sindesmosis ti-
bioperonea. a la tibia inmediatamente proximal y paralelo a
la articulación del tobillo. Profundice el agujero en el pero-
né para permitir la compresión a través de la sindesmosis.
Dirija e! pie a dorsiflexión a medida que aprieta el tornillo,
ya que la bóveda astragalina es más ancha en su mitad an-
terior que en su posterior. Si no se hace así se puede produ-
cir un ensanchamiento de la sindesmosis y de la mortaja
tibtoperoneoastragaiina, con el resultado de una degenera-
ción artrítica de la articulación tibinastragalina. Coloque de
nuevo los tendones, repare las vainas tendinosas y los rcti-
náeulos y cierre ia incisión.
Después de que la osteotomía o la fractura haya consoli-
dado, retire ei tomillo para evitar que se afloje o se rompa.
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 29

• VÍA DE ABORDAJE POSTERIOR

AL TOBILLO
T É C N I C A 1-17
Con el paciente en decúbito prono, practique una incisión de
12 cm siguiendo el borde posterolateral del tendón de Aqui-
!es hasta la inserción de éste en el c a l c á n e o ( ñ g . 1-32).
Seccione las aponeurosis superficial y profunda, alargue el
tendón de Aquiles con una plastia en Z o sepárelo y sec-
cione la grasa y el tejido areolar hasta la cara posterior de
la tibia en el espacio entre el flexor largo del dedo gordo y
los tendones peroneos. Separando m e d i a l m e n t e el tendón
del flexor largo del dedo g o r d o descubra 2,5 cm del extre-
mo distal de la libia, la cara posterior de la articulación del
tobillo, el e x t r e m o posterior del astrágalo, la articulación
subastragalina y la parte posterior de la cara superior del
calcáneo. Si la disección se mantiene lateral ai tendón del
flexor largo del d e d o gordo no se lesionarán los vasos ti-
biales posteriores ni el nervio tibial p o r q u e este tendón los
protege.

Músculo
gostroenemio

Nervio tibial Flexor largo del

Línea de incisión dedo gordo
cutánea
Arteria tibial
posterior

Tendón del gastroenemio

Músculo flexor largo

del dedo gordo Tibio

Articulación del tobillo

Aslrágolc
Fig. 1-32 Vía de abordaje posterior
ai tobillo. A, Linea de incisión
Articulación
cutánea. B, Sección mediante plastia
subastragalina
en Z y reflexión del tendón de
Aquiles. C, Exposición del tobillo y
articulaciones subastragalínas
después de la separación del tendón
del flexor largo del dedo gordo y
capsulotomía posterior.
 30 PARTE I • Principios generales

• VÍAS DE ABORDAJE MEDIALES

AL TOBILLO
Koenig y Schaefer acceden al tobillo desde la cara medial por
un método similar en principio a la exposición de Gatellier y
Chastang del lado posterolaieral. No es LUÍ método popular por-
que, a pesar del máximo cuidado, se pueden lesionar los vasos
y el nervio tibiales. No obstante, puede ser útil en las fracturas-
luxaciones del astràgalo, otras lesiones traumáticas del tobillo
y en la osteocondritis disecante del astràgalo.
fore el orificio para el tornillo antes de la osteotomía, in-
troduzca el tomillo y luego quítelo. Al final de la operación
ponga de nuevo el tornillo y cierre la herida. Las superfi-
cies del hueso osteotomizado son lisas y el maleólo puede
girar con un solo tornillo: por tanto, para estabilizar la fi-
jación puede ser necesario añadir una o d o s pequeñas agu-
jas roscadas (fig. 1-34). Para que la fijación del tontillo de!
maleólo medial haga compresión a través del lugar de la
osteotomía deberá utilizarse la técnica interfragmentaria
(v. cap. 50).

T É C N I C A 1-18 (Koenig y Schaefer)

Curve la incisión inmediatamente proximal al maleólo me-
dial (fig. l - 3 3 , A) y seccione el maleólo con un escoplo o
una pequeña s i e n a motorizada: conserve la inserción del
ligamento dcltoidco. L u e g o , subluxe lateralmente el asirá-
galo y el maleólo para alcanzar las superficies articulares.
Más tarde, vuelva a colocar el m a l e ó l o y fíjelo con un tor-
nillo de esponjosa. Para hacer m á s fácil la reposición per-
Broomfiead aconsejaba una incisión medial curva para las frac-
turas de la parte medial del labio posterior de la tibia que pre-
cisen reducción abierta. La línea de acceso se sitáa a mitad de
distancia entre el borde posterior de la libia y el borde medial
del tendón de Aquilcs. se curva inferior al maleólo medial al
borde medial del pie y permite la exposición de los maleólos
medial y posterior (fig. 1-33. B). Este último se descubre refle-
jando ¡a cápsula y el periostio y separando posterior y medial-
mentc los tendones del tibial posterior, flexor largo de los dedos
y flexor largo del dedo gordo, junto con el paquete vásculo-
nervioso.
Colonna y Ralston describieron la siguiente modificación
del acceso de fímomhead.

TÉCNICA 1-19 (Colonna y Ralston)

Fig. 1-33 Incisiones para el acceso medial a la articulación del
tobillo. A, Koenig y Scliaeíer; li. Broomfiead; C, Colonna y Raiston.
Inicie la incisión en un punto a unos 10 cm proximal y
2.5 cm posterior al maleólo medial y diríjala en curva an-
terior e interiormente a través del centro del maleólo m e -
dial, y luego inferior y posteriormente 4 cm hacia el talón
(v. fig. 1-33, C). Descubra el maleólo medial reflejando el
periostio, pero conservando el ligamento dcltoideo. Seccio-
ne el rclináculo flexor y separe posterior y lateralmente el
tendón del flexor largo del dedo gordo y el ha/, neurovascu-

Fig. 1-34 Osteotomía del

maleólo medial por
osleocondrilií disecante del
astrágalo. Obsérvese la línea de
osteotomía. Como et maleólo
medial rotaba en ta línea de
osteotomía a pesar de la
colocación de un tomillo, se
añadieron dos agujas roscadas.
 C A P Í T U L O
lar; luego, separando medial y anteriormente los tendones
del tibial posterior y del flexor largo de los dedos, exponga
ia fractura tibial posterior (fig. 1-35).
• • •
A d e m á s de las vías de acceso descritas, pueden hacerse otras,
c o m o medial corta, lateral y dorsal, para exponer pequeñas
zonas de las articulaciones larsianas y metatarsianas. En todas
ellas deben protegerse los vasos, nervios y tendones.
Tibia
• VÍA DE ABORDAJE ANTERIOR
La tibia es un hueso superficial que puede exponerse por vía
anterior con facilidad sin lesionar ninguna estructura importan-
te, excepto los tendones del tibial anterior y del extensor largo
del dedo gordo, que atraviesan la tibia anteriormente en su
cuarto inferior.
T É C N I C A 1-20
Realice una incisión curva a ambos lados de! borde anterior
del hueso: refleje la piel y seccione y levante el periostio en
la zona deseada. Despegue el periostio lo menos posible,
porque su circulación es una fuente de nutrición para el
hueso.
• VÍA DE ABORDAJE MEDIAL
En algunos retardos de consolidación y seudoartrosis. Phemís-
ter introducía un injerto óseo en un lecho preparado en la cara
posterior de la tibia.
Fig. 1-35 Vía de abordaje posteromedial de Colonna y Ralston a la
tibia distal. Se han separado anteriormente los tendones del tibial pos-
terior y del lie vor largo de ios dedos y se han separado posterior y la-
teralmente el tendón del flexor largo de) dedo gordo, los vasos tibiales
posteriores y el nervio tibial.
1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 31
TÉCNICA 1-21 (Phemister)
Practique una incisión longitudinal en el borde posterome-
diaf de la tibia. Seccione el tejido subcutáneo y la aponeuro-
sis profunda y luego refleje el periostio de la cara posterior
en la longitud necesaria.
• VÍA DE ABORDAJE POSTEROLATERAL
El acceso poslerolateral tiene valor en los dos tercios medios de
la tibia, cuando las caras anterior y anicromedial de la pierna
están muy lesionarlas. También es satisfactoria para transferir el
peroné.
TÉCNICA 1-22 (Harmon, modificada)
C o l o q u e al enfermo bien en decúbito prono o bien sobre
un lado, con el m i e m b r o afectado hacia arriba. Prolongue
la incisión cutánea la longitud deseada siguiendo el borde
lateral del m ú s c u l o gasirocnemio por la cara poslerolate-
ral de la pierna (fig. 1 -36, A). A m p l í e el plano entre los
músculos g a s l r o e n e m i o , soleo y flexor largo del dedo
gordo posteriormente y los músculos peroneos anterior-
m e n t e (fig. 1-36, B). Luego busque el borde lateral del
m ú s c u l o soleo y sepárelo j u n i o con el g a s t r o e n e m i o m e -
dial y posteriormente: partiendo de la cara posterior del
peroné se encuentra el flexor largo del d e d o g o r d o
(fig. 1-36, C). Dcsinserte del peroné la parte distal del ori-
gen de! m ú s c u l o soleo y sepárelo posterior y m e d i a l m e n -
tc (fia. 1-36. D). Continúe medial trien te la disección a tra-
vés de la m e m b r a n a interósea, desiuseriando las tibias del
tibial posterior que se originan en ella (fig. 1 -36. E). La ar-
teria tibial posterior y el nervio tibial quedan posteriores y
separados de la disección por los músculos tibial posterior
y flexor largo del d e d o g o r d o (fig. 1-36, F). L u e g o , siga !a
membrana interósea hasta el borde lateral de la tibia y des-
insertc subperiósticamente los músculos que se originan
en ta cara posterior de este h u e s o (fig. 1-36, G y H). La
mitad posterior de! peroné se encuentra en la parte lateral
de la herida; debe explorarse toda su diálisis. La cara
plana posterior de la diálisis tibial puede descubrirse por
c o m p l e t o e x c e p t o su cuarto próxima!, que se encuentra en
íntima relación c o n el m ú s c u l o p o p l í t e o y las partes
proximales de los vasos tibiales posteriores y el nervio ti-
bial. C u a n d o la operación se haya t e r m i n a d o , afloje el
m a n g u i t o , c o m p r u e b e la hemostasia y deje que la masa
m u s c u l a r posterior vaya a su sitio. Cierre sin tensión la
aponeurosis profunda por el lado latera! de la pierna con
algunos puntos sueltos.
• VÍA DE ABORDAJE POSTERIOR A LA REGIÓN
SUPEROMEDIAL DE LA TIBIA
TÉCNICA 1-23 (Banks y Laufman)
El paciente tiene que estar en decúbito prono. Comience con
la parte transversal de ia incisión, en forma de palo de hoc-
key (fig. I -37. /I). en el extremo lateral de! pliegue de fle-
xión de la rodilla y prolongúela a través del hueco poplíteo.
continúa
 32 PARTE 1 t Principios generales

Aponeurosis sobre el peroneo largo

Aponeurosis sobre el soleo

Masa gastrocriemio-sóleo
Aponeurosis sobre la cabeza
lateral del gastrocnemio
Peroné

Flexor largo del dedo gordo ' Peroneos

Membrana interóseo

3a8 Extensor lorgo de los dedos

Arteria tibial onterior

Tibial anterior

Nervio peroneo profundo

Tibia

Flexor largo de bs dedos

Tibial posterior

Peroneo corto (separado)

Soleo (origen] Peroné
Borde lateral del peroné
Peroneo
Peroneo largo

Aponeurosis sobre la cabezo

Aponeurosis sobre lo cabezo lateral del gastrocnemio
lateral del gastrocnemio j * " Soleo (separado)
Soleo (despegado)

Fig. 1-36 Vía de abordaje posterolalera! a la tibia. A, Incisión cutánea. B, Se desarrolla el plano entre el
gastrocnemio. el soleo y el flexor largo del dedo gordo posteriormente y los músculos peroneos anterior-,
mente. C, Flexor largo del dedo gordo que nace en la cara posícrior del peroné. D, La pane distal del ori-
gen del soleo se despega del peroné y se separa posterior y mcdialmente. E, Disección medial a través de
la membrana interósea, despegando fibras del tibial posterior.
conti mía
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas

(Ig. 1-36 (coni.) E La arteria tibial posterior y el nervio tibia! están protegidos por los músculos tibial
posterior y flexor targo del dedo gordo. G y f l , Los músculos se han despegado suhperiósücamente de la
cara posterior de la tibia. (Reproducida de Hoppcnfcld S, dcBocr P: Surgical exposures in orthopaedics,
the anatomic approach, Filadelfia, 1984, IB Ltppincott.)
 34 PARTE I • Principios generales

Medial Lateral Nervio cutáneo

medial ele la
pan torri lia

Aponeurosis

Musculo
semitendinoso

Fig. 1-37 Vía de abordaje Cabeza medial

posterior de Banks y Laufman • - del musculo
gasrrocnemio
a la región superomcdial de la
Libia. A, La incisión se
prolonga transversalmente
sobre la fosa poplítea y luego
se desvía dtstalincrite a la cara
medial de i a panioirilla. B, La
piel y la aponeurosis profunda Músculos
Se lian seccionado y relleuido. Músculo Músculo gostrocnemio
Músculo
C, La línea de trazos indica la poplíteo poplíteo y soleo
semitendinoso
incisión a hacer entre el
poplíteo y el flexor largo de los
dedos f). El poplíteo y el
flexor largo de los dedos se han
levantado subporióslicainente
para descubrir la tibia.

Músculo
flexor largo
de los dedos Tibia Músculo flexor
Músculos
la rgo de los
gasrroenemio
dedos
y soleo

Luego lleve la incisión distaimente unos 7- iO cm a lo largo nuando la disección en el m i s m o plano íniemniseular. El
de la cara medial de la pantorriila. Desarrolle el colgajo an- nervio tibial y la arteria tibial posterior eslán debajo del
gular de piel y tejido subcutáneo y seccione la aponeurosis músculo soleo.
profunda en linca con la incisión cutánea (fig. 1-37, B).
Identifique y proteja los nervios cutáneos y los vasos super-
ficiales. Luego establezca el espacio entre el tendón del
músculo semitendinoso y la cabeza medial del músculo gas-
troenemio. Separe próxima! y medtalmente el semitendino- Peroné
so y dista! y lateralmente el c o m p o n e n t e gastrosóleo: el
músculo poplíteo y el flexor largo de los dedos se encuen-
tran en el suelo del espacio (fig. 1-37. C). Eleve subperiós- • VIA DE ABORDAJE POSTEROLATERAL
ticamente el músculo flexor iargo de los dedos distal y late-
ralmente v el músculo poplíteo proximal y medialmente, y
exponga la cara posterior del cuarto proximal de la libia TÉCNICA 1-24 (Henry)
(fig. 1-37. D). Si es necesario, prolongue la incisión distal- tec una
E m p e z a n d o a 13 cm proximal al maleólo lateral, realice una
mentc a lo largo de la cara medial de la pantorriila conti- incisión en la pie! proximalmentc siguiendo el borde poste-
 C A P Í T U L O
F i g . t-38 Método para movilizar y separar el nervio peroneo común para el acceso al peroné proximal.
A, Relaciones anatómicas. B, Se ha despegado la parte de! peroneo largo, que se origina en la cara lateral
de la cabeza del peroné, próxima al nervio peroneo común, lo que permite .separar éste de la cabeza del
peroné.
rior del peroné hasta el borde posterior de la cabeza del
hueso, y luego continúe proxinialmente 10 cm a lo largo
del b o r d e posterior del tendón del bíceps. Seccione las a p o -
neurosis superficial y profunda. Aisle el nervio peroneo
común en la cara posteromedial del tendón del bíceps en la
p a n e proximal de la herida y libérelo distalmente hasta su
entrada en el m ú s c u l o peroneo lateral largo (fig. 1-38). Di-
rigiendo proximal y anteriormente la punta del bisturí, d e s -
inserte esa parte del músculo peroneo lateral largo que nace
en ¡a cara lateral de la cabeza del peroné, proximal al ner-
vio peroneo c o m ú n . Luego separe el nervio sobre la cabeza
del peroné. Localice el plano aponeurótico entre el múscu-
lo soleo posteriormente y los músculos peroneos anterior-
mente y profundice la disección por el plano hasta el pero-
né. Exponga el hueso separando los músculos peroneos
anteriormente y secciontuido el periostio. Al separar estos
músculos evite lesionar las ramas del nervio peroneo pro-
fundo que se encuentran sobre sus caras profundas y están
en íntimo contacto con el cuello del peroné y 5 cm proxi-
mal a la diáfisis.
El cuarto distal del peroné es subcutáneo en su cara late-
ral y puede alcanzarse mediante una incisión longitudinal de
la piel, aponeurosis y periostio.
I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 35
Rodilla
VÍAS DE ABORDAJE ANTEROMEDIALES
C u a n d o se hace una vía de acceso anteromedial, incluida una
para la meniscectomía, deberá protegerse la rama infrarrotu-
liana del nervio safeno (fig. 1 -391. El nervio safeno corre pos-
terior al músculo sartorio, luego atraviesa Ja fascia lata entre
los tendones del sartorio y del m ú s c u l o recto interno y se hace
subcutáneo en la cara medial de la pierna; en la cara medial
de la rodilla da una ancha rama infrarrotuliana para inervar la
piel de la c a r a anteromedial de la rodilla. K u m m e l y Zazanis.
así c o m o C h a m b e r s , observaron algunas variaciones en la lo-
calización y distribución de esta rama infrarrotuliana. En con-
secuencia, ninguna incisión en la cara anteromedial de la ro-
dilla puede evitarla con certeza. K u m m e l y Zazanis utilizan la
disección roma entre la piel y la cápsula articular para locali-
zar el nervio y sus ramas; las r a m a s se liberan y separan cui-
d a d o s a m e n t e fuera de la vía de lesión durante la intervención.
C h a m b e r s aconseja también buscar el nervio y protegerlo con
todo cuidado. Ha descrito varios enfermos en los que las in-
tervenciones sobre la rodilla fracasaron debido a neuromas en
la cicatriz.
36 P A R T E I • Principios generales
Fig. I -39 Relaciones anatómicas de las
estructuras superficiales de la cara medial
de la rodilla.
• Vía de abordaje pararrotuliano anteromedial
TÉCNICA 1-25 (Langenbeck)
Empiece la incisión en el borde medial del tendón del cua-
dríceps a una distancia de 7-10 cm próxima! a la rótula. Se-
guidamente, cúrvela rodeando el borde medial de ésta y de
nuevo hacia atrás, hacia la línea media, terminándola en o
distal a la tuberosidad tibial (fig. 1-40), Una alternativa mas
aceptable desde e! punto de vista estético puede ser la reali-
zación de una incisión longitudinal centrada sobre ía rótula,
rechazando medialmenie el tejido subcutáneo y la fascia su-
perficial sobre la misma mediante disección roma hacia el
borde rotuliano. Seccione y separe la aponeurosis. Luego,
profundice la disección entre el músculo vasto interno y el
borde medial de! tendón del cuadríceps y seccione la cápsu-
la y la sinovia! a lo largo de este borde medial y del borde
medial de la rótula y el tendón rotuliano. Separe lateralmen-
te la rótula y flexione i a rodilla para obtener una buena vi-
sión del compartimiento anterior de la rodilla y de la bolsa
suprarrotuliana.
Puede obtenerse un acceso más amplio a la articulación
de las formas siguientes: l) p r o l o n g a n d o proximalmente la
incisión: 2) p r o l o n g a n d o oblicua y m e d í a l m e n t e la parte
proximal de la incisión y separando las fibras del vasto me-
dial,; 3) seccionando longitudinalmente el pliegue alar medial
y la almohadilla adyacente de grasa, y 4) m o v i l i z a n d o s u b -
periósticamente la parle medial de la inserción del tendón
rotuliano.
Si ia contractura del cuadríceps impide una exposición
suficiente, puede desmseriarse la tuberosidad t i b i a l vol-
viendo a fijarla luego con un tornillo. Fernández describió
una osteotomía amplia de la tuberosidad tibial (v. fig. I-52).
volviendo a fijar la tuberosidad con tres tontillos de tracción
que penetran en la cortical tibial posterior. Esto consigue
una fijación rígida y permite la rehabilitación postoperatoria
precoz.
• Vía de abordaje anteromedial subvasto
(Southern)
Los problemas de la luxación, subluxación y necrosis avascu-
lar rotulianas después de la artroplastia total de la rodilla prac-
ticada a través de una vía paranroiuliana anteromedial llevaron
al redescubrimiento de la vía anteromedial, subvasto o Sou-
thern, descrita primero por Erkes en 1929. Según Hofmann y
cois., este acceso protege la vascularidad de la rótula respetan-
do la rama anicular intramuscular de la arteria descendente de
la rodilla y conserva el tendón del cuadríceps, proporcionando
mayor estabilidad a Ja aniculación feniorouotuliana en la ar-
troplastia total de la rodilla. Esta vía resulta también útil en las
intervenciones menores anteromedial es y mediales de la rodi-
üa. Sus conlraindicaciones relativas son la artroplastia mayor,
previa, de la rodilla y el peso superior a los 90 kilos, que difi-
culta la eversión de la rótula.
TÉCNICA 1-26 (Erkes, descrita por Hofmann,
Plaster y Murdock)
Vacíe de sangre el miembro e infle el manguito con la rodilla
flexionada a 90 grados para evitar la tenodesis del mecanismo
extensor. Realice una incisión cutánea anterior, recta, empe-
zando a 8 cm por encima de la róftila. Prolongúela en direc-
ción distal inmediatamente medial y 2 cm distal a la tuberosi-
dad tibial. Seccione la aponeurosis superficial ligeramente
medial a la rótula (fig. M I , A) y sepárela mediante disección
 C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 37

\\m\r( Músculo recto

MIIÉ\\!W/ femoral
Músculo vos to
lateral ff— Músculo sortono
Músculo voslo
medial
Tracto illofibial

Bolsa
suprorrotuliana
Cóndilo
femoral lateral
Cóndilo fernoroi
medial

Rórul

Ligamento berosidod
Menisco cruzado posterior Músculo hbbl
lotera! peroneo largo
Músculo
Ligamento gastrocnemio
Tuberosidad Cruzado anterior
tibial Músculo
Músculo tibial
extensor largo
anterior
de los dedos

Fig. 1-40 Vía rlc abordaje ameromedial a ta articulación de la rodilla.

fácilmente. La cabeza del peroné puede resecarse por la misma

roma de la aponeurosis del músculo vasto interno, hasta la in-
serción muscular (iig. 1-41. B), Identifique el borde interior
del vasto interno y diseque de forma roma el periostio y el ta-
bique intermuscular en una distancia de 10 cm proximal ai tu-
bérculo del aductor, identifique la inserción tendinosa del
músculo sobre el retináculo rotuliano medial (fig. 1-41, C).
Eleve el músculo vasto medial anteriormente y practique una
artrotomía en forma de L, empezando medialmente por la in-
serción del vasto en el retináculo rotuliano media! y conti-
nuándola por el borde medial de la rótula. Libere parcialmen-
te el borde medial del tendón rotuliano y evierta la rótula
lateralmente, con la rodilla extendida (fig. 1-41. Ü).
incisión para descomprimir, si es necesario, el nervio peroneo.
TÉCNICA 1-27 (Kocher)
Inicie la incisión 7,5 cm próxima! a la rótula, en la inserción
del músculo vasto lateral en el tendón del cuadríceps, conti-
núe distalmente a lo largo del borde lateral de este tendón, la
rótula y el tendón rotuliano y termínela a 2,5 cm distal a la tu-
berosidad de la tibia. Profundice la incisión a través de la cáp-
sula articular. Separe medialmente la rótula con el I en clon .in-
sertado en ella y exponga la superficie anicular de la
articulación (fig. t -42).

• VÍA DE ABORDAJE ANTEROLATERAL VÍAS DE ABORDAJE POSTEROLATERAL

Generalmente, el acceso anterolateral no es tan satisfactorio
c o m o el anteromedian sobre todo porque es más difícil despla-
zar la rómla medialmente que lateralmente. Precisa también
una incisión más larga y, muchas veces, hay que liberar par-
cialmente el tendón rotuliano bien subperiósticamentc o bien
subcorticálmente. Sin embargo, Keblish ha utilizado con éxito
el acceso anterolateral en la artroplastia total de la rodilla para
la deformidad fija en valgo. La cinlilla iliotibial puede liberar-
se o alargarse y el ángulo posterolateral tenso puede liberarse
Y POSTEROMEDIAL
En algunos enfermos un tabique medio divide la cara posterior
en dos compartimientos. El ligamento cruzado posterior es e.v
trasinovial y se proyecta anteriormente en el tabique; de este
modo contribuye a la división entre los dos compartimientos
posteriores. La arteria media de la roddla corre anteriormente
por el tabique para nutrir los tejidos de la escotadura i n te re on-
dílea del fémur (fig. I-43). La presencia de este tabique puede
adquirir gran importancia al explorar la cara posterior de la ro-
 38 PAKTE J • Principios generales

Fig. 1-41 Vía de abordaje salivaste antcrom«lial. A, La aponernos is superficial se secciona medial-
menle hasta la rótula, B. La aponeurosis superficial se levanta por disección roma desde la aponeurosis
pemmiscular del vasto medial hacia abajo, hasta su inserción en el retinácnlo rolLitiano medial.
C. Inserción tendinosa levantada por disección roma. D, La rótula es evertida y se flexión a la rodilla
(De 8oftnat.ui A A, Plaster RL, Murtlock l.H: Clin Qnhop 269:70, 1991.)

dula por un cuerpo Ubre o cuando se drena la articulación en los

raros casos en los que una artritis bacteriana de la rodilla preci- párelo posteriormente, descubriendo la cara póstero!atcral
sa un drenaje posterior. En este último caso, ambos comparti- de la cápsula articular, Luego, realice- una incisión longitu-
mientos posteriores tienen que abrirse para drenarlos, y no uno dinal a través de la cápsula y la sinovial del compartimiento
solo ( v . cap. 17). posterior.

• Vía de abordaje posterolateral • Vía de abordaje posteromedial

TÉCNICA 1-28 (Henderson) TÉCNICA 1-29 (Henderson)

Con la rodilla flcxionada 90 grados, realice una incisión
curva en la cara latera! de la rodilla inmediatamente anterior
al tendón del bíceps crural y la cabe/a del peroné (fig. I -44),
evitando así el nervio peroneo común, que pasa sobre la cara
latera! del cuello del peroné. En la p a n e próxima! de la inci-
sión, siga la cara anterior del tabique intermuscular lateral
hasta la línea áspera, 5 cm próxima! al cóndilo femoral late-
ral. Luego, descubra e! cóndilo femoral lateral y el origen
del ligamento colateral peroneo de la rodilla. El tendón del
músculo poplíteo se encuentra entre el tendón de! bíceps y
el ligamento colateral peroneo de la rodilla; movilícelo y se-
Con la rodilla flexionada 90 grados, practique una incisión
curva, ligeramente convexa anteriormente y de unos 7,5 cm
de largo, distalmente al tubérculo del aductor, siguiendo el
curso del ligamento colateral tibial de la rodilla, anterior a
los tendones relajados de los músculos semimembranoso,
semitendinoso, sartorio y recto interno del muslo (ñg. 1-45).
Exponga y seccione la parte oblicua del ligamento colateral
tibial de la rodilla y Juego seccione la cápstda longitudinal-
mente, penetrando en el compartimiento posteromedial de la
rodilla, posterior al ligamento colateral tibial, separando
posteriormente tos tendones de la corva.
 C A P I T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 39

Músculo recto
Femoral

Músculo vasto
lateral
Músculo sartorio
Tracto ilio!
Músculo vasto
medial

Retinóculo
roruliono medial

Ligamento Tendón
cruzado anterior del b¡ Tendón rotuliono
Cóndilo lateral
del lémur Ligamento cruzado
posterior Músculo peroneo Ramo
Menisco lateral largo rnrrarroruliana
Ligamento del nervio safeno
$^JV-'\^'' transverso Músculo
extensor largo
de los ded Músculo
gastrocnemio
Ligamento
colateral peroneo Tuberosidad Músculo
anterior Cara medial
de la rodilla tibial de lo libia
•¡í ! I Cara lotero)
Cabeza ' 1 \ de la tibia
del peroné
Fig. 1-42 Vía de abordaje antcrolateral a la articulación de la rodilla de Kocher,

• VÍAS DE ABORDAJE MEDIALES A LA RODILLA

Y ESTRUCTURAS DE SOPORTE
Por lo general, lodo el menisco medial puede extirparse por una
incisión pararroluliana medial de unos 5 cm de largo. Si el
cuerno posterior del menisco no puede extirparse a través de
Ventano en
esta incisión, puede hacerse una vía posteromedial, indepen- el tabique
diente, de Henderson (v. fig. 1-45). Sin embargo, puede pe- intercondíleo
netrarse tanto en el compartimiento anterior como en el poste-
rior a través de un acceso en el que sólo se hace una incisión en Arteria media
la piel, pero dos en las estructuras más profundas; este tipo de de la rodilla
acceso raramente está indicado. El acceso de Cave es una inci-
sión curva que permite descubrir tanto el compartimiento ante-
rior c o m o el posterior.
Ligamento cruzado
posterior

TÉCNICA 1-30 (Cave)

Con la rodilla flexionada en ángulo recto, identifique el epi-
cóndilo Femoral medial e inicie la incisión 1 cm posterior y
a la altura de dste, aproximadamente 1 cm próxima! a la
línea ítrticuiar. Prosiga la incisión dtstal y anteriormente
hasta un punto a 0.5 cm dista! a la línea articular y luego, an-
teriormente, hasia el borde del tendón (ligamento) rotuliano.
Después de reflejar los tejidos subcutáneos exponga el com-
partimiento anterior a través de una incisión que comienza
continúa
Ligamento cruzado
anterior
Fig. 1 —43 Tabique medio que separa los dos compartimientos poste-
riores de la rodilla. Obsérvese la ventana en el polo proxjmal. El tabi-
que sinovia! envuelve a los ligamentos cruzados y contiene una rama
de la arteria media de la rodilla.
anterior al ligamento colateral tibial de la rodilla, continúa
distal y anteriormente en una curva similar a la de la incisión
cutánea y termina inmediatamente distal a la Línea articular
(fig. 1-46).
Para exponer el compartimiento posterior realice una se-
gunda incisión profunda posterior al ligamento colateral ti-
bial de la rodilla, desde la altura del epicóndilo femoral,
recta en dirección distal a través de la línea articular.
TÉCNICA 1-31 (Hoppenfeld y deBoer)
Con el paciente en posición supina y la rodilla afectada fle-
xionada unos 6ü grados, poner el pie sobre la espinilla
opuesta y abducir y rotar externamente !a cadera. Inicie la
incisión 2 cm proximal al tubérculo aductor del fémur, cúr-
vela aníeroinferiormente unos 3 cm medial al borde medial
de la rótula y termínela a 6 cm distal a la línea articular en
la cara anteromedia! de la tibia (fig. 1-47. A). Luego, separe
los colgajos de piel para descubrir la apuneurrjsis.de la rodi-
lla. Prolongue la exposición anteriormente desde la línea
media al ángulo posteromedial de la rodilla (fig. 1-47, B).
Seccione la rama infrarrotuliana del nervio safeno y entierre
su extremo en la grasa: proteja el nervio safeno propiamen-
te dicho y la larga vena safena mayor. Seccione longitudinal-
mente la aponeurosis a lo largo del borde anterior del sartorio,
e m p e z a n d o en la inserción tibial del músculo y prolongán-
dola hasta 5 cm proximal a la línea articular. Flexione m á s
la rodilla y deje que el sartorio se retraiga posteriormente,
descubriendo así los músculos semitendinoso y recto inter-
no (fig. 1-47, C).
Luego, separe posteriormente los tres componentes de la
pata de ganso y exponga la inserción tibial del ligamento co-
lateral tibial de la tibia, que se inserta 6-7 cm distal a la línea
continúa
 C A P Í T U L O l • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 41

Fig. ] -46 Exposición de los compartimientos anterior y posterior de la rodilla mediante incisión cutánea
única, según Cave. A, Incisión cutánea única. B, Dos incisiones en las estructuras profundas. C, Extirpa-
ción de todo el menisco.
 42 PARTE 1 • Principios generales
Fig. 1-47 Vía de abordaje medial a la rodilla y sus estructuras de
sopone. A, Incisión cutánea. B, Se lian separado los colgajos cutáneos.
C, Se ha rechazarlo posteriormente el sartorio descubriendo el
semilendinoso y el grácil.
continúa
articular (fig. 1-47. D). Para abrir anteriormente la articula-
ción realice una incisión pararrotuiiana, longitudinal, me-
dial, a través del retinácuio y Ja sinovia! (fig. 1-47, A").
Para descubrir el tercio posterior del menisco medial y el
ángulo posteromedial de la rodilla, separe posteriormente
los tres componentes de la pata de ganso (fig, 1 -47, F) y la
cabeza medial del músculo gastroenemio desde la cápsula
posterior de la rodilla casi hasta la linca media, mediante di-
sección roma (fig. 1-47, C ) . Para abrir la articulación poste-
riormente realice una incisión a través de la cápsula pos-
terior al ligamento colateral tibial de la rodilla.
• VÍA DE ABORDAJE TRANSVERSAL
AL MENISCO MEDIO
La ventaja de) acceso transversal al menisco medial es que la
cicatriz no tiene contacto con la superficie articular femoral.
T É C N I C A 1-32
Practique una incisión transversal de 5 cm de largo a la altu-
ra de la superficie articular de Ja tibia, prolongándola lateral-
mente desde el borde medial del tendón lotuliano hasta el
borde anterior del ligamento colateral tibial de la rodilla
(fig. 1-48). Seccione la cápsula siguiendo ta misma línea.
Luego diseque el borde próxima) de la cápsula seccionada dé-
la sinovia! subyacente y sepárela proximalmente. Abra la si-
novia! siguiendo el borde proximal del menisco medial,
Chaniley aconsejaba realizar una abertura preliminar de
1,5 cm en el p e q u e ñ o saco sinovial, por debajo del menis-
c o , introduciendo en é! un gancho r o m o y girándolo de
modo que su e x t r e m o descanse en la cara prONimal del me-
nisco. Seccionando en el extremo del gancho se puede
hacer la incisión sinovial al nivel más distal. Seccione la in-
serción anterior del menisco, separe ei ligamento colateral
tibia! y termine la extirpación del menisco de la forma ha-
bitual (v. cap. 43i. Al cerrar la incisión, dé el primer punto en
 C A P Í T U L O I * Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 43

Retínóculo rotuliano
(separado) Rotino cu lo rotuliono

Cabeza medial
del gastrocnemio
Ligamento colate!
tibial superfic
Cápsula articular
posteromedial
Ligamento colateral Cóndilo femoral
tibial superficial medial
Semimembranoso
Sem i mem bra noso
Sartorio Sortario

Vista posteromedial Vista posteromedial

Fig. 1-47 (cont.) D, Los tres elementos de la pata de ganso se han separado posteriormente p:ira des-
cubrir la inserción tibial del ligamento colateral tibial de la rodilla. E, Se ha hecho una incisión pa-
rarrotuliana medial a través del relináculo y la sinovia!. F. Tres elementos de la pata de ganso se han re-
chazado posteriormente para descubrir el ángulo posleromedial. G, La cabera medial del gastrocnemio se
ha liberado de la cápsula posterior de la rodilla y se ha separado. La capsulotomía se hace posterior al li-
gamento colateral tibial. (Reproducida de Hoppenfcld S, delioer P: Surgirá! exposures in orthopaedki:
ttie aiiatomic approach, Filadelfia, 1984, JB Lippincon.)

la sinovial en la cara medial cerca del ligamento colateral,
mientras la rodilla permanece todavía flexionada: si la rodilla
se extiende antes de dar el primer punto, la parte posterior de
la incisión sinovial se retraerá bajo el ligamento colateral ti-
bial. Para terminar la Línea de sutura extienda la articulación.
La incisión transversal no es satisfactoria para extirpar el
menisco lateral porque precisaría la sección parcial del trac-
to tliotibtal. Para evitarlo realice una incisión oblicua de
7,5 cm de largo centrada en la linca a n i c u l a r (fig. 1-48). En
la cápsula practique una incisión en palo de hockey q u e dis-
curra transversalmente siguiendo la línea articular y luego se
curve oblicuamente en dirección proximal a lo largo del
borde anterior del tracto iliotibial, en una corta distancia. So-
cave y separe la cápsula y seccione transversalmente la
m e m b r a n a sinovial, c o m o se ha descrito antes.
• VÍAS DE ABORDAJE LATERALES A LA
RODILLA Y ESTRUCTURAS DE SOPORTE
Los accesos laterales permiten una buena exposición para la
extirpación completa del menisco lateral. No precisan la sec-
ción o liberación del ligamento colateral peroneo.
 44 P A R I E I • Principios generales

TÉCNICA 1-33 (Bruser)

Fig, 1-48 Vía de abordaje transversal a los meniscos. Se accede al
menisco medial mediante incisiones transversales en la piel y la cáp-
sula: al menisco lateral se accede por una incisión oblicua en la piel y
una incisión en palo de hockey en la cápsula.
Se pone al enfermo en posición supina y se cubre el miem-
bro de forma que permita la flexión completa de la rodilla.
Luego se flexiona ésta completamente de m o d o que el pie
quede plano sobre la mesa de operaciones. Inicie la incisión
anteriormente donde el tendón rotultano cruza la línea arti-
cular lateral, confinúela posteriormente siguiendo esta línea
y tennínela en una línea imaginaria que va desde el extremo
proximal del peroné al cóndilo lateral de) fémur (fig. 1-49, A).
Seccione el tejido subcutáneo y descubra el tracto iliotíbial.
cuyas fibras, cuando la rodilla está completamente flexio-
nada. son paralelas a la incisión cutánea (fig. 1-49. B). Divi-
da el tracto en línea con sus fibras. En dirección posterior,
tenga cuidado de evitar la lesión del ligamento colateral
p e r o n e o relajado: está algo protegido por tejido areolan,
q u e lo separa del tracto iliotíbial. Luego, separe los bordes
del tracto iliotíbial: esto es posible sin excesiva fuerza por-
que el tracto está relajado c u a n d o se flexionan la rodilla y

Fig. J-49 Vía de abordaje lateral de Bruser a la rodilla. A, incisión cutánea (v. texto).
B, La lineo de trazo* índica la incisión propuesta en el tracto iliotibial. cuyas fibras, cuando la rodilla
está completamente flexionada, son paralelas a la incisión de la pie!. C, La rodilla se ha extendido
ligeramente y se extirpa el menisco lateral. D, Se ha extirpado el menisco lateral y se cierra la
sinovia). (Reproducida de Bruser DM: J Rom- Joim Siirg 42-B:M8, 1960.)

Ligo mentó
colateral peroneo
de la rodilla

Tendón
poplíteo
 C A P Í T U L O
la cadera. Localice la arteria articular i n f e r o l a t e r a l q u e se
encuentra fuera de la sinovial, entre el ligamento colateral
y la cara posterolatera! del m e n i s c o . L u e g o , seccione la si-
novial. Entonces, el m e n i s c o lateral se encuentra en la pro-
fundidad de la incisión y puede extirparse p o r completo
(fig. 1-49, C), Con la rodilla flexionada 90 grados cierre la si-
novia! (fig. 1-49, D), y con la rodilla extendida cierre la apo-
Eieurosis profunda.
Brown y cois, han desarrollado una vía de abordaje para la me-
niscectomía lateral en la que la rodilla está ftexionada para per-
mitir que importantes estructuras caigan hacia atrás, c o m o en el
acceso de Bruser. Además, se crea una tensión en varo para
abrir el espacio articular lateral.
T É C N I C A 1-34 (Brown y cois.)
Se coloca al paciente en posición supina, con la extremidad
recta y un pequeño saco de arena bajo la cadera ipsolateral.
Realice una incisión cutánea vertical, oblicua o transversal
en la cara anteralaterai de la rodilla. Posteriormente, identi-
fique el borde anterior del tracto üiotibial y practique una in-
cisión en la aponenrosi.s 0,5-1 cm anterior al tracto, en línea
con sus fibras. Seccione la sinovial en línea con esta incisión
e inspeccione la ¡articulación. Posteriormente, mediante di-
sección cruenta, libere el cuerno anterior del menisco. A
continuación, flexione la rodilla, coloque el pie lateral a ta
rodilla opuesta y empuje firmemente itacia la cadera opues-
ta. Asegúrese de que el muslo del lado afectado está en línea
con el plano sagital del tronco: así pues, la cadera está fle-
xionada unos 45 grados y rotada externamente unos 40 gra-
dos. Empuje c o m o se ha descrito m á s arriba y el espacio ar-
ticular se abrirá 3-5 mm. Si es necesario, rote internamente
la tibia para dejar más a la vista la meseta tibial lateral: sin
embargo, ésto tiende a cerrar el espacio articular. Exponga
todo el menisco con los separadores adecuados, q u e puede
extirparse por completo mediante disección cruenta.
T,É C N I C A 1-35 (Hoppeñfeid y deBoer)
Se pone al enfermo en posición supina con un saco de arena
bajo la nalga ¡psoJateral y la rodilla flexionada 90 grados. Ini-
cie la incisión 3 cm lateral al centro de ía rótula, prolongúela
distal mente sobre el tubérculo de Gerdy en la tibia y termí-
nela 4-5 cm dista! a la línea articular. Complete la incisión
proximalmcntc bicurvándola a lo largo de la línea del fémur
(fig. 1-50. A). Movilice ampliamente los colgajos cutáneos an-
terior y posteriormente. Luego, seccione la fases a entre el trac-
to üiotibial y el bíceps crural, evitando cuidadosamente el ner-
vio peroneo común en la región posterior del tendón del bíceps
(fig. I -50, 6 ) . Separe el tracto üiotibial en dirección anterior y
el bíceps crural y el nervio peroneo común en dirección poste-
rior para descubrir el ligamento colateral peroneo y el ángulo
postetolateral de la cápsula articular (fig. 1 -50. (7).
Para exponer el menisco lateral realice una incisión
pararrotuliuna lateral, independiente, a través de la aponeu-
rosis y la cápsula articular (fig. 1-50, B). Para evitar la sec-
1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 45
ción del menisco inicie la artrotomía 2 cm proximal a la
línea articular.
Para descubrir el cuento posterior del menisco lateral loca-
lice el origen de la cabeza lateral del músculo gasirocnemio en
la cant posterior del cóndilo femoral lateral. Luego, diseque
entre él y el ángulo posterolateral de la cápsula articular; ligue
o cauterice las ramas de ia arteria superolateral de la rodilla
que se encuentran en esta z o n a Realice una incisión longitu-
dinal en la cápsula, empezando muy proximal a la línea arti-
cular para evitar la lesión del menisco o del tendón del poplí-
teo. Luego, inspeccione la mitad posterior del comparí i mien to
latetal posterior al ligamento colateral peroneo (fig. 1-49. C).
• VÍAS DE ABORDAJE A LA RODILLA
AMPLIABLES
J.C. McConneil describió un acceso ampliable a la rodilla que
permite acceder a las caras anterior, posterior, medial y lateral
de la rodilla a través de una incisión única. A d e m á s de una ex-
celente exposición deja una cicatriz muy discreta. La incisión
tiene el aspecto anterior de una incisión transversa típica; queda
escondida por los surcos cutáneos y tiene menos tendencia a la
hipertrofia que una incisión longitudinal. La prolongación me-
dial queda parcialmente escondida por el extremo contralateral
y la prolongación lateral es menos visible porque está en la de-
presión cutánea del borde posterior del tracto üiotibial.
La exposición permite obtener y trasladar el tracto üiotibial
y el tendón rotuliano para injertos en la reconstrucción de liga-
mentos, refuerzo capsular, reinserción meniscal y reparación de
las fracturas intraarticulares de la rótula, del fémur distal y de la
meseta tibia! medial. El éxito del acceso se basa en los cambios
de orientación de la incisión cutánea y en la posición y orienta-
ción relativas de las estructuras profundas al moverse la rodilla
de la flexión a la extensión. Cualquier parte de la incisión puede
utilizarse como se necesite. Después de la separación las estruc-
turas profundas se tratan adecuadamente. Nosotros la encontra-
mos útil y la hemos empleado muchas veces.
TÉCNICA 1-36 (McConneil)
Con ía rodilla en flexión aguda, realice la parte transversa an-
terior de la incisión entre tres puntos: el pliegue medial de
flexión, el polo interior de la rotula y el pliegue lateral de fle-
xión (fig. I 5 1 , /1). Haga la prolongación lateral siguiendo
él borde posterior del tracto üiotibial (fig. 1-51. B). Esta
parte puede prolongarse proximahítente tan lejos c o m o sea
necesario. Realice la prolongación medial ligeramente
posteromedíal, en dirección distal desde el vértice del plie-
gue medial de flexión durante 9-10 cm (fig. 1-51, C), Corte
hasta la aponeutosis sin elevación subcutánea de la piel
para conservar la vascularización de los bordes cutáneos.
La disección cruenta limitada i n m e d i a t a m e n t e pegada a la
aponeurosis con !a rodilla en flexión a u m e n t a ia exposi-
ción de la cápsula articular. C u a n d o ia rodilla está en ex-
tensión, la forma y orientación de la incisión cutánea cam-
bia a una incisión fuertemente a n g u l a d a (fig. 1-51,
insertos B y C).
 46 PARTE [ • Principios generales

Fig. 1-50 Vía de abordaje lateral a la rodilla y estructuras de soporte. A, Incisión cutánea. B, Incisión
entre el bíceps femoral y el tracto ¡liolibial. C, Disección profunda (v. texto). (Reproducida de Hoppcnfeld
S, deBoer P; Surgical exposures in orthopaedics: lha anatomic approach, 19X4, Filadelfia, JB Lippincott.)

Fernández describió un acceso anterior ampliable de la rodi-
lla, basado en un acceso amerolateral que permite llegar fácil-
mente a los compartimientos medial y lateral por las siguien-
tes vías: 1) mediante una amplia osteotomía de la niberosidad
tibial que permite reflejar proximal mente la rótula, el tendón
rotuh'ano y la almohadilla grasa retrorrotuliana, y 2) seccio-
nando el cuerno anterior y la porción anterior del ligamento
coronario de) menisco medial o del menisco lateral o de
a m b o s , según sea necesario para obtener una exposición ade-
cuada. Este acceso puede emplearse para la resección tumoral,
reconstrucción de ligamentos, reducción y fijación de fractu-
ras y técnicas de reconstrucción en el adulto. Parte o la totali-
dad de este acceso puede emplearse, según sea necesario, para
lograr la exposición requerida. La fijación rígida con tornillo
de la tuberosidad tibial alcanzando la cortical posterior de la
tibia permite la movilización postoperatoria precoz de la ro-
dilla.
Perry y cois, comunicaron por primera vez la sección de)
cuento anterior del menisco lateral para facilitar la exposición
erj las fracturas de la meseta tibial lateral. La cicatrización de)
menisco lateral se documentó artroscópícamentc en las siete rOr
dillas examinadas en esta serie. Alternativamente, la superficie
articular de una u otra meseta tibial puede alcanzarse mediante
una exposición submeniscal liberando la fijación periférica del
menisco en el ligamento coronario y levantándolo, c o m o des-
criben Gossling y Peterson,
TÉCNICA 1-37 (Fernández)
Se coloca al enfermo en posición supina y se cubre el miem-
bro de fonna que permita al menos una flexión de 60 grados
de la rodilla. Inicie una incisión paranottiliana lateral 10 cm
proximal a la línea articular lateral, continúela distalmen-
 C A P Í T U L O
Medial
Fig. 1-51 Vía de abordaje ampliable a la rodilla de McConneU (v. texto).
te. s i g u i e n d o el borde lateral de la rótula, el tendón rotu-
liano y la tuberosidad tibial, y termine a 15 cm distal a la
línea articular lateral (í'ig, 1-52. A). R e a l i c e colgajos cu-
táneos profundos en el tejido subcutáneo, p r o l o n g á n d o l o s
m e d i a l m e n t e hasta el borde anterior del ligamento c o l a t e -
ral tibial de la rodilla, e x p o n i e n d o lateralmente el tracto
iliotibial y los orígenes proximaíes de los m ú s c u l o s tibial
anterior y peroneos (fig. 1-52, B). Para e x p o n e r la meiáfi-
sis tibial lateral desinserte el m ú s c u l o tibial anterior y s e -
párelo distalmente y eleve el tracto iliotibial, bien p o r sec-
ción transversal a nivel de la línea articular o bien
practicando una o s t e o t o m í a plana del tubérculo de G e r d y
(fig. 1-52, O. Si es necesaria la exposición de la parte
postcromedial de la metáfisis tibial, s e c c i o n e la inserción
tibial de la pata de g a n s o o elévela c o m o un colgajo osteo-
peñóstico.
l • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 47
Practique una osteotomía trapezoidal ampliada de la tu-
berosidad tibial de la forma siguiente; i i marque con un e s -
coplo un lugar de 5 cm de largo. 2 cm de ancho proximal-
mente y 1.5 cm de ancho disialmeivte; 2) perfore tres
orificios para la reinserción posterior de la tuberosidad tibial,
y 3) complete la osteotomía con un escoplo plano. Fernández
propone esta osteotomía ampliada en la cresta tibial en pre-
sencia de una fractura bicondílea de la meseta tibial para ase-
gurarse de q u e el fragmento de osteotomía está firmemente
fijado en la diálisis tibial por debajo del nivel de la fractura.
Según convenga, puede utilizarse una osteotomía menos
amplia. Eleve la Uiberosidad tibial y el tendón rotuliano y
corte transversal, medial y lateralmente la cápsula articular
a la altura de la línea articular. Lleve cada rama de la inci-
sión capsular proximalmentc hasta la altura del borde ante-
rior del vastu medial y del vasto latera! (fig. 1 -52. C y D). Si
continúa
PARTE I • Principios generales

Fig. 1-52 Vía de abordaje anterior ampliablede Fernández. A, Incisión anlerolateral. B, Mecanismo ex-
lensor expuesto. C, H! tracto iliolibial se refleja con el tubérculo de Gerdy. El compartimiento anierior y
la pata de ganso se despegan y elevan según sea necesario. Se traza la osteotomía de la tuberosidad tibial
y se perforan los orificios para los tornillos. Se marca la incisión capsular medíanle una línea de trazos
(v. texto). D, Se elevan la rótula, el tendón rotuliano y Ja tuberosidad tibial. E, Los meniscos medial y la-
teral se desinsenan anterior y periféricamente y se elevan.
continúa
 C A P I T U L O
F G
Fig. I-S2 (conS.) F, La reparación del menisco se realiza con punios
no reabsorbí bles 2-0 (v. leMo). El tubérculo, de Gcrdy se fija de nuevo
con un tornillo a compresión. Se rein serian el tibial anterior y la pata
de ganso. G, La tuberosidad tibial se fija con tornillos a compresión
que penetran en la cortical posterior de la tibia, la cápsula se cieña
con puntos sueltos, Se anudan ahora los puntos de la periferia de Jos
meniscos (v. texto). (Modificada de Fernández DL: J líone Joan Surg
70-A:20ÍS, 1988.)
se precisa una mayor exposición de la superficie articular de
ta mésela tibia! desinserte uno o ambos meniscos pur sec-
ción del cuerno anterior, cortando el ligamento transverso y
la parte anterior del ligamento coronario. Se puede entonces
levantar el menisco v mantenerlo con un p u m o de fijación
(fig. 1-52, E).
Al cierre de ¡a herida repare el menisco anterior, el
ligamento coronario y el ligamento transverso con puntos no
reabsorbiblcs 2-0. Utilice puntos cuadrados para reparar el
menisco y dos o tres puntos en U para estabilizar la perife-
ria de éste. .Anude los puntos sobre la cápsula anicular des-
pués de cerrar las artrotomías medial y latera! (fig. I -52, F'}.
Reinserte e) músculo tibial anterior y la pata de ganso en el
hueso mediante puntos sueltos. Reinserte el mbérculo de
ü c r d y con un tomillo de iracción. Fije rígidamente la os-
teotomía de la tuberosidad tibia! con tomillos de tracción,
obteniendo un buen apoyo en la cortical posterior de la tibia.
Cierre la artrotomía con puntos sueltos (fig, 1-52, G).
• VÍAS DE ABORDAJE POSTERIORES
El acceso posterior por la iínea media afecta a estructuras que,
sí se lesionan, pueden producir una grave incapacidad perma-
I • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 49
Fig. 1-53 Rodilla con aguja de Kirschner introducida en el pliegue de
flexión. Obsérvese la relación de la aguja con la línea articular. El plie-
gue de flexión cae distal.nicnle en los sujetos ancianos a obesos.
nente. Por tamo, es esencial un profundo conocimiento de la
anatomía del espacio poplíteo. En la figura 1-53 se muestra
la relación del pliegue de flexión con la línea articular y en la
figura 1-54 la circulación colateral alrededor de la cara poste-
rior de la rodilla. Esta vía de abordaje proporciona acceso a la
cápsula posterior de la articulación de la rodilla, la parte poste-
rior de los meniscos, el compartimiento posterior de la rodilla,
la cara posterior de los cóndilos femorales y tibiales y el origen
de! ligamento cruzado posterior'.
TÉCNICA 1-38 (Brackett y Osgood; Putti;
Abbott y Carpenter)
Realice una incisión curvilínea de 10-15 cm de largo sobre
c! espacio poplíteo (fig. 1-55, ,4) con la rama proximal si-
guiendo distalmente el tendón del músculo semilcndinoso
hasta la altura de la articulación. Curve lateralmente unos
5 cm a través de la cara posterior de la articulación y luego
distalmente, sobre la cabeza lateral del músculo gastroene-
mio. Refleje la piel y los tejidos subcutáneos para exponer '
la aponeurosis poplítea. A continuación, identifique el ner-
vio cutáneo posterior de la pantorrilla (nervio cutáneo sural
medial), situado bajo la aponeurosis y entre las dos cabezas
del músculo gaslrocnemiu. porque es la guía de la disección.
conlin.ua
50 PARTE I • Principios generales
Arterie superomedìal de la rodilla
Cabezo medial del músculo gastroenemio
Tendón del músculo semimembranoso
Arteria ìnferomedia! de la rodillo
Músculo popi
Fig. 1.-54 Circulación colateral posterior de la rodilla.
Lateralmente a él, la vena safena menor perfora la aponeu-
rosis poplítea para unirse a la vena poplítea en e) centro de
la fosa. Siga el nervio cutáneo posterior de ¡a pantorrilla pro-
ximalmente hasta su origen en el nervio tibial porque, una
v e / localizado, el contenido de la fosa puede diseccionarse
de forma cuidadosa y segura. Siga el nervio tibial distal-
roente y descubra sus ramas hasta las cabezas de los múscu-
los gastroenemio. plantar delgado y soleo; estas ramas van
acompañadas por arterias y venas. Luego, siga proximal-
mente el tiendo tibial hasta el vértice de Ja fosa, d o n d e se
une al nervio peroneo común (fig. 1-55. B). Diseque éste
distaimente a lo largo del bordé medial de) músculo bíceps
y su tendón y proteja el nervio cutáneo sural lateral de la
pantorrilla y el nervio peroneo anastomótico. Luego expon-
ga la arteria y la vena poplíteas que se encuentran directa-
mente anteriores y mediales til nervio tibial. Separe sua-
vemente la arteria y la vena y localice y siga los vasos
supcrolaterales y superomediales de la rodilla, pasando por
debajo de los músculos de! hueco poplíteo a ambos lados,
inmediatamente proximal a las cabezas de origen de! gas-
troenemio (v. Fig. 1-54). Abra los compartimientos posterio-
res de la articulación con la rodilla extendida y explórelos
con la rodilla ligeramente flexionada. La cabeza medial del
gastroenemio aparece a un nivel más proximal de! cóndilo
femoral que la cabeza lateral; y el pliegue que forma con el
semimembranoso ofrece una vía segura y comparativamen-
te avascular a! compartimiento medial (fig. 1-55, O. Gire
lateralmente el origen tendinoso de la cabeza medial del gas-
troenemio para que sirva de separador de los vasos y nervios
poplíteos (fig. 1-55, D). Puede obtenerse un mayor acceso
ligando uno o m á s vasos articulares. Si hay que descubrir la
cara póstero late ral de ia articulación, separe del fémur la ca-
beza lateral del gastroenemio y llegue al compartimiento la-
teral entre el tendón del bíceps femoral y la cabeza lateral
del músculo gastroenemio.
Músculo bíceps Femoral
Arteria superoloterol de la rodilla
Cabezo lateral del músculo gostroenemio
rvio peroneo común
ria ¡nferoíateral de la rodilla
Nervio tibial
sculo soleo
Al cerrar la herida dé puntos sueltos en la cápsula, la apo-
neurosis profunda y la piel. La aponeurosis poplítea se cie-
rra muy bien dando todos los puntos antes de anudarlos;
luego anude uno por uno.
• • •
Minkoff. faffc y Mencndez describieron un acceso posterior li-
mitado a la tibia lateral proximal y a la rodilla. Aprovecha el in-
tervalo entre los músculos poplíteo y soleo y expone la parte la-
teral más alta de Ja metáfisi* tibial posterior y la articulación
tibioperonca proximal. Aunque este acceso se desarrolló para
extirpar un osteoma osteoide de la meseta tibial latera), puede
utilizarse en otras afecciones de la cara posterior de la rodilla.
TÉCNICA 1-39 (Minkoff, Jarte y Menéndez)
Empiece la incisión cutánea 1-2 cm por debajo del pliegue
poplíteo, ligeramente medial a la línea media de la rodilla.
Llévela transversalmente y luego gire distalmentc, inmedia-
tamente medial y paralela a la cabeza del peroné, terminan-
do 5-6 cm distal a ella. Refleje iníeromedia)mente el colga-
jo de piel y tejido subcutáneo. Aisle el nervio cutáneo sural
lateral de la pantorrilla, sepárelo lateralmente y protéjalo.
Identifique la vena safena m e n o r superficial a la aponeuro-
sis, ligúela y secciónela. Abra cuidadosamente la aponeu-
rosis en línea con la incisión. El nervio sural está debajo de
la aponeurosis, inmediatamente superficial a las cabezas del
músculo gastroenemio, y tiene que ser protegido t fig. I -56, .4).
Identifique el nervio ciático peroneo c o m ú n y sepárelo la-
teralmente. Luego amplíe el intervalo entre la cabeza late-
ral del m ú s c u l o gastroenemio y el músculo soleo y separe
medialmente la cabeza lateral del gastroenemio. Separe la
arteria y vena poplíteas y el nervio tibia! junto con la cabe-
za lateral del gastroenemio (fig. i-56, B). Libere el origen
continúa
 C A P Í T U L O J • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas

Mus cuto
semimembranoso
t

Nervio ciático

Arteria _ Músculo biceps

supero medial femoral
cíe la rodilla
Sección de lo
H| cabeza medial
i del músculo
Nervio tibial Cápsula gastrocnemio
articular
Cabeza medial
Cabeza media posterior de
de? músculo
del musculo la rodillo
gastrocnemio
gastrocnemio Ligamento separada lateralmente
poplíteo
oblicuo

Nervio cutáneo posterior

de la pantorrilla

Fig. 1-S5 Vía de abordaje posterior a la articulación de la rodilla. A, Incisión curvilínea posterior. El ner-
vio cutáneo posterior de la pantorrilla se lia expuesto y separado. B, Nervio ciático y su división señalada.
C, Cabeza medial del músculo gastrocnemio expuesta. O, Tendón de origen de la cabeza medial del gas-
trocnemio seccionado, descubriendo la cápsula articular de la rodilla. Si es necesaria una mayor exposi-
ción se identifica la cabeza lateral del gastrocnemio, se secciona y se separa de forma similar.
52 PARTE I • Principios generales

Medial Lateral

Narvio
I
V/y,
sural \t

Cabeza lateral del

músculo gastrocnernio

Intervalo
gastrocnemio-sóleo
Vosos ìnferolalerales
de la rodilla

Nervio
peroneo

Articulación
tibi Operon ea
proximal

Cabezo lateral del

músculo gastrocnemio

Vasos poplíteos Músculo

poplíteo
Músculo soleo separado
reflejado

Fig. 1-56 Vía de abordaje poslerolateral de Minkotí, Jaffe y JVIcnéndez. A, Disección superficial. B, Los
vasos gastiocnemios y poplíteos se separan medial mente, y el origen peroneo del soleo distalmente. C, El
poplíteo se separa medialmente descubriendo la cara posterior de la meseta tibial y la articulación tibio-
peronea próxima!. (Reproducida de Minkoff J, Jaffe L y Menéndez L: Clin Oithop 223:237, I987,j
 C A P Í T U L O
peroneo del músculo soleo y sepárelo dista ¡mente. Separe
me d taimen te el músculo poplíteo subyacente para d esc u bril-
la cara posterior de la meseta tibial lateral y la articulación
libiopcronca proximal (ftg. 1-56. C),
Fémur
• VÍA DE ABORDAJE ANTEROLATERAL
El acceso anterolateral expone el tercio m e d i o del fémur, pero
las adherencias postoperatorias entre ¡os músculos del grupo
del cuadríceps y entre el crural y el fémur pueden limitar la
flexión. Por tamo, el mecanismo del cuádrieeps debe ser ma-
nipulado con suavidad. Las infecciones de) tercio medio de la
diáftsis se alcanzan muy bien posterolateral mente. C u a n d o
hay que llegar hasta la diáfisis desde la cara medial, esta vía
de abordaje anterolateral está más indicada que la antero-
medial.
i + Técnicas y vías de a b o r d a j e c|iiirúrgicas 53
j^jji
TÉCNICA 1-40 (Thompson)
Seccione la piel sobre el tercio m e d i o del fémur en una
linca entre la espina ilíaca anterosuperior y el borde late-
ral de la rótula (fig. 1-57). Corte las aponcurosis superfi-
cial y profunda y separe los músculos recto femoral y
vasto lateral p o r su tabique intermuseular. Q u e d a así a la
vista el m ú s c u l o vasto intermedio. Secciónelo en línea con
sus fibra.s hasta el fémur. L u e g o , e x p o n g a este hueso por
reflexión subperióstica del m ú s c u l o vasto intermedio sec-
cionado.
Henry expone toda la diáfisis femoral prolongando esta
incisión próxima! y distalmente. Este acceso no se reco-
mienda para intervenciones sobre el tercio próxima! del
fémur, porque es difícil exponer el hueso sin lesionar lá ar-
teria circunfleja femoral lateral y el nervio del músculo
vasto latera!. Distalmente, la incisión puede prolongarse
hasta 12-I5 cm de ía articulación de la rodilla; sin embargo,
en este punto se encuentra Sa inserción del músculo vasto la-
teral en el tendón de! cuadríceps, así como, más distalmen-
te, la bolsa suprarrotulianav
 54 PARTO 1 • Principios generales
• VÍA DE ABORDAJE LATERAL
Anatómicamente, toda la diáfisis femoral puede exponerse por
el acceso lateral, pero sólo se recomiendan sus variantes menos
extensas. El acceso posterolateral es preferido siempre que sea
posible para evitar la división del vasto lateral.
T É C N I C A 1-41
Realice una incisión de la longitud deseada en la cara lateral
del m u s l o , siguiendo el trazado de una línea desde el tro-
cánter m a y o r hasta el cóndilo femoral lateral (fig. I-58, A).
Corte las aponeurosis superficial y profunda. Seccione el
vasto lateral y el vasto intermedio en la dirección de sus li-
bras y abra y refleje el periostio en la longitud adecuada. Al
descubrir el cuarto proximal del fémur se encuentra una
rama de la arteria circunfleja femoral lateral y en el cuarto
distal la arteria superolateral de la rodilla; pueden pinzarse,
seccionarse y ligarse sin consecuencias.
• VÍA DE ABORDAJE POSTEROLATERAL
El a c c e s o posterolateral permite alcanzar toda la diáfisis
femoral.
TÉCNICA 1-42
Gire ligeramente al paciente para elevar el lado afectado.
Realice la incisión desde la base del trocánter m a y o r distal-
mente hasta el cóndilo lateral (fig. i - 5 8 , B); seccione la
 C A P I T U L O
apone urosis superficial y la fase i a lata, siguiendo ei borde
anterior del tracto iliotibial, y descubra la parte posterior
del músculo vasto lateral. Sepárelo anteriormente (en las
personas musculosas esta separación puede ser difícil) y
continúe la disección hasta el hueso p o r la cara anterior del
tabique intermuscular lateral, que se inserta en la línea ás-
pera. Separe las estructuras profundas y seccione el perios-
tio en línea con la incisión. Con un periostotomo. libere la
inserción del músculo vasto intermedio tanto c o m o sea ne-
cesario.
En ei tercio medio del muslo, la segunda rama perforante
de la arteria y vena femoral profunda discurren transversal-
mente desde ei bíceps crural hasta el vasto lateral. Ligue y
seccione estos vasos. Para evitar lesionar el nervio ciático y la
arteria y vena femoral profunda no separe las cabezas larga y
corta del músculo bíceps crural.
• VIA DE ABORDAJE POSTERIOR
TÉCNICA 1-43 (Bosworth)
Con el paciente en decúbito prono realice una incisión lon-
gitudinal en la piel y la aponeurosis profunda en la mitad de
la cara posterior del muslo, desde inmediatamente distaí al
pliegue glúteo hasta el borde proximal del hueco poplíteo.
Utilice la porción larga del bíceps c o m o guía. Por disección
roma con el d e d o índice palpe la cara posterior del fémur en
la mitad de! muslo. Para exponer ios tres quintos medios
de 5a línea áspera separe con los dedos la inserción de los
músculos vastos medial y lateral. Para tener acceso a la
porción próxima! de los tres quintos medios dej fémur con-
tinúe la disección roma por ei borde lateral de la cabeza
larga del bíceps, descubriendo ei piano áponcurótico entre
ésta y el músculo vasto lateral, y refleje nwdiulniente la ca-
beza larga del bíceps (fig. 1-59, A). Para e x p o n e r la parte
dista! de los tres quintos medios de! fémur continúe la di-
sección por la cara media! de ta cabeza larga del bíceps,
desarrollando el plano aponeurótico entre la cabeza larga de
este músculo y el se mí tendinoso y separe lateralmente la
cabeza larga del bíceps y el nervio ciático (fig. 1-59. B).
Para descubrir los tres quintos medios completos de! fémur
lleve ta disección roma hasta la línea áspera lateral a ¡a ca-
beza larga del bíceps, seccione este músculo en la porción
distal de la herida y desplácelo medíu!mente j u n t o con el
nervio ciático (fig. 1 -59. C). Parte de la inervación de la ca-
beza cotia del bíceps atraviesa ia zona expuesta cerca de su
centro; esta rama del nervio ciático puede respetarse o Sec-
cionarse, según las necesidades de la incisión, porque no
i leva toda la inervación de esta porción del bíceps. Después
de descubrir la línea áspera, libere las inserciones muscula-
res por disección cortante y exponga el fémur por disección
subperióstica.
Bosworth seríala que los tres quintos medios completos
del fémur no deben exponerse nunca separando la cabeza
larga de! bíceps y lateralmente el nervio ciático porque esto
pone en peligro innecesario a dicho nervio (fig. 1 -59. D).
Cuando hay que seccionar el extremo distaí de la cabeza
larga del bíceps, se pasan unos puntos en la parte distal del
1 • Técnicas y vías ele a b o r d a j e quirúrgicas 55
músculo antes de llevar a cabo la sección; esto facilita la su-
tura del músculo ai cerrar la herida. Después de suturar el bí-
ceps se cierra la herida suturando únicamente la piel y el te-
j i d o subcutáneo porque i as demás estructuras se colocan en
su lugar.
A! practicar este acceso el cirujano debe tener presente la
posibilidad de lesionar e! nervio ciático. La manipulación
brusca y la separación prolongada o tensa del nervio pue-
den provocar sintonías desagrada liles después de la inter-
vención o. posiblemente, una incapacidad permanente en la
pierna.
• VÍA DE ABORDAJE MEDIAL A LA CARA
POSTERIOR DEL FÉMUR EN EL ESPACIO
POPLÍTEO
C u a n d o se pueda, debe utilizarse el acceso medial con.prefe-
rencia al anteromedial porque, en este último, hay que sepa-
rar el m ú s c u l o vasto medial del recto femoral y hay que sec-
cionar e) m ú s c u l o vasto intermedio.
TÉCNICA 1-44 (Henry)
Con la rodilla ligeramente flcxtonada, inicie la incisión 15 cm
proxrmal al tubérculo del aductor y continúela distalmentc
a lo largo del tendón del aductor y siguiendo el ángulo de
la rodilla hasta 5 cm distal al tubérculo (fig. 1-60, A). En la
parte distai de la incisión siga la disección posteriormente
hasta el borde anterior del músculo sartorio, i n medial tímen-
te próxima) ai nivel del tubérculo del aductor. Libere proxi-
malmente la aponeurosis profunda sobre este músculo, con
cuidado de no puncionar la membrana sinovial, situada bajo
e! músculo cuando la rodilla está flexionada. Después de
esta acción el sartorio caerá posteriormente, descubriendo el
tendón de! músculo aductor mayor del muslo. Proteja el ner-
vio stifeno que sigue al sartorio por su cara profunda; la vena
safena es superficial y no corre peligro si la incisión se rea-
liza correctamente. Luego, separe la tina aponeurosis poste-
rior hasta el tendón del aductor por disección roma hasta la
cara posterior de! fémur en el espacio poplíteo. Separe pos-
teriormente los grandes vasos y nervios; deben aislarse i as
ramas de ios músculos al hueso, pitizando!as y seccionán-
dolas. Separe anteriormente el tendón del aductor m a y o r y
una parte de! músculo vasto medial y exponga el hueso. Los
nervios tibia! y ciático peroneo c o m ú n no se encuentran
porque están situados latera! y posteriormente a la linca de
incisión.
Cbecrnun y cois, han propuesto recientemente el abordaje fe-
moral medial ampliado después de un extenso estudio en cadá-
veres. Se entra a través del espacio entre el vasto medial y los
aductores y permite una exposición que puede ir desde el cón-
dilo femoral medial en la parte distal hasta el trocánter menor
en la parle próxima!. Debería revisarse el trabajo original antes
de intentar este abordaje. Nosotros por el m o m e n t o no tenemos
experiencia con él.
56 PARTE I • Principios generales

Fig. 1-59 Vía de abordaje posterior de Boswonh al fémur. A. Para descubrir la parte proximal de los tres
quintos medios del fémur se ha separado medialniciitc la cabeza larga del bíceps femoral. Recuadro. Inci-
sión cutánea. B, Para exponer la parie distal de los tres quintos medios del fémur se lia separado lateral-
mente la cabe/a larga del bíceps femoral y el nervio ciático. C, Para exponer los tres quintos medios
completos del fémur se ha seccionado la cabeza larga del bíceps crural en la parte dista! de ja herida y este
músculo y el nervio ciático se han separado medíalmeme. 1), Si los tres quintos medios completos del
fémur se expusieran por separación latera! del bíceps femoral se podría lesionar el nervio ciático.

• VÍA DE ABORDAJE LATERAL A LA CARA

POSTERIOR DEL FÉMUR EN EL ESPACIO beza del peroné {fig. 1-60. B), Seccione la aponeurosis pro-
funda inmediatamente posterior al tracto iliotibial. Justa-
POPLÍTEO mente proximal al cóndilo, separe la inserción de la cabeza
corla cte! bíceps de la cara posterior del tabique intern) usett-
TÉCNICA 1-45 (Henry) lar lateral: llegue al espacio poplíteo por disección roma
Con la rodilla ligeramente flcxionada, seccione la piel y la entre estas estructuras. Ligue y seccione las ramas de los
aponemos] s superficial IS cm a lo largo del borde posterior vasos perforantes y separe posteriormente los vasos poplí-
del tracto iliotibial y siga el ángulo de la rodilla hasta la ca- teos en la pared posterior de la herida. El nervio tibial es
 C A P Í T U L O
Fig. I-fiO Vías tic abordaje medial y lateral de Henry a la cara posterior del téniur en la fosa poplítea
A, Acceso medial. B, Acceso lateral.
posterior a los vasos poplíteos y el nervio peroneo común
sigue el borde medial del bíceps. E x p o n g a la superficie del
fémur por incisión y elevación del periostio.
• VÍA DE ABORDAJE LATERAL A LA DIÁFIS1S
PROXIMAL Y REGIÓN TROCANTÉREA
El acceso lateral es excelente para la reducción y fijación inter-
na de las fracturas trocantéreas o para las osteotomías subtro-
cantéreas bajo visión directa.
T É C N I C A 1-46
Empiece la incisión unos 5 cm proximal y anterior al trocán-
ter mayor. Cúrvela dista! y posteriormente sobre la cara pos-
terolateral del trocánter y luego distaimente por la cara late-
ral del muslo, paralela al fémur, durante I0 cm o más,
dependiendo de ta exposición deseada (fig. I - 6 1 . B). Pro-
I • Técnicas y vías, de a b o r d a j e quirúrgicas 57
fundice la disección en la linca de incisión hasta la fascia
lata. En la parte distal de ¡a herida corte la fascia lata con un
bisturí y luego secciónela proximalmente con tijeras. En la
parte proximal de la herida divida la fascia inmediatamente
posterior al músculo tensor de la fascia lata, evitando así sec-
cionar este músculo. Por separación, deje visible el músculo
vasto lateral y su origen en el borde inferior del trocánter
mayor. Seccione transversalmente el origen del músculo por
este borde hasta !a cara posterolateral del fémur. Después
seccione longitudinalmente el vasto lateral y su fascia con
tijeras, e m p e z a n d o en su cata posterolateral, a 0,5 cm de su
inserción en la línea áspera. Alternativamente, seccione pri-
m e r o la aponeurosis muscular sólo lateralmente en lugar
de posterolateralmente, d i s e q u e el músculo posteriormente
de su cara profunda y luego secciónelo cerca de la línea ás-
pera (será más fácil cerrar la fascia m á s tarde). El músculo
se secciona así donde es delgado en lugar de hacerlo donde
es grueso, c o m o es necesario en un acceso lateral directo
con sección m u s c u l a r (fig. 1-61. ,4 y C). No seccione m á s
de 0,5 cm del músculo de una vez. Mantenga separado ¡in-
continua
58 PARTE l • Principios generales

Músculo tensor
de lo Foscia lato

Incisión

Músculo
vos lo
lateral

Músculo tensor
de lo Fascia lata

Incisión

Músculo
vasto
lateral

Fig. 1-61 Vía de abordaje lateral a la diálisis próxima! y a la región trocantérea del fémur. A, Un corte
transversal muestra el acceso a nivel del trocánter menor. B, Se ha seccionado la fascia lata siguiendo la
incisión cutánea. El vasto lateral se ha cortado trunsversalmente inmediatamente distal al trocánter mayor
y está siendo seccionado longitudinalmente a 0,5 cm de la línea áspera. Recuadro. Incisión cutánea. C, El
corte transversal muestra el acceso a nivel del extremo distal de la incisión cutánea. D, H! acceso se ha
completado disecando subperiósticamente el vasto lateral del lémur. La articulación de la cadera puede
exponerse continuando el acceso proxanalmente como en eí acceso de W'atson-Jones.

teriormenle el cuerpo del vasto; p o r este medio, si se sec- Cadera

ciona una de las arterias perforantes puede s e r p i n z a d a y li-
gada antes de que se retraiga detrás de la línea áspera. Des-
pués de seccionar el m ú s c u l o a lo largo del fémur en Ja
distancia necesaria, elévelo con un periostotomo y descu-
bra las caras lateral y anterolateral de la diáfisis femoral
(t'ig. 1-61, ü).
Mediante una nueva elevación subperióstica de la porción
proximal del vasto lateral e intermedio, descubra la línea in-
tettrocantérea y la cara anterior del fémur inmediatamente
por debajo de esta línea. La base del cuello femoral puede
descubrirse seccionando la cápsula articular en su inserción
en la línea intertrocantérea. Si se desea una exposición más
amplia, despegue la parte distal del glúteo menor de su in-
serción en el trocánter.
Al cierre, el músculo vasto externo cae sobre la cara late-
ral del fémur. Suture la fascia lata y cierre el resto de la he-
rida siguiendo la técnica habitual.
Durante la última década se han descrito numerosas vías de
abordaje nuevas a la cadera; muchas de ellas se basan en acce-
sos antiguos y han sido modificadas para una determinada in-
tervención quirúrgica. En esta sección se describen las vías de
abordaje generales que hemos encontrado más útiles. Los ac-
cesos específicos utilizados en la artroplastia total de cadera de
revisión se describen en el capítulo 7,
• VÍAS DE ABORDAJE ANTERIORES
Smilh-Petersen mejoró y reavivó el interés por el acceso iliofe-
moral anterior y. actualmente, se utiliza con frecuencia.
TÉCNICA 1-47 (Smith-Petersen)
C o m i e n c e la incisión en el c e n t r o de la cresta ilíaca o, para
una exposición mayor, tan lejos posteriormente en la e r e s -
 C A P Í T U L O
Fig. 1-62 Vía de abordaje iliofemoral anterior de Smith-Petersen para la cadera. A, Línea de incisión
cutánea. B, Exposición de la articulación después de reflejar el tensor de la fascia lata y los músculos
glúteos de la cara latera! del ilion y sección de la cápsula.
ta c o m o se desee. Llévela anteriormente hasta la e s p i n a
ilíaca an teto superior y luego distal y ligeramente lateral
10-12 cm (fig. 1-62). Seccione las aponeurosis superficial
y profunda y libere de la cresia ilíaca las inserciones de los
m ú s c u l o s glúteo m e d i o y tensor de la fascia lata. C o n un
p e r i o s t o t o m o , despegue el periostio de la c a r a lateral del
ilion con las inserciones de los m ú s c u l o s g l ú t e o medio y
menor. C o n t r o l e la h e m o r r a g i a de los vasos nutricios ta-
p o n a n d o el e s p a c i o entre el ilion y los m ú s c u l o s refleja-
d o s . L u e g o p r o l o n g u e la disección a través de la a p o n e u -
rosis profunda del m u s l o y entre el tensor de ia fascia lata
lateralmente y el sartorio y el recto femoral m e d í a l m e n t c .
P i n c e y ligue la rama a s c e n d e n t e de la arteria circunfleja
femoral lateral que está situada 5 cm dista] a la articula-
ción de la cadera. El nervio c u t á n e o femoral lateral pasa
sobre el sartorio 2,5 cm distal a la espina anterosuperior;
sepárelo hacia el lado medial. Si las estructuras de la es-
pina anterosuperior están contraídas, libere la espina con
un e s c o p l o y deje que se retraiga con los m ú s c u l o s que se
insertan en ella hasta un nivel m á s alto. D e s c u b r a y sec-
cione transversalmente la cápsula y exponga la c a b e / a del
fémur y el borde próxima! del acetábulo. Entonces p u e d e
seccionarse la c á p s u l a por su inserción en el borde aceta-
bular (ligamento cotiloidco) para obtener la exposición
deseada. Si es necesario puede seccionarse el ligamento
r e d o n d o con un bisturí c u r v o o con tijeras y luxar la c a b e -
za del fémur, permitiendo el a c c e s o a todos los puntos de
la articulación.
1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 59
Casi toda la cirugía de la articulación de la cadera
puede realizarse mediante este acceso o pueden emplear-
se partes distintas para los diferentes propósitos, Por
e j e m p l o , la incisión femoral anterior descubre la articula-
ción pero no es a d e c u a d a para las intervenciones de re-
construcción. A través de ia parte ilíaca de la incisión
puede alcanzarse todo el ilion y la articulación de la cade-
ra; todas las estructuras que se insertan en la cresta ilíaca
desde la espina ilíaca poste ros upe ri or a la espina ilíaca an-
terosuperior se liberan y reflejan de t a c a r a lateral del ilion;
la disección se lleva distalmente hasta la espina ilíaca an-
teroinferior. Smith-Pelersen ha m o d i f i c a d o y m e j o r a d o
también este a c c e s o para la cirugía amplia de la cadera re-
flejando el m ú s c u l o ilíaco desde la cara mediaf de la por-
ción anterior del ilion y d e s i n s e r l a n d o el recto femoral de
su origen.
Schatibcl modificó el acceso anterior de Smtth-Pctersen
después de encontrar difícil la rcinserción de la fascia lata a tu
aponeurosis en la cresta ilíaca. En lugar de seccionar la fascia
lata en la cresta ilíaca, se realiza una osteotomía de la parte sa-
liente de ésta entre las inserciones del músculo oblicuo ex-
terno medial men te y la fascia lata. La osteotomía puede pro-
longarse posterionnente hasta el origen del glúteo mayor.
Las inserciones del tensor de la fascia lata, glúteo medio y
glúteo menor se disecan subperiósticamente en sentido dis-
ta! para alcanzar la cápsula articular de la cadera. Los ab-
ductores y los rotadores externos cortos pueden separarse
del trocánter mayor según sea necesario en la artroplastia
continúa
 60 PARTE I • Principios generales

Fig. 1-63 Técnica de Somerville parala reducción abierta. A, Incisión en bikini. B, Sección de los tendo-
nes del sartorio y del recto femoral y epífisis ilíaca. C, Incisión de la cápsula en formadeT. O, Capsul otomía
de la cadera y mili/ación del ligamento redondo para encontrar el verdadero acetábulo. E. Incisiones radia-
les en el rodete aceta bu lar y extirpación de todo el tejido de la profundidad del acetábulo verdadero. F, Cap-
salonafia después de la extirpación de la cápsula sobrante.

tota! de la cadera, sustitución protésica de la cabeza del
fémur o artrodesis de la cadera. Al cierre, el fragmento de
osteotomía ilíaca se fija de nuevo con puntos no reabsorbi-
B
bles del n. 1-0 o 2-0. que se pasan a través de orificios per-
forados en el fragmento y en el ilion.
• • •
Somerville describió un acceso anterior empleando una inci-
sión transversal en «bikini» para la luxación congenita irredu-
cible de la cadera en el niño pequeño, lista vía permite la ex-
posición suficiente del ilion, y el acceso al acetábulo es
satisfactorio aun cuando se encuentre en una localización anor-
mal. Para la reducción de una cadera luxada congènitamente
deberán seguirse los siguientes pasos sucesivos: ten oto mía del
psoas, capsulotomía medial completa incluido el ligamento
acetabuiar transverso, extirpación del ligamento redondo hi-
pertrofiado y reducción de la cabeza femoral en el acetábulo
verdadero. En el capítulo 27 se exponen indicaciones concre-
tas y tratamiento posquirúrgico en la luxación congénita de la
cadera.
TÉCNICA 1-48 (Somerville)
Coloque un saco de arena bajo la cadera afectada. Realice
una incisión cutánea recta, e m p e z a n d o anteriormente, inte-'
rior y medial a la espina anterosuperior y que discurre obli-
cuamente superior y posteriormente a la mitad de la cresta
ilíaca (fig. I - 6 3 . A). Profundice la incisión hasta e x p o n e r la
cresta. Luego refleje subperiósticamente los m ú s c u l o s ab-
ductores del ala ilíaca dislalmente a la cápsula articular.
Aumente la exposición de la cápsula separabdo el tensor de
la fascia lata del sartorio unos 2,5 cm inferior a la espina an-
terosuperior. Luego, descubra la cabeza refleja del recto fe-
moral y sepárela del acetábulo y la cápsula, dejando la ca-
beza directa unida a la espina anteroinferior (fig. 1-63, fí)
La cabeza directa puede desinsertarsc para aumentar la ex-
posición. Cerca del borde acetabuiar realice una pequeña tn-
 C A P Í T U L O i • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 61

cisión en la cápsula y prolongúela ante rio miente basta un

punto bajo el recto y posteriormente hasta el borde postero-
superior de la articulación (fig. 1-63, C ) . Realice tracción
suficiente sobre el miembro para separai' el cartílago de la
cabeza femoral del acetábulo unos 0.7 cm. Esplore visual-
mente el interior del acetábulo ffig, 1 -63, D). Si no se ve
ningún limbo invertido, se introduce un gancho r o m o y se
palpa la articulación buscando el borde libre de un limbo in-
vertido. Si se encuentra uno, se coloca la punta del gancho
debajo de él y se fuerza a través d e su base; luego, se sepa- Músculo tensor
ra de su periferia la p a n e del limbo situada anterior al gan- de la fascio loto
cho, hasta que. éste salga. A continuación, con una pinza de
Kocher. coja el limbo por el extremo así liberado y secció-
nelo con tijeras curvas fuertes o realice incisiones radiales
en forma de T para volver hacia fuera las ramas y permitir
la reducción de la calveza femoral (fig. 1-63. £ ) . Reduzca la
cabeza en el acetábulo por abducción de 30 grados del
muslo y rotación interna de éste. Mantenga la articulación
en esta posición y cierre la cápsula (fig. 1-63. F). Reinserte
los músculos en la cresta ilíaca, cierre la piel y coloque una
escayola en espiga. Músculo glúteo Músculo vosto
medio lotera!

Fig. 1-64 Vía de abordaje lateral de Walson-Jones a la articulación

• VIA DE ABORDAJE ANTEROLATERAL
Smith-Petersen describió una modificación del acceso iliofe-
moral anterior que utilizaba para la reducción abierta y la fija-
ción interna de las fracturas del cuello del fémur. Esta vía de
abordaje conserva las ventajas del acceso iliofemoral anterior
pero e x p o n e lateralmente la región trocantérea: esto hace más
fácil la alineación de la fractura u osteotomía del cuello femo-
ral y la colocación de agujas o clavos bajo visión directa. Este
acceso es útil también en las intervenciones reconstructivas
c o m o la osteotomía para el desprendimiento de la epífisis fe-
moral proximal y las scudoartrosis de! cuello femoral. Propor-
ciona una exposición continua de la cara anterior de la cadera
desde el borde acetabular hasta la base del trocánter.
TÉCNICA 1-49 (Smith-Petersen)
R e d i c e la incisión cutánea siguiendo el tercio anterior de la
cresta ilíaca y luego el borde anterior del músculo tensor de
la fascia tata; cúrvela posteriormente a través de la inserción
de este músculo al tracto iliotibial en la región suhtrocanté-
rea (generalmente en un punto 8-10 cm por debajo de la base
del trocánter mayor) y tennínela ahí. Seccione la aponeuro-
sis por c! borde anterior del músculo tensor de la fascia lata.
Identifique y proteja el nervio cutáneo femoral lateral que.
generalmente, es medial al borde medial del tensor de la fas-
cia lata y próximo al borde lateral del sartorio. Luego, corte
limpiamente las inserciones musculares en la cara lateral del
ilion a lo largo de la cresta ilíaca, para reflejar m á s fácil-
mente el periostio. Refléjelo c o m o una estructura continua,
sin deshilacharlo, distalmente hasta el borde superior del
acetábulo. Luego seccione las inserciones musculares entre
la espina ilíaca anterosuperior y el rodete acetabular. El col-
gajo así reflejado está formado por el tensor de la fascia lata,
el glúteo menor y la parte anterior del glúteo medio. Infe-
rionnente, lleve la incisión aponeurótica a través de la in-
serción del tendón de la fascia lata hasta el tracto iiiotibial y
de la cadera. A, Incisión cutánea. B, El acceso se ha terminado excep-
to la incisión de la cápsula articular.
e x p o n g a la parte lateral del recto femoral y Ja parte anterior
de! vasto lateral. Inicie la incisión de la cápsula en la cara in-
ferior de ésta, inmediatamente lateral ai rodete acetabular;
desde este punto, prolongúela proximalmente, paralela a!
labio acetabular, hasta la cara superior de la cápsula y luego
cúrvela lateralmente, continuando más allá de la cápsula
hasta la base del trocánter mayor. Esta incisión secciona la
parte de la cabeza refleja de! recto femoral q u e se funde en
la cápsula inferior a su inserción en el borde superior del
acetábulo. Al reflejarlo con la cápsula, e! colgajo capsular se
refuerza, haciendo más fácil su reparación.
• VÍAS DE ABORDAJE LATERALES
TÉCNICA 1-50 (Watson-Jones)
Inicie una incisión 2.5 cm distal y lateral a la espina ilíaca
anterosuperior y cúrvela distal y posteriormente sobre la
cara lateral del trocánter mayor _v cara latera! de la diáfisis
femoral hasta 5 cm distal a la base del trocánter (fig. 1-64).
Localice el intervalo entre el glúteo medio y el tensor de la
faseta lata. La demarcación de este intervalo muchas veces
es d i f í é ü Brackctl señaló que puede hacerse m á s fácil-
m e n t e iniciando la separación a mitad de c a m i n o entre la
espina anterosuperior y el trocánter mayor, antes de que el
tensor de la íascia Jata se mezcle con su inserción aponeu-
rótica. El aspecto macroscópico y la dirección de las fibras
del glúteo medio ayudan a distinguirlos de la estructura más
tina del músculo tensor de la fascia lata. Lleve la disección

continua
 62 P A R T E i • Principios generales
próxima ¡mente para descubrir la rama inferior del nervio
glúteo superior, que inerva ai m ú s c u l o tensor de la fascia
lata. Seccione longitudinalmente la cápsula anicular si-
guiendo la cara anterosuperior del cuello del fémur. En la
parte dista! de la incisión, e! origen de! vasto lateral puede
reflejarse distalmetite o dividirse longitudinalmente para
exponer la base del trocánter y la parle próxima! de la diá-
lisis del fémur.
Si se desea un campo m á s amplio desinserte del trocánter
las fibras anteriores del tendón del glúteo medio o refleje
proximalmcnte la parle anterosuperior del trocánter mayor
con un escoplo, junto con la inserción del músculo glúteo
medio. Esto conserva la inserción del glúteo medio de tal
m o d o que puede ser fácilmente rcinserutdo más tarde.
• • •
Harris recomienda el siguiente acceso lateral para exponer am-
pliamente la cadera. Permite la luxación de la cabeza del
fémur anterior y posteriormente. Sin embargo, este acceso pre-
cisa una osteotomía del trocánter m a y o r con el consiguiente
riesgo de seudoartrosis o de bursitis trocantérea. También,
como han comunicado Testa y Mazur. la frecuencia de osifica-
ciones heterotópicas importantes o incapacitantes aumenta
después de la artroplastia total de la cadera empleando una vía
lateral trans trocante rea, en comparación con un acceso lateral
directo.
TÉCNICA 1-51 (Harris)
Coloque al paciente sobre la cadera i n d e m n e y eleve la
afectada 60 g r a d o s ; mantenga esta posición e m p l e a n d o
sacos de arena o un grueso rollo de s á b a n a q u e va desde
debajo de la escápula hasta el sacro. Practique una inci-
sión cutánea en forma de U, con la base en el borde p o s -
terior del trocánter mayor, del m o d o siguiente (fig. (-65,
/1): empezarla unos 5 cm posterior y ligeramente pro s i m a l
a la espina ilíaca anterosuperior, curvarla dista! y poste-
riormente hasta el ángulo posterosuperior del trocánter
mayor. luego prolongarla longitudinalmente unos 8 cm y.
por último, curvarla g r a d u a l m e n t e hacia delante y distal-
m e n t e . h a c i e n d o simétricas las dos ramas de la U. D e s -
pués, e m p e z a n d o distalmenfe. seccione el tracto iliotibial
en linca con la incisión cutánea; en el trocánter m a y o r c o -
loque un d e d o por debajo del tracto, palpe la inserción fe-
moral del glúteo m a y o r en la tuberosidad glútea y guíe la
incisión posteriormente en la fascia lata, pero q u e d á n d o s e
a un través de d e d o anterior a esta inserción. Luego, c o n -
tinúe p r o x i m a l m e n t e la incisión en la fascia lata en línea
con la incisión cutánea, liberando así la fascia que se e n -
cuentra sobre el glúteo m e d i o . Tras la exposición de la
cara posterior del trocánter mayor, de la inserción de los
rotadores externos cortos y de la p a n e posterior de la c á p -
sula articular está limitada por la parte posterior de la fas-
cia lata y las fibras del glúteo m a y o r que se insertan en
ella. Para obtener una amplia exposición posteriormente y
un espacto en el que p u e d a luxarse la cabeza del fémur,
realice una corta incisión oblicua en la cara profunda de la
fascia lata, reflejada posteriormente, prolongándola a la masa
del glúteo m a y o r (fig. 1-65, A). Inicie esta incisión a nivel
de la mitad del trocánter m a y o r y prolongúela 4 cm medial
y p r o x i m a l m e n t e p o r el glúteo m a y o r , paralela a sus fi-
bras. L u e g o refleje anteriormente la parte anterior del
tracto iliotibial \ el tensor de la fascia lata, que forman el
colgajo anterior, pasando un periostotomo por la cápsula
anterior hasta el acetábulo.
A continuación, libere los m ú s c u l o s a b d u c t o r e s por
osteotomía del trocánter m a y o r de la m a n e r a siguiente
(fig. 1-65, B): refleje distalmente el origen del vasto late-
ral; introduzca un instrumento entre los m ú s c u l o s a b d u c -
tores y la cara superior de la cápsula articular y dirija su-
perior y mcdialmente la osteotomía desde un punto 1,5 cm
dista! al tubérculo del vasto lateral hasta la cara superior
de! cuello del fémur. Luego, libere de! trocánter m a y o r la
parte superior de la cápsula articular. Seccione el pirifor-
m e , el obturador e x t e m o y el o b t u r a d o r interno y sus in-
serciones femorales (fig. 1-65, C). Seccione las partes an-
terior y posterior de la cápsula bajo visión directa
p r o x i m a l m e n t e hasta el acetábulo. Durante estas m a n i o -
bras proteja el nervio ciático utilizando un separador
blando.
Ahora continúe anteriormente con la operación. Coloque
por debajo del recto femoral un separador de Bennett pe-
q u e ñ o , de punta roma, de m o d o que su gancho se sitúe
sobre ia espina ilíaca anteroinfertor. A continuación, refle-
je hacia arriba el trocánter mayor y los músculos abducto-
res insertados en él. para descubrir las partes anterior y su-
perior de la cápsula. Coloque un separador fino entre la
cápsula y el psoasüíaco para descubrir las porciones ante-
rior e inferior de la cápsula. Actuando desde las caras an-
terior y posterior de la articulación, extirpe todo lo que se
desee de la cápsula; si hay que trasplantar el músculo
p s o a s ü í a c o deje intacto el muñón de la parte anterior de la
cápsula. Luego luxe anteriormente la cabeza femoral m e -
diante extensión, aducción y rotación externa del fémur.
Antes o después de luxar ¡a cadera, deje a la vista el tro-
cánter m e n o r ílexíonando y rotando externamente el fémur
y seccione, si lo desea, el psoasüíaco bajo visión directa.
Descubra toda la circunferencia de la cabeza femoral colo-
c a n d o el trocánter m a y o r y su pedículo muscular en el ace-
tábulo y rotando externamente el fémur (fig. 1-65, D). Para
e x p o n e r todo el acetábulo retraiga superiormente el tro-
cánter mayor y luxe posteriormente la c a b e z a femoral
(fig. 1-65, £) flexionando la rodilla y aduciendo, flexio-
n a n d o y rotando internamente la cadera. La flexión de la
rodilla disminuye la tensión sobre el nervio ciático mien-
tras la cabeza está luxada posteriormente.
Al c e n a r la herida, coloque el miembro en abducción casi
completa y en unos 10 grados de rotación externa. Luego
trasplante distalmente el trocánter m a y o r y fíjelo directa-
mente en ia cara lateral de la diáfisis femoral con dos asas
de alambre. Para una descripción m á s detallada de la fija-
ción del trocánter mayor véase el capítulo 7.
• • •
McEarland y Os borne describieron un acceso lateral a la cade-
ra que conserva la integridad del músculo glúteo medio. Ob-
servaron que los músculos glúteo medio y vasto lateral pueden
considerarse c o m o una continuación funcional directa a través
del grueso periostio que cubre el trocánter mayor.
 C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 63
Fig. I -65 Vía de abordaje lateral de Harris a la cadera. A, El
tracto ilirjtibia) se ha seccionado pro x i mal mente al trocánter mayor.
Se lia colocado un dedo en la inserción del glúteo mayor por debajo
del tracto, y la faSCia lata se incidirá a un través de dedo anterior a
Músculo
vosto la inserción (linea de trazos) sin cortar la inserción del glúteo
intermedio mayor. B, Para obtener una amplia exposición posteriormente y
para proporcionar un espacio en el que pueda luxarse la cabeía del
fémur, se ha hecho una corta incisión oblicua en la fascia lata
retlejad3 posteriormente, prolongándose por el glúteo mayor
(v. texto). El trocánter mayor será osteotomizado (v. texto), C, El
Músculo trocánter mayor ha sido osteotomizado y separado superiormente,
glúteo la parle superior de la cápsula anicular se ha liberado y se van a
medio
seccionar las inserciones del piriforme, obturador externo y
Músculo
Músculo obturador interno. 0. Se ha descubierto la circunferencia completa
vosto
glúteo de la cabeza del lémur poniendo el trocánter mayor y su pedículo
lateral
mayor muscular en el acetábulo y rolando el lémur externamente. E, lodo
el acetábalo se ha descubierto separando hacia arriba el trocánter
Trocánter Fascio lato mayor y luxundo posteriormente la cabeza del lémur.
mayor

Origen del
músculo
vasto
Músculo \ lateral
reflejado
glúteo | W

Músculo
glúteo
mayor

Trocánter moyor

Músculo glúteo
medio

Músculo glúteo
menor

Trocánter
moyor
osteotomizado Músculo obturador externo
Músculo obturador interno Músculo psoasitíaco
Músculo piriforme

Acetábulo

Músculo psoasilíaco

Trocánter moyor
osteotomizado
situado en el
o estabulo

Cabezo del fémur luxado

posterior al acetábulo
64 PARIR I • Principios generales

Fíg. 1-66 Vía de abordaje lateral o posterolateral de McFarland y

Osborne a la cadera. A, Incisión cutánea. B, La aponeurosis glútea
y el tracto iliolibial se seccionan en la línea media. C, Se ha hecho
una incisión al hueso oblicuamente a través del trocánter y
dislalmente en el vasto lateral. O, I .a masa muscular combinada
formada por el glúteo medio y el vasto lateral con su unión
tendinosa se despega y separa anteriormente. E, El tendón del
glúteo menor se desinserta y secciona antes de separarlo en
dirección proximal. F, Se ha abierto la cápsula para exponer la
articulación, (He VIcFarland B. Osborne G:.! Bone Jvinl $tt/f>
36B:364, 1954.)

Tensor de
Tensor de
la fascia lata
la fascia
lata
Glúteo medio
Glúteo moyor
(separado)

Glúteo
menor
Glúteo
mayor Trocánter
tv i mayor

Vasto
lateral

Vasto lateral

Glúteo medio Glúteo menor

Glúteo (separado]
Glúteo menor medio \
Glúteo moyor
Glúteo mayor
 C A P Í T U L O
Músculo vasto lateral
Músculo glúteo medio
i
TÉCNICA 1-S2 (McFarland y Osborne)
Realice una incisión cutánea mcdiolateral (fig. I-66, A)
centrada sobre el trocánter mayor. Su longitud depende de
la cantidad de grasa subcutánea. Exponga la aponeurosis
glútea y el tracto iüotibial y secciónelos siguiendo una línea
recta tnediolateral en toda la longitud de la incisión cutánea
(fig. 1-66. B). L u e g o separe posteriormente el glúteo mayor
y anteriormente el tensor de la fascia lata. Descubra el glú-
teo medio y, por disección roma, sepárelo del piriforme y
del glúteo menor, Luego identifique el borde posterior pro-
minente del glúteo medio, donde se une al borde posterior
del trocánter mayor. Desde este punto realice una incisión
hacia abajo, hasta el hueso, a través del periostio y aponeu-
rosis, oblicuamente en sentido distal, a través del trocánter
mayor, hasta la mitad de la cara lateral del fémur: continúe
m á s adelante en sentido distal en el vasto lateral hasia el ex-
t r e m o distal de la incisión cutánea (fig. 1-66, C). Luego,
con un bisturí o un escoplo cortante, despegue del hueso en
una pieza la inserción deí glúteo medio, el periostio, la
unión tendinosa del glúteo medio y el vasto lateral y el ori-
gen de este último. La porción del vasto lateral desprendi-
da incluye la insertada en la parte próxima! de la línea ás-
pera, e! borde distal de! trocánter mayor y parte de la
diálisis del fémur. Ahora separe anteriormente toda ia masa
muscular combinada, formada por el glúteo m e d i o y el
vasto lateral con su unión tendinosa (fig. I -66, D), A conti-
nuación divida, seccione y separe proximalmente el tendón
del glúteo menor para exponer la cápsula articular de la ca-
dera (fig. 1-66, E). Finalmente, seccione la cápsula según
desee (fig. 1-66, F).
l • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 65
Fig. 1 -67 Vía de abordaje latera! directa de
Hardingc. A, Incisión lateral en J. B, El tendón
de la fascia fata se ha separado anteriormente y
el glúteo mayor posteriormente. Se señala la
incisión en el tendón de] glúteo medio. La mitad
posterior se deja insertada en el trocánter mayor.
C, Se expone la cápsula articular anterior.
(Modificada de Hardingc K: J Bone Join! Sltrg
• 64B:17. 1982.)
Durante el cierre suture la cápsula y el glúteo menor
c o m o una estructura. Abduzca la cadera, devuelva el glúteo
medio y el vasto lateral a su posición original y sutúrelos a
la parte no alterada del vasto lateral, a la inserción profun-
da de! glúteo mayor y a la parte próxima) del músculo cua-
drado crural.
• • •
Hardingc describió una útil modificación de la vía de abordaje
lateral directa de McFarland y Osborne, basada en ¡a observa-
ción de que el glúteo medio se inserta en el trocánter mayor por
un fuerte tendón móvil que rodea la punta del trocánter. Esta
vía puede hacerse fácilmente con el paciente en posición supi-
na. Se evita la osteotomía del trocánter mayor.
TÉCNICA 1-53 (Hardinge)
Se coloca al paciente en posición supina con el trocánter
mayor en el borde de la mesa y los músculos de las nalgas
fuera del borde. Practique una incisión en J inclinada diri-
gida posteriormente, centrada sobre el trocánter m a y o r
(fig. 1-67, A). Seccione la fascia lata en línea con la incisión
cutánea y centrada sobre el trocan!er mayor. Separe ante-
riormente el tensor de ia fascia lata y posteriormente ci glú-
teo mayor, exponiendo e! origen del vasto lateral y la inser-
ción del glúteo m e d i o (fig. 1-67, 6 ) , Seccione oblicuamente
c! tendón del glúteo m e d i o a través del trocánter m a y o r d e -
jando la mitad posterior todavía unida al trocánter. Prolon-
gue la incisión proximalmente en linca con las fibras del
conti mía
 66 PARTE I • Principios generales
glúteo medio en la unión de los tercios medio y posterior del
músculo. Distaimente, prolongue la incisión hacia delante
en línea con las fibras del vasto lateral hasta el hueso, por la
cara anterolateral del fémur (fig. 1-67, B), Eleve las inser-
ciones tendinosas de las porciones anteriores del glúteo
menor y del vasto lateral. La abducción del muslo expone la
cápsula anterior de la articulación de la cadera (fig. 1 -67, C).
Seccione la cápsula según desee. Durante el cierre repare el
tendón del glúteo medio con sutura trenzada no reabsor-
bible.
• • •
Frndak y cois, modificaron el acceso lateral directo de Har-
dinge situando el abductor «seccionado» más anterior, directa-
mente sobre la cabeza y cuello del fémur (Eg. 1-68). La «sec-
ción» no debe prolongarse más de 2 cm sobre el labio lateral
del acetábulo para evitar la lesión del haz neurovascular glú-
teo. C o m o la «sección» en el abductor es más anterior, la ex-
posición de la cabeza y cuello del fémur precisa menos sepa-
ración.
McLauchlan describió una vía de abordaje lateral directa a
la cadera a través del glúteo medio, utilizada durante muchos
años por Hay en el Stracalhro Hospital, Se basa también en la
observación anatómica hecha por McFarland y Osborne, men-
cionada más arriba, de que el glúteo medio y el vasto lateral
están en continuidad funcional a través del grueso periostio que
cubre el trocánter mayor.
TÉCNICA 1-54 (McLauchian; Hay)
Se coloca al paciente en posición de Sims con la cadera
afectada alta. Realice una incisión cutánea longitudinal late-
ral (fig. 1-69, A) centrada a mitad de distancia entre los bor-
des anterior y posterior del trocánter mayor, y prolongándo-
Fig. Í-6S Vía de abordaje lateral directa de iVlallory. A, La «división» del abductor se determina por lo-
calización del cuello femoral. B, La incisión de la cápsula es paralela al borde superior del acetábulo. (De
Frndak PA, Mallory TH, Lombardi AV: Clin Ortlwp 295:135, 1993; ilustrado por Joanne Adams.)
se a la misma distancia proximal y distal del vértice del tro-
cánter. En las deformidades rotatorias laterales de la cadera
practique la incisión m á s posteriormente. Luego., corte )a
aponeurosis profunda y el tensor de la fascia lata en linca
con la incisión cutánea; separe anterior y posteriormente
estas estructuras para descubrir el trocánter m a y o r con el
glúteo m e d i o insertado proximalmente en él y el vasto late-
ral insertado distaimente (fig. 1-69, B). Seccione el glúteo
medio en linca cotí sus fibras y, con un escoplo, levante dos
láminas rectangulares del trocánter mayor, una anterior y
otra posterior. Estas láminas de trocánter tienen insertado en
ellas el glúteo medio proxúnalmentc y el vasto lateral dis-
taimente (fig. 1-69, C). Separe anterior y posteriormente
para exponer el glúteo menor, rotar externamente la cadera
y seccionar el glúteo menor en lútea con sus fibras o dcsin-
sertarlo del trocánter mayor. Corte la cápsula articular de la
cadera, coloque anterior y posteriormente separadores de
punta sobre los bordes de! acetábulo y luxe la cadera ante-
riormente por flexión y rotación e x t e m a (fig. 1-69. O). El
cuello del fémur y el acetábulo quedan bien expuestos para
la artroplastia total de cadera normal o para revisiones difí-
ciles.
Ai cerrar, suture la cápsula si ha quedado bastante de ella.
Rote internamente la cadera y suture las láminas de trocán-
ter al periostio y los otros tejidos blandos que cubren el tro-
cánter. Cierre cuidadosamente la aponeurosis profunda con
puntos sueltos.
Las láminas de trocánter se unen sin ningún problema y la
función abductora se recupera rápidamente.
• VÍA DE ABORDAJE POSTEROLATERAL
Gibson es responsable del redesctibrimíento en este continente
del acceso postcrolateral a la cadera, descrito primero y reco-
mendado por Kocher y Langenbeck. C o m o no es necesario
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 67

desinsertar los músculos glúteos del ilion e interferir en la fun-

ción del tracto iliotíbial, la rehabilitación después de la inter-
vención es rápida.
TÉCNICA 1-55 (Gibson)
Con el paciente en posición lateral, itúcie la rama próxima!
de la incisión en un punto 6-8 cm anterior a la espina iliaca
posterosuperior e inmed¡atañiente distal a la cresta ilíaca,
sobre el borde anterior del músculo glúteo mayor. Prolon-
gúela distaímente hasta el borde anterior del trocánter mayor
y luego m á s distaímente, siguiendo la línea del fémur du-
rante 15-18 cm (fíg. 1-70, A). Mediante disección roma, re-
fleje anterior y posteriormente ios colgajos de piel y grasa
subcutánea desde la aponeurosis profunda subyacente en
una breve distancia. Luego seccione el tracto iliolibial si-
guiendo sus fibras, e m p e z a n d o en el extremo dista! de la he-
rida y prolongando proximalmente hasta el trocánter mayor.
Después ponga el muslo en abducción, introduzca el dedo
enguantado por el extremo proximal de la incisión del trac-
to, localice por palpación el surco del borde anterior del
músculo glúteo mayor y prolongue proximalmente la inci-
sión a lo largo de este surco. Luego, aduzca el muslo, sepa-
re las masas anterior y posterior y exponga el trocánter
mayor y los músculos que se insertan en él (fig. 1-70, B).
A continuación separe por disección roma el borde poste-
rior del glúteo medio del tendón del piriforme adyacente.
Seccione los músculos glúteo medio y glúteo menor en su in-
serción, pero deje cantidad suficiente de sus tendones inser-
tados en el trocánter mayor para permitir el cierre fácil de la
herida. Refleje anteriormente estos músculos (inervados por
el n e n i o glúteo superior) (fig. 1 -70, C). Pueden verse ahora
las partes anterior y superior de la cápsula articular. Corte la
parte superior de la cápsula en el eje del cuello femoral desde
el acetábulo hasta la línea intertrocautérea; seccione toda la
cápsula que desee siguiendo la línea articular anteriormente
y la línea intenrocantérea anterior lateralmente. Ahora puede

continúa

Músculo glúteo
menor Músculo glúteo
medio

Músculo vosto
lateral
Músculo glúleo Músculo glúteo
menor medio

Fig. 1-69 Vía de abordaje lateral de Hay a la cadera, secún McLauchlan.

A, Incisión cutánea, B, Se expone el trocánter mayor con el glúleo medio insertado
proximalmente en el y el vasto lateral distalmente. La línea indica la incisión a
practicar en los tejidos blandos. C, Se han elevado anterior y posteriormente
láminas rectangulares del trocánter mayor. D, Se ha abierto la aniculación de la
Músculo vasto cadera, que puede laxarse como se ha descrito. (Reproducida de McLauchlan J:
lotera) J Bone .loìnt Snrg 66B:30, !984.)
68 PARTE I • Principios generales
• VÍAS DE ABORDAJE POSTERIORES
luxarse la cadera fiexionaiido ésta y la rodüla, y ¡induciendo
y rotando e,T¡íemanienre el m u s l o (fig. i-70, D).
M u c h a s veces puede obtenerse exposición suficiente de la
cadera con m e n o r sección de los m ú s c u l o s q u e se insertan en
e! trocánter; la amplitud de la sección depende del tipo de in-
tervención propuesta, de la exposición necesaria, de i a ten-
sión ác los tejidos blandos y de la presencia o ausencia de
conrraeturas alrededor de la articulación. Por el contrario.,
c u a n d o es necesaria una exposición amplia de la articula-
ción, especialmente del acetábulo, puede precisarse una
mayor sección de los m ú s c u l o s . Gibson cree que es c o n v e -
niente fa rcinsercióií de los m ú s c u l o s a! trocánter mayor m e -
diante puntos sueltos, pero nosotros g e n e r a l m e n t e preferi-
mos conservar la inserción muscular por o s t e o t o m í a del
trocánter y fijación posterior de! fragmento trocan té rico con
dos asas de alambre o tornillos de tracción de 6,5 ran. Las
.asas de a l a m b r e se pasan a f ra vés de la inserción de los
músculos proximal ai trocánter y por un orificio perforado
en la diáfisis femoral, 4 cm distal a la osteotomía.
En la figura 1 -71 se muestra una modificación del acceso
de Gibson por Marey y F í e t c i i e r e n la q u e la cadera &e luxa
por ['.nación interna y se conserva Ja p w t e anterior de la c á p -
sula articular para impedir ía luxación de la cadera después
de la intervención.
Fig. 1-70 Vía de abordaje postero latera] de Gibson a la articulación de la cadera. A, incisión cutánea,
B, Las masas musculares anterior y posterior se fian separado para exponer el trocánter mayor y los
músculos que se insertan en él.
TÉCNICA 1-56 (Osborne)
i n i c i e la incisión 4.5 cm dista! y lateral a ta e s p i n a ilíaca
p o s t e r o s u p e r i o r y continuéis lateral y distaJmente p a r a l e l a
a las fibras del m ú s c u l o g l ú t e o mayor, hasta el á n g u l o p o s -
terosuperior del trocánter m a y o r y l u e g o d i s t a l m e n t e p o r el
b o r d e posterior del trocánter, d u r a n t e 5 cm (fig. 1-72). S e -
pare las fibras del glúteo m a y o r p a r a l e l a m e n t e a la línea de
incisión. Se p r o d u c e una h e m o r r a g i a r e l a t i v a m e n t e p e q u e -
ña p o r q u e las r a m a s de la arteria glútea s u p e r i o r están con-
t e n i d a s en la mitad p r o x i m a l del m ú s c u l o y tas de la glú-
tea inferior en la mitad dista!. S e c c i o n e la inserción d e l
glúteo m a y o r en la fftscia lata a lo largo de 5 c m , corres-'
pondierrtes a la r a m a longíiuti'mai de la incisión. R o t e el
m u s l o i n t e r n a m e n t e , d e s i n s e r t e los t e n d o n e s de los m ú s c u -
los piriforme y g é m i n o s cerca de sus inserciones en el tro-
cánter y sepárelos m e d i a l m e n t e . L o s g é m i n o s p r o t e g e n el
n e r v i o c i á t i c o . A h o r a !a c á p s u l a a n i c u l a r está a la vista y
p u e d e txirtítiic l o n g i t u d i n a l m e n t e para a l c a n z a r la cura
posterior d e l c u e l l o del l é m u r y el b o r d e posterior del a c e -
t á b u l o . S e p a r a n d o el g l ú t e o m e d i o p r o x i m a í m e n t e y el
c u a d r a d o femoral d i s t a r m e n t e p u e d e o b t e n e r s e una m a y o r
e x p o s i c ion.
continúa
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 69

TÉCNICA 1-57 (Moore)
El acceso de M o o r e ha sido d e n o m i n a d o j o c o s a m e n t e '«el
abordaje sureño». Se coloca a! e n f e r m o sobre el lado no
afectado. Inicie la incisión a p r o x i m a d a m e n t e a 5 0 cm d i s -
ta! a la espina ilíaca posterosuperior y prolongúela distal y
lateralmente paralela a las fibras del glúteo mayor, hasta
el borde posterior del trocánter mayor. L u e g o diríjala dis-
t a l m e n t c 10-13 cm paralela con l a d i á f i s i s femoral (fig. I-
73, A). E x p o n g a y seccione la aponeurosis profunda en
línea con la incisión cutánea. Por disección roma, separe
las fibras del glúteo mayor: hay que tener cuidado de no
lesionar los vasos glúteos superiores en la parte próxima!
del c a m p o (fig. 1-73, B). Separe p r o x i m a l m e n t e las fibras
p r o x i m a l e s del glúteo m a y o r y e x p o n g a el trocánter
mayor. Separe dis talmente las fibras distal es y seccione
parcialmente su inserción en la Ifnea áspera, en línea con
la parte distal de la incisión. Exponga eí nervio ciático y
sepárelo c u i d a d o s a m e n t e . ( C u a n d o el cirujano se ha fami-
liarizado con esta vía r a r a m e n t e descubre cí nervio ciáti-
co.) S e c c i o n e una p e q u e ñ a rama del p l e x o sacro al cua-
d r a d o femoral y al g e m i n o inferior, que contiene fibras
sensitivas para la cápsula articular. L u e g o e x p o n g a y sec-
cione los g é m i n o s y el obturador interno y, si se desea, el
tendón del piriforme en su inserción en el fémur, y separe

continúa

Músculo glúteo mayor

Capsulo

inserciones de los glúteos Fig. 1-70 (cont.) C, Los glúteos

medio y menor medio y menor se han seccionado
cerca de sus inserciones en el trocánter
Músculo vasto mayor, y separado. Se muestra la
lateral incisión en la cápsula. D, Se ha libado
la articulación de la cadera por flexión,
abducción y rotación externa del
muslo.
Fig, 1-71 Modificación de la vía
de abordaje posierolateral de Gibson
a la cadera. Se conserva la parte
anterior de la cápsula articular para
eviiar que se luxe después de la
intervención. £1 acetábulo no queda
bien expuesto pero el acceso es
suficiente para extirpar Ja cabeza
femoral y colocar la prótesis.

• VÍA DE ABORDAJE MEDIAL

el m ú s c u l o m e d í a l m e n t e . Q u e d a ahora bien e x p u e s t a la
parte posterior de la c á p s u l a articular (fig. 1-73. C); se
secciona de distal a proxtmal siguiendo la línea del cuello
del fémur hasta el borde del acetábulo. Desinserte del
fémur la parte distal de la cápsula. F l e x i o n e 90 g r a d o s el
m u s l o y la rodilla, rote i n t e r n a m e n t e e) mus-io y luxc pos-
teriormente la cadera (fig. 1-73, D).
El acceso medial a la cadera, descrito por primera ve?, por
Ludloff en 1908, se desarrolló para poder a d u a r quirúrgica-
mente sobre una cadera con luxación congénita, con la cadera fle-
xionada. abducida y en rotación extema. Cuando la cadera está en
esta posición, la distancia desde la piel hasta la cara medial de
la cabeza del fémur y del trocánter m e n o r es a p r o x i m a d a m e n -
te la mitad que cuando la cadera está en posición neutra.
 C A P Í T U L O l • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 71

Músculo
piriforme

Músculos
géminos
Línea de
incisión Nervio Músculo
ciático obturador
externo

Músculo
cuadrado
femoral

Múscu
glúteo
mayor

Músculo
piriforme

Capsulo
articular
Músculos
géminos

Fig. 1-72 Vía de abordaje posterior de Osbome

Músculo a la cadera. A, Incisión cutánea. B, El glúteo
cuadrado mayor se ha abierto siguiendo la dirección de sus
femoral fibras y se ha separado. C, El piriforme, los
géminos y el obturador interno se han seccionado
en sus inserciones, reflejándolos medialmente
para descubrir la cara posterior de la cápsula
articulai'.

El intervalo muscular para el acceso de Ludloff se conside-

ra que está entre el sartorio y el aductor largo con el intervalo TÉCNICA 1-58 (Ferguson, Hoppenfefd
más profundo entre el psoasilíaco y el pectfneo, aunque Ludloff ydeBoer) (fig. 1-74)
no definió con exactitud el intervalo en sus artículos originales Realice una incisión longitudinal en la cara medial del
en alemán. Una reciente revisión de Mal Ion y Fitch aclara los muslo, empezando unos 2,5 cm dista! ai tubérculo del pubis
intervalos anatómicos para los diversos accesos mediales. y sobre el intervalo entre los músculos recto interno y aduc-
Feíguson, así c o m o Hoppcnfeld y dcBocr, describieron un tor largo. Diseque el plano entre los músculos aductor largo
acceso medial, basado en el de Ludloff con el intervalo muscu- y corto p o r delante y el recto interno y el aductor mayor por
lar superficial entre el recto interno y el aductor largo y el pro- detrás. Exponga y proteja la rama ] JOS tenor det nervio obtu-
fundo entre el aductor menor y el aductor mayor (fig. 1-74).
continúü
Fig. 1-73 Vía de abordaje posterior de
Moore a la articulación de la cadera.
A, Incisión cutánea, B, El glúteo mayor se ha
seccionado siguiendo ¡a dirección de sus fibras
y separándolo para descubrir el nervio ciático,
el trocánter mayor y los músculos rotadores
extemos coitos. C, Los músculos
rotadores externos cortos se han liberado de]
fémur, separándolos medial mente para exponer
la cápsula articular. D, Se ha abierto la cápsula
articular y se ha luxado la articulación de la
cadera por flexión, aducción y rotación interna
del muslo.

Aponeurosis

Músculo aductor largo Músculo Músculo

grácil aductor
Músculo grácil largo

Múscuio oductor mayor

Músculo aductor corto

Músculo aductor
largo

Músculo aductor largo

Plano de
separación \ Músculo aductor corto

Haz neurovascular
del músculo grácil

Músculo aductor Músculo grácil

mayor Músculo psoosilíaco
Músculo grácil Músculo aductor mayor

Fig. 1-74 Vía de abordaje medial de Peiguson, Hoppenfeld y deBoer a la articulación de la cadera. A, In-
cisión cutánea. B, Hay que desarrollar el plano entre el aductor largo y el grácil. C, El aductor largo se ha
separado anteriormente y el grácil y el aductor mayor posteriormente. D, Se ha expuesto el trocánter menor.
 CAPITULO
rador y el liaz neurovascuiar de i músculo recio inierno. El
trocánter menor y la cápsula anicular de la cadera se en-
cuentran en el fondo de la herida.
• VÍA DE ABORDAJE ANTEROMEDIAL
Zatsepin y Gamidov describieron un acceso anteromedial para
exponer el trocánter menor y la diáfisís femoral próxima!.
TÉCNICA 1-S9 (Zatsepin y Gamidov)
Practique una incisión longitudinal de 15-20 cm de largo,
2-3 cm medial a ía arteria femoral y 2 cm distal ai arco in-
guinal. Descubra los músculos pectírteo y aductor largo.
Luego identifique y separe lateralmente la arteria y la vena
pudendas exlernas y la arteria y vena circunflejas femorales
mediales. Separe los músculos por disección cortante y ex-
ponga el trocánter menor. Libere el tendón del psoasilíaco y
otros tejidos blandos y despegue el periostio de ia diáfisis fe-
moral proximal y del cuello del fémur.
Acetábulo y pelvis
D u r a n t e la última década, la reparación de las fracturas del
acetábulo y la pelvis ha llegado a ser frecuente en m u c h o s
centros. La tomografíu c o m p u t a r i z a d a (TC) y la TC tridi-
mensional han facilitado c o n s i d e r a b l e m e n t e la caracteriza-
ción de las configuraciones de la fractura y la planificación
preoperatoria. Se han d e s a r r o l l a d o modificaciones de vías
de abordaje más tradicionales par ! - fracturas anterior,
posterior y lateral del acetábulo. Para las fracturas m á s c o m -
plejas, que afectan a las c o l u m n a s anterior y posterior del
a c e t á b u l o y la pelvis se lian creado nuevos accesos r e a l m e n -
te ampliables. En el capítulo 53 se encuentran los detalles
relativos a la reducción abierta y la fijación interna de las
fracturas del a c e t á b u l o , a s í c o m o en el excelente libro de
Mears y R u b a s h sobre el tratamiento de las fracturas del ace-
tábulo y la pelvis. Las complicaciones asociadas con estos
abordajes ampliados han llevado recientemente al desarrollo de
técnicas de reducción indirecta y de fijación percutánea para las
fracturas de acetábulo utilizando sólo parte de estos abordajes
cuando es posible. M u c h o s de estos accesos pueden adaptar-
se a las artroplastias lolales de la cadera p r i m a r i a s difíciles
o a las revisiones,
VÍAS DE ABORDAJE ANTERIORES
• Vía de abordaje ilioinguinal
En 1960. Letournel desarrolló el acceso ilioinguinal c o m o
acceso anterior al a c e t á b u l o y la pelvis para el tratamiento
quirúrgico de la fractura de la pared anterior del acetábulo y
de la c o l u m n a anterior de la pelvis. La superficie articular
del a c e t á b u l o no se e x p o n e , lo que es un inconveniente. Sin
e m b a r g o , este a c c e s o o i r e c c una amplia exposición de la
tabla interna del hueso i n n o m i n a d o desde la sínfisis del
pubis hasta la cara anterior de la articulación sacroilíaca, in-
I • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 73
cluida la superficie cuadrilátera y las ramas superior e infe-
rior del pubis, La m u s c u l a t u r a abductora de la c a d e r a per-
m a n e c e inalterada y se puede hacer una r á p i d a rehabilitación
postoperatoria.
Para evitar complicaciones desastrosas es necesario un co-
nocimiento detallado de la anatomía quirúrgica de esta zona,
Matta aconseja que, antes de realizar por primera vez este ac-
ceso, el cirujano practique en el cadáver y que adquiera tam-
bién experiencia ayudando a un cirujano familiarizado con esta
vía.
TÉCNICA 1-60 (Letournel y Judet,
según ta descripción de Matta)
Se coloca al enfermo en posición supina en una mesa de
fracturas, con tracción esquelética aplicada al lado lesiona-
do mediante una aguja femoral distal. La tracción no debe
utilizarse en presencia de fracturas de las ramas del pubis
contralaterales superior e inferior, ya que puede producirse
una deformación del anillo pélvico anterior debido a la pre-
sión del soporte perineal. Si es necesario, se aplica tracción
lateral mediante un tomillo de tracción colocado en el tro-
cánter mayor y unido a un soporte lateral de la mesa de frac-
turas.
Inicie una incisión 3 cm por e n c i m a de la sínfisis del
pubis y llévela lateralmente a través del a b d o m e n inferior
hasta la espina ilíaca anterosuperior, Continúela posterior-
mente, siguiendo la cresta ilíaca hasta la unión de los ter-
cios m e d i o y posterior de ésta (fig. 1-75, A). Separe de
forma cruenta de la cresta ilíaca los orígenes de los múscu-
los abdominales y del m ú s c u l o ilíaco. D e s p e g u e el ilíaco
por disección subperióslica de la tabla interna del ilion
hasta la cara anterior de la articulación sacroilíaca. Conti-
núe la incisión anteriormente por la aponeurosis superfi-
cial, hasta la aponeurosis del oblicuo e x t e r n o y la aponeu-
rosis externa del recto del a b d o m e n (fig. 1-75, B). Corte la
aponeurosis del o b l i c u o e x t e r n o y la aponeurosis e x t e m a
del recto a b d o m i n a l al m e n o s I cm próxima! al anillo in-
guinal e x t e m o y en línea con la incisión cutánea. A b r a el
c o n d u c t o inguinal, e l e v a n d o y reflejando el borde distal
de la aponeurosis oblicua externa y la aponeurosis adya-
c e n t e del recto abdominal (fig. 1-75, C). Identifique y pro-
teja el nervio c u t á n e o femoral lateral, q u e p u e d e estar ad-
yacente a ia espina ilíaca anterosuperior o hasia 3 cm
media) a ella. Identifique el cordón espermáíico o el liga-
m e n t o redondo y el nervio ilioinguinal adyacente. Libere
de forma r o m a estas estructuras y fíjelas con un drenaje de
Penrose.
Elimine el tejido areolar de! arco inguinal; luego seccione
éste cuidadosamente con un bisturí en toda su longitud, de-
j a n d o I mm de ligamento unido a los músculos oblicuo in-
terno y transverso del abdomen y a la aponeurosis transver-
sal (fig. I -75, D). Hay que lener s u m o cuidado para no
lesionar las estructuras situadas bajo el arco inguinal. Des-
pués de liberar del arco inguinal e! origen común del oblicuo
interno y deí Iransverso del abdomen, penetre en la vaina del
psoas. Continúe protegiendo el nervio cutáneo femoral late-
ra! más allá de! arco mguinal. Para obtener una mayor ex-
posición medi almente separe lateralmente el cordón es-
permáíico o el ligamento redondo, exponiendo la fascia
transversal y el tendón conjunto, que forman el suelo del
continúa
74 P A R T Ei I • Principios generales

Fig. 1-75 Vía de abordaje ilioinguinal de Leioumel. A, Incisión cutánea, (i, Los orígenes de los múscu-
los abdominales e ilíaco se lian despegado de la cresta ilíaca. La línea di- pumos muestra la incisión en la
aponeurosis superficial y la aponeurosis nhiic.ua externa. C, El nervio cutáneo femoral lateral se ha e x -
puesto y se ha seccionado la aponeurosis del oblicuo externo. Se ha reflejado el ilíaco desde la tabla in-
terna del ilion. Se ha abierto el conducto inguinal reflejando distaimeníe el colgajo seccionado de la
aponeurosis del oblicuo externo. Se ha expuesto el oblicuo interno, el arco inguinal y el cordon espermá-
tico o ligamento redondo. !), F.l arco inguinal se ha seccionado liberando el origen común de los múscu-
los oblicuo interno y transverso del abdomen.
confín lid

conducto inguinal. Separe el tendón conjunto del oblicuo in-
terno y el transverso del a b d o m e n y el tendón del recto ab-
dominal en sus inserciones sobre el pubis, para abrir ei es-
pacio relropúbico.
Las estructuras bajo el arco inguinal están en d o s com-
partimientos o lagunas. Eí compartimiento m u s c u l a r e s late-
ral y contiene el m ú s c u l o pso as ilíaco, el nervio femoral y el
nervio cutáneo femoral lateral. El compartimiento vascular
es media! y contiene los vasos ilíacos externos y los linfáti-
cos. La aponeurosis ilíopectínea o la vaina del psoas separa
los d o s compartimientos ffig. 1-75. E). Eleve cuidadosa-
mente por disección roma los vasos y linfáticos ilíacos ex-
ternos de la aponeurosis iliopectínea y sepárelos mediaI-
mente con suavidad. Eleve la aponeurosis iliopectínea del
psoasilíaco subyacente y secciónela con tijeras, hasta la emi-
nencia iiiopectínea (f ig. 1 -75, F y G). Continúe !a disección
lateralmente bajo el psoasilíaco hasta q u e el músculo y la apo-
neurosis q u e lo rodea hayan sido liberados del robot de pélvico
subyacente. Pase un drenaje de Penrose bajo el psoasilíaco. el
nervio femoral y el nervio cutáneo femoral lateral, para uti-
lizarlo c o m o separador.
Mediante disección roma con el dedo inicie la moviliza-
ción de los vasos y linfáticos ilíacos externos, yendo de late-
ra! a medial. B u s q u e la arteria y el nervio obturadores medial
y posterior a los vasos. En ocasiones, la arteria obturadora
tiene un origen anómalo en la arteria epigástrica inferior en
lugar de en la arteria ilíaca interna. Si está presente !a arte-
ria obturadora anómala hay q u e pinzarla. ligarla y seccio-
narla para evitar una lesión por tracción. Coloque un tercer
drenaje de Penrose alrededor de los vasos y linfáticos ilíacos
e x t e m o s . Deje intacto el tejido areolar que rodea los vasos y
linfáticos.
 C A P I T U L O 1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas

Músculo psoas i lio co Aponeurosis iliopectínea

Fig. 1-75 (coni.) E, La aponeurosis itiopúbica separa ei compani miento inguinal del psoasilíaco del
compartimiento inguinal del paquete vascular femoral. F. Se secciona la aponeurosis iliopúbica hacia la
eminencia pùbica. G, Los vasos ilíacos internos se han separado y rechazado mcdialmente de la aponeu-
rosis iliopúbica. U, Las tres regiones de la pelvis expuestas durante el acceso. I, El nervio cutáneo femo-
ral lateral, el psoasilfaco y el nervio femoral se lian separado medí al men te para exponer la fosa ilíaca
intema. J. Se han expuesto el reborde pélvico y la eminencia pubica por separación lateral del psoasilía-
co y el nervio femoral y separación medial de los vasos ilíacos extemos. K, La cara medial de la rama su-
perior del pubis y la súilisis pùbica se han descubierto por liberación del recto abdominal y separación
lateral de los vasos ilíacos externos y del cordón espermático o ligamento redondo.
76 PARTE l • Principios generales
Para exponer la fosa iliaca interna y el reborde pélvico ad-
yacente separe medialmente el psoasilíaco y el nervio femo-
ral. Continúe el despegamiento del músculo ilíaco subpe-
riósticamente hasta la superficie cuadrilátera de la pelvis,
según sea necesario. Evite lesionar los vasos ilíacos internos
y glúteos al continuar proximalmente la disección por el es-
pacio cuadrilátero (fig. 1 - 7 5 . H e / ) . Para aumentar la e x p o -
sición de la rama púbica superior separe lateralmente los
vasos ilíacos y libere el origen del músculo pectíneo.
Para acceder a todo el reborde pélvico distalmentc a la
cara lateral de la rama superior del pubis, la pared anterior
del acetábulo, la superficie cuadrilátera y la cara superior del
agujero obturador, separe lateralmente el psoasilíaco y el
nervio femoral y mcdialmente los vasos ilíacos e x t e m o s
(fig. I -75,./). Para acceder a la cara superior del agujero ob-
turador y a la rama superior del pubis separe lateralmente los
vasos ilíacos externos y medialmente el cordón espemiático
o el ligamento redondo. Durante la separación de los vasos
ilíacos extemos en una u otra dirección, compruebe fre-
cuentemente el pulso de la artería ilíaca interna y. si se ha in-
terrumpido, disminuya la fuerza de tracción. Para acceder a
la cara medial de la rama púbica superior y a la sínfisis de!
pubis separe lateralmente el cordón espemiático o el liga-
m e n t o redondo (fig. 1-75. K).
Si es necesario, libere el arco inguinal y el músculo sarto-
rio de la espina ilíaca anterosuperior y levante el tensor de la
fascia lata y los músculos glúteos de la superficie e x t e m a del
ala ilíaca. Al reparar una fractura de pelvis conserve todas
las inserciones musculares fundamentales en los fragmentos
de la fractura para evitar desvitalizar el hueso.
Antes de cerrar la herida coloque drenajes de aspiración
en el espacio retropúbico y en la fosa ilíaca interna sobre el
espacio cuadrilátero. Vuelva a unir la aponeurosis abdomi-
nal a la fascia lata sobre la cresta ilíaca con puntos fuertes.
Reinserte el tendón del recto abdominal en el periostio del
pubis. L u e g o reinserte la a p o n e u r o s i s transversa y los
m ú s c u l o s oblicuo interno y transverso del abdomen en el
Fig. 1-76 Vía de abordaje ilioinguinal bilateral. A, Se han realizado la incisión cutánea y la disección
profunda como se describe para el acceso ilioinguinal unilateral (fig. 1-75). B, Se han liberado las in-
serciones de ambos músculos rectos del abdomen, exponiendo la sínfisis y las ramas superiores del
pubis, (Reproducida de Mears DC, Rubasli lili: Pehic and aceíahtitar fractures. Thorofare, NJ. 1986,
SLACK.)
arco inguinal. Repare la aponeurosis iliopectínea que separa
el psoasilíaco de la aponeurosis del recto abdominal y la
aponeurosis del oblicuo externo.
Vía de abordaje ilioínguinal bilateral
El acceso ilioínguinal anterior de Letoumel puede utilizar-
se de forma bilateral para la exposición amphable de toda la
mitad anterior del anillo pélvico, sínfisis del pubis, fosas ilía-
cas y cara anterior de ambas articulaciones sacroilíacas. La in-
cisión cutánea, descrita en la figura 1-75. se lleva a través de
la rama púbica superior opuesta hasta la espina ilíaca antero-
superior y luego, en dirección posterior, a lo largo de la cresta
ilíaca (fig, 1-76). Se liberan las inserciones de ambos múscu-
los recios abdominales. El resto de la exposición se desarrolla
c o m o se ha descrito anteriormente en el acceso ilioinguinal
unilateral (pág. 73).
• Vía de abordaje iliofemoral
Letournel modificó y mejoró el acceso de Smith-Petersen o
iliofemoral. Para acceder directamente a la columna anterior én
la pelvis se levantan los músculos de la pared interna del ilion.
TÉCNICA 1-61 (Letournel y Judet)
Inicie la incisión cutánea en la mitad de la cresta ilíaca. Con-
tinúela anteriormente sobre la espina ilíaca anterosuperior y
luego distalmentc por el borde medial del sartorio hasta el
tercio medio de la cara anterior del muslo (fig. 1-77. /1). Sec-
cione la aponeurosis superficial y profunda. Amplíe el inter-
valo entre el tensor de la fascia lata lateralmente y el sartorio
medialmente, exponiendo el recto femoral. Seccione el sar-
torio en sus inserciones en la espina ilíaca anterosuperior.
Luego, seccione la rama externa del nervio cutáneo femoral
lateral. Seccione la musculatura abdominal anterior desde la
cresta ilíaca y refléjela medialmente. A continuación, descu-
bra la fosa ilíaca elevando el músculo ilíaco (fig. 1-77, 5 ) .
 C A P I T U L O
Proteja cuidadosamente eJ nervio y los vasos femorales y las
ramas restantes del nervio cutáneo femoral lateral, que se en-
cuentran inmediatamente mediales al plano de disección, Dcs-
inserte ambos orígenes del recto femoral y refleje el músculo
medialmente para descubrir la cara anterior de ía cápsula ar-
ticular de la cadera y la pared anterior del acetábulo. Puede
seccionarse el tendón del psoasiiíaco para obtener un mejor
acceso a la columna anterior. Fin este acceso conserve la mus-
culatura de la superficie extema del ala del ilíaco. Una mayor
separación posterior y medial de la musculatura ilíaca y abdo-
minal permite descubrir la pared interna del ilion hasta la arti-
culación sacroihaca. Anteriormente, puede exponerse la rama
superior del pubis, pero no la sínftsis púbica.
• VIA DE ABORDAJE POSTERIOR
La combinación de las vías de Kocher y Langenbeck, descrita
por Letoumel y Judel c o m o vía de abordaje posterior de Ko-
cher-Langenbeck. proporciona un acceso a la pared posterior y
columna posterior del acetábulo.
TÉCNICA 1-62 (Kocher-Langenbeck;
Letournel y Judet)
Coloque a! paciente en posición lateral con la cadera afecta-
da hacia arriba. Si se emplean una mesa de fracturas y u n a
aguja supracondílea femoral de tracción, mantenga la arti-
culación de la rodilla al menos en 45 grados de flexión para
evitar una tracción excesiva sobre el nervio ciático. Inicie la
incisión cutánea sobre el trocánter mayor y prolongúela pro-
ximalmente hasta 6 cm de la espina ilíaca posterosuperior
(ftg. I-78, A). La incisión puede prolongarse distalmente por
Fig. 1-77 Vía de abordaje iliofemorat
de Letournel y Judel. A, Incisión
cutánea, li, La cara anterior de la
articulación de la cadera y la columna
anterior se exponen liberando el sartorio
y el recto femoral y reflejando
medialmente el ilíaco. (Reproducida de
¡Vkars DC, Rubash HE: Pelvic and
acetabttiar fractures, Thorofare. NJ,
1986.SLACK.)
i • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 77
la cara lateral del muslo, unos 10 cm, aproximadamente,
según sea necesario. Seccione la fascia lata en línea con la
incisión cutánea y divida el glúteo mayor de forma roma en
línea con sus fibras musculares (fig. 1-78, B). Proteja la
rama del nervio glúteo inferior en la porción un teros uperior
del glúteo mayor para evitar la desnervacíón de esa parte del
músculo. Identifique y proteja el nervio ciático que pasa
sobre el cuadrado crural (fig. 1-78, C). Corte los rotadores
externos cortos y sus inserciones tendinosas en el trocánter
mayor y refléjelas medialmente para una mejor protección
del nervio ciático (fig. 1-78, D). Deje intacto el cuadrado fe-
moral para proteger la rama ascendcnle de la arteria cir-
cunfleja femoral medial situada debajo. La inserción tendi-
nosa del glúteo mayor en el fémur puede seccionarse para
aumentar ta exposición. A continuación, d e s p e g u e subpe-
riósticamente los glúteos medio y m e n o r del ilion posterior
y lateral. Estos músculos pueden mantenerse separados co-
locando dos clavos lisos de Steinmann en el ilion sobre la
escotadura ciática mayor. Identifique y proteja el nervio y
los vasos glúteos superiores ai salir de esta escotadura. Q u e -
dan ahora expuestos todo el acetábulo posterior y la colum-
na posterior. Puede obtenerse una mayor exposición m e -
diante una osteotomía del trocánter mayor y la reflexión de
los orígenes de los músculos de la cara posterior del muslo
en la tuberosidad isquiática (fig. 1-78. £ ) . Durante el cierre
de la herida vuelva a fijar el trocánter mayor con dos tomi-
llos a compresión de 6,5 rain.
VÍAS DE ABORDAJE ACETABULARES
AMPLIABLES
C o m o la exposición completa de las dos c o l u m n a s , anterior y
posterior, del acetábulo precisaba dos vías distintas, anterior
Músculo
recto
78 PARTE 1 • Principios generales

y posterior, algunos cirujanos desarrollaron accesos amplia-

bles al acetábulo para evitar los p r o b l e m a s encontrados cuan-
do se usan estas vías separadas, Se incluyen aquí las vías que
hemos encontrado más útiles. Véase una revisión más com-
pleta de las vías a c e t a b u l a r s ampliables en el libro de IVIears
y Rubash.
• Vía de abordaje iliofemoral ampliada
Letoumel desarrolló un acceso iliofemoral ampliado que propor-
ciona una exposición completa de las tablas interna y externa del
ilion, del acetábulo y de ambas columnas, anterior y posterior.
Sin embargo, precisa la sección de los orígenes e inserciones de
los glúteos menor y medio en la cresta ilíaca y del trocánter
mayor. Deberá tenerse m u c h o cuidado para evitar lesionar los
vasos glúteos superiores a fin de evitar la necrosis isquémica de
los abductores de la cadera. Este acceso no debe utilizarse en
presencia de una fractura a través de la escotadura ciática
mayor con evidencia arteriográfíca de lesión de los vasos glú-
teos superiores.
TÉCNICA 1-63 (Letoumel y Judet)
Coloque al paciente en posición lateral en una mesa de frac-
turas (ortopédica) si es necesaria la tracción femoral rusta].
Si la tracción no es necesaria puede utilizarse uña mesa de
quirófano normal. Mantenga la articulación de la rodilla fle-
xionada más de 45 grados para evitar la tracción excesiva
sobre el nervio ciático.
Empiece la incisión en la espina ilíaca posterosuperior,
prolongúela p o r ia cresta ilíaca sobre la espina ilíaca
a úteros uperior y llévela dista! mente a mitad de distttncia
p o r la cara anterolateral del m u s l o (Ftg. I -79, A). D e s p e -
gue los m ú s c u l o s glúteos y el tensor de la fascia lata de la
tabla externa del ala ilíaca anteriormente hasta la espina
ilíaca anterosuperior. Es inevitable la sección de algunas
de las ramas posteriores del t i e n d o cutáneo femoral late-
ral, p e r o hay q u e proteger el tronco principal del nervio.
Abra l o n g i t u d i n a l m e n t e la a p o n e u r o s i s q u e c u b r e el
trocánter m a y o r y el vasto lateral. L u e g o d i s e q u e , ligue y

Fig. 1-78 Vía de abordaje posterior de Kocher-Langenbeck. A, Incisión cutánea, fí, Se. indican la inci-
sión de la fascia lata y la sección del glúteo mayor. C, 1:1 glúteo mayor se ha separado descubriendo los
rotadores extemos conos, el nervio ciático y los vasos glúteos superiores. La rama ascendente de la arte-
ria circunfleja femoral medial está bajo el cuadrado femoral. D, La cápsula anicular de la cadera se lia ex-
puesto por sección y separación posterior de los rotadores externos cortos. El cuadrado femoral se deja in-
tacto. E, La osteotomía del trocánter mayor y la relie xión de los orígenes de los tendones de los músculos
de la región posterior del muslo en la tuberosidad isquiálica quedan ampliamente expuestos. (Reproducida de
Mears DC, Rubash HE: Pelvic and acetabuíarfractures, Thorofare, N1, 1986, SLACK.)
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 79

seccione la arteria circunfleja femoral lateral (fig. 1-79, B).
Continúe la disección posteriormente, hasta la escotadura
ciática mayor. C u i d a d o s a m e n t e , identifique y proteja los
vasos y el nervio glúteos superiores. Seccione los tendones
de los glúteos menor y m e d i a n o , diseque estos músculos de
la cápsula articular de la cadera y refléjelos posteriormen-
te (fig. 1-79. C). L u e g o seccione los t e n d o n e s del pirifor-
me y del obturador interno en sus inserciones en el tro-
cánter m a y o r y despegue estos m ú s c u l o s de la cápsula ar-
ticular de la cadera. El nervio ciático sale p o r el agujero
ciático m a y o r por debajo del m ú s c u l o piriforme y hay que
p r o t e g e r l o . P u e d e colocarse un separador en la escotadura

continúa

Fig. J.-79 Vía de abordaje üiofemoral ampliada de Letournel y Judet. A, incisión cutánea. B, Los múscu-
los glúteos y el tensor de la faseja lata han sido despegados parcialmente y rechazados posteriormente. Se
han aislado los vasos femorales circunflejos laterales. C, El tendón del glúteo menor se ha seccionado
completamente en la cara anterior del trocánter mayor. El tendón del glúteo medio se ha seccionado par-
cialmente. D, La separación del piriforme, obturador interno y glúteos descubre la cara externa del hueso
innominado, E, Se han descubierto la cara anterior del ilion, el acetábulo anterior y la articulación de la
cadera por reflexión del ilíaco, sartorio y recto femoral (v. texto). (Reproducidade Meáis DC, Rubash HE:
Pehic and acetabular frucituvx. Thorofare. ísJ. 1986, SLACK.)
 80 PA R TL 1 • Principios generales

ciática m a y o r y la separación suave descubrirá la c o l u m -

na posterior (fig. 1 -79, D). En este acceso evite la lesión
por tracción del nervio ciático. Deje intacto el m ú s c u l o
c u a d r a d o femoral para proteger la r a m a ascendente de la
arteria circunfleja femoral m e d i a l . A b r a la articulación de
la cadera mediante una c a p s u l o t o m í a alrededor del borde
dei acetábulo. La exposición de la cara interna del ilion y
la c o l u m n a anterior se desarrolla c o m o en la vía ilíofemo-
ral habitual. D e s p e g u e de la cresta ilíaca del ilion los
m ú s c u l o s a b d o m i n a l e s y el ilíaco y seccione subperiósti-
c a m e n t e las inserciones del sartorio y del arco inguinal en
la espina ilíaca anlerosuperior. L u e g o seccione los o r í g e -
nes de las cabezas directa y reflejada del recto anterior del
fémur para descubrir la parle anterior de la cápsula arti-
cular (fig. 1-79. E).
Durante el cierre de la herida reinserte el recto femoral, el
sartorio, las capas aponeuróticas de la musculatura abductora
de ta cadera y el tensor de la fascia lata en el ala ilíaca con pun-
tos transóscos. Repare anatómicamente los tendones del glúteo
menor y del glúteo medio. Reinsene los tendones del pirifor-
me y del obturador interno en el trocánter mayor, también con
puntos transóseos.

Fig. 1-80 Vía de abordaje iliofemoral modificada. A, Incisión cutá-

Reinen y cois, desarrollaron una modificación del acceso ilio-
femoral ampliado de Letournel y Judet. diseñada para poder
hacer intervenciones reconstntetivas anteriores. Permite la ex-
posición para la reparación de las fracturas complejas y de
ambas columnas acetabulares. La incisión cutánea se sitúa m á s
lateralmente. Asimismo, los abductores de la cadera se movili-
zan mediante osteotomías de sus orígenes e inserciones. La
reinserción rígida, hueso-hueso, de estos músculos permite la
rehabilitación precoz, con menos riesgo de fracaso que cuando
los abductores se re.insertan en tejido blando. C o m o con el ac-
ceso ilíofemoral ampliado, es absolutamente necesaria la inte-
gridad de la arteria glútea superior para evitar una necrosis ca-
tastrófica de los abductores de la cadera. En presencia de una
fractura desplazada en la escotadura ciática se recomienda la
arteriografía preoperatoria. Si es necesaria una intervención re-
constructiva posterior podrá accederse al m i s m o campo opera-
torio utilizando parte o toda la misma incisión cutánea, según
sea necesario.
Reinert y cois, presentaron los resultados del empleo de esta
vía de acceso en 20 pacientes. En uno fue necesaria la resección
del tensor de la fascia lata durante la primera intervención por-
que se había desvitalizado durante la exposición. Cinco tuvie-
ron una osificación heterotópica grave; sin embargo, la fre-
cuencia de esta complicación en enfermos que precisaban una
exposición ampliable para el tratamiento de una fractura aecta-
bular no está bien documentada en otras series. En ningún en-
fermo se produjo la necrosis del colgajo cutáneo.
TÉCNICA 1-64 (Reinert y cois.)
Se. coloca al paciente en posición lateral. Se cubre la extre-
midad inferior, dejando libre el lado de la lesión pélvica.
Empiece la incisión 2 cm posterior a la espina ilíaca antero-
SLipertor y prolongúela posteriormente, p o r la cresta ilíaca,
de 8 a 12 cm. Realice la rama vertical de la incisión en T
nea. Se ban creado colgajos cutáneos. 1 .a linca indica la incisión de la
fascia lata.
seccionando desde la parle media de la incisión en la cresta
ilíaca, de forma curvilínea, por la cara lateral del muslo
hasta un punto 15 cm distal al trocánter mayor (fig. I -SO, A).
Desairo) le el colgajo anterior por disección del tejido sub-
cutáneo, desde la aponeurosis profunda hasta la espina ilía-
ca anletosuperior, alcanzando el intervalo entre el sartorio y
el tensor de ta fascia lata. Proteja el nervio cutáneo femoral
lateral. Desarrolle el colgajo posterior de la misma fornia.
Flexionc la cadera hasta los 45 grados y póngala en abduc-
ción. Seccione la fascia laia longitudinalmente desde el cen-
tro del trocánter mayor distalmentc hasta un punto 2 cm dis-
tal de ia inserción del músculo tensor de la fascia lata. Luego
corte la aponeurosis glútea y despegue, de forma roma, el
glúteo mayor en línea con sus fibras hasta encontrar el ner-
vio y vasos glúteos inferiores. Seccione tntnsversalmcntc la
parte anterior de la fascia lata 2 cm dístal a ia inserción del
músculo tensor de la fascia laía. Libere la parte próxima! dé-
la inserción del glúteo mayor en el fémur. Amplíe de forma
roma el espacio entre el tensor de la fascia lata y el sartorio.
Continúe la disección profunda, anterior y posterior al ten-
dón de la fascia lata, separándolo del sartorio y de! recto fe-
moral. Cuidadosamente, identifique, ligue y seccione ia
rama ascendente de la artería circunfleja femoral lateral en
la parte próxima! de la disección. En caso de que la arteria
glútea superior se lesionara gravemente durante la interven-
ción, puede recurrirse a la reanastomosis microvascular de
la arteria circunfleja latera! femoral c o m o sustituto para res-
tablecer la circulación colateral a los abductores de la ca-
dera.

r o»! i núa
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje q u i r ú r g i c a s 81

Fig. 1-80 (com.) B y C, Osteotomías de la cresta ilíaca, espina ilíaca amcrosuperior y trocánter mayor.
CA. Columna anterior; CP, columna posterior PIAS, espina ilíaca anterosuperior. D, Se lian terminado las
osteotomías y se han relie jado los colgajos musculares, descubriendo la columna anterior. E, Se ha ex-
puesto la columna posterior. La lineo de pinnas describe la incisión para la liberación del músculo recto
(v. lexto). (De Reinen CM, Bosse MJ, Poka Ay cois.:./ Bone Joint Surg 70A:329, 1988.)
 82 P A R i F 1 • Principios generales
Despegue sttbperiósíieamente de la cresta ilíaca los múscu-
los abdominales y el ilíaco. Prolongue la disección poste-
riormente para descubrir la cara anterior de la articlitación
sacroilíaca y la escotadura ciática, según sea necesario. Rea-
lice una osteotomía de la espina ilíaca anterosuperior y re-
fleje medial mente el sartorio insertado y e! arco inguinal,
junto con los músculos abdominales e ilíaco.
Luego, con un escoplo o un instrumento de corte m o t o -
rizado a 90 grados, realice una osteotomía de la porción tri-
cortical de la cresta ilíaca, e m p e z a n d o en la tabla interna
para obtener un fragmento de 10-12 cm de largo y 1.5 cm
de alto (fig. 1-80, B y £'."), Deje los músculos abductores de
la cadera insertados en el fragmento y refleje lateralmente
este colgajo músculo-óseo. Durante esta reflexión despe-
gue subperióst i cántente los abductores de la tabla externa
del ilion. Conserve cuidadosamente e! nervio y los vasos
glúteos superiores. Realice una osteotomía trocanlérea es-
tándar y libere ios abductores de la cápsula articular de la
cadera. Refleje posteriormente, con cuidado, los abducto-
res y cí trocánter m a y o r unido a ellos (fig. 1-80. D y E).
A continuación, libere de! trocánter m a y o r los rotadores
externos cortos. Se conserva el cuadrado femoral, prote-
giendo la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral
medial. Identifique y proteja el nervio ciático. A d e m á s ,
evite su lesión por tracción manteniendo la cadera extendi-
da y la rodilla flcxionada, al m e n o s 45 grados. Si es nece-
saria una m a y o r e x p o s i c i ó n anterior, libere las c a b e z a s
directa y refleja del recto femoral (fig. 1-80, IT). Corte cir-
enlarmente la cápsula articula) de la cadera en el rodete
aceta bu lar.
Durante el cierre, reiitserte los orígenes de! recto femoral
con puntos gruesos a través de los orificios perforados en la
espina ilíaca anteroinferior. Repare todas las osteotomías
mediante fijación con tornillos a compresión. Repare la fas-
cia lata y reinsertc los músculos ilíaco y abdominales en la
cresta ilíaca con puntos gruesos.
• Vía de abordaje ampfiable trirradiada
Mears y Rubash modificaron el acceso inicial para art rupias! ia
total de la cadera de Charnley y desarrollaron un acceso aceta-
bular ampliable que permitía acceder al acetábulo, columnas
anterior y posterior, pared ilíaca interna, cara anterior de la ar-
ticulación sacroilíaca y cara externa del hueso innominado,
Este acceso trirradiado se desarrolló para Ja reducción y repa-
ración de las fracturas acelabulares complejas. Evita la poten-
cial complicación de la necrosis isquémica masiva de los ab-
ductores de la cadera provocada por la lesión de los vasos
glúteos superiores, una posibilidad cuando se emplea el acceso
ilioíemoral ampliado. Krackow y cois, utilizaron también este
acceso en la artroplastia primaria difícil y en la artroplastia total
de cadera de revisión.
TÉCNICA 1-65 (Mears y Rubash)
Se coloca al paciente cu posición lateral en una mesa de ope-
raciones convencional. Si es necesaria la tracción esqueléti-
ca puede utilizarse una mesa de fracturas. Mantenga la arti-
culación de la rodilla al tírenos en 45 grados de flexión para
evitar la tracción excesiva sobre el nervio ciático. Inicie la
parte longitudinal de la incisión trirradiada en la punta del
trocánter mayor y prolongúela distalmcnte 6-8 cm. Lleve la
rama anterosuperior desde la punta del trocánter mayor por
la espina ilíaca anterosuperior. Inicie la rama posterosupe-
rior de ia incisión también en cí extremo del trocánter mayor
y llévela hasta la espina ilíaca posterosuperior. formando un
ángulo de unos 120 grados (fig. 1-81. A).
Seccione !a fascia lata siguiendo sus fibras en la rama
longitudinal de la incisión. Luego, seccione la fascia lata y
la cubierta aponenrótica del tensor de la fascia lata, si-
guiendo la rama anterosuperior de la incisión (fig. 1-81, B).
Diseque el borde anterior del tensor de la fascia lata de la
aponeurosis que lo recubre y despegue de la cresta ilíaca el
origen del músculo. Luego, despegue subperióslicamente
de la cresta ilíaca los orígenes del glúteo m e d i o y el glúteo
menor de anterior a posterior y distalmcnte hasta la cápsu-
la articular de la cadera. Corte la aponeurosis del glúteo
mayor siguiendo la rama posterosuperior de la incisión y
despegue el m ú s c u l o en linea con sus fibras (fig. 1-81. C).
Realice una osteotomía del trocánter mayor y refleje éste
p r o s i m a l m e n t e con las inserciones de los glúteos m e d i o y
menor. Despegue de forma cortante estos músculos de ia
cápsula de ta articulación de la cadera, conservando la cáp-
sula durante la disección. Continúe la disección hasta la
escotadura ciática mayor e identifique y proteja los vasos
glúteos superiores.(fig. 1-81. D). Luego, seccione tas inser-
ciones de los rotadores externos cortos en el lémur proxí-
mal, incluyendo el tercio superior de! cuadrado femoral.
Deje intacto ei resto de este músculo y la rama ascendente
subyacente de la arteria circunfleja femoral medial. Refleje
posteriormente los rotadores e x t e m o s cortos seccionados
para descubrir la cara posterior de la cápsula articular de la
cadera y la columna posterior. Mantenga la exposición de
la columna posterior colocando cuidadosamente separado-
res romos de H o h m a n n en las escotaduras ciáticas mayor y
menor. Luego fije superiormente los músculos abductores
mediante la colocación de dos clavos de Steinmann en el
ilion a 2,5 cm y 5 cm por encima de la escotadura ciática
mayor (fig, 1-81, E). Seccione con bisturí los orígenes de
ios tendones de la cara posterior del m u s l o para descubrir la
tuberosidad isquiática.
Para exponer la columna anterior y la tabla interna del
ilion, prolongue la rama anterosuperior de la incisión cutá-
nea 6-8 cm medial a la cresta ilíaca anterosuperior. Seccio-
ne la musculatura abdominal en la cresta ilíaca anterior y
d e s p e g u e subperióslicamente d m ú s c u l o ilíaco de la tabla
intenta del ilion. Continúe la disección posteriormente
para e x p o n e r la cara anterior de la articulación sacroilíaca ,
(fig. 1-81, F). Para aumentar la exposición, seccione el
origen del sartorio en la espina ilíaca anterosuperior y los orí-
genes de las cabezas directa y refleja del recto femoral en la
espina ilíaca anteroinferior y la cápsula articular de la cade-
ra. Corte la aponeurosis del músculo oblicuo externo del ab-
domen t ern proximal al anillo inguinal e x t e m o y en linca
con el arco inguinal, c o m o se describe para el acceso ilioin-
g ti tu al (pág. 73). Amplíe con cuidado ei intervalo entre los
vasos ilíacos externos medial mente y el músculo psoas late-
ralmente. Luego, amplíe el intervalo entre los vasos ilíacos
externos y e! cordón espermátíco o el ligamento redondo
(v. fig. 1-75. de B a K\. Utilice los espacios longitudinales
continúa
 C A P í T U L O l • Técnicas y vías de a b o r d a j e q u i r ú r g i c a s 83
Fig. 1-81 Vía de abordaje ampliable
tríiradiada. A, Incisión cutánea.
tí, Incisión de la uponeurosis superficial.
C, Hl origen del tensor de la fascia lata
se ha despegado de la cresta ilíaca
Espina ilíoco
ctnferosuperior anterior. El glúteo mayor se ha
seccionado siguiendo la dirección de sus
fibras hasta el nervio y vasos glúteos
inferiores. D, El troeánter mayor se ha
osteolom izado y reflejado
posteriormente, exponiendo el nervio
ciático y los rotadores externos cortos.
Los músculos giúleos y tensor de la
fascia lata se han separado de la tabla
externa del ilion y la cápsula articular de
Ja cadera, reflejándolos posteriormente.
E, Los rotadores externos conos se'han
seccionado en el trocánter mayor
reflejándolos posteriormente. Bl
cuadrado femoral permanece intacto.
Los músculos glúteos y el tensor de la
fascia lata se han separado
superiormente, manteniéndolos con
clavos de Steinmann para exponer la
columna posterior. La cápsula articular
se ha seccionado circularmente en el
acetábulo. F, Se han seccionado los
músculos abdominales y e) músculo
ilíaco se ha despegado
subperiósticamente del ilion,
Músculo reflejándolo medialmentc para exponer
vasto la tabla interna del ilion (v. texto y
lateral lambién fig. 1-7", E). (Reproducida de
Mears DC. Rubash HE: Pe.lvicand
aceuihultir frseiares, Thorofare. NJ,
Músculo recto 1986, SLACK.)
femoral

¿ Cápsula articular
 84 PARTE J • Principios generales
desarrollados y exponga subperiósiicamente la rama púbica
superior y la superficie cuadrilátera de la pelvis. Seccione
circularmente la cápsula articular de ta cadera en el borde
del acetábulo, tan lejos anterior y posteriormente c o m o sea
necesario, pero deje intacto el rodete acetabular.
Durante el cierre, reinserte con puntos gruesos la aponeu-
rosis abdominal en la fascia lata a lo largo de la cresta ilia-
ca. Reinserte también los orígenes del músculo glúteo y el
tensor de la fascia lata a la cresta ilíaca. Realice unos pe-
queños orificios en el ilion y utilice puntos tuertes para re-in-
sertar los orígenes del recto femoral y del sartorio. Repare la
osteotomía troctuitérea con dos tornillos a compresión, de
6.5 m m , para hueso esponjoso, con arandelas. Luego cierre
las tres ramas aponeuróticas de la incisión trirradtada. em-
pezando con un punto de ángulo simple. Después complete
el c i e ñ e de cada rama de la incisión.
• Vía de abordaje ampliable al acetábulo
Carnesale combinó la reflexión de Henry del glúteo mayor con
varios otros accesos a la articulación de la cadera para obtener
un acceso ampliable para la reducción completa de las fractu-
ras acetabulares complejas. P u e d e utilizarse sola bien la parte
posterior o la parte anterior de la vía según esté indicado en un
caso dado; raramente es necesario el acceso completo.
TÉCNICA 1-66 (Carnesale)
Se coloca al paciente sobre el lado sano en una mesa de ope-
raciones estándar de m o d o que ésta pueda ser inclinada a
uno u otro lado. Prepare la piel desde la mitad de la parrilla
Fig. 1-82 Vía de abordaje ampliable de Carnesale para el acetábulo (v. texto). (D y E dibujados de nuevo
por Henry AK: ExietiMk expomrc, 2." ed., Edinburgo, 1966. CIiurchi.ll Livingstone.)
costal hasta debajo de la rodilla. Prepare el c a m p o para per-
mitir la libre manipulación del miembro.
Inicie la incisión cutánea en la espina ilíaca posterosupe-
rior, prolongúela anteriormente paralela a la cresta ilíaca y
termínela inmediatamente proximal a la espina ilíaca ante-
rosuperior (fig. 1-82, A). Si sé va a utilizar la p a n e anterior
del acceso, prolongue la incisión por el pliegue inguinal
(fig. 1-82, C ) . Luego, perpendicularmente a esta incisión
transversal, seccione la piel distalmente en la línea media de
la cara lateral del muslo, cruce el centro del trocánter mayor
y. en el pliegue glúteo, desvíe la incisión 90 grados poste-
riormente y prolongúela a la línea media de la cara posterior
del muslo; si es necesario, amplíela distalmente en la línea
media de la cara posterior del muslo unos 4-5 cm. Levante
los colgajos cutáneos adecuados, separando la fascia ante-
rior y posteriormente (fig. 1-82, B).
Luego, refleje el glúteo mayor dejándolo insertado me-
dialmeme en su origen pélvico, tal c o m o describió Henry de
la forma siguiente: primero, en la parte dista! de la incisión
localice el nervio cutáneo femoral posterior inmediatamente
por debajo de ía aponeurosis profunda; abra esta aponeurosis
y siga el nervio hasta el borde distal del glúteo m a y o r el ner-
vio se liberará más larde del músculo. Luego, libere el lado
femoral del glúteo m a y o r por división longitudinal de la
parte del tracto iliotihial que se desliza sobre la diáfisis fe-
moral y el trocánter mayor. Prolongue ligeramente la inci-
sión en el tracto iliotibial. proximal mente; en este punto in-
troduzca un dedo, localice el borde superior del glúteo
mayor donde se une con el tracto iliotibial y libere con ti-
jeras este borde del músculo proximal a la cresta ilíaca
(fig. 1-82, C y D i . A continuación despegue el borde distal
continúa
continúa
C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de a h o r d a j e quirúrgicas 85
 86 P A R T E I • Principios generales

Desinserte luego del trocánter mayor los rotadores exter-

nos cortos, refléjelos medialmente y despegúelos sub-
periósticamente del ilion lo suficiente para descubrir la
pared acctabular posterior. Si se necesita una mayor exposi-
ción superior del acetábulo, practique una osteotomía del
trocánter mayor y refleje proximalmente con él los abducto-
res de la cadera (fig. 1-82, F).
En las fracturas de la cara anterior del acetábulo, continúe
anteriormente la incisión cutánea hasta el pliegue de la ingle,
como ya se ha descrito (fig. 1-82, G). Localice el nervio cu-
táneo femoral lateral y consérvelo (fig. 1-82, H). Despegue
de la pelvis el arco inguinal, el sartorio y el recto femoral,
pero deje intacto el tensor de la fascia lata (fig. I -82, / ) . Des-
pués despegue subperiósticamente de la pared pélvica medial
el ilíaco y. si es necesario, el obturador interno, descubriendo
la cara anterior del acetábulo (fig. 1-82,/).

• Ilion

T É C N I C A 1-67
Seccione la piel a lo largo de la cresta ilíaca desde la espina
anterosuperior a la posterosuperior. Refleje subperióstica-
mente las inserciones de los músculos glúteos de proximal a
dístal. hasta el borde superior del acetábulo y descubra la
cara lateral del ilion. A continuación, despegue subperiósti-
camente la inserción de los músculos abdominales en la cres-
ta ilíaca o bien osteotomicc la cresta, dejando los músculos
abdominales insertados en el fragmento superior. En los
niños, ¡cálice la osteotomía de la cresta por debajo del cartíla-
go epifisario. Luego, despegue subperiósticamente el músculo
ilíaco de la cara medial del ilion. Seccione también en sus
orígenes las estructuras insertadas en la espina anterosupe-
rior y en el borde anterior del ilion. De esta forma puede de-
nudarse la m a y o r parte del ilion.
En esta intervención se secciona una arteria nutricia en
la cara lateral del ilion 5 cm inferior a la cresta y cerca de la
unión entre los tercios anterior y m e d i o . C o m o es imposi-
ble ligarla, hay que controlar la hemorragia con la punta de
una pinza de hemostasia pequeña o, si es necesario, con
cera para hueso.

Fig. 1-83 Vía de abordaje transversal de Píantienstiel para la sínfisis

del pubis. A, Incisión cutánea. B, Se han liberado las inserciones del
recto del abdomen. C, Se. ha expuesto leda la sínfisis del pubis, (Re- • Isquion
producida de Mears DC, Rubash I-TE: Pelvic and ucciabuhir fractures,
Tnorofare, NJ, 1986, SLACK.)
TÉCNICA 1-68 (Radley, Liebig y Brown)
Esta técnica se expone en el capítulo 19.

del glúteo mayor y el nervio cutáneo femoral posterior y

seccione la gruesa inserción del músculo en el fémur. Con- • SínfísJs del pubis
trole el vaso, bastante constante, que se encuentra en esta in-
serción. Despegue e! nervio cutáneo femoral posterior de la
superficie profunda del glúteo mayor y refleje medialmente TÉCNICA 1-69 (Pfannenstiel)
con suavidad el músculo, girando sobre su inserción pélvica Se coloca al paciente en posición supina y se introduce
(fig. 1-82. ¿ ) . una sonda de Foley para la identificación intraoperaloria
 C A P Í T U L O
de la base de la vejiga y la ureira. Realice una incisión
transversa curvilínea 2 cm por encinta de la rama superior
dei pubis (fig. 1-83. A). Seccione la aponeurosis oblicua
externa paralelamente ai arco inguinal. Identifique los cor-
dones espermáticos o los ligamentos redondos y los ner-
vios ilioinguinalcs adyacentes. D e s p e g u e de la rama púbi-
ca superior la inserción aponeurótica de ambas c a b e z a s
del recto del a b d o m e n (fig. 1-83. B). E x p o n g a subperiós-
licamenle las caras superior, anterior y posterior de ambas
r a m a s laterales unos 4-5 c m , según sea necesario (fig. 1-
8 3 , C). Durante esta disección, identifique la uretra y la
base de la vejiga p o r palpación manual de la sonda de
Foley.
Durante el cierre de la herida introduzca un drenaje a s -
piratorio en el e s p a c i o retropúbico y repare el recto abdo-
minal con puntos sueltos g r u e s o s . Repare c u i d a d o s a m e n t e
la aponeurosis oblicua externa para evitar una hernia in-
guinal.
Articulación sacroilíaca
• VÍA DE ABORDAJE POSTERIOR
TÉCNICA 1-70
Practique una incisión a lo largo del labio lateral del ter-
c i o posterior de la cresta ilíaca hasta la espina posterosu-
perior. Profundice la incisión hasta la cresta, separe de ella
la aponeurosis Imnbodorsal, d e s p e g u e y refleje medial-
mente la a p o n e u r o s i s del m ú s c u l o l u m b o s a c r o j u n t o con el
periostio, d e s c u b r i e n d o así el borde posterior de la articu-
lación sacroilíaca. Esta exposición es amplia para la arrro-
dcsis extraarticular. Para e x p o n e r las superficies articu-
lares de la articulación para su drenaje o la arirodesis
intraarticular, continúe lateral y distalmente la incisión cu-
tánea 5-8 cm desde la espina posterosuperior. S e c c i o n e el
m ú s c u l o glúteo m a y o r siguiendo la dirección de sus fibras
o seccione su origen en la cresta ilíaca, la aponeurosis del
l u m b o s a c r o y el sacro, y sepárelo lateral y distalmente
para descubrir la cara posterior del ilion. C o n un e s c o p l o
obtenga un fragmento de espesor c o m p l e t o del ilion de
1.5-2 cm de a n c h o , c o m e n z a n d o en su borde posterior
entre las espinas posterosuperior y posteroinferior y pro-
cediendo 4-5 cm lateralmente y algo hacia arriba. E¡ borde
inferior de esta sección es a p r o x i m a d a m e n t e paralelo al
borde superior de la escotadura ciática m a y o r La e x p o s i -
ción de la articulación está limitada por el t a m a ñ o del
fragmento extirpado.
• VIA DE ABORDAJE ANTERIOR
A veces la artritis séptica primaria de la articulación sacroilía-
ca puede localizarse anteriormente: Ávila accede a esta región
por una vía. in trape Ivica. Este acceso es también útil para la re-
ducción abierta y colocación de placas en la luxación de la ar-
ticulación sacroilíaca.
i • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 87
TÉCNICA 1-71 (Ávila)
Con el paciente en posición supina realice una incisión de
10-12 cm. 1,5 cm próxima! y paralela a la cresta ilíaca, em-
pezando en la espina ilíaca anterosuperior. Diseque distal-
mente hasta la cresta ilíaca y despegue de ella los músculos
abdominales sin alterar ef origen de los músculos glúteos.
Corte el periostio y despegue subperiósticamente el múscu-
lo ilíaco, siguiendo la cara medial del ilion medíalmente y
algo distalmente. Separe el ilíaco medíalmente y complete el
despegamiento a mano, con el dedo enguantado cubierto de
gasa. Siga hasta las inserciones laterales del ligamento sa-
croilíaco anterior: despegúelas y palpe la articulación. Para
descubrir la cara anterior de ésta prolongue la incisión pos-
teriormente en el plano intennuscular a lo largo de la cresta
iliaca.
• Ambas articulaciones sacroilíacas
o sacro
Cuando se producen fracturas sacroilíacas inestables bilaterales
o fracturas conminutas verticales del sacro, c o m o parte de la
fractura del anillo pé!vico, Mears y Rubash acceden a e l l a s por
una incisión transversa realizada a través de Ja zona media del
sacro. Estas lesiones pueden estabilizarse a través de esta vía
mediante una placa de reconstrucción moldeada.
T É C N I C A 1-72 (Modificada de Mears y
Rubash)
Con el paciente en posición prona realice una incisión trans-
versal recta, a través de la parte media del sacro. 1 cm infe-
rior a las espinas ilíacas posterosuperiores (fig, 1-84, A). Si
hay que explorar uno o los dos nervios ciáticos, curve dis-
talmente tos extremos de la incisión para poder exponerlos
desde el sacro hasta ta escotadura ciática mayor. Prolongue
la incisión a través de la aponeurosis profunda para descu-
brir la parte superior de los orígenes de a m b o s músculos
glúteos mayores en las espinas ilíacas posterosuperiores
(fig. 1-84. B). Despegue los músculos paraespinosos de las
espillas iliacas posterosuperiores y realice una osteotomía
de cada espina posterior al sacro, de medía! a lateral, d e -
j a n d o intactos los orígenes de los músculos glúteos m a y o -
res (fig. 1-84, C y D). Se obtiene así una superficie plana
para la colocación de una placa. Eleve subperiósticamente
los músculos paraespinosos del sacro y las espinas ilíacas
posterosuperiores adyacentes para formar un túnel para la
colocación de una placa. Extirpe las puntas de las apófisis
espinosas del sacro, según sea necesario. Si h a c e falla una
m a y o r exposición para el drenaje de una articulación sa-
croilíaca o para una artrodesis intraarlicuiar. seccione el
m ú s c u l o glúteo mayor de ese lado o corte su origen desde
la espina ilíaca posterosuperior y refléjelo lateralmente
para descubrir la cara posterior de) ilion. Realice una os-
teotomía del ilion posterior m á s amplía, c o m o se describe
en el acceso posterior estándar a la articulación sacroilíaca
(técnica 1-70).
88 P A R T E I • Principios generales

Columna noclavicular. C u a n d o haya que exponer la cara profunda de

la articulación evite puncionar la pleura o lesionar un vaso
Las vías de abordaje quirúrgico a Ja columna se exponen en el intralorácico.
capítulo 34.

• Articulación acromioclavicular
• Articulación esternoclavicular
TÉCNICA 1-74 (Roberts)
T É C N I C A 1-73 Realice una incisión curva siguiendo el borde antcrosuperíor
Practique una incisión a lo largo de los 4 cm mediales de del acromion y el cuarto lateral de la clavícula (fig. 1-85).
la clavícula y sobre la articulación esternoclavicular hasta la Descubra el origen del deltoides y libérelo de la clavícula
línea media del esternón. Corte la aponeurosís y el periostio, y del borde anterior del acromion, e x p o n i e n d o así la c á p
7

despegue subperiósticamente los orígenes del esternoclcido- sula de la articulación acromioclavicular (separando el del-
masioideo y del pectoral mayor, el primero superiormente y toides distalmente p u e d e exponerse también la apófisis co-
el segundo inferiormente, y descubra la articulación ester- racoides).

Fig. 1-84 Exposición de ambas articulaciones sacroilíacas o sacro. A, incisión cutánea. B, Se han ex-
puesto las crestas ilíacas, los músculos glúteos mayores y los músculos paraespínosos. C, Esquema de las
osteotomías de Jas espinas ilíacas posterosuperiores para la colocación de una placa y lomillos. D, Se lian
realizado las osteotomías y se lian reflejado los músculos glúteos mayores lateralmente. (Reproducida de
Mears DC, Rubash HE: Pelvic and aceiabular fraaurex, Thorofarc, NJ, 1986, SLACK.)
 C A P Í T U L O
Hombro
• VÍAS DE ABORDAJE ANTEROMEDIALES
TÉCNICA 1-75 (Thompson, Henry) (fíg. 1-86)
inicie la incisión sobre la cara anterior de la articulación
acromiociavicular. Sígala media i mente por el borde anterior
del tercio lateral de la clavícula y luego, distalmeme, por el
borde anterior del m ú s c u l o deltoides, hasta un punto a dos
tercios de la distancia entre su origen y su inserción. Expon-
ga el borde anterior del deltoides. La vena cefálica y las
ramas deltoideas de la arteria acromiotorácica se- encuentran
en el espacio entre el deltoides y el pectoral m a y o r (el surco
del topee toral), y aunque la vena cefálica puede separarse
medialmcntc j u n t o con algunas fibras del músculo deltoides,
puede lesionarse durante la intervención. Por tanto, puede
estar indicado ligar este vaso próxima! y distalmente tan
pronto c o m o so üegá a él. Luego, identifique el origen del
músculo deltoides en la clavícula; desinsértelo p o r sección
próxima a! hueso o en el hueso, j u m o con el periostio adya-
cente o extirpando parte del hueso intacto con él. Nosotros
preferimos el primer método, dejando bastante tejido blando
unido a la clavícula para poder suturar después el músculo
a su origen. Separe lateralmente la parte anterior del
deltoides para descubrir las estructuras de la apófisis cora-
coides y la parte anterior de la cápsula articular. Para expo-
n e r con más facilidad las caras profundas de la articulación
del hombro, incluido el borde anterior de la glenoides, os-
Fig. 1-85 Vía de abordaje de Roberts para ia articulación acromioclavicular y la apófisis coracoides de
la escápula. A, Incisión cutánea. B, Músculo deltoides de sin seriado de la clavícula y el acromion, expo-
niendo la articulación acromioclavicular y separado distalmente para exponer la apófisis coracoides.
¡ • T é c n i c a s y vías d e a b o r d a j e q u i r ú r g i c a s
teotorníce la punta de la apófisis coracoides. Primero corte
el periostio de la cara superior de la coracoides: luego corie
a través del hueso y sépate medial y distalmente su punta,
j u n t o con ios orígenes insertados del coracobraquíal. e! pec-
toral menor y la cabeza corla del bíceps. Para una mayor ex-
posición seccione el subescapular y su unión musculntertdi-
nosa a unos 2,5 cm medial a su inserción en la tuberosidad
menor del húmero; luego separe medialmentc c! tendón de
la cápsula subyacente y exponga el rodete glenoideo.
Al cerrar la herida algunos cirujanos rcitisertan la punta de
la coracoides; si se hace esto con un tomillo es útil perforar
un orificio en la apófisis antes de la osteotomía. Nosotros
preferimos extirpar subperiósticamente la punta y luego su-
turar a la coracoides los orígenes del coracobraquial,' del
pectoral m e n o r y de la cabeza corta del bíceps. Luego se su-
tura el deltoides en su lugar y se cierra la herida de la forma
habitual.
En vez de este acceso anteromedtaí curvo. Henry utilizó
m á s tarde tata incisión que se arquea c o m o un tirante sobre
el h o m b r o de anterior a posterior (fíg, 1-87). La porción an-
terior de esta incisión es c o m o la parle dettopectoral de su
acceso original, pero en su e x t r e m o superior va directa-
mente sobre la cara superior del h o m b r o y en sentido dis-
lal a la espina de la escápula. Movilice un colgajo lateral
disecando entre el tejido subcutáneo y la aponetitosis pro-
funda y exponga los bordes lateral y posterior del ac rom ion
y espina escapular adyacente. Luego desinserlc la parte del
deltoides que sea necesaria para llegar a las estructuras m á s
profundas buscadas.
 90 PARTE f • Principios generales

Fig. 1-86 Vía de abordaje anteromedial a la articulación del hombro, A. Incisión cutánea. La porción
transversa de la incisión se ha hecho siguiendo el borde anterior de la clavícula y la pane longitudinal por
el intervalo entre el deltoides y e! pectoral mayor. B. Se ha de.siusertado el deltoides de la clavícula, refle-
jándolo lateralmente para exponer la cara anterior de la articulación.

rionnente por la correspondiente incisión de la cápsula

(fig. 1 -88, B). Para alcanzar la superficie articular del húme-
ro y la glenoides seccione de forma continua la cápsula de
delante hacia atrás sobre la cabeza del húmero; hay que
tener cuidado de no seccionar e! tendón de la porción larga
del bíceps (fig. 1-88, C). En este acceso no se seccionan las fi-
bras del deitoides. y el nervio axiiar, que inerva este músculo,
permanece intacto.
En las intervenciones en zonas más limitadas del hombro
puede emplearse cualquier parte de las vías de abordaje a
Fig, 1-87 Tirante de hombro de Henry o incisión suspensoria. esta región descritas hasta ci m o m e n t o . Por ejemplo, Ro-
berts utilizó la p a n e que expone la articulación acromiocla-
vicular y la apófisis coracoides para reparar los ligamentos
rotos por separación de esa articulación.

Si es necesario un c a m p o m á s amplio puede modificarse

el acceso anteromedial c o m o sugieren Cubbius. Callaban y
Scuderi.
TÉCNICA 1-76 (Cubb'ms, Caliahan y Scuderí)
Practique la rama anterior de la incisión de Cubbins c o m o en
el acceso anteromedial. Prolongue lateralmente la incisión
alrededor del acromion y medialmente por la mitad lateral
de la espina de la escápula (fig, I -88. .4), Desinserte el ori-
gen del deltoides del acromion y de la parte expuesta de la
espina de la escápula. Luego refléjelo inferior y lateralmen-
te para exponer las partes anterior, superior y posterior de la
cápsula articular. Llegue a la articulación anterior o poste-
VÍA DE ABORDAJE AXILAR ANTERIOR
El acceso axilar anterior, que se emplea con frecuencia en in-
tervenciones para corregir la luxación anterior recidivante del
hombro, se expone en el capítulo 45. Este acceso está indicado
cuando es importante la estética.
• VÍA DE ABORDAJE CON SECCIÓN
DEL DELTOIDES
El acceso con sección del deltoides es adecuado para las ope-
raciones limitadas que sólo necesitan exponer los tendones que
se insertan en la tuberosidad mayor del húmero y para llegar a
la bolsa subdeltotdea.
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 91

Origen
T É C N I C A 1-77 escopulor
Empiece la incisión en la punta aníerolateral del aeromion y
llévela distalmente unos 5 cm sobre el músculo deltoides.
Determine el intervalo tendinoso de 4 a 5 cm de burgo entre
los tercios anterior y medio del deltoides; seccionando aquí
el m ú s c u l o se obtiene un acceso bastante avascular a las es-
tructuras subyacentes. Para obtener la máxima exposición
seccione el deltoides hasta el borde del acromion, pero no
distarmeme más de 3.8 cm desde su origen, para no lesionar
ei nervio axilar, paralizando la parte anterior de! deltoides ible
(fig. 1-89). (El nervio axilar corre transversalmente inme-
diatamente proximal al punto medio entre el borde lateral
del acromion y la inserción de! deltoides.) A continuación,
seccione ta fina pared de la bolsa subdeltoidea y explore el
manguito de los rotadores c o m o desee, rotando y abducien-
do el brazo para dejar a la vista sus distintas partes en el
fondo de ia herida.
En lugar de la incisión longitudinal p u e d e emplearse una
incisión cutánea transversa, de unos 6,5 cm de largo, para
dejar una cicatriz m e n o s llamativa. Sitúe la a unos 2.5 cm
dístal ai borde inferior del acromion. diseque los colgajos
cutáneos del músculo deltoides subyacente y luego seccione Inserción
el m ú s c u l o en ia dirección de sus fibras. El resto del acceso
es el m i s m o que acabamos de describir.
Fig. 1-89 Cara inferior del deltoides izquierdo mostrando la locali-
Para acceder a una zona más posterior sitúe la incisión cu- zación del nervio axilar. El nervio discurre transversalmente a unos
tánea m á s latera] mente y seccione el deitoides inmediata- 5 cm distal al origen del músculo. Se ha expuesto completamenie una
mente bajo eila. Para mantener un c a m p o limpio cauterice rama del nervio para mostrar que la incisión que divide el músculo,
los vasos intramusculares que encuentre. incluso en una urna operable, lesiona las ramas nerviosas más pe-
queñas.
 92 PARTE I • Principios generales

Músculo deltoides

Lug or de lo osteotomía A na s ion cutáneo

Múiculo
s subesca pu lar

Lugar de la osteotomía B
Incisión en el ligamento
cora coti urne ra i

Fig. 1-90 Via de abordaje

traajsaeromial á la articulación del
hombro A, Incisión cuiánea,
B, Fibras separadas del deltoides
C, Osteotomía del acromion.
D, Línea de incisión a través del
ligamento conicohumeral. El
segmento seccionado del acromion
generalmente se desprecia.

acromion por arriba, c o m o un tirante y, anteriormente, hasta

Fig. 1-91 Líneas de osteotomía del aeroinion. La osteotomía oblicua,
A. es adecuada para la reparación habitual de las lesiones del mangui-
to. La resección del acromion en B es preferible cuando se necesita ta
exposición completa de la articulación del hombro. C, Línea de osteo-
tomía paia la acromiectomía compieta.
• VÍA DE ABORDAJE TRAN SAC ROM IAL
El acceso Iran sac rom i al, derivado del acceso en golpe de sable
de Codrnan y del acceso posterior de Kocher al hombro es ex-
celente para la cirugía del manguito musculoiendinoso y para
las fracturas/luxaciones de hombro.
TÉCNICA 1-78 (Danach; McLaughlin)
Realice una incision en la piel inmediatamente lateral a la
articulación acromioclavicular, desde la cara posterior del
un punto 5 cm dista! del borde anterior del acromion
(fig. I-90). Profundice la rama anterior a través del múscu-
lo deltoides, desinserte éste de su origen acromial y seccio-
ne el ligamento acromiocoracoídco. Para reparar el man-
guito de los rotadores una osteotomía oblicua del acromion
(fig. i - 9 i . A) da suficiente exposición y el resultado estético
es satisfactorio: pata exponer por completo la articulación.
McLaughlin aconseja utilizar la técnica de osteotomía que
se muestra en la figura I -91, B. En uno ti otro caso se extir-
pa el segmento desprendido del acromion. Si el pinzamicn-
to subacrornial del manguito de los rotadores es un pro-
blema. Armstrong recomienda ta acromiectomía completa
(fig. l - 9 l , O. Para exponer la articulación seccione los ten-
dones del manguito en línea con sus fibras o separe dos de
ellos: la mejor forma es acceder entre los tendones del
subescapular y del supraespinoso a través del ligamento co-
racohumeral. Luego cierre el manguito mediante, una sutura '
laterotateraJ. bisele el muñón del acromion y suture el borde
del deltoides a la aponeurosis sohre el muñón.
+ • 4
Kuz y cois, recomiendan una osteotomía coronal transacromial
inmediatamente p o r delante de la espina d e la escápula y para-
lela a ésta para las artroplastias total y parcial de hombro. La
osteotomía se repara mediante dos cerclajes en forma de 8 a tra-
vés de perforaciones óseas y con suturas absorbibies del n.- i.
Ellos refieren tener una tasa de unión del 8 7 % utilizando esta
osteotomía, quedando el resto con una unión fibrosa estable e
indolora.
 C A P Í T U L O
Músculo redondo moyor
Fig. 1-92 Anatomía de la cara posterior de la articulación del
hombro.
• VÍAS DE ABORDAJE POSTERIORES
Kocher. McWhorter, Bennett, Rowe y Ycc. Harmon y otros han
descrito accesos posteriores al hombro similares. Para realizar
con seguridad cada uno de estos accesos es fundamental un co-
nocimiento detallado de la anatomía de la cara posterior del
hombro (fig. 1-92).
Empiece la incisión cutánea inmediatamente lateral a la
punta del acromion, pase medial y posteriormente a lo largo
del borde de éste, cúrvela ligeramente distal a la espina de la
escápula y termínela en su base (fig, 1-93, A). Luego, refle-
je ia ptei y ía aponeurosis y exponga el origen del músculo
deltoides desde la espina de la escápula. Desínserte del
hueso esta parte del deltoides por disección sttbperióstica y
refléjelo distal y lateralmente, teniendo cuidado de no lesio-
nar el nervio y los vasos axilares en su salida del espacio
cuadrangular y entrada en el músculo (fig. 1-93, B). C o m o
precaución para evitar la lesión de este n e n i o no separe el
deltoides distal hacia el redondo menor, y para no lesiontu
el nervio supraescapulai no entre en el músculo infraespino-
so. Después de reflejar el deltoides descubra la caía poste-
rior de la cápsula articular, desinsertando los dos tercios in-
feriores del tendón del infraespinoso cerca de su inserción
en el húmero y reflejando medialmentc la parte des inserta-
da. O bien, la parte posterior de la articulación puede e x p o -
nerse mediante una incisión oblicua entre los músculos in-
fraespinoso y redondo menor (fig. 1-93, C ) . Luego, abra la
cápsula articular mediante una incisión longitudinal o trans-
versa o mediante una combinación ele ambas, según sea ne-
cesario.
I 4 Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 93
• • •
Brodsky, Tollos y Gartsman describieron un acceso posterior
simplificado al hombro, presentado a Tullos por Joe W. King en
1960. Se basa en el hecho de que la abducción amplia del brazo
eleva el borde inferior del deltoides posterior hasta la altura de
!a articulación glenohumeral. Este acceso puede emplearse en
una amplia variedad de intervenciones y no precisa liberar de la
espina de la escápula una parte importante del deltoides poste-
rior o seccionar el músculo; por tanto, la inmovilización posto-
peratoria para la cicatrización muscular no es necesaria. La re-
habilitación del hombro puede iniciarse tan pronto c o m o sea
tolerada por el paciente si la intervención concreta realizada no
precisa inmovilización.
TÉCNICA 1-80 (King, descrita por Brodsky
y cois.)
Se coloca al paciente en posición prona o lateral. Se prepara
el campo con el brazo y el hombro libres y se pone éste en
abducción a 90 grados, pero no más, evitando así una trac-
ción excesiva sobre los vasos axilares y el plexo braquial.
Comience una incisión vertical en la cara posterior del acro-
mion y prolongúela interiormente JO cm (fig. I-94. A y R).
Separe hacia arriba el deltoides posterior (fig. 1-94, C) y. si
es necesario, libere de la espina escapular los 2 cm mediales
de su origen. Amplíe el espacto entre los músculos infraespi-
noso y redondo menor. Seccione la Cápsula anicular según la
intervención ti realizar; para evitar la lesión del nervio axilar
y de los vasos circunflejos humerales posteriores bajo el
borde inferior del redondo menor, evite prolongar la disec-
ción demasiado en dirección inferior (fig. I-94, D).
• VÍA DE ABORDAJE POSTERIOR EN U
INVERTIDA
El músculo deltoides tiene tres partes, tres cabezas de origen y
dos intervalos, relativamente avasculares, que las separan. La
p a n e anterior, que se origina en el tercio lateral de la clavícula
y en el borde anterior del acromion, y la parte posterior están
formadas principalmente por largas fibras musculares paralelas
que se prolongan desde el origen a la Inserción. La p a n e media
es multipeniforme, con fibras cortas que se insertan oblicua-
mente en bandas tendinosas paralelas. El intervalo entre las
porciones posterior y media puede encomrarse iniciando la di-
sección en el ángulo del acromion y continuando a través del
tabique fibroso; con cuidado, la sección puede prolongarse dis-
talmente a través de los dos tercios proximales del músculo sin
poner en peligro la inervación porque la rama posterior del ner-
vio axilar inerva la parle posterior del músculo y la rama ante-
rior las partes anterior y media. El intervalo entre las partes an-
terior y media es menos claro; se prolonga distalmente a partir
del vértice anterior del hombro formado por la punta anterola-
teral del acromion.
A la vista de esta división tripartita. Abbott y Lucas descri-
bieron accesos en forma de U invenida para llegar a las caras
anterior, latera! y posterior de la articulación del hombro, dise-
cando distalmente el deltoides en los dos intervalos descritos y
des insertando en su origen el tercio adecuado del músculo. Ad-
vierten también que separar distalmente los tercios anterior y
PARTE I • Principios generales

In!

Fig. 1-93 Vía de abordaje posterior a Ja articulación del hombro. A, El deltoides se ha desinsertado de
la espina de la escápula y del acromion. Recuadro. Incisión cutánea. R, Se ha separado el deltoides para
exponer el intervalo entre el infraespinoso y el redondo menor. C, El infraespinoso y el redondo menor se
han separado para exponer la cara posterior de la cápsula articular. Recuadro. Relaciones de los nervios
supraescapular y axilar (circunflejo) con el campo quirúrgico.
 C A N T H L O ! • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 95

Espacio cuadrangular con

Cabezo lateral del la arteria circunfleja humeral
músculo tríceps posterior y el nervio axilar

c
Fig. 1-94 Abordaje posterior simplificado, \, incisión cutánea, B, Se eleva el deltoides posterior hasta
el nivel de la articulación mediante abducción del brazo a 90 grados. C, El deltoides se retrae hacia arriba
exponiendo los músculos del manguito rotador. D, Exposición de la cápsula. (Reproducida de Brodsky JW,
Tullos HS, Gaitsman GM: J Bonc Joi.nl Surg 69A;773, 1987.)
96 P A R T E I • P r i n c i p i o s GENERALES

medio más de 4-5 cm pone en peligro el ironco del nervio axi- •

lar (fig. 1-95; v. también fig. 1-89). el ángulo del acromion. Después cúrvela dtstalmente unos
7,5 cm sobre el intervalo tendinoso entre los tercios poste-
rior y medio del músculo deltoides (fig- l - 9 ó . ' A ) . Libere
TECNICA 1-81 (Abbott y Lucas) subperiósticamente eJ deltoides de la espina escapular, diví-
Ina de la es-
Empiece la incisión cutánea 5 cm dista! a la espit dalo distalmenle en el intervalo y vuelva distalmente el col-
cíípula en la unión en sus tercios medio y medial y prolon- gajo de piel y músculo resultante 5 cm, para descubrir los
gúela hacia arriba sobre la espina y luego lateralmente hasta músculos tnfraesptnoso y redondo menor y él espacio cua-

Fig, 1-95 Inervación y vase ulari/ac.it

ai ósculo deltoides. A, Ramas anterior ;
posterior del nervio axilar para el
músculo deltoides. B, Irrigación de! m
deltoides desde la arteria circunfleja hi
posterior y ramas anastomóticas de art
adyacentes.

Fig. 1-96 Vía de abordaje de

Abbott y Lucas en U invertida
a la cara posterior del hombro.
A, Incisión cutánea. B, Colgajo
cutáneo y muscular vuelto hacia
abajo, descubriendo el espacio
cuadrangular y la cara posterior del
manguito de los rotadores y
los músculos. C, Manguito de los
rotadores y cápsula seccionada
exponiendo la cabeza del húmero.
 C A P Í T U L O
¡guiar (fig. 1-96. B). La arteria circunfleja humeral poste-
rior y e! nervio axilar se dividen en ramas anterior y posterior,
de m o d o que la sección del deltoides entre sus tercios poste-
rior y medio no las lesiona. Si se desea se puede prolongar
esta división del deltoides hasta su inserción para obtener
pleno acceso al espacio cuadrangular. Para exponer la arti-
culación glenohumeral seccione el manguito del hombro por
su parte tendinosa y separe los músculos: luego abra la cáp-
sula (fíg. 1-96, C j .
Húmero
• VÍA DE ABORDAJE ANTEROLATERAL
TÉCNICA 1-82 (Thompson; Henry)
Realice una incisión en la piel en línea con el borde anterior
del músculo deltoides desde un punto a mitad de distancia
entre su origen y su inserción, clistalmente a nivel de ésta, y
luego continúe en línea con el borde lateral del músculo bí-
ceps hasta 7,5 cm de la articulación del codo (fig. I-97).
Seccione las aponeurosis superficial y profunda y ligue la
vena cefálica. En la porción proximal de la herida separe el
deltoides lateralmente y el bíceps media Imente para exponer
Fig. 1-97 Vía de abordaje anterolatera! a la diáfisis del húmero. A, Incisión cutánea. B, Músculos del-
toides y bíceps separados; músculo braquial seccionado longitudinalmente, exponiendo la diálisis.
1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas
la diáfisis humeral. Dista! a la inserción del deltoides descu-
bra el m ú s c u l o braquial. secciónelo longitudinalmente hasta
el hueso y sepárelo subperiósticamente. la mitad lateral
hacia el lado lateral y la mitad media! hacia el lado medial.
La separación es más fácil c u a n d o el tendón del braquial an-
terior está relajado por flexión del codo en ángulo recto. Al
arrollarse alrededor de la diáfisis humeral, el nervio radiali
queda protegido por la mitad lateral del músculo braquial
(figs. 1-97 y 1-98).
• • •
Si se desea, el extremo dista! de esta vía de abordaje puede lle-
varse hasta 5 cm de los cóndilos humerales y el extremo proxi-
mal más proximalmente, c o m o en el acceso anteromedial del
hombro. Las ventajas de este acceso son que el músculo bra-
quial sueie estar inervado por los nervios musculocutáneo y ra-
dial y. por tanto, p u e d e ser dividido longitudinalmente sin pa-
rálisis, y que la mitad lateral del braquial protege al nervio
radial.
Puede accederse también a la cara anterior de la diálisis hu-
meral en la unión de sus tercios medio y distal entre los múscu-
los bíceps y braquial medialmenle y el supinador largo lateral-
mente (fig. I-99). En un estudio retrospectivo, King y Johnston
encontraron recientemente que la incisión cutánea a nterol ate ral
original descrita en el trabajo de Henry (figs. I-98 y 1-99) sec-
ciona con frecuencia ramas de la pane inferior del nervio bra-
 98 PARTE I • Principios generales

Fig. 1-99 Exposición del húmero por

vía ame rol a lera I en la unión de los
lercios medio y díslal. A, Incisión
cutánea. B, Se amplía el intervalo entre
los músculos bíceps y braquial
medialmente y supinador largo
lateralmente y se separan los músculos.
C, Nervio radial identificado y
separado. D, Nervio retraído
y músculos supinador largo y braquial
separados, descubriendo la diáfisis
humeral.
 C A P Í T U L O I • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 99

Nervio cutáneo Nervio cutáneo

broquiol lateral superior broquiol lateral
superior

0
Nervio Nervio cutáneo Nervio
Nervio cutáneo intercostobroquiol braquial lotera i n te rco&lobroqu i a !
braquial lateral inferior inferior

Nervio cutáneo Nervio cutáneo

braquial medial broquiol mediol

Fig. 1-100 A, Relaciones del nervio cutáneo braquial lateral inferior y ia incisión cutánea anterior en la
pane media. B, Relaciones del nervio cutáneo braquial lateral interior y ia incisión del abordaje íinterola-
teral de Hcnry (De Kíng A, Johnston Gil: /ShouUer Elhov,- Surg 7:2)0. 1998.)

Fig. 1-101 Vía de abordaje posterior a la diálisis

próxima! del húmero. La linea de trenos indica el curso
del nervio radial bajo la cabeza lateral del músculo
tríceps (v. texto). (Reproducida de Berger RA,
Buckwalter JA: J Bone Joim Surg 71 A:407, 1989.)

quial cutáneo lateral, produciendo un neuroma doloroso, pares-
tesias u hormigueo alrededor de la cicatriz en el 6 2 % de 30 pa-
cientes. Esto ha sido confirmado mediante un estudio anató-
mico de siete brazos de cadáveres. Ellos recomiendan una
incisión m á s anterior (fig 1-100) en la zona límite entre los ner-
vios braquial cutáneo lateral y medial.
la cabeza lateral del músculo tríceps, inervado por el nervio ra-
dial, y el músculo deltoides, inervado por el nervio axilar. Pue-
den exponerse aproximadamente 8 cm de hueso, con el acceso
limitado proximalmente por el nervio axilar y la arteria circun-
fleja humera) posterior y distalmente por el origen del músculo
tríceps en el borde lateral del surco del nervio radial y por el
nervio radial subyacente.

• VÍA DE ABORDAJE POSTERIOR AL HÚMERO

PROXIMAL TÉCNICA 1-83 (Berger y Buckwalter)
Se coloca al paciente en posición lateral con la extremidad
Berger y Buckwalter describieron un acceso posterior al tercio cubierta con panos libre y situada sobre el tórax. Empezan-
proximal de la diáfisis humeral para la resección de un osteo- do 5 cm distal a la cara posterior del acromion realice una
ma osteoide. Este acceso expone el hueso por el intervalo entre
continúa
101» PARTE I • Principios generales
incisión recta sobre el intervalo entre el deltoides y el tríceps
y prolongúela distalmente hasta el nivel de la tuberosidad
deltoidea. Amplíe por disección roma el intervalo entre la
c a b e r a latera! del tríceps y el deltoides (fig. 1-101). Expon-
ga el periostio del húmero y secciónelo longitudinalmente.
Elévelo mcdialmente y separe medialmente la cabeza lateral
del tríceps. Continúe proximalmente el despegamiento sub-
perióstico deí tríceps hasta alcanzar su origen en el h ú m e r o
proximal. L u e g o separe medialmente el tríceps, con cuidado
de no lesionar el nervio radial, que entra en contacto con el
periostio a unos 3 cm proximal al nivel de la tuberosidad
deltoidea. A continuación, levante lateralmente el periostio y
sepárelo con el deltoides lateralmente. Para ampliar proxi-
malmcnte. la exposición c o n t i n ú e c u i d a d o s a m e n t e la di-
sección subperiósticE hasta el origen proximal de la cabe-
za laieral del tríceps Proteja el nervio axilar y la arteria
circunfleja humeral posterior en el borde proximal de esta
exposición. Para ampliar distalmente la exposición libere
parcialmente la inserción del músculo deltoides, evitando
cuidadosamente el nervio radial, que se encuentra bajo el
borde lateral del tríceps (fig. 1-101).
• OTRAS VÍAS DE ABORDAJE A LA DIAFISIS
HUMERAL
Henry describió un acceso posterior que divide el tríceps para
exponer la diáfisis humeral posterior en sus dos tercios me-
dios. A veces tiene valor para extirpar tumores a los que no se
puede llegar por el acceso anterolateral. Mcdialmente puede
accederse posteriormente a la diálisis humeral por detrás del
tabique intermuscular, a lo largo de una línea que se extiende
proximalmente d e s d e el epicóndilo medial. Hay que liberar el
nervio cubital del músculo tríceps y separarlo medialmente:
luego separar el tríceps de la cata posterior del tabique inter-
muscular medial y la diáfisis humeral adyacente. Si este a c c e -
so se prolonga proximalmente hasta el borde inferior del
músculo deltoides se debe recordar el trayecto del nervio ra-
dial y evitarlo.
Moran ha descrito recientemente un abordaje lateral modifi-
cado de la diáfisis distal del húmero para la fijación de fractu-
ras. Este abordaje utiliza el espacio entre los músculos tríceps
y supinador largo y no conlleva una apertura del músculo ni del
tendón del tríceps.
T É C N I C A 1 - 8 4 (Moran)
Coloque al paciente en posición de decúbito lateral o prono.
Haga u n a incisión longitudinal de 15 a 18 cm de longitud
sobre ila cara posterolateral del brazo (tig. 1-102 A). Extien-
da la incisión en sentido distal entre el epicóndilo del húme-
ro y la punta del olecranon, hasta un punto 4 cm distal a la
articulación del codo. La parte proximal de la incisión se lo-
caliza 4 cm por detrás del tabique intermuscular lateral.
Desde la parte media de la incisión realice una disección
lateral hasta llegar al tabique intermuscular lateral. Incida
longitudinalmente la fascia del tríceps unos pocos milíme-
tros por detrás del labiqucintermuscular y separe con cuida-
do el tríceps del tabique trabajando de distal a proximal. En
la parte distal., incida la fascia en el borde lateral del aneó-
neo y lleve ésta hasta 4 cm (lisíales al epicóndilo. Rechace
el ancóneo y la fascia j u n t o con el tríceps.
Identifique y proteja el nervio antebraquial cutáneo pos-
terior cuando deja el compartimento posterior en el tabique
intermuscular lateral (fig. 1-102 B y D).
Rechace hacia delante el nervio radial. El nervio radial
pasa a través del tabique intermuscular lateral en la unión de
los tercios medio y dista! del húmero (fig. 1-102. B). Recha-
ce medialmente el tríceps para exponer la diáfisis posterior
del húmero (fig. 1-102. C). Si es necesaria una exposición
proximal más amplia, siga con cuidado el nervio radial y
realice una disección roma de éste separándolo de la región
del surco espiroideo posterior.
Para cerrar la herida lleve el tríceps a su lecho y cierre la
fascia de forma íntima mediante puntos separados.
Codo
• VÍA DE ABORDAJE P0STER0LATERAL
Campbell utilizó un acceso posterolateral al codo para inter-
venciones tan amplias c o m o el tratamiento de las luxaciones
posteriores inveteradas, las fracturas del húmero distal que
afectan a la articulación y las artroplastias.
TÉCNICA 1-85 (Campbell)
Empiece la incisión 10 cm proximal al codo en la cara pos-
terolateral del bra/.o y continúela distalmente unos 13 cm
(fig. 1-103, A). Profundice la disección a través de la a p o -
tieurosis y descubra la aponcurosis del tríceps distalmente,
hasta su inserción en el olécranon. Cuantío se haya contraí-
do el músculo tríceps por extensión fija del c o d o , libere la
aponcurosis de proximal a distal en un colgajo en forma de
lengua y sepárelo distalmente hasta su inserción (lig. 1-103.
B): luego corte las fibras musculares restantes hasta el hueso
en la línea media. Si el músculo tríceps no se ha contraído,
secciónelo con la aponcurosis longitudinalmente en la línea
media y continúe la disección a través del periostio del hú-
mero y de la cápsula articular, y luego a lo largo del borde
lateral del olécranon (fig. 1-103. C ) . Despegue el periostio
junto con el músculo tríceps de la cara posterior del h ú m e r o
distal en una extensión de 5 cm (fig. 1-104). Para una mayor
exposición continúe el despegamiento subperióstico a cada
lado, liberando las inserciones musculares y capsulares
hasta en los cóndilos y descubriendo la cara anterior, tenien-
do cuidado de no lesionar el n e n i o cubital. Despegue el pe-
riostio del hueso de la forma más conservadora posible por
temor a que una lesión grave del riego sanguíneo del hueso
pueda provocar una necrosis avascular. La cabeza del radio
se encuentra en el extremo distal de la herida.
C u a n d o el codo está fijo en extensión completa, c o n el trí-
ceps contraído, deberá flexionar.se en ángulo recto para el
cierre de la herida. Luego, llene la parte distal del defecto
del tendón del tríceps con la parte de la aponeurosis de este
músculo en forma de V invertida y cierre la p a n e proximal
suturando los d o s bordes restantes del tríceps.
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 101

Nervio cutáneo
a nteb raquial
posterior

Arteria braquial
profunda

Nervio radiai
Tabique intermuscular
lateral
Cabeza lateral
del musculo triceps
braqulal
Musculo anconeo

Fig. 1-102 Abordaje lateral modificado para la paite posterior del húmero distal. A, Incisión cutánea, 6, Se
diseca el intervalo entre la cabeza lateral del tríceps y el tabique intcrmuscular latera!. C, La retracción me-
dial del tríceps expone la cara posterior del húmero. D, Sección transversal del brazo en el punto medio de
la incisión cutánea. (Reproducida de Moran MC: Clin Orthop 340:190, 1997.)
102 P A R T E I • Principios generales

Músculo
tríceps

Lineo de incisión
cu tánea

Olécr. Olecranon
Aponeurosis
del tríceps

Fig. 1-103 Via de abordaje pos tero late ral

de Campbell a la articulación del codo en la
coniracrura del tríceps. A, Incisión cutánea.
B, Se ha liberado una lengüeta de la
aponeurosis del tríceps, reflejándola Nervio
dísralmente. C, Se lia expuesto la cubital
articulación del codo por disección
subperióstiea. Se ha identificado y protegido
el nervio cubital.

Epicóndtío
lateral

Cabeza dei radio

Aponeurosis
del tríceps

• VÍA DE ABORDAJE POSTEROLATERAL

AMPLIABLE
Para lograr la mayor exposición segura de las articulaciones del
codo y radiocubital proximal, Wadsworth modificó los accesos
posterolaterales conocidos. Su acceso ampliable es útil para las
fracturas articulares humerales distales con desplazamiento, la
sinovectomía. la artroplastia tota! de codo y otras intervencio-
nes que precisan una exposición amplia.
TÉCNICA 1-86 (Wadsworth)
Con el enfermo en posición prona y el codo flexionado 90 gra-
dos sobre un soporte y el antebrazo fijo, inicie una incisión
cutánea curva en el centro de la cara postenor del brazo, en
el límite proximal del tendón del tríceps; prolongúela dis-
talmente basta la cara posterior del epicóndilo lateral
y luego, aún más distal y medialmente. hasta el borde pos-
terior del c u b i t o . 4 cm distal de la punta del olécranon
(fig. 1-105. A). Diseque medialmente el colgajo medial de
piel, lo suficiente para descubrir el epicóndilo medial, y le-
vante con cuidado, en una corta distancia, el colgajo cutá-
neo lateral; mantenga separados ambos colgajos cutáneos
con un punto simple en cada uno. L u e g o identifique el ner-
vio cubital proximalmente y libérelo de su túnel, seccio-
n a n d o el ligamento arqueado que pasa entre las dos c a b e -
zas del m ú s c u l o cubital anterior; sepárelo suavemente con
una cinta de g o m a .
Forme una lengüeta de tendón del tríceps con su base in-
sertada en el olécranon, dejando un borde tendinoso perifé-
rico unido ;d tríceps para su posterior reparación de la ma-
nera siguiente: inicie la disección cortante en la cara medial
de la parte proximal del olécranon y amplíela proximalmen-

conünúa
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 103

U U/7,

Cabeza lai _ Cabeza loferai del

músculo Irícep: músculo tríceps

Músculo supínador
largo

Primer radial
externo

Músculo
ancóneo

Músculo cubital
posterior

Húmero

Capsula
orticular

Nervio Olecranon
cubital

Músculo
supinador corto
Músculo cubital
anterior Músculo
cubito!
posterior

Fig. 1-104 Vía de abordaje póstero!ateral úe Campbell a la articulación del codo. A, La linea continua
indica la incisión cutánea habitual y la línea de trazo.': señala una alternativa. B, Incisión en las estructu-
ras profundas. C, Proxunalineme. se han seccionado longitudinalmente la aponeurosis y el vientre de!
tríceps y el periostio en la línea media del miembro. Distalmente. se ha continuado la disección suhpe-
rióstica por la cara lateral del olécranon y díáfisis próxima! del cubito. Se han separado las estructuras
blandas para exponer la cara posterior del húmero dista!, el cubito próxima! y la cápsula anicular.
104 PARTE ] • Principios generales
Fig-1-105 Vía de abordaje
posierolateral ampliable de Wadsworlh a)
codo. A, Incisión cutánea. Recuadro.
El enfermo está en posición prona con el
codo flexionado a 90 grados y el brazo
apoyado como se muestra. B, Se muestra
una lengüeta con base dislal del tendón
del tríceps con borde periférico intacto.
Se protege el nervio cubital. C, La
exposición es completa (v. texto).
(Reproducida de Wadsworlh TG: Clin
Orthop 144:151. 1979.)
te. siguiendo el tendón del tríceps hasta la cara posterior del
epicóndilo lateral: desde este punto, desvíe la incisión, dis-
ta! y medialmente, a través de la aponeurosís del tríceps,
para separar el ancóneo del cubital posterior (fig. 1-105. B).
Abra la cápsula posterior en la misma dirección. Refleje dis-
talmenle el tendón del tríceps, seccionando con cuidado e!
tejido muscular de forma oblicua para lesionar lo menos po-
sible la parte profunda del músculo; permanezca bien aleja-
do del nervio radial. Luego refleje medialmente el ancóneo
y la cápsula subyacente. Detrás del epicóndilo lateral, la in-
cisión se encuentra entre el músculo ancóneo y el origen
tendinoso c o m ú n de los músculos extensores del antebrazo.
Para ampliar la exposición refleje parcialmente del h ú m e r o
el origen extensor c o m ú n , el ligamento colateral radial y )a
cápsula adyacente.
Se logra fácilmente una excelente exposición (fig. 1-
105. C); a u m e n t e ésta aplicando tensión en v a r o sobre el
c o d o . Durante el cierre repare el tendón del tríceps, la c á p -
sula posterior y la a p o n e u r o s i s del tríceps con puntos suel-
tos fuertes.
Músculo
tríceps
Olecranon
Còndilo (capítulo)
Rodio
Músculo
cubital
posterior
• VÍA DE ABORDAJE POSTERIOR AMPLIABLE
Bryan y Morrey desarrollaron un acceso posterior modificado
a la articulación del codo que ofrece una excelente exposición
y mantiene la continuidad del mecanismo del tríceps que per-
mite una fácil reparación y una rápida rehabilitación.
TÉCNICA 1-87 (Bryan y Morrey)
Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral o in-
clinado 4 5 - 6 0 grados, con sacos de arena colocados bajo el
d o r s o y la cadera. Se coloca el m i e m b r o sobre el tórax. Re-
alice una incisión posterior recta en la línea media de la e x -
tremidad, prolongándola 7 cm distal a la punta del olécra-
tjon y 9 cni próxima) a ésta. Identifique prbximalmente el
nervio cubital y el borde medial de la cabeza medial del trí-
ceps y libérelo de su túnel distalmente, hasta su primera
rama motora (fig. 1 -106. A). En la artroplaslia total, tras-
ponga el nervio en posición anterior en el tejido subcutá-
neo (fig. 1-106, B). Luego despegue del h ú m e r o la cara
medial del tríceps, a lo largo del tabique intermuscular,
continúa
 C A P Í T U L O i • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 105

Fig, 1-106 Vía de abordaje ampliable posterior de Bryan y Morrey al codo (v. texto).
 106 P A R T E 1 • Principios generales
hasla la altura de la cápsula posterior. Seccione distalmcn-
tc ia aponeurosis superficial del antebrazo unos 6 c m . hasta
el periostio de la cara medial del olécranon. Refleje cuida-
d o s a m e n t e , c o m o una sola unidad, el periostio y la apo-
neurosis, de medial a lateral (fig. 1-106. O. La p a n e me-
dial de la unión entre la inserción del tríceps y la
a p o n e u r o s i s superficial y el periostio del cubito es la parte
m á s débil del tejido reflejado. Hay que tener cuidado de
mantener la continuidad del m e c a n i s m o del tríceps en este
punto: diseque cuidadosamente el tendón del tríceps del
olécranon con el codo en extensión de 20-30 grados para
aliviar la tensión de los tejidos. L u e g o refleje la parte res-
lanle del m e c a n i s m o del tríceps. Para exponer la cabeza del
radio refleje subperiósticjmenie el ancónco del cubito pró-
xima!; ahora queda expuestn ampliamente toda la articula-
ción (fíe. 1-106, D).
En general, la cápsula posterior se refleja con el meca-
nismo del tríceps y puede resecarse la punta del olécranon
para exponer claramente la tróclea (fig. I -106. D). P a r a ob-
tener la retracción articular en la artroplastia articular total,
libere del h u m e r a si es necesario, el ligamento colateral
cubital.
D u r a n t e el cierre r e p a r e cuidadosamente el ligamento
colateral cubital c u a n d o haya sido necesaria su liberación.
Devuelva el tríceps a su posición anatómica y sutúrelo di-
rectamente al hueso, a través de orificios perforados en la
cara proximal del cubito. L u e g o suture el periostio a la apo-
neurosis superficial del antebrazo, hasta el borde del cubi-
tal anterior (fig. 1-106. E). Cierre la herida por planos y
deje un drenaje. Ein la artroplastia articular total vende el
c o d o con la articulación flexionada unos 60 grados para
cvitaT la presión directa de la punta del olécranon sobre la
herida.
• VIA DE ABORDAJE LATERAL
El acceso lateral es excelente para las fracturas del cóndilo la-
teral porque el origen común de los músculos extensores está
unido al fragmento del cóndilo y no debe ser alterado.
T É C N I C A 1-88
Inicie la incisión a p r o x i m a d a m e n t e 5 cm proximal al epi-
cóndilo lateral del h ú m e r o y prolongúela distalmente hasta
el epicóndilo y por la cara anterolateral del antebrazo unos
5 c m . Para poder exponer el borde lateral del h ú m e r o , am-
plíe de distal a proximal el intervalo entre cJ tríceps por de-
trás y los orígenes del primer radial e x t e m o y el supinador
largo, anteriormente. En el ángulo proximal de la incisión
evite el nervio radial donde penetra en ei intervalo entre los
músculos braquia! y supinador largo (fig. 1-107). Con un
pequeño escoplo separe del epicóndilo lateral el origen
común de los músculos extensores, j u n t o con una fina lá-
mina de hueso, o seccione este origen inmediatamente dis-
tal al e p i c ó n d i l o lateral. Refleje distalmente el origen
común y exponga la articulación radiohumeral. Proteja la
rama profunda del nervio radial en su entrada en el múscu-
lo supinador corto. Levante subperiósticamente los. oríge-
nes del supinador largo y del primer radial externo y sec-
Ï
cionc la cápsula para e x p o n e r ta cara lateral de la articula-
ción del c o d o .
• VIA DE ABORDAJE LATERAL EN J
TÉCNICA 1-89 (Kocher)
Empiece la incisión 5 cm proximal al codo, sobre la cresta
supracondílea lateral del rutinero; prolongúela distalmente
a lo largo de dicha cresta, continúe 5 cm distal a ia cabeza
del radiu y luego diríjase medial y posteriormente, para ter-
minar en el borde posterior del cubito (fig. I-108, A). Di-
seque entre el músculo tríceps posteriormente y el supina-
do! largo y el primer radial externo anteriormente, para
e x p o n e r el cóndilo lateral y la cápsula sobre la cara lateral
de la cabeza del radio. Distal a la cabeza, separe el cubital
anterior del a n c ó n e o y seccione las fibras distalcs de éste
siguiendo la línea de las parles curva y transversa de la in-
cisión cutánea distal. Separe el periostio de las caras ante-
rior y posterior del h ú m e r o distal. Separe anteriormente del
epicóndilo lateral c! origen común de los músculos exten-
sores, bien por disección subperióstíca o bien desinsertán-
d o l o del epicóndilo. C o n e longitudinalmente la cápsula ar-
ticular. Luego separe subperióslicamcnlc el ancónco del
cubilo proximal para luxar y explorar la articulación por vi-
sión directa (fig. 1-108. B).
• VÍA DE ABORDAJE MEDIAL CON OSTEOTOMÍA
DEL EPICÓNDILO MEDIAL
El acceso medial con osteotomía del epicóndilo medial fue
desarrollado por Molesworth y C a m p b e l l , trabajando inde-
pendientemente uno de otro. Ambos tenían que tratar una
fractura del epicóndilo humeral medial. En el enfermo de
Campbell el fragmento se había desplazado distal y lateral-
mente en la cavidad articular, arrastrando c o n él las insercio-
nes de los flexores del antebrazo y parte de la cápsula medial,
que se interponían entre la escotadura troclear del cubilo y la
tróclea del húmero. Durante la intervención. Campbell obser-
vó que el radio y el cubito podían laxarse sobre el h ú m e r o de
m o d o que podían inspeccionarse todas las partes de la articu-
lación, incluidas las superficies articulares. Por tanto, más
tarde utilizó este m é t o d o para extraer c u e r p o s libres y en otras
intervenciones que precisaban acceder al interior de la articu-
lación.
TÉCNICA 1-90 (Molesworth, Campbell)
(fig. 1-109)
C o n el codo flexionado en ángulo recto realice una incisión
medial sobre la punta del epicóndilo medial desde 5 cm dis-
tal a la articulación hasla unos 5 cm proximal a ella. Aisle el
nervio cubital en su surco posterior al epicóndilo, libérelo y
sepárelo posteriormente. Diseque todos los tejidos blandos
del epicóndilo. excepte) el origen común de los músculos fle-
xores, desinserte el epicóndilo con un pequeño escoplo y re-
fléjelo distalmente, j u n t o con sus inserciones tendinosas sin
continúa
 C A P I T U L O l • Técnicas y vías d e a b o r d a j e q u i r ú r g i c a s

Fig. 1-107 Vía de abordaje lateral a la articulación del codo. A, El corte transversal muestra el acceso a
nivel de la parte próxima! de ta incisión; a la derecha, incisión cutánea y su relación con las estructuras
profundas. B, El corte transversal muestra el acceso a nivel inmediatamente próxima! a los cóndilos hu-
merales: a la derecha, se ha completado la vía.
108 PARTE 1 • Principios generales

Fig. 1-109 Vía de abordaje medial de Campbell a la articulación del codo. A, Incisión cutánea. B, El ner-
vio cubital se ha separado posteriormente y se está liberando el epicóndilo medial. C, El epicóndilo y el
erigen común insertado de los músculos flexores se han reflejado distalmetue. Hay que cortar longitudi-
nalmente la cápsula articular. D, La vía se ha completado y se ha laxado la articulación del codo.
 C A P Í T U L O
alterar. Por disección roma continúe distalmeme, reflejando
los músculos que se originan en el epicóndilo medial. Prote-
ja las ramas del nervio mediano que inervan estos músculos,
penetrando por los bordes laterales. Libere la cara medial de
la apófisis coronoides, seccione la cápsula y despegue de la
cara anterior y posterior del húmero el periostio y la cápsu-
la tan proximalmcnle c o m o sea necesario. Evite lesionar el
nervio m e d i a n o que pasa sobre la cara anterior de la articu-
lación. Con la cápsula lateral actuando c o m o una bisagra
luxe la aniculación.
• VIA DE ABORDAJE MEDIAL Y LATERAL
T É C N I C A 1-91
Cuando no es necesaria una exposición amplia pued
se una incisión de 5-7 cm de largo en uno o ambos lados de
la articulación, inmediatamente anterior a los cóndilos y pa-
ralela a las crestas epicondíleas del húmero. Recuerde que el
pliegue de flexión del codo es proximal a la línea articular
(fig. l-HO). Evite cuidadosamente el nervio cubital en la
cara medial. Seccione la cápsula de proximal a distal en
cada lado.
Fig. 1-U0 Se ha colocado una aguja de Kirschner a través del plie-
gue de flexión del codo. Obsérvese la relación de la aguja con la línea
anicular.
i • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 109
Radio
• VÍA DE ABORDAJE A LOS TERCIOS PflOXlMAL
Y MEDIAL DE LA CARA POSTERIOR
La exposición del tercio próxima! del radio es difícil porque la
rama profunda de) nervio radial lo atraviesa en el espesor del
músculo supinador c o n o ; hay que tener constantemente pre-
sente este nervio y cuidar de protegerlo de las lesiones.
TÉCNICA 1-92 (Thompson)
Realice la incisión cutánea en los tercios proximal y
m e d i o del radio, siguiendo una línea trazada desde el cen-
tro del dorso de la muñeca hasta un punto situado 1,5 cm
anterior al epicóndilo humeral lateral (fig. 1-111); cuando
el antebrazo está en pronación, esta línea es casi recta. E x -
ponga el borde latera! (radial) del extensor c o m ú n de los
dedos en la porción distal de la incisión. A m p l í e el inter-
valo entre este m ú s c u l o y el s e g u n d o radial externo y se-
pare estas estructuras hacia los lados cubital y radial, rés-
p e d i va mente. Q u e d a e n t o n c e s visible el abductor largo
del pulgar; sepárelo distalrnente y en dirección cubital,
para descubrir parte de la cara posterior del radio. Conti-
n ú e proxinialmerue la disección entre el extensor común
de los dedos y el primer y s e g u n d o radiales externos h a s t a
el epicóndilo humeral lateral. Refleje el exlensor común
de los d e d o s hacia el cubito para e x p o n e r el supinador
corto o para obtener una visión m á s amplia, desinserte el
extensor de los d e d o s de su o r i g e n en el e p i c ó n d i l o late-
ral y sepárelo más m e d i a l m e n t e . E x p o n g a la parte del
r a d i o cubierta por el supinador c o n o por u n o de dos pro-
cedimientos. Seccione las libras musculares hasta la rama
profunda del nervio radial y separe c u i d a d o s a m e n t e este
nervio o bien separe subperiósticamente el m ú s c u l o del
hueso y refléjelo próxima) o distalrnente. j u n t o con el ner-
vio; si la exposición es lo bastante amplia, este segundo
método es el mejor.
• VIA DE ABORDAJE POSTERO LATE RAL
A LA CABEZA Y EL CUELLO DEL RADIO
Un acceso posterolateral o b l i c u o e x p o n e con seguridad la
c a b e z a y el c u e l l o del radio; c o r r e s p o n d e a la rama distal del
acceso lateral en J de K o c h e r al c o d o . Es )a mejor vía para
extirpar la c a b e z a del radio porque no sólo es ampliable pro-
ximal y distalrnente sin peligro para los g r a n d e s vasos o ner-
vios sino que también c o n s e r v a la inervación del a n c ó n e o ,
Es m á s seguro que un acceso que separe el cubital posterior
del extensor común de los dedos o bien que separe este últi-
mo m ú s c u l o de los e x t e n s o r e s radiales, p o r q u e a m b o s ponen
en peligro el n e r v i o interóseo dorsal. D e s p u é s del trabajo
Experimental en c a d á v e r e s para obtener la m á x i m a p r o t e c -
ción del nervio durante esta intervención, Strachan y Ellis
r e c o m e n d a r o n una posición de pronación c o m p l e t a del ante-
brazo.
110 P A R T E I * Principios generales

Músculo tríceps Músculo

braquiol

Músculo supinador lorgo

Músculo primer
radial e x t e m o

Lineo de incisión del

músculo supinador corto
Romo profunda
dei nervio radial
Músculo supinador corto

Arteria interósea Músculo s e g u n d o

dorsal rodiol externo
Músculo p r o n a d o r
r e d o n d o (inserción)
Músculo extensor
común de los d e d o s

Músculo abductor
largo del pulgor

Músculo extensor
Músculo extensor corto del pulgar
propio del indice
Músculo extensor
largo del pulgor

Músculo supinad or
corto (cortado]

Músculo
Músculo s e g u n d o
extensor
radiol externo
común d e
los d e d o s

Músculo p r o n a d o r
redondo
Músculo a b d u c t o r (inserción)
largo del pulgar

Fig. 1-111 Vía de abordaje de Thompson a los tercios

proximal y medial de la cara posterior del radio. A, Incisión
cutánea, B, Relaciones del supinador y la rama profunda del
nervio radial con ei tercio proximal del radio, C, La vía se ha
completado.
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías d e a b o r d a j e q u i r ú r g i c a s 111

Músculo bíceps

Músculo broquiol

Músculo supinador lorgo

Músculos
primero y
segundo radial
externo

Corte transversal efe

fychihymer y Schoemoker

Músculos
primero y
s e g u n d o radial
externo
* Olecranon
Nervio c u t á n e o dorsal Músculo a n c ó n e o
del a n t e b r a z o
Tendón extensor común

Fig. 1-112 Vía de abordaje póstero!ateral a la cabeza del radio. El corte transversal muestra la relación
de la disección quirúrgica con la anatomía adyacente.

TÉCNICA 1-93 cápsula articular en el fondo de la herida, secciónela y ex-

Empiece una incisión oblicua en la cara posterior del cóndi-
lo lateral del húmero y continúeta oblicuamente en sentido
distal y medialmente, hasta un punto en el borde posterior
del cubito, 3-5 cm distal al e x t r e m o del olécranon
(fig. l-l 12). Seccione el tejido subcutáneo y la aponeurosis
profunda siguiendo la dirección de la incisión y amplíe el
plano aponeurótico entre el cubital posterior y el músculo an-
cóneo. Este plano puede encontrarse más fácilmente en la por-
ción distal que en la proximal de la incisión, porque en la parte
próxima! los dos músculos se funden entre sí en su origen.
Separe el ancóneo hacia el lado cubital y el cubital posterior
hacia el lado radial, descubriendo la cápsula articular en el
fondo de la parte proximal de la herida. Las fibras del supi-
nado!" corto cruzan la herida en ángulo recto, cerca de su
centro y por debajo (anterior) del cubital posterior; separe
distalmente las fibras proximales del supinador. Localice la
ponga la Cabeza y el cuello del radio (fig. l - l 12). La r a m a
profunda del nervio radial, q u e se ene ti entra entre los dos
planos del supinador, queda indemne.
• VÍA DE ABORDAJE ANTERIOR A TODA
LA DIÁFISIS
TÉCNICA 1-94 (Henry)
Con el antebrazo en supinación inicie una incisión longitu-
dinal ondulada en un punto inmediatamente latera! y pro-
ximal al tendón del bíceps, y prolongúela distalmente por
el antebrazo siguiendo el borde medial de! supinador largo y,
si es necesario, hasta la apófisis estiloides del radio (fig. I -l 13,
A). Exponga el tendón del bíceps seccionando la aponeurosis

coniirtáa
112 PARTE I • Principios generales

Fig. 1-113 Vía de abordaje anterolateral modificada de Henry

a la articulación de) codo. A, Incisión. B. La aponeurosís se ha
Músculo cortado para descubrir lateralmente el supinador largo y
bíceps mediatmente el bíceps y el braquial. La aponeurosis bicipital se
ha seccionado para poder profundizar la disección entre el
Múscul tendón de) bíceps y el pronador redondo media!mente y
braqu el supinador largo lateralmente. C, Se ha profundizado la
disección para exponer c! nervio radial. Se han protegido el
Músculo nervio y su rama sensitiva y la arteria recurrente radial se liga y
sup i nod or largo secciona. D, La línea de trazos representa la incisión a realizar
Incisión en la cápsula articular y a lo largo del borde medial del
supinador para exponer la cabeza y el radio proximal. E, Se ha
Arteria colocado el antebrazo en supinación y el acceso se ha
radia completado reflejando el supinador largo. El nervio radial, que
discurre con el supinador, se ha protegido.
Músculo pronador
redondo

Músculo
supinador largo Músculo biceps

Músculo braquial
Nervio radial
Aponeurosis
Arteria recurrente
Músculo bíceps Músculo radial
supinador corto
Nervio radial
. Rama muscular de
Músculo braquial lo arteria radial
Músculo supinador lorgo
Rama sensitiva
Rama sensitiva del nervio radia! leí nervio radial
Ramo interósea del nervio radial

Capsulo

Tendón
Sion en lo
del bíceps sulo abierta

Músculo Arteria Capítulo (cóndilo)

supinador radial
corto
ligamento
anular
Músculo
p ronodor
redondo

Músculo supinador corto

Periostio reflejado
 C A P I T U L O
profunda en su p a n e lateral; luego seccione la aponeurosis pro-
funda del antebrazo siguiendo la dirección de la incisión cu-
tánea, con cuidado de proteger los vasos radiales (fig. 1-
113, B y C). A continuación aisle y ligue inmediatamente la
arteria y vena recurrente radial, pues de lo contrario los ex-
tremos seccionados pueden retraerse, provocando un hema-
toma que puede producir una contraclura isquémica (Volk-
mann) de los músculos flexores del antebrazo. Flexione el
codo en ángulo recto para obtener una retracción más com-
pleta del supinador largo y de los músculos extensores ra-
diales del carpo para exponer el supinador c o n o . Seccione la
bolsa bicipita!, que se encuentra en el ángulo entre el borde
lateral de! tendón del bíceps y el radio. A partir de este punto
despegue subperiósücamente del radio, en sentido distal. el
supinador corto y sepárelo lateralmente; lleva consigo y pro-
tege la rarna profunda del nervio radial (fig. 1-113. D y £ ) ,
Luego, prone el antebrazo y exponga el radio por disección
subperióstica.
• VÍA DE A B O R D A J E A N T E R I O R A LA MITAD
DISTAL
La cara volar (anterior) de la mitad distal del radio es ancha,
plana y lisa, por lo que ofrece un mejor lecho para una placa o
un injerto que la superficie dorsal (posterior), convexa.
TÉCNICA 1-95 (Henry)
Con el antebrazo en supinación practique una incisión lon-
gitudinal de 15-20 cm sobre el intervalo entre los músculos
supinador largo y palmar mayor (fig. 1-114. A a Cy. este in-
tervalo, c o m o demostró Kocher, «está en la (romera entre
las estructuras inervadas por los distintos nervios». Identifi-
que y proteja la rama sensitiva del nervio radial, que se en-
cuentra por debajo del músculo supinador largo. Movilice y
separe medialmente, con cuidado, el tendón del palmar
m a y o r y la arteria y vena radiales. El flexor superficial de los
dedos, el flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado que-
dan ahora expuestos. Empezando en el borde anterolateral
del radio, despegue subperiósticamente los músculos flexor
largo del pulgar y pronador cuadrado (fig. 1-114. D a F) y
secciónelos medialmente (hacia el cubito).
Cubito
C o m o parte de la cara posterior del cubito se encuentra bajo la
piel en toda su longitud, cualquier p a n e del hueso puede alcan-
zarse seccionando la piel, la aponeurosis y el periostio en esta
cara.
• VÍAS DE A B O R D A J E AL TERCIO P R O X I M A L
DEL CUBITO Y C U A R T O P R O X I M A L DEL RADIO
El siguiente-acceso es especialmente útil cuando se tratan frac-
turas del tercio proximal del cubito asociadas con una luxación
de la cabeza del radio. Puede utilizarse también para exponer el
1 • Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 113
cuarto proximal del radio únicamente, con menos riesgo para la
rama profunda del nervio radia! que con otros accesos,
TÉCNICA 1-96 (Boyd)
E m p i e c e la incisión a unos 2.5 cm proximal al codo, in-
m e d i a t a m e n t e lateral al tendón del tríceps, continuándola
distalmente sobre la cara lateral del e x t r e m o del oléera-
non, y siguiendo el borde subcutáneo del cubito termínela
en la unión de los tercios proximal y medio de este hueso
(fig. 1-115,4). Amplíe el intervalo entre el cubito en el lado
medial y el ancóneo y el cubital posterior en la cara lateral.
L u e g o , despegue subperiósticamente el ancóneo del hueso
en la parte proximal de la incisión; para alcanzar la cabeza
del radio, refleje en dirección radial eJ ancóneo. Profundice
la disección distalmente a la cabeza del radio hasta la m e m -
brana interósea, después de reflejar subperiósticamente ia
parte del supmador corto que se origina en el cubito. Despe-
gue el supinador del cuarto proximal del radio y refleje ra-
dialmcntc toda la masa muscular formada por este músculo,
el a n c ó n e o y la p a n e proximal del cubital posterior
(fig. 1-115, B). Se e x p o n e así ampliamente La cara lateral del
cubilo y el cuarto proximal del radío. La masa del supinador
corto reflejado protege la rama profunda del nervio radial
(fig. 1-115, C y D). En la parte próxima! de la herida sec-
cione la arteria interósea recurrente pero no la arteria interó-
sea dorsal.
TÉCNICA 1-97 (Gordon)
En las fracturas de Monteggia con eunminución de) cubito
proximal, Gordon e m p l e ó una incisión que respeta la inser-
ción del ancóneo en e! principal fragmento suelto del cubi-
to. C o m b i n ó dos vías: el acceso entre el ancóneo y el cu-
bital posterior (v. fig. 1-H2). que expone la cabeza del
radio, y la parte distal del acceso de Boyd (v. fig. 1-H5L
que expone la diálisis cubital. A s í pues, las inserciones
óseas del ancóneo, que se seccionan en el acceso de Boyd,
quedan aquí intactas.
Muñeca
• VÍAS DE A B O R D A J E DORSALES
T É C N I C A 1-98
Mediante una incisión curvilínea dorsal de 10 cm, centrada
en el tubérculo de Lisrer (fig. 1-H6, A), exponga el reíi-
náculo extensor de! carpo y delimite !as divisiones fibrosas
que separan las vainas tendinosas en el dorso del radio y del
cubito. Seccione este ligamento y el periostio subyacente
sobre el tubérculo, teniendo cuidado de no lesionar el tendón
del extensor largo del pulgar: diseque é n t r e l o s tendones ex-
tensores de! pulgar y de los d e d o s . Levante el periostio de
los 2.5 cm distales del radio, pero conserve todo lo posible
las vainas tendinosas de los extensores. Separe medialmen-
te (hacia el cubito) ios tendones ex tensores de ¡os dedos para
descubrir el dorso de la articulación de la muñeca y poder
hacer una incisión transversal en la cápsula.
 114 PARTE I • Principios generales

Músculo p a l m a r
mayor

Músculo
supinador lorgo
Rama sensitiva
de! nervio radial

Músculo
flexor Tendón del
largo del primer radia!
pulgor externo

Músculo
pronador
cuadrado Músculo flexor superficial
de los d e d o s

Arteria radial

Músculo palmar mayor

Músculo Incisión en e! periostio

supinador largo

Músculo flexor
largo del pulgar Arteria radial Músculo flexor superficial
de los d e d o s

Fig. 1-114 Vía de abordaje anterior de Henry a la

mitad dista! del radio. A, Incisión cutánea. B, Se ha
corlado la fascia y se Ita separado lateralmente el
supinadoT largo y mcdialmerite el palmar mayor. Hay
que proteger la arteria radial y Ja rama sensiúva de!
nervio radial, ya que discurren en profundidad al Rama sensitiva
del nervio radial
supinador largo. C, Los vasos radiales y el tendón de!
palmar mayor se han separado medialmente para
descubrir ios músculos flexores largos del pulgar y de
los (ledos y el prouador cuadrado. i>. Se ha prosado el
antebrazo para exponer el radio lateral al prouador
cuadrado y al flexor largo del pulgar. E, La línea de
trazos indica la incisión a realizar en el periostio. Músculo flexor
F, Se ha seccionado el periostio y se han despegado superficial de los dedos
subpcriósiicainente el flexor largo del pulgar y e! Músculo flexor
prouador cuadrado de la cara anterior del radio. lorgo del pulgar
 C A P Í ! U I. O I • T é c n i c a s y vías DE abordaje q u i r ú r g i c a s 115
Incisión
Músculo oncóneo \ Músculo cubital posterior
Tendón del tríceps
Músculo flexor
profundo de los dedos

Olecranon
Porción reflejado del cubito del músculo supinador corto
Porción reflejada del radio del supinador corto

Músculo
ancóneo

Fig. 1-115 Vía de abordaje de

Arteria recurrente 8oyd al tercio proximal de!
Músculo supinador corto interósea cubilo y cuarto del radio. A,
Incisión cutánea. B, Acceso
Nervio radial (rama Arteria interósea ten ni nado. C y D, Relación de la
profunda) penetrando \ \ dorsal rama profunda del nervio radial
en el músculo con las partes superficial y
supinador corto
profunda de! supinador corto.
C, Los mímeros 1.2,3 y 4
corresponden a los niveles de
sección transversal ríe D, con los
mismos números

Nervio radial

Músculo Músculo
flexor flexor
profundo de
los dedos Músculo supinador
corto
Olecranon Incisión M ú s c u l o cubital
Músculo oncóneo
Incisión posterior
Músculo ancóneo
Membrana interóseo 4

Cubito

Músculo Músculo
Flexor flexor
profundo de profundo de
los dedos los dedos

Nervio radial Nervio radial

Músculo supinador corto Incisión Músculo supinador corto
Arteria
Músculo ancóneo Músculo cubital recurrente
posterior interósea
Músculo oncóneo
116 PARTE J 4 Principios generales

Semiiunor

Fig. i-116 Vías de abordaje dorsal a la muñeca. A, Las líneas continuas representan incisiones cutáneas
curvas longitudinal y transversal. Las líneas de trazas representan incisiones a través del retináculo cx-
tensor del carpo (v. texto). B, El escafoides, el semilunar y el radio distal se han expuesto mediante una
incisión cutánea transversal curva y por incisión del retináculo extensor del carpo sobre el tubérculo de
Lister.

TÉCNICA 1-99
Empiece una incisión cutánea curva transversa! en la cara
medial de la cabeza del cubito y prolongúela a través del
dorso de la m u ñ e c a hasta un punto 1.5 cm próxima] y pos-
terior a la apófisis estiloides del radio (fig. 1-116. B). Sepa-
re la pie! y las aponeurosis superficial y profunda, así como
los tendones, c o m o se ha descrito en la primera técnica, ex-
poniendo el lado radia! de! dorso de la muñeca. Para expo-
ner el lado cubital realice una incisión a través del retinácu-
lo extensor del carpo entre los tendones del extensor propio
det quinto dedo y del extensor común de los dedos. Luego
separe los tendones del extensor común hacia e! lado radial
y ios del extensor propio del quinto dedo y del cubital pos-
terior hacia el lado cubital y seccione transversalmenle la
capsula. C o m b i n a n d o estas incisiones más profundas y. al-
terna tivametite, separando los tendones del extensor común
de los dedos hacia el lado radial o cubital, se puede alcanzar
toda la cara dorsal de la articulación.
• VÍA DE ABORDAJE VOLAR
Este acceso se utiliza con frecuencia para extirpar o reducir el
hueso semilunar luxado.
TÉCNICA 1-100
Realice una incisión transversal a través de la cara volar de
la muñeca en el pliegue de flexión dista! (fig. 1-117). (Se ha
utilizado una incisión longitudinal curva, pero es menos de-

contináa
https://youtu.be/6_bCn27JQ8c
 C A P Í T U L O 1 • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas

Fig. 1-117 Vía de abordaje volar a la muñeca. A, Incitónos cutáneas opcionales, transversal o longitu-
dinal curva. B, IJ>S tendones flexores y el nervio mediano se han separado como en el corte transversal,
exponiendo el hueso semilunar y el extremo disial del radio.
118 PA li T L 1 • Principios generales

Nervio rodiol
superficial Incisión

Tendón del extensor

o r g o del pulgar

Arteria na

Tendón del abductor

Iii.. 1-118 Vía ele abordaje lateral a la amen ¡ación largo del pulgar
de la muñeca. A, incisión cutánea. )i, Acceso
Tendón del extensor
terminado.
corto del pulgar

Cubito
Línea de incisión
cutánea

Fie 1-119 Vía de abordaje medial de S mi !h-Pe tersen a la muñeca. A, Incisión curví línea medial, li, Cu-
bito osteotomizado oblicuamente 2,5 cm próxima! a la apólisis esfi.ioidcs. C, Cubilo dista) resecado e in-
cisión de! periostio de! radio. D. Se ha expuesto la articulación radiocarpiana por reflexión de la capsula
y los ligamentos del carpo y el extremo distal del radio.
 C A P Í T U L O
seable porque ai cruzar ios pliegues de flexión se produce
una cicatriz que puede ocasionar una conlraclura en fle-
xión.) Seccione y separe las aponcurosis superficial y pro-
funda. Identifique el tendón del palmar menor. Busque y
aisle el nervio m e d i a n o ; generalmente está debajo del ten-
dón del palmar menor y ligeramente hacia su lado radial. En
los enfermos con ausencia congenita del tendón de! palmar
menor, el nervio mediano es la estructura longitudinal m á s
superficial de la cara volar de la muñeca. Separe s u a v e m e n -
te hacia el lado radial el tendón del palmar menor (si existe)
y el de] tlexor largo del pulgar. Sépate los tendones del fle-
xor común superficial y profundo de tos dedos hacia el lado
cubital. Luego corte la cápsula anicular, exponiendo el ex-
tremo distal del radio y eí semilunar.
• VÍA DE ABORDAJE LATERAL
TÉCNICA 1-101
Practique una incisión c u t á n e a longitudinal de 7.5 c m .
en f o n n a de bayoneta, en el lado radial de la m u ñ e c a
(fig. I -118). Separe hacia el lado volar de la muñeca e! ten-
dón del extensor corto dei pulgar, los tendones abductores
de este dedo, la arteria radial y la rama terminal lateral de la
rama superficial del nervio radial; separe dorsalmente el ten-
dón del extensor largo dei pulgar. Lsta separación descubre
el tubérculo del escafoides. Luego, seccione longitudinal
mente el ligamento colateral radial del carpo y la cápsula
para exponer la cara lateral de la articulación de la muñeca.
Hay que tener cuidado de proteger la arteria radial, que pasa
lateralmente entre los tendones del alxluctor largo del pulgar
y del extensor corto de este d e d o y medialmente el ligamen-
to colateral radial del carpo y las ramas supertleíales del ner-
vio radial, que inervan la piel del dorso del pulgar.
• VÍA DE ABORDAJE MEDIAL
El acceso medial puede utilizarse para la anrodesis de la muñe-
ca cuando se piensan hacer transferencias tendinosas sobre el
dorso de ésta (v. cap. 68). Smith-Petersen empicó este acceso
para la artrodesis de la muñeca cuando la articulación radiocubi-
ta) distal es patológica o está alterada; en esta técnica (fig. I -119)
se resecan los 2.5 cm distales del cubito.
TÉCNICA 1-102
Realice una incisión curvilínea medial, centrada sobre la
apófisis estiloides del cubito <iig. I-119. A). Su rama próxi-
ma! es paralela a este hueso: a la altura de la apófisis esti-
loides cubital se curva dorsalmente y luego en sentido volar
hacia el e x t r e m o proximal del quinto metacarpiano, y su
rama distal corre paralela al quinto metacarpiano unos
2.5 cm. Al seccionar la piel y el tejido subcutáneo evite cui-
dadosamente lesionar la rama dorsal del nervio cubital, que
se arrolla alrededor del dorso de la muñeca inmediatamente
distal a la cabeza del cubito y luego se divide en sus tres
ramas cutánea», inervando el d e d o meñique y la mitad cubi-
I • Técnicas y vías de a b o r d a j e quirúrgicas 119
tal del d e d o anular. Luego, corte la aponeurosis y abra lon-
gitudinalmente la cápsula. No lesione el fibrocarlílago trian-
gular unido a la apófisis estiloides cubital.
Mano
Las vías de abordaje quirúrgico a la m a n o se e x p o n e n en el
capítulo 6 1 .
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Manu
Ver capt'tulo 61
 CAPÍTULO

Resonancia magnética
en ortopedia y traumatología
D e x t e r H. Witte

Tipos de imágenes de KM. 123 Cadera, 133 Hombro. 139

Contraindicaciones, 124
Pie y tobillo, 125
Lesiones tendinosas. 125
Lesiones ligamentosas, 126
Otras trastornos del pie y el tobillo. ,26
Rodilla. 128
Trastornos patológicos de los
meniscos. 128
Lesiones de los ligamentos cm/ados. I 30
Otras anomalías de la rodilla. 132
Necrosis avasculur, i H
Osteoporosi^ transitoria. 134
Traumatismo. 134
Columna \ enebral. 135
Enfermedad de los discos
intervertebralcs, 136
Dolor de espalda postoperatorio. 137
Tumores de la columna vertebra), 138
Traumatismo vertebral, 139
Procesos patológicos del manguito rotador. 140
Síndromes de pin/amiento. 140
Procesos patológicos del rodete. 1411
Otras causas de dolor de hombro, 14 j
Muñeca y codo, 141
Alteraciones de los ligamentos del carpo. 141
Otros procesos patológicos de la mano y la
muñeca. 143.
Trastornos del codo. 143
Tumores, 143

Aparte de la radiografía rutinaria, ninguna modalidad de diag-
nóstico por imagen ha tenido lauto impacto sobre la práctica
actual de la ortopedia c o m o la resonancia magnética (RM). La
RM proporciona un contraste no superado de los tejidos blan-
dos y capacidad multiplanar con resolución espacial que se
aproxima a la de la lomografía c o m p u l a r i / a d a (TC). Lr¡ conse-
cuencia, la RM ha sustituido a modalidades de diagnóstico por
imagen más antiguas como la mielografía, artrografía e incluso
angiografía. En algunas áreas, c o m o la rodilla y el hombro, la
RM se ha convertido en un instrumento diagnóstico nuevo y
potente, que ayuda al cirujano en la evaluación d e estructuras
no visibles previamente cotí técnicas no invasivas. C o m o con
cualquier tecnología nueva, el papel final de la RM en ortope-
dia y traumatología es todavía incierto. Las mejoras de los
componentes físicos y de los programas informáticos amplia-
rán indudablemente el papel de la RM en ortopedia y también
en otros c a m p o s de la medicina.
La RM es una modalidad no relacionada con ninguna de las
técnicas de diagnóstico por imagen más antiguas. Las imágenes
de resonancia magnética se crean colocando al paciente en un
campo magnético fuerte (aproximadamente 30.000 veces más
potente que el c a m p o magnético de la tierra). La ftienta m a g -
nética afecta a los núcleos dentro del c a m p o , específicamente a
los núcleos de elementos con número impar de protones o neu-
trones. El elemento m á s abundante que c u m p l e ese criterio es
el hidrógeno, que se encuentra en grandes cantidades en el agua
y la grasa. Estos núcleos, que son esencialmente protones,
poseen un espín cuántico. Mientras los tejidos del paciente
están sometidos al c a m p o magnético fuerte, los protones se ali-
nean con respecto al c a m p o . Puesto que todo el procedimiento
se realiza dentro de ese c a m p o magnético constante, se llega a
alcanzar una situación estabilizada o de equilibrio. En tal situa-
ción estabilizada se aplica un pulso de radiofrecuencia (RF)
que excita a los protones magnetizados en el c a m p o . Después
de la aplicación del pulso, una bobina receptora o antena detec-
ta la señal de RF emitida, que se genera cuando los protones
excitados se relajan o vuelven a la situación de equilibrio. Esta
señal, con ayuda de campos localizadores de gradiente y trans-
formación Fourier, permite crear la imagen de RM.
Tipos de imágenes de RM
Aunque todos los estudios incluyen magnetización y señales de
RF, se pueden variar el método y la cronología de la excitación
y la adquisición de la señal para modificar el contraste de los
diversos tejidos presentes en el volumen bajo estudio. La
mayoría de las exploraciones RM musculoesqueléticas usan la
técnica de espín-eco, que produce imágenes potenciadas en T I ,
con densidad de protones (espines) y potenciadas en T 2 . TI y
T2 son características de cada tejido. Estos valores guardan
relación con la tasa a la que la magnetización de un tejido deter-
minado se relaja o vuelve a la situación estabilizada. Al variar
la cronología de la aplicación de los pulsos de RE (T~R o tiem-
po de repetición) y la cronología de la adquisición de la señal
de retorno (TE o tiempo de eco), una secuencia de imagen
p u e d e acentuar las características TI o T2. Una regla bastante
constante es que la grasa tiene una señal alta (clara) en las imá-
genes potenciadas en T I , y el líquido tiene una señal alta en las
imágenes potenciadas en T2. C o m o es natural, las estructuras
con poca agua o grasa, c o m o el hueso cortical, los tendones y
los ligamentos, permanecen oscuras en todos Jos tipos de
secuencias. Se están introduciendo métodos de estudio más
rápidos. La técnica de espín-eco rápido puede reducir en dos
terceras p a n e s o m á s la duración de las secuencias potenciadas

123
124 P A R T E I • Principios generales
en T2. Por d e g r a d a , algunas secuencias de espín-eco rápidas
introducen un a r i s t a d o de borrosidad, que puede oscurecer
anomalías pequeñas, c o m o las roturas meniscales. Además, la
señal de ta grasa en las imágenes de espín-eco rápido permane-
ce bastante intensa, un problema que se puede eliminar con
técnicas de supresión de la grasa mediante desplazamiento quí-
mico (fig. 2-1). La supresión de la grasa se puede conseguir
también utilizando una secuencia de recuperación de inversión
(STIR). Otro método de imagen rápido, la técnica de gTadien-
te-eco, se usa de m o d o selectivo para obtener imágenes de car-
tílagos (p. ej., para e! rodete glenoideo). La mayoría de los estu-
dios de RM se componen de varias secuencias de imagen o
series, adaptadas para detectar y definir un determinado proce-
so patológico. Puesto que los planos de imagen (axial, sagital,
coronal, oblicuo) y el tipo de secuencia ( T I , V2. gradiente-eco)
se eligen al comienzo, es necesario conocer por adelantado el
problema clínico para obtener imágenes de alta calidad.
Existen en la actualidad una gran variedad de sistemas de
imagen de resonancia magnética disponibles comercialmente.
Los escáneres se pueden clasificar a groso modo por el c a m p o
de fuerza. Los escáneres de alto c a m p o son aquéllos que tienen
un c a m p o de fuer/a de 1 a 1,5 tesla (T). Los escáneres de bajo
c a m p o trabajan con un c a m p o de fuerza de 0.3 T o menos. Hay
un gran debate acerca de las capacidades de los sistemas de alto
y bajo c a m p o de fuerza. Cada tipo de sistema tiene sus venta-
jas. Por ejemplo, los escáneres de alto campo generan unas
imágenes señal/ruido mejores., permitiendo disminuir el tiempo
de la exploración, cortes más Sinos y campos de visión meno-
res. La supresión grasa química no se puede realizar con los es-
cáneres de bajo campo. Los escáneres de bajo campo tienen por
lo general una configuración «abierta» que permite una mayor
comodidad del paciente y facilidad para realizar exploraciones
de estructuras ajenas al axis, c o m o el codo o la muñeca. Los
.sistemas de bajo c a m p o son más económicos, tanto en su costo
c o m o en mantenimiento y funcionamiento. La calidad y Habi-
lidad de los sistemas de bajo campo en comparación con los de
alto c a m p o es discutible. Se han publicado relativamente pocos
Fig- 2-J Técnica de supresión grasa química. A, Espín-eco rápido axial, imagen ponderada en T2 de una aran
masa de partes blandas en la panloniiia. La grasa hiperintensa se mezcla con los bordes anterior J posterior de
la lesión. B, La adición de la supresión grasa permite una delimitación mejor de los márgenes inmorales.
estudios comparativos: sin embargo, algunos de éstos sugieren
que la diferencia en la Habilidad diagnóstica entre ¡os escáne-
res de alto y de bajo c a m p o en la valoración de las lesiones me-
niscales y ligamentosas de la rodilla no es significativa. Hasta
qué punto esta seguridad es extrapolable a otras exploraciones
mu se u I oe squeléticas. todavía no lo sabernos. Los sistemas de
alto c a m p o con configuración «abierta» están a la vista y com-
binan muchas de las ventajas de ambos sistemas.
La imagen se puede adquirir en la bobina principal (el tubo
hueco en el que permanece tendido el paciente durante el estu-
dio). Esto es satisfactorio cuando se estudian el tórax, el abdo-
men y la pelvis, ya que se pretende evaluar un área grande.
Dentro del sistema museuloesquelélico, la cadera, los muslos o
las piernas se exploran con frecuencia de esa forma. Sin embar-
go, cuantío se evalúan estructuras aniculares más pequeñas,
como los meniscos de la rodilla o el manguito rotador, se nece-
sitan bobinas de superficie especial izadas. Existe una amplia
variedad de bobinas de superficie en el mercado, incluyendo las
adaptadas para regiones corporales específicas c o m o la colum-
na vertebral, el hombro, la muñeca y LAS articulaciones tempo-
romandibulares, así como bobinas flexibles versátiles y bobinas
de extremidad circunferenciales. Estas bobinas sirven como
antenas colocadas cerca del volumen a visuab/.ar y mejoran
m u c h o la señal Y la resolución. El inconveniente radica en que
sólo permiten el estudio de áreas limitadas. A pesar de todo,
estas bobinas de superficie son imprescindibles para el estudio
de articulaciones o regiones pequeñas.
CONTRAINDICACIONES
Algunos pacientes no son candidatos para RM. Las contraindi-
caciones absolutas para la RM son la presencia de grapas en
aneurismas intracerebrales, marcapasos cardíacos, destibriladorcs
automáticos, bioesiimnladores, dispositivos de infusión implan-
tados, prótesis auditivas internas y cuerpos extraños metálicos
en la órbita. Se pueden examinar con seguridad las válvulas car-
 C A P Í T U L O
díacas protésicas. Las contraindicaciones relativas incluyen el
embarazo durante el primar y segundo trimestres, prótesis en el
oído medio y prótesis de pene. En general, los dispositivos orto-
pédicos internos y las prótesis ortopédicas no representan un peli-
gro, aunque los metales ferrosos pueden crear artefactos locales
que oscurecen los tejidos adyacentes. Los pacientes con dispo-
sitivos de fijación esterna metálicos no deben ser estudiados
con RM.
Pie y tobillo
Una de las regiones anatómicas más complejas del cuerpo
h u m a n o es la correspondiente al pie y al tobillo. La compleji-
dad de las articulaciones de las regiones media y posterior del
pie y la variedad de procesos patológicos tendinosos y Liga-
mentosos dificultan la evaluación desde los puntos de vista clí-
nico y radiológico. El papel de la RM en el pie y tobillo está
menos bien definido que en el hombro y la rodilla. La mayoría
de las exploraciones del pie y tobillo se realizan para evaluar
fendinopatías, trastornos articulares y procesos patológicos
Óseos, frecuentemente después de un traumatismo. La RM
puede ser muy útil cuando el examen se dirige a resolver un
determinado problema clínico, pero no se debe emplear c o m o
estudio de detección para el dolor inespecífico debido a que el
rendimiento será escaso. D a d o ei pequeño tamaño de las estruc-
turas a examinar, tas imágenes óptimas se consiguen con un
imán de c a m p o intenso (superior a 1,0 tcsla) y es imprescindi-
ble el uso de una bobina de superficie, por lo general con una
Fig. 2-2 Rotura parcial del tendón de Aquiles. A, La imagen sagital potenciada en TI muestra engrosamiento
marcado de) tendón calcáneo con áreas de señal intermedia (flecha). JB, J ,a imagen sagital potenciada en T2
con supresión de grasa revela líquido en el espesor del tendón, lo tjue indica una rotura parcial tjieijiu curva).
2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 125
bobina de extremidad. La mayoría de los estudios se dirigen a
las regiones media o posterior del pie o al tobillo. Se debe
emplear un c a m p o de visión pequeño (8-12 etn) para obtener
una resolución apropiada. Las imágenes pueden-ser tomadas en
planos ortogonal u oblicuo, con combinaciones de secuencias
potenciadas en T I , en T2 y con supresión de la grasa. La explo-
ración se debe adaptar para definir mejor el problema sospe-
chado por la clínica.
LESIONES TENDINOSAS
La RM proporciona resultados excelentes en la evaluación de
trastorno;, patológicos de los numerosos tendones existentes
alrededor de la articulación del tobillo. Los que se afectan con
más frecuencia son el tendón de Aquiles y el tibial posterior.
Rn la tendinitis crónica, el tendón de Aquiles aumenta de gro-
sor y adopta una sección oval o circular. El tendón agrandado
mantiene una señal baja en todas las secuencias. En caso de
rotura parcial, el tendón muestra engrosamiento focal o fusi-
forme con áreas interpuestas de edema o hemorragia que.pro-
ducen una imagen clara en la serie potenciada en T2 (fig. 2-2).
Cuando existe una rotura completa, se aprecia discontinuidad
de las fibras tendinosas. De m o d o similar, ía téndiliifis o la
rotura del tendón del tibial posterior se pueden diagnosticar
con Habilidad medíanle RM. El aumento de líquido en la vaina
de! tendón indica lenosinovitis. Los tendones insuficientes o
rotos pueden aparecer engrosados, atenuados e incluso discon-
tinuos (fig. 2-3). A veces se ven anomalías similares en los
otros tendones flexores o en los peroneos (fig. 2-4).
 126 P A R I f. I • Principios generales

Fig. 2-3 Desgarro del tendón dei

libia! posterior. A, Imagen axial
ponderada en Tl que muestra una
zona edematosa, mal definida de señal
intermedia, que representa líquido y
un tendón anormal (flecha). B, Imagen
axial ponderada en T2 con supresión
grasa que muestra un tendón
engrosado (flecha) rodeado de ) U ¡ M Í J O
Inpenmenso.

Fig. 2-4 Rotura del tendon

del músculo peroneo largo.
A. I.a imagen coronal
potenciada en TI a través de
la porción media del pie
demuestra un diametro
aumentado del tendón del
peroneo largo (flechas/. B, La
imagen coronal potenciada en
f2 con supresión de la grasa
revela seña! de liquido dentro
del tendón roto (flechai.

LESIONES L I G A M E N T O S A S demostrado su utilidad en la valoración del receso lateral de la

Aunque las lesiones ligamentosas alrededor del tobillo son fre-
cuentes, la RM tiene un papel limitado para su evaluación en
este momento. Los ligamentos estabilizadores mediales y late-
rales de las articulaciones tibioastragalina y astragalocalcánea.
así c o m o los ligamentos tibíoperoneos distales, pueden verse
usualmcnre con una colocación apropiada del pie. Sin embar-
go, la evaluación de las imágenes de esos ligamentos no cam-
bia el tratamiento en la mayoría de los pacientes. La RM ha
articulación de) tobillo en pacientes con esguinces crónicos y
pinzamierttos de tobillo. Se encuentran con frecuencia zonas de
fibrosis en la corredera lateral, especialmente si hay derrame en
la articulación.
O T R O S T R A S T O R N O S DEL PIE Y EL T O B I L L O
C o m o en otras regiones del cuerpo, en el pie y el tobillo se
aprecian bien los trastornos de la médula ósea, la necrosis avas-
 C A P Í T U L O 2 • R e s o n a n c i a magnética e n o r t o p e d i a y t r a u m a t o l o g í a 127

Kie. 2-5 NecnJSis ¿vascular del astrágalo. Imagen ponderada en densidad

protónica con supresión grasa que muestra un toco de icfial anormal en la
cúpula astragalina ífletliu/ después de una fractura del cuello del astrágalo.

F'ig. 2-6 Osicocondritis disecante del astrágalo en un jugador de

fútbol americano universitario. A, l.a ¡mu: n coronal potenciada en
TI muestra un fragmento osteocondral stl la cúpula astragalina
medial. La pérdida de señal de grasa sugiere esclerosis o tibrosis
{flecha). B La imagen coronal potenciada en T2 con supresión de la
f

grasa muestra señal de líquido entre la lesión y el hueso huésped

(pimías de flecha), lo que indica un fragmento inestable. C, La
técnica de gradiente-eco con supresión de la grasa en el plano coronal
revela señal disminuida anormal (flecha curva) en el cartílago
anicular su pra yac en le, lo que sugiere un defecto que se confirmó
mediante artroscopia.
 128 P A R T E i • Principios generales
A tica. A pesar de lodo, una señal medular de RM normal exclu-
B
Fig. 2-7 Osteomielitis del pie de un paciente diabético. A, 1.a radio-
grafía lateral de la parte posterior del pie no revela anomalías. B, La
imagen sagital potenciada en T2 con supresión de la grasa maestra señal
aumentada en la médula ósea del calcáneo (flecha), lo que indica osteo-
mielitis.
cular (NAV) o fractura (fig. 2-5) y las lesiones ostcocondrales
(fig. 2-6). La excelente información anatómica proporcionada
por la RM permite la detección y definición de masas en el pie.
Una masa exclusiva del píe es el neuroma de Morton. Localizado
habitualmente en la porción distal del tercer espacio intermeta-
tarsiano, el diagnóstico se establece la mayoría de las veces clí-
nicamente, por presencia de dolor en la superficie plantar a esc
nivel. A diferencia de la mayoría de los demás tumores, esta
lesión no produce un aumento de señal en las secuencias poten-
ciadas en T2.
Otra anomalía para la que parece especialmente adecuada la
RM es la infección en el pie de un paciente diabético. Debido
a la excelente visualización de la médula ósea, la osteomielitis
puede detectarse bastante pronto, quizá 7-10 días antes de que
aparezcan anomalías radiográficas (fig. 2-7). La información
anatómica proporcionada por la RM puede ayudar a planear la
cirugía al definir la extensión de la enfermedad. Ciertas secuen-
cias con supresión de la grasa son tan sensibles que el edema
medular reactivo puede visualizarse antes incluso de que exis-
ta osteomielitis franca. Aunque la sensibilidad de la RM para la
osteomielitis se aproxima al 100%, la especificidad registrada
es menor. C o m o en el caso de la gammagrafi'a, la especificidad
disminuye aún m á s en los pacientes con enfermedad neuropa-
ye prácticamente la osteomielitis.
Rodilla
La disponibilidad de la bobina de extremidad especializada ha
hecho que la rodilla sea la articulación estudiada con más fre-
cuencia, Esta bobina de .superficie permite obtener imágenes de
alta resolución de las estructuras internas de la articulación,
lesionadas frecuentemente. La RM ha sustituido prácticamente
a la artrografía para la evaluación de las lesiones internas de la
rodilla. £1 examen de RM habitual para la rodilla consiste en
secuencias de espín-eco obtenidas en planos sagital, coronal y
usuatmenie axial. La mayoría de los expertos pretieren evaluar
los meniscos con imágenes sagitales potenciadas con densidad
de protones (espines). Las imágenes sagitales se toman en un
plano paralelo al trayecto del ligamento cruzado anterior, con
rotación interna aproximada de 15 grados respecto del plano
sagital verdadero. Las imágenes coronales son útiles para eva-
luar las estructuras de soporte mediales y laterales. La articula-
ción femororrotuliana se ve mejor en el plano axial.
TRASTORNOS PATOLÓGICOS DE LOS MENISCOS
Un porcentaje elevado de casos de dolor o incapacidad de la
rodilla están causados por trastornos patológicos de los menis-
cos. Los meniscos se componen de fibrocartílago y aparecen
c o m o estructuras de señal baja en todas las secuencias de pul-
sos. Se exploran mejor en sección transversal mediante imáge-
nes sagitales, donde los meniscos aparecen c o m o triángulos
osen tos en la porción central de la articulación y adoptan una
configuración de «cuerda de ajeo» en la periferia de la articu-
lación. Pueden verse con frecuencia regiones con aumento de
la señal dentro del fibrocartílago normalmente oscuro de los
meniscos. Esas áreas de señal aumentada se han clasificado
c o m o grado I (globular), grado 2 (lineal) y grado 3. Los cam-
bios de señal grado 1 y grado 2 no se extienden a la superficie
articular del menisco y, por tanto, no representan roturas. Estos
cambios de señal corresponden a zonas de degeneración mucoi-
de no visibles mediante artroscopia. Por el contrario, la señal
grado 3 es una anomalía lineal que se extiende hasta la superfi-
cie articular superior o inferior Una anomalía de señal grado 3
representa una rotura (figs. 2-8 a 2-10). Aunque se ha sugerido
que los cambios grado 1 y grado 2 progresan hacia roturas
meniscalcs, las exploraciones de seguimiento no han demostra-
do tal progresión. Por regla general, las anomalías de señal que
se encuentran en una sola imagen no deben considerarse c o m o
desgarros, a no ser que haya una alteración anatómica asociada
del menisco. Las roturas meniscalcs se denominan según la
localización (cuerno anterior, cuerpo, cuerno posterior, borde
 C A P Í T U L O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 129

Fig. 2-8 Rotura meniscal. La imagen sagital con densidad de proto- Fig. 2-9 Rotura meniscal. La imagen sagital con densidad de proto-
nes muestra señal aumentada lineal que atraviesa el cuerno posterior nes revela un defecto pequeño en el borde libre del cuerpo del menis-
del menisco medial, indicativa de rotura oblicua (flecha I. co lateral, indicativo de rotura radial (flecha).

libre, periferia) y orientación (horizontal, vertical, compleja).

Se deben sospechar complicaciones de las roturas, como frag-
mentos desplazados (roturas en asa de cubo) cuando la porción
ortotópica del menisco es pequeña o aparece truncada. El e>;a-
men cuidadoso de la región central de la articulación en el
plano coronal revelará el fragmento meniscal h.ipointenso des-
plazado (fig, 2-11 y 2-12). L.a sensibilidad y la especificidad de
la RM para detectar roturas meniscalcs superan el 9 0 % .
Varios estudios demuestran que muchos factores pueden
afectar la ftabilidad de la RM con respecto a la valoración de
los meniscos, incluyendo la experiencia tanto dei radiólogo al
interpretar la prueba, c o m o del cirujano al realizar la artrosco-
pia de confirmación. Existen muchos trucos para la adecuada
interpretación de las RM, Cuando se examina la porción cen-
tral de los meniscos, los ligamentos menisco-femoral y liga-
mento meniscal transverso pueden causar problemas. La sepa-
ración menisco-capsular es difícil de detectar en ausencia de
una desinserción completa que produzca un menisco flotante
libre. Los ancianos presentan con frecuencia un aumento de
señal intrameniscal que se puede confundir con un desgarro. La
especificidad disminuye en los pacientes sometidos a repara-
ción meniscal previa y algunos autores han argumentado que la
artrografía puede estar indicada todavía para evaluar esos
casos. La mayoría de los expertos, sin embargo, siguen utili-
zando la RM para estos pacientes, con precaución cuando los
meniscos presentan grados mayores de resección quirúrgica.
En los pacientes jóvenes, el menisco anormalmente grueso o
plano discoide se ve con más frecuencia en el lado lateral.
Aunque la configuración en «cuerda de arco» del menisco late-
ral en el plano sagital en más de tres cortes indica un menisco Fig. 2-10 Quiste meniscal. La imagen coronal con densidad de pro-
tones y supresión de la grasa muestra un gran quiste meniscal hjpc-
discoide, la sección transversal anormal suele ser bastante apa-
rintenso (flecha gruesa) adyacente al menisco medial. Existe una ro-
rente en las imágenes coronales (fig. 2-13). Los quistes menis- tura asociada en la superficie articular inferior del menisco (flecha
cales, asociados habilualmente con roturas y adyacentes a curva).
 130 PARTE I • Principios generales
Fig. 2-1 i Desgarro en asa de cubo del menisco interno. Imágenes coronal (A) y axial (B) ponderadas en
densidad protónica, con supresión grasa, que muestran una porción central del menisco interno desplazada
(flechas).
Fig. 2-12 Fragmento de menisco interno desplazado en sentido infe-
rior. Imagen ponderada en densidad protónica, con supresión grasa,
que muestra una porción del menisco interno desplazada en sentido in-
ferior y por dentro del ligamento colateral interno (flecha).
éstas, se suelen ver con facilidad como acurrarlos de líquido de
pequeño tamaño caracterizados por intensidad de señal de líqui-
do, en localización medial o lateral (fig. 2-10).
LESIONES DE LOS L I G A M E N T O S C R U Z A D O S
La RM es el único m é t o d o no invasivo para visualizar los liga-
mentos cruzados. C o m o ya se ha d i c h o , el plano de visualiza-
ción sagital se planifica en la exploración de la rodilla pava
que se aproxime al plano del ligamento cruzado anterior
( L C A ) . FJ LCA normal aparece c o m o una banda lineal de
fibras lupointensas entremezcladas con áreas de seña) in-
termedia. El L C A se extiende desde su inserción femoral en el
cóndilo lateral, en la extensión posterior de la escotadura
intercondilea. basta la cara anterior de ta meseta tibial. La
orientación del LCA normal es paralela al techo de la escota-
dura intercondílea. Los signos üables de rotura del LCA
incluyen un trayecto horizontal anormal, un aspecto ondulado
o irregular o huecos llenos de liquido en un ligamento discon-
tinuo (fig. 2-14). Las roturas crónicas pueden revelar engrosa-
niiento ligamentoso sin edema o, con frecuencia, airofia com-
pleta. Existen vatios signos secundarios de rotura del LCA. En
las lesiones agudas, las contusiones óseas se manifiestan
c o m o regiones de e d e m a en la médula ósea subcondríit. típi-
camente en el compartimiento latera!. Estas contusiones sue-
len desaparecer en el plazo de 6 semanas desde la lesión. El
desplazamiento anterior de la tibia con respecto ai fémur, e)
equivalente en RM del signo del cajón, es altamente específi-
co para las roturas agudas o crónicas. Con frecuencia existe un
abombamiento del ligamento cruzado posterior, pero este
signo es más subjetivo. A u n q u e de m o d o habitual se visualiza
mejor en el plano sagital, el L C A puede y debe ser visto tam-
bién en los planos coronal y axial. En series grandes correla-
cionadas con hallazgos artroscópicos, la RM ha obtenido una
tasa de exactitud del 95% para la evaluación de trastornos
patológicos del L C A . Por desgracia, c o m o sucede con fre-
cuencia durante la exploración física, la RM no es útil muchas
veces para diferenciar entre roturas parciales y completas. La
RM p u e d e mostrar con precisión el LCA reconstruido dentro
de la escotadura intercondílea y definir la posición de los túne-
les intraóseos. Un injerto engrosado o la ausencia de injerto en
la RM sugieren fracaso del injerto. Debido a que el proceso de
revascularízación normal p u e d e originar zonas de seña)
aumentada dentro y alrededor de) injerto, los c a m b i o s edema-
tosos se deben interpretar con precaución.
 C A P Í T U L O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 131

Fig. 2-13 Menisco discoide en un niño de tres Liños. A, La imagen sagital con densidad de protones revela en-
grasamiento «nomini dei menisco lateral. B, ta imagen corona! con densidad ile protones y supresión de ía
grasa muestra extensión central del menisco discoide ijhxha) en la zona de carga del compartimento lateral.

Fig. 2-14 Rotura aguda del ligóme ni o cruzado anterior. A, La imagen sagital con densidad de protones conven-
cional muestra orientación anormal, más horizontal, de la porción distal del ligamento cruzado anterior roto (fle-
cha). B, La imagen potenciada en T2 de la misma localización muestra líquido en el punto de inserción femo-
ral arrancado (flecha Curva).

£1 ligamento c r u z a d o posterior, una banda de tejido fibro- c o m o una b a n d a o s c u r a fina de tejido, í n t i m a m e n t e o p u e s t a

so q u e describe una c u r v a suave, a p a r e c e c o m o una e s t r u c -
tura h o m o g é n e a m e n t e hipointensa con grosor uniforme en la
serie sagital de R M . La discontinuidad del ligamento o la señal
de líquido en el e s p e s o r indican una rotura (fig. 2-15). En el
plano coronal, el l i g a m e n t o colateral m e d i a l ( L C M ) a p a r e c e
a la periferia del m e n i s c o m e d i a l . Las lesiones leves c o n d u -
cen a e d e m a alrededor del l i g a m e n t o por lo d e m á s normal.
El e s g u i n c e g r a v e o la rotura causan e n g r a s a m i e n t o liga-
m e n t o s o o d i s c o n t i n u i d a d franca (fig. 2-16). A u n q u e las
lesiones leves del L C M se correlacionan de forma a d e c u a d a
 132 PARTE i • Principios generales
Jb'ig. 2-15 Rotura parcial del ligamento cruzado posterior. La imagen
sagital potenciada en T2 muestra una señal clara anormal (flecha) den-
tro del ligamento cruzado posterior nunnalmente oscuro. También se
ve líquido alrededor de la parte proximal del LCP parcialmente roto.
Fig. 2-16 Rotura del ligamento colateral medial. La imagen coronal con
densidad de protones y supresión de la grasa muestra disrupción comple-
ta del ligamento colateral medial proximal (flecha); este aspecto sugiere
lesión grado 3 del LCM
con la i m a g e n de R M . ésta es m e n o s fiable para clasificar
lesiones m á s g r a v e s . Las lesiones de las estrucluras laterales
de soporte, c o m o el L C L , la b a n d a iliotibial. el bíceps fe-
moral o el tendón del p o p l í t e o , t a m b i é n se p u e d e n definir
mediante R M .
Fig. 2-17 Quiste poplíteo. Imagen ,vxial ponderada en densidad pro-
tónica que muestra líquido hiperintenso que se extiende desde la arti-
culación de la rodilla baciaci hueco poplíteo entre el tendón del semi-
membraitoso (flcclia recta) y el tendón del gastroenemio medial
(flecha cwya).
OTRAS ANOMALÍAS DE LA RODILLA
Las lesiones graves del mecanismo extensor de la rodilla son
clínicamente evidentes, pero cuando se sospechan roturas par-
ciales de! tendón rotuliano o del tendón del cuadríceps, la RAÍ
puede confirmar el diagnóstico. En caso de rotura completa se
aprecia discontinuidad de las libras tendinosas y líquido en una
hendidura dentro del tendón Las roturas incompletas muestran
engrasamiento del tendón con e d e m a interpuesto. En general,
ta tendinilis produce eiigrosamiento tendinoso, mientras que se
Conserva la señal baja normal. Los quistes posteriores poplíteos
o de Baker se aprecian en la cara medial de la fosa poplítea.
Estos quistes se pueden romper en el músculo gastroenemio.
imitando una tromboflebitis. La RM muestra disección del
líquido en esos músculos de la panturrilla. Se debe tener pre-
caución al evaluar masas quísticas de la losa poplítea, puesto
que otras lesiones, c o m o los aneurismas de la arteria poplítea y
los tumores, son frecuentes en esta localización. La demostra-
ción del cuello de un quiste poplíteo a nivel de su comuni-
cación con la articulación, entre el gastroenemio medial y el
tendón del semimembranoso, evitará el posible error diagnósti-
co (fig. 2-17).
Otras posibles anomalías de la rodilla para las que resulla
adecuada la RM comprenden necrosis a vascular, procesos pato-
lógicos sinoviales. contusiones óseas (fig. 2-18) y fracturas
ocultas (ftg, 2 - 1 9 ) . La RM directa coronal y sagital es útil para
poder evaluar complicaciones de lesiones tisanas en los niños
(fig. 2-20) y para demostrar la osteocondritis disecante. Las
secuencias potenciadas en T2 o de gradiente-eco pueden m o s -
trar líquido alrededor de un fragmento inestable. La RM tam-
bién tiene utilidad para detenninar la integridad del cartílago
suprayacente. Las secuencias de gradiente-eco, de supresión
grasa, de esp£n-eco rápido o de densidad de protones obtenidas
con técnica volumétrica resultan prometedoras para la evalúa-
 C A P Í T U L O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 133

A B

Fig. 2-18 Luxación roluliana. A y B, Las imágenes axiales con densidad de protones y supresión de la grasa
a través de la articulación íemororroluliana muestran regiones de seña! aumentada que representan edema me-
dular debajo de la carilla medial de la rótula (flecha negra larga¡ y en la cura lateral del cóndilo femoral lateral
(flecha negra gruesa). Este patrón de Contusión ósea indica luxación roluliana lateral reciente. Nótese el nivel
de sangre en el derrame anicular (puntas de flecha)

Fig. 2-19 Fractura Saltes II oculta

del fémur distal en un chico de
14 años. A, I,a imagen coronal
potenciada en TI mnesíra reducción
nial definida de la señal en ia
melaTisis femoral dista) medial,
g B, La Uttagen potenciada en T2 con
supresión de la grasa muestra
fractura hipointensa irregular
(flecha) rodeada poi edema medubj
bípeniiíenso. El edema continúa a lo
largo de la fisjs lateral, loque indica
extensión de la fractura.

ción del cartílago anicular en La rodilla y en oirás muchas arti-
culaciones (v. fig. 2-6).
Cadera
La RM se ha convertido en un instrumento e x t r e m a d a m e n t e
útil para la exploración de Ja cadera y la pelvis. Con su capa-
cidad no superada para visualizar la médula ósea en el fémur
próxima!, 'a RM permite deteetar un amplio espectro de pro-
cesos patológicos de la cadera. El estudio de la cadera se rea-
liza en los casos típicos con la bobina magnética principal
(bobina corporal). Esta técnica permite evaluar ambas caderas
a la vez, lo que tiene importancia en pacientes con posibles pro-
cesos patológicos bilaterales, c o m o la NAV. C u a n d o la evalua-
ción unilateral es suficiente, se obtiene una mayor resolución
con el uso de bobinas de superficie. Las secuencias de espín-
eco se suelen realizar en los planos axial y coronal. También se
 134 PARTE 1 • Principios generales
Fig. 2-20 Barra fisalia en un niño ele 12 años. La imagen sagital de
gradiente-eco de la rodilla muestra interni pe ion de i:t extensión poste-
rior de la tisis femoral, distai (flechai. El puente óseo ha provocado an-
gulación posterior de la superficie anicular de! fémur distai. El cartíla-
go articular y fisario exhibe señal aumentada con la mayoría de las
técnicas de gradiente-eco.
deben obtener imágenes sagitales para investigar la necrosis
avascular.
NECROSIS AVASCULAR
La indicación más frecuente para estudio de la cadera es la eva-
luación de la NAV, puesto que el diagnóstico precoz tiene
importancia fundamental para el tratamiento tanto quirúrgico
como no quirúrgico, Aunque las radiografías iniciales suelen
ser normales, la gammagrafía o la RM pueden confirmar el
diagnóstico. Entre estas dos técnicas, la RM es más sensible para
detectar la NAV precoz y delimita con más precisión la extensión
de la necrosis ósea. El porcentaje de afectación de la cortical
en la zona de carga de la c a b e z a femoral, definida mediante
R M . p u e d e tener utilidad para predecir el éxito del trata-
miento quirúrgico. En las i m á g e n e s potenciadas en T I , el
aspecto clásico de la NAV en la RM c o r r e s p o n d e a una
región geográfica de señal m e d u l a r disminuida dentro de la
grasa n o r m a l m e n t e clara de la c a b e z a femoral (fig. 2-21). Esa
zona de señal a n o r m a l se encuentra rodeada frecuentemente
por una b a n d a de señal baja que c o r r e s p o n d e al h u e s o isqué-
mico. Las i m á g e n e s p o t e n c i a d a s en T2 revelan una segunda
banda más interna de señal clara, y el aspecto resultante ha
sido llamado «signo de la línea d o b l e » . Este signo es prácti-
c a m e n t e diagnóstico de NAV, El área central de h u e s o ñeca-ó-
tico p u e d e m o s t r a r varios patrones de señal a lo largo del
c u r s o de la enfermedad, d e p e n d i e n d o del g r a d o de h e m o r r a -
gia, grasa, e d e m a o fibrosis. En los casos a v a n z a d o s de NAV
se observa a p l a n a m i e n t o de la c a b e z a femoral, pérdida de
cartílago y d e r r a m e .
OSTEOPOROSIS TRANSITORIA
Un segundo proceso que se visualiza bien con la RM es la os-
teoporosis transitoria de la cadera. Esta anomalía unilateral,
descrita originalmente en mujeres embarazadas durante el ter-
cer trimestre de gestación, se ve ahora con más frecuencia en
varones de edad media. La osteoporosis transitoria es un pro-
ceso autolimitudo de etiología incierta y muchos pacientes pre-
sentan mas tarde una afectación de arliculaciones adyacentes,
c o m o la cadera opuesta. Debido a esas características, algunos
autores han sugerido que la enfermedad se encuentra relacio-
nada con la algodistrofia y la menos frecuente osteoporosis
migratoria regional. Las radiografías iniciales pueden ser nor-
males o bien revelar osteopenia difusa de la cabeza femoral con
conservación del espacio articular. El aspecto en la RM es de
edema difuso en !a cabeza femoral que se extiende por la región
intertrocantérea. Generalmente no suelen existir las anomalías
focales de la señal observadas en la NAV. Rara vez una dimi-
nuta lesión focal, con frecuencia lineal, en la médula ósea sub-
cortical de la zona de carga de la c a b e / a femoral indica una
fractura por insuficiencia del hueso desmuieralizado. Las
secuencias potenciadas en TI revelan edema difuso en forma
de señal relativamente hipoinlensa, en contraste con el fondo de
médula ósea grasa (fig. 2-22). El edema aparece hipe.rintenso
en la serie potenciada en T2 y se acentúa cuando se emplean
técnicas de supresión de la grasa. Este aspecto medular ha sido
denominado patrón de edema de médula ósea.
Se lian descrito algunos casos raros en los que ese patrón
apareció c o m o fase más precoz de la NAV. Por esa razón, si
las radiografías iniciales son normales, las placas repelidas
6-8 semanas después de) comienzo de los síntomas deben mos-
trar osteopenia de la cabeza femoral, lo que confirma el diagnós-
tico de osteoporosis transitoria. La osteoporosis transitoria de (a
cadera se resuelve en general sin tratamiento antes de 6 meses,
con normalización de las imágenes radiográficas y de RM.
TRAUMATISMO
En ocasiones, la RM puede ser útil para evaluar la cadera des-
pués de un traumatismo. Las radiografías son negativas o dudo-
sas con frecuencia para descartar fractura del fémur proximal
en individuos ancianos. Aunque se ha empleado la gammagra-
fía ósea para confirmar o excluir la fractura, este estudio puede
producir resultados falsos negativos en los ancianos durante las
primeras 48 horas después de la lesión. Las anomalías de la RM
aparecen inmediatamente, con áreas lineales de señal baja apre-
ciadas fácilmente en la médula ósea con imágenes potenciadas
en TI y edema adyacente en las imágenes potenciadas en T2
(fig. 2-23). Además, la información anatómica obtenida puede
ayudar a determinar el tipo de fijación requerido. De hecho,
muchas fracturas radiológicamente ocultas están confinadas a)
trocánter mayor o atraviesan de forma incompleta el cuello del
fémur y en algunos pacientes se podrían tratar de forma con-
servadora.
Se han realizados muchos esfuerzos dirigidos a la valoración
del rodete acetabular. Las revisiones originales de la eficacia de la
RM en la valoración de la patología del rodete eran descorazona-
doras. El desarrollo de la ailrografía-RM de la cadera ha mejora-
do mucho la capacidad de visualízación del rodete cartilaginoso.
Desgraciadamente, la geometría del rodete de la cadera incluye
un margen muy amplio de variantes normales en individuos asin-
 C A P Í T U L O I * Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 135

Fig. 2-21 N«rosis avascular bilateral de Ja cabeza femoral inducida por eorticosieroides. A y B, Las imá-
genes coronales potenciadas en TI y de recuperación de inversión a través de ambas caderas revelan un foco
geográfico de .sustitución medular en la zona de carga de la cabeza femora! izquierda, lo que indica necrosis
avascular (flecha sólida). Se observa enfermedad más avanzada en la cabeza femoral derecha, con colapso
de la superficie articular, edemii de la médula adyacente (f!e¡;(ia hficto.) y derrame..

Fig. 2-22 Osieuporusis (runsitoria de la cadera en un varón de 30 años de edad. A, Imagen coronal pondera-
da en TI que muestra una disminución de Ja intensidad de la señal en la cabeza y cuello del fémur derecho
B, Secuencia coronal de recuperación de la inversión que muestra una médula ósea edernúti/ada bipci intensa
con un patrón más difuso que el que se aprecia en la osleonecrosis.

temáticos. Son necesarios más trabajos para definir el papel de
esta técnica en pacientes con dolor mecánico de la cadera.
Columna vertebra!
Utilizada inieialmente para ta evaluación de) sistema nervioso
central, la RM de columna representa ahora un porcentaje ele-
vado de las exploraciones en la mayoría de los centros. La RM
proporciona una evaluación no invasiva de la columna y el con-
ducto vertebral, incluyendo la médula espinal. La anatomía de
la columna, la médula, las raíces nerviosas y los ligamentos
espinales es compleja. Puesto que estas estructuras críticas son
pequeñas y sólo pueden visualizarse en forma adecuada con
bobinas de superficie, la columna se suele dividir en tres sec-
ciones: cervical, torácica y lumbar. Los estudios de tas regiones
torácica y lumbar se realizan con bobinas convencionales o de
superficie de elementos en fase. La columna cervical se puede
estudiar con una bobina de cuello contorneada posterior especí-
fica o una bobina de «placa de matrícula» plana. Las explora-
136 PARTE I • Principios generales
Fig. 2-23 Fraclura de cuello femoral radiográficamente oculta en
una anciana. A, Después de la caída se obtuvo una radiografía normal
de la cadera izquierda. B, 1.a imagen coronal potenciada en TI revela
fraclura oculta, manifestada como una banda con orientación vertical
de señal reducida (Jíecha) dentro de la señal clara de grasa normal del
cuello femoral. C, La secuencia coronal de recuperación de inversión
muestra edema {flecha) en la fractura.
ciones de columna suelen incluir series obtenidas en los planos
axial y sagital. Las imágenes coronales puede tener utilidad en
pacientes con escoliosis. No existe una construcción de imagen
correcta y la plam'ficación de la exploración depende de muchos
factores, entre ellos el tipo y la potencia de c a m p o del imán, la
disponíbüidad de dispositivos físicos (bobinas) y programas
informa ticos, y las preferencias del explorador. Sin embargo,
lodos los estudios deben proporcionar imágenes que permitan
detectar y definir procesos patológicos de la médula, el saco
teca!, los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales.
ENFERMEDAD DE LOS DISCOS
INTERVERTEBRALES
La indicación más frecuente para la RM de columna vertebral
es la evaluación de la enfermedad de los discos intervertébra-
les. La RV1 es en la actualidad el procedimiento de elección
para el diagnóstico selectivo de pacientes con dolor lumbar o
ciática. En la columna lumbar y en la torácica, la RM ha susti-
tuido a la mielografía con TC debido a su carácter no invasivo
y a que resulta m á s económica. La combinación de contraste
elevado de tejidos blandos y resolución elevada permite una
evaluación ideal de los discos intervertebrales, las raíces ner-
viosas, el ligamento longitudinal posterior y los agujeros inter-
vertebrales. A d e m á s , la RM proporciona una imagen excelente
de la médula espinal. Puesto que las estructuras óseas, c o m o los
osteofttos y los fragmentos de hueso, se definen todavía mejor
con la T C , algunos expertos prefieren la mielografía con TC
para los pacientes con radiculopatía de la columna cervical.
Con independencia de la región de la columna que se esté eva-
luando, las imágenes sagitales proporcionan una evaluación
inicial de los discos intervertebrales y el ligamento longitudinal
 C A P I T U L O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 137

Fig. 2-24 Extrusión (hernia) de

disco cervical. A, La imagen
sagital potenciada en TI de la
columna cervical revela extrusión
del disco C5-C6 (fecha). B, La
imagen sagital con gradiente-eco
produce efecto «mielográfieo» y
muestra también el material discal
desplazado {flecha negra)
isoimenso respecto al núcleo
pulposo. Los osteofitos anteriores
(flecha blanca) a este nivel ~~
aparecen acentuados con la técnica
de gradiente-eco. C, La imagen
axial con gradicntc-eco muestra
extrusión p;iracentral derecha que
comprime la médula cervical.

posterior. Debido a su elevado contenido de agua, el disco nor-
mal exhibe hiperintensidad de la señal en las imágenes poten-
ciadas en T2, El proceso de envejecimiento conduce a deshi-
dratación gradual del material del disco y, por tanto, a perdida
de su señal. Las hernias o extrusiones di sea les aparecen c o m o
masas polipoides que se extienden hacia atrás en el espacio epi-
dural ventral, manteniendo con frecuencia una intensidad de
señal similar a la del disco de origen (fig. 2-24). Las imágenes
sagitales potenciadas en T2 o de gradiente-eco crean un efecto
«mielográfieo» y son útiles para evaluar el compromiso del
espacio subaracnoideo. Sin embargo, las imágenes sagitales
potenciadas en TI deben examinarse con cuidado para identifi-
car el estrechamiento de los agujeros neuralcs. La señal clara de
la grasa normal en los agujeros intervertebrales produce un
contraste excelente con el material discal desplazado más oscu-
ro. Las hernias discales muy laterales se ven mejor en imáge-
nes axiales seleccionadas, localizadas a través de los niveles
discales. Los fragmentos de disco libres aparecen en discon-
tinuidad con el disco i merv enebral, habitual mente con señal
potenciada en TI intermedia, en contraste con el líquido cefa-
lorraquídeo hipointenso. La capacidad de la RM para detectar
el compromiso significativo de la médula espinal tiene mayor
importancia en la columna cervical y en la torácica. El edema
en el interior de la médula espinal se demuestra con precisión en
las imágenes potenciadas en T2.
Por desgracia, la terminología de los procesos patológicos
del disco intervertebral es confusa. En un esfuerzo para proto-
colizar la terminología, Jensen y cois, propusieron los términos
siguientes. El abombamiento es una extensión circunferencial
simétrica del disco m á s allá del espacio intervertebral, alrede-
dor de los platillos vertebrales. La protrusión es una extensión
focal o asimétrica del disco más allá del espacio intervertebral,
con la base en el disco de origen más ancha que cualquier otra
dimensión de la protrusión. La extrusión es una extensión m á s
extrema del disco fuera del interespacio, con la base en el disco
de origen m á s estrecha que el diámetro del material extruido
mismo, o sin conexión entre el material y el disco de origen.
Por último, el término secuestro se refiere específicamente a un
fragmento de disco que se ha separado por completo del disco
de origen.
DOLOR DE ESPALDA POSTOPERATORIO
En un paciente con dolor de espalda persistente se deben con-
siderar las posibilidades de disco residual, hematoma o absce-
so epidural y discitis. Antes de la introducción de) contraste de
 138 P A R T L l • Principios generales

Kig. 2-25 Extrusión (hernia) discal lumbar recidivante. A, La imagen sagital potenciada en TI muestra
señal de intensidad intermedia en el material discal L4-L5 (flecha), rodeado por líquido cefalorraquídea
li i pointer so. H, La imagen sagital potenciada e\¡ T2 muestra material discal desplazado junto al disco in-
tervertébral. Kl liquido cefalorraquídeo hipennlemo mejora el contraste. C, La imagen sagital potenciada
en TI tras administración de gadolinio muestra intensificación del plexo venoso epidural (flecha curva) y
tejido de granulación suprayacente (punías de flecha), piro no intensificación del material discal.

gadolinio intravenoso, la distinción entre material discal resi-
dual o recidivante y fibrosis era muchas veces imposible con
mielografía-TC o KM; sin embargo, el empleo de esos agentes
de contraste ha mejorado la evaluación postoperatoria de la
columna. Tras la administración de gadolinio, las imágenes
potenciadas en TI repetidas muestran típicamente intensifica-
ción de la cicatriz o la fibrosis (fig- 2-25). Después del período
postoperatorio inmediato, el material discal (en ausencia de
infección) no se intensificará. Los hematomas y abscesos epi-
durales aparecen c o m o colecciones dentro del conducto verte-
bral que muestran intensificación periférica con gadolinio en
las imágenes potenciadas en T I . Los contrastes con gadolinio
son útiles también para la evaluación postoperatoria de la
columna en casos de discitis. Después de la cirugía vertebral se
ven con frecuencia cambios en el espacio discal y en los plati-
llos vertebrales adyacentes, incluso cuando no existen compli-
caciones, pero la tríada de intensificación del platillo del cuer-
po vertebral, intensificación del espacio discal e intensificación
del ligamento longitudinal posterior resulta muy sospechosa de
discitis postoperatoria (fíg. 2-26). Muchas veces es necesaria la
correlación con la velocidad de sedimentación globular, la gam-
ma grafía con galio o con leucocitos marcados y con frecuencia
es necesaria la aspiración percutanca.
Aunque el diagnóstico de infección del espacio discal en un
paciente no sometido a cirugía suele ser más claro, el aspecto
en la RM de la enfermedad discal degenerativa es variable y
puede resultar confuso. A u n q u e el edema e incluso la intensifi-
cación del platillo vertebral ocurren en ausencia de infección,
la presencia de intensificación del espacio discal sugiere la pre-
sencia de infección. La infección bacteriana se asocia frecuen-
temente con abscesos epi dura les y para vertebra les. En la colum-
na lumbar, la extensión hacia los músculos psoas adyacentes se
demuestra mejor en las secuencias axiales potenciadas en T2,
debido a que el líquido y el edema hiperimensos invaden la
musculatura hipomtcnsa normal. La extensión subligameniosa
de la infección con conservación relativa del disco interverte-
bral debe plantear la sospecha de espondilitis tuberculosa. Las
infecciones tanto bacterianas c o m o tuberculosas muestran
intensificación anormal con la administración de gadolinio.
Los abscesos, debido a la falla de perfusión central, sólo pre-
sentan intensificación de la señal en la periferia.
TUMORES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Aunque el estudio de los tumores en general se presenta más
adelante en este texto, la RM tiene valor demostrado para la
evaluación de las neoptasias de la columna vertebral. La exce-
lente delineación de la médula ósea del cuerpo vertebral per-
mite la detección de enfermedad tanto primaria c o m o metastá-
sica, con alta sensibilidad en las secuencias potenciadas en T I .
En condiciones normales, la señal de la médula ósea del cuer-
po vertebral aumenta c o n la edad, lo que refleja el porcentaje
cada vez mayor de médula ósea grasa. Las enfermedades como
la anemia producen un mayor porcentaje de médula ósea fiema-
 CAPÍTULO 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 139

Fig. 2-26 Discitis postoperatoria. A, 1.a imagen sagital potenciada en TI muestra señal medular re-
ducida jumo al disco intcrverlebral L4-L5 estrechado. Ii La imagen sagital potenciada en T2 revela
f

áreas hiperinlensas correspondientes de edema de la médula ósea vertebral (flechas}. C, Después

de la administración de gadolinio, la imagen sagital potenciada en TI exhibe intensificación de la mé-
dula ósea vertebral, el disco imervenebral {flecha curva] y el ligamento longitudinal posterior (punta
de flecha).

topoyética, con disminución difusa consiguiente de la señal
potenciada en T I . Los focos minórales vertebrales aparecen
como áreas discretas de señal TI disminuida. C o m o es típico de
los tumores, estas lesiones se convierten en hiperintensas para
rodear la médula ósea en los estudios potenciados en T2 y se
intensifican con el contraste. Las neoplasias que afectan de-
mudo difuso a la médula ósea vertebral, por ejemplo el mie-
loma múltiple, plantean m á s problemas debido a que en oca-
siones es difícil la diferenciación respecto a la médula ósea
hem a topoyética.
parle del cuerpo vertebral aplastado, sobre lodo con un patrón
Linea! de anomalía de la señal, sugiere una fractura causada por
un proceso benigno, c o m o la osleoporosis. La sustitución medu-
lar completa o la sustitución incompleta con señal medular irre-
gular, plantean la necesidad de biopsia. En los casos dudosos,
una RM de seguimiento a las 6-8 semanas puede demostrar la
recuperación de la seña) medular normal en las fracniras osieo-
poróücas.

TRAUMATISMO VERTEBRAL Hombro

La TC sigue siendo la técnica de diagnóstico por imagen avan-
zada más útil en casos de Iraumaiismo vertebral. El contraste
inherente proporcionado por el hueso y la resolución espacial
inigualable convierten a la TC en la exploración inicial de elec-
ción para pacientes traumatológicos. La RM es útil cuando se
sospecha lesión de la médula espina!, hematoma epíduial o her-
nia discal traumática. Las lesiones de tejidos blandos, c o m o las
roturas ligamentosas, se pueden identificar en la fase aguda. La
discontinuidad de los ligamentos normalmente hipointensos, la
hemorragia y el e d e m a pueden verse en las imágenes sagitales
potenciadas en T 2 . Se está ampliando el pape) de la RM en la
evaluación del aplastamiento vertebral de origen no traumático
y para excluir la posibilidad de anomalías patológicas subya-
centes. La conservación de la señal medular normal en una
Las indicaciones para la exploración del hombro con RM inclu-
yen tres problemas relacionados: rotura del manguito rotador,
pinzamiento e inestabilidad. La anatomía compleja del h o m b r o
requiere planos de visualización oblicuos y técnica de bobina
de superficie. El e x a m e n típico del h o m b r o con RM c o m -
p r e n d e secuencias axiales de espín-eco o gradiente-eco para
evaluar el rodete. Las imágenes coronales oblicuas en el plano
del tendón del supraespinoso detectan mejor los procesos pato-
lógicos del manguito rotador. Las imágenes sagitales oblicuas
confirman las anomalías de los tendones del manguito y eva-
lúan los músculos del manguito rotador en sección transversal.
Tanto la arirografía c o m o la RM pueden delectar las roturas
completas del manguito rotador y, aunque el costo de la RM
está disminuyendo, la artrografía sigue siendo un procedimien-
 140 PARTE 1 • Principios generales
Fig. 2-27 Rolura de espesor completo del manguito rotador. A, La imagen coronal oblicua potenciada en TI
diferencia mal entre tendón normal y anomalía patológica. B, En la misma localización, la imagen coronal obli-
cua potenciada en T2 con supresión de la grasa demuestra claramente la rotura de espesor completo llena de lí-
quido (flecha) en el tendón del supraespinoso.
to más barato. La artrografía muestra las roturas de espesor
total y las roturas parciales a lo largo de la superficie articular
(inferior). La RM proporciona significativamente más informa-
ción de un m o d o no invasivo.
PROCESOS PATOLÓGICOS DEL MANGUITO
ROTADOR
La imagen coronal oblicua de espín-eco con potenciación en
T2 detecta en forma óptima la mayoría de los procesos patoló-
gicos del manguito rotador. Algunos expertos han sugerido la
adición de supresión de la grasa para aumentar la sensibilidad
del estadio. C o m o en el caso de otros tendones, los tendones del
supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor mantienen
normalmente una señal baja en todas las secuencias de pulsos.
Las roturas del manguito rotador aparecen c o m o áreas de señal
potenciada en T2 aumentada, que representan líquido dentro de
la sustancia tendinosa. Esta señal puede atravesar toda la sus-
tancia del tendón, lo que indica una rotura de espesor comple-
to (fig. 2-27). Alternativamente, pueden persistir fibras del
manguito intactas a lo largo de la superficie articular, la super-
ficie de la bolsa serosa o ambas. Se puede identificar líquido en
la bolsa serosa subacromial-subdeltoidea. En pacientes con
roturas grandes o crónicas, el manguito puede estar tan atrofia-
do que su identificación es imposible. El líquido comunica
libremente entre la articulación glenohumeral y la bolsa sub-
acromial, y la cabeza del h ú m e r o emigra en sentido superior.
La retracción excesiva de los tendones del manguito y la atro-
fia de la musculatura son indicadores de un resultado quirúrgi-
co pobre.
El diagnóstico con RM de la ten diñáis de! manguito rotador
es objeto de controversia. Muchos expertos han usado el termi-
no tendinosis o tendinopaiía para describir las anomalías de la
señal potenciada en TI en el manguito, que disminuyen o des-
aparecen en las imágenes potenciadas en T2. Sin embargo, los
artefactos son frecuentes dentro de los tendones en las imáge-
nes potenciadas en TI y de gradiente-eco. lo que aumenta la
confusión. Por tanto, el diagnóstico de rotura del manguito rota-
dor no se debe establecer en ausencia de anomalías de la señal
potenciada en T 2 . Utilizando la técnica de espín-eco conven-
cional, la RM ha demostrado una sensibilidad de) 80 a) 97%
para detectar las roturas del manguito rotador de espesor com-
pleto. Para evaluación de las roturas parciales, la sensibilidad
es del 67 al 89%. Es probable que la adición de supresión de la
grasa mejore la detección de ambos tipos de roturas. La eva-
luación con RM del manguito rotador reparado debe hacerse
con precaución. Normalmente puede verse señal potenciada en
T2 aumentada cuando el tendón está cicatrizando, lo que pro-
bablemente represente áreas de tejido de granulación. Por esa
razón, se debe evitar el diagnóstico de rotura de espesor parcial.
Sin embargo, los defectos de espesor total más grandes llenos
de líquido y la retracción tendinosa guardan buena relación con
el fracaso de la reparación o la recidiva de la rotura.
SÍNDROMES DE PINZAMIENTÜ
Aunque la presencia de pinzamiento se puede sugerir mediante
técnicas de imagen, el diagnóstico sigue siendo fundamental-
mente clínico. La RM puede ser útil para confirmar la impresión
clínica o proporcionar información adicional. Los datos que
sugieren posibilidad de pinzamiento incluyen estenosis del
espacio subacromtal por espolones u osteofitos, morfología
acromial curva o en gancho y anomalías de la señal en el man-
guito que indican tendinosis o tendinopaiía.
PROCESOS PATOLÓGICOS DEL RODETE
Se ha dedicado mucha investigación a la evaluación con RM
del complejo rodete-ligamentoso del hombro. La anatomía trans-
versal del rodete nonnal es muy variable y los ligamentos gle-
nohumcrales adyacentes crean muchos posibles errores diag-
nósticos (fig. 2-28). Por esas razones. Ja evaluación convencio-
nal con RM de la articulación glenohumeral respecto a inesta-
bilidad ha proporcionado resultados variables. Existe acuerdo
 C A P Í T U L O 2 •
Fig. 2-28 Rotura del rodete. La imagen axial con gradiente-eco a tra-
vés de la articulación glenoharneral muestra desplazamiento anterior
del fragmento anterior arrancado del rodete (flecha curva). F.l liga-
mento glenohumeral medio hipointcnso (punía de flecha) está situado
entre el fragmento del rodete y el tendón subcscapular, y no se debe
confundir con parte del rodete,
Fig. 2-29 Desgarro del labrum visto en una artrografía-RtvL Imagen
axial ponderada en TI que muestra una pequeña avulsión ele un frag-
mento de la parte anterior del labrum, la cual se aprecia como una
anormalidad linea! de baja señal (flecha) rodeada por gadolinio de
señal elevada.
casi universa] en que la adición de contraste o solución salina
intraarticular mejora m u c h o ia evaluación de los procesos pato-
lógicos del rodete. Tras instilación artrográfica de solución sali-
na, las imágenes potenciadas en T2 revelan un rodete hipoin-
tenso rodeado por líquido claro. Una técnica más nueva emplea
gadolinio diluido c o m o agenie de contraste, lo que permite la
obtención de imágenes potenciadas en TI (con menor relación
señal-ruido). La prueba se realiza en una posición estándar, con
el brazo colocado al lado del paciente (íig. 2-29). Se pueden
obtener otras imágenes con el húmero en abducción y rotación
extema (posición A B R E ) para la exploración del ligamento
Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 141
glenoluimeral inferior y de su inserción. Utilizando la artrogra-
fía-RM, se lia comprobado una sensibilidad del 9 1 % y una
especificidad del 9 3 % en )a detección de procesos patológicos
del rodete.
OTRAS CAUSAS DE DOLOR DE HOMBRO
La RM puede demostrar también otras causas de dolor del
hombro, c o m o fracturas ocultas u osteonecrosis (fig. 2-30). Los
procesos patológicos del tendón de la cabeza larga del bíceps,
incluyendo rotura, luxación o tendinitis, se deben detectar en la
exploración de RM. normal. Una causa poco frecuente de dolor
del hombro, el atrapamiento del nervio supraescapular, se puede
deber a quistes sinoviales de la escotadura espinoglenoidea, Al
igual que los gangliones de otros lugares, estas lesiones apare-
cen c o m o colecciones lobulares multitabicadas hiperintensas
en las secuencias de gradiente-eco o potenciadas en T2 (fig. 2-
31). El plexo braqtiial no se visualiza en el examen rutinario del
h o m b r o con RM y, si se sospecha un proceso patológico de ese
plexo, se debe reaii/.ar un estudio especial izado para esta región
anatómica.
Muñeca y codo
En ia actualidad, la RM tiene un papel limitado en la evalua-
ción de procesos patológicos del codo y la muñeca. El estudio
apropiado de ambas articulaciones requiere imágenes de alta
resolución que se deben obtener con técnica de bobina de
superficie e imanes de campo alto. Muchas veces estas articu-
laciones se exploran con la bobina de extremidad, lo que
requiere extensión del brazo por encima de la cabeza, dentro
del orificio del imán. Tal posición es difícil de mantener excep-
to para los sujetos m á s ágiles. Los escáneres de RM abiertos
solucionan este problema; sin e m b a r g o , suele haber una dismi-
nución de la relación señal/ruido y un aumento del tiempo de
exploración. Las bobinas especiales para la muñeca, cuando se
dispone de ellas, o las bobinas de superficie acopladas permi-
ten la visual ización de esta articulación con el miembro en el
costado del paciente. También en este caso, el examen con RM
se debe dirigir a resolver un problema clínico específico.
ALTERACIONES DE LOS LIGAMENTOS
DEL CARPO
En la muñeca, la indicación más frecuente de la RM es la eva-
luación de los ligamentos carpianos intrínsecos. Con técnica
apropiada, las lesiones del complejo fibrocartilagino.so triangu-
lar se pueden demostrar con R M . El fibrocartílago triangular
(FCT) se c o m p o n e de fibrocartílago con señal pobre, y las ro-
turas del F C T aparecen c o m o defectos lineales o hendiduras
llenos de líquido hipe rin ten so en las secuencias coronales de
pulsos de gradiente-eco o potenciadas en T2 (fig. 2-32), La eva-
luación de los ligamentos escafi>sem¡lunar y semilunar-pira-
midal ha tenido menos éxito. Antes de la introducción de ia RM
esos ligamentos se estudiaban mediante artrografía, una moda-
lidad preferida todavía por algunos expertos. Los ligamentos
extrínsecos del carpo se pueden identificar mediante un mapeo
volumétrico tridimensional y una reconstrucción subsecuente;
sin embargo, la valoración por RM de estos ligamentos tiene
poca influencia sobre el tratamiento
 142 PARTE 1 • Principios generales

Fig. 2-30 Necrosis avasallar como complicación de una fractura conminuta del húmero proximal, A. La
imagen coronal oblicua potenciada en TI muestra la fractura desplazada a través del cuello del húmero
próxima! (flecha curva). B, La imagen coronal oblicua con supresión de la grasa potenciada en T2 de-
muestra el reborde hiperintenso de tejido reactivo (flecha) alrededor de la médula ósea grasa avascular,
ahora hipointensa.

Fig. 2-31 Ganglion de tejido blando en un caso de hombro doloroso.
La imagen coronal oblicua con densidad de protones y supresión de la
grasa del hombro izquierdo revela una lesión hiperintensa homogénea
en la escotadura espinoglenoidea. lx>s gangliones y otras masas en esta
localización se pueden asociar con atrapamiento del nervio supraesca-
pular. Existe extensión lateral del ganglion en la glenoides ósea.
Fig. 2-32 Perforación central riel fibrocartílago triangular (FCT). La
imagen coronal con densidad de protones y supresión de la grasa de-
muestra perforación central de! FCT (¡lecha larga). Nótese el liquido
en la articulación radiocubita! dista! (flecha cuiva). El ligamento esca-
fosemilunar (flecha hueca) está intacto en esta muñeca.
 C A P Í T U L O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 143

Fig, 2-33 Necrosis avasallar del semilunar {enfermedad de Kien-
bóck). La imagen coronal de la muñeca potenciada en TI de la muñe-
ca muestra pérdida de grasa con seña! alia normal en el semilunar ¡fíe-
cha), lo que indica NAV.
Fig. 2-34 Necrosis avascuiar del escafoides consecutiva a fractura.
La imagen coronal potenciada en TI muestra señal reducida en los
fragmentos proximul (flecka recia) y distai (¡lecha suma), lo que indi-
ca KAV. La seña! medular normal está conservada en la cara más dis-
iai del escaloides (flecha hueca).

O T R O S PROCESOS PATOLÓGICOS DE LA MANO

Y LA MUÑECA
L.a RM tiene también un papel limitado en la evaluación del
síndrome del túnel del carpo. Aunque el diagnóstico de esta
entidad sigitc siendo clínico, las imágenes axiales con poten-
ciación en T2 pueden visualizar claramente la masa en el inte-
rior del túnel del carpo, así c o m o el e d e m a y la inflamación del
nervio mediano. La RM es útil para detectar anomalías medu-
lares en la necrosis avascuiar, c o m o las observadas en el semi-
lunar en la enfermedad de Kienböck (fig. 2-33) o en el escaloi-
des después de fracturas (fig. 2-34). Al igual que en el tobillo,
es posible evaluar la tenostnovitis y las lesiones tendinosas de
la muñeca y la mano (fig. 2-35).

T R A S T O R N O S DEL CODO
De modo similar, la RM resulta prometedora en el codo para
evaluar los tendones de) bíceps y el tríceps. Aunque las roturas
completas de esos tendones resultan con frecuencia clínicamen-
te aparentes, la RM puede ayudar a planear el tratamiento qui-
rúrgico (figs. 2-36 y 2-37). También permite detectar roturas par-
ciales. La RM convencional y la a rtrog rafia-RM juegan un papel
cada vez más importante en la evaluación de la inestabilidad
medial y el estudio del ligamento colateral cubital (fig. 2-38).
Tumores
Es posible que la RM tenga ahora un impacto tan profundo en
ortopedia c o m o en el c a m p o de la oncología quirúrgica. El con-
traste tisular exquisito, combinado con la anatomía detallada y
la capacidad multiplanar, sitúan a la RM al fieme de las moda-
Fig. 2-35 Imagen de rotura del lendón del flexor profundo de los
dedos en el dedo medio, obtenida dos semanas después de su repara-
ción. La imagen sagital de recuperación de inversión demuestra una
discontinuidad brusca del lendón flexor (flecha) con laxitud de (os seg-
mentos más proximales del lendón.
lidades de diagnóstico por imagen para los lumores musculoes-
queléticos. La excelente delincación de la médula ósea es muy
útil para definir la extensión del tumor y planear el tratamienlo
quirúrgico y con radioterapia. La RM tiene valor con frecuencia
para distinguir entre procesos agresivos e indolentes. Sin embar-
go, no se debe subestimar la contribución de la radiografía ruti-
naria. En el c a m p o del diagnóstico de tumores, la interpretación
de estudios de RM sin radiografías previas es peligrosa.
 144 PARTE 1 • Principios generales

La mayoría de las exploraciones oncológicas con RM se rea-
lizan después de la detección radiográfica de una lesión o masa
palpable. Los conceptos básicos para la detección de neoplasias
del hueso y los tejidos blandos son similares. Si la lesión es
suficientemente pequeña (menos de 20 c m ) se prefiere la tecni-
ca de bobina de superficie. Las masas o lesiones mayores en la
pelvis o el muslo se suelen visualizar mejor en ia bobina cor-
Fig. 2-36 Rotura di la porción distai del tendón del bíceps. La ima-
gen sagital de recuperación de inversión del codo muestra rotura distai
del tendón del bíceps. El tendón próxima) (fiechai se ha retraído varios
centímetros y existe edema en los tejidos por delame del músculo
braquial.
poral. Se deben tomar imágenes por lo menos en dos planos,
uno de ellos axial (o transversal). Este plano es muy útil para
definir la relación de la lesión con los músculos y las e s u n d u -
ras neurov ase ti lares vecinas, y demuestran mejor la extensión
extraósea de los tumores del hueso. La anatomía compartimen-
tal también se demuestra m e j o r e n este plano de visualización.
Las imágenes sagitales o coronales definen las extensiones pro-
ximal y distal de la afectación ósea o de los tejidos blandos. Las
imágenes potenciadas en Ti son útiles para identificar áreas de
sustitución medular y edema. Laus secuencias potenciadas en T2
delinean la extensión en los tejidos blandos, debido a que la
mayoría de las neoplasias se hacen hiperintensas, a diferencia
de el músculo y la grasa adyacentes (figs. 2-39 y 2-40). La adi-
ción de técnicas para la supresión de grasa, cuando se dispone
de ellas, puede tener gran valor para definir focos sutiles de
tumor o edema. Todavía no está definido con claridad el papel
del gadolinio intravenoso en el estudio de oncología músculo-
esquelética. Para evaluar las masas de tejidos blandos, las imá-
genes potenciadas en TI intensificadas con contraste pueden
diferenciar entre lesiones sólidas y quísticas y ayudar a la pla-
nificación de la biopsia mediante distinción entre ntmor activo
y necrótico. Por desgracia, debido a que el tumor activo, el
edema inmoral y el tejido de granulación muestran todos ellos
intensificación, esta intensificación no permite diferenciar
entre tumor y cambios reactivos adyacentes. La intensificación
con contraste dinámica se ha mostrado prometedora para dis-
tinguir entre tumor y e d e m a adyacente basándose en las tasas
de intensificación relativas, pero esta técnica no se encuentra
todavía disponible en muchos centros. En la actualidad no está
indicado probablemente el uso rutinario de gadolinio inlrax'e-
noso para la evaluación inicial de las neoplasias. Por el contra-
rio, en el paciente sometido a cirugía, la presencia de áreas
nodulares de intensificación con contraste en el lecho quirúrgi-
co CS sugestiva de neoplasia recidivante o residual, por lo que
se aconseja el uso de gadolinio intravenoso en tales pacientes.
La angioRM preoperatoria con gadolinio puede proporcionar
una importante información acerca de la irrigación o la exis-
tencia de lesiones muy vascularizadas.

Fig. 2-37 Avulsión del tendón

del tríceps. A, La imagen sagital
con densidad de protones y
supresión de la grasa del codo
muestra arrancamiento del tendón
del tríceps (flecha larga), retraído
en sentido proximal desde el
olécrauon (flecha gruesa).
B, La imagen sagital potenciada
en 12 con supresión de la grasa
demuestra líquido hiperintenso
(flechas-) en el espacio entre el
hueso y el tendón desprendido.
 C A P Í T U L O 2 •
El diagnóstico diferencial de la mayoría de los tumores
óseos se basa en las radiografías simples, y el papel de la RM
consiste en definir la extensión de la enfermedad. A excepción
de ¡as iesiones intensamente escleróticas, c o m o el osteoma
osteoide, la RM ha sustituido a la TC para la evaluación de
tumores esqueléticos.
Fig. 2-38 Desgarro parcial del ligamento colateral cubital en una ar-
trografía-R\l del codo. Imagen coronal ponderada en TI. con supre-
sión grasa que muestra un desplazamiento del contraste mas allá de ta
inserción cubital del ligamento colateral cubital (flecha).
Á Fig. 2-39 Tumor de células gigantes del
Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 145
El diagnóstico diferencial de las masas de tejidos blandos
depende más de la anamnesis y la exploración física, dada la
infrecuencia de anomalías radiográficas. La mayoría de las
lesiones de tejidos blandos presentan un aspecto tnespecífico
en la R M , típicamente isointenso respecto al músculo en las
imágenes potenciadas en TI e hiperintenso respecto al múscu-
lo y la grasa en las imágenes potenciadas en T2 (fig. 2-41).
Ciertas lesiones exhiben patrones de señal q u e permiten un
diagnóstico tisular específico. Los lipomas del tejido blando
revelan señal de grasa homogénea en todas las secuencias
(fig, 2-42). Ciertos subtipos de liposarcoma presentan regiones
de señal grasa y no grasa. Al igual que sus equivalentes intraó-
seos, los hemangiomas de tejidos blandos muestran áreas de
señal clara en las imágenes potenciadas tanto en TI c o m o en T2
(fig 2-43). Estas señales características se producen debido a la
presencia de grasa o gran cantidad de sangre con flujo m u y
lento dentro de la lesión. Localizada dentro o alrededor de las
articulaciones, la sinovitis vellonodular pigmentada produce
una señal muy hipointensa en las imágenes potenciadas en T2
debido a la presencia de hemosiderina (fig. 2-44). Sin embargo,
para la mayoría de las lesiones de tejidos blandos, la RM no
resulla diagnóstica de ninguna histología específica y la distin-
ción entre enfermedad benigna y maligna debe hacerse con
gran precaución.
Este breve comentario de las imágenes de resonancia mag-
nética intenta resumir el papel cada vez más impórtame de esta
técnica en traumatología y ortopedia. La introducción de bobi-
nas más pequeñas y especializadas proporciona una resolución
más precisa y permite campos de visión más pequeños. La
mejora continua de los programas Informáticos disminuirá
todavía más el tiempo de adquisición de imágenes y por tanto
reducirá el coste de la técnica. Existen innumerables situacio-
nes clínicas no comentadas aquí en las que se puede emplear la
radio dista!. A, La imagen sagital potenciada
en TI oblenida a través de la muñeca muestra
una región claramente delimitada de señal
medular disminuida (flecha), que define la '
extensión intraósca de la neop.lasiü. B, La
imagen sagital con densidad de protones
obtenida con supresión de la grasa define
mejor la extensión en los tejidos blandos
(puntas de flecha).
 PARTE l • Principios generales

Fiy. 2-40 Condrosarcoiria origjpjttio a parí ir de un

osleocondroma. A, La radiografía revela osificación irregular
en la cxoslosis del fémur dista), R, La imagen coronal
potenciada cu TI muestra señal medular hipointensa dentro de
la lesión v extensión de esa señal anormal al interior del canal
medular del fémur (flechas). C, La imagen axial potenciada en
T2 con supresión de la grasa demuestra hi per intensidad típica
del tejido neoplásico ¡flechas), a diferencia de los tejidos
adyacentes normales.

Fig. 2-41 Liposarcoma

mixoide de la fosa poplítea.
A, La imagen sagital
potenciada cu TI muestra una
masa homogénea bien
definiría con señal de
intensidad nueniiedia (flecha).
B, I-a imagen sagital
potenciada en T2 revela señal
aumentada heterogénea dentro
de la lesión. A diferencia del
liposarcoma bien
diferenciado, en este subtipo
de rumor no se ve
generalmente señal de grasa.
 C A P Í T [i I, O 2 • Resonancia magnética en ortopedia y traumatología 147

Fig. 2-42 Lipoma intramuscular del soleo. A, La imagen coronal potenciada en TI a través de la panlorrilla
muestra infiltración grasa mateada del músculo soleo íjlcvha). B, La imagen coronal con recuperación de in-
versión muestra supresión completa de la señal de grasa dentro de la masa. Las fibras musculares producen li-
geramente más señal que la grasa oscura (flecha).

Fig. 2-43 Hemangioma de los tejidos blandos del pie. A, La imagen coronal potenciada en 1 1 del mediopié
muestra una masa infiltrante coa señal aumeníada heterogénea (flcclta,. B, 1.a imagen correspondiente polen-
ciada en T2 con supresión de la grasa demuestra aumento sustancial de la señal dentro de la masa (flecha). La
morfología y las características de la señal de esla lesión (hiperimensa en TI y T2) son lípicas de los lieman-
gi ornas.
 148 PARTE I • Principios generales
Fig. 2-44 Sinovitis vellonodular pigmentada, A, Imagen sagital ponderada en TI de! pie que muestra un teji-
do con tina disminución anormal de la intensidad de la señal en el mediopie ¡Jinchas). Ti, Imagen sagital pon-
derada en T2 que muestra una señal persistente liiperintensa como consecuencia de los depósitos de hemoside-
rina (ftéChat).
R M . Las técnicas descritas se encuentran disponibles en la
mayoría de los sistemas de diagnóstico existentes en el merca-
do. La calidad óptima de las imágenes sólo se puede obtener
con atención meticulosa a la técnica de obtención de imágenes
por parte tanto de! radiólogo c o m o del técnico en R M . La
mayor colaboración entre cirujanos ortopédicos y radiólogos
asegurará que los estudios se realizan de forma apropiada pata
resolver el problema clínico específico.
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 CAPITULO

Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera

Robert M, Pickering

Tobillo. 155 Artrodesis tibioastragalina, 164 Técnicas, 188

Vías de abordaje para la artrodesis
del tobillo. 156
Abordaje anterior, 156
Abordaje transmalcolar
(transperoneo). 156
Abordaje postenor, 156
Preparación de las superficies
articulares, 157
Fijación de la artrodesis, 157
Fijación externa, 157
Fijación interna, 15S
Injertos óseos, 162
Técnicas, 163
Artrodesis del tobillo por vía
artroscópica, 163
Artrodesis calcaneotibial, 171
Artrodesis posterior de las
articulaciones subastragalina y del
tobillo. 177
Rodilla, 178
Indicaciones y resultados. 178
Técnicas, .179
Artrodesis por compresión con fijación
extema, 179
Artrodesis con fijación mediante clavo
¡ntramedular, 1 SO
Artrodesis mediante fijación con
placas, 1S5
Cadera. 186
Indicaciones y resultados, 187
Artrodesis mediante fijación con tornillos
de esponjosa, 188
Artrodesis con injerto os leo mus cu lar
pediculado, 188
Artrodesis mediante fijación con placas en
forma de cobra. 189
Artrodesis medíanle fijación con lomillos
de compresión de cadera, 191
Artrodesis en ausencia de cabeza
femoral, 191
Artroplaslia lolal de cadera tras artrodesis
de cadera. 193

La artrodesis es una operación que tiene por objetivo producir

la anquilosis de una articulación enferma. Suele ser una solu-
ción satisfactoria para infecciones, rumores, traumatismos, cua-
dros de parálisis y algunos casos de artrosi.s y artritis reumatoide.
Con frecuencia, la artrodesis produce rigidez en las art i cu] acio-
nes adyacentes, así c o m o un aumento de la energía necesaria en
la extremidad inferior para la deambulación. Sin embargo, la
capacidad para recuperar niveles de actividad casi normales,
especialmente en pacientes jóvenes y vigorosos, suele compen-
sar estos inconvenientes. A d e m á s , en la actualidad es posible
convertir las artrodesis de cadera y tal vez las de rodilla, en ar-
Iroplastjas satisfactorias, si es que resulta necesario m á s ade-
lante.
La artrodesis puede ser intraartieular, extraarticular o c o m -
binación de ambas. Las técnicas exlraarticulares son especial-
mente útiles en niños, ya que en ellos gran parte de las superfi-
cies articulares son cartilaginosas, y en el tratamiento de
pacientes con necrosis ósea o infección activa, c o m o sucede en
la tuberculosis. Las técnicas intraarticulares permiten una
mayor corrección de la deformidad y resultan satisfactorias
siempre q u e se pueda afrontar un área suficiente de superficies
óseas sanas. Sí en la región no existe un hueso adecuado, de-
berían añadirse injertos óseos, preferiblemente autólogos y de
hueso esponjoso.
Las superficies óseas que forman p a n e de una artrodesis
deben unirse firmemente mediante una fijación interna o exler-
na. En los casos complicados, especialmente en los que hay
malposición, infección o escasa cobertura de tejidos blandos,
puede ser útil el fijador externo de llizarov (caps. 50 y 51).
Tobillo
Las artrodesis de tobillo se reali/an con más frecuencia que las
de cadera o rodilla. La indicación más frecuenie es la artrosis
postraumàtica (fig. 3-1). Otras indicaciones son la artritis reuma-
toide. la infección, ciertas afecciones neuromusculares y el res-
cate de una artroplastia total de tobillo fallida. La artrodesis de re-
sección puede estar indicada como tratamiento de tumores óseos
del tobillo. Actualmente, la artrodesis de tobillo se está llevando a
cabo con más frecuencia en los pacientes con artropaiía neuropà-
tica con deformidad grave, aunque las complicaciones, sobre lodo
las infecciones y seudoartrosis. son más habituales en estos pa-
cientes. Álvarez y cois, han realizado artrodesis calcaneotibial
con éxito y sin infecciones en siete casos de tobillo con deformi-
dad neuropàtica susceptible de tratamiento con ortesis; su técni-
ca incluyó el empleo de una lámina placa condílea adolescente,
tornillos Aü canillados grandes y una combinación especial de
antibióticos con aloinjerto de hueso esponjoso.
La posición óptima para la artrodesis del tobillo es de 0 gra-
dos de flexión, de 0-5 grados de valgo y de 5-10 grados de ro-
tación externa, con un ligero desplazamiento posterior del as-
tràgalo. La mejor manera de lograrla es preparar el c a m p o
quirúrgico de m o d o que la región de la extremidad inferior
desde encima de la rodilla a los dedos del pie sea accesible.
La mayoría de las técnicas actuales de artrodesis del tobillo
logran su objetivo en el 80-90% de los pacientes. Tras la artro-
desis, la mayoría de los pacientes están satisfechos con el ali-
vio del dolor, aunque tengan una movilidad limitada del retropié

155
156 PARTE ! [ • Artrodesís
F¡g. 3-1 Ar'.rtxlcsis del tobillo de Cliarnlcy.
A. ArtrOSiS traumática del (obilio antes de la
intervención. B, Tras la cirugía. Obsérvese el
desplazamiento posterior dei pie.
que diñcnlta la marcha sobre superficies irregulares. Pocos serán
capaces de correr adecuadamente. La marcha puede mejorar con
la utilización de un zapalo con suela curva, con tobillo fijo j
talón almohadillado («SACH wltd-ankle. atshioncd-fwcli.
Desde que Cham ley introdujo e! concepto de artrodesís de
compresión del tobillo, se. han descrito más de 30 técnicas »
incontables modificaciones. Generalmente, estas técnicas pueden
dividirse según su vía de abordaje (anterior, transmaleolar o pos-
terior) y su método de fijación (externo o interno). Según Mann,
e independientemente de la técnica específica utilizada, deben se-
guirse e se ni pu losamenle ciertos principios generales:
1. Para que se produzca la artrodesís. se intentará conseguir
superficies esponjosas, anchas y planas que se colocarán
en aposición.
2. La zona de artrodcsis deberá estabilizarse, siempre que
sea posible, con una fijación interna rígida o, al menos,
con fijación externa. Puede resultar difícil e:i pacientes con
hueso muy osteoporólico.
3. F.l retropié deberá alinearse con la pierna, y el antepié a
su vez con el retropié, para crear un pie verdaderamente
plantígrado.
VÍAS DE ABORDAJE PARA LA ARTRODESÍS
DEL TOBILLO
En muchos pacientes, los tejidos blandos que cubren el pie y el
tobillo contienen escaso o ningún tejido adiposo, y pueden ser
anómalos a causa de la cirugía o los traumatismos previos. El
abordaje quirúrgico de la arlrodesis debe cviiar que la piel
quede con tensión excesiva. Cuando se cree un colgajo cutá-
neo, éste deberá ser lo más grueso posible para reducir las po-
sibilidades de pérdida cutánea. Al operar en una zona con piel
inestable o adherente, se recomienda que la incisión llegue al
hueso, si es posible, creando colgajos cutáneos de gran grosor;
así se evitará la pérdida cutánea.
La inervación cutánea del pie y del tobillo suele ser super-
ficial, y es fácil cortarla, que quede atrapada en el tejido cica-
tricial o que se estire en el m o m e n t o de la cirugía. D e b e tener-
se en cuenta la situación de los nervios al abordar el tobillo para
realizar una anrodesis. pero en muchos casos es imposible evi-
tar lodos los nervios cutáneos englobados en la cicatriz.
Abordaje anterior
El abordaje anterior, generalmente a través de la vaina que
cubre el tendón del tibial anterior, permite exponer toda la ar-
ticulación del tobillo, pero limita el acceso a los maléolos me-
dial y l a t e r a l . La vía de abordaje anterolateral, por el plano exis-
tente entre los nervios peroneo superficial (o m u s c u l o a i t á n e o )
y sural (o saícno estenio), proporciona una exposición exce-
lente de la articulación del tobillo y puede continuarse distal-
mente para exponer también la articulación subasiragalina; no
obstante, el acceso al maléolo tibial es limitado, por lo que
puede hacer falta una pequeña incisión anteromedial adicional.
Abordaje transmaleolar (transperoneo)
La vía de abordaje transmaleolar o trans peronea proporcio-
na una exposición parecida a la de la vía anterolateral, aunque
permite acceder un poco mejor a la cara posterior de la articu-
lación del tobillo. La exposición puede mejorar por medio de
sendas osteotomías ttansmaleolarcs (medial y lateral). La com-
binación de las incisiones medial y lateral proporciona una ex-
posición completa de la articulación y permite, lauto si se desea
una reducción de la deformidad c o m o por motivos estéticos, la
exéresis de los maléolos.
Paremain, Miller y M y e r s o n describieron una técnica
de «miniartrotomía», en la q u e se realizan dos incisiones de
1,5 cm, una medial y otra anterolateral.
Abordaje posterior
En pacientes con afectación de la piel de la cara anterior de-
bida a un traumatismo previo o a cirugía, puede emplearse la
vía de abordaje posterior para la artrodesís tibioastragalina ais-
lada. Sin embargo, lo más habitual es que se emplee en las ar-
trodesís tibíoastragalocalcáneas, c o m o las descritas por C a m p -
bell y por Russotti y cois. Por su parte, Hayes y Nadkarni han
descrito usa vía de abordaje posterior extensible del tobillo, ba-
sada en una osteotomía extraarticular vertical del calcáneo, por
 CAP í T l
Fig. 3-2 Sistema de compresión triangular de Calandruccio. A, Se insertan dos clavos en el asirágalo y dos
en la tibia para lograr una compresión adicional y una fijación más rígida. Hl sistema permite ligeras correc-
ciones del equino, flexión dorsal y angulación varo-valgo, H y C, Visiones lateral y posterior del tobillo con el
sistema colocado. (Cortesía de Smith <k Nephew. Me ni ¡s.)
detrás de la articulación subastragalina; el plano de disección
sigue el espacio entre i n t e r n e m o s por detrás del peroné. Según
los autores, el colgajo posterior resultante se gira medialruente,
ofreciendo una amplia exposición de la porción posterior de la
articulación del tobillo y la articulación subastragalina poste-
rior. Los autores no observaron problemas de cicatri/.ación de
la herida en 12 pacientes con artrosis o artritis reumatoide.
PREPARACIÓN DE LAS SUPERFICIES
ARTICULARES
Las superficies articulares pueden prepararse para la artrodesis
mediante una simple denudación de! cartílago articular y un fes-
toneado del hueso subcondral con un pequeño osteotomo o un
escoplo gubia. De este modo se mantiene el contorno normal de
la articulación del tobillo con el mínimo acortamiento de la ex-
tremidad, Gracias a dos cortes paralelos, que seccionan una can-
tidad mínima de hueso, uno en la porción dista! de la tibia y otro
en la cúpula astragalina, se logra una excelente aposición de
grandes superficies esponjosas y es posible la traslación de la
porción dtstal de la tibia hacia atrás y por debajo de la porción
que ha quedado proximalmenle; el acortamiento total suele ser
menor de 1 cm. Sehnuidcr y cois, han descrito la utilización de
una guía de alineación extrnmedulflf de un sistema de artroplas-
tia total de rodilla (colocado con la parte superior hacia abajo)
c o m o ayuda en la realización de cortes óseos precisos que per-
mitan el máximo contacto entre superficies esponjosas.
FIJACIÓN DE LA ARTRODESIS
La fijación se puede obtener mediante alguno de estos tres mé-
todos: compresión con un fijador externo, tornillos de esponjosa
grandes o fijación intramedular. En el hueso con afectación reu-
mática, resulla difícil lograr buenos resultados con lomillos
grandes. La fijación externa conlleva un riesgo de infección del
LO 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 157
IWyeCfO de la aguja o clavo en los pacientes en tratamiento con
enrticoides o antimetabolitos (piednisona y rnciotrexatoj. .Inclu-
so en el hueso osleonoróiico es posible ejercer una compresión
adecuada de la zona de artrodesis; no obstante, la magnitud Je la
compresión, difícil de medir, que se necesita para la aposición
firme de las superficies esponjosas varía entre los pacientes con
arttosis posiraumática, artrosis y artritis reumatoide. Mientras
sean posibles la fijación y la compresión apropiadas de ta artro-
desis, el tipo de fijación empleada es de importancia secundaria.
Fijación externa
Charnley fue el primero en describir la utilización de un fi-
jador externo para comprimir una artrodesis de tobillo, pero su
diseño uniplanar no pennitía la estabilidad rotatoria. Con el fin
de superar la falta de una rigidez adecuada en todos los planos
que se observaba con el diseño uniplano de Charnley, Calan-
druccio diseñó un marco triangular para conseguir la compre-
sión y el control de la movilidad en los tres planos del espacio
( ñ g . 3-2). Un diseño modificado reciente, denominado aparato
de compresión Calandruccio 11 (Smith &. Nephew, Mentís), re-
sulta más fácil en su aplicación y permite una mayor libertad en
la colocación de los clavos, para así evitar las áreas c o m p r o -
metidas de la piel o el hueso: la eliminación de la barra trans-
versal metáJica lia facilitado la visión de la zona de artrodesis
en las radiografías int ra operatorias y postoperatorias (fig. 3-3).
Hermán y cois, describieron un sistema de fijación externa
triangular que incluía una aguja en la región mediotarsiana ade-
más de las agujas del astrágalo y de la libia.'Sugerían que esto
eliminaba el brazo de palanca del pie y proporcionaba una fija-
ción más rígida, produciendo una mayor tasa de fusión ( 9 1 % de
23 pacientes en sus series). Para producir la compresión con el
fijador externo unilateral Orthofix se utilizan clavos con forma
cónica, que mejoran el a g a u e , y un sistema para aplicar com-
presión. Muchos fijadores comercializados producen compre-
sión y estabilidad en múltiples planos.
 158 PAR I E II • Artrodesis
Tornillo de unión
entre clavo y
abrazadera
Fig. 3-3 Kl sistema de compresión
Calardruccio II es fácil de aplicar, permite Perno de
mayor laxitud en la colocación de las compresión
agujas y elimina las dificultades para ver la [disponible
artrodesis en las radiografías. en 10,16,
12,7 y
17,78 cm]
Anterior
Para reducir la infección del trayecto de los clavos también
se lian empleado los fijadores externos circulares o en anillo,
pero resultan molestos para el paciente, requieren atentos cui-
dados del trayecto de las agujas y son caros. Sin embargo, pue-
den usarse eficazmente en los pacientes con hueso de poca ca-
lidad, en revisiones de casos de scudoartrosis o en situaciones
de rescate, c o m o en la artroplastia total de tobillo fallida o la in-
fección activa. Hammerschlag observó una fusión satisfactoria
en 10 pacientes de este tipo gracias a un fijador en anillo; todos
los pacientes fueron capaces de realizar el apoyo en carga
mientras el fijador estuvo colocado.
Al aplicar un fijador externo para la artrodesis del tobillo
debe tenerse en cuenta ¡a anatomía transversal de la pierna y del
tobillo, para así reducir el riesgo de dañar estructuras neurovas-
culares o tendones durante la inserción de las agujas o clavos.
Fijación interna
Quienes propugnan la fijación interna mencionan varias
ventajas con respecto a la fijación externa: facilidad de la in-
serción, comodidad del paciente, tasas comparables de retardo
de consolidación, seudoartrosis e infección, así como una mayor
resistencia al cizallamiento. Moeckel y cois, informaron de una
tasa de arirodesis del 9 5 % en un grupo de 40 pacientes con fi-
jación interna, a diferencia de una tasa de artrodesis del 7 8 % de
28 pacientes con fijación externa. No obstante, en el segui-
miento se encontraron unos resultados buenos o excelentes en
el 9 3 % de los pacientes de a m b o s grupos, Maurer y cois, tam-
bién han observado una mayor tasa de artrodesis con la fijación
interna (35 de 35 artrodesis) que con la fijación extema (10 ar-
trodesis de un grupo de 12).
Los tornillos para hueso esponjoso, en sus diversas configu-
raciones, se emplean m á s frecuentemente en la fijación interna.
Moran y cois, informaron de una tasa de artrodesis del 9 5 % en
un grupo de 101 artrodesis que se habían fijado con tornillos
para hueso esponjoso; Moeckel y cois, también obtuvieron una
tasa de artrodesis satisfactoria en 39 de sus 40 artrodesis fijadas
Clavo de tracción
esquelética de 4 mm
(diámetro de rosca de
5 mm)
Comp
smponente
libia!
Componente
astragal i no
Posterior
Tornillo de unión entre
perno y abrazadera
con dos tomillos tibioastragalinos insertados desde la cara an-
teromedial hacia la anterolateral de la tibia atravesando el cuer-
po del astrágalo. Mann y cois, recomiendan la inserción de dos
tornillos de esponjosa paralelos desde la apófisis lateral del as-
trágalo para alcanzar la cortical de la porción posteromedial de
la tibia, y hacen hincapié en la excelente compresión obtenida
gracias a la orientación paralela de los tomillos. No obstante,
Friedman y cois, hallaron que los tornillos cruzados resultaban
más rígidos que los paralelos, especialmente a la hora de resis-
tir las tensiones de torsión, Maurer y cois, recomiendan la fija-
ción con tornillos cruzados transarticulares introducidos me-
diante dos incisiones, anteromedial y anterolateral (fig. 3-4).
Dennis y cols, emplearon un tomillo cibioastragalino lateral y
otro tontillo astragalotibial (fig. 3-5), con lo que lograron la ar-
trodesis en 15 de sus 16 pacientes; ambos tomillos se pueden
insertar a través de una incisión anterolateral.
Holt y cols, utilizaron una técnica de perforación de «dentro
afuera» para insertar un tomillo tibioasiragalino posterolateral
desde la cara posterolateral de la cortical tibial a la cabeza del as-
trágalo (fig. 3-6, A). Una vez que se ha perforado el agujero en el
hueso partiendo de la porción posterolateral de la cortical tibial,
se realiza una pequeña incisión cutánea posterior sobre el extre-
mo de la broca y se introduce ésta desde el orificio tibial p o s - '
terolateral hacia el astrágalo (fig. 3-6, S). Se añaden tornillos me-
dial y latera] si se necesitan para asegurar la fijación (fig. 3-6, C).
Monroe y cois, informaron acerca de una lasa de fusión del
9 3 % utilizando fijación interna rígida con tomillos de esponjosa.
Su técnica es una modificación de la descrita por Holty cois. Ellos
utilizaron un abordaje lateral transperoneo pero conservando la
cobertura posterior de partes blandas del peroné. El peroné se abre
en el plano sagital y se fija a la cara lateral del astrágalo y de la
tibia utilizando tomillos de 6,5 mm o de 3,5 mm (Fig 3-7).
Sward y cols, describieron una técnica de compresión pos-
teromedial por medio de dos tomillos de esponjosa posteriores
con arandela que se insertan oblicuamente en la articulación t¡-
bioastragalina y hacia abajo en el cuello del astrágalo. Además
 C A P Í T U L O
Fig. 3-5 Fijación por medio de un tomillo tibioastragaliiio y un tor-
nillo asiragalotjbial. (De Dennis DA. Clayton ML. Wong DA y cols.:
Clin Onhop 253:212, 1990.)
añadieron fragmentos de h u e s o esponjoso antologo de la cres-
ta ilíaca introducido en un corte profundo en forma de ranura
en la anicuiación (fíg. 3-8).
En un estudio biomecánico en cadáveres, Ogilvie-Hanis y
cois, demostraron que, en la zona de artrodesis, tres tomillos
cruzados generan una compresión y resistencia a la torsión sig-
nificativamente mayores que la que generan dos tornillos. Tam-
bién hallaron que se lograba una mejor compresión si se inser-
taba primero el tornillo lateral. Recomiendan que se introduzca
un tornillo lateral, uno medial y uno anterior que vayan de la
tibia al astrágalo (fig. 3-9). Kish y cois, también han recomen-
dado el uso de tres tornillos canulados para fijar el tobillo, colo-
cando uno en cada columna: lateral, centra) y medial (fig. 3-10).
3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 159
Fig. 3-4 Fijación transanieular
con lomillos cruzados. (De
Maurer RC, Cimino WR, Cox
CV, Satow GK: Clin Orlliop
26S:56, 1991.)
Varios autores han informado sobre el e m p l e o de placas, tor-
nillos, alambres de Kirschncr, clavos de Steinmann. clavos in-
(ramedularcs e incluso tornillos reabsorbibles, con diferentes
grados de éxito.
Tanto Braly y cois, c o m o Wang y cois, han obtenido buenos
resultados con el uso de una placa lateral en forma de T y men-
cionan c o m o ventajas los mejores resultados estéticos, una ar-
trodesis más rápida y menos complicaciones que con otros mé-
todos de fijación. Rowan y Davey también encontraron una alta
tasa de fusión (94%) y pocas complicaciones utilizando placas
en T anteriores de AO en 33 pacientes. Gruen y Mears utiliza-
ron una lámina placa posterior en la reconstrucción tardía de
cinco tobillos con deformidad compleja (fig. 3-11); los resulta-
dos fueron excelentes en tres de ellos y buenos en dos. A m b o s
autores recomiendan la fijación con placa posterior en L en los
tobillos con pérdida segmentaria de hueso, seudoartrosis infec-
tada o colapso del cuerpo astragalino. Weltmer y cois, notifica-
ron buenos resultados con el empleo de una lámina placa ante-
rior de Wolf, debido a la mínima disección que se requiere.
Mears y cois, utilizaron una placa anterior en tensión (fig. 3-12}
con la que lograron la artrodesis en 14 casos de una serie de
17 pacientes; recomiendan este método para Jos tobillos con
poca deformidad o destrucción ósea.
Moore y cois, utilizaron clavos intramedulares en 14 de sus
19 artrodesis. todas ellas en casos de rescate. Recomiendan que
esta técnica se reserve para la anrosis postraumálica signifi
cativa y la pérdida de hueso tras la fractura de la meseta tibial,
la artrosis subastragalina concomitante, la osteopenia grave
(como en los pacientes con artritis reumatoide) y la artropatía
neuropática. Stone y Hela] sugirieron que los «trifins» largos
son apropiados para el tratamiento de los pacientes ancianos en
los que se desee una carga precoz; no deberían usarse en pa-
cientes con movilidad en la anicuiación subastragalina, que
debe preservarse. Fujimori y cois, también describieron un
clavo endomedular con bordes longitudinales en forma de aleta
que ellos mismos diseñaron para uso en pacientes con artritis
reumatoide. Las cuatro aletas se añadieron a la parte distal del
clavo para estabilizar las articulaciones tíbioastragalina y su-
bastragalina y producir una fusión sólida en sus 15 pacientes.
 160 PARTE [1 * Artrodesis

Fig. 3-6 Técnica de fijación del tornillo de «dentro afuera». (De Holt ES. Hansen ST, Mayo KA,
Sangcorzan BJ: Clin Orlhop 268:21, 1991.)

Fig. 3-7 Radiografías postoperatorias anterior, oblicua y lateral del Fig. 3-8 Fijación posterior con tomillo. (De Sward L, Hughes JS,
tobillo. Se ufaron tomillos de esponjosa de rosca parcial (6,5 mm) y la Howell CJ, Collón CL: J Bone Jain; Surg 74-B:752. 1992.)
parte distal del peroné se utilizó como una placa biológica. (De Mon-
roe MT. Beals TC, Manatí A: Fwt Ankle 20:227, 1999.)
 C A P Í T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, roddla y cadera 161

Fig. 3-9 Posición de ios tornillos

recomendada por Ogilvie-Harris y cois.
Se observó que ues tomillos lograban
más compresión y resistencia a la torsión
que la obtenida por dos tornillos, (De
Ogilvie-Harris DJ, Leí herirían 1, Fiísialos
D: J Bañe Jaira Surg 75A: 1167, 1993).

Fig. 3-10 Colocación de los tornillos

en las tres «columnas» del asirágalo:
lateral, central y medial. Modificada de
v

KJsli G, Eberhan R, King T y cois.: foot

Ankle 14:223. 1993.)

Fig. 3-11 Fijación con lámina placa en ángulo recto. (Modificada de Fig. 3-12 Fijación anterior con placa en tensión, (Modificada de
Gruen GS. Mears DC: Clin Orrhop 268:!5, i991.) Mears DC, Cordón RG. Kann SE, Kann IN: Clin Onhop 268:70, 1991.)
 162 PARTE II • Artrodesis
Fig. 3-13 Artrodesis de Chuínard y Pelerson
en la anroplastia tolal de tobillo fallida. A y
B, Anles de la cirugía. C y D, Tras la cirugía.
Observe el injeno introducido entre la tibia y
el as trigal o.
Carrier y Harris utilizaron clavos de Steinmann verticales para
la fijación de cinco artrodesis en pacientes con artritis rcuma-
loide grave, consiguiendo la fusión en todos ellos; recomiendan
esta técnica en los pacientes reumáticos con osteopenia y pér-
dida de la densidad ósea. Quill consiguió una artrodesis satis-
factoria en 36 casos (90%) de una serie de 40 artrodesis tibioas-
tragalocalcáneas con clavo inrramedular. Los mejores resultados
(100% de artrodesis sin complicaciones) se dieron en pacientes
con artrodesis primarias para el tratamiento de la artrosis o la
artritis reumatoide. Kite y cois, emplearon clavos intramedula-
res rectos encerrojados para la artrodesis tibioastragalocalcánea
en una serie de 30 pacientes que presentaban una gran variedad
de alteraciones dolorosas e incapacitantes, entre las que estaban
la artrosis postraumática, la artrodesis de tobillo fallida, la ar-
troplastja de tobillo fallida y la necrosis avascular del astrágalo.
Prefirieron la vía de abordaje posterior para así evitar incisiones
previas, proporcionar la máxima exposición, permitir la correc-
ción de deformidades significativas y disponer de una gran su-
perficie para el injerto óseo. Veintiséis (86%) de los 30 pa-
cientes estaban satisfechos con los resultados.
I N J E R T O S ÓSEOS
Se ha comprobado que la adición de injertos óseos a la com-
presión acelera la artrodesis y aumenta la tasa de éxitos. Chui-
nard y Pelerson describieron un método de artrodesis del tobi-
llo que emplea un injerto del ilíaco de máximo grosor que se
interpone entre las superficies denudadas de la tibia y el astrá-
galo. Este método está especialmente indicado en los niños,
dado que no lesiona la tisis tibial distal. Stauffer ha puesto a
punto una modificación de la técnica de Chuinard y Peterson
para las artrodesis tras anroplastia total del tobillo fallida
(fig. 3-13) (v. cap. 6). Campbell, Rinehart y Kalenak han em-
pleado injertos corticoesponjosos del ilíaco situados vertical-
mente para la artrodesis del tobillo en casos en los que había
grandes defectos óseos. Hone, Pridie, Ortolenghi y cois., Baciu
 C A P I T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera

A B C D

Fig. 3-14 Tipos de injerto óseo empleados en la artrode.fis de tobillo. A, Bloque tricortical de la cresta ilíaca
introducido como una cuña entre la libia y el asrrágalo. B, Injerto deslizante ¡mpactado en un nine) del cuello
o la superficie del astrágato (C). 11, Injerto óseo central insertado en un orificio que atraviesa el tobillo. (De Ou-
zounian TJ, Kleiger B: Arthrodesis in the foot and ankle. En Jahss Mil. ed.: Disorders of) lie fool and ankle-
l
medical and surgical management. 2.' ed.. Filad el fia, 1991, WB Saunders.)

y Filibiu describieron técnicas con clavijas de hueso. Más re-
cientemente, Stranks y cois, han descrito una técnica que com-
bina el abordaje anterior con una técnica de injerto de clavijas
óseas y fijación con tornillos. Consiguieron una artrodesis só-
lida en 19 casos de una serie de 20 tobillos. Las técnicas de
injerto de clavijas óseas sólo son aplicables cuando no existe
deformidad significativa. Marcus, Balourdas y Heiple desarro-
llaron una técnica transmaleolar que consta de osteotomía de la
cúpula asiragalina, injerto por aposición en capa sobre la super-
ficie tibial y fijación interna con grapas o tornillos.
La gran variedad de técnicas de injerto óseo que se describen
en la literatura puede ayudar a adaptar i a artrodesis de tobillo a
circunstancias muy diversas. Puede introducirse una cuña, for-
mada por un bloque tricortical de cresta ilíaca dividido cuida-
dosamente entre las dos tablas, en una cavidad de 2,5 cm de
ancho entre la tibia y el as trágalo, con la superficie esponjosa
hacia la superficie tibial (fíg. 3-14, A). Se puede obtener de la
tibia (en su porción anterior, lateral o medial) un injerto desli-
zante de 2 cm de ancho, 1 cm de grosor y de 8-10 cm de longi-
tud, que se introducirá en un túnel creado en el cuello astraga-
lino (fig. 3-14, S ) o en el lecho astragalino (fig. 3-14, C). F,n los
tobillos con afectación reumatoide o tuberculosa se ha reco-
mendado el empleo de injerto de hueso central (fig. 3-14, D); la
cavidad creada en la articulación del tobillo puede rellenarse
con injertos de hueso esponjoso procedentes de la cresta ilíaca.
Los maléolos medial y lateral pueden emplearse como fuentes
locales de injertos óseos o ser colocados c o m o injertos por apo-
sición en capa. Bishop y cois, han investigado el uso de injertos
de hueso autólogo vaseulanzado libre en la reconstrucción de
11 tobillos con pérdida segmentaria de hueso causada por oste-
omielitis, tumores o traumatismos; se logró una artrodesis sa-
tisfactoria en 9 de los casos.
Paremain:Miller y Myerson han notificado 15 artrodesis por
«miniartrotomía» en las que se utilizó c o m o injerto óseo local
una «papilla» ósea, creada al resecar el hueso subcondral con
una herramienta de corte de alta velocidad. La artrodesis fue vi-
sible radiográficamente en los 15 casos a las 6 semanas por tér-
mino medio. Recomiendan esta técnica en el tratamiento de los
cambios degenerativos graves en los tobillos con escasa defor-
midad. Sin embargo, Crosby y cois, notificaron una tasa de
complicaciones del 5 5 % en la artrodesis artroscópica del tobi-
llo con «papilla» de matriz ósea desmineralizada y médula ósea
procedente de la cresta ilíaca, si bien la mayoría de las compli-
caciones fueron leves. Concluyeron que, en comparación con la
artrodesis artroscópica de tobillo sin injerto óseo, el a p o n e de
injerto no aumenta la tasa de fusión de la artrodesis.
TÉCNICAS
Artrodesis del tobillo por vía artroscópica
Varios autores han informado del éxito de la artrodesis del
tobillo asistida por arlroscopia, mencionando c o m o ventajas la
rápida fusión, debida a la exposición más limitada y al menor
despegamiento del periostio, y la conservación del contorno
general de la mortaja tibioperonea, lo que da un mejor resulla-
do estético. Myerson y Quill, en una comparación de las técni-
cas abiertas y de las artroscópicas, encontraron una (asa de fu-
sión del 9 4 % en una media de 8,7 semanas con las técnicas
artroscópicas y una tasa de fusión del 100% en una media de
14.5 semanas con las técnicas abiertas, Cameron y Ullrich en-
contraron que 5 de 15 pacientes con una artrodesis artroscópi-
ca de tobillo necesitaron cirugías posteriores para corregir
complicaciones derivadas de infecciones, intolerancia de mate-
rial o artritis de la articulación su bast raga lina, a pesar de que
lodos los pacientes hayan conseguido la artrodesis en un pro-
medio de 3 meses. Corso y Z i m m e r lograron la artrodesis en
una media de 9,5 semanas en lodos los casos de una serie de
16 pacientes con attrosis o artritis reumatoide. No obstante, la
técnica artroscópica es larga y técnicamente difícil, y sólo se
puede emplear en tobillos con deformidades mínimas. M á s re-
164 PARTE II • Artrodcsis

cientemente, O'Brien y cojs. compararon los resultados de 19 ar- TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. A las 2 semanas se rea-
trodesis artroscópicas con 17 artrodesis abiertas y encontraron liza una ventana en la escayola o se cambia; también se quitan
tasas similares de fusión ( 8 4 % y 8 2 % respectivamente). Se los puntos de sutura. A las 6 s e m a n a s se aplica una escayola
produjo pseudoartrosis en el 18% de los pacientes tratados me- desde la base de Jos dedos hasta por debajo de la rodilla. A
diante cirugía abierta y en el 16% de los tratados mediante ar- los 2-3 m e s e s comienza la d e a m b u l a c i ó n con escayola y tras
troseopia. Aunque estos autores no encontraron diferencias es- 3-4 meses se adapta una orresis corta en la pierna con el to-
tadísticamente significativas en los tiempos operatorios entre billo rígido, manteniéndola hasta que las radiografías muestren
los dos grupos, los tiempos de isquemia, la pérdida sanguínea una artrodcsis sólida.
estimada y la duración de la hospitalización fue significativa-
mente menor en el grupo de pacientes tratados por arlroscopia. • Artrodesis tibioastragalina mediante fijación con tornillos
Se produjeron complicaciones postoperatorias en 5 pacientes
del grupo de cirugía abierta y en ninguno de los pacientes ope- TÉCNICA 3-2 (Marín y cois.)
rados con artroscopia. F.n el capítulo 48 se describe la artrode- Antes de i r ación, evalúe detenidamente el alineamien-
sis del tobillo mediante artroscopia. to di •"* ni ades, afectada y no afectada, pata deter-
i e: jiTecto. Esto se suele hacer alí-
Artrodesis tibioastragalina i ) t- > libia) con el segundo inetalarsiano.
La artrodesis tibioastragalina es la que se lleva a cabo en el Af uito neumático en el muslo y colo-
tobillo con más frecuencia. Si se aplica en la afectación aislada < e h. i la. cadera ipsolateral para mejorar
del tobillo los resultados suelen ser satisfactorios, pero general- I • i т. ateral de! pie y del tobillo. Со-
mente se requiere una técnica más cxtei n los tobillos con de- i prox i m a d a mente 1(3 em por си­
ficiencia ósea grave (como sucede tras una ¡¡¡troplaslia tota) de ен rior ') peroné, prolongándola distai-
tobillo fallida), problemas graves de los tejidos blanclc ir i )№ 10 cm más hasta llegar a
d o n e s , necrosis avascular o neuropatías. Kn el capítulo :s- ; i 1 с m o l с 3-16, Л). Esta incisión
cribe ia artrodesis en caso de artr ílastia total del tobillo fallida. i :! nervio sural (o safeno
Se han notificado altas lasas xilo de la artnxlesis con el ex. ,, i i j roneo superficial lo mus-
empleo de una gran variedad de técnicas y modificaciones. Las i ;pare los colgajos cutáneos para
técnicas aquí descritas son las más utilizadas actualmente, i >r m á x i m o a lo largo de todo el
aquéllas con las que tenemos mus exper' iu ' resultados sa- egue el periostio por delante y por
tisfactorios, lo que no supone que olías 1
n is no puedan ob- íe la incisión di st al mente para ex-
tener también buenos resultados. :r с ••' 'uiar posterior de ia articulación subas-
;no dei tarso. Continúe la disección
• Artrodesis tibioastragalina con injerto óseo de la cresta ilíaca a '. : 1; iterior de la tibia y la articulación del
' "tomo, despegue los (ejidos blandos
TÉCNICA 3-1 (Chuinardy Pe*< se de titulación del tobillo y el
Realice una incisión li di ' i- a. i del maléolo medial,
c'ióii del tobillo, co ' " u a lo ••• ... «do uñadamente a 2 cm por encima
:l extensor largo ' :do ; :1 I i ion del tobillo y realice un corte en
dedos (fig. 3-15. A-C). .. a metí .1 afilada. Retire la por-
los vasos tibiales anterior* '" ia i ;¡ ci- ando disección cortante y roma
del tobillo del borde ant ioi le la tibia y de la articulación del
o.stcolomo, extirpe el car ago e1 i- i. icular posterior de la arlicula-
,:

rizoniales de la tibia d i- . incisión a través de la fascia

cíes verticales y la c v tbl ioi le la libia (que ha quedado ex-
v t

formidad mediante 1 tot tucs qu e „ del peroné) y deslice suave-

considere apropias , " i por la cara posterior de la tibia
de la fisis distal de la tniiu en i i u ;t с a el calcáneo para despegar los tejidos
teotomo de la misma anclm sterior de la tibia y de la articulación
extraiga de la cresta ilíaca un i lio. dores moldeablcs por delante y
mismo ancho que el ost por mi i ta Je la tibia para exponer la su--
sión ai tiempos >r del l . • s- p< lio.
pina ilíaca a uper' tu i la porción distal de la libia con
jerto para que S Í j u • : >ir lo п а п do del m o d o más perpen-
Con un taladro ( J- ui: f pi tcipal de la tibia. Extraiga todo ei
nualmcnte la articulí ic illoi ptua de la articulación del tobillo. Fin-
su posición con el borde ant hacia ¡ ir la articulación de) tobillo, deteniéndose
cies del injerto en firme n la: c n te comienza la curva del maléolo interno
tibia y el astrágulo. Compí . В). T. i tibial por su cara medial
K
a la situación neutra. Relli s 1 uc «ii |ut an ) un o<" "'o i" <m el punto de osteotomía,
con hueso esponjoso d ilíac . 5 ándol< su n rece i ó n distal para hacer
escayola que vaya dcstte la o : ios u hesi iolo medial: a continuación extrai-
proxitnal del muslo, con la rot lí g ag itt tueso es poroso o existe deformidad
 C A P Í T U L O ? • Artrodesis de tobillo, rodilla y c a d e r a 165

Fig. 3-15 Técnica de artrodesis del tobillo de Ominare! y Pelerson. A. Incisión cutánea. B, Extracción del car-
tílago articular de la superficie superior del astrágalo, C, Esfracción del cartílago articular de la superficie in-
ferior de la tibia. D, Inserción del injerto con el borde ancho hacia adelante, E, Perforación del injerto ilíaco
con broca. F y G, Visión latenil y anterior del tobillo con el injerto ya colocado, i Modificado de Ominan) Eü,
Pelerson RE:./ Bota- .In'utí Sitrg 45-A:4S I, 1963.)

significativa, siga corlando • i anteromedial longitudinal de ó em.

extraiga todo el maléolo : u i k nc nc- el nervio safeiio. llevando a cabo la
diai aisiada. cu neo v del IÍHOSO para exponer el
Coloque el pie en un;- • 1
ostiu el ligamento deltoi-
dorsi flexión y flexión " itar de x y empiee tina sie-
y haga un corte en Mt t :a ipi ir oi " i extraer el centímetro más
3-4 rara de hues' ea .irlar inadvertidamente el
distai de la tibia, i m stipi .. s; I tibial . t • íettcnl.ra imnediatamen-
alineación. Si hay gúu uofecto de e ,íru le¡ i il, íi este mo lo las su-
del extremo distai na i oe t- irT ih íeilmenlepa :ar un
lo. para alinear adecuadam 'a artici tei i. S i n o s tenti <aì io. i - m i línea el bo c ; tenor
ir las superficies articulare i tensión, el maléolo ari sriot :1 astragalo para ali-
;s demasiado largo y debe acortarse. Aborde el mu,^, 11 •- o en el plano an tero posterior. Si

continúa
 PARTE 1 I • Artrodesis

Fig. 3-lfi Artrodesis libioasmiizuljna medíame fijación con lomillo (v. texto). A, Incisión cutánea. B, Cor-
tes en el peroné, la libia y el aslrágalo. C, Puntos de entrada de los tomillos. D, Colocación de los tomillos
de 6,5 muí a través de la zona de artrodesis. (De Mann RA: Arthrodesis of the foot and ankle. En Mann RA,
a
Coughlin MJ, eds.: Surgery of die fool and ankle, 6. ed., St. Louis, 1993, Mo shy.)

ali . -• 6,5 mtii (fíg. 3-16, D). Suele usarse un tor-

i - ;ión de 50-60 mili de largo con una rosca de
, un a. sea no llega a atravesar toda la zona de ar-
,„ - ¡ tornillos de rosea parcial. Es importante
garre a la cortical tibial para lograr la máxi-
Coloque el tornillo de la apófisis lateral lo
s aito c o m o para que no impacte contra la
tid in pacientes con hueso frágil se puede e m -
ela. No se reemplaza el peroné y no suele
\t í de funcionamiento de los tendones perone-
.. ! io para un injerto óseo, se pueden introducir
i- entos entre el maléolo medial (si se ha deja-
a y la cara medial del astrágalo. Suture la he-
i- ;on un tubo de drenaje y aplique un vendaje
ía Í S O con férulas de escayola.
- • | ' m

1, v ;l TRATAMIENTO POSTOPERATORIO, El tubo de drenaje suele

la> aguj r- retirarse el día después de la operación, y el vendaje y férulas
se quitan a los 10 días. Se aplica una escayola corta en desear-
 C A P I T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera

ga o, si no se confía en el paciente, una escayola larga con La ro-

dilla en 60 grados de flexión. A los 6 meses de la operación se
retira la escayola y se comprueba radiográficamente la artrode-
sis. Si se está produciendo una artrodesis satisfactoria, se lleva-
rá una escayola corta, con apoyo en carga, hasta que se produz-
ca la fusión completa, generalmente durante 10-14 semanas
después de la operación.
* Artrodesis de compresión del tobillo medíante el aparato
de fijación exlerna de ilandr icio II
q u e se ha insertado en la cara posterior del astrágalo desli-
z a n d o la aguja por el p e q u e ñ o agujero de la porción distal
de la guía (fig. 3-17, D ) . Inserte la segunda aguja en uno de
los cuatro agujeros de la porción anterior de la guía. D a d a
la anatomía del astrágalo, esta aguja suele insertarse dis-
ta! mente a la primera (fig. 3-17. E). La guía radíotranspa-
rente de la aguja puede rotarse sobre la aguja posterior
para, de esta manera, permitir la inserción dista! de ta aguja
(fig. 3-17, F).
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continúa
 168 PARTE II • Artrodesis

Fig. 3-17 Artrodesis tibtoastragalina ton el sistema

Calandruccio II (v. texto). A, Superficies tibial y astragalina
remo cicladas para permitir el máximo contado.
B, Configuración en bola y copa. C, Inserción de la aguja
(clavo) astragalina posterior. 1), Colocación ríe la guía de
aguja radioiranspárenle. K. Inserción de la segunda aguja
distidmentc a la primera. F, La guía de aguja
radiotransparente puede rotarse respecto a la aguja posterior
para permitir la inserción disial de la segunda aguja. G, Se
puede colocar una aguja lisa a través de la superficie plantar,
el calcáneo, el ustrágalo y el conducto intramedular de la
libia para ayudar a mantener la posición durante la inserción
de las agujas libiales, í l , La rotación de la rótula del
componente tibial corrige la inclinación y proporciona un
alineamiento correcto. I, En el hueso cortical denso puede
ser necesaria una perforación previa con brocas de 2,7 mm
para introducir las agujas tibiales. ,J, Ensamblado del
sistema. K, Unión del marco a las agujas. L, Ajuste parcial de
los pernos. M, Posición del sistema tras el ajuste definitivo
de los pernos. CDe Calandruttio R: The Calandruccio II
compression device, teclmiquc manual, Memphis, I*>96,
Smith & Nephew.)
C A P Í T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera
 170 P A R T L i I • Artrodesis

realizan radiografías. Si la fusión es evidente, se pone un ven-

Sujel¿ un perno con abrazad' as unidas a las agujas para el daje compresivo y se aconseja al paciente que vaya aumen-
astriíjalo y la tibia y c o m p r o q u e es del tamaño adecua- lando progresivamente la carga, primero con muletas y luego
do. L o s pernos unidos a las dos a l " " ' t d e r a s astragalinas con un bastón. Si a las 12 semanas no hay suficientes signos de
posteriores y las dos tibí; i ser de la fusión, se coloca una escayola corla y se le pide al paciente que
misma "-girud, ís cortos que ridos por realice apoyo en carga según tolerancia. El dolor continuo, es-
de: ig. 3-17. í ' diotrans- pecialmente el que aumenta de intensidad con la carca, acom-
pareí 2 y ios ig f^s y >li lí a^ar ras. Tras pañado de falla de signos radiográficos de fusión, sugiere la po-
montar cuati ;. ji: nt ios sibilidad de una seudoanrosis.
utilizando la llave con ma .i .1 ;
m o m e n t o , e v a l ú e déte ; c [n< • Artrodesis tíbíoastragalina can osteotomías de
sición en cqiiiiic estrechamiento de los maléolos
respecto al a ra; lo o o: Tras la artrodesis tibioastragalina. los maléolos pueden rozar
tropié. u i f - conlra la caña del zapato, y algunos pacientes no encuentran
pecio a 1 i. Pi: cad< ; im ;en aceptable el aspecto estético del tobillo. Para c o n v g n ' estos pro-
para la posic blemas, Stewart y Harley pusieron a punto una artrodesis que
Antes del aj. os : incorpora características de la artrodesis de compresión, de las
l a cara plantar dc-i pie, :
: 1 1 vías de abordaje ameromedial y anterolateral y de las ostcolo-
sistema que evitan nu'as de estrechamiento de los maléolos para mejorar el aspec-
deras sobre las ag . . 'i t to y la tolerancia de los zapatos. En 28 osteotomías de este tipo,
comprcsiói t pri .-ir- descritas por Stewart y cois., la tasa de consolidación fue del
agujas, el T »HP r t. ;- i ... i 9 3 % y los resultados a largo plazo fueron muy buenos con una
£
si ésie e? nr< ;i puniuación media de Ma/.ur del fí0,4 /ó.
se deber i i
entre la t mplr- ón
de image ai TÉCNICA 3-4 (Stewart y Harley)
Tras rea .-1 , nal < ís á• r [ - Realice una incisión anteromedial 1 cm medial a la cresta ti-
sible a :ia la bial anterior y una incisión anterolateral en el e s t r e m o ante-
ranura c vi . p „ hi¡ rior del peroné (fig. 3-18. .A). F,xponga ambos maléolos le-
terior • r vantando el periostio. A continuación, eleve anteriormente
(fig. M).S i los tejidos blandos y exponga la totalidad de la cápsula an-
del extremo de i, > ¡ >r i te: r de lillo. Utilice un osteotomo para extraer una cuña
perno más corto. lot de hueso de cerca de 10 cm de largo y de
Evile t e n s a r l a pi :vi 1- 5 < i < ... ' de la porción medial de la tibia, inclu-
pecialment ; ' >r * del maléolo medial; incluya también
anterior. Si 1; :u a ' .1 f w. erpo del astrágaio (fig. 3-18, R). A con-
o do: : tinua ai; na c ia similar de 10 cm de largo for-
la ce ;ión sí m t orcion distai de la tibia, la
neamic , apr rn uien ca: •> y los dos tercios media-
ajustan I omplelamente las su-
1
C.i las herid ; c i i I ; : [ po .... il de la tibia y la cu-
enl IÍ tí ' uperficies expuestas.
l e para c rar ' \ y ¿ i ili io ív. fig. 3-2) con el
rio. A f ' q u ?ic t TC i. Li e ¡nsv —Imente las por-
con Í ar ... .ir i ( lo nos prox imules
camt posii su ai 1 ene' ~ s • er dadas de la libia y del as-
período l s ,-• i i. un al< la libia con tornillos,
ha; los É es i sa c i • f rc de c la maléolo de m o d o que no
Pu ap i ¡: : se pi titi ulación subastragaíina. lie-
man; ^n T. tui . n torno a la artrodesis con peque-
i io h ) tomí de las porciones reseca-
( ;. H; radi que confirmen la
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. D e b e mantenerse al pa- [ • c i las heridas dejan-
ciente en descarga. A los 10-14 días después de la operación se
quitan los puntos de sutura y se inspecciona el área operada en
busca de signos de infección. A las 6 semanas se retira la esca-
yola y se realizan radiografías para detenrúnar si se puede qui- TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se retiran los puntos de
tar el sistema de compresión. Si la formación de hueso nuevo sutura a los 10-14 días y el fijador externo a las 6-8 semanas.
es suficiente en la superficie de contacto entre la tibia y el as- A continuación, se pondrá un botín de escayola para deambu-
trágalo, puede quitarse el sistema con el paciente sedado. Se lación hasta que la artrodesis sea sólida. Durante varias sema-
aplica un botín de escayola para deambulación y se mantiene nas después de quitar la escayola se usará una media elástica y
durante 6 semanas. En ese m o m e n t o se quita la escayola y se se llevarán a cabo ejercicios del pie y los dedos.
 C A P Í T U L O ? • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 171

A C

Fig. 3-18 Técnica de Stcwan y Harley para artrodesis por compresión delJobillo. A, Las incisiones an-
tcromedial y antcrolateral se señalan con una línea discontinua. B, Del tercio interno del maleólo medial,
de la cara medial de la libia o de la cara medial del cuerpo astragal.um se extrae una cuña ósea longitudi-
nal. C, Se extrae una cuña ósea longitudinal de la cara lateral de la metáfisis distal de la libia, de la cara la-
teral deí cuerpo asiragalino y de los dos tercios mediales del peroné. (Modificada de Stcwan MJ. Beeler
TC, McConncll JC: i &ww Joiiti Sw$ 65-A:2l9, 19830

• Artrodesis tibioastragalina con injerta óseo deslizante >fundidad en la cara superior del
(técnica de Blair) o ¡ce dentro el injerto tibial (fig. 3-19,
Blair ha descrito una técnica en la que se fusiona la porción dos de dorsiflexióu, 5 grados de
distai de la tibia al cuello astragalino en situaciones en las que ion externa, y fije a la tibia la por-
se ha perdido el cuerpo del astràgalo o es osteonecrótico. RI :on un lomillo (fig. 3 - 1 9 . D). ln-
método utiliza un injerto tibial anterior deslizante y permite ?. ! nn verticalmente a través del cal-
recobrar una apariencia casi normal del pie con m u y poco li < ibia. para aumentar la estabilidad.
acortamiento de la extremidad y permite alguna movilidad en esponjosos en tomo a la zona de
flexión-extensión del pie respecto a la pierna. Morris y cois, = ' cayóla larga con la rodilla en íle-
han modificado la técnica y emplean una aguja transcalcaneo-
tibial durante 6 semanas para mejorar la estabilidad.

TRATAMIfcNTO POSTOPERATORIO. A las 6 semanas se qui-

T É C N I C A 3 - 5 (Blair, dorrii
Realice una incisión lonj
8 cm por encima del tobilh
dial ífig. 3-19, A). Diseque
tensor largo del dedo gordt •
retraiga medialmcntc el pa
cápsula y el periostio sigui
nen. Extirpe el cuerpo asi
c a s o (fig. 3-19, ¿i), fragmei
la cabeza o el cuello astra¡
ronzada, corle un injerto rectan
anterior de la porción díst;
3r ' nn) tan la escayola y el clavo de Steinmann y se aplica un botín de
; escayola para deambulación hasta que la artrodesis sea sólida.
:k Artrodesis calcaneotibial
y • Artrodesis calcaneotibial con el fijador externo
Calandruccio il
o supino se coloca una elevación
; prepara el c a m p o quirúrgico con
ita un injerto óseo se debe prepa-
:rior del ilíaco.
ta
con ti mia
172 PARTE 11 • Artrodesis

Fig. 3-19 Artrodesis de lilair. A, Abordaje al tobillo. B, Extracción del cuerpo asi raga! ¡no. C, Injerto
óseo deslizante. D, Injerto en su posición definitiva. (Mollificada de Dermis MD. Tallos 11S: J Bone Joinl
Siirg 62-A:\01, 1980.)

Haga un incisión anU o i f inda de la pierna. Si es ne-

delante á • la rama más anterior del
tal d e l : lo. Realice i; ni ;up. su paso j u n t o a la articulación
un; a\ ir ~ :tr >o l e h í de oí respeí 'oneo principal del nervio. L o -
bic agaiin . ^sa caite. üulación d o con una pinza de hemosía-
dis í ( i d e s a e et sía o bisturí.
L ón c mitarse a e imal de la incisión y abra la
nei .upert'icial u) musculocu fil: i.. a t sin 110SÍ.S anterior. Corte el lisa-
 173

mentó libíoperoneo anterior. Contituí ii i sobre la dose para ello de los orificios perforados previamente como
faseia del extensor corto del dedo gordo y :l extensor corto guía.
d e los dedos ( o perito). Seccione : 1 ligamento peroneoastra- Tras llevar a cabo la osteotomía, realice una incisión me-
galino anterior y lo 411c qued ' la cápsula articu r nara dial, c o m e n z a n d o 5 cm por encima de! borde del maléolo
exponer la cara lateral del ene 10 de! a ' I e el medi: :ned i aun nenie por delante del borde medial de la
contenido del seno del un er> ai¡ má mi a. m o d o que cruce el tobillo en el punto de unión
soi. incluyendo todos los con 0 1 -1 n culi: ni" enti maleólo 1 i-dial > Ut superficie articular inferior de
1 ior de los extensores. li la I . C e la mei ' ' lislalmente atravesando el espa-
neo lateral y ¡os tendones de ori; cio *e lo ndot I tibial anterior j del tibial poste -
dedos y dei exiensor corto 1' ' :ot '. t tii i t n ai navicular fcscalVjides del tarso),
cuello de. rágalo. la carilla ; til .. 10 le , vena satena si interfiere en la exposi-
del tarso. • un teñe 111 ¡entt - a r c i ó n anteromedial de la cara articu-
en tonto al cuello de) col ¡uc unas pinzas de hemoslasia
incisión de la cápsula - ' a 1: 0 ' ..r 1 ese punto. Eleve apioximada-
lona vicu lar. ' >r de la incisión Puede tra-
Localice la articulad :
' lcio que incluya hueso Utilice un
ral coló J o u 1 1 , motorizada para extraer oblicua-
Frecr en 'or 1
de rlo atañiente medial a la guía
entre la ar iga el maléolo medial, proto-
que sir\ m ni terior si es que está intacto,
latera!. .> a 1 . c a 1 cuerpo y el cuello astraga-
des anterior \ al Ctilneión asiragíilonav¡ciliar,
teototno. se io s. uc e 1- p e r f i d e articular de. Li c a b e / a del as-
cima de la articulac íirta tido la o ía ir ita t inedialmente y hacia la planta, con
desde próxima! \ lateral a dts • r 'ni 1 1¡ una ' 1 navicular e n dirección lateral y hacia
previamente colocada en e ati ei arri 1, Eli el colgajo anterior sobre el h u e - o de m o d o que
tobillo. La osteotomía debe finaliz el isk ¡ido coni a la lorsal del pie (o pedia)
por •- ima • tti 1:
y el ne: eroneo pn un 1 í tibial anteiior), así c o m o
car; irr ¡mal d ndot que i la ca nierior de! tobillo. Extrai-
el li tito • s 'v ,1 c i" asiiagalino s lo un nsteotomo entre el
jermit un jgmettto del cue >. apaian indo sobre el frag-
di ,1. oi ili eueroo del astragalo) et ilido medial y
1
• 1 lo: . tejidos blandos, c o l o q u e una trac-
tos
1 su¡etartdo el cuerpo astragalino
Vol a!( lo
ir in el pie en flexión plantar, pro-
llü con C'L Cl
or del astràgalo y cxlirpe
perfore varios ar
- . r i a n d ò o con un elevador,
¡isiragalino _ s
uerpo astragalino. secciónelo en
mente pe
ité dor de ángulo recio por de-
La aflato p c c ;
" t i r la manipulación
cuadros f 11 medio de las incisiones
una luxació.. bl va- 1s
tragalina puei uejai a i c int 1Í
aslrágalo. Sin ba n " ado. fragméntelo para
la as traga culi 11 lo q ¡uede de la cara ard-
rador en ik Hi il; asía meso esponjoso con
por di mn 1 a motoi izada. P a p a r e la ca-
tiltcaao ; cion i . ; r del calcáneo para la artnxlcsJs extra-
direcr. líimal ali so y hueso subcondiaL incluyendo el
se el asi i del c.m he 1 - 1 Í „>. Prepare la superficie inferior del
tente preservar al má mi odests quitando hueso cortical, si-
del astrágalo. S " ne e hacia ia cara articular anterior. Esto
duda sobre la unión e pe gaiu ;u] cié mayor para favorecer la artrode-
articular posterioi 1 c .1, ¡oí t í 1 de Steinm ai grande a n a v e s de la
guio recto entre ' 1 un área >- c¡ u • la almobadill :1 talón en su línea media,
id ul ilcaneo ¡ ) puní de unión de la cara poste-
grafías en planos oriogon.' , ir;
sene del tí o ira permitir una ligera traslación
punto de osteotomía más ¿uecuac'" el
del cale; o a la tibia. LI clavo debe-
vi calcáneo.
por ia r le la cara articular inferior, tanto en
Una v e / que se ha l o ir 1-
ealeáne; srior. vu vs eu tn 1 p ni :oronal c o m o en el sagital, penetrando varios cen-
osteotoi >ara la osteotomía lie ... lit .... . meti _.a para una fijación provisional. Este clavo

R i'iiiinúa
 P A R I E I I • Artrodesis

on trai or 'la " ini ' ' ' in ital ; :oronal. ~cc ili A
- •odeon a
E- in; i de la na pro j que la
rior ->\< isial - i¡ e
idi in nod uper iunji iif riera late ' lesli ' iola por
i- san • tlcánei Lí >raza-
ción final. .mat nenie em ds a superficie
Fijación. • . i l i dí ion i lìtiv: Ai nlocar las acujas
ro ,u le iie pi rol; !
" la ona
pier in ar in irsi-
i ; ne iu , I- lier mo-
h; dula at ire valgo
uilit indo i coniDre-
et' ii pie i n iinenit > <. "<j se puedi —i-
r "1 ! nent in il o ) fií
id al ivi in .uja I.
>ai a de 10- ados. ;o
lenii li ri i .... • neutra ati s de
hasi ììì la
a oí '. intin-
ad se ¡ a^uja por la
ea ei el p u m o de ert-
or. Ol r al hueso eolo-
Perl ; > bla lo. ja. Inti le co-
blanüO i íp ir la cí- 8 i 1 m borde anterior del
C u a n d o hav é. eg no atrapare! nervio pe-
-
debe " io: r. lar la aguja demasiado an -
¡ce un 'iií :ir ui eji ten< ;nte. pu m. nenie hueso conica! y
tudi ìk el i. i un miai ausado por la necrosis ósea
Aparte lo; mí ,ia ucs id 'j ; taladrar sólo hueso cor-
un s di Deb tii imo broca p i cortical Jate-
gajo i I i '• ib . ( as n ,, a .«ve * i la cortical 11

ac ítt 'Jt medial, :ision en t ' o de salida.

1
tens n "• ve jo o i ; ior > ,, irte „ i hasta llegar ; hueso. Asegúrese
hacia arriba. 1 uj¡ X>r i mbos d( |in io dan Jos olandos atrapai s en la rosca de la
lados del ,os lini p¡ 1 < ... aguja.
del calcan i. Scgi I I ' C£ i • .nda aguja por la entrada media o distai
veces la ros< > ,. . li: toni idi la: ni precai J con los ¡ejidos blandos.
1
o lateral» 'Y>! |ue I í ' 'orticai anterior de la libia. Si
segunda aüi i uli ina n .nal que mantiene el alinea -
J
res de coiii] ~ . ,, a ijas proximalcs. saque
de qui ol di ntido distai corno
hacia a r 1
jue i • nda _ jas.
las en is o ai ioqu ia¿ade s medial > lateral
sisiema • i-om[ ón. •e la tijas en sus abrazaderas
irada ha a de ; Jltin s se di placen sobre las agujas.
quena incisión. iu >n de compresión tienen cabeza rc-
la piel q • L'dea a ' ói e del sistema en dirección pro-
veces . ancha que I: li .pacto para la compresión manual. "
hasla " .ueso i n u,i i Il e de tubo.
mostasii m i ¡ ia cien o la posición definitiva de la
"'uc ii ni lil nd . nani rtrodesis en torno a!
nrac anlenor o n la ir; eisa ; ! vi neme e introduzca un
risible. Cuanto más ancl 11 ni. i s e ar" ar y e! seno del tarso
mayor será la compresión pusil '. oc : s pe 1icu r de la porción disiai de
Kalcí puní tú or mi aentcs para este injerto.
ir ici :om prima manualmente el
ci ca an- mente una llave de tubo dí-
ta n i en- s v comenzando por
dt meaia c i c s vueltas compie-
dedi nti itenee a doblarse lige-
 CAPÍTULO 3 * Àrtrodesis de tobillo, rodilla y cadera 175

rante 3-4 semanas, no se permite la carga sobre la extremidad

rumente. ir el c ante p o s t e r o m a :
y a: ~:e el operada. Entre la sexta y la octava semanas se quitan las agujas
tomillo de cora, n le ido mi la agü- y el sistema de compresión en la consulta con técnica estéril. Se
j¡ ~~ )iece a cui " j e . El te: es el ante ime- emplea un taladro motorizado con pilas y pinzas para cortar
:1 cu e at a c natío agujas grandes. Esta operación no resulta tan molesta para cl pa-
agi; si I 1 ;erament\_ cu 'at - ciente como podría parecer si se le explica lo que se pretende y
it neduli " lo se aplica en los bordes de la herida un aerosol de cloruro de etilo
davííi. Siga o una pequeña cantidad de lidocaína. Durante 6-8 semanas se
la coi ioi me. L llevará un botín de escayola para deambulación.
curvars
definitiva.
• Artrodesis calcaneotibial con enclavado iníramedular
í audí bten
le ma ,.
trans ve TEC Graves y cois.)
las sem~. .' s re lie s úones cutáneas mediales y
alieat . a ie dos blandos, la extracción
ASÍ e de :ión d la cabeza y cl cuellc
est; uien f. un i u tr a tibia son los mismos
Ì un: is tic ompresión. Si se ne
ir" ""ac lt , . 1 ini traer los componentes
Cl il io, o en pacientes con ne-
ra rotar. c i t ludes significati-
yeccíón l ( re V : l :tí c puede ul irse la vía dii
sistema
las prove ac .1.; i U Dd ,is esté preparada, deler-
e>; ternani i tío rotula recta hacia arriba y
terior. i dorsi flexión-flexión plantar ne ut
l-v 11c valgo de 8-10 grados y un ligero desplaza-
n o e c _ nti r-I calcáneo con relación a la libia. Man-
i fati i i: la n adecuada respecto a Ja libia (ge-
punible, i v i r s pl ados en la zona plantar media),
la caí '•'a a -a\ ~s de la almohadilla del talón, ali-
m > de la tibia. La aguja alcanzará el calca-
mei ci -1 ;,
> (01 le su a articular posterior. Con intensi fi -
labio di izt la aguja hacia el centro del
o cl c lar (
tf ' . han descrito un método simple y re-
IV., n: punto correcto de entrada. En
í ei mai línea que vaya del segundo dede
je medi v 1 n el plano coronal, dibuje una
tercio i e e ios anterior y medio de la almo-
puedí u j . La intersección de estas dos lí-
momento d ' :lt< :ada correcto para el clavo.
con c ' id ,uja guía con intensificador
ti... 1
a atí ar v .la sterior. Perfore un orificio en
mo. su i pn tor de tejidos que se habrá
la roe 1c , mi ecto hasta la superficie ósea del caicá-
y pos- iuía cu el centro del conducto me-
' nos anteroposterior y lateral: in-
mm en la aguja guíu (fig. 3 - 2 1 . /1).
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Durante 24 horas se Hiérvalos de 1 mm. Solem
mantiene la pierna elevada con v a n a s almohadas. Se quitan los lia si avo (13 nini). Cuan-
tubos de drenaje y el paciente comienza la deambulación sin » i un d a v o Re Vision
carga al día siguiente a la cirugía, pudiemio apoyarse en la pier- u sdular de lobi Ile
na no operada en el borde de la cama durante el primer día si lo ít. ì < imctros de 11.
desea. Se suele dar el alta hospitalaria en el segundo o tercer día mi ie: i y i t i . Pase los
tras la operación y se pide que se mantenga la extremidad ele- 1; zufa sob un porta-
vada y en reposo durante 2-3 semanas. A las 3 semanas se cam- ta ce mente con
bia la escayola, pero no se toca el sistema de compresión. Sin i, Resulta t te el
embargo, es posible reapretar los pernos si se considera nece- ceto a la gu y al
sario para ajustar el plano varo-valgo. Se aplica otra escayola nf ordes del i ivo. Mantenga el to-
que no permite la deambulación sobre un vendaje blando y du-
conlinúa
176 P A R T E I [ • Artrodesis

di ял :m coi ¡e
t« miai UH
:
Llg. • - e que
so un le; ¡i.
3t Flü requertr-

m
СZ d itera nb qti. as-
ilación . ión oc tornile nuede
•d -_" m, f que
an ne bor la-
ad ibia.
c del cálca-
los de
. or o, resi ís
: i ro
i anat nil. tit ;o r la
gli ар le i'nea medi; ni r y der
tic J ii o( I i i-
fi J SI de m
" ra los.
ticuiacii astra-
1 PT
' que el _. fijará
. tin tul situación pio-
. la fijación con un sisle-

almí un toi ¡lio (porque

n( la ot • el , ujero con
pi
una mi es un 1 millo de i para
Pi m. i i e '™ >s(i ,|el cal-
irr autopi i el
Ile lo i ii teto. in. r-
mllt y с o cu el a; v del modo i-
miteni con al de li trt. desis y sitúe
Fig. 3-20 Método de estimación del punto de inserción para la fija- -:¡ cal ] nii " d calcáneo.
ti- iulc>
ción intramcdular retrógrada en la artrodesjí tibiocalcánea. A, Linea
en el plano sagital entre la punta del -eguiulo dedo v el centro del ti :;íneo, sa-
13IÓ11. B. l'nión en el plano coronal üe los leruos medio y aiiu-iuir de tedt; ig el cañón interno de
la almohadilla del ulna C, Cruce de amb,i> lineas. D, Se puede dibu- la iol iit tejido n/ando. Mida la Ion-
jar una línea en el plano coronal que es U bisectriz del maleólo me с t i с ilira ir oí'untlidad. Los
dial. La intcs sección de ambas líneas indica el punto dé entrada co ' ti in.ee! 4' nm. -que va-
rrecto para el clavo. (De Slephenson K A , Kile TA, (Jravcs SC: ftmi nii lei calcane . A úr ue la guía
Anide 17:781. 1996.1 tjuM 11. .u| ci ai 'I Lulcáneo: de
ne}
ana le tir. incorrecta de la
i. oi iguiente protri i cn lo.s
|iii taya c o i lo ' m u l l o , esa-
?l intetts idor de un on. toda-
squefios "'? la io d o n si es
i I :fa . lo ties, cor ce por la
uta i a de alir • 'tuo e intro-
n;
ile broca en la en-
In .... le
le la mai i de 1 ? cm cn la •
?lí Us lUt
ni irecaucioncs des-
la artr di; Uf
.uj on rosca pnicial del
se d e j e
ci" en la colocación de
está "ut ut ;. rutánea. separe los tejí -
lo coi . I " i. ' a meso v ajuste la guía de broca a
mente ас . d ante la bn ira tic al. I ilice ima guía externa
o v o ne q í ¡ г bri para evitar la perfo-
Ж lenu -oncon et I ; itrodu/ca dos tomi-
ire la de 1 • poi nristii s separadas
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 C A P Í T U L O 3 • Artrwlesis de tobillo, rodilla y cadera 177

deje que sobresalgan m á s ga la porción posterior de la cápsula de las articulaciones

pues irritan la piel que rodf del tnhil v subastragalina. Si la intervención va a ser ex-
Desinfle el manguito de i ....
tr{¡
io seccione la cápsula. Si no es así. corte trans-
m o d o descrito en la técn 1
nt ía cápsula y extirpe la porción más posterior
vendaje blando aimuhadili • y la porción posterior de las superficies arlicu-
del pie hasta la porción sup irticulaciones del tobillo y subastragalina. Con
rula corta. mo, re distalmente grandes colgajos óseos de la
rior oe la tibia y proximalmente de la cara supe-
di o, solapándolos sucesivamente (fig. 3 - 2 3 ,
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Los cuidados postope- Ai •J adicional procedente de! ilíaco o de un
ratorios son tan importantes como en la artrodesis de compre- si es necesario para crear un gran puente
sión. A las 2 - 3 semanas se cambia la escayola corta, y no se i las articulaciones subastragalina y del to-
permite la carga durante 6 semanas. A las 6 - 8 semanas de la in- lo (1 : 15, ¡i).
tervención se permite el apoyo en carga con un bolán de esca-
yola para deambulación.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO, Se inmoviliza el tobillo
Artrodesis posterior de las articulaciones con una escayola que vaya desde los dedos del pie basta por en-
cima de la rodilla, manteniendo el pie en ángulo recto. Realice
subastragalina y del tobillo
•na ventana rectangular para el edema en el dorso del pie y del
La artrodesis posterior permite el alargamiento del tendón de tobillo; se vuelve a colocar la escayola y se sujeta suavemente
Aquiles por la misma incisión, así c o m o la fusión de las articu- con vendas. A l a s 4 semanas de la operación se aplica un botín
laciones del tobillo y subastragalina al mismo tiempo. La téc- ajustado de escayola o, si la reacción lia sido leve, basta con
nica puede ser también eítraanicular. Este procedimiento se una escayola para deambulación. Con precaución se irá per-
utiliza en raras ocasiones, pero puede ser adecuado si no se dis- mitiendo la deambulación con carga; la carga completa suele
pone de instrumental y equipo actuales. retrasarse hasta 8 - 1 2 s e m a n a s después d e ' l a operación. Se
mantiene la inmovilización con escayola hasta que las articula-
ciones del tobillo y stibasüagalina se hayan fusionado sólida-,
TÉ if ^ - 8 (Campbell) mente. Las artrodesis posteriores suelen requerir períodos de
Haga " ngitudinal de 7,5 c "al y ;tl(' i inmovilización más largos que otras técnicas.
al 1 id es tjüi" la cara po: el ib El paciente generalmente recupera una marcha casi normal,
trai le sor largo de te >g i y expon- aunque puede ser difícil caminar sobre las superficies irregu-
lares.
 PARTE I I * Artrodesis
Fig. 3-22 A y B, Artrosi;;
postraumàtica (ra? una grave fractura
conminuta del tobillo traiada con
fijación exlema. C y D, Tras la
attrodesis tibiocalcáneu con clavo
intra medular.
Rodilla
La primera atlrodesis de rodilla, para tratar la inestabilidad cau-
sada por la poliomielitis, se debe al profesor Albert de Viena en
187?. Hibs realizó una artrodesis de la rodilla en un caso de tu-
berculosis en 1911 y Key describió la artrodesjs de rodilla con
fijación externa en 1932. Su abordaje fue modificado por
Charn.ley en 1948 y constituye el fundamento de Jos numerosos
abordajes para la artrodesis con fijación extema. La primera ar-
trodesis de la rodilla con fijación intramedular Tue descrita en
I94S por Chapchal, que introdujo un clavo de Küntücher atra-
vesando la rodilla por una ventana femoral anterior, consi-
guiendo una fusión sólida en el 8 5 % de sus pacientes. Poste-
riormente, Brashear y Hill aconsejaron introducir el clavo a
través del trocánter mayor para evitar fracturas del fémur al
realizar una ventaua cortical. Knulson y Lidgren usaron un
clavo endomedular largo que se extendía desde el trocánter
mayor a la parte distai de la libia. Su descripción original es si-
milar a la técnica usada actualmente,
INDICACIONES Y R E S U L T A D O S
Dado el éxito de la artroplasria total de rodilla, rara vez se rea-
liza la artrodesis de rodilla c o m o operación primaria, reserván-
dose para los pacientes que no son candidatos para la artro-
plasria total de rodilla. En ocasiones, en pacientes jóvenes con
artrosis grave, la artrodesis puede ser más apropiada que la ar-
troplastia debido al peso del páctenle, su ocupación o nivel de
actividad. Otras indicaciones posibles de la artrodesis primaria
son la anquilosts dolorosa tras infección, tuberculosis o trau-
matismos, la deformidad grave en cuadros paralíticos, la artro-
paría neuropàtica y las lesiones malignas o potencialmcnte ma-
lignas en la región de la rodilla. La indicación más frecuente
 C A P Í T U L O
Fig. 3-23 A, Artrodesis posterior extraarticular de las articulaciones stiba.stragaüna y del tobillo. B, Art rude-
sis intraarticular posterior de las an ic lilac i ones subastragalina y del tobillo.
actualmente de la artrodesis de rodilla es el rescate de una ar-
troplastia de rodilla fallida.
La mayoría de las series actuales de artrodesis de rodilla con-
siguen una artrodesis satisfactoria en un §0-98% de pacientes.
En general, los pacientes seleccionados adecuadamente se en-
cuentran satisfechos con la rodilla fusionada, especialmente por
el alivio del dolor tras la operación. Algunas preocupaciones en el
postoperatorio son la atención que despienan en público, las di-
ficultades pata usar los transpones públicos, la dificultad para
sentarse en teatros o estadios y los problemas para levantarse
después de una caída. Antes de la operación debe aconsejarse a
los pacientes acerca de estas dificultades. Algunos pacientes
pueden beneficiarse psicológicamente de un ensayo preoperato-
rio con una inmovilización (escayola u onesis) pata decidir si
podrán manejarse con una rodilla fusionada. Harris y cois, com-
pararon la función tras la amputación, la anrodesis y la arlroplas-
lia para el tratamiento de tumores que afectaban a la rodilla y
hallaron que la velocidad de marcha y la eficacia eran similares
con los tres métodos. Los pacientes con artrodesis presentaban
una mayor estabilidad en su extremidad y eran capaces de rea-
lizar los trabajos físicos y actividades recreativas más exi-
gentes, pero tenían dificultades para sentarse y eran más cons-
cientes de la extremidad que los que tenían una artroplastia.
TÉCNICAS
Se han descrito numerosas técnicas de artrodesis ele la rodilla,
y pueden clasificarse según el tipo de fijación utilizado. La can-
tidad y calidad del hueso son importantes a la hora de determi-
nar la fijación apropiada y la necesidad de injertos óseos. La se-
lección de la técnica de anrodesis se basa también en cada
paciente individual y en la experiencia del cirujano.
• Artrodesis por compresión con fijación externa
La artrodesis por compresión generalmente se indica en rodi-
llas con mínima pérdida de hueso y amplias superficies espon-
josas con hueso cortical adecuado que permitan una buena apo-
sición y compresión. Entre las ventajas de la artrodesis de
compresión se incluyen la aplicación de una buena compresión
estable en el punto de fusión y la situación de la fijación, pro-
3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 179
ximal y distal a una articulación infectada o neuropática. Entre
las desventajas se hallan los problemas en el trayecto de la
aguja, mala adaptación del paciente y la frecuente necesidad de
retirada precoz e inmovilización con escayola.
Charnley y cois, encontraron una tasa de fusión del 9 8 , 5 %
en 67 pacientes con artrodesis por compresión de la rodilla, y
otros autores han informado de resultados similares en artrode-
sis primarias de la rodilla con fijación ex lerna. Actualmente, en
lugar de una única aguja por encima y por debajo de la rodilla,
c o m o con el compresor de Charnley, se utiliza una gran varie-
dad de fijadores de varias agujas o clavos, monol a ferales, bila-
terales y circulares, con tasas de fusión que van de) 31 al 100%.
Hessmann y cois, describieron 19 artrodesis de rodilla con e m -
pleo de un fijador e x t e m o anterior unilateral, mencionando
como ventajas la estabilidad, la limitación del daño tisular y la
gran comodidad para c! paciente. Hak y cois, hallaron tasas de
fusión similares con la fijación externa en un plano (58%) y en
dos planos (65%) en 36 artrodesis de rodilla, aunque las c o m -
plicaciones fueron numerosas con ambos sistemas. Conclu-
yeron que pese a los avances biomecánicos en el diseño de los
fijadores externos, sigue siendo difícil lograr la artrodesis de
rodilla en los pacientes con múhiples intervenciones previas,
artroplastia total de rodilla fallida o infección de una artroplas-
tia total de rodilla con pérdida significativa de hueso. Knutson,
Linclsliand y Lindgrcn también han observado una tasa de éxi-
tos de la anrodesis por compresión de sólo el 5 2 % en aquellos
pacientes con un fracaso de una artroplastia total de rodilla mí-
nima o parcialmente constreñida y sólo en el 3 8 % de aquéllos
con fracaso de una prótesis total de rodilla en bisagra. De m o d o
similar, Biodcrson notificó una tasa de éxito de la fusión del
5 6 % por medio de fijación externa en pacientes con prótesis
total de rodilla en bisagra fallidas.
TÉCNICA 3-9
Si es necesa a i amplia, realice una incisión
lo: Lidin ilt< sn o contrario, basta con una inci-
>desis tras artroplastia total de la
! ro • una incisión en la línea media
continua
180 PARTE II • Artroriesis

Fig. 3-24 Configuraciones del fijador externo en la artrodesis de rodilla. A, Paralela: la configuración de
1 lollmajín y Vidal ODtTMUzada. B, Configuración triangular con medias agujas o clavos. C, La configura-
ción Iriangular con aguja completa proporciona estabilidad rígida en varios planos. (De Windsor RE: Kjice
!
arthrodesis. En Iiisall JM. cd.: Surgen of the knet. 2: cd., Nueva York, 1993, Churchill Livingstone.)

o, si resulta adecuado, sobre la: Si se utiliza un fijador en dos planos y con varios clavos,
¡os tendones rotuli introduzca tres clavos paralelos transfixt antes en la porción
1
Separe la cápsul" cíe la distal del fémur y otros lies en la porción proximal de la
divida los ligar ; ( ' tibia (fig. 3 - 2 4 . A): si 1Í erficies óseas son adecuadas,
ira o qt Etsiará para la 1 n. Si hay inestabilidad antero-
r
uede ¡ r < isíer inserte medios clavos adicionales por encima y
ccione los ... debajo de la rodilla en ángulos diferentes a los de ios
frarrotuliana ' EI os des (fig. 3 - 2 4 , B). Conecte todos los clavos a la
cié .superit >ia :nira' y c o m p r i m a . También puede usarse una con-
eje mayor ,¡ d ó n :on montaje triangular, con medios clavos de
1 n n ck ac s en un ángulo de 45 grados respecto a los
11
ción d ' ol otoñal (fig. 3-24, C), Esta configuración
tas c en e ay. habilidad rígida y es la mejor tolerada por
da. ( IIIF _:ai._ mi :tón suele ser lo bastante rígida c o m o
la prótesis total uc a. il¡. ... tiga precoz. El fijador debería dejarse dtt-
Si la a n n :1 tsl
1
de rodilla fallid;
tibia, y limpie det
terdigkar las s .„
• Artrodesis con fijación mediante clavo
mejor contacti intramedular
Charniey re im a nos i Las técnicas de enclavado intramedular son probablemente las
pieta por razones ESIC m á s apropiadas cuando la pérdida extensa de hueso no permite
arlrodes de ejercer compresión en áreas extensas de hueso esponjoso,
y 1 0 gra J S ; i a t exte c o m o sucede tras la resección tu moral o la arlroptastia total de
Inserte la 1
cía MIADO; rodilla fallida. Entre las ventajas del enclavado intramedular
compresión ,. . L -~ m ar están la carga precoz, la facilidad de la rehabilitación, la ausen-
Apriete las abrí as de man cia de complicaciones del trayecto de la aguja o clavo y la alta
de compresión i r. Ci idí da Si tasa de fusión. Vlasak, Gearen y Petty compararon tos resulta-
za un c o m p r e s o a una cayr y dos de la artrodesis de rodilla mediante fijación éxierna (13 ro-
ra el m i s m o ; si s >lea un fijadot dillas) y mediante fijación con clavos intramedu lares (13 rodi-
puede prescim - ••: de escayola. El s .WIIA d llas), hallando una tasa de fusión m u c h o más alta con la fijación
se retira a las 6-8 semanas y se aplica una escayola larga o con clavos intruniedulares (100%) que con la fijación exlerna
cilindrica; se comienza con el apoyo de carga progresiva. La (38%). Entre las desventajas de la fijación con clavos inirame-
escayola se llevará hasta que la artrodesis sea sólida, habi- dulares están una pérdida significativa de sangre, mayor fre-
tualmente otras 6-8 semanas. cuencia de complicaciones graves y la dificultad para lograr un
alineamiento correcto.
 C A P Í T U L O
c
Puranen y cois, notificaron una tasa ele fusión del 96 >i (32 pá-
ctenles de una serie de 33) en artrodesis de rodilla con fijación
intramedutar. Cuatro clavos se rompieron, pero sólo en uno de
los casos la ruptura supuso una seudoartrosis. EUingsen y Rand
observaron una tasa de éxito de la artrodesis intramcelular de]
8 9 % (16 pacientes de una serie de 18) tras aríroplastia total fa-
llida; en 9 pacientes habían fracasado los intentos de artrodesis
mediante fijación ex tema. Concluyeron que, aunque se trata de
un método efectivo para el rescate de la artroptastin tola! de ro-
dilla fallida, requiere una habilidad técnica considerable, exige
un largo tiempo de operación (una media de 6 h) y lene fre-
cuentes complicaciones (1 () rodil las d una serie de lisj, Donlcy,
Maitiiexvs y Kaufer observaron i r
sión en 17 (85 /r) de sus
20 pacientes, en los que las indicaciones para la artrodesis intra-
medular de la rodilla fueron la infección de una atiroplastia tota]
de rodilla y d o l o r e inestabilidad postraumáticas en pacientes de-
masiado jóvenes para la aríroplastia total de rodilla. Se empicó
un método en dos tiempos para todos los pacientes con artro-
plaslia total de rodilla infectada. Estos autores también señalaron
un largo tiempo operatorio (4,1 h de media), una pérdida de san-
gre significativa (1.574 mi) y complicaciones frecuentes, pero
concluyeron que el alto porcentaje de fusión y la capacidad de la
mayoría de los pacientes para la marcha en carga completa desde
la segunda semana postoperatoria hacen que la técnica resulte
atractiva en pacientes seleccionados. En 12 de los 20 clavos usa-
ron lazos de alambre de acero inoxidable pasados por el orificio
del clavo y por un agujero perforado en el trocánter mayor para
evitar el desplazamiento proximal del clavo.
En mi estudio multi-institucional, Waldman y cois, encontra-
ron una fusión adecuada en un promedio de 6,3 meses en 20 de
21 pacientes con un aflojamiento séptico de un recambio de una
anroplastia tota) de rodilla. Se utilizó un clavo de titanio modu-
lar para intentar disminuir la tasa de seudoartrosis y otras com-
plicaciones. Antes de la artrodesis, se utilizaron espaciatlores de
cemento con antibiótico en 16 de los 21 pacientes, y todos ellos
recibieron un ciclo de antibióticos intravenosos durante 6 sema-
3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 181
Fig. 3-25 Radiografías
anteropostciior iA) y lateral (B) clcl
mismo paciente, lomadas 6 meses
después de que fuera tratado con un
clavo Nelí. Se consiguió la esperada
fusión de la rodilla. (De Waldman
B.r. Vlont MA. Payman KR. Clin
f>f/w/> 30)7:2 "10, 1999.)
nas antes de considerar la artrodesis. Se utilizó un abordaje an-
terior de rodilla y se realizó un desbridamienlo amplio de las su-
perficies articulare';. Se prepararon las superficies óseas, utili-
zando una guía de corte para conseguir la máxima aposición de
hueso, seguido de un fresado progresivo de la tibia y del fémur
mediante fresas flexibles. Los clavos se llevaron hasta 4-6 cm
mas allá del istmo de los respectivos huesos. Los clavos están
disponibles en una sola longitud, por lo que el tamaño adecua-
do se consiguió cortando el clavo mediante una sierra de punta
de diamante. El clavo femoral se insería en forma retrógrada y
el clavo tibial en sentido anterógrado. En los casos en que había
una abundante pérdida ósea metafísiana, se utilizaron espacia-
dores de titanio. Las partes del clavo se unen posteriormente
por medio de un acople cónico y se estabilizan con dos tomi-
llos de bloqueo. El lugar de la fusión se cubrió luego con injer-
tos de hueso autógeno y alógeno. Se permitió la carga inmedia-
ta. Las desventajas potenciales de esta técnica son la falta de
compresión en el momento del enclavado y la inaccesibilidad
del clavo en el caso de recurrencia de la infección (fig. 3-25).
Weiner, Scarborough y Vander Griend utilizaron artrodesis
de resección con aloínjertos intercalados fijados por medio de
clavos intramedulares para el tratamiento de tumores óseos ma-
lignos o benignos agresivos que afectaban la rodilla en 39 pa-
cientes. Apareció seudoartrosis en 7 pacientes, pero consolidó
en 5 de ellos tras injertos óseos, repetición de la fijación inter-
na 0 recolocación del aloinjcrto. En 3 pacientes fue necesaria la
amputación por encima de la rodilla. Rasmussen, Bíshop y
Wood observaron una fusión con éxito en 12 de 13 pacientes a
los que se les puso clavo intramedular e injerto óseo peroneo
vascularizado c o m o tratamiento de defectos óseos graves debi-
dos a la resección de tumores que afectaban a la rodilla. No
obstante, a la luz de resultados previos satisfactorios de) encla-
vado intramedular sin injerto peroneo vascularizado, sugirieron
que éste debería llevarse a cabo sólo si existía una pérdida ma-
siva de hueso tras una aríroplastia total de rodilla fallida, artro-
desis fallida o resección inmoral. Wolf y cois, utilizaron injer-
182 PARTE 11 • Artrodesis

ros autógenos segmentarios masivos procedentes de fémur, tibia

y peroné para artrodesis de resección en 40 pacientes con tu- libia. I-re sé rogresivamente: el
mores alrededor de la rodilla. A pesar de La alta tasa de compli- fresado sue iedidas preoperato-
caciones (52%), un 8 2 % de los pacientes consiguieron una de- :at'al jronal.
ambulación sin soporte y 25 (78%) de los 32 rcevaluados tras Fi fémur
un promedio de 17 años después de la cirugía tenían una fun- >rai en iterv ; ae t mm con un
ción satisfactoria. ... a za hueso cortical y
Los clavos de Küntscher son los más utilizados habitual- c va s de . Frese los conduc-
mente en las artrodesis de rodilla; sin embargo, con los avances l id menos nn A conti-
del enclavado intramedular en las fracturas de huesos largos, t a. ei un
varias compañías han comercializado clavos para artrodesis de cía min m mpiea n ctavo
rodilla o modelos de clavos a medida como sucede con los cla- c / I tìbia 1 un
vos femorales y tibiales. listos nuevos clavos tienen la ventaja nt qu upo IV' muy
de permitir un encerrojado con tornillos proximal y distalmen- a i rods m-
te. C h e n g y Gross han descrito un clavo intramedular encerro- ¡ón a
jado corlo diseñado específicamente para la artrodesis de rodi- tacit in-
lla, citando c o m o ventajas el evitar la segunda incisión que i< 1
requeriría la inserción de clavos intramedulares largos, el volu- igen distai.
men de las técnicas de doble placa en el área relativamente sub- orh io vahen-
cutánea de la cara anterior de la rodilla y las dificultades de la ga l; IO] 1 pumo
fijación externa prolongada. si; ¡ni ir el 'O en
H e m o s observado que la fijación con clavos intramedulares var>¡ con una id!i iterai
para la artrodesis de rodilla resulta especialmente útil si la al tomial leí of ral y
pérdida de hueso es extensa, c o m o en la artroplastia total de lí|iil: lf( .Im-
rodilla infectada; en esta situación suele ser mejor realizar la tu< ile listai c 'bia
artrodesis por etapas, extrayendo primero el implante y el poli- 6). la diíífisis. ¡tic
metilmetacrilato, permitiendo que se limpie la infección y lle- produ en acio ensión. dolor o ISO
vando a cabo la artrodesis después. Se han descrito técnicas de
inserción de clavos intramedulares normales, así como un clavo
intramedular que puede ser bloqueado proximal y distalmente
para aumentar la estabilidad y el control de la rotación.

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en el mismo imbién el escariador con n o en l para
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olí í t s n o . v a n z a n a o nacía ta n ts de la Fig. 3-26 Fijación inüramedular de una artrodesis de rodilla median-
te ua clavo (le Küntscher (v. texto).
 C A P I T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 183

A* la > itroduzca . " por debajo de la " 'i 1 ilice una incisión pararrot Liliana medial
punta c tro 'nter ma >r pan sviti rritación de los para en articulación de la rodilla. Antes de extraer
músculi luí ires. F m im odo habi- .. _omp ie d ls iróiesis. coloque una regla larga
lual en a ue arlr itoinjcr- soo ' DO re u disu :l fémur y la próxima] de la tibia.
los óseos oble as de I dre- L jsteotomo o b lurí eléctrico para marcar lincas
naje aspirai •• i y • o( e : ambas v up :iales en los bordes anteriores de la tibia y
¡nci es \piii un ajt in¡ X>s- do I; mea de la regla (fig. 3-30). Esta línea
terior , v de .a im ' i :rr na Sarniento rotacional al inser-
. Aseg ' |ui ao es retirada con los cortes
di J«I s ¡ líales.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se retiran los tubos de tn n; ecuada para prótesis
drenaje a los 2-3 días y se permite la marcha con muletas con de odos los onipotlentes de la artro-
ligera carga de contacto en el lado operado. Si hay una conso- ii tos v erosiones del hueso con
lidación evidente a las ó semanas, se permite una carga progre- mayor cantidad posible de
siva. Se utilizarán muletas hasta que se consiga la fijación clí- i. e aenas mdiciones, presérvela
nica y radiográficamente (figs. 3-27 y 3-28). IO ú no si ' fxtírpela. Si es
ion ' st; nur y la próxima!
bu aposición ósea, use guías
La artrodesis con clavo iniramedular bloqueado, como el na >ii de la rodilla como las
clavo para fusión de la rodilla de Srnith & Nephew tMenfis). es ¿ t •' de rodilla y reseque una
especialmente apropiada tras una ariroplastia total de rodilla fa- i.
llida (fig. 3-29). Estos clavos se comercializan con 6 5 . 70 y L ••• con lentes, el cemento o ios resi-
75 cm de longitud y diámetros de 11 y 12 nuil. Existen clavos il, y una v e / que se haya ¡levado a cabo
especiales más pequeños de dimensiones escalonadas para iri (e la porción proximal de la libia y tic la
adaptarse a la anatomía individual de cada paciente. El clavo e el manguito, inserte una aguja guía
debe extenderse desde la punta del trocánter mayor hasta i n d i o tibial hasta el istmo de la tibia y
2-6 cm por encima del tobillo, hl grosor de los componentes fe- s cu ni' is "medulares de la tibia y del fémur
moral y tibial y el de cualquier defecto óseo que vaya a ser re- a i riilla. Fresi ¡n" duelos 1-2 mm más
secado deberá restarse de la longitud medida en las radiografías lo: resé la región intertro-
preoperatorias de la cadera, rodilla v tobillo. n m . Uü la tioroseopia para confirmar
La técnica descrita a continuación es la de la artrodesis de o „„ i apropiada Coloque un mar-
rodilla tras artroplastia total fallida de la rodilla. En las artrode- ir tci )r y en la porción dislal de la tibia
sis por otras razones serán necesarias las modificaciones perti- - la nta del clavo y mida la distancia
nentes. ¿icio
un el ¡metro y longitud
s. IM •"• c: e que la curva anterior
TÉCNICA 3-11 ití men proximadamen-
El,.. ; se ! : c ;o ,. xión y de valgo a la
ración que perm i i ni .ir at ' clavo por la diá-
bajo la \... s • ido. \ tile los signos de atas-
i|uiriirgk" e [ '"" na li punta del clavo salga
desde el Ir • a émur utilizando las lí-
poderse aj vi el ' ie ite " £• determinar c!
rasión por íu ¿lo; npactt '" tdosamenle
mal mente . . ro. .... ... la porción proximal de la
V rotación mtei i ]• i. 'i ': manera que su OAlremo proximal
trocantére: 'on I or 'el me el troeánier mayor. El extremo
entrada corrí to , i ie IR ni jie tu; ;dar dislal al istmo tibial y proxi-
juta con e >illo. Comprima o rellene cual-
la a<¿ ¡a e n e im ' • n id i región de la rodilla. Si es ne-
i roposteri orne U j, 3c
si igmentos de hueso para mejorar
1
neo y e ía ... car e el et I; :ral. Si la rodilla no padece una in-
1
'
9 nim Hasta i Je ' uta ertos óseos para rellenar los huecos,
y la fresa e inserte na a :l mdueto ín omillos de bloqueo proximal y dislal c o m o se des
medular hasta llegai pi u¡ ui inserte ' es- zr i para las fracturas subtmcanicrcas (cap. 52) y cierre las
tremo liso i li mi Deje ridas del m o d o habitual.
guía colocada i entras .1« i.
Aplique e inf un m o m ici téril. Re
una i m > n )b . ri en a TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se enseñan al paciente
l " n que la ü uicisjt liz i ¡a urtroplasti: los ejercicios de abducción y flexión de la cadera y los ejerci-
cios para el tobillo. Durante 4-6 semanas se permite la carga
P A R T Í II • Artrodesis

Fig. 3-27 Artrodesis de rodilla tras artroplaslia total de rodilla fallida. A, Artroplaslia total de rodilla
no constreñida aflojada. B, Revisión y ariroplastia tolal de rodilla constreñida a medida. C y D, A neo-
plastia de resección por infección con prótesis tolal de rodilla a medida: obsérvese la pérdida de hueso.
E y F. Enclavado y artrodesis de la rodilla diferidos desde el irocánter mayor a la mciáfisis distal de la
tibia.
 C A P Í T U L O
con contacto ligero y se va aumentando la carga completa
según tolerancia. Si se advierten huecos significativos en la ro-
dilla entre 6-12 semanas, se retiran los tomillos de bloqueo para
dinamizar el clavo. Si hay defectos significativos pueden re-
querirse injertos óseos adicionales. No suele ser necesario reti-
rar el clavo.
• Artrodesis mediante fijación con placas
En 1961, Lucas y Murray notificaron el éxito de la artrodesis
en 17 pacientes de una serie de 18, en los que se aplicó un mé-
todo de artrodesis de la rodilla en el que se fija la articulación
de la rodilla con dos largas placas situadas formando un ángu-
lo recto entre sí, señalando que Osgood había descrito un mé-
todo similar en 1913. En 1991, Nichols y cois, notificaron el
empleo con éxito de placas de compresión dinámica dobles
para lograr la fusión en 11 pacientes. Aunque Lucas y Murray
aplicaron una placa medialmente y la otra anteriormente, Ni-
chols y cois, colocaron las placas medial y lateralmente, pues
creían que así se evitaban las dificultades de cierre de la herida
que aparecen a veces con las placas anteriores. Sugieren tam-
bién que se escalonen las placas para reducir el riesgo de frac-
tura en los bordes de ía placa, Al comparar con la fijación ex-
lerna, entre las ventajas de la fijación con placas dobles están el
que se evitan la infección del trayecto de la aguja o clavo y el aflo-
jamiento de las agujas y que permiten la carga precoz. No re-
comiendan la fijación con placas dobles en las rodillas con in-
fección grave o aguda, pero, si la infección parece leve, no se
considera que los cullivos positivos sean una contraindicación
para el mélodo.
Sliehl y Hanel han descrito el uso combinado de un clavo ¡n-
txamedular y la fijación con una placa de compresión medial en
8 artrodesis, todas ellas consolidadas. Cuatro de las artrodesis
se llevaron a cabo por una artroplastia total de rodilla fallida
(tres de ellas con infección), dos por osteomielitis crónica, una
por neuropatía de Cliarcot y una por pérdida extensa de hueso
3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 185
Fig. 3-28 Artrodesis de resección de la
rodilla corno tratamiento do un
hemangioendotelioma. A, Antes de la cirugía.
B, Tras la resección y la artrodesis con clavo
iniramediilar y aguja de Kirscjhner para
fijación ¡mema. La fusión es sólida.
c o m o consecuencia de una herida por arma de fuego. Reco-
miendan esta técnica para el rescate de casos difíciles, espe-
cialmente aquellos en los que la pérdida de hueso requiera
aloinjertos segmentarios.
" í-12
i o n pararrotuliana medial que se exlien-
i эг encinta y por debajo de la articula-
• .; enare el espacio entre el tendón del cuá-
i ' va i al, siguiendo la disección a través del
I -31, B). A continuación, incida el pc-
i _ j | guc ei periostio y levante colgajos
i |ido subcutáneo, músculo, periostio y
i a lar, é n d o l o s para e s p o n e r el fémur, la
v
i na ui ' 'n ite la rodilla y la superficie profunda de
la ;la С _ 3 1 , C ) . Extirpe la rótula y consérvela para
,:
tisana • •* -miente. A continuación, extirpe los meniscos,
fíg ;nt idos y cualquier resto de la articulación. La
po n ' de :'émur y la proximal de la tibia se cortan a
со mu sierra para retirar todo el cartílago ar-
íietil . Лени» ibservado que el instrumento para la arl.ro-
plasi . coi ;is total de rodilla es útil para realizar
estos t. _ seos, A continuación, coloque el fémur y ía
tibia en ia posición deseada. Los huesos se pueden fijar
provisionalmente con un clavo de Stcjnniann transfixiante.
Utilice i fiador de placas para curvar dos placas АО
con S igujcros que se ajusten anterior y medialmente
(fíg. 3 i D) o lateral y medialmente (fig.' 3-31, £'). Puede
set izar tornillos para hueso esponjoso de rosca com-
pleta en las zonas melafisarias. Corte la rótula en pedazos e
introdúzcalos en los defectos de los bordes de ja articula-
ción, o fíjelos a la zona de artrodesis por medio de tomillos.
Cien'e la herida por planos y aplique una escayola a toda la
extremidad inferior.
 186 PARTE II • Artrodesis
Fig. 3-29 Artrodesis de la rodilla mediante fijación con d a v o intra-
medular tras una artroplastia total de rodilla inleclada.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se comienza con la carga
parcial progresivamente y se aumenta según la tolerancia a lo
largo de 10-12 semanas. Se llevará la escayola hasta que la ar-
trodesis sea sólida. Una vez que la fusión está establecida se pue-
den quitar las placas,
• • • una inmovilización postoperatoria prolongada, generalmente
Aunque las artrodesis de rodilla eliminan el dolor y propor-
cionan estabilidad en la mayoría de los pacientes, las dificulta-
des para sentarse, junto con la resistencia limitada y el desarro-
llo de lumbalgias, hace que muchos pacientes prefieran una
artroplastia total de rodilla. En 1988, Holdcn y Jackson logra-
ron buenos resultados con una ATR en dos pacientes cuyas ro-
dillas habían sido artrodesadas desde hacía 1 y 16 años. Carne-
ron y Hu. en 1996, informaron acerca de ATR después de haber
corregido una artrodesis de rodilla en 17 pacientes. Aunque 10
de las 17 tuvieron resultados buenos o excelentes y todos los
Fig. 3-30 Artrodesis de rodilla mediante fijación con clavo inirame-
dtilar (v. texto). Se coloca una rc^la larga sobre la cara anterior de la
porción distal del fémur y la proximal de la tibia y se marcan unas
líneas tjue servirán para detenninar el alineamiento rotacional. (Modi-
ficada de La Velie DG: Knee, fusion nail, technique manual. Memphis,
1997, Smith & Nephew.)
pacientes prefirieron la rodilla móvil, la frecuencia de compli-
caciones (53%) disminuyó el entusiasmo de los autores sobre
este procedimiento. Recientemente, Kim y cois, compararon
los resultados de 16 ATR después de una anquilosis espontánea
y 14 ATR tras corregir una artrodesis de rodilla. Las mejorías en
la escala de rodilla del Hospital for Special Knec Surgery y la ca-
pacidad de deambulación fue similar en ambos grupos, y todos
los pacientes estaban satisfechos con sus resultados. La ATR des-
pués de una artrodesis de rodilla se analiza en el capítulo 6.
Cadera
En 1894, el alemán Huesner realizó la primera artrodesis de ca-
dera con éxito en un paciente con una luxación congenita anti-
gua. Posteriormente se lian descrito una gran variedad de téc-
nicas. Los primeros métodos eran intraarliculares y requerían
con una escayola incómoda. Más adelante, Albee, Maragliano
y otros intentaron la artrodesis extraarticular con injertos óseos
iliofemoral es. Farkas hizo descender la frecuencia de seudoar-
trosis gracias a la adición de una osteotomía subtroc ante rea que
evita la transmisión directa a la cadera del movimiento del
largo brazo de palanca femoral. La Fijación interna fue introdu-
cida por Waison-Jones y otros en la década de 1930, Chamley
intentó aumentar la estabilidad con un desplazamiento central
de la cabeza femoral dentro de la pelvis medial, junto a una
compresión interna simultánea con un tornillo en posición era-
 C A P Í T U L O ? • Artrodesis de tonillo, rodilla y c a d e r a 187

Fig. 3-31 Técnica de Lucas y Vlurray de artrodesis de la rodilla.

A, Incisión cutánea. B, Se separan los tejidos subcutáneos y la piel,
exponiendo el tendón del cuadríceps, la rótula y el tendón rotuliano.
C, Mediante disección subperióslica se obtienen colgajos medial y
lateralmente, con lo que se exponen el fémur, la tibia, la articulación de
la rodilla v la .superficie profunda de la rótula. D, Se fijan la tibia y el
fémur mediante dos placas de acero inoxidable, una anterior y la otra
medial. K, Placas de compresión dinámica medial y lateralmente en
disposición escalonada, {A-D modificadas de Lucas DB, Marray \VR:
J lione Joint Sit'x 43-A:795. 1961; E, de Nichols SJ, Laridon GC,
Tul los HS: / ffóné Tathl Surg 73 A: 1020, 1991.)

nea! a la cabeza femoral. Estos primeros métodos de fijación
estaban todavía asociados con índices elevados de artrodesis
incompleta e inmovilización externa prolongada. En 1966,
Schneider diseñó una placa en cabeza de cobra c o m o método
para añadir estabilidad a la artrodesis.
INDICACIONES Y RESULTADOS
Durante los úllimos 30 años, el interés en la artrodesis de cade-
ra ha disminuido considerablemente a causa del éxito de la ar-
troplastia total de cadera no cementada y actualmente se consi-
dera una técnica de rescate. No obstante, los resultados a largo
p l a / o en una población joven con implantes no cementados to-
davía son una incógnita, y Ja artrodesis ha de considerarse una
alternativa en pacientes de m e n o s de 40 años con artrosís grave,
generalmente postraumática y funcionamiento normal de la co-
lumna lumbar, la cadera contralateral y la rodilla ípsolateral.
Antes de indicar la artrodesis, deben intentarse los tratamientos
no quirúrgicos de la artrosis, c o m o las ayudas a la marcha y los
fármacos antiinflamatorios, así c o m o técnicas quirúrgicas
menos invasivas y con menor potencial debilitador, c o m o la os-
teotomía subí roe ante rea.
188 PARTE I T * Artrodesis

U n a contraindicación absoluta de la anrodesis es la infec- logró la anrodesis en 11 de los 13 pacientes (edad media de
ción activa de la cadera; la infección debe ser inacliva durante 15.6 años) y los 2 restantes mostraron seudoartrosis levemente
12 meses antes de emprender una artrodesis. Entre las contra- sintomáticas. T r a s un seguimiento medio de 6,6 años, 9 pa-
indicaciones relativas están los cambios degenerativos graves cientes no padecían ningún dolor o escaso, 3 tenían dolor leve
de la columna lumbosacra, la cadera contralateral o la rodilla y 1 tenía dolor notable. Según una escala de I larris modificada,
ipsolateraJ. La falta de hueso suficiente, debida a la osteoporo- los resultados funcionales fueron excelentes en 5 pacientes,
sis o a causas yatrogcnicas, como en la resección de tumores de buenos en 2, regulares en 5 y malos en l. Observaron una ten-
la porción proximal del fémur, se asocian también con bajas dencia progresiva a la aducción de una media de 7 grados, ge-
lasas de éxito y aumento de la incapacidad. neralmente en los 2 primeros años tras la intervención; por eso
No puede dejarse de insistir en la importancia de una selec- recomiendan que la artrodesis se realice con la cadera en 20-
ción cuidadosa de los pacientes. La artrodesis de cadera aumen- 25 grados de flexión y una abducción de 1 -2 grados.
ta la tensión en la columna lumbar, la cadera contralateral y la ro-
dilla ipsolateral, y requiere un mayor gasto de energía en la • Artrodesis con injerto osteomuscular
deambulación', por tanto, debería llevarse a cabo sólo en j ó v e - pediculado
nes, por no decir en «pacientes sanos». L o s pacientes seleccio- En 1954. Davis describió una técnica que incluye la transfe-
nados adecuadamente suelen estar satisfechos con los resulta- rencia de una porción de la pane anterior del ilíaco que inclu-
dos de la artrodesis de cadera. Varios estudios de seguimiento a ya los orígenes del tensor de la fascia lata y las fibras anterio-
largo plazo han documentado la satisfacción de los pacientes en res de los glúteos medio y menor como injerto osieomuscular
cerca de un 70% a los 30 años, pese a las pruebas de cambios pediculado. Aunque la técnica original incluía una osteotomía
degenerativos de la columna lumbar y de las articulaciones ad- íntertrocantérea. no se incluye rutinariamente. Una desventaja
yacentes de las extremidades inferióles, típicamente manifies- de la técnica estriba en que requiere cerca de 12 semanas de
tos entre los )5 y los 25 años ñas la artrodesis. Se han noti- inmovilización postoperatoria con una escayola.
ficado cambios sintomáticos en la columna lumbar en un
porcentaje que va del 55 al 100% de los pacientes, al tiempo que
ocun'en problemas simil; i las rodillas ipsolateral y contra- TÉCNICA 3-13 (Davis)
lateral en un porcentaje del 45 al 6K%. y en la cadera contrala- Co ie i a ' ' ín iliofemoral anterior (Técnica
teral entre el 25 y el 63%. Tanto Callaghati y cois, como Spon- I i a espina ilíaca anterosuperior, pro-
seller y cois, señalaron que el dolor de la rodilla ipsolateral y el I ila a ilíaca anterior, y cúrvela distal y
de la cadera contralateral son menoi= frecuentes que el dolor de j m ;ta ii to a la base del trocánter
espalda, pero requieren una intervención quirúrgica con más i * J E I :e la incisión en la cresta ilía-
frecuencia, generalmente una artroplastia total ele rodilla o de L e el trtorio y el tensor de la
cadera. í s oU origen y retráigalo
Roberts y Felto notificaron satisfacción de los pacientes y un ion su' ' 'slic;
resultado funcional bueno o excelente tras un seguimiento [• domin e de
medio de 8.5 años en una serie de 10 casos de urttodesis de ca- l ico. D ja el u ?oto-
dera. B a r n l w d t y Stiehl, sin embargo, informaron que : lo tres i !, cotian-
de sus seis pacientes con artrodesis de catlei a esc ian esta Í ui ta > a ¡citado.
técnica antes que la artroplastia total de cadera, citando sínto- li su pedículo
mas como el dolor en la parte baja de la espalda, deambulación t - • e la ta y las fibras
limitada y alteraciones de la función sexual. ; irn meno epate el pedículo
i . _ nli i dirección de las
>ii impresa
TÉCNICAS
I . ¿i. •
Se puede lograr la artrodesis de la cadera con gran variedad de :moj
, abra la cáp-
métodos. Independientemente de la técnica seleccionada, la ca ? : 1 ICÉ ni idesis intniarti-
dera debería fusionarse en 30 grados de flexión, de 0 a 5 gra- c v ,r ,v
. i an hendk ra en
dos de aducción y de 10 a 15 grados de rotación exlema. u lacl Ü irjuií : IÍ ion
¡ norales para re ib ir el in-
Artrodesis mediante fijación con tornillos calización de lu >ndidu :

de esponjosa t do HH ;o¡ se pretc

Benaroch y cois, han descrito un método fácil de artrodesis /\ — i i a inte canteres,
de la cadera en adolescentes. Por medio de un abordaje antero- í ur úrelo t m tornillo en
lateral, se realiza una capsulotomía anterior, se luxa la cabe/a í val , . 3 6 , J ) . En la zona
femoral y se extirpa el cartílago articular y el hueso necrótico Í ' ur tíos adyacentes del
de ambas superficies articulares, A continuación se coloca la I . ..esa no reabsorbible. Cierre
extremidad en una posición que permita el m á x i m o contacto 1 por piano
entre la cabeza femoral y la cavidad acetabular y se coloca uno re izt ios ia ütf icanterca rutmana-
de los dos tornillos de esponjosa en la superficie interna del ilía- tneme. cu i uperficie libre ancha
co para atravesar la cabeza femoral. Antes de apretar los tomi- del injerto in led o i el ilíaco y en la
llos para producir la compresión de la cabeza femoral contra la cal • el 1
'^m- la cadera interna-
cavidad acetabular, se realiza una osteotomía subtrocantérea mem in os
para descomprimir el largo brazo de palanca del fémur. Se
 C A P Í T U L O 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y cadera 189

.Fig. 3-32 Artrodesis i'ic la cadera con injerto osteomuscular pediculado. A, F.l osteotomo se coloca medial a
)a cresta ilíaca al resecare! injerto. B, Tras limpiar la cavidad acelubnlar y la cabeza femoral, se realizan unas
hendiduras en el ilíaco y en la cabeza y cuello femorales. C, Injerto fijado a) ilíaco y a la cabeza femoral m e -
diante tornillos. (Modificada de Davis JB: / Bone Joinl Sun; 36-A:7yf). 1954.)

T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Davis inmoviliza la ex-

tremidad con tracción cutánea, con el paciente en una cama ta uit * "ni' fibras a lo largo de
hospitalaria normal de 7 a 10 días. Luego se aplica una escayo- ni ique vn n vio ciático duran-
la completa. Se mantiene la inmovilización hasta que se de- ai m. :vía iga la i • x i ó n con un separa-
muestra radiológicamente una consolidación estable. dt :o. Incic n i vasto lateral y llévelo
1; armada en ; el trocánter mayor y la línea
• Artrodesis mediante fijación con placas ¡tanda de 6 cm. identifique los bordes anie-
en forma de cobra y pi iteo medio. Utilice una sierra oscilan-
Desde que Schneider puso a punto la placa en forma de cobra r un i osteotomía del trocánter mayor de
para la artrodesis de cadera, la lécnica se ha modificarlo para lo o proximal incluya la inserción de los
permitir la recuperación de la función abductora si se decide ;u; y menor (fig. 3-33, O). Eleve los ab-
convenir la artrodesis en arlroplastia total de cadera. La técni- into con el fragmento del trocánter
ca incluye una osteotomía de desplazamiento medial de la ca- • s ¡ormente con dos clavos grandes de
vidad acetabular y la fijación interna rígida con la placa en la i el ala ilíaca (fig. 3-33. C). Lleve
forma de cobra. Murrell y Fitch obtuvieron una fusión satisfac- 111
rior de la cadera. Despegue el
toria en S jóvenes (edad media de 17 años) utilizando esla léc- pe ;! ala ilíaca en dirección supe-
nica. Los 8 pacientes experimentaron una disminución del tiann, anteriormente hasta las
dolor y mejoras funcionales significativas. Una desventaja de mi nC" •• ante roin tenor, y posten or-
la técnica estriba en que crea una elevación de la tensión distai ática. Coloque un separador
que puede provocar una fractura femoral con traumatismos re- .i n a e s ta ira ciática por debajo del
lativamente pequeños. K l e m m e y cois, notaron que sus cuatro pr vi iti ' rteria glútea stt-
adolescentes que desarrollaron una seudoartrosis estaban por v la e cia íliopúbica (o ilio-
encima del percentil 90 de peso para su edad. La artrodesis se iii itoima ran s ve isa entre la emi-
consiguió en los otros 7 pacientes de su estudio. Estos autores itadura ciática en el polo superior
recomendaron métodos de estabilización alternativa o suple- etire la correspond nte lámina dé
mentaria en los adolescentes que están por encima del percen- rerior de la cabe Jinoral Re-
til noventa de peso para su edad. Í oí ma s i e n a os ite y compíé-
; osteotomo y cucharillas para
¡,J y hueso cortical escleroso de la
TÉCNICr 1-14 (Murrell y Fitch) tga de la c a b e / a femoral y de la ca-
Se coloca al itt n de tío supino con Jmohadi- vii ...til )e: ... ragmento heriiipélvíco dístal y
ll a bajii la m teral üe la vi jropar; u c a m p o qui- la arción pro mal ;u)ur medialmente el equivalente
rúrgico de ar >a: midad c as il de hueso en la línea arqueada (o innominada) cu-
riores para pi ni ice ion - acas y ai s loi lo u¡ ns amento curvo y romo en la zona de osteoto-
tobillos. Rea una incisiói in al a mía y el andi i la hemipelvis distal,
medioiatcral c: ora! h¡ '"tito 8 en r R: aohaditla y coloque un clavo de Steínmann en
debajo de la puní " ma " A). Abra la cada m: 3e las espinas ilíacas anterosuperiores. utilizando

COMÍ mía
190 P A R T E II • Artrodesis

Fig, 3-33 Artrodesis mediante fijación con placa en forma de cobra (v. texto). A, Incisión longitudinal la-
teral media. B, Osteotomía del trocánter mayor. C, Osteotomía transversa de la línea arqueada (innomina-
da). D, Placa en forma de cobra adaptada y fijada con dos tomillos para aplicar compresión. E, Fijación de-
finitiva de la placa. F, Visión lateral de la placa y re inserción del trocánter mayor. (C Modificada de Mucre! 1
GA, Fitch KD: Clin Orthop 300:147. 1994.)
 CAPÍTULO 3 • Artrodesis de tobillo, rodilla y c a d e r a 191

I ' milímetro de irazc — determinar nica t fascia. identifique el es-

ib í 1 miidad ; la rota- f teo mi ' y el tensor de la fascia
c c , á
t a ' is en « « ilice u . c Tecta hemostasia y separe el tercio
r la ve ñau ; a m e n o ' l glúte 'to del trocánter mayor para mejorar el
1 ... trí acceso irtic se ion de la cadera. Rote externamente la
itx i. pti piem ít cabeza reilejü del recto femoral de la cáp-
.lio sul tit r. H; a una suleetomía anterior y saque la
c :a es a ortopédica. Luxe la cadera y
f teba d' Fhoi íistaln 11 i posición «en forma de 4». En
ai < •'• » M c ; dectomía completa
. >le ni cavias :>ular, Una vez que
e iral. utilice cucharillas y fresas
:ai lago y tejidos blandos hasta ob-
cura ni , onjosa y sangrante. Limpie
a : i 1 — logo utilizanelo fresas hembra
t s en las técnicas de ar-
CjU) I e í su nbas superficies articu-
1
üentro d cavidad aceta-
t a r : en c. . j y coloque la
ire jp i para la a i n o d e s i s (30 grados
t C i net ta li< ra rotación
ri 1 l IllKf II] i ik Dput . Si hace
r licori Íi ponjoso, ibtenidos
r o c i, < « itersticios que que-
pía vt "abular.
ti ni! i c ción iximal del fémur,
T ic ;moi . lateral a 2,5-3 cm
f tbdtictores y. bajo control ra-
c *" ,uía a través del centro de la
pracetabular de) ilíaco,
s • . t iil< i e l 5 0 ° dos. A c o m i -
ten de r 2 s i ó n aa ido y coló-
n c ... rúenlo ; fracturas de
c is o t o n ius de esponjosa
i oara aumentar la estabi-
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se anima a la deambu- i ía e inmovilice la ca-
lación con carga parcial a partir del segundo o tercer día des-
pués de la cirugía. Se continúa con la carga parcial con muleras
durante 6 semanas.
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se autoriza la carga por
• Artrodesis mediante fijación con tornillos contacto ligero durante 8-10 semanas. Si las radiografías mues-
de compresión de cadera tran signos de consolidación del hueso, se aplica una miniesca-
Pagnano y Cabanela han descrito una artrodesis de cadera con yola (con la rodilla libre) con carga parcial progresiva en las 4-
un tomillo de compresión de cadera deslizante, complementa- ñ semanas siguientes. Transcurridas 12-14 semanas se reevalúa
do por dos o tres tornillos de esponjosa colocados proximal- la fusión y, si no está clara la artrodesis estable, se aplica otra
mentc al tornillo de cadera. Estos autores opinan que esta téc- miniescayola o una ortesis de polipropileno desmontable
nica es la que mejor responde a sus criterios: 1) reduce o retrasa durante otras 4-6 semanas. La recuperación completa suele tar-
la aparición y la gravedad del dolor en la parte baja de la es- dar 6 meses y no es infrecuente que los pacientes necesiten
palda asegurando que la cadera se fusione en la posición ade- hasta 12 meses antes de volver a las ocupaciones de actividad
cuada. 2) reduce la inmovilización postoperatoria acelerando la intensa. Se aconseja la retirada rutinaria del material de osteo-
recuperación, 3) permite la posterior conversión en una arlro- síntesis a los 1 8 meses para promover la remodelación del
plastia total de cadera si es necesario, 4) preserva la muscula- hueso y reatizai' más fácilmente después una conversión a ar-
tura abductora sin alterar significativamente la anatomía de la troplastía total de cadera.
cadera y 5) evita el uso de material de fijación interna volumi-
noso que puede dañar esta misma musculatura. • ARTRODESIS EN AUSENCIA DE CABEZA
FEMORAL
TÉCNICA 3-15 (Pagnano y Cabanela) En 1931, Abbott y Fischer diseñaron un método para la artro-
Coloque al paciente en decúbito supino en la mesa ortopé- desis de cadera tras infecciones con destrucción completa de la
dica y realice un abordaje de Watson-Jones a la cadera (Téc- cabeza y el cuello femorales. El método se ha utilizado también
en la seudoartrosis del cuello femoral, en el fracaso de las pro-
192 PARTE 11 • Artrodesis

tesis de cabeza femoral, en pacientes con necrosis de )a cabeza

femoral y en artroplastias con infección del componente tro-
cantéreo. La operación se lleva a cabo en dos o tres tiempos:
1) corrección de la deformidad (pocas veces necesaria c o m o
una etapa separada), 2) artrodesis de la cadera en franca abduc-
ción y 3) colocación final mediante osteotomía subtrocantérea.
En 1942, Bosworth publicó un método de artrodesis de la
porción próxima! del fémur con el isquion. para-los casos en
que la cabeza femoral está ausente o gravemente afectada.

TÉCNICA 3-17 (Bosworth

TÉCNICA 3-16 (Abbott, Fischer y Lucas) Primer tiempo. Si hay Jj'siul; pre-- .. s
Corrección de la deformidad. Para corregir una de- necesaria una operación preliminar p orcii
formidad grave, libere primero el trocánter mayor rl"' '"ilía- trocánteres enferma, los restos del ct
ca y aplique a continuación una fuerte tracción id fé ur por dos fibrosos y los de granulación. 1
medio de un clavo de Sleinmarm que se insería en la metá- la opinión del cirujano y se instaim. .... ra
fisis femoral distal. Gradualmente, coloque l lidad en antibiótiea profiláctica.
una posición de franca abducción, lo qt al tro- Segundo tiempo. En las cade i fístu de
cánter mayor cerca de la cavidad acet ' e la realizar la traslación femoroisquiátu s a
aposición en el m o m e n t o de la artrodesis. Exponga la porción proximal del fémur in tn) a de
Artrodesis de la cadera en abducción amplia. abordaje lateral (fig. 3-34, A-C). Divii la di s oxi
Exponga la cavidad acciabular y la porek malmentc a la altura de ta luberosidad isquic ' ie todo
fémur mediante una vía de abordaje íliofer na! anterior que el fragmento distal forme una punta su >m nen-
(Técnica l - ó l ) . Exfirpe la cápsula [ ir or. I ie. Debe seleccionarse con calma el pimío de omia. Si
bride la articulación, extrayendo to ) c. ca i ; la osteotomía es alta, se ganará longitud ; datura y
lar hasta llegar al hueso espon las fase i as quedarán a tensión, cmpujatii • el in del
techo del aeelábt pen :th i ín fémur hacia el defecto isquiátíco creado. S< fémur y
del trocántt or. I ae t porc exponga las caras dista! y lateral de la tubc ^u¡áti-
femoral por su b.... di in; ríe ; tendí ca mediante disección roma (fig. 3-34. D-t). ITas cruentar
del trocánter mayor y oe la i J I . S I ce un área suficiente de la tuberosidad isquiáíica, haga una
Raspe el trocánter mayor hast; cavidad con una cucharilla grande. A continuación, flexione
sangrante. Coloque la extremi c la cadera aproximadamente 90 grados y coloque una cuña de
forzando la c da dei nocánti hueso en el detecto isquiático. Extienda aproximadamente
tabular preparada. Rellene l ; espa c ? tn 30 grados el muslo y empuje el extremo del fémur en el
autoinjenos ilíacos. defecto. El periostio y el tejido fibroso que cubría: inal-
El grado de abducción depende id¡ n el área cruentada del isquiático ro ' i atiora el
guno.s pacientes bastará con 45 r ' i e n de la diáfisis femoral c o m o medio m ígnito.
otros se requerirán 70-90 grado n
una buena apostciói ms i l e r f L i .f
grado de abducción lia de * uficiei in T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se aplica una escayola
superficies enfren das qttedei mement' completa, que se mantiene hasta que las radiografías muestren
aplica un; lia desde la es que la artrodesis es sólida.
de los pies en el lado afectado y desde I
rodilla en eí lado opuesto.
Colocación definitiva mediante osteotomía sub- Kosliiik y Alexander informaron de 14 fusiones con éxito tras
trocantérea. Cuando la a ti rodé: t. si í 1 artroplastias totales de cadera fallidas tratadas con la placa en
firman la exploración eiíni i y rae forma de cobra y una placa de compresión dinámica AO ante-
distal de la vía de abordaje ¡Ir 1. tiga ec .Inten- rior (fig. 3-35).
te el recto femoral e incida el pt o ae
entre este músculo y el vasto S
las ramas de la arteria circunf ' orle TÉCNICA 3-18 (Kostuik y Alexander)
cutidos del diámetro de la diáfis I r ar E adet lediante una vía de abordaje lateral. A'
tcotoim'a transversa 5 cni por debajo del t • r ,„ e itii ga los implantes y limpie la cavidad ace-
fracturando cuidadosamente 1 icdií L }in sn ti uh 3 f «'al para exponer el hueso Dtijosc
aducción y desplace ligeramente s C n d an ante n cefálica los abduc
sis del fémur, de modo que la cor ctt to e ad or ~orc ion del ilíaco por enei de j«t ca-
ptoximal encaje en la cavidad medular de ra nent ttò tabular. lamente, coloque el cuello femoral en
i
No suele hacer falta la fijación interna. Abbott y Lucí la c . it i ; -*'ibul¡ ••• aplique una placa en forimi de cobra
fieren una posición con abducción de 5 a 10 grade 5n sofc la j " s y el :mur. manteniendo de 5 a 10 grados de
de 35 grados y 10 grados de rotación externa. abe ~<*ión. rotación neutra y 15 grados de ón. Sí es necc-
s ira lograr una posición apropiada de ni • i realiza-
rá osteotomía pélvica de la manera recomer a por la AO.
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Aplique una escayola Para compensar la diferencia de longituc s extremi-
bilateral y, si la radiografía es satisfactoria, mantenga la inmo- dades causada por la pérdida de la cabeza " 'en
vilización hasta que la osteotomía sea sólida.
 C A P Í T U L O 3 • A rtrodesis de tobillo, rodilla y c a d e r a 193

Fig, 3-34 Traslación fcmoroisquiálica de Bosworth, A, Incisión lateral. B, Fémur expuesto subperiósti-
cameme y dividido oblicuamente, Osteotomo con ambulación proximal y medial. C, Fragmentos retraídos
para exponer el isujtiiáticü. D, Localización del isquiática mediante palpación. Defecto óseo creado en la
superficie lateral de la tuberosidad isquiática, E, Hl extremo puntiagudo de la diálisis femoral quedará en-
terrado en el defecto isquiático. F, El fragmento próxima! ba sido retirado para mejorar la explicación, pero
en la realidad debe respetarse. (Modificada de Bosworth DM: J lioiw Joim Sítírg 24:38. 1942.)

ligera abduc en conl ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

aducción. i i¡ ijac: TRAS ARTROI ilS DE CADERA
ponjosos del ilítt oa3
fije el ti™ 1
:r m. a 1
La conversión de una artrodesis de cadera en una artroplasria
lio c . A i i. la total de cadera suele indicarse c o m o tratamiento del dolor o de
pri ii dit A : 1 la pérdida generalizada de función por inmovilidad o mala po-
sis i it pi i. sición. Se trata de un técnica difícil, con complicaciones y fra-
tul de drenaje. casos frecuenies y con una mejora incierta de la funcionalidad.
Reikerás, B j e r k r e i m y Cundersson hallaron que ios mejores re-
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se aplica una escayola sultados se lograban en pacientes jóvenes en el m o m e n t o de la
simple a ía semana después de la cirugía y se mantiene hasta artrodesis y en los que la artrodesis llevaba poco tiempo im-
que las radiografías demuestren una artrodesis sólida. plantada. De sus 46 pacientes, ninguno tuvo que usar muletas
 194 PARTE II • Artrodesis
anies de la conversión a arlToplasiia toial de cadera, ] 0 usaron
d o s muletas y 24 usaron una muleta después de la anroplaslia
total. Sin embargo, la mayoría de los pacientes estaban satisfe-
chos con la mejora de la movilidad, la maniobrabilidad y capa-
cidad para sentarse. Kreder y cois, encontraron una tasa de in-
fección del 10%, una tasa de revisión del 10% y una tasa de
artroplastia de resección del 5% debido a infección en 40 re-
cambios de cadera realizados después de una artrodesis, Ritt-
meister y cois, estudiaron a 18 pacientes con una artrodesis de
cadera de larga evolución (promedio, 33 años) a quienes se les
realizó una ATR, ATC. o ambas. Sus hallazgos sugirieron que
es poco probable q u e una ATR sola consiga resultados satisfac-
torios en pacientes con artrodesis de cadera. Recomendaron
una ATC seguida de una ATR aún c u a n d o la queja principal sea
la gonartrosis. La artroplastia total de cadera tras artrodesis se
expone detalladamente en el capítulo 7.
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 CAPÍTULO
4 \ Artrodesis de hombro, codo y muñeca
Gregory Dabov
Artrodesis del hombro, 199 Técnicas de. com
Historia, 199 2Ü.3
indicaciones, 200 C implicaciones, 207
Posición, 2()1 Am Je; ' del codo. 20S
Técnicas quirúrgicas, 201 Indie; íes, 208
Técnicas de compresión: fijación exlema, TécnL.,.,. 2(lís
202 Complicaciones, 213
Rste capítulo considera las indicaciones y técnicas de artrode-
sis de las articulaciones de hombro, codo y muñeca. Aquí tam-
bién son aplicables los principios generales de las artrodesis ya
perfilados en el capítulo 3. En la extremidad superior se reali-
zan artrodesis m e n o s frecuentemente que en la inferior porque
es raro encontrar alteraciones que sean lan incapacitantes como
para que el paciente esté dispuesto a sacrificar parte del m o v i -
miento del hombro o del codo. Además, el desarrollo con éxito
de anroplastias a este nivel ha disminuido la lista de sus indi-
caciones. No obstante, la artrodesis de muñeca sigue siendo un
procedimiento relativamente frecuente. Las indicaciones y téc-
nicas de artrodesis limitada de muñeca y artrodesis de m a n o se
comentan en el capítulo 70.
Artrodesis del hombro
HISTORIA
Se cree que la primera artrodesis de hombro fue realizada por
Albert en 1879 en las parálisis de la extremidad superior, nor-
malmente provocadas por poliomielitis, y en destrucciones de.
la articulación debido a procesos infecciosos causados princi-
palmente por tuberculosis. A rafa del éxito del proceso el nú-
mero de indicaciones creció a lo largo de varias décadas y más
larde la clavícula se incluyó en las indicaciones de esta técnica.
En la infección por tuberculosis se recomendaba una artrodesis
extraarticular pura del hombro para prevenir la invasión a par-
tir de la articulación infectada. No obstante, con la aparición de
fármacos antituberculosos esta técnica quedó obsoleta. Duran-
te los años 30 y 4 0 . Watson-Jones, GiJJ, Putli y Steindler pre-
sentaron técnicas sin fijación interna que exigían inmoviliza-
ciones prolongadas con escayola. Hoy en día, se recomienda la
fijación interna, dado que sólo con el soporte externo muy
pocas veces se consigue una fijación completa del hombro. La
rtn: fi ¡ación interna. Artrodesis de muñeca, 213
Historia. 213
Indicaciones, 213
Posición, 213
Técnicas. 213
Complicaciones, 217
fijación interna permite estabilizar mejor las superficies de con-
tacto y provoca su fusión. A d e m á s , si usamos una fijación in-
terna rígida podemos suprimir escayolas, férulas y onesis per-
mitiendo una restauración temprana de la función de la
extremidad.
Brctt fue el primero que abogó por la fijación de la cabeza
humeral a la cavidad glenoidea mediante un injerto medular ti-
bial combinado con la incorporación del acromion a la masa de
fusión. Foco después Putti, y más tarde Logróseino, invierten
una osteotomía de acromion y espina, introduciéndola en una
excavación en forma de seno situada a nivel proximal de la cara
lateral del húmero. En 1952 Brittain describió una técnica com-
pletamente extra-anicular de artrodesis escápulohumeral en la
cual un injerto de tibia se suspendía entre el borde axilar de la es-
cápula y la diálisis próxima! del húmero. La aducción del hom-
bro comprimía el injerto en su eje longitudinal, haciendo ésta
posición más segura. Sin embargo, la artrodesis con ésta técni-
ca fallaba con frecuencia debido a la reabsorción o fractura del
injerto.
En 1951 Charnley publicó sus resultados en cuatro pacien-
tes combinando la técnica de Putli con la compresión median-
te un fijador externo y el uso de una espica de yeso de hombro.
En 1964- Charnley y Houston modificaron ésta técnica de com-
presión mediante fijación ex tema colocando una aguja en la parte
proximal del húmero y otra en el acromion y cuello de la glenoi-
dcs y conectándolas con d o s barras cruzadas. Schroder y Frand-
sen en 1983 lograron una fusión en 15 de 16 pacientes después
de una artrodesis a compresión usando el fijador e x t e m o des-
crito p o r Charnley. Se utilizó un fijador externo durante un pro-
medio de 5.5 semanas y una inmovilización con una espica de
yeso de hombro durante un promedio de 12 semanas. Nagano
y cois, en 1989 describieron una técnica de fijación externa que
permitía el ajuste postoperatorio con fijación interna utilizando
un tornillo de compresión percutáneo en la articulación de!
hombro bajo fluoroscopia. En 1997 Emmelol y cois, informa-
199
20» P A R T E I I * Artrodesis
ron de sus resultados de artrodesis de hombro usando un fija-
dor externo combinado con una ortesis de codo para brazos pa-
ralizados por una lesión del plexo braquial. Se consiguió la ar-
trodesis en los 12 pacientes. Estos pacientes lograron una
mejoría de la puntuación en las escalas de funcionalidad com-
parado con 16 pacientes a quienes se trató de forma conserva-
dora.
En 1957 Carroll recomendó el uso de un cordaje de alambre
para conectar la glenoides y la cabeza humeral, permitiendo de
éste m o d o la corrección postoperatoria de la posición del brazo.
En esta técnica se pasa un alambre de calibre 22 a través de la
cabeza humeral y el cuadrante anterosuperior de la glenoides,
atravesando el cuello de la glenoides y saliendo por debajo de
la apófisis coracoides. Si estuviera indicado, Carroll sugirió
corregir la posición de la extremidad afecta durante la segunda
semana postoperatoria para mejorar la función.
En 1961 Moseley y más tarde May cu 1962, introdujeron
una .fijación mediante tornillos del húmero a la fosa glenoidea
El mismo año Davis y Cottrcll recomendaron una fijación pie-
operatoria provisional del hombro mediante unos clavos de
Steinmann para calcular la posición ideal de artrodesis. Descri-
bieron la utilización de un injerto óseo con un pedículo muscu-
lar formado por el acronn'on seccionado con su inserción del-
toidea, fijado mediante tornillos. Realizaron esta intervención a
través de un abordaje transacromial con el paciente, en posición
de silla de playa.
En 1970 el grupo AO publicó su técnica de fijación median-
te placa y tornillos para permitir la movilización del paciente sin
una espíca de yeso. En 1975 Beltran, Trilla, y Barjau desarro-
llaron una técnica utilizando un tornillo de compresión y un in-
jerto medular de peroné. Un año mas larde Riggíns destacó la
valía de la fijación mediante placa a compresión para eliminar
la fijación externa o los injertos óseos. Kostuik y Sehatzker uti-
lizaron una segunda placa de neutralización y obtuvieron la ar-
trodesis de los 18 hombros operados mediante ésta técnica. En
1979 Ribka, Raunio y Vainio comunicaron la artrodesis de! 90%
de 41 intentos en pacientes con artritis reumatoide. Realizaron
una fijación interna de la articulación y utilizaron una férula to-
racobraquial que permitía la movilización de las otras articula-
ciones de la extremidad. El mismo año Uematsu rescató, con
modificaciones mínimas, el abordaje posterior combinando éste
con la fijación interna. En 19S8 Mohamed describió el aborda-
je posterior con un clavo de Rush y un cerclaje de banda a ten-
sión para la fijación interna y un injerto con pedículo muscular.
Él atribuyó el éxito de este procedimiento al tipo de fijación in-
terna, el cual creía que proporcionaba una alta resistencia al ci-
zallamiento con una baja rigidez axial sin deformación plástica
y sin afectar el crecimiento del hueso. El la última parte de la dé-
cada de 1980 Richards y cois, describieron una técnica utilizan-
do una placa maleable de reconstrucción pélvica sin injertos
óseos. F.n 1992 Morgan y Casscells comunicaron la primera ar-
trodesis de hombro asistida mediante artroscopia. La fijación in-
tenta se consiguió mediante tomillos perculáneos usando la con-
figuración de Cofield. y se consiguió la fusión en 6 semanas. Sin
embargo, fue un caso único sin seguimiento a largo plazo.
INDICACIONES
Las indicaciones para la artrodesis de hombro han disminuido
con el paso de los años debido al excelente resultado de las ar-
troplastias, la práctica erradicación de la tuberculosis y de la
poliomielitis y la mejoría de las técnicas de estabilización de
CUADRO 4-1 • Indicaciones para la artrodesis
glenohumeral
Infección
Alteraciones paralíticas en los niños
Parálisis postraumática de) plexo braquial
Desgarro masivo irreparable del manguito rotador
Parálisis o insuficiencia combinada del manguito rotador y del
deltoides
Resciiie de una artroplastia faihfía de hombro
Enfermedades artrósicus no ciindidai;i¡S para artroplastia
Lujaciones recurrentes
Estabilización después de L resección de una lesión neoplásica
hombro. Sin embargo, la artrodesis de hombro sigue siendo un
procedimiento útil para diferentes patologías. La función d é l o s
músculos escapulotorácicos y del trapecio mejorará la estabili-
dad articular y permitirá la movilización de la articulación es-
capulotorácica y la rotación cscapular mejorará si se conserva
la función del serrato anterior.
I a artrodesis de hombro está rara vez recomendada para los
casos de anrosis, artritis reumatoide o artrosis postraumática ya
que éstas se pueden tratar de forma más satisfactoria mediante
la artroplastia. Las contraindicaciones de la artrodesis de hom-
bro incluyen la osteonecrosis. para la cual se recomienda mejor
el remplazo anicular; la artropatía de Charcot, en la cual las
tasas de pseudoartrosis son inaceptablemente altas; la artrode-
sis del codo ipsiiateral, y la artrodesis comralateral de hombro.
Las indicaciones actuales para la artrodesis de hombro se deta-
llan en el cuadro 4 - 1 . las infecciones bacterianas o tuberculosas
no controladas mediante medicación o desbridamientos produ-
cen con frecuencia dolor e incongruencia articular. Debido a
que la infección persistente es una contraindicación para la ar-
l
tropla " t artrodesis mediante fijación extema puede ser una
solución f estos pacientes Sin embargo, es importante rea-
lizar un correcto deslindamiento del hombro de cualquier teji-
do infectado o secuestros óseos.
La artrodesis de hombro se sigue usando con frecuencia para
la estabilización de las alteraciones paralíticas. Las parálisis
obstétricas del plexo braquial se tratarán mediante una artrode-
sis preferentemente cerca del final de la madurez esquelética
debido a que la detención del crecimiento y los cambios de po-
sición pueden ser un problema. Algunos autores recomiendan
combinar ta artrodesis del hombro con una amputación trans-
hurneral v la adaptación de una prótesis en pacientes con una
parálisis completa del plexo braquial. Aunque se ha sugerido
que la edad mínima para la artrodesis está entre los 10 y los
12 años, una revisión de 102 niños detectó sólo un caso de al-
teración significativa del crecimiento en un niño de II años.
Makin defiende la artrodesis temprana para los niños mayores
de 6 años que presentan un hombro caído irreveisible, con una
adecuada función de la musculatura escapulótorácica, de los
flexores del codo y una m a n o funcional con sensibilidad cutá-
nea normal. La artrodesis del hombro se usa habitualmente en
los casos de pacientes con parálisis debidas a lesiones traumá-
ticas del plexo braquial.
En los pacientes con parálisis o insuficiencia combinada del
deltoides y del manguito de los rotadores es preferible la artro-
desis a la artroplastia. ya q u e carecen de la potencia muscular
 C A P Í T U L O
Flexión
hacía
Abducción 20° delante 30"
necesaria para conseguir una buena función. Se debe conside-
rar la artrodesis del h o m b r o para los pacientes con lesiones irre-
parables del manguito de los rotadores asociada con omartro-
sis, especialmente en aquellos pacientes jóvenes que necesitan
fuerza en actividades por encima del nivel de la cintura más
que movilidad de la articulación.
La artrodesis también es una opción para los aflojamientos
de las artroplastias citando no es posible el recambio. Por lo ge-
neral los recambios están contraindicados en los casos de in-
fección, pero las. roturas masivas del manguito o las grandes
pérdidas óseas también pueden desaconsejarlos. La artropiastia
de resección puede ser preferible a la artrodesis debido a los po-
bres resultados y a las dificultades técnicas de ésta después del
aflojamiento de una F T H .
Otras indicaciones de la artrodesis de hombro incluyen las
luxaciones recidivantes de hombro que persisten después de
varios intentos de corrección quirúrgica, la inestabilidad mult.i-
direccionat, las luxaciones voluntarias asociadas a omarlrosis y
las resecciones minórales que puedan necesitar mi aloinjerto.
Rara v e / se debe considerar la artrodesis para las enferme-
dades, inflamatorias, c o m o una artritis con afectación importan-
te del manguito, para las cuales sería inapropiada una a n r o -
plastia. L'n trabajador de fuerza con una artritis dolorosa que no
necesite levantar pesos por encima de la cabeza puede funcio-
nar mejor con una artrodesis q u e con una artroplastia.
POSICIÓN
La posición correcta del brazo al realizar la artrodesis ha sido
motivo de controversia. En 1974 R o w e reconocía las ventajas
de minimizar la abducción y la flexión (fig, 4-1). En un estu-
dio de 71 artrodesis de h o m b r o , Cofield y Briggs observaron
que el grado de rotación interna era el factor más importante
para determinar el éxito funcional de la operación. Jlawkins y
Neer estudiaron 17 pacientes con artrodesis de hombro y deter-
minaron los valores de las posiciones aceptables. Recomenda-
4 • Artrodesis de h o m b r o , codo y muñeca 201
40°
40° c
Rotación interno 4 0
Rotación interna 40
Fig. 4-1 Posición del brazo tal como recomienda Rowe
para la artrodesis del hombro: abducción de 20 grados
(medición clínica), flexión de 30 grados y relación
interna de 40-50 grados. (Reproducida de Rowe CR:
J Bone Saint Surg 56-A:913, 1974.)
ron una abducción de 25 a 40 grados, una flexión de 20 a 30 gra-
dos y una rotación interna de 25 a 30 grados. En un estudio de
1997 sobre el tratamiento de las complicaciones de la artrode-
sis de hombro, Groh y cois., realizó una osteotomía recons-
tructiva en 9 pacientes con una pseudoa tiros is sintomática. En
su esludio la ¡nalposición que necesitó tratamiento quirúrgico
se definió como aquélla con más de 15 grados de flexión, rota-
ción de menos de 40 grados o de más de 60 grados. Nosoiros
coincidimos en creer que la posición de la rotación es el factor
más importante para obtener una buena función.
Teniendo en cuenta esto, la abducción se puede determinar en
el momento de la cirugía por la medición clínica del ángulo for-
mado por el cuerpo y el húmero. Este ángulo, o uno específica-
mente determinado ames de la intervención, se puede confirmar
radiológicamente mediante una proyección anteroposterior que
use la espina de la escápula y no su borde vertebral c o m o refe-
rencia, como recomiendan Ingram y Miller. La flexión se puede
determinar por el ángulo que forma el húmero con el plano ho-
rizontal estando el paciente en decúbito dorsal. Después de de-
terminar las posiciones de abducción y flexión se flexiona el
codo hasta 90 grados y se coloca la mano sobre el he mi tórax ho-
molateral entre el esternón y la axila, de modo que al aumentar
Ja flexión del codo el extremo del pulgar toque el mentón del pa-
ciente (tig. 4-2). Davis y Coltrell recomendaban enclavar la arti-
culación escapulohumeral antes de la cirugía con objeto de deter-
minar la posición óptima. Después se puede practicar la artrodesis
con una escayola aplicada antes de la cirugía o mediante cual-
quiera de las técnicas que se explican a continuación.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
A3 elegir la técnica se debe considerar que es posible mejorar el
reducido contacto entre la cavidad glenoidea y la cabeza hu-
meral incluyendo el acromion en la m a s a de fusión. Una sólida
fijación interna suele eliminar la necesidad de injerto óseo y fi-
jación extema.
202 PARTE I I » Artrodesis

Fig. 4-2 Método para de terminar i a rotación interna apropiada en

la artrodesis de hombro. A, Mimo situada a medio camino entre el
esternón y la axila. B, Una mayor flexión del hombro debería
B
permitir tocar la barbilla con el extremo del pulgar. (Reproducida
de Hawkins RJ, NeerCS II: Clin Orrliop 223:65. 1987.)

Fig. 4-3 Técnica de Ciiarnley y Houston para la ¿oirodcsis a compresión de hombro. Se levanta un fragmen-
to y la cabeza del húmero denudada se aplica contra la cavidad glcnoidea y la cara inferior de) acromion. (Re-
producida <le Charnley 3. Houston .IK:,/ Bone Join! $tn-¡t 46-13:614. 1964.)

La artrodesis extraarticulat realizada aisladamente no tiene

más que un interés histórico. Las técnicas de Walson-Jones, £ i en te en una posición semirreelinada y
Pulti. Steindler, Brett y Gilí no se incluyen en esta edición ya n <scorle de sable». tomando como
que hoy en día rara vez están indicadas. Pata más detalles acer- , to ¡>< mi ion. Denude de cartílago ar-
!
ca de estas técnicas .se remite al lector a las ediciones anterio- uc 'ad glcnoidea y también la
res de este lexto o a los artículos originales citados en la bi- hasta alcanzar hueso san-
bliografía de este capítulo. ::• articular de la cabeza humen) i y
iteotomo seccione la tubero-
: ni mtc hueso de la cabeza humeral
• TÉCNICAS DE COMPRESIÓN: superior contra la superficie in-
FIJACIÓN EXTERNA ;rior de 1 a c a v idad g 1 en o i dea
Charnley describió un procedimiento para realizar artrodesis de o a modo de material de injer-
hombro aplicando una compresión externa, Ln 1964 Charnley un clavo de 4 mm desde la
y Houston modificaron esta técnica para permitir un ajuste tic i •' romioi) hasta el interior del cuello
la posición del brazo más cómodo, Ln su comunicación acerca i specto de la cavidad glcnoidea
u
de 23 paciemes con artrodesis usando compresión extema, que i undo clavo similar en el cuello qtii-
fueron seguidos durante un promedio de 6 años y medio, todos ión posierolateral y perpendicu-
1
tenían evidencia radiológica de fusión excepto uno, pero éste . instruya un marco ex lento con
estaba clínicamente estable y asintomático. Schrotler y Frand- ; • Í ' ijustables y conéctelo a los
sen comunicaron resultados favorables en 16 casos con la téc- i con el brazo en la posición
nica de Charnley y Houston: 15 de las 16 artrodesis se fusiona- i se >ut s. Cierre ta herida por planos sobre
ron después del primer procedimiento y la restante consolidó ; ral ique la parte previamente con-
tras una segunda intervención en la que se agregaron injertos le hombro y complete iucorporan-
óseos autólogos. i de fijación externa.

TÉCNICA i la e> rl « ) T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Los clavos y el disposi-

Aj"qu ' irció na tivo de fijación exlerna se retiran a las 5-6 semanas y se cam-
honi o el e rtn. y bia el yeso. El segundo yeso se relira a las 12 semanas y se in-
tlesp parent ei <\ i[ i uso pof - vestiga la estabilidad del hombro. La inmovilización continúa
hasta que la artrodesis es sólida.
 C A P Í T U L O 4 • Artrodesis de hombro, cado y muñeca 203

f \ /

i'ig. 4-4 Disposición de los clavos y abrazaderas de compresión en la
artrodesis de hombro. Los clavos penetran a partit de la parte lateral y
no trasparii el hombro, sólo se rccjitiere perforar dos veces la piel. (De
Chamley J, Houston JK: J Bone Joint Suri; 46-8:614, 1964.)
Fig. 4-5 Incisión del origen del deltoides desde la clavicula hacia el
ac rom ion anterior y lateralmente. La incisión puede continuar a lo
largo de la espina de la escápula si fuese necesario utilizar una placa
para realizar la fijación interna. (Reproducida de Cofield RH: Arthro-
desis and reseetional arthroplasry of tlie shoulder. En Evarts CM. ed.:
a
Surgery of flie mitscutoskeletal system, 2. ed., Nueva York. 1990,
Churchill I.ivingstone.)

• TÉCNICAS DE COMPRESIÓN:
FIJACIÓN INTERNA
Cofield describió una técnica utilizando una incisión anterior
en forma de tirante que puede extenderse hacia atrás en caso
necesario (fig. 4-5). La fijación varía dependiendo de las indi-
caciones de la artrodesis y de la calidad del hueso en el m o -
mento de la intervención.

as

e I,: Fig. 4-6 Fije la cabeza humeral a la escápula mediante lomillos. (Re-
de 1Í tía dibujada a partir de Cofield RH, Briggs BT: / Bone Joint Surg
6 1 A:fiG8, 1979. Con autorización de la Fundación Mayo para la inves-
tigación y educación médica.)

/a uuiu con arandelas (fig. 4-6). Coloque un tercer tornillo atrave-

fi lei sando el acroniion y la cabeza humeral. En caso de infección
de '!r< o pérdida de tejidos, coloque un fijador externo dando c o m -
ce nn presión. Si hay una buena calidad de hueso se puede colocar
pe sr; una fijación mediante una placa atornillada pero debe am-
>OSK in pliar el abordaje hasta la espina de la escápula. Suture el del-
la. \ . te toides al trapecio para cubrir la placa.
204 PARTO II • Artrodesis

T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se coloca una faja pél-

vica que se extienda desde los pezones hasta la sínfisis del TÉCNICA 4-4 (Mohamed)
pubis. Con el codo en flexión de 90 grados se coloca un yeso Cobo :nte se el .di :ano y haga una incisión a
circular en la extremidad superior. La extremidad se sujeta me- ' " - s e ^ • L e s e extienda hasta más
diante dos baiTas de madera o una férula de muñeca. Una a dos • i i), ealice una disección subpe-
semanas después de la intervención se coloca una espica de ..„ a ... ü escápt i. evitando la articulación
hombro de plástico que se mantiene hasta que se consiga la fu- mió ui; ' :iat mente la porción dista! de!
sión, de 12 a 16 semanas después de la operación. aernm nte i osteot no y rechácelo en sentido dis-
ta! na BI¡ ni la i: erción el deltoides c o m o si fuera un
i \ los tendones del supraespi-
isc : i >so íi¡j adámente a 1,5 cm de s u in-
Ucmatsu e m p l e ó de forma satisfactoria un abordaje poste- ta exponer la articulación glenohu-
rior de h o m b r o para artrodesis intra-articular y extra-articu- tgo tanto de la glenoides c o m o de la
lar c o m b i n a d a s con fijación interna en seis artrodesis conse- i luntí al: ' corticación de la superfi-
cutivas. i m n y la cara lateral de la porción
iiMimi mi J. estique una pequeña cuna de hueso
r e iara adaptar el acromion y su pe-
TÉCNICA 4-3 'Uematsu) i ci a pe ción deseada para la arfrodesis.
Cok: rdi jb c n la posición elegida, haga un orificio
sión : i <* 121 :: > 2 i superficie dorsal de la espina de la escá-
la parle inedií ;pin: I " e/a humeral y hasta el canal medular
misma y lerr ... . - >,. i m 4-8, B). Coloque un clavo de Rush (5 a
P ic 1
- mi i a raves i este orificio y aplique un cerclaje a ten-
pula . ¡- los c D. : no del acromion y el cuello del húmero
tinuací e¿ ce e i C'i. E laje a tensión se usa para comprimir el
t e m o de la e inj e n (fig. 4-8, D). Cierre la herida por pla-
1
espínoglenoidf y e 1 : y i s : . J . ^ . u n drenaje d e aspiración.
penetrar la arttcul: :. i
se mantiene la
mizado ¡ i T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se coloca una espica de
muscular. ie> hombro y se permite la movilidad de la muñeca y del codo des-
Seccione los icu<¿ i i pués de 4 a 6 semanas. El soporte e x t e m o de) hombro se man-
aproximadament K. ¡de tiene hasta q u e se pueda demostrar una unión radiológica, por
1
A continuaciót ,u e le >c lo general a las 8-10 semanas.
de la cabeza di .'I.
1
cación de la c. - 5
cti 20 grados de
dos de rotación i >n¡ El grupo AO ha descrito una técnica de doble placa para la
líos de esponjosa ue .<• < estabilización rígida en la artrodesis escapulohumeral. Stark,
glenoides y el cuello d _ JI: - Bcnnctt y Tul los obtuvieron éxito en 14 de 15 pacientes a los
be la estabilidad y u i_ S • ¡ s i - que trataron con esta técnica y constataron que su principal
t i e r a falta. Fije el itij ventaja era la posibilidad de reanudar de forma precoz )a fisio-
Cierre la herirla .. s sol : i terapia, porque no exige fijación externa ni escayola. Además,
niendo cuidaao a otros esludios apoyan esta técnica. T.a desventaja es la posibili-
ciodeltoidco... .. n .... j dad de necesitar una segunda intervención para retirar los im-
mediante una lia» ion c u t á n e a puj en plantes una voz que la artrodesis está consolidada.

T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . El vendaje se cambia al \ " (Grupo AO)

segundo día y se retira el drenaje. Con el paciente sentado se :úbito lateral. Practique una inci-
coloca una e.spica de yeso. Se mantiene e) yeso durante tres s ': la escápula, sobre el acromion
meses o hasta que haya evidencia radiográfica de consolida- ; jro.x húmero. Exponga la cs-
ción. Entonces se inicia la rehabilitación del brazo. j : 1 • "av ad j. D o i d e a y el tercio proxi-
eli une todo el cartílago de
1 y e ! ibeza humeral.. Decortique la
s "tor del acromt i y la porción e x t e m a del hú-
En 1988 Mohamed comunicó sus resultados de artrodesis de r itti ... intacto con el acromion. Puede ser necesaria
hombro utilizando clavos de Rush, cerclaje, y un injerto con L t del acromion para aumentar la superficie de
pedículo muscular a través de un abordaje posterior. Diecisiete í icto laca y los huesos. Después coloque la ca-
de los 18 hombros lograron la artrodesis entre las 8 y 10 sema- bera humeral < i posición deseada en la cavidad glenoi-
nas. La única p s e u d o a m o s i s se atribuyó a la falta de colabora- dea. tn molde maleable para determinar el contorno
ción del paciente.
 C A P Í T U L O 4 • Àrtrodesis de h o m b r o , codo y muñeca 205

D
E

Fig. 4-7 Técnica de artrodesis del hombro a través de un abordaje posterior (v. texto). (Reproducida de Uematsu
A: Clin Orthop 139:169, 1979.)

d e una placa d e A O d a n ;seai a la arliodesis. Fije la por-

instriimen obla de >n otre tornillos, colocados a
largo de la t y ^ cabeza humeral hasta \n cavidad gle-
e l lercio i l e u ilo ( : scapula. Introduzca por lo menos
gure la pL» ,„m al os torr si ni i I ica al húmero. Si la placa no
esìmente en et cu inar st; ei de la zona de la artrodcsis,
llos Droximaic stante ìe se desde ia espina de la
AO ivi . I te* i!' ig. 4 ). n¡ que injertos óseos según
rn pura qnc jucdi ;o ia sii Si terida por plano;- obre tubos de drenaje.
 206 PARTE Ii • Artrodesis

Fig. 4-8 Técnica de Mohamcd. A, Incisión cutánea. B. Diferentes puntos de entrada en la espina de la escá-
pula dependiendo del grado de abducción. C y O, Procedimiento finalizado con clavos de Rush, cerclaje de
alambre e injerto óseo con pedículo muscular [¡lechal. (Reproducida a partir de Mohamcd NSES: J fíone Joint
Surg 8OB:620, 1998.)

T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se coloca un vendaje de
Vetpeau. Las suturas se retiran a las 2 semanas si son no reab-
s ó r b a l e s y una vez que cicatriza la herida se inicia la rehabili-
tación activa del codo, muñeca y mano, evitando crear tensión
en la zona de artrodesis.

• • •

Richards y cois, consideran que las dificultades técnicas para

contornear la placa AO y los problemas ocasionales causados
por tomillos prominentes pueden evitarse mediante el uso de
una placa de reconstrucción pélvica maleable. Comunicaron ar-
trodesis con éxito en 11 pacientes sin necesidad de retirada de
la placa.

Fig. 4-9 Técnica de artrodesis de hombro de Müller y cois. (v. texto). TÉCNICA (Richards y cois.)
(Reproducida de Müller ME, Allgower M, Willencager H: Manual of Sitúe al paciente en posición semi sentada y prepare el
internal ftxatior. techniqties recommended l>\ the AO grott/>. 1':' ed.. c a m p o dejando el brazo libre. Practique una incisión que se
Berlín, 1979, Springer-Ver lag.)
 C A P Í T U L O 4 • Artrodesis de hombro, codo v muñeca

"JADRO 4-2 * Complicaciones de la artrodesis

oh

i! Infección
Hematoma de la herida
Problemas cutáneos
Ulceras de presión bajo la espica de yeso
Pseudearlrosis
Intolerancia del material
Mala posición
' -actura ipsilaterul de btiinero
Neuritis por tracción
Lstíramiento de la musculatura péneseapular
A rl.ros i s ae rü i ti ioc I av ic u lar
Problemas epifjsiarios/deteneión del crecimiento

... re los orificios

Fig, 4-10 .écnica de arir de hombro de Ri ds y cois. La
)i ca No osteoto-
placa de reconstrucción pelvica se dobla a nivel del cuarto orificio y se
retuerce levemente a nivel distai para adaptarla a !a diáfisis Jel húme- oa j r z a r la fija-
ro con el hombro en abduccii ds 30 gurdos, flexión de 30 grados y l ;
rotación iniemade 30 grados. X Richards RR, Shemiun RMR Hud-
son AJÍ, Waddell JP: / Bone j ni Sur« 70A:416. 198K.)
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. El brazo e.s sostenido
con una almohada y vendas. Coloque una escayola 48 hor;is
después de la cirugía. Si no hay evidencia radiológica de des-
plazamiento de la fijación interna después de 6 semanas de la
intervención, coloque el brazo en un cabestrillo y recomiende
es tiene.. sólo ejercicios de arco de movilidad suaves hasta que se obser-
ri or del ; ve consolidación en las radiografías; la actividad enérgica se
ti ioi pospone hasta pasadas por lo menos 16 semanas de la cirugía.
des i la V (.
d
t. 1¡
COMPLICACIONES
r. Las complicaciones asociadas con la artrodesis de h o m b r o se
d . J.t citan en el cuadro 4-2. Las complicaciones inmediatas son poco
3 gru t frecuentes y si : básicamente problemas de la herida c o m o la
c la infección, d "s o hematomas. El cirujano debe tener en
para que mente sicr iré i posibilidad de que se produzcan zonas de pre-
acroi ibi sión bají 'a cspica. Se ha comunicado la aparición ele una posi-
d ; f rn ble lig e.z de c o d o pero ésta suele ser transitoria.
er [ClOl [c Las complicaciones postoperatorias tardías tienen mayor
tcn pre\ alencia. En un estudio realizado en 1997 por Groh y cois.,
li 9 de los 2ü hombros artrodesados necesitaron una revisión por
s consolidación viciosa. Éstos se trataron de forma satisfactoria
dui or mai p mediante una osteotomía cuneiforme de cierre del húmero, fi-
i
a jándola con una placa de reconstrucción de 4.5. La mala posi-
F
la i ción puede producir una neuritis de tracción o una distensión de
la musculatura periescapular. especialmente cuando el brazo se
coloca en demasiada abducción.
a li Las lasas de pseudoarirosis en las series recientes son me-
Ilo: nores del 10%. La fusión se suele conseguir con injerto de
hasta i t ; ce hueso autólogo. En nn estudio clásico realizado por Cofield y
ot SII i Briggs el 2 4 % de los pacientes necesitaron una nueva interven-
ti idc . ción para retirar el material de osteosíniesis por dolor. No es ex-
traño que se produzca una artrosis secundaria de la articulación
R i : . acromioclavicular. Por lo tanto, ante la presencia preoperatoria
de signos de artrosis acromioclavicular se debe realizar tam-
bién una resección dista! de la clavícula.
208 PARTE II • Artrodesis

Se han publicado casos de fracturas humerales ipsilaterales que el paciente alcance la boca, y el otro en 65 g r a d o s para po-
iras artrodesis de hombro hasia en un 2 5 % de los pacientes sibilitar la higiene personal. Estas posiciones se pueden modi-
según las series. En estos casos la mayoría de los autores reco- ficar para adaptarse a los requerimientos de la ocupación del
miendan tratamiento no quirúrgico mediante férula u ortesis de sujeto.
hombro. La artrodesis de la articulación del codo es difícil debido a
la peculiar anatomía ósea de esta zona y al largo brazo de pa-
lanca de la extremidad superior distal al codo. Para una artro-
Artrodesis del codo desis de codo exitosa debe existir un hueso de calidad adecua-
da aun cuando la resección de la cabeza radial pueda ser
INDICACIONES necesaria para restablecer la pronación y la supinación, y se
debe usar fijación interna o externa con injertos óseos.
Aunque es deseable mantener el movimiento del codo, la ar-
troplastia total de codo no ha alcanzado el nivel de aceptación
de las de cadera, rodilla ti h o m b r o . La habilidad de las articu-
• TÉCNICAS
laciones adyacentes para compensar la pérdida de movimiento En una antigua técnica de artrodesis descrita por Hallock, en
del codo evita una discapacidad funcional mayor. Dado que el 1932 el olecranon era osteotomizado y encastrado en la parte
codo no es una articulación que soporte peso, una artroplastia posterior del h ú m e r o distal. Steindler usaba un injerto tibial en-
con interposición de fascia o incluso la artroplastia de resec- cajado en la punta del olecranon y lo fijaba a la parte posterior
ción en presencia de muscularura funcional suele permitir del húmero distal con tomillos.
mejor función de la extremidad superior que la artrodesis de
codo.
Las indicaciones de la artrodesis de c o d o se exponen en el
cuadro 4-3. La artrodesis del codo se reserva normalmente para I (' ' un punto ubica-
pacientes con artritis dolorosa que no son candidatos a artro- t otr 5 i i por debajo
plastia total, especialmente aquellos que requieren soportar car- o et tcnt n de! tríceps
gas elevadas en la extremidad superior, c o m o puedan ser los lo xiirpe la sinovia n-
trabajadores manuales. La artrodesis del codo se indica en in- iei : po; ue. sin resecar much los te-
fecciones persistentes, incluyendo tuberculosis, qin' histórica- artítago articular de la
mente venía siendo la indicación principal en es rocedi- . ! superficie troclear
miento. Por otra parle, la artrodesis de codo lamhie" es una Iral. A la vez, un se-
opción en las fracturas íntrnarticulares del húmero distal muy do un injerto de la
conminutas que no puedan ser reparadas, y también se puede :ibia el 3 en ae ancho por 9 cm de
1
recurrir a esta técnica después del frac -ma artroplastia in ido equino, obtenga en-
total de codo. ae ije quírl di c c ' o .
Para la artrodesis unilateral de codo conviene una posición ;] injerto a ie
en flexión de 90 grados. En 1992 O'Neil y cois, comunicaron tmei '•••ee tmt tend u-
10 casos de pacientes sanos a los que se colocaron ortesis blo- 1 olécranon. Con el
queadas a 50, 70. 90 y | I 0 grados, respectivamente, para simu- ¡did ¡i olecranea-
lar una artrodesis de codo y determinar el movimiento com- :o< osteión de
pensatorio de la extremidad superior. Una fusión de 90 grados 10 o dos tor-
era óptima en cuanto a las necesidades de higiene personal, aun i nasia ci icio p; i asegurarlo
cuando la fusión a 70 grados era mejor para las actividades ex-
trapersonales. Concluyeron que no existía por tanto una única
posición óptima para todas las actividades. Otros autores reco-
miendan la simulación de la artrodesis usando férulas preope-
ratorias en diferentes grados de flexión.
No se suele indicar la artrodesis de codo bilateral por las li-
mitaciones funcionales resultantes. Si estuviera indicada, un
codo se debe colocar en flexión de 110 grados para permitir

CUADRO 4-3 • Indicaciones para la artrodesis

de c o d o

Infección
Artrosis postraumatics
Enfermedades artrósicas no candidaias a artroplastia
fracturas intraarticulares con grave conminución Fig. 4-11 Artrodesis de codo. Técnica de Steindler, con injerto corti-
cal posterior.
 C A P Í T U L O 4 • Arlrodcsis de h o m b r o , codo y muñeca 209

(fig. 4-11 ) y rellene !a ari ¡cu i ación humcrocubilai con hueso Lleve la incisión hasta el hueso. Exponga y proteja el nervio
esponjoso del extremo proximal de la tibia. cubital. Perfore dos orificios de 3,2 mm de diámetro cada
uno en el uléeranon separados por 1,3 cm. El primero debe
estar a 6 mm y el segundo a 1,8 cm distal a la punta. Una
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Con el codo en ángulo ambos con una osteotomía. Estos orificios se. hacen para evi-
recto y el a ' ' 3 en rotación ncitp-a coloque una escayola bi- tar una fractura del hueso. Después, lleve e! osteotomo en
valva desde . a,\i la palma para controlar el edema. sentido proximal a través de la articulación del codo, alinea-
Después de dos semanas se reman los puntos y se coloca otro do con la diáfisis humeral, pero ligeramente inclinado hacia
yeso que se ajuste .-. firme. O c h o semanas después de ¡a ci- adelant ur 7,5 cm. Practique una abertura similar en
rugí? se adopta un corsé con arnés de cuero, reforzado por la cata la ~. húmero inmediatamente próxima! a la fosa
I ts ii¡claucas, de.sde el extremo superior del brazo a las ca- olecr ¡na fentras se conserva el primer osteotomo en la
be s 1 los metacarpianos. y se mantiene hasta que se produ- P O S I R I T pi . ente determinada, introduzca otro en el eje
c\: ;;i consolidación ósea. I r - - nai ía diálisis del cubito en ángulo recto con el
pe ímente inclinado en sentido posterior, Al
„1 o lomo c ol oc ado e i s e g u ndo p odrá e v i ta r -
> tnj íes chocan entre sí en su trayecto a tra-
Briuain describió una artrodesis del codo mediante dos >' « hu os. La articulación del codo quedará eomple-
1
j s tibiales t "os en t'oima de X para bloque " 1 ¿: tci >s osteotomos. A continuación,
lat m (f¡<?. 4-12). ¡ta técnica no aborda estructuras a i l ó m i - nr ' c itomo y reemplácelo por otro un poco
C i in' Í S , Í nque hay que lene cuidado d e que 1, _ee suavemente el osteotomo hacia ade-
£. t lo injerto, que se introduce tic o se proyecte :on el fin de formar un espacio para el in-
:
demasiado lejos en sentido anterior. Señaló que es posible cier- •" introduzca el injerto con pinza para hueso,
ta libertad de movimiento, dado que c o n el c o d o en flexión los ni después eolóquelo en su lugar, fntro-
vasos y los nervios de ia fosa cubital son desplazados hacia ; rio del m i s m o modo. El hueso se puede
adelante. jida al encajar los injerios muy ajusta-
Koch y L i p s c o m b comunicaron 17 intentos de artrode > de ba ; puede prevenir una fractura grave tala-
codo uli.li/íitirio técnicas diversas cíe las que sólo 8 re irou M: CI u ¡>. No se de be í n te uta r in t rocluc i r ai n bo s i n -
con éxito. Las 5 artrodesis realizadas con una modidcaeiñri de aves del oiécranon o desde arriba a
la técnica de Biitíain fueron exitosas. 11 ídiantc una incisión más pequeña, por-
tu hueso seguramente se rompería, por lo
¡uf 3a na exposición m á s amplía.
TÉCNICA 4-8 (Brittain)
1
Coloque a i paciente e n dea... 1
do sobre un ' ¡it' T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Las indicaciones del tra-
un ángulo de 90 : ados DI tamiento postoperatorio son las mismas que la técnica 4-7.
cié anterom ~' a, de '1 ...i -
de ancho c . I ac ¡ue un
!2,5 cm sobre la cara po:
comenzimdo directamente obre Staples elisene una tècnica de arlrodesis del codo cn la que se
en sentido proximal a traví „. ex pone una superficie òsca relativamente grande para que con-
titele con un in (erto iliaco ftjado al li rimerò y al cùbito con tor-
nii los.

TEC IOA 4 - 9 (Staples)

Fig. 4-12 Artrodesis de coció. Técnica de Rrirtain, con injertos corti-
cales eru/adoí a nivel del centro de la articulación. (Reproducida ele
Brittain HA: •\rt••hiiecturálprincipies in urthrodesis. Edimburgo. 1942,
E & S Livingíionc.)
1 codo a 's de una incisión longitudinal poste-
le y retr. el n e n i o cubital, Osteotomice el olc-
m como muí . ¡a figura 4 - 1 3 . Seccione el tendón del'
V lateralmente, y levántelo c o m o un colgajo
jt con el fia tiento del olccranon unido. Reseque el car-
1d 1 iculacíón del codo y corte la superficie poste-
ii .ímero hacia abajo, hasta una superficie plana
a a i 11 la " ' del extremo próxima! restante del
c u b i t o , e n e la articulación con fragmentos cié hueso ilía-
c loque el injerto iliaco sobre la superficie posterior del
úr ro v la superficie proximal del cubito. Fije el injerto
:
••••ba t n un tornillo. Después, reemplace el olécranon y
:lo con un segundo tornillo que atraviese el olee ra-
,1 1, el extremo inferior del injerto y que llegue hasta el ex-
tremo superior del cubito.
210 P A R I R I I * Artrodesis

Fig. 4-13 Artrodesis de codo tipo Suples. A, Incisión. B, Osteotomía de la pimía del olécranon para formar
el lecho del injerto. Nervio cubital protegido. C, Injerto fijado tanto al húmero como al cubito. (Reproducida
de Staples OS: J Boue Joiiu Sur$ 34-A:207. 1952.)

T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Las indicaciones del tra-

tamiento postoperatorio son las mismas q u e la técnica 4-7, sierra regularice el olécranon en forma de muñón triangular.
Use a continuación t tladro, una pinza gubia y un osteo-
tornt tai cr r un j ero triangular en la fosa o lee ranean a
( I I mero } reci r al olee non (fig. 4 - I 4 . ¡i). Modifi-
Arafiles publicó los buenos resultados en 11 casos de tubercu- QU del orifteii pa permitir el grado de fle-
losis del codo con una técnica que combinaba resección de la ; m des > i 'odu. Inseí • e! pu al triangular del olc-
cabeza radial, desbridamienlo y sinovectoinía e inserción del ( ttion en ne sgularice el exceso
olécranon en forma de triángulo en un orificio correspondiente t hueso, p a
proyc : unos pocos milíme-
del húmero, fijándolo con un tornillo (fig. 4-14). No usa injer- tros (fi i ios epii nc os medial y lateral, con
to óseo. Recomienda la transposición anterior de! nervio cubi- el fin de evitar pro ¡ni cias afiladas debajo de los colgajos
tal en el m o m e n t o de la fusión. cutáneos. Reseque el cartílago restante y utilice los frag-
mentos e picón di le os y ole eran ean< ^ secados como injer-
ios óseos para 'ellenar cualqti *• cavidad. Inserte oblicua-
TÉCNICA 4-10 (Arafilei mente un ti luimero hasta el cubito en
Coloque al paciente en decúbit direcciót al o la... I. so rundo la cortical hume-
nado sobre un soporte acolcli ral proximí ui; compresión con el tor-
posterior recta sobre la línea mt :\ nillo (fig. • ei t ,dón del tríceps con puntos
tienda 7 cm en sentido proximí y dtsti j sueltos fue tsputiga el nervio cubital hacia adelante a
cubital y protéjalo con drenají . . ;
. . . una cii ut inea. Haga hemostasia y suture la heri-
Después seccione el tendón de nt te- ( ios.
j i d o sinovia! y hasta su inserció olí
;
ripstio unos 5 cm en sentido d - ' . i el
extremo próxima) del cubito, ta o ni m< ah T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . El codo se inmoviliza
te. Practique una sinovectomía pe ^. r y c irí- con una escayola completa durante 3 meses y luego un mes
genes de los músculos flexores :n: los más con una férula removible. Los ejercicios para ta m a n o y el
epicóndiios media! y lateral. Desp lux ón hombro se inician poco después de la cirugía.
humcrücubital y libere los úítii cm ut extreme is-
tal del húmero de sus inserciones di o; ar íe-
alice una exéresis de !a cabeza radia! o; T I Í
dad bicipital y practique una sinovect teric on una El grupo Aü ha recomendado la ñjación interna y externa c o m -
binadas para la artrodesis del codo. En esta técnica se emplea
 C A P Í T U L O 4 • Artrodesís de hombro, codo y muñeca 211

Fig. 4-14 Técnica de la artrodcsis del codo por tuberculosis. A, Aislamiento del nervio cubital, disección y li-
beración del tendón del tríceps del o lee ra non y sinovcctomi'a posterior. B, Resección de ¡a cabe/, a del radio y si-
novectoim'a ¡interior: preparación del olécranon y creación de un orificio triangular a través del húmero dista!.
C, Inserción del olécranon a través del orificio distai de! húmero, fijación con tornillos, cpicondilectomía medial
y lateral y transposición anterior del nervio cubital. Ix>s pequeños i; _ s óseos resultantes se utilizarán para
rellenar los espacios alrededor del muñón dei olécranon. D> Vista late . de la artrodesis fina!izada, mostrando la
disposición del lomillo fie fijación. ('Reproducida de Aratile;. RP: J Bone Joim Surt; 6.í-A:1396, 1981.1

un dispositivo de compresión externa en el que un tornillo de

esponjosa fija el olécranon al húmero distal. No tenemos expe- el de la tttberc ai. In-
riencia con esta técnica pero podría ofrecer ventajas, sobre todo da nmani ' 'e i ' otee asta el
en la infección postraumatics de codo. irr slahiìizai en almente la
«i. Ve ~ io iti Juzca un
ni ra écninon,
T E C N I C A 4-11 Müller o lei hör i. Ri clavo
Exponga e! eodo n , ist du pt i tornii po
las teenicas previa "esequt idoci >y ar . :or :s otre l a v o de Si n-
olecranon y ei ext Jista lel h lö iiii )> 'eeundispt «o
el extremo proxim" 1
ci •'• •x7. .. m o-
húmero para que enea ti él \ continua itino tu is de die je.
212 PARTE II • Artrodesis
Fig. 4-15 Técnica de arirtulesis de codo de Müiler y cois. (v. texto).
IReproducida de Müiler ME. Aligower M, Willenegiier H Manual ¿>f
marnaiJhation. technunw rtcommcndcà hy thc-\0 group. 2." e<i,
Berlín. I97í>. Sprinscr-Verlag.)
A B
Fig. 4-16 Arirnaesis de codo tipo Staples. A, Os'
injerto. Nervio cubital pro _ B, Injerto lijado tanto u' inirieio como al cubito. (Rcprottucic
J Bone Jo¡,U Snrg 34-A:?.07 952.)
T R A T A M I E N T O POSTOPERATORIO. El fijador exierno y los
clavos se retiran a las 6-8 semanas y se usa una escayola com-
pleta hasta la consolidación clínica y radiológica d¿ la artrodesjs.
• • • de
Spier obtuvo una artrodesis satisfactoria en cuatro casos usan-
do fijación interna con una placa ancha tipo AO doblada a
90 grados. También recomienda la resección de la cabeza radial
y la osteotomía del húmero y olécranon para que encajen de
forma similar a la técnica A O . En 1992 McAulíffe y cois, co-
municaron 15 casos de artrodesis de codo usando la técnica de
placa de compresión tipo A O . La indicación más frecuente es
una herida abierta, infectada, con pérdida de hueso y por me-
canismo de alta energía. La artrodesis fue adecuada en todos
los casos, salvo en un codo con infección profunda y grave que
requirió amputación.
C
ur.íu dr la punta del olécranon rwira fo-"- lecho del
tapies OS:
TÉCNICA 4-12 (Spier)
E ione odo por su cara posterior, c o m o ya se ha des-
ci desbr e la articulación y reseque la cabeza radial a-
lad bicipital. Osteotomice el olécranon y
el 1 j pa q encajen conio en la tecnica AO ( tècni-
ci Doble i a AO de S a 12 orificios, para lograr
el grado r i ó scada en el codo, y fíjela a la cara pos-
terior del i mero n ied i ant e I a t éc ni c a AO c on ven e i on al. Ase-
gure un d positivo de tracción al cubito y al extremo distai
de la placa y aplique compresión en la zona de artrodesis,
Míe después la placa ai cubito con tornillos Je esponjosa si
fuese necesario lograr estabilidad adicional (fig. 4-16). Apli-
que injertos óseos alrededor de la artrodesis, según sea nece-
sario, y suture la herida por planos con sus correspondientes
ttibos de drenaje.
 CAPÍ
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se coloca una escayola
completa. Después de transcurridas 2 semanas se quitan las su-
turas y se cambia el yeso. Se mantiene la inmovilización hasta
la consolidación de la artrodesis. Se debe esperar un mínimo de
1 año antes de pensar en quitar la placa o Jos tornillos.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la artrodesis de c o d o incluyen retardo
de consolidación, seudoartrosis y consolidación viciosa. Al uti-
lizar una fijación externa se pueden producir lesiones neuro-
vascularcs. Pueden aparecer dehiscencias en la piel y dolor por
el material de osteosíntesis en la cara posterior del codo, áreas
donde el tejido subcutáneo es m í n i m o .
Artrodesis de muñeca
HISTORIA
Debido a la tendencia actual a la cirugía reconstructiva la ar-
trodesis de muñeca se realiza hoy con m u c h a menor frecuencia
que hace unas décadas. Sin embargo, todavía sigue siendo un
procedimiento a tener en cuenta dentro del arsenal del cirujano
ortopédico. La artrodesis de la articulación radiocarpiana ha
evolucionado durante los últimos 50 años. La tendencia ha sido
mejorar la estabilidad de los métodos de fijación. Los procedi-
mientos iniciales utilizaban injertos corticales o esponjosos con
métodos de fijación precarios como agujas o tornillos. Camp-
bell y Kcrokan describieron en 1964 una técnica yara la artro-
desis de muñeca mediante un injerto encastrado <¡nluy). Had-
dad y Riordan aplicaron esta técnica a través de un abordaje
lateral (radial).
Se han descrito varios métodos de Fijación c o m o tornillos,
grapas y clavos de Steinmann.
En 1970 el grupo A O describió un método de fijación inter-
na rígido mediante una placa de compresión dinámica. En los
estudios mecánicos ha demostrado ser el método de fijación
más estable y es actualmente el sistema más aceptado y utiliza-
do para la artrodesis de muñeca. Las ventajas de la placa do
compresión dinámica incluyen unas excelentes tasas de fusión,
una disminución de la incidencia de mala alineación y un
aumento de la estabilidad que permite el inicio de la rehabilita-
ción temprana. Esta técnica requiere menos injerto óseo que
Otros métodos y por lo general la cantidad de injerto necesario
se suele poder tomar de la porción disutl del radio. Anderson y
Tilomas comunicaron recientemente la posibilidad de utilizar la
placa de compresión dinámica sin injerto, I-os 15 pacientes de
su serie lograron la artrodesis a tas 12 semanas. Nosotros reco-
mendamos utilizar injerto de cresta ilíaca a no ser que se pueda
recoger suficiente injerto a partir del hueso resecado y de Ja
porción distal del radio.
INDICACIONES
La artrosis postraumátíca dolorosa con destrucción de la arti-
culación es la indicación más frecuente de la artrodesis, espe-
cialmente si es la muñeca dominante de un trabajador manual.
Otras indicaciones incluyen la destrucción articular producida
por infección o resección tumoral, la artritis roumatoide, la es-
tabilización de una muñeca y m a n o paralíticas combinándola
con una transferencia tendinosa, la corrección de una deformi-
' L L O -- • Arlrodesis de h o m b r o , codo y muñeca
r-S ;
UADRO 4-4 • Indicaciones para la artrodesis
de muñeca
,Amosis postrauniálica
Deficiencia segmentaria de hueso después de una resección
tumoral o por traumatismos
Artritis ívunntoidc
Parálisis de la muñeca o de la mano
Hem i pl ej ía espá s I ica
Artroplasiia articular lotitl fallida
Artrodesis parcial fallida
dad en flexión en pacientes con una hemiplejía espá; ca y el
fracaso de una arrroplastia total. O ira indicación es e' ' To de
un intento previo de artrodesis (cuadro 4-4). Se han re; j
por parte de diferentes autores tasas de fusión del aprox lacia-
mente el 9 0 % .
Las contraindicaciones incluyen un cartílago ep¡ fisnrio
abierto. Dado que la Tisis radial distal no se cierra 'insta ;¡1 rede-
dor de los 17 años se debe tener cuidado de no añaria et. pa-
cientes menores de esta edad. Sin embargo, des ' ; d e la des-
trucción parcial de la misma, por enfermedad o t lunatismo, se
puede resecar la parte restante para impedir mi crecimiento
desigual. La fusión de la muñeca ei i niños es difícil de a>
por la preponderancia de cartílago en ¡i articulación. Si es- po-
sible, conviene posponer la operación hasta los 1 0 - ' 2 años ele
edad. La artrodesis de muñeca no se recomienda en pacientes
de edad avanzada con un tipo d e vida sedentaria, especialmen-
te si se trata de la muñeca no dominante, c o m o es í "aso de pa-
cientes reumáticos en los que está indicada ta ""• tción ar-
ticular (i una transferencia de tendones.
POSICIÓN
La muñeca se debe fusionar en una posición que no provoque fa-
tiga y permita la máxima fuerza de prensión de I ano. Por
regla gen cal. corresponde a una extensión de h z u erados en
relación al eje longitudinal de la diálisis radial. Desde el punto
de vista clínico, está determinada por la posición que adopta nor-
malmente la muñeca con el puño firmemente apretado. Algunos
autores recomiendan la posición neutra ya que permite una su-
pinación y pronación completas y funciones de higiene personal
a la vez que permite una fuerza de prensión suficiente. Existen
otros a favor de una leve flexión palmar de 25 grados. Rn gene-
ral se prefiere una posición neutra o una desviación cubital de
5 grados. En caso de llevarse a cabo una arlrodesis bilateral,'la
posición de las muñecas debe detenninarse en función de las ne-
cesidades del paciente. La posición neutra en ambas manos es
considerada c o m o la que proporciona una función máxima.
• TÉCNICAS
De las numerosas técnicas que se han descrito la mayoría in-
cluye el uso de un injerto óseo. La cresta ilíaca suele ser el sitio,
más frecuentemente utilizado para la obtención de hueso aun-
que también se puede extraer de la parle distal del radio, cubi-
to, libia o costillas.
Sorial y cois, obtuvieron en 18 pacientes una artrodesis sa-
tisfactoria usando un injerto radial deslizante fijado con una
214 P A R T .]'•: I 1 • Artrodesis

ñeca. En ausencia de estas placas se puede utilizar un placa de

compresión dinámica o de reconstrucción de 3,5 mm, y de 8 o
9 agujeros. En este caso la placa debe moldearse en quirófano
para adaptarse al dorso de la muñeca.

'N1C> -1: (Grupo AO\

in ci es ' e la piel en di-
c ;ndo sobre i pai ; dista! de la arti-
ermi nando sobre ia porción media
dentifìque y proteja
. ílealicc una itici-
isor común su-
til en dirección cubital.
ton ra-
Fig. 4-17 Tres tipos de pi as AO para artrod de n leca: recia, le I, CTU-
irpiana y
de curva larga, de curva coim. TodaN usan tres tomillos de 2,7 mm para
los metaearpianos, un tomillo de 2,7 mm para el hueso grande y cua- iqjoi
rV
tro tomillos de 3,5 rmn para el radio. (De Hastings H II: Wrist [radio- tubérculo
carpal] anfirodesis. Rti Green DP, HotchfUs R.N, Pedetson WC. eds.: ue úanos para lavore-
Green's operative hand swgers, 4.' ed.. fSueva York, 199У, Ctuirehill
1
i. Denude las su-
Livingstone.) aipiana de cartí-
tU' iosti extraído del
r
sis 1 loque un
apó-
;. ti ¡onar del
placa de compresión dinámica. En algunos, el injerto se exten- r eí cho-
día desde el radio hasta la parte próxima! de los huesos del tal. la . ...
t forma-
carpo, y en otros llegaba más hasta la base del tercer meiacar- f t. síacarpíano. Es ttn-
piano. Haddad y Riordan recomendaban que la segunda y ter- L". ) dista! de la misma
cera articulaciones meíatarpofalángicas estuvieran incluidas i arque >osición del agu-
siempre en la artrodesis para prevenir el desarrollo de artritis o Baje tí a. taladre un
de dolor con la moví! i/.ación. Además, la patología de la mu- centrado 'ti la línea
ñeca frecuentemente se extiende a estas articulaciones hacien- acá, mida,
do que sea necesaria una artrodcsis completa. Si, de todas for- el orificio dis-
mas, las articulaciones carpometacarpianas están respetadas, la
movüidad en estas articulaciones se mantiene o incluso se in- _.nas. fc . ;
crementa. mu ocado a mi mi
El radio dista! se puede exponer a través de un abordaje dor- íivel del radio
sal, cubital o radial (latera!). El abordaje posterior es el más fre- 11c y cierre la
cuentemente utilizado. tS|
La técnica AO (recomendada por Heim y Pfeiffer y más re-
cientemente por Wright y M c M i m r y ) logra una excelente fija-
ción interna, lo que elimina la necesidad de inmovilización pro- T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Se coloca un yeso desde
longada. Esta técnica utiliza un abordaje dorsa] a la muñeca. el extremo superior del b r a / o hasta la punía de los dedos y el
También se puede utilizar una placa de compresión dinámica pulgar, con el codo en ángulo recto, el antebrazo en posición
de titanio de bajo perfil (Synthcs) diseñada por el Grupo de Es- neutra y la muñeca en extensión de 10-15 grados. Los dedos y
tudio de la Mano de AO (fig. 4-17). La placa recta se utiliza el pulgar están ligeramente flexionados. Para adaptarse al
1
cuando es necesario emplear un gran injerto intercalar debido a edema se abre una ventana en el dorso del yeso. A las 3 sema-
un defecto traumático o tumoral. La de curvatura pequeña se ñas, se coloca un yeso corto (por debajo del codo hasta inme-
usa en muñecas pequeñas y en las que se ha realizado una re- diatamente pioximal a las articulaciones metacarpofalángicas)
sección de la hilera proxímal del carpo. La de curvatura grande con la muñeca en la posición correcta. Se mantiene la ínmovi-
se usa en muñecas muy grandes. Las tres placas tienen los bor- I ación hasta que haya una consolidación sólida, habitualmen-
des adelgazados y se usan con tornillos de cabeza aplanada te entre 10 y 12 semanas.
para evilar una excesiva prominencia,
En un estudio mecánico reciente realizado por Morelli y
cois, la fijación mediante placa de compresión dinámica resul-
tó ser superior a la fijación con Steinmann. No se encontraron Louis y cois, presentaron una técnica que usaba carpeciomía de
diferencias en la estabilidad proporcionada por la placa están- la fila próxima! con artrodesis entre el hueso grande y el radio
dar de 3.5 mm y la placa preconformada de bajo perfil. con buenos resultados en 11 pacientes. Uno de ellos desarrolló
La siguiente técnica describe el uso de la placa preconfor- artritis secundaria de la segunda y tercera articulación carpo-
mada de bajo contacto a través de un abordaje dorsal de la mu- metacarpiana que requirió artrodesis ulteriormente.
 C A P I T I L O 4 • Artrodesis de hombro, codo y muñeca 215

Fig, 4-IS Visión dorsal de una artrodesis de muñeca con una placa
AO (placa de compresión dinámica de perfil bajo). (Reproducida n
partir de Hustings H 11: Wrist ¡ radiocarpal; arthrodesis. En Green DP,
Hotctikiss RN, Pederson Wf, cds.: Green's opera ¡i ve hand surgery,
1
4.' ed., Nueva York. 1999, Churchill Livingstone.)

Fig. 4-19 Proyección lateral de una artrode; de muñeca con pla-

ca AO.

TÉCNICA
Abord
1
lo e r 4- ..
t :-
¿
mi . , . '),
2&
i le.
. í 0
fijar
i»j

T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . La muñeca se inmovili-
za en un yeso o una férula durante 12-16 semanas. El abordaje
radial o lateral permite colocar injerios óseos sin alterar el
lecho de los tendones de los extensores. Haddad y Rioidan han
descrito una técnica de artrodesis de la muñeca a través de un Fig. 4-20 A, Diagrama esquemático que representa el hueso que
debe ser resecado para realizar una artrodesis de hueso grande-radio
abordaje radial o lateral. Pensaban que la cicatriz que se for-
B, Diagrama esquemático del «postoperatorio» de la artrodesfí hueso
maba en el abordaje dorsal ocasionaba una restricción del des-
gran de-radio. Hl polo proximal del hueso grande y la superficie dis-
lizamiento tendinoso. Su técnica presenta las siguientes ven- tal de) radio han sido despojadas de su cartílago y del hueso subcon-
tajas: no se entra en la articulación radiocubilal distal sin dral. Se ha establecido una vía de acceso a nivel del radio distal.
perturbar, por tanto, los tendones exlensores de los dedos y, donde se han confrontado dos superficies irabecu lares congruentes,
como evita el engrasamiento dorsal, no modifica la estética de (Reproducida de Louis DS, Hankin FM, Bowers WH: J Hand Sarg
la muñeca. Obtuvieron sólo un fracaso en 24 muñecas operadas 9-A:365. 1984.)
mediante esta técnica.

TÉCNICA 4-15 (Haddad y Riordan)
Empiece con una incisión de la piel en forma de J de 2,5-
4 cm proximal a la apófisis estiloides del radio, sobre la cara
medio la le ral del antebrazo; extiéndala en sentido dista! a
través de la estiloides y después cúrvela dorsalmente para fi-
nalizar en la base del segundo metacarpiano. A continua-
ción, movilice y retraiga la rama superficial del nervio ra-
dial. Identifique el espacio entre el primer y el segundo com-
partimento dorsal e incida el retináculo extensor a este nivel,
dejándolo insertado en la cara volar del radio. Movilice sub-

continúa
 P A R T E J ) • Artrodesis

penósticamente y separe et abductor largo de! pulgar, el ex-

tensor corto del pulgar y los e ensorcs de fa muñeca y de
los dedos. Después, seccione ! i don ?! primer radia! ex-
terno inmediatamente por en rna c" nserción en la base
del segundo meiacarpiano, de ¡ido muñón distai aia
puder suturarlo más tarde. R equt 'a las ai cu-
laciones radiocarpi la. interna na ntid
carpiana, Loca'" ;spués h ja di le la 1
y ligue y seccione su ia á i r
sal. Después, denude la tic
lago articular ;
obtenga de la ta
ic
aproximada! n de i:
la muñeca en e> in de
con !a sierra eléc ' v
sos del carpo y
\"o cotte a través i
trar en la arti cu!
el injerto en el ie
inestable, intre ;ua
longitudinali ...
tacarpiano y el t tremo cu
debajo de la piel , c
Larde. Cierre el r e t i n ' - -
largo del pul y el
don del CXIJ >r ra al 1; Kig. 4-21 Artrodesis-de muñeca de Haddad y Riordan. A, Vista radial
cierre la herid! le jai mostrando a e en forma de ranura a nivel del radio dístal. huesos
di ' ji us del segundo y tercer metacarpjanos. B, Visia dorsal
ni indo la forma del injerto y su disposición final (línea de pumas)
en la ranura. (Reproducida de Haddad RJ Jr, Riordan DC: J Bañe Joint
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Es el mismo que para la
Siirj} 49-A:95Ü, 1967.)
técnica AO.

Watson y Vendor presentaron una técnica en la que utiliza-

ban una incisión radial e incorporaban injerto óseo del ilíaco al ?sen el radio distalmente, el in-
área de artrodesis y fijaban todo con dos agujas de Kiisehnei tetncarpianos y el injerto di stai-
que se extraían más adelante.

T É C N I C A 4 - 1 6 (Wats Vendor) TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. La férula postoperatoria

Realice una i n r es sustituida después de l semana por una escayola completa
tienda 6 cm ' l i del brazo que incorpore el pulgar, el índice y los dedos largos.
gundo metacarpiancí roti J
Esta se sustituye a las 4 semanas por una férula corta del brazo
rama profunda de la artt raí que se mantendrá entre 2 y 4 semanas más. Las agujas de Kirs-
sor corto del ¡ chner se retiran una vez la artrodesis haya consolidado.
ción palmar. Re tacv
mer y segundo i ' lie
Despegue el en d n
g a n d o metacaq m o . ' ice También se ha descrito un abordaje cubital en el que se ven
desde 2 cm d t . o di; hast. comprometidos los tejidos dorsales o radiales. Junto con mu-
metacarpianos, pi oí chos otros procesos útiles en la artritis reumatoide de la extre-
dolos con la ayud ai midad superior, Smilh-Petersen desarrolló un m é t o d o de artro-
cluir el escafoides, e! bue; luí desis de la muñeca en el que se aconsejaba la'ex posición de la
7 . 0 i de. La profundidad cr" muñeca después de la resección del cubito distal. Esta técnica,
meta carpí anos o incluso so tas por supuesto, no se debe usar si no existe enfermedad o altera-
de cortical externa del inj u ción de la articulación radiocubítal distal, ya que utiliza el cu-
su cara esponjosa hacia aba Bk bito distal a modo de injerto óseo insertado entre el radio y el
vando la muñeca desde la t íviat carpo. No importa cuál sea la indicación para la artrodesis, si la
ción neutra. Fije el ^ d£ articulación radiocubital o carpocubital está libre de enfenne-
dad debe ser excluida de la artrodesis.
 C A P Í T U L O 4 * Artrodesis de h o m b r o , codo y muñeca

B . C

Fig. 4-22 A, Radiojrralias anieroposteriores postoperatoria?. Ti, RadiogratTas laterales de arfTidesìs de mufie-
ca que mucstran el injerlo y la excavación hecha a trave.-, de metacarpianos, hiicsos carpianos y radio,
C, Radiografia* anteropo.steriores mostrando e] injerlo incolpo rado. (Do Watson 1-lfs, Vetidni MI: Wrisf and i;i-
tercarpal artrirudesis. En Chapman M\Y, ed.: Operarne orthopedics, Filadelfia, 1993, JB Lippincott.)

diocubital distat. cubitocarpiana o carpome tac arpian a si éstas

( CUADRO 4-5 • Complicaciones de la artrodesis
de muñeca
Intolerancia al material
Ten ocie sis,
Problemas tempranos de la herida y edema postoperatorio
Dolor/inestabilidad de la articulación udíocubilal dista!
Rigidez, de las ártica ¡aciones metacarpofalángicas
Síndrome del túnel del carpo
Distrofia simpático refleja
Seudoartrosis
Dolor persistente
COMPLICACIONES
Las c o m p l i c a c i o n e s de la artrodesis de m u ñ e c a se describen
en el c u a d r o 4 - 5 , Las c o m p l i c a c i o n e s inmediatas incluyen la
lesión del n e r v i o radial superficial y el h e m a t o m a , el cual
p u e d e producir una pérdida cutánea y una posible infección,
e s p e c i a l m e n t e c u a n d o se usa el abordaje dorsal. L a s c o m p l i -
c a c i o n e s diferidas incluyen la fibrosis de los e x t e n s o r e s de
los d e d o s , rigidez de las articulaciones m e t a c a r p o f a l á n g i c a s .
s í n d r o m e de) túnel del c a r p o y distrofia s i m p á t i c o refleja. La
intolerancia al material de osteosíntesis es la causa m á s fre-
cuente de reintervención. La seudoartrosis es p o c o frecuen-
te. Se p u e d e p r o d u c i r una artrosis de las articulaciones ra-
no se incluyen en la masa artrodesis en el m o m e n t o de la in-
t e r v e n c i ó n . Se p u e d e p r o d u c i r d o l o r crónico inexplicable
c
hasta en el 107t> de los pacientes d e s p u é s de una artrodesis de
muñeca.
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 CAPITULO
Introducción y aspectos generales
James W. Harkess • A . U . (Dan) Daniels
Indicaciones y contraindicaciones, 224 Titanio y aleaciones de titanio, 229
Biomecánica, 224 Combinación de metales. 230
Materiales. 224 Polictileiio de peso moleiul.ii ultraelevado,
Metales, 224 230
Acero inoxidable, 229 Cerámicos, 232
Aleaciones de cobalto, 229 Materiales compuestos, 232
La artroplastia es una operación para devolver la movilidad a
una articulación y la función a los músculos. ligamentos y
d e m á s estructuras de tejidos blandos que controlan la articu-
lación.
La artroplastia tuvo sus comienzos n mediados de! siglo xix,
cuando los cirujanos intentaron producir una sotitioartrosis ex-
traarticular mediante la resección simple de las articulaciones
anquilosadas. Muchos pasaron de practicar la artroplastia de re-
sección simple a la artroplastia inlerposiciona!. ya que era im-
posible obtener un arco de movilidad funcional a largo plazo
con este primer método. En la artroplastia interposicional se in-
terponían diferentes materiales entre las superficies resecadas
de la articulación para prevenir la reaparición de anquilosis
ósea o fibrosa. En un principio estas sustancias interposicionn-
les eran tejido autólogo que se obtenía de zonas adyacentes o
distantes, c o m o la cápsula articula! :1 músculo, el tejido graso,
la pie! y la fascia lata. El uso d ta: ni y materiales me-
joró los resultados en las articulaciones anquilosadas, pero no
surtió efecto en las articulaciones artríticas. Posteriormente se
utilizaron varias sustancias sintéticas, c o m o , por ejemplo, la
baquelita, el cristal y el celuloide como material interposicional
en articulaciones artríticas, pero ninguna dio buenos resultados
a largo p l a / o , hasta que en 1940 Smith-Pctcrscn elaboró la ar-
troplastia interposicional de molde de vital!ium (aleación cola-
da de cobalto-cromo-inolibdeno) para la cadera. Í..OS intentos
posteriores de Campbell y Smith-Petersen de repetir estos bue-
nos resultados con la artroplastia interposicional metálica en la
rodilla artrítica no tuvieron éxito.
Fue entonces cuando varios cirujanos investigadores co-
menzaron a elaborar endoprótesis para reemplazar un lado de la
articulación (henúartroplastia) c o m o una alternativa a la artro-
plastia interposicional. A pesar de que se obtuvo un éxito limi-
tado de corta duración con otros materiales, las endoprótesis
metálicas pronto se convirtieron en los implantes más utiliza-
dos. Las prótesis de Moore y T h o m p s o n se utibiaron mucho en
la cadera, mientras que en la rodilla se obtuvo una mejoría en
fijación, 233
Polimelilmetacrilato, 233
Metales poroso*. 235
Cerámica de fosfato de calcin. 237
Período postoperatorio 237
Quirófano. 238
Antibióticos profilácticos, 238
la función y una disminución del dolor con las prótesis de mé-
sela libia! de Macintosh y McKeever. Sin embargo, ninguno de
estos diseños de hcmiartroplastias proporcionaron el alto grado
de alivio duradero de! dolor que buscaban los pacientes con ar-
ticulaciones artríticas, ya que la superficie no reemplazada de
la articulación seguía siendo una fuente de dolor continuo. Para
solucionar este problema se elaboraron unas artroplastias tota-
les de metal-metal, y unas artroplastias totales de rodilla metal-
metal con articulación en bisagra. Sin embargo, estos diseños
pronto demostraron su incompatibilidad con una función nor-
ma! de la articulación y el alto índice de fracasos debido a des-
gaste excesivo, aflojamiento doloroso e infección rápidamente
condujo a su desaparición.
La era moderna de las artroplastias totales c o m e n z ó en la dé-
cada de 1960 con el desarrollo, por Sir John Charnley. de la ar-
troplastia total de cadera, que consistía en una cabeza femoral
y un vastago de acero inoxidable que se articulaba con un im-
plante aceiabnlar de polietileno de alta densidad y ambos com-
ponentes se fijaban al hueso correspondiente con cemento de
poli metí Imetací i lato. Siguiendo los conceptos de Charnley,
Guiiston elaboró una artroplastia lotal de rodilla cementada de
metal-policttlcno, de diseño similar. Poco después se elabora-
ron varios diseños similares de artroplastias totales para casi
todas las articulaciones principales, c o m o el tobillo, el hombro,
el codo y la muñeca. El alto índice de fracasos posteriores ha
causado la desaparición de la mayoría de las artroplastias de to-
billo y de muñeca; no obstante, se llevan a cabo numerosas ar-
Iroplastias de cadera y de rodilla cada año, además de una can-
udad menor de artroplastias totales de hombro y de otra menor
aún de artroplastias totales de codo. Se continúa mejorando el
diseño de los implantes, los materiales y las técnicas de fija-
ción, pero los conceptos básicos de Charnley siguen siendo vá-
lidos.
Los objetivos de la artroplastia total de una articulación son
sencillos: aliviar el dolor, proporcionar movilidad con estabili-
dad y corregir las deformidades. Según los estudios de seguí-
223
224 PARTE III • Artroplastia
miento, tanto a corlo c o m o a largo plazo, las prótesis articula-
res totales que se usan actualmente, bien implantadas, logran de
manera sistemática un porcentaje de éxitos extremadamente
alto para alcanzar estos objetivos a largo plazo. No obstante,
aún quedan muchos problemas por resolver en áreas c o m a el
diseño mecánico óptimo de implantes, materiales con una
mayor resistencia al desgaste y mejor compatibilidad ósea, téc-
nicas de fijación y mejora en la instrumentación para facilitar
las revisiones.
Indicaciones y con.rainmcaciones
La artroplastia total está indicada en individuos con una articu-
lación artrítica o artrósica. dolorosa c incapacitante, que ya no
responde favorablemente al tratamiento conservador. En nues-
tra opinión, ni la limitación de movilidad indolora de una arti-
culación, ni la dismelría, ni la evidencia radiográfica de una
afección grave de la articulación sin síntomas clínicos signifi-
cativos son una indicación para la artroplastia total. Aunque
existen indicaciones para la artroplastia total en personas más
jóvenes, sobre todo aquellos con múltiples articulaciones afec-
tadas por una enfermedad sistémica, c o m o artritis reumatoide o
lupus crilematoso. esta técnica suele reservarse para individuos
mayores y personas con un estilo de vida relativamente seden-
tario. El índice de fracaso de los implantes articulares totales en
individuos muy activos y por lo general más jóvenes es aún de-
masiado alto, en nuestra opinión, c o m o para permitir a los pa-
cientes con artroplastias totales desarrollar una actividad ilími
tada. Por tanto, otros procedimientos reconstructivos c o m o la
arrrodesis o la osteotomía pueden ser preferibles en pacientes
muy jóvenes, en pacientes mayores que son muy activos y en
personas con trabajos pesados.
Las artroplastias totales tienen muchas contraindicaciones
relativas en algunos pacientes en concreto, pero las contraindi-
caciones absolutas son la infección reciente o actual en la ar-
ticulación.
Jomecár..ca
Las consideraciones biomecánicas referentes a cada articula-
ción en particular se tratan a continuación en los capítulos per-
tinentes. Sin embargo, conviene enfali/ar que c! cirujano que
lleva a cabo una artroplastia total debe estar familiarizado con
la anatomía funcional y la biomecánica de la articulación que
está reemplazando, así c o m o con la función y los principios de
diseño esenciales de los sistemas de implante de los que dispo-
ne, con el fin de poder seleccionar el implante óptimo para
corregir el problema en cuestión.
Materiales
A pesar de la continua investigación para encontrar mejores
materiales de implante, la combinación clásica de un mela!
articulado con polietileno de un peso molecular ultraelevado
(PEPMUE) sigue siendo la más utilizada. No obstante, la elec-
ción de metales en los implantes articulares totales ha cambia-
do del acero-inoxidable que utilizó C h a m l e y en un principio, a
aleaciones más resistentes de cobalto o titanio. Las superficies
de carga de la articulación casi siempre se fabrican con una
aleación de cobalto, c r o m o y molibdeno, debido a su mayor
resistencia al d e s g a s t e , m i e n t r a s que los c o m p o n e n t e s de
implantes como el vastago femoral de los implantes de cadera
:
a veces se hacen de una aleación de titanio ya C E SU m ó d u - V
lo de elasticidad se aproxima m á s al del hueso, p r o d u c i e n d o
una menor desfuncionalizactón del mismo f.v/rc.u shtelditt").
Además, las aleaciones de titanio pueden formar una unión más
íntima con ;] hueso adyacente.
E! uso de c a b e / a s femorales de cerámica (óxido de aluminio
u óxido de circonio) que articulan con con i ponen les acetabi. la-
res de polietileno está capí: a alo de: ores, ya que estas c.r.-.í-
micas tienen unas características de i sgaste y de rozamiento
con el polietileno excelentes.
Fs imprescindible que los cirujanos ortopédicos que realizan
artroplastias totales conozcan las características de lo: liversos
materiales. Se están elaborando materiales nuevos, id _.ido
r
nuevas aleaciones de titanio, cuyas propiedades "ítcas y bio-
compatibilidad determinan su idoneidad para s uso en los
componentes de artroplastias totales. La utilización óptima de
los metales porosos para la fijación de i m p E r u s de rodilla
y de cadera aún se está debatiendo y evaluando. LoS carac'erís-
licas y los avances en cj P E P M U E son importantes para ¡nini-'
mi?ar el desgaste y la deformación. Las propiedades del poli-
nietilmctacrilato (PMMAJ y los diversos factores que afectan a
su resistencia y determinan su idoneidad para la fijación tam-
bién son de primordial importancia para el cirujano.
METALES
L o s metales corrientes normalmente contienen un elemento
químico principal, c o m o el titanio, en combinación con otros
varios, y están compuestos de pequeños cristales o granos. Los
metales difieren considerablemente entre sí. tanto en la compo-
sición química c o m o en la estructura rn.icrocriscal.ina. También
puede ocurrir que dos muestras de metal tengan la m i s m a com-
posición pero microesvnicturas diferentes. Las microestructuras
diferentes son el resultado de métodos de procesamiento dis-
tintos: la fundición, el proceso de forja y otros semejantes. La
combinación de la composición y la estructura determinan las
propiedades mecánicas, la resistencia a la corrosión y el resto
de propiedades.
La flexión permanente o la rotura del c o m p o n e n t e de un im-
plante metálico puede ser el resultado de un factor o de una
combinación de varios. Éstos incluyen el peso y la actividad
del paciente, la forma en la que el implante está sujeto con ce-
mento o hueso, el diseño, el tamaño, la posición anatómica de!
componente y el tipo de metal que se baya utilizado. Obvia-
mente, uno de los factores principales es la resistencia del metal.
Los metales que se utilizan para implantes tienen diversas resis-
tencias y otras propiedades mecánicas, y una biocompaiibiJjdad,
desgaste y velocidad de corrosión variables. Para una aleación
determinada, los expertos en materiales pueden cambiar la
combinación de estas características ajustando la composición
ligeramente y utilizando procesos de fabricación diferentes.
La fractura de un componente se origina en la región de
mayor tensión. Puede que se inicie una grieta y que, con la
carga reiterada, ésta desarrolle una fractura completa (fig. 5-1).
Este proceso se denomina fatiga. Rl tamaño del grano o del
cristal de un metal revela, en líneas generales, la calidad
del metal y es un factor principal para determinar la resistencia
a la fatiga. Por lo general, cuanto m á s pequeño o más fino el
grano, más fuerte el metal y mayor la resistencia a la fatiga.
 C A P Í T U L O
Si los granos son grandes, esto significa que también son gran-
des los límites ent los granos que actúan c o m o amplificado-
res de presión pemil do que las grietas se propaguen fácil-
mente a través dei i ;ial. Mantener un metal a temperaturas
elevadas cercanas a MI punió de fusión aumenta el larri año dei
grano: el proceso de forja "literalmente desintegra los granos,
disminuyendo su tamaño. Deformar un vastago de acero inoxt-
Fig. 5-1 Lo*, aros concéntricos que emanan de i a /• a anterolateral
de la superficie de la fractura del vastuto indican una pn ación gra-
dual de la fractura debido a I fatiga cíclica: la stiperfic pera de I;
parte interna de! \ asía so (m .» inferior de la lot o grafía) se produjo
por una rotura repentina de esia parte del vá>:,iío.
5 Introducción y aspectos generales
dable aumenta el tamaño de sus granos, principalmente en Ja
superficie ex tema (fíg. 5-2), La prensa isosrática cal i e m e .PIC)
es un proceso de fabricación en el que se aplica calor y picsión
simultáneamente para consolidar una p a n e . Se utiliza para con-
solidar el polvo a ni; estado sólido con unos granos de un gro-
sor mucho más fino del que se puede conseguir con la fundi-
ción y para reducir la porosidad de las fundiciones, aumentando
así su fuerza y su resistencia a la fatiga.
La terminología utilizada por los bioitigenieros y los exper-
tos en malcríales para describir las características de la resisten-
cia de Jos metales es desconocida por la mayoría de los ciruja-
nos ortopédicos. Sin embargo, es necesario estar familiarizado
cojí ella para poder realizar una elección bien fundada de los
componentes. Desgraciadamente, la información de mercado-
tecnia a m e n u d o suele comparar las características físicas de un
componente fabricado de un metal (u otro r "il) concreto
con las de otro de un diseño y metal diferenie, di liando así
discernir el efecto del metal y del diseño. Algunos c' los tér-
minos que se usan para describir las propiedades mecánicas de
un metal están ilustradas en la figura 5-3 y se tratan a conti-
nuación.
Aunque una barra o un vastago sólido de metal son muy
duros en comparación con tos malcríales plásticos, al principio
siguen actuando c o m o muelles cuando se someten a tensión.
Por debajo de su punto de deformación, recobran su longitud
original cuando se retira la carga. Fl comporta miento de un
metal, tanto por debajo c o m o por encima de su p u m o de defor-
mación, se puede determinar con una prueba de laboratorio,
aplicando una carga en tracción y midiendo el c a m b i o en la
longitud de fa muestra. Para eliminar el efecto de las dimen-
siones del ejemplar, la carga se divide por la superficie de!
corte transversal y el resultado se denomina presión. De! mismo
modo, el c a m b i o en la longitud se divide por la longitud origi-
nal del ejemplar, y el resultado se denomina tensión. La figu-
ra 5-3 es una aproximación de un diagrama de presión-iensión
para un metal dúctil c o m o el acero inoxidable recocido. Se
pueden hacer pruebas y diagramas semejantes con cerámicas y
polímeros c incluso con tejidos. ( N o obstante, con los políme-
ros y los tejidos los diferentes grados de tensión hacen que va-
ríen los resultados por la naturaleza viscoelástica de dichos
materiales.)
Fig. 5-2 Defectos en el metal y
tamaño de cristal grande. A, Hueco en
una aleación metálica colada de
cobulto-cromo-molibdeno en la región
de la fractura por fatiga en el vastago.
B, Los granos cerca de la superficie
del vastago de acero inoxidable '.parte
superior de la fotografía) son mayores
que los granos en la zona interior
(parle inferior de la fotografía). Los
huecos y el grano grande aumentan la
incidencia de rotura del vastaao.
226 PARTE i l i * Artroplastia
Intervalo
piasi ico
Resistendo limite
a lo roturo
Limile elástico [comienzo
a flexión, deformación)
i Pendi ente de lo curvo
f e i f á n
£ = Módulo de olnsticídad (de Young)
Tensión
Tensión (deformación)
Fig, 5-3 Diagrama de presión-tensión. Las pruebas de la resistencia
a la tensión de las barras metálicas estándar revelan las dilerentcs res-
puestas de deformación a una sola aplicación de presión (peso o carea
por unidad de superficie det corte transversal de la muestra). En la pen-
diente de la curva los materiales muestran una cualidad clástica tiasta
,;
que se les aplica la suficiente pn 'i como para alcanzar su punto ce-
dente (límite elástico), donde ocr. la deformación permanente. La
pendiente de la curva en la regiói :lá :a determina el módulo de elas-
ticidad (de Young), la relación (v. ^ de presión/tensión (cambios
fraccjonalei de longitud en la dirección de la presión i. Un material
no elástico tiene una pendiente pronunciada y por tamo un módulo de
elasticidad elevado. El metal se rompe cuando la presión sob
resistencia límite a ta tracción. (El diagrama muestra sólo el efecto
una aplicación única de presión y no el efecto c ' ion cíclica en
el cual entre la tercera parte y la mitad de la resistí punto ceden-
te producirá fracturas por fatiga en el metal.)
Las definiciones q u e vienen a continuación se entienden
mejor si se consulta la figura 5-3. Se presentan en el orden en
el que ocurren los sucesos durante una prueba de tracción.
1. Elongación: cantidad de deformación (alargamiento^ que
produce un esfuerzo de tracción o una carga. La deforma-
ción inicial es elástica. Después de ceder, se produce una de-
formación pltistica (v. Ductilidad).
2. Módulo de elasticidad: medida de la rigidez o dureza de un
material. Se calcula por el comportamiento lineal y elástico
inicial, dividiendo la carga (presión) por la cantidad de defor-
mación (tensión) en la dirección de la carga. Un alto módu-
lo de elasticidad indica que el material es rígido; un i nodulo
bajo, por tanto, indica que el material es más maleable. In-
cluso el hueso compacto tiene un módulo de elasticidad
m u c h o inás bajo que el metal, pero mucho más alto que el
cemento aerflico de huesos (fig. 5-4). til módulo de elastici-
dad se refiere a un material, no al implante en sí. La rigidez,
de un componente de una arlroplastia total depende del m ó -
dulo de elasticidad y de la geometría del dispositivo.
3. Límite elástico: presión máxima que puede sostener un ma-
terial sin sufrir una deformación permanente. En la región
elástica un metal recobra su forma original al liberar la carga
y, al igual que un muelle, desprende la energía acumulada.
4. Resistencia a la deformación: presión con la que termina la
deformación elástica y comienza la deformación plástica. El
comportamiento de un metal cuando se trata de cargas que
superan la resistencia a la deformación depende de si éste es
dúctil o frágil.
Aleaciones
de cromo-
Acero
bal ta
25 inoxidable c o
3161
20
15 J
20 Q
e
z 10-
Fio, 5.4 El módulo de elasticidad (le las aleaciones de titanio es apro-
ximadamente la mitad que el de los otros metales que se utilizan para
la fabricación de los componentes femorales. No obstante, el módulo
de elasticidad del titanio es bastante más alto que el del hueso cortical
y el del poIiiTietiJmeíacrilato, Las zonas sombreadas ijidican el inter-
valo para cada material. (De TarrRR y cois.: Orthop Ke.v 11:23, 1982.)
. Ductilidad: capacidad de un metal para soportar la defor-
mación pJástictt sin romperse. La ductilidad se mide, por
regla g -al, bien c o m o el porcentaje de la elongación
basta s rotura ( m o m e n t o en que se rompe la muestra) o
bien c o m o el porcentaje de la reducción de la superficie
transversal en el m o m e n t o de la rotura. El porcentaje de la
elongación incluye la deformación elástica, pero en metales
esto sólo constituye una fracción del m i s m o . Ll acero inoxi-
dable recocido es extremadamente dúctil y tiene una elon-
gación aproximada de un 4 0 % hasta su rotura, y ésta es la
razón por la que se pueden atar nudos en el alambre de su-
tura de acero inoxidable. Los procesos metalúrgicos que
aumentan la resistencia de un metal reducen su ductilidad.
Las aleaciones para implantes ortopédicos que han sido pro-
cesadas para obtener una resistencia elevada suelen tener
una elongación hasta su rotura de un 1 0 ^ aproximadamen-
te. Un material frágil (como la cerámica de óxido de alumi-
nio) es uno que virtualmente no tiene ductilidad. Este tipo
3
de material no tiene esencialmente resistencia a la deforma-
ción, sino solamente una resistencia máxima (v. abajo).
Tenacidad: capacidad de un material para absorber energía
deformándose pero sin romperse. La tenacidad obviamente
conlleva ductilidad, pero también conlleva resistencia. Un
material dúctil pero endeble no absorbería m u c h a energía
sin romperse. Por consiguiente, los materiales que son algo
dúctiles y razonablemente resistentes son los más tenaces.
Por lauto, el área por debajo de la curva de presión-tensión
es una buena medida de la tenacidad, ya que tiene en cuen-
ta ambas cosas.
Resistencia i'tmile de rotara: presión máxima que puede so-
portar un material en una sola aplicación si 11'romperse. Cuan-
do se sobrepasa esta resistencia el material se rompe. Debido
a que los materiales frágiles 110 ceden, sólo presentan resis-
tencia límite de rotura y no límite elástico. También es posi-
ble hacer pruebas en las que un material se carga y descarga
repetidamente por debajo de su límite de elasticidad: éstas se
llaman pruebas de faliga. Las siguientes definiciones se usan
para describir el fenómeno de la fatiga.

Presión
Límite
de fatiga
metal A
Resistencia
o lo fotigo-
metal В Duración bajo
fatiga metal В ~
4-
J J
10 IU 10' 10
Número de ciclos hasta lo rotura
Fig. 5-5 Un diagrama típico de fatiga para los metales, mostrando el
número de ciclos hasta la rotura con una presión cíclica determinada.
01 metal A presenta un Límite de fatiga (la presión por debajo de ese lí-
mite no produce rotara) y el metal B no.
a. Rotura por fatiga: fractura o rotura de un metal causadas
por aplicaciones repetidas de cargas inferiores al límite
elástico. Bajo fatiga, aunque no se exceda este límite del
espécimen completo, se producen presiones más altas en
los defectos microscópicos que actúan como concentrado-
res de presión (amplificadores de presión). Se puede formar
una grieta microscópica en uno (o más) de estos defectos e
ir aumentando lentamente con la carga cíclica. Finalmente,
la fisura es lo bastante grande como para reducir la sección
transversal de modo significativo, a timen lando la presión
global y conduciendo rápidamente a su rol tira.
b. Resistencia a ia fatiga: máxima carga cíclica que puede
soportar un metal sur romperse, cuando es sometido a un
número determinado de ciclos, por regla general 5 o
10 millones (ftg. 5-5). Esta es seguramente la característi-
ca más importante de un vastago femoral, ya que determi-
na la capacidad del implante para resistir el uso prolonga-
do. Los metates suelen fatigarse al estar sometidos a
cargas cíclicas iguales o superiores a dos tercios de su re-
sistencia límite de rotura. La comparación de los dalos
sobre fatiga puede resultar difícil como consecuencia de
las diferencias en las cargas máximas y mínimas que se
utilizan, la manera en l a q u e se aplica la carga (tensión, fle-
xión y demás), la temperatura de prueba (temperatura am-
biental o corporal) y del entorno (aire, salino, suero, etc.).
c. Duración bajo fatiga: número de ciclos que puede resis-
tir un metal sin romperse c u a n d o es sometido a una carga
cíclica determinada.
d. Límite de fatiga: para ciertos metales y condiciones de
prueba, la carga cíclica que puede soportar indefinida-
mente un metal sin romperse. Esto también se denomina
límite de resistencia. Sólo unos pocos metales presentan
esle límite, y el ejemplo principal es el de las aleaciones
de acero probadas en el aire. Por lo general, las aleacio-
nes de los implantes ortopédicos no tienen límite de re-
sistencia en los líquidos corporales. Por tanto, clínica-
mente no existe ninguna carga garantizada por debajo de
la cual nunca ocurrirá la rotura del implante, a m e n o s
que la"duración bajo fatiga calculada para las cargas a las
que está sometido sobrepase excesivamente la vida del
paciente. C o m o se describe más tarde, este objetivo de
C A P Í T U L O í • Introducción y aspectos generales 227
4—
8 9
10
Fig. 5-fi Defecto en el vastago. La superficie fracturada de la parte
próxima! del vastago de acero inoxidable revela líneas concéntricas de
propagación de la fractura, pero también hay un hueco grande triangu-
lar por debajo de esta /.ona al nivel donde el vastago ic había fusiona-
do aparentemente con el cuello del componente. La rotura del vastago
ocurrió 10 años después de su implantación.
diseño se puede lograr para los vastagos de las prótesis
totales de cadera.
Se utilizan tres grupos de metales en los componentes de las
prótesis articulares totales: aleaciones de hierro, de cobalto y de
titanio. Las aleaciones de hierro son los aceros inoxidables.
Muchas de las características de los metales se han esiandari-
zado por la suma de los esfuerzos voluntarios de los fabrican-
tes de los implantes, los científicos académicos expertos en
materiales y los cirujanos ortopédicos mediante la sociedad
American Society forTesting and Materials ( A S T M ) y la orga-
nización International Standards Organization (ISO).
No hay estándares de A S T M para el material de implantes o
para el rendimiento de los dispositivos. Sin embargo, hay una
serie de estándares de la A S T M para los materiales de implan-
tes ortopédicos fabricados por procesos específicos, para las di-
mensiones de ciertos componentes de los implantes c o m o los
tomillos y para algunos métodos de pruebas específicas para
materiales ortopédicos e implantes.
El proceso de fabricación puede mejorar las características
de la resistencia de un metal considerablemente al minimizar
los defectos (como burbujas, vacíos, escoria y suciedad) y la
porosidad de la superficie. Hay algunas inclusiones presentes
en todos los metales, y se han establecido normas para el má-
ximo número admisible. Demasiadas inclusiones grandes van a
debüitar el componente (fig. 5-6); las superficiales actuarán
c o m o amplificadores de presión y proporcionan áreas para la
corrosión de las grietas. Los investigadores han presentado in-
formes sobre los defectos metalúrgicos de este tipo en algunos
228 PARTE J I I • Artroplastia
vastagos rolos. Los fallos en los vastagos hacen sospechar
siempre que haya defectos en el diseño o en el metal. No obs-
tante, la incidencia relativamente baja del fracaso de) vastago
que se ha registrado y la incapacidad de mostrar defectos me-
talúrgicos que sobrepasan el límite m á x i m o admisible en la ma-
yoría de los vastagos sugiere que el problema suele ser, por lo
general, técnico o biomecánico.
La naturaleza biológica del hueso permite la reparación con-
tinua de rnicrojracturas por sobrecarga. Sin embargo los meta-
les carecen de esta característica curativa. Además, la resisten-
cia a la fatiga de un metal es un valor medio, lo cual significa
que aproxuñadamente la mitad de las roturas se producen con
cargas inferiores. Por tanto, los componentes de una prótesis
total deben diseñarse con un factor de seguridad considerable.
Además, es más eficaz llevar a cabo pruebas de fatiga con uso
simulado de los propios implantes que con muestras de mate-
riales. De este modo se tienen en cuenta, por ejemplo, las ca-
racterísticas del diseño mecánico de los componentes de una
prótesis total de cadera, c o m o la forma y la superficie de) corte
transversal y el ángulo y la longitud del cuello. Existe un es-
tándar para las pruebas de fatiga cíclica en los vastagos femo-
rales ( A S T M F-1440). El impulso para elaborar este método de-
prueba en Estados Unidos fue la experiencia prolongada de un
grupo de investigadores suidos. La prueba A S T M es parecida a
la prueba suiza pero e! enfoque suizo es específicamente más
riguroso, ya que las pruebas siempre se realizan en un entorne
que simula el cuerpo h u m a n a : una solución oxigenada de Rin-
ger a 37 °C. Ambas pruebas asumen la peor situación de carga,
en la que el vastago carece de soporte próxima!.
Ya en 1983, los suizos habían puesto a prueba co te méto-
do más de 2.000 vastagos de diversos materiales y ... íños de un
fabricante suizo. Además, también habían seguid e cerca el
rendimiento clínico de varios cientos de millares de estos vasta-
gos implantados antes de la citada fecha. Por lo m ios hasta en-
tonces nunca se había producido rotura clínica de v gci algu-
no capaz de soportar una carga de fatiga pulsátil de 2 s (uno1
que fluctuaba entre 300 y 2.600 Nj durante 5 millones de ciclos.
Los suizos piensan que un diseño seguro con una resistencia a la
carga pulsátil algo más baja, de 2.000 IV, siguen siendo acepta-
bles. Una carga máxima de 2.300 N es una fuerza más de seis
veces superior a] peso corporal de la mayoría de los individuos,
Las fuerzas que atraviesan la cadera durante actividades norma-
les como subir escaleras se sabe que se aproximan a cuatro o
cinco veces nuestro peso, así que ¡a especificación suiza parece
modesta. Muchos diseños de vastagos que se usan actualmente
presentan resistencias a la fatiga de 3.000 N o más, y se ha re-
gistrado un diseño con una resistencia a la fatiga de 9.500 N.
El metal ideal para un componente cementado debería tener
una resistencia a la fatiga y a la deformación y una tenacidad
alias. En teoría, un módulo de elasticidad inferior (menos rigi-
dez) podría ser preferible en un vastago femoral sin comento,
ya que reduciría la presión sobre el componente mediante el re-
parto de la carga con el hueso y, posiblemente, reduciría la pér-
dida ósea causada por la d e s n a c i o n a l i z a c i ó n (strrss shiehiinei.
Por el contrario, para un componente cementado sería preferi-
ble un módulo de elasticidad m á s alto (más rigidez), ya que re-
duciría la presión en el cemento que rodea al componente y el
d e s e o de que se rompa el cemento, pero también tendría des-
ventajas porque el hueso sería capaz de soportar tan poca carga
que podría producir una desl'uncionalización y, por consiguien-
te, una osteoporosis por desuso, que con el tiempo ocasionaría
un mal soporte del cemento y la rotura de éste, causando final-
mente el aflojamiento del componente. Está clara que el mó-
dulo de elasticidad debe considerarse en conjunto con otros pa-
rámetros del material y el diseño, y no de manera aislada.
C o m o se muestra en la figura 5-3 el módulo de elasticidad
aproximado para el cemento, el hueso y los metales ortopédi-
cos en unidades de GPa se expresa en unas proporciones senci-
llas: 2 f P M M A ) . 20 (hueso). 100 (titanio) y 200 (acero inoxi-
dable y aleaciones de cobalto). Junto con la geometría las
proporciones determinan el reparto de carga. Por ejemplo, si un
hueso y un componente de titanio tuviesen la misma superficie
de corte transversal, la misma forma y estuvieran unidos de ma-
nera que se deformaran c o m o una unidad bajo carga, el titanio
soportaría una 100 (20 + 100), o 5/6, de la carga.
La corrosión es un proceso electroquímico superficial que
puede debilitar un implante además de liberar cantidades con-
siderables de iones metálicos local y sislámicamente. La corro-
sión es menos frecuente en las superficies pulidas. A pesar de
que las superficies ásperas o porosas proporcionan una mejor
unión enlre-el implante y el cemento y una mejor penetración
ósea, dichas superficies pueden presentar di versos tipos de
corrosión como consecuencia del aumento de la superficie y de la
mala circulación de líquidos en los espacios pequeños y aisla-
dos que se forman debido a la textura o la porosidad. Todos los
metales tienden a corroerse hasta c i e n o punto en el entorno
hostil salino del cuerpo, pero al parecer Ja corrosión no lia .sido
un factor importante en la rotura de los componentes. No obs-
tante, doblar o arañar el implante puede deteriorar su capa s u -
perficial protectora, y entonces la corrosión puede acelerar el
proceso de rotura por fatiga resultante de. la formación de fosas
u otras discontinuidades de la superficie, que pueden actuar
como ¡tmpltfte adores de la presión. Todas las aleaciones de los
implantes ortopédicos deben su resistencia a la corrosión a su
capacidad para formar una capa superficial de óxido adherente.
coherente y lo suftcjenietx >te fuerte c o m o para por lo menos
resistir la agresión leca ' . Si se dañan, todos estos materia-
T
les pueden re for., la apa con frecuencia utilizando el oxíge-
no de los líquidos corporales que los rodean. El aceto inoxida-
ble se corroe más fácilmente que las diversas aleaciones de
cobalto y de titanio. La pasivación es la formación cuidadosa
de la capa de óxido bajo condiciones controladas. Las superfi-
cies de todos los implantes de aleaciones de acero inoxidable y
de cobalto en Estados Unidos se pasivan con un método están-
dar que utiliza ácido nítrico í ASTM. F-86).
Los materiales de los implantes metálicos deberían ser bio-
compatibles. El metal no debería ser extremadamente tóxico en
las pruebas estándar de laboratorio de biocompatibi lad. Su uso
no debería causar una reacción inflamatoria o ali -:a estéril
que pueda resultar en la estimulación de la reabsoix m ósea y el
J
consecuente aflojamiento del implante. Además, no debería p r o
ducir una reacción sistémica debido a la absorción de iones me-
tálicos. Varios informes atribuyen el aflojamiento de los im-
plantes a una respuesta alérgica a las concentraciones locases de
iones de cromo, cobalto o níquel que producen sensibilización.
Desgraciadamente, las pruebas cutáneas con el metal antes de
implantarlo pueden ser de poco valor, ya que el paciente ral vez
sólo se sensibilice a éste después de una acumulación local de
partículas metálicas. No obstante, las pruebas cutáneas pueden
ser beneficiosas en pacientes con antecedentes de hipersensibi-
lidad a los metales. No liemos observado ninguna reacción alér-
gica a éstos como causa de aflojamiento. Este problema podría
ser má.s importante con las prótesis totales de metal-metal de ca-
dera, ya que .se producen más partículas metálicas por el des-
 C A P Í T U L O
gaste, o en los sistemas de metal poroso que consiguientemente
tienen una mayor área superficial.
Los posibles efectos nocivos a largo plazo de los metales, al
igual que de los plásticos, y los potenciales efectos cancerígenos
de los iones metálicos son motivo de preocupación y han recibido
mucha atención periódicamente. U n o de los motivos básicos de
preocupación es que el cromo y el níquel, dos de los elementos
metálicos que tienen en común las aleaciones de acero inoxidable
y de cobalto, son carcinógenos conocidos. Además, también se
sospecha que el cobalto lo sea. Se ha comprobado la inducción de
sarcomas en animales de laboratorio con PEPMUE y PMMA en
partículas, pero no se ha registrado ningún caso en seres humanos.
El aumento del tiempo de interacción debido a los cambios tecno-
lógicos y a la prolongación de la vida de los implantes es un mo-
tivo de preocupación adicional. En concreto, se estima que la li-
beración de iones metálicos a los líquidos corporales de los
metales porosos es el doble que la de los metales sólidos.
La rei ni reducción del par metal-metal en pacientes j ó v e n e s
y activos es preocupante, La mayor superficie de contacto ha
hirualmenie usada con estos implantes, combinado con el
aumento de las demandas del paciente, se asocia con un incre-
mento de la producción de panículas metálicas, especialmente
en los períodos iniciales. La liberación de iones de ¡as partícu-
las metálicas también sería superior a la de las superficies de
los implantes debido al incremento en el área superficial por
unidad de masa del material.
En 1984 se detectaron tres neoplasias en la repión de las ar-
Iroplastias totales de cadera y se han registrado más desde en-
tonces. No se sabe si los tumores fueron fortuitos o inducidos por
algún material del implante. 1.a mayoría de los tumores han sido
fiisnocitomas fibrosos malignos, pero también se han registrado
osteosarcomas. Los casos registrados se han asociado con im-
plantes de aleaciones de cromo-cobalto. Los hisíiocilümas fibro-
sos malignos no son raros en los miembros inferiores de pacien-
tes mayores. No obstante, también se han registrado tumores
malignos en asociación con placas y tornillos de cromo-cobalto.
No hay i nfonnes que impliquen al titanio como carcinógeno.
Varios estudios se lian llevado a cabo tras la incidencia de tu-
mores en zonas remotas en los receptores de prótesis articulares
totafcs. Los estudios sugieren que el índice de leucemias y lin-
fomas es mayor de lo normal en estos pacientes, pero lambién
dan indicios de q u e se dan menos casos de otras neoplasias, par-
ticularmente cáncer de mama. En general, sin embargo, rio ha
sido posible identificar asociaciones claras entre los diferentes
tipos de metales de los implantes o de diseños de los c o m p o -
nentes, ni el tipo ni el período de incidencia de las neoplasias.
Por último, el pequeño número de neoplasias registradas debe
considerarse con la debida perspectiva, teniendo en cuenta que
se llevan realizando artroplaslias con prótesis totales de cadera
desde hace más de 30 años y que se realizan unas 350.000 al año
en todo el mundo. Es m u y posible q u e ¡os tumores fueran for-
tuitos, pero la vigilancia continua está justificada.
Acero inoxidable
El acero inoxidable (p. ej,. A S T M F-138), q u e tiene un conte-
nido bajo de impurezas y un pasivado final, es totalmente apro-
piado para su implante en el cuerpo humano. Todos los aceros in-
oxidables que se utilizan en implantes ortopédicos se clasifican
metalúrgicamente c o m o «ausíem'iicos» por su estructura micro-
cristalina, y no son magnéticos. Son resistentes a la corrosión
principalmente por su contenido en cromo y por el tipo de super-
ficie de óxido que el cromo ayuda a crear. El acero inoxidable
5 • Introducción y aspectos generales 229
forjado (p. ej., A S T M F - 6 2 1 ) tiene una mayor resistencia a la de-
formación que el acero inoxidable colado (p. ej., ASTM F-745),
pero tiene una menor resistencia a la fatiga que los implantes de
aleaciones de cobalto y titanio. Sin embargo, a pesar de que el
acero inoxidable recocido es más dúctil y más fácil de trabajar a
máquina que estas últimas aleaciones, el acero inoxidable ya no
se usa rri tiranamente en las prótesis, ya que los componentes fe-
morales de diseños más antiguos se fracturan. Desde el punto de
vista de la resistencia a la corrosión, la biocompatibitidad y la du-
ración bajo fatiga, el aceró inoxidable es inferiora las aleaciones
de cobalto y titanio que se vienen utilizando. Además, actual-
mente no existe ningún método satisfactorio para aplicar una su-
perficie porosa al acero inoxidable. No obstante, este metal toda-
vía puede emplearse en pacientes mayores cuyas demandas
físicas y expectativas de vida sean limitadas, sobre todo cuitado
el coste sea un factor determinante de importancia fundamental.
Aleaciones de cobalto
La aleación más utilizada en prótesis es la colada de cobalto,
cromo y molibdeno (p. ej., A S T M F-75). Tiene una resistencia al
desgaste y a ¡a corrosión excelente, una biocompatibílidad,adnii-
sible y por lo general una duración bajo fatiga satisfactoria, cuan-
do se emplean diseños mecánicos apropiados, del tamaño ade-
cuado para un paciente determinado. La tenacidad es idónea, ya
que la resistencia es razonablemente alta, y las pie/.as fundidas
presentan una elongación de un %% hasta su rotura. No obstante,
el proceso de fundición puede causar problemas que incluyen.ta-
maños de granos demasiado grandes, falta de homogeneidad y
porosidad. Los poros que acaban en zonas con una carga de trac-
ción alta pueden convenirse en amplificadores de presión y con-
ducir a ¡a formación de grietas y a la rotura por fatiga. En con-
secuencia, se están fabricando aleaciones de cobalto utilizando
técnicas m á s modernas, c o m o la inoculación en moldes, proce-
: s de forja (p. cj., A S T M F-961), y prensa isosiática caliente
(p. ' A S T M F-799), que reducen en gran medida el tamaño
de k ios. la falta de homogeneidad y la porosidad.
Titanio y aleaciones de titanio
La resistencia a la corrosión de titanio en un entorno de clo-
ruro es excelente y mejor que la de las aleaciones de acero in-
oxidable y cobalto. Su superficie protectora de óxido es extre-
madamente inerte y se corrige con facilidad después de ser
dañada. Ll módulo de elasticidad del titanio es aproximada-
mente la mitad del de las aleaciones de acero inoxidable y de
cobalto, lo q u e supone una ventaja a ia hora de transmitir la
carga al hueso, pero la rigidez del titanio sigue siendo unas
cinco veces mayor que la del hueso cortical. Sin embargo, una
rigidez reducida podría incrementar desfavorablemente la
carga en el cemento P M M A si se utiliza con un componente de
titanio. La aleación principal que se utiliza en cirugía ortopédi-
ca es la de titanio, aluminio y vanadio (TÍ6A14V), que se pro-
cesa con varios métodos (p. ej., A S T M F-136. F-620, F- ] 108).
Los implantes de aleaciones de üíanio con una superficie lisa
tienen unas resistencias a la fatiga equiparables a las de las ale-
aciones de cobalto de rendimiento medio. A pesar de q u e
TÍ6A14V, a diferencia de las aleaciones fundidas de cobalto,
c r o m o y molibdeno, se puede tratar a máquina, los defectos u
otros amplificadores de presión en la superficie tienen una ten-
dencia mucho mayor a reducir la resistencia a la fatiga de
Ti(ÍA14V. Las cubiertas de bolas o malla de titanio diseñadas
para fomentar la penetración ósea son de titanio ( A S T M F-67)
sin aleación (CP, comercia]mente puro). Aunque los informes
230 PARTE 111 • Artroplastia
varían entre sí, parece que generalmente, tanto el titanio CP
c o m o la aleación TÍ6A14V pueden formar una unión más es-
trecha con el hueso que las aleaciones de cobalto.
Las aleaciones de titanio, por regla general, no son materiales
buenos para el soporte de carga. Tienden a una resistencia al des-
gaste baja y un coeficiente de fricción alto. Por tanto, las superfi-
cies articulares de titanio-titanio no suelen utilizarse. El titanio
tiene un comportamiento de desgaste malo en comparación con
otros materiales, y esto lia limitado su uso en las prótesis como su-
perficie articular con PEPMTJE. Los materiales de aleaciones de
cobalto y de cerámica parecen más adecuados para las superficies
articulares que la aleación de titanio en su estado nativo. Nuevas
técnicas como la nitruración y la implantación de iones de nitró-
geno han demostrado aumentar de forma considerable la dureza
de la superficie y la resistencia ai desgaste de la aleación de tita-
nio en el laboratorio. De hecho, las técnicas convienen parcial-
mente la superficie a nitruro de titanio, un material duro y resis-
tente a la abrasión Esta tecnología ya se está usando en los
componentes femorales de titanio para las prótesis totales de ro-
dilla. La mejora a largo pla/o del desgaste no se ha establecido en
un contexto clínico, y hay que tener presente que la profundidad
del tratamiento de la superficie es de 1 milímetro.
Se están investigando varias aleaciones de titanio nuevas, por
dos razones principales: para reducir la sensibilidad al cone y para
disipar las inquietudes que se han expresado acerca de los posi-
bles efectos sistémicos de los iones de Al y V que se desprenden.
Combinación de metales
A menudo se utilizan distintas aleaciones de metales combi-
nadas en las prótesis totales. Esto tiene como propósito conse-
guir el mejor metal disponible que reúna los requisitos princi-
pales para esa porción del implante: la resistencia al desgaste,
la ductilidad y demás. No obstante, la implantación de combi-
naciones inapropiadas de metales puede dar lugar a la creación
accidental de una «pila» y Ja consiguiente incidencia de una
corrosión galvánica cuando el implante se exponga a los líqui-
dos corporales. La corrosión galvánica puede suceder cuando
se meten en una solución electrolítica dos metales que están en
contacto y difieren lo suficiente en sus potenciales electroquí-
micos. Él meta) con el potencial más alto es el cátodo y no se
puede corroer, mientras que el metal con el potencial más bajo
es el ánodo y puede corroerse. Bajo las condiciones de un im-
plante el acero inoxidable ortopédico puede corroerse de forma
galvánica cuando se empareja con aleaciones de cobalto orto-
pédicas. A pesar de que ésta es la única combinación reconoci-
da c o m o problema, la de acero inoxidable y una aleación de ti-
tanio también debe ser evitada hasta que se realicen más
esludios. Teniendo en cuenta sólo los metales implantados fia-
bitualmenie, las aleaciones de cobalto se pueden usar con las de
titanio, y cada tipo de aleación acero inoxidable, cobalto y li-
tan i o - se puede emplear con otras del m i s m o tipo.
Los resultados de la corrosión pueden observtuse como forma-
ción de pequeñas depresiones o tinción de las superficies del im-
plante. Además, ta litieración de iones puede provocar la sensibi-
lización al metal o efectos sistémicos a largo plazo. La corrosión
de los implantes también puede crear amplificadores de presión
que reducen su duración bajo fatiga. Pueden ocurrir otros tipos de
corrosión además de la galvánica en las prótesis articulares tota-
les. Las que con más frecuencia producen un efecto considerable
son la corrosión por erosión y por arrastre. La primera parece pro-
ducirse por depleción de oxígeno y ausencia de circulación de lí-
quido en los espacios aislados. La segunda a menudo está muy re-
lacionada y es la corrosión debida al movimiento de una superfi-
cie sobre otra, que altera la capa superficial pasiva de óxido. En la
artroplastia ambos tipos de conos ion pueden ocurrir por lo menos
en un pequeño grado cuando los componentes modulares se unen
mediante ajuste por fricción. La superficie de unión entre la cabe-
za y el cuello femoral cónico es, poienciaJmente, un punto típico
para la corrosión tanto por erosión como por arrastre.
P O L I E T I L E N O DE PESO M O L E C U L A R
ULTRAELEVADO
Excepto en los diseños de articulación exclusivamente metálica
o exclusivamente cerámica, las capas acetabulares para las pró-
tesis totales de cadera y las superficies de soporte de carga ti-
biales para las prótesis totales de rodilla están hechas de polieti-
leno de peso molecular ultraelevado (PEPiVfUE). Es un plástico
tenaz y sumamente incite desde el punto de vista químico y con
una resistencia a la deformación razonablemente buena (es
decir, una deformación lenta y pennanente en la dirección de la
presión preponderante). La inactividad química es el motivo por
el cual el P E P M U E no presenta prácticamente ninguna toxici-
dad aguda y por el cual cualquier tipo de oxidación o degrada-
ción química del P E P M U E tras la implantación es lentísimo.
Por desgracia, también es el motivo por el cual las partículas de
desgaste del P E P M U E persisten en el cuerpo indefinidamente,
ya que son insolubles en los líquidos corporales.
Los plásticos de polielileno están formados por la polimeri-
zación de etileno. Polielileno es un término genérico para una
familia de materiales que tienen la misma composición quími-
ca pero una gran variedad de diferencias moleculares y micro-
estructurales (como peso molecular, grado de ramificación,
cristalinidad y grado de entrecruzamiento) y, por tanto, tienen
propiedades diferentes. Gran parte del polietileno que se utili-
za actualmente se fabrica con unas técnicas de baja presión, que
dan c o m o resultado la línealidad de las moléculas en vez de la
ramificación que ocurre con las técnicas de alta presión. En
esencia, P E P M U E es un polietileno con las moléculas m á s lar-
gas y menos ramificadas que es posible fabricar rutinariamen-
te en grandes cantidades. Se produce c o m o un polvo y tiene que
consolidarse en formas sólidas bajo calor y presión, bien por
c isión o por moldeado en caliente. En términos generales, la
situación es sorprendentemente parecida a la descrita para los
metales, donde la composición química y los métodos de pro-
cesamiento se combinan para producir materiales que puedan
tener la misma composición química pero estructuras diferen-
tes y están compuestos por pequeñas fibras unidas entre sí.
Cada material de P E P M U E que ha sido fabricado de forma di-
ferente tiene una serie única de propiedades mecánicas (y de
otro tipo). Los componentes de las prótesis se producen, en al-
gunos casos, trabajando a máquina las barras extruidas hechas
de uno de los polvos P E P M U E disponibles. En otros casos, los
componentes se moldean en caliente a partir del polvo, a for-
m a s que se aproximan a las dimensiones finales, por lo que re-
quieren poco trabajo adicional a máquina.
En algunos casos, los componentes que han sido trabajados
a máquina se someten a un moldeado superficial adicional para
obtener la textura y dimensiones superficiales finales. El acá- .
bado de estos componentes es liso y vitreo, mientras que el de
los componentes trabajados a máquina es mate y algo áspero.
Por desgracia, en un estudio reciente de un solo cirujano y una
sola prótesis se investigaron m á s de 4 0 0 artroplastias totales de
rodilla utilizando implantes tibiales con moldeado superficial y
 C A P Í T U L O
se informó que la supervivencia obsen'ada a los 6 años era de
tan sólo un 8 0 % , debido únicamente a la rupmra del P E P M U E .
Los estudios microestructurales de los componentes indicaron
que el calor y la presión localizados del moldeado superficial
conducen a una discontinuidad microestractural bajo la super-
ficie, cercana al punto menos apropiado, a una profundidad
donde la presión de cizallamiento deslizante es mayor durante
el movimiento de la articulación protésica de la rocalla.
El P E P M U E que se uti liza actualmente es menos cristalino y
menos denso que el polietileno de alta densidad que utilizó
Cliamley después de desechar el teflón (politetratluoretileno).
Ha habido un intento reciente de sustituir el P E P M U E conven-
cional por un tipo de polietileno más cristalino y más denso, pa-
recido al que utilizó Charnley. Este material es el Hylamer (Du-
Pont, Wilmington. Del.). Existen dos grados diferentes de
Hylamer; ambos son más rígidos, más resistentes y tienen
mayor resistencia a la deformación que el P E P M U E convencio-
nal. Los cambios en la estructura y las propiedades que ofrece
Hylamer. sin embargo, no parecen traducirse directamente en un
mejor rendimiento en comparación con el P E P M U E convencio-
nal en los componentes acetahulares de las prótesis totales de
cadera. Informes recientes sobre pruebas de desgaste con un si-
mulador de cadera en suero demostraron que no existía ninguna
diferencia significativa entre el Hylamer y el P E P M U E regula:
en 5 millones de ciclos (vida simulada de 5 años). Además, en
un informe clínico publicado recientemente, los cojnponentes
aectabulares del Hylamer utilizados por un grupo de cirujanos
han demostrado tener una velocidad de desgaste excéntrico in-
admisible. Los autores calcularon una supervivencia a los 4 años
de un 86 ± 5,5%, siendo necesaria tina revisión sólo por el des-
gaste excéntrico. Por consiguiente, han suspendido la utiliza-
ción de los componentes acetahulares Hylamer.
Hace algunos años, algunos componentes de rodilla y de ca-
dera estaban hechos de una combinación de , iileno refor-
zado con unas fibras de carbono inertes con ur .¡lo alio, y
se informó que eran más resistentes a la deformación que el po-
lietileno convencional y que tenían una mayor resistencia a la
compresión y potenctalmente una mejor resistencia al desgas-
te. Eran de color negro por las fibras y porque se fabricaban por
un método de moldeado en caliente. La experiencia clínica no
registró una mejora en el rendimiento y estas combinaciones ya
no se utilizan en Estados Unidos.
Los componentes de polietileno no deben esterilizarse en
autoclave, ya que las temperaturas y presiones requeridas para
la esterilización pueden conducir a cambios irreparables en ¡a
forma y a la degradación del material. Algunos fabricantes es-
terilizan con óxido de etileno (ROE). El EOE penetra y esteri-
liza totalmente los componentes de plástico fino, pero no puede
penetrar del todo en los componentes de P E P M U E más grue-
sos. No conocemos ningún caso registrado de problemas de es-
terilidad con P E P M U E esterilizado mediante E O E . Sin embar-
go, algunos autores defienden que estos componentes deben ser
esterilizados por completo y. por tanto, debe utilizarse un m é -
todo que lo garantice. Por consiguiente, la mayoría de los plás-
ticos ortopédicos se esterilizan sometiéndolos bien a 2,5 M i a d
de radiación gamma o bien a electrones de alto contenido ener-
gético. No obstante, un exceso de radiación puede provocar que
el plástico se vuelva más frágil y por tanto más susceptible a la
rotura. A d e m á s , los electrones de alto contenido energético
pueden producir una oxidación que degrade el plástico.
Las dosis de radiación más altas producen polietileno con
una estructura molecular de mayores uniones cruzadas. La va-
5 • Introducción y aspectos generales 231
loración inicial de este material ha demostrado mucho mayor re-
sistencia al desgaste. Las uniones cruzadas se consiguen tanto
por radiación g a m m a o mediante haz de electrones a dosis que
varían entre 5 y 15 Mrad. Se consigue entonces.un estado de
templado subsecuente para lo cual se funde el material a una
temperatura de 150 °C durante un período de tiempo. Este paso
desencadena las reacciones de recombinación entre los radica-
les libres residuales producidos por la radiación, reduciendo su
concentración hasta niveles prácticamente indetectables. El po-
límero resultante es por tanto mucho más resistente tanto al des-
gaste c o m o a la degradación oxidativa con cambios inaprecia-
bles en las otras propiedades del material. Los estudios in vitro
utilizando aparatos modernos para la generación de partículas
han demostrado una reducción de más de) 90 % del desgaste en
los polietileños de uniones cruzadas. Los fabricantes están utili-
zando en la actualidad diferentes procesos para conseguir polie-
tilenos de uniones cruzadas y la técnica ideal todavía está por
determinarse, dependiendo de estudios in vivo a largo plazo.
Hasta el momento el polietileno nuevo se ha evaluado princi-
palmente en la articulación de la cadera. Todavía queda por de-
terminar su aplicación a las PTR y en otras artrop!asnas.
En los últimos años, el papel que desempeñan los residuos;
particulados de polietileno en el aflojamiento de las prótesis to-
tales se está analizando con una minuciosidad cada vez mayor.
Ya se ha probado la relación de los residuos de desgaste de po-
lietileno con la osteólisis próxima a los componentes de las
prótesis no cementadas. Según el informe del NfH Consenstts
Statement on Total Hip Replacement, en 1994: «el m o d o pre-
dominante del fracaso de una prótesis a largo playo parece estar
relacionado con la generación de la materia particulada, que a
su vez produce una reacción inflamatoria y la consiguiente
reabsorción ósea alrededor de la prótesis».
La valoración general es que las prótesis totales de cadera
pueden producir alrededor de mil millones de partículas de
P E P M U E de tamaño micrón y submicrón, anualmente. Se han
descubierto partículas de P E P M U E cerca de las puntas de los
componentes femorales porosos bien fijados por penetración
ósea, y puede producir osteólisis sin la presencia de afloja-
miento. A d e m á s , se desconoce la importancia relativa de los
restos de polietileno y de metal en este proceso. Parece claro
que en articulaciones con una superficie de soporte de carga de
PEPMUE el volumen de la materia particulada de PEPM UE es
mucho mayor que el de metal. Un reciente estudio in vitro su-
giere que las partículas de las aleaciones de titanio son más po-
tentes a la hora de provocar una respuesta de los macrófagos
que las partículas de P E P M U E .
El potencial para la generación de los residuos de polietile-
no es fundamentalmente diferente en la rodilla y en la cadera
protésicas. L o s responsables de ello son la incongruencia de las
superficies, el desplazamiento de la línea de carga sobre el plás-
tico del componente femoral y la mayor probabilidad de des-
gaste por un tercer cuerpo debido a los residuos que se acumu-
lan en )as concavidades del componente tibial de P E P M U E .
Por lo general, parece que las rodillas producen partículas ma-
yores que la cadera. Hasta ahora no se ha registrado osteólisis
alrededor de componentes porosos de prótesis totales de rodilla
bien fijos por penetración ósea.
A pesar de los problemas que se han tratado, el polietileno
continúa constituyendo un material magnífico para los implantes
ortopédicos y no es probable que se sustituya por ningún otro
nuevo ni mejor en un futuro cercano. Sin embargo, las mejoras
en el polietileno y en el diseño de los componentes serán bien-
232 P A R '. E I I I * Artroplaslia
Fig. 5-7 El i m i . , c de pe i i leño extraído muestra sefiiuc- de ¡abra-
sión por el moviiriienio entre el itnpianle y el soporte metálico.
venidas, para reducir los residuos por desgaste y sus consecuen-
cias y para reducir otros tipos de roturas mecánicas del PF.P-
M t J R En este sentido, la idoneidad del grosor del polictileno. el
refuerzo con soportes metálicos y la eliminación del movimien-
to entre el polietileno y los soportes metálicos son puntos que se
deben tener en cuenta en el diseño de los componentes i tig. 5-7).
CHAMICOS
Los materiales de cerámica, como los que se producen del óxido
de aluminio y del óxido de circonio, aún se están investigando en
esle país, primordial mente para su uso en las cabezas femorales
protésicas. Estos cerámicos se fabrican a partir de polvos finos,
Los polvos se convierten en materiales densos compuestos de pe-
queños granos, bien por sinierización (manteniendo un conglo-
merado de baja densidad de partículas de polvo a una lem pe ral ti-
ra por debajo de su punto de fusión hasta que las partículas se
unan) o bien por presión en caliente (aplicando presión junto con
calor para acelerar el proceso de densificación). Como ambos son
óxidos estables los componentes cerámicos son inertes química-
mente y se toleran bien por el organismo. No se descomponen ni
producen iones metálicos. El acabado de la superficie puede ser
sumamente liso. En este estado liso el coeficiente de fricción del
óxido de aluminio o del óxido de circonio sobre sí mismo o sobre
el polietileno es inferior id de metal sobre poíietileno, y el des-
gaste registrado es de 3 a 1 (i veces más bajo. Ni > obstante, la com-
binación de cerámica sobre cerámica parece poco recomendable.
Los materiales cerámicos de óxido de aluminio son frágiles y
mucho más rígidos que los metales y por consiguiente no toleran
un impacto o carga no uniforme. Posicionar incorrectamente un
componente acetabular cerámico puede producir una fractura del
borde como resultado del contacto con el cuello del componente
femoral, con generación de residuos. Además, es difícil fabricar
cabezas femorales cerámicas y componentes acetabulares que en-
cajen perfectamente con una buena congruencia de las superficies
y, debido a su rigidez, no pueden lograrla deformándose bajo el
efecto de la carga como lo hace el polietileno. El resultado es un
área de contacto menor de la deseada y presiones superficiales
más altas. Por consiguiente, algunos estudios de recuperación de
cabezas y componentes acetabulares de óxido de aluminio han
-
demostrado un desgaste considerable. Por razones similares la ce-
rámica no puede anicularse con metal, ya que se produciría un
desgaste excesivo del mismo. En este momento las prótesis de ce-
rámica sobre cerámica siguen investigándose en Estados Unidos,
aunque son de uso habitual en Europa. En consecuencia, la ten-
dencia actual está en las combinaciones de cerámica y polietile-
no. No obstante, se puede colocar una cabeza cerámica sobre un
vastago metálico. Cuando se hace así. se debe usar un cono Morse
u otro sistema, para garantizar que la cabeza cerámica no tenga
que soportar cargas de tensión apreciablcs. La cerámica es mucho
más resistente y menos frágil en compresión que en tensión. Se
han publicado casos de fracntras de cabezas de cerámica.
El interés en la cerámica de óxido de circonio radica en la te-
nacidad aumentada del material en comparación con la de) óxido
de aluminio. Este aumento proviene de dos cosas: menor rigidez
y mayor resistencia en tensión, en comparación con la del óxido
de aluminio, el acero inoxidable y las aleaciones de cobalto. Aun-
que el material sigue siendo frágil, su capacidad para absorber las
cargas de impacto que tienen los componentes en tensión sin
romperse es superior a la del óxido de aluminio. Por c] contrario,
la resistencia de compresión de la cerámica de óxido de circonio
es interior a la del óxido de aluminio, porque es menos duro. Sólo
las pruebas de desgaste de uso simulado extensivo y la experien-
cia clínica determinarán cutíl de las dos cerámicas tiene el mejor
conjunto de propiedades para las cabezas femorales u otras su-
perficies de soporte de caiga de implantes ortopédicos.
MATERIALES COMPUESTOS
Los materiales compuestos para los componentes de prótesis
articulares se han sometido a diversas evaluaciones clínicas y
de laboratorio en Estados Unidos, pero no están disponibles
para el uso general. Fl interés en ellos se lia moderado recien-
temente por algunas consideraciones e n e se tratan a continua-
ción. El enfoque principal de estos malcríales ha sido la fabri-
cación de vastagos femorales con mayor elasticidad de la que
se obtenía con los componentes metálicos disponibles. Puede
fabricarse un vastago compuesto con la mitad de rigidez en fle-
xión que la de un vastago de titanio de las mismas dimensiones,
pero que además cumple con los requisitos de las pruebas cí-
clicas de resistencia a la fatiga del laboratorio suizo anterior-
mente mencionadas. Un implante así puede resultar beneficio-
so a la hora de reducir la intensidad de la desfuncionalización
y del dolor postoperatorio en el muslo, aunque aún está pen-
diente de demostrar. Aparte de las consideraciones de las car-
gas mecánicas cíclicas, no se sabe si los materiales tienen la su-
ficiente estabilidad química en el ambiente corporal para
conservar las propiedades del componente de implante durante
20 años o más, lo cual es obviamente deseable.
Los compuestos más invesligados para los vastagos femora-
les son unos de fibras de carbono en una matriz de polisulfona.
Los vastagos están construidos de múltiples capas de fibras
unidireccionales, adheridas en láminas. Variando la orientación
de las capas se puede fabricar un vastago con la rigidez global,
resistencia en flexión, torsión y compresión axial deseadas.
Una consideración sobre el diseño al utilizar compuestos refor-
zados de fibras es que, mientras que los metales se rompen pri-
mero en tensión, los compuestos se rompen en compresión por
el pandeo de las fibras. Esto significa que cuando un vastago
femoral de fibras compuestas es sometido a una carga de fle-
xión, es propenso a la rotura por fatiga en la superficie medial
en vez de en la lateral del cuello. Además, otros problemas
potenciales de los materiales compuestos son los fragmentos de
fibras y las partículas de desgaste del polímero q u e resultan de
la abrasión por el hueso. Tal vez aumentara el interés en los
 C A P Í T U L O
compuestos si pareciese factible producir vastagos de rendi-
miento adecuado, m á s económicos que ios vastagos metálicos.
Fijación
Debido al alto índice de aflojamiento, clínicamente significativo,
de los implantes fijados al hueso adyacente con polimetilmctacri-
lato, sobre lodo en las personas más jóvenes y aclivas, en los úl-
timos años se están elaborando métodos alternativos de fijación,
fistos incluyen que los fabricantes cubran las superficies metáli-
cas con una fina capa de polimctilmetacrílato para potenciar la fi-
jación del cemenlo al implante, el uso de superficies metálicas
con un recubrir,íieiUo poroso (aglomerado) para permitir la fija-
ción al hueso receptor medíanle la penetración ósea a la superfi-
cie del implante y el uso de diseños de encaje a presión con su-
perficies con mucho relieve (lexturizada) para obtener una
fijación mediante encaje por interferencia. Todos estos enfoques
tienen sus méritos, y cada uno tiene sus defensores y detractores.
Los primeros resultados de cada diseño han sido prometedores,
pero aún faltan por comprobarse las posibles complicaciones tar-
días causadas por dificultades potenciales, como la reabsorción
ósea por desfúnciooaJJzación, las partículas de desgaste tle las
capas superficiales añadidas, los amplificadores de presión crea-
dos por las discontinuidades en las superficies, la toxicidad metá-
lica debida a la mayor área de superficie expuesta en los implan-
tes con recubrimiento poroso y otras. Estos problemas potenciales
se tratan con mayor profundidad en las siguientes secciones.
POLIMETILMETACRILATO
Dos de los requisitos técnicos más importantes en las arlro-
plastias totales cementadas son posicionar los componentes
correctamente y fijarlos bien al hueso. El cemento de poliine-
lilmetacrilato (PMTVÍA), también conocido como cemento acrí-
lico, puede ser un medio eficaz, para conseguir estos objetivos.
Sin embargo, gran parte del éxito del proceso depende de cómo
se utilice el P M M A para lijar los componentes. El uso in-
correcto es una causa principal del aflojamiento. Gran p a n e del
fracaso se puede atribuir a las alteraciones en las propiedades
mecánicas del cemento, que pueden resultar de la forma en la
que el cirujano lo mezcle y lo maneje. Existe mucha informa-
ción sobre qué factores afectan negativamente o mejoran su
uso, en particular la presurización y el uso del cemento en un
estado menos viscoso. Se le acusa al cemento de ser la zona
m á s débil en el conjunto de hueso-ceraento-implante. Por tanto,
el cirujano tiene que estar al tanto de sus propiedades químicas,
físicas y mecánicas, y aprender a minimiza]" los posibles pro-
blemas y potenciar la creación de una interfasc fuerte y dura-
dera entre el implante y el cemento, y entre éste y el hueso.
A nivel industrial, los plásticos P M M A son materiales ópti-
camente transparentes con una buena resistencia ambiental,
que se transforman en formas titiles mediante la combinación
de calor y presión (moldeado, extrusión) o fundición. Un nom-
bre comercial común es plexiglás, El cemento óseo es opaco en
ve¿ de transparente debido a la combinación de tres factores: la
creación de numerosas burbujas de gas o pequeños poros du-
rante la mezcla, una cristalinidad baja y el relleno (si está pre-
sente) que se incluye para que el cemento sea visible en las
radiografías,-El cemento óseo P M M A es una fotma de irate-
miento en frío o de a uto trata miento del P M M A , ya que no es
necesaria la aplicación de calor y presión para poljmerizar y en-
5 • Introducción y aspectos generales 233
durecerlo porque, hay un iniciador de polimerización en el
polvo y un activador en el líquido.
Durante muchos años los dentistas y neurocirujanos han uti-
lizado materiales de P M M A parecidos de diversas maneras. En
la artroplastia total se utiliza el cemento óseo P M M A para fijar
bien los componentes al hueso y pava distribuir la caiga de
modo uniforme entre ta superficie de ios componentes y la su-
perficie ósea, reduciendo así la presión (fuerza por unidad de
área) en el hueso adyacente. Sin cemento, en una situación
de encaje a presión, es más probable que la carga se transfiera a
unos pocos puntos de contacto pequeños, produciendo unas pre-
siones óseas mucho más elevadas en estas zonas de contacto.
El cemento óseo P M M A no es un pegamento, ya que carece
de propiedades adhesivas. Es un material de relleno que trans-
fiere la carga, técnicamente descrito c o m o un relleno dé c e -
mento o masilla. No forma uniones químicas con el hueso,
ni con las superficies de los componentes metálicos ni con
PEPML'E bajo las condiciones quirúrgicas. Algunos fabricantes
aplican una capa superficial a porciones d- los componentes me-
tálicos con un fino baño de P M M A , bajo condiciones especia-
les, para obtener una unión química y mecánica eritre.el ce-
m e n t o y esa parte del implante. Esta superficie del P M M A
puede entonces formar enlaces químicos con el cemento
P M M A que se le aplique.
En el quirófano se puede lograr una unión mecánica con las
superficies del implante si han sido íexturizadas o hechas poro-
sas por el fabricante. Luego se consigue la vinculación mecáni-
ca aplicando presión al P M M A para fot/arlo dentro de los es-
pacios rexiurizados o poros en ía superficie de) implante. El
enlace mecánico tiene una resistencia cor,siderable a ias fuer/as
de cizallamiento (paralelas a la superficie) y una resistencia algo
menor a las fuerzas de tensión (perpendiculares a la superficie).
Asimismo, el P M M A forma bien uniones con el hueso esponjo-
so si mientras está en un estado de baja viscosidad (semilíquído
0 cremoso) se fuerza dentro de los intersticios óseos. Cuando el
cemento es más bien pastoso, este procedimiento es difícil de
realizar. Un enlace mecánico fijo es ue suma importancia por-
que previene el movimiento en la interlase de hueso-cemento.
El movimiento resulta en una mala transmisión de carga y tam-
bién puede generar y distribuir residuos de desgaste. Estos fe-
nómenos pueden ocasionar la absorción ósea, el aflojamiento
del componente e incluso la fractura del hueso o del implante.
A diferencia de P E P M U E . el P M M A pol imerizado es un só-
lido relativamente frágil. Por consiguiente, con el P M M A no se
deberían utilizar implantes de bordes relativamente afilados, ya
que producirían amplificadores de presión en el P M M A , que
pueden conducir a la rotura debido a la fragilidad del material.
Et P M M A puede soportar una compresión considerable, pero
se rompe más fácilmente bajo tensión o fuer/as de cizalla-
miento, ya que es unas tres veces más resistente a la compre-
sión que a la tensión. En cierto modo, tiene ¡as cualidades (y los
usos y limitaciones ortopédicos) de la masa que une los ladri-
llos de un edificio. Si el cemento no rellena bien los huecos
entre el hueso y los componentes del implante, y si se dejan
huecos 0 espacios entre las superficies, el cemento puede rom-
perse por estar sometido parcialmente a fuerzas de cizalla-
miento y de tensión, y no de compresión pura.
Quizá la descripción m á s exhaustiva tle las propiedades
y la estructura del cemento P M M A sea la publicada por Lau-
tenschlager, Stupp y Keller. Las propiedades de las diversas
marcas y grados de P M M A varían algo, particularmente en su
viscosidad y en la velocidad de fraguado y, en menor grado, en
234 PARTE III • Artroplastía
sos propiedades mecánicas, e! calor de la reacción exotérmica
y su comportamiento general cuando se mezcla con polvos de
antibióticos. Los cementos con partículas más grandes tienden
a permanecer semilíquidos durante más tiempo y se endurecen
más despacio. La forma irregular de las panículas de polvo del
cemento Palacos puede ser uno de los motivos por el cual los
antibióticos se filtran fuera de él con más facilidad y por el cuaJ
es algo más resistente que otros cementos. Sin embargo, el ce-
mento P M M A , en general, no se ha mejorado de manera signi-
ficativa en comparación con el cemento original utilizado por
Charnley. El cemento de baja viscosidad, c o m o fue propugna-
do por Miller y cois., sí asegura más tiempo de trabajo.
El cemento de P M M A regular se presenta en dos componen-
tes estériles. Típicamente, el primero es un paquete de polvo que
contiene partículas (con un diámetro de 10 a 150 mieras) de
P M M A , aproximadamente un 10% de sulfato de bario radio-
opaco (o, a veces, dióxido de circonio), y un iniciador de poli-
merización (aproximadamente un 1% de peróxido de benzol). El
otro componente es un vial de líquido que contiene el monóme-
ro metilmetacrilato y un activador (aproximadamente un 3% de
toluidina de dimetilftalato) que fomenta el proceso de tratamien-
to en frío. El líquido también contiene rastros de un lentificador
para minimizar la polimerización de monómeros durante el al-
macenamiento antes de su utilización. El proceso de mezclar los
componentes se asocia con tres tiempos característicos. El pe-
ríodo inicial es el de amasamiento - e l tiempo desde el inicio de
la mezcla, durante el cual el cemento no se pega a los guantes no
empolvados de cirujano- y dura generalmente 2-3 minutos. El
tiempo de trabajo es el que va desde el final del de amasamiento
hasta que el cemento está demasiado consistente para manipu-
larlo -generalmente 5-8 minutos- y en los experimentos de la-
boratorio se asocia a un aumento en la temperatura del cemen-
to de aproximadamente la mitad del aumento m á x i m o que se va
a producir de la temperatura ambiente. El tiempo de fraguado
es la suma de los dos tiempos anteriores y típicamente es de 8-
10 minutos. Hay tres factores ambientales que varían estos
tiempos: 1) el de amasamiento se acorta al mezclar más rápida-
mente; 2) el aumento de la temperatura ambiente acorta el tiem-
po de amasamiento y el de fraguado en aproximadamente un 59í-
por cada °C, y las bajadas de temperamra tienen el efecto opues-
to, y 3) el aumento en la humedad reduce el tiempo de fraguado.
Es muy importante mezclar los componentes según las re-
comendaciones del fabricante. Por ejemplo, ef líquido se añade
al polvo para el c e m e n t o Simplex y el polvo se añade al líqui-
do para el cemento Palacos. Si no, las características físicas y
el tiempo de fraguado cambian. Las técnicas manuales para
mezclar el cemento no son uniformes y a menudo producen un
manto con un alto grado de porosidad. El porcentaje registrado
de porosidad de un cemento mezclado manualmente varía entre
un 9 y un 27%. Los poros y los huecos más grandes en el ce-
mento actúan c o m o amplificadores de presión que fomentan la
propagación de grietas y por tanto repercuten negativamente en
las propiedades de. tensión y de fatiga de! manto de cemento. El
P M M A de fabricantes diferentes y mezclado de formas distin-
tas difiere mucho en cuanto al porcentaje de porosidad y a las
propiedades de fatiga. A pesar de que la porosidad no guarda
una correlación directa con la dutación bajo fatiga para las dife-
rentes preparaciones de cemento, hay pruebas claras de que la
reducción de la porosidad mejora la duración bajo fatiga en
la mayoría de'las marcas de P M M A . La reducción de la poro-
sidad se consigue en el quirófano medíanle dos métodos: mez-
cla en vacío y centrifugación.
La porosidad del .cemento se puede reducir de forma fiable
a menos de un 1%, mezclándolo en un vacío de aproximada-
mente 5 0 0 mm Hg. R e m o v e r el cemento en vacío atrae a las
burbujas de aire a la superficie de la mezcla, donde,se rompen
y se eliminan por el vacío parcial. Se continúa removiendo el
cemento durante unas 90 segundos después de mojarlo. En este
momento el cemento está relativamente libre de poros, pero
continúa en un estado de baja densidad, que es adecuado para
su inyección con una pistola.
La centrifugación larnbién reduce la porosidad y aumenta la
duración bajo fatiga. Los estudios de laboratorio publicados su-
gieren que la citada reducción aumenta la duración bajo fatiga
incluso cuando se trata la superficie del cemento para simular
las irregularidades producidas por las trabcculas óseas. En la
centrifugación el m o n ó m e r o se enfría antes de mezclar para re-
trasar la polimerización. Después de mojarlo, el cemento se
centrifuga dentro de su cartucho inyector a 2.500 rpm durante
60 segundos.
A m b a s técnicas requieren equipamiento adicional, pero son
fáciles de llevar a cabo y requieren poco tiempo de más; las dos
funcionan mejor cuando se utilizan dos paquetes de cemento.
Los resultados de ambos métodos son algo diferentes según el
tipo de cemento. Un informe publicado sugiere que el cemento
Simplex P mejora considerablemente con los dos métodos, mien-
tras que el cemento Palacos no mejora con ninguno de ellos.
Varios autores han recomendado la adición de antibióticos al
cemento para reducir el riesgo de infección perioperaloria. Con
concentraciones de 0,5-2 g de polvo de antibiótico por cada pa-
quete de 40 g de cemento, las resistencias estáticas a la tracción
y compresión del cemento no se ven comprometidas. Sin em-
bargo, la resistencia a la fatiga puede reducirse de forma signi-
ficativa. F o r e s t e motivo, no se recomienda la adición rutinaria
de antibióticos al cemento. Sólo son aceptables los antibióticos
pulverizados. Los antibióticos en una solución acuosa inhiben
la polimerización del P M M A y no pueden ser utilizados. Ya
que la polimerización del P M M A es una reacción exotérmica,
sólo son eficaces al mezclarse con el cemento los antibióticos
que tienen estabilidad térmica. Se han utilizado gentamicína.
tubraniicina. eritromicina. vancomicina. cefalosporina. colisti-
na y otros muchos.
En un principio, e) P M M A no contenía sulfato de bario y,
por tanto, el cemento era radiotransparentc. La cualidad ra-
dioopaca que se produce añadiendo sulfato de bario posibilita
determinar la distribución del cemento tras la cirugía y evaluar
cualquier cambio posterior. El sulfato de bario no altera signi-
ficaiivamentc las características físicas del cemento, pero sí di-
ficulta la interpretación de las artrografías. Un estudio de Jabo-
raiorio reciente detectó que el sulfato de bario en realidad
aumentaba por 10 la duración bajo fatiga, incrementando la
longitud media de las trayectorias de la propagación de grietas
en comparación con el cemento sin sulfato de bario.
Típicamente, el cemento P M M A se vuelve marrón claro des-
pués de estar en el cuerpo durante unos años y a menudo es di-
fícil distinguido del hueso esponjoso y cortical. Por este moti-
vo, algunos investigadores han aconsejado la adición de agentes
colorantes, c o m o 1 mi de azul de metileno. y aunque es líquido
afirman que no reduce las características de resistencia de ma-
nera significativa. El cemento óseo Palacos tiene un aditivo
verde de clorofila para distinguir mejor el cemento del hueso si
el paciente posteriormente requiere una artroplaslia de revisión.
Según McMaster. Bradley y Waugh, la hipotensión que a
veces sigue a la introducción del P M M A en el conducto femó-
 C A P Í T U L O 5 • Introducción y aspectos generales 235

ral, pero no en el acetábulo, puede ser el resultado de la vaso-
dilalación periférica y de la depresión miocárdiea directa. El
m o n ó m e r o que se introduce en la circulación es eliminado rá-
pidamente por los pulmones. Los niveles m á x i m o s en sangre se
han registrado aproximadamente 3 minutos después de inserta-
do el cemento. La hipotensión transitoria parece no guardar
correlación con el nivel del m o n ó m e r o en sangre, sino más bien
con un déficit en el volumen sanguíneo, ( í e m d o n , Bechtol y
Crickenberger registraron embolias grasas y óseas, infartos de
miocardio, embolias pulmonares o posibles embolias gaseosas
en 10 autopsias tras una prótesis total de cadera. Algún m o n ó -
mero permanece en el cemento tras ta polimerización; de
hecho, después de 1 hora aproximadamente, el 3% de su masa
total puede ser m o n ó m e r o residual. El m o n ó m e r o de metilme-
tacrilato se metaboli/a a ácido metacrílico, que es un bacterici-
da, pero también disminuye la fagocitosis de los leucocitos y
puede producir efectos cardiovasculares adversos, finalmente,
el ácido se convierte en dióxido de carbono.
Los efectos locales sobre los tejidos del P M M A pueden estar
relacionados con los siguientes tres factores: 1) el calor de la
polimerización, que puede sobrepasar la temperatura de coagu-
lación de las proteínas de los tejidos (unos 67 °C); 2) la oclu-
sión de las arterias metafisarias nutrientes, que puede producir
zonas de necrosis ósea, y 3) los efectos citotóxicos y lipolítico-s
del m o n ó m e r o no polimerizado. M u c h o s artículos han descrito
los e f e o o s adversos de la reacción exotérmica producida por el
fraguado del cemento. La temperatura de un bolo grande puede
:
alcanzar o exceder los 100 C y por lanío puede causar la coa-
gulación de las proteínas, pero el calor que produce la fina capa
de PMiMA que se coloca generalmente alrededor del implante
es menor, Además, p a n e del calor se disipa por el vastago me
tálico y por la circulación local, y la temperatura registrada en
la interfase hueso-cemento es de unos 70 X". Wilhen, Ludwig
y Semlitsch han presentado la siguiente progresión histológica:
1. Los tejidos.se dañan durante un período postoperatorio
de 3 semanas. Una capa de hasta 3 mm de grosor de teji-
dos blandos y fibrina se necrosa, al igual que focos m á s
grandes de hueso esponjoso en el trocánter mayor y el
conducto femoral dista! a la punta del vastago,
2. Durante la tercera semana comienza un período de repa-
ración que dura de 3 semanas a 2 años. El lecho del im-
plante organizado se caracteriza por una penetración de
tejido fibroso y capilares que sustituyen el hueso necróti-
co.
3. Después de 2 años el lecho del implante generalmente
está bien establecido, y consiste en una m e m b r a n a fina de
tejido conjuntivo con un grosor de 0,5-1.5 mm. Se obser-
van espacios q u e contienen fragmentos redondos de me-
tilmetacrilato con una respuesta de células gigantes'a su
alrededor, y el tejido d a ñ a d o en el conducto medular tien-
de a reponerse con tejido normal.
En resumen, el cemento óseo PIvLMA debe ser utilizado con
destreza y, al igual que cualquier otra tecnología, tiene sus pun-
tos fuertes y débiles. No obstante, está claramente demostrado
que se traía de un método de fijación de implantes que proba-
blemente se continúe utilizando por muchos años. Se espera
que gracias a alguna de las investigaciones actuales se consigan
cementos incluso mejores. La tabla 5-1 resume diversos facto-
res clínicos que afectan la resistencia del cemento P M M A .
METALES POROSOS
El empleo de materiales porosos para mejorar los resultados ob-
tenidos con la fijación por cemento, particularmente en pacien-
tes jóvenes y con atención especia! a la fijación del componen-
te acetabular, ha despertado mucho interés a lo largo de los años.
Los recubrimientos porosos empleados para fomentar la pene-
tración ósea incluyen los polímeros, los materiales cerámicos y

F r-t ' D C m i o a f&r- Ici ûcietûnri * t

actores Resultado

FACTORES INCONTROLABI.ES
Cambio del dolor iras la implantación Perdida gradual del '0% de ta resistencia como con secuencia del cúrela.) e Químico
Tempérai era ambiental lü'-ií más débil a temperatura eorporal que a temperatura ambiente
1-aliga Resistencia a la fatiga (10'' ciclosJ 20-25% de la resistencia a un ciclo sencillo
I lumedad Pérdida del 3-10% de la resistencia debido a la absorción de agua
Tensión A tu liento significativo de la resistencia con el aumento de la tensión

FACTORES PARCIALMENTE CONTROLABLES

Espesor del cemento El cemento de espesor intermedio minimiza tanto ta fatiga en estrés como el efecto de
contracción
Constricción El cemento es mucho más resistente a la compresión que a la tensión
Inclusión de sangre o tejidos Hasta el 70'i de pérdida de resistencia, dependiendo de la cantidad
Aumentos de estrés (lecho óseo, implante) líl cemento e.s muy sensible a las muescas

FACTORES TOTALMENTE CONTROLABLES

Inclusión de antibióticos 5-10% de pérdida de resistencia
Preparación mediante centrifugación/vacío JO-25% de aumento de resistencia, posible aumento de la resistencia a la fatiga
Inserción mediante presurización f
PI retraso puede producir hasta un 4 0 * de pérdida de resistencia, aunque aumente la
resistencia hasta un 20% por disminución de la porosidad
Velocidad de mezclado Hasta un 2\% de pérdida de resistencia por un mezclado muy rápido o muy lento
Marcadores radioopacos se m-; rt¿ • -.> marcado

A i de
deBlack
BlackJ: Qrthopaedic
J: Orrhojiaedic
biomaieruda m r, m r, andprart. , Nueva V
biofnaieruils 18. _. l.ivíi
La ._ ._.icia y la insistencia a la fatiga son C Í I lensiûr., si comportai'..-ato en con:,., es di... y me... : SL.iible a las condiciones externas.
236 PARTE iti • Artroplastia

B c

5
Fig. 5-í¡ Superficies porosas. A, La superflue porosa de! vastago VVÍL tiene esteras metálica e ..)-
cromo-moiibùeno unidas o aglomeradas entre sí y a la superficie del implante pi.ra fu; mar una cstiucii ¡di-
mensional de iros inierconectados. B, El vastago PCA tiene esferas de mayor diá.uctro en superficie del < "s-
tago que lauque ' :• i t estructura porosa entrelazada. C, RI vastago de Harris-Gai as na tiene uu.¡ mi i de
varias capas de de 1 o puro orientados Aleatoriamente y unidos a I", superficie del vastago de alea-
ción de titanio me- uite .ion por compattaci óu y difusión. ¡.Ampliación fotográfica de la superficie x 10.)

los metales, pero los recubrimientos de polímeros no se utilizan
en la actualidad. El enfoque actual gira en t o m o al uso de las su-
perficies de metales porosos, creadas principalmente sinteri¿an-
do el polvo o las microesferas de cobalto-cromo, o bien por los
enlaces por difusión de la malla de alambre de litanio. Ninguno
de estos dos métodos depende prirnordialmente de la fusión,
sino de la difusión en el estado sólido, activada por la tempera-
tura, de átomos metálicos a los puntos de contacto superficiales
para obtener la unión. Las temperaturas que se requieren para la
fabricación llegan (o incluso exceden) la mitad de la temperatu-
ra absoluta de fusión del metal,
El tamaño de los poros de los recubrimientos puede contro-
larse en función del diámetro de las partículas o microesferas de
polvo, la densidad de su estructura y la temperatura y duración
de la sinterización. Del mismo m o d o , en el sistema de malla de
alambre de litanio, el tamaño de los alambres, la densidad a la
que están compactados y la temperatura y el tiempo de procesa-
miento determinan el (amaño de los poros, f 4 mayoría de los re-
cubrimientos porosos constan de capas múltiples de material
poroso de hasta 800 ¡um de grosor, que crean poros abiertos y
conectados entre sí que permiten la penetración ósea (fig. 5-8).
Los materiales porosos generalmente tienen una porosidad de
un 30 a un 6 0 % calculada en función del volumen. Los tamaños
de los poros difieren notablemente; por ejemplo, en la superfi-
cie Porocoat (DePuy. Warsaw, Ind.) son de 150 a 350 Jim y en
la P C A (Stryker, Howmedica, East Rutherford, NT), de 400 a
1.200 pm. En el sistema de mafia de alambre de titanio (Zim-
mer, Warsaw, Ind.) resulta más difíciles medirlos, pero se cal-
cula que tienen una medía de aproximadamente 280 (im. Se
pueden fabricar otras superficies con un cierto grado de porosi-
dad mediante pulverización del material en forma de plasma
sobre el metal sustrato. La superficie resultante es muy texturi-
zada, pero la" porosidad real suele ser bastante limitada.
La penetración ósea sucede más fácilmente si se cumplen
tres requisitos: los poros tienen un diámeiro superior a 40 mm,
no hay micromovimiento y la superficie porosa está en contac-
to íntimo con el hueso. La penetración ósea producirá estabili-
dad; la penetración del tejido fibroso puede aportar algo de es-
tabilidad, pero no es tan ideal para un bloqueo tridimensional.
La macromovilidad puede causar el desarrollo de una membra-
na lisa que encapsulará al componente sin penetración y con-
duce al aflojamiento progresivo. Galante y cois, informaron
que la penetración ósea en un sistema de malla de alambre
aportaba la misma estabilidad mecánica en las pruebas de la-
boratorio a las 6 semanas que una interfase de hueso-cemento.
La alta temperatura que se necesita para la sinterización o la
unión por difusión de un recubrimiento poroso puede disminuir
la resistencia del metal subyacente a aproximadamente la de un
material colado y, por tanto, disminuye su resistencia a la fati-
ga. El calor aumenta el tamaño de los granos y produce huecos,
disminuyendo ambos factores la resistencia del metal. La apli-
cación de un recubrimiento poroso también crea unos cambios
de dimensión repentinos de un punto a otro en la superficie q u e
actúan c o m o amplificadores de presión que también pueden
fomentar la rotura por fatiga. Por este motivo, el recubrimiento
poroso de la superficie lateral del vastago, particularmente de
los vastagos de titanio, debe evitarse ya que la superficie late-
ral es la que se somete a fuerzas de tensión y puede producir e
intensificar eJ efecto de las grietas.
El cobalto-cromo tiene menos sensibilidad al tratamiento
que el titanio, pero incluso bajo las condiciones óptimas la apli-
cación de un recubrimiento poroso disminuye la duración bajo
fatiga de las aleaciones de cobalto-cromo entre un 5 y un 109í
aproxuñadamente. Sin embargo, con una aleación de titanio el
problema tiene dos aspectos: 1) al igual que con las aleaciones
de Co, el calor que se requiere para la sinterización disminuye
la resistencia considerablemente debido a los cambios en la mi-
croestmetura del metal subyacente y 2) el recubrimiento poro-
so disminuye aún más la resistencia debido a los efectos com-
binados de los amplificadores de presión superficiales y la
 C A P Í T U L O 5 • Introducción y aspectos generales 237

sensil i:; rita Í... irmente. Por tanto, en ción ósea en las superficies metálicas porosas. No se han regis-
el casu . ¡.-Leu ón giuut ede de"c ninar una trado reacciones adversas de los tejidos a los materiales de fos-
reducción de resiste! a i a ialiga d s te de fato de calcio, aunque algunos investigadores iu erd.o c a e
entre un (¡íi y t>n 7 ü V S m . argc la unión por l i c - ó n que recubrimientos de este tipo podrían ser :rna r;osib iente adi-
i.uiUza i¡-;s. te: ir.á.s L coinmnada co n tiene cional (le residuos paniculados dt desgaste.
menos repère .„nes sobre la ;¿ steocia a la ! Con la pe fosfato iricálcico se a h s o r j e roas rápido que la HA y por
peíi ' )n ósea rec ' o poroso tiene ef rrienciai de tamo se lio usado primordialmente pata estimular la penetra-
pro 'n; :ir re ato de ; presión lito com- ción ósea temprana en las superficies porosas. La HA se absor-
ben p .;-!e e
L pt ï 1 si: ;ncia a la tatiga. No obs- be muy d teto y p; :cc no deteriorarse tras períod" onsi-
t ó t e , -e id: jebas investigaciones para derables de implatr in. Los informes, sobre la vt e
,
mejorar la? opied: de j siste :ía de los materiales con rc- absorción de HA di :rcn. entre tras cosas porque las léc "• s
e u i r m i i e m o s porosos " .• i. titanio. os pulverización con i na c lili/.ad " '>s re-
Es <!...ci. ...,ili... icacia ja de una aleación de co- cubrimientos dificu in J coniro. químico del recubrir; nto
balto te a lo-; i'cci 'entos ¡sos de titanio .i favo- "nal, ' L"!iei:le, los pequeños cambios que resultan en a :

recí r::ción. , n.s mves _..ires en tan muy q'.u'mi i (y esieqttiometría : proporción de C. a ) len
1
C( vu au ite que ios reí. br uros de •.LLUÍIUI producen tener unos .-.'i;: os importantes sobre la estábil idí de . ~\ er, un
1
¡;> ^ i; otro\ ;:r¿un an q : los resultados con el entorno acuoso. Cuando est fe e t c . se unco a s iones
cobalto y el '••••••) son en eseí ia >s )s cuando se tienen en la geomerr ?) recubrin :nto final, ¡as s érencias j ia cs-
en cuerna (¡tros íV.ciorcs. íabiñdad de la c : H A } os motivos de s son di-
C!l
Los uiipiai ;s niéladc ^on • icios no¡ s tienen el fíciles de ova ai. ^. grosor óptimo de a i pa larece ser de
poíencial de i rreviéïuar ¡:" ior. ' i. es me 'lit
: ya aproximada 5 0 1 eras. Puede qt s r e t br' lien; s
.ajela c c. dt or ;| erados e ái >n; ... i finos m ^ suficiente Ca y P c ite ei lece-
oc supe: ci Jispon le Los implantes co recuor IÍCÚUIS po- sario para s> íc :es, y ias capas nías m u e ^ i s p'.ieueo experi-
rosos pi'cde rt t ce superficie entre ires v siete veces :,ie--i; . ficiente presión por flexión cíclica de! implante, car-
:i;rt; ur que . d( os ^ripiantes lisos. La erosión s lerficiai de gas de c ni ¡amiento y de tensión como para sufrir tina rotura por
ii'i ctïîi'ipo e . t o por i conti hueso fatiga .o ñc aplican mediante técnicas de pulverización
oelceoiet ^ sedenot ^VOSÍÓÍI de ar. strey bi¡ ttede m !asm . M la-spray). La temperatura y el meca <mo para
taime i Ut he;r;ciór] a i o S. * ' " de la libe- aplicación de la capa de HA no sólo a::' ' ' q '-
ración de ci j \ i irn s < cobalto, m a sino nm: i i las propiedades me .s y la rae, i i
y de vanacuo y a in di ¡coi s l aiiK u n o han biotot' y. pt 'no. deben ser controladas . sntninetue-
-ado e s. i i : Í: a ev ,;r el dverso : [
L o s pr iueros dalos clínicos de i A en humanos 'a¿n sido !

de los iones de vanadio v di ilu inio. e ec ;r¡ miento poroso de
los \ lisiados de aleaciones i ) son de
S e h ai t reg i s irado cambi os e " :CJ os 1 oc al c irod u c i dos po r e 1
metal partie '-ido se pro ?or compo mi s de
1
cione.s ieta¡ n<= r o e . , eh o . „ )e con. nd se con el
caus por ion . vncnfi';-.s que a
; j dalos s
i animales de laboratorio sugieren
aumentan el índice de aparición de uim e s . todavía no se ha
demostrado su relevancia clínica.
CERÁMICA DE "OSFJ i 10
En los ú i ti o í o s años ha btibioo un interés creciente por los ma-
teriales cerámicos de fosfato de calcio, biológicamente activos,
para las aplicaciones ortopédicas. Los dos materiales que se
han evaluado más extensamente s o n i a ludí _ al i ta ( H A ) y el
fosfato iricálcico (FTC). En estado sólido, nin no de estos
nv-teriales presenta una resistencia a ki fatiga adecuada para SU
uso c o m o implantes de soporte de carga. Sin e m b a r g o , los sus-
I rat os metálicos con recubrimientos finos de estos materiales
conservan una resistencia adecuada para el implante, a la vez
que muestran una superficie s u m a m e n t e biocompatible con el
hueso que lo rodea. En los estudios preliminares sobre anima-
les los cortes histológicos de los implantes con recubrimiento
mostraban de manera constante un contacto directo entre el
hueso y el implante sin una membrana fibrosa intermedia sobre
la mayor parte de la superficie del implante. Este grado de in-
tegración ósea casi nunca ocurre con implantes metálicos poro-
sos o pulidos. Además, las pequeñas imprecisiones quirúrgicas
en ia preparación del implante se rellenan de hueso inmediata-
mente después de la cirugía. Esios huecos impiden la penetra-
TÍt.i)' favnnjblcs, pero existen pocos estudios de supervivencia a
de ritaaio puro. 'arrio plazo.
':ula-
ido i uStope al,
rime tales
ioiii os A ar de ia eviraord le alta ¡asa de éxitos ele las ar-
tri :
'"' as aniculares totales, existe un número importante de
coiv i cae iones potenciales derivadas de este tipo de cirugía re-
con.s,, ;iiva. l a s complicaciones médicas pueden aparecer
después de cualquier procedimiento de reconstrucción anicu-
lar, especialmente en la población aneíana. Las complicaciones
m á s importantes incluyen las arritmias cardíacas, el inñ o de
miocardio, las tromboflebitis y el t r o m b o e m b o l i s m o pi
así c o m o complicaciones menores c o m o atetectasias, anemia o
infección de las vías urinarias. Una buena valoración y trata-
miento medico preoperatorios además de medidas profilácticas
agresivas rn.inim.iz.ara la aparición ésta.v
En todas las artroplastias la mayo; atención del período pos-
t o p e r a t o r i o se presta a la prevención de infecciones. Con res-
pecto a las infecciones en general, el uso de antibíólicos profi-
lácticos, el flujo laminar, el vestido quirúrgico para el equipo, y
otras medidas mantienen las tasas de infección por debajo del
17o. Sin embargo, cuando se infecta una artroplasiia es una
complicación catastrófica que por lo general requiere uno o
más procedimientos quirúrgicos mayores, hospitalización p r o - •
longada y un gran coste en términos económicos y de morbili-
dad del paciente.
El tratamiento de estas y otras complicaciones se discute
más detalladamente para cada tipo de artroplastia en los capí-
tulos que siguen.
238 PARTE 1 I T • Artroplastia
QUIRÓFANO
La asepsia es crucial en el quirófano porque l) las infecciones
postoperatorias de las artroplastias totales suelen ser catastrófi-
cas, 2) la contaminación vetiiculada por el aire y por contacto
con la herida puede ser m u c h o m á s significativa en este proce-
dimiento que en otros y 3) una gran cantidad de material extra-
ño se queda dentro del paciente. Por definición, el paciente es
la fuente de contaminación bacteriana endógena. Separar los
bordes de la piel del resto de la herida con apositos de plástico
y el uso de ropa y batas quirúrgicas impermeables puede ayu-
dar a prevenir este tipo de contaminación. Las fuentes exóge-
nas de contaminación bacteriana son el personal del quirófano,
el instrumental, los guantes perforados y el aire. Las bacterias
transportadas por el aire están presentes en las gotitas que
exhala el equipo quirúrgico y en las panículas de polvo que se
desprenden del personal y de la ropa quirúrgicos, las que se le-
vantan del suelo por el movimiento del personal y al abrir y
cerrar las puertas y las partículas y bacterias que no elimina el
sistema de filtración de aire. El uso de lámparas ultravioletas en
el quirófano para destruir las bacterias transportadas por el aire
no se ha generalizado y además requiere que el personal se
ponga protección en los ojos.
Empezamos a realizar las artroplastias totales en quirófanos
con flujo laminar y utilizando ¡opa estéril aislante y hemos con-
tinuado haciéndolo así. No obstante, sigue siendo un tanto po-
lémico si se deberían utilizar quirófanos con flujo laminar para
llevar a cabo las artroplastias totales o si este procedimiento
puede realizarse en quirófanos convencionales. El índice de in-
fección de Charnley de un 8% se redujo hasta aproximadanten-
te un 1 % cuando se empezaron a utilizar los quirófanos de flujo
laminar y gorros y batas estériles aislantes. Por tanto, él consi-
deraba importante evitar la contaminación por bacterias trans-
portadas por el aire, y él y otros investigadores no creían nece-
sario el uso de antibióticos profilácticos si los procedimientos
se llevaban a cabo en un quirófano con flujo laminar. Nclson y
Phillips registraron un índice de infección de un 5,8% en un
quirófano convencional sin el uso de antibióticos y de un 1.3%
empleando antibióticos: el índice de infección era de un 0.7%
en los quirófanos con flujo laminar y de un 0,6% con el empleo
de antibióticos profilácticos en quirófanos de flujo laminar.
Los filtros de aire particulado de alto rendimiento (HEPA)
en quirófanos de flujo laminar presentan una eficacia del
9 9 , 9 % para eliminar panículas con un diámetro igual o supe-
rior a 0.3 ttm; el aire en c) quirófano de flujo laminar vertical
de tipo Charnley se cambia 2-3 veces por minuto. Los filtros
en los quirófanos normales pueden ser igual de eficaces, pero
los cambios de aire son, por lo general, sólo de 12 a 15 veces
por hora. Los quirófanos de ("hijo laminar reducen notablemen-
te el número de partículas cargadas de bacterias en el aire, al
proporcionar un aire muy filtrado y aumentar la velocidad de
renovación del aire en el cuarto. Las bacterias (generalmente
con un diámetro de 0,5 \im o mayor) están, c o m o se ha obser-
vado anteriormente, presentes en el aire en gotitas o en partí-
culas de polvo en vez de libres. En hospitales docentes, donde
puede haber numerosos observadores presentes durante una in-
tervención quirúrgica, es útil un quirófano de flujo laminar ya
que el aire que contacte con la herida será más limpio. Hay opi-
niones diversas sobre si la mayoría de las infecciones postope-
ratorias están causadas j)or bacterias transportadas en el aire,
albergadas en la piel del paciente o introducidas por el equipo
quirúrgico.
La instalación de- los quirófanos de flujo laminar es cara y
los pequeños recintos originales resultan inconvenientes para
realizar artroplastias totales. Por este motivo utilizamos quiró-
fanos de flujo laminar sin cierres aislantes plásticos. Solamen-
te utilizamos quirófanos de flujo laminar vertical, pero otros
han encontrado que los sistemas de flujo horizontal son satisfac-
torios. Resulta más fácil instalar estos últimos en quirófanos con
un techo bajo o sin un espacio adecuado entre el techo y el suelo
de la planta superior. Cuando se utiliza el flujo laminar horizon-
tal hay que tener cuidado de Limitar el tráfico entre la fuente del
flujo de aire y el campo quirúrgico, o se podrían transponar par-
tículas contaminadas de] personal no estéril al campo estéril.
ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
La mayoría de los cirujanos recomiendan el uso rutinario de an-
tibióticos profilácticos en las artroplastias totales primarias y de
revisión. Burke y otros investigadores han demostrado clara-
mente que la profilaxis requiere que se administren los antibióti-
cos de forma preoperatoria. En general, las concentraciones má-
ximas de antibióticos a nivel tisular y sérico se presentan a j o s
20 minutos de su administración parenleral. Nosotros la efectua-
mos en el quirófano 15-30 minutos antes de abrir la piel. En
los casos prolongados y en las grandes pérdidas hemáticas está
justificado administrar una dosis intraoperatoria adicional a las
4 horas.
Las cefaiosporinas de primera generación, que ofrecen una-
mayor cobertura de los grampositivos, no asocian toxicidad
y presentan una vida media sérica prolongada. En los pa-
cientes con a n t e c e d e n t e s de reacciones anafiláctivas a p e n i -
cilinas, la v a n c o m i c i n a constituye una excelente alternativa.
Debido a la emergencia de microorganismos resistentes no se
recomienda la profilaxis rutinaria con vancomicina. a no ser
que el antibtograma de las muestras justifique su uso.
La duración óptima de la profilaxis antibiótica es motivo de
discusión. No existen indicios que sugieran que una antibiole-
rapia durante más de 48 horas sea ventajosa, de forma que con
sólo dos o tres dosis administradas en el postoperatrio puede lo-
grarse una respuesta eficaz.
Numerosos cirujanos han detectado una disminución signi-
ficativa en el índice de infecciones cuando se utilizan antibióti-
cos profilácticos. Wilson y cois., registraron una disminución
desde el 11 al 1%. Lidwell y cois, registraron una incidencia de
infección en la articulación de un 0 , 1 % cuando se combinaban
los sistemas de aire depurado y la ropa de quirófano estéril ais-
lante con antibióticos profilácticos. Las dos precauciones ac-
tuaban independientemente y los antibióticos profilácticos re-
ducían el riesgo de infección en mayor grado que utilizar
solamente los recintos de aire depurado.
Endler y cois., demostraron que los procedimientos quirúr-
gicos y de anestesia afectan de manera adversa al sistema in-
munológico; los animales de laboratorio son más susceptibles a
las infecciones ios primeros dos días postoperatorios. Además,
algunos investigadores clínicos han observado un descenso en
la función de los leucocitos durante varios días después de la
cirugía, que hace que el paciente sea más susceptible a las in-
fecciones. Estas observaciones aportan un apoyo adicional al
concepto de administrar antibióticos profilácticos en procedi-
mientos de artroplastias totales. El fundamento de este trata-
miento es conseguir una alta concentración en los tejidos en el
m o m e n t o de la cirugía y varios días después, en lugar de la ad-
ministración «postoperatoria» de antibióticos.

r
( CUADRO 6-1 • Profilaxis anfibiótica para pacientes o d o n t o l ó g i c o s portadores de artroplastias
rACIENTFS CON AUMENTO DEL RIESGO POTENCIAL
DE INFECCIONES PROTÉSICAS HEMATÓGENAS
Artropatías inflamatorias: artritis reumatoide, lupus erilematoso
sistémico
Iiiinunosupresión inducida por enfermedades, drogas, o radiación
Diabetes insulino-dependiente (tipo 1)
Primeros dos años tras la artroplaslia
Desnutrición
Hemofilia
ESTRATIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA DF
PROCEDIMIENTOS ¡ J E M A L E S B A C T E R E MIC OS *
Incidencia altat
Extracciones dentales
Procedimientos periodontales incluyendo cirugías, colocación
su.bg ingi val de (iras o fibras de antibióticos, curetajes.
procedimientos' sobre las raices
Colocación de implantes dentales y reimplantación de avulsiones
dentales
Instrumentación endodóncica (canal radicular) o cirugía más allá
del ápe.\
Colocación inicial de bandas de orto done i a que no sean bracke.ts
Inyecciones de anestesia local intratiganieniosa
Limpieza profiláctica de los dientes o implantes en los que se
prevea sangrado
"vo de la .lemiLi American:! rn¿:et Odopc Pi ilitiiü a para p lies oüonlollíeteos con arLropiítstias totales, Asociación
Dental Anterici : i A> iA ra; Ortopédica. '77, uu
1 ;.\ n es[; . de Da;¡irn A A.
O.iA'.r. IX'1 C i-' Hebrel- ate KLÍ.1
Se debe considei pn L \ , " M C Í . IS ¡M .... ótales n cu ilz tenes m.... 1 .os pacientes con otros imnlnníes ortopédicos no deben
recibir pro!:¡;i\i¡. Limes d e . t o s « ] . ' i o -
+M
un .os.
" indiciicia ¡a proJit.'xii. -
i incluye reparación de cari; —• . M O ' or.i.d
uicio clínico puede i ' 'm ,¡.' Je :tco»en Uc
.'o se recomiendan S Í i:i!ii. lo de estos
El lavado de la herida con suero fisiológico durante la ciru-
gía mantiene los tejidos húmedos, elimina los restos y los coá-
gulos de sangre y diluye el número de bacterias que puedan
estar presentes. La adición de varios antibióticos ti la solución
es una práctica habitual, pero es difícil comprobar si se reduce
así el índice de infecciones.
Postoperatoriamente, los sitios de infección activa deben
tratarse de forma agresiva mediante los antibióticos apropia-
d o s para el sitio de la infección y el m i c r o o r g a n i s m o aislado.
Sin e m b a r g o , la fiebre postoperatoria es frecuente y no se
relaciona estadísticamente con la infección. No se deben uti-
lizar antibióticos c o m o antipiréticos en el p e r í o d o postope-
ratorio.
Se ha discutido la necesidad de antibióticos profilácticos en
los pacientes portadores de artroplastias durante los procedi-
mientos dentales. La tasa actual de infecciones hematógenas ríe
artroplastias después de manipulaciones dentales y una relación
de causalidad ha sido difícil de establecer. A pesar de todo, las
implicaciones medicolegales de las infecciones protésicas bajo
estas circunstancias son considerables. El cuadro 5-1 (comuni-
c a d o consultivo emitido en 1997 p o r un panel de expertos de la
Asociación Dental Americana y de Academia Americana de Ci-
rugía Ortopédica! e n n u m e r a a los pacientes con riesgo de des-
arrollar una infección hematógena los procedimientos dentales
:
Incidencia bajaí
Odontología restauradoras (operatoria y protésica) con o sin cuerdas i
retracción^
Inyecciones de anestesia local (no intraligamcntosas)
Tratamientos endodóncicos intracanal: post colocación y construcción
Colocación de contenedores de poma
Retirada de suturas postoperatorias
Colocación o retirada de aplicaciones de ortodoncia o prosiodcincia
Toma de impresiones bucales
Fluori zac i o nes
Toma de radiografías orales
Ajustes de la ortodoncia
PROTOCOLOS DE PROFILAXIA ANTFBIÓTICA SUGERIDOS*)
Pacientes sin alergias a la penicilina: cefalexina, cefradina o
amoxicilina 2 e v.o. 1 hora antes del procedimiento
Pacientes no alérgicos a la penicilina e incapaces de tomar medicación
v.o.: eeíazolina 1 g o anipkilina 2 g i.m./i.v. 1 hora anies del
procedimiento
Pacientes alérgicos a la penicilina: clindamicina 600 mg v.o. I hora
antes del procedi miento
Pacientes alérgicos a la penicilina e incapaces de lomar medicee:'ir
v.o.: clindamicina 600 mg i.m./i.v, l hora antes del procedimiento
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de alto y bajo riesgo, y sugiere los protocolos de profilaxis an-
tibiòtica. Para la limpieza dental o procedimientos de alto ries-
go todos los pacientes deben recibir profilaxis hasta 2 años des-
pués de la cirugía. Los pacientes con alto riesgo de infección
deben continuar la profilaxis de forma indefinida antes de cual-
quier procedimiento.
Los procedimientos invasivos del aparato digestivo o geni-
tourinario parecen producir m e n o r bacteriemia que los procedi-
mientos dentales. No existen guías actuales para profilaxis an-
timicrobiana para los pacientes antes de una endoscopia.
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 CAPÍTULO

6 \ Artroplastia de tobillo y rodilla

John R. Crockarell, Jr. • James L. Guyton

TOBILLO, 243 Indicaciones de .sustitución de la superficie ujiicondtlea de rodilla, 277

RODILLA, 245 articular de la rótula, 261 Tratamiento postoperatorio, 279
Evolución y diseño de las prótesis, 245 Indicaciones (le artroplastia total Problemas quirúrgicos relacionados con
Primeros diseños. 245 simultánea o secuencial de ambas trastornos concretos, 279
Implantes con articulad u . 245 rodillas. 262 Osteotomía tibial alta previa. 279
Prótesis bicomparl ¡mentales, 245 Resultados de la artroplastia total primaria de Patelectomía previa, 2S0
Prótesis tricompartimcntales. 246 rodilla. 262 Amopalía neuropática, 2S0
Prot.e-.is condíleas const. " ' :, 248 Parámetros de resultado funcional y Ouos trastornos médicos, 281
Prótesis con plataforma! táscales ¡•adiográf co. 262 Complicaciones de la artroplastia lotal de
(meniscos T I ) , 249 Supervivencia de ¡as prótesis, 26.5 rodilla, 281
Prótesis uriieomp ámenlales, 249 Eva!nación preoperatoria, 265 Tromboembo! ¡smo, 281
Concepto de sistem jraJiiado, 250 Técnica quirúrgica de la anroplnsiia Infección, 2S2
Biomecánica de la arliuplastia de irLcomparlimenial primaria de Ariíodesis con clavo intramedulai"
rodilla. 251 rodilla. 266 para artroplastia lotal de rodilla
Cinemática. 251 Opciones anestesie , 266 iriectada. 2S5
Papel del LCP en las prótesis totales de Vír de abord; _ uii , 266 Ce r: i o 1 i e ac i o ne s fe mororro: ul i ti n ti s,
rodilla, 252 Prepí 3n osen, 268 286
Alineación Ir»" ndinal y rotacional lnstn .. ital para aline ion intra y C omp I i ca c j ones neu rov a s c u lare s.
de la Í O , 254 u x n allied ti lar, 269 289
Arlicvilació jeinon 'otulii.nia.25fi Equilibrado tie ios liaaaicntns, 270 Fracturas periprotésicas. 29Ü
Arpéelos rclaeior 5 con el rinidat! en \ :.ro. 271 Artroplastia lotal de revisión ele rodilla. 292
polietilcno. 257 rmidad en valgo, 271 Fracaso aséptico de artroplastia loial
Fijación de los componentes, 259 ( iiíracttira en flexión. 272 primaria de rodilla, 292
Indicaciones y con Ira indicaciones de la Equilibrado del ligamento cruzado Abordajes de revisión, 293
artroplastia total de rodilla, 260 posterior, 272 Cxuacción de componentes, 295
Artroplastia tricompartimental tte Tratamiento de los defectos óseos. 275 Principios de reconstrucción, 295
rodilla, 260 Deslizamiento femOfoiTolnlíitiici, 27-4 Resultados de la artroplastia de revisión
Indicas.iones y eonliaindicacioncs de la Implantación de los componentes, 277 de rodilla, 298
ai tinplastia unicondílea Cierre de la herida, 277
de rodilla, 261 Tceniea quirúrgica de la artroplastia

ciones previas sobre el tobillo o pie ipsilaterales. En una serie de

TOBILLO
Los resultados de las primeras generaciones de prótesis totales
de tobillo fueron decepcionantes. Después de una primera o-
leada de entusiasmo en la década t' " Э70. los índices de fraca-
so comenzaron a ascender a medid ie se informaba de los re-
sultados a largo plazo. La mayor serie de éstos implantes de
primera generación es la de Kitaoka y cois., quienes informa-
ron de su experiencia con 204 prótesis totales de tobillo M ay o
primarias. La tasa a c u m u l a t i v a de supervivencia del implan-
te fue del 7 9 % a los 5 a ñ o s , 0 5 % a los 10 a ñ o s , y 6 1 % a los
15 años. La probabilidad de que un implante siguiera en su sitio
a los 10 años fue de un 4 2 % para pacientes de 57 años o me-
nores con operaciones previas en el tobillo o pie ipsilatcralcs, y
de 7 3 % para pacientes mayores de 57 años sin cirugía previa.
Debido a estos malos resultados a largo plazo, Kitaoka y cois,
desaconsejaron el uso de la prótesis total de tobillo Mayo, es-
pecialmente en los pacientes jóvenes que habían sufrido opera-
36 artroplastias constreñidas Conaxial (Beck-Steffee) de tobillo,
Wynn y Wilde encontraron que el 2 7 % se habían aflojado a los
2 años, el 6 0 % a los 5 anos, y el 90% a los 10 años; por lo que
recomendaron no colocar esta prótesis de tobillo. El gran estrés
de los componentes con pequeñas superficies de fijación,'la
constricción excesiva y la escasa cementación fueron la su-
puesta causa de las alfas lasas de aflojamiento.
Los tejidos blandos alrededor del tobillo son finos y se afee-
tan con frecuencia por traumatismos previos, cirugías, enfer-
medades sistémicas y la utilización de esteroides. La vasculari-
zación de estas delgadas coberturas lisulares se puede afectar
con facilidad por la formación de hematomas. Se ha repollado
un retraso en la cicatrización de las heridas hasta en un 4 0 % de
los pacientes y la mayoría de las series a largo plazo cita tasas
de infección profunda del 3 al 5 % .
Debido a la escasa supervivencia de los implantes, así c o m o
a las dificultades para la cicatrización, la artroplastia de tobillo
se abandonó durante las dos últimas décadas del siglo xx, sien-

243
 244 P A R TJ r I 1 • Artroplastia
do la artrodesis de tobillo el tratamiento de elección para las ar-
trosis de tobillo. Sin embargo, desde entonces se han utilizado
nuevos diseños en casos concretos que están consiguiendo
mejor funcionalidad en estudios de seguimiento a 5 años. Pro-
bablemente la indicación más convincente para una artroplastia
de tobillo en estos momentos es la coexistencia de una artrosis de
tobillo y subastragalina en pacientes con una actividad limita-
da; así se podría evitar una pan artrodesis.
Los diseños actuales de las prótesis totales de tobillo se cen-
tran en evitar la gran constricción cinemática empleada con an-
terioridad y utilizan de forma habitual la fijación no cementa-
da; sin embargo ninguna de ellas está aprobada por la F D A p a r a
uso no cementado. Se cree que la fijación cementada tiene
peores resultados debido en parte a las dificultades técnicas
para aplicar una capa de cemento bien imbricada en la porción
distal de la tibia sin que se produzca una extrusión de cemento
que limite la movilidad del tobillo.
Existen básicamente dos tipos diferentes de diseño: un dise-
ño de dos componentes de carga fija y otro de tres componen-
tes de carga móvil. Estos se diferencian no sólo en la superficie-
de carga, sino también en la porción de la articulación de tobi-
Llo a reemplazar.
Fig. ó"-l Implante de tobillo Agility. . )e Fyevich MT, Sallzman CL,
Callaghan JI. y cols.: J Bone Joint Surg 80A: 1411. 1988.)
A B
Foot Ankle 21:546. 2 ( 1 0 0 : C y D, de Buchuel-hippas MJ. lorio 1.1:
Ankle 8:283. 1988.)
El tobillo Agiliiy.ffig. 6-1) es un típico diseño de dos com-
ponentes que permite una inclinación medial-lateral así como
una rotación axial limitadas. En contraste con los diseños de
carga móvil, sustituye los maléolos medial y lateral y requiere
realizar una artrodesis de la sindesmosis tibioperonea dista! en
el momento de la intervención, la cual elimina la movilidad del
peroné c o m o causa de aflojamiento de los implantes. Este tipo
de prótesis exige una mayor resección ósea tanto en sentido
longitudinal c o m o transversal que los diseños de carga móvil,
Esto consigue una mayor superficie de crecimiento óseo, aun-
que el riesgo de lesiones tendinosas, especialmente en la cara
pos tero medial, puede ser mayor.
En un estudio de seguimiento con un promedio de 4.8 años
de 100 prótesis Agility, Pyevich y cois, encontraron una tasa de
complicaciones importantes del 5% con 4 revisiones y una ar-
trodesis. H u b o migración radiográfica de 19 componentes,
12 tibiales y 7 astragalinos. La seudoartrosis o el retardo de
consolidación de ta sindesmosis se asoció con migración del
componente tibial en el 67% de los casos. Estos autores encon-
traron que la migración empeoraba el pronóstico de supervi-
vencia de la prótesis.
Las prótesis STAR y Buechel-Pappas Ultra (fig. 6-2) son
ejemplos de un diseño de tres componentes de carga móvil. En
vez de sustituir totalmente la mortaja tibí opero neo-as tragalina,
una placa plana de superficie porosa posterior se usa c o m o su-
perficie articular distal de la tibia, la cual se articula con el com-
ponente metálico de la cúpula astragalina a través de un compOT
nenie móvil que es plano en su superficie tibial y se adapta a la
superficie astragalina. La cantidad de hueso resecado es menor
que con los diseños de dos componentes, ya los maléolos me-
dial y lateral se conservan intactos,
Kofoed y Danborg comunicaron una revisión por mala posi-
ción en 31 prótesis STAR seguidas duranle 3,5 años. Resalta-
ron que todos los pacientes pensaban que habían mejorado des-
pués de la cirugía y que ninguno de ellos moslraba signos de
aflojamiento radiológico.
Drzala, Lin y Eng comunicaron los resultados de 30 de 38 pró-
tesis Buechel-Pappas Ultra con una media de 4,5 años de segui-
miento. Las 12 complicaciones mencionadas incluían 6 dificulta-
des para la cicatrización de la herida, 2 casos de artrosis
subastragalina secundarias a osteonecrosis con colapso del
componente asi raga ti no, 1 revisión del componente astragalí-
no, l revisión del componente tibial (que necesitó una artrode-
C D
Font
 C A P Í T U L O
sis de tobillo para aliviar el dolor), y una seudoanrosis de ma-
léolo. Comunicaron que 19 pacientes presentaban unos resulta-
dos buenos o excelentes y 11 resultados regulares o malos.
Hasta ahora, los resultados a plazo intermedio o largo de
las prótesis totales de tobillo no han conseguido igualar los de las
prótesis de cadera o rodilla. A medida que los nuevos diseños
sean seguidos por más tiempo, se determinará realmente si las
tasas de supervivencia son mayores que las de los diseños ini-
ciales. Por el m o m e n t o , no creemos que los resultados a corto
plazo publicados justifiquen su utilización para las artrosis de
tobillo fuera de los centros de investigación.
RODILLA
Evolución y diseño de las prótesis
PRIMEROS DISEÑOS
Ya en 1861, Fergusson informó de una artroplastia de resección
de la rodilla en un caso de artritis. Generalmente se reconoce a
Verneuil c o m o el primer cirujano que realizó una artroplastia
de interposición de la rodilla en el año 1863, c u a n d o insertó un
colgajo de cápsula articular entre las dos superficies aniculares
extirpadas para impedir la fusión de las mismas. A partir de ese
m o m e n t o , diversos cirujanos intentaron ei uso de muchas otras
sustancias c o m o material de interposición, incluyéndose enire
ellas la piel, el músculo, la grasa e incluso la vejiga de cerdo
cromada. Durante los años veinte y treinta, Campbell populari-
zó el uso de injertos libres de fascia c o m o material de interpo-
sición. Estos injertos tuvieron un éxito limitado cu rodillas an-
quilosadas pero no funcionaron en rodillas artrósicas.
Tras ei éxito de S.milh-Petersen con la arlioplasiia con molde
de la cadera, Campbell y Boyd intentaron la hem i artroplastia con
molde de la rodilla en 1940 y Smith-Petersen lo h i / o en 1942.
Estas prótesis consistían en moldes metálicos que se ajustaban a
los cóndilos femorales, pero ninguna de ellas producía un alivio
significativo de] dolor. Posteriormente, se añadió un vastago fe-
moral al dispositivo de Smith-Petersen para mejorar la fijación
de la prótesis, con lo que ésta tuvo cieno éxito a corto plazo.
También se intentó la hemianroplastia tibial con las prótesis de
meseta tibial de McfCeever y Macintosh. Lstas prótesis, al igual
que sus homologas femorales, sufrían un aflojamiento doloroso
precoz y no lograron sustituir ambas superficies articulares de la
rodilla artrósica, por lo que la superficie articular no recambiada
seguía constituyendo una fuente de dolor persistente.
IMPLANTES CON ARTICULACIÓN EN BISAGRA
Los primeros Intentos de sustituir tanto la superficie articular
femoral c o m o la tibial se produjeron durante los años cincuen-
ta con el desarrollo de implantes con articulación en bisagra y
vastagos intramedulares, gracias al trabajo de Walldius, Shiers
y otros autores. Estos implantes con articulación en bisagra
simple no lograban adaptarse a los complejos componentes del
movimiento de la rodilla. Este hecho, junto con las consecuen-
cias negativas del contacto entre las superficies metálicas del
implante produjo índices de aflojamiento inaceptables y una
alta incidencia de infecciones precoces y tardías. Posteriormen-
te, se desarrolló la prótesis GLEPAJR con articulación en bisa-
gra cuyo eje de rotación era más posterior, A pesar de que la
G U E P A R disfrutó de un breve período de popularidad, también
6* Artroplastia d e tohillo y rodilla 245
se asoció a altos índices de aflojamiento e infección. La próte-
sis Spherocentric, presentada en 1981, utiliza un engranaje ar-
ticular de tipo esférico para permitir la rotación libre además de
un diseño basado en la sustitución de los cóndilo^ femorales.
La Kinematic Rotating Hinge (fig. 6-3) constituye un ejem-
plo del nivel actual de las prótesis de rodilla con articulación en
bisagra y verdadera unión de ambos componentes. Dos cojine-
tes de polietileno y cromocobalto permiten tanto la flexoexten-
sión como la rotación axial. Rand, Chao y Stauffer publicaron
los resultados de la Clínica Mayo con la Kinemaüc Rotating
Hinge afirmando que no eran superiores a los de la anterior pró-
tesis G U E P A R en cuanto a infección, aflojamiento y complica-
ciones rorulianas. Este tipo de prótesis sigue siendo utilizada por
algunos cirujanos en pacientes con grave insuficiencia de los li-
gamentos y en procedimientos de rescate de la extremidad:
PRÓTESIS BICOMPARTIMENTALES
En 1971,.Gunston publicó sus resultados iniciales con la próte-
sis Polycentric, a la que había incorporado muchos de los con-
ceptos de la artroplastia de cadera de baja fricción de Charnley.
Gunston señaló que la rodilla no sólo rola en un eje único domó
lo haría una bisagra, sino que los cóndilos femorales ruedan y se
deslizan sobre la libia produciéndose múltiples centros de ro-
tación instantáneos. Este concepto se ha denominado retronóla -
ción femoral (fig. 6-4). Las prótesis de Gunston consistían en
una serie de ruedecillas hemisféricas de acero, que sustituían las
partes posteriores de los cóndilos femorales y se articulaban con
dos plataformas medial y lateral relativamente planas de susti-
tución de la meseta tibial de polietileno de alta densidad. Los
componentes se fijaban en el hueso con polimetilmetacrilato y
pretendían reproducir el complejo movimiento de la rodilla des-
c o l o por Gunslon. La prótesis Polycentric tuvo éxito inicial-
mente al mejorar sus características cinemáticas frente a las de
los implantes con articulación en bisagra, pero finalmente fra-
casó debido a la inadecuada fijación de la prótesis al hueso.
La prótesis Geomedic fue introducida en 1973 por Coventry
y cois, en la Clínica Mayo (fig. 6-5). La plataforma tibial de po-
lietileno constituía una pieza cuya geometría articular se adap-
taba considerablemente a los cóndilos femorales en el plano sa-
gital, para incrementar la estabilidad de la prótesis. Este diseño
debía utilizarse conservando los ligamentos cruzados, ignoran-
do así los principios cinemáticos descritos por Gunston. Por
este motivo, el movimiento de la rodilla con la prótesis Geo-
r
F¡(;. 6-3 Prótesis iota! de rodilla con articulación en bisagra rotatoria
Kinematic II. (Cortesía de H o w medie a.)
246 PARTE I I I • Artroplastia

Fig. 6-4 Kl eje transversal de flexión y extensión de la rodilla cambia

constantemente y describe una cmva en forma de J alrededor de los
cóndilos femorales. (De Galiston f-II:JBone Jen'ni Surg 53B:272, 1971.)

medie planteaba problemas salvo que se extirpasen los liga-

mentos cruzados. Vincc describió este «conflicto cinemático»
como signe:

El conflicto cinemático hace referencia ¡i la incapacidad de la rodi-

lla de servir a dos señores O bien dejamos que la geometría articular
del implante (inevitablemente distinta de la de la rodilla humana) de-
termine cuál de los componentes se desplazará con speetc al otro, o
debemoi dejar que cieñas estructuras anatómicas, co i el ligamento
cruzado posterior, tiren del fémur a naves de la sunertic ue la tibia.

El modelo Imperial College T.ondon Hospital (ÍCLH). dise-

ñado por Freeman y Swanson, se desarrolló como una prótesis
de tipo «rueda en canal» cuyo componente femoral de una pieza
quedaba limitado dentro del componente tibial cóncavo en el
plano sagital por la tensión debida a la cápsula y a los ligamen-
tos colaterales. Ambos ligamentos cruzados se sacrificaban de
forma sistemática. El componente tibial carecía de vastago in-
framedular para reducir al m í n i m o la posibilidad de infecciones
y elevar al máximo las posibilidades de artrodesis de la rodilla
c o m o procedimiento de rescate. F.l aflojamiento del componen-
te tibial resultó ser, por ello, el principal defecto de este modelo.
Fig. 6-5 Prótesis Tota! Condyiar diseñada por Insall en 1973. (De In-
La prótesis Duocondylar, desarrollada a mediados de la dé-
sall IN, Lachiewicz PF, Bumslcin AH: ./ Bone Joint Surg 64A:I317.
cada de 1970, se diseñó c o m o modelo de sustitución anatómi-
1982.)
ca similar al anterior diseño Polycenlfie. El componente femo-
ral simulaba dos prótesis unicondíieas unidas por un puente
anterior que se articulaba con dos plataformas tibiales planas
significativamente más anchos que los de la anterior prótesis metría de las superficies aniculares. La prótesis Total Condylar
Polycertlric. La deformación y el hundimiento del componente cementada original estableció los parámetros de supervivencia
tibia] fueron frecuentes. con los cuales se comparan actual mente otras prótesis de rodilJa.
Rana wat y cois, informaron de una supervivencia de las prótesis
del 9 4 % tras un seguimiento de 15 años.
PRÓTESIS TRICOMPARTIMENTALES
El diseño de la prótesis Total Condylar incluye un compo-
La prótesis Total Condylar fue diseñada por Insall y cois, en el nente femoral de cromocoballo con un borde anterior simétrico
Hospital for Specia) Surgery en 1973 (fig. 6-5). Esta prótesis se para la articulación rotuliana. Los cóndilos femorales simétri-
basa en un principio según el cual las consideraciones mecánicas cos tienen un radio de curvatura sagital decreciente en direc-
deben superar el deseo de reproducir anatómicamente la cine- ción posterior y son individualmente convexos en el plano co-
mática del movimiento de la rodilla normal. Basándose en el an- ronal. La superficie articular de doble platillo del componente
terior diseño ICLH, ambos ligamentos cruzados se sacrificaban, tibial de polietileno es perfectamente congruente con el com-
conservando la estabilidad en el plano sagital gracias a la geo- ponente femoral en extensión y congruente en el plano coronal
 C A P I T U L O
en flexión. La traslación y la luxación de los componentes son
conlroJadas por los labios anterior y posterior del componente
tibial así c o m o por la eminencia media. Ll componente tibial
présenla un vastago metafisario que resiste la angulación de la
prótesis durante el apoyo en carga asimétrica. A u n q u e inicial-
mente el componente tibial estaba compuesto exclusivamente
por polietileno, se añadió una base de metal para permitir una
transferencia m á s uniforme de la presión al hueso metafisario
esponjoso subyacente y prevenir la deformación del polietile-
no. La rótula se sustituye por un componente rotuliano de po-
lietileno cuptiliforme con un pivote central de fijación. Muchas
de estas características del diseño se mantienen en los diseños
acluales.
Coincidiendo con el desarrollo de la prótesis Total Condylar
que implicaba el sacrificio de los ligamentos cruzados, se de-
sarrolló la prótesis Duopaiel lar derivada de la prótesis Duoeon-
dylar. El contorno del componente femoral en el plano sagital
era anatómico aumentando el tamaño del puente anterior de la
prótesis Duocondy lar para formar un reborde anterior para la ar-
ticulación con la rótula, fnicialmente los platillos tibiales me-
dial y lateral eran independientes, aunque pronto se convirtie-
ron en un tínico c o m p o n e n t e tibial con una muesca para la
conservación del ligamento cruzado posterior (LCP). El c o m -
ponente rotuliano de la prótesis Duopatellar consistía en una
cúpula compuesta exclusivamente de polietileno similar a la
q u e se utilizaba en la prótesis Total Condylar. La prótesis Duo-
patellar evolucionó hasta convertirse en la prótesis Kinemalic.
ampliamente utilizada en los años ochenta (fig. 6-6).
Dos de las características inicialmente criticadas de la próte-
sis Total Condylar eran su tendencia a subluxarse posieriormen-
te en flexión si el espacio de flexión no se equilibraba perfecta-
mente con el espacio de extensión y el menor arco de flexión de
esta prótesis al compararla con otros modelos que permitían la
retrorrotación femoral. Al impedirse la «retrorrotaeión», la me-
tátesis femoral posterior de la prótesis Total Condylar impacta-
ba contra la-superficie articular de la tibia al alcanzarse aproxi-
madamente los 95 grados de flexión (fig. 6-7). Las primeras
revisiones clínicas de la prótesis Total Condylar registraron sólo
6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 247
Fig. 6-6 Prótesis eondilar Kinematic. (De Rana JA:
Posterior cruciaie-reíainine total knee arthroplasty. Lin
Morrey BF. ed.: Reconstructive suigery of lite joints.
2c ed., .Nueva York. 1996 Churchill Lb ingstnne. Con
permiso de la Fundación Mayo.)
una flexión media de entre 90 y 100 grados. Para corregir estos
problemas, se desarrolló en 1973 el diseño Insall-Burstein basa-
do en la extirpación del ligamento cruzado posterior, también
denominado con estabilización posterior, añadiendo un meca-
nismo de leva central a la geometría de la superficie articular de
la prótesis Total Condylar (fig. 6-8). El cajetín del componente
femoral engrana con un vastago central de la superficie anicu-
lar de la tibia al alcanzarse aproximadamente 70 grados de fle-
xión y hace que el punto de contacto de la articulación femoro-
tibial se desplace hacia atrás, produciéndose así la retrorroiación
femoral y permitiéndose mayor flexión,
La mayoría de los diseños actuales de prótesis total de rodi-
lla ( F l ' R ) son derivados de los diseños de Insall-Burstein y Ki-
ttcmalics. Durante los últimos años de la década de 1980 y
1990 las complicaciones pate lo femó rales se convirtieron en la
primera causa de reintervención de las artroplastias totales de
rodilla (ATR). De este modo, la mejora de la articulación pate-
¡ofemoral ha sido el objetivo de los diseños actuales. Los m á s
novedosos incorporan mayores superficies de contacto patelo-
femorai a lo largo de un recorrido de movilidad más amplio, así
c o m o rebordes anteriores asimétricos diseñados para evitar la
subiuxación de la rótula.
Es interesante destacar que algunos modelos de rodillas han
incorporado c o m o opción modular para los polielilenos tibiales
un diseño de platillo profundo. Este diseno es similar al origi-
nal Total Condylar que utiliza una concavidad en el plano sagi-
tal o una forma de píalo como única método de control de la es-
tabilidad anteroposierior (fig. 6-9). Comparando los componentes
cóncavos con los posteroestabilizados y usando los mismos
componentes femorales, Laskin y cois, no encontraron diferen-
cias durante el seguimiento en el arco de movilidad, ta capaci-
dad para subir o bajar escaleras, ni en el dolor. Ellos creen que
este diseño incorpora muchas de las ventajas mencionadas an-
teriormente del sacrificio del cruzado posterior sin el sacrificio
óseo obligatorio de la región ¡ntercondílea del fémur, el cual
puede predisponer a una fractura. Defienden asimismo que con
un correcto balance del espacio articularen flexión y extensión,
se puede evhar el pinzamiento posterior en flexión, consi-
248 PARTE ( 1 1 • Arlroplastia

Fig. 6-7 El diseño de la prótesis condílea total queda limitado en fle-

xión por el pinzatnienlo posterior del fémur sobre el componente tibial
de polietileno. Con la conservación y sustitución del i.CP, la reí rorro -
tación femoral permite mayor flexión. (Tomada de Krackow KA: The
teckniquc aflata} knee arthmplasty. Si. Louis, 1990. Mosby.)

guiendo por lanío una flexión similar a la de los diseños poste-

roes tabüizad os.

PRÓTESIS CONDÍLEAS CONSTREÑIDAS
La prótesis Constrained Condylar Knee (CCK) fue desarrolla-
da por Insall y cois, a partir del diseño de las prótesis con sus-
titución posterior agrandando el pivote central de la pieza de
polietileno tibial y consintiéndolo contra las paredes medial y
lateral de un cajetín central profundo en el componente femo-
ral (fig, 6-10). Este mecanismo permite controlar la estabilidad
varo-valgo, permitiéndose una bascuiación mínima en ambas
direcciones. El funcionamiento de la prótesis se asemeja, por lo
demás, al de las prótesis con estabilización posterior, utilizán-
dose en casos de inestabilidad que, de otro modo, requerirían
una prótesis con articulación en bisagra. No puede utilizarse en
casos de deformidad de la rodilla en hiperextensión porque no
controla la hiperextensión. Diseñado inicial mente con vastagos
intramedulares cementados tanlo en su componente femoral
c o m o en el tibial, este modelo ha evolucionado hasta incluir
vastagos intramedu lares de encaje a presión tanto en su c o m -
ponente femoral c o m o en el tibial para mejorar las interfases
cementadas estándar.
Fig. 6-9 Componente en forma de plato hondo (De Litikin RS, Ma-
ruyania Y. Villamieva M, y cois.: Clin Orlhop 380:36. 2000.)
La prótesis C C K se ha utilizado en casos de artroplastia dé
revisión en los que existe inestabilidad y pérdida ósea, así c o m o
en artroplastias primarias difíciles en pacientes con graves de-
formidades en valgo e insuficiencia del Ligamento colateral me-
dial. La constricción añadida al modelo C C K nos hace plante-
a m o s si sufrirá los elevados índices de aflojamiento asociados
a las prótesis con articulación en bisagra. Rosenberg, Venter y
Galante infonnaron, tras un seguimiento medio de 44 meses, de
un 16% de radiotransparencias progresivas en la interfase
hueso-cemento en pacientes sometidos a artroplastias con la
Total Condylar Prosthesis ( T C P ) HI, precursora de la C C K .
Donaldson y cois, no informaron de fracasos tras un segui-
miento de 4 años en 17 artroplastias primarias empleando el
modelo TCP 111 en rodillas con graves deformidades en valgo;
 C A P Í T U L O
Fig. 6-10 Prótesis condílea constreñida Insall-Bursiein II.
se registraron 5 fracasos en 14 artroplaslias de revisión. Easley
y cois, no encontraron aflojamientos en ninguna de las 28 rodi-
llas conddares primarias constreñidas utilizadas como trata-
miento de un severa deformidad en valgo en pacientes ancia-
nos. La mayoría de los sistemas de rodilla incluyen variaciones
del diseño condilar constreñido.
PRÓTESIS CON PLATAFORMAS MENISCALES
(MENISCOS MÓVILES)
La prótesis de Oxford fue desarrollada por Goodfellow y
O ' C o o o e r e n 1976. Consistía en una prótesis bicondílea con un
único radio de curvatura sagital en los cóndilos femorales que
se acoplan con «meniscos» o piezas tibiales de polietileno to-
talmente congruentes que se mueven libremente sobre una base
tibial de metal pulido. De este modo, los meniscos se articulan
tanto con los cóndilos femorales c o m o con la base tibial. En
este modelo, la estabilidad se debe a los ligamentos colaterales
y cruzados, que permanecen intactos. Esle diseño presenta pre-
siones de contacto con el polietileno extremadamente bajas,
pero exige la presencia de los cuatro ligamentos, ambos cruza-
dos y los dos colaterales, para resultar funcional y estar bien
equilibrada. La extrusión posterior de los meniscos de polieti-
leno constituye una complicación ocasional asociada a un equi-
librio inadecuado de los ligamentos, especialmente por insufi-
ciencia del ligamento cruzado anterior (LCA).
El diseño Low Contact Stress (LCS) desarrollado por Beu-
chel y cois, incorpora muchas de las características del modelo
Oxford (fig. 6-11). La versión dotada de meniscos móviles pre-
senta surcos arciformes en cola de milano en la base tibial que
controlan el recorrido anteroposteriorde los meniscos. El com-
ponente femoral presenta un radio de curvatura que disminuye
en dirección posterior. Esta modificación del diseño Oxford re-
duce la excursión posterior de los meniscos en flexión, contri-
buyendo a reducir la incidencia de extrusión posterior de los
meniscos. El componente roluliano LCS tiene forma anatómi-
6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 249
Fig. 6-11 La prótesis Low Comact Stress (LCS1 es un modelo'con
meniscos móviles. (Cortesía de DePuy.)
ca y rota sobre un eje central único en un respaldo metálico.
Jordán. Olivo, y Voorhorst encontraron una tasa de superviven-
cia a 8 años del 9 4 % para las versiones no cementadas de este
diseño.
El sistema total de rodilla LCS incluye también una plata-
forma rotatoria con una geometría tibiofemoral congruente si-
milar al diseño original de la condilar total, aunque el polietile-
no tibial es capaz de rotar asimismo dentro del vastago del
platillo tibial. Este diseño ha presentado raros casos de luxación
rotatoria del polietileno debido a un inadecuado balance del es-
pacio articular en flexión—extensión, pero ha mostrado una ex-
celente longevidad. Callaghan y cois, informaron acerca de una
tasa de supervivencia protésica del 100% en 82 pacientes con
un mínimo de 9 años de seguimiento del diseño de plataforma
rotatoria cementada de la L C S , Kaper y cois, publicaron un se-
guimiento de 5.6 años de la PTR similar Self-Aligning 1, con
una supervivencia del 92% c u a n d o se tomaba c o m o punto
final una revisión por cualquier motivo y del 9 9 % cuando se to-
maba c o m o punto final una revisión por desgaste del polietile-
no. Actualmente se están desarrollando e implantando nuevos
diseños de platillo móvil con el fin de mejorar la longevidad in-
tentando disminuir el desgaste del polietileno (fig. 6-12).
PRÓTESIS UNICOMPARTIMENTALES
Muchos cirujanos han defendido el uso de prótesis unicompar-
timentales de rodilla para casos de afectación limitada exclusi-
vamente a un compartimiento de la rodilla (fig. ó-13). La sus-
titución de un solo compartimiento de la rodilla se inició con el
trabajo de M c K e e v e r en la década de los años 50 y su hemiar-
troplasiia tibial metálica. M a r m o r introdujo su prótesis uní-.
compartimental a comienzos de los años 70; obtuvo mejores re-
sultados s u s t i t u y e n d o el c o m p a r t i m i e n t o lateral que el
compartimiento medial. La prótesis Marmor tenía forma anató-
mica y un componente tibial plano compuesto exclusivamente
por polietileno. Las prótesis unicompartimentales posteriores
 250 PARTE III • Artroplastia
I habilitación más rápida y un arco de movilidad m á s amplio que
Fig. 6-12 Prótesis total de rodilla Self Aligning J. (De Kaper BP,
Smith PN, Bourne RB, y cols.: Clin Orrhyp 367:201, 1999.)
i
Fig, 6-13 Sistema de prótesis ur amp :iment;il OnunTit.
tenían un componente tibial de base metálica y de forma oca-
siona) mostraban un desgaste acelerado del polieliteno, similar
al de los componentes rotulianos de base metálica. Se han des-
arrollado prótesis de rodilla unicompartimentales con carga
sobre menisco que están siendo defendidas de forma muy en-
tusiasta por varios autores. Goodfelow, O ' C o n n o r y Murray
encontraron una tasa de supervivencia a 10 años del 9 6 % para
la prótesis unicompartimental de menisco Oxford. En el Swe-
dish National Registry, la prótesis unicompartimental de Ox-
ford se comporta de forma diferente, teniendo una tasa de revi-
siones a los 6 años del 7%.
La conservación de los ligamentos cruzados, del comparti-
mento tibiofemoral con Ira I ate ral, y de la articulación patelofe-
moral en las artroplaslias unicompartimentales se cree que pro-
ducen una cinemática de la rodilla más normal y permiten una
conversión más cómoda en prótesis iricompariimenial en un
tiempo posterior. Posiblemente se pueda conseguir una rodilla
más normal con las prótesis unicompartimentales con una re-
con las artroplaslias totales de rodilla. La segunda ventaja pro-
puesta - l a conservación del stock ó s e o - no ha sido demostrada
por ahora. La conversión de una prótesis unicompartimental en
una tricom p a n i mental, necesitando componentes especiales,
injertos óseos o suplementación de cemento con tornillos para
rellenar defectos óseos, fue necesaria en el 7 6 % de los pacien-
tes publicados por Padgett. Stern c ínsall y en el 4 5 % de los es-
ntdiados por Barren y Scott. La supervivencia hasta ahora de
las prótesis unicompartimentales de rodilla no ha logrado igua-
lar de forma uniforme los resultados de fas prótesis totales.
Scort, Cobb, McQueary comunicaron una supervivencia del
S29r- después de un seguimiento de 11 años; Cartier, Sanouiller,
y Grelsamer encontraron una supervivencia del 9 3 % a los 10 a
12 años. En fecha más reciente. Berger y cois, publicaron una
supervivencia a 10 años del 9 8 % utilizando un diseño cemen-
tado UK A. Los autores de este estudio atribuyen sus buenos re-
sultados a tos criterios estrictos de selección de los pacientes y
al adecuado grosor del polietileno.
C O N C E P T O DE S I S T E M A G R A D U A D O
El «concepto de sistema graduado» implica el uso de diversos
tipos de prótesis para cada grado de afectación articular, defor-
midad, laxitud y pérdida ósea (fig. 6-14). Las prótesis utiliza-
das van desde modelos tinicomparlinieniales en casos de afec-
tación de un solo compartimiento de la rodilla con mínima
deformidad a prótesis con articulación en bisagra para pro-
cedimientos de rescate. Puesto que muchos cirujanos defien-
den el uso de prótesis con conservación del L C P en casos de
deformidades leves y de modelos con sustitución del LCP en
casos de deformidad más grave, los fabricantes de prótesis de ro-
dilla han desarrollado «familias» de prótesis que peni-liten la sus-
titución o la conservación del L C P mediante piezas modulares ti-
biales de polietileno y componentes femorales para sustitución o
conservación del L C P que requieren osteotomías similares, Estas
familias de prótesis generalmente requieren un instrumental qui-
rúrgico común y permiten el paso intraoperatorio de conserva-
ción del LCP a sustitución del LCP. Por ello, si el equilibrado del
LCP resulta difícil, la artroplastia puede realizarse con un diseño
con sustitución del 1 .CP con relativa facilidad. Muchos modelos
de prótesis incluyen también tin componente tibial de polietileno
con un aplanamiento sagital significativo para su uso con el com-
ponente femoral con diseño para conservación el LCP en caso de
incompetencia o debilidad del LCP.
En el diseño y selección de una prótesis influyen también
otros factores, entre los que se incluyen la fijación de la próte-
sis, el tratamiento de la articulación femororrotuliana. la mudu-
laridad y aspectos relacionados con el polietileno. Estos puntos
se tratan en posteriores secciones de este capítulo. Es compe-
tencia del cirujano conocer las indicaciones, contraindicacio-
nes, resultado funcional esperado y duración de cada uno de los
tipos de prótesis y de cada modelo específico. Muchos ciruja-
nos defienden abiertamente el uso de un solo tipo de prótesis o
método ele fijación, mientras que otros prefieren alguna versión
del concepto de sistema graduado. La realización de estudios
de seguimiento a largo plazo seguirá mejorando nuestro cono-
cimiento de las diversas prótesis de rodilla existentes.
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 251

Fig. 6-14 ' ema de prótesis Genesi-, II ' un ejemplo tie sistema graduado, que presenta diver-
sas superfií s de fijación, icfuer/.o metálico y lo de constricción para las diferentes situaciones clínicas.

Biomecánica de la artroplastia
de rodilla
CINEMÁTICA
El movimiento de la rodilla durante la marcha normal ha sido
estudiado por numerosos investigadores, según los cuales re- Rotación
sulta m u c h o mías complejo q u e la .simple flexión y extensión.
El movimiento de la rodilla implica flexión y extensión, ab-
ducción y aducción, y rotación alrededor del eje m a y o r de la Extensión
extremidad (fig. 6-15). La flexión de la rodilla, que tiene lugar
alrededor de un eje transversal cambiante (v. fig. 6-4), es fun-
ción tanto de la geometría articular de la rodilla c o m o de las es-
tructuras ligamentosas de contención. La no consideración de Aducción [^Zü^ Abducción
estos complejos movimientos de la rodilla y las presiones re-
sultantes constituía una desventaja de muchas de las primeras
prótesis de rodilla y. probablemente, es el principal factor im-
plicado en la cortísima duración de las prótesis con articulación
en bisagra pura. Muchos de los diseños actuales intentan re-
producir estrechamente la cinemática de la rodilla normal,
mientras que otros pretenden aproximarse al m o v i m i e n t o nor-
mal, especialmente con respecto a la función del LCR
El uso de laboratorios de la marcha pata estudiar sujetos nor-
males, junto con el estudio de pacientes antes y después de so-
meterse a una artroplastia de rodüla, se ha convertido en un im-
portante método auxiliar en el diseño de las prótesis y en su Fig. 6-15 El movimiento de la rodilla se produce en tres planos dis-
posterior evaluación (fig, 6-16). Ketllekamp, en esludios de ci- tintos durante la marcha normal y, por tanto, se denomina movimiento
nemática de la rodilla durante alaunas actividades de la vida día- triaxial
252 PARTE 1 1 1 * Aríroplasfin
Extensión 40°
Aducción
Abducción 10°
Rotación interne 10°
Rotación externa
' HO
y 1 1
; —
HS T FF + T O
Fig. 6-16 Movimiento triaxial de una rodilla normal durante la deam-
bulación, según el trazado de un clcctrogoniómetro. La flexión y la ex-
tensión alcanzan aproximadamente 70 arados durante la fase de oscila-
ción y 20 grados durante la fase de apoyo. Durante cada uno de los
ciclos de la marcha se alcanzan aproximadamente 10 grados de abduc-
ción y aducción y 10-15 grados de rotación interna > externa. 7tS, apoyo
de! talón: aplanamiento del pie: ¡10, despegue del talón; TO, des-
pegue de los dedos. (Tomada de Kelielkarnp, ÜI5: Gait charaeteristics
of trie knee: normal, abnorma!, and posireeonstruction. En American
Academy of Ortltopaedic Surgeons. Symjxmum on revwutrnarive sur-
gen' ofihe knee. St Louit, 1978, Mosby.)
na, obsen'ó que la marcha normal requiere 67 grados de flexión
durante la fase de oscilación, 83 grados de flexión para subir es-
caleras, 90 grados para descender escaleras y 93 grados para le-
vantarse de una silla. Los análisis de la marcha en el laboratorio
han guiado el camino a seguir para el desarrollo de los nuevos
modelos de prótesis, como se discutirá más adelante.
Papel del LCP en las prótesis totales de rodilla
Desde el desarrollo simultáneo de las prótesis con conserva-
ción y con sacrificio del LCP, se han discutido las ventajas re-
lativas de cada uno de los modelos. El primer argumento a
favor de la conservación del L C P es el mayor potencial de mo-
vilidad con un desplazamiento femoral posterior efectivo y una
superficie articular tibial relativamente plana. Comparado con
el diseño condilar total original, éstas son ventajas a tener en
cuenta, c o m o se muestra en la figura 6-7. Sin embargo, en múl-
tiples esludios comparativos de las prótesis con conservación y
sacrificio del LCP, el promedio de flexión conseguido en el se-
guimiento a largo plazo es similar. Cuando se conserva el LCP,
muchos autores consideran que puede ser necesaria su resec-
ción para conseguir una flexión adecuada. Los diseños más ac-
tuales en forma de'plato hondo con aumento de la concavidad
en el plano sagital han sido estudiados por Scott y Thomhíll
conservando el LCP y por Laskjn y cois, y Hofmann y cois, sa-
crificando el LCP. La flexión en estos diseños contemporáneos
es similar a la de los sistemas con conservación y sacrificio del
LCP con las que fueron comparadas.
Fig. 6-17 Como argumento contra la extirpación del LCP se dice que
el aumcnio de la contención de la prótesis podría transtenr en definitiva
mayor presión a la inferíase prótesis-hueso. (Reproducida de Krackow
KA: The lexJinique oftuh:! kme urthroplany, St. Louts, 1990, Mosby.)
El segundo argumento a favor de la conservación del LCP se
centra en la función del ligamento como limitador del desplaza-
miento de translación de la rodilla. En los diseños con sustitución
del LCP, el desplazamiento se contiene por ta geometría articu-
lar de la prótesis transmitiendo el estrés resultante a la prótesis y
en última instancia a la tnterfase cemento-hueso (fig. 6-17), lle-
vando inicial mente a muchos autores a sugerir que los diseños
con sustitución del L C P podrían tener tasas de recambio mayo-
res que los diseños con conservación del L C P debido al afloja-
miento aséptico. Sin embargo, las tasas de aflojamiento de
estos dos diseños son muy similares a los 10 años de segui-
miento, y finalmente en los primeros 10 a 15 años de la inter-
vención, este argumento parece no tener validez.
El tercer argumento a favor de la conservación del LCP es la
observación derivada de los análisis de la marcha por Andriac-
chí y Galante, Kelmau y cois., y oíros de que los individuos con
prótesis con conservación del L C P tienen una marcha más si-
métrica, especialmente al subir escaleras, que ios individuos
con prótesis con sacrificio o con sustitución del LCP. Demos-
traron la disminución de la flexión de la rodilla al subir escale-
ras y una tendencia a irse hacia delante en tina poslura de su-
plementación del cuádriceps en los pacientes con diseños con
sacrificio o sustitución del LCP. Esto puede indicar un inade-
cuado desplazamiento posterior de estos diseños o posiblemen-
te la pérdida del papel de propiocepeión del LCP. Se han cita-
do estas razones c o m o argumenlo para la conservación del
LCP. Sin embargo ei análisis de la marcha realizado por Wilson
y cois, contradice las conclusiones de esludios anteriores des-
pués de comparar prótesis de rodilla con sustitución del LCP
con controles normales.
El cuarto argumento a favor de la conservación del L C P es
que se necesita una resección ósea menor en la p a n e femoral de
la artroplastia debido a que no es necesario un corle para el me-
 C A P Í T U L O
eanismo de contención. Los nuevos diseños posteroe i ¡i
d o s han minimizado la resección femoral adicional pa el
cajón femoral. Lste argumento debe ser replanteado enfrentán-
dolo a la mayor resección tibial necesaria para ía conservación
de la línea a r t i c u l a r e n los diseños que mantienen el LCP debi-
do al mínimo espesor deseable del polietileno.
Un argumento final a favor de 1.a conservación rutinaria del
L C P es la mejora de la función de la articulación paiekifemu-
ral. L o s diseños con conservación del L C P no toleran grandes
alteraciones en el nivel de la línea articular preoperatoria al
hacer el balance del espacio en flexión y extensión. La relación
de la rótula con la línea articular se afecta menos con las próte-
sis q u e conservan el L C P que con los diseños con sustitución
de) LCP. Figgie y cois, sugieren que la elevación de la línea ar-
ticular puede alterar la mecánica paieJofemoral y producir
dolor y subulaxaciones postoperatorias (fie. 6-18.1. Asimismo,
los componentes femorales con sustitución del LCP licúen un
corte para el cajón q u e empieza ju.sto debajo de la tróclea de la
articulación patelofcmoral. El grado de flexión en el que la ro-
tula contacta con el cajón, varía en los diferentes tipos de dise-
ños posteroestabitizados. La rótula, así como una hipertrofia si-
novia! en la cara inferior del tendón del cuadríceps, pueden
interferir con éste mecanismo. Esta condición, denominada
síndrome de! choque roíu Ha no por I-lo/ack y cois, es una com-
plicación potencial de los diseños con sustitución del LCP.
La sustitución del LCP tiene argumentos de peso. En primer
lugar, muchos autores creen que el L C P está lesionado y cori-
(raclurado en las gonartrosis por lo que es difícil lograr su ba-
lance de forma reproducibíe. Aunque se han desarrollado test
intraoperatorios para lograr el balance del L C P por parte de de-
fensores de la conservación del LCP c o m o Rittcr y Scott, otros
investigadores incluidos Mahoney y cois, creen que es m u y di-
fícil, incluso en condiciones de laboratorio, reproducir la ten-
sión y función normales del L C P en una prótesis con conserva-
ción del LCP. Mahoney y cois, .señalan que para conseguir una
tensión cercana a la normal, el LCP necesita un balance con
una precisión de l mm. Un LCP demasiado tenso en flexión
puede limitar la movilidad conseguida en el postoperatorio, así
c o m o producir un desplazamiento femoral posterior excesivo,
el cual ha demostrado en numerosos estudios que acelera el
desgaste del polietileno.
Un L C P que esté d e m a s i a d o flojo p u e d e no proporcionar
un d e s p l a z a m i e n t o femoral posterior durante la flexión. Stiehl
y cois, y Dermis y cois, realizaron fluoroscopias en posiciones
de flexión forzada de la rodilla d e m o s t r a n d o una translación
anterior paradójica del contacto femorotibial durante la fle-
Ó * Aríroplastia de tobillo y rodilla 253
Fíg. 6-18 La elevación de la línea articular se define contó un
incremento de la altura de la nueva línea articular protésica {LA') en
comparación con la superficie articular inicia! íLAj, determinándose a
partir de un punto fijo de la tibia: L A ' - LA = elevación Je la línea
articular. (Tomada de Fiagic HE ID. Goldberg VM. Heiple KG y cois.:
J Bone Joini Surg 6$ A: 1035. 1986.)
xión en algunas prótesis de rodilla con conservación del L C P ;
las prótesis con sustitución del L C P estudiadas mostraban un
desplazamiento posterior del fémur m á s normal. A l g u n o s au-
tores sugieren que conseguir un buen balance del L C P re-
quiere mucha experiencia y que aquellos cirujanos que. reali
cen m e n o s de 20 P T R al año deberían utilizar prótesis con
sustitución de) L C P
Otro argumento a favor de la sustitución de L C P es que las
grandes deformidades se pueden corregir de forma más Fiable
con estos sistemas. La exposición quirúrgica es más c ó m o d a
después de la excisión del LCP, especialmente en las rodillas
rígidas y en aquéllas con una artrosis hipertrófica severa. Scott
y Volatile creen que la adecuada liberación del ligamento co-
lateral del lado cóncavo de una rodilla con una deformidad fija
no se puede conseguir sin una liberación del L C P contraído, el
cual actúa c o m o una cuerda. De forma similar, si el ligamento
colateral del lado convexo de una deformidad se estira o adel-
gaza de forma importante, la liberación del ligamento colate-
ral ciintralateral será efectiva sólo para conseguir el balance
v a r o - v a l g o hasta el nivel que permita el LCP intacto. Laskin y
cois, comunicaron una serie de pacientes con deformidades
preoperatorias fijas en varo o valgo de 15 o más grados aso-
ciadas con coutractutas en flexión. Las rodillas tratadas con
prótesis con conservación del L C P tenían menor grado de fle-
xión postoperatoria, contracturas residuales en flexión más
graves, y menor corrección de) eje mecánico q u e aquéllas con
prólcsis con sustitución de) LCP. Faris y cois., sin embargo, no
encontraron ninguna relación entre el grado de deformidad
preoperatoria y los resultados postoperatorios en una gran
serie de rodillas tratadas mediante prótesis con conservación
del LCP.
Otro argumento a favor de la sustitución del L C P es el efec
to nocivo de un exceso de translación femoral posterior sobre
la fijación de los componentes. Debido a la movilidad del punto
de contacto femorotibial de anterior a posterior con los movi-
mientos de la rodilla, el componente tibial recibe compresiones
máximas en las zonas anterior y posterior. Esta variación de la
compresión se ve afectada por el grado de translación posterior
durante la flexión de la rodilla. Una translación posterior exce-
siva debida a un mal balance del L C P puede producir и o efec­
to de balancín, afectando de esta forma la fijación de la próte-
sis (fig. 6-19).
Probablemente el argumento más convincente a favor de la
sustitución del L C P es que el desgaste del polietileno puede ser
mayor con los diseños que conservan el LCP. La superficie ar-
ticular de la tibia en las prótesis con conservación del LCP debe
254 P A R T L ;
[ I 1 • Artroplastia
Fig, 6-19 En caso cle conservacion del LCP. una retrorroiaeidn fe-
moral excesiva puede provycar un efeeto oscilame sobre cl compo-
n e n t tibial. (ReproduciJa <te InsaJI JN: Historical development, classi-
fication, and characteristics of knee protheses. Kn Insall JN, cd.:
Surgery of the knee. 2. ed., Nueva York, 1993, Churchill Livingstone.)
adaptarse menos al componente femoral en el plano sagital
p:ua permitir la translación posterior. Esta geometría menos
conformada en el plano sagital es la responsable de un aumen-
to del estres por contacto del polietileno tibial en las prótesis
con conservación del LCP (fig. 6-20). Varios autores sugieren
que este aumento del estrés por contacto es cl responsable en
parte del desgaste acelerado del polietileno. Esto puede ser de-
bido a un LCP demasiado tenso el cual puede aumentar el es-
trés por contacto del polietileno al aumentar esta tensión du-
rante la flexión de la rodilla. 6n su grado máximo, un LCP
tenso en flexión puede hacer que los cóndilos femorales sobre-
pasen el borde posterior del polietileno, produciendo un estrés
por contacto extremo, liste mecanismo de desgaste posterior
acelerado se ha propuesto después ele un estudio de recambios
de polietilenos realizado por varios autores, incluyendo a Wa-
sielewsky y cois., Wrighi y cois., y Rose y cois. Recientemen-
te. Dennjs y cois, expresaron su preocupación por el posible
desgaste prematuro del polietileno debido a la translación tibial
anterior paradójica en flexión de las rodillas portadoras de pró-
tesis con conservación del L C P con mala funcionalidad puede
conducir a un desgaste precoz del polietileno.
Alineación longitudinal y rotacional de la rodilla
Numerosos estudios han demostrado la existencia de una
correlación entre el éxito a largo plazo de una artroplastia total
de rodilla y la restauración de una alineación cuast-normal. La
desalineación de las prótesis totales de rodilla se ha implicado
en diversos problemas relacionados con su evolución a largo
plazo entre los que se incluyen inestabilidad femorotibial, ines-
tabilidad femororroru liana, fractura rotuliana, rigidez, acelera-
ción del desgaste del polietileno y aflojamiento del implante.
Un avance importante en la artroplastia total de la rodilla ha
sido el reconocimiento de la necesidad de implantar prótesis
Geometría, de lo tibio en el plano sagital
\ I f ft \
Plano Cóncavo
Fig. 6-20 Las prótesis con conservación del LCP muestran tina geo-
metría más plana ta un corte sagital >' se asocian, por tanto, a mayor
presión de contacto sobre el polietileno tibial. (Reproducida de Insail.
JN: Historical development, classification, and characteristics of knee
protheses. En Insall JN. ed.: Surgery of the hire. 2. ed., Nueva York.
1993, Churchill Livingstone.)
bien alineadas y el desarrollo del instrumental preciso para
cumplir este objetivo.
Normalmente, los ejes anatómicos del fémur y la libia for-
man un ángulo de desviación en valgo de 6 ± 2 grados. Se defi-
ne el eje mecánico de la extremidad inferior c o m o una línea tra-
zada en una radiografía anteroposterior de toda la pierna en
bipedestaeión desde el centro de la cabez.a del fémur hasta el
centro de la cúpula del a.strágalo (tig. 6-21). Este eje mecánico
debe atravesar el centro de ta articulación de la rodilla, denomi-
nándose eje mecánico «neutro». Durante la marcha normal, el
eje mecánico se inclina 3 grados separándose del eje vertical del
cuerpo y aproximándose más los pies que la cadera a la línea
media. Cuando el eje mecánico se sitúa lateral al centro de la ro-
dilla, ésta presenta una alineación en valgo mecánico. Kn la ali-
neación en varo mecánico, el eje mecánico de la extremidad se
sitúa medial al centro de la rodilla. El grado de deíomiidad en
varo o valgo puede determinarse en la radiografía anteroposle-
rior trazando antes el eje mecánico del fémur, una línea q u e va
desde el centro de la cabeza del fémur hasta el centro de la esco-
tadura interenndílcu, y prolongando dicha linea cu dirección dis-
tal. El eje mecánico de la libia discurre desde el centro de la me-
seta tibial hasta el centro de la cara articular inferior de la tibia,
por lo que sirve para controlar cualquier grado de incurvación de
la libia. El ángulo formado entre estos ejes mecánicos indepen-
dientes del fémur y la libia determina la desviación en varo o
valgo desde el eje mecánico neutro. Si se determina el eje me-
cánico de la tibia a partir del centro de la mésela tibial y el eje
mecánico del fémur a partir del centro de Ja escotadura inter-
condílea. no se tienen en cuenta subluxaciones mediales o late-
rales a pavés de la articulación de la rodilla. Insal) ha señalado,
sin embargo, que la rotación afecta al eje mecánico del fémur
determinado en una radiografía anteroposterior, reduciendo con
ello la utilidad de estas mediciones preoperatorias.
 C A P Í T U L O
Fig. 6-21 Rl eje mecánico cíe la extremidad inferior se extiende desde
el centro de la cabeza del fémur hasta el ceñir ' ' articulación de! to-
billo y pasa próximo al centro de la rodilla o a U del mismo. Forma
1
un ángulo de 3 g™rf«s de de -^ ción en valgo I eje vertical de-
cuerpo. El eje anal '" del 1 r l'ontia un :íii; 6 atados de des-
viación en valgo с i r . .-tóale mecánico de la см midad inferior
y de 9 grados i desviación en va n con respecto al -ni ..o eje
vertical del cueiyo. El eje auatómicu de la tibia forma u: lo de 2-
3 grados de desviación en varo con respecto al eje veri ü crpo.
(Reproducida de Moreland JR, Hanker GJ: Loiux ;:Mifir _ ilign-
ment in males. En Dorr l.D, ed,: l'lic h¡et. Papcrs ot the l-irst Scietttific
Meetinc of tlte Клее Society, 1985, Aspen.)
En u n a rodilla n o r m a l , la superficie articular de Ja libia
forma un ángulo de a p r o x i m a d a m e n t e 3 g r a d o s de desviación
en varo con respecto al eje mecánico, y la superficie articular
del fémur forma un á n g u l o de desviación en valgo de aproxi-
m a d a m e n t e 9 g r a d o s . Múltiples estudios, entre los q u e se in-
cluyen los de l e w y Waugh. Jeffery, Morris y Denham y otros
autores, han d e m o s t r a d o que la colocación de c o m p o n e n t e s
tibiales con más de 5 grados de desviación en varo tiende a
fracasar por i n c r e m e n t o gradual de dicha desviación en varo.
En c o n s e c u e n c i a , los c o m p o n e n t e s tibiales en general se im-
plantan perpendiculares al eje m e c á n i c o de la tibia en el
plano coronal, con diversos g r a d o s de inclinación posterior
en el plano sagital, según su diseño articular. El c o m p o n e n t e
femoral suele implantarse con 5-6 grados de valgo, desvia-
ción necesaria para restablecer un eje m e c á n i c o neutro de la
extremidad:
Resulta difícil de distinguir radiográficamente la alineación
rotacional de los componentes de las prótesis totales de rodilla,
6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 255
Fig. fí-22 Para crear un espacio de flexión rectangular, tras haberse
cortado la tibia en dirección perpendicular a su eje mayor, el plano de
corte posterior de los- cóndilos femorales debe rotarse externamente
unos 3 grados con respecto al eje posterior de 'is cóndilos. (Modili-
idi Kraekow KA: The tecknique of tola! hice arthroplasty. Si.
LOUIS. .990, Mosby.)
por lo que la evaluación de la rotación se c o n v i e n e en una de-
terminación básicamente i ntraope ratona. D a d o q u e el c o n e en
la tibia proximal es perpendicular al eje mecánico de la extre-
midad en lugar de coincidir con el plano anatómicamente
correcto con 3 grados de desviación en varo, la rotación del
componente femoral tampoco coincidirá con su posición ana-
tómica (fig. 6-22). Para obtener un espacio de flexión rectan-
gular, con la misma tensión en los ligamentos colaterales m e -
dial y lateral debe rotarse extern amenté el componente femoral
aproximadamente 3 grados en relación con el eje posterior de
los cóndilos femorales. En un fémur normal esta técnica colo-
ca mediante rotación el componente femoral con las superficies
conculcas posteriores paralelas al eje epicondíleo. No es válida
cuando la cara posterior del cóndilo femoral nativo presenta un
desgaste significativo o cuando el cóndilo lateral es hipoplási-
eo. como se observa con frecuencia en rodillas con deformidad
en valgo. En estos ejemplos, el cirujano ha de basarse en la po-
blación del eje epicondíleo o del eje anteroposterior populari-
zada por Whiteside (v. Técnica 6- i para más detalles). Cada una
de estas formas de determinación de la rotación del componen-
te femoral se basa principalmente en la geometría del fémur,
con posteriores modificaciones ligamentosas para crear espa-
cios flexores y extensores simétricos. La vieja técnica consiste
en realizar cortes y la alineación rotacional basada en la crea-
ción de un espacio de flexión simétrico en la rodilla parcial-
mente liberada, muchas veces provocaba maJas alineaciones
rotacionales del componente femoral respecto al eje epicondí-
leo y la articulación femororrntuliana.
Se han desarrollado algunas prótesis que incluyen rotación
e x t e m a del componente femoral gracias a la incorporación de
un c ó n d d o femoral posterior lateral más grueso y un cóndilo
femoral posterior medial más fino. Reis y cois, arguyen que la
rotación extema del c o m p o n e n t e femoral produce una lateraii-
256 PARTE IH • Artroplastia

zación de la tróclea en extensión y una medialización de ésta veces el peso corporal. Estas fuerzas son soportadas, en una ro-
con la flexión superior a 90 grados. Hacen énfasis en que la., dilla normal, por el grueso cartílago articular, pero pueden su-
profundización de la tróclea con la I ate ral iz ación es sólo del ex- perar la resistencia del polietileno, ocasionando con el tiempo
tremo próxima! de la misma. Kaper, WooLfrey y Bourne nota- la deformación de los componentes rotulianos basados en dicho
ron que la prótesis Génesis II de este diseño tenía unos índices material.
de liberación del retináculo laieral menores que las del diseño Muchos autores, entre los que se incluyen Aglielti y cois,,
Génesis 1, mas tradicional. Hungcrford y Barry, Huberti y Hayes, han descrito ciertas va-
riaciones en el área de contacto entre la rótula y la tróclea fe-
Articulación femororrotuliana moral durante la flexión de la rodilla (fig. 6-24). La superficie
La principal función de la rótula consiste en incrementar el articular inferior de la rótula contacta en primer lugar con la
brazo de palanca del mecanismo extensor de la rodilla, mejo- tróclea femoral al alcanzarse aproximadamente 20 grados de
rando con ello la eficacia de la contracción del cuadríceps. El flexión de la rodilla. La porción media de la rótula se articula
tendón del cuadríceps y el ligamento (tendón) rotulíano se in-
sertan por delante en la rótula, cuyo espesor aleja sus respecti-
vos vectores de fuerza del centro de rotación de ta rodilla
(fjg. 6-23). Este desplazamiento o alargamiento del brazo de pa-
lanca extensor cambia a lo largo del arco de movilidad de la ro-
dilla. La longitud del brazo de palanca varía en función de la ge-
ometría de la tróclea femoral, de las diversas áreas de contacto
femororrotuliano y del centro de rotación cambiante de la rodi-
lla. Según Grood y cois., el brazo de palanca extensor es máxi-
mo a 20 grados de flexión y la fuerza que debe ejercer el cuadrí-
ceps para extender la rodilla se incrementa considerablemente
en los últimos 20 grados de extensión.
Como consecuencia del papel que desempeña en la transmi-
sión de la fuerza de contracción del músculo cuadríceps al ten-
dón rotulíano alrededor de una rodilla con diversos grados de
flexión, la rótula sufre una fuerza de reacción dado que la tró-
clea femoral se opone a su desplazamiento posterior. Esta fuer-
za de reacción articular depende tanto del ángulo de flexión de
la rodilla c o m o de la magnitud de las fuer/as transmitidas a la
rótula por el tendón del cuadríceps y el ligamento rotulíano. En
bipedestación, la fuerza de reacción articular crece a medida
que se flcxiona la rodilla dado que los vectores de fuerza del
tendón del cuádriceps y el ligamento rotulíano van haciéndose
más paralelos a la fuerza de reacción articular. Numerosos in-
vestigadores han calculado fuerzas de reacción articular femo-
rorrotnliana cuya magnitud es de dos a cinco veces el peso cor- Fig. 6-23 La rótula alarga el brazo de palanca extensor alejando los
poral durante las actividades de la vida diaria. En un sujeto en vectores de fuerza del tendón del cuadríceps y del ligamento rotulíano
cuclillas a 120 grados de flexión de las rodillas, la fuerza de del centro de rotación (CDR) de la rodilla. La longitud del brazo de pa-
reacción articular puede alcanzar una magnitud de siete a ocho lanca extensor varía según el grado de flexión de la rodilla.

Fig. 6-24 La superficie de contacto

femororrotuliano cambia con la flexión de
la rodilla. (Reproducida de Aglietti P.
Ijisall JN, WalXU PS, Tren! P: Clin Onkop
107:175, 1975.)
 C A P I T U L O
con la tróclea femoral aproximadamente a los 60 grados de fle-
xión, y la porción superior de la rótula se articula al alcanzarse
90 grados de flexión. En la flexión extrema, por encima de
120 grados, la rótula sólo se articula medial y lateralmente con
los cóndilos femorales y el tendón del cuádriceps se articula
con la tróclea femoral. Estas relaciones pueden verse alteradas
en la artroplastia de rodilla con geometría femororroluíiana no
anatómica, en casos de variaciones de la línea articular en rela-
ción con la tuberosidad anterior de la libia y en la rótula baja
debida a contractura del tendón rotuliano.
Los cambios de la superficie de contacto roruliano debidos
a la flexión tienen un considerable impaciu sobre la articula-
ción femororroniliana protésica. C o m o ya señalaron Rosenberg
y cois., la carga excéntrica de la articulación femororrotuliana
produce fuerzas de cizallamiento dentro del componente rotu-
liano y en la interfase prótesis-hueso (fig. 6-25). Aunque la
geometría medial-lateral de la articulación femororrotuliana se
adapte perfectamente, la migración de abajo hacia arriba del
área de contacto de la rótula a medida que se incrementa la fle-
xión de la rodilla somete a fuerzas excéntricas al componente
rotuliano de polietileno. Estas fuerzas pueden provocar la rotu-
ra de componentes rotulianos con base metálica, el desgaste lo-
calizado del polietileno o el aflojamiento de algunos compo-
nentes,
Durante los años 1990 el diseño de la tróclea en los compo-
nentes femorales ha sido motivo de atención. En la mayoría de
los casos las trócleas se han hecho más profundas para resistir
la subluxación rotuliana, añadiendo mayores áreas de contacto
a lo largo del rango funciona] del movimiento. Con esto dismi-
nuye el estrés de contacto en el polietileno de la prótesis rotu-
liana, con lo que potencialmentc se logra un m e n o r desgaste y
aflojamiento.
rior
Fig. 6-25 La fuerza de contacto resultante en la articulación femo-
rorrotuliana cambia con la flexión de la rodilla. Esta carga excéntrica
produce fuerzas de cizallamiento dentro del componente rotuliano y en
la imerfase prótesis-hueso. (Tomada de Rosenberg AG. Andriacchi TP.
Barden R y cois.: Clin Orthop 236:106, 1988.)
6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 257
La estabilidad rotuliana se mantiene por la combinación de
la geometría de la superficie articular y la contención ejercida
por Jos tejidos blandos. El ángulo Q, descrito por Hvid, es el
ángulo enire la prolongación del eje anatómico del fémur y una
línea entre el centro de la rótula y la tuberosidad tibial (fig. 6-
26). El cuádriceps actúa principalmente en línea con el eje ana-
tómico del fémur, con excepción del vasto medial oblicuo, que
actúa medializando la rótula al final de la extensión. Las extre-
midades con ángulos Q amplios tienen mayor tendencia a la
subluxación lateral de la rótula. Debido a que la rótula no entra
en contacto con la tróclea en los primeros grados de flexión, la
subluxación lateral de la misma en este sector del arco de mo-
vilidad se ve impedida fundamentalmente por las fibras del
vasto medial oblicuo. Al aumentar el ángulo de flexión, la ana-
tomía ósea y las limitaciones protésicas subsiguientes adquie-
ren un papel predominante para evitar la subluxación. En la
mayoría de los diseños actuales de componentes femorales el
perfil lateral de la tróclea se ha hecho m á s prominente, con lo
que se logra una reconstrucción más anatómica. Las mejoras en
ta tróclea, así c o m o el estudio de la rotación de) componente fe-
moral, la reproducción del grosor rotuliano preoperatorio y el
mamen i ni rento de la altura de la línea articular han logrado una
mayor estabilidad femororrotuliana y han disminuido el por-
centaje de aflojamiento d e l r e t i n á c u l o rotuliano lateral de forma
significativa. La aplicación de estos principios se comentan
más adelante en la sección sobre técnica quirúrgica (pág. 266).
Aspectos relacionados con el polietileno
Las superficies articulares de polietileno de peso molecular
ultraelevado ( P E M U E ) constituyen un adelanto inseparable de
la evolución de las prótesis totales de rodilla. Durante los años
noventa, el desgaste del polietileno y sus consecuencias se han
Fig. 6-26 El ángulo Q, descrito por Hvid, es un ángulo formado por
la prolongación del eje anatómico del fémur y una linca que une el cen-
tro de la rótula y la tuberosidad de la tibia. (Tomada de lnsall ,1, Falvo
KA, Wise DW: J Done Joim Surg 5Í>A:L 1976.)
 258 PARTE III • Artroplastia
convertido en un problema clave en el diseño de las prótesis to-
tales. Aunque con menor frecuencia que en las artroplastias
totales de cadera, algunas prótesis totales de rodilla se han aso-
ciado a desgaste catastrófico responsable de osteólisis y fraca-
so precoz. El estudio del polietUeno ha aportado información
sobre sus diversas características de desgaste tras distintos pro-
cesos de fabricación y esterilización, así c o m o sobre sus limi-
taciones en la fabricación de prótesis totales de rodilla.
En comparación con las articulaciones de ajuste perfecto
propias de la artroplastía total de cadera, las articulaciones ti-
biofemorales de las modernas prótesis totales de rodilla no son
totalmente congruentes con los cóndilos femorales, debido ¡t
que su radio de curvatura disminuye en dirección posterior. Las
prótesis con conservación del L C P precisan un grado de incon-
gruencia en e) plano sagital incluso mayor, dado que la super-
ficie tibial debe permanecer relativamente plana para permitir
la retrorrotación femoral sin someter al L C P a excesiva tensión.
Esta falta de congruencia entre ambas superficies crea zonas de
alta presión de contacto dentro del polietileno, específicas para
cada modelo (v. fig, 6-20). Estudios de recuperación realizados
por diversos autores, entre los que se incluyen Collicr y cois.,
Tsao y cois., Wasielewski y cois, y Landy y Walker. han docu-
mentado el desgaste del polietileno en áreas de alta presión de
contacto. En aquellas zonas donde la presión es excepcional, el
desgaste es considerable debido a desalineación de la prótesis
o desequilibrio de los ligamentos. Walker y otros autores han
subrayado el interés de la <<doble concavidad» como una forma
geométrica del polietileno tibial que parece evitar la existencia
de áreas de alta presión de contacto. Dentro de los límites im-
puestos por la extirpación o conservación del LCP, el plano sa-
gital debe ser cóncavo o «abombado» y los platillos tibiales
medial y lateral deben ser cóncavos en el plano coronal (fig. 6-
27). Esta geometría evita el pico de carga asociado a diseños
que no incluyen concavidad en el plano coronal de los platillos
tibiales y los correspondientes cóndilos femorales.
El grosor del componente tibial de polietileno se correlacio-
na también con su desgaste acelerado. Bartet, Bieknell y
Wright recomendaron un grosor mínimo de 8 itim del polietile-
no para evitar las altas presiones de contacto asociadas a piezas
de polietileno más finas. Collier y cois, recomendaron también
el uso de un espesor mínimo de 8 mm basándose en modelos de
elementos finitos. Diversos estudios de recuperación en los que
se ha observado desgaste acelerado en prótesis de rodilla con
Plano Cóncavo
Fig. 6-27 La excavación de cada compartimiento en el plano coronal
impide el pico de carga del polietileno durante la angulación del com-
ponente femoral.
piezas de polietilenofinas han permitido comprobar la validez
de esta recomendación.
Algunos datos obtenidos en estudios de recuperación sugie-
ren que el desgaste acelerado podría responder en parte a cier-
tas diferencias en la calidad del polietileno. Landy y Walker
sólo hallaron dcslaminación en zonas de polietileno que conte-
nían defectos de fusión granular. Se discute si el proceso de fa-
bricación óptimo del polietileno consiste en la extrusión por
presión y posterior procesamiento o el moldeado a presión de
los componentes. Diversos fabricantes intentan mejorar las ca-
racterísticas de desgaste del polietileno volviendo a procesar el
material almacenado con el fin de dotar al polímero de un
mayor grado de uniformidad o moldeando a presión sus propias
existencias de polietileno en un entorno de gas inerte. Hasta la
fecha, la experiencia con estos nuevos productos es muy corra,
por lo que sus características de desgaste no se han comproba-
do aún.
Debido a su clara tendencia al desgaste, conviene señalar
dos «mejoras» del polietileno ya superadas. A mediados de los
años ochenta, se presentó el polietileno reforzado con fibras de
carbono con la esperanza de mejorar las características de des-
gaste del polietileno P M U E estándar (fig. 6-28). Dicho material
se utilizó durante un breve período de tiempo antes de retirarse
del mercado debido a su desgaste acelerado y catastrófico. En
las artroplastias de revisión de prótesis de polietileno reforzado
con fibras de carbono puede verse la sino vial teñida de color
oscuro debido a la presencia de carbono. Otra reciente modifi-
cación del polietileno de escaso éxito consiste en el proceso de
termocompresión de la superficie anicular protésica, utilizado,
por ejemplo, en la prótesis anatómica con revestimiento poro-
so ( P C A ) . Este proceso produce una zona de transición física
situada 1 mm por debajo de la superficie articular del polietile-
no, que se localiza en una región de alta concentración de pre-
sión subsuperficial. Esta desafortunada coincidencia, junto con
una geometría articular que se caracteriza por altas presiones de
contacto, produjo un elevado índice de fracasos debido a la des-
laminación del polietileno (fig. 6-29). Estos componentes se
implantaron durante una época en la que se defendía la extir-
pación ósea mínima de la tibia con el fin de conservar el hueso
Fig. 6-28 II refuerzo del polietileno tibial con fibra de carbono pro-
dujo su fracaso y desgaste rápidos.
 C A P Í T U L O
esponjoso proximal de la tibia, de mayor residencia. Su mejor
fijación en dicha zona ósea próxima! de mayor resistencia se
consideraba más importante que el escaso grosor del implante
tibial de polielileno que se introducía. Tal c o m o informaron
Tsao y cois., Wrfghl y cojs. y otros autores, se ha demostrado
que el uso de estos implantes de polietileno no tiene éxito, es-
pecialmente en la prótesis P C A .
El método de esterilización del polietileno del implante
constituye un motivo de preocupación actual, habiéndose ob-
servado que la radiación g a m m a en un medio oxigenado pro-
duce efectos negativos que pueden acelerar el desgaste del po-
lielijeno. A lo largo de un período de años, en e1 polietileno
estéril ado por este método aparece una banda blanca sub.su-
perfie I (fig. 6-30). Este fenómeno se evidencia incluso en
prótesis no implantadas y representa la presencia de ciertas
áreas de e vada oxidación, enlaces cruzados y escisión de ca-
denas dentro del polietileno. Entre las posibles formas de im-
pedir este proceso se incluyen lo esterilización por radiación, el
envasado en un entorno (le gas inerie y la esterilización por
óxido de ctileno.
La introducción de los po!tedíenos de enlaces cruzados pro-
ducidos por altas dosis de radiación gamma con el l i m p i a d o
subsiguiente ha producido un descenso notorio del desgaste en
los estudios con simuladores de caderas. Varios autores, sin
embargo, creen que los m e c a n i s m o s de desga e de la rodilla
son diferentes de los de la cadera, y que lo >1 tedíenos de en-
laces cruzados puede que no sean de utilidad pata su aplicación
en PTR.
Se han lanzado recientemente componentes femorales de
óxido de zirconio. Esta tecnología incorpora un revestimiento
cerámico de óxido de zirconio .sobre un componente femoral de
aleación metálica. Los creadores argumentan que esta superfi-
cie es más resistente al rayado disminuyendo por tanto el des-
gaste del polielileno tibial.
Fijación de los componentes
La fijación de las prótesis con polimelilmelacrilalo (P.V1MA)
en la artroplastia total de rodilla se generalizó en tos años seten-
Fig. (í-29 il proceso de tenne impresión de los primeros compo-
nentes tibiales anatómicos de poi lileno con revestimiento poroso
produjo áreas de deslaminación dei polielileno.
6 • Artroplaslia de tornilo y rodijla 259
ta, prolongándose hasta nuestros días. Sin embargo, a comien-
zos de los años ochenta, el aflojamiento de implantes c o m o las
prótesis Policenlric y Geomedic llevó a muchos autores a aven-
turar que el P M M A carecía de la necesaria durabilidad para per-
mitir la fijación de la prótesis a largo plazo. El concepto de pe-
netración ósea hacia el interior de superficies porosas, empleado
en las artroplastias totales de cadera, se extendió a la artroplas-
lia total de rodilla c o m o método de fijación a Largo plazo de las
prótesis. Desde entonces, se ha discutido cuál es el método óp-
timo de fijación para diversos grupos de pacientes.
Los primeros análisis de recuperación de prótesis no ce-
mentadas realizados por Cook, Diehiara y cois.. Mayor y Co-
Uier y Ranawat, Johanson y Rimnac mostraron una penetración
ósea escasa o nula en platillos tibiales retirados en el momento
de la revisión de los componentes. La penetración ósea obser-
vada tendía a centrarse alrededor de los tomillos de fijación.
Artículos más recientes sobre penetración ósea debidos a Blo-
ebaum, Rubman y Hofmann y Sumner y cois, han resultado
más favorables. Según S u m n e r y cois., en 13 prótesis Miller-
Galante retiradas por razones entre las que no se incluyen aflo-
jamiento ni infección, la superficie media de pereíración ósea
fue del 21%. Estos autores observaron, una vez más. cié ¡i a ten-
dencia a la penetración ósea en la región de las clavijas y tor-
nillos de fijación, así c o m o en la mitad anterior del platillo.
Proponen que el área de penetración necesaria para la fijación
estable puede ser significativamente inferior al 100%.
Desde el punto de vista clínico, muchos de los sistemas de
sustitución total de la rodilla no cementados iniciales se asocia-
ban a bajos índices de supervivencia debido a factores entre los
que no se incluyen la fijación de los componentes, sino otras
causas c o m o fracaso de los componentes rolábanos con base
metálica y fracaso de los componentes de polietileno termo-
comprimidos de las prótesis PCA. Muchas series han informa-
do también de aflojamiento del componente tibial, si bien este
fenómeno puede deberse más a la calidad de la fijación inicial
de los componentes que a la propia durabilidad de la inferíase
no cementada. Whitcside y otros insistieron en la necesidad de
una fijación inicial adecuada para los implantes no cementados
e incorporaron vastagos con quillas y múltiples tornillos en los
diseños de ios platillos tibiales modernos (fig. 6-31).
También se ha informado que la osteólisis es m á s frecuente
en las prótesis no cementadas, posiblemente debido a un mayor
acceso de las panículas de desgaste a las superficies de osteo-
tomía en las que la penetración ósea es incompleta y a su en-
trada a través de los orificios de los tomillos en los platillos ti-
biales. Engh y cois., demostraron que la utilización parches de
Fig. 6-30 La esterilización del polielileno mediante radiación gamma
en luí medio oxigenado produce la posterior aparición de llandas blan-
cas subsupeificiales. [Tomada de Collier IP, Speri ino D K , Ctinier 1H
y cois.: ./ Arthmpiasry 11:777. 199(5.)
260 " A R i ; i ( ' • Artroplasiii

da al deslizamiento. Un estudio de Rand e llstrup so' e 9.200 ar-

Fig. 6-31 La : la no cementada Profix Lili"
sario y una ijinllü con múltiples lomillos para
cial nccesa'ia pa: a ei crecimiento óseo.
troplastias de rodilla realizadas por múltiples cirujanos y utilizan-
do diversos modelos de prótesis demostró una supervivencia a
f !
5 años del 98 ,ñ para prótesis con base metálica del pohetileno i
bíal en comparación con el 94% de supervivencia de las prótesis
cuyos componentes tibiales estaban compuestos exclusivamente
por polielileno. Scuderi y cois, publicaron un índice de supervi-
(
vencia a 7 años del 97 /¡- en componentes tibiales con estabiliza-
ción posterior compuestos exclusivamente por polietileno en el
Hospital for Special Suryery y un 99$? de supervivencia a 7 años
de los componentes con base metálica. Sin embargo, en un estu-
dio más reciente de Rand sobre artroplastias totales de rodilla con
prótesis condílea total cruzada, no se apreciaron diferencias sig-
nificativas cuanto a supervivencia de la prótesis o radiotrans-
parencias per ¡protésicas entre componentes tibiales de polietileno
con base metálica y componentes tibiales exclusivamente de po-
lietileno. L'lnsalata, Stern e Insalt publicaron un índice de super-
vivencia a 8-12 años del 97% tanto en componentes tibiales con
base melálica, como en componen ; tibiales exclusivamente de
polielileno en pacientes cuya ei en el momento de la interven-
ción superaba los 60 años. Pagnano, Lev y y Berry. Pot.ieroy y
un vástalo metafi- cois.. Gioe y Bou man y otros han sugerido que los componentes
¡zar l.v fijación un-
tibiales cementados de una sola pieza exclusivamente de polieti-
leno t «ir suficiente tienen índices de supervivencia si.mila-
re' - > componentes con base metálica y han recomendado su
so en pacientes uncíanos con demanda funcional.

una cobertura porosa en !a superficie inferior del platillo tibial

con zonas intercaladas de metal liso se ha relacionado con la
alta tasa de. osteól.isis en algunos diseños debido la accesibili-
dad a) hueso meiafisario. Este acceso podría quedar sellado uti-
lizando el cemento, lo que haría disminuir el índice de osteó
lisis con el uso de implantes cementados.
Dos prótesis de rodilla no cementadas presentaron, iras
10 años de seguimiento, índices de supervivencia iguales a los de
prótesis cementadas. Whiteside informó que la prótesis Onholoc
tiene un índice de supervivencia a 10 años de! 97'-%. Se objetivó
osteólisis radiográficamente en 3 componentes femorales y en
3 tibiales. Bueehel informó de que las prótesis con meniscos mó-
C
viles LCS tienen una supervivencia a 12 años de! 95 A. Esta serie
incluía modelos uní y bicomp animen tal es con meniscos móviles
y un modelo de plataforma rotatoria.
Se ha comunicado una excelente duración a largo plazo de la
fijación del cemento por Ansari y cois., Weir y cois., Ewald y
cois., Rand y Malkani y cois., Aglietü y cois., Scnderi y cois..
Fon t-Rodríguez y oíros. A pesar de suposiciones de que la fija-
ción no cementada es más perdurable, la fijación cementada
produjo fijaciones a largo plazo más uniformes y con menor os-
teólisis en muchos diseños protésicos. Este es el estándar con el
que se deben comparar los modelos no cementados.
Los vastagos modulares que encajan en la diáfisis Ósea tanto
en la tibia c o m o en el fémur se usan para los recambios cuan-
do existe pérdida ósea y c u a n d o se usan componentes constre-
ñidos en varo-valgo. Los vastagos suelen estar a presión en los
recambios no cementados y tanto cementados c o m o a presión
cuando la porción anicular de la prótesis está cementada.
El uso de bases metálicas con implantes tibiales de polieti-
leno se hizo habitual en los años 80. Múltiples estudios seña-
laban las ventajas teóricas de las bases metálicas de soporte,
incluidas distribución m á s uniforme de las fuerzas de com-
presión hacia la ínterfase de fijación y el hueso esponjoso subya-
centes y reducción de la posible deformidad del polietileno debi-
Iík.«acones y contrainoicacior ;s
de la artroplastia total de rodilla
ARTROPLASTIA TRICOMPARTIMENTAL
DE RODILLA
La principal indicación de la artroplastia total de rodilla consis-
te en aliviar el dolor debido a afectación anicular grave, con o
sin deformidad importante. Es necesario descartar otras posibles
causas de dolor en la rodilla y la pierna. Entre ellas se incluyen
el dolor radicular debido a trastornos de la columna vertebral, el
dolor referido desde la cadera ipsilateral, la vasculopaiía perifé-
rica, la patología meniscal y la bursitis de la rodilla. Los hallaz-
gos deben producir una clara impresión clínica de afectación ar-
ticular de la rodilla. El grado de satisfacción tras la artroplastia
total de rodilla en aquellos pacientes que no presentan una pér-
dida total de altura del cartílago articular antes de la interven-
ción tiende a ser menor. Antes de indicar la intervención, es ne-
cesario agotar las medidas terapéuticas conservadoras, entre las
que se incluyen los antiinflamatorios, las modificaciones de la
actividad y el uso de un bastón para la deambulación.
Dado que la artroplastia de rodilla tiene una supervivencia
espetada limitada y se ve afectada negativamente por el nivel
de actividad, generalmenie está indicada en pacientes de edad
con estilos de vida sedentarios. Está también indicada en pa-
cientes jóvenes con limitación funciona! debida a artritis siste-
micu y afectación de múltiples articulaciones. Duffy, Trousdale y
Stuart comunicaron una supervivencia a 10 años del 99 y de! 9 5 %
a 15 años en pacientes menores de 55 años con prótesis cemen-
tadas de rodilla. La mayoría de sus pacientes tenían c o m o en-
fermedad de base una artritis reumatoide. El dolor intenso por
condrocalcinosis y la seudogota en pacientes ancianos consti-
tuye una indicación ocasional de artroplastia en ausencia de
pérdida total de altura de) cartílago articular. En raras ocasio-

C A P Í 1 l 1, O
nes, una artrosis femororrotuliana grave en un paciente ancia-
no justifica la artroplastia pues el resultado esperado es NUpe-
rior al de la patelectornía en este grupo de pacientes.
La deformidad puede ser la principal indicación de artro-
plastia en páctenles con afectación articular moderada y nive-
les variables de dolor si el avance de la deformidad comienza a
comprometer el resultado de una futura arlroplaslia. A medida
que la contracrura en flexión supera los 20 grados, la marcha se
dificulta mucho y los problema^ que planteará la recuperación
de la extensión pueden justificar la intervención. De) mismo
modo, a medida que una laxitud en varo o valgo se torna grave,
puede resultar necesario e) implante de una prótesis de tipo
condt'leo constreñida para impedir la inestabilidad en el plano
coronal. Si se interviene antes de este grado de laxitud, podrá
utilizarse una prótesis sin contención en el plano coronal con
índices de supervivencia más favorables.
Enire las contraindicaciones más absolutas de la aríroplastia
total de rodilla se incluyen infección reciente o actual de la ro-
dilla, una fuente de infección actual a distancia, discontinuidad
o disfunción grave del mecanismo extensor, deformidad en h¡-
perextensión secundaria a debilidad muscular y presencia de
una artrodesi.s indolora y funcional de la rodilla. Las contrain-
dicaciones relativas son numerosas y discutibles. Entre ellas se
incluyen trastornos médicos que comprometen la capacidad del
paciente de soportar la anestesia, las demandas metabólicas de
la intervención quirúrgica y la cicatrización de las heridas, así
c o m o la dura rehabilitación necesaria para asegurar un resalla-
da funcional favorable. Otras contraindicaciones relativas son
la afectación monoarticular en pacientes jóvenes, la ateroscle-
rosis significativa en la extremidad afectada, trastornos cutá-
neos como la psoriasis que afecten al campo quirúrgico, la ar-
tropatía tieuropática, la obesidad mórbida, las infecciones
recidivantes del tracto a o y antecedentes de osteomielitis
en la proximidad de la rodilla. La lista precédeme no compren-
de todas las posibilidades, dado que cualquier trastorno preo-
peratorio capaz de afectar negativamente al pronóstico del pa-
ciente puede considerarse una contraindicación relativa.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE
LA ARTROPLASTIA UNICONDÍLEA DE RODILLA
Se ha aconsejado la aríroplastia untcondílea (uuicomparíimen-
tal) de rodilla (AUR) en dos poblaciones de pacientes por ra-
zones distintas. El primer grupo de pacientes incluye aquellos
individuos jóvenes con afectación unicompartimentai en los
que puede ser preferible una aríroplastia unicondílea a la os-
teotomía tibial alta (OTA). Se ha sugerido que la A U R es una
operación que conserva hueso que permitirá, luego, una fácil
revisión, Hasia boy no ha podido verse esta ventaja en las revi-
siones de A U R realizadas ames. Barren y Scotl informaron de
la necesidad de injerios óseos importantes, cuñas tibiales o
componentes de vastago largo en un 4 5 % de las revisiones, y
Padgert, Siern e Insall hallaron defectos óseos en un 7 6 % de las
rodillas en su revisión. En una revisión más actual de a n a -
plastias unicompartimentales, Levine y cois, encontraron que
rara vez era necesario el uso de injertos estructurales y que sus
resultados eran parecidos a los de las artroplastias totales de ro-
dilla (ATR) primarias. Gilí y cois., en un estudio retrospectivo
pareado, encontraron resultados de la conversión de una A U R
a una ATR ligeramente peores que los de la conversión de una
OTA previa a una ATR. La elección de una AUR o de una OTA
en este grupo sigue siendo poco clara ya que muchos estudios
1
6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 261
señalan dificultades a la hora de la exposición y resultados li-
geramente menos satisfactorios en el caso de una ATR Iras una
OTA previa cuando se compara con una ATR primaria.
El otro grupo de pacientes en los que se ha recomendado la
A U R está integrado por individuos delgados ancianos con afecta-
ción uni compartióte nial que, de lo contrario, serían sometidos a
una Al'R. Las presuntas ventajas de la A L R sobre la ATR son la
necesidad de t i n a rehabilitación menor, un mayor arco de movili-
dad medio postoperatorio de la extremidad y la conservación de la
función piopioceptiva de los ligamentos cruzados, que produce
una rodilla más natural. Sin embargo, la AUR no alcanza, hasta la
fecha, el mismo índice de supervivencia que la ATR. Thornhill y
Scon han informado una supervivencia a 9 años del 91 % que cayó
al 5 3 % a los 12 años. Cartier, Sanouillei y Grelsamer comunica-
ron una supervivencia del 9 3 % a 10-12 años. Berger y cois;, co-
municaron una supervivencia a 10 años del 9 8 % en una A U R ce-
mentada en pacientes ancianos con estrictos criterios de selección.
Otro argumento a favor de la ATR frente a la A U R es la baja
frecuencia con la que cada cirujano lleva a cabo una AUR.
Según Stern, B e c k e r e Insall, sólo en un 6% de los pacientes que
requieren artroplastia es posible descartar las contraindicacio-
nes de la AUR. Dado que el éxito depende de la realización técni-
ca de la intervención, para aquellos cirujanos que rara vez realizan
A U R puede resultar difícil conseguir los resultados publicados en
grandes centros dedicados a la cirugía reconstructiva.
Si bien las indicaciones de la A U R son discutibles, sus con-
traindicaciones son bastante claras. Según Kozinn y Scolt.-son
las siguientes: artritis inflamatoria, una contractura en flexión
de 5 o más grados, un arco de movilidad preoperatorio inferior
a 90 grados, una deformidad angular de más de 15 grados, ero-
sión cartilaginosa importante en las áreas de carga del compar-
timiento opuesto, insuficiencia del ligamento cruzado anterior
y exposición del hueso subcottdral por debajo de la rótula.
INDICACIONES DE SUSTITUCIÓN
DE LA SUPERFICIE ARTICULAR DE LA RÓTULA
La función que desempeña el recambio universal de la superfi-
cie anicular de la rótula en la ATR es polémica, Ranawai,
Soudty y cois., Luis y cois, y otros amores defienden el recam-
bio universal de la superficie articular de la rótula, con series
que indican que la función de la rodilla tras la sustitución de la
superficie articular de la rótula mejora ligeramente por la dis-
minución del dolor petitrotuliano y por el incremento de la
fuerza de! cuadríceps. En un gran estudio retrospectivo de
Boyd y cois, se registraron complicaciones f e m o r o r r o U i l i a n a s
en un 4% de los pacientes con recambio de la .superficie articu-
lar de la rómla en comparación con un 12% de los pacientes en
los que la rótula permaneció intacta. La complicación más fre-
cuente del grupo no sometido a sustitución rntuliana fue dolor
en la porción anterior de la rodilla. Barra!: y cois, c o m p a r a -
ron en un estudio prospectivo el recambio de la rómla con la
conservación de la misma, sin encontrar diferencias significativas
en las puntuaciones clínicas entre los dos grupos a los 30 meses.
Sin embargo, tuvieron una tasa de reoperaciones del 10% o dolor
en la cara anterior de la rodüla en el grupo en que se respetaba la
rótula, y se hizo una artroplastia de la misma.
Otros autores, c o m o Abraham y cois, y Keblish, Varma y
Greenwald, han propuesto la sustitución selectiva de la super-
ficie articular de la rótula. La principa! razón a favor de dicho
recambio es q u e . en m u c h a s series, la mayoría de las reinter-
venciones iras ATR se deben a complicaciones con la rótula in-
262 PARTE 111 • Artroplastia
tacta. A d e m á s , con la sustitución selectiva de la superficie ar-
ticular de la rótula, con un componente femoral que incorpora
una tróclea con forma anatómica, los autores han conseguido
un nivel funcional de la rodilla básicamente igual en los gru-
pos con rotules intactas y rótulas sometidas a recambio. En un
estudio prospectivo de Keblish. Varma y Greenwald se inclu-
yeron pacientes con artroplastias bilaterales en los que en una
rodilla se había realizado una sustitución de la superficie arti-
cular de la rótula y en la otra se había conservado intacta la ró-
tula original. En estos pacientes no se detectó ninguna pre-
ferencia subjetiva e n t r e a m b a s rodillas, ni se objetivó
diferencia alguna en cuanto a su capacidad de subir escaleras
o incidencia de dolor en la parte anterior de la rodilla. En un
seguimiento a 10 años de rótulas conservadas y sustituidas uti-
lizando la prótesis de Freeman-Samuel son, Kulkarni y cois,
encontraron una supervivencia mayor del 9 7 % para los dos
grupos. Concluyeron que la geometría de la rótula tiene más
influencia en el futuro de la articulación patelo fe moral que la
decisión de recambiarla o no.
La idoneidad de la sustitución de la superficie articular de la
rótula sigue discutiéndose y sus resultados parecen depender
del diseño, siendo superiores en los modelos con diseño anató-
mico de la tróclea femoral. Según Scotl y Reilly, entre las in-
dicaciones que justifican la conservación intacta de la rótula se
cuentan un diagnóstico primario de artrosis, un cartílago rolu-
liano satisfactorio sin esclerosis ósea, un deslizamiento femo-
rorrotuliano congruente, normalidad de la forma anatómica de
la rótula y ausencia de artropatía inflamatoria o cristalina. El
peso del paciente parece ser también un factor importante, dado
que los pacientes de menor peso tienden a evolucionar positi-
vamente con rótulas in(actas.
INDICACIONES DE ARTROPLASTIA TOTAL
SIMULTÁNEA 0 SECUENCIAL DE AMBAS RODILLAS
Diversos estudios de la literatura documentan la seguridad y
rentabilidad de la realización de una A'i'R bilateral simultá-
nea, comparándola con la realización independiente y secuen-
cia! de dos procedimientos. Con respecto al costo, la realización
de procedimientos bilaterales puede reducir los gastos hospita-
larios hasta en un 5 8 % en comparación con los sccuenciales de-
bido a la reducción global de tiempo quirúrgico, la duración
de la estancia hospitalaria y el tiempo necesario para la rehabili-
tación final. Lañe y cois., sin embargo, se cuestionan si esto es en
verdad un ahorro, ya que el 8 9 % de sus pacientes con ATR bila-
terales necesitaron una mayor estancia postoperatoria para RLÍB,
mientras que sólo el 4 5 % de los pacientes con ATR unilateral ne-
cesitaron hospitalización para la R H B . Los resultados, determi-
nados a partir del índice de infecciones, la valoración de la fun-
ción de la rodilla y criterios radiográficos, han sido similares en
ambos grupos.
Se discute la incidencia relativa de complicaciones en los pro-
cedimientos simultáneos y secuenciates. Se ha demostrado que la
pérdida flemática total es equivalente en los dos grupos o ligera-
mente mayor en los procedimientos simultáneos. Sin embargo.
Bould y cois, encontraron una pérdida sanguínea significaliva-
mentc mayor con el procedimiento simultáneo. Jankiewicz y
cois, demostraron mayor necesidad de transfusiones, incluyendo
uso de sangre homologa, en pacientes sometidos a procedimien-
tos simultáneos, quizas debido a que los procedimientos simultá-
neos someten a mayor esfuerzo a la cascada de la coagulación.
Stern y cois, demostraron mayor grado de trombocitopenia pos-
quirúrgica durante el .segundo día después de la intervención en
pacientes sometidos a artroplastias bilaterales simultáneas, y
Wapner halló mayor prev aleñe ta de trombosis venosa profunda
(TVP) y embolia pulmonar (F.P) tras procedimientos simultá-
neos. Sin embargo, muchos otros autores publican índices simi-
lares o inferiores de T V P y EP tras ATR bilaterales simultáneas
al compararlas con procedimientos secuencíales.
La embolia grasa es uno de los riesgos de la artroplastia
total de rodilla si se utilizan vastagos o instrumental de ali-
neación i.ntramedulares. Es'probable que el riesgo de embolia
grasa significativa aumente en caso de ATR bilateral simul-
tánea. Dorr y cois, hallaron una prevalencia del 129¿ de sín-
drome de embolia grasa en caso de ATR bilateral simultánea,
confirmando el diagnóstico por la presencia de cambios neu-
rológicos asociados a hipoxemia ( p 0 <50). Muchos autores
2
recomendaron el uso de monitorizaeión de la arteria pulmonar
durante los procedimientos simultáneos para retrasar la segun-
da artroplastia en caso de incremento intraoperatorto de la pre-
sión en la arteria pulmonar. Oíros autores, c o m o Stern y cois..
Kolellis y cois, y Jankiewicz y cois., no hallaron diferencias en
la incidencia de embolia grasa significativa entre ambos gru-
pos. Sobre todo subrayan la importancia de purgar el conduc-
to intramedular utilizando barras de alineación intramedular
acanaladas y un orificio de entrada de tamaño ligeramente
mayor para la introducción de la barra de alineación intra-
medular.
Al plantearse la realización de una ATR bilateral en un pa-
ciente, se deben tener en cuenta factores como los antecedentes
médicos y la edad fisiológica ya que una enfermedad cardio-
pulmonar importante debe hacer decidir al cirujano a realizar
un solo procedimiento. Lynch, Trousdale e llstrup notaron un
aumento del riesgo de complicaciones neurológicas y cardio-
vasculares en los pacientes mayores de 80 años a quienes se
realizaba una ATR bilateral simultánea.
Resultados de la artroplastia total
primaria de rodilla
PARÁMETROS DE RESULTADO FUNCIONAL
Y RADIOGRÁFICO
En 1989 Ja K n e e Society publicó su sistema revisado de eva-
luación de la rodilla (tabla 6-1). Antes, el sistema de evalua-
ción en uso era el del Hospital for Special Surgery. La princi-
pal razón que justificaba las revisiones de la Knee Society
consistía en separar la capacidad funcional global de los pa-
cientes de la función atribuible exclusivamente a su rodilla. A
medida que un paciente determinado envejece, la evaluación
de su rodilla puede permanecer constante mientras disminuye
su capacidad funcional debido a factores no relacionados con
el estado de su rodilla. Para separar ambas áreas, el sistema de
evaluación de la l i n e e Society lia diseñado un sistema de eva-
luación independiente de la rodilla que atribuye 50 puntos al
dolor. 25 puntos al arco de movilidad y 25 puntos a la estabi-
lidad. Se restan puntos por contraerura en flexión, déficit de
extensión y desalineación. Un sistema independiente de eva-
luación funcional del paciente asigna 50 puntos a la capacidad
de subir escaleras y 50 puntos a la de caminar distancias, rea-
lizándose deducciones por el uso de elementos de ayuda a la
deambulación.
 C A P Í T U L O 6 • Artroplaslia de tobilJo y rodilla 263

T a b l a 6-1 E v a l u a c i ó n de la rodilla de la K n e e T a b l a 6-1 E v a l u a c i ó n de la rodilla de la K n e e

S o c i e t y ícont.)

Tipo de paciente Función

A, Unilateral o bilateral (i jtimción protésica de la rodilla Deambulación 50
opuesta con éxito) Sin límite 40
B, Unilateral, rodilla contralateral sintomática >10 manzanas de casas 30
C, Afeciación articular múltiple o trastorno medico 5-10 man/anas 20
<5 manzanas 10
Dolor Puntos Limitado al domicilio o
Ausente 50 Incapaz
Leve u ocasional 45 Escaleras
Sólo al subir y bajar escaleras 40 Sabe y baja con normalidad 50
Al caminar y subir y bajar escaleras 30 Sube con normalidad, baja abarrándose 40
Moderado del pasamanos
Ocasional 20 Sube y baja agarrándose del pasamanos 30
Continuo 10 Sube agarrándose del pasamanos y es 15
Grave 0 incapaz de bajar
Incapaz
Arco d e movilidad Subtotal
'y = i punto) 25 Deducciones (puntos negativos)
Estabilidad (movimiento máximo en o-alquicr posición' Bastón 5
Dos ba-stooes 10
Anteroposterior
Muletas o andador 20
<5 mm Ifl
5-10 mm 5 Deducciones totales
10 mm Puntuación funcional
0
Mcdi o late ral
<S° 15 Oc Insali JN, Dorr LD, Semi RD. Scolt WN: Clin Qrthop 24S: 13, IMA
6-9° 10
10-14° 5
0
Subtotal sulta probablemente insignificante, mientras que una valoración
de 5 a 9 índica la necesidad de seguimiento atento para descar-
Deducciones (puntos negativos) tar su progresión y una valoración de 10 o más puntos significa
Coii[:aetura en flexión que su fracaso es posible o inminente, independientemente de
5-10° 2 los síntomas del paciente. Se solicita de los fabricantes de pró-
10-15" 5 tesis totales de rodilla que superpongan esquemas de sus dise-
16-20° 10
ños sobre el formulario básico de la K n e e Society y determinen
>20° 13
Déficit de extensión las zonas radiográficas que habrán de ser respetadas por todos
5 los autores en posteriores informes.
10-20° 10
>20° 15
Alineación
5-10° 0
supervivencia de las prótesis
0-4' 3 puntos por
: La moderna artroplaslia de la rodilla se inició a comienzos de
11-1 ,V 3 puntos por grado
Otros 2!) los años setenta con el desarrollo de la prótesis condílea total.
Deducciones totales — Los estudios sobre supervivencia de las prótesis empleando
Puntuación de la rodilla este modelo constituyen la referencia con la que se comparan
(Si el total es un número negativo, 1; luntuación es 0.) las modernas prótesis de rodilla. Diversas series de seguimien-
to a largo plazo, como las de Ranawat y cols, y r o n t - R o d r í g u e z
LO ui.ua
y cois., han documentado la supervivencia de la prótesis condí-
lea total original siendo de un 9 5 % a los 15 años y de un 9 1 %
También en 1989 la Knee Sociely (Ewald) presentó el Siste- a los 21 años.
ma de puntuación y evaluación radiográfica de la atltoplastia Desde el diseño condíleo lotal inicial, la ATR ha evolucio-
tola) de rodilla (fig. 6-32) para estandarizar los parámetros ra- nado fundamentalmente hacía los modelos que permiten la
diográficos que deben determinarse al informar sobre el resulta- conservación del L C P y los que permiten sustituir el LCP. sin
do radiográfico de una ATR: alineación de los componentes, co- que ninguno haya demostrado mayor supervivencia. Ansari y
bertura de la superficie de la tibia, radiotransparencias y una cols., Weir y cois., Ewald y cols,, Rand y Malltani y cois, co-
lista de problemas rolulianos entre los que se incluyen ángulo de municaron supervivencias del 9 2 % al 9 6 % a los 10 años de se-
la prótesis, ubicación excéntrica de los componentes, subluxa- guimiento de la prótesis condilar con conservación de L C P Ki-
ción y luxación. Se ha tabulado una puntuación para cada uno nematic, mientras que Li y cois,, Aglietti y cois, y Scuderi y
de los componentes basada en la anchura y extensión de las ra- cois, demostraron supervivencias del 92 al 9 7 % a los 10 años
diotransparencias asociadas al mismo. Para un componente ti- de seguimiento de la prótesis Tnsall-Bursiein con sustitución
bial en la zona 7, una valoración no progresiva de 4 o menos re- del LCP. Font-Rodriguez encontró una supervivencia del 9 8 %
264 P A R T I ; I T I • Ariroplastia

Sistemo de evoluación de ATR

Nombre del evaluador. Fecha.

Nombre/
número del paciente — Preop. LJ Poslop. LJ

Nombre del cirujano Número del hospital

Fecha de red logra fia Implan-tes previo*

Articulación: Rodilla izquierda f " -

Rodilla derecha Q

Alineación: Decúbito Q Bipedeslación ' 1

Ángulo Ángulo
Anteroposterior Lotera
en grados en grados

Flexión del
fémur [a)

Ángulo de
la tibia (B) _

Ángulo total
de valgo (íl)

Placo de 18"

Placa de 3'

Área de implante/superficie óseo

Porcentaje de superficie tibiol cubierta por implante

Radiotransparencias: en cada zana indíquese la profundidad en mm

RLL ant. post.

r _,
RLL

med. lat.
4, RLL

5.

ó.

7.

Total Total Total _ Total

Lista de problemas rotuliónos

Ángulo de la prótesis - Sublexación
Colocación med,-laI -
5up.-¡nf. - Luxación —

Fig. 6-32 Sistema de puntuación y evaluación radiográfica de la Knee Society. (De Ewald FC: Clin Orthop
24S:9, 1989.)
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 265

a los 14 años con el modelo de componente tibial de base me-

tálica de este diseño.
La prevalencia publicada de fracaso precoz debido a afloja-
miento tibial, desgaste del polietileno y osteólisis ha sido supe-
rior en ATÜ no cementadas que en caso de prótesis cementadas
(v. pág. 259), Sin embargo, Buecbel informó una supervivencia
clínica del 9 5 % tras 12 años en un grupo integrado por diver-
sos modelos de prótesis de rodilla no cementadas de baja pre-
sión de contacto (LCS) que incluía prótesis unicondíleas. pró-
tesis con meniscos móviles y una versión con plataforma
rotatoria. Whiteside informó un índice de supervivencia del
9 6 % a 10 años con un diseño inicial no cementado que incluía
un vastago intramedular tibial y tetones adicionales, pero care-
cía de fijación tibial con t o m ü l o s .
Los estudios que comparan las artropJastias cementadas con
las no cementadas no lian demostrado ninguna ventaja de la fi-
jación no cementada. Duffy, Berry y Rand compararon de forma
prospectiva a un grupo de rodillas no cementadas Press Fit Con-
dilar fPFC) con un grupo pareado de rodillas cementadas del
mismo diseño y encontraron mayores tasas de recambio y de
aflojamiento radiológico en el grupo no cementado tras 10 años
de seguimiento. Una comparación prospectiva y randomizada de
rodillas P F C c e m e n t a d a s y no c e m e n t a d a s realizada por
McCaskie y cois., no mostró ninguna diferencia clínica entre
los dos grupos tras 5 años de seguimiento, por lo que no reco-
mendaron la prótesis no cementada, que es más cara.

Evaluación preoperatoria
La parte más importante de la evaluación preoperatoria consis-
te en determinar si existe una verdadera indicación de artro-
plastia total de rodilla (v. pág. 260).
El estudio radiográfico preoperatorio de la rodilla debería
incluir una proyección an tero posterior en bípedestación. una
proyección lateral y una proyección axial de la rótula. Una pro-
yección anteropos tenor de toda la extremidad inferior en bipe-
destación permite determinar el eje mecánico de la extremidad
(ftg. 6-33).
La proyección de toda la extremidad permite también deter-
minar si existe una incurvación significativa de la tibia que im-
pida el uso de una guía de alineación tibial intramedular. Es po-
sible utilizar plantillas para prever el tamaño aproximado de los
Fig. 6-33 Los ejes anatómico y mecánico del fémur y la tibia se de-
componentes y defectos óseos que precisarán ser tratados in- terminan por separado en radiografías preoperatorias de toda la extre-
traoperatorjamente. midad, con el fin de centrai' el eje mecánico postoperatorio en el punto
La evaluación médica preoperatoria de los candidatos a ar- medió de la prótesis de rodilla. !, Ángulo entre los ejes anatómico
troplastia total de rodilla debe ser exhaustiva con el fin de pre- (2) y mecánico (3) del fémur 4, eje mecánico de la tibia (v. texto).
venir posibles complicaciones que podrían comprometer la ex-
tremidad o la vida del paciente. D a d o que la mayoría de los
pacientes que se someten a artroplastias totales de rodilla son
ancianos, es necesario considerar la existencia de otros trastor- femiedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o neumopatía
nos. Los pacientes con 4 o m á s factores de riesgo médicos han restrictiva. Es preciso descartar también la existencia de una
demostrado necesitar más días de hospitalización, Los fumado- vasculopatía periférica significativa en la extremidad que se va
res, en particular, tienden a tener tiempos operatorios más lar- a operar. Si existen dudas acerca de la correcta perfusión de
gos y facturas m á s altas después de una sustitución articular. dicha extremidad, debe consultarse con un cirujano vascular.
Los pacientes deben disponer de una reserva cardiopulmo- La evaluación preoperatoria rutinaria de laboratorio debe in-
nar suficiente para soportar la anestesia, ya sea general o epi- cluir un hemograma, una batería de pruebas bioquímicas y un
dural, y resistir una pérdida hemática de 1.000 a 1.500 mi a lo análisis de orina. Resulta preferible realizar estas pruebas varios
largo del período perioperatorio. D e b e realizarse un electrocar- días antes del procedimiento quirúrgico para permitir cualquier
diograma preoperatorio de rutina y es preciso solicitar las in- intervención médica necesaria para asegurar un óptimo estado
terconsultas médicas pertinentes en pacientes con antecedentes del paciente durante el acto quirúrgico. El uso rutinario de la ra-
de coronan opada, insuficiencia cardíaca congestiva leve y en- diografía de tórax no suele ser rentable como prueba de diag-
266 P A R I ' l; III • Artroplastia

nóstico selectivo, aunque está indicado en enfermos cardiopul-
monares. Del mismo modo, no es necesario realizar rulinaria-
mente una evaluación preoperatoria de la coagulación sanguí-
nea salvo en pacientes con antecedentes de hemorragia o
coagulopalía. Los pacientes ant i coagulados deben tratarse de
forma adecuada para disminuir la pérdida sanguínea mientras se
asegura su estabilidad médica durante el período postoperatorio.
Técnica quirúrgica de la artroplastia
autores recomiendan el uso de unidades de enfermería especí-
ficamente entrenadas en monitorización epidural continua.
Otros posibles efectos secundarios de la analgesia epidural con-
tinua postoperatoria son pnirito, retención urinaria, náuseas,
vómitos y, en raras ocasiones, la formación de un hematoma
epidural. El uso de las heparinas de bajo peso molecular para la
profilaxis de las trombosis venosas profundas junto con el uso
de analgesia epidural no se recomienda por el aumento del ries-
go de formación de hematomas cpidurales y sus potenciales se-
cuelas neurológicas desastrosas.

tri compartí mental primaria de rodilla

VÍAS DE ABORDAJE QUIRÚRGICO
En la siguiente descripción de la técnica quirúrgica se incluyen Se han descrito múltiples incisiones cutáneas para la realiza-
principios aplicables a la artroplastia de rodilla en general. No ción de una artroplastia total primaria de la rodilla; la más fre-
se pretende sustituir los manuales ya existentes sobre técnicas cuente se sitúa en la línea media anterior. Si la incisión se rea-
individuales. Sin embargo, la comprensión de los principios liza con la rodilla en flexión, el tejido subcutáneo se separa en
técnicos permite al cirujano decidir acertadamente en aquellos dirección medial y lateral, con lo que mejora la exposición.
casos en los que una reconstrucción de rodilla no se ajusta a las Con frecuencia, si su localización lo permite, debe incorporar-
diversas etapas que se señalan en los manuales técnicos. se cualquier cicatriz anterior a la nueva incisión cutánea. En
caso de múltiples incisiones previas, debe elegirse la incisión
lateral más aprovechable dado que la vascularización cutánea
OPCIONES ANESTÉSICAS de la cara anterior de ¡a rodilla tiende a proceder fundamental-
La elección entre anestesia regional o general para )a realiza- mente de su lado medial. En general, puede ignorarse toda in-
ción de una artroplastia total de rodilla es una decisión com- cisión medial y lateral directa previa, así c o m o las incisiones
pleja en la que influye la existencia simultánea de otros trastor- transversales. La incisión cutánea debe tener una longitud sufi-
nos médicos. La responsabilidad de dicha decisión corresponde ciente para evitar una excesiva tensión de la pie) durante la se-
al anestesiólogo tras atender el criterio del cirujano. No se ha paración, ya que de lo contrario podrían producirse áreas de ne-
demostrado que existan diferencias significativas entre la anes- crosis cutánea.
tesia regional y la general en cuanto a resultados cardiovascu- La incisión retinacular norma) en la artroplastia total de la ro-
lares y la mortalidad perioperatoria en pacientes con fracturas dilla es la parajTotuliana medial (fíg. 6-34). Debe levantarse un
de cadera es la misma con ambas técnicas. Se ha demostrado colgajo cutáneo medial del mayor grosor posible disecando los
que la función cognitiva después de la intervención es similar tejidos en un plano inmediatamente superficial al aparato (me-
cuando se utiliza tanto anestesia regional c o m o general tras el canismo) extensoT de la rodilla. La incisión en el retináculo
periodo postoperatorio inicial. medial se extiende en dirección próxima! a lo largo del tendón
El efecto de la anestesia general frente a la epidural en rela- del cuadríceps, dejando un borde tendinoso de 3-4 mm unido al
ción a las complicaciones tromboembólieas es discutible. Wi- vasto medial para la ulterior sutura de dicha incisión. Ésta se
lliams-Russ o y cois, encontraron una ligera disminución no
significativa estadísticamente en las tasas finales de trombosis
venosa profunda y trornboembolismo pulmonar en los pacien-
tes que recibieron anestesia epidural en comparación con los
que recibieron anestesia general. Otro estudio aleatorio realiza-
do por Mitchell y cois, no encontró diferencias en las tasas de
enfermedad tromboembólica, pero demostró una disminución
de la formación de trombos proximales en los pacientes con
anestesia epidural. L o s posibles beneficios de la anestesia epi-
dural incluyen la vasodilalación de las extremidades inferiores,
la cual produce un aumento del flujo sanguíneo, hemodilución
y disminución de la viscosidad sanguínea. También se ha pos-
tulado un efecto fibrinolítico de la anestesia epidural; sin em-
bargo, otro estudio realizado por Sharroek y cois, comparando
las anestesias epidural y general no encontró diferencias en los
marcadores sanguíneos intraoperatorios de fibrinólisís o trom-
bogénesis.
Otro efecto beneficioso de la anestesia epidural es que per-
mite el uso de un catéter para controlar el dolor durante las pri-
meras 48-72 horas del postoperatorio. Pelline y cois, observa-
ron que los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla
tienen menor necesidad total de narcóticos c o m o analgésico
postoperatorio cuando se utiliza bupivacaína epidural continua.
D e b e realizarse una monitorización rutinaria de los pacientes
para descartar una posible depresión respiratoria y algunos Fig. 6-34 Abordaje retinacular pararrotuliano medial.
 C A P I T U L O
continúa alrededor de la cara medial de la rótula, pasando 3-
4 cm sobre la superficie anteromedial de la tibia ¡unto al borde
de! ligamento rotuliano. La cara medial de la rodilla se expone
despegando subperiósticamente de la tibia la porción anterome-
dial de la cápsula y el ligamento colateral medial profundo hasta
el ángulo posteromedial de la rodilla (fig. 6-35). Se debe pro-
longar más esta disección en sentido disial en rodillas con de-
formidades en varo que en las que presentan deformidades en
valgo y adelgazamiento del ligamento colateral medial. La ro-
dilla se extiende y se evierte la rótula realizándose al mismo
tiempo una liberación sistemática de la plica lateral de la rótu-
la (fig. 6-36) junto con la liberación de cualquier adherencia la-
teral debida a intervenciones previas. En pacientes obesos,
puede requerirse en este momento una verdadera liberación la-
teral con el ñn de pemiitir la eversión de la rótula por debajo del
colgajo subcutáneo lateral. La rodilla vuelve a flexionarse y se
extirpan los restos del menisco medial, el ligamento cruzado an-
terior y el menisco lateral junto con cualquier osteofito que pu-
diera impedir una correcta colocación de los componentes. En
caso de que se utilice una prótesis con sustitución del LCP. se
lleva a cabo la extirpación del L C P en este momento. Tatito en
caso de extirpación como en caso de conservación del LCP. la
tibia puede subluxarse anteriormente y rotarse externamente en
este momento. La rotación externa relaja el mecanismo exten-
sor, reduce las posibilidades de avulsión del ligamento rotuliano
y mejora la exposición. Se expone el platillo tibial lateral me-
diante la extirpación parcial de la almohadilla grasa anterior
(cucipo adiposo irüjarrotuliano) de la rodilla y la separación del
mecanismo e x ten sor e ven i do mediante un separador de palanca
cuidadosamente colocado al lado del platillo tibial lateral. Du-
rante la realización de todas las maniobras que someten al me-
canismo extensor a tensión, especialmente la flexión de la ro-
dilla y la separación de la rótula, debe prestarse atención a la
Fig. 6-35 Devpegamiento subperidstico de la portion medial dc la
capsula y de la parte profunda del L C M . fReproducida de Kraekow
K A : The technique of totai knee arthroplasty. Si. Louis, 1990, Mosby.)
6 • Ariroplastia de tonillo y rodilla 267
inserción de) ligamento ronüiano en la tuberosidad anterior de
la tibia. La avulsión del ligamento rotuliano resulta difícil de re-
construir y compromete el resultado.
Para intentar reducir las complicaciones femóropatelares y
acelerar la recuperación postoperatoria de la función del cua-
dríceps se han descrito nuevas vías de abordaje. El abordaje
subvasto («meridional»), propugnado por Hoffman, Plaster y
Murdock, se diferencia de la técnica precedente en cuanto al
método de subluxación lateral del mecanismo extensor durante
la exposición de la rodilla (fig. 6-37). Se utiliza la misma inci-
sión anterior media de la rodilla, aunque la incisión retinacular
proximal se lleva a c a b o cortando la fascia superficial que re-
cubre el vasto medial y movilizando mediante disección roma
la porción distal del borde medial del vasto medial hacia atrás
hasta alcanzar el tabique intermuscular medial. El origen del
vasto medial puede liberarse del tabique intermuscular medial
hasta un punto unos 10 cm proximal al tubérculo del aductor,
quedando distal al orificio por el que pasan los vasos femora-
les. Se corta la sinovia) y se luxa lateralmente todo el aparato
extensor. Los defensores de este abordaje afirman que al per-
manecer intacto el aparato extensor los pacientes son capaces
dc levantar Ja pierna extendida en etapas m á s precoces del post-
operatorio, logran una recuperación más rápida de la fuerza del
cuadríceps y se reduce la necesidad de liberación lateral. La ex-
posición resulta más limitada que con el abordaje paranotulia-
no medial y puede plantear problemas en pacientes obesos y en
los sometidos a intervenciones previas de la rodilla.
Engh y Parks describieron el abordaje transvasto, el cual se
diferencia del abordaje subvasto en que el vasto interno se sepa-
ra en el sentido de sus fibras en vez de ser subluxado en senti-
do lateral. La apertura del vasto interno se inicia en el margen
Fig. 6-36 La plica lateral de la rótula se corta para permitir la movi-
lización del aparato extensor. (Reproducida de Krackow KA: The tech-
nique of total linee arthroplasty. St. Louis. 1990, Mosby.)
268 PARTE I i i * Arfroplastia

con el fin de mejorar la visibilidad de las estructuras que habrán

de liberarse al equilibrar los ligamentos. Otros autores conside-
ran problemático este abordaje debido a que su limitada expo-
sición precisa con frecuencia una osteotomía de la tuberosidad
anterior de la tibia.
En la sección dedicada a la artroplastia total de revisión de
la rodilla se comentan los abordajes ampliados (pág. 293).

Vasto medial
Tendón del aductor mayor
Tabique intermuscular medial
• PREPARACIÓN ÓSEA
Se han desarrollado dos métodos de preparación ósea y poste-
rior equilibrado de los ligamentos: la técnica del espacio y la
técnica de la resección controlada o de la línea articular. Los
sistemas actuales de prótesis totales de rodilla utilizan alguna
de estas dos técnicas o, cada vez con mayor frecuencia, una
combinación de ambas.

nu ;on un ángulo que sea per-

Fig. 6-37 El abordaje subvasto implica la disección de todo el apa- tinado dei fémur y del
rato extensor liberándolo del tabique intermuscular medial y sublu- tni Ktremídad. La resección
xándolo en dirección latera) para exponer las estructuras profundas. r „ i ' ti reemplazado por el
(Reproducida de. fnsall IN; Surgical approaches, F.n tnsall J'N. ed,: Sur- ui xo preoperatorio, debe
gery of the knee. 2:' ed,. Nueva York, 1993, Churchill Livingstone,] r de hueso en el corte distal para
i: <¿¡ ;nstón,
Lt le anterior y posterior condicionan la
r te femoral y así la forma del espacio
articuh xión. I >tacíón externa excesiva aumenta
el espa medial en flexión y puede producir una inestabi-
idad e flexión. La rotación interna del componente fenio-
:dí irr uc un pinzamiento lateral de la rótula o in-
in; tx at idad temoropatelar.
omponen te femoral se puede calcuiar
71
El u'ansepieondilar, el anteropos te-
mí osterk la superficie de
c r c o m o puntos de re-
m indi lar, haga el corle
I ;k IIÍ trazada entre los epi-
i " Calcule el eje antero-
f a parte inferior dei suí-
Fig. 6-38 El abordaje transvaslo se muesrra con ]a linca de puntos Í - í : s i inte r e o n d íleo y
con la rodilla en flexión de 90 grados. (Reproducida a partir de Englt ioi ir perpendicular a esle eje
CA, Parks NL, Clin Orlhop 351:270, 1998.) ( . ^ ... )man c o m o referencia los cóndilos
j ule con tres grados de rotación ex-
I in ir la superficie de corte proximal de
I iti i * - ;alice el corle posterior del
supero medial de la rótula y se extiende en sentido próxima! y emi tibí: s de que los tejidos blan-
medial hacia el septum interna useular (fig. 6-38). i :ns¡ón (fig. 6-40). Debe te-
Según Cooper y cois, existe una zona de segundad en el i ad ;a del «gap» ya que al ba-
vasto interno, 4,5 cm por encima del borde de la rótula en la f : i i i: longitud anormal se puede
cual se puede incidir con el bisturí, pudiéndose continuar la di- pn n de componente femoral. Es im-
sección en forma roma en sentido próximaI. Este abordaje con- [ an jnozca todas estas referencias ya
serva la arteria geniculada superior de la rótula y del tendón del ( :a ii IH de ellas se puede incurrir en una
cuadríceps. Las contraindicaciones relativas del abordaje trans- nt£ :íón d< os componentes.
vasto incluyen la obesidad, osteotomías previas de la extremi- iru>. utilizado, la cantidad de hueso rese-
dad proximal de la tibia y una flexión preoperatoria de menos eado d loi ónd mo ra le s posteri ore s de be tener un es-
de 80 grados. Es necesaria una cuidadosa hemostasia, ya que se pesor i tal a leí componente femoral. Esto se calcula di-
ha descrito el riesgo de hematomas postoperatorios tatito en el rectamente midiendo el espesor de la resección posterior
abordaje subvasto como en el transvasto. con los instrumentos de medición del corte posterior. Los
Kfibüsh ha propuesto una incisión aponeurótica pararroru- instrumentos de medición del corte anterior calculan la dís-
liana lateral en pacientes con desviación en valgo de la rodilla
 C P í T I L O 6 • A r l r o p l a s t i a de t o b i l l o y rodilla

Los instruí to; icia - ' " ~re; i ti :arnen-

ás men sii e s iri 1
et s. «i.re-
dades ejar lej an
<rte.
irep; mur para
do los cotíes
... j
poi
ca mi mdíl i
i Lttga s.1
ICH n( gra-
PC
nt parte
i pai re Dmpanimeni ' te-
1 ter rntiili _s lísamenfos
Fig. 6-39 Ejes de alineación en una rodilla con unos cóndilos de ite tt-
forma normal. La resección perpendicular al eje anteroposterior (APi nti corti mur.
o paralela al eje transepicondíleo (epi) produce una línea de resección de ,
{.i) que está en ligera rotación externa en relación al eje imereondíleo
:1 in-
posterior {PC). E M O conduce a una correcta colocación del compo-
i m o en
nente femoral. (De Añina J, Whiteside LA, McCarthy DS, While SH:
J Bone Joint Surg 77A:J33I, 1 9 9 5 . ) nc qutiiDno varo-
icdiai sn la
s i e o us me ;s y rales
> en tienda d< ampaiia.
nosteriores cor escoplo
iu( Ii anfa in tienda de ampaña la
r
el es (jacio de e x -
Ltil exión de la rodi-
ÍOSÍC deb ser aproximtt-
í sp ¡o e; iit s demasiado
LIU ió; la xt< nitada. De
oí .S ic - ' T I de iada ten-
iti 1 exión. 1 ttii [quiera de ambos
espacio de exten-
di icio de exton. extirpe mayot
; corle distal del fémur. Si
ío que el espacio de ex-
tension lad de hueso , jr-
- li; i d o cortes
omj: nt< jral disponible
y extensión son
icnti la prótesis de-
) ore ion proximal
Ü' a tibia afecta por
ún . Cuando los espa-
st :u¡ "'inque laxos, se re-
tciadoi le mayor volumen
Fig. 6-40 El espacio rectangular en flexión se consigue colocando la pol i etilen o tibial de m;
yuía de corte del fémur en rotación externa y paralela a la superficie de iltdad.
corte de la libia mientras los ligamentos laterales se mantienen con una
tensión uniforma. (Reproducida a partir de Insall IN; Surgical techni-
ques and instrumentation in total knee arthroplasty. En Insall JN, cel.:
Surgery of the knee. 2,- ed.. Nueva York, 1993. Churchill Livingstone.) Instrumental para alineación intra
y extramedular
El instrumenta] para alineación intramedular adquiere im-
portancia clave en el lado femoral de las artroplaslias totales de
lancia anteroposterior de los cóndilos femorales a partir
de rodilla en las que las referencias femorales no resultan fácil-
un corte anterior el cual toma c o m o referencia la superficie mente palpables. £1 punto de entrada para la barra de alineación
articular posterior de los cóndilos. El componente femoral femoral se locali/a de forma habitual unos pocos milímetros
elegido debe ser igual o menor en sentido anteroposterior medial a ta línea media, en un punto anterior al origen del liga-
para evitar la tensión excesiva en flexión. mento bruzado posterior. Hay que analizar bien las radiografías
preoperatorias para identificar un canal ancho o una curvatura
270 PARTE IM • Artroplastia
Fig. 6-41 A, El corte ciel cajón completa la resección femoral dista! en una prótesis con conservación del LCP
R, Corte de la escotadura intereondílca para alojar el mecanismo do poste y leva en las prótesis con sustitución
del LCP. (Reproducida a partir de Seoit RD, Thornhill TS, Rnnawat CS. y cois.: Primar,- cruciate-retaimng pro-
cedan' and primary critciatc-xnb.<titntinií /trocedme mi vi cal technU/ue manual, u¿ing rite PFC modular total
knec \ystctn, Raynam. Mass. 1994, Johnson & Johnson.)
femoral excesiva, porque estas circunstancias pueden ocasionar
errores de alineación. La alineación femoral extramedular sólo
es útil en aquellas extremidades con incurvación lateral impor-
tante del fémur, consolidación viciosa de! fémur, estenosis de-
bida a una fracmra previa o en aquellos casos en los que una
prótesis total de cadera i ps i lateral ocupa el conducto i tura me-
dular. Puede colocarse un indicador palpable sobre el centro de
la cabeza femoral basándose en las radiografías preoperatorias
de la cadera. Se ha comprobado que la espina ilíaca anterosu-
perior no es una referencia fiable para determinar el centro de
la cadera por lo que no debe utilizarse c o m o punto de referen-
cia para la alineación femoral extamedular,
El uso de guías de alineación intramcdular en la tibia susci-
ta mayor polémica. Uno de los aspectos preocupantes relacio-
nados con el uso de estas guías es el riesgo de embolia grasa.
Stem y cois, hallaron mayor elevación de la presión en la arte-
ria pulmonar y una disminución ligeramente superior de los ín-
dices cardíacos en pacientes sometidos ¡t artroplastias totales
bilaterales de rodilla en los que se utilizaban guías de alinea-
ción tibial mtramed rilares al compararlos con pacientes someti-
dos a artroplastias totales bilaterales de rodilla con guías de ali-
neación tibial extramedulares y purgado de los conductos
intramedulares del fémur. Sin embargo, estos autores no creye-
ron que estas pequeñas diferencias constituyesen en sí mismas
ninguna contraindicación para el uso de dispositivos de alinea-
ción intramedular, Dorr y cois, hallaron un 12% de prevalencia
de cambios neurológicos postoperatorios considerados secun-
darios a embolia grasa tras artroplastias totales bilaterales de la
rodilla y recomendaron el uso de monitori/ación de la presión
en la arteria pulmonar. Eahroy y cois, demostraron que los efec-
tos perjudiciales para el aparato cardiovascular de las guías de
alineación intramedulares se eliminaban fresando hasta un diá-
metro de 12,7 ram e introduciendo una guía acanalada de
8 mm.
fi
Otros autores han discutido la precisión relativa de la
alineación tibial intra y extramedular. Brys y cois, señalaron
que un 9 4 % de los componentes tibiales quedaban a 2 grados
de los de 90 grados deseables al utilizar alineación intramedu-
lar en comparación, con el 8 5 % asociado al uso de alineación
extramedular. Según Dennis y cois, la alineación extramedular
resulta más exacta, quedando el 8 8 % de los componentes ti-
biales a 2 grados del objetivo de 90 grados, mientras que sólo
un 72% de los componentes implantados empleando alinea-
ción intramedular cumplían dicho criterio. Subrayaron la im-
portancia de colocar la guía de alineación extramedular 3 mm
medial a la línea media del tobillo en un esfuerzo por centrar
la guía sobre el punto medio de la cúpula del astrágalo. Sim-
m o n s y cois, lograron la alineación neutra de los componentes
tibiales con dispositivos intramedulares en un 8 3 % de rodillas
con desviación en varo pero sólo en un 3 7 % de rodillas con
desviación en valgo. Observaron que la incurvación tibial es
más frecuente en rodillas con desviación en valgo (fig. 6*42) y
recomendaron el uso de radiografías de toda la extremidad in-
ferior c o m o plantillas, así c o m o la doble comprobación intrao-
:
peratoria de la alineación del corte tibial con un dispositivo e x
tramedular.
EQUILIBRADO DE LOS LIGAMENTOS
El equilibrado de los ligamentos debe llevarse a cabo paralela-
mente a la preparación de la superficie ósea. Durante la expo-
sición de la rodilla es preciso realizar liberaciones preliminares
para permitir la correcta determinación de los espacios de fle-
xión-extensión y la rotación del componente femoral. El equi-
librado de los ligamentos puede completarse durante la explo-
ración de los e s p a c i o s de flexión-extensión, durante la
reducción de los componentes de prueba y después de) implan-
te de los componentes definitivos. El arco de movilidad final de
 C A P Í T U L O
Kig. 6-42 La u t c u r v a c H Í n de la tibia puede impedir e! use de guías de
alineación iiitrameduui jara la realización del curte tibial.
la rodilla puede verse limitado por una excesiva tensión de los
ligamentos colaterales o del L C P y, por otra parte, su excesiva
laxitud resulla inaceptable. Como norma general, puede consi-
derarse que la obtención de una laxitud de 1-2 mm en varo-
valgo en la rodilla protésica constituye un objetivo razonable.
Se considera que se tolera mejor una ligera laxitud residual en
varo que en valgo con la rodilla en extensión debido al efecto
estabilizante dinámico de la cintilla ¡liotibial. Independiente-
mente del tipo de deformidad a corregir, se debe comprobar la
estabilidad después de cada paso en la liberación de partes
blandas, ya que una liberación excesiva puede conducir a una
inestabilidad en varo-valgo y a necesitar una prótesis constre-
ñida.
Deformidad en varo
La desviación en varo constituye la deformidad m á s fre-
cuente de la rodilla a n r ó s i c a . Su exposición inicial deberá in-
cluir la liberación del ligamento colateral medial d e s p e g á n -
dolo de la tibia basta el ángulo posteromedial de la rodilla. Es
preciso extirpar los osteofitos tanto del fémur c o m o de la tibia
puesto que pueden deformar en tienda de c a m p a ñ a la capa
medial de tejidos blandos, acortando el L C M . En casos de
deformidad m á s p r o n u n c i a d a , el L C P y la porción medial y
6 + Artroplastia de tobillo y rodilla 271
posterior de la cápsula pueden precisar liberación para lograr
la corrección. En caso de contractura medial importante, c o n
o sin debilidad lateral, se puede despegar el periostio de la
tibia en dirección dista! 4-5 cm m á s , cortando progresiva-
mente el periostio a dicho nivel si es necesario. Es raro que
suela requerirse esta última medida y debe procurarse evitar
la liberación excesiva, que produciría una inestabilidad en
valgo.
Deformidad en valgo
La deformidad en valgo se observa en la artritis reumatoide
y en la artrosis con hipoplasia del cóndilo femoral lateral, a me-
nudo asociada a contractura en flexión o rotación externa de la
rodilla. Durante la exposición de la rodilla con deformidad en
valgo, debe procurarse no compromete] la capa medial de'teji-
dos blandos, cuyo espesor puede ser ya inferior a lo normal. E!
grado de liberación medial de tejidos blandos es menor que el
correspondiente a rodillas con deformidad en varo. Es necesa-
rio extirpar ¡os osteofitos hasta el nivel de los márgenes articu-
lares primitivos para evitar la deformidad en tienda de campa-
ña de los tejidos blandos.
El orden de liberación de los tejidos blandos en la cara lateral
de la rodilla es variable según el grado de contractura fija y la de-
formidad asociada. Durante la exposición, se libera de la libia la
porción lateral de la cápsula. En grados menores de deformidad,
puede obtenerse un equilibrio adecuado liberando la cinliUa Üio-
tibial a nivel de la línea articular. En casos de deformidad fija
más importante, debe disecarse el ligamento colateral (LCL) y
cortarse el tendón poplíteo cuando éste impide la corrección. El
LCP puede comportarse como una brida centra) y precisar alar-
gamiento o liberación (fig. 6 4 3 ) . Especialmente en caso de con-
tractura en flexión asociada, es necesario despegar del fémur la
porción posterolaleral de la cápsula y la cabeza lateral del gas-
troenemio. En ocasiones, la liberación del L C L debe extenderse
en dirección proxTma't a lo largo del fémur, levantando el tabique
intemrtiscular lateral. Esta disección proximal puede provocar
inestabilidad en flexión con ampliación importante de la porción
lateral del espacio de flexión. También se ha descrito la libera-
ción o alargamiento del tendón del bíceps femoral, aunque se
trata de una maniobra poco fie cu en le.
Whiteside recomienda la liberación inicial del LCL y del po-
plíteo si una rodilla valga está tensa en flexión y en extensión.
La liberación selectiva de la bandeleta iliotibial también se ha
recomendado si la rodilla está tensa sólo en extensión. Si per-
sisle un tensión lateral residual, se debe realizar una liberación
capsular posterior. Basándose en estudios sobre cadáver. Krac-
kow y Mihalko también recomiendan la liberación inicial del
L C L en ¡as rodillas valgas, ya que produce un aumento m á s
uniforme de la laxitud lateral. También encontraron un aumen-
to de la laxitud lateral en flexión comparada con la conseguida
en extensión después de una liberación completa de los tejidos
blandos de la cara lateral.
En caso de deformidad combinada en valgo y flexión, la
corrección aguda puede provocar parálisis por tracción del ner-
vio peroneo. Algunos autores han recomendado la exposición
rutinaria de dicho nervio en las rodillas con deformidades com-
binadas graves. Otro planteamiento más habitual consiste en
inmovilizar la rodilla postoperatoriamente en cierto grado de
flexión para permitir el estiramiento gradual del nervio a medi-
da que la rodilla va pasando a extensión.
En ocasiones, debido a adelgazamiento del ligamento cola-
teral medial, no es posible obtener un correcto equilibrio de los

Fig. 6-44 Avance del origen ternura! del LCM y fijación en el epi-
cóndijo medial mediante un tomillo y una arandela, (Reproducida de
Krackow KA: l'lu; lecluiique of total knee cirihrapiasty, St, l.onis,
1990, Mosby.)
Ligamentos. En pacientes ancianos, una opción razonable puede
consistir en el uso de una prótesis de tipo condíleo constreñida.
La otra opción en este caso es realizar un avance del L C M ,
según la técnica descrita por Krackow. que incluye elevación
del origen femoral del L C M y avance próxima! de! m i s m o uti-
lizando una sutura con bucle de anclaje en el espesor del liga-
mento. Esta sutura se Fija alrededor de un tornillo y una aran-
dela, colocándose una grapa en el punto en que se desea
insertar el ligamento en el e p i c ó n d ü o medial (fie. 6-44).
ContraGtura en flexión
En caso de contrac-tura fija en flexión, los tejidos blandos
posteriores acortados impiden la extensión completa. El primer
paso para corregir este tipo de contracrura consiste en reprodu-
cir el receso posterior normal de la cápsula de la articulación de
la rodilla, disecando proximalmente del fémur Ja porción pos-
terior de la cápsula una corta distancia por encima de los cón-
dilos femorales en su cara posterior. Esta maniobra habitual-
mente se realiza después de los cortes en la cara posterior de los
cóndilos, que permite el acceso a este espacio. En este momen-
to se extirpan también los os teófilos posteriores de los cóndilos
empleando un escoplo curvo. Los grandes osteofitos situados
en la cara posterior del fémur pueden ser difíciles de extirpar si
se adhieren a la porción posterior de la cápsula dentro de su
fondo de saco posterior. Su extirpación se facilita empleando
una cucharilla para separar estos osteofitos de la cápsula. La
porción posterior dé la cápsula puede liberarse aún m á s despe-
gándola rrjás proximalmente de la cara posterior del fémur y li-
berando los orígenes tendinosos de los músculos gastroene-
mios, si es necesario.
Otra técnica de corrección de la contractura en flexión con-
siste en la extirpación de hueso adicional de la porción distal
del fémur con el fin de agrandar el espacio de extensión estre-
cho. Esta técnica combinada con la liberación posterior produ-
ce elevación de la línea articular, c o m o ya se ha comentado.
De) mismo m o d o que existe un límite en la elevación de la línea
articular al equilibrar los ligamentos colaterales, existe también
un límite de elevación de la línea articular al corregir las con-
tracturas en flexión importantes, incluso cuando se emplean
prótesis con sustitución del LCP. Cuando se realiza una resec-
ción excesiva de la porción distal del fémur con el fin de obte-
ner la extensión, la rodilla puede resultar estable en extensión
completa debido a un efecto en banda de tensión posterior aun-
que, con una ligera flexión. la rodilla puede carecer de estabili-
dad varo-valgo debido a que los ligamentos colaterales son re-
lativamente más largos que los tejidos blandos posteriores de
contención. Para corregir esta inestabilidad en la «zona media»
puede ser necesaria una prótesis condílea constreñida.
La necesidad de corregir totalmente las contracturas en fie 1
xión en el m o m e n t o de la intervención quirúrgica es cuestiona-
ble. Tanzer y Mi 11er observaron que las contracturas en flexión
residuales medias de 15 grados tendían a mejorar reduciéndose
hasta 3 grados tras un seguimiento de 4 años y medio. Propug-
naban la liberación posterior y la extirpación de osteofitos sin
resección ósea adicional en la porción distal dé) fémur. Rifter y
Stringer informaron, del mismo modo, de una mejoría con el
tiempo de las contracturas en flexión postoperatorias. Estos re-
sultados son contraíaos a las conclusiones de los estudios de Tew
y Forster, Schunnan, Parker y Omsteiti, Firestone y cois., quie-
nes observaron que la máxima corrección de las contracturas en
flexión tiene lugar iniraopc.ratoriamente y no mejora con el
tiempo.
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 273

Firestonc y cois., junto a otros autores, han mencionado la

reducción de las contractura.s graves en flexión con el uso de
escayolas seriadas en el preoperatorio

Equilibrado del ligamento cruzado posterior

En caso de conservación del LCP, la re t rorro tac ion femoral
se logra gracias a la tensión desarrollada dentro del L C P du-
rante la flexión de la rodilla (v. fig, 6-7). Un L C P demasiado
tenso en flexión puede originar una flexión postoperatoria in-
suficiente de la rodilla. Se considera también que una retrorro-
Lacjón femoral excesiva contribuye a la aceleración del desgas-
te del polietileno. P o r el contrario, si el L C P no desarrolla una
tensión adecuada durante la flexión, no se producirá la re-
tronotación femoral. El equilibrado c o n e c t o del LCP es nece-
sario para un óptimo funcionamiento y supervivencia de las
prótesis que conservan el L C P
La liberación parcial o alargamiento del L C P se realiza de
forma escalonada evaluando con frecuencia la tensión del LCP.
En primer lugar, el L C P se libera de la superficie superior del Kig, 6-44 • HI LCI'pue se» liberandolo de la superficie supe-
:
islote óseo de la tibia (fig. 6-45). Seguidamente, el L C P se li- i ii ir de la ti .r:; i pos ,.roximal rie su inserción tibial posterior.
bera subpenósticamente a intervalos de 1 -2 mm a lo largo de la (Re produci da de (abeti • isoselius cu Insali IN: Surgical techniques
superficie posterior de la libia. El islote óseo del L C P puede ex- and instrumentation in total knee artlioplasiy. En Insidi IN, ed.: Surgery'
tirparse parcial o totalmente. El L C P presenta una ancha inser- ttf the kure. d.. Ntteva York. 1993, Churchill Livingstone.)
ción sobre unos 2 cm aproximadamente de la superficie poste-
rior de la porción proximal de la tibia. Si no se logra equilibrar
el L C P mediante una liberación parcial, puede incrementarse la
pendiente posterior de la tibia hasta 7 grados. Con mayor fre-
cuencia, se utiliza un componente femoral m á s pequeño para
aumentar el espacio de flexión en relación con el espacio de ex-
tensión. C o m o alternativa, cuando existe dificultad al equilibrar
el LCP o incompetencia del L C P debido a liberación completa
del mismo, muchos sistemas actuales de prótesis de rodilla per-
miten la conversión intraoperatoria del modelo en otro compa-
tible con sustitución del LCP.
Rjtler, Earis y Keating subrayaron el uso de un componente
tibial de prueba carente de vastago. Si el platillo tibial se le-
vanta por delante con la flexión de la rodilla, puede afirmarse
que la tensión del L C P es excesiva (fig. 6-46). La rótula debe
alojarse dentro de la tróclea femoral durante esta y otras prue- Fifi. 6-45 Si el platillo tibia' se levanta en la parte anterior durante la
bas de tensión del L C P puesto que la rótula evertida rota exter- llexión de la rodilla puede normarse que la tensión del LCP es excesi-
namente la tibia en flexión y puede producir un signo de cajón va. (De Ri iter .VIA. Paris PM. Kcíiüng KM: J Angioplasty 3:323, 1988.)
anterior falsamente positivo. Swany y Scoli subrayaron la im-
portancia de la observación directa de la retrorrotHción femoral
durante la flexión, señalando que el punto de contacto libiofe-
moral no debería alcanzar el tercio posterior de la superficie ar- dos por un borde intacto de hueso cortical, mientras que los de-
ticular de la libia. M u c h o s autores afirman también que con la fectos no contenidos son más periféricos y carecen de borde
rodilla en 90 grados de flexión, la presión digital fimie debería óseo cortical (fig. 6-47), Rand clasificó estos defectos en tres
lograr una desviación del L C P de 1-2 mm. Rand recomendó
que si se libera más del 75% del LCP, se debe elegir una próte- i I: defecto metafisario focal, con anillo cortical intacto.
sis con mayor limitación posterior para evitar una inestabilidad Tipo II: defecto metafisario extenso, con anillo cortical in-
posterior tardía, tacto.
Tipo III: defecto combinado cortical y metafisario.
Los pequeños defectos m e n o r e s de 5 mm generalmente se
TRATAMIENTO DE LOS DEFECTOS ÓSEOS llenan de c e m e n t o . L o s defectos contenidos pueden rellenar-
Los defectos óseos bullados durante la artroplastia total de ro- se con un injerto impactado de h u e s o esponjoso, Los defectos
dilla pueden responder a múltiples causas, entre las que se in- no contenidos de m a y o r tamaño pueden tratarse mediante di-
cluyen deformidad angular por afectación anicular, hipoplasia, versos métodos, entre los que se incluyen el uso de injertos
necrosis avascular, traumatismos e intervenciones quirúrgicas óseos estructurales, cuñas metálicas, bloques unidos a las pró-
previas c o m o osteotomías tibiales altas y artroplastias totales tesis o, por último, el uso de tornillos en el espesor del ce-
de rodilla previas. El m é t o d o que se utiliza para compensar un mento que ocupará el defecto. Ritter, Keating y Faris infor-
defecto óseo determinado depende tanto del tamaño como de la maron de ausencia de progresión de las radiotransparencias
localización del defecto. L o s defectos contenidos están rodea- tibiales a lo largo de 7 años en 25 rodillas en las que se utili-
274 PARTE 1 1 1 * Artroplasfia
Fig. 6-47 A, Los defectos contenidos presentar: un borde intacto de
hueso cortical circúndame. B, i .os defectos no contenidos son m;' pe-
riféricos y carecen de borde, óseo cortical. (Repro da de Iris I .1,
Vince Ii, Booth R: Revision knee arthroplasty sui; ' giti ...
technique intinttal, Warsaw, Ind. 1992. Zi.mnier.j
zó c e m e n t o reforzado con tornillos para rellenar defectos ti-
biales grandes (fig. 6-48). Aunque otros autores no han sido
capaces aun de obtener estos m i s m o s resultados, esta técnica
sigue constituyendo una opción válida, especialmente en pa-
cientes ancianos.
Se han descrito múltiples técnicas de injerto óseo para de-
fectos periféricos de la tibia. Windsor, Insall y Sctdco convier-
ten el defecto cóncavo e irregular en un defecto plano realizan-
do una mínima extirpación ósea con una siena (fig. 6-49). Se
coloca hueso extirpado de la porción dista! del fémur o de la
porción posterior de un cóndilo femoral sobre el defecto apla-
nado, fijándolo con tornillos o clavos de Steinmann roscados,
(fig. 6-50). Seguidamente vuelve a re "' un corte en la su-
perficie superior de la tibia con el fin de t marta. Durante la
cementación, puede pieme'/clarse una pequeña cantidad de ce-
mento, empleándola para sellar la unión del injerto óseo con la
libia con el fin de impedir la extrusión de cemento hacia esta
interfase duraníe la fijación de los componentes definitivos con
cemento. En ocasiones, este tipo de reconstmeción no permite
corregir el defecto por requerir la extirpación de demasiada
cantidad de hueso de la tibia o del fémur para obtener la aposi-
ción de superficies óseas planas. En estos casos, las superficies
óseas irregulares deben nivelarse con una fresa esférica para lo-
grar la máxima aposición entre el hueso del huésped y el injer-
to óseo. Seguidamente puede modelarse el injerto para que se
ajuste al defecto. La restauración de la alineación neutra resul-
ta esencial puesto que se ha demostrado que afecta tanto a la su-
Lig. 6-48 Torrullos uti 'ado: .iura reforzar cl PMMA con el que se
rellena un defecto de la tibia.
pervivencia del injerto óseo c o m o al aflojamiento de la próte-
sis, Con frecuencia se emplean vastagos intramedulares de en-
caje ¡i presión tanto en los componentes femorales como en los
tibi es con el fin de proteger de la presión a los injertos óseos
Rrand y cois, fueron los primeros que publicaron un artícu-
lo sobre el uso de cuñas metálicas modulares unidas a los pla-
tillos tibiales para compensar defectos óseos de la tibia (íig. 6-
51). Señalaron la ausencia de aflojamiento tibial en 22 rodillas
tras un seguimiento medio de 3 años. Rand también publicó los
resultados obtenidos con cuñas tibiales cementadas en 28 rodi-
I' i. A los 2.3 años de seguimiento, no hubo reintervenciones;
sin mbargo. en 13 rodillas se encontraron líneas de radiohi-
c ¡eia no progresivas en el intervalo hueso-cuña. Los sistemas
modernos utilizan cuñas y bloques modulares que se pueden in-
sertar en tos componentes tibial o femoral para compensar las
múltiples deficiencias óseas. Con estas adiciones estructurales,
el cirujano puede realmente construir una prótesis a medida en el
quirófano para prácticamente cualquier defecto o combinación
de defectos.
DESLIZAMIENTO FEM0RORR0TULIANO
Sobre el deslizamiento femororrotuliano influyen múltiples
factores, cada uno de los cuales debe evaluarse durante la re-
ducción de prueba y antes del implante de los componentes de-
finitivos. Todo factor capaz de incrementar el ángulo Q del m e -
canismo extensor es capaz de alterar el deslizamiento de la
rótula (v. fig, 6-26). La rotación interna del c o m p o n e n t e tibial
latera)iza la tuberosidad anterior de la tibia, incrementando el
 C A P I T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 275

Fig. 6-50 Defecio segmentario medial en la libia rellenado con blo- Fig. 6-51 Cuñas modulares para sapiernen!ación tibial y femoral,
ijues de hueso autógeno obtenido de la resección femoral distal y fija-
do mediante tornillos de esponjosa.
276 PARTE 111 • Artroplastia
Fig, 6-53 Extirpación inadecuada c eso rotuliano,
ángulo Q y la tendencia a la sublimación lateral de la rótula.
Del mismo m o d o , la rotación interna o la traslación medial del
componente femoral puede incrementar la sublimación lateral
de la rótula desplazando la tróclea femoral en dirección medial.
Si se prevé un recambio de la superficie articular de la rótula,
la rótula protésica debe mediatizarse para aproximarla a la emi-
nencia media de la rótula normal, en lugar de centrar simple-
mente el bolón protésico sobre el hueso remanente (fig. 6-52).
La centralización del componente rotuliano hace que la rótula
ósea se deslice más medial mente, lo que Ja obliga a funcionar
con un ángulo Q más abierto. E) incremento del desplazamien-
to anterior de la rótula durante el movimiento de la rodilla
puede producir también lunitación de la flexión o inestabilidad
de la rótula (fig, 6-53).
Para determinar si la estabilidad de la rótula es adecua-
da puede utilizarse la prueba de deslizamiento rotuliano «sin
ayuda». Se observa la rótula reducida dentro de la tróclea fe-
moral a lo largo de todo el arco de movilidad de la rodilla antes
de reparar el retináculo rotuliano. Si para que el botón rotulia-
no se deslice de forma congruente se precisa la aplicación de
presión mínima o nula sobre la cara lateral de la rótula, puede
afumarse que el desplazamiento femororrotuliano es adecuado.
Si la rótula tiende a la subluxación, debe explorarse la rodilla
para descartar la existencia de las causas anteriormente e n u m e -
radas de subluxación roruliana. Si no se identifican ninguno de
estos factores, en raros casos puede precisarse una liberación
del retináculo rotuliano lateral. La liberación de este último se
lleva a cabo cortando la sinovial y dicha estructura retinacular
longitudinalmente en mayor o menor grado, desde el tubérculo
de Gerdy c o m o límite disial hasta las fibras musculares del
vasto lateral c o m o límite proximal (fig. 6-54). Con frecuencia,
Fig. 6-54 La liberación del retináculo o alerón lateral de la rótula re-
quiere corlar longitudinalmente la sinovial y dicho retináculo en mayor
o menor grado, desde el tubérculo de Gerdy como límite distal hasta las
fibras musculares de! vasto lateral como límite proximal, (De Krackow
KA: Tié It'chniquc of total Utee anhroplasty. St. Louís, 1990, Mosby)
basta con liberar simplemente pequeñas bandas transversales,
aunque en ocasiones se requiere una liberación completa. Con
mayor frecuencia, esta liberación se lleva a cabo desde dentro
de la articulación de la rodilla realizando una retracción ante-
rior y lateral de la rótula, si bien algunos cirujanos prefieren li-
berar el retináculo desde su cara extema dejando intacta la si-
novial lateral. Este último abordaje exige levantar un colgajo
subcutáneo lateral más grande en un plano superficial al reti-
náculo.
Algunos cirujanos recomiendan aflojar el torniquete y revi-
sar de nuevo la movilidad de la rótula antes de rcaliz,ar una li-
beración del retináculo lateral. Marson y Tokish evaluaron de
forma prospectiva el efecto del torniquete en ci recorrido de la
rótula encontrando que el 4 8 % de las rodillas de sus series mos-
traban tendencia a la luxación, el cual desaparecía al quitar el
torniquete.
El principal riesgo de la liberación lateral consiste en la des-
vascularización de la rótula debida a lesión de la arteria supe-
rolateral de la rodilla. Esia arteria se localiza en la unión mus-
c u l o t e n d i n o s a del vasto lateral y. h a b i t u a l m e n t e , puede
 C A P Í T U L O
conservarse. En un estudio sobre 1.046 artroplasüas totales de
rodilla, Ritter y cois, observaron una mayor prevaleneia de frac-
tura rotuliana tras la liberación lateral. Otros posibles proble-
mas asociados a esta liberación son: mayor dolor e inflamación
postoperatorios, rehabilitación más tórpida y más complicacio-
nes de la herida quirúrgica. Sin embargo, las posibles compli-
caciones de la liberación lateral se ven claramente superadas
por el efecto negativo de la subluxación rotuliana sin realizar
dicha liberación lateral,
IMPLANTACIÓN DE LOS COMPONENTES
Después de tratar los defectos óseos, de comprobar que el equi-
librio de los ligamentos es satisfactorio y el deslizamiento del
mecanismo exlensor correcto, se extraen los componentes de
prueba. Debe procurarse no hipercxtendcr la rodilla puesto que
al extraer los componentes de prueba la articulación es inestable
y podrían lesionarse las estructuras rasero vasculares posteriores.
Si se ha utilizado una guía iniramedular en la tibia, puede ocluir-
se el conducto iniramedular tibial con un tapón de hueso extir-
pado con anterioridad en un punto distal al nivel del vastago ti-
bial, y lo m i s m o puede hacerse con el conducto femoral. En
caso de superficies óseas escleróticas, puede utilizarse una
broca pequeña para realizar múltiples perforaciones en el hueso
esponjoso subyacente y permitir la penetración del cemento.
Las superficies óseas corladas se limpian con un sistema de la-
vado pulsátil empleando suero salino con un antibiótico como
cefazolina o alguna solución de lavado genitourinario. Las su-
perficies se secan entonces con compresas limpias. En general,
el platillo tibial suele implantarse en primer lugar. Se aplica ce-
mento de PrvfívlA pastoso a la superficie cortada de la tibia, im-
pidiendo que el cemento se mezcle con sangre y grasa y mante-
niendo limpia también la interfase ce mentó-prótesis. El cemento
puede aplicarse a partir del momento en que deja de adherirse a
los guantes o puede aplicarse en un estadio ligeramente anterior
mediante una jeringa de cemento. La impaciación de la prótesis
tibial generalmente produce una penetración de cemento en fase
pastosa precoz hasta una profundidad de 2 - 5 mm en el hueso es-
ponjoso, lo que suele bastar para lograr la fijación a largo plazo,
c o m o han demostrado lnsall y otros autores. Se retira el exceso
de cemento de la periferia del componente.
Los componentes femoral y rotuliano se cementan de forma
similar con algunas consideraciones adicionales. En general,
pueden cementarse simultáneamente todos los componentes
con una sola dosis (80 g) de cemento, aunque se requiere para
ello un equipo quirúrgico eficaz y experimentado. La cementa-
ción de la tibia y el fémur puede llevarse a cabo también pre-
parando dos dosis de cemento separadas unos 6-9 minutos. La
rótula puede cementarse con el fémur o la tibia, pero debe uti-
lizarse cemento en fase pastosa precoz para permitir una ade-
cuada penetración del mismo. El acceso a los fondos de saco
posteriores del fémur tras el implante de los componentes fe-
moral y tibial es limitado. Para reducir al mínimo la cantidad de
cemento que deberá extirparse de los fondos de saco pos terro-
res del fémur, puede aplicarse el cemento sobre las superficies
de fijación en los cóndilos posteriores de la prótesis femoral en
lugar de hacerlo sobre el hueso. Tras la introducción del com-
ponente femoral, puede extenderse cuidadosamente la rodilla
utilizando un espaciador tibial de prueba para asegurar el per-
fecto ase man tiento de la prótesis femoral. Sin embargo, duran-
te la realización de esta maniobra debe tomarse la precaución
de no hiperextender la rodilla puesto que podría producirse un
6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 277
desprendimiento posterior del platillo tibial sobre la superficie
cortada de la tibia. A d e m á s , al extender la rodilla sobre un es-
paciador de prueba antes de la polimerización final del cemen-
to, los componentes podrían quedar impact ados en hueso blan-
do. Si la reserva de hueso es poco sólida, los componentes
tibial y femoral deben cementarse por separado, manteniéndo-
los cuidadosamente en posición hasta que el cemento haya fra-
guado por completo. Antes de colocar la superficie articular de
políetileno de la tibia debe realizarse una limpieza meticulosa
de cualquier resto de hueso o cemento.
Para la fijación no cementada de los componentes de una pró-
tesis de rodilla, la técnica de implantación resulta menos exigen-
te, pero la preparación de las superficies óseas cortadas requiere
mayor precisión que en caso de fijación cementada. La fijación
no cementada se basa en la íntima aposición de la superficie de
fijación a las superficies óseas cortadas, así c o m o en una fijación
rígida inmediata para reducir al mínimo el micromovjmiento. En
modelos experimentales, los espacios hueso-próíesis mayores de
0,5 mm tienden a ser ocupados por tejido fibroso. Hofmann pro-
pugnó el uso de un fino injerto óseo antologo en la superficie su-
perior de la tibia para nivelar pequeñas irregularidades y White-,
side desarrolló un instrumento iniramedular de abrasión rotatoria
para obtener una superficie superior de la tibia plana. Diversos
estudios de recuperación han demostrado repetidas veces que el
crecimiento de hueso alrededor de los tomillos y tetones de fija-
ción es máximo, siendo vital el uso de dichos dispositivos de fi-
jación complementaria pata obtener la estabilidad necesaria para
la penetración ósea y la fijación a largo plazo de la prólesis.
CIERRE DE LA HERIDA
Habiiualmente, después de implantar la prótesis definitiva se li-
bera el manguito de isquemia, se tapona la roddla con compre-
sas húmedas y se aplica presión. Se realiza entonces hemosta-
sia retirando sucesivamente las compresas de las caras lateral y
medial de la rodilla, con cuidado de delectar cualquier he-
morragia que proceda específicamente de la arteria superolate-
ral de la rodilla. Sin embargo, Burlcart y cois, señalaron en fe-
chas recientes que la liberación del manguito antes de la sutura
de la herida y la aplicación del vendaje no tiene efectos positi-
vos. La liberación del manguito tras la aplicación del vendaje
no se asoció a un incremento de las pérdidas flemáticas ni de la
frecuencia de complicaciones de la herida al comparar dicho
método con la liberación del mtanguito y la realización de he-
mostasia antes del cierre de la herida. Del m i s m o modo, se ha
puesto en duda la utilidad del uso rutinario de drenaje aspirati-
vo en la artroplastia tota! de rodilla. En 38 pacientes sometidos
a ariroplaslias simultáneas bilaterales de la rodilla, Beer y cois,
utilizaron drenaje aspirativo en una rodilla y no lo utilizaron en la
contralateral de cada paciente. No apreciaron diferencias en cuan-
to a cicatrización de las heridas, rehabilitación o resultado clí-
nico entre ambos grupos de rodillas. Raut, Stone y Wroblews-
ki han demostrado que el uso de un tapón iniramedular femoral
reduce las pérdidas hemáticas asociadas a la artroplastia de ro-
dilla en un 2 0 - 2 5 % .
La incisión retinacular se sutura con material no reabsorbi-
ble, con especial cuidado de reparar los tejidos periósticos di-
secados del ligamento rotuliano. La rodilla debe flexionarse
más de 90 grados para comprobar que la sutura no limita en ab-
soluto la flexión y la rótula desliza normalmente. El tejido sub-
cutáneo y la piel se suturan manteniendo la rodilla en 30-40
grados de flexión para facilitar la alineación de los colgajos cu-
278 P A R I I 7
I I I • Artroplastia

táñeos. E m e r s o n y cois, prefieren realizar toda la sutura de la

herida manteniendo la rodilla en 90 grados de flexión, ya que
consideran que de este modo se facilita la capacidad del pa-
ciente de flexional- la rodilla durante el .postoperatorio.

• Técnica quirúrgica de la artroplastia

unicondílea de rodilla
En un estudio de pacientes sometidos a artroplastia total de ro-
dilla, Stern, Becker e lnsall afirman que, de observarse las es-
trictas indicaciones de artroplastia unicondílea de la rodilla
establecidas por Kozinn y Scott, sólo un 6% de los pacientes
pueden considerarse verdaderamente candidatos a una artro-
plastia unjcondítea de rodilla. Hasta la fecha, la supervivencia
a largo plazo de las prótesis ha sido inferior en la A U R que en
la ATR. El rendimiento de las actuales prótesis de AUR puede
ser superior al de sus p redeceso ras, aunque carecemos de se- Fig. fi-55 La presencia de osteofitos en la cara medial del fémur y la
guimiento a largo plazo. La técnica quirúrgica que describire- tibia impide la corrección de la deformidad en varo. (De Bames CL,
mos a continuación es la de B a m e s y Scott. Scott RD: Instr Cowse Lee! 42:309, 1993.)

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Fig. 6-56 Tras la extirpación de los osteofitos, la rodilla adquiere pa-
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sivamente su alineación normal. (De Bames CL, Scott RD: tai Cour-
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 CAPÍTULO б • Artroplasfia de tobillo y rodilla 279

ceps; entrenamiento de la marcha, con apoyo en carga según las

casos límite, utilice el componente de mayor tamaño, que cu- caracteríslicas concretas de cada reconstrucción de rodilla, e in-
brirá mejor el hueso subcondral deí cóndilo y resistirá ei formación para el desarrollo de las actividades básicas de la
aflojamiento y el hundimiento. Extirpe la porción posterior vida cotidiana.
del cóndilo al menos hasta una profundidad similar al gro-
sor de! imnlantñ femoral Para evitar l;i LE rasión en 11 ex ion, re-
su те ЦК posterior dei ceñ- Problemas quirúrgicos relacionados
di: idura. La zona de
:ÍÓn
con trastornos concretos
go atti
de ^.
O S T E O T O M Í A TIBIAL ALTA PREVIA
fem< Con frecuencia se utiliza la osteotomía tibial alta (OTA) en el
tratamiento de la artrosis unicompartimental de la rodilla
ТА (v. cap. 25), generalmente c o m o forma de ganar tiempo y re-
ante: trasar la ATR. Aunque en un principio se consideraba que la
tac tu OTA carecía de efecto sobre el resultado de la ulterior ATR.
Sf múltiples estudios han demostrado que la OTA se asocia a pe-
ores resultados y ciertas dificultades técnicas.
Windsor y cois,, Kaiz y cois., I.aski.n y Mont y cois, informa-
corre ron que la puntuación total de la rodilla en pacientes sometidos a
tibiaicí una OTA antes de la ATR era inferior a la existente en pacientes
medial, el TIL similares sin osteotomía previa. Katz y cois, y Laskin observaron
cuando s una disminución de! arco de movilidad postoperatorio en el grupo
compie ;. ! sometido a OTA y Windsor y cois, correlacionaron la obtención
abrirse !• „., "• de malos resultados clínicos con la presencia de rótula baja debi-
I" da a una osteotomía previa con ulterior inmovilización con esca-
j ilatc .1, yola. Jackson, Sarángi y Newman informaron de problemas de ci-
s uene j catrización significativos en 6 de 20 pacientes con OTA previa,
com¡ ito t tte registrándose infecciones profundas en 4 casos. Atribuyeron estos
s nyai ic problemas a dificultades relacionadas con la exposición y la es-
L L casa vascularización del colgajo cutáneo lateral.
coi a ; Al contrario. Staeheli, Cass y Morrey vieron casos de la Clí-
nica Mayo de ATR tras OTA y no encontraron diferencias en la
función postoperatoria de la rodilla. Meding y cois, encontraron
resultados similares a los de las ATR. primarias en 95 pacientes
jatarr.-ento postoperator.j con OTA evias. Los mejores resultados en estos estudios se
pueden ati ui д ta m e n o r deformidad previa a la PTR, ya que
La fisioterapia y rehabilitación postoperatorias influyen consi- el promed ineación preoperatoria fue de 3,5 grados de
derablemente sobre el resultado de la ARLTOPLASTDA tota) de rodi- valgo en el estudio de Ja clínica Mayo y de 4 grados de valgo en
lla. Inicialmente. se aplica un vendaje compresivo y un imno- el estudio de Meding y cois.
vilizador de rodilla PARA aliviar el dolor y reducir la hemorragia Se pueden encontrar varios problemas técnicos exclusivos
postoperatoria. Puede aplicarse hielo sobre la rodilla por las de los pacientes con osteotomías tibiales previas y tenerlos en
mismas razones. cuenta para conseguir mejorar los resultados al realizar la con-
Durante el postoperatorio se hacen ejercicios de arco de m o - versión a una ATR. Mientras que las incisiones transversales de
vilidad, con o sin ayuda de un dispositivo de _V1PC. Se ha de- la piel se pueden ignorar, las incisiones longitudinales laterales
mostrado en múltiples estudios que la M P C ayuda a obtener se deben respetar, dejando al menos un puente de piel de 8 cm
más rápidamente la flexión de la rodilla, lo que podría reducir entre la antigua incisión lateral y la nueva en la línea media. Se
la estancia hospitalaria. No se ha demosirado que la M P C afec- puede encontrar fibrosas en el compartimento lateral y en la re-
te a la prevalencia de TVP, al arco de movilidad de la rodilla a gión infrapatelar. haciendo más difícil la luxación de la rótula y
largo plazo o al resultado funcional de la rodilla. la exposición del compartimento lateral. Puede ser necesaria
La extensión pasiva de la rodilla se estimula colocando el una liberación del retinácuio lateral, una cuadncepsplastia V-Y,
pie del paciente sobre una almohada mientras éste permanece o una osteotomía de la tuberosidad anterior para una exposición
en la cama. Para favorecer la flexión se dejan colgar las piernas adecuada. La disección subperióstica medial se debe realizar
con el pacienie sentado en el borde de la cama. Se enseña a los con cuidado de mantenerla integridad del colgajo de lejidos blan-
pacientes un programa de ejercicios en el domicilio. Muchos dos necesario para el cierre y para la eslabitidad medial. Como el
cirujanos hacen que un fisioterapeula instruya a sus pacientes balance ligamentoso puede ser difícil, muchos autores recomien-
durante el preoperatorio, dado que el dolor postoperatorio y los dan de forma rutinaria las prótesis con sustitución del LCP.
analgésicos pueden afectar al grado de comprensión de los pa- "Iras el fracaso de una osteotomía valguizante de cierre en cuña
cientes sobre la rehabilitación necesaria. de la porción proximal de la tibia, suele bastar con una mínima re-
A d e m á s de ejercitar el arco de movilidad, el protocolo de sección ósea del platillo tibial lateral. Si durante la osteotomía se
rehabilitación postoperatoria incluye fortalecimiento de los extirpó una cuña de hueso grande, el corte perpendicular micial de
músculos de la extremidad inferior, especialmente el cuadrí- la ATR puede dejar un defecto en la cara lateral de la libia que pre-
280 PARTE ill • f troplastia
Fig. 6-57 Con frecuencia, iras una osteotomía tibia] alia, existe un
defecto óseo lateral en la tibia debido a una deformidad en valuó de su
porción proximal,
cise un injerto óseo o la colocación de una cuña o un bloque me-
tálico de refuerzo (fig. 6-57). Otro problema frecuente tras una
OTA previa consiste en un desplazamiento lateral del conducto
intram celular de la tibia en relación con el centro del componen te-
tibial. En estos casos suele aconsejarse la alineación extramedu-
lar, pudiendo requerirse un platillo tibial con un vastago tibial des-
pinzado lateralmente para acomodarse a la deformidad.
PATELECTOMÍA PREVIA
Los primeros estudios clínicos sobre ATR tras pateleclomía ob-
tuvieron resultados diversos, coincidiendo la mayoría en la exis-
tencia de dolor persistente e incapacidad funcional debido a de-
bilidad del cuadríceps, como demostraron las series de Larson y
cois., Baync y Cameron e Lnsall y cois. Los estudios más recien-
tes muestran resultados más alentadores, aunque se discute el
tipo de prótesis óptimo en estas circunstancias. Laskin y Palíela
compararon los resultados de la ATR tras pateleclomía en pa-
cientes tratados con prótesis con conservación del LCP, pacien-
tes tratados con prótesis con sustitución del L C P y pacientes tra-
tados con prótesis con sustitución del LCP y recambio de la
superficie anicular de la rótula. La puntuación tras 5 años según
el sistema de la K n e e Society es de 89 puntos c o m o media
para las prólesis con sustitución del L C P y 67 para las próte-
sis con conservación del L C P (fig-6-58). En 12 de las 13 pró-
tesis con conservación del LCP se apreció más de i cm de ines-
tabilidad anteroposterior en 90 grados de flexión frente a sólo un
caso entre las 9 prólesis con sustitución del LCP. Posiblemente,
el sistema de fijación de cuatro brazos constituido por el tendón
del cuadríceps, el ligamento ro tul i ano y los ligamentos cruzados,
descrito por Sledge y Ewald, se ve interrumpido por la pateleclo-
mía, por lo que el L C P resulla incapaz de mantener la estabilidad
en el plano sagital a largo plazo (fig. 6-59). Sin embargo, en otro
estudio reciente. Kang y cois, observaron que en pacientes some-
tidos a pateleclomía previa tanto su satisfacción subjetiva como el
alivio del dolor eran altos en casos de artroplastia con conserva-
Fig. 6-58 Artroplastia con si i ción del' ÜP realizada por tina pa-
lelectomía previa y gonartrosis.
Fig. 6-59 Sistcma de union de euatro bunas. L! tendon lotuliano cs,
de forma aproximada. paralelo al LCP, y el tendon del cuadneeps, pa-
ralelo al LCA. La pcrdidade la rotula produce una considerable iie- a
racidn del eje meciinico y de-truye el si.stema de union de euatro barras
em re el aparalo extensor \ los cm/ados. (De Bayne O. Cameron HU:
Clin Oriiwp 186:114, 1984.)
ción del LCP; sus puntuaciones funcionales se veían disminuidas
fundamentalmenie por dificultades al subir y bajar escaleras. Sólo
existía inestabilidad en el plano sagital de 5-10 mm en 2 de 17 pa-
cientes tras un seguimiento medio de 4,1 años.
Los pacientes con múltiples cirugías previas sobre Ja rodilla in-
cluyendo patelectomías pueden presentar menor disminución del
dolor tras una ATR. Lennox. Hungerford y Krackow observaron
que los pacientes sometidos a más de 3 intervenciones de rodi-
lla que sólo presentaban cambios moderados de afectación tibio-
femoral y un compromiso moderado de la función del cuadríceps
tendían a obtener malos resultados tras la amc-plastia. Laskin y
Palíela observaron, de igual modo, que de los 5 pacientes de su
serie con puntuación más baja en cuanto a dolor tras artroplastia,
3 de ellos habían sido sometidos a más de 3 intervenciones sobre
la rodilla antes de la pateleclomía por condromalacia o aruosis.
ARTROPATÍA NEUROPÁTICA
A u n q u e en general se considera que la artropatía neuropática es
una contraindicación relativa de la ATR, se han publicado re-
 C A P Í T U L O 6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 281

sultados aceptables iras artroplastia por artropatía de Charcot.

Soudry y cois, publicaron excelentes resultados funcionales
con tui seguimiento medio de 3 años tras ATR en 8 de 9 pa-
cientes con artropatía neuropática. En un estudio a largo plazo
(seguimiento de 8-10 años) realizado por Yoshino y cois., se
observó fracaso de 2 de 5 componentes tibiales debido a aflo-
jamiento aséptico. Ambos autores recomiendan respetar una
cuidadosa técnica quirúrgica que incluya prestar especial aten-
ción a la alineación de la extremidad, al balance ligamentoso,
los injertos óseos o las prótesis de suplementación, y usar com-
ponentes con vastago.

OTROS TRASTORNOS MÉDICOS

La artroplastia de rodilla puede aliviar el dolor en pacientes con
artropatía hemofílica, aunque no se logra la restauración ópti-
ma de la movilidad y el riesgo de complicaciones perioperato-
rias es considerable (fig. 6-60). Figgie, Goldberg y Figgie han
informado de complicaciones postoperatorias significativas en
10 de 19 artroplast.ias de rodilla realizadas en pacientes hemo-
fílieos. Entre estas complicaciones se encuentran hemorragia,
necrosis cutánea superficial, tres parálisis nerviosas y una in-
fección profunda. Se observaron radiotransparencias progresi-
vas adyacentes en 13 de los componentes tibiales. Estos auto-
res han correlacionado la existencia de niveles perioperatorios
de factor VIII inferiores a! 80% con mayores probabilidades de
complicaciones, recomendando que se mantenga el nivel pe-
rioperatorio del factor V I H en el 100%.
Des afortunadamente un número considerable de pacientes
con artropatía hemofílica han sido infectados con el VIH a tra-
vés de transfusiones o factores de la coagulación contamina-
dos. Unger y cois, comunicaron un total de 26 ATR realizadas
a 15 pacientes hemofílicos infectados con el V l j l los cuales
presentaban un recuento medio de linfocitos C D 4 de 463 célu-
las/microlitro. A los 6.4 años de seguimiento promedio, no
hubo infecciones, y el resultado era bueno o excelente en el
8 8 % En una revisión de pacientes hemofilíeos infectados por
VIH con menos de 200 linfocitos C D 4 por m i n \ Ragni y cois,
encontraron que 8 de las 27 ATR (30%) tuvieron c o m o compli-
cación una infección postoperatoria.
Saris y cois, en un estudio prospectivo de 10 hemofílicos
con ATR y arteriografías preoperatorias, encontraron 7 aneuris-
mas periarticulares. Por tanto recomendaron una angiografía y
la embolización en el caso necesario c o m o parte de la v ' a-
ción preoperatoria de rutina a los pacientes hemofílicos antes
de una ATR.
England y cois, y Serna y cois, informaron que la ATR en
pacientes diabéticos se asocia a m a y o r índice de complica-
ciones relacionadas con la herida, mayor incidencia de infeccio-
nes ( 5 - 7 % ) y revisiones frecuentes ( 7 - 1 0 % iras 4,5 años).
S e m a y cois, compararon los resultados de la ATR en diabéti-
cos insuünodependientes con los resultados de la ATR en dia-
béticos controlados con hipoglucemiantes orales, observando
una incidencia similar de complicaciones y disminución de la
puntuación funcional en a m b o s grupos al compararlos con un
grupo control de pacientes no diabéticos. Un 19% de los pa-
cientes diabéticos pertenecientes al estudio de Serna y cois,
presentaban resultados insatisfactorios en comparación con un
4% del grupo control. Forres! y cois, consideraron la diabetes
niel 1 i tus y la-edad avanzada c o m o factores de riesgo para la ad-
misión en un servicio de rehabilitación después de una ATR.
Sugirieron que la debilidad muscular prox i mal o la neuropatía
Fig. 6-60 Artroplastia total de rodilla realizada por una artropatía
hemofílica con un aloinjeno estructural medial en la tibia y vastago a
presión.
periférica asociada con la diabetes podría ser la responsable de
esta asociación.
En aproximadamente un 1% de los pacientes con psoriasis
se desarrolla una artritis inflamatoria similar a la artritis reu-
matoide, Las placas exfoNativas que aparecen en las superficies
exteusoras albergan patógenos bacterianos. Stern y cois, infor-
maron de infecciones profundas tras ATR en 4 (17%) de 24 ar-
troplastias en pacientes con psoriasis. Beyer y cois, estudiaron
50 pacientes con psoriasis a quienes se les colocó una PTR pri-
maria. Excluyeron los pacientes con factor reumaloide positivo
y encontraron 1 complicación (2%) por infección profunda.
A m b o s autores recomendaron el control de las lesiones psoriá-
sicas en la vecindad de la zona propuesta para la incisión.
Co íplicaciones d ta ; 'iroplasna total
de rodilla
TROMBOEMBOLISMO
Una de las complicaciones m á s importantes de la artroplastia
total de rodilla es el desarrollo de una trombosis venosa pro-
funda ( T V P ) . complicada con una embolia pulmonar (EP) po-
tencialmente fatal. Entre los factores correlacionados con
mayor riesgo de T V P se incluyen pacientes mayores de
40 años, sexo femenino, obesidad, varices, tabaquismo, hiper-
tensión, diabetes mellitus y cardiopatía coronaria. La lasa de
prevalencia de T V P después de una ATR sin ningún tipo de pro-
filaxis mecánica o farmacológica se ha encontrado que varía
entre el 40% y el 8 4 % . Los trombos proximales, en la vena po-
plítea o por encima de ésta, se dan en el 9-20% de los pacien-
tes y se cree que representan un mayor riesgo de EP que los
trombos en las venas de la pantorrilla, los cuales se han encon-
trado en el 4 0 - 6 0 % de los pacientes. Los trombos de las venas
282 PARTE III • Artroplastla
de la pantorriJla tienen tendencia a propagarse en sentido pro-
ximal, c o m o se ha demostrado en el 6-23% de los pacientes. El
riesgo de EP asintomática puede ser tan alto c o m o el 10-20%.
encontrándose EP sintomáticas en el 0,5% al 3% de los pacien-
tes y una (asa de mortalidad mayor del 2%.
La exploración física es incapaz de detectar TVP, ya que la
mayoría de los coágulos se producen sin signos ni síntomas. La
venogralía es el método clásico de detección de las T V P y to-
davía se sigue considerando el patrón dorado, especialmente en
la investigación. Tiene e) riesgo de reacciones ana f i lácticas a
los medios de contraste y un ligero riesgo de producción de
TVP. La ecografía dúplex ha demostrado ser un método alter-
nativo de diagnóstico de T V P después de una artroplastia total.
Woolson y Pottorff y Tremaine y cois, demostraron una sensi-
bilidad del 6 7 % al S6% con la eco-dúplex utilizando la veno-
grafía como comparación. Sin embargo. Murdock y cois, en-
contraron en un estudio multicénfrico una sensibilidad de sólo
el 5 2 % , con una variabilidad de entre el 2 0 % y el 9 0 % depen-
diendo de los centros participantes, planteándose si las tasas [le
detección fiables se podrían garantizar en todas las institucio-
nes o no. Parece ser que la eco-Doppler es útil, especialmente
c o m o test de detección (screening), debido a su mínima morbi-
lidad, bajo costo, y repetibilidad con mínimas molestias para el
paciente, pero su (labilidad depende de la experiencia del eco-
grafista.
Existen muchos métodos disponibles en la actualidad para la
profilaxis de las TVP, incluyendo sistemas mecánicos c o m o las
medias de compresión o bombas neumáticas en los pies y agen-
tes farmacológicos c o m o las dosis bajas de warfarina, las hepa-
rinas de bajo peso molecular y la aspirina.
Las botas de compresión mecánica y las bombas de los pies
lienen muchas ventajas, ya que no representan ningún riesgo
para el enfermo, pero están limitadas por la tolerancia del pa-
ciente y los periodos de hospitali/ación cortos. Westrich y
Sculco encontraron que la compresión neumática plantar com-
binada con la aspirina disminuían las tasas de T V P del 5 9 % al
2 7 % cuando se comparaba con la aspirina sola. Es de destacar
que no se encontraron trombos proximales en los pacientes tra-
tados con compresión neumática plantar y aspirina comparado
con una prevalencia del 14% en el grupo que sólo tomaba as-
pirina.
La profilaxis con aspirina sola no ha demostrado ser efecti-
va contra las T V P después de una ATR, según Haas y cois,,
Lotke y cois, y Westtich y Sculco con unas tasas de T V P que
variaban del 5 9 % al 7 3 % .
La profilaxis con warfaríua se suele comenzar con una dosis
de )0 mg (a tarde anterior o después de la intervención y se
ajusta de acuerdo al tiempo de protrombina diario. El uso de la
cociente normalizado internacional (International Nomializcd
Ratio |INR]) permite la estandarización del efecto anlicoagu-
lante medido por el tiempo de protrombina. El objetivo del tra-
tamiento con warfarina es mantener el 1NR entre 1,8 y 2,5. Las
ventajas de la warfarina incluyen la dosificación oral y el bajo
coste del tratamiento. Las principales desventajas son las inter-
acciones medicamentosas, la monítorización continua, el retar-
do en el inicio de acción y las complicaciones hernorrágicas.
Licberman estudió la profilaxis con warfarina en 815 pacientes
con ATR y encontró una tasa del 1 % de T V P sintomáticas, una
prevalencia del 0 . 3 % de EP sintomático, y una incidencia de
formación de "hematomas del 2 . 5 % .
Las heparinas de bajo peso molecular ( H B P M ) han demos-
trado su efectividad en la prevención de las T V P después de
ATR. En estudios que comparaban H B P M con warfarina en pa-
cientes con ATR, se encontraron: disminución de la tasa de
T V P del 3 3 % para la H B P M hasta el 4 7 % para la warfarina, y
una discreta disminución de las tasas de T V P proximal del 7%
para las H B P M y hasta el 1 0 % para la warfarina. Las ventajas
de las HBPM incluyen una dosificación estándar sin necesidad
de monítorización de laboratorio. Las desventajas son el mayor
coste de la medicación, la administración subcutánea, y la
mayor incidencia de complicaciones hemorcágicas y necesida-
des de transfusiones en comparación a ]a warfarina. Las H B P M
se deben usar con extrema precaución cuando se emplea anes-
tesia epidural o raquídea debido a ta posibilidad de formación
de hematomas epidurales ya que se han descrito complicacio-
nes neiirológicas desastrosas. El m o m e n t o de m á x i m o riesgo es
aparentemente el tercer día postoperatorio, cuando se retira el
catéter de un paciente tratado con H B P M para la profilaxis de
TVP.
La quinta Conferencia para el Consenso de Terapia Aniia-
gregtinte del Colegio Americano de Neumología recomendó en
1988 el uso de H B P M , warfarina o sistemas neumáticos inter-
mitentes para la profilaxis de T V P en pacientes con ATR, La
duración ideal del tratamiento no fue definida con claridad, r e 1
comendáiidose entre 7 y 10 días de tratamiento con warfarina o
H B P M . aunque la profilaxis con H B P M durante 29-35 días pa-
rece ofrecer mejor protección. No se recomendó la valoración
rutinaria de los pacientes mediante ecografía debido a la relati-
va falta de sensibilidad de esta técnica. En ausencia de un me
lodo de diagnóstico no invasivo fiable, y la incidencia conoci-
da de tromboembolismos en los pacientes no tratados, se
recomienda la profilaxis en todos los pacientes a quienes se les
vaya a reali¿ar una ATR.
INFECCIÓN
La infección continúa siendo una de las más devastadoras com-
plicaciones que afectan a los pacientes con ATR. Las grandes
series comunicadas por Hanssen y Rand, Salvad y cols., y Wil-
son. Kelley y Thomliill mostraron una incidencia de 2 , 5 % en
18.749 ATR. 2,6% en 886, y 1,6% en 4,171 respectivamente.
Los factores preoperatorios asociados con una mayor inciden-
cia de infecciones tras una ATR incluyen la artritis reumatoide
(especialmente en los varones seropositives), las úlceras cutá-
neas, cirugías anteriores de rodilla, el uso de prótesis de bisa-
gra, la obesidad, las infecciones concomitantes de las vías uri-
narias, el uso de esferoides, la insuficiencia renal, la diabetes
mellitus, la desnutrición, las neoplasias y la psoriasis.
Hanssen. Rand y Osmon recomendaron hacer todos los es-
fuerzos posibles para reducir la contaminación bacteriana, me-
jora" tas condiciones de la herida y maximizar la capacidad de-
respuesta del huésped para disminuir las sepsis postoperato-
rias. La prevención de las infecciones comienza en el quirófa-
no, con el respeto estricto de la técnica aséptica. El número de
personas y la entrada y salida del personal del quirófano, se
debe reducir lo m á x i m o posible. La vigilancia de estas normas
en el quirófano ha demostrado disminuir la incidencia de in-
fecciones postoperatorias en las artroplaslias totales. En varias
series de artículos, Lidwell describió el uso de estas normas en
las artroplaslias y concluyó que su combinación tiene un efec-
to de adición en la prevención de las infecciones profundas. En
una serie clínica publicada por Salvati y cois., el uso del flujo
laminar horizontal demostró que aumentaba el índice de infec-
ciones postoperatorias en las ATR. probablemente por la posi-
 C A P Í T U L O
ción del personal de quirófano entre las fuentes de aire y la he-
rida abierta. En algunos centros se prefiere utilizar la luz ul-
travioleta para crear un ambiente ultra-limpio, con recuentos
bacterianos iguales o menores a los conseguidos con los siste-
mas de flujo laminar.
D e b i d o a que los organismos productores de infección más
frecuentes son el Staphylococcus áureas. Staphylococcus epi-
dérmicas, y Streptococcus. la profilaxis antibiótica de elec-
ción son las cefalosporinas de primera generación, c o m o la
cefazolina. En los pacientes con alergia a la penicilina se
p u e d e usar la vancomicina. Los organismos infectantes sin
e m b a r g o , se deben vigilar en cada hospital, utilizando para la
profilaxis los antibióticos d e t e n n i n a d o s por los estudios e s p e -
cíficos de rutina.
El diagnóstico de una infección tras una ATR suele iniciarse
con una detallada anamnesis y examen físico. El m o m e n t o de
la infección puede tener un efecto importante en el pronóstico
del tratamiento, y se debe utilizar c o m o guía para las decisio-
nes terapéuticas. Se debe considerar la presencia de una infec-
ción en todo paciente con dolor persistente en una ATR o por la
aparición de un dolor súbito en una ATR hasta entonces no do-
lorosa, y con buena funcionalidad. Uno.s antecedentes de infla-
mación subjetiva, eritema o secreción prolongada de la herida
quirúrgica es sugestiva de infección protésica, pero no siempre
se encuentran estos síntomas. La inflamación, hipersensibili-
dad, movilidad dolorosa, eritema, e hipertermia de la extre-
midad afecta p u e d e encontrase en las infecciones de una
ATR. A u n q u e los recuentos leucoeitarios y la VSG pueden
estar elevadas en las infecciones profundas, no lo están de
forma sistemática. El nivel de proteína C reactiva (PCR) es
un m a r c a d o r m á s fiable de infección, ya que n o r m a l m e n t e
vuelve a la normalidad de forma constante. White, Kelly, y
D u s m u i r demostraron que la P C R alcanza un pico 5 0 ^
m a y o r después de u n a ATR que de una artroplastia total de
cadera. Este pico se p r o d u c e en a m b a s artroplastías entre las
48 y las 72 horas postoperatorias y vuelve a la normalidad en
unas 3 semanas.
Los cambios radiográficos de reabsorción ósea en la interfa-
se cemento-hueso, la formación de quistes, y ocasionalmente la
formación perióstica de hueso nuevo se pueden encontrar, pero
por lo general aparecen sólo en las infecciones avanzadas. Las
pruebas de medicina nuclear pueden ser de. utilidad en la valo-
ración de una ATR dolorosa. Comparando la captación peri-
protésica diferencia) de las gammagrafías con tccnccio y las
realizadas con leucocitos mareados con indio se puede distin-
guir entre una infección y un aflojamiento aséptico con una
sensibilidad del 64 al 777r y una especificidad de) 78 al 8691.
A u n q u e estas pruebas no se deben realizar de forma rutinaria,
están indicadas cuando la exploración radiográfica y los resul-
tados de laboratorio sugieran una infección.
La aspiración y cultivo continúa siendo el estándar para el
diagnóstico de una infección de una ATR, aunque las sensibili-
dades informadas varíen entre el 45 y el 100%. La sensibilidad
se puede mejorar mediante aspiraciones repetidas o difiriendo
la aspiración 2 semanas en los pacientes que toman antibióticos
sistémicos. El recuento celular del aspirado puede ser de ayuda,
siendo indicativo de infección un recuento celular de m á s de
3
25.000 células/mm .
Una vez que se haya realizado el diagnóstico de la infección,
las opciones-terapéuricas incluyen la supresión antibiótica, el
desbridamiento conservando la prótesis, la artroplastia de re-
sección, la artrodesis de rodilla, el recambio en uno o dos tiem-
6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 283
pos y la amputación. La elección de estas opciones depende de
las condiciones generales del paciente, el organismo infectante,
el momento y grado de extensión de la infección, el stock óseo
residual, las condiciones de las panes blandas, y la integridad
de) aparato extensor.
La supresión con antibióticos rara vez está indicada. Según
Brause, la antibioterapia está indicada sólo cuando se cumplen
los siguientes criterios: cuando no es posible la retirada de la
prótesis (por las patologías médicas asociadas), la prótesis no
está ñoja y los microorganismos infectantes son de baja viru-
lencia y susceptibles de un tratamiento antibiótico oral de baja
toxicidad. No se debe considerar la antibioterapia sola en pa-
cientes con múltiples arlroplasiias que corren el riesgo de dise-
minación hematógena a las articulaciones sanas. C o m b i n a n d o
varios estudios, Rand encontró una tasa de éxito acumulativo
para la antibioterapia del 2 1 % (63 de 299 rodillas). La supre-
sión debe ser vitalicia y se debe limitar a pacientes sin otras
posibilidades terapéuticas. El riesgo de la supresión antibiólica
incluye el riesgo de desarrollo de cepas resistentes, el afloja-
miento progresivo y la diseminación de la infección, así c o m o
una posible septicemia.
El desbridamiento articular eon conservación de la prótesis
también está limitado a un grupo determinado de pacientes:
aquéllos con una infección postoperatoria temprana (<4 sema-
nas) o infección hematógena aguda (>de 4 semanas, y apari-
ción súbita de síntomas) con una prótesis no aflojada. El des-
b r i d a m i e n t o y la c o n s e r v a c i ó n de la prótesis para las
infecciones tardías (>4 semanas postoperatorias, y aparición
insidiosa de los síntomas) se ha demostrado inefectivo por lo
que no se debe intentar. Rand recopiló múltiples series publi-
cadas de pacientes tratados con desbridamiento y encontró un
éxito de) 30% ¡ 138 de 453). Los mejores resultados fueron des-
critos por Moni y cois, en una serie de 24 pacientes con 10 in-
fecciones tempranas y 14 diseminaciones hematógenas agudas.
Todas las infecciones postoperatorias tempranas y 7 1 % de las
diseminaciones hematógenas agudas se trataron con éxito. H i -
cieron énfasis en varios puntos que podrían llevar a mejorar las
tasas de éxito de los desbridamionios:
1. Consulta con el departamento de enfermedades infeccio-
sas y m on.it ori/ación antibiótica.
2. Diagnóstico y tratamiento de las posibles fuentes de in-
fección hematógena.
3. Nuevos antibióticos.
4. 6 semanas de tratamiento antibiótico I.V. postoperatorio.
5. Repetición de cultivos a las 2 semanas del desbridamien-
to inicial y repetir el desbridamiento si los cultivos si-
guen siendo positivos.
6. Recambio del polieüleno en el momento del desbrida-
mienio, y cambio de campos, guantes e instrumental en
el momento del cierre de la herida¡
La artroplastia de resección, descrita por Kaufer y Mai-
thews, consiste en la retirada de la prótesis infectada y el ce-
mento, j u n t o con el desbridamiento de la sinovial (fig. 6-61).
Se puede realizar una aposición temporal de los extremos
óseos mediante suturas firmes o agujas. Para mejorar la esta-
bilidad, se mantiene la extremidad en un cilindro de yeso du-
rante 6 meses. La artroplasiia de resección es ideal para los pa-
cientes con una infección de una ATR y una artritis reumatoide
poli articular severa con una capacidad de deambulación muy
limitada. En estos pacientes es preferible la artroplastia de re-
sección que la artrodesis ya que. permite algún grado de flexión
de la rodilla para sentarse. Falaliee, iVlatthews y Kaufer descri-
 P A R i F. 111« Artroplastia
Fig, 6-61 ArlTt,. idercsceci : la rodilla,
ben la curación de la infección en 8 3 % de los pacientes tras una
artroplastia de resección, pero sólo 5 de 30 pacientes fueron ca-
paces de caminar sin algún tipo de ortesis. Todos los pacientes
capaces de caminar necesitaron algún tipo de soporte manual,
y el rango de movilidad medía fue de 40 grados. Tres pacientes
desarrollaron una anquílosis espontánea, y a seis se les realizó
una artrodesis a demanda posteriormente. Otros autores confir-
maron que la infección puede controlarse en la mayoría de los
pacientes, pero la funcionalidad es escasa debido a la inestabi-
lidad y a la presencia de dolor residual leve a moderado al ca-
minar.
La artrodesis de rodilla c o m o tratamiento para una ATR in-
fectada puede dejar una extremidad estable, por lo general in-
dolora, y con un ligero acortamiento. Según Rand, las indica-
ciones para la artrodesis de rodilla después del fracaso de una
ATR son una alta exigencia funcional; compromiso de una sola
articulación, pacientes jóvenes, insuficiencia del aparato exten-
sor, mala calidad de los tejidos blandos suprayacentes. inmu-
nodeficiencias, e infecciones por microorganismos muy viru-
lentos que necesiten tratamientos antimicrobianos tóxicos. Las
con train di cae i ones relativas incluyen la artrosis de la cadera o
tobillo ipsüaterales, gonartrosis o amputación contralateral y
un gran defecto segmentario óseo. Se han utilizado varias téc-
nicas para la artrodesis, incluyendo la fijación externa, con pla-
cas, o mediante enclavado intrarnedular. Independientemente
del tipo de fijación usado, la conversión de las artroplastias de
resuperfialización en artrodesis han dado mejores resultados
que los intentos de fusión de las prótesis constreñidas de tipo
bisagra. Un meta-análisis de la literatura realizado por Damron
y McjBeath mostró una lasa de consolidación del 6 4 % median-
te la fijación' externa comparada con el 9 5 % obtenido con la fi-
jación intrarnedular. L o s organismos gram-positivos conllevan
un mejor pronóstico con un tasa de consolidación del 100%
Fig. 6-62 Gn casos de infección persistente puede estar indicada una
artrodesis de lu rodilla con fijación externa en dos planos.
comparada con el 7 3 % obtenido para las infecciones mixtas y
por gram-negativos.
Las ventajas de la fijación externa incluyen una mínima ac-
tuación sobre partes blandas, adecuado acceso a la herida, y
compresión del foco (fig. 6-62). Las desventajas incluyen la in-
fección de los clavos, posible lesión neurovasaiJar por la in-
serción de los clavos, estabilidad limitada y el efecto del
aumento del estrés después de retirar los clavos. Por lo general
se emplea una incisión anterior central. Se relira la prótesis, el
cemento. Ja sinovial hipertrófica y todo el tejido cicatricíal que
sea posible. Se pueden utilizar las guías extramedulares de la
prótesis para realizar cortes que permitan aumentar la superfi-
cie de contacto. La cantidad de hueso resecado debe ser la
menor posible para que permita la aposición de hueso esponjo-
so viable con unos 10 grados de flexión de la rodilla. La rodi-
lla se debe dejaren neutro o 5 grados de valgo. Ll fijador en dos
planos se monta con clavos cnizados colocados de medial a la-
teral en el fémur y de lateral a medial en la tibia, evitando Jas
estructuras neurovaseulares. Posieriormente se colocan clavos
parciales anteriores tanto en la tibia c o m o en el fémur y se en-
samblan al montaje. Se incentiva la carga parcial, y el fijador se
retirará cuando se demuestre una fusión clínica, por lo general
después de 3 meses. Se coloca luego un cilindro o una calza de
yeso o una ortesis de rodilla con carga según tolerancia hasta
que sea evidente la unión radiográfica.
La artrodesis mediante enclavado intrarnedular tiene la ven-
taja de permitir una carga parcial inmediata sin necesidad de in-
movilización e x t e m a pero la desventaja teórica de disemina-
ción endomedular de la infección si ésta no se puede controlar
de forma eficaz. La mayoría de los autores recomiendan una
técnica en dos tiempos con un desbridarme ni o completo y la re-
tirada de los componentes seguida de un período de 4 a 6 se-
manas de antibióticos intravenosos. El procedimiento inicial se
 C A P Í T U L O 6 • Arlroplastia de tobilJo y rodilla 285

realiza usando o no rosarios impregnados de antibiótico. Nos-

otros realizamos aspirados repetidos de la articulación durante
no menos de 2 semanas después de haber completado el ciclo
de 4 a 6 semanas de antibióticos intravenosos. Con unos culti-
vos estériles, se puede proceder a la ártrodesis intramedulax. Se
realiza entonces una medición del canal medular en toda su
longitud obtenida a partir de proyecciones anteroposteriores y
laterales de la extremidad, con corrección de la magnificación
para calcular el diámetro y longitud adecuada del clavo. La
longitud debe tener en cuenta el acortamiento esperado y debe
calcularse desde el trocánter mayor hasta la metúfisis distal de
la libia. El diámetro del clavo se calcula por el tamaño del canal
medular de la tibia.

• Ártrodesis con clavo ¡ntramedular

para artroplastía total de rodilla infectada

T É C N I C A G-3
Coloque al pac rifi decúbito su m
dio lúcida c io ba
Kig. 6-63 Ártrodesis de la re "lia mediante iljarión cotí .m clavo in-
acceso a la f< pir t; ;
tramedular tras el fracaso de i uplastia total de rmiilia
sión de la rodilla r r
mi
para acceder e.
de la aniculacit re tii
las si ^rfieie _ _
da de la aiucuíaciun i o< en el desbridamiento y esterilizando quirúrgicamente la herida
cuyo lie a al máximo nivel posible. Góksan y Freeman obtuvieron una
permití .) ce la c va c • i. tasa de e "* del 8 8 % en una serie de recambios en un tiempo
dul tii : t caracterizada por la infección por organismos gram-positivos,
íaní en dir el uso de cemento impregnado de antibiótico y un tratamiento
conouc atan -¡ antibiótico postoperatorio prolongado (1 a 2 semanas de trata-
tro del clav n ar< miento i.v. seguido de medicación oral por 3 meses). Otra serie
vidad medí ir mur n c o i n c i d o iu- de 10 pacientes publicada por Scott, Siockley y Geily presen-
trot taba una tasa de éxito del 7 0 % .
la rod a a ¡ el Con mayor frecuencia, la anroplastia de recambio se lleva a
libi. til cabo en dos tiempos quirúrgicos, que consisten en una extrac-
citíi ja c 'S e. : ción inicial de la prótesis más desbridamiento seguido de un
pi ICIOÍ i'. • i periodo de anlibioierapia intravenosa y, posteriormente, del
pue idi ta ni reimplaiUe. El protocolo m á s ampliamente aceptado, que fue
una l e v e ;\: v mt c¡< íg ;e desarrollado por Trisa! 1, Thompson y Brausc, aconseja un pe-
las correccione; "i ti il 1 féi ríodo de anlibioierapia intravenosa de 6 semanas, manteniendo
proximal de la I lia es "•" «\ un título bactericida mínimo de 1:8, seguido de la reimplanta-
c impac ót 1 í ur ción de otra prótesis. Empleando esle protocolo, Wmdsor y
rain uj e • cois, informaron de un índice de curaciones de la infección ini-
a m plitl cial del 97% en 38 pacientes. Sin embargo, tres pacientes in-
jerlos munodeprimidos fueron infectados por un microorganismo dis-
óptima. tinto, con lo que el índice global de curación descendió al
8 9 , 5 % . Rosenberg y cois., Booth y Loike. y Bose y cois, obtu-
vieron tasas similares variando entre el 96 y el 100% con un
T R A T A M I E N T O P O S T O P E R A T O R I O . Durante el postoperato- protocolo similar en dos tiempos.
rio se permite el apoyo en carga parcial inmediatamente, hasta Los espaciadores de cemento impregnados de antibiótico,
comprobar signos radiográficos de consolidación. introducidos por Booth y Lotke, son utilizados por muchos ci-
rujanos para mantener la tensión de las p a n e s blandas de la ro-
dilla durante el período entre el desbridamiento y la reimplan-
tación en los procedimientos en dos tiempos (fig. 6-64). Otros
La anroplastia de recambio, ya sea en uno o dos tiempos qui- de los beneficios aparentes de esta técnica incluye la alta con-
rúrgicos, se asocia a la probabilidad más elevada de recupera- centración local del antibiótico liberado, m e j o r e x p o s i c i ó n e n e l
ción funcional de la rodilla tras una ATR infectada. La a n r o - momento del recambio y la capacidad poder mantener la
plastia de recambio en un solo tiempo quirúrgico se lleva a deambulación con carga durante el período intermedio. Algu-
cabo básicamente c o m o una anroplastia de revisión insistiendo nos autores se han mostrado preocupados por el hecho de dejar
 PARTE ИТ • Artroplasíia
Fig. 6-64 Los espacia dore,;; de PM.MA impregnados de antibióticos Fig. 6-65
permiten mantener las relaciones de lo*, ligamentos de la rodilla du-
rante el período de tiempo que separa el dcshridanüento y el réim-
plante en los procedimientos realizados en dos tiempos.
un material extraño dentro de la herida, así c o m o por la posible
pérdida ósea durante la deambulación sobre el espaciador. Al-
gunas propuestas para mejorar la efectividad del antibiótico de
los espaciadores de cemento con antibiótico incluyen la mezcla
de 3,6 g de tobramicina соя 1 g de vancomicina en cada pa­
quete de cemento Palacos. mantener ¡a rodilla distraída en ex-
tensión completa para conservar la m á x i m a distensión de par-
tes blandas mientras endurece el cemento, cobertura lo más
amplia posible del espaciador de las superficies óseas tibial y
femoral para evitar la pérdida de hueso y fabricación de ancla-
jes intramedulares en el espaciador para evitar su desplaza-
miento. Algunos investigadores empiezan a utilizar c o m p o n e n -
tes temporales de ATR junto con cemento impregnado de
antibiótico para mantener la funcionalidad de la rodilla y Jas re-
laciones de las partes blandas durante el período entre la retira-
da de la prótesis y la implantación de la definitiva, pero esto
continúa siendo un procedimiento experimental. Se han comu-
nicado tasas de reinfección y movilidad similar en los recam-
bios en dos tiempos sin espaciadores de cemento.
La última opción para el tratamiento de una A R infectada
es la amputación por encima de la rodilla. Ésta esiá indicada
sólo para las infecciones que pongan en peligro la vida del pa-
ciente o para las infecciones locales persistentes con una pér-
dida Ósea masiva, que no sean candidatos para la artrodesis o
la artroplasüa de resección. Según Rand, en múltiples series
de ATR infectadas, la frecuencia de amputaciones fue del
5,5%.
COMPLICACIONES F E M O R O R R O T U L I A N A S
Las complicaciones femororrouilianas, incluyendo la inestabi-
lidad femororroluliana, las fracturas de rótula, el fallo de los
componentes rol ul i anos, el aflojamiento de la rótula, el síndro-
SiiMuxación lateral de la rótula en una proyección axial,
me del choque de la rótula y la rotura del aparato extensor, se
citan c o m o las causas más frecuentes de reoperación. Esto ha
llevado a muchos autores a recomendar la colocación de ATTí
sin rótula para aquellos pacientes con gonartrosts y un acepta-
ble cartílago rotuliano (pág. 261).
La inestabilidad femororroluliana puede ser producida por
varios factores c o m o el desequüibrio del aparato extensor ya
sea por excesiva tensión del retináculo lateral o excesiva laxi-
tud del medial (fig. 6-65). Si el retináculo lateral está demasía-
do tenso, está indicada la liberación del mismo, respetando si es
posible la arteria geniculada su pe roíate ral (v. fig. 6-45). La la-
xitud del retináculo medial p u e d e ocurrir por la diastasis posto-
peratoria de la sutura de la cápsula medial, la cual puede suce-
der por un cierre con demasiada tensión de la misma o por un
traumatismo en el postoperatorio temprano. Algunos amores
han recomendado cerrar el retináculo con la rodilla en 90 gra-
dos de flexión para garantizar una tensión medial adecuada.
Después del cierre de la cápsula debe moverse la rodilla en
todo su arco de movilidad para valorar el recorrido (tracking)
de la rótula y la firmeza de la sutura.
La mala posición de la rótula o de los componentes tibial o
femoral también puede producir una inestabilidad femororrotu-
liana. Es posible una resección excesiva de la faceta lateral de
ta rótula debido a la asimetría normal de las dos facetas. Con
frecuencia el nivel de la resección de la faceta lateral debe ser
mucho menor que el de la faceta medial para'evitar la inclina-
ción del componente rotuliano (fíg. 6-66). La colocación laie-
ral del componente, rotuliano sobre la superficie de corte no re-
construye de forma adecuada la protrnsión medial normal de la
rótula y puede desencadenar una sublusación lateral en exten-
sión. Estudios realizados por Hofmann y cois,, y Lewonowsky
y cois, mostraron una reducción de las tasas de liberación del
retináculo lateral en los pacientes con ATR cuyas rótulas fueron
 C A P Í T U L O
Fig. 6-66 Con frecuencia la resección de la cara lateral debe ser
mucho menos profunda que la de la cara medial debido u la asimetría
normal de las carillas articulares de la rótula. (De Dermis DA: Am ./
KjttiSVt 5:156, 1992.)
mediatizadas en comparación con aquellos pacientes que tenían
centrado el componente rotul.iano.
La mala colocación del componente tibial en rotación inter-
na aumenta el ángulo Q al llevar la tuberosidad tibial hacia la-
teral (v. fig. 6-26). El aumento del ángulo Q produce una sub-
luxación lateral de la rótula. El componente tibial se debe
centrar sobre el borde medial de la tuberosidad anterior de la
tibia, evitando cualquier desviación en rotación externa. Del
m i s m o modo, la rotación interna y la traslación medial del
componente femoral lleva la tróclea en sentido medial en rela-
ción al aparato extensor produciendo también una sublimación
lateral.
La valoración intraoperatoria de la rotación y alineación del
componente femoral se basa en referencias anatómicas. Los
cóndilos femorales posteriores, el eje trans-epicondilar y el eje
anteroposterior. son útiles en los casos de ATR primarias. En
las artroplasiias de revisión, la posición previa de los c o m p o -
nentes y el eje epicondilar suelen ser las únicas referencias dis-
ponibles.
El tratamiento quirúrgico de la subluxación de la rótula debe
dirigirse a su causa específica. Se deben revisar los componen-
tes en busca de colocación en mala posición c o m o se ha des-
crito en los párrafos anteriores y cambiarlos si fuera necesario.
Si los componentes están en buena posición, los esfuerzos por
mejorar el recorrido de la rótula se deben realizar de forma .
cuencial. Inicialmente se debe realizar una liberación del r i-
náculo lateral, aunque rara vez es suficiente c o m o proced
miento aislado. Si persiste la subluxación de la rótula, se debe
realizar una realineación proximal. Mcrkow. Soudry e Tnsall
publicaron 10 pacientes tratados mediante liberación del reti-
náculo lateral y avance del vasto medial. Las complicaciones
incluyeron una necrosis cutánea superficial y una fractura de
rótula pero no hubo casos de inestabilidad reclínenle. Los pro-
cedimientos de realineaejón distal, como la osteotomía de la tu-
berosidad descritos por Grace y Rand, y Kirk y cois, debe rea-
lizarse con extremo cuidado, ya que puede producirse una
severa incapacidad funcional si se produce una seudoanrosis de
la tuberosidad traspuesta.
La fractura de rótula después de una ATR es poco frecuente,
produciéndose en 0 . 5 % de 2.887 rodillas revisadas p o r B r i c k y
Scoit y en el 3,5% de 1.246 revisadas por Riíler y cois. (fig. 6-
67). Las fracturas de rótula se han relacionado con varios fac-
tores, incluyendo una resección excesiva, compromiso vascular
secundario a la liberación lateral, malí rae king secundario a
mala colocación de los componentes, elevación excesiva de la
línea articular, flexión de m á s de 115 grados, traumatismos, ne-
crosis térmica por la polimerización del PlMívlA y ATR de revi-
6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 287
Fig, 6-67 A, rótula aparece intacta en una radio;:rafí ' ' x>st-
operatoria. H, Seis semanas después, se aprecia claramente ut fractu-
ra rola liana con desplazamiento.
sión. La relación entre las fracturas de la rótula y la liberación
del retín aculo lateral se ha estudiado con detalle. Riuer y cois,
en una serie de 1.146 ATR encontró una asociación estadística-
mente significativa entre la liberación lateral y las fracturas de
rótula. El espesor de la rótula y el sacrificio de la arteria geni-
culada superolatcral no se asoció con fracturas. En algunas
fracturas de rótula posteriores a liberaciones laterales, se en-
congaron evidencias patológicas de necrosis avasculan aunque
las fracturas de rolula continúan siendo poco f recocía es com-
parado con el número de liberaciones laterales realizadas.
Los resultados del tratamiento quirúrgico de las fracturas de
rótula tras una ATR difieren bastante del tratamiento de las
fracturas de rótula en rodillas nonnales. Las seudoanrosis y los
fallos del material son frecuentes después de la fijación interna,
l l o z a c k y cois, recomendaron el tratamiento ortopédico tanto
de las fracturas desplazadas c o m o de ias no desplazadas sin
compromiso del aparato extensor ni aflojamiento del compo-
nenle roluliano debido a un gran fragmento. Tuvieron malos re-
sultados con el tratamiento quirúrgico de las fracturas despla-
zadas por lo que recomendaron la patelectomía y reparación del
aparato ex tensor. Goldberg y cois, realizaron recomendaciones
similares de tratamiento ortopédico si fuera posible, con la con-
sideración adicional de la corrección de la mala posición del
componente roluliano si fuera necesario el tratamiento quirúr-
gico de la fractura.
Las fracturas de rótula tras ATR con frecuencia son asiuto-
málicas y se descubren en las radiografías de rutina durante las
revisiones; éstas obviamente no necesitan tratamiento. Las
fracturas agudas no desplazadas con un mecanismo exiensor
intacto se deben tratar de forma conservadora con un cilindro
de yeso durante 6 semanas. Las fracturas desplazadas con dis-
continuidad del mecanismo extensor se deben tratar de fonna
quirúrgica. Las fracturas transversas de) tercio medio se tratan
mediante cerclajcs con alambres y reparación del retináculo.
Los componentes rotuiianos flojos se deben retirar y no susti-
tuir ya que podría afectar la consolidación de la fractura. L o s
 PARTE J 1 I • Artroplastia

componentes roluüaiios estables que afecten la consolidación
de la fractura también de deben retirar. Las fracturas de los
polos proximal o distal se deben tratar mediante patelectomía
parcial y sutura. La rehabilitación postoperatoria y el arco de
movilidad se basan en la estabilidad de la fijación conseguida
en quirófano. La patelectomía y la reparación del aparato ex-
tensor está indicada cuando existe una importante conminución
y no se puede conseguir una fijación estable.
Los malos resultados de los componentes rotulíanos de base
metálica han sido estudiados por múltiples investigadores in-
cluidos Rosenberg y cois., Bayley y cois., Ftrestone y cois., y
Stulberg y cois, estos componentes fallan debido a varios me-
canismos c o m o son la rotura de los tetones de fijación de la
placa de meta! de la base por fatiga del material, delaminación
del polietileno de la base, insuficiencia de la interfase de creci-
miento y desgaste en /tinas de polietileno delgado, que dejan al
descubierto la base de metal subyacente produciendo un des-
gaste metal-metal entre la base de la rótula y el componente fe-
moral (fig, 6-68). Los factores que se han asociado con fallos
de los componentes rotulianos de base metálica incluyen el
maltracking y la mala posición de los componentes, una rótula
excesivamente gruesa, elevación de la línea articular, obesidad,
osteoartrosis y diseños de componentes específicos de base me-
tálica.
Los pacientes con implantes rotulianos de hase metálica re-
quieren un seguimiento cercano en busca de signos de afloja-
miento. Radiográficamente, las proyecciones axial y lateral de
la rodilla muestran el desgaste del polietileno, las líneas de in-
terfase, y la sublimación de la rótula. Clínicamente, la aparición
de derrame articular, crepitación fcirioronotuliana, y chinados
audibles o roces sugieren fallos del componente. Se recomien-
da el recambio temprano de los componentes flojos para evitar
una excesiva metalosis de la rodilla. Por lo general la revisión
consiste en el recambio del polietileno tibial, sinovectomía. y
recambio o retirada del componente rotuliano. Ocasionalmente
los desgastes por roce metal-metal del componente femoral
obligan al recambio también del componente femoral. Las téc-
nicas para la retirada de los componentes de base metálica bien
fijos describen el uso de sierras de punta de diamante y fresas
de alta velocidad para separar los tetones de fijación de la base
de la placa. Berry y Rand en una serie 42 recambios aislados de
rótula encontraron una tasa de complicaciones significativa
(33%), incluyendo 5 fracturas de rótula y 3 casos de inestabili-
dad rotuliana.
El aflojamiento de los componentes rotulianos se produce
en aproximadamente el 0,6 al 2,4% de las artroplastias, como
se ha demostrado en los estudios de Dennis y en los Ritter y
cois, los factores predisponentes son la deficiencia del stock
óseo, la mala posición y subluxación de los componentes, las
fracturas de rótula, la necrosis avascular de la rótula, y el aflo-
jamiento de otros componentes de la rodilla. Algunos pacientes
toleran el aflojamiento radiológico presentando sólo un ligero
dolor en la cara anterior de la rodilla, pero la mayoría de los'pa-
cientes necesitan urj recambio, retirada del componente, o pa-
telectomía, dependiendo del estado del hueso residual.
El síndrome del choque rotuliano fue inícíalmente descrito
por Hozack y cois, en asociación con las prótesis de rodilla pos-
terocstabil izadas. Se forma un nodulo fibroso en la superficie
posterior del tendón del cuadríceps justo por encima del polo
superior de la rótula (fig. 6-69), Este nodulo puede quedar atra-
pado en la escotadura intcreondílea del componente femoral y
producir un choque O golpeteo a los 30 a 45 grados de flexión
de la rodilla a medida que se extiende de forma activa. Se han
propuesto dos causas para este fenómeno. La colocación proxi-
mal del componente rotuliano de forma que sobrepase la su-
perficie de corte de la rótula es una de las posibles causas, ya
que la porción que sobresale puede pinzar el tendón del cuadrí-
ceps, con la proliferación resultante del tejido fibroso. 61 dise-
ño del componente femoral es la otra causa probable. Los com-
ponentes posteroestabilizados iniciales con una escotadura
relativamente alta, y aguda también puede producir un pinza-
miento sobre el tendón del cuadríceps ya que permite que el
componente rotuliano llega hasta la escotadura con menos gra-
dos de flexión. Cl traiamienio recomendado para este síndrome
es el deslindamiento artroseópíco del nodulo c o m o lo descri-
bieron Lucas y cois. La artrotomía y la excisión del nodulo se

Rotura de los telones Deslaminoción Desgaste

Fig. 6-68 Mecanismos frecuentes de fracaso del componente rotuliano. A, Rotura de los telones metálicos de fi-
jación con insuficiente fijación por penetración ósea de la base. B, Desprendimiento del polietileno de la bese me-
tálica. C, Desgaste de! polietileno en áreas donde, por factores relacionados con el diseño, existe una fina capa de
polietileno sobre la base metálica. ÍDe Rosenberg AO, Andriacchi TP, Barden R y cois.: Clin Orilwp 236:106, 1998.)
 C A P Í T U L O
reserva para los paeienies con recurrencia después del trata-
miento artroscópico o en el caso de aflojamiento o mala posi-
ción de la rótula que necesite un recambio. Insall recomienda
una sinovectomía limitada de la superficie posterior del tendón
del cuadríceps c o m o medida profiláctica para este síndrome
cuando se realiza una artroplastia posteroestabilizada,
La rotura del tendón del cuadríceps o del rotuliano es una
complicación poco frecuente pero m u y grave de las ATR, en-
contrándose en el 0,17% al 0,55% de los pacientes. La rotura
de! cuadríceps se p u e d e asociar con la liberación lateral en
parte debido a que el c o m p r o m i s o vascular del tendón y la po-
sible extensión anterior de la liberación debilita el tendón. La
reparación quirúrgica es poco satisfactoria, con una frecuente
disminución de la movilidad, debilidad, déficit de extensión y
casos de nueva rotura. La rotura del tendón rotuliano se asocia
con cirugías previas sobre la misma rodilla, manipulaciones de
la rodilla y procedimientos de realiueación disial del aparato
extensor. Se han descrito múltiples procedimientos para tratar
la rotura del tendón rotuliano después de una ATR, los cuales
incluyen la reparación directa, la suplementaeión con los ten-
dones de la corva o ligamentos sintéticos, colgajos musculares
del gastronemio, y la utilización de aloinjenos de aparato ex-
tensor consistentes en tendón del cuádriceps. rótula, tendón ro-
tuliano y tuberosidad anterior de la tibia (fig. 6-70). Ninguno de
estos procedimientos han demostrado su eficacia de forma con-
sistente. La mayor serie comunicada de aloinjenos de aparato
ex tensor es la de Nazarian y Boolb que ofrece unos resultados
razonables en un grupo extremadamente complicado de pa-
cientes, de los cuales la tercera parte presentó infecciones pre-
vias. De Jos 36 pacientes analizados, S tuvieron nuevas roturas.
6 de las cuales fueron en el tendón del cuádriceps y 2 en la tu-
berosidad anterior. Los & fallos volvieron a recibir una recons-
trucción mediante aloinjertos, teniendo 2 roturas recurrentes en
este grupo.
Fig, 6-69 Síndrome del resalte rotuliano. La sinovia! simada iumedia-
lamente por encima de la rótula puede formar un nodulo hipertrófico
que se engancha en la cavidad rectangular de un modelo de prótesis total
estabilizada posterior (De Dermis DA: Am J Knee üurg 5:156, 1992.)
ó • Artroplastia de tobillo y rodilla 289
Si el remanente óseo de la rótula lo permite. Ja reparación
dista) primaría parece asegurarse con la adición de un cerclaje
alámbrico desde ta parte proximal de la rótula hasta la tubero-
sidad anterior de la tibia y/o la c o m p l e m e n t a t i o n con h a m s -
trings. Cuando la rótula está ausente o es insuficiente para una
reparación distal, se debe considerar la reparación mediante
aloinjenos de aparato extensor o colgajos musculares de gas-
troenemio en los centros en los cuales tengan experiencia con
estas técnicas.
COMPLICACIONES NEUROVASCULARES
La trombosis arterial tras una ATR es una complicación rara
pero de graves consecuencias que se produce en el 0,03% a!
0,2% de los pacientes y que acaban en amputación hasta en el
2 5 % de los casos. Dado que la i m p o n a n te calcificación vascu-
lar puede hacer que las exploraciones con Doppler no resulten
fiables como indicadores preoperatorios de una trombosis arte-
rial posquinírgica. las arictiografías y las determinaciones per-
cutáneas de la presión parcial de oxígeno pueden considerarse
pruebas preoperatorias más fiables. Algunos autores han reco-
m e n d a d o la realización de ATR sin utilizar manguito de isque-
mia en pacientes con vasculopatía importante.
La parálisis del nervio peroneo constituye la única parálisis
nerviosa frecuente tras ATR. Fundamentalmente se asocia a la
corrección de deformidades combinadas fijas en flexión y
valgo, frecuentes en pacientes con artritis reumatoide. La i n c i -
dencia de parálisis del nervio peroneo en el proyecto Swedish
Knee Arthroplasty fue del 1.8% en 2,273 pacientes con artritis
reumatoide y del 0,3 % en 10.361 en la clínica Mayo. Su ver-
dadera incidencia podría ser ligeramente superior puesto q u e
las parálisis leves pueden recuperarle espontáneamente y, por
ello, no quedarían registradas en el informe. Entre los factores
de riesgo observados por Id us u y i y Morrey para el desarrollo de
Fig. 6-70 Reconstrucción del ligamento rotuliano medíame el tendón
del semítendinoso. (De Cadambi A, Engli GA: J Bone Joim Surg
74A:975. 1992.)
 PARTE I 1 i • Aríroplastia
Fig. 6-71 Fractura supracondílea de ir por encima de una aríro-
plastia total.
esta parálisis tras una ATR se incluyen anestesia epidtiral post-
operatoria, laminecTomía previa y deformidad en valgo. Cuan-
do se descubre una parálisis del nervio peroneo durante el posl •
operatorio, debe descarta! 'a :
bilidad de compresión del
nervio peroneo debida al ve ^e y debe fiexiouarse la rodilla.
Asp y Rand han sugerido que aunque estas medidas conserva-
doras son adecuadas, no logran restaurar la función del nervio.
En su estudio, aproximadamente la mitad de los pacientes pre-
sentó una recuperación completa del nervio tras un seguimien-
to de 5 años, siendo más frecuente la recuperación entre pa-
cientes con parálisis incompleta que en los que sufrían una
parálisis completa. Kraekow y cois, informaron de la descom-
presión de! nervio peroneo entre 5 y 45 meses después de una
ATR, con recuperación completa en 4 de 5 pacientes.
FRACTURAS PÉRIPROTÉSICAS
Las fracturas supracondíleas del fémur tras ATR son infre-
cuentes (0,3-2%) (fig. 6-71). Entre los factores de riesgo iden-
tificados hasta la fecha se incluyen muescas de la cortical an-
terior del fémur, osteopoiosis, artritis reumatoide. flexión
insuficiente, anroplastias de revisión y trastornos neurológi-
cos. El borde femoral anterior de ¡as prótesis de tipo condtleo
produce un área de concentración de presión en su unión pro-
ximal con el hueso supracondíleo, relativamente débil. En un
estudio biomecánico con revisión bibliográfica, Lesh y cois,
observaron que el 3 0 , 5 % de las fracturas femorales supracon-
díleas periprotésicas se asociaban a la existencia de muescas.
Este estudio demostró un descenso en la carga soportada antes
de fractura tanto en Oexíón contó en torsión en fémures de ca-
dáveres en los que se realizaron muescas de forma experimen-
tal. Estos autores recomiendan evitar la manipulación en caso
de producirse alguna muesca inadvertida y plantearse la colo-
cación de un componente femoral con vastago si se descubre
la muesca intraoperatoriamente.
El tratamiento de las fracturas femorales tras ATR ha cambia-
do desde las primeras recomendaciones basadas, en general, en
un tratamiento no quirúrgico. Estudios más recientes han apoya-
do el tratamiento quirúrgico de esta entidad empleando diversas
técnicas, Healy, Silisky e íncavo, obsevaron consolidación pri-
maria en 18 de 20 pacientes tras un período medio de.18 sema-
nas desde la reducción abierta y la fijación interna de fracturas
femorales mediante lámina-placa, placas condíleas con tomillo y
placas de sostén con injerto óseo, Ritter y cois, describieron una
técnica en la que se utilizaban clavos de Rush insertados me-
diante intensificación de imagen con mínima disección quirúrgi-
ca. Henry informó de fijación con un clavo inlramedular supra-
condíleo encerrojado (ftg. 6-72). En un estudioniultícéntrico con
20 pacientes tratados con este método se observó consolidación
primaria en todos ellos tras un periodo medio de 10 semanas.
Nuestra experiencia personal con esta técnica también ha sido sa-
tisfactoria. De 12 pacientes con 13 fracturas. 11 (85%) presenta^
ron consolidación primaria en un período medio de 16 semanas.
En aquéllos con osteoporosis o con bajo cumplimiento, se reco-
mienda la inmovilización externa con ortesís articulada y limita-
ción de la carga en el postoperatorio inicial.
Algunos modelos y tamaños de prótesis totales de rodilla no
permiten el paso del clavo supracondíleo a través de la región
intereondílea debido a la presencia de un cajetín intercondíleo
cerrado o a que el espacio intercondíleo es demasiado pequeño.
Los fabricantes de clavos supracondíieos proporcionan infor-
mación sobre los tipos y tamaños de prótesis compatibles con
dicho dispositivo.
Cuando la fractura alcanza la superficie de fijación, p u e d e ,
requerirse una amoplastia de revisión con un vastago i n trame-
dular largo que penetre en la diáfisi< femoral. Se han usado
aloinjertos femorales estructurales (en puntal) junto con esta
técnica. Kraay y cois, informaron del uso de dispositivos mix-
tos compuestos por prótesis y aloinjerto en el tratamiento pri-
mario de estas fracturas en aquellos casos en los oue la osteo-
porosis producía una extensa conminución e impedía la fijación
adecuada con técnicas convencionales de tratamiento de las
fracturas. De 7 pacientes, 2 precisaron el uso de ortcsis por in-
estabilidad postoperatoria y uno sufrió una lesión de la arteria
poplítea. Sin embargo, los autores concluyeron que se irata de
una técnica útil para el tratamiento de fracturas en pacientes
con reserva ósea extremadamente comprometida,
Rorabeck, Angtiss, y Lewis clasificaron las fracturas supra-
condíleas periprotésicas de fémur de acuerdo al desplazamien-
to de la fractura y la estabilidad del implante y propusieron el
correspondiente algoritmo de tratamiento (fig. 6-73):
Ti] I: Fractura no desplazada, prótesis estable.
Ti] 11: Fractura desplazada, prótesis estable.
111: Prótesis inestable + / - desplazamiento de la fractura.
Las fracturas tibiales por debajo de una ATR son poco fre-
cuentes. Félix, Síuan y Hansen clasificaron esins fracturas
según su localización, la estabilidad del implante v el momen-
to quirúrgico (intraoperatorio frente a postoperat io) (fig. 6-
74), Las fracturas asociadas a aflojamiento del i _ ante se tra-
tan mediante revisión quirúrgica, injerto óseo y J uso de
implantes con vastago. Las fracturas estables no desplazadas
con implante fijo se tratan de forma conservadora; en las des-
plazadas con implante fijo se realiza fijación interna.
Como señalan DiGioia y Rubash en una revisión, ei trata
miento de las fracturas periprotésicas alrededor de una ATR
exige diversas técnicas dependiendo de las características de la
fractura concreta. La función de la ATR tras la consolidación de
)a fractura depende, en último termino, de la restauración de la
alineación, de una correcta función femororrotuliana, del man-
 C A P I T U L O 6 • A r t r o p l a s t i a de tobillo y rodilla

Yig. 6-72 A y H, Clavo inirameduüii' snpraeortdíleo utilizado para la fijación de la fractura que aparece en la
finura 6-71. C v I ) , Fractura consolidada.

Fracturas s u pra co nd íleos per i protésicas

Prótesis estable Prótesis inestable

r ~1 f "1
N o desplazada Desplazada N o desplazada Desplazado
(Tipo I) [Tipo II] (Tipo III) (Tipo III)
Fig. 6-73 Algoritmo de tratamiento
*
para las fracturas supracondíleas
Calidad ósea Calidad ósea Calidad ósea
peri protésicas (Modificada de
, L fioraticele CI-l, Taylor TW: Oilliop
r í Clin N Am 30:265, 1999.)
Bueno Mala Bueno Mala Buena Mala
i
+ v y I
Tratamiento Reducción obierla Reducción V á s l a g o Vastago Vas lago Vastago
fijación a da de revisión de revisión de revisión de revisión
interna + RAFI * RAFI ± RAFI o oloinjertos
Ortesis clavo IM Ortesis +in¡erto + injerto o ATR
Placas y tomillos óseo óseo a medida
Fijación externa
292 PARTE I I 1 • Aríroplastia

lipo IV

Anteroposterior Lateral

Fjg. 6-74 Localizaciones anatómicas de Iiis fracturas de libia asocia-

das con ATO. ('Reproducida a partir de Féiiv XA, Stuart MI. Haussen
A D : Clin Orthop 345:113, 1997.)

tenimiento de la fijación de la prótesis y de una movilidad resi-

dual adecuada.

Aríroplastia total de revisun ue ro_ • t i «1 Fij;. 6-75 Kadiotranvparencia que ocupa la totalidad de k interfase
hueso-cemento del componente tibial, con deformidad y hundimiento
La tasa de revisión de la aríroplastia total de rodilla es relati- del componente,
vamente baja. Según un metanálisís de 9.879 pacientes reali-
zado por Callaban y cois., la lasa de revisión es del 3 , 8 ^ a los
4 años de la ATR tricompartimental. En un estudio poblacio-
nal de C o y t e y cois., se halló una tasa de revisión similar, entre
el 4 . 8 % y el 8% a los 7 años del postoperatorio en 18.530 pa-
cientes.

FRACASO ASÉPTICO DE ARTROPLASTIA TOTAL

PRIMARIA DE RODILLA
El fracaso aséptico de una aríroplastia total de rodilla puede de-
berse a diversas causas, entre ellas: aflojamiento de los compo-
nentes, desgaste del polietileno con osteólisis, laxitud de los li-
gamentos y complicaciones femoronotulianas.
Hasta la fecha, el aflojamiento del componente tibia! ha sido
niás frecuente que el del componente femoral. Se lia asociado
a desalineación de la extremidad, laxitud de los ligamentos, du-
ración del implante, pacientes con alta d e m a n d a funcional, des-
gaste del polietileno y constricción excesiva del componente.
El aflojamiento del componente tibial puede detectarse radio-
gráficamente en forma de línea continua radiotransparente de
2 mm o más que rodea la prótesis en la interfase hueso-cemen- Fig, 6-76 Componente femoral no cementado flojo con hundimiento
to en caso de artroplastias cementadas o en la interfase hueso- en extensión en comparación con la porción distal del fémur
prótesis en las artroplastias no cementadas (fig. 6-75), Con fre-
cuencia se observan radiotransparencias incompletas de menos
de 2 m m , que no parecen correlacionarse con malos resultados
clínicos. C o m o observaron Ecker y cois., la presencia de una en radiografías secuenciales (fig 6-76). El desgaste del polieti-
línea radiotransparente bajo un componente tibial con base me- leno puede provocar fracaso de una ATR contribuyendo al aflo-
tálica puede obliterarse simplemente con 4 grados de flexión de jamiento y a la osteólisis o. en casos más raros, produciendo un
la rodilla. Por tanto, para evaluar radiotransparencias progresi- fracaso catastrófico debido a fractura del polietileno. Los fac-
vas, es preciso obtener proyecciones comparables en cada ex- tores responsables del desgaste del polietileno se lian comenta-
ploración. Pueden obtenerse proyecciones similares empleando do en secciones anteriores de este capítulo (pág. 257). De m a -
radioscopia. De acuerdo a Ferring y McAvoy, estos estudios nera excepcional, los insertos de polietileno no desgastados
permiten la colocación exacta del rayo paralelo a las superficies pueden recambiarse c o m o solución aislada. Siempre que los
de los implantes de forma que se puedan detectar líneas de ra- componentes estén bien fijados y bien alineados. Engh. Kora-
diolucencia muy sutiles y relacionarlas con et examen físico de lewicz y Pe reí es recomiendan esta técnica en los fracasos tar-
éstos pacientes. El aflojamiento de los componentes puede ma- díos del polietileno sin desgaste significativo bajo la superficie
nifestarse también por migración de los mismos, demostrable ni deterioro de la bandeja tibial.
 C A P Í T U L O
I El procedimiento de descanso del cuadríceps descrito inicial-
Fig. 6-77 La inestabilidad puede constituir indicación de una ariiu-
plaslia de revisión de la rodilla.
La inestabilidad es una causa frecuente de fracaso de una
ATK que exige revisión (fig. 6-77). En un estudio reciente re-
C
alizado por Fehring y Valadie. un 20 Á de las revisiones de
ATR realizadas tnás de 8 años después de la intervención se
debían a inestabilidad. Las principales causas de inestabilidad
eran insuficiencia y desequilibrio de los ligamentos, desaline-
ación e insuficiencia tardía de los ligamentos, deficiencias del
mecanismo extensor, diseño inadecuado de la prótesis y error
quirúrgico. Aparte de una exploración física, emplearon radio-
grafías forzadas para documentar inestabilidades menos im-
portantes. La artroceniesis sistemática de la rodilla mostró pre-
d o m i n i o de los hematíes, con una media de 64.000/mtn". Un
7 5 % de sus pacientes precisaron durante la revisión una próte-
sis de tipo condíleo constreñido. La selección del implante se
basa en la inestabilidad ligamentosa q u e requiere corrección,
utilizando un c o m p o n e n t e lo m e n o s constreñido posible para
solucionar el problema. La insuficiencia de ligamento cruzado
posterior se trata con un implante con estabilización posterior.
La inestabilidad de los ligamentos colaterales, que no puede
corregirse mediante equilibrado de los tejidos blandos, requie-
re un diseño condíleo constreñido. Los sistemas de prótesis
con niveles variables de constricción son muy útiles en la ci-
rugía de revisión pero deben combinarse con atención a la ali-
neación del implante, equilibrio ligamentoso en flexión y ex-
tensión, restablecimiento de la interlínea anicular y recorrido
rotuliano.
ABORDAJES DE REVISIÓN
£1 abordaje quirúrgico de la ATR de revisión debe aprovechar,
siempre que sea posible, la incisión de la ATR previa. Si se re-
alizan incisiones paralelas longitudinales anteriores en la rodi-
lla, la piel comprendida entre ellas corre el riesgo de necrosar-
se. Cuando existen dos incisiones previas, debe elegirse la más
lateral de ambas siempre que sea posible debido a la mejor
6 + Artroplastia de tobillo y rodilla 293
vascularización superficial procedente de la cara medial de la
rodilla.
En la mayoría de las revisiones puede emplearse una artro-
tomía pararrotuliana medial estándar; sin embargo, quizás sea
necesario adelgazar la cápsula fibrosada. especialmente para
reimplantar componentes tras una infección. La fjbrosis de la
almohadilla grasa perirrotuliana y el relináculo adyacente pue-
den oponerse a la eversión de la rótula. Con frecuencia, la rea-
lización de una liberación lateral durante la exposición, junto
con la ampliación de los canales medial y lateral, bastan para
permitir la eversión sin someter la inserción del ligamento ro-
tuliano a excesiva tensión. El arrancamiento del ligamento
rotuliano de la tuberosidad anterior de la tibia puede c o m p r o -
meter drásticamente ta función de la rodilla, por lo que debe
evitarse. Durante la eversión de la rótula y la flexión de la ro-
dilla, debe observarse directamente la inserción tibial del hga-
mento rotuliano. Si las fibras mediales de la inserción comien-
zan a desprenderse de la tuberosidad de la tibia, debe reducirse
la tensión y considerarse la posibilidad de realizar un abordaje
más extenso que permita relajar e i cuadríceps.
mente por Coonse y Adams y modificado posterioruiente por
Scott y Süisk.i consiste en una incisión reiínacular paiamomi i ana
medial estándar con una rama adicional que se extiende en forma
de V invertida y cruza el tendón del cuadríceps para atravesar el
relináculo lateral de la rótula (fig, 6-78). La arteria superolateral
de la rodilla, que discurre en el borde inferior del vasto lateral,
debe identificarse y conservarse siempre que sea posible. Debe
procurarse evitar un adelgazamiento excesivo de la almohadilla
grasa perirrotuliana fibrosada para evitar mayor desvasculariza-
ción de la rótula. Durante la sutura tras realizar un descenso del
cuadríceps, la V invertida puede convertirse en una Y dejando
que la rótula y el tendón de! cuadríceps unido a la misma avan-
cen en sentido distai. Esta medida perniile obtener flexión en ro-
dillas con contractura del cuadríceps debidas a una prolongada
falta de flexión. La sutura debe realizarse con material no reab-
sorbible para permitir una movilización pasiva precoz dentro del
arco que se determine intraoperatoriamente sin someter la repa-
ración a excesiva tensión. Intraoperatoriamente. resulta útil rea-
lizar la reparación d e f o r m a que la simple gravedad produzca una
flexión de la rodilla de 90 grados. Durante el postoperatorio, sólo
debe pernii ti rse la deambulación empleando un inmóvil i zador de
rodilla durante aproximadamente 2-3 meses. Inmediatamente se
estimula la extensión pasiva de la rodilla, comenzando los ejer-
cicios para el cuadríceps a la tercera semana del postoperatorio.
La extensión activa de la rodilla contra gravedad se permite a las
6 semanas, junto con el avance de la flexión pasiva. Un procedi-
miento de descenso de) cuadríceps en V-Y produce un déficit de
extensión postoperatorio que tiende a resolverse a lo largo de va-
rios meses. Diversos estudios realizados por Windsor e Insali y
Trousdale y cois, han demostrado que la fuerza del cuadríceps
puede recuperar, a largo plazo, valores casi normales
Insali describió el «recorte» del recto c o m o una modifica-
ción del procedimiento de descenso del cuadríceps (fig. 6-79).
Se realiza una extensión de la incisión medial habitual que se
dirige en dirección lateral desde su punto más próxima! situado
en e! tendón del cuadríceps para cortar el tendón del recto fe-
moral y el tendón subyacente de los músculos vastos. Las in-
serciones laterales del vasto lateral se dejan intactas. Puede
añadirse una liberación lateral en dirección más distai y lateral.
Insali afirma que la mayoría de las revisiones difíciles de rodi-
lla pueden realizarse empleando esta modificación del procedi-
294 PARTE Ml • AnToplastia
Fig. 6-79 Modificación de Insali con «recorte» del recto del procedi-
miento de avance del cuadríceps (v. texto). (Reproducida de Insali TN:
Surgical techniques and instrumentation in total knee arthroplasty. En
Insali JM, ed.: Surgery of the knee, 2/ed.. Nueva York. L99.Ì. Churchill
Livingstone.)
miento de descenso del cuadríceps con menos problemas en re-
lación con el déficit de extensión resultante.
La osteotomía de la tuberosidad anterior fue descrita ini-
cial mente por Dolín y modificada por Whiteside y Ohi para
relajar el cuadríceps durante una ariroplastia primaria o de
revisión de la rodilla (fig. 6-80). Whiteside y Ohi subrayan la
necesidad de levantar un s e g m e n t o óseo de 8-10 cm que in-
cluya la tuberosidad anterior de la tibia y parle de la cresta
anterior de la libia, dejando la musculatura del c o m p a r t i -
miento anterior unida lateralmente al fragmento para asegu-
rar su vascularización. La tuberosidad puede avanzarse en
sentido proximal en casos de rótula baja o en aquellos pa-
cientes q u e presentan una elevación significativa de la linea
Fig. 6-80 Osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia para relajar
el cuadríceps y mejorar la exposición. (Reproducida a partir de Morrey
BF: Reconstructivo surgery of t/te jotnts, Nueva York. (996, Churchill
Livingstone. Con autorización de la Fundación Mayo.)
articular (fig. 6-81). Estos autores recomiendan reinsertar la
tuberosidad e m p l e a n d o múltiples alambres; otros han pro-
p u g n a d o el uso de tornillos. Si se logra una fijación firme, la
movilización pasiva a lo largo del arco de movilidad puede
iniciarse precozmente, aunque aún deberá retrasarse la ex-
tensión activa. C o m p l i c a c i o n e s , c o m o la seudoartrosis o mi-
gración proximal del fragmento o s t e o t o m i z a d o , fracturas de
la diáfisis tibial, infección de la herida, necrosis cutánea, e
intolerancia del material de osteosíntesis, se han descrito con
esta lécnica.
Windsor e tnsall describieron el despegamiento del fémur
para la exposición en los pacientes con anquilosis ósea o fibrosa
posterior a una cirugía previa o infección. Con esta lécnica, los
 C A P Í T U L O
Fig. 6-4(1 Osteotomía de avance próxima] de la uihcrcvadad anterior
de la libia en el trauunienio de un caso de rótula baja.
tejidos blandos alrededor de la extremidad dista! del fémur se di-
secan de forma subperiósliea. incluido el origen de los ligamen-
tos laterales. Los tejidos blandos se vuelven a su sitio al cerrar,
por lo general consiguiendo una estabilidad adecuada. De forma
ocasional es necesaria la aplicación de una prótesis constreñida.
Barrak y cois, compararon la artrotomía media estándar, la
sección del recto, la cuadriecpsplaslia V-Y. y la osteotomía de
la tuberosidad anterior en las arlroplasti; de i áón de la ro-
dilla. Los resultados con el abordaje esl y la sección del
recto anterior fueron idénticas en todos los parámetros clínicos
valorados. La cuadricepsplastia V-Y produjo un déficit de ex-
tensión mayor pero mejoró la satisfacción del paciente en com-
paración con la osteotomía de la tuberosidad anterior, la cual
producía molestias al arrodillarse o agacharse. Tanto el grupo
de la cuadricepsplastia c o m o el de la osteotomía obtuvieron
unos resultados significativamente peores comparados con la
artrotomía estándar y la sección del recto anterior.
EXTRACCIÓN DE COMPONENTES
Tras la exposición, debe explorarse la inferíase prótesis-hueso
tanto en el componente tibial c o m o en el femoral. Preferimos
extraer en primer lugar el componente femoral d a d o que con
ello se facilita la extracción del componente tibial. Incluso en
aquellos casos en que radiográficamente se aprecia un claro
aflojamiento de los componentes, la interfase debe abrirse cui-
dadosamente con diversos escoplos antes de proceder a la ex-
tracción del componente. Resulta extremadamente fácil fractu-
rar un cóndilo femoral durante la extracción de un componente.
En casos de artroplastia cementada, el escoplo debe dirigirse
hacia la interfase prótesis-cemento en lugar de hacerlo hacia la
interfase cemento-hueso. Es fácil retirar el cemento de la su-
perficie del hueso tras la extracción del componente con menor
riesgo de pérdida ósea importante. Cuando la exposición es
adecuada puede emplearse una sierra de Gigli en algunas inter-
fases. Una vez abiertas todas las superficies de fijación, inclu-
yendo las superficies posteriores de los cóndilos, debe extraer-
se el componente con un dispositivo de extracción que utilice
6 • Artroplastia de tobillo y rodilla 295
Fig. 6-82 El martillo deslizante aplica una fuer/a longitudinal durante
la extracción del componente femoral, reduciendo al mínimo las posibi-
lidades de fractura del cóndilo femoral. (Reproducida de NexRen ctim-
plew kni-e xtüutton, tscbívqiw intiiiiit.il, Warsaw, Ind. 1995. Zimmer.)
un martillo deslizante que sólo aplique una fuerza longitudinal
sobre el componente (fig, 6-82). La desviación del. c o m p o n e n -
te debida a golpes periféricos puede provocar una fractura de
alguno de los cóndilos. Si no puede extraerse ta prótesis cotí fa-
cilidad, debe emplearse de nuevo un escoplo con el fin de abrir
la superficie de fijación.
El componente tibial se extrae de forma similar. En caso de
componentes tibiales compuestos exclusivamente de polietile-
no. la interfase puede abrirse con sierra oscilante, corlando a
través del vastago de polietileno y accediendo a la interfase
hueso-cemento antes de proceder a la extracción (fig. 6-83, A).
Cuando se trata de componentes tibiales con base metálica, no
es fácil abrir la interfase alrededor de un vastago cementado.
Generalmente, la liberación de la cara profunda del platillo ti-
bial permite la extracción del c o m p o n e n t e sin una pérdida ósea
significativa, Sin embargo, si el vastago es largo y presenta una
extensa fijación con cemento o penetración ósea a través de la
ficie porosa, puede accederse a través de una osteotomía
rga de la tuberosidad anterior de la tibia, c o m o se describió
anteriormente. Puede cortarse también el platillo tibial con una
sierra de punta de diamante para acceder a dicha interfase.
Debe extraerse el componente rotuliano si existen signos de
aflojamiento o desgaste de dicho componenie u osteólísis asocia-
díi. También debe extraerse este componenie si la geometría de la
nueva articulación femororrotuliana es diferente de la de la artro-
plasfia previa. Sin embargo, si el botón romliano permanece fijo
y no muestra desgaste signilicaüvo, puede conservarse puesto q u e
su extracción comprometería considerablemente la reserva ósea,
lo que podría provocar una fractura o aflojamiento del compo-
nente. La interfase hueso-cemento de los componentes rotulianos
compuestos exclusivamente de polieiileno se abre fácilmente con
una siena oscilante (fia. 6-83, fí). Los tetones de fijación rema-
nentes pueden extraerse con una fresa esférica o una pequeña cu-
charilla. Los componentes rotulianos con base metálica se extraen
con mayor dificultad, precisándose pequeños escoplos para pene-
trar entre los tetones de fijación y, posiblemente, el uso de una sie-
rra con punta de diamanie para cortar los pivotes metálicos de fi-
jación al hueso liberándolos de la base.
PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN
Los pasos de una artroplastia de revisión de la rodilla varían
considerablemente de un paciente a otro, aunque siempre es
necesario observar algunos principios generales. La línea arti-
296 P A R T E i l l * Artroplaslia
(lucida de («salí J, Vinee K. Booth R: Revision knee unhet.plusiy swgii ul guidelines, Warsaw. Ind. 1992, Zimmcr.)
cular debe reconstruirse próxima a su posición anatómica, per-
mitiendo quizás cierto grado de elevación. Los defectos óseos
deben tratarse adecuadamente, haciendo hincapié en la re-
construcción y conservación del hueso. La estabilidad de la ro-
dilla debe asegurarse mediante una contención adecuada de la
prótesis. La mecánica femororrotuliana debe ser óptima. Entre
los c o m p o n e n t e s necesarios para una artroplaslia de revisión
se cuenta una amplia variedad de dispositivos de refuerzo me-
tálico, extensiones de los vastagos y elementos de contención
(fig. 6-84).
En primer lugar, deben reconstruirse los tejidos blandos cir-
cundantes desbridando la sinovial hipertrófica que pudiera con-
tener partículas de desecho y adelgazando el tejido capsular fi-
brosado. Debe reconstruirse la bolsa suprarrotuliana. los
canales laterales y los fondos de saco posteriores del fémur.
Dado que el L C P suele estar fibrosado o resultar incompetente,
la mayoría de los cirujanos prefieren prótesis con sustitución
del LCP en las artoplastias de revisión. Cuantío existe incom-
petencia impórtame del L C M o de las estructuras de sostén la-
teral, puede tomarse la decisión de utilizar una prótesis de tipo
condíleo constreñido durante las primeras fases del procedi-
miento de revisión.
La libia suele prepararse en primer lugar realizando una mí-
nima resección ósea adiciona). L o s defectos menores de 5 mm
pueden rellenarse de cemento. Los defectos contenidos de
mayor diámetro se rellenan con un injerto de hueso esponjoso
y los defectos no contenidos se tratan con cuñas modulares y
bloques o injerios óseos estructurales. D e b e mantenerse un
contacto circunferencial entre el platillo tibial de prueba refor-
zado y la cortical de la tibia. Es preciso emplear modelos de
encaje a presión con extensiones modulares de los vastagos
con el En de incrementar la estabilidad de los componentes en
caso de reserva ósea metañsaria insuficiente y proieger de la
presión los injertos óseos y las interfases oblicuas de fijación
situadas bajo las cuñas metálicas de refuerzo. D e b e procurarse
que los vastagos largos de encaje a presión no provoquen
angulación ni desplazamiento lateral del componente tibial
Resulta preferible utilizar un vastago de menor diámetro o lon-
gitud. El nivel de la línea articular, determinado por la profun-
didad de la resección tibial y el grosor del polietileno tibia),
debe establecerse aproximadamente a un través de dedo por
encima del e x t r e m o proximal del peroné y un rravés de dedo
dista! al polo inferior de la rótula (fig. 6-85). En raros casos
puede requerirse un componente tibial a medida o un al o injerto
tibial proximal debido a una importante pérdida de hueso (fig. 6-
86). Esta posibilidad debe preverse con el uso de plantillas ra-
diográficas en el preoperatorio en todos los pacientes con pér-
dida ósea significativa
Seguidamente se prepara el fémur, observando los principios
de la técnica del espacio de flexión-extensión (Técnica 6-1). La
principal diferencia entre una artroplaslia primaria y una de re-
visión es la constante necesidad de refuerzo distal y/o posterior
de los cóndilos femorales para equilibrar los espacios de flexión
y extensión sin elevar significativamente la línea anicular. La la-
xitud de la rodilla tanto en flexión como en extensión con fre-
cuencia se debe al uso de una prótesis de tamaño insuficiente
colocada en una localización excesivamente proximal del-
fémur. Resulta preferible utilizar un componente femoral de
mayor tamaño en su dimensión anteroposterior, aplicando re-
fuerzo metálico distal y posterior, en lugar de elevar la línea ar-
ticular utilizando un espaciador de polietileno tibial más grueso.
Para determinar el ¡amaño adecuado del componente femoral
puede resultar útil conocer la dimensión anteroposterior del
componente femoral previo o disponer de una radiografía late-
ral de la rodilla contralateral. La rotación del componente fe-
moral debe determinarse utilizando los ejes epicondíleo y ante-
roposterior (v. fig. 6-39).
Los defectos óseos del fémur generalmente se tratan con re-
tuerzo metálico, aunque el uso de injertos de hueso esponjoso
resulta útil en casos de defectos infundibulífomnes, asociados con
 C A P Í ' U L O 6 • A r t r o p l a s t i a de t o b i l l o y r o d i l l a 297

Fig. 6-84 Sistema de rodilla modular total con disponibilidad de sistemas de suplementación y diferentes niveles (le
consincción.

Lineo articular

Fig. 6-85 Nivel de la linen ; ir en caso do ATR de revision Fig. 6-86 Artroplastia de revisión de la rodilla empleando una próte-
(v, lexto). (Reproducjda de lri'flll •'. Vinec K, Booth R: Revision knee sis eondflea constreñida, una cuña tibial modular y extensiones de los
arthroplasty surgical guideline*, Warsaw, lnd, 1992, Zimmer.) vastagos de encaje a presión.

frecuencia a diseños protésicos más antiguos. Los pequeños de-
fectos y los defectos de mayor tamaño situados bajo e) borde an-
terior del componente de revisión pueden rellenarse de cemento.
Es posible utilizar aloinjertos estructurales o componentes femo-
rales a medida en casos de pérdida ósea importante, por lo que es
necesario haber previsto su necesidad. Cuando la reserva ósea
condíleaes escasa es preciso utilizar vastagos de encaje a presión,
al igual que en casos de prótesis condíleas constreñidas.
Existen múltiples opciones en relación con la articulación fe-
mororrotuliana, entre las que se incluyen la conservación, la sus-
titución o la extirpación de la prótesis rotuliana inicial. La con-
servación sólo es posible c u a n d o se trata de un c o m p o n e n t e
bien fijo y con m í n i m o desgaste. La sustitución es posible
c u a n d o la reserva ósea residual permite preparar un lecho
óseo adecuado con orificios de fijación y existe posibilidad de
penetración del c e m e n t o . Los casos en q u e la reserva ósea es
escasa pueden tratarse con extracción del c o m p o n e n t e , aña-
diéndose la regularizaeión del hueso roruliano residual para
permitir su deslizamiento en el interior de la tróclea del com-
ponente femoral. El avance del vasto medial puede m e j o r a r e !
deslizamiento del m e c a n i s m o extensor en ausencia de c o m -
ponente rotuliano.
 298 PARTE III • Artroplastia
La mayoría de las artroplastias de revisión de la rodilla se ce-
mentan en la i Ateríase entre la prótesis y el fute so. empleándose
extensiones de los vastagos de encaje a presión. La aplicación de
cemento exclusivamente a las superficies de fijación de las próte-
sis facilita e! objetivo de evitar su penetración en la diáfísis. Cuan-
do la reserva ósea es escasa o se rellenan con cemento pequeños
defectos resulta útil separarla cementación de los componentes ti-
bial y femoral aproximadamente 5-7 minutos. La rótula puede ce-
mentarse al mismo tiempo que el fémur o la tibia. Cuando se uti-
liza cemento para rellenar un defecto simado bajo el borde
anterior del componente femoral o en otros componentes perifé-
ricos, resulta útil permitir que polimerice parcialmente para des-
pués emplear un bisturí y eliminar por disección cortante el exce-
so de cemento del borde de la prótesis. Puede utilizarse una
cucharilla para extraer e) cemento que haya penetrado por debajo
de) borde de la prótesis. Nos parece correcto el uso sistemático de
cemento impregnado de antibiótico en las ATR de revisión debi-
do a que dicho procedimiento comporta un mayor riesgo de in-
fección postoperatoria.
RESULTADOS DE LA ARTROPLASTIA
DE REVISIÓN DE RODILLA
Los resultados c)úi o* le las ATR de revisión no son tan bue-
nos c o m o los <' pt nárias. Los estudios de seguimiento a
corto plazo ran unas puntuaciones clínicas menores y
mayores tasas de complicaciones. L o s estudios a largo plazo
están limitados a las prótesis de revisión iniciales con mínima
moduiaridad. Series con al menos 5 años de seguimiento c o m o
las de Goldberg y cois., b r i e d m a n y cois., Pelers y cois., Kar-
bowski y cois, y Gusiilo. Comadoll. y Guslilo comunican re-
sultados buenos o excelentes en el 4 6 - 7 4 % de los pacientes.
Las series con mayores seguimientos para las ATR de revisión
realizadas por Mow y Wiedel muestran una tasa de reinterven-
ción del 2 2 % (6 de 27) a los 9,8 años, utilizando la prótesis de
revisión anatómica de cobertura porosa ( P C A ) . Se espera que
los implantes con posibilidades de suptemeuíación modulares,
con váslagos y grados de consiricción variables, combinados
con un mejor entendimiento de los principios técnicos de las
artroplastias de revisión de la rodilla descritos anteriormente,
permitan obtener mejores resultados en el futuro.
Las complicaciones de las artroplastias de revisión de la ro-
dilla, especialmente las complicaciones derivadas del aparato
extensor y las infecciones profundas, son significativamente
más frecuentes que en las ATR primarias. Goldberg y cois, en-
contraron una tasa de infección profunda del 4 . 5 % en artroplas-
tias de revisión seguidas durante 5 años. Los pacientes q u e ne-
cesitan recambios posteriores lienen todavía peores resultados.
En una serie de 60 pacientes que necesitaron una reintervención
después de una artroplastia de revisión, Stuari, Larson, y Mo-
rrey, encontraron después de un seguimiento de 7,5 arios, una
lasa de infección del 2 0 % . Las reintervenciones por complica-
ciones del aparato extensor fueron necesarias en el 4 1 % . Otras
causas de reintervención fueron el aflojamiento aséptico, los
problemas de la herida y la inestabilidad tibiofemoral.
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 CAPITULO

\
7 v Artroplastia de cadera
James W. Harkess

Biomecánica api icada, 318 lm plantación de componentes acctabulares Complicaciones, 396

Fuerzas que acníau sobre la cadera, 318
Centralización de la cabeza y alai gamiento
de) brazo de palanca de los
abductores, 319
Longitud y des picamientos del cuello,
3 cementados, 360
Díame > d ' cabeza y el cuello, 322
Coeficie :. y par de fricción, 323
Desgaste, 324
Lubricación. 326
Transferencia de cargas al hueso, 326
Diseño y selección de los componentes de las
prótesis totales de cadera, 329
Componentes femorales, 330
Vastagos femorales usados con comento,
330
Vastagos no cementados con superficie
porosa, 332
Componentes femorales no cen i.tntados
no porosos, 336
Componerles femorales especiales y
fabricados a medula, 336
Componentes aceiabiilures, 337
Componentes aceta bu lares cementados,
338
Componentes aceta bu lare* no
cementados. 338
Componentes bipolares. 340
Anillos acelabulares de retuerzo, 340
Artroplastia con sustitución de superficie,
342
Indicaciones de la artroplastia total de cadera,
343
Contraindicaciones de la artroplastia total de
cadera. 345
Evaluación preoperatoria, 345
Radiografías preoperatorias, 347
Lavado y preparación del campo quirúrgico,
348
Vías de abordaje y técnicas quirúrgicas, 348
Artroplastia toial de cadera a. través de ta
vía pos tero late ral con luxación
posterior de la articulación, 350
no cementados, 35?
Implantación de componentes acctabulares
cementados, 356
Implantación de prótesis bipolares. 358
Implantación de componentes femorales no
implantación de componerte^ femorales
come nítidos, 363
Osteotomía trocante:.'a. .168
Problemas quirúrgicos relacionados con
trastornos específicos de la cadera, 372
Procesos artríticos, 372
Artritis degenerativa (artritis
hiperbólica, ostcot o atlrosis
prim; a o secundan; 12
Arlnl laloidc, 372
Necrosis ¡: ar, 373
Promisión ¡icetabular, 374
Displasia del desarrollo. 378
Enanismo, 383
Trastornos postraumáticos. 3S3
Fracturas y seudoartrosis elei cuello
femoral y trocan té reas, 383
Fracturas aceta bu lares, 386
Procedimientos do reconstrucción fallidos,
387
Osteotomía femoral próxima!
y deformidades. 387
Arlrorlcsis, 388
Hemiartroplastia dolorosa. 391
Procedimientos de reconstrucción
superficial fallidos, 392
Trastornos metabólícüs, 392
Enfermedad de Pagel, 392
Enfermedad de Gaucher. 393
Anemia drepanocitica. 394
Insuficiencia renal crónica, 395
Hemofilia, 395
Trastornos infecciosos, 395
Artritis bacteriana, 395
Tuberculosis, 396
Tumores, ЗУ6
iras tornos ne urologi eos. 396
lesiones nerviosas. 397
lesiones vasculares, 398
Hemorragia y fomiación de hemato-ii.is, 398
Lesiones vesicales y complicaciones del
tracto urinario, 399
Diferencia de longitud de los miembros, .
400
Luxación y .subluxaclón, 402
Osificación heterotópica, -¡06
Tromboernbollsmo, 407
Fracturas, 410
Seudoartrosis y migración (rocantére.a, 414
Aflojamiento, 416
Aflojamiento femoral, 417
Aflojamiento aceuibular, 422
Diagnóstico. 424
Infecciones, 426
Trata miento de las infecc iones, 427
Recoiismicción después de la infección, 430
Osteólisis. 432
Fracaso del vastago. 435
Complicaciones diversas. 436
1
Revisión de la anro™ total de cadera, 437
indicaciones y cor "' eiones, 437
Planificación preoperalor .438
Abórdate quirúrgico, 439
Extracción del vastago. 440
Extracción de un vastago roto, 444
Extracción del cernerlo ciel fémur. 446
Extracción del implante y el cemento del
acetábulo, 450
Reconstrucción tic los defectos
acetabulares. 45.1
Defectos cavilarios. 453
Defectos segmentiu ios, 454
Reconstrucción de los defectos femorales.
459
Defectos segmentarios. 460
Defectos cavilarios, 461
Deformidad femoral, 465
Aloinjerto Femoral. 466
i ra m i ento post ope rator i o de 1 a artropIastia
total de cadera, 470

La artroplastia total de cadera es el procedimiento reconstruc-
tivo de la articulación coxofemoral realizado con m á s frecuen-
cia en los adultos. Este capítulo estudia las artroplastias ce-
mentadas, no cementadas y bipolares, así c o m o la situación
actual de los procedimientos de sustitución de superficies (re-
superficialización). Además, se revisa el estado actual de la ar-
troplastia de cadera, y se exponen numerosas técnicas para lle-
varla a cabo.
El conoc i miento de la historia de la artroplastia de cadera es
necesario para apreciar no sólo su situación actual, sino también

315
316 P A R I R II] • Artroplastia

su futuro. El empleo de materiales biológicos e inorgánicos para
la artroplastia de cadera se hizo popular a comienzos del siglo XJÍ.
Las superficies aniculares deformadas o anquilosadas eran con-
torneadas y se insertaba urna capa de interposición para remodelar
la articulación y permitir el movimiento. Los injertos de fascia lata
y los tejidos blandos periarticulares se usaron mucho en Estados
Unidos y Europa. Sir Roben Jones empleó una lámina de oro
como capa de interposición en 1912. Los resultados seguian sien-
do impredecibles con dolor residual y rigidez como causas pri-
: cial del acetábulo. Los hermanos Judet usaron una prótesis de
marias de fracaso. En 1923, Smith-Petersen introdujo e! concepto
de «anroplastia de molde» como una alternativa para la membra-
na de interposición. El procedimiento pretendía restaurar las su-
perficies articulares congruentes medrante exposición del hueso
esponjoso sangrante de la cabeza femoral y el acetábulo, con me-
laplasia subsiguiente del coágulo de fibrina hasta convertirse en ri-
brocartüago bajo la influencia de) movimiento suave. Se eligió el
cristal como material para el primer molde, después de que Smítli-
Pe tersen descubriese una membrana sinovia! lisa alrededor de un
cuerpo extraño de cristal extraído de la espalda de un paciente.
Aunque todos los moldes de cristal implantados se rompían al
cabo de pocos meses, los resultados iniciales fueron esperanzado-
res y llevaron a la búsqueda de materiales más duraderos. Las ver-
siones de Pirex, viscaloide (un derivado del celuloide), y Bakelite
(baquelita) se desecharon también debido a fragilidad o reacción
de cuerpo extraño grave. Tras el desarrollo del Vitallium. (vital io)
por Venable y Stuck en 1937, se dispuso de implantes con dura-
ción suficiente. La artroplastia de copa de Smith-Petersen. con
modificaciones subsiguientes por Aufranc, se convirtió en la refe-
rencia para la reconstrucción coxofemoral hasta la introducción de
la moderna artroplastia total de cadera.
La anroplastia total de cadera evolucionó c o m o resultado de
muchas mejoras en el diseño de una prótesis de cabeza femo-
ral, la disponibilidad de materiales, las técnicas de fabricación
adecuadas para los componentes, el mejor conocimiento de la
mecánica de Ja cadera y la necesidad de remodelación superfi-
cabeza femoral aerifica termofraguada, pero la fragmentación
del material acrílico con el desgaste resultante condujo a reac-
ción tisular intensa, incluyendo destrucción ósea (fig. 7-1).
Tanto Thompson c o m o Moore desarrollaron endoprótesis me-
tálicas con vastagos medulares para fijación esquelética, Los
vastagos más largos permitían la transmisión de las fuerzas-de
soporte de peso a lo largo del eje det fémur, en vez de generar
fuerzas de cizallamiento altas en un vastago corto colocado
dentro del cuello femoral. Todos estos diseños se basaban en
una fijación con encaje a presión y producían grados variables
de pérdida ósea femoral. Sin embargo, fue la erosión del hueso
en el lado pélvico la que llamó la atención sobre la necesidad
de remodelar la superficie del acetábulo. Los implantes totales de
cadera tipo «metal con metal» diseñados por Urist. Ring,
McKce-Farrar y otros no resultaron satisfactorios debido a que
la fricción y el desgaste del metal conducían a una incidencia
inaceptable de aflojamiento y dolor. Sir John C h a m l e y merece
reconocimiento especial por sus trabajos pioneros en todos los

A B C D

Fig. 7-1 Algunos pasos en la evolución de la anroplastia total de cadera. A, Cuando el paciente tenía
33 años se insertó una prótesis con cabeza femoral acrilica de Judet por artritis degenerativa. Tres años más
tarde existían osteóbsis y fractura patológica en el fémur proximal JJ, Se retiró la prótesis y se tomó una
biopsia del área litica. La cabeza de la prótesis era irregular, con los bordes fi Mirados. La biopsia reveló par-
tículas de material acrílico en el tejido fibroso. La fractura consolidó. Cuando el paciente tenía 36 años se
hizo un injerto óseo en el área litica y se insertó una prótesis de cabeza femoral tipo Moore. C, La ftinción
fue satisfactoria durante aproximadamente 16 años, y después aparecieron dolor y limitación de la movili-
dad de la cadera. D, Cuando el paciente tenía 57 años se realizó una artroplastia total de cadera tipo Charn-
ley; 15 años más tarde la cadera era indolora y tenía una movilidad excelente.

aspectos de la artroplastia total de cadera, incluyendo los con-
ceptos de artroplastia con par de fuerzas de fricción bajo, alte-
ración quirúrgica de la biomecánica de la cadera, lubricación,
materiales, diseño y medio ambiente del quirófano. Un avance
fundamental fue la irttroclucción por Charnley del cemento acrí-
lico de fraguado en frío (polimetilmeíacrilaio, o P M M A ) para
fijación de los componentes. Sus revisiones periódicas, junto
con las de otros investigadores, de los resultados obtenidos en
un número significativo de pacientes han tenido un enorme
valor, especialmente en lo que respecta a desgaste, infección,
adojamiento y fracaso del vastago.
Charnley interpretó el chasquido que se oye a veces en pa-
cientes con una prótesis de Judet, c o m o causado por fricción
intensa entre la cabeza aerifica y el acetábulo. Debido a esa re-
sistencia frente al movimiento, se producía un par de fuerzas
suficiente para aflojar el vastago y, por tanto, el movimiento
era a veces mayor alrededor del vastago que en ta articulación.
Charnley confirmó el bajo coeficiente de fricción de la articu-
lación normal registrado por Jones, y estuvo de acuerdo con
Keilh en que el fluido sinovial actuaba c o m o lubricante, mien-
tras que la sustitución articular planteaba el problema de lu-
bricación limite. Tras comprobar que el coeficiente de fricción
de una bola de acero contra el politetrafluoroetileno se aproxi-
maba al de las articulaciones normales, insertó una prótesis
Moore y recubrió el acetábulo con una carcasa fina de polite-
trafluoretileno. Más tarde remodeló la superficie del acetábulo
con una cubierta de plástico y la cabeza femoral con una copa
metálica, pero abandonó este procedimiento debido a la ne-
crosis avascular de la cabeza femoral. Más adelante cementó
el vastago de la prótesis femoral y la copa de plástico con po-
limetiimetacrilato, para fijar con seguridad los componentes
en el hueso y transferir la fuerza de modo m á s uniforme a una
superficie ósea mayor. El diámetro de la cabe /a del compo-
nente femoral se redujo d e s d e los 40 muí o más de la prótesis
tipo M o o r e hasta 22 m m , para reducir la resistencia al movi-
miento al disminuir el m o m e n t o o brazo de palanca de la fuer-
Ka de fricción, Charnley comprendió que eon una cabeza m á s
grande era menor la presión por unidad tic .superficie y que eso
tendía a reducir el desgaste. Sin embargo, consideró más im-
portante disminuir el par de fuerzas de fricción y emplear una
pared más gruesa en la copa. Debido al desgaste y a la reac-
ción tisular excesivos, el politetrafluoroetileno fue sustituido
por polietileno de ai ta densidad ( P E A D ) y más adelante por
polietileno de peso molecular ultra elevado ( P M U E ) .
La artroplastia total de cadera de Charnley fue aceptada ini-
cial mente con reservas, debido a las experiencias previas desfa-
vorables con ta c a b e / a femoral acnlica (polimcíilmetacrilato) de
Judet (v. fig. 7-1), la prótesis de polnuetano (Ostamer) pata fija-
ción de fracturas y el desgaste y la reacción tisular consecutivos
al uso de politetrafluoroetileno. Pero, hacia 1970, varios investi-
gadores de Estados Unidos comunicaron que no se producía des-
gaste excesivo con las copas de polietileno, y que el alivio del
dolor y la mejoría de la función eran espectaculares. Sin embar-
go, inmediatamente quedó claro que el éxito dependía de la se-
lección y evaluación cuidadosas de los pacientes, así como de la
atención meticulosa a la técnica operatoria y la asepsia. Sólo con
los estudios de .seguimiento a largo plazo, durante más de 5 años,
se comprobó que los problemas principales eran el aflojamiento
y, en menor grado, las dificultades para la fijación del trocánter,
el fracaso del vastago y la protrustón de la copa. Esos temas con-
dujeron a numerosos cambios en el diseño y los materiales em-
pleados para la fabricación de la prótesis femoral y la copa, me-
C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 317
joras en el modo de usar el cemento y modificaciones de las téc-
nicas y los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, nu se han
introducido cambios sustanciales en el cemento mismo ni en el
polietileno usado para la fabricación de Jos implantes. El con-
cepto básico de artroplastia con par de fricción bajo ha quedado
establecido y la articulación «metal con polietileno» es el están-
dar en la artroplastia total de cadera. Los resultados obtenidos
con la artroplastia total de cadera tipo Charnley son la referencia
para evaluar el rendimiento de otras artroplastias. Las contribu-
ciones clínicas y de laboratorio de Sir John Charnley han mejo-
rado la calidad de vida de muchos pacientes.
A pesar de todo, la historia de la artroplastia de cadera ha
sido dinámica y se continúa investigando para mejorar los re-
sultados, especialmente en pacientes jóvenes. La investigación
ha seguido dos rutas principales, una para eliminar el uso de ce-
m e n t o y otra para mejorar la cadera cementada. A m b o s con-
ceptos tienen defensores fuertes y pueden ser apoyados con li-
teratura, por lo que persiste una controversia considerable.
En respuesta al problema del aflojamiento del vastago y la
copa, atribuido a fracaso del cemento, se están investigando
vastagos y copas con ajuste a presión, con cubierta porosa y
con cubierta de hidrox ¡apatita, a fin de eliminar el uso del ce-
mento y emplear la penetración y aposición ósea para conse-
guir una fijación esquelética duradera. Aunque algunos diseños
de implantes sin cemento iniciales han proporcionado grandes
éxitos, otros han conducido a fracaso prematuro y progresivo
por fijación inicial inadecuada, desgaste excesivo y pérdida
ósea periprotésica a causa de osteólísis inducida por partículas.
Al acumularse más experiencia, se ha hecho aparente la impor-
tancia de ciertos parámetros del diseño. La reducción de los de-
tritos de desgaste y la exclusión de tales detritos de las interfa-
ses protésicas constituyen los temas de muchas investigaciones
actuales sobre diseño del implante.
Se han introducido diversas técnicas para mejorar la fijación
femoral cementada, entre ellas la inyección de cemento de vis-
cosidad baja, la oclusión del conducto medular, la reducción de
la porosidad. la presurización del cemento y el centrado del
vastago. Técnicas similares han tenido menos éxito para mejo-
rar los resultados de la fijación acetabular. La fractura del vas-
tago ha sido eliminada en gran parte mediante uso rutinario de
supe ra le ación es para su fabricación.
Conforme los avances técnicos mejoran la duración de la fi-
jación del implante, emergen problemas relacionados con el
desgaste de las superficies articulares. Se están evaluando ca-
bezas femorales y acetábulos de cerámica y metal-metal, ya
que estos materiales tienen un coeficiente de fricción bajo y ca-
racterísticas de desgaste superiores. La aleación de titanio ha
sido reconocida c o m o uno de los materiales para implantes más
resistentes y biocompatibles. Por desgracia, sus pobres caracte-
rísticas de dureza y resistencia al desgaste hacen que la alea-
ción sea inadecuada en estado nativo para uso c o m o superficie
articular (v. cap. 5), por lo que en la actualidad ya no es posible
utilizarla en los implantes totales de cadera.
Los sistemas modulares sólo permitían seleccionar inicial-
mente varios tamaños de cabeza y longitudes de cuello. Innova-
ciones más recientes hacen posible el dimensionado independien-
te de las diversas porciones del vastago. Esto permite montar un •
gran número de tamaños de implante a partir de un inventario mo-
desto de componentes individuales. Preocupa la duración de los
implantes modulares y aún no se ha déte nn i nado el método ópti-
mo para acoplar las partes. Se han demostrado corrosión y gene-
ración de detritos metálicos desde las interfases de los ún plan tes
 318 PARTR 111 * Artroplastia

modulares, р е ю es necesario un seguimiento más prolongado

para aclarar el significado clínico de esos problemas.
Algunos investigadores comunican buenos resultados un e!
seguimiento a corto plazo de diseños nuevos y v a n o s de los
conceptos nuevos son atractivos, especialmente en pacientes
jóvenes, pero es necesario recordar los problemas de las ca-
deras «metal con metal» y «metal con polietileno» cementa-
das, así c o m o los de los procedimientos de resuperficializa-
ción, que no se hicieron aparentes hasta después de transcurrir
un n ú m e r o suficiente de años de seguimiento de unos 5 años
o más.
Los primeros trabajos sobre revisiones de arlroplastias tota-
les de cadera indicaron que los resultados eran casi compara-
bles a los de la artroplastia de cadera primaria o índice. Sin em-
bargo, numerosos artículos más recientes han documentado que
eso no es cierto y que en muchos casos la revisión se debe con-
siderar un procedimiento de rescate. No hay duda de que la ar-
troplastia total de cadera primaria ofrece la mayor prohabilidad
de éxito', por tanto, la selección del implante apropiado y la pre-
cisión técnica tienen importancia fundamental.
Los procedimientos de artroplastia total de cadera requieren
7-2 Brazos de palanca que actúan sobre la articulación de la ca-
que el cirujano esté familiarizado con ios muchos detalles técni- dera Id momento producido por el peso del cuerpo aplicado en el cen-
cos de las operaciones. Sin embargo, para enfrentarse con éxito tro de gravedad corporal. .V, actúa sobre el brazo de palanca B-X y debe
a los numerosos problemas posibles y para evaluar conceptos e ser control ¡estado por el momento producido por los abductores,
implantes nuevos se necesita además un conocimiento práctico .\. une actúan sobre el brazo de palanca más corto, A-B. El centrado de
de los principios biomecánicos, los materiales y el diseño. la :abt.va acorta el hrazo de palanca B-X, y la reinserción lateral del
trocánter alarga el brazo de palanca A-B.

Biomecánica aplicada
La biomecánica de la artroplastia total de cadera es distinta a la
de los tomillos, las placas y los clavos usados para fijación
Ósea, debido a que estos últimos implantes proporcionan so-
p o n e sólo parcial y únicamente hasta que el hueso se une. Los
componentes totales de cadera deben soportar muchos años de
carga cíclica igual a por lo menos 3-5 veces el peso corporal, y
en c i e n o s momentos pueden estar sometidos a cargas de hasia
10-12 veces el peso del cuerpo.
Por tanto, es necesario un conocimiento básico de la biome-
cánica de la articulación coxofemoral y de la artroplastia total
de cadera para realizar adecuadamente la intervención, resolver
con éxito los problemas que puedan plantearse durante y des-
pués de la cirugía, seleccionar de modo iniel¡gente los compo-
nentes y aconsejar a los pacientes sobre sus actividades físicas.
F U E R Z A S QUE A C T Ú A N SOBRE LA CADERA
Para describir las fuerzas que actúan sobre la articulación de la
cadera, el peso del cuerpo se puede representar c o m o una
carga aplicada a un brazo de palanca q u e se extiende desde el
centro de gravedad del cuerpo basta el centro de ta c a b e / a fe-
moral (fig. 7-2). La musculatura abductora, cuyo brazo de pa-
lanca se extiende desde la cara lateral del trocánter mayor
hasta el centro de la c a b e / a femoral, debe crear un m o m e n t o
igual para mantener la pelvis nivelada durante la estancia
sobre una pierna, y un m o m e n t o m a y o r para bascular la pelvis
hacia el lado de a p o y o al caminar o correr. Puesto q u e la rela-
ción entre la longitud del hrazo de palanca del peso del cuerpo
y el de la musculatura abductora oscila alrededor del 2 , 5 : 1 . la
fuerza de los'músculos abductores debe ser aproximadamente
2,5 veces mayor que el peso del cuerpo para mantener la pel-
vis nivelada durante la estancia sobre una pierna. La carga es-
timada sobre la cabeza femoral en la fase de estancia de la
marcha es igual a la suma de las fuerzas creadas por los ab-
ductores y por el peso del cuerpo, y equivale a por lo m e n o s
tres veces el peso corporal; se estima que la carga sobre la ca-
beza femoral es aproximadamente igual durante la elevación
de la pierna extendida.
Crowninshicld y cois, calcularon que las fuerzas de contac-
to máximas a través de la articulación de la cadera durante la
marcha oscilaban entre 3,5 y 5 veces el peso del cuerpo. Otros
autores han calculado valores tan altos como 6 veces el peso
corporal durante la estancia sobre una sola pierna. Las fuerzas
medidas experi mental mente alrededor de la articulación de la
cadera con el uso de prótesis instrumentadas, son generalmen-
te mas bajas que las calculadas mediante modelos analíticos.
Davey y cois, registraron fuerzas de contacto anicular de 2.6-
2.R veces el peso corporal durante la fase de estancia sobre un
solo miembro de la marcha. Rydell registró fuerzas de contac-
to durante la marcha con valores máximos equivalentes a tres
veces el peso corporal. Sin embargo, durante el levantamiento,
la carrera o el salto, la carga puede ser equivalente a 10 veces
el peso del cuerpo. Por tanto, el exceso de peso corporal y la ac-
tividad física aumentada elevan de forma significativa las fuer-
zas que actúan para aflojar, doblar o romper el vastago de un
componente femoral.
Las fuerzas que actúan sobre la articulación lo hacen no
sólo en el plano coronal debido a que el centro de gravedad del
cuerpo (en la línea media p o r delanie del segundo cuerpo ver-
tebral sacro) es posterior al eje de la articulación (fig. 7-3),
esas fuerzas actúan también en el plano sagital para doblar ei

Fig. 7-3 Con el sujeto de pie. el centro de gravedad es posterior al eje
de la articulación de la cadera. A, Vista de la pelvis desde el margen
superior de la sínfísis pellica hasta el nivel del ala sacra. Se dibujan los
acetábulos y el centro de gravedad está en X. B. F,l centro de gravedad
X es anterior a la vértebra S2, aunque cambia conforme la parte .supe-
rior del cuerpo se mueve respecto a la pelvis. Puesto que las articula-
ciones coxofemorales son distales y anteriores a X. se aplican fuerzas
de rotación y (lesión posterior, además de las fuerzas en el plano co-
ronal, que tienden a rotar y flexionar el vastago protésico.
Fig. 7-4 Fuerzas productoras de torsión del vastago. Las fu s que
actúan sobre la cadera en el piano coronal IA) tienden a de; _ I trastornos de la cadera, con pérdida de parte o toda la cabeza, o
vastago en sentido medial, y las que actúan en el plano sagital (B),
sobre todo con la cadera flexionada o al levantarse, tienden a despla-
zarlo en sentido posterior. Esta combinación de fuerzas produce tor-
sión de) vastago
vastago en sentido posterior. Las fuerzas actuantes en esta di-
rección aumentan cuando se flexiona la cadera cargada, por
ejemplo, al levantarse de una silla, subir o bajar escaleras o un
plano inclinado, o incorporarse (fig. 7-4). Durante el ciclo de
marcha, las fuerzas se dirigen contra la cabeza femoral proté-
sica d e s d e un ángulo polar entre 15 y 25 grados anterior al
plano sagital de la prótesis. Al subir una escalera y elevar la
pierna rectal la fuerza resultante se apiiea en un punto aún más
anterior sobre la cabeza. Tales fuerzas causan deflexión poste-
rior o retroversion del componente femoral.
C A P Í I II L O 7 • Artroplastia de cadera 319
La estabilidad rotacional de) vastago se puede aumentar tanto
proximal como distalmente. El aumento de la anchura de la por-
ción próxima] del vastago para llenar mejor la metáftsis aumenta
la estabilidad torsión al del componente femoral, sobre todo cuan-
do se implanta sin cemento. Frccman encontró que la estabilidad
rotacional de los componentes femorales tanto cementados como
no cementados, mejoraba también de forma sustancial a) conser-
var un segmento más largo del cuello femoral. Las modificacio-
nes de la porción dista! del vastago pueden aumentar la estabili-
dad rotacional. Una sección transversal rectangular redondeada
resiste a la rotación dentro de una capa de cemento mejor que otra
circular. Las estrías de corte longitudinales y las cubiertas porosas
extensas que «rascan» el endostio diafisario, mejoran la estabili-
dad rotacional en ausencia de cemento.
Los componentes femorales implantados deben soportar
fuerzas de torsión sustancíales incluso durante el período post-
operatorio precoz. En consecuencia, recientemente se ha dedi-
cado mucho esfuerzo a la evaluación inrraoperatoria de la esta-
bilidad rotacional del componente femoral. Se lian propuesto
pruebas con llave lorsiométrica para aclarar si la estabilidad ini-
cial de los componentes no cementados es satisfactoria.^ tam-
bién para evaluar en el momento de la cirugía de revisión el
grado de aflojamiento de vastagos implantados previamente.
CENTRALIZACIÓN DE LA CABEZA
Y ALARGAMIENTO DEL BRAZO DE PALANCA
DE LOS ABDUCTORES
Un componente integra) del concepto de artroplastia total de
cadera propuesto por Charnley era acortar el brazo de palanca
del peso del cuerpo mediante profundización del acetábulo
(centralización de la cabeza femoral), У alargar el brazo de pa­
lanca del mecanismo abductor mediante reinserción más lateral
del trocánter mayor osteotomi/ado. Así disminuyen el momen-
to producido por el peso det cuerpo y la fuerza q u e debe ejer-
cer el mecanismo abductor para equilibrarlo. F.s preferible la
re inserción latera), en v e / de distal, del trocan ter mayor, pues-
to que puede alargar de forma significativa el brazo de palanca
de los abductores. Así pues, el t r o c á n t e r e s o steot o m izad o pro-
ximal al tubérculo abductor y se reinserta en la prominencia la-
teral que queda en esa área. El brazo de palanca de los abduc-
tores puede estar acortado en casos de atirosis y otros
acortamiento del cuello (figs. 7-2 y 7-5). Ese b r a / o de palanca
se acorta también cuando el trocánter tiene una localización
posterior, c o m o en las deformidades con rotación extema, y en
muchos pacientes con luxación congénita de cadera. En estos
casos C h a m l e y recomendaba separar las inserciones de los
músculos rotadores externos cortos, de forma que el trocánter
mayor osteotomi/ado se pudiese reinsertar en una posición más
lateral. En la cadera artrósica. la relación entre el brazo de pa-
lanca del peso corporal y el de los abductores puede Uegar a
4 : 1 . Es posible cambiar quirúrgicamente las longitudes de los
dos brazos de palanca para hacer que su.relación se aproxime a
1:1 (v, fig. 7-2). En teoría, esto reducirá la carga total de la ca-
dera hasta en un 3 0 % .
Es impártame comprender los beneficios derivados de la
centralización de la cabeza y del alargamiento del brazo de pa-
lanca de los abductores; sin embargo, en la actualidad no se
menciona ninguna de estas técnicas. El principio de centraliza-
ción ha dado paso a la conservación de la mayor cantidad posí-
 ? A R T L" III • Artroplastia

I I I I I
I 1 I I I
I I I I I

A B C 0

Fig. 7-5 Acortamiento de la palanca abductora en la artritis o en otros trastornos. A, Cadera con múltiples osteocon-
dromas, acortamiento del brazo cíe palanca abductor y marcada deformidad en vulgo dei cuello. B, El brazo de palan-
ca abductor es alargado por la reinsereión lateral del trocánter y el considerable desplazamiento lateral del conjunto
cabeza-vas lago diel componente femoral Charnley normal. C, El trocánter osieotomizudo ha sido recoloeado en posi-
ción anatómica, pero el brazo de palanca ha sido aumentado por el desplazamiento lateral de la cabeza en relación con
el eje de la diátesis femoral. D y E, La reíase re ion más lateral y distal del trocánter ayuda ¡i prolongar el brazo de pa-
lanca y tensa la musculatura abductora.

ble de hueso subcondral en la pelvis, con profundización del
acetábulo sólo lo necesario para obtener cobertura ósea del im-
plante. Puesto que la mayoría de los procedimientos de artro-
plastia total de cadera se hacen ahora sin osteotomía del trocán-
ter, el b r a / o de palanca de los abductores sólo se altera según el
desplazamiento lateral de la cabeza respecto al vastago. Esos
conceptos incorporados en los principios biomecánicos origina-
les de la artroplastia total de cadera han evolucionado para ob-
tener beneficios de naturaleza biológica: conservación de hueso
pélvico, sobre todo de hueso subcondral, y evitar problemas re-
lacionados con la reinserción del trocánter mayor.
La localización del centro de rotación de la cadera en sen-
tido superoinferíor afecta también a las fuerzas generadas al-
rededor del implante. En un m o d e l o matemático, Johnston,
Brand y Crowninshield encontraron que la fuerza de reacción
articular era más baja cuando el centro de la cadera se colo-
caba en la localización anatómica, c o m p a r a d a con una posi-
ción superolateral o posterior. El desplazamiento superior ais-
lado sin l a t e r a l i z a c i ó n p r o d u c e a u m e n t o s r e l a t i v a m e n t e
pequeños de las fuerzas en el hueso periaeelabular. Esto tiene
importancia clínica en el tratamiento de la displasia congeni-
ta y en cirugía de revisión cuando la reserva de hueso supe-
rior es deficiente. La colocación del c o m p o n e n t e acetabular
en una posición ligeramente cefálica permite mejor cobertura
o contacto con hueso viable. A pesar de lodo, los estudios clí-
nicos han d o c u m e n t a d o una mayor incidencia de radiotrans-
parencias progresivas y migración de c o m p o n e n t e s en los su-
jetos con protrusion, displasia y situaciones de revisión,
c u a n d o el centro de la cadera estaba colocado en una posición
no anatómica.
LONGITUD Y DESPLAZAMIENTOS DEL CUELLO
La reconstrucción femoral ideal reproduce el centro de rotación
normal de la cabeza femoral. Esta localización está determina-
da por tres factores: l) altura vertical (desplazamiento vertical),
2) desplazamiento medial (desplazamiento horizontal o, sim-
plemente, desplazamiento) y versión del cuello femoral (des-
plazamiento anterior) (fig. 7-6). La altura vertical y el despla-
zamiento aumentan ambos confonne se prolonga el cuello, y la
reconstrucción correcta de esas dos características constituye el
objetivo al seleccionar la longitud del cuello femoral. En la ma-
yoría de los sistemas modernos, la longitud del cuello se ajusta
utilizando cabezas modulares con recesos internos variables
que encajan en un cono Morse del cuello del vastago (fíg. 7-7),
La longitud del cuello oscila típicamente entre 25-50 m m . y de
m o d o habitual es posible un ajuste de 8-12 mm para un deter-
minado tam año de vastago.
La altura vertical de la cabeza femoral suele medirse c o m o
la distancia hasta el centro de la cabeza desde un punto fijo,
como el trocánter menor. La restauración de esa distancia es
esencial paja corregir la longitud de la pierna. La utilización de
un vastago con longitudes de cuello variables proporciona un
medio simple para ajustar esa distancia.
El desplazamiento medial es la distancia desde el centro de
la cabeza femoral hasta una línea dibujada a través del eje de la
parte distal del vastago. La restauración inadecuada de este
desplazamiento acorta el brazo del momento de la musculatura
abductora y conduce a aumento de la fuerza de reacción articu-
lar, cojera y choque óseo que puede resultar en luxación. A la
inversa, un aumento excesivo del desplazamiento conduce a
 C A P Í T U L O 7 • ArtropJaslia d e cadera 321

Desplazam lento
medial

Altura

Longitud
del cuello' / Fig. 7-6 Características del coi ti ponen te femoral. La longitud del cuello se
mide desde el centro de la cabeza hasta la base del collar; el desplazamiento
lateral del conjunto cabeza-vaslago, desde el centro de la cabeza hasta la línea
Longitud a través del eje de la parte dista! del vastago; la longitud clel vastago, desde la
del vastago base medial del collar hasta la punta del vastago, y el ángulo del cuello por
la intersección de una linca que pasa a través del centro de la cabeza y el
cuello, y otra dibujada a lo largo del borde lateral de la mitad dista] del
vastago. La plataforma es la extensión medial del collar.

Diámetro def
extremo distal
del vastago

Longitud del cuello Diámetro de lo c a b e z a

22 mm 26 mm 28 mm 32 mm

Corto
û Û O
Normal
oo O O
Largo

Fig. 7-7 Sistema modular para los componentes femorales. A. Kl segmento del cuello femoral ligeramente cóni-
co encaja con la cabeza femoral modular. No existe movimiento entre la cabeza y el cuello. B, Se dispone de ca-
bezas con diferentes diámetros y varias extensiones del cuello. El cuello extendido o «falda» de los componentes
más largos tiene un diámetro mayor que el cuello de los componentes convencionales y, por tanto, disminuye el
arco de movilidad de la cadera. \B cortesía de Zimmer USA, Warsaw, Ind.)
 322 PARTE I 1 T • Artroplastia
aumento de fuerzas dentro del vastago y el manto de cemento,
lo que puede provocar fractura o aflojamiento del vastago. El
desplazamiento es sobre todo una función del diseño del vasta-
go. Aunque se puede obtener un aumento ligero del desplaza-
miento mediante colocación del vastago en varo, el efecto ad-
verso sobre la fijación supera cualquier beneficio potencial de
la posición en varo intencionada.
Los componentes femorales se deben fabricar con un ángu-
lo cervicodiafisarto fijo, de forma típica alrededor de 135 gra-
dos. Sin embargo, existe una amplia variación de la orientación
del cuello en los estudios de caderas «normales» de cadáveres.
Las caderas en varo tienen un centro de rotación con altura ver-
tical pequeña y desplazamiento relativamente mayor, mientras
que sucede lo opuesto en las caderas en valgo (fig. 7-8). La al-
tura del trocánter mayor no es un indicador exacto de la posi-
ción correcta del centro de la cabeza. Cuando la sustitución
total de cadera se realiza en pacientes con orientaciones extre-
mas del cuello en varo o valgo, resulta inevitable algún com-
promiso al restaurar la aJlura vertical y el desplazamiento. Esto
es un problema para la cadera en varo, en la que la restauración
de un grado correcto de desplazamiento conduce con frecuen-
cia a un exceso de altura con longitud excesiva del miembro.
Debido a tal dificultad, muchos vastagos se ofrecen ahora con
desplazamientos normal y aumentado. El incremento de la ten-
sión dentro del vastago y el manto de cemento proximal pian-
Fig. 7-8 Relación de la orientación del cuello femoral con la altura
vertical y el desplazamiento lateral. A, Cuello femoral valgo con altu-
ra vertical relativamente grande comparado con el desplazamiento: el
centro de la cabeza se encuentra por encima del nivel del trocánter
mayor. B. Cuello femoral varo: gran desplazamiento femoral con cen-
tro de la cabeza por debajo dei nivel de la punta del trocánter mayor.
tea un problema cuando se aumenta el grado de desplazamien-
to femoral. Sin embargo, la introducción de superaleactones ha
convertido la fractura del vastago en un problema infrecuente
en comparación con el acero inoxidable. Además, el.modelo de
elementos finitos y la medición directa de las tensiones dentro
de los mantos de cemento proximal medial han demostrado
sólo una elevación ligera de la tensión del cemento cuando se
emplean vastagos con desplazamiento aumentado.
Versión se refiere a la orientación del cuello con respecto al
plano coronal y se designa como anteversión o retroversion. La
restauración de la versión del cuello femoral es importante para
conseguir la estabilidad de la articulación protésica. El fémur
normal presenta 10-15 grados de anteversión del cuello en re-
lación con el plano coronal cuando el pie mira recto hacia ade-
lante, y el cuello femoral protésico debe aproximarse a esa
cifra. La retroversion puede conducir a luxación posterior, es-
peciaimcirte cuando se ha usado una vía de abordaje posterior.
La ante versión excesiva del cuello protésico puede conducir a
luxación anterior.
Diámetro de la cabeza
y el cuello
Sí se emplea una prótesis con cabeza femoral pequeña, el diá-
metro del cuello debe aproximarse más estrechamente al de la-
cabeza para que el cuello resulte suficientemente fuerte, y el
cuello tiende a chocar con el borde de la copa durante un arco
de movilidad más c o n o (fig. 7-9). El revestimiento interno
(cavidad) de la copa Charnley es 2 mm más profundo que el
radio de la cabeza, y los bordes del alvéolo no están biselados.
Este diseño permite unos 90 grados de movilidad. El choque
del cuello en la copa transfiere una fuerza al borde de la copa
v al vastago del c o m p o n e n t e femoral que tiende a luxar la ar-
ticulación y aflojar los c o m p o n e n t e s . Ese c h o q u e ocurre con
un arco de movilidad m e n o r c u a n d o se ha producido desgas-
te sustancial del revestimiento interno. Los revestimientos
22 mm 32 mm
Fig. 7-9 Arcos de movilidad con cabezas y componentes de polietile-
no pequeños y grandes. A, La cúpula Charnley con Cavidad de 22 mm
es 2 mm más profunda que el radio de la Cabeza, y el choque del cuello
con la cúpula sólo permite 90 grados de movilidad. B, )i\ diámetro del
cuello conectado a una cabeza de 32 mm es aproximadamente igual que
el del componente Charnley, y por tanto resulta mayor la relación entre
los diámetros de la cabeza y el cuello. La cúpula da cobertura ecuato-
rial y tiene bordes achaflanados, lo que permite unos 106 grados de mo-
vilidad. Los componentes con cuellos ovales o trapezoidales permiten
unos 1 IR grados de movilidad en flexión y extensión.

para la mayoría de las cabezas de 32 mm proporcionan co-
bertura ecuatorial, ya que la profundidad de los mismos es
igual al radio de la cabeza. A d e m á s , los bordes biselados de la
copa alrededor del revestimiento interno permiten un arco de
movilidad mayor sin choque. Por tanto, la profundidad del re-
vestimiento interno y los bordes biselados, así c o m o el mayor
diámetro de la cabeza en comparación con el cuello en tos sis-
temas totales de cadera con c a b e r a s m á s grandes, son carac-
terísticas que permiten un m a y o r arco de movilidad. A d e m á s ,
los arcos de flexión, abducción y extensión se aumentan m e -
diante un cuello oval o trapezoidal. Los c o m p o n e n t e s C h a m -
ley originales permitían un arco de movilidad de 90 grados,
c o m p a r a d o s con los 118 grados del sistema Amstutz con ca-
beza de 28 mm y cuello trapezoidal, y los a p r o x i m a d a m e n t e
106 grados en tos sistemas con c a b e / a de 32 mm y cuellos re-
d o n d o s (v, fig. 7-9). A d e m á s , una c a b e / a pequeña tiene que
desplazarse m e n o s en sentido lateral para iuxarse que una ca-
beza más grande. Una cápsula fibrosa fuerte se resiste a la lu-
xación en los extremos del m o v i m i e n t o , y la cápsula tiene que
estirarse más para permitir la luxación de un c o m p o n e n t e con
una cabeza mayor. A pesar de esas diferencias teóricas, la evi-
dencia clínica no indica una mayor incidencia de luxación
c u a n d o se emplea una cabeza de tamaño más pequeño.
El diámetro ciéI cuello de un componente femoral modular es
mayor que e! del componente convencional si la cabeza tiene co-
nectada una extensión o «falda» (v. fig, 7-7), Debido ai diámetro
aumentado del cuello, disminuye el arco de movilidad de esos
componentes. Desde el punto de vista clínico, la adición de una
falda a la cabeza femoral puede reducir el arco de movilidad fle-
xión-extensión total en 15-20 grados y la rotación interna en 10-
15 grados. La importancia funcional de es la disminución del m o -
vimiento es mayor cuando se usa tina cabeza tic 22 muí. Además,
el margen de en:orpemtisible ut posición ar los componen les fe-
moral y acetabular es menor cuando está disminuido el arco de
movilidad de la prótesis. Las consecuencias futuras de las cabe-
zas con extensiones pueden incluir desgaste aumentado del po-
lietileno en el reborde del revestimiento interno, subluxación
sube] mica y mayor frecuencia de luxación.
COEFICIENTE Y PAR DE FRICCIÓN
BJ coeficiente de fricción bajo tic una cabe/a metálica articulada
con una copa (cúpula) de polietileno tiene importancia funda-
mental en la artroplastia tota! de cadera. Ei coeficiente de fricción
es la medida de la resistencia al movimiento de un objeto sobre
otro. Varía de acuerdo con los materiales empleados, el acabado
de la superficie de los materiales, la temperatura y el hecho de que
la prueba se haga en seco o con un fluido específico como lubri-
cante. La carga puede ser otro factor. El coeficiente de fricción de
las articulaciones normales se ha estimado entre 0.008 y 0,02.
Según Walker y Bullougli, el coeficiente de fricción de las articu-
laciones «metal con metal» probadas in vivo es de aproximada-
mente 0,8 y el de las prótesis de metal con polietileno de alta den-
sidad oscila alrededor de 0,02. El cociente de fricción de la
cerámica con cerámica y la cerámica con polietileno también es
bajo. La combinación metal-cerámica produce un coeficiente de
fricción alto. Eso conduce a desgaste del metal y, por tanto, esta
combinación no se emplea.
Cuando la cadera cargada se mueve a través de uu arco de m o -
vilidad se produce un par de fuer/as de fricción. Ese par equivale
al producto de la fuerza de fricción por la longitud del brazo de pa-
lanca; es decir, la distancia que recorre un punto de la superficie
C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 323
de la cabeza durante un determinado arco de movilidad (fig. 7-10).
La fuerza fricciona! depende del coeficiente de fricción, la carga
aplicada y el área de contacto entre la cabeza y el revestimiento
interno. Si dos articulaciones de cadera con cabezas de lámanos
diferentes se mueven a través del mismo arco de movilidad y son
sometidas a la misma carga, el par de fuei / a s de fricción de la ca-
beza más pequeña será menor (prótesis Charnley de 22 mm fren-
te a revestimiento interno con mayor diámetro empleado en los
procedimjetitos de resuperficialización). Este par de fuerzas de
fricción es transmitido a la copa, al vastago del componente fe-
moral, al cemento adyacente y a la inferíase cemento-liucso como
una fuerza que tiende a torsionar los componentes. Por tanto, se
ha sospechado que el aumento del par de fuerzas de fricción es la
causa del aflojamiento de los componentes. Sin embargo, ningún
estudio biomecánico, histológico o radiográfico de implantes re-
cuperados ha implicado con claridad al par de fricción como fac-
tor iniciador del aflojatnienlo del componente femoral o del ace-
tabular. El menor par de fuerzas de fricción creado por una cabeza
más pequeña constituye la ra/ón por la que Charnley eligió una
cabeza con 22 mm de diámetro y se refirió a su combinación
metal y polietileno como artroplastia con par de fricción bajo.
Morrc; e listmp demostraron una mayor incidencia de afloja-
miento acetabular con la cabeza de 32 mm que con el componen-
te Charnley de 22 mm original, [nicialmente se presumió que esto
era resultado de fuerzas de fricción más altas, pero más adelante
se demostró que se debía al mayor desgaste volumétrico con la
cabeza más grande y a la reacción osteolítica consiguiente.
En comparación con el par de fuerzas de fricción relativa-
mente bajo generado en el revestimiento inierno, se produce un
par de fuerzas de fricción relativamente alto en las interfases
copa-cemento, vastago-ce mentó y cernen lo-hu eso debido a sus
diámetros mayores y a las superficies de contacto más grandes
1 v. fig. 7-10). Dada la irregularidad de esas interfases y la distan-
cia aumentada que debe recorrer cualquier punto de una de ellas
durante el mismo arco de movilidad, el par de fueirzas de fricción
I
II
Fig. 7-10 Biomecánica de las cabezas y las cúpulas grandes y pe-
queñas. Durante el mismo arco de movilidad, la distancia recorrida por
un punto en la superficie de la cabeza de 22 mm,'/, es menor que en
una cabeza de 32 mm, //. A-B es más corto que E-F, y por lamo el
brazo de palanca del par de fuer/as de fricción es menor con la cabeza
de 22 mm. Los brazos de palanca de los pares de fuerzas de fricción en
las interfases cemento-hueso C-D y G-H son aproximadamente igua-
les, puesto que los diámetros extemos de las masas de cemento resul-
tan en esencia iguales. La irregularidad del acetábulo aumenta la
superficie de con lacio entre ce memo y hueso y reduce la presión por
unidad de superficie.
324 PARTE III • Artroplastia

es m u c h o mayor en esas ínterfases que en la inlcrfase cabeza-

copa. Tal hecho es beneficioso, puesto que se opone al movi-
miento y al aflojamiento de la copa. Una superficie irregular del
acetábulo, en vez de lisa, también es más deseable debido a que
ofrece mayor área de contacto total entre cemento y hueso y, por
tanto, un par de fuerzas de fricción más alto.
El concepto de par de fricción ha recibido relativamente
poca atención en la última década. Sin embargo, con el recien- A
te interés prestado a las nuevas superficies de carga y a las ar-
ticulaciones de diámetros mayores, es posible que se revitaiice
el interés por este c a m p o concreto.

Fig. 7-11 Deseaste de la cúpula. A, La cúpula no se desgasta de forma

DESGASTE concéntrica sino en dirección superomediat, en línea con los 10-15 gra-
Podríamos definir el desgaste c o m o la pérdida de material de dos de inclinación con los que se aplica el peso de! cuerpo {flecha).,La
las superficies de la prótesis como consecuencia del movi- profundidad del desgaste es la distancia entre la línea de trazos y el con-
torno continuo de la cabe7a. Los puntos en la cahe¿a muestran la dis-
miento entre esas superficies. El material se pierde en forma de
tancia y la dirección en que se ha movido el centro de la cabeza.
residuos particulados (.detritos). El desgaste se debe distinguir
B, £1 área inferior con forma de semiluna de la cavidad no se ha des-
de la deformación plástica o «arrastramiento», q u e cambia la gastado, y está separada por una cresta del área oscura desgastada. La
forma del implante sin causar pérdida de material ni producir cavidad aparece ligeramente alargada a causa del desgaste en la porción
residuos articulados. Existen tres tipos primarios de desgaste: superior. F.l área evacta de desgaste varía de acuerdo con la inclinación
I) abrasivo, por el q u e la superficie más dura produce surcos en y la anteversión de la cúpula. (Reproducida de Charnley.)
el material más blando; 2) adhesivo, por el que el material m á s
blando es transferido c o m o u n a película fina a la superficie más
dura, y 3) por fatiga, mediante el que la carga repetida produce
fisuras y partículas bajo la superficie, o da lugar a la formación
de láminas de material que más adelante se desprenden y se
separan de la superficie. En las artroplastias totales de cadera
tienen más importancia los mecanismos abrasivo y adhesivo.
Con las superficies altamente conformadas de las caderas tota-
les, el desgaste por fatiga resulta mucho menos importante que
en las artroplastias totales de rodilla. El «desgaste de tres cuer-
pos» implica retención de panículas de detritos entre las super-
ficies deslizantes y es una forma de desgaste abrasivo.
Los factores que determinan el desgaste son 1) el coeficien-
te de fricción de los materiales y su acabado superficial. 2) la
dureza de los materiales, 3) la carga aplicada, 4) la distancia del
deslizamiento durante cada ciclo, que depende del diámetro de
la cabeza y el movimiento de la cadera y 5) el n ú m e r o de ciclos
que se repiten a lo largo del tiempo. Un coeficiente de fricción
bajo no guarda relación necesariamente con buenas caracterís-
ticas de desgaste. El coeficiente de fricción del metal sobre te-
flón es comparable ai de las articulaciones normales y menor
que el de los sistemas «metal con polietileno», pero el teflón se
Fig- 7-12 Signos radiográficos de desgaste del polietileno. A, Un año
abandonó debido a sus pobres características de desgaste.
después de la artroplastia total de cadera en una mujer de 54 años.
Charnley estimó q u e el polietileno de alta densidad es por lo B, A los 14 años de la cirugía, la cabeza ha emigrado 2,5 mm en di-
menos 16,5 veces más duradero q u e el teflón. rección superior y Jiferamente lateral.
El e x a m e n de copas de polietileno extraídas de pacientes
después de hasta 14 años de uso, ha revelado q u e el área de
mayor desgaste corresponde a la parte superior del revesti-
miento interno en línea con la inclinación de 10-15 grados ra el área desgastada de la no desgastada. También puede verse
hacia la línea media, donde el peso del cuerpo se aplica a la ca- desgaste en el reborde de las copas Charnley causado por cho-
beza femoral (fig, 7-11), Sin embargo, en otro estudio de pró- q u e con el cuello del componente femoral.
tesis recuperadas, Wroblewski y cois, encontraron que el 4 1 % Es difícil medir el desgaste con exactitud. Las mediciones del
de los revestimientos internos se habían desgastado en la por- desgaste in vivo han variado de forma considerable y los simu-
ción lateral a una línea vertical dibujada desde el centro de la ladores de desgaste in vitro suelen subestimar las tasas de des-
cabeza femoral hacia arriba (fig. 7-12). En esos casos, fuerzas gaste in vivo. Esto implica que las pruebas simples de desgaste
considerables podrían haber basculado el revestimiento interno unidireccional, q u e no reproducen el movimiento fisiológico de
hacia una posición más vertical y anteversa, con aumento con- la cadera, tienen valor limitado para predecir el desgaste con
siguiente de 1a inestabilidad. La superficie inferior al área de diseños nuevos o superficies de carga alternativas, Bragdon,
desgaste recuerda a la de una copa no usada (fig. 7-13). El O ' C o n n o r y Lowenstein diseñaron recientemente un simulador
mayor desgaste da 1 usar a la formación de una cresta q u e sepa- de cadera que imita con más exactitud el movimiento de la ca-

dera humana, y estos autores resallaron la importancia del m o -
vimiento mullid trece ional entre las superficies de carga en el es-
tudio del desgaste. Los estudios radiográficos clínicos suelen
presentar tasas de desgaste lineal, mientras que los estudios ín
vitro presentan con frecuencia desgaste volumétrico, til desgas-
te volumétrico se puede evaluar in vitro midiendo el volumen d&
partículas liberadas o por el cambio en la altura del implante,
Ninguna de las dos técnicas es aplicable a los implantes recupe-"
rados, puesto que los detritos no se pueden recuperar con facili-
dad y el polietileno puede absorber agua durante el uso, lo qua
altera Ügeramente su peso. Por tanto, el desgaste se expresa co-
múnmente c o m o la distancia lineal de penetración de la cabeza,
en el polietileno. El desgaste lineal se puede medir comparando
radiografías iniciales y de seguimiento con corrección de la
magnificación, según describieron Livermore, Ilslrup y Morrcy.
Las técnicas de medición manuales están sujetas a errores de
fiabilidad i tura e interobservador. Las nuevas técnicas, basadas
en radiografías digital izadas y medidas de desgaste asistidas por
ordenador son más precisas, En un análisis de muestras de po-
lietileno obtenidas en autopsias. Martell y Bendia observaron
que una técnica vectorial de desgaste asistida por ordenador era
tres veces más precisa que las técnicas manuales descritas por
Livermore y cois. Para que la detección automatizada de los
bordes por parle deí ordenador sea precisa es necesario emplear
radiografías de alta calidad con una exposición óptima.
Las superficies muy lisas, como las usadas en los componen-
tes de las caderas totales, tienen todavía ondulaciones con picos
y valles. El tamaño de los picos o asperezas depende del material y
del método de acabado superficial. Cuando dos superficies se
deslizan por primera vez una contra otra bajo carga, muchas de
esas asperezas son eliminadas, lo que produce una tasa de des-
gaste inicial alia durante el llamado período de desgaste. Confor-
me las superficies se adaptan una a otra, aumenta el área de con-
C A P I T U L O 7 • Artroplastia d e cadera
Fig. 7-13 Deformación, desgaste y dificultad para determinar
radiográficamente el desgaste de la cúpula. A, Paciente de 66 años
con hallazgos radiográficos sugestivos de desgaste de la cúpula, al
comparar la radiografía actual con la hecha 9 años antes, B. Sin
embargo, la posición de la cúpula es diferente; en A el alambre
circunferencial de la cúpula forma una elipse, mientras que en B se
superponen las dos mitades del alambre. La mitad superior de la
cavidad da la cúpula fue pulida por la cabeza metálica, y la mitad
inferior contiene pequeños trozos de PNÍMA. C, Deformación ligera
de la cúpula y la cavidad. La cavidad es ligeramente oval, y la mitad
superior de la pared es más fina que la inferior. Una ligera cresta
entre las mitades superior e inferior de la cavidad separa el área de
contacto con la cabeza respecto a la mitad inferior de la cavidad,
D, Los cambios se observan con más claridad en el molde de Siiastic
del interior de la copa. La mitad superior de la cavidad muestra
aproximadamente 1,6 mm de desgaste.
tacto y disminuye la tasa de desgaste hasta alcanzar una situación
estable, Charnley y Halley confirmaron clínicamente este fenó-
meno y comunicaron un desgaste medio de 0,18 min anuales du-
rante los cinco primeros años, con disminución posterior hasta
OJO mm al año, lo que supone una reducción aproximada del
4 0 % . Charnley encontró que el desgaste medio en pacientes ope-
rados entre 1963 y 1965, y seguidos durante un período de 9-10
años, varió desde 0,13 mm hasta menos de 0,01 mm anuales, con
un desgaste total durante 10 años variable entre 1 y 2 mm. El des-
gaste máximo fue de 4,5 m y el 15% de esos pacientes presen-
m
taban más de 2,5 mm de desgaste a los 1,0 años, mientras que el
10% no mostraron desgaste aparente. El estudio de los pacientes
operados por Charnley en 1967 y 1968, y seguidos durante una
media de 8,3 años, reveló tasas de desgaste aproximadamente la
mitad de las encontradas en el estudio más temprano, con una
media de 0,07 mm por año. El desgaste era mayor en el 12% de
pacientes con menos de 50 años de edad, y sólo en el 1.5% de los
sujetos con más de 60 años. No se sabe si la calidad de las copas
y la esfericidad de las cabezas eran distintas en los dos grupos.
Para una cabeza de aleación de cromo-cobalto acoplada con
un componente acelabular de polietileno (PMUE) las tasas de
desgaste medias históricas han sido de 0,10 mm al año, pero
ciertas modificaciones recientes en el diseño del implante han
conducido a un aumento del desgaste. Bankston y cois, c o m u -
nicaron un desgaste de 0,08 mm anuales con un implante todo
de polietileno cementado, y esa tasa aumentó hasta 0,10 mm al
año con la adición de un soporte metálico. Nashed, Becker y
Gustilo encontraron una lasa de desgaste anual de 0,25 mm
cuando una cabeza de titanio se acopló con un componente ace-
ta bu lar no cementado con soporte metálico. Algunos implantes
nuevos han incorporado fallos de diseño que produjeron des-
gaste acelerado y fracaso clínico rápido. B o n o , Sanford y Tous-
saint comunicaron I U I desgaste medio de 0,77 mm anuales en
326 PARTE 1 1 1 • Artroplastia
un grupo de pacientes con fracaso precoz de un componente
acctabular no cementado, que incorporaba un revestimiento no
hemisférico con polietileno excesivamente fino en las áreas de
tensión alia de la periferia del implante..
Las consecuencias biológicas de los detritos particulados pro-
ducidos por el desgaste son causa de preocupación; habitualmen-
te se identifican partículas bitrefringentes sugestivas de detritos
de polietileno en las membranas alrededor de prótesis totales de
cadera fracasadas. Todas las artroplastias modernas tienen intcr-
fases que permiten el ingreso de partículas de desgaste, con la po-
sibilidad de respuesta ti su lar adversa, Wroblewski demostró una
relación exponencial entre la profundidad del desgaste del reves-
timiento interno del componente acetabular y la incidencia de
aflojamiento y migración de ese componente. Trabajos posterio-
res de Schmalzried y cois, demostraron que el aflojamiento de los
componentes acctabulares cementados era resultado directo de
los detritos de desgaste con reabsorción ósea inducida por macró-
fagos en la inferíase cemento-hueso.
El problema de desgaste de! polietileno no se reconoció en
m u c h o s de los primeros diseños porosos no c e m e n t a d o s , y al-
g u n o s de esos dispositivos han fracasado p r e m a t u r a m e n t e
debido a un desgaste e x c e s i v o . E! desgaste del polietileno
está g a n a n d o r e c o n o c i m i e n t o c o m o principal elemento que
limita la duración de las artroplastias de cadera, y buena
parte de la investigación actual se dirige a descubrir estrate-
gias para reducir el desgaste.
Ulilizando un análisis de elementos finitos, Bartel y cois,
predijeron fuerzas muy a u m e n t a d a s en el polietileno cuando
el grosor disminuye por debajo de 5 m m , lo que conduce a un
riesgo inaceptable de desgaste prematuro. El e x a m e n de las
cubiertas acetabulares de polietileno de pacientes sometidos
a procedimientos de remodclación superficial ha revelado
desgaste considerable, lo que indica la necesidad de evitar
una pared fina de polietileno sin soporte. Este tipo de d e s -
gaste ocurrió también en algunos diseños acctabulares con
soporte metálico, en los que se usaron un c o m p o n e n t e aceta-
bular relativamente p e q u e ñ o y un c o m p o n e n t e femoral con
c a b e z a de 32 m m . En esta situación el polietileno puede icner
un grosor de sólo 3-4 m m . se ve sometido a fuerzas m á s altas
y p o r tanto e x p e r i m e n t a un desgaste m á s rápido.
El tamaño de la cabeza femoral parece influenciar el des-
gaste. Livermore y cois, confirmaron clínicamente esta posibi-
lidad con mediciones radiográficas del desgaste en cabezas de
diferentes tamaños. La cantidad y la tasa media de desgaste li-
neal mayores ocurrieron con los componentes de 22 mm. La
cantidad y la tasa de desgaste volumétrico mayores se observa-
ron en componentes de 32 mm. La cantidad y la tasa de des-
gaste lineal menores ocurrieron con una cabeza de 28 mm de
diámetro, lo que sugiere que las mejores características de des-
gaste se obtienen con una cabeza de tamaño medio.
El acabado superficial de una cabeza femoral metálica puede
ser alterado por mecanismos de desgaste oxidativo. La superficie
metálica forma una película de óxido pasiva, y con el movimien-
to anicular esa película se elimina y vuelve a formar repetida-
mente, lo que conduce a rugosidad gradual de la superficie. En
contraste, las cerámicas de aluminio y de circonio existen ya en
un estado de óxido y por tanto no son susceptibles al desgaste oxi-
dativo. Además, las cerámicas son sustancialmcnte más duras que
los metales y, de esta manera, son menos susceptibles a la abra-
sión por partículas de detritos (desgaste por tercer cuerpo). El es-
tudio de cabezas de cerámica de aluminio recuperadas no ha de-
mostrado cambios de la rugosidad superficial ni de la esfericidad
de los implantes, y el anáfisis con microscopio electrónico de
barrido (MEB) ha demostrado poco deterioro de la superficie
comparada con la de cabezas de cerámica no usadas. Las prime-
ras pruebas de desgasie in vitro realizadas por Semlits^h y cois.,
sugirieron que el desgaste de un revestimiento interno de polie-
tileno combinado con una cabeza cerámica podría ser hasta
20 veces menor que con una cabeza metálica. Los estudios de se-
guimiento clínico de cabezas de cerámica de aluminio han en-
contrado resultados variables. Algunos autores documentaron
aproximadamente tres veces menos desgaste del revestimiento
interno de polietileno con cabezas de cerámica de aluminio en
vez de metálicas, pero otros encontraron tasas de desgaste de)
polietileno similares con ambos tipos de cabezas.
Las propiedades físicas del polietileno afectan también a su
tasa de desgaste. El peso molecular ha sido relacionado con la re-
sistencia al desgaste del polietileno. Rose y cois, comunicaron
que los procedimientos de fabricación pueden degradar el peso
molecular. También se ha demostrado que la oxidación del polí-
mero antes de la implantación e in vivo disminuye el peso mole-
cular y por tanto contribuye al desgaste. La esterilización de im-
plantes de polietileno con radiación gamma eti un medioambiente
aéreo favorece la oxidación. Los efectos de los procesos de fabri-
cación y esterilización sobre la calidad del polietileno han sido
objeto de investigación intensa, y las mejoras futuras quizás ayu-
den a reducir el desgaste (v. cap. 5). Otros temas de investigación
actual se refieren a técnicas de endurecimiento superficial para los
metales, uso de cerámicas y búsqueda de materiales de sopone de.
carga alternativos, incluyendo la vuelta a las artroplastias «metal
con metal» y «cerámica con cerámica».
LUBRICACIÓN
Se ha asumido que el fluido sinovia] actúa c o m o un lubricante en
las articulaciones normales*, sin embargo, algunos investigadores
sugirieron que el líquido puede no ser un lubricante esencial, sino
más bien el producto de la actividad anicular. En contraste, se
cree que la lubricación de anículaciones artificíales «metal con
plástico» representa un ejemplo del concepto de ingeniería de lu-
bricación límite entre superficies sólidas secas, o entre dos su-
perficies sólidas separadas por una peb'cula de fluido probable-
mente demasiado fina para actuar como un verdadero lubricante.
Un lubricante límite reduce la fricción al interaccionar con las
superficies. El acoplamicnio de la cabeza metálica en la copa,
sobre todo en ci área de mayor desgaste localizada en la cara su-
perior de la copa, es tal que sólo una pequeña cantidad de líqui-
do sinovial puede entrar en la articulación artificia). Por ahora
desconocemos cuánto b'quido entra y de qué forma actúa como
lubricante y altera la fricción y el desgaste.
El término hitmcaabiticlad describe la afinidad relativa d e '
un lubricante por otro material. La humectabilidad se puede
medir por el ángulo de contacto en el borde de una gota de lu-
bricante aplicada a la superficie del material. Un ángulo de con-
tacto más pequeño indica mayor humectabilidad. Las cerámi-
cas de aluminio y de circonio demuestran un mayor grado de
humectabilidad que los metales, y esto guarda relación con el
coeficiente de fricción reducido cuando esos materiales se usan
con polietileno en un medio de líquido sinovial.
TRANSFERENCIA DE CARGAS AL HUESO
El material con que está fabricado un vastago, su geometría y
su tamaño, así c o m o el método y la extensión de la fijación, al-

leran notablemente el patrón de transferencia de las cargas al
fémur. Una preocupación importante relacionada con la artro-
plastia total de cadera es que la remodelación ósea adaptativa,
originada por protección frente a las cargas, comprometa el so-
porte del implante, produzca aflojamiento y predisponga a la
fractura del fémur o del implante mismo. La transferencia de
la carga al fémur es deseable debido a que proporciona un estí-
m u l o fisiológico para mantener )a masa ósea y prevenir la os-
teoporosis por desuso. Una disminución del módulo de elasti-
cidad de) vastago disminuye la carga en el vastago y aumenta
la carga en el tercio proximal de la masa de cemento, que des-
pués transfiere esa carga al hueso adyacente. Esto se aplica a
los vastagos de metales con módulos de elasticidad más bajos,
c o m o la aleación de titanio, sí el diámetro transversal es relati-
vamente pequeño. L o s vastagos m á s grandes fabricados con el
m i s m o material son más resistentes, pero también son m á s rí-
gidos o m e n o s elásticos y el aumento del diámetro transversa)
anula cualquier beneficio real del módulo de elasticidad más
bajo. El aumento del módulo de elasticidad, la longitud y el
área transversal del vastago aumentan la carga en el vastago
pero la disminuyen en el cemento y en el tercio proximal del
fémur. Un vastago largo y rígido fijado con firmeza en la diáli-
sis proximal del fémur mediante cemento o superficie porosa,
reduce la carga en el hueso y en el cemento del tercio proximal
del fémur, lo que puede producir protección considerable fren-
te a la carga y remodelación ósea por reabsorción de esta región
del fémur.
Mediante el uso de videodensitometría para analizar fému-
res recuperados en autopsias. Maloney y cois, encontraron que
tanto en los implantes cementados c o m o no cementados, el área
de mayor disminución de la densidad mineral ósea correspon-
día a la cortical medial proximal. Si una prótesis tiene un collar
que asienta en la superficie de corte del cuello, se postula que
la carga axial del hueso ocurrirá en esa zona. Sin embargo,
desde el punto de vista técnico es difícil obtener este contacto
directo del collar o el cemento con la superficie de corte del
hueso. Aunque no se ha demostrado con claridad el papel
del collar para evitar el aflojamiento de un componente femo-
ral cementado, es probable que cualquier carga del cuello me-
dial proximal disminuya la reabsorción ósea y por tanto reduz-
ca las cargas en el cemento proximal. El collar proporciona
también un medio simple para determinar la profundidad de la
inserción del componente femoral, aunque la visión es interfe-
rida temporalmente por la extrusión del cemento. La utilidad
del collar en los componentes femorales no cementados es más
discutible, puesto que puede evitar el asentamiento completo
del vastago, con lo que éste queda suelto en el m o m e n t o de la
implantación.
Los vastagos no cementados producen generalmente tensio-
nes en el hueso más fisiológicas que las causadas por los vas-
tagos t o t a l m e n t e c e m e n t a d o s , d e p e n d i e n d o del t a m a ñ o
del vastago y de la extensión de la superficie porosa. Walker y
Robertson encontraron que las tensiones en el hueso medial
proximal eran el 6 5 % de las normales con un vásiago sin collar
encajado a presión. En el caso de un vastago con collar y ajus-
te proximal exacto, Jasty y cois, encontraron tensiones proxi-
males entre el 70 y el 9 0 % de las normales. Un vastago mal en-
cajado con collar puede producir tensiones proximales mayores
que las existentes en el fémur intacto, aunque las consecuencias
de un vastago suelto anulan cualquier beneficio potencial de ¡a
carga proporcionada por el collar. El acuitamiento distal del
vastago produce descenso excesivo de la carga proximal y está
C A P Í T U L O 7 • Artroplasfia de cadera 327
Fig. 7-14 Presiones en anillo. La carga axial de los componentes pro-
duce un efecto de cuña sobre el vastago y el cemento adyacente, 1° que
origina presiones en anillo como las ilustradas. La uniformidad de las
presiones anulares depende de la uniformidad del contacto del cemen-
to o el vastago con el hueso en el canal medular, así como de la confi-
guración del vastago y la masa de cemento.
claro que debe evitarse. Cuando un vásiago es cargado, produ-
ce fuerzas circunferenciales o anulares en el fémur proximal
(fig. 7-14). El acuitamiento proximal de un implante sin collar
puede generar tensiones circunferenciales excesivas, responsa-
bles de fracturas intra y postoperatorias del fémur proximal.
La protección frente a la carga del fémur proximal es más pro-
nunciada cuando se ha empleado un vastago de diámetro grande.
La resistencia a la flexión de un vásiago es proporcional a la
cuarta potencia de su diámetro; por lauto, aumentos pequeños del
diámetro del vastago producen incrementos mucho mayores de
la resistencia a la flexión. Cuando el vastago .se ha fijado dentro
del fémur mediante penetración ósea, la carga es soportada pre-
ferentemente por la estructura más rígida y el hueso del fémur
proximal recibe menos carga. Engh y cois, han realizado exáme-
nes detallados de la protección frente a la carga del fémur des-
pués de sustiluciones totales de cadera sin cemento. Casi todos
los fémures mostraron reabsorción proximal moderada o grave
con vastagos de 13.5 mm de diámetro o mayores. Con encaje a
presión en el istmo y evidencia radiográfica de penetración ósea,
se apreció mayor desfuncionalización por protección frente a la
carga. Los recubrimientos porosos extensos en vastagos de ta-
maños más pequeños no parecen producir protección frente a la
carga grave. Sin embargo, estudios de seguimiento más recientes
con vastagos más grandes, muestran mayor protección frente a la
carga con los vastagos con recubrimientos porosos más extensos
(fig. 7-15). Se puede ver hipertrofia ósea localizada en áreas
donde un vastago con recubrimiento poroso extenso contacta con
la cónica!. Esto se observa frecuentemente en el extremo distad
del recubrimiento poroso en vastagos con recubrimiento poroso
extenso. Tal hipertrofia es mucho menos pronunciada cuando la
superficie porosa se limita a la porción proximal del vastago.
La forma del vastago también parece afectar la transferencia
de cargas aJ hueso, En una revisión de tres tipos diferentes de
vásiagos delgados de titanio, Mallory, Head y Lombardi en-
contraron una incidencia de atrofia ósea de la parte proximal
328 PARTE MI • Artroplaslia
Fig, 7-15 Respuesta del hueso a la
carga. A, Radiografía postoperatoria
de vastago con revestiinienio poroso
extenso. B, Dos años más larde ha A
disminuido la densidad del hueso
cortical y esponjoso en el fémur
(desfuncionalización), como
resultado de las áreas de protección
frente a la carga.
del fémur de sólo 6% de las 748 arlroplastias revisadas. En nin-
gún paciente se encontró una pérdida ósea proximal tan grave
c o m o las encontradas en los pacientes con vastagos cilindricos
que ocupan toda la diáfisis.
En estudios sobre cadáveres, Maloney y cois, encontraron una
amplia variación del grado y la localización de la remodelación
ósea en distintos individuos con artroplaslias bien fijadas con bue-
nos resultados clínicos. Sin embargo, se demostró una relación
fuerte entre la densidad mineral ósea en el fémur opuesto y el por-
centaje de pérdida mineral en el fémur operado, con independen-
cia del método de fijación del implante; así pues, parece que los
pacientes con densidad mineral ósea disminuida antes de la ciru-
gía presentan mayor riesgo de pérdida ósea adicional significati-
va después de la artroplastia total de cadera con o sin cemento.
Es difícil determinar el grado de protección frente a la carga
aceptable en el contexto clínico. Por fortuna, se alcanza un
punto de equilibrio y la pérdida ósea no suele progresar des-
pués de un período de 2 años. Aunque la protección frente a la
carga próxima! no afecta en forma adversa a los resultados clí-
nicos iniciales, la combinación de reniod el ación ósea y osteóli-
sis subsiguiente puede predisponer a la fractura Irocantcrea. La
experiencia con implantes cementados fracasados también ha
demostrado con claridad que la cirugía de revisión se hace más
compleja cuando se ha perdido la reserva ósea femoral, Rs pro-
bable que las investigaciones actuales sobre materiales con m ó -
dulo de elasticidad más bajo y geometrías del vastago que dis-
minuyan la resistencia a la flexión produzcan resultados para
reducir la remodelacíón femoral adversa.
En lo que respecta a la pelvis, el análisis de elementos finitos
ha indicado que con el uso de un revestimiento interno del com-
ponente acetabular de polietiíeno PMUE, se desarrollan cargas
máximas en el hueso pélvico. Estudios similares han indicado
que las cargas máximas en el hueso esponjoso son mayores cuan-
do se extirpa el hueso subcondral y menores cuando se emplea
un componente con soporte metálico. Se producen cargas más
altas en el cemento y el hueso esponjoso cuando se emplea un
componente acetabular de polietiíeno con pared fina y cuando se
ha extirpado el hueso subcondral. Una copa de polietiíeno con
pared gruesa, de 5 mm o más, comparada con otra de pared fina,
tiende a reducir las cargas en el hueso esponjoso, de modo simi-
lar a lo observado con el soporte metálico. La conservación de
hueso subcondral en el acetábulo, así como el empleo de una
copa con soporte de metal o una copa de polietiíeno con pared
gruesa, disminuyen los niveles máximos de carga en el hueso es-
ponjoso de la pelvis.
Los primeros resultados favorables con componentes aceta-
b u l a r s cementados con soporte metálico condujeron a su am-
plio uso durante la última década. Sin embargo, el seguimiento
más prolongado ha demostrado ausencia de beneficio manteni-
do con el uso de! soporte metálico, y en algunas series la su-
pervivencia de los componentes acetabulares con soporte me-
tálico ha sido peor que la de los componentes sin ese tipo de
soporte. El empleo de un componente todo de polielileno con
pared gruesa y la conservación de hueso subcondral del aceta
bulo son dos medidas que parecen proporcionar un compromi-
so satisfactorio, sin inducir protección excesiva frente a la
carga ni concentración de las cargas.
Cuando se emplea la fijación acetabular sin cemento, el so-
porte metálico es necesario para obtener la fijación esquelética.
Desde un punto de vista ideal, el metal debe contactar con el
hueso subcondral acetabular en un área amplia, a fin de evitar
la concentración de las cargas y maximizar el área superficial
disponible para la penetración ósea. La precisión de la prepara-
ción acetabular y la forma y el tamaño del implante en relación
con la cavidad preparada determinan el área inicial de contacto
y la transferencia de cargas desde el implante hasta la pelvis. Si
un componente hemisférico es de tamaño ligeramente menor
que el acetábulo, la carga será transferida centralmente sobre el
polo del componente, con posibilidad de crear huecos ecuato-
riales entre el implante y el hueso, A la inversa, si el compo-

I
Fig. 7-16 Asiento incompleto del componente aeetabuiar. El compo-
nente aeetabuiar hemisférico de tamaño excesivo fue ajustado a pre-
sión, con el resultado de un hueco polar de 3 mm en las radiografías
postoperatorias. 0! implante permaneció estable, pero dispone de su-
perficie limitada para la transferencia de presión y crecimiento óseo.
Fig. 7-17 Desestabilizactón del cotilo por las tensiones nwii.ilr-s del
anillo.
tiente es ligeramente mayor que la cavidad preparada, la trans-
ferencia de carga o c u n i r á en la periferia, con riesgo de fractu-
ra del reborde aeetabuiar durante la implantación (v. pág. 327).
También pueden quedar huecos polares por asiento incompleto
del componente (fig. 7-16).
La forma en que se transfieren las cargas de un componente
aeetabuiar no cementado al hueso adyacente condiciona su e s -
labilidad inicial. A medida que el cotilo se impacta en el acetá-
bulo, las fuerzas generadas por el retroceso elástico del hueso
estabilizan el implante. Las tensiones peri fericas que actúan con
un vector de fuerza perpendicular a la tangente del anillo esta-
bilizan el cotilo. Las tensiones mediales al cotilo generan un
vector de fuerza que empuja en sentido lateral desestabili/ando
por lanío el cotilo (fig. 7-17). R i e s y cois, exploraron la distri-
bución de las tensiones y la estabilidad de los implantes utili-
zando varios implantes de geometría hemisférica y no hemisfé-
rica. Concluyen que el cotilo no hemisférico que proporciona
una transición gradual desde una hemiesfera en la cúpula a unas
dimensiones mayores, aumenta Ja tensión periférica y la estabi-
lidad del implante sin aumentar la deformación aeetabuiar tanto
C A P Í T U L O 7 * Artroplastia de cadera 329
como un cotilo hemisférico scoredimensionado. En un estudio
sobre cadáveres, Kim y cois, hallaron que un componente ace-
tabular con un diámetro del reborde ligeramente mayor que el
diámetro de la cúpula, proporcionaba el mejor compromiso
entre contacto polar y ecuatorial.
Diseño y selección de los componentes
de las prótesis totales de cadera
En la actualidad existen componentes femorales y ace tabú lares
de diversos materiales y con una multitud de diseños. Pocos di-
seños parecen ser claramente superiores o inferiores a otros.
Más bien, determinadas características de diseño de un deter-
minado implante pueden proporcionar una ventaja en situacio-
nes seleccionadas. Cabe esperar que los componentes de casi
cualquier diseño correctamente seleccionados e implantados,
proporcionen resultados satisfactorios en un alto porcentaje de
pacientes. Ningún diseño o sistema de implante es apropiado
para todos los pacientes; por tanto, el cirujano debe tener un co-
nocimiento general de los diferentes diseños así c o m o de sus-
puntos fuertes y débiles. La selección se basa en las necesida-
des del paciente, la duración y el nivel de actividad anticipados,
la calidad y las dimensiones del hueso, la disponibilidad de im-
plantes e instrumental apropiados y la experiencia del cirujano.
Nosotros usamos habitual mente varios sistemas de prótesis
total de cadera de distintos fabricantes. Se sale del ámbito de este
capítulo el revisar todos los implantes disponibles; en su lugar se
presenta una revisión de los sistemas disponibles, resaltando las
características tanto similares como distintivas. Numerosos inves-
tigadores y fabricantes han cambiado sus diseños dentro de un
tiempo relativamente breve para incorporar conceptos mas nue-
vos, lo que provoca confusión en muchos cirujanos ortopédicos.
Et problema se complica aún más por la exposición del paciente
a los medios de comunicación, lo que lo lleva a solicitar la próte-
sis de cadera presuntamente más nueva y mejor. Las recomenda-
ciones del cirujano deben tener en cuenta que el cambio no siem-
pre significa mejoría, y que las innovaciones radicales de
conceptos demostrados partí el diseño del implante hacen que los
resultados a largo plazo sean impredecibles.
Por último, el coste de los implantes totales de cadera ha re-
cibido recientemente atención considerable. C o n la institución
del pago a los hospitales basado en grupos de diagnósticos re-
lacionados, los implantes pueden representar por sí solos el
Ai)% de la compensación total aportada por Medicare. Los ci-
rujanos? pueden experimentar presión considerable para usar
implantes de m e n o r coste y posiblemente calidad m á s baja.
La Poxition Ski le me ii t on Containing ihe Cost of Orthopaeclic
Implante de la American A c a d e m y O r t h o p a e d i c Surgeons
( A A O S ) afirma:
Aunque la autoridad final para seleccionar los implantes debe corres-
ponder al médico encargado del tratamiento, la Academia cree que los ci-
rujanos ortopédicos de un hospital deben colaborar-con la dirección del
centro, el administrador de quirófano y otros cirujanos ortopédicos, a fui
de adoptar criterios razonables para la selección de implantes basados en
las necesidades del paciente individual. Es las necesidades del paciento
deben resolverse con un implante con diseño apropiado, y lamo los ciru-
janos orto¡)édicos como los hospitales deten crear estrategias para conte-
ner el coste de la compra de implantes, por ejemplo, mediante negocia-
ción con distintos suministradores y estudio de sus ofertas.
 330 PARTE III • Artroplastia
Los componentes femoral y acetabular de la prótesis total de
cadera se comercializan habitual mente juntos c o m o un «siste-
ma» total de cadera. A u n q u e el uso conjunto es con frecuencia
conveniente, la variedad de tamaños de cabeza disponibles con
la mayoría de los componentes femorales modulares permite el
empleo con componentes acetabulares de otro sistema si se
considera aconsejable. Así pues, discutiremos por separado los
componentes femorales y acetabulares. Por último se incluye
una exposición breve de la situación actual de la sustitución de
superficies.
COMPONENTES FEMORALES
La función primaria del componente femoral es la sustitución
de la cabeza y el cuello del fémur después de resecar el seg-
mento artrósico, artrítico o necrótico. Fl objetivo último de una
articulación estable y biomecánicamente correcta se obtiene
mediante atención cuidadosa a la restauración de la longitud y
los desplazamientos apropiados del cuello (v. figs. 7-6 y 7-8).
La altura (desplazamiento vertical) está determinada prima-
riamente por la longitud básica del cuello protésico más la ¡on-
ginid añadida por la cabeza modular q u e se emplee. Además, la
altura vertical está determinada por la profundidad a la que se
inserta el implante en el conducto femoral. Cuando se utiliza
cemento, la altura se puede ajusfar también variando el nivel de
la osteotomía del cuello femoral. Esta flexibilidad adicional
puede no ser pasible cuando se e m p l e a un componente femoral
sin cemento, puesto q u e la profundidad de la inserción está de-
terminada más por el ajuste dentro de la metáfisis femoral que
por el nivel de la osteotomía del cuello.
El desplazamiento (desplazamiento horizontal) depende pri-
mariamente del diseño del vastago. Los componentes femora-
les individuales se deben fabricar con una geometría cuello-
vastago fija que determine el desplazamiento entre el centro de
la cabeza y el eje longitudinal del vastago. Sin embargo, mu-
chos componentes se fabrican ahora en versiones c o n despla-
zamiento norma] y aumentado. Esto se consigue mediante re-
ducción del ángulo cuello-vastago (normalmente alrededor de
127 grados) y/o conexión del cuello con el vastago en una po-
sición más medial, o ambos (v. fig. 7-19).
La versión (desplazamiento anterior) apropiada del cuello se
suele obiener mediante rotación del componente dentro del
conducto femoral. Esto no plantea problemas cuando se usa la
fijación con cemento. Sin embargo, si se emplea la fijación con
encaje a presión, el componente femoral se debe insertar en la
misma orientación que el cuello femoral para maximizar el re-
lleno del fémur proximal y conseguir estabilidad rotacional del
implante. Tal problema se puede solucionar mediante el uso de
un componente femoral modular, en el que el vastago se puede
rotar independientemente de la porción metafisaria, o median-
te osteotomía femoral desrotatoria. Los llamados vastagos ana-
tómicos tienen una ligera incurvación posterior proximal para
reproducir el contorno del endostio femoral, predeterminando
asi la alineación rotacional del implante. La mayoría de tales
vastagos presentan unos grados de anteversión en el cuello para
compensar esa característica, y se requieren vastagos distintos
para el lado derecho e izquierdo.
Todos los sistemas totales de cadera usados en la actualidad
obtienen la fijación de la prótesis femoral con un vastago metá-
lico que se inserta en el conducto medular. Gran p a n e de la in-
novación del diseño para aumentar la longevidad de la prótesis
se ha dirigido a mejorar la fijación del implante dentro del con-
ducto femoral. En la mayoría de los casos, la selección de un
componente femoral se basa no en el segmento articular, sino en
los requisitos para la fijación del vastago. Los componentes fe-
morales son de tres tipos generales: cementados, no cementados
con superficie porosa para penetración ósea y no cementados con
ajuste a presión. Algunos componentes femorales porosos dise-
ñados para uso sin cemento, se están empleando de hecho con
cemento debido a q u e su utilización sin cemento no ha obtenido
la «a probación» de la Food and Drug Administra! ion (FDA) de
Estados Unidos. Esta forma de usar los vastagos porosos puede
aumentar la fijación en la inteifase cemento-prótesis y evitar el
aflojamiento. Sin embargo, st es necesaria la revisión precoz por
otras razones, la eliminación de un vastago poroso fijado con ce-
mento puede resultar muy difícil. Además, la técnica recomen-
dada para La inserción de un implante poroso suele producir un
conducto íntramedular exactamente adaptado al vastago, y los
manuales de técnicas no prevén la aplicación de un manto de
cemento adecuado alrededor del vastago. Se ha descrito un sín-
drome de embolia grasa después de la cementación de vastagos
femorales diseñados para fijación con ajuste a presión. Por esas
razones, así c o m o por el coste adicional, nosotros no recomen-
damos la cementación rutinaria de componentes femorales dise-
ñados para inserción sin cemenlo.
Vastagos femorales usados con cemento
Con la introducción de la artroplastia de baja fricción de
Chamlcy, el cemento acrilico se convirtió en la norata para fija-
ción del componente femoral. Avances más recientes en el diseño
del vastago y en la aplicación del comento han mejorado de modo
notable la supervivencia a largo plazo de los vastagos cementa-
dos. A pesar de las investigaciones actuales sobre fijación bioló-
gica, es probable que el cemento siga siendo una opción atractiva
para fijación femoral en un futuro próximo.
A lo largo de los últimos 30 años se ha usado en clínica du-
rante períodos variables una enorme gama de vastagos femora-
les. El proporcionar un c o m p e n d i o completo de los implantes
disponibles va mas allá del objetivo de este texto. Sin embargo,
el reconocimiento del perfil radiográfico de un vásiago suele
ser útil al planificar una cirugía de recambio. Se remite a los
lectores a ediciones anteriores de esta misma obra o a las refe-
rencias históricas para encontrar esta información.
C i e ñ a s características de diseño de los vastagos cementados
han obtenido aceptación general. El vásiago debe estar fabrica-
do con stiperaleación de alta resistencia. La mayoría de los di-
señadores prefieren la aleación de cromo-cobalto debido a que
su m ó d u l o de elasticidad más alto puede reducir las cargas den-
tro del manto de cemento proximal. La sección transversal del
vastago debe tener un borde medial ancho y preferiblemente un
borde lateral más amplio para producir una fuerza de compre-,
sión en el manto de cemento proximal. Los bordes afilados pro-
ducen zonas de concentración de presión local q u e pueden ini-
ciar la fractura del manto de cemento y por tanto deben ser
evitados. Un collar ayuda a determinar la profundidad de la in-
serción y puede disminuir la reabsorción de hueso en la zona
medial del cuello.
Numerosos hallazgos sugieren que el fracaso de los vastagos
cementados se inicia en la ¡ateríase prótesis-cemento, con sepa-
ración y fractura subsiguiente del cemento. La unión en esta in-
terfase se puede mejorar con varios tipos de macrotexturización
superficial (figs. 7-1 Sí y 7-20) y mediante revestimiento previo
de la porción proximal de) vastago con polimetilmeíacrilato
( P M M A ) que se une químicamente al manto de cemento. Las
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 331

Fig. 7-18 Vástalo Definition PM. Los surcos proximalH lojigitudi- Fig. 7-19 Vastago Omnifit. La texturízaeión proximal normalizada
nales y la superficie irregular proporcionan un bloqueo mecánico con convierte a las tuerzas de cizallamienlo en fuerzas de compresión,
el cemento. Los espaciadores integrales de PMMA proximal y dista! A, Desplazamiento estándar. B, Desplazamiento aumentado,
aseguran la colocación en neutro dentro del canal y el espesor adecua-
do de la capa de cemento. (Cortesía de Stryker Hoeniedieíl Osteonics,
Allendale, NJ.).

Fig. 7-20 Vastago Spectron EF. La fomna rectangular redondeada y el

surco longitudinal mejoran ta estabilidad rotacional. A, Desplazamiento
estándar. B, Desplazamiento alto. (Cortesía de Smilh & Nephew,
Mempllis.j

I
I
332 P A R T E III * Artroplastia
Fig. 7-21 Víísiago de cadera CPT. Et diseño cónico, pulido y sin collar
permite ej hundimiento controlado y mantiene las fuerzas de compresión
dentro del manto de cemento, (Cortesía de Zimmer. Warsaw, Ind. j
formas no circulares, como un rectángulo redondeado o una
elipse, y las irregularidades superficiales, c o m o los surcos o ra-
nuras longitudinales, mejoran también la estabilidad rotacional
del vastago dentro del manto de cemento (íig. 7-20).
Existe la preocupación de que. incluso con modificaciones
de la superficie, el vastago puede no permanecer unido al ce-
mento. Si se produce separación, un vastago con superficie ru-
gosa o tes tu rizad a generará más detritos con el movimiento
que un vastago de superficie lisa pulida. Utilizando un vasta-
go Exeler con superficie mate, Rockborn y Olsson encontraron
tasas m á s altas de aflojamiento y reabsorción ósea que en una
serie en la que se utilizó un vastago idéntico con superficie pu-
lida. Se han comunicado hallazgos similares al comparar c)
vastago C h a m l e y pulido original con su modificación subsi-
guiente con acabado mate. Por esa razón ha renacido el interés
por el uso de vastagos pulidos para las aplicaciones con c e -
mento. Lina r e c o m e n d ó un diseño sin collar, pulido y cónico
en dos planos (fig. 7-21), para permitir una pequeña cantidad
de hundimiento y mantener la fuerza de compresión dentro del
manto de cemento.
Los vastagos deben estar disponibles en una variedad de ta-
maños (en los casos típicos de 4 a 6) para permitir que ocupen
aproximadamente el 8 0 % de la sección transversal del conduc-
to medular, con un manto de cemento óptimo de por lo m e n o s
4 trun proximalmente y 2 mm en la porción dista!. La coloca-
ción neutra del vastago dentro del canal disminuye la probabi-
lidad de áreas locales en las que el manto de cemento sea de-
masiado fino, que pudieran fragmentarse y causar aflojamiento
del vastago. Muchos sistemas tienen centra lizadores de P M M A
prefomiados que se fijan a los aspectos di si al y lo proximal del
Fig. 7-22 Vastago de cadera PFC. Los canalones proemiales de
PMMA y el ccuirador distai aseguran la uniformidad del manto de ce-
mento y Ut alineación neutra. (Cortesía de Johnson & Johnson. DePuy,
Warsaw, Ind.)
vastago antes de la implantación, para centrarlo dentro del con-
ducto femoral y obtener un manto de cemento m á s uniforme
(v, figs. 7-18 y 7-22). Los central i zadores son incorporados en
el manto de cemento final y hasta la fecha esto no ha provoca-
do ningún problema clínico.
Por último, la longitud óptima del vastago depende de la
geometría y el tamaño del canal femoral. El vastago del com-
ponente C h a m l e y original tenía unos 13 cm de longitud. Era
suficientemente largo para obtener fijación segura en la metá-
fisis y la diáfisis proximal del fémur. Un vastago más largo,
que encaja en el istmo, hace q u e sea más difícil el error y la co-
locación del vastago en una posición de varo. Sin embargo,
como resultado del arco anterior normal del canal femoral, la
punta del vastago puede chocar con la cortical anterior e in-
cluso perforarla cuando la cortical es fina. A d e m á s , resulta téc-
nicamente difícil ocluir en forma adecuada el canal por deba-
jo del nivel del istmo, y el resultado puede ser una columna
inadecuada de c e m e n t o alrededor del vastago y m á s allá de la
punta. Las longitudes de los vastagos actuales oscilan entre
120 y 150 m m . Se dispone de vastagos más largos por si la
cortical ha sido perforada, fracturada o debilitada por orificios
de tomillos u otros dispositivos de fijación interna.
VE tagos no cementados con superficie porosa
A ediados de los años 70 comenzaron a emerger problemas
relacionados con la fijación de los componentes femorales me-
diante cemento acrílico. La preocupación primaria era la alta in-
cidencia de aflojamiento mecánico y la extensa pérdida ósea aso-
ciada a veces con la fragmentación del cemento. C o m o resultado
se realizaron muchas investigaciones de laboratorio y clínicas, en

I
F i g . 7-23 Formas básicas de los vastagos no cementados. A. El vastago rectp poroso Meridian ST es simé-
trico y encaja en ambos fémures. B. El vastago anatómico Citation AT incorpora curvatura posterior proximal
y cuello femoral anteversu. (11 cortesía de Stryker Ilowmedica Osteon ¡es. Allendale, N J.)
un esfuerzo para elimiriar el cemento y conseguir i a fijación bio-
lógica de los componentes femorales. La mayoría de estas in-
vestigaciones se basaron en la penetración del hueso dentro de
superficies metálicas porosas. A la luz de mejoras recientes en los
resultados a largo plazo de la fijación femoral cementada utili-
zando técnicas modernas, los componentes no cementados se
usan actualmente sobre todo para pacientes jóvenes activos y re-
visiones de componentes cementados fracasados.
Los dos requisitos para la penetración ósea son la estabili-
dad inmediata del implante en el m o m e n t o de la cirugía y el
contacto íntimo entre la superficie porosa y el hueso huésped
viable. Para cumplir esos requisitos, los implantes se deben di-
señar de forma que ajuslen lo más exactamente posible en la
cavidad endóstica del fémur proximal. Se tiene que preparar el
fémur para obtener el ajuste exacto del vastago q u e se va a in-
sertar. En general, la selección del tipo y el tamaño dei implan-
te, así c o m o la técnica quirúrgica y el instrumenta), requieren
m a y o r precisión que para los vastagos cementados.
Los diseños de los vastagos porosos actuales difieren en
cuanto a materiales, forma, localización de la superficie porosa
y rigidez. La experiencia se ha limitado en gran parte al uso de
dos materiales: 1) aleación de litanio-aluminio-vanadio con una
superficie porosa de microesferas o malla de tibra de titanio co-
mercia luiente puro y 2) aleación de cromo-cobalto con una su-
perficie de nú croes fe ras aglomerada (sinterizada). A m b o s mate-
riales se han mostrado satisfactorios hasta ahora. El titanio ha
sido recomendado por muchos diseñadores debido a su biocom-
C A P Í T U L O 7 • Axtroplastia de cadera 333
palibilidad superior, alta resistencia a la fatiga y el módulo de
elasticidad más bajo. Sin embargo, el titanio es más sensible a
las muescas que el cromo-cobalto, lo que predispone a la inicia-
ción de fisuras a través de defectos metalúrgicos y en los puntos
de umón con los revestimientos porosos (v. cap. 5). Por tanto,
cuando el vastago tiene un sustrato de titanio, la superficie po-
rosa se debe limitar a las porciones proximales más volumino-
sas del vastago, fuera de áreas que experimentan cargas en ten-
sión significativas, tales c o m o el borde lateral del vastago.
L o s vastagos de prótesis totales de cadera no cementadas
tienen dos formas básicas: anatómica y recta (Fie. 7-23). Los
componentes femorales anatómicos incorporan una incurva-
ción posterior en la porción nietafisaria y un arco anterior en la
porción diafisaria, correspondientes a la geometría del cana) fe-
moral (figs. 7-23 a 7-25). Por tanto se necesitan vastagos dis-
tintos para el lado derecho y el izquierdo, y la anteversión debe
incorporarse en el segmento del cuello. La variabilidad anató-
mica de la curvatura del fémur suele requerir un cierto grado de
fresado adicional del canal; si la punta del vastago se coloca en
posición excéntrica, choca con la cortical anterior. Se ha suge-
rido que esta concentración de carga en la punta del vastago
actúa c o m o una causa de dolor postoperatorio en el muslo. L o s
vastagos rectos tienen una sección transversal simétrica y sir-
ven para ambos lados , lo que reduce el inventario (figs. 7-24,
7-26 y 7-27). Las dimensiones transversales de los vastagos
rectos son variables; algunos Uenan m u c h o el canal y son pro-
ximalmenie cónicos, mientras que otros tienen lados paralelos
 334 PARTE III » Artroplastia

Fig. 7-24 Vastago poroso Syncrgy. Diseño de vastago recto. Los ca- Fig. 7-25 Vastago APR II Diseño anatómico con collarín. Los com-
nalones proxiniales proporcionan estabilidad rotatoria adicional. ponentes de cuerpo estándar o grande proporcionan un mayor llenado
A, Laie.ralización normal. B, Lateral litación alta. (Cortesía de Sniitíi & proximal y hacen una transferencia de cargas por la pared anterior
Nephew, Mcmphis.J mejor uue los vastagos rectos.

Fig. 7-26 Vastago Taperloe. Superficie porosa de titanio pulvenzado Fig. 7-27 VerSyster». Vastago de aleación de titanio con collar con
con plasma. El" vastago sm eoliar, aplanado y de geometría cónica se una superficie de cobertura porosa de una aleación de fibra de titanio.
encuentra disponible con dos desplazamientos femorales. (Cortesía de La geometría proximal en forma de trapecio y los canales dislaies pro-
Biomet. Warsaw, Ind.) porcionan estabilidad rotatoria, (Cortesía de Zimmct, Warsaw, Ind.)

con un grado menor de ocupación del canal proximal. El obje-
tivo de ambos tipos es proporcionar ajuste óptimo tanto proxi-
mal c o m o distal, y por tanto conseguir estabilidad axial y rota-
cional en virtud de su forma. Los estudios anatómicos de la
geometría en dos tica femoral sugieren que el ajuste exacto de
una prótesis dentro de la cortical no es posible debido a las
grandes variaciones de la anatomía y los cambios relacionados
con la edad en el diámetro del canal. Sin embargo, los defen-
sores del diseño anatómico del vastago mantienen que si la
carga puede ser transferida a la mayor área disponible, con én-
fasis en ciertas zonas de contacto prioritarias, se reproducirán
mejor los patrones de carga normales del fémur, lo que favore-
ce la fijación a largo plazo. Es más lab< ta la preparación del
fémur para alojar un vastago recto, pero ios defensores de tal
diseño argumentan que permite un ajuste más exacto entre ¡a
prótesis y el canal preparado.
Buena parte de los estudios sobre fijación sin cemento se ha
centrado en el ajuste proximal. Wh i tes i de y E as ley demostraron
que el ajuste distal es igualmente importante para controlar los
micromov i miemos. Cuando se emplean vastagos dimensionados
proporcionalmente, muchas veces existe un ajuste desigual del
vastago a nivel proximal y distal. Esto ha conducido al desarrollo
de diversos vastagos modulares que permiten dimensionar inde-
pendientemente las dos partes de la prótesis en el momento de la
cirugía (v. fig. 7-28). Todavía no se ha determinado el método óp-
timo para unir las partes modulares y, a pesar de la utilidad clíni-
ca de estos implantes, siguen existiendo dudas razonables respec-
to a la estabilidad a largo plazo de las interíases modulares.
Con los vastagos cementados más pequeños es deseable una
rigidez aumentada para disminuir las presiones dentro del manto
de cemento. Con los dispositivos no cementados. los requisitos
para el llenado del canal significan con frecuencia que ei vasta-
go debe tener un diámetro grande. Puesto que la rigidez de un
vastago es proporcional a la cuarta potencia de su diámetro, con
los vastagos más grandes se observa un aumento drástico de la
protección frente a la carga. La desigualdad de rigidez entre el
implante y el hueso también ha sido implicada c o m o causa de
dolor postoperatorio en el muslo. Los diseños actuales del vasta-
go se enfrentan a este problema de dos formas. En primer lugar,
el titanio es el material elegido con frecuencia, ya que tiene un
módulo de elasticidad aproximadamente la mitad que el del
cromo-cobalto. En segundo lugar, la sección transversal del vas-
tago se puede cambiar de varias formas para permitir mayor fle-
xibilidad, mientras permanece constante el diámetro del implan-
te de forma que no se comprometa la estabilidad. La adición de
surcos longitudinales profundos reduce tanto la rigidez torsional
c o m o la resistencia a la flexión (v. fig. 7-28). La resistencia a la
flexión en el tercio distal del vastago también se ha reducido en
forma sustancial mediante división del vastago en el plano coro-
nal, de modo similar a una horquilla (v. fig. 7-24). Por último, se
sigue investigando el uso de vastagos de compuestos poliméricos
no metálicos con rigidez significativamente más baja.
El revestimiento poroso extenso de los vastagos femorales ha
sido implicado como una causa de remodelación adversa del
hueso femoral. Es indudable que este fenómeno guarda relación
además con la rigidez del vastago. Los vastagos de cromo-cobal-
to con revestimiento poroso completo, de 10.5 mm de diámetro y
penetración ósea extensa, causan pérdida ósea proximal mínima,
pero cuando se implanta un vastago de 16 mm con revestimiento
poroso completo, la magnitud de la remodelación cortical próxi-
ma! es a veces preocupante. Se ha tendido a limitar la superficie
porosa a la porción proximal del vastago, al creer que la transfe-
C A P Í T U L O 7 • Artroplastia de cadera 335
rí
A
Fig. 7-28 Vastago modular S-ROM. A, Fundas pro-.i., nales de varios
tamaños que se pueden combinar con vastagos de' tamaño adecuado.
Los vastago* se pueden rotar con respecto a 1.a funda para corregir la
deformidad rotacional del fémur. Los canales distales mejoran la esta-
bilidad rotacional. B. Vastago largo, curvo. La pane dista! del vastago
esta acanalada en el j ) coronal para disminuir la naide?, en flexión.
(Cortesía de .'oh : Johnson, DePuy, Warsaw, Ind.)
rencia de carga próxima! restablecerá un patrón de presión más
normal en el fémur. Es probable que la conservación de los pa-
trones de carga normales mejore las perspectivas de fijación a
largo plazo y disminuya la complejidad de los procedimientos de
revisión, puesto que se conserva una reserva ósea adecuada. Exis-
te preocupación por la dificultad para extraer un implante con re-
vestimiento poroso extenso bren incorporado al hueso, sin causar
daño grave de la reserva ósea femoral restante desfimciunalizada.
Los revestimientos extensos se reservan con frecuencia para las
artroplastias de revisión, en las que es necesario utilizar la fijación
dista! para obtener la estabilidad del implante (fig. 7-29).
Aunque la extensión del revestimiento poroso necesario
sigue siendo discutible, la mayoría de los autores están de acuer-
do en que la cubierta porosa debe ser circunferencial en su por-
ción proximal. Algunos diseños iniciales utilizaban parches o al-
mohadillas de revestimiento poroso con áreas lisas intermedias,
lo que permitía ai fluido anicular transportar los detritos parti-
culados bástala parle distal del vastago (fig, 7-30). Schmalzried
y cois, se refirieron a esas extensiones del fluido anicular como
«espacio articular efectivo». Esta característica de diseño se ha
asociado con desarrollo precoz de osleólisis alrededor de la
punta del vastago, a pesar de una buena penetración ósea proxi-
mal. Los revestimientos porosos- circunferenciales de la zona
proximal del vastago proporcionan una barrera m á s efectiva
contra la entrada de partículas y limitan el desarrollo precoz de
osteólisis alrededor de la pane distal del vastago.
El hecho de limitar la fijación a la pane proximal del vasta-
go asume que existirá una pequeña cantidad de movimiento
entre la punta del vastago y el hueso en ta porción distal. Cuan-
do el encaje es exacto, este movimiento es primariamente axial
336 PARTE III • Artroplasha
A B C
Fig. 7-29 Vastagos AivlL con revestimiento poroso variable. A, Re-
vestimiento poroso proximal para ariroplastias primarias. B, Revesti-
miento «cinco octavos» para arlroplastias primarias y Je revisión
cuando el istmo está intacto. C, Vastago largo Solution con revest i-
micnto extenso, sólo para revisiones cuando la pérdida de hueso pro-
ximal es grave. (Cortesía de Johnson & Johnson, DePuy, Warsaw, Ind.)
y rotacional, y no de balanceo. El contacto punta forme entre la
punta del vastago y la cortical ha sido estudiado c o m o fuente de
dolor deí muslo, y los diseños actuales intentan distribuir tal
contacto sobre un área más amplia. Además, se ha observado ei
pulido de las pumas de los implantes recuperados como conse-
cuencia del movimiento. Se pueden producir abrasión del hueso
y generación de detritos metálicos cuando se emplea una super-
ficie asperezada o acabada con chorro de arena. Así pues, en las
áreas donde se anticipan movimientos entre el implante y el
hueso, la superficie debe ser lisa y pulida.
Componentes femorales no cementados
no porosos
El análisis de componentes femorales porosos revisados por
razones distintas del aflojamiento, ha demostrado que la cantidad
de superficie porosa ocupada realmente por hueso es en general
inferior al 10%. Este hecho ha conducido a que algunos investi-
gadores se pregunten si la penetración ósea es realmente necesa-
ria para la fijación del implante. Dada la preocupación por la re-
sistencia a la fatiga de los implantes porosos, ta liberación de
iones y la remodelación femoral adversa, se han fabricado algu-
nos componentes femorales no cementados sin revestimiento po-
Fií;. 7-30 Revestimiento poroso no circunferencial. A pesar de la pe-
netración ósea excelente en la zona porosa, los detritos pueden emigrar
hasta la pane distal del vastago a través de los canales lisos adyacen-
tes ! flecha).
roso. Estos dispositivos pueden tener surcos y otras modificacio-
nes de la superficie que proporcionen un macroentrelazado con el
hueso, pero no poseen otra capacidad de fijación biológica (fig. 7-
31). Gran parte de la discusión sobre los materiales y el diseño del
vastago se aplica también a estos componentes. La técnica qui-
riirgica general de ajuste a presión y los requisitos de estabilidad
inmediata son idénticos a los ele los implantes porosos. Existe un
debate considerable respecto a la capacidad de la fijación inicial
con ajuste a presión para proporcionar estabilidad duradera del
implante. Se están realizando investigaciones para mejorar la in-
terfase hueso-implante sin necesidad de revestimientos porosos.
Las cerámicas bioactivas. como la hidroxiapatita, se pueden apli-
car a los metales en forma de capa fina (fig. 7-32). Las investiga-
ciones preliminares sugieren que tal tratamiento puede mejorar de
forma sustancial la integración ósea de un implante con ajuste a
presión. Se necesitan más estudios para aclarar si esta forma de fi-
jación es equiparable a la penetración ósea y al cemento.
Componentes femorales especiales
y fabricados a medida
A pesar de la amplia gama de componentes femorales dispo-
nibles, la deformidad o la pérdida de hueso por anomalías con-
génitas, traumatismo, tumores o cirugía previa pueden impedir
que cualquier vastago estándar encaje en el fémur o restaure de
m o d o adecuado la posición de la cabeza femoral. Se dispone
de varios tipos de componentes femorales con sustitución del
calcar, según ilustra la figura 7-33, para los pacientes con pérdi-
da de cantidades variables de hueso en el fémur proximal, en
vez de usar injertos óseos. Los procedimientos de rescate del
miembro para algunos tumores malignos o benignos agresivos
del hueso y los tejidos blandos requieren componentes a medi-
da. Chao y Sim describieron un sistema protésico modular para
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 337

Pig. 7-32 Vastago Ommfit-HA.

Vastago de titanio no poroso con
revestimiento de hidroxrapadla
próxima!. (Cortesía de Slryker
Howmedica Osteomcs.
Allendale, NJ.)

Fig. 7-31 Vastago Al loci asi c. Vastago cónico recto in sección trans-
versal rectangular. Aleación de titanio en chorro de arena con superficie
no porosa, (Cortesía de Sullzer Orthopedies, Austin, Texas.)

resecciones óseas y articulares segmentarias, que puede elimi-

nar en parte la necesidad tic un componente protésico fabricado
a medida (fig. 7-33, fí). La superficie con revestimiento poroso
del vastago se rodea de injertos óseos. En raros casos puede ser
necesaria una prótesis para sustituir el fémur completo, con ar-
troplastia tamo de la cadera como ele la rodilla.
Los pacientes con luxación del desarrollo de la cadera pue-
den necesitar un vastago recto pequeño con cabeza de 22 ¡nm.
Los componentes con vastagos rectos o curvos de pequeño diá-
metro también son necesarios en casos de enanismo y para
otros pacientes con estructura ósea pequeña (fig. 7-34). Eslos
componentes son ofrecidos por un número limitado de fabri-
cantes; sin embargo, en ciertos casos se necesita un dispositivo
fabricado a medida.
Bargar y cois, propusieron el uso de una prótesis individualiza-
da no cementada, generada mediante CAD/CAM (diseño asistido
por ordenador/fabricación asistida por ordenador) sobre la base de
la lomografía eomputarizada, cuando la planificación preoperato-
ria indica que una prótesis estándar no puede proporcional ajuste
óptimo o si fuera necesaria una resección ósea excesiva. Tales im-
plantes exigen u n a T C preoperatoria realizada cuidadosamente del
acetábulo, la articulación de la cadera y el fémur. Con el implante
Fig, 7-33 C< , feíii , riales para sustitución de una
se suministra una raspa idéntica para preparar el fémur. Jinnah y
longitud variable del fém proximal. A, Vastago para sustitución de
Tooke recomendaron los componentes femorales a medida en la cabeza y el cuello. B, Vastago partí sustitución segmentaria de lodo
caso de cirugía de revisión con osteólisis femoral prosimal, luxa- el fémur proximal con segmentos de revestimiento poroso y no poro-
ción cungénita de cadera, fémur excesivamente grande y anatomía so. (A cortesía de Slryker Howmedica Osteonics, Allendale, Ni:
muy anormal, así como cuando se ha producido una fractura por B cortesía de Vv'rig.lil Medical, Arlnigton, Temí.)
debajo de la punta de un vastago femoral.

COMPONENTES ACETABULARES
implantes cementados se pueden emplear anillos para refuer-
Los componentes aeetabulares se pueden clasificar c o m o ce- zo acctabular, eslos dispositivos se exponen en la presente
mentados, no c e m e n t a d o s o bipolares. D e b i d o a que con los sección.
 338 PARTE 111« Artroplastia
Fig. 7-34 Vástalo íi.miurancc CDH. Diseño de visa n recio de diá-
metro pequeño que es idea! para los cii " ' rlítsiu del des-
;
arrollo de la cadera (c _ jiita) o de l ce i. (C .ía de .folnison
& Jolinson, DcPny, Warsaw, Ind.)
Componentes acetabulares cementados
L a s cúpulas originales para uso con • mentó eran copas de
polietileno de pared gruesa. Muchas vi se anadian surcos
Verticales y horizontales a la superítete ma pata aumentar
la estabilidad dentro del manto d icrito. y se introducían
marcadores de alambre en el plástico para permitir una mejor
evaluación de la posición en las radiografías postoperatorias.
Muchos de estos diseños se siguen empleando todavía. Los di-
seños más recientes incorporan modificaciones que aseguran
un manto de cemento más uniforme. Los separadores para el
P M M A , itoniialmente de 3 mm de altura, aseguran un manto de
cemento uniforme y evitan el fenómeno de <<desfondamicnto»
que produce un m a m o de cemento fino o discontinuo (fig. 7-
35). Los separadores para el P M M A son incorporados en el ce-
mento durante la polimerización, lo que proporciona un manto
de cemento de 3 mm sin interrupciones. Una pestaña en el re-
borde del componente facilita la presurizución del cemento
cuando la copa es presionada en su posición,
A pesar de los avances en el diseño de los componentes y la
técnica de cementación, no ha mejorado sustancialmeute la su-
pervivencia a largo plazo de los componentes acetabulares
cementados. En consecuencia, se ha tendido a la fijación sin ce-
mento de los componentes acetabulares en pacientes relativa-
mente jóvenes y activos. La fijación cementada es satisfactoria
para los pacientes ancianos, con pocas demandas funcionales,
y la simplicidad y el coste bajo de los componentes fabricados
totalmente de polietileno los convierten en una opción atracti-
va para esta población.
La fijación acetabular con cemento se usa también en algu-
nas reconstrucciones de tumores y c u a n d o las circunstancias
quirúrgicas indican que no es probable la penetración del hueso
en una superficie porosa, por ejemplo, en la artroplastia de re-
Fig. 7-35 C> ''íipor -rctabulitr diseñado para fijación con ecmen-
io. 1 .¡i M cíe i tur.zada }' los espaciadores de PMMA optimizan el
1
man - cenje a ¡ateríase cemento prótesis, (Cortesía de Smiih
¿ N ;\v. Alcinphiji.)
Fig. 7-36 C -• ZT'I diseño de cúpula hcmiilenca de superficie
llorosa con tomillos pa^a mejorar la estabilidad. Tiene 6 orificios p a i -
ré ricos q - la localización de los tornillos para la esla-
lulidad ; al y para lijar el polietileno, (Cortesía de Johnson &
J
Johnson. tiv, Warsaw. Iml.j
visión cuando ha sido necesario un injerto óseo acetabular ex-
tenso. Rn esos casos, la fijación con cemento se puede comple-
mentar con un anillo metálico de refuerzo (v. pág. 340).
Componentes acetabulares no cementados
La mayoría de los componentes acetabulares no cementados
I i ene it revestimiento poroso sobre toda su circunferencia para
favorecer la penetración ósea. Difieren en cuanto a los medios
de estabilización inicial. La fijación del componente acetabular
con revestimiento poroso mediante tornillos transacetabulares
(fig. 7-36) se ha hecho popular, pero conlleva ciertos riesgos
para los vasos y visceras intrapélvicos, y requiere instntinentos
flexibles para insertar los tornillos. Los tetones y las puntas (es-
pigas! (fig. 7-37) introducidos en cavidades preparadas en el
hueso, proporcionan cierta estabilidad rotacional, pero menor
que la obtenida con tornillos. Otros componentes tienen un re-
borde periférico agrandado que se puede encajar a presión sin
necesidad de dispositivos de fijación auxiliares (fig. 7-38). A

Fig. 7-37 Cúpula Duraloc. Las puntas afiladas 1
" en al hítese sub-
eondral para mejorar la estabilidad inicial. (C 1 de Jobnson &
Johnson, DePuy, Warsnw, Ind.)
pesar de tas primeras impresiones e s p e r a n / a d o r a s , los c o m p o -
nentes acetabulares roscados sin revestimiento poroso se han
asociado con una tasa alta de aflojamiento tanto en c i r u g í a pri-
maria como de revisión. En Estados Unidos han sido abando-
nados en gran p a n e , a u n q u e se s i g u e n e m p l e a n d o n Europa.
Los estudios en c a d á v e r e s d e m u e s t r a n que- las ros' s auloper-
forantes p u e d e n empotrarse c o n t m el h u e s o acci. ar, pero
rara v e / lo cortan. I ,;• L i m a c i ó n e o : i s i g u i e n t e del coi 11 1 entre
la p i e z a extema metálica y el hueso s u b e o n d i al convierte en
improbable la p e n e t r a c i ó n ó s e a cxtensti.
El análisis de componentes acetabulares pe recupera-
dos por Cook y cois, y por I-larri s d e m u e s t r a q u e "ración
ósea 01 rre de m o d o más fiable en la v e c i n d a d de 1 ispositi-
-
vos de fije ón como tetones o tornillos . La i c n c l r a c i ó n ó s e a
n i á s e> >;.T se ha descrito en. c o m p o n : ij; inicmlineu
te con m ú l t i p l e s tomillos. I.a m a y o r í a de l o s s i s i e t n a s i n c o r p o -
ran una pitvti extern;: ( c a r c a s a ) 1 '.lica c o n diámetro e x t e r n o
de 40-75 m m . q u e se acopla ce ía pieza intenta de poticii le-
ño modular. Esta c o m b i n a c i ó n permite ei ' íar d i v e r s o s tañía-
nos de la c a b e z a femoral, en los t:, is 22. 26, 2K y
32 ram, de acuerdo con las preferencias del cirujano. El forro
interno RÍE p o ) t o l u e n o se p u e d e fijar c o n s e g u r i d a d a la carcasa
metálica. Los mecanismos afínales incluyen presillas metálicas
que atrapan el forro, p e s t a ñ a s de p l á s t i c o y a n i l l o s de a l a m b r e
metálico que se fijan detrás de elevaciones en la carcasa metá-
lica, y tornillos de c o l o c a c i ó n periférica (y. fig. 7-36). E s o s 1 MÉ-
t o d o s de fijación están s i e n d o objeto cada v e z de m á s a t e n c i ó n ,
puesto que se han d e t e c t a d o casos de disociación i ti vivo entre
la pieza de polietileno y la p i e z a externa m e t á l i c a . A d e m á s , la
micrornovilidad existente entre la cara no articular del compo-
nente y el interior de la pieza exlema puede dar lugar a la for-
mación de restos de polietileno o «desgaste posterior». La o b -
servación de este p r o b l e m a tía conducido a la introducción de
mejoras en la fijación de la p i e / a en la c u b i e r t a metálica y al-
g u n o s dispositivos han añadido el pulimento del interior de esta
última. Por último, el tema del desgaste excesivo de las piezas
de polietileno finas representa una preocupación importante. La
C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a
Vifi. 7-38 Cu ' IntcrHl, D ' H ' I ' I ) HE ni sfèrico con i.ansición PRADUÀL
en!o ci: CI te barde perite i':eo, con e. ii/];ir:'i LA
es-ABILIDL-'I A L ; la trans! cren ci a de presió.n perii n (Co- ;esia de
Smith & ÌM new, Memphis.)
pie/a externa metálica debe ser suficientemente gruesa para
evitar el fracaso por fatiga, lo q u e exige una disminución co-
rrespondiente del g r o s o r del forro de polietileno p obtener un
componente con un determinado diámetro cxl( ni y
cois, predijeron presiones elevadas dentro del r~ cuan-
do el grosor del plástico disminuía por debajo de 5 un, lo que
supone un riesgo de fracaso prematuro c o m o consecuencia del
desbaste. Así pues, para mantener un g r o s o r STI'itiente del po-
lietileno se d e b e emplear una c a b e / a de tamaño pequeño con un
c o m p o n e n t e aeetabular <* "iái externo también pequeño.
El a c e t á b u l o normal ir lir lo alrededor de 55 grados
: e c t o al plano iransver d. rst posición es algo más ver-
1 ,110 la óp'iini; t al acetábulo protésico, que debe o s l a r
inclinado u n o s 45 •'• dos para m a x i m i z a r la cit.abi1.idad de la
articulación. El na se ha resucito m e d í a n l e la intro-
ducción de forros in rn : de polieiileno d e s p e z a d o s respec-
to al plano de la pieza externa metálica. E s t o p e n i : i t e que la
carcasa metálica se c o l o q u e dentro de los confines del acetá-
b u l o ó s e o , mientras que la pieza de polietileno desplazada se
sitúa en una posición que proporciona mayor cobertura supe-
rior o posterior. Algunos diseños incorporan una elevación
sobre p a t í o de la circunferencia del reborde, m i e n t r a s q u e
oíros reorientan c o m p l e t a m e n t e la cara de abertura del com
p o n e n t e a e e t a b u l a r hasta 20 grados. Otros, s i m p l e m e n t e late-
ra li/an el c e n t r o de la c a d e r a sin reorientar su cara de aber-
tura (fig. 7-39). Tales d i s e ñ o s pueden c o m p e n s a r errores
ligeros en la colocación de la pieza ex ten; a metálica. Krus-
hell, Burkc y Harris d e m o s t r a r o n q u e con forros de polietile-
no con reborde e l e v a d o l;i movilidad puede a u m e n t a r en al-
g u n a s direcciones y d i s m i n u i r en otras. Una elevación del
borde de la pie/.a interna de polietileno incor e c t a m e n t e co-
locada p u e d e c a u s a r c h o q u e en vez de evitarki, lo q u e con-
vierte la articulación en inestable. Por tanto, las piezas inter-
nas de polietileno con reborde e l e v a d o d e b e n e m p l e a r s e con
mucho cuidado.
Rara vez están indicados los componentes a medida para re-
construcción aeetabular. La mayoría de los acetábulos: deft-
 PARTE III • Artroplastia
Fig. 7-39 Surtido ik polioliIrnos disponibles par;, los sisiei
no plano estándar. B, Borde elevado, sin aiitcveisión. C\ Plano con
versión de 20 grados. (Concsíade Smnli & Nephew, Mempliis.)
cientes se pueden restaurar hasta darles una forma hemisférica
y es posible insertar un componente acetabular estándar, aun-
que grande. En pacientes con un gran defecto óseo segmentario
superior, la cavidad acetabular resultante es elíptica en vez de
hemisférica, y se puede utilizar un implante bilobulado u
oblongo en vez de un gran injerto estructural o de recurrir a la
colocación excesivamente alta de un componente hemisférico
(fig. 7-4U, A). En los pacientes con proírusión ¡ntrapélviea, un
implante con perfil m á s profundo latcTnl¡7a el centro de rota-
ción de la cadera y evita la necesidad de un injerto óseo colo-
cado media!mente (fig. 7-40, B)
Componentes bipolares
Bateman en 1974 y Gilibcrty 11 años más tarde describieron
la endoprótesis bipolar o universal, un paso intermedio entre la
endoprótesis upo Moore y la prótesis total de cadera. La endo-
prótesis bipolar consiste en una copa acetabular metálica y una
pieza interna de polietileno con ajuste mediante encaje, para ar-
ticularse con una prótesis femoral con cabeza de 22 a 32 mm de
diámetro. La base raciona) era que la erosión y la proírusión del
acetábulo disminuirían debido a la existencia de movimiento
entre la cabeza metálica y la pieza de polietileno (articulación
interna), así c o m o entre la copa metálica y el acetábulo (articu-
lación externa) (fig, 7-41). Un avance importante en el diseño
del componente bipolar consistió en hacer que los ejes de las
piezas metálica y de polietile ) fuesen excéntricos, de m o d o
que al cargar la cadera, la c> ...etálica rote en sentido lateral
en vez de medial, y por tanto e evite la fijación m posi-
ción de varo y el choque de la cabeza con el borde de la copa,
que podría causar fractura de la p i e / a intercalar de polietileno
y luxación (fig. 7-42).
La proporción relativa de movimiento entre la cabeza inter-
na y la pieza de polietileno, y entre la superficie extema y el
cartílago acetabular, ha sido lema de algún debate. Dri.nker y
Murtay encontraron movimiento mínimo en la articulación in-
terna en un grupo de pacientes jóvenes tratados con una próte-
sis Bateman por necrosis avascular, El movimiento en la arti-
(bulares modernos. A, Poüelilc-
" '' i de 4 mm. D, Ante-
culación interna disminuyó con el apoyo en carga y con el
transcurso del tiempo. Verberne encontró que el movimiento eri
la articulación interna disminuía con rapidez y prácticamente
desaparecía a los 3 meses. M á s recientemente, Bochner, Pellic-
ci y Lyden estudiaron el movimiento bipolar en pacientes trata-
dos por fractura del cuello del fémur. El movimiento se mante-
nía en ambas articulaciones después de 2 años, aunque era
mayor en la ¡metíase cubierta meiálíca-cartftago. Bednar, Fríe-
denherg y Turner encontraron que el m a y o r movimiento en la
articulación interna guardaba relación con mejores resultados
clínicos. Phillips demostró diferencia notable en el movimien-
to relativo de la prótesis B a t e m a n entre los pacientes tratados
por ariro.sis y los tratados por fractura del cuello del fémur. En
el grupo con arírosis, el movimiento ocurría sobre todo a nivel
de la articulación interna; en el grupo con fractura, el movi-
miento ocurría principalmente entre la carcasa e x t e m a y el car-
tílago anicular no l, Por Linio, la cantidad de movimiento en
las dos i.nterfa; ; ,. ce depender de numerosas variables,
entre ellas el di su • de la prótesis, tamaño de la cabeza y esta-
do del cartílago articular.
Anillos acetabulares de refuerzo
Desde el punto de vista histórico se han empleado anillos
metálicos, malla de alambre y otros materiales para mejorar lá
fijación acetabular. Esos dispositivos pretendían reforzar e! ce-
mento, y su rendimiento a largo plazo fue en general pobre.
Más recientemente se han introducido varios diseños nuevos
para permitir el injerto óseo de! acetábulo deficiente detrás del
anillo, en vez de utilizar cemento a ambos lados del dispositi-
vo. (El cemento se emplea sólo para asegurar un componente
acetabular de polietileno al dispositivo de refuerzo.) Ll anillo
proporciona soporte inmediato para el componente acetabular
y protege los injenos óseos frente a las presiones iniciales ex-
cesivas mientras ocurre la unión. Los anillos de refuerzo se co-
nocen habitual mente c o m o anillos aniiprotrustón y jaulas.
Estos dispositivos permiten tratar diferentes anomalías ace-
tabulares, entre ellas defectos combinados graves segmenta) ios
 C A P Í T U L O 7 * Artroplastia d e cadera 341

Fig. 7-41 Prótesis bipolar. El anillo de bloqueo interno previene el

desmongue en este diseño, (Cortesía de Strykcr llowmediea Osteo-
nics. Alien ,.l.)

Centro de la
articulación
interna

Centro de la
articulación
externa

Por estabilizador

Centro de la
articulación
externa
Centro de la
articulación
Fig. 7-40 Componentes act ; especiali/udos. A, Componen- interna
te oblongo usado para defectos s [arios superiores. B. Compo- B
nente de perfil profundo empleado para deformidades con protrusión o Par
defecto cavitario medial. (Cortesía de Johnsoii & Johnson. lüePuy, desesta-
Warsaw, Ind.) bilizador
Choque

y eavitarios, discontinuidad pélvica, destrucción por tumores e

Incompetencia ósea debida a necrosis por radiación. Cuando
más de la mitad del componente acctabular está en contacto
con el injerto, la penetración ósea es impredceible para un im-
plante no cementado y la fijación sólo eon cemento conlleva
una alta tasa de fracaso a largo plazo. F.l empleo de un anillo de
refuerzo con injerto óseo se puede considerar una reconstruc-
ción no cementada, puesto que el cemento sólo se usa para ase-
gurar el polieti.leno al anillo.
Existen tres tipos básicos de anillos de refuerzo: i) los que
se fijan sólo al ilion mediante placas de extensión superior y
tomillos, c o m o el anillo de Muller, 2) los que se fijan al ilion
mediante placas y a la parte inferior por medio de ganchos,
c o m o los anillos de G a n z y G A P (fig. 7-43) y 3) aquellos con
placas de extensión superior e inferior fijadas mediante torni-
llos que pasan a través del ilion y del isquion, tipificados c o m o
las jaulas antiprotrusión de Burch-Schneider (fig. 7-44). El
éxito de estos dispositivos depende de la técnica y de la ade-
cuada selección del implante.
El anillo de Muller es para la reconstrucción de defectos ea-
vitarios periféricos aislados cuando existe una pared medial in-
Fig. 7-42 Componentes bipolares. A, El centro de la cabeza femoral
p roté si itro Je la articulación interna) es medial al centro de la
eubierl .. ¡lien (centro de U ictitación extema), de forma que
cuando se carga la cadera. la cu s ¡ ¡a tiende a rotar hacia afuera debi-
do al par estabilizador. B, El centro de la cabeza femoral protésica
(centro de la articulación interna) es ¡alera! al centro de ia cubierta me-
tálica (centro de la articulación extema), de forma que cuando se carga
la cadera se produce un par de se sl;¡ bilí ¿ador que rota la cubierta en po-
sición vertical y 1'aciüla la luxación debido ai choque de la cubierta con
el cuello de la prótesis. (Cortesía de Biomedical Engineering.)
tacfa. Su uso es por tanto limitado en los casos de cirugías de
revisión. Los dispositivos que requieren el uso de un gancho in-
ferior necesitan una exposición inferior extensa para su coloca-
ción. Los ganchos se usan principalmente para colocar el ani-
llo, y añaden poca estabilidad al implante. La colocación de las
jaulas antiprotrusión necesitan de una exposición completa de
 342 PARTE 11] • Artroplastia

Artroplastia con sustitución

Fig. 7-43 La cúpula aceta - CAP ($raj, «» lentation prosíiiest
;
tiene un anillo de diamo con cancho inferior y (tos placas en posición
superior con orificios para tornillos adicionales en la cúpula.
Pig. 7-44 Fl armazón anliprolnisiAii (anti-pmn .¡r> caite. APCi de
Bi ' Sf'uieider tiene ¡ni anillo de Ü te de [itami. se fija al ilion
y• . i con tornillos. Como ; mtivj. la aleta int< " se puede
ímpí ar en el isrpiion sin lomillos. (Cortesía de SuL Jrthopedics.
Austin, Texas.)
la superficie ex tema de la columna posterior para la colocación
e introducción de los tornillos. De forma alternativa, las placas
inferiores se pueden colocar en unas muescas realizadas en el
isquion, sin la necesidad de colocación de tomillos. Con ambos
tipos de dispositivos, los tomillos de la cúpula se colocan antes
de conectar las placas a la superficie extema del ilion. Los re-
sultados obtenidos hasta la fecha parecen ser mejores cuando el
dispositivo apoya sobre hueso del huésped intacto, en vez de
sobre injertos óseos estructurales.
de superficie
La artroplastia con sustitución de superficie se encuentra ac-
tualmente en fase de investigación clínica, y sólo se emplea en
un número limitado de centros para pacientes cuidadosamente
seleccionados. No se considera una operación normal, puesto
que vaiias comunicaciones han indicado una tasa de fracaso
alta. Sin embargo, las artroplastias con sustitución de superficie
no deben desecharse simplemente c o m o si ya no estuvieran in-
dicadas. Una revisión de la evolución de la artroplastia con re-
modelación superficial en doble cúpula proporciona una pers-
pectiva útil para comprender la situación de la artroplastia tola)
de cadera convencional.
L'l concepto de eliminar sólo las superficies enfermas de la
articulación, conservando la anatomía y la función biomecáni-
ca normales de la cadera, y c e m e n t a n d o una cubierta metálica
en la cabeza y una pie/.a (capa) de plástico en el acetábulo, ge-
neró inícialmentc un entusiasmo considerable. La posibilidad
de obtener mejores resultados en pacientes más jóvenes es
muy atractiva, a la luz de los datos que indican un porcentaje
alto de fracaso en los pacientes jóvenes con prótesis tipo
Chain ley cementadas. R! optimismo original por el procedi-
miento se reflejó en el hecho de que a algunos pacientes no se
les aconsejó que restringiesen significativamente sus activida-
des físicas. La conservación de la reserva ósea femoral y la
ausencia de vastago deben producir en teoría una disminución
del número de infecciones, puesto que no se penetra en el
canal medular y se implanta una menor cantidad total de cuer-
po extraño. A d e m á s , si en una fecha posterior es necesaria la
revisión, la conservación de) cuello y la cabeza femorales de-
bería ser beneficiosa para permitir la artrodcsis o la conversión
en una artroplastia total de cadera convencional, puesto que no
sería necesario retirar un vastago ni c e m e n t o del canal medu-
lar, fíl concepto de artroplastia «conservadora», sin embargo,
no se aplica actualmente al acetábulo, ya q u e frecuentemente
es n e c e s a r i " resecar más hueso que en una anroplastia total de
cadera convencional. La reserva ósea aceíahular disminuye
aún más por la osteólisis debida a desgaste de un componente
de polietileno fino.
La remodelación superficial de la cabeza femoral sola, c o m o
una hemiartroplasiia, puede tener valor en pacientes jóvenes si
el procedimiento se realiza con alteración mínima de la vascu-
larización de la cabeza femoral. Fieeman iia demostrado que la
cabeza femoral residual dentro de un componente de sustitu-
ción de la superficie puede permanecer viable en ausencia de
fractura del cuello femoral. Tooke. Amsrutz y Del auna y comu-
nicaron alivio satisfactorio del dolor y ausencia de aflojamien-
to en 11 pacientes jóvenes sometidos a remodelación de la su-
perficie femoral THARJD6S por necrosis «vascular. Bierbaum
comunicó resultados satisfactorios similares con la remodela-
ción superficial femoral TAJCA (Total Articular Resurfacing
Arlhropasty). En nuestra clínica, Calandi necio ha realizado un
procedimiento similar con fijación profiláctica del cuello fe-
moral. En fecha más reciente. Hungcrí'oi'd y Mont encontraron
que la progresión hacia una artroplastia total de cadera se podía
retrasar al menos 5 años en el 9 1 % de los pacientes a quienes
se les realizaba una hemiartroplasiia de resuperficialización.
Aunque cabe anticipar fracaso por erosión acetabular, la remo-
de kicjón de la superficie femoral puede constituir un procedi-
miento provisional excelente que permite la revisión relativa-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 343

Fíg. 7-45 Her ' plastia de rasuperficializaeióii. A y B, .Ve ' avascular sintomática como consecuencia
del uso de co ¡des en una mujer de 40 años. La cabeza Jel fémur muestra un colapso, pero el acetábulo per-
manece radio .áticamente normal. C y D, Después de la artroplastia de resuperficialibación de la cabeza femo-
=

ral. El cartílago del acetábulo tiene un aspecto normal. Se ha restaurado el contorno de la cabeza de! fémur, y la
función es buena.

mente simple a artroplastia total de cadera estándar cuando sea
necesario (fig. 7-45).
Indicaciones de la artroplastia total
de cadera
Originalmente, la indicación primaria de la artroplastia total
de cadera era el alivio del dolor incapacitante en pacientes
m a y o r e s de 65 años que no mejoraban lo suficiente con m e -
dios no quirúrgicos y para los q u e la tínica alternativa qui-
rúrgica era la resección de la articulación (aríroplastia de re-
sección de Girdlestone). Se concedía importancia secundaria
a mejorar la función de la cadera. Tras c o m p r o b a r que la o p e -
ración p r o p o r c i o n a b a éxito notable en pacientes con artritis
r e u m a t o i d e . artritis degenerativa (osteoartritis, artritis hiper-
trófica o artrosis), necrosis avascular do la cabeza femoral y
seudoartrosis del cuello femoral, y tras obtener experiencia
adicional con algunas modificaciones del p r o c e d i m i e n t o , las
indicaciones se ampliaron para incluir otros trastornos lista-
dos en el c u a d r o 7-1.
Desde el punto de vista histórico, los pacientes entre 60 y
75 años eran considerados los candidatos más adecuados para
la artroplastia total de cadera, pero este intervalo de edad se ha
extendido durante la última década. Dado el envejecimiento de
la población general, muchos individuos con más edad se están
c o n v i n i e n d o en candidatos para la cirugía. En una revisión de
99 procedimientos en pacientes mayores de 80 años de edad,
Brander y cois, encontraron que la lasa de complicaciones y las
estancias hospitalarias no diferían de forma significativa de un
grupo control de enfermos más jóvenes, y las recuperaciones
funcionales fueron similares. La edad avanzada no es por sí
misma una contraindicación para la cirugía; los malos resulta-
dos parecen guardar m á s relación con los procesos patológicos
coexistentes que con la edad.
344 PARTE i j j • Artropl astia

i \ za son mayores que.en un trabajador sedentario. Se debe resal-

Q u a d r o 7-1 T r a s t o r n o s de la articulación tar la posibilidad de aflojamiento y osteólisis en los pacientes j ó -
/ c o x o f e m o r a l en los q u e p u e d e venes, y el riesgo aumentado de infección y otras complicacio-
e s t a r i n d i c a d a l a a r t r o p l a s t i a total nes si se hace necesario un procedimiento de revisión.
Ha r-ario
La arírodesis es todavía la operación de elección para los
Artritis
pacientes jóvenes y vigorosos con enfermedad unilateral, y es-
Reuní ¡tluide pecialmente para los muchachos activos con necrosis avascular
Reumatoide juvenil (enfermedad de Stili) o artritis degenerativa (artrosis) secundaria a fractura del cuello
Espondilitis anquilosante femoral o epifisiólisis capital femoral. El paciente puede llevar
P'nfermedad articular degenerativa (anrosis. artritis con frecuencia una vida activa, una vez que la cadera ha sido
hipertrófica, artrosis) fusionada en posición correcta. Las técnicas de arírodesis con
Primaria
fijación interna que no requieren inmovilización con escayola
Secundaria
f'.pifisiólisi.s capitai femoral (v. cap. 3) convierten la artrodcsis en más aceptable para mu-
Luxación/displasia congènita de cadera chos pacientes. Si es necesario, la arírodesis puede ser conver-
Coxn plana (enfermedad de Leee-Perdies) tida en una artroplastia total de cadera más adelante.
Enfermedad de Paget La osteotomía subtrocantérea en varo o en valgo puede
Luxación traumática estar indicada para los pacientes jóvenes con artritis hipertró-
Fractura acetahular
fica si la articulación no muestra incongruencia grosera y la
Hemofilia
Necrosis avascular movilidad es satisfactoria. L o s resultados relativamente bue-
Después de fractura o luxación nos y las pocas complicaciones q u e siguen a la osteotomía, se
Idiopàtica deben comparar con el riesgo de complicaciones tardías im-
l-nifisifílisis capital femoral portantes, sobre todo pérdida ósea significativa con afloja-
II jbinopatiaa (enlérmedad drepanocitica) miento c infección, que pueden seguir a un período relativa-
Enfen: rtad renal mente breve de alivio m á s espectacular del dolor y mejora de
Ixidt i por corticoides
la movilidad después de una artroplastia total de cadera. En los
Alcoholismo
Enfermedad de Caisson casos de displasia, la osteotomía pcriacetabular puede dismi-
Lup nuir la necesidad de injerto óseo estructural cuando se realiza
E ¿miedad de Gaucher la conversión a artroplastia. La descompresión central, el in-
Seudn trosis, fracturas trucaif-éreas y del cuello femoral jerto de peroné vascul arrizado y la osteotomía se deben consi-
con ilación de la cabe/a derar para pacientes con necrosis avascular idiopática de la ca-
Artritis i isieomielitis bacteriana
beza femoral, sobre todo cuando la afectación es limitada. Si
Heinatógcna
una osteotomía alivia los síntomas durante 10 años o más y
Postoperatoria
Tuberculosis después se hace necesaria la artroplastia. el paciente habrá po-
Subluxación o luxación congenita dido desarrollar m á s actividad física, conservará una mayor re-
Annui esi~ y seudoartroii* de la cadera serva ósea y habrá llegado a una edad avanzada, con m e n o s ac-
Reconstrucción fracasada tividad física y necesidad de la artroplastia durante menos
Osteotomía años. A d e m á s , el retraso supone una ventaja clara, dada la po-
Artroplastia con cúpula
sibilidad de que 1; ntioplastia total de cadera o algún otro pro-
Prótesis de cabeza feainral
Giidtesione cedimiento símil; tyaii avanzado m u c h o durante ese perío-
Sustitución total de técnica de cadera do. Las ventajas anteriores se aplican igualmente a todos los
Artroplastia con remodelación superficial procedimientos que no sacrifican la reserva ósea.
Afectación por tumores óseos del lem tir provi mal o el acetábulo Antes de recomendar cualquier reconstrucción mayor de la
Trastornos hereditarios (p. ej., acotidroplasia)
cadera se deben aconsejar medidas conservadoras, entre ellas
pérdida de peso, medicación anti inflamatoria, restricción razo-
nable de la actividad y uso de un bastón. Mucíias veces esas
medidas alivian los síntomas lo suficiente para hacer innecesa-
ria la operación, o al menos para retrasar la necesidad de ciru-
gía durante un tiempo significativo. Cuando se anticipa la in-
El 1994 National InshTules of Health (NlfT) Cunsensus Sta- tervención quirúrgica en un individuo joven con ocupación
lement on Total Hip Replacement concluyó que «la sustitución físicamente exigente, se debe considerar antes de la operación
total de cadera es una opción para casi todos los pacientes con la readaptación laboral para una profesión más sedentaria. Si
enfermedades de la articulación que causan molestias crónicas y disminuyen las demandas impuestas a la cadera, quizás pueda
trastorno funcional significativo», Sin embargo, en los indivi- retrasarse la necesidad de cirugía y, en los casos ideales, el pa-
duos más jóvenes, la artroplastia total no es el único procedi- ciente podrá seguir trabajando después de la operación.
miento de reconstrucción disponible para una cadera dolorosa. La cirugía está indicada si a pesar de esas medidas, el dolor
Chamley advirtió que: 1) los procedimientos adecuados pata pa- nocturno, con el movimiento y con el apoyo en carga es sufi-
cientes mayores pueden no serlo para sujetos más jóvenes, cientemente iulenso para evitar el trabajo o requerir cantidades
2) los problemas son diferentes en la enfermedad bilateral que cada vez mayores de medicación. En esencia, se debe indicar la
en la unilateral, 3) el tratamiento para una cadera con afectación cirugía si el dolor convierte al paciente en incapaz de realizar
articular con buen arco de movilidad es distinto al de una cade- las actividades de la vida diaria y de disfrutar de la vida a pesar
ra con afectación articular pero con arco de movilidad escaso y de la administración de analgésicos suaves. La afectación bila-
4) las demandas impuestas a la cadera en un trabajador de fuer- teral grave y dolorosa de las caderas es un problema especial y

constituye la indicación principal para la artroplastia total de
cadera en al m e n o s un lado. Sin embargo, la indicación para la
cirugía es el dolor y no la limitación del movimiento, la cojera,
la desigualdad en la longitud de las piernas o los cambios apre-
ciados en la radiografía. En nuestra opinión, los pacientes con
limitación de la movilidad pero con dolor escaso o nulo de la
cadera no son candidatos para la artroplastia total.
Contraindicaciones de la artroplastia
total de cadera
La artroplastia total de cadera es una intervención quirúrgica
mayor asociada con un número significativo de complicaciones
y una tasa de mortalidad del 1 al 2 % . V.n consecuencia, cuando
se considera indicada la artroplastia total de cadera, el paciente
debe ser evaluado cuidadosamente, sobre todo en busca de tras-
tomos sistémicos y debilidad general que pudieran contraindicar
una operación mayor electiva. Se recomienda la consulta médi-
ca preoperatoria. A nosotros nos ha impresionado el número de
pacientes cuya evaluación preoperaíoii identificó problemas no
sospechados que necesitaron corrección antes de la cirugía de ca-
dera, c o m o enfermedades cardiacas, pulmonares, hepáticas, ge-
nitourinarias o metabólicas, hipertensión y niveles anormales de
electrólilos séricos.
En nuestra opinión, las contraindicaciones absolutas y espe-
cíficas para la artroplastia total de cadera incluyen infección
activa de la articulación o en cualquier otra región, y enferme-
dades médicas inestables que pudieran aumentar significativa-
mente el riesgo de morbididad o mortalidad. De acuerdo con
Charole y, la artroplastia total de cadera se puede realizar en
presencia de una úifecctón crónica de grado bajo en la cadera
opuesta. Las contraindicaciones relativas incluyen cualquier
proceso que esté destruyendo con rapidez el hueso, artropatía
neuropática, ausencia o insuficiencia relativa de la musculatu-
ra abductora y enfermedades neurológicas rápidamente progre-
sivas.
Evaluación preopera.ona
La evaluación cuidadosa del paciente antes de la cirugía es im-
portante en la artroplastia total de cadera, debido a la posibili-
dad de muchas complicaciones después de la operación, algunas
de ellas catastróficas o incluso látales. Tiene importancia pri-
maria determinar si el d o l o r e s suficiente para justificar una ope-
ración electiva mayor. ¿Es razonable la esperanza de vida del
paciente o habrá de permanecer encamado o confinado a una
silla de ruedas después de la cirugía debido a alguna otra enfer-
medad incurable? A d e m á s , ¿es suficientemente buena la situa-
ción general del paciente para tolerar una operación mayor, du-
rante la que se producirá una hemorragia significativa? Se debe
évaluai' el estado vascular periférico y en especia) el estado vas-
cular de la extremidad afectada.
La aspirina y otros fármacos an ti inflama torios se deben sus-
pender 7-10 días antes de la cirugía, y los fármacos anticoagu-
lantes se interrumpirán con tiempo suficiente para la normali-
zación de los tiempos de hemorragia y coagulación. Se deben
erradicar las. infecciones bacterianas cutáneas. En los pacienles
que requieren resección transuretral de la próstata es preferible
realizar esa operación antes de ¡a artroplastia electiva.
CAPÍ T L L O 7 • Artroplastia de cadera 345
Si el paciente .tiene historia de drenaje purulento procedente
de la cadera o de un episodio febril postoperatorio, se deben
hacer antes de la cirugía un cultivo y una determinación de la
sensibilidad de los gérmenes en el aspirado de, la cadera. Se
sospechará infección si parte del hueso subcondral del acetábu-
lo o la cabeza femoral está erosionada, o si se ha reabsorbido el
hueso alrededor de un dispositivo de fijación interna.
La exploración física debe incluir la columna vertebral y las
extremidades tanto superiores c o m o inferiores. Se deben ins-
peccionar los tejidos blandos alrededor de la cadera en busca de
cualquier inflamación o cicatriz en la zona donde se va a reali-
zar la incisión. La palpación suave de la cadera y el muslo
puede revelar áreas de hipersensibilidad o una masa de tejidos
blandos. La fuerza de la musculatura abductora se determinará
mediante la prueba de ^rendclenburg. Se comparará la longitud
de las dos extremidades inferiores y se tomará nota de cual-
quier defotmidad establecida. La contractura en aducción de la
cadera puede provocar un aparente acortamiento de la extremi-
dad, a pesar de haber obtenido una medida igual para ambos
miembros inferiores. Por el contrario, la contractura en abduc-
ción provoca un aparente alargamiento. Una deformidad fija en
flexión de la cadera fuerza una lordosis de la columna lumbar
al asumir una postura erecta y puede agravar los síntomas do-
lorosos lumbares. Por el contrario, una deformidad fija de la
columna lumbar secundaria a escoliosis o espondilitis anquilo-
sante puede porvoear una oblicuidad pélvica, que habrá de te-
nerse en cuenta a la hora de colocar los implantes, cuando tanto
la rodilla c o m o la cadera presentan trastornos artríticos, nor-
malmente se opera primero esta última. La artroplastia de ca-
dera puede alterar la alineación y la mecánica de la rodilla y
además la artroplastia de rodilla es técnicamente más compleja
cuando existe rigidez en la cadera, dificultando también la re-
habilitación.
Se debe c o n s i d e r a r l a posibilidad de un diagnóstico alterna-
tivo o adicional. La queja de «dolor en la cadera» se puede
deber a una variedad de procesos y la afectación articular es
uno de los menos comunes. El dolor verdadero de la articula-
ción de la cadera suele percibirse en la ingle, a veces en la re-
gión anterior del muslo y en ocasiones en la rodilla. El dolor
por afectación articular suele empeorar con la actividad y me-
jorar hasta cierto punió con el reposo y la limitación del apoyo
en carga. El dolor en localizaciones alípicas y de "arácier a típi-
co debe llevar a la búsqueda de oíros prc ,\ dolor loca-
lizado en la nalga o la región posterior de la pelvis procede con
frecuencia de la columna lumbar, el sacro o la articulación sa-
croili'aca. Es frecuente la coexistencia de afectación articularen
la cadera y la columna lumbar. Una artroplastia total de cadera
realizada para aliviar síntomas debidos predominantemente a la
columna lumbar, mejorará poco la situación del paciente. De
m o d o similar, la intervención quirúrgica en caso de afectación
anicular leve de la cadera, cuando el dolor se debe realmente a
bursiüs trocantérea, fractura de la rama púbic; J un problema
i.mraabdomi ,t no reconocido, expone al pací? :e a riesgos in-
necesarios.
Los sistemas de Harris, íowa (Larson), Jiidet, Andersson y
d'Aubigné y Postel para evaluar la situación de la cadera antes
de la cirugía, tienen utilidad en la evaluación de los resultados .
postoperatorios. Se registran el dolor, la capacidad para cami-
nar, la función, la movilidad y los cambios radiográficos. Por
ahora no existe ningún sistema particular de puntuación de la
cadera uniformemente adoptado. El sistema I lanas es el usado
con más frecuencia (cuadro 7-2). La adopción de un solo siste-
 346 PARTE I I [ • Artroplastia

V C u a d r o 7-2 Sisìer i de v a l o r a c i ó n de !" w=>rr¡o í M n r i n ¡ r ; 5 H n i

i
DOLOR SEDKSTACIÓN
i • ada o lo ignora (44) • Cómodo en un sillón normal una hora ( 5 )
[ ihimo. ocasional, no compromete actividad (40) '"' En una silla alta inedia hora (3)
[ Leve, no afecta a las actividades habituales, rara vez es Incapaz de sentarse cómodamente en ninguna silla (0)
moderado con actividades poco habituales; puedo requerir
aspirina (30) Uso tr: sporte público (I): • SI • No
• Moderado, tolerable pero modifica actividad', limita la actividad
normal o el trabajo; puede requerir analgesia mas potente (20) Contracrura en flexión: (grados)
[ Intenso, gran limitación de la actividad (10)
I Totalmente incapacitado, limitado, dolor en la cama, Discrepancia de longitud de miembros inferiores: . (un)
encama Jo(;i i
AUSENCIA DE DEFORMIDAD (Todo Sí = 4; Menos de 4 = 0)
CLAUDICACIÓN Contractiva en flexión fija menor de 30°: C Sí L No
P No ( 1 1 ) • Moderada (5) Aducción lija menor de 10 : o
Sí ?
' U v e (8) • Grave (0) Rotación interna fija en extensión menor de 10"; L Sí L .-0
Discrepancia de longitud de miembros inferiores
APOYO menor de 3,2 cm: Sí ~~! No
~! No ( I I ) Dos bastones (2)
Bastón para largos paseos (7) *"\>s muletas (0) ARCO DE MOVIMIENTO (*Normal1
Bastón casi lodo el tiempo ( 5 ) ipaz. de andar (Ü) Medida de grados totales, y a continuación comprobar el arco para
_ Una muleta (3) obtener la puntuación.
Flexión ( . V'): _ Rotación extema (*40°): _
DISTANCIA CAMINADA Abducción 40°); _ Rotación interna (*40°):
I No límite ¡11) • Sólo por la cusa (2 Abducción ( 40°1:::

I Seis manzanas (8) • Cama y sillón toi

Li Dos o tres manzanas ( 5 ) ESCALA DF ARCO DE MOVIMIENTO:
u a
211 -30l>" (5) - 6 I -100* (2)
ESCALERAS i6i--;io°(4) 3i -6o (i) o o

I Habitualmenle sin usar barandilla (4)

I 1-1 abitualmente usando barandilla (2) 1Ü1°-160 (3) ;
0=-30°(0)
I De alguna forma (1)
I Incapaz de subir escaleras (0) Puntuación de arco de movimiento:
P u n t u a c i ó n total del sistema de valoración de harris:
CALZADO Y CALCETINES
1 r_
Con facilidad (4) • Con dificultad (2) incapaz ( 0 ) Reingreso hospitalario: L_ Sí P No
Fecha reingreso: /. ./, ,
Fecha de extracción dd implante: / /_

C u menta ri os:

Firma del investigador: _ Fecha: / / (mm/dc/as)

Mod cado de I ,s WH: / Boise Joini Surg 5 ]. 1, 1 0 6 9

ma de calificación por la comunidad ortopédica permitiría es-
tandarizar la interpretación de los resultados. L o s sistemas de
calificación han sido criticados c o m o subjetivos, por infravalo-
rar la importancia del alivio del dolor y por valorar en exceso
el arco de movilidad en lugar de la capacid; ' " ciona] c o m o
un resultado de la movilidad de la caden.. nejora de la m o -
vilidad de la cadera resulla p o c o útil si el si ao sigue siendo in-
capaz de calzarse y cortarse las uñas de los pies. Una discusión
franca de lo que espera obtener el paciente con la operación
puede revelar objetivos imposibles de conseguir o sugerir que
es preferible un procedimiento alternativo.
La artroplastia total de cadera conlleva habilualrnentc una
pérdida sanguínea de 1.000 a 1.500 mi durante el período pe-
rioperatono. Casi todos los pacientes requieren transfusión de
sangre. Los riesgos conocidos de reacciones transíusionales y
de contagio de infecciones por la sangre de donante homologa
son significativos. Así pues, tienen valor las medidas para dis-
minuir la necesidad de sangre homologa en los procedimientos
de artroplastia electivos. La recogida de sangre aulóloga (auto-
transfusión) antes de la cirugía se ha hecho frecuente, y la ma-
yoría de los hospitales suficientemente grandes para realizar
artroplastias totales de cadera pueden aceptar donaciones autó-
logas. Thomson y cois, comunicaron una serie de pacientes so-
metidos a sustitución total de cadera y operaciones de columna
electivas con depósitos previos de sangre aulóloga. El 7 1 ^ de
los sujetos no necesitaron sangre de donante. Woolson, Marsh y

Tanner encontraron que el 6 2 % de los pacientes sometidos a
sustitución de cadera sólo necesitaron la sangre autóloga dona-
da previamente. Esos autores recomendaron el depósito de tres
unidades de sangre para una intervención primaria y de cuatro a
cinco unidades para los procedimientos de revisión. La sangre
se puede conservar fresca hasta 35 días y mucho m á s tiempo si
se congela. Se requiere un intervalo de por lo menos 5 días entre
las extracciones. Se recomienda un suplemento de hierro duran-
te el período de donación y después de la intervención. Se está
empezando a prestar atención al coste de la autodonación. En
muchos casos, las unidades donadas no se utilizan, por lo que se
pierden. En último término, la donación de sangre autóloga de-
pende de las necesidades del paciente, de la experiencia del ci-
rujano, y de Ja disponibilidad de los recursos. En esta institu-
ción, ofrecemos de forma sistemática a los pacientes la
posibilidad de la donación de una o dos unidades de sangre
antologa para las artroplasttas primarías.
Algunos pacientes son inadecuados para donar su propia
sangre debido a enfermedades médicas crónicas o anemia pie-
vía. En estos casos se debe considerar la recuperación y reinfu-
sión de sangre intraoperatona. Wilson comunicó una disminu-
ción del 4 2 % en la necesidad de sangre homologa durante la
sustitución total de cadera mediante el uso de un dispositivo de
reinfusión mtraoperatoria. Grosvcnor, Goyal y Goodman en-
contraron que sólo el 10% de los pacientes con reinfusión de los
drenajes necesitabasn transfusiones homologas comparado con
el 2 3 % de aquéllos sin recuperación de la sangre mtraoperato-
ria. La administración de crilropoyetina recombinante humana
es otra herramienta útil en los pacientes con anemia crónica que
son incapaces de donar sangre y que pueden necesitar una trans-
fusión homologa. La eritropoyetina aumenta la producción de
glóbulos rojos estimulando la división y diferenciación de los
progenitores eritroides en la médula ósea. Nclson y Slewart la
encontraron especialmente útil para los pacientes que rechazan
las transfusiones por motivos reigíosos.
Para la cirugía se pueden emplear la anestesia general por
inhalación, el bloqueo epidurai continuo o la anestesia espinal.
La elección suele d e p e n d o te las preferencias del anestesiólo-
go y se puede b a s a r e n i problema médico específico,
Chamley, Satvati y cois., así como otros autores, han descrito
la operación de ambas caderas durante una sola sesión quinirgi
ca. Después de completar la operación de una cadera, el pacien-
te es evaluado por el cirujano y el ancstcsiólogo para determinar
si resulta aconsejable una segunda operación; también hay que
tener en cuenta la resistencia del cirujano, Pggli. Huckell y Gatrz
no encontraron aumentos de las complicaciones locales o gene-
rales con este procedimiento comparado con el procedimiento en
dos tiempos, y los cosies se reducen en un 307o. La indicación
principal probablemente sea la afectación bilateral grave, puesto
que la rehabilitación puede resultar difícil si la cirugía se real i za
en un solo lado. Sin embargo, habitual mente nosotros operamos
primero la cadera más dolorosa y esperamos tres meses o más
con el fin de aclarar si el dolor en la cadera opuesta es suficiente
para requerir la segunda úuervención; en algunos pacientes no ha
sido necesaria una segunda operación.
• Radiografías preoperatorias
Antes de la cirugía se revisan las radiografías de las caderas y,
si está indicado, se obtienen radiografías de la columna y las ro-
dillas. Antes de la operación se hacen radiografías atiteraposte-
C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 347
riores y laterales de la cadera y la diáfisis femoral para conocer
el grosor de la cortical y la anchura y la forma del canal medu-
lar en el que se va a insertar el vastago. Las radiografías de la
pelvis se deben revisar de modo específico con el fin de aclarar
si el hueso es suficiente para la fijación del componente aceta-
bular, estimar la cantidad de fresado que será necesario y deter-
minar si se necesitará injerto óseo y si la presencia de protrusion
u ostcofilos dificultará la luxación de la cadera. En pacientes
con luxación congenita se debe estudiar la pelvis con especial
cuidado a fin de evaluar lá cantidad de reserva ósea presente
para fijación del componente acetabular. En caso de fractura-lu-
xación antigua se hacen proyecciones oblicuas del agujero ob-
turador y el ilíaco, además de la proyección habitual anteropos-
terior de la cadera, dado que puede existir un defecto
significativo en la pared posterior. La TC también es útil para
evaluar el acetábulo. Un déficit acetabular puede requerir el uso
de un injerto óseo estructural.
También se toma nota de la anchura del canal medular, que
puede se estrecho sobre todo en individuos jóvenes, pacientes
con ion congenita de cadera y sujetos enanos. F.n esos
casos quizás sea necesario un componente femoral con vastago
recto o un vastago pequeño fabricado a medida. Además,"un
canal medular estrecho requerirá el uso de fresas medulares de
diámetro graduado para aumentar el canal; si no se hiciera así,
la raspa usada para preparar la meláfisis puede romper la por-
ción diafisaria del fémur. En casos de enfermedad de Pagel,
fractura antigua de la diáfisis femoral, luxación congenita u
olías anomalías congenitas. una radiografía lateral del fémur
proximal puede revelar una curvatura anterior significativa, con
dificultad consiguiente para fresar el canal. Si existe curvatura
excesiva o una deformidad rotacional, quizás sea necesaria una
osteotomía femoral además de la artroplasiia. Se debe disponer
de insti-umcnios apropiados para extraer cualquier dispositivo de
fijación interna implantado durante operaciones previas (v. Pro-
cedimientos de reconstrucción fracasados, pág. 387). ya que si
no es así qui/ás tenga que prolongarse excesivamente el proce-
dimiento.
La planificación preoperatoria debe incluir el uso de planti-
llas radiográficas de plástico suministradas por el fabricante de
la prótesis. La medición cuidadosa con plantilla antes de la ci-
rugía elimina buena parte del trabajo durante la intervención y
puede acortar el tiempo quirúrgico, al evitar la repetición de
pasos. La amplia gama de tamaños del implante y de longilu-
dcs del cuello femoral permite una adaptación exacta al pa
tiente, pero también hace posible errores importantes en la di-
mensión del implante y la longitud del m i e m b r o si no se ha
hecho una planificación cuidadosa. La medición con plantilla
ayuda a seleccionar el. tipo de implante que proporcionará el
mejor ajuste, y la longitud del cuello necesaria para restaurar
la igualdad de la longitud de los miembros y el desplazamien-
to femoral.
T É C N I C A 7-1 (Capetlo)
Se hací xilografía anteroposterior de' la pelvis y una
proyeo i ate ral de la cadera afectada. La radiografía de
pe!vi be incluir la porción superior de ambos fémures y
la t lera completa, con las caderas en 15 grados de rotación
interna. En la proyección lateral, el fémur se coloca plane
sobre el chasis radiográfico para evitar la distorsión e íncluii
la porción superior del fémur. En cada proyección, fije con
continúa
348 PARTE III • Artroplastia

acetabular. Existen diversos dispositivos deposicionamiento pél-

cinta un marcadt : ampliación ( ras i . se- vico para este fin. Los dispositivos de posicionamiento se deben
paradas 1 00 mm para el musió, de i i ireado colocar de modo que no impidan la movilidad de la cadera du-
quede p a n I fét sr y :\ mism . stancia de la p í a c rante la operación, ya que en otro caso sera difícil evaluar ía esta-
que det hu tn¡ >r en >ot tót ¡u] rom I bilidad. Además, esos dispositivos se deben apoyar contra la súi-
del musí n; , itere "ior, _ ti fisis púbica o las espinas ilíacas anterosuperiores, de modo que no
anterior ui muslo p u
yect I. IV se aplique presión sobre los triángulos femorales, lo que podría
tuncia ei trr pa conducir a isquemia del miembro o neuropatía por compresión.
cióndclai i.l plío, !St nr Nosotros también hemos usado para este fin pequeñas almohadi-
grado de ampl; ~ ;u r llas neumáticas. Las prominencias óseas y el nervio peroneo
discrepancia al h ;er 1. ntilli deben protegerse, sobre todo si se espera una operación prolon-
Dibuje una lín mveí •• y gada. Si el paciente va a ser operado en posición supina, se colo-
ralela .. ue :ot ca una almohadilla pequeña debajo de la nalga de la cadera afec-
g. 7-46, / v "pa • 1 ' • 1
• ' t ) tada; esto tiene utilidad especial en los sujetos obesos, puesto que
mida la di] u; tiende a permitir que el tejido adiposo laxo se aleje del sitio de, la
de! miemt"' >. r
a ni <• incisión.
bulares so la y : c i Se aplican a ta piel los bordes adhesivos de un paño de plásti-
coincida e co con forma de IJ partí sellar la.s áreas pe.i'ineal y glútea, y la ca-
sección :SC . I it! dera y el miembro completo se lavan con solución bactericida
de la plantilla ... iul i- apropiada. El pie se cubre preferiblemente con un vendaje tubu-
fica y el margen in lar, y los paños finales deben ser de un material impermeable para
que el centro dt permitir el lavado abundante sin temor a contaminar el campo. Si
í ñ g . 7-46. tí). c
> c, se va a exponer la articulación mediante luxación anterior de la
relación de la ». cadera en posición lateral, tiene utilidad un sistema de sábanas
Coloque . que incorpore una bolsa estéril suspendida a través del lado ante-
leccione el man ot tu . t te rior de la mesa de quirófano: esto permite colocar ía pierna en la
contorno del r. ía bolsa mientras el lémur está siendo preparado y desplazado hacia
pleta ífig. 7 ' /. r atrás sobre la mesa sin contaminar el campo estéril.
manto de cem itc
continuación, >!eec •• >•
para restaurar la lt
femoral. Si no e : aci
vías a J ; rdaje y técnicas
de la cab< a quirúrgicas
mente. Si te dist
la cabeza lemoral • d 'r ti a la Las vi;;s ; a >rdaje y las técnicas usadas para la artroplastia
diferencia di ot total de c ' han experimentado numerosas variaciones. Tal
1
(fíg. 7-46, D\ " v. a i hecho í á de acuerdo con la tendencia natural de los cirujanos
marque el a individua '.¡ir las operaciones según su experiencia clínica y
la distancL de su formación. Las vías de abordaje difieren principalmente en
usarla cot ía t¡ -.t • < lo q u e respecta a si el paciente es operado en posición lateral o
mide con p!; tillas f la supina, si se realiza habilualmente una osteotomía del trocánter
para compri a r s i '•• >- mayor o sí la cadera se luxa en sentido anterior o posterior.
terooc | in in r La osteotomía tro can tere a se puede usar en ciertas situacio-
1
hr~ ' i g . 7- • • .
f
Í e i c c ¡o nes, especialmente en las revisiones, para mejorar la exposi-
di _ ife ción. Pocos cirujanos recomiendan todavía la osteotomía y
medular s i s e I Í U n la transferencia del trocánter mayor c o n el único objetivo de
Siseencí ;x; • la aumentar el brazo de palanca de los abductores
medición ....ai- La elección de la vía de abordaje específica para la artro-
ra! no ( n í a orm: . i \ i y plastia de cadera depende en gran parte de las preferencias per-
traslade sonales y la formación del cirujano. Ei protocolo quirúrgico
visión (fig. 7-46, . y ), para un determinado sistema total de c a d e r a puede proponer
una vía de abordaje específica, según lo expuesto en el manual
de técnica. En realidad, prácticamente lodos los componentes
femorales y acetabulares se pueden implantar de forma correc-
ta a través de diferentes vías de abordaje, siempre que se ob-
Lavado y preparación del campo tenga una exposición adecuada. Cada vía de abordaje tiene sus
quirúrgico ventajas y desventajas específicas.
La técnica original de Cliarnlcy usaba el abordaje anterolate-
Se recomienda una mesa de quirófano con sistema de bascula- ral con el paciente en decúbito supino, osteotomía del trocánter
ción, sobre todo si el paciente va a ser colocado en posición late- mayor y luxación anterior de la cadera. Esta metodología se usa
ral. Si el paciente no está sujeto con seguridad, es difícil determi- mucho menos ahora debido a problemas relacionados con la
nar la posición correcta en la que se colocará el componente reínsercíón del trocánter mayor. Amstutz defendió la vía amero-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera

Fig, 7-46 Medición con plantillas

de las radiografías para planificación
preoperatoria (Capcllo). A, Se dibuja
una línea a través del fondo de la
pelvis. La diferencia en el pin • de
intersección sobre los I Í mide
aproximada menú- e' acortamiento
del mié: ubre 8, Se coloca en
posición apropiada la plantilla
¡icelabal.ir c:ue corresponda más
íntimamente a la placa ósea
MI be o nd ral con en be runa lateral
adecuada, y se marca el nuevo centro
de rotación de la cadera. C, Se
coloca er orientación c i
plantilla lemoral que se adapte más
íntimamente al tamaño y el contorno proximales y dislates de la metanos femoral. D, Se estima
la "'••id y hlerali/ación del cuello. En este caso, la longitud de) cuello +0 proporciona la altura
verliea icccsaria para corregir el acortan nenio del nlierribro medido y es necesario un vastago de
alia lat »1 ¡/ación-para restaurar ésta. E. El lar ño femoral se confirma en la proyección later:;l
de Lowcnstcin. F y G, La arlToplastia I ' ua con expende al plan preoperatorio. Los implantes
son del tamaño adecuado, y la lon¡_. , ¡di ¡ración de la pierna se han corregido adecuadamente.
350 P A R T E III • Artroplastia
lateral con osteotomía del trocánter mayor, pero con el paciente
en posición lateral en vez de supina. La técnica de Müller usa
también la vía anterolateral con el paciente en posición lateral,
pero incluye liberación de sólo la parte anterior del mecanismo
abductor. El abordaje lateral directo de Hardinge se realiza con
el paciente en posición supina o lateral. Una incisión con divi-
sión muscular a través del glúteo medio y del glúteo menor, per-
mite la luxación anterior de la cadera y ofrece una exposición
acetabular excelente. La debilidad residual del mecanismo ab-
ductor y la cojera después de este procedimiento se pueden
deber a la avulsión de la reparación de la porción anterior de los
abductores, o a lesión directa del nervio glúteo superior. La m o -
dificación de este método por Dail consiste en la desinserción de
la porción anterior de los abductores, unidos a una lámina fina
de hueso procedente del borde anterior del trocánter mayor para
facilitar su reparación ulterior. La función abductora es mejor
después de la reinsertion ósea de las porciones anteriores de
esos músculos (v. fig. 7-71). Head y cols, usan una modificación
de la vía lateral directa, en la que el paciente es colocado en po-
sición lateral y el vasto lateral se refleja en sentido anterior, en
continuidad con el manguito anicrior de los abductores. Este
abordaje permite exposición mucho mayor del fémur proximal
que el método de Hardinge y, por tanto, resulta más apropiado
para la cirugía de re sis ion.
El abordaje posterolateral con luxación posterior de la cade-
ra requiere la colocación del paciente en posición lateral, pero
no precisa osteotomía rutinaria del trocánter mayor. Esta vía de
abordaje se describe con cierto c "Me debido a que nuestra ex-
periencia con la misma es muj satisfactoria tanto en cirugía
primaria c o m o de revisión. No : compromete la función ab-
ductora, pero puede ser difícil !a exposición de la cara anterior
del acetábulo. La tasa de luxación postoperatoria es más alta
con el abordaje posterolateral que con el anterolateral o el late-
ral directo.
La técnica específica para implantación de una determinada
prótesis total de cadera varía de acuerdo con el método de fija-
ción esquelética, la preparación para los dispositivos de fijación
auxiliares del ace Líbalo, la fonna del com pone me femoral (recto
o curvo), la lungiiud del vastago y el ensamblado de las porcio-
nes modulares del componente acetabular, la cabeza femoral y,
en algunos sistemas, el componente femoral mismo. El instru-
mental suministrado con un sistema es especifico para él y se
debe usar siempre. El fabricante suministra con el sistema un
manual de técnica que ofrece una descripción exacta del instru-
mental y el modo en que se usan para la implantación correcta de
los componentes. Aunque los instrumentales de diversos siste-
mas tienen objetivos similares, pueden existir diferencias sustan-
ciales en sus configuraciones y en la forma cómo se montan y
utilizan. El cirujano y la enfermera de quirófano deben familiari-
zarse a conciencia con todos los instrumentos antes de iniciar el
procedimiento quirúrgico. Una sesión práctica con modelos
óseos de plástico tiene utilidad antes de emplear por primera vez
una nueva prótesis.
Si se tiene en cuenta el número de sistemas de prótesis to-
tales de cadera en uso actual, el presente texto no p u e d e dis-
cutir los puntos particulares de ninguno de ellos. Por el con-
trario, se presentan unas reglas técnicas generales para
exposición e inserción de componentes femorales y acetabula-
r s cementados y n o cementados, junto con aspectos específi-
cos aplicables a m u c h o s tipos de implantes. Se necesitan pasos
adicionales p i r a la preparación e inserción de ciertos implan-
tes, y en esos casos se debe seguir siempre la metodología re-
comendada por el fabricante. La técnica aquí presentada utili-
za una vj'a de abordaje posterolateral: la preparación del fémur
y el acetábulo es idéntica con la vía lateral directa (cap. 1) y
con la anterolateral (cap, 1).
• ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA A TRAVÉS
DE LA VÍA POSTEROLATERAL CON LUXACIÓN
POSTERIOR DE LA ARTICULACIÓN
El abordaje posterolateral es una modification del posterior
descrito por Gibson y por Moore (cap. 1). La vía de abordaje se
puede extender en sentido proximal mediante osteotomía del
trocánter mayor, con luxación anterior de la cadera (pág. 368).
También es posible extenderla en sentido distal para permitir
un abordaje posterolateral a toda la diáfisis femoral. Nosotros
empleamos la vía de abordaje posterolateral para la artroplastia
total de cadera tanto primaria coino de revisión.
T
ECN r-2.
V. mente en posición lateral recta,
; cerarnente curva, centrada sobre el
o n u e i i ' i incisión cutánea próxima Imen-
ptin ra anterosuperior, a lo
Je ti i ¡ a al borde posterior del trocánter
m; da incif m distalmente hasta el centro del
" r " ii
pues a lo largo de la diáfisis femoral
ha cm dista! al trocánter mayor (fig, 7-47, A).
6n a citada de ¡a porción superior de la incisión es
in; jara rresar el canal femoral desde una dirección su-
pe y la extensión distai de la exposición se necesita para
la picpaiación c inserción del componente acetabular desde
dirección an tero inferior. Seccione los i ejidos subcutáneos
línea con la incisión cutánea en un solo plano hasta la fas-
i lata y la fascia fina que cubre el glúteo mayor en dirección
•rior. Los tejidos subcutáneos se separan del plano fascia!
•nte 1 cm en sentido anterior y posterior para
cilit; denrificaeión de este plano en el m o m e n t o del
e»— iua la lascia en línea con la incisión cutánea sobre
r mayor. Proceda a una division ionia del
1
jo ir- i en sentido próxima!, en la dirección de sus f¡-
1
br , co " Jier vaso sangrante en el espesor elei
. 1 ... ...i fasciai se extiende en sentido dista! lo
abrir ta inserción tendinosa de! glúteo
m. ... posterior.
roí ja ¡sección roma de los bordes anterior y pos-
tei separándola de cualquier fibra subyacente
de *j ed se inserte en !a superficie inferior de osla -
S Iti' " 'S o compresas de laparotomía a
se por delante y por detrás para aislar la
pii ín de los tejidos subcutáneos y recoger
et lento y lo; es i dúos óseos generados durante la opera-
ción ns te un separador auloestáííco grande, de tipo Ciíam-
1
¡e iiil lebajo de la fascia lata a nivel del trocánter. Di-
vi, la t sa tmeanterea y separe mediante disección roma en
sentido | , para descubrir los rotadores externos cortos
y el boix posterior del glúteo medio. Note que c! borde pos-
terior de! glúteo medio está casi en línea con la diáfisis femo
ral y que el borde anterior se abre en abanico en sentido ante-
rior. La cadera se mantiene en extensión mientras se realiza la
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia de cadera 351

—*
ял

Fig. 7-47 A, Incisión cutánea para abordaje poxterolateral de la cadera. B. Se ha completado la disección de los tejidos
blandos posteriores. C, Corte del cuello planeado al nivel y con el ángulo apropiados, utilizando los componentes de
prueba del tamaño medido con plantillas. D. La cápsula anterior se secciona a lo largo de la vaina del tendón de) psoas.
E, El fémur se retrae bien hacia adelante para permitir el acceso sin impedimento al acetábulo. (A, B y E reproducidas
de Capcllo W¡V Tech Ortlwp 1:11. 19S6; también cortesía de la facultad ele Medicina de ta Universidad de Indiana.)

disección posterior. L; odi! ** i y la < -"-гнели i-" ímur. Coagule los vasos situados a lo largo
da se rola hacia adentro k ra i a ;x- c di riforme y también las ramas terminales de
lemos cortos. Palpe el nei со с : cursa super 1 c ;unfleja medial situadas en ei espesor del cua-
cial al obturador interno , los dos. y es t i tradt ¡ra!. Refleje en sentido posterior los rotadores ex
exponer el nervio, a menos i :e la at ;omí la articula i l DS. protegiendo el nervio ciático. Ahora proceda a
de la cadera esté distorsionaoa. la • n roma del intervalo entre el glúteo menor y la
Palpe las inserciones tendinc. piriforme y el obtu- c , :rior. Inserte separadores romos tipo cobra t
rador interno y coloque suturas n oras en los tendones Ho rians r arriba y por abajo para exponer las porcione;
para facilitar su identificación en el momento del cierre. s _ terior c inferior completas de la cápsula. A con-
Después seccione los rotadores externos cortos, incluyendo tinua orí "''•'•ione toda la porción expuesta de i a cápsula a
por lo menos la mitad próxima! del cuadrado femoral, en su 1 ' nserción en el fémur. Extirpe la porción visi-

ci/ntinúci
 PARTE J 1 I • Arlroplastia

0 divídalo en varios trozos. Una vez luxada la cadera, le-

vante el fémur proemial con un separador plano ancho. Re-
seque el leudo blando residual a lo largo de la linea interno-
cantéica y e s p o n g a el borde superior del trocánter menor.
M a r q u e el nivel v el ángulo de la osteotomía propuesta
del cuello toral, con el bisturí eléctrico o mediante un
( pe con un escoplo. M u c h o s sistemas dispo-
t n de n e u t n específico para ese fin. En caso con-
t o, joioniía se m a r c a usando una prótesis de prue-
1 • 7- '. C). El tamaño del vásií ¿ y la longitud del
< ' ótesis se determinar ante medición con
ph antes de la operación. vastago de prueba se
i :
r le - de la dit sis femoral, y el centro de la
ea i f ni" iri : ha coincidir con la del p.i-
i ., corte de lo debe estar a la misma
( la p aperior de rocánter m e n o r detetmi-
i i i ">n nreope ra lorias con plantillas. La
i lonai ;l cuello femoral se hace 2 nitit
] osteotomía se realiza con una
sien - e " - olorizada. Si esle corte pasa
I iic i lateral del cuello y el Irtv
Fig. 7-4S Salciña p.u.t medición uiti.iopeMlorij (k ),i loncilud de I.I i ...i corte lateral longitudinal
piem.i. La aguja afilada se coloca en la peh is per Ciicima del aceí.ibii-
lo o en la cresta iliaca y se mide la distancia a un punto lijo en el tro- Lie i de muescas en el trocánter
cánter mayor. Una regla calibrada a"usable permite la medición de la m; or en ; i e i dos cortes, puesto que tales
longitud y lateralización de ambas pin n is mi ' spuiier a la fractura del trocánter, E \ -
1 : la herida seccionando cualquier
ui i I int restante. La cabeza se mantiene
i ya que puede ser necesaria para injer-
i o ¡ i.
ble de la cápsula o. • . i ¡s xposición y preparación del acetábulo. Ahora
sérvela para su repaiae ri - - ',, . -1 la a la exposición de! acetábulo. Aisle la cápsula anie-
rodete acctabular. ; ir, pasando una pin/.a curva dentro de la vaina del tendón
Si se desea, se i ra un : :ir en • i jaoas. Retraiga el fémur hacia adelante con un gancho
por eneim: ' jk ii tiu oseo para aplicar tensión a la cápsula. Seccione la porción
fijo del uoc r may . M i s an de la cápsula cuidadosamente entre las ramas de la
puntos para aeterminar ta long uc e pn ""'g. 7-47. />). Coloque un separador c u n o tipo cobra
insertar los componen] .s u HÍ aun en el intervalo entre el labio anterior del aceta-
siguientes se hacen el j ¡ i a i. bu el tendón del psoas ffig. 7-47. R). La colocación c i t ó -
Nosotros soler stema q separador sobre el músculo psoas puede causar
'•••no de l.i longitt. ife la icma conu lesión nervio femoral o los vasos adyacentes. Coloque
7-4M). un depurador adicional debajo del ligamento acctabular
transverso para ptoporcionar exposición interior. Rechace
A continuación, luxe la cadera en direre n posterior me-
los tejidos blandos posteriores con un separador de ángulo
diante flexión, aducción y rotación ínter suave de la arti-
recto colocado sobre una compresa de laparotomía, para evi-
culación. Coloque un gancho óseo c del cuello temo-
tar la compresión o la Iraeción excesiva del nervio ciático.
ral a n¡vel del trocánter menor, p,ua si jr suavemente l¡i
C o m o alternativa, puede colocat clavos de Slcirimaim o
cabeza del acetábulo. El ligamento i : hit -
puntas de Chamley en la columna posterior para usarlos
rar de la cabeza femoral durante 1¿ Fu .s en- como separadores de los tejidos blandos. Evite el empala- -
tes más jóvenes, sin embargo. ' ¡- miento del nei ci ici ) ¡a colocación de los clavos den-
narlo para poder extraer la cabe; al si ni isible u o del aceta •, i interferirían con la preparación ace-
íuxar la cadera con facilidad i - ta ion tabulai. lieirat I lémur en seniido anteriot \ medial y role
interna del fémur, puesto qui j podr in; ura lis .ai inte terminar la posición que proporciona la
espiroidea de la diálisis. En su lugar, se con ¡as
porciones superior e inferior de la cápsula hai odo aeradas ni e tabú lar. Si después de la lapsulotomía
lo más posible en dirección anterior. Retire i -'quier osteo- eomplein no Xisible rechazar totalmente el l é m u r en sen-
filo a lo largo del rebelde posterior del mío. que pu- iido anteriot, uiv iila la inserción tendinosa del glúteo mayor,
diera estar sujetando la c a b e / a femoi Si todavía no es po- dejando un manguito de 1 cm de tendón en el lémur para su
sible luxar la eadeta sin fuerza e ílo que suele reinserción ulterior. Complete ¡a extirpación del rodete y de
suceder con la deformidad en promisión. :orte el cuello fe- cualquier resto de la cápsula. Separe los tejidos blandos del
moral con una sierra oscilante a m i e l apropiado, j después acetábulo y después seccione inmediatamente junto al ie-
saque el segmento de la cabeza femoral con un sacacorchos borde ace tabular. Mantenga la hoja del bisturí dentro de los
 C A P 1 T L I O 7 • Arlroplastia de cadera 353

confines del acetábulo en todo m o m e n t o , para e

ríes de estmettiras importantes tanto anteriores come o; •-
riores. Exponga los márgenes óseos del reborde del ct -
bulo en toda su circunferencia pa facilitar 1 líe n
s
correcta del componente aectahuh E>" " e
hueso para eliminar cuuitjuier oste " ju, so ras
allá de los lími s óseos de) t íbul
A continuac n c o m i e n / a ta >rcp; toi
bulo. El pt tíimientí 5n di
do del aceta < es cu
empleen compo; teí <1¡ ad
mentados. Se necesit mer
ponente acetabul ' tpolar de ,'
legre cu; -t ki<
vinar. Di : mam
tragia lor 1 bt: 1
caso habrá t ? tagulai r pe i 3
dentro dí i acc
titos hipertrófico cu i f r t • ii •
piden la evaluaciój de i; ' in d
Elimine los nsi jfi e< los y ti
Fig. 7-49 Fresado del acetábulo (v. texto).
cali zar la paree ríe oí
te aeetabuku podrí; ol e: pu ón
mente lateral izada, F se el acet; ul< n >
o una fresa hemisférica tipo ralladt
ra de hueso (fi 7-49). Ct on i a
más pequeño ; a en eza femoral del paciente, c impacte
hasta alean ir ared r .si a. c i L impactador pequeño. Antes de insertar el
pruebe con 'a '. nr. etabular comprttebe que el paciente p e n n a -
gurur que no vies; nt lateral verdadera.
profundizar unos p o c o s n : '' •} rotada en dirección anterior por des-
ra consiguiente de la coben nt< interior forzado del fémur, será fácil colocar e!
En ocasiones, el ligamento ••• rl IC-nh ¿tabular en posición reiroversa, lo que puede
pettrofiado y se debe extirpar p; i ¡ la entra luxación postoperatoria. Muchos sistemas
fresas de mayor t a m a ñ o en el aceté rio. D : c dado- I I tes aectabuiares de prueba que se pueden
sámente el ligamento separándolo ( :ic ¡eleccionar el implante final, para determi-
anteriores y posteriores. La hoja 1 ti< e- ón del ajuste, la presencia de contacto óseo
ncr superficial, puesto que las ramas i ;ií la cobertura ósea del componente; el em-
res pasan debajo de ella y pui Jil onentes de prueba permite también apreciar la
morragia en esta área. Tod 1 1 " s m omponente antes de la implantación final. Pro-
dirigidas en el plano de i: antación de un componente acetabular cemen-
el fémur bien hacia a :e r s \ :ado o bipolar.
desde una dirección i toqu
hueso. Sí el despli. amít a riten d r e ....
do, puede forzttr las IV ;icia al avocar un
excesivo de la colum • IMPLANTACIÓN DE COMPONENTES
vamente mayores en inc entos I1 otí- _muí. m m . La
La e ice- ACETABULARES N0 CEMENTADOS
lábulo con frecuencia par; adet
do y ajustar la dirección ds. . Las características de los componentes acetabulares sin cemen-
que se obtiene un fresadt ia" di. to se revisan en la página 338. El i a m a ñ o del implante está de-
completo cuando se ha ex ado :{ cartílago, terminado por el diámetro de la última fresa usada. Un compo-
sas han cortado hueso hasta ta peni ta del acetábt i y nente acetabular con el mismo tamaño que la última fresa
ha obtenido una forma hemisférica. Exponga un k establecerá contacto íntimo con el hueso, pero no proporciona-
huesn subcondral sangrante pero conserve la mayor canti- rá estabilidad intrínseca. Por tanto, la fijación se debe reforzar
dad posible de placa ósea sttbcondra Le _ ui< re con tetones, puntas o lomillos. Se puede encajar u presión un
de tejido blando del suelo del ..^ " ' l o y extirpe • T componente con tamaño 1-2 mm superior para obtener mayor
tejido blando que sobresalg ' de la p ¡i grado de estabilidad inicial. Los intentos de impactar un com-
acetábulo. Busque quistes subcondtales dentro d ... - ponente m u c h o mayor conducirán a coiigmencia disminuida
lo y elimine su contenido mediante cucharillas curvas pe- entre el hueso y la superficie porosa y asiento incompleto del
queñas. Rellene las cavidades con hueso esponjoso trocea- componente contra la pared medial. También puede fracturar el
acetábulo.
354 PARTE 111 • Artroplastia

Los principales vasos y nervios inirapélvicos y extrapélvi-

cos experimentan riesgo de lesión por tornillos iransaeeiabula-
res colocados erróneamente. Wasielewski. y cois, diseñaron un
sistema clínicamente útil para determinar las áreas de seguridad
en las que deben colocarse los tornillos. El sistema se basa en
dos líneas, una dibujada desde la espina ilíaca anterosuperior a
través de) centro del acetábulo, y otra perpendicular a la prime-
ra, lo que crea cuatro cuadrantes: anterosuperior, anteroinferior,
posterosuperior y posteroinferior (fig. 7-50). Los tornillos co-
locados a través del cuadrante anterosuperior emergen dentro
de la pelvis peligrosamente cerca de la arteria y la vena ilíacas
extemas. Los que pasan a través del cuadrante anteroinferior
pueden lesionar el nervio y los vasos obturadores. Los tornillos
colocados a través de los cuadratites posterosuperior y poste-
roinferior tío emergen dentro de la pelvis, pero pueden entrar en
la escotadura ciática y lesionar el nervio ciático y los vasos glú-
teos superiores. Sin embargo, la broca y la rosca de los torni-
llos se pueden palpar conforme emergen en la vecindad de la
escotadura ciática, lo q u e permite evitar la lesión de esas es-
tructuras. El cuadrante posterosuperior es el más seguro y mu-
chas veces pueden colocarse en esta área tornillos más largos
de 25 mm a través de hueso resistente. Está claro que el cua-
drante anterosuperior debe evitarse si es posible.

Fig. 7-50 Sistema de cuadrantes acctabularcs descrito por Wasie-

lewski y cois, para determinar la colocación seeura de tornillos (v.
TÉCNICA 7-3
textoí. I.os cuadrantes están formados por las intersecciones de las lí-
Coloque 1; iróft lac
1
neas A y B. La línea A se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior,'"
y compt - a ira vés del centro del acetábulo hasta la parte posterior de la fóvea. y
daden divide el acetábulo por la mitad. La línea B se dibuja perpendicular a
extirp^ qu **í la linea A en el punto medio del acetábulo, con lo que ésie queda divi-
duc" i e" J K u ni: dido en cuadrantes: anterosuperior. anteroinfenor, posterosuperior y
cavidades apr< posteroinferior. ('Reproducida de Wasielewski RC y cois : .1 BoneJoiw
componente ¡u; es Snrg 72A: 50!. 1990.)
te. Conecte > im
dor incluido en e
medios del di
tiente. De modo h liti ' -"pone-- deben reproducir con bas-
positivo posición; „• o n e i TJC acetabular del paciente,
suelo para detci inar va v cuidadosamente la posición
d i ñ a r í a n ) (tig.'/-. \). o de inserción. Mantenga la ali-
positivo de alineado: deteni io> nudor durante la tmpaciaciór
hacia adelante) en r iói Uirá in minio de tono cuando el compo-
(flg. 7-51.fi). L a m e n ' n 1
ÍI ntra el hueso subcondral. Valore
lar es de 45 grados. S .,. sino y. si es satisfactoria, quite d
una pieza interna de ю [j ¿ mine !a placa de hueso subcon-
puede implantar la ca s i cios lonibles en el componente
mayor de abducción, de f a i e iai íntimo entre implante y hueso. Si
btezca mejor contacto el li c i. i ás el componente,
ífa
miento lateral de ¡a pie/a : itii sara fijación complementaria, iti-
el ángulo de abducción final s ; t ; de la cubierta del componente
tro de un rango aceptable. El ¡ ido óp no d iói r rt; eme en el cuadrante posterosuperior.
ciia entre 10 y 20 grados. Si ei eumpom i I leí m le y un destornillador con artieula-
diseño anatómico, con anteversión \ ict t ir ira insertar los tornillos desde dentro de la
lio femoral, el componente acetabular se posi „. ,.j cubii a del componente acetabular. Utilice una
10-15 grados de ante versión. En este caso, la j ;x- guía s oca para centrar el orificio perforado dentro del
cesiva del mismo puede conducir a luxación a io i ori la ierta metálica. Si el orificio de broca se co-
implantar un componente femoral recio sin г I'CISI I loca en poí .,jn .céntrica o angulado, al insertar el tomillo
cuello incorporada, coloque el componente acetabular с i la rosca pu ' iganchar el borde de! orificio de la cubierta
20 grados de anleversión. Evalúe de nuevo cu i dad o saín ei i metálica y sen ia del hueso conforme avanza el tomillo:
posición del componente acetabular antes de la impacía esto exij osiLáonamieitlo y reí m pac tac ion del compo-
puesto que puede resultar muy difícil conegir una mala posi- nente . Habitualmentc se puede obtener fijación
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 355

Fig. 7-51 A, Colocación del componente aceuibular en abducción. R, Aiileversión. C, Inserción del forro interno de policíileno.

1
bicortical con tornillos - • : U Í " ' -io " tsarse al penetrar la cortical opuesta. Pare el
gii ud dei toni tilt 1 y empuje la broca con suavidad fiara
te de la broca c pasa a 1
.,1 .in CAI, r • u punía se encuentra todavía dentro del
sin embargo, no et: •rnii: ¡o evitar la inserción excesiva del medidor
gunda cortical .ji m nid 1 rn e coni ne- estos cuadrantes suelen necesitarse tor-
diatite un ini or e pioli nau nii m e n o s de longitud, a menos que el torni-
los tornii ti db -rant 5 lie o dentro de la rama pùbica superior,
portatomi]lo- : cor"' r la inca 1- ir los tornillos y cualquier otro di sposi ti-
formc las ÌU ¡1/ ni implementano, compruebe ia estabilidad del
alineación del tori Ilo r se pu n n '"bular. No debe existir movimiento detecta-
desiornillador con ariii cié ¡11 bl hueso. Si el agarre de los tomillos es
se de que la cabeza del tornii.]0 a; ... ... > y t: a ... y la fijL». in resulta inestable, es necesario ex-
hundida debajo de la superficie interra a 1 t ' " z a r un dispositiva cementado.
del componente aeetabular, de m o d o q : n s el uto • c ur sscoplo curvo cualquier osreofito que
completo del f o n o interno de polietil' o. i e los so a de I re b orde d e I c o m p onen ! c acc tab u 1 ar.
tomillos a través del cuadrante pos ir, p. n tención al reborde ariteroinferiar. Los os-
largo de la pare ci posterior y coloque te " . ,n a n t e s en esta región chocarán con el fémur
escotadura ciática para proteger el n e r v i o e 11; a n y la rotación interna, con disminución de
sale en proximidad íntima al nervio ciático, t ¡ice ut ru- mo' . y predisposición a la luxación. Elimine me-
llo ligeramente más corto que la long it ' un diante a d o los posibles residuos dentro de la cubierta
orificio diferente. metálica. Inserte la pieza de polictileno, utilizando los me-
Si los tornillos se deben colocar en los cuadrantes ante- dios de fijación especificados en el m a n u a l de la técnica.
riores para obtener fijación, es 11 1 un « • máxi- C o m p r u e b e que no queda ningún tejido blando interpuesto
mo durante la perforación e i 11 sei va i los tornillos. Utili- en pieza de poíietileno y su cubierta metálica, ya que
CE la broca más corta posible. Emplee presión ligera sobre la eso impt ir/a el asiento c o m p l e t o y el encaje del meeanis-

cc ni i mío
356 PARTE III • Artroplastia

rao de fijación. Si el sistema tiene varias opciones de p o -

lietilenos disponibles (fig. 7-39), es frecuente que un j u e g o
de polietilenos de prueba a c o m p a ñ e al instrumental. La se-
lección final del grado de desplazamiento y la posición de
rotación del desplazamiento dentro de la cubierta metálica
se puede retrasar hasta el m o m e n t o de la reducción de
prueba. El centro del desplazamiento se suele colocar en
posición superior o posterosuperior (fig. 7 - 5 1 , C ) . Elija el
desplazamiento más p e q u e ñ o que proporcione estabilidad
satisfactoria.

• IMPLANTACIÓN DE COMPONENTES
ACETABULARES CEMENTADOS

Las características de diseño de los componentes acetabulares

cementados se discuten y exponen en la página 338. La mayo-
ría de los componentes incorporan varias ranuras de P M M A
preformadas que aseguran un manto de cemento utriforme de
3 mm (v, fig, 7-35). Aunque algunos diseños incluyen un des- Kig. 7-52 Orificios realizados para fijación con cemento en c! acetá-
plazamiento o elevación del reborde en el polietileno. los coni bulo (v. texto).
ponentes no son modulares y se deben insertar como una sola
unidad. Por tanto, la posición de rotación del desplazamiento se
debe seleccionar antes de cementar el componente. Todavía
se utilizan componentes acetabulares totalmente de polietileno sari. de la superficie del implante
sin espaciadores, y durante su inserción se debe tener gran cui- i.s, puesto que eso comprometería la in-
dado para conseguir un manto de cemento uniforme.. Los com- ;n tesis.
ponentes totalmente de polietileno suelen estar disponibles en P re múltiples orificios de 6 mm a través de la placa
sólo unos pocos tamaños. Por tanto, puede existir cierta varia- ícondral del ilion y el isquion para la penetración del
ción en el grosor del manto de cemento, dependiendo del ta- ce ,T
ito i « 7-52). Como alternativa, se pueden perforar
m a ñ o del acetáhulo. Se debe obtener un manto de cemento de iot ; mm en el ilion y el isquion, con orificios adi-
aproximadamente 3 m m . El tamaño del implante se puede in- cionales d e el ios. No se debe perforar a través de
dicar por el diámetro externo del polietileno o por el diámetro i n -iui .o que eso permitiría la entrada del cc-
« t i e r n o del polietileno más la distancia adicional proporciona- Murc cualquier penetración de la pared
da por los espaciadores de PMM.A. En los e;tsos típicos esc seos o una pequeña malla de alambre,
añade 6 mm al diámetro externo del implante. El tamaño del al iier hueso suelto presente en los
acetábulo f do debe ser igual al diámetro exierno del com- itte los detritos y la médula ósea de
ponente, ¡n Liy ido los espaciadores. En olro caso no se podrá i> iítnte lavado pulsátil. Seque
asentar com pie lamente el componente. y favorezca la hemostasia con
n s ]e empapadas en trombina tó-
1:500.000.
TÉCNICA 7-4 ? : i: e i mentó si el paciente es de vama-
La mesa de quirófano se co._ indinen! da K os paquetes si el acetábulo es
da a la exposición circunf eucí d reb ó o : v ...zar una pistola inyectora para intro-
tabulo. Retraiga bie h¡ a porosidad de! cemento se reduce nie-
paso sin obstrucción de los iplar*- i ; o C intiifttgación (cap. 5). Inyecte el
pruebe otra vez el dispositivo cen i fase de ir íilla precoz. Si el cemento se en-
con el fin de evaluar su niecanismt i r a la ti si; de viscosidad muy baja, se sal-
componente en posición correcta. í d del y res á difícil la presurizacióu. Seque
el pnsicionador se puede soltar con fadlidaí e ;ut " los orificios de fijación con un caté-
le, de forma que no tienda a separar • c r ~ oliente ter „^ j. intu itamcnte antes de la inyección de c
mentó mientras se está polimerizan >. 1
n nto. Ir rimero los orificios de fijación, empleando
de prueba para evaluar el ajuste y la cobw , u
ir i bo _ MI sello oclusivo pequeño, lo que
!
ponente, una vez colocado en posición óp ti; li- p " iic irizar < cada uno de los orificios ífíg. 7-53, A).
También tome nota de la relación de los L„ n- 1. o del acetábulo c o n cemento inyectado por la
nenie de prueba con el reborde óseo, de m o n o que p ai i m's A i uación, presurice la porción principal del
producirse al cementar el implante final. El c o m o i ite it íediante uno de los varios métodos dis-
plantablc se coloca en el posicionador para por. l tibies, s colocar un hmpactador sobre una lámina
inmediatamente cuando el cemento eslé mezclade ece- á " ni ¡o ig. 7-53, B), El cemento se puede presu-
 C A P I T U L O 7 • A r í r o p l a s t i a d e cadera 357

Fig. 7-53 PrcM.'rizuc'ún del cemento acetaba lar. A, Cánula inyector» con sello oclusivo pequeño pura
,-
permitir la presun/ación de cada orit'ido. B, P es ' tción del cemento tipo embolo: se coloca una lámi-
na tina de iioltpiojiieno transparente so'irc el jd memo en el acetábulo, y se aplica presión a ia ca-
peruza de silieona desechitble sobre el extremo dt ¡eníu con. mar T; la canem/;i se adapta al
contorno del acetábulo, y la lámina de polipropileno ..- que la CÍ'VCIM .hie-a a 5. C, Com-
pactadnr de cei; >; r. La lámina de goma entre el cemento y el sello de : as \ ita que el
cemento sea traedor, icia y fuer se quita el compactados Ll Sllastic sella los bordes del ace-
tábulo, de modo que se pueda presuri/ar el cemento, y después se introduce c¡ émbolo en ¡a masa de
cei nenio, ü, Inyección de cemento adicional los bordes del acetábulo están sellados con un
cierre de goma. ¡A y C, reproducidas de Oh 1 y col.s.: Cí Ontnyp 177:289, 1S»S3; H, cortesía de Smilh &
Nephew, Memphis: D, cortesía de Harrís R: Folleto Ilowmcdica. Hownierlica, Rutlicrfocd, N'J.)

ri/ar también mediante un c iposití r masilla e manual mente. Antes de manipular el

nico con sello de Silast' ai nt ic c ; un nuevo par de guantes exteriores,
to (í'ig. 7-53, C). Es posif. .. . e n e r u ice re- ( loqu i de ;mento en el acetábulo cuando haya de-
lente mediante inyección uc cemento m :íon . unen ¡ras se j; ios guantes secos y su superficie se con-
sellan los bordes del acetábulo con un dique d> io 7- víe ii tniei j o s a , introduzca a presión con los
5 3 , O). Después de quitar el dispositivo de y¡ .M. m, dedo: ni be p ii s pequeño de cemento en cada uno de los ori-
5
seque con cuidado cualquier > o líqi ficios <i _ epatado: amenté. Distribuya el resto
pueda haberse acumulado sobre la ; ^ :1 cem del c e " rj de iodo u n j l u sobre la superficie del acetá-
Algunos tipos de cemento, como e 'al in ttn bulo, le ne 'esuriz n un impactador o dispositivo
estado de viscosidad baja y por tanto 1i tipo ém ilo. 1 ¡mine cualquier r to de sangre en la superficie
con tina pistola. Es preferible utilizar tí ¡s cemento ;n na del cemente :on una compresa seca.

continúa
358 PARTE III • Artroplasfia

A continuación, inserte el c o m p o n e n t e acetabular utili-

zando el dispositivo posicionador apropiado. Coloque el
ápex de la cúpula en el centro de la masa de cemento, para
distribuir éste uniformemente. Tome nota de la relación del
reborde del c o m p o n e n t e con los márgenes óseos del acetá-
bulo, para verificar que se ha reproducido la posición del
c o m p o n e n t e de prueba. Si no se empican espaciadores hay
: 1
•' la - - -

Fig. 7-54 Inserción de una cúpula acetabular sin espaciadores. A, La

nti cúpula debe estar rodeada por una capa de cemento, y su periferia se
debe encontrar dentro de los márgenes del acetábulo. Se aplica presión
firme mientras el cemento está endureciendo. B, La aplicación de pre-
rr ínter sión excesiva mientras el cemento esiá blando puede hacer que parle
pos rd de la superficie de la cúpula entre en contacto con el acetábulo, lo que
instrumente conduce . perdida del soporte de la capa de cemento continua y colo-
bola inseí d<. ca la , r demasiado profunda.
confort!
cemeiiu e: d(
Corte c
para nt componente, con defectos óseos centrales contenidos. Los in-
plante. jertos sólidos no contenidos en localizaciones tanto periféricas
Una c o m o centrales se asociaron con tasas altas de migración e in-
(fraguado estabilidad de los componentes, Brien y cois, comunicaron re-
implant at absorción completa de los injertos óseos y migración de los
tos alrede componentes en 6 de 18 pacientes, cuando los componentes
vimient bipolares se usaron en combinación con aloiiijertos para revi-
se, rtpone sión acetabular.
(v. Exlr ór llti En la actualidad, los componentes bipolares están indicados
tábu k sY si el acetábulo es radiográfica y clínicamente normal, por ejem-
mentí plo, en casos de fractura de cadera en fase aguda y seudoartro-
puesto i pe sis. Ciertos pacientes seleccionados con necrosis avascular u
osteoan.rilis (artrosis) pueden ser candidatos a una prótesis bi-
polar si el acetábulo permanece esférico y existe una placa ósea
subcondral relativamente buena. La inestabilidad de la cadera
• IMPLANTACIÓN DE PRÓTESIS BIPOLARES por insuficiencia de los abductores constituye una indicación
Las indicaciones originales para las prótesis bipolares eran relativa, puesto que el componente bipolar resulta intrínseca-
I) c o m o alternativa a la prótesis de cabeza femoral tipo Moorc mente más estable que un componente fijo. El componente bi-
en pacientes ancianos con fractura de cuello femoral desplaza- polar no se puede emplear en acetábulos con un defecto seg-
da y seudoartrosis subsiguiente o necrosis avascular y 2) como mentario no contenido del reborde, aunque el defecto haya sido
alternativa a un componente acetabular fijo en pacientes más reconstruido con un injerto óseo sólido. En este grupo son in-
jóvenes. En teoría, si es necesaria la revisión a una arlvoplastia aceptablemente altas las tasas de reabsorción del injerto y mi-
total de cadera en fecha posterior, sólo tendrá que sustituirse el gración importante del componente
componente acetabular, asumiendo que el componente femoral
no está suelto. El empleo de un componente acetabular bipolar
es atractivo por varias razones. La inserción resulta relativa- MI i 7-5
mente simple y requiere menos tiempo operatorio que un com- t un tacia adelante lo más posible, pata expo-
ponente fijo cementado o no cementado. En general, la im- ier leí acetábulo. Proceda a liberación de la
plantación exige menos exposición quirúrgica. El componente c se; cesario para la exposición. No hay ne-
es autocentrable y, por tanto, no requiere un posicionamiento pleía del rodete y exposición de los
quirúrgico tan preciso como los componentes fijos. Además, n ce bulo puesto que el componente bi-
puesto que no es necesaria la penetración ósea ni la invasión e ; i anee era móvil dentro del ace-
ósea del cemento, se requiere un menor grado de preparación ábulo no está deformado y el cartílago per-
acetabular. ua i, prescinda del fresado del acetábulo. Retire
Los primeros resultados satisfactorios condujeron al uso de p enios de hueso sueltos en el acetábulo o uni-
componentes bipolares en combinación con injerto óseo para iij; mto redondo.
reconstrucción de defectos a c e t a b u l a r s en casos de cirugía de Dí aii el tamaño apropiado del componente bipolar,
revisión y protrusión acetabular. Scott c o m u n i c ó resultados fa- í '"• tro e x t e m o de la cabeza femoral extirpada se mide
vorables en 19 pacientes seguidos durante 2 a 4 años. Todos [ ol tra ' 'i una plantilla (fig. 7-55). C o m o alter-
los injertos óseos fueron incorporados, pero 10 pacientes mos- r a, se insertan componentes de prueba de plástico con
traron migración del componente acetabular. Wilson y cols, c graduados. Seleccione el componente de prueba
sólo hallaron reabsorción limitada del injerto y migración del
 C A P Í T U L O 7 • Arfroplastia d e c a d e r a 359

La holgura
los lad
compruebo mediante
movimiento lateral

Fig. 7-55 Medición del diámetro exterior de la cúpula metálica bipolar.

A, Se emplea una plaalilla para medir el diámetro exterior de la cabeza; de-
bido al contorno irregular de la cabe?,;, esle uelodo es más ex ¡telo v rápido
que el uso de calibres. B, Se ir'" ut cúpulas de prueba en el awtt .no, co-
menzando con una cúpula vat ¡ milímetros más pe eña que lo estimado
con la plain:)-;. Se aplica compre: axial eon el ti cntar totalmente la Se aplica compresión
cúpula, y ta holgura se comprueba mediante mm a rue uto latcial. ill cortesía para asentar
totalmente b copo
de Smith ¿c Nephew, Memphis.)

COn
DEL ac tilo.
en I I
tei o INDO

pa .iiierior [ML ¡CL Cl-

seleccione ia út :1
rentes de i ' i
P"' " ' e s d e ; •-' 11" tora
i Fig. 7-56 Kstimaeión del tamaño del componente cabeza-cuello de la
de ci :1o prótesis bipolar. La longitud de la pierna no variará en esencia si la lon-
¡oque ia ¡ 'si :i¡[ gitud del segmento de hueso extirpado (cabeza-cu el lo) es igual a la de
inserción del la cúpula de prueba ensamblada, el forro interno de polielileno y el
eo 111 ponen te c a beza -e i a' 11 o.
nexióti de i • prót; > y
ria
de teer i, :1 í- e • £ : la a
queda total tnen
moral. Limpie cualqu
1
forme el compoi ntc r e,s i suelo (fig. 7-57). Permita que la ra-
conlinrie que 10 qt s :1o y que empuje el fémur en sentido
c
culación. En otro caso, cl comí uar el fémur proximal, coloque un se-
completo e. >r debajo de él y apalanque hacia a n i -
Exposición y preparación del f -"ur. i C' te más ht inserción tendinosa del gíú-
compresa de laparotomía en I: pr Retraiga el borde posterior del glúteo
1
para proteger el componente ace .... r y y ar, para descubrir la fosa piriforme y
duceión tic detritos durante 1Í .-• ia i eo m e d i o durante la preparación y la
componente femoral. Exponga el jonenle femoral. Elimine cualquier
rotación interna marcada del fórnui. ue •m e las caras posterior y lateral del eue-

cominúa
360 PARTI; I I 1 • Artroplaslia

Ito. Extraíg dí lateral del

cuell' nor¡ il del l 1
F :1 ar nora Si :0 SC :!i-
ri Ut 1V gO pui c quedar
col Il VE lued' rfot l
conica e/nora
ñora er ira 1
" i ex 1
T

t •

c
ir i
c
inadì rtida.

• IMPLANTACIÓN DE COMPONENTES
FEMORALES N0 CEMENTADOS

Las características de diseño de los componentes femorales no

cementados se revisan en la página 332. Los componentes fe-
morales rectos requieren fresas rectas totalmente acanaladas,
pero los componentes de tipo anatómico necesitan con fre-
cuencia preparación femoral con fresas flexibles para acomo-
dar la ligera curvatura del vastago. £1 fresado se puede realizar
a mano o con fresas motorizadas de baja velocidad. La pene-
tración inadvertida de la cónicaI femoral es menos probable
con las fresas manuales. Siempre se debe utilizar el instrumen-
tal suministrado por el fabrícame para preparar el fémur, de
modo que se adapte con exactitud a la forma del vastago femo-
ral que vaya a implantarse. Conviene revisar el tamaño antici-
pado del vastago, determinado mediante medición con planti-
llas según el plan preoperatorio.
Kig. 7-57 Colocación del fémur para fresado, con el paciente en de-
cúliito lateral (mirando hacia abajo desde encima del paciente). La ca-
dera es sometida a rotación interna, flexión y aducción hasta que la
tibia queda vertical y el eje de la rodilla horizontal. El cuello femoral
apunta ahora hacia ahajo 15-20 grados, y en consecuencia la mesa
de quirófano es basculada hacia ei lado opuesto para fresar el canal
(v. texto). (De (Iftckhar NS: Principies of total hip arthrophisty, St.
Louis, 197S. iVfosby.)

TÉCNICA i " ' ' o con plantilla. Evalúe la estabi-

Expon .1 .» I uro del canal. No debe ser posi-
na 35( In I nien punta de la fresa en ningún plano.
pónchente ;i la El ; stago recto con revcstiinieii-
gerameuie er l , I . ia diáfisis femoral de forma que
cuello femoi m u í de zn ' e s t r e c h a m e n t e en la diáfi-
rá el a c c e s o a c i : ;. e i i mm mas pequeño que la
seriar la punta v ' go.
ral hacia el jcán r ni; ' ;. , A „ a reparación de la porción
hacia la porci lista de nur. \ u a i g a el hueso esponjoso residual a
femoral ra lii Si i e . eii- I del cuello con raspas de precisión,
mine ' I t i '• r :.m ti pa por lo menos dos tamaños menor
mayor, ya n I ario ia DI i parlo. No emplee nunca una raspa
en varo dei c o i r ne /-. n :ta o flexible utilizada. Coloque
emplee una o . un a misma alineación que las fresas
cantéreo e s p - - - m ;t s. >ara controlar la anteversión. En la vía
cura medial d n el aspecto medial de la raspa se debe
axial correcto rl'
1
predeterminado, 1 irt (le i; /\Ü! - ••- :mu exacta con el eje del cuello fe-
ron referencia mi ro nt o el m- 'ai mte. Jo intente colocar la r a s p a en ante-
;uello femó n n a r la :1 vers ui .m , sio que eso conduciría a infradi-
:tón correcta. Conti )n rrt isi r va :o y a una estabilidad rotacional
res hasta que note 'oí :o : 1 insu cii :. . 60). Es necesario mantener un control
Detenga el fresad tfio por deb; o uc nt :sióti conforme ¡a raspa se impacta
componente i ne m *• mi su., trien ac abajo en el canal. Los dientes cortantes
ado e x c e s i v o de canal n f Me insertar de ¡a raspa de alcanzar por lo m e n o s el nivel de la su-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a 361

Fig. 7-59 Preparación det canal medular del fémur para un compo-
nente con vastago recto. A, Después de seccionar el cuello desde la
base del trocánter en la parte lateral hasta el nivel apropiado en la me-
dial es necesario obtener acceso directo al canal medular, ilustrado por
las líneas de trazos. B, Hay que eliminar algo de hueso desde, la cara
lateral a la medial del trocánter, según se indica con las áreas rayadas
en el plano lateral, y en dirección at canal medular del cuello. C, Ahora
se puede insertar la fresa recta para ampliar el canal medular de la díá-
fisls sin penetrar la cortical femoral.
Fig. 7-58 Fresado del canal femoral Primero se usa una fresa manual
1
cónica con extremo puntiagudo, y después se emplean fresa : mayores
con extremos planos.

perficie de c
v amenté may ~
ción Idénticas, t' tet
raspa. No debe imj ciar
para obtener asien oi¡
geros en la orientaciór
preparación imperte a di 1.
consecutivamente más e
ño de la última fresa axi
con un m a z o p a avanzar 1
gera mente ct ad
to. no apiiqu aven ;u p;
de nuevo la adecuí II
neación y la rotaci i de la ra; •
la raspa pueden ch n hue;
de la cara posterior del femor
tic con c u i d a d o el á ' ]ii
gubia o una fresa c... ilta ve
Asiente la última lasp; lasi; pie .
dentro del canal, sin más a or. unifoi
1
mazo, Los dientes de c : • j ¡to i
del nivel de! corte preli lf di ci-
par ación exacta del cal< si se v in ,.
collar. Evalúe el ajuste i cíe ;aua
Fig, 7-60 Atlleversión del componente femoral fvisto desde la vía de
debe estar en contacto íntimo m u ; df^ la
acceso posteriorj. A, Vastago colocado en el mismo eje que el cuello
cal endóstica, sobre todc -ya nor "le^ ai.
femoral. El vastago de mayor tamaño posible llena bien ia melálisis y
Cuando se emplea un vas ac t ]u •u bor- obtiene estabilidad rotacional. B, Vástalo colocado en anteversión
de fino de hueso esponjóse la " ior. A la in- excesiva. El vastago del mayor (amano posible no llena completamen-
versa, un vastago anatómico lli t esa área. te la metíifisis y tiende a moverse en retroversión cuando se carga el
fémur.
conltnua
362 P A R ] F. I i J • Artroplaslia

Si la raspa parece lie ' 1 po píelo, con poco de! corte del cuello debe corresponder al nivel determinado
hueso esponjoso re te, e .. _ idad rotacional. en la medición preoperatoria con plantillas por encima del
Intente girar nianu; ;nte n • ;i< ma posición re- trocánter menor.
troversa. Si dispone de si trica, aplique Seleccione el componente de cuello de prueba determina-
fuerza a l a e n retr* w ¡ : . h a a aproxi ladamente do en lo medición preoperatoria con plantillas, bit la mayo-
225 c m / k g . Ol on at< ción la ría df tstemas, los componentes de cabeza y de cuellc
cualquier mo ni ntro d c ec d , ajan en el pivote usado para conectar el mango de
raovimient' ta¡ jase a in< la ra¡>pí' nn es así, se ti vastagos de prueba con lon-
siguiente. Av ; i tí mi _ v gitud e cuello variable valúe el centro de la cabeza fe-
raspado subsiguiente, • : ¡ el inora relación a la altura de la punta del trocánter mayor,
próxima! del modo seo y eot el nivel medido mediante plantillas en las
estabilidad axi r " , ;
leí . ,. c r s.
razón no ad iteni .t ai iei cuello parece satisfactoria, pase a la re-
emplearse m 1 ' tí le la cadera, Esta maniobra se realiza des-
Una 5tc i l ' ; r icr r ici i muscular completa. Elimine cual-
te final del corte iel . ) eti c 1 á bul o ni ediat i te 1 a v ado. Ap li q ue
cluyen un aplana i: i ¡ a i con la cadera en flexión ligera. Le-
pie en un pi za sobre el labio superior del acetá-
-
preparación e j< .u n el componente de políeti(ei lo in-
lizar un vasta lía s , . ion es difícil, cotnpruche si hay restos
do se empi u ño t íobre iodo en la parte anterior, y secció-

Fig. 7-61 Raspa y fresa circular para el calcar de un sistema modular. A, La raspa es impulsa-
da en el canal medular de la forma ilustrada. B, Se quita el mango; el pivote, de la raspa sobresa-
le del cuello femoral. C, Se empuja la raspa hasta que la parte cortante queda bajo la superficie
del hueso, y ta fresa se acopla al pivote de modo que la superficie cortada del cuello sea fresada
para obtener un ajuste más exacto del collar del componente con e! hueso. D, Hl componente ca-
beza-cuello de plástico se acopla a) pivote para proceder a la reducción de prueba, con el fin de
determinar la longitud correcta del cuello que debe utilizarse. E, Se aplica otra vez el mango a la
raspa para extraerla.
 CAPÍ ILO 7 » Arlroplastia d e cadera 363

nelos. Si la reducción sigue siendo imposib - mpiee un cue- 1

neme e> ca d '"-aito completo, avance en incremen-
llo de longitud mí-, corla, gire la ele i Í tiletro a tí! >lpe del mazo. Li iplicación de fuer-
una posición diferente o retírela por coi ;tr .... -i terna- : ayor para i , el .componente
tiva. puede emplear ti npujador cul ira emora' rción está com-
encaje sobre la c a b é i s m mt te ara en ir
>n le avanzar con cada golpe del
la cabeza en el acetábulo, на ir mooo i. se detecta un cambio audible
demasiada fuerza o aplicar t o r >n c? mini del to indo o llega cerca del asiento final. En
se reduce la cabe/a. va que w nr • • ia oí '" ;ar la prótesis hasta el nivel de la
fractura femoral. Ev alúe ^ :• •lio. Si se t ido una prótesis
díame el clavo colocado p e I a I 1 ¡ >. e y t" "- c " completo con el
introduzca los cambio? sobresaliente en
Ahora, valore \e ' e . . .a a ...toral. Cuando
se mueve a tra\ és ae ж I- i. vece ta prótesis puede
quicr área de choque entre uli >- ilím TI; del nivel coti>eí?ui-
1
siciones extremas. Se pu I s pu " cambiar la 1~- d
la aducción y la rota •ec ion de pnicba a d k mal
osteofitos o ci С' "1 I e dio y la estabi! ad de
trocánter mayor i-
que durante la ¡ra ) implantado frente
hueso en la i cion. : ' ,tago parece ¡n-
acetábulo • ¡o I- o insertar un
pouente de pone e: ;- i m i i e !a estabilidad
tinta o retírelo por c o m p iu I-
ducción, reseque una peí a - :) femoral y el tro-
E UE
1 trocánter mayor. Para I; 11 i id di LITI ira que pudiera
deseable extensión cor ilc с>
, , j
-1 s , n n ástago. Si se prodtt-
externa y l " ón hasta por ' tsentanoo ci vastago, es ne-
dos de rol; iói i mema. Si !¿ j •tam la ... _.n. En tal caso.
es posible pr. ¡r iiianua iniv v; Mil o hast extremo dista! y
ex
de unos poco-, m s. tu i i píela, con extensión
utilización de un cuello más n. i . or. i loque un alambre
excesivo de la exti til yo a del trocánter
mayor grado d •"> . si e iс - s i y ''"ebe que el
ponióle (v. ~ .I sil J 1 vastago es asenta-
óseo y n iíiríiT tcns IN labilidad del vastago
gacir áv ;! mi ' i. ni , emplee cemento. Si
ce el i •1 nivel del trocánter
conti luir a la • ac de 1: : \ stago largo con
gamiento 1 ni nbre ido el trocánter
labilidad. '.„ no es p" : Í a i ja ni osteotomía trocan-
rк
completa, utilice un •
tura en flexión grave anr , 1 i lento cónico Morse del
del psoas y euaJquict o' i с :ia lente. Coloque la ca-
en la parle anterior. itud dt ;uello apropiados
Si la e s t a b :l:
id at i v •"•or is •s del mazo sobre
quier e l e v a d o r ru ie plástico. Sólo
cadera mediante iуг as específicamente
1 'quier resto del
vidad la cabe/a Л ' . to.
prueba y la raspa. í se h¡ Ci ipruebe que no
eade . i . . . ca
зt cuiación. Con-
modular, el componente tu: lai os en '
io de todo el
Vuelva я exponer el fe'mi pro; ш ni arlroplastia a
1
tritos sueltos dentro del canal юга -u el Ù-
lecho preparado. Inserí >ot nt< an >
apropiado, lnst с w v; a
límetros del as ." i
grado preciso de anteversión • • IMPLANTACIÓN DE COMPONENTES
Ahora, impacte con suavidad e ti : FEMORALES CEMENTADOS
el dispositivo conductor si
empujadnr con punta de plástico, ar; bí- La fijación con cemento sigue siendo la referencia en artroplastia
ISf I culli|
te aplique golpes con la misma "uand con sustitución total de la cadera. Los avances en la preparación
del fémur y fa mezcla y aplicación del cemento, así como las m o -
364 PAR 1 H 1 1 I • Artroplastia

di fi cae iones en el diseño de los componentes; han proporcionado

mejoras notables en la supervivencia de los componentes femo- do con un manto de cemento suficiente a su alrededor. Se
rales cementados. La fijación con cemento está indicada sobre considera satisfactorio un grosor del manto de cemento de 2
todo en pacientes con una edad fisiológica superior a 65 años, y a 5 mm en la parte próxima! y de 2 mm en la distal.
cuando la cortical femoral es fina u osteoporótica y no se consi- Introduzca la raspa de nimaño final aproximadamente
dera probable la fijación segura mediante encaje a presión. Las 2 mm por debajo del corte del cuello femoral provisional.
características de diseño de los componentes femorales emplea- Prepare el cuello femoral con exactitud para recibir el co-
dos con cemento se describen en la pagina 330. llar, mediante el uso de fresas especiales conectadas a la
raspa. C o m o alternativa, puede utilizar una sierra oscilante
:orta icllo a nivel de la parte superior de
T É C N I C A 7-7 i . f . ~¡ ), Seleccione la longitud de cuello me-
imnr nm die He un componente de prueba. Eva-
;n ni; lil un t ) i r l , i le e n comparación con l a del seg-
50 ci< canez; cuello, y también valore la
ti 1 ; junta del trocánter mayor. Tome
f pa r. u r m e prueba con la superficie de
t namiento tanto axial
f
i d i i finiíivo al implantarlo. El
pertn
, „ 'CÁNT
lar a nivel de la cortical
ñora ... i i o 1
iit„, a m b a s posiciones son
r :omt i m de este grado de saliente ayu-
-l . :
n el : ? t r 1 a en varo o en valgo del vastago
¡tagí nedidt i. mponente definitivo. Realice una re-
r ru r
1 : 1 ; t c i t :tin lo descrito en la página 362, para
nent t IG iu ;i m i e m b r o , el arco de movilidad y
t n id le rlroplastia. Si el m i e m b r o ha sido alar-
c re ra m e ¡ 3 ; i, i ; I lio de prueba más corto. C o m o alterna-
suek as l; aspa y vuelva a cortar el cuello fémo-
i J I r la longitud del miembro mientras se
i!-'- C
eo: VE o do de desplazamiento horizontal.
F Pa mi necesite una raspa de tamaño más
1 . S >'
pequ
:L! NI
tui ; va a fijar con cemento, hay que
r . i reí i
i 'Uto la profundidad de inserción del
I ^
i asta con el implante sin cemento,
ib
i ¡lidad con una profundidad de in-
rig • • mo 1 s i i
t un i ia de la raspa correspondiente.
toe ue
I US m a ñ o s de los componentes de-
I ia longitud y la estabilidad de!
r :c
i omponentes de prueba.
iv e :ión :1 fémur próxima!. Elimi-
fácil: al te
i ara medial del fémur
sei : ; a
I . . . . y anguladas. Conser-
dístal dent! di 1
ni l e s o c spon j o s o d c n so para pe -
¡ lar " CI . . luí , -
¡ rito. 1 hueso esponjoso suelto en
t la pa
I i icb" '"s o un cepillo de canal fc-
f o ,a . i i i
i íoral distal a la posición anticipa-
presen^ ia' i
i " o .... permitir la presurización de)
nte n irf ;
i vil " i del cemento distalmente en la
í ' i
i s : consigue mediante el uso de un
f ient mi ti iói i
I un bloque óseo recortado para
j in i
; .... ,i tite inyección de un pequeño
de todt iiu ÍO
i ló "?tr n a n e distal. Un tapón de plástico
tic aa, t
I :i! di tsar, pero debe tener el tamaño
to, lar.
i . 7-62. , . Determine el diámetro de! canal
La rack... mal iarximt . m ru-
nci tudas. Inserte el restricto!' de cemento hasta una
cean ento que para un vastago s coiné " lu
pn iriidad 2-3 cm por debajo de la posición anticipada de
cbos sister tales de c :! uales mil mo
la punta del vá ' :o. Determine la profundidad de inserción
iijsir ne al ~ icac
mediante eom ira ón del dispositivo de inserción con la
Et m w los tetu; 1; ;pa es algo
1 1 r l : r raspa o cí vásl ¡o real. Tenga en cuenta la longitud adicio-
mr " q el vastago del tam 10 " , aunque
nal del vastago producida por el uso de un centrado!" de vas-
' i li ;aníidad de sobreditr ' pa-
rado p mite la inserción de un s... igo < unai propia-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a 365

gre. Es preferible emplear un sistema de lavado pulsátil, me-

diante una cánula con punta recta larga y pulverización en di-
rección radial. Elimine cuidadosamente mediante lavado todos
s reste la médula ósea de las irabéculas residuales de
111 =" ;pt . de forma q ue p u eda o bt en erse I a m áx i ma pe-
net r to uto. As pire y seque eI canal medí ante varios
o; i c! narotumía fina y larga o una compresa.
'istos de sangre que puedan acumu-
it i rante los procedimientos de prepara-
1
ión. El canal s* ^"tia con compresas
np ó n d nal ir L.iOO.000 para dismi-
e preparando el cemento.
; i mpiantcs elegidos previamente,
iciói a cabeza modular en el vásta-
iii lerta de plástico y un mazo. Si
MI tac ion final del vastago, la
r e alterar el manto de cemento
;im i ta q u e se e o n t¡i m inc c on
i q . ^ i podría comprometer la inter-
n e s de la implantación. Monte
. M M A modulares usados para
Fig. 7-62 Oclusión del canal medular. A, Se puede insertar un tapón
ni u canal. No deje sin llenar ningún
de plástico con varías pestaña* linas y blandas nnra ocluir el canal me-
dular, se dispone de tapón con varios díame — diferentes. I.os ta- ) ti los centradores, puesto que
pones se enn i e .(reme de ¡a V n: para irssi arios. • a ;on el calor de la polimeriza-
8, Se coloca pequen dad de cem un la porción del tna zona hueca en el manto de
cana! con una jeringa de plástico especi; Hay que tener euL,., i pava i. I >s con cemento antes de intro-
no bloquear el canal en un punto más próxima!, !o que impediría el ntradore d o n a d o s con
asiento completo dei vastago. . . "tjar los centradores al implante
e cemento, para asegurar la irt-
s.
zs exteriores y comience la pre-
cie dos o tres paquetes de cemen-
tago dista!. Después de 1 :
¡- i i r Í 3rmal, y tres o cuatro para un
duzca otra vez la raspa ag ui izar un componente con vásta-
que cf restrictor b... ilocado i pos ion fu ntc ...rización actuales requieren un
dista! y que permití 1
> completo ' vastago. layor que el usado antes. Prepare el cc-
C o m o alternativa, confeccione un ta ín con ri i cir la porosidad, empleando
ido de la cabeza o el cuello d fémur pon ugación (v. cap. 5). Para una
geramente mayor que de nto, conviene que emplee una
sición con un i tripa"'- '. ' i i ce 1 i n I e tiento justo cuando deja de ad-
pequeño bol. P ' m '. ' en los casos habituales unos
sultamási e o .„. со ic ... r 1. rtezcla, aunque el interva-
cuando se iti va con el tipo de cemento
sertar un vá ar i. itura am • también si el monó-
tapón de polín, ai in( ¡uite de n ' J a r l o . Si inyecta el cemento
to. Inserte el cemcni i en ido baja, tenderá a salirse
puesto que si 1 ; i SCI i a prestir tetón, lo que aumenta la tendeit-
hacia abajo p o r i n ' gre y restos, y por tanto debilita el
un pequeño bolo de cerne > i - i irr • !¡ nterfase cemento-hueso.
lizando una pistola ir ig nt in- na compresa dentro del acetábulo y
troduzca el cemento a ... d' ] landos adyacentes con compresas, para
pequeño, e m p l e a n d o un e; ooio ame с i s ue emento. Inmediatamente antes de la in-
cemento en la pos i ón ;uandc I nvectora, retire todas las compresas
cico. Rote la pistola i tс i to y aspire la parte dista! del cana! para arras-
persar el oement nodi j l r pos! restos de sangre. Accione el gatillo de la pisto-
1
de nuevo el c o m p o n e n t e de p ?. el i I ir; ¡ue el cemento suba hasta la punta de la
v a r í e n t e antes de q ; с АХ t hoqi ira que to se introduzca aire. Inserte la ho-
asentar totalmente ump nte I al. rmilla hasta el nivel t I n ctor de cemento y emplee eom-
Después de la oe stóti de i canal lemoral. lá '" incien- 1 iot s secuencia! suaves del gatillo para aplicar el ce-
cia para eliminar los detritos sueltos, la médula < u la san- rnen' rtodo uniforme (fig. 7-63). Permita que la presión

continúa
366 PARTE MI • ArtToplaslia

Fig. 7-63 Inyección retrógrada del cemente ron pistola. \.n pistola Fig. 7-65 Impaciar Um del cemento cn e) canal medi il A. LI im-
con boca illa ItirL'a se puede usar p; cemento semi líquido. paeLador fenioru 1 meeanien c<nnin ime e! cemento coni in me-
Primei J se debe colocar en el can- i tapón t hueso. plístico o ce- li al a- sitando cu la diatjsis, y la lamina de goni a separa el .ve mento de]
mento para eviif- que el cemento ¡í dema.M.tdo distalnicntc y me-
t extremo del iinpactador. li, f.l cmpu.i;<dor tipo Sitasiic se em-
jor;-.]- la preso: ¡; ' n. Primero se llena "a pane dista! del ' y pietti" de modo simitar, con una 1 dirmi rie yoma que sena!a empuja-"
después se retira Icnl r la punta o se aiyecta el i alto 1
dor del cemento cn el canal meda lui". (A reproelueidade O' IV y cols.:
La Síiníic se taimina con un pequeño tubo de aspiración de plástico. Clin Oftiwp I77;2K9, 1983.)

li cerne n inyectado mpuje la boquilla hacia afuera del

e ' se :na de forma retrògrada. No tire de
la he aria rapidez; c podría
ere lui ra de c e m e n t o . Llene e nal hasta
el i arre de) a i e ! l o fen i. Aspire
cut r e e o detritos que hayan salido del
c >. También debe eliminar
la • a ¡tal c 1 cana! durante la inyección del
an pequeño tubo de ventilación de píás-
t
i cen j se puede presuri zar con diversos métodos. Es
f rii ; i oclusivo que penni i a la inyección de
nián cernen " i t r a í a s (fig. 7-64). Compruebe que se inan-
l. ia lyecte lentamente más cemento a
lo 1 , 1 1 :> • ndos, para producir una penetración
c esponjoso restante, C o m o al-
ter tii :di iar i impactador de plástico o un dis-
[IOS ¡ tip O J O mecánico, colocado sobre un guan-
te o un mi oma (fig. 7-65). Puede ver c ó m o salen
1,1

cemento y .éc ;ea por los pequeños agujeros vascula-

res del Ilo f loral durante la prestu i/.ación. Quite el dis-
pos., o de pi"' " rización: si el instrumento deja un hueco en
1

ei cemento til. vuelva a llenarlo con cemento.

El compon tte femoral debe estar preparado para insettar-
io inmedi alan lente. Insértelo cuando el cemento llegue a una
fase de masilla medía, en los casos lípicos unos 6 minutos
después de comenzar la mezcla. Antes de la inserción, deter-
mine el grado de anieversión deseada y la posición mcdiaUu-
Fig. 7-64 Boquilla presurizadora Miller.
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia (le c a d e r a 367

teral del vastago. Los cambios de alineación y rotación del

vastago conforme se i ose na. producirán huecos en el cemen-
to. Sujete el vastago por la cabeza e insértelo manualmente al
principio. Inserte !a punta dentro del centro del manto de ce
mentó. Emplee una presión firme y uniforme durante la in-
serción. Una vez presurizado el cemento, puede resultar difí-
cil asentar completamente el _ por tanto, debe
tener preparado un impaclador de < con cubierta de
plástico y un mazo, para completar el tí; liento del vasta-
go. Muchos sistemas actuales tienen un dispositivo de inser-
ción para este fin.
Reproduzca la posición del collar de prueba en r ion Í
la superficie de corte del cuello i nota p; ac \a
ación corréela del vástag la r<
1,1
del col lar, para comprobar que el vá o ha qued;
mente insertado y, en ca:
endurece el cemento, mantenga p a
del componente. El vastago deh
consigue mejor con un empujador OÍ O
que no se fija rígidamente al componen! L e
inserción que se enrose :i m
nenie femoral b — ecuali rr '" e Fig. 7-66 Inserción manual del cemento en el canal femoral. Cuando
el bolo de cemento ya no se pega al guante, se empuja en el canal con
el cirujai yudi
la puma del dedo índice. Kl cemento se puede sostener en la mano
la inlerl'ase cemento-pr
opuesta o en un contenedor de plástico. Hay que tener cuidado para
Cuando el cemento lie " "' ' i, flÜS el cemento no se. mezcle con sangre ni se fragmente.
recórtelo alrededor de < ¡ \ ¡ :>
cuidadosamente del cr iri jit > r e ^
desde debajo del cornpoi tu
uuir el st orte próxima!. L t v ;ue e te-
cido por
1-
los pos* s tgmt s. ^ a
i to:
que no sobre c o on
choque y luxación, t I inicie
cabeza femoral en busca ?
con un espejo dental curvo. 1 ie m íei ; toe s
los restos de cemento de la herida,
momento los paños suturados a la herida, pite i ( e ] i
contener restos, Lax'e el componente acc
nelo cuidadosamente y t mine cu ier i mi
diese ' ' r entrado :i di
1
emorobar la D iói
tiente fe moni st aii r t , o
si sale fluí a
miento, el compon- te es i y ., o
Extracción del ci ' . • . !
nenie patece sa tetor . i or
nuevo la esiabinaai' de
El método prefei
siste en usar una pistola iny lc
do de viscosidtt' nti
menlos, como ci ,i u n ... t
fase de masilla y no es ti in ajt
t a n d a s , debe ser inserta... a mano. F irl I
canal femoral, moldéelo hasta darle la irnia ai tn. tic i
y manténgalo en la palma de una mano o en un conté :
plástico abierto (fig. 7-66). No use t; 'i medí: •• le: ue Kig. 7-67 Taponamiento manual del cemento. A, Si el cemento se in-
atraparía aire y sangre en el e oi L! i serta a mano, debe ser compactado con firmeza en el canal utilizando
jelo en el canal con el dedo índice o el ti n no un dedo, antes de introducir el vastago. B, Una vez lleno et canal, el ce-
opuesta, lo más adentro que alcance el tí .1 ), Si mento se pi na con el pulgar, evitando que se escape, para aumen-
tar la pre: ntro del canal.
continúa
 368 PARI)-; 111 • Artroplastia

total de cadera, la mayoría de estas artroplastias se realizan ahora

el cernen ;iá t( 'avía adherente, introdúzcalo a presión con sin osteotomía. Los defensores de la osteotomía creen que ade-
golpes coi- i punt i e d o . Hay que tener cuidado más de la oportunidad de avanzar el trocánter lateral y distal-
para evitar :1a de sangre c™ cemento y para man- mente en e) momento de la cirugía, la luxación de la cadera re-
tener ititi bol lenti ni nación del cemento sulta más fácil, la exposición del acetábulo es mejor, el fresado
rrr^ i' h n. del canal femoral se acompaña de menos penetraciones indesea-
na ena aé pn I cemento con el pul- bles, el cemento se puede insertar de modo óptimo y es posible
ga 67 J T a r er •ar un impactador me- implantar los componentes con mayor facilidad y exactitud. Los
( "mi eiriD inconvenientes de la osteotomía comprenden aumento de la pér-
i.
mi in dida de sangre, mayor incidencia de formación de hematomas,
xtrcmi le
cerní iui ia prolongación del tiempo quirúrgico, dificultad técnica para la fi-
to di: jación del trocánter, seudoartrosis. rotura del alambre, bursitis,
más dolor postoperatorio y retraso de la rehabilitación.
mi En la mayoría de los pacientes se puede obtener exposición
pu adecuada mediante abordaje póstero! al eral sin osteotomía del tro-
en I car cánter. Aunque el dejar intacto el trocánter tiene muchas ventajas,
JuC¡ e.sió h íi la osteotomía puede ser necesaria si: 1) la anatomía de la cadera
qu ;urer [ut te sa está marcadamente distorsionada, 2) el fémur debe ser acortado,
cardio no por ejemplo, en la luxación congénila alta, 3) la exposición es di-
ip fícil a causa de cirugía previa, como en casos de artroplastia total
ema de cadera de revisión o artrodcsis de cadera. 4) existe una promi-
sión intrapéívjea del acetábulo, 5) el trocánter se encuentra en po-
la: sición posterior y por tanto choca con la parte posterior del acetá-
Si > do i bulo, 6) el trocánter c h o t a con ta parte lateral del ilion en la
diàlisi ir abducción o 7) los tejidos blandos quedan laxos después de ce-
los ori ir mentar los componentes, y el trocánter debe ser iras plantado a una
la presti: posición dista! para mejorar ta tensión de los tejidos blandos. Sin
blan embargo, puesto que la reinserción firme del trocánter constituye
un problema difícil, sobre todo en pacientes osteoporóticos, nos-
ami: pa otros no utilizamos la osteotonua irocantérea a menos que sea ne-
Il E cesaria.
ci re ..jr.
IL 1
reducción d Cuando se realiza osteotomía trocantérea, primero se debe
cnvoltut des insertar el vasto lateral subpe nósticamente de la parte late-
la cápst ., : re cor •as ral del fémur a lo largo de varios centímetros distal al tubércu-
continuí •Of idon lo abductor. La osleotomía se debe realizar con una sierra mo-
de los n torizada recíproca de extremo cortante, una sierra de Gigli o un
ñor " ante ur. escoplo. No se debe extender en el cuello femoral y hay que
el hi trav 'H tener cuidado especial para no lesionar el nervio ciático. En ge-
pi : campo at neral se debe dividir un trozo grande de hueso con todas las in-
gllít > I DR _ IS serciones tendinosas del glúteo medio y el glúteo menor sub-
cuiuadosa c 1 " a yacente (fig. 7-68). El osteotorni/ar el trocánter en dirección
contribu oblicua en v e / de extenderse lo suficiente hacia atrás en el lado
Ahora, inse : en pro! id opuesto, y el no comenzar el corte de osteoton ' usto próxi-
ción cei ma! al tubérculo abductor, son causas comunes de z-sección de
nes sen: . Debe ; du un trozo de hueso demasiado pequeño.
cierra la incisiói ' 'ai con Chamley resaltó la conservación de la «banda» lateral de la
tenso de est Da a^ ic cápsula, desde la parte superior del acetábulo hasta la baso deJ
tar que un pi so i; lam¡ trocánter, para obtener una reinscrción más estable que si sólo
nivel m á s piofu . Coloqu se tracciona de las fibras musculares (fig. 7-69). El brazo de
jidos subcutát si e) pa es palanca de los abductores se alarga según la lateralización del
subcutánea >n to; ut ; mt trocánter osteotomizado (v. fig. 7-5). La inestabilidad de la ca-
i t c la piel det m o d o hab ja!. dera debida al acortamiento del miembro por pérdida ósea fe-
moral proximal o colocación proximal del componente aceta-
bular, se puede c o m p e n s a r e n parte mediante reinserción distal
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Véase Tratamiento post- del trocánter. La cadera no se debe abducír más de 10-15 gra-
operatorio de la artroplastia total de cadera, página 470, dos mientras se está re insertando el trocánter, ya que en otro
caso se producirá tensión excesiva sobre la fijación durante la .
aducción de la articulación, con riesgo de avulsión y seudoar-
OSTEOTOMÍA TROCANTÉREA trosis del trocánter.
Aunque la osteotomía del trocánter para exposición y reinserción Goltschalk, Morein y Weber encontraron que la posición de
lateral con el fin de alargar e! brazo de palanca de los abductores la reinscrción del trocánter mayor influía sobre la rapidez de la
era una parte integral del concepto de Chamley de artroplastia consolidación. La reducción anatómica o una ligera superposi-

II
Fig. 7-68 Se insería en la articulación ui-3 pin7a de vesícula 1 •, \
se empuja a través <Je la cápsula por detrás de la inserción del co
medio sujetar la sierra Gigli (v. texto). (Reproducida ¡kiiar
NS: Principies of lota! hip anhroplasty. St. Louis. 197Sí, Mosby.)
Fig. 7-69 Antes de osteorom¡/ar el trocánter se empica un dedo para
comprobar que la sierra Gigli se encuentra en posiciOi' sif.icieillenien-
ic posterior, y que el nervio ciático no será atrapado entre h tierra y el
hueso, liccuiulru. La dirección de la osteotomía es primero distal y des-
pués lateral, para des insertar el trocánter tusto próxima! al tubérculo
abductor. (Reproducida de FíTeUiai NS: Principies of Total hip arthro-
plasty, St. Louis, 1978. Mosby.)
C A P I T U L O 7 • Artroptastia d e c a d e r a 369
Kig, 7-70 Teeiilei! de deslizamiento trocantereo que ha sido descrita
p->r Classman, l-aigh v Bobyn. Laostcotomi'a estaoriemada en el piano
sagiTal e inchiye el origen del vasto lateral. (Rep rod acid a de Ghissiunu
AH, Engh CA, Bobyn HD: / Arthroplasty 2:11. 19b'".)
Trocánter en or
Fij;. 7-71 Osteotomía del trocánter anterior en el abort "c ' ¡I di-
recto (v. texto). (Reproducida de Head W. Malioi iHy
cols.: J Arthroplasty 3:264, 19S7.)
ción dislal del trocánter conducen a consolidación trocantérea
antes de 6 meses. La fijación del trocánter con basculación su-
perior y medial residual lleva invariablemente a un retardo de
consolidación o a seudoanrosis.
La tensión excesiva sobre el trocánter por los abductores se
puede disminuir mediante conservación de las inserciones dis-
tales de los tejidos blandos en el trocánter. Glassman, Enhg y
Bobyn describieron los resultados de una técnica de osteotomía
q u e conserva intacto un manguito musculoóseo del glúteo
medio, el trocánter mayor y el vasto lateral. Esta técnica ha sido
denominada deslizamiento trocantéreo (fig. 7-70). Aunque las
tasas de seudoanrosis con este procedimiento fueron similares
a las obtenidas por otras técnicas, sólo se produjo migración su-
perior de más de 1 cm en el 1 1 % de las seudoanrosis, y la in-
cidencia de insuficiencia de los abductores o cojera fue sigoifi-
37« PARTE Iii • Artroplflstia

Fig. 7-72 F (iii cor al.-mibre del trocánter. A. Se iusc do (tambre-, verticales en orificios perfo-
rados en la ci iu laieral Jei>..jo del tubér 11 lo abductor: 1 iiie-rc>cnp:*i la superficie de corte
del cuello, y uno se:" 1 ontjcio de wénter asteo» •• do. Se aprietan y retuercen los d al i-
bies verticales, y di :s se ¡ir. et; rt el alambre íiansver: ' ue se insertó en el oriiici >-
ra do en eJ trocánter ory o: os del [ m o n t e mi/.itdo. B, Técnica de Cave] y coi in
alambre. Una vez C icatadi .<«— «e en el lémur, se pe.rl 1
, „o.s orificio. : anteropc lores de-
bajo de la supe : osteoíomi/ada ;l ' liar, y otros dos en el trocánter osleoluiíii/ado. Un i_\tremo del
ai'iinbrc se i.: i a través del as ati i! antes de apretarlo y retorcerlo. C, Entrelazado oblicuo con téc-
nica de Amsiuifi para «r&tituoión íifieial. (A. reproducida de Smitli & Nephcw. Memphis: B y C re-
producidas de Marisol!' K y coK.: Clin Orihnp 141:119. 197S.)

cativamente más baja que en series similares. Nosotros hemos
usado esta técnica en operaciones de revisión con exposición
excelente; sin embargo, hemos dejado el tendón del glúteo
menor insertado en el fragmento irocantéreo,
Dalí describió una modificación de la vía de abordaje a til ero-
lateral que incluye osteotomía de la porción anterior del trocánter
mayor, en vez de división de la porción anterior de la inserción dé-
los abductores en el trocánter. Head y cqls. utilizaron una osteo-
tomía similar con un abordaje lateral dilecto ampliablc para la ar-
troplastia de revisión (fig. 7-71). Con esta vía de abordaje sólo se
desinserta el componente rotacional interno de los abductores y
se deja intacta la importante porción abductora del glúteo medio.
La reinserción del fragmento trocantéreo anterior también es más
fácil que la inserción del trocánter completo o la reparación di-
recta del tendón abductor en el hueso.
Más recientemente. Cameron. así como Ybungcr, Bradford y
Paprosky, han introducido varias técnicas de osteotomía trocan-
térea ampliada. En realidad se trata de osteotomías femorales
proximales, en las que se eleva un segmento de longitud variable
de la cortical femoral lateral en continuidad con el trocánter
mayor.
Estas técnicas proporcionan el m á x i m o beneficio para ex-
traer implantes bien fijos durante la cirugía de revisión, cuando
la cortical lateral es fina y susceptible a la lesión iatrogénica.
Puesto q u e se elimina un segmento grande de cortical femoral
lateral y las técnicas de cementación se convienen en imperfec-
tas, las osteotomías trocantéreas ampliadas proporcionan más
beneficio cuando se prevé una reconstrucción femoral sin ce-
mento (v. pág. 368).
Se han comunicado varias técnicas de fijación, además de la
descrita por Chaniley, como ilustran las figuras 7-72 a 7-74, y se
han introducido varios dispositivos liara remserción del trocánter
(tig. 7-75). Es posible emplear alambres de los números 16, 18 o
20, y puesto que el alambre en bobina es más maleable, resulta
más fácil de apretar y anudar o retorcer. Para tensar el alambre se
emplea un tensor Kirschner (v. fig. 7-74, E) o un apretador de
alambre como el descrito por Harris. Se utiliza alambre de acero
i nos i dable, cromo-cobalto o aleación de titanio, dependiendo del
metal del componente femoral. También se dispone de cable o
alambre con múltiples filamentos; los extremos se hacen pasar a
través de un manguito metálico corto que se bloquea después de
apretar e! alambre. Se debe tener cuidado especial para no acodar
o mellar el alambre. Con el fin de fijar trozos pequeños de hueso,
Hanis ha empleado malla de alambre para cubrir el hueso e im-
pedir ta fragmentación y arrancamiento del alambre.
En nuestra experiencia, las técnicas de fijación con alambre no
proporcionan fijación rígida predecible del trocánter. Después de
la fijación con alambre, el trozo de hueso osteotomizado puede
rotarse a veces con facilidad o deslizarse con una pinza de campo.
Con la actual tendencia hacia la revisión femoral sin cemento, las
técnicas que requieren paso medular de alambres y tomillos se
han convertido en difíciles. En estos casos, nosotros hemos utili-
zado c o m o alternativa un dispositivo de fijación con cable extra-
medular (fig. 7-76). El apoyo en carga total sobre la cadera se
debe retrasar durante 4-6 semanas si la fijación no es rígida.
Cuando la fijación resulta m e n o s estable, por ejemplo, en los
casos con un fragmento pequeño de hueso o con hueso blando, o
cuando es difícil fraccionar del hueso hacia abajo hasta el fémur
 C A P I T U L O 7 • Artropíastia de cadera

Técnica de cuatro alambres Vista latero!

Fig. 7-73 Técnica de Harris para rcinserción del trocánter

con cuatro alambres. A, Se insertan dos alambres verticales a
través de orificios perforados en la cortical lateral y se sacan
por el surco cortado en el cuello del lémur, de forma que no
interfieran con el asentamiento det collar. Se insertan dos
alambres transversales en orificios del trocánter menor y en
dos orificios del trocánter mayor osteotomizado. B, Después
se anudan los dos alambres transversales sobre los dos
verticales ya anudados. Se puede emplear un alambre
transversa! en lugar de dos. (Reproducirla de Harris WH:
C / J ' J I t>í/wp 170:8, 1982.)

Fig. 7-74 Reinserción del trocánter mayor según.Amstutz. A, Inserción de alambres cruzados a través del
fémur. B, Estabilización del trocánter con tenazas para perforar los orificios. D, Adaptación de! trocánter
a! temar, El hueso es almohadillado y presionado con el mazo para colocar el borde distal contra el fémur.
E, Los alambres son tensados y anudados perpendiculares con compás de Kirscliner. F, Reinserción del tro-
cánter. (Reproducida de Zimmer USA, Warsaw, Ind.)
372 PARTI: III » Artroplastia
Fig, 7-75 Dispositivo sujeracables de. Dall-Miles para reinserción cid
trocánter. (Reproducida de Dalí DM, Mjles AW: ./ Bone Joitit Suig
65B:55. 1983.)
A 3
Fig, 7-76 A, Quince año' • spués de la .jstinición total de cadera
tipo Cliarnley, se apreci; tojamiemo y desgasto acetahulares. pero
sin evidencia de aflojí icnto femoral, ft, 1.a exposición para revisión
acetabular se mejora mediante osteotomía de deslizamiento trocante-
rea, dejando intacto el componente femoral. I.a re inserción se aseguró
con el dispositivo para fijación de cables (Dalí-Miles), Los alambres
son por completo extramedulares y no interfieren el manto de cemen-
to femoral. La consolidación era completa a los 3 meses.
o cementarlo en el fémur bajo el trocánter desinsertado, la cadera
se mantiene en abducción con un vendaje de yeso o con una orte-
sis durante seis semanas. (V. Complicaciones, pág. 396, para pro-
blemas de seudoatlrosis y rotura del alambre.)
• operación. La cabeza y el cuello femorales pueden faltar en
Problemas quirúrgicos relacionados
con trastornos específicos de la cadera
Durante los últimos 30 años se ha acumulado m u c h a informa-
ción sobre las diversas entidades para las que se emplea la ar-
troplastia total de cadera. En algunos casos, las técnicas quirúr-
gicas rutinarias deben modificarse para cubrir las necesidades
impuestas por las diversas enfermedades. Por esa razón co-
mentamos las entidades siguientes en relación con la artroplas-
tia total de cadera; esta sección incorpora la experiencia de la
Clínica Campbell y de otros cirujanos. La cirugía de revisión
para artroplastia total de cadera fracasada se discute en una sec-
ción distinta del presente capítulo.
PROCESOS ARTRÍTICOS
Artritis degenerativa (artritis hipertrófica,
osteoartritis o artrosís primaria o secundaria)
La artritis degenerativa representa la indicación más común
para la artroplastia total de cadera; puede ser primaria o secun-
daria a traumatismo previo o a trastornos infantiles de la cade-
ra La extremidad suele estar ligeramente acortada, aunque la
di puede ser mayor de 1 centímetro si se ha producido
erosión o deformación de la cabeza femoral o el acetábulo. La
cadera se encuentra muchas veces flexionada, en rotación ex-
terna y aducida, y existe acortamiento aparente adicional a
causa de la deformidad. Puede ser necesario eliminar osteofitos
en el margen anterior o posterior del acetábulo para luxar la ca-
dera sin p<' o. El hueso subcondra] del acetábulo es grueso y
duro, y q u i / se necesite un fresado considerable para obtener
una sitper ¡ sangrante satisfactoria que permita la penetra-
ción ose ; osteofitos pueden cubrir por completo el pul vi-
nar y dificultar la localización de la pared medial.
Si la cabeza femoral ha sido desplazada en sentido lateral, los
osteofitos intraailiculares inferióles pueden engrosar considera-
blemente el hueso y requerir proi'undización del acetábulo para
asiento completo del componente acctabular (fig. 7-77). El no
medial izar el acetábulo en estos casos puede dejar la porción su-
perior del componente aectabular sin soporte o soportado de
forma primaria por osteofitos en vez de por hueso sólido. Se
debe prestar atención cuidadosa a la eliminación de los osteofi-
tos acctabularcs para evitar el choque, la disminución del arco de
movilidad y la luxación. De modo habitual no es necesario sec-
cionar el trocánter mayor, pero el trocánter está muchas veces
agrandado y se debe resecar algo de hueso en su superficie ante-
rior o posterior para prevenir el choque durante la rotación.
Artritis reumatoide
La anroplastia total de cadera está indicada con frecuencia
para aliviar el dolor y aumentar el arco de movilidad en pacien-
tes con artritis reumatoide y otras enfermedades del colágeno,
como la artritis reumatoide juvenil crónica (enfermedad de
Still), la artritis psoriásica y el lupus erilematoso, en especial
cuando la afectación es bilateral. Pueden ser necesarias artro-
plastias de las caderas, las rodillas y otras articulaciones. Estos
pacientes presentan muchas veces incapacidad general con gra-
dos variables de dermatitis, vasculitis. fragilidad cutánea, osteo-
penia y musculatura insuficiente. Además, han recibido o están
recibiendo esferoides; en consecuencia, son mayores los ries-
gos de fractura durante la cirugía y de infección después de la
parte, y la cabeza femoral quizás haya protruido en la pelvis. La
limitación de la movilidad del cuello, las extremidades supe-
riores y las articulaciones temporomandibulares complica la
anestesia, y quizás sea necesario un broncoscopio flexible para
inrubar sin peligro al paciente. Collins. B a m e s y FitzRandolph
hallaron evidencia radiográfica de inestabilidad de la columna

Fig. 7-77 Profundización del acetábulo. A y B, Artritis degenerativa
(íuírosis) con formación de osleoiilos iníraarliculares y sublimación
lateral. Los osteofttos medíale! no se resecaron v el componente
acelabular permanece en posición laterali/ada. La cobertura superior es
proporcionada sólo por un usteofito grande. C y D, Aspecto similar tras
osteomielitis infantil del fémur proximal. El acetábulo está
suficientemente medial izado para permitir la cobertura lateral del
componente acctabular sin alterar la pared medial.
cervical en el 6 1 % de los pacientes sometidos a artroplastia de
cadera rutinaria; sin embargo, la anomalía era asintomátiea en
la mitad de ellos. Son aconsejables las radiografías preoperato-
rias de la columna cervical en flexión y extensión para descar-
tar subluxación. Quizás sean necesarios los esteroides intrave-
nosos antes, durante y después de la cirugía.
Se necesita una manipulación especial del miembro para no
fracturar el fémur o el acetábulo y no d e s g a n a r la piel de la
pierna mientras se luxa o reduce la cadera. La preparación del
fémur suele ser fácil debido a que el canal es ancho (fig. 7-78),
pero la cortical resulta fina y se penetra o fractura con facilidad.
De m o d o similar, el acetábulo también es blando y fácil de fre-
sar, y aumenta el riesgo de penetración de la pared medial. Se
debe tener cuidado para no fracturar el margen anterior del ace-
tábulo o el cuello femoral con un separador empleado para apa-
lancar el fémur en dirección anterior. La osteopenia grave suele
convertir en difícil ¡a fijación sin cemento, aunque en varías se-
ries se ha descrito empleo con éxito de componentes femorales
y acetabulares no cementados. Pueden ser necesarios compo-
nentes pequeños, especia luiente en pacientes con artritis rcu-
matoide juvenil, debido a que los huesos se encuentran con fre-
cuencia subd es arrollados. La anteversión femoral y la curva
anterior excesiva del fémur proximal también son comunes en
pacientes con artritis reumatoide juvenil. La deformidad extre-
ma puede requerir osteotomía femoral.
Cuando están indicadas operaciones tanto de la cadera c o m o
de la rodilla, existen opiniones variables respecto a la articula-
ción que se-debe tratar primero. La sustitución total de rodilla
puede ser técnicamente difícil en presencia de una cadera artrí-
tica con rigidez marcada, A la inversa, una contractura en fle-
C A P Í T U L O 7 • Artroplastia de cadera 373
xión grave de la rodilla puede predisponer a la luxación de una
prótesis total de cadera. Si la afectación es igual, probablemen-
te deba hacerse primero la artroplastia de cadera.
La mayoría de los sujetos con artritis reumatoide, incluyen-
do los pacientes jóvenes, obtienen alivio excelente del dolor y
aumento de la movilidad después de la artroplastia total de ca-
dera. Puesto que estos sujetos son relativamente inactivos, no
imponen grandes demandas a la cadera. Aunque la incidencia
de radiotransparencias a los 10 anos es alia, sobre todo en el
lado acetabular, la mayoría de los pacientes conservan buena
función dadas sus demandas reducidas. Sin embargo, estos in-
dividuos son m á s susceptibles a la infección debido a la natu-
raleza debilitante de la enfermedad y a la necesidad de medica-
ción esteroidea.
NECROSIS AVASCULAR
La necrosis a vascular de la cabeza femoral con artritis doloro-
sa secundaria de la cadera afecta a muchos pacientes sin histo-
ria de traumatismo o infección. En algunos casos, la causa de
la necrosis a vascular se puede identificar c o m o relacionada con
alcoholismo, terapia con cortícoides por vía oral, trasplante
renal, enfermedad de Caisson y otros varios procesos (la ane-
mia drepanocitica y la enfermedad de Gaucher se exponen por
separado). En ciertas ocasiones, las anomalías vasculares for- •
man parte del proceso patológico subyacente, que puede cons-
tituir la causa de la necrosis avasallar. Sin embargo, en muchos
pacienies con necrosis avascular de la cabeza femoral no es po-
sible identificar ningún proceso patológico y en estos casos la
necrosis avascular se clasifica c o m o idiopàtica. Los pacientes
 374 PA R T F 1 ! I • Artroplastia
Fig. 7-78 Secuelas de artritis reumatoide juvenil en una mujer de 28 años. A, El canal femoral grande y la
cortical fina hacen difícil la preparación femoral, ti y C, Se obtuvo ajaste satisfactorio sin fractura femoral
con un componente femoral modular.
con n e c r o s i s avascular atraumálica pueden presentar enferme-
dad bilateral, y cuando se los ve por primera vez muestran con
frecuencia evidencia de afectación bilateral en las radiografías
o en la RM.
En el denominado grupo idiopático y en pacientes con ne-
crosis avascular relacionada con esferoides sin colapso subcon-
dral ni cambios artríticos significativos en la cadera (estadios I
y II), los síntomas se pueden mejorar mediante descompresión
centra], según lo propuesto por Hungerford, con injerto pero-
neo vascularizado, o mediante osteotomía valguizante con o sin
injerto óseo (v. cap. 25). No se recomienda la artrodesis de ta
cadera puesto que la afectación es con frecuencia bilateral. Los
procedimientos de sustitución de superficies tampoco han teni-
do éxito en estos casos, pero la remodc(ación de sólo la cabeza
femoral es una opción c o m o procedim tentó provisional.
Por desgracia, m u c h o s de estos pacientes pertenecen al
grupo de edad comprendido entre los 24 y los 45 años, y las
sustituciones totales de cadera con fijación mediante cemento
no han resultado tan satisfactorias en este grupo de edad c o m o
en los pacientes mayores. Sin embargo, muchas comunicacio-
nes de resultados insatisfactorios se basaron en pacientes ope-
rados hace 10-15 años, y es posible que los resultados mejoren
con los nuevos métodos, materiales y diseños. Pistón y cois,
comunicaron complicaciones frecuentes tras un seguimiento a
5-10 años en un pequeño grupo de pacientes con implantes con
revestimiento poroso extenso; el 6% requirieron revisiones,
sobre lodo debido a luxación recidivante e infección, y el 17%
desarrollaron cambios osteolíticos, que probablemente repre-
sentan el m o d o predominante de fracaso tardío. En una serie
de 78 prótesis totales de cadera de cobertura porosa con un se-
guimiento p r o m e d i o de 7.2 años, Kim encontró una tasa de
fracasos del 2 0 , 5 % , mayor que la comunicada con los proce-
dimientos híbridos usando el cemento actual. D ' A n t o n i o y
cois, no encontraron aflojamientos de los componentes femo-
rales con cobertura de hidrox i apatita d e s p u é s de un promedio
de 6,8 años de seguimiento, pero encontraron una tasa de aflo-
jamiento del 15% con varios tipos de componentes no cemen-
tados. Todavía no sabemos si la fijación sin cemento propor-
cionará mejores resultados a largo plazo que la fijación
utilizando técnicas modernas de cementación (Fig. 7-79).
En la necrosis avascular, la cápsula y la proliferación de te-
jido sinovial son con frecuencia hiperémicos y, por tanto, al
seccionar la cápsula se puede producir una hemorragia consi-
derable. Muchas veces existe un gran derrame sinovial que
puede plantear la sospecha de infección, aunque ésta no es pro-
bable. Si se ha realizado previamente injerto óseo cortical de la
cabeza femoral, por ejemplo, con un injerto peroneo vasculari-
zado, se debe prestar atención cuidadosa a la extracción de toda
la porción intramedular del injerto, Felirle y cois, encontraron
que el subdimensionamiento y la colocación en varo del com-
ponente femoral eran comunes debido a extracción inadecuada
del injerto, sobre todo en la fosa trocantérea. Estos autores re-
comendaron eliminar los restos del injerto con una fresa de alta
velocidad, y hacer radiografías intraoperatorias con la raspa co-
locada para asegurar la eliminación adecuada del injerto y un
buen ajuste femoral.
PROTRUSIÓN ACETABULAR
La protrusión acetabular intrapélvica puede ser primaria o se-
cundaria. La forma primaria o artrocatadisis (enfermedad de
Otto), afecta a las dos caderas, es más frecuente en las niñas y
las mujeres, y causa dolor y limitación de la movilidad a edad
relativamente temprana (fig. 7-80). Son c o m u n e s la deformidad
en varo del cuello femoral y los cambios artríticos. La forma
secundaria puede estar causada por migración de una endopró-
íesis o artroplastia en cúpula, artritis séptica, fractura-luxación
central o artroplastia total de cadera. Puede tener carácter bila-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia de cadera 375

Fig. 7-79 Necrw avasallar. A y B, Obrero

industrial de 42 os con necrosis avascular inducida
por estcrnides. La cadera opuesta lambién estaba
aféemela. I -1 paciente era incapaz de trabajar a causa del
dolor. C y D, El dolor desapareció después de la
artroplastia total de eadera no cementada con
revestimiento de hidros ¡apatita, y el paciente pudo
trabajar de nuevo a los 3 meses.

teral en la enfermedad de Pagel, la aracnodaerilia (síndrome de
Marfan), la artritis reumatoide. la espondilitis anquilosante y la
osteomalacia. El dato radiográfico característico de la protru-
sión acetabular es la migración medial de la cabeza femoral
más allá de la línea ilioisquiática (Kohler). La deformidad
puede progresar hasta que el trocánter mayor choca con la
pared lateral de la pelvis,
Los principios de la reconstrucción de una promisión son:
I) el centro de la cadera se debe colocar en posición anatómica
para restaurar la biomecánica articular correcta, 2) se debe em-
plear el reborde periférico intacto del acetábulo para apoyaT el
componente acetabular y 3) se deben reconstruir los defectos
caviiarios y segmentarios restantes en la pared medial, preferi-
blemente con injerto óseo (fig. 7-81). Puede ser difícil determi-
nar la localización anatómica del centro de la cadera y el grado
de migración causado por protrusión progresiva. Las variacio-
nes en el grado de flexión y rotación de la pelvis pueden dis-
torsionar las mediciones radiográficas. Ranawat, Dorr e Inglis
propusieron un método para determinar el centro de la cadera
p o r las relaciones radiográficas de las líneas de Kohler y Shen-
ton y la altura de la pelvis. A u n q u e este método es útil para me-
dición radiográfica, no proporciona ayuda para la corrección
376 P A R T E i l l * Artroplaslia

del centro de la cadera mediante localización anatómica duran-
te la cirugía. En general, la relación del componente acetabular
protésico con el reborde acetabular restante, y la medición de
los derectos óseos medial y superior restantes en comparación
con las mediciones con plantillas preoperatorias, ayudan a si-
tuar el ceniro de la cadera en una posición más lateral e infe-
rior. La adecuación de la corrección de la deformidad guarda
una relación con la supervivencia a largo plazo de la prótesis
(fig. 7-82). Bayley y cois, encontraron aflojamiento del 5 0 % de
los componentes acetabulares en el seguimiento a largo plazo,
cuantío el centro de rotación de la cadera no se había corregido
hasta simarlo a menos de 10 mm de la localización anatómica.
El aflojamiento sólo se produjo en el 89¿ de los componentes
acetabulares cuando el centro de la cadera se había restaurado
a la localización anatómica. Gates y cois, comunicaron resalla-
dos similares.
Fig. 7-80 Protrusion acetabular . ,'elvis con e... nedad
Otto en una mujer de 52 años. La cnivza femoral ha entibiado basi a
ana posición medial a )a linca ilioisquiática (de Kohlcil, E X I M Í S limi-
:
tación grave de la mov ' ¡ciad de la cadera.
Muchas veces, debido a la migración medial del fémur, el ner-
vio ciático se encuentra más cerca de la articulación que normal-
mente, y en consecuencia se debe identificar inicialmente duran-
te la operación para protegerlo. Quizás sea necesaria una
osteotomía trocantérea para obtener la exposición. La luxación de
la cadera puede resultar muy difícil, y la extirpación de una pe-
queña porción sobresaliente de la pared acetabular posterior
puede facilitar la luxación. En los casos graves, la cabeza está in-
carcerada dentro del acetábulo y la luxación es imposible. Bajo
tales circunstancias se debe osteotomizar el cuello in si tu en el án-
gulo apropiado. Se requiere liberación considerable de tejidos
blandos del fémur proxiinal, así como sección de la inserción del
glúteo mayor en el fémur y del tendón del iliopsoas, para sacar el
exuemo próxima! del fémur de la profundidad de la hetida, 1 ,a ca-
beza se extrac del acetábulo con un tirabuzón o un clavo roscado
en un perforador manual. Si la cabeza está fijada con más firme-
za en el acetábulo, se secciona y después se saca fragmentada. La
pared medial del acetábulo suele ser fina o en pane membranosa
y no se debe penetrar. Por tanto, el fresado medial es innecesario;
en su lugar, el cartílago y los tejidos blandos se eliminan con una
cucharilla. El suelo esclerótico liso se cruenta después con una cu-
charilla o un escoplo, también teniendo cuidado para no penetrar
en la pelvis.
El reborde periférico del acetábulo está intacto en los casos de
deformidad con protrusión. Es posible conservar este reborde
para proporcionar estabilidad a un componente no cementado, y
por tanto, se debe preparar cuidadosamente. Cuando la cabeza
femoral ha protmido en la pelvis se crea una deformidad «en
reloj de arena» y las paredes de la periferia del acetábulo diver-
gen (fig. 7 - 8 3 . A). Si sólo se fresa hasta un t a m - ñ o mayor la pe-
riferia del acetábulo, .se puede conseguir que las p-uvdcs conver-
jan. El componente acetabular se estabiliza en el reborde
rcmodelado y no se emplea la pared medial fina deficiente para
prevenir la deformidad recidivante. El fresado se comie.n/a con
la fresa de mayor tamaño que encaje cómodamente en i a abertu-
ra de! acetábulo. La (tesa se avanza sólo hasta que está a nivel
con el reborde, y no se fresa la pared medial. Se insertan del
mismo modo fresas progresivamente mayores hasta crear un re-
borde convergente, suficientemente amplio para proporcionar
soporte al componente acetabular (bg. 7-83, 8). Las paredes an-

Fig. 7-81 Reconstrucción por

proUusiiin acetabular. A, Protrusión
primaria y cambios degenerativos
secúndanos graves en una mujer de
60 años. B, Después de la artroplastia
total de cadera. El centro de la cadera
fue restaurado a una posición más
lateral e inferior. El componente
acetabular grande permitió fijación en
el reborde y los defectos mediales se
reüenaron con autoinjerto esponjoso
lomado de la cabeza femoral.

tenor y posterior se palpan con frecuencia durante el fresado
para evitar la eliminación excesiva de hueso o la creación de
un defecto segmentario completo en la pared anterior o en la
posterior. Cualquier defecto segmentario o cavitario que quede
en la parte medial se injerta con hueso trabecular troceado, en
láminas o sólido, y se impacta mediante fresado inverso. Un
componente 2-3 mm mayor que la última fresa mejora la esta-
Fig. 7-82 Reconsmicción incompleta de la deformidad con promi-
sión. A, Poco después de la cirugía. El centro de la cadera permanece
en localización superior y medial; ta pared inedia] ha sido perforada,
lí, Progresión de la deformidad con aflojamiento del componente ace-
labular y destrucción de ¡a pared medial.
Fig. 7-83 Inserción del componente acetaba lar en un caso de protrusión. A, Las periferias de tas paredes acera-
bulares son divergentes, y el centro de la cadera está desplantado en sentido superior y medial. B, i-'.l fresado peri-
férico crea un nuevo reborde con paredes convergen (es. C, Componente estable tras implantación cu el reborde
preparado. El centro de la cabeza se ha desviado desde el punto A al B y ahora se encuentra en posición más ana-
tómica.
C A P Í T U L O 7 • Artroplasfia d e cadera 377
bilidad sobre el reborde preparado (fig. 7-83, C"\. Algunos sis-
temas incluyen un componenie con perfil profundo o tipo pro-
misión (v. fig. 7-40, B). Tal componente puede mantener la es-
tabilización adecuada del reborde y hacer innecesario el
injerto óseo medial. C u a n d o se encuentra una osteoporosis sig-
nificativa, puede ser más seguro implantar una jaula antipro-
trusión que intentar colocar un cotilo sobrcdimcnsionado a
presión debido al riesgo de fractura del acetábulo.
Sloof y cois, popularizaron la técnica la irnpactación del in-
jerto en el acetábulo para la corrección de las protrusiones aso-
ciadas con la artritis rcumaioide y los procedimientos de re-
cambio. Se usan panículas de hueso esponjoso de 0,5 a 1,0 cm
las cuales .se impactan c o n firmeza en los defectos acetabulares
mediales y un segmento de malla de alambre se coloca poste-
riormente sobre el injerto. Se cementa luego un componente ce-
m e n t a d o convencional sobre el montaje. La carga completa
de la extremidad se limita por 3 meses o más, En una serie de
36 caderas ptot.ruidas debido a artritis reuniatoide, Sloof y
cois., comunicaron una lasa de supervivencia del 9 0 % a los
12 años de la irnpactación del injerto. Mientras que ésta técni-
ca no luvo una amplia difusión, el abordaje de Sloof se adaptó
para su utilización en el fémur en los procedimientos de-revr-
sión c o n una muy amplia aceptación (v. pág. 464 la irnpacta-
ción de los injertos en el fémur).
La corrección quirúrgica de la protrusión acetabular produ-
ce con frecuencia un alargamiento de lu extremidad. Los pa-
cientes con una deformidad bilateral deben ser avisados antes
de la cirugía. El alargamienio se produce en ambos lados de la
articulación: el centro del acetábulo se lleva a una posición
más inferior y lateral, y el fémur se alarga debido a la correc-
ción de la previa deformidad en varo del cuello. Hemos en-
contrado que una resección baja del cuello femoral asociada a
un componente femoral lateralizado (fig. 7-20) disminuye el
alargamiento de la extremidad mientras mantiene una adecua-
da estabilidad (fig. 7-81).
 378 P A R T E ITT * Artroplastia
Fig. 7-84 Suliluxacìón o luxación congènita. A, Cadera displasie» con defecto en la parte superior riel ace-
tábulo, lì, Luxación congènita cotí acetábulo falso por encima del verdadero, de modo habitual con un surco
supeí ficial que conecta los dos acetábulos. C, Luxación congenita alta de la cadera, con hueso reactivo en el
iüteral del ilion donde la cabeza choca con la cortical.
DISPLASIA DEL DESARROLLO
En la cirugía de la dispiasia del desarrollo de la cadera (DDC)
es de extrema importancia la correcta selección de los pa-
cientes, En los sujetos jóvenes se debe considerar la osteoto-
mía periacetabular. La artroplastia total de cadera para sublu-
xación o dispiasia acetabular puede ser a l g o más difícil, y la
luxación intermedia o alta (fig. 7 - 8 4 ) puede plantear dificul-
tades técnicas importantes durante la cirugía. En ausencia de
dolor, la subluxacíón o luxación no constituye una indicación
para artroplastia. M u c h o s pacientes con esas deformidades
funcionan bien hasta la época media de la vida o más adelan-
te, y la cirugía sólo se debe considerar cuando el dolor se con-
vierte en incapacitante,
Charnley y fcagin advirtieron con razón que las dificultades
técnicas planteadas por la cirugía superaban a la incapacidad, a
menos que las radiografías mostrasen datos de enfermedad arti-
cular degenerativa. La operación puede resultar imposible en
pacientes con luxación alta, en los que el hueso de la pelvis es
inadecuado. Además, los resultados serán insali,sfaciónos si los
músculos abductores son insuficientes. En consecuencia, el pa-
ciente debe ser advertido de que quizás se abandone el procedi-
miento si el hueso de la pelvis o la musculatura abductora re-
sultan inadecuados. Un trocánter poco desarrollado sugiere un
mecanismo abductor inadecuado (ftg. 1-85). En los pacientes
con luxación unilateral, evidentemente es deseable el alarga-
miento durante la cirugía de la extremidad afectada para corre-
gir pane o toda la diferencia de longitud de los miembros. En
caso de luxación bilateral, el alargamiento de una extremidad
conducirá a diferencia considerable y a cargas anormales sobre
la artroplastia total de cadera, a menos que más adelante se
opere también Ja otra cadera. El alargamiento del miembro es
compensado en parle muchas veces por el hecho de que el fémur
debe acortarse para colocar la c a b e / a femoral en el acetábulo
verdadero.
En casos de luxación y sublimación tienen importancia qui-
rúrgica las deformidades graves del hueso y los tejidos blandos.
La cabeza femoral es pequeña y deforme y el cuello femoral es-
trecho y corto, con ante versión variable pero muchas veces
aumentada. El trocánter mayor suele ser pequeño y de localiza-
ción posterior. El canal femoral es estrecho; Dunn y Hess en-
I
Fig. 7-85 Luxaciones congéailas con trocánteres mayores hipoplasi-
cos. La pequeña prominencia sugiere músculos abductores inadecua-
dos. Antes de la ciruuía no se podía palpar la contracción de los
músculos. Durante la operación no se pudieron identificar los múscu-
los abductores y se abandonó la artroplaslis iota! de .¡.leí.
contraron que su anchura media 2 cm por debajo del trocánter
menor era de sólo 1,5 cm- La estrechez del canal y la curva an-
terior aumentada del tercio proximal del fémur hacen difícil el
fresado. Antes de la cirugía se deben estudiar con cuidado las ra-
diografías anteropo.steriores de (a pelvis y el fémur próxima! y
una proyección lateral del fémur, a fin de aclarar la cantidad de
hueso disponible para fijación del componente acetabular, el
nivel al que se fijará éste, el problema que probablemente se en-
cuentre para fresar el canal femoral debido a la curva anterior y
el canal estrecho, la necesidad de una osteotomía femoral y el
[amaño y la forma de los componentes que deben emplearse.
Si la cabeza femoral se ha subluxado y emigrado en senti-
do proximal, el acetábulo será oblongo y su techo estará ero-
sionado. En las luxaciones altas e intermedias el choque de la
cabeza femoral contra el ilion estimula la formación de un
falso acetábulo, q u e no suele ser suficientemente grueso ni
ancho para permitir la fijación del componente acetabular. El
hueso m á s grueso disponible suele estar en el acetábulo verda-
dero, y el c o m p o n e n t e acetabular se debe asentar en él si es po-
sible (fig. 7-86).
Los músculos abductores, aductores, psoas, de la región
posterior del muslo y recto femoral suelen estar acortados. La

cápsula está distendida y redundante. Su parte inferior engro-
sada puede adherirse a la pelvis, y a menos que sea resecada
impedirá que la cabeza femoral entre en el acetábulo verdade-
ro. La disección puede requerir ligadura de las ramas de las ar-
terias circunfleja medial y obturadora. La corrección de esta
deformidad puede requerir una extensa capsulectomía y teño-
tomía del psoas. del recto femoral y de los aductores.
El acetábulo displásico poco profundo puede requerir un
componente aeetabular de tamaño muy pequeño, de 40 mm o
menos. Los implantes de este tamaño no suelen formar parte
de los juegos de implantes estándar por lo que puede ser nece-
sario solicitarlos expresamente. Se debe emplear una cabeza
de 22 m m , puesto que puede ser difícil mantener un grosor
adecuado del polietileno cuando se utiliza una cabeza de
mayor tamaño con un c o m p o n e n t e aeetabular pequeño. Charn-
ley y Feagin advirtieron que el componente aeetabular no
debía sobresalir más de 5 mm fuera del hueso. Si es posible,
todo el componente aeetabular debe quedar confinado dentro
del hueso y la pared media! de) acetábulo se debe dejar intac-
ta. Se ha propuesto la fractura intencionada de la pared medial
para obtener cobertura lateral, pero esta maniobra no es acep-
tada por todos.
La mayoría de los autores recomiendan colocar el c o m p o -
nente aeetabular dentro del acetábulo verdadero (v. fig. 7-86),
en vez de dejar el centro de rotación en una posición desplaza-
da hacia arriba con el componente aeetabular en el acetábulo
falso (fig. 7-87). Esta localización medial e inferior disminuye
la fuerza de .contacto articular en comparación con la posición
desplazada en sentido superior y lateral de un acetábulo falso.
A d e m á s , la colocación en el acetábulo verdadero facilita el
C A P Í T U L O 7 • Artroplastia de cadera 379
Fig. 7-86 Luxación congénita, A, A los
4 año? de edad. B, A los 40 años de edad la
cadera era dolorosa. C, Se hizo una
artroplastia lotal de cadera a través de una
vía pos le rol ate ra) sin osteotomía
trocan te" rea, 1 ixistia hueso suficiente para
colocar una cúpula pequeña en el acetábulo
verdadero. Se empleó un pequeño
componente femoral de vastago recto y
cabeza de 22 rnin, No se apreció evidencia
de aflojamiento 13 años después de la
alargamiento del miembro, mejora la función de los abductores
y en la mayoría de los casos sitúa el componente aeetabular en
la zona de mejor masa ósea disponible. En un estudio con se-
guimiento a lo largo de 15 años de 129 sustituciones totales de
cadera por luxación congenita, L i n d e y Jensen encontraron una
incidencia de aflojamiento del 13% cuando el componente ace-
tabular estaba colocado en el acetábulo verdadero o cerca de él.
y del 4 2 % cuando estaba situado proximal al techo del acetá-
bulo verdadero.
Cuando se expone inicialmente la cadera, la cabeza femoral
se luxa del acetábulo falso y quizás no se aprecie inmediata-
mente la localización del acetábulo verdadero. Un tabique de
hueso suele separar el acetábulo verdadero del falso y debe em-
plearse c o m o punto de referencia cuando se procede a la disec-
ción en sentido inferior. El ligamento acetabular transverso se
puede localizar usualmente junto con la fosa cotiloidea que
conserva algo de grasa atrófica del pul vinar. Un separador co-
locado por debajo del ligamento transverso y en el agujero ob-
turador asegura que la disección se ha realizado lo suficiente-
mente inferior para situar el componente en el acetábulo
verdadero. La profundidad del acetábulo es con frecuencia en-
gañosa debido a que está lleno de hueso. La eliminación del
pul vinar expone la profundidad de la fosa cotiloidea y la pared
medial del acetábulo, y permite al cirujano determinar el grado
de media! i/.ación que puede obtenerse sin riesgo mediante fre-
sado. Si !a fosa cotiloidea no es aparente, se puede perforar un
orificio y usar un medidor de profundidad para determinar el
grosor del hueso disponible. La pared anterior del acetábulo es
con frecuencia fína y se puede fracturar fácilmente, pero la
pared posterior tiene muchas veces un grosor adecuado. Por
380 P A R T Í : III • Artmplastía
Fig. 7-87 Colocación Je la crpiila en
el acetábulo falso. A. L .ac¡ún
,/%
congéoita en una mujer d» 35 ar s.
B, La cúpula se ásenlo en c' le
falso con centro de la cad tito. I'.l A В
miembro sigue sieíWjo • m rr orto
)' la función de los abdi i
pobre, pero los implanl реп сел
bien lijos a los 8 años.
I
tanto, cuando es necesario a g r a n d a r e ! acetábulo desde la parte
anterior hasta la posterior, se reseca más hueso de la pared pos-
terior que de la anterior. El escariado se debe hacer de modo
cuidadoso para no comprometer los bordes del acetábulo ni pe-
netrar la pared medial.
En algunos casos, cuando el compórtente acetabular está co-
locado dentro del acetábulo verdadero, queda un gran defecto
segmentario superior con falta de cobertura superior del com-
ponente (fig, 7-88). Harris, Crothers y Oh propusieron en 1977
el uso de un autoinjerto de cabeza femoral sujeto con tomillos a
la cara superior del acetábulo para restaurar la cobertura supe-
rior del componente acetabular. El seguimiento inicial demostró
una alia tasa de consolidación del injerto y buena restauración
de la función. Sin embargo, en el seguimiento a los 7 años se en-
contró una incidencia del 2 0 % de aflojamiento del componente
acetabular. A los 11 años, la incidencia de aflojamiento acetabu-
lar después de autoinjerto y aloinjerto femoral era del 4 7 % , La
incidencia resultó mayor cuando más del 4 0 % del soporte del
componente estaba proporcionado por el injerto óseo. La reab-
sorción del injerto, el colapso y la migración del componente
constituyeron hallazgos tardíos. Harris recomienda ahora el uso
de rales injertos sólo para los defectos acetabulares nías graves.
En la mayoría de los pacientes no es necesario el injerto si el
componente acetabular se coloca en una posición ligeramente
alta, siempre que además no se lateralice. Hands acepta una co-
bertura ósea tan pequeña c o m o el 7 0 % de un componente ace-
tabular poroso no cementado fijado con tornillos.
Otros informes sobre injertos acetabulares masivos en DDC
han sido más reconfortantes. En una serie de 41 pacientes con
un seguimiento de m á s de 10 años, Bobak y cois, no comuni-
caron ninguna revisión, p e r o h u b o 1 migración acetabular y
otros 4 se movilizaron. Inao y Matsuno, comunicaron el afloja-
miento de 3 acetábulos en una serie de 25 pacientes seguidos
durante un mínimo de 10 años. Chandler y Pennenberg c o m u -
nicaron una tasa de aflojamiento aséptico del 15% con cotilos
cementados usados junio con grandes injertos acetabulares.
Solo 1 paciente de la serie de 38 tuvo un fracaso del injerto en.
sí, y los otros fueron fracasos de la fijación cementada.
Chatidler y Pennenberg resaltaron la importancia de la téc-
nica para obtener el éxito con injertos óseos acetabulares sóli-
dos. Se elimina lodo el cartílago y el tejido blando de las áreas
de contacto entre hueso donante y hueso huésped. El injerto se
prepara con una sierra oscilante y el lecho acetabular se prepa-
ra con una cucharilla. El ajuste del injerto en el hueso huésped
tiene importancia crítica. En casos de displasia de cadera, la ca-
beza se coloca dentro del defecto en su posición más con-
gruente. El injerto se debe posicionar debajo de un pilar de
hueso huésped capa/, de soportar el apoyo en carga, y las tra-
béculas del injerto se deben orientar en línea con las fuerzas de
carga. El injerto se fija provisionalmente con agujas de Kirs-
chner lisas. La fijación definitiva se consigue mediante dos o
tres tornillos de compresión con arandelas. Los tornillos se
deben orientar paralelos y también siguiendo las líneas de las
fuerzas de carga. Han de insertarse con técnica interfragmenta-
ria cuidadosa y, si es necesario, el injerto debe ser perforado
con una broca más ancha para permitirlo. La remodelación ini-
cial del injerto se realiza con una fresa de alta velocidad. El mo-
delado final del injerto y el acetábulo huésped restante se reali-
za con fresas hemisféricas. Se debe tener precaución durante el-
fresado para evitar la aplicación de un par de torsión excesivo
al injerto. Por esta razón, nosotros preferimos preparar y fresar
el injerto antes de la fijación definitiva con lomillos (fig. 7-89).
De ese modo, los puntos definitivos para la fijación con tomi-
llos se seleccionan después de preparar' el injerto y no se com-
prometen durante el proceso de fresado. En este m o m e n t o se
puede realizar también el modelado final de la cara lateral del
injerto, con un componente acetabular de prueba colocado. Si
una parte del injerto se deja por fuera del borde lateral de la cú-
pula, la porción que no sufre cargas se acabará reabsorviendo
con el tiempo (fig. 7-90).
La tasa de integración y reabsorción y la viabilidad a largo
plazo de los injertos acetabulares son motivos de preocupación.
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera

Fig. 7-88 Injerto del dcíectg scijinui'atio supe rio t del acetábulo t o n pa.no de h cabeza ¡i-i rior.nl
A, Luxación congenita en una mujer de 54 años. B, La cúpula no cementada se colocó en e! acetá-
bulo verdadero. El injerto antologo se fijó con lomillos de esponjosa y cubre aproximadamente el
3()íí. del imphuíe. C. A los 5 años el injerto ha consolidado y la cúpula es estable.

Fig. 7-89 Injerto óseo, partes superior y

posterior del acetábulo. Se corta un cabeza
femoral grande procedente de banco de
huesos con parte del cuello unido (A) en el
plano coronal, según se ¡lustra en B, de modo
que la porción superior incluya un poco más
de la mitad de la cabeza, C, Se corta un trozo
elíptico de grosor total de hueso con la sierra
reciproca. Esta superficie cóncava del injerto
se colocará sobre ta superficie convexa de la
pelvis por encima y por detrás del acetábulo.
D, El injerto se rota después 90 grados y se
hace otro corte elíptico ligeramente más
pequeño que el diámetro del acetábulo. Son
necesarios varios ajustes para que el injerto
establezca contacto máximo con el hueso
subyacente. E, El injerto se lija de modo
temporal al hueso subyacente con dos agujas
Kirschuer. F, Cuatro lomillos de compresión
fijan el injerto a la pelvis. Se emplean una
fresa de alta velocidad y fresas hemisféricas
para terminar el contorneado del injerto.
382 PARTE 111 • Artropiastia
Fig. 7-90 Reabsorción de autoinjerlo de cabeva
femoral. A. Luxación traumática con fractura tipo I
de Pipkin de la cabeza femoral y necrosis avascular en
ana mujer de 28 años con luxación congénita de
cadera. La luxación recidivó después del (ralainiento
conservador. B, Artopiasiia total de cadera con
autoinjerlo de cabeza femoral para los defectos
segmentarios superior y posterior. Hl injerto está
incorporado a los 6 meses. Parte del injerto sobresale
más allá del borde del componente. C, dos años
después de la cirugía se ha reabsorbido la porción
lateral del injerto, no sometida a carga. Nótese la
migración medial de las arandelas. La función es
excelente, el componente no muestra migración y no
existe reabsorción del injerto que soporta el
componente ace tabú lar.
Sanzén y cois, encontraron falla de incorporación de los injer-
tos óseos corticales. Se produjo reabsorción limitada de la cara
lateral del injerto en 20 de 32 caderas, pero la reabsorción con
afectación del hueso de soporte del componente acetabular sólo
se observó en tres caderas (fig. 7-90). La gammagrafía isotópi-
ca no guardó relación con la reabsorción ósea, la falta de inte-
gración o la pérdida de estructura ósea. Por fortuna, en la ma-
yoría de los casos descritos de aflojamiento acetabular después
de injerto óseo acetabular masivo, se encontró que el injerto era
viable y se pudo proceder a la revisión sin necesidad de injerto
óseo adicional.
No existe posibilidad de invasión ósea d e s d e injertos aceta-
bulares grandes. Sigue sin estar clara la proporción de c o m p o -
nente acetabular que debe colocarse en contacto con hueso
huésped viable para obtener estabilidad a largo plazo. Este
problema, así c o m o el fracaso de los injertos grandes, ha
hecho que Harris proponga la colocación de un componente
acetabular poroso de pequeño tamaño en una posición c o n
desplazamiento superior. El desplazamiento superior o supe-
romedial sólo provoca un a u m e n t o limitado de las fuerzas de
contacto articulares. La reconstrucción de la cadera con un
«centro articular alto» permite situar una cantidad m a y o r de
superficie porosa en contacto con el h u e s o huésped viable. Sin
embargo, cuando se coloca un c o m p o n e n t e acetabular de pe-
queño tamaño en una posición superior y medial, aparecen
problemas de c h o q u e entre el fémur y la pelvis y de inestabi-
lidad. M u c h a s veces es necesaria la resección de una gran can-
tidad de hueso de la columna anterior adyacente a la rama pú-
bica superior y de! isquion para permitir la movilidad y reducir
el riesgo de luxación.
El componente femoral se debe colocar en posición neutra o
en anteversión ligera respecto al eje de la articulación de la ro-
dilla. La anteversión pronunciada del cuello femoral puede con-
ducir a errores cuando se posiciona el componente femoral, y
quizás sea necesaria una osteotomía derrotatoria para colocarlo
en rotación c o n e c t a . La anteversión femoral excesiva se puede
corregir con un componente femoral modular capaz de rotar en
cualquier grado de versión. Sin embargo, esto no corrige el des-
plazamiento posterior del trocánter mayor, que puede causar
choque durante la rotación externa.
Cuando el componente acetabular protésico ha sido coloca-
do en el acetábulo verdadero, el fémur se debe trasladar en sen-
tido distal varios centímetros. Muchas veces los tejidos que más
limitan esta traslación distal son los músculos de la región pos-
terior del muslo y el recto femoral, en vez de los abductores. En
tales casos, una osteotomía de acortamiento femoral permite la
reducción de la cabeza femoral en el acetábulo verdadero sin li-
beración extensa de tejidos blandos. De acuerdo con Dunn y
Hess, pueden ser necesarias la osteotomía del trocánter mayor
y la resección de basta 2-3 cm de la metáfisis femoral proximal
para permitir la reducción de la articulación sin causar tensión
excesiva sobre el nervio ciático o fractura de la diálisis femoral
(fig. 7-91). El hueso se debe resecar 0,5 cm cada vez y las re-
ducciones de prueba se repiten hasta que se haya obtenido un
acortamiento suficiente para reducir la cadera sin tensión exce-
siva de los tejidos blandos. La presencia de un canal estrecho y
la resección del ensanchamiento meta ft sari o del fémur requie-
ren con frecuencia el uso de un componente con vastago recto
pequeño (v, fig. 7-34) para asegurar un ajuste apropiado y dejar
espacio para una columna de cemento adecuada.

Fig. 7-91 Osteotomía ele Dunn y Hess del trocánter mayor y resec-
ción de la metáfisis femoral urox.i mal (v. texto). El trocánter .se some-
te a resección a lo largo de las líneas A y B en un eran fragmento que
facilitará la reinsercióti y aumentará el brazo de palanca del abductor.
1 .a metáfisis se divide por la línea C. (De Dunn Hk, Hess VVE: J Bone
JoimSiirg 58A:S38. 1976.)
Sponseller y McBeath describieron recientemente una técni-
ca de acortamiento femoral .sub trocan té reo utilizando el com-
ponen le femoral para fijación iníramedular. Este método per-
mite corregir la anteversión fe oral excesiva junto con el
desplazamiento posterior del tro layor. pero en general
se pueden evitar la osteotomía lio mérea y la fijación subsi-
guiente. Se conserva la arquitectura de la metáfisis femoral pro-
ximal, de forma que puede usarse un vastago de diseño están-
dar. A d e m á s , el nivel de la osteotomía femoral proporciona
exposición excelente del acetábulo si se requieren injertos
óseos estructurales (fig. 7-92). La osteotomía se hace justo dis-
ta! al trocánter menor, y se separan los tíos fragmentos para la
preparación acetabular. Después se prepara el fragmento femo-
ral proximal y se realiza una reducción de prueba con el im-
plante introducido sólo en el fragmento proximal. Se aplica
tracción al fragmento femoral di si al y se reseca la porción su-
perpuesta. Después se reducen los dos fragmentos, el fragmen-
to proximal es desrotado hasta obtener un grado correcto de
anteversión y se inserta el vastago final. Para asegurar la con-
solidación, el vastago debe quedar estable desde el punto de
vista rotacional dentro de ambos fragmentos. R e c k e r y Gustilo
describieron el uso de una osteotomía con forma de galón para
mejorar la estabilidad rotacional. Nosotros hemos empleado un
vastago con estrías distales para conseguir el mismo fin, y ob-
tuvimos la consolidación en todos los pacientes (fig. 7-93).
En algunos casos de subluxación, la artroplastia total de ca-
dera se puede realizar sin osteotomía del trocánter, pero si al
final de la reducción de prueba el trocánter choca con la pelvis
al abducir la cadera, debe ser osteotomizado y reinsertado dis-
talmente. El trocánter se osteotomiza de forma que los abduc-
tores queden unidos a un fragmento de hueso suficientemente
grande para facilitar la reinserción. .Además, si el trocánter es
posterior y choca con la pane posterior del acetábulo durante la
C A P Í T U L O 7 • Artroplasfia de cadera 383
rotación externa, se debe osteotomi/.ar y re insertar en posición
más lateral. El choque trocantéreo es más probable cuando se
emplea un vastago recto (CDH) con cuello valgo y poco des-
plazamiento lateral. La abducción mejora si se utiliza un vasta-
go con mayor desplazamiento latera), con lo que también dis-
minuye la tendencia al choque (fig. 7-94).
Los resultados de la artroplastia total de cadera en pacientes
seleccionados con luxación displásica o intermedia de la arti-
culación han sido satisfactorios en lo que respecta a estabilidad,
movilidad y alivio del dolor. Sin embargo, suelen persistir una
marcha de Trendelenburg y cierta limitación de la movilidad.
Las principales complicaciones han consistido en luxación,
fractura del fémur al intentar reducir la cadera y lesiones del
nervio ciático (v. Complicaciones, pág. 396). También se han
observado seudoartrosis del trocánter mayor, rotura de alam-
bres y formación de hueso heterotópico. Los resultados han
sido menos satisfactorios en pacientes con luxaciones altas y
masa ósea inadecuada, y en estos casos resulta difícil la revi-
sión debido a erosión del hueso en la pelvis y el fémur.
ENANISMO
Los problemas planteados por la artroplastia lotal de cadera en
individuos de talla baja (fig. 7-95) son similares a los encon
irados en la luxación congénita o adquirida de la articulación.
Muchas veces se necesitan componentes femorales en minia-
tura especiales, con vastagos todavía menores debido al canal
estrecho, y componentes acetabulares con diámetro exterior
pequeño. La TC de pelvis y fémur es útil para delinear la ana-
tomía y el t a m a ñ o óseos anormales y determinar si serán ne-
cesarios implantes a medida. Tiene importancia recordar que
muchos síndromes asociados con talla baja afectan a varias ar-
íicttlaciones, entre ellas las de la columna cervical que pueden
ser inestables.
TRASTORNOS POSTRAUMÁTICOS
Fracturas y seudoartrosis del cuello femoral
y trocantéreas
Las indicaciones para una artroplastia total de cadera c o m o
tratamiento primario de fracturas agudas de la región trocanté-
rea. el cuello femoral o el acetábulo son limitadas. Para las frac-
turas se recomiendan procedimientos más convencionales. En
ocasiones, sin embargo, la operación es útil en fracturas o lu-
jaciones recientes. Así sucede en la fractura-luxación que re-
quiere reducción abierta cuando la cirugía está contraindicada
durante varias semanas a causa del mal estado general del pa-
ciente. Además, la operación puede tener utilidad para fractu-
ras-luxaciones combinadas con fracturas desplazadas del cue-
llo femoral en adultos. Otras indicaciones son las fractutas
desplazadas del cuello femoral en pacientes con enfermedad de
Pagel (pág. 392) y algunas fracturas desplazadas del cuello o
trocantéreas en sujetos con cadera artrítica dolorosa previa. Sin
embargo, las fracturas del cuello femoral son infrecuentes en la
mayoría de los pacientes con artritis de cadera, excepto en los
casos de artritis reurnatoide. Estos pacientes suelen presentar
osteoporosis y la fijación interna de la fractura desplazada re-
sulta con frecuencia insalisfactorja. Por esa razón se puede con-
siderar una artroplastia total de cadera. Se ha comunicado mor
bididad relativamente alta en pacientes con fracturasdesplaza-
das del cuello femoral tratados mediante artroplastia total de
cadera.
384 P A R T E III • Artroplastia

Fig. 7-92 Osteotomía suhtrocanlérea con acortamiento femoral. A. 1.a osteotomía femoral inicia) se tiace a nivel
subtroc.'mtéreo. Ií, Se retrae el lémur próxima! pata exponer el nivel del acetábulo verdadero, y se coloca la cúpu-
la en posición anatómica. C. Se prepara el frsigmenlo lemoral proximal y se realiza la reducción de prueba con el
componente femoral colocado sólo en el fragmento próxima!. Se aplica tracción al fragmento femoral distal y se
1
reseca la porción superpuesta del fémur. D, Se reducen los fragmento - femorales y se corrige la anteversión femo-
ral excesiva. El componente femoral proporciona fijación imramednl.ir de. la osteotomía.

La artroplasria total de cadera representa el mejor tratamien-
to para los pacientes con dolor debido a destrucción de la ca-
beza femoral y el acetábulo, c o m o resultado de la penetración
de un dispositivo de fijación interna. Esta complicación no es
rara en las seudoartrosis de fracturas trocantéreas y del cuello
femoral (figs^7-96 y 7-97). La arrroplastia total de cadera suele
ser posible en casos de necrosis avascular de la cabeza femoral
o seudoartrosis postraumàtica dolorosa, pero vale la pena seña-
lar algunos aspectos técnicos. La hemorragia puede ser mayor
de lo habitual debido a la vascularización aumentada del tejido
subsinovial, que forma parte de un proceso reactivo secundario
a) hueso avascular en la cabeza. Quizás se necesite liberación
considerable de tejidos blandos para exposición y restauración
de la longitud del miembro. Si se aprecia evidencia de infec-
ción activa en el momento de extraer dispositivos de fijación
interna, se debe abandonar la artroplastla total de cadera.
 C A P f T 1
O 14 Artroplaslia de cadera 385

Fig. 7-93 Ostenten LI subtroc léreu con a< miento fcnior . A, Mujer de 35 años con luxación con-
h ;
genita alia ' y dolor progresivo. B. D es de ia artropiastia total de cadera bilateral secuencia!.
Ambos lad lucran alarg; " 'rededor de _i cni. ¡i r ilo la resección de un segmento de fémur de
6 cm de longitud, ü mitas habían consolidado s phc. los 3 meses, con componen-
tes remórales ac... os.

Fig. 7-94 Choque rrocaméreo.

A, Sustitución total, de la cadera en
un paciente con luxación
congémia. F! cuello en valgo con
poco desplazamiento lateral
producía choque del trocánter en la
abducción. Existía limitación grave
de ta movilidad- B, Después de la
revisión por aflojamiento con
osteólisis progresiva. El vastago
con mayor desplazamiento lateral
restauró una abducción adecuada.

Fig. 7-95 Cadera dolorosa en una

paciente enana. A, Mujer joven con
displasia.espondiloepifl.syriii. El canal
femoral mide sólo 7 mm. Ft, Después de la
reconstrucción con componentes
pequeños.
 PARTE III * Artroplastia
Fig. 7-96 Seudoartrosis de fractura trocantérea, A, Seis semanas c ,
pues de la fijación interna, el tontillo deslizante ha corlado la cabe i.
creando un gran defecto cavitario en la cabe/a y el cuello. F.s it i-
bable que una nueva fijación tenga éxito. R, Después de tienii tro-
plastia bipolar. Cuando falla el cuello se necesita una prótesis con
sustitución del calcar. Fd conjpoiienie femoral estándar no tiene una
longitud del cuello suficiente.
Fig. 7-97 Seudoartrosis de fractura del ene i femoral. A, Se pensó
que la fractura del cuello de fémur había consolidado, se retiró la fija-
ción interna y la fractura volvió a desplazarse. 1.a cabeza femoral es
avaseuiar. B, Después de la reconstrucción con una protesis total de ca-
dera híbrida. De modo habitual existe hueso suficiente en el fémur para
permitir el uso de un componente femoral estándar.
Con la seudoartrosis de una fractura del cuello femoral se
puede erosionar parte del cuello, pero la reconstrucción puede
obtenerse fácilmente en general utilizando un componente fe-
moral estándar con cuello largo. F.n contraste, en caso de seu-
doartrosis trocantérea generalmente no es posible restaurar la
longitud del fémur con un implante estándar. El fémur proximal
se debe reconstruir con injertos óseos lomados de la cabeza fe-
moral o con un componente femoral con sustitución de) calcar
que pueda asegurar el trocánter mayor (fig. 7-33). Puesto que
un vastago con sustitución del calcar simplifica la operación,
permite el apoyo en carga precoz y evita la necesidad de con-
solidación en una interfasc injerto-huésped, resulta preferible a
los injertos óseos en pacientes ancianos.
Las placas y tomillos colocados en el fémur próxima) pue-
den ser cubiertos por hueso y quizás resulten difícil de extraer.
La extracción de tornillos rotos puede dejar un defecto grande
en la cortical femoral que quizá dé lugar a una fractura. El
hueso cortical debajo de una placa femoral lateral puede pre-
sentar osteoporosis marcada y ser penetrado fácilmente por las
fresas y raspas. Además, en caso de fractura trocantérea inesta-
ble previa, el desplazamiento medial considerable e n e ! foco de
fractura puede originar distorsión del fémur proximal y hacer
i.nás peligrosa la preparación femoral.
La hospitalización y la rehabilitación consiguiente de los
sujetos con artroplastia total por secuelas de fracasos de la fi-
jación intcma de una fractura de cadera son más prolongadas
que en pacientes similares con artroplastia por procesos artií-.-
tieos. Muchos sujetos con fracturas de cadera llevaban cierto
tiempo sin andar después de la fractura inicial, y se muestran
muy débiles. Las complicaciones, en especial la luxación, son
más c o m u n e s y la mortalidad global es mayor que en los pa-
cientes sometidos a artroplastia toral de cadera por procesos
artríticos o artrosis.
Fracturas acetabulars
Las fracturas del acetábulo con o sin luxación de la cadera,
aunque pueden convertirse en dolorosas más adelante, se tratan
mejor mediante fracción o, cuando es necesario, reducción
abierta y fijación interna. El dolor suele ser mínimo o nulo du-
rante muchos años a pesar de cierta distorsión de la articulación.
Además, una fractura consolidada proporciona hueso de mejor
calidad para soporte del componente acetabular si llega a hacer-
se necesaria la artroplastia. En ocasiones la artroplastia primaria
está indicada para el paciente mayor que tiene una fractura ace-
tabular relativamente simple, combinada con una fractura no re-
construible de la cabeza o el cuello del fémur, o una articulación
previamente afectada (fig. 7-98). Mears y Shirahama describie-
ron una técnica para la fijación de las fracturas de acetábulo con
cables trenzados combinados con una artroplastia total de cade-'
ra. La unión de la fractura se produjo en 19 pacientes, y no hubo
aflojamientos de los implantes. Esta intervención sólo debe ser
intentada por cirujanos familiarizados con las técnicas de reduc-
ción abierta de fracturas a c e t a b u l a r s y de artroplastia de cade-
ra compleja.
En las fracturas antiguas del acetábulo puede existir un de-
fecto posterior significativo, especialmente si se ha producido
una fractura previa de la pared posterior. Las proyecciones de
Judet (cap. 53) del acetábulo y una TC demostrarán la exten-
sión del defecto y detectarán áreas de seudoartrosis no identifi-
cadas en las radiografías simples. La falta de reconocimiento de
los defectos posteriores conduce con frecuencia a colocación
del componente acetabular en retroversion con luxación subsi-
 C A P Í T U L O I • A r t m p l a s t i a d e cadera

Fig. 7-98 Prótesis tolal primaria con fractura aguda de acetábulo A, Varón anciano con una coxartrosis
moderada previa que sufre una fractura conminuta de acetábulo de tipo 1. Ti, TC que muestra conminueión
de la superficie de carga del acetábulo. C, l.a fractura se fijó con lomillos de esponjosa y un cable trenzado
en forma de 8. ATC primaria realizada con un con ¡ponen te acc tabular cementado fijado con múltiples torni-
llos. La fractura está unida, los componentes bien colocados y la fijación es estable.

guíente. A s í pues, se debe profundizar el acetábulo en el m o - PROCEDIMIENTOS DE RECONSTRUCCIÓN

mento de la anroplastia, de m o d o que el borde posterior del
componente protésico quede apoyado sobre hueso, o la pared
posterior se debe ampliar mediante un injerto tomado en parte
de la cabeza y el cuello femorales extirpados, un trozo de ilion
de grosor total o un aloinjerto anclado con varios tornillos o
una placa de sostén.
Si se ha realizado previamente la reducción abierta de! ace-
tábulo, se puede esperar una fibrosis extensa de los tejidos
blandos y será difícil la exposición. La osificación heterotópi-
ca complica aún m á s la exposición y puede producir un pinza-
miento después de la colocación de los componentes. La exci-
sión del hueso he tero tópico es laboriosa y aumenta el tiempo y
el sangrado operatorios. Se deben realizar todos los esfuerzos
para evitar la recurrencia de la osificación heterotópica (v. Osi-
ficación heterotópica, pág. 406).
Los dispositivos de fijación interna colocados previamente
pueden ser expuestos durante el proceso de fresado del acetá-
bulo, y quizás sea necesario retirarlos para implantar el c o m -
ponente aeetabular de forma correcta. Puede ser necesaria ex-
posición adicional c o n s i d e r a b l e para extraer tornillos y
placas, c o n riesgo de lesionar el nervio ciático dentro de la fi-
brosis de tejidos blandos. La disponibilidad fácil de ínsiru-
m e n t o s para cortar metales y extraer tornillos facilita la ex-
tracción de implantes colocados p r e v i a m e n t e en e! interior del
acetábulo, sin exposición extraarlicular adicional. El c o m p o -
nente aeetabular m u c h a s veces puede implamarse retirando
sólo una parte de los c o m p o n e n t e s previos, dejando el resto
sin modificar.
Karpos y Chrisiie describieron recientemente la anroplastia
total de cadera con c o m p o n e n t e aeetabular no cementado e in-
jerto óseo suplementario, en una serie de pacientes que habían
sufrido fracturas acetabulares previas. Tras un seguimiento
medio de 68 meses, no se apreció aflojamiento radiográfico de
ningún componente y todos los injertos óseos parecían inte-
grados.
FALLIDOS
Osteotomía femoral proximal y deformidades
Se pueden encontrar varios problemas durante la inserción del
vastago femoral para ;utroplastia después de una osteotomía fe-
moral proximal, o cuando el lémur próxima! está deformado por
otras causas. El desplazanúento de los fragmentos y el hueso es-
ponjoso denso en el interior del canal femoral a nivel de la osteo-
tomía consolidada requieren fresado cuidadoso para superar la
obstrucción y evitar la penetración de la cortical. Puede ser nece-
saria una fresa de alta velocidad para eliminar el hueso intrame-
dular denso. La mala colocación de los implantes y el piruamicn-
to óseo consecuencia de la alteración de la arquitectura femoral
puede producir una inestabilidad de Ja cadera. Ferguson, Cabá-
ñela e Ilstrup encontraron problemas técnicos significativos du-
rante la cirugía en el 2 3 % de los casos. Los dispositivos de fija-
ción interna colocados previamente están cubiertos muchas veces
por hueso y su extracción constituye por sí sola una operación im-
portante Los tornillos rotos no son infrecuentes y el fémur queda
predispuesto a la fractura después de su retirada. La interfasc ce-
mento-hueso femoral es con frecuencia imperfecta cuando exis-
ten múltiples perforaciones corticales y puede aumentar el riesgo
de ¡iilección. Si la extracción de material de osteosíntesis es com-
pleja, puede considerarse apropiada una operación por fases, rea-
lizando la artroplasúa después de que hayan cicatrizado los teji-
dos blandos y cualquier defecto cortical femoral.
Se pueden encontrar deformidades tanto en la meráfísis pro-
ximal como en la diálisis dista!. La localización, tipo y grado de
la defomtidad son factores importantes en la planificación preo-
peratoria. Una deformidad me tari si aria en valgo produce un
fémur con un borde medial recto, por lo que es imposible adap-
tar un implante convencional no cementado de apoyo meiafisia-
rio (fig, 7-99). En este caso, una solución simple es la colocación
de un vastago cementado pequeño con un borde medial recto,
como los que se usan para las D D C (v. fig. 7-34). También
388 PARTE III • Artroplastia
Fig. 7-99 Osteotomía femoral. A, Mujer Je
42 años con osteotomía femoral en valgo
previa por necrosis «vascular posn aiinjática.
Existe deformidad ligera del fémur proxinuil,
B, Después de la reconstrucción mediante
vastago modular, con manguito invenido.
Se evitó repetir la osteotomía.
liemos usado, con éxito, en estos casos vastagos modulares (fig.
7-99). Cuando se lia realizado anteriormente una osteotomía vé-
nzante de la metáfisis, por lo general se pueden usar los implan-
tes convencionales, aunque la prominencia del trocánter mayor
puede requerir una osteotomía trocánteres para evitar una fractu-
ra o la alineación del vastago. Las deformidades rotacionales de
la metáfisis se suelen tratar cementando un vastago ligeramente
menor en la rotación adecuada o con un vastago no cementado
de fijación exclusivamente dialisiaria. Se debe evitar repetir la
osteotomía metafisiaria ya que el fragmento proximal será rnuy
pequeño y difícil de fijar de forma estable. La colocación de pla-
cas de suplementación e injertos estructurales a la metáfisis suele
ser poco satisfactoria desde el punto de vista técnico, y el injcito
adicional aumenta el riesgo de pinzatniento óseo y luxación. Si
es necesario repetir la osteotomía para tratar una deformidad de
la metáfisis. por lo general debe hacerse a nivel subtrocanterco
donde la fijación es más segura.
Las deformidades diafisiarias suelen tener mayor trascenden-
cia en la colocación de los implantes. Para las deformidades de la
parte distal de la diáfisis. se puede utilizar tm vastago corto y no
tratar de forma directa la deformidad. Sin embargo, si la deformi-
dad es en la región subtrocan té re a, es obligatorio realizar una cui-
dadosa planificación preoperatoria. Las angulaciones menores y
las deformidades iranslacionales se pueden tratar con un vastago
cementado de un diámetro menor del habitual para mantener una
adecuada capa de cemento circunferencial. Sin embargo, si la de-
formidad angular es importante o la traslación es mayor del 50%.
será necesario repetir la osteotomía (fig. 7-100). La utilización de
vastagos de doble curva hechos a medida se ha ido cambiando por
una nueva osteotomía del fémur y la corrección de la deformidad.
La cinigía se puede t ^ l i z a r en dos tiempos, aunque la introduc-
ción de vastagos no cementados ha simplificado la operación y
hace que la consolidación sea más probahle con los procedimien-
tos en un solo tiempo. La osteotomía también permite un acceso
directo al hueso intramedular denso de la zona operada anterior-
mente, facilitando su remoción. Se debe conseguir una fijación
estable de la osteotomía para su consolidación. Es necesario un
vastago acanalado o con una cobertura porosa extensa para con-
seguir la fijación distal y se debe conseguir asimismo la fijación,
firme en ambos fragmentos para mantener la estabilidad rotacio-
nal. Si esto no se puede conseguir sólo con el vastago, se debe co-
locar un injerto cortical o una placa. Una osteotomía oblicua o en
escalón es intrínsecamente más estable que la osteotomía trans-
versa, aunque el. procedimiento es más complejo. Esto es particu-
larmente cierto en el caso de tener que corregir una mala alinea-
ción rotacional. Se puede utilizar cemento para la fijación del
vastago, pero éste se sale inevitablemente por Ja osteotomía com-
prometiendo la consolidación. Por este molivo, preferimos los
componentes femorales no cementados cuando es necesario rea-
lizar una osteotomía femoral.
Artrodesis
La artroplastia total de cadera puede estar indicada si una ar-
ticulación fusionada causa dolor lumbar persistente y grave o
dolor en la rodilla ipsolateral, o si la seudoartrosis consecutiva al
fracaso de la artrodesis es suficientemente dolorosa (fig. 7-101).
Algunos pacientes con fusión de una cadera, especialmente las
mujeres, solicitan la operación por razones sociales. Además, el
dolor causado por artritis u otras anomalías de la columna lum-
bar puede aumentar de forma significativa al sentarse con la co-
lumna parcialmente flexionada a causa de la fusión de cadera.'
Muchas veces, la rodilla ipsolateral tiene movilidad limitada con
un grado variable de laxitud ligamentosa y muestra tendencia a
la desalineación en valgo. Sin embargo, se debe tener cuidado
para aclarar si el dolor de la espalda y ía pierna se debe a hernia
de un disco lumbar o algún otro proceso que no mejorará con la
artroplastia total de cadera. Si la cadera está fusionada en mala
posición, es decir, con flexión superior a 30 grados, aducción
mayor de 10 grados o cualquier grado de abducción, se debe con-
siderar la osteotomía para corregir la posición, especialmente en
pacientes más jóvenes. La artrodesis de una cadera aplica mayor
carga mecánica a la cadera opuesta. En una pequeña serie de pa-
cientes con artroplastia total de cadera y artrodesis de la articula-
ción contraía te ral, Garvín y cois, encontraron una tasa más alta

B
t'ig. 7-JOO Osifiotomíü femoral. A y H, Angulaciói.t anterior significativa con consolidación viciosa rotacional y
1
estenosis del "" ti en - mujer de 68 año* después de osteotomía femoral en la infancia, C y D, Se necesitó repe-
tir la ostco corregir la deformidad antes de impianinr el componente femoral.
Kig. 7-101 A, Anrodesis en una mujer de 61 años con dolor de es-
palda incapacitante cuatro décadas después de una arrrodesis de cade-
ra con éxito. B, Después de la conversión en artroplastia total de
cadera. La osteotomía trocanlérea proporcionó exposición excelente.
La paciente siguió presentando cojera tipo Trendelenburg después de
la cirugía, pero el dolor de espalda mejoró.
de aflojamiento mecánico que en otras artroplastias primarias. Se
discute si la arrrodesis debe ser convertida en artroplastia antes
de operar el-otro lado; para tomar la decisión deben tenerse en
cuenta la complejidad y la tasa alta de complicaciones de este
procedimiento.
C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a
Es difícil evaluar la función de los abductores antes de la ci-
rugía, pero en algunos pacientes resulta posible palpar la con-
tracción activa de esos músculos. La exploración de la cadera
con la rodilla flexionada ayuda a diferenciar entre el lensor de
la fascia lata y los músculos abductores. Se informará al pa-
ciente que si la masa de músculos abductores aparece insufi-
ciente en la cirugía, el procedimiento puede ser abandonado. Si
la cadera ha estado fusionada desde la niñez y el trocánter pa-
rece relativamente normal, es probable que los músculos ab-
ductores sean adecuados. Por otra parte, si el hueso alrededor
de la cadera exhibe distorsión grosera por enfermedad o debi-
do a una o más operaciones de fusión, los músculos abductores
pueden ser inadecuados. El tensor de la fascia lata se puede
reinsertar en el trocánter para suplementar a los abductores.
La conversión de una arrrodesis de cadera en artroplastia
total de cadera resulta más segura y más fácil si se osteotomiza
el trocánter. La movilización completa del fémur es difícil sin
Osteotomía trocantérea, y la exposición inadecuada consiguien-
te predispone a la mala posición de componentes, los errores
en el fresado femoral y las fracturas (fig. 7-102). Además, el
miembro está fijo con frecuencia en rotación externa, y por
tanto el trocánter es posterior a la articulación de la cadera y so-
bresale de ella. Así pues, la osteotomía del cuello puede ser di-
fícil por una vía de acceso posterior a menos que se osteolomi-
cc el trocánter. El nervio ciático se encuentra desplazado
muchas veces más cerca de la cadera, debido a que la longitud
del conjunto cabeza-cuello es menor de lo normal y a que el
nervio puede estar fijado por tejido cicatricial; así pues, se debe
tener cuidado especial para no dañar el ciático. Es necesaria
una vigilancia cuidadosa de la lensión sobre el nervio, y la neu-
rólisis puede estar indicada si se alarga la extremidad de forma
significativa.
Una vez expuesto, se secciona el cuello con una sierra. No
se debe emplear un escoplo debido a que este instrumento
 390 PARTE i l i * Artroplastia

Fig. 7-102 A, Mujer de 40 años con 3rtrodesis de cadera antigua

por luxación congénita unilateral, B, Después de la cirugía. Existía
hueso suficiente para la cobertura acetabular a pesar del diagnóstico
previo. El fémur proximal no se movilizó lo suficiente para obtener A
un fresado apropiado y se perforó la cortical, como se evidencia por
la presencia de cemento en los tejidos blandos mediales a la punta del
vastago.

Fig. 7-103 Osteotomía del cuello para conversión

de la artrodcsis en artroplastia total de cadera.
A, El cuello suele ser cono y se debe osteotomizar
próxima! mente en la base del uocánter. B, En el
lado pélvico queda hueso suficiente para obtener la
cobertura completa ele la cúpula en inclinación
de aproximadamente 45 grados, sin penetración de
la cortical medial de la pelvis.

puede producir fragmentación conminuta de la cara anterior del
cuello. Muchas veces, después de seccionar el cuello es nece-
sario eliminar más hueso de su parte anterior para poder des-
plazar hacia atrás el extremo del fémur. El cuello no se debe
seccionar al nivel de la cara lateral del ilion, puesto que ha de
conservarse hueso suficiente para cubrir el borde superior del
componente acetabular (fig. 7-103). Después de cortar el cue-
llo son necesarias la liberación del tendón del psoas y la capsu-
lotomía para movilizar el fémur proximal y fresarlo correcta-
mente. A d e m á s , c u a n d o se emplea la vía de abordaje posterior,
se debe liberar del fémur parte de la inserción del tendón de)
glúteo mayor. De m o d o habitual, el grosor del hueso pélvico es
suficiente para cubrir en forma adecuada el componente aceta-
bular si se elige con cuidado el sitio para la preparación aceta-
bular. La medición con plantilla de las radiografías preoperato-
rias tiene utilidad para determinar el tamaño y la colocación del
componente acetabular dentro de la masa ósea disponible, de
forma que se obtenga una cobertura adecuada. En ocasiones, la
TC puede tener valor para evaluar áreas con defecto óseo. Du-
rante la operación, la distorsión de la arquitectura ósea normal
puede dificultar la localización del sirio apropiado para la colo-
cación acetabular. En general, la espina ilíaca anteroinferior
permanece intacta y sirve c o m o punto de referencia. El hueso
acetabular es blando y la preparación se inicia con una cucha-
rilla o una fresa esférica. La preparación acetabular final se
completa con fresas centradas dentro del hueso disponible en
las partes anterior y posterior. La naturaleza trabecular de la ca-
vidad acetabular creada resulta particularmente adecuada para
 C A P Í T U L O 7 « Artroplastía d e c a d e r a 391

Fig. 7-104 Prótesis (le Austin-Moore con dolor. A, Diecisiete ¡iños después de las licmtartroplastias bilaterales por
fracturas de los cuellos femorales se ha producido protrusión significativa en sólo un lado. La capsuleclomía com-
pleta y la resección del hueso sobresaliente permitieron la luxación de la cabeza protésica incarcerada. El hueso pre-
sente en las fenestraciones del vastago se seccionó con escoplos finos sin osteotomía trocánteres. B, El centro de la
cadera se restauró en posición normal y el defecto acetabular se rellenó, con injerto óseo.

la fijación con cemento,_y la tasa de aflojamiento acetabular ce-
mentado es baja comparada con los casos en los que existe
hueso subcondral denso. El canal femoral se prepara del modo
habitual, teniendo en cuenta cualquier deformidad por enfer-
;
medad u osteotomía peri trocan t i ea previa.
Una ve/, completado el procedimiento, el paciente es colo-
cado en decúbito supino. Si la cadera no puede ser abducida
15 grados por tensión de los aductores, se reali/a una tenotonnía
subcutánea de esos músculos a través de una pequeña incisión
separada en la región medial del muslo. La extremidad suele
ser alargada por la operación, ya que se prolonga el cuello fe-
moral y muchas veces se corrige una contractura en flexión. El
alargamiento suele ser deseable debido a que, en la mayoría de
¡os casos, el miembro había sido acortado por la enfermedad
original, por el procedimiento de fusión de la cadera o por la
deformidad en flexión,
El tratamiento postoperatorio es el habitual, pero la cadera
debe ser protegida durante por lo menos tres meses, primero
con muletas y después con un bastón, mientras se procede a la
rehabilitación de los abductores y flexores de la cadera. El pa-
ciente recibe instrucción específica en ejercicios para fortalecer
los abductores y flexores. Rara vez se recupera la flexión hasta
90 grados, pero se obtiene movilidad suficiente para abviar los
síntomas de la espalda y permitir que el paciente se siente, ca-
mine y pueda calzarse. Kilgus y cois, encontraron que el alivio
del dolor de la rodilla ipsolateral era impredecible y dependía
de que la articulación sufriese o no otros procesos patológicos.
Suele mejorar la capacidad para andar, pero en los pacientes
con función inadecuada de los abductores el patrón de marcha
puede de hecho empeorar y quizás sea necesario el soporte de
un andador o un bastón, aunque el sujeto no usase esos dispo-
sitivos antes de la conversión en artroplastia. En 55 conversio-
nes de artrodesis de cadera, ReiJkeras, Bjerkreim, y Gundersson
encontraron que 34 pacientes necesitaron una o dos muletas
después de la intervención. Ningún paciente las necesitaba con
la artrodesis^ La mayoría de los pacientes experimentan cierto
grado de debilidad residual de los abductores y cojera, aunque
tienden a mejorar a lo largo de varios años.
La tasa de complicaciones de la conversión de una artrode-
sis en una artroplastia es alta. En la serie de la Clínica M a y o
publicada por Strathy y Eitzgerald, el 3 3 % de los pacientes su-
frieron fracaso antes de 10 años debido a infección, afloja-
miento o luxación recidivante. Los sujetos con anquilosis es-
p o n t á n e a e v o l u c i o n a r o n m u c h o mejor que aquéllos con
artrodesis quirúrgica previa. Srürup, Pedersen y Jensen encon-
traron una tasa de fracaso similar y recomendaron utilizar el
procedimiento sólo en casos de dolor incapacitante.
Hemiartroplastia dolorosa
La hemiartroplastia es un procedimiento habitual para las
fracturas de cadera y de forma ocasional para otras patologías
de la cadera. Con el tiempo, la degeneración del cartílago ace-
tabular y del hueso p u e d e producir suficiente dolor inguinal
c o m o para convertirla en una prótesis total. La infección de
grado bajo es una causa común de endoprótesis dolorosa, que
conduce a erosión del hueso y migración del implante. En con-
secuencia, muchas veces están indicados la artrocentesis de la
cadera y el cultivo del líquido antes de la cirugía. Se deben
tomar muestras para cultivo durante la operación y se adminis-
trarán antibióticos profilácticos. Sarmiento y Gerard comunica-
ron que entre 90 pacientes con prótesis dolorosa, los cultivos de
muestras lomadas durante la cirugía fueron positivos en el 10%
y se desarrollaron infecciones después de la artroplastia total de
cadera en el 2,2%.
A veces, la erosión de la cabeza protésica en la pelvis puede
dificultar la luxación en la intervención quirúrgica (fig. 7-104).
Si la cabeza de la prótesis ha erosionado la pelvis en profundi-
dad hay que eliminar hueso suficiente antes de poder luxar la
cadera. Sin embargo, se tendrá cuidado para conservar el borde
superior del acetábulo y la mayor parte posible del borde pos-
terior. Un gancho colocado en el trocánter menor o alrededor
del cuello de la prótesis es útil para tirar de la cabeza, mientras
el muslo es aducido y rotado internamente con el fin de luxar
la cadera en sentido posterior. Si la luxación resulta difícil, se
deben inspeccionar las estructuras alrededor de la cadera para
aclarar si se ha extirpado hueso suficiente del acetábulo y si la
392 PARTE ITI • Artroplastia
cápsula lia sido su fici en teme rite seccionada. Una v e / luxada la
cadera, se extirpan todos los tejidos blandos y el hueso alrede-
dor del collar de la prótesis, especialmente en la parte lateral,
antes de intentar la extracción de) vastago. Muchas veces hay
que eliminar también algo de hueso en la parte medial del tro-
cánter mayor (en la unión de) trocánter y )a cara lateral del cue-
llo) si el trocánter no ha sido osteotortrizado.
La extracción de una prótesis con vastago no fenestrado
(p. ej., prótesis T h o m p s o n ) no plantea problemas dehido a que
el vastago suele estar suelto en el canal. Por el contrario, la ex-
tracción de una prótesis con vastago fenestrado (p. e j . , prótesis
Moore) puede ser muy difícil si han crecido barras de hueso
denso en las fenestraciones (fig. 7-104). En estos casos, el in-
tento de extraer la prótesis suele fracturar el fémur si las barnis
de hueso están intactas. Las barras óseas se deben dividir me-
diante osteoiomos finos, flexibles, colocados alrededor del vas-
tago. Si un collar grande sobrepasa completamente el cuello del
fémur, se debe hacer una osteotomía del trocánter mayor para
permitir el acceso a la fenestración.
La с a t e z a de la prótesis femoral suele migrar hacia arriba y en
dirección medial, por lo que queda menos hueso disponible en la
pelvis para la fijación del codlo. Por lo general la pared medial es
muy fina, y se producen grados variables de promisión (v. fig. 7-
104). La reconstrucción del acetábulo es similar a la de la promi-
sión aceiabular debida a otras causas (p. 374). El cuello del fémur
suele ser corto o estar ausente debido a la resección en el mo-
mento de la cirugía primaria o como resultado de la erosión ósea
subsecuente al aflojamiento. Por tanto, pueden ser necesarios
componentes con cuellos largos (36 a 42 m m ) o disertos de vas-
tagos con sustitución del calcar (v. fig. 7-33).
Todas las m e m b r a n a s q u e cubren el canal medular se deben
retirar, y la superficie densa de la neocorticai lisa que se forma
alrededor del vastago se debe avivar con una cucharilla o una
fresa de alta velocidad para permitir la interdigitación del ce-
mento. Por lo general se encuentra un tapón de hueso reactivo
denso en el canal a la altura de la punta del vastago, el cual debe
perforarse si la punta del nuevo vastago sobrepasara este nivel.
Si este hueso reactivo forma un fondo de saco dístal a la punta
del nuevo vastago, se deja intacto. Sí el vastago es de diseño
modular moderno, y no hay evidencia de aflojamiento del
mismo, se debe mantener el vastago, y continuar con el recam-
bio de! componente acetabular.
El dolor residual en 1a ingle o la nalga después de una be-
mi arlroplasti a puede suceder a pesar de la conservación del car-
tílago del acetábulo y puede tener un origen enigmático. En una
serie de 45 pacientes a quienes se convirtió tina hemiartroplas-
tia en una АТС, el 2 0 % continuaron con algún grado de dolor
residual. Los pacientes deben conocer esta posibilidad antes del
procedimiento de conversión.
Procedimientos de reconstrucción
superficial fallidos
Los pacientes con dolor después del procedimiento de recons-
trucción superficial presentan una cúpula metálica femoral suelta
en varo a causa de necrosis avascular, reabsorción del hueso sub-
yacente o fractura del cuello del fémur, o tienen una copa aceta-
bular de polieiüeno suelta. En algunos casos existen ambas ano-
malías. La luxación y la infección recidivantes son relativamente
raras. De modo habitual, una parte del cuello femoral permanece
intacta y debido a que la mayoría de los procedimientos de re-
construcción superficial se han hecho en pacientes jóvenes (me-
nores de 65 años), la calidad del hueso es buena. Sin embargo, el
principal problema para la reconstrucción es la pérdida de hueso
en el lado pélvico, causada por el fresado original necesario para
la fijación con cemento de una copa de plástico grande en el ace-
tábulo y por el afiojamiento subsiguiente.
La mayoría de los procedimientos de reconstrucción superfi-
cial fracasados en pacientes con enfennedad un i o bilaieral son
convertidos en alguna forma de artroplastia total de cadera.
Puesto que la calidad del hueso suele ser buena y no es necesa-
rio eliminar cemento, el fémur se prepara en gran parte como
para una sustitución primaria con o sin cemento (fig. 7-105). Por
el contrario, el acetábulo suele estar agrandado y erosionado. Se
pueden emplear el injerto óseo y las técnicas descritas para la fi-
jación en casos de protrusion del acetábulo (v. pág. 452). Con
frecuencia es necesario un componente extremadamente gran-
de, superior a 70 m m , para llenar la cavidad restante, y se deben
tomar medidas para disponer de [ales tamaños. El reborde ace-
tabular restante es muy fino y frágil, y se debe actuar con el má-
ximo cuidado para extraer el componente suelto. El apalanca-
mi en to sobre el reborde restante puede causar una pérdida
segmentaria completa de la pared posterior.
TRASTORNOS METABÓUCOS
Enfermedad de Paget
Los pacientes con enfermedad de Paget pueden sufrir artri-
tis degenerativa (artrosis) de una o ambas caderas, grados va-
riables de protrusion inrrapélvica del acetábulo, deformidad en
varo del cuello y el fémur proximal y curvatura anterolateral de
la diáfisis (fig. 7-106). Además, se pueden producir fracturas
incompletas (por sobrecarga) en el lado convexo de la diáfisis
femoral. Estas fracturas, la enfermedad metabólica por si
misma, la formación de sarcomas secundarios y los problemas
radiculares atribuibles a la columna lumbar pueden causar
todos ellos dolor de la cadera, aparte de la artrosis, y quizás re-
sulte difícil aclarar las causas del dolor. El tratamiento médico
preoperatorio con bifosfonatos y calcitonina. puede ayudar a
controlar el dolor y disminuir la pérdida de sangre perioperato-
ria. Sí la enfermedad está en fase activa, se recomienda la ad-
ministración de calcitonina antes y después de la cirugía para
disminuir la actividad osteoclástica y posiblemente reducir de
esta forma el riesgo de aflojamiento c o m o consecuencia de la
resorción ósea postoperatoria. Rn la serie de la clínica M a y o de
Stauffer y Sim. sin embargo, no se ha podido demostrar una
clara relación entre la actividad metabólica de la enfermedad y
el aflojamiento subsecuente.
El hueso del fémur deformado en su parte proximal puede
ser osteoporótíco o marcadamente denso y esos cambios pue-
den provocar dificultades técnicas. En consecuencia, antes de
la cirugía se deben evaluar con cuidado las radiografías antero-.
posterior y lateral de la cadera y la diáfisis femoral para aclarar
la extensión de la curvatura y la presencia de lesiones líticas o
densas. De m o d o habitual, la curvatura anterolateral no consti-
tuye un problema para el fresado del canal o el posicionamien-
to del vastago debido a que el canal medular es amplio. Sin em-
bargo, si la deformidad es considerable, puede ser necesaria
una osteotomía femoral para la colocación del vastago.
La hemorragia puede ser excesiva, sobre todo en pacientes
con hueso osteoporótíco. La ausencia de un lecho óseo seco
puede disminuir la interdigitación del cemento tanto en el
fémur c o m o en el acetábulo y afectar de esta forma la fijación.
La recuperación de sangre intraoperatoria es útil en los pacien-
tes en malas condiciones.
 C A P Í T U L O 7 * Artroplastia d e cadera 393

Fig. 7-10S Artroplastia con rcmodclación superficial ^mciisada. A. Prótesis de rcmodclación superficial
aC ada cu una mujer de ?y años sometida a múltiples intervenciones por anresis pos traumática. B, Fue ne-
n coi TI ponente acetabular muy grande para llenar los defectos acetaba lares. Se aceptó un centro de
la cadera Neciamente alto para colocar el componente contra hueso viable, con relleno de los defectos ca-
vilarlos, restantes mediante injerto óseo particulado. I ,a reconstrucción femoral fue prácticamente igual que
la empicada para la artroplastia total de cadera primaria.

Fia;. 7-106 A. Varón de años con

enfermedad de Pagel extensa del
acetábulo y de la parte proximal del
fémur. Nótese la deformidad en varo del
cuello femoral con ira bernias densas y
promisión Lntrapélvica libera, B. Después
de la sustitución lotal de cadera. Fi!
acetábulo requirió injerto de hueso
autólogo tomado de la cabeza femoral.
Durante la preparación del acetábulo se
produjo un sa ngrado abundan le. Parece
haber crecimiento óseo en el componente
acetaba lar no cementado a los 5 años
después de la intervención.

Los resultados de la artroplastia total de cadera en la artrosis do-
lorosa y las fracturas desplazadas del cuello femoral de pacientes
con enfermedad de Pagel son esperanzad o res. Los resultados de la
fijación interna de esas fracturas y de las endoprótesis pitra fractu-
ras o artrosis en la enfermedad de Paget han sido insalisfactorios.
La artroplastia total de cadera se ha convertido en el procedimien-
to de elección. Merkow y cois, comunicaron resultados buenos o
excelentes en el 85% de las artroplastias ce ¡neniadas seguidas du-
rante más de 11 años, aunque son frecuentes las radiolucencias fe-
morales y aeelabulares. Hozack y cois, comunicaron una pequeña
serie de 5 componentes acetabulares no cementados, todos ellos
con fijación estable después de tina media de 5,8 años de segui-
miento. Por el momento no tenemos dalos sobre la fijación femo-
ral no cementada en pacientes con enfermedad de Pagel.
Se ha descrito formación de hueso heterotópico como una de
las complicaciones postoperatorias frecuentes por lo que para-
ce justificado la aplicación de medidas profilácticas.
Enfermedad de Gaucher
Los pacientes con la forma no neuropática crónica de la en-
fermedad de Gaucher pueden sufrir necrosis avascular bilateral
de las cabezas femorales, y si existe dolor suficiente quizás re-
quieran una artroplastia total de cadera. La necrosis avascular
de la cabeza femoral puede producir los primeros síntomas que
sugieren el diagnóstico de enfermedad de Gaucher. Sin embar-
go, la enfermedad se caracteriza por osteopenia con áreas en las
que las trabéculas tienen un aspecto apolillado. así c o m o zonas
focales de esclerosis; puede existir sustitución de gran parte de
 P A R T E I I I * Artroplastia
Fig. 7-107 Enfermedad de Gaucher. A, Necrosis avascula- de cabe-
za de fémur bilateial en una mujer de 71 uño.s de edad, Artroplastia
superficial dolorosa, con canal medular amplio y cortical fina. La ra-
diografía preoperatoria del t'éjnur opuesto revela lesiones nicas y cam-
bios arlrósicos en la cabeza femoral debidos a necrosis a vascular, tí. La
radiografía postoperatoria demuestra que los canales medulares no
están totalmente llenos de cemento.
la médula ósea por células de Gaucher. Puesto que el canal me-
dular suele ser amplio, es difícil la fijación del implante inclu-
so con cemento (fig. 7-107). Ya que la enfermedad se caracte-
riza muchas veces por dolor óseo inespec.ífíeo recidivante,
resulta difícil evaluar algunos de los síntomas postoperatorios,
Estos pacientes muestran tendencia a las fracturas e infeccio-
nes. Las fracturas del cuello femoral pueden requerir también
artroplastia total de cadera o una endoprólesis, si el acetábulo es
relativamente normal. Lacftiewicz, Lane y Wilson, así c o m o
otros autores, han advertido de la posibilidad de hemorragia ex-
cesiva durante y después de la operación, y de una alta inciden-
cia de aflojamiento a causa de la proliferación continuada de las
células de Gaucher y la erosión del hueso. Goldblatt y cois, pre-
sentaron resultados a largo plazo más favorables en 15 pacien-
tes; el aflojamiento no fue más frecuente que en sujetos simila-
res sin osteonecrosis y no se produjeron infecciones.
Anemia drepanocítica
L o s pacientes con anemia de células fale ¡formes o con rasgo
drepanocítíco pueden desarrollar necrosis avascular dolorosa
de la cabeza femoral, a veces bilateral. Las radiografías quizás
revelen un área avascular colapsada grande (fig. 7-108) o un
proceso artrítico causado por pequeñas zonas focales de necro-
Fig. 7-IOS A, Uni\ ..'sitaria con necrosis avascul de ambas caderas,
causada por anemia drepanocitica. El colapso segmentario grave de
ambas cabe/as femorales Ic impedía acudir a las clases. B, La función
es excelente I ano después de la artroplastia total de cadera bilateral
con componentes no cementados y cabezas de cerámica de zirconio.
sis avascular cerca de la superficie articular. Las áreas de es-
clerosis intramcdular femoral por infartos previos pueden plan-
tear problemas técnicos importantes para el fresado del canal.
En nuestra experiencia, este problema es subestimado por las
radiografías preoperatorias.
En el pasado se creía que la esperanza de vida de los pa-
cientes con la forma SS de anemia drepanocítica era corta
(aproximadamente 30 años), pero los avances en el tratamien-
to m é d i c o y los antibióticos permiten ahora una supervivencia
mucho más larga. Aunque los sujetos con rasgo drepanocítico
desarrollan también necrosis avascular, lo hacen con menos
frecuencia que los afectados de enfermedad drepanocítica. Sin
embargo, el rasgo es m u c h o más frecuente que la enfennedad.
Los pacientes con anemia de células falcifornies pueden re-
querir transfusiones antes de la cirugía y es necesario evitar la
hipoxia y la d e s h i d r a t a d ó n perioperatorias. Puesto que estos
enfermos son más susceptibles a las infecciones por Salmone-
lla, los antibióticos profilácticos deben ser eficaces también
contra ese microorganismo, aunque los estudios publicados no

apoyan que lal patógeno sea un agente común en la infección
postoperatoria después de artroplastia de cadera. Ya que los pa-
cientes con anemia de células falciformes están predispuestos
al desarrollo de varias infecciones, sobre todo pulmonares, se
debe tener cuidado para que no sufran infección hematógena de
la cadera después de la cirugía. El tratamiento antibiótico agre-
sivo está indicado cuando existe posibilidad de infección he-
matógena. Los resultados de la velocidad de sedimentación
globular no tienen valor para determinar si un paciente con en-
fermedad drepanocftica sufre o no un proceso inflamatorio. Ei
dolor causado por una crisis drepanoeúvica, debido a oclusión
vascular, plantea con frecuencia un problema para aclarar si un
episodio doloroso particular se debe a infección.
Las complicaciones son frecuentes después de la artroplas-
tia en pacientes con enfermedad drepanocftica. Bishop y cois,
encontraron infecciones postoperatorias en 4 de 11 sujetos, y
dos de esos casos correspondieron a infecciones hematógeuas
tardías. En una serie de 25 pacientes. Acuri o y Friedman en-
contraron infección en el 2 0 % , complicaciones en el 4 9 % y re-
visiones en el 4 0 % Iras un seguimiento medio de 7,5 años. Las
arlroplastias no cementadas proporcionaron resultados signifi-
cativamente mejores que las cementadas. Moran y cois, regis-
traron fracaso en el 3 8 % de los pacientes a los 4,8 años, como
resultado de aflojamiento y sepsis. Al mejorar la esperanza de
vida de los pacientes con enfermedad drepanocftica, cabe espe-
rar que empeoren los resultados de la artroplastia en este grupo
de sujetos. Puesto que ninguna otra opción proporciona resul-
tados consistentemente superiores, la artroplastia está todavía
justificada en pacientes con dolor e incapacidad graves. Sin
embargo, se debe advertir a los pacientes del riesgo aumentado
de complicaciones impuesto por su enfermedad.
Insuficiencia renal crónica
La osteoporosis, la necrosis avscular y las fracturas de cuello
de fémur son complicaciones frecuentes de la insuficiencia renal
crónica. Con la instauración de la hemodiálisis y los éxitos de
los trasplantes renales, un número cada vez mayor de estos pa-
cientes son candidatos para arlroplastias de cadera. Se pueden
anticipar sin embargo problemas para la cicatrización de las he-
ridas, infecciones, y una larga lista de complicaciones médicas.
Sakalkale, Hozack y Rothman publicaron los resultados de la
artroplastia total de cadera en 12 pacientes en hemodiálisis cró-
nica. Tuvieron una tasa de complicaciones tempranas del 5 8 % ,
con el desarrollo de una infección en el 13%. La longevidad fue
limitada después de la cirugía, por lo que los autores recomen-
daron restringir este procedimiento a los pacientes con mayores
expectativas de vida. Lieberman y cois, comunicaron sus resul-
tados después de ATC en 30 pacientes con transplantes renales
y 16 tratados con hemodiálisis. Los pacientes con transplantcs
tuvieron un postoperatorio similar al de otros pacientes con ne-
crosis avascular, mientras que los pacientes tratados con hemo-
diálisis tuvieron malos resultados en el 8 1 % de los casos con un
19% de infecciones. Estos autores recomiendan limitar la artro-
plastia de cadera a los pacientes que están esperando un tras-
plante o a quienes ya se les ha realizado.
Hemofilia
La artropatía hemofílica afecta a la articulación de la cadera
con mucha menos frecuencia que a la rodilla y al codo. Cuan-
do la cadera se afecta antes de la maduración esquelética se
producen deformidad en valgo del cuello femoral, aplanamien-
to de la cabeza femoral y un grado variable de displasta aceta-
C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 395
bular. El aspecto radiográfico es similar al de la enfermedad de
Leg g - Cal vé- Pe ti h e s.
El nabajo en equipo es esencial para el tratamiento quirúrgico
de la artropatía hemofílica. El acceso fácil a un banco de sangre
bien controlado y la colaboración de hcmatólogos con experien-
cia son requisitos indispensables; por esta razón, la artroplastia de
pacientes hemofílicos se suele realizar sólo en centros especiali-
zados. Los pacientes con anticuerpos circulantes contra factores
de la coagulación no se consideran candidatos adecuados para la
cirugía, dado el riesgo de hemorragia incontrolable.
Las complicaciones son frecuentes en estos sujetos. Kelley y
cois, encontraron en un estudio multicéntrico que el 6 5 % de los
componentes aceta bulares cementados y el 4 4 % de los compo-
nentes femorales cementados exhibían evidencia radiográfica de
fracaso iras un seguimiento medio de 8 años. Nelson y cois, en-
contraron lasas de fracaso similares en un estudio a largo plazo
de pacientes de un solo centro. La infección hematógena tardía
es también un problema significativo, y el riesgo aumenta cuan-
do los enfermos expuestos previamente al virus de la inmunode-
ficiencia humana (VIH) a través de la administración de factores
de la coagulación, desarrollan manifestaciones clínicas de) sín-
drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
TRA! IRNOS INFECCIOSOS
Artritis bacteriana
La mayoría d é l o s pacientes con historia de artritis bacteria-
na de la cadera, considerados candidatos para la artroplastia
total de cadera, han sufrido infección de esa articulación en la
niñez y presentan fusión espontánea o quirúrgica o seudoartro-
sis de la cadera. La artritis bacteriana de la cadera es rara en los
adultos excepto después de la fijación interna. En general exis-
te acortamiento del miembro por destrucción parcial de la ca-
beza y el cuello femorales y del acetábulo. La posición de la ar-
ticulación en flexión y aducción contribuye al acortamiento
aparente. Puede existir fibrosis extensa c o m o resultado de pro-
cedimientos múltiples de incisión y drenaje y de la presencia de
fístulas alrededor de la cadera. La falta de tejido subcutáneo
sobre el trocánter y en el área de la incisión propuesta puede
exigir rotación de un colgajo cutáneo antes de la artroplastia
total de cadera.
La artroplastia puede estar indicada en un adulto cuya cadera
fue fusionada por infección bacteriana infantil y que no ha pre-
sentado inflamación evidente durante muchos años. Una fusión
sólida con un patrón trabecular uniforme que cruza la articula-
ción suele indicar ausencia de infección residual. Sin embargo,
las áreas focales de densidad disminuida y alguna esclerosis, así
como la irregularidad de las trabéculas que cruzan la línea arti-
cular. pueden significar un foco residual de infección. Están in-
dicados los antibióticos profilácticos y, si se encuentra algún
signo de infección en el momento de la intervención quirúrgica,
es necesario decidir si se abandona el procedimiento o se conti-
núa según lo descrito en la sección dedicada a la revisión de ca-
deras sépticas. Nuestra posición en este momento es la de aban-
donar la intervención, dejar al paciente con una resección tipo
Girdlestone y reevaluar la situación en fecha posterior para deci-
dir si debe realizarse o no una artroplastia.
En un grupo de 44 pacientes s o m e t i d o s a artroplastia total
de cadera después de artritis bacteriana en la niñez, Kim no
e n c o n t r ó reactivaciones de la infección a pesar del uso de
aloinjertos acetabulares en el 6 0 % de los sujetos. La fractura
femoral per i operatoria resultó frecuente, d e b i d o a que mu-
396 P A R T t I I I * Artroplastia
chos de esos pacientes tenían un fémur próxima! p e q u e ñ o y
deformado.
Tuberculosis
Un n ú m e r o l i m i t a d o de artículos describen resultados sa-
tisfactorios de la artroplastia total de c a d e r a en p a c i e n t e s con
tuberculosis inactiva de la articulación. En algunos sujetos el
diagnóstico se hizo d e s p u é s de la operación m e d i a n t e exa-
men m i c r o s c ó p i c o de tejido s o s p e c h o s o . En casi todos los
casos, el paciente había sido s o m e t i d o a artrodesis de la ca-
dera, fracasada o n o , y a ñ o s míís tarde fue visto por d o l o r en
la espalda o la rodilla. Hechl y cois, c o m u n i c a r o n reactiva-
ción de una infección t u b e r c u l o s a después de la artroplastia
total de cadera c u a n d o el d i a g n ó s t i c o no se había hecho antes
de la cirugía. El d i a g n ó s t i c o de tuberculosis se d e b e sospe-
char en sujetos procedentes de países en los q u e la enferme-
dad es p r e v a l e n t e , así c o m o en aquéllos con historia de uso
de e s c a y o l a s durante la niñez, en los que están s i e n d o trata-
dos por S I D A y en los que presentan artritis de la cadera ele
causa no aclarada. K i m . Han y Parle c o m u n i c a r o n los resulta-
dos del s e g u i m i e n t o d u r a n t e 8 a 13 años de 60 pacientes con
infecciones, tanto activas c o m o inactivas, tratados con artro-
plastia total de cadera. Se produjeron tres reactivaciones de
la infección q u i e s c e n t e , atribuidas a tratamiento antibiótico
i n a d e c u a d o . Ningún p a c i e n t e con tuberculosis activa des-
arrolló infección clínica, Kim y cois, r e c o m e n d a r o n el trata-
miento profiláctico con tres fármacos durante 3 s e m a n a s
antes de la operación y durante 6-9 meses d e s p u é s de La ci-
rugía en todos ios pacientes. En una serie similar publicada
por K i m , la infección tuberculosa sólo recidivó c u a n d o la en-
fermedad había p e r m a n e c i d o inactiva d u r a n t e m e n o s de
10 a ñ o s , y el autor r e c o m e n d ó el uso de antibióticos sólo en
ese g r u p o de sujetos. La velocidad de s e d i m e n t a c i ó n globu-
lar y la artrocenlesis preoperatoria de la cadera no tienen
valor para predecir la recidiva de la infección. Por fortuna,
m u c h o s pacientes con reactivación de infecciones tuberculo-
sas d e s p u é s de la artroplastia total de cadera pueden ser ira-
lados m e d i a n t e desbridam.iento y terapia farmacológica con
c o n s e r v a c i ó n de la prótesis.
TUMORES
Entre los posibles candidatos para anroplastia tolal de cadera se in-
cluyen pacientes con; I) tumores metastásicos pero una esperanza
de vida razonable, 2) algunos tumores de grado bajo, como con-
drosarcoma y tumor de células gigantes y 3) lesiones destructivas
benignas como la sinovitis vellonodular pigmentada. En los pa-
cientes con lesiones primarias, el objetivo de la cirugía debe ser la
curación de la enfermedad y no la restauración de la función. En
consecuencia, la planificación cuidadosa para decidir la cantidad
de tejido a resecar puede requerir gammagrafía ósea, TC o RM, La
vía de abordaje quirúrgica debe ser más extensa de lo usual para
resecar una cantidad suficiente de hueso y tejido blando. Sin em-
bargo, la artroplastia total de cadera convencional puede ser sufi-
ciente si sólo es necesario resecar una cantidad limitada del acetá-
bulo o la cabeza y el cuello femorales para eliminar el tumor y un
margen de tejido normal. Si se resecan las áreas del trocánter
mayor y subtrocantérea, la cadera puede quedar inestable debido a
dificultad para la reinserción de los músculos abductores. Quizás
sea necesario un componente femoral exualargo debido a otras le-
siones más distales en la diálisis femoral. Es posible emplear un
componente fabricado a medida o un vastago para sustitución seg-
mentaria (v. fig. 7-33); los músculos glúteos y el tensor de la fas-
cia lata se suturan a orificios existentes en el componente para ese
fin. Se ha empleado hueso de banco para sustituir el fémur proxi-
mal resecado, junto con un componente femoral con vastago largo
que se extiende distalmentc en el interior del canal medular de)
hueso huésped. La fijación con cemento y un corle escalonado en
la unión del injerto y el hueso huésped proporcionan estabilidad.
El acetábulo puede ser reconstruido con cemento, y se obtiene so-
p o n e adicional mediante un anillo de refuerzo o un armazón
(jaula) (v. figs. 7-43 y 7-44); o con clavos de Stemmann roscados
que se insenan a través del ala ilíaca en el acetábulo.
TRASTORNOS N E U R Ó L O G O S
En ocasiones, los sujetos con procesos neurológicos crónicos,
c o m o parálisis cerebral o enfermedad de Parlcinson, se con-
vierten en candidatos a la artroplastia total de cadera debido a
fractura o c plasia con subluxación dolorosa. A u n q u e esie
grupo abarca a amplia gama de enfermedades y síndromes
tanto co.._ os c o m o adquiridos, ciertos principios son apli-
cables a toóos los casos.
Los pacientes con problemas neurológicos generales experi-
mentan mayor riesgo de complicaciones, y se debe prestar aten-
ción al cuidado de la piel, a la eliminación de secreciones pulmo-
nares y al tracto urinario para prevenir la infección en esos
lugares. La movilización precoz, al menos en una silla y preferi-
blemente con apoyo en carga, evita el mayor deterioro muscular,.
Son comunes las con fracturas combinadas en flexión y aduc-
ción, pero su presencia quizás no se aprecie cuando el paciente
sufre una fractura aguda. Esa combinación de deformidades pre-
dispone a la luxación postoperatoria, sobre todo cuando la cirugía
se realiza a través de una vía de abordaje posterior. Resulla prefe-
rible el acceso anterior o anterolateral. Quizás sea necesaria la li-
beración de la cápsula anterior y el psoas, así como la ten otomía
percutanca de los aductores. La colocación del componente ace-
tabular en anteversión adicional también aumenta la estabilidad
de la cadera. Si Ja estabilidad de la articulación durante la cirugía
es insítlisfaetoria, o si el control muscular de la articulación no es
suficiente para mantener precauciones postoperatorias apropia-
das, probablemente se deba usar un vendaje de yeso para la cade-
ra durante 4-0 semanas, hasta que los tejidos blandos hayan cica-
trizado lo suficiente para estabilizar la articulación. En ocasiones
puede ser necesario un componente aceiabular constreñido para
prevenir la luxación postoperatoria,
Weber y C abánela en la clínica Mayo comunicaron sus resul-
tados con ATC en 16 pacientes con parálisis cerebral. El control
del dolor fue satisfactorio en el 8 7 % de los pacientes, y la capaci-
dad de deambulación mejoró en el 7 9 % . No hubo luxaciones,
aunque algunos pacientes fueron tratados con inmovilización
posioperatoria. En sus series de pacientes con enfermedad de Par-
kínson, la mortalidad a los 6 meses fue del 6% y la norma fue la
progresión de la enfermedad con un aumento de la discapacidad.
Complicaciones
Algunas complicaciones de la artroplastia total de cadera guar-
dan relación específica con la intervención, mientras que otras
son inherentes a cualquier intervención quirúrgica mayor en in-
dividuos de edad avanzada. Ciertas complicaciones, c o m o la
parálisis nerviosa, el b e m a n r o s y el tromboembolismo. ocurren
poco después de la cirugía. El aflojamiento, la rotura de com-

ponentes y La osieólisis son típicamente complicaciones tardías
que aparecen años después del éxito inicial. Todavía otras com-
plicaciones, c o m o la infección, ¡a luxación y la fractura femo-
ral, pueden aparecer en cualquier momento después de la ope-
ración, dependiendo de diversas circunstancias.
LESIONES NERVIOSAS
Los nervios ciático, femoral, obturador y peroneo pueden ser le-
sionados por traumatismo quirúrgico directo, tracción, presión por
separadores, colocación de la extremidad, alargamiento del miem-
bro o lesión térmica, o por compresión debida al cemento. Se han
registrado incidencias de lesiones nerviosas entre el 0,7 y el 3,5%
en las anroplastias primarias. Amstutz y cois, encontraron una in-
cidencia del 7,5% de parálisis nerviosas después de operaciones de
revisión. En fecha más reciente, Schmalzried y cois, comunicaron
una incidencia del 1,3% en una serie de 3.126 artroplastias de ca-
dera. La incidencia fue del 5,2v¡ para los procedimientos primarios
por DDC y del 3.2% para los recambios comparado con el 1 % para
los procedimientos primarios en coxartrosis.
Edwards, Tu líos y Noble identificaron varios factores de ries-
go relacionados con parálisis de los nervios ciático y peroneo
después de la artroplastia total de cadera, entre ellos procedi-
mientos de revisión, sexo femenino y alargamiento significativo
de la extremidad. Al comparar el abordaje posterior con el late-
ral, Navarro y cois, no encontraron diferencia estadística en la in-
cidencia de parálisis ciática, pero las parálisis nerviosas en gene-
ral fueron más frecuentes en los procedimientos d" revisión
realizados a través de ambas \ ías de abordaje. Esos autores con-
cluyeron que las variaciones anatómicas y la complejidad de la
reconstrucción, y no la vía de acceso quirúrgico, eran responsa-
bles de las parálisis del nervio ciático.
La exposición quirúrgica para el procedtmienlo de revisión
es en general técnicamente difícil. El nervio ciático puede en-
contrarse fijo dentro del tejido cicatricial en la parte posterior y
presenta riesgo de lesión directa durante la exposición. La se-
paración intempestiva de los tejidos blandos firmes, no disten-
dibles, a lo largo del borde posterior del acetábulo, puede cau-
sar una lesión por distensión o contusión directa del nervio.
Sobre la base de estudios clínicos y elcctromiográficos, Weber,
Daube y Coventry concluyeron que la lesión neural sube!mica
era la regla en vez de la excepción, y que en la mayoría de los
casos se debía a traumatismo quirúrgico, Nercessian, González
y Stinchfteld utilizaron los potenciales evocados somatosenso-
riales (PESS) para controlar el nervio ciático durante procedi-
mientos de revisión. Se apreció compromiso neurología) en el
3 2 % de los pacientes, debido de m o d o primario a separación
excesiva durante la exposición de la parte posterior del acetá-
bulo, o por posiciones extremas de la extremidad para la e x -
tracción del cemento femoral. Ningún paciente presentó paráli-
sis nerviosa clínicamente aparente después de la cirugía. Black.
Reckling y P o n e r citaron la preparación femoral y las manio-
bras de reducción de la cadera c o m o los eventos operatorios
con más probabilidad de producir cambios de amplitud en los
PESS, El riesgo fue mayor en las mujeres y en los pacientes so-
metidos a intervenciones quirúrgicas previas. No se apreció re-
ducción de la incidencia de parálisis ciática en comparación
con los procedimientos realizados sin monitorización de los
P E S S . Esta técnica puede constituir un complemento útil en las
intervenciones de revisión y en otras situaciones de alto riesgo,
pero, debido al coste del equipo, los requerimientos anestésicos
especiales y el consumo de tiempo, la monitorización de los
C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a
PESS no está indicada por ahora en la artroplastia total de ca-
dera primaria normal.
Edwards y cois, también correlacionaron la cantidad de
alargamiento con el desarrollo de parálisis del nervio ciático.
La lesión de la rama peronea ocurrió con alargamientos de 1,9
a 3,7 cm. En comparación, la parálisis completa del nervio ciá-
tico se produjo con alargamientos de 4 a 5.1 cin. Las disme-
trías preoperatorias de esa magnitud son habituales en los pa-
cientes con luxación de cadera congénita o adquirida, pero
tales extremos de alargamiento se deben evitar siempre que
sea posible. C u a n d o se anticipa un alargamiento de e s e grado
se deben tomar precauciones adicionales"y puede considerarse
la monitorización intraoperatona. El uso de c a b e / a s modulares
puede reducir el riesgo de parálisis ciática causada por alarga-
miento excesivo. Silbey y Callaghan describieron un paciente
con parálisis postoperatoria de) nervio ciático que se resolvió
mediante cambio precoz de una cabeza modular por otra con
un cuello m á s corto. El aumento del arco de movilidad posto-
peratorio no guarda relación con la parálisis del nervio ciático.
También se ha descrito parálisis del nervio ciático c o m o
consecuencia de la formación de un hematoma subglúteo, lo
que puede ocurrir después de la anticoagulación profiláctica o
terapéutica. El hematoma subglúleo se d e b e sospechar en pa-
cientes con dolor, tumefacción tensa e hipersensibilidad en la
nalga y el muslo y con signos de déficit del nervio ciático. Son
imperativos el diagnóstico precoz y la descompresión quirúrgi-
ca temprana. Sin e m b a r g o , a veces es necesario contrarrestar
los anticoagulantes con plasma fresco congelado y en ocasio-
nes hay que insertar un filtro en la vena cava antes de suspen-
der los anticoagulanles. La luxación durante el período p e n o -
peratorio puede lesionar el nervio ciático por contusión directa
o mediante distensión. El estado del. nervio ciático se debe
comprobar siempre después de una luxación y antes de cual-
quier maniobra de reducción. La reducción exige técnicas de
manipulación cuidadosas, con anestesia general si es necesario.
La posición postoperatoria puede causar parálisis aislada del
nervio peroneo. Las almohadillas de abducción triangulares se
suelen asegurar a la extremidad con correas que pueden causar
compresión del nervio si se aplican a tensión sobre la región del
cuello peroneal. Tales correas deben quedar holgadas y se co-
locarán de forma que no compriman esa zona. La compresión
del nervio peroneo puede ocurrir también cuando la extremidad
es colocada en suspensión equilibrada, con una férula de Tho-
mas o de Hodgen. Durante la rotación externa de la extremidad,
el cuello peroneal puede quedar apoyado sobre el borde de la
férula, y esa posición pasa desapercibida con frecuencia hasta
que aparece la parálisis del nervio peroneo.
La exposición del nervio ciático durante el abordaje poste-
rior o pos tero lateral no es necesaria de forma rutinaria, pero re-
sulta aconsejable cuando la anatomía de la cadera está distor-
sionada, c o m o en la deformidad con rotación externa, la
protrusión intrapélvica del acetábulo, el acortamiento de la ca-
beza y el cuello femorales, la revisión de una artroplastia total
de cadera fracasada o la luxación congénita. En esos pacientes,
el nervio puede estar desplazado respecto a su posición normal
y atrapado en el tejido cicatricial cerca de la parte posterior del
acetábulo. En esos casos el nervio se expone con cuidado, se
moviliza y se protege durante el resto de la operación. De modo
habitual, el nervio puede ser identificado con más facilidad en
el tejido normal próxima! o distal a la cicatriz, por el caracte-
rístico tejido graso laxo que lo rodea. Se debe tener cuidado
para no lesionar el nervio durante la capsulectomía posterior.
 398 PARTE i l l * Artroplastia
Mientras se liberan los tejidos blandos de la parte posterior del
fémur, la disección debe permanecer cerca del fémur, especial-
mente en los procedimientos de revisión. Si un orificio de an-
claje en el acetábulo penetra la cortical medial o posterior, se
debe insertar una lámina de malla de alambre o un injerto óseo
para prevenir la extrusión de cemento en la escotadura ciática.
La atención cuidadosa a la colocación de los separadores du-
rante la preparación tanto femoral c o m o acetabular debe redu-
cir la incidencia de este problema.
Los pacientes con neuropatía ciática o peroneal requieren so-
porte del pie para prevenir la deformidad fija en posición equina.
En la mayoría de los pacientes se recupera parcialmente la fun-
ción, aunque la recuperación completa es infrecuente. La con-
servación de la función motora y la recuperación parcial de la
función durante la hospitalización son indicadores de buen pro-
nóstico. El nervio ciático rara vez es explorado. Sin embargo, la
exploración de este nervio puede ser oportuna si no existe algún
grado de recuperación a las seis semanas, o si se sospecha que
una masa de cemento o un tornillo transacetabular están presio-
nando el nervio. La TC del acetábulo tiene utilidad para delinear
la posición del dispositivo causante. La algodistrofia simpática
refleja, secundaria a lesión incompleta del nervio ciático, puede
requerir bloqueos simpáticos o simpatectomía.
Puesto que la lesión del nervio femoral es menos común y se
pasa por alto con frecuencia durante el periodo postoperatorio
precoz, su diagnóstico se retrasa muchas veces. El nervio femo-
ral está situado cerca de la cápsula anterior de la articulación, se-
parado de ella sólo por el músculo iliopsoas y su tendón. Puede
ser lesionado por separadores colocados delante del iliopsoas o
durante la capsulectomía anterior o la separación femoral para
preparación del acetábulo. Súnmons y cois, encontraron parálisis
del nervio femoral en el 2,3% de los pacientes, y lodos los casos
ocurrieron cuando se había empleado la vía de abordaje lateral
directa de Hardinge. El nervio femoral puede ser comprimido
también por cemento extiuido si se emplea presurizacíóii del ce-
mento acetabular. Nosotros hemos observado desarrollo de pará-
lisis del nervio femoral después de corregir una contractura en
flexión grave preoperatoria. El pronóstico respecto a la recupe-
ración es bueno, excepto cuando el nervio está encerrado en ce-
mento extruido. El paciente debe usar un inmovilizador de la ro-
dilla para caminar, a fin de evitar que la rodilla falle, con caída
consiguiente, mientras el cuadríceps permanece débil.
LniONES VASCULARES
Las lesiones vasculares c o m o consecuencia de una artroplastia
total de cadera son raras (0,2-0,3%): sin embargo, pueden supo-
ner una amenaza para la supervivencia del miembro y del pa-
ciente. La mayoría de las lesiones vasculares registradas ocu-
rrieron durante operaciones de revisión y, puesto que está
aumentando el número de revisiones realizadas, es posible que
aumente la incidencia de estas lesiones. En general, las medidas
destinadas a evitar la lesión del nervio femoral protegen también
a la arteria y la vena femorales acompañantes. El separador an-
terior debe ser del tipo con punta roma, colocado cuidadosa-
mente sobre el reborde anterior sin pennitir que se deslice en di-
rección anteromedial hasta el iliopsoas. A d e m á s , se debe tener
cuidado durante la liberación de la p a n e anterior de la cápsula,
especialmente en presencia de fibrosis extensa, y al seccionar
esos tejidos blandos para corregir una contractura en flexión.
La extirpación de tejido blando y hueso de la pane inferior
del acetábulo puede provocar hemorragia por los vasos obtura-
dores. La penetración de la pared medial del acetábulo mientras
se está usando la fresa, o la introducción de cemento en la pel-
vis, pueden lesionar la arteria ilíaca común o la vena ilíaca su-
perficial. Estos vasos suelen estar separados de la cortical me-
dial de la pelvis por el músculo iliopsoas, pero el músculo es
fino en algunos pacientes.
La incidencia de lesión vascular puede aumentar al usarse
más la fijación con tornillos t ran sácela bu lares de componentes
acetabulares no cementados . La vena ilíaca extema se encuen-
tra junto al hueso del cuadrante anterosuperior, y los vasos y el
nervio obturadores están muy cerca del hueso pélvico en el cua-
drante anteroinferior. El hueso más fino, la falta de tejidos blan-
dos interpuestos y la inmovilidad relativa de los vasos los con-
vienen en más susceptibles a la lesión. El empleo de una broca
corta y una técnica meticulosa son imprescindibles siempre que
se colocan tornillos en los cuadrantes anteriores. Si es posible,
sólo se deben introducir lomillos en los cuadrantes posteriores.
Aunque los vasos glúteos superiores y el nervio ciático pueden
ser dañados por tomillos introducidos a través del cuadrante
posterosuperior, es posible palpar la punta de la broca y la del
lomillo a través de la escotadura ciática para proteger esas es-
tructuras. La hemorragia excesiva durante la colocación del
componente acetabular o la inserción de tomillos puede reque-
rir exposición retroperitoneal y pinzamiento temporal de los
vasos ilíacos, para evitar la pérdida de sangre y conservar la vida
del miembro y la del paciente. Se pedirá inmediatamente la co-
laboración de un cirujano vascular. Se han empleado la arterio-
grafía y la embolización con catéter para controlar la hemorra-
gia intrapélvica postoperatoria excesiva.
Los problemas vasculares tardíos incluyen trombosis de los
vasos ilíacos, fístula anerioveiiosa y aneurismas falsos. Estos
últimos se han descrito sobre lodo en pacientes con infecciones
postoperatorias de la cadera y después de la migración de c o m -
ponentes acetabulares roscados. Puesto que se han publicado
varios artículos sobre lesiones vasculares asociadas a la extrac-
ción de componentes acetabulares con protrusion marcada,
puede ser recomendable el empleo de arteriograíía, TC con
contraste o ambas antes de la cirugía de revisión. Además, se
debe preparar el a b d o m e n del paciente para una posible in-
tervención quirúrgica, y quizás sea c o n v e n i e n t e contar con
un cirujano vascular en situación de alerta. La posibilidad de
aneurisma falso se debe tener en cuenta en pacientes con he-
morragia persistente a través de la incisión o con una masa pul-
sátil (fig. 7-109).
El miembro contralateral presenta riesgo de lesión vascular
por errores en la colocación e inmovilización de la pelvis. Los
dispositivos de sujeción pélvica deben aplicar presión a la sín-
fisis púbica o las espinas ilíacas, y se debe evitar la presión
sobre el triángulo femoral.
HEMORRAGIA Y FORMACIÓN DE HEMATOMAS
La historia c úca debe incluir interrogatorio sobre tendencia he-
morrágica ia liliar, cualquier episodio hemorrágico previo, tera-
pia reciente con sal iei latos, anticoagulantes o asteroides y enfer-
medad hepática. Además, la hemorragia puede ser notable en
pacientes con enfermedad de Paget debido a que el hueso está
más vascularízado de lo normal. También es posible la hemorra-
gia excesiva en pacientes con enfermedad de Gaucher. En los su-
jetos con hemofilia, la cirugía sólo se debe practicar si un hema-
tólogo ha aprobado la intervención y puede vigilar de cerca al
paciente después de la cirugía, y si se dispone de sustitutos de

i
Fifi., 7-109 Aneurisma fcdso en una mu • de 67 ios son ida a dos
revisiones totales de cadera, que con; i ' ' n:i i terne-
mente por la herida quirúrgica durante a. Lamente ,\: semanas
después de la cirugía. La ar icnografía demostró un ¡ » „ ; i M i i a falso
(flecha). La sutuí rta' . c.:r 'e ':i i¡ h ' ' ado la
pared de una rama a, ,\ia _ .he pe ir. na fue lija-
do proximal \ dislalmc... y extirpado.
factores de la coagulación suficientes. Quizás no sea posible ope-
rar a un paciente con anticuerpos contra el factor heinofílico.
Algunas artroplaslias totales de cadera se pueden realizar
con pérdida de menos de 500 mi de sangre y no requieren re-
posición durante la cirugía ni en el período postoperatorio in-
mediato. Sin embargo, la pérdida puede ser m á s cuantiosa y, en
consecuencia, se debe disponer de por lo menos dos unidades
de sangre completa con pruebas cruzadas o de hematíes lava-
dos. Para la artroplastia de revisión se dispondrá de unidades
adicionales. El depósito preoperatorio de sangre antologa y la
recuperación de sangre mtraopcratoria están justificados para
reducir la necesidad de sangre de donante. Si el paciente se en-
cuentra bajo anestesia hipotensiva durante la operación, la he-
morragia puede ser sustancial cuando se normaliza la presión
sanguínea. La hemorragia procedente del hueso en cualquier
lugar de la osteotomía trocantérea y de la resección de hueso de
la pelvis, se puede controlar en parte con cera ósea, espuma-gel
empapada en irombina, un derivado de colágeno hemostático o
adrenalina diluida.
Las fuentes habituales de hemorragia venosa y arterial son:
1) las ramas de los vasos obturadores que pueden ser secciona-
das cuando se separan de la parte inferior del acetábulo el liga-
mento redondo, el ligamento transverso y el hueso, 2) los vasos
próximos a la inserción del tendón del glúteo mayor en el fémur,
que forman parte de la anastomosis crucial, 3) los vasos circun-
flejos mediales, que son distales a la inserción del tendón del
psoas en el trocánter menor, 4) las ramas de los vasos femorales
próximas a la cápsula anterior y 5) las ramas de los vasos glúte-
os inferiores y superiores. La lesión de los vasos iliacos se puede
C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 399
deber a penetración de la pared medial del acetábulo y extracción
de un componente acetabular desplazado med i atinente. La he-
morragia por lesión de un vaso grande suele hacerse aparente
durante la operación (v. Lesiones vasculares, pág. 383). La he-
morragia tardía (una semana o más después de la operación)
puede proceder de un aneurisma falso y requerir una arterio-
grafía para la identificación. La hemorragia es mayor cuando se
debe liberar una cantidad considerable de tejido blando, por
ejemplo, en la cirugía de revisión, cuando se extraen compo-
nentes protésicos y cemento por infección y cuando la artro-
plastia total de cadera se realiza en un paciente sometido pre-
viamente a resección de Girdleslone.
Hl factor más importante para prevenir los hematomas es la
hemostasia cuidadosa. Sin embargo, los pacientes que han es-
tado tomando salici latos y fánnacos antiinflamaiorios, inclu-
yendo esferoides, durante períodos largos antes de la cirugía,
muestran mayor tendencia a la hemorragia. La administración
profiláctica o t léutica de dicumarínicos o heparina por
tromboembolisn umenta el riesgo de formación de hemato-
mas. Los ñas son más c o m u n e s cuando se ha osteoto-
mizado el trocánter mayor. L o s pacientes con discrasias hema-
tológicas requieren atención especial.
Nosotros hemos usado de forma rutinaria drenajes aspirati-
vos por debajo de la faseia y en la capa subcutánea, y los reti-
ramos al cabo d - 1-4R horas. Sin embargo, recientemente se
ha cuestionado 1 lecesidad de drenajes. Hallstrom y Steele, así
c o m o Acus y demostraron aumento de la necesidad de
transfusión y una incidencia más alta de problemas de cicatri-
zación du la herida superficial en pacientes con drenajes. El
drenaje de aspiración cerrada no parece proporcionar benefi-
cios claros en las artroplaslias primarias no complicadas.
El principal objetivo de) iratamiento consiste en prevenir la
infección secundaria del hematoma; se debe evilar la contami-
nación bacteriana y están indicados los antibióticos profilácticos
hasta que se haya resuelto el hematoma. En general, la observa-
ción es la única medida adicional necesaria. Los hematomas no
se deben drenar en la habitación del paciente mediante aspira-
ción o quitando varias suturas. En los raros casos en los que hay
que evacuar un hematoma a causa de distensión marcada de la
piel, dolor excesivo o neuropatía ciática, o cuando es necesario
ligar un vaso sangrante, la intervención debe realizarse en el
quirófano bajo condiciones estériles. Si la piel sobre el hemato-
ma se convierte en necrótica. aumenta el riesgo de infección.
Están indicados el desbridamiento local y el cierre diferido de la
herida para reducir el riesgo de infección.
LESIONES VESICALES Y COMPLICACIONES
DEL TRACTO URINARIO
La infección vesical es la complicación más frecuente que afec-
ta ai tracto urinario, con una incidencia registrada entre el 7 y
el 14% después de la artroplastia tota] de cadera. Por tanto, se
deben tomar precauciones para prevenir esas infecciones dada
la posibilidad de diseminación hematógena.'El paciente debe
ser interrogado específicamente antes de la cirugía sobre cual-
quier antecedente de infección del tracto genitourinario, y se .
harán pruebas rutinarias para descartar infección actual, Si el
análisis de orina es indicativo, deben hacerse cultivos bacteria-
nos y pruebas de sensibilidad. Si se confirma una infección uri-
naria, la operación debe retrasarse hasta que se haya eliminado,
y cualquier infección recidivante después de la cirugía será tra-
400 PARTE III * Artroplastia

tada inmediatamente. En los pacientes con historia de infeccio-

nes recidivantes se recomienda la administración de antibióti-
cos profilácticos, en especial de agentes eficaces contra los mi-
croorganismos gramnegativos. Si hay q u e sondar la vejiga
después de la cirugía, se tomarán precauciones especiales para
evitar la infección y están indicados los antibióticos profilácti-
cos. Se ha discutido mucho sobre el uso de sondaje vertical in-
termitente o continuo sin alcanzarse un claro consenso. En el
caso de la sonda fija, la incidencia de infección vesical aumen-
ta cuando excede de 48 horas.
En pacientes con obstrucción urinaria por hipertrofia prosrá-
tica se debe aconsejar la resección tnmsurctral antes de la ciru-
gía de cadera: en caso contrario existirá un riesgo alto de re-
tención postoperatoria e infección subsiguiente. En los sujetos
que desarrollan obstrucción urinaria postoperatoria, la cirugía
prosística se retrasa si es posible 6 semanas o más para evita!
la contaminación bacteriana precoz de la cadera y el paciente
debe recibir antibióticos durante el intervalo.
Las lesiones vesicales c o m o resultado de la artroplastia total
de cadera son raras. Lowell, Davics y Bennett describieron una
fístula causada por lesión vesical como consecuencia del esca-
pe de cementó a través de un orificio de anclaje en el acetábu-
lo. La infección después de reparar la vejiga requirió extracción
de la prótesis total de cadera.
La insuficiencia renal aguda después de artroplastia total de
cadera es inhabitual y su tratamiento requiere consulta urológi-
ca y médica. En los pacientes con trasplantes renales se debe
evitar la presión en e) área del trasplante durante la cirugía.

DIFERENCIA DE LONGITUD DE LOS MIEMBROS

Desde un punto de vista ideal, las piernas deben tener la misma
longitud después de la artroplastia total de cadera, pero es difí-
cil determinar con exactitud la longitud del miembro en el m o -
mento de la cirugía. La mayoría de las veces el miembro ope-
rado aumenta de longitud y los pacientes se quejan más de esc
aumento que de no obtener la longitud completa. El alarga-
miento puede deberse a resección insuficiente de hueso del
cuello femoral (fig. 7-110), empleo de una prótesis con cuello
demasiado largo o cambio del centro de rotación del acetábulo,
En una serie de 150 pacientes, Williamson y Rcckling encon-
traron presentaban alargamiento medio del miembro
de Lo ii y el 2 7 % experimentaban síntomas su Ti cien temen te
graves para requerir un alza en el lado opuesto. Love y Wright
comunicaron que el IÜ% de sus pacientes tenían un alarga-
miento superior a 1,5 cm. En una serie más reciente de 65 su-
jetos, Edeen. Sharklcy y Alexander hallaron un alargamiento
medio de 9.7 m m ; más de la mitad de los sujetos con alarga-
miento sufrían molestias por esa causa.
Todavía no se ha definido bien el significado funcional de la
diferencia de longitud de las piernas después de la artroplastia
total de cadera. Si el alargamiento supera los 2,5 cm puede ori-
ginar parálisis ciática, así c o m o cojera con una marcha de tipo
basculante. No se ha documentado correlación entre diferencia
de longitud de las piernas y comienzo de síntomas lumbares.
De modo similar, la fuerza de reaceión articular aumentada y el
fracaso mecánico prematuro no han sido relacionados con la di-
ferencia de longitud de los miembros. Sin embargo, el alarga-
miento de la pierna en m á s de aproximadamente 1 cm consti-
tuye con frecuencia una causa de insatisfacción significativa
del paciente, a pesar de una operación por lo d e m á s técnica-
mente satisfactoria, y el grado de insatisfacción es subestimado
B
Kig. 7 . 1 1 0 fi , ...
y nicrr x> dcspués de tuìioplHMia t
deca *.. Nwai'sis ai- lar IT»» fijación de fraelura ir.tenm é-
iva er i mi :' de 65 urna. El ' mbro era li gerani ente largii a a
de .... ini i total < dchido a № luccioli cu valgo. Notese
la lliiL-io j, usión sectindai a osteomalaciu. B, Dcspués de la arlro-
pla a tolal de cadera. ia conccción de la protrusión. la rcsec.ción -n-
i cucilo y ei a sic nu> ine ipleto del compir icnte feuinral
contribuyeron er. conjunto a una disi ...a de casi 2 in
por los sistemas de puntuación de la cadera q u e se emplean há-
bil nal mente.
El riesgo de alargamiento excesivo de la pierna se puede mi-
nimizar mediante una combinación de planificación preopera-
toria cuidadosa y buena técnica quirúrgica. Edeen y cois, halla-
ron q u e las mediciones clínicas de las longitudes de las piernas
diferían menos de 1 cm de las mediciones radiográficas en sólo
el 5 0 % de los pacientes. Las coniiacturas en flexión y aducción
producen acortamiento aparente de la extremidad, y la contrae-
tura en abducción, aunque menos habitual, causa alargamiento
aparente. Las discrepancias óseas verdaderas requieren correc-
ción quirúrgica, mientras que las discrepancias aparentes cau-
sadas por contractura se deben reconocer pero rara vez exigen
liberación extensa de tejidos blandos. Hay q u e interrogar sobre
antecedentes de traumatismo previo de la extremidad inferior.
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ñas es com'r in do medi m coi ¡ " i: ciente debe ser i m a c au:.;s de la cirugía que no es posible .
¡as prenpera rias y medición i n u c Maiorir Con el i D asegurar que las dos er ¡s quedarán con la misma longitud. Si
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gado más de 6 mm e el 2,„ : los mente más estable, . -.smeaYa es ore a rieseo de luxa-
- " - s f ó i o sohrt " üidad y la precisión le ción recidi%a.iie. Por fortuna, 'as c.i'er • irtenoics a 1 cri
¡í'.caciói ireoperator.a, .. t y Atwatei concluye m ne
;
SOn en general bit.. is y :,i percepción qc la dism<L;ía
 402 PARTE I I I • Artroplastia
tiende a disminuir con el transcurso del tiempo. La desigualdad
aparente de la longitud de las piernas y la oblicuidad pélvica
causada por contractura residual de Los tejidos blandos, suelen
responder a la Fisioterapia con estiramiento y mejorar con el
tiempo. Rara vez es necesaria la liberación quirúrgica de los te-
jidos blandos del muslo.
LUXACIÓN Y SUBLUXACIÓN
La incidencia media de luxación después de la artroplastia total
de cadera es de aproximadamente el 3 % . Varios factores pue-
den contribuir a este riesgo, entre ellos: J) historia de cirugía
previa de cadera o artroplastia total de una cadera, 2) abordaje
quirúrgico posterior, 3) posicionarniento defectuoso de uno v
ambos componentes, 4) choque del fémur con la pelvis o con
osteofitos residuales, 5) choque del cuello del componente fe-
moral con el margen del componente acetabular, ó) tensión in-
adecuada de los tejidos blandos, 7) insuficiencia o debilidad de
los músculos abductores, 8) arrancamiento o scudoartrosis del
trocánter mayor y 9) no cumplimiento o adopción de posturas
extremas en el período periopcnitorio. La edad, la altura, el
peso y el diagnóstico preoperatorio no parecen ser factores cau-
sales. Sin embargo, en muchas series la luxación ocurrió con
más frecuencia en las mujeres que en los hombres.
La luxación postoperatoria es más frecuente cuando ha exis-
tido cirugía previa de la cadera y sobre todo en los casos de re-
visión con artroplasda total de la cadera. Eftekbar comunicó
que el 7 5 % de las luxaciones ocurrían después de procedi-
mientos de revisión. Fackler y Poss encontraron una incidencia
del 2 0 , 8 % de luxación después de la cirugía de revisión. Wi-
lliams, Gotlcsman y Mallory comunicaron una tasa de luxación
del 0,6% en las artroplastias primarias y del 20% en los proce-
dimientos de revisión realizados p o r los mismos cirujanos. La
liberación extensa de tejidos blandos, la debilidad muscular y
la seudoartrosis trocan tere a son factores causales probables.
La elección de la vía de abordaje quirúrgico afecta a la tasa
de luxación postoperatoria. Woo y M o n e y encontraron una
lasa de luxación del 5,8% cuando se usaba un abordaje poste-
rolateral, comparada con el 2 , 3 % para el abordaje anterolate-
ral. Fackler y Foss comunicaron una tasa de luxación del 2,4%
con el abordaje posterolateral. Existe tendencia a colocar el
componente acetabular en retroversion cuando la artroplastia
total de cadera se realiza a través de una vía de abordaje pos-
terolateral. Esto suele deberse a retracción anterior inadecuada
del fémur, de m o d o que el dispositivo de orientación acetabu-
lar es forzado en sentido posterior durante la inserción del
componente. La sección de todos los rotadores cortos es pro-
bablemente otro factor, y la reparación meticulosa de la envol-
tura de tejidos blandos posterior mejora la estabilidad. Hcdley.
Hendren y Mead comunicaron sólo dos luxaciones en 259 pa-
cientes c u a n d o el abordaje posterior fue reconstruido con una
reinserción completa capsular y muscular posterior en el tro-
cánter, empleando múltiples suturas a través del hueso. Iyer, y
más recientemente Shaw y cois,, describieron técnicas para os-
teotomía de la porción posterior sobresaliente del trocánter
mayor, manteniendo intactas las inserciones de los rotadores
e x t e m o s cortos. La reparación ósea segura se obtiene median-
te tomillos o alambres. Kao y Woolson hallaron que la repara-
ción simple del tendón del piriforme sólo conducía a una tasa
alta de fracaso y no proporcionaba beneficio pata prevenir la
luxación. Cuando se planifica una artroplastia total de cadera
en un paciente con riesgo de luxación posterior, c o m o los indi-
viduos con enfermedad neuromuscular o contractura en flexión
marcada, se debe preferir el abordaje anterior.
Al fijar el componente acetabular en posición correcta, espe-
cialmente en lo que respecta a la anteversión, el cirujano debe ser
capaz de comprobar durante la intervención la posición de la pel-
vis del paciente en los planos horizontal y vertical. Los enores en
el posicionamiento del paciente sobre la mesa de quirófano son
una causa común de mala posición acetabular. Tiene gran im-
portancia la estabilización segura del paciente en posición lateral
si se emplea el abordaje posterior, o el conocimiento del grado de
has culac ion del paciente. Colocadas en posición lateral, las mu-
jeres con cutieras anchas y hombros estrechos quedan en una po-
sición de Trendelenburg relativa y existe tendencia a implantar el
componente acetabular más horizontal de lo planeado. En los
hombres con pelvis estrechas y hombros arjehos sucede lo con-
trario. Por lo que respecta a la anteversión, la pelvis se Jflexiona
hacia arriba hasta 35 grados en posición lateral, y con la exten-
sión en posición supina adopta una postura relativamente retro-
versa. Además, el desplazamiento anterior forzado del fémur
para exponer el acetábulo, bascula con frecuencia al paciente
hacia adelante, I .a colocación del componente acetabular en la
orientación usual respecto a la mesa de quirófano produce retro-
versión inadvertida en relación con la pelvis. Un instrumento
para sujetar el componente acetabular puede proporcionar una
falsa sensación de seguridad, y siempre se debe tener en cuenta
la posición verdadera de la pelvis. La posibilidad de palpar la es-
pina ilíaca anterosupérior a través de los paños quirúrgicos es útil
para juzgar la posición de la pelvis, y resulta esencial una buena
exposición acetabular que permita la observación de los puntos
de referencia óseos. Si se emplea un orientador del componente
acetabular, se debe conocer el ángulo en que el dispositivo sos-
tiene al mismo. El componente acetabular de prueba se debe co-
locar en la posición en la que se vaya a insertar el componente
definitivo, y se observará cuidadosamente su relación con la pe-
riferia del acetábulo. Esta orientación se reproduce con exactitud
al colocar el implante definitivo.
La literatura no proporciona dalos claros respecto a la defini-
ción exacta de anteversión del acetábulo. Nosotros la definimos
como el ángulo formado por el eje del acetábulo con el plano
corona] del cuerpo. Hemos encontrado que la aiiteversión media
del acetábulo nonnal es de aproximadamente 17 grados, con lí-
mites entre 11.5 y 28.5 grados. Resulta difícil medir el grado de
anteversión del componente acetabular mediante examen radio-
gráfico. Sin embargo, McLaren describió un método matemáti-
co para determinar el grado de anteversión sobre la base de la
posición relativa de las mitades anterior y posterior del alambre
circunferencial en los componentes de polietileno (fig. 7-112).
La superposición de las dos mitades sugiere an le vers ion escasa
o nula. Si forman una elipse, existe algún grado de anteversión '
o retroversion. Sin embargo, muchas veces es difícil saber cuál
de las dos posiciones existe, a menos que la hendidura en el
alambre circunferencial se coloque en posición anterior o poste-
rior en el momento de la cirugía y esa posición se anote en el re-
gistro del paciente. La visual izaeión mediante un intensificad or
de imagen, con el lubo colocado en-varios ángulos para proyec-
ción anteroposterior, tiene utilidad para diferenciar y evaluar el
grado de anteversión o retroversion, pero la TC permite medir y
registrar con m á s exactitud el grado de anteversión o retrover-
sion de la copa (fig. 7-113). Los implantes con cubierta metáli-
ca producen menos líneas de radiación dispersa en los nuevos
escáneres de TC, de forma que las ünágenes y las mediciones
son más exacras. La inclinación o abducción del componente
 C \ p f 7 U 1. O 7 • Artroplastia de cadera

Fig. 7-112 Radio anteroposicriores de (re.s pacientes dislimos que ilustran la estimación del án-
gulo de anteversión por la posición del ylarrihre circunferencial fv, textor A, La casi superposición de las
mitades anterior y posterior del alambre sugiere auteversióri (o rctroversión) escasa o nula. B y C, La po-
sición de las mitades anterior y posterior sugiere más anteversión (o relroversión) que en A. Las tres ca-
deras son estables.

Fig. 7-113 Determinación del ángulo de anteversión (o rctroversión) de la cúpula mediante tomograíía
computerizada (TC). A. F-n temiera ele 39 años con múltiples revisiones, enviada por aflojamiento femoral
con subluxación recidivante. Ll eomponente acetabular parece bien colocado. B, La TC muestra 20 grados
de retroversion acetabular,

acetabular se puede medir más directamente en la radiografía,
aunque la flexión o la extensión de la pelvis en relación con el
haz de rayos puede distorsionar esta relación.
Aunque la orientación acetabular ha sido reconocida c o m o
un factor importante para la luxación postoperatoria, no se ha
demostrado que la posición del componente acetabular guarde
relación íntima con la luxación, a menos que la mala posición
sea extrema. Charnley recomendó una anteversión pequeña o
nula del componente acetabular, y Amstutz y Mullet aconseja-
ron alrededor de 15 grados. Lewinnek y cois, revisaron las ra-
diografías de 3 0 0 sustituciones totales de cadera, con medición
directa de la inclinación y cálculo de la anteversión. La tasa de
luxación fue del 1,5% para los componentes acetabulares con
anteversión de 15 ± 10 grados e inclinación de 40 + 10 grados,
mientras que se luxaron el 6 , 1 % de los componentes acetabu-
lares colocados fuera de esos «límites de seguridad?».
Cuando el componente acetabular ha sido colocado en ante-
versión excesiva, se puede producir luxación anterior durante la
extensión, la aducción y la rotación extema de la cadera. Si por
el contrario está retrovertida, la luxación ocurre en sentido pos-
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 C A P Í T l. L O I • Artroplastia de cadera 405

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neeesar.i,¡ la revisión. ción cí .„ : sigue rio: n írí
 406 PARTE 1 l ! • Arfroplastia
Fig. 7-117 Disociación del componente de polie eno modular.
A, Tras colocación de componente acetabular con cubierta metálica y
del componente de polietileno modular. B, Seis meses después de la
operación la cadera se luxó mientras el paciente estaba sentado en una
silla baja. Después de la maniobra de reducción, la cabeza femoral
ocupa una posición excéntrica en la cúpula metálica. Se ve una sombra
radiotransparente del componente de polietileno desplazado en los te-
jidos blandos de la parte inferior, fue necesaria una nueva operación
para recambiar el componente de polietileno.
ducción, tracción esquelética o inmovilización con una esca-
yola por encima de la rodilla. Nosotros preferimos una oitesis
de abducción prefabricada que mantiene la cadera en 15 gra-
dos de abducción y previene la flexión más allá de 60 grados,
aunque los dispositivos desmontables no son prácticos en pa-
cientes p o c o cois. Se recomienda la inmovilización durante 6
semanas a 3 meses.
C u a n d o u n o o a m b o s componentes están mal orientados y la
luxación se convierte en recidivante, suele ser necesaria la ci-
rugía de revisión. Se buscarán y corregirán de forma específica
las causas de inestabilidad mencionadas más arriba. Daly y
Morrey describieron una serie de 95 pacientes operados de
nuevo por luxaciones, la tasa de éxito global fue del 6 1 % y los
mejores resultados se obtuvieron cuando fue posible determi-
nar con precisión y remediar en forma apropiada la causa de la
inestabilidad. Es fácil extraer los osieofitos residuales y el ce-
mento causantes de choque. Los componentes mal colocados
se deben revisar y orientar de forma apropiada. La mala orien-
tación leve del componente acetabular se puede corregir me-
diante adición de un polietileno con reborde elevado (ceja) o
cambiando la posición del polietileno ya existente, pero el error
de orientación superior a 10 grados requiere revisión del com-
ponente. La longitud inadecuada del cuello exige cambio de la
cabeza m o d u l a r o revisión del componente femoral si el diseño
no es modular. Rara vez es necesaria la revisión del c o m p o -
nente femoral sólo por mala rotación. Cuando no se identifica
mala posición de ningún componente ni el origen del choque,
Kapjan, Tbxrmas y Poss han recomendado el avance dista! del
trocánter mayor para mejorar la tensión de los tejidos blandos.
En la serie de esos autores, 17 de 21 pacientes no volvieron a
experimentar luxación. Ekelund ha publicado resultados simi-
lares. Puesto que la seudocápsula suele ser deficiente o faltar
por completo en la dirección de la luxación, no es probable que
re su i ten eficaces el solapamíenlo aislado ni otras intervencio-
nes simples sobre los tejidos blandos.
C u a n d o la inestabilidad está complicada por déficit neuro-
lógico o insuficiencia de los abductores, se puede considerar la
revisión a una prótesis bipolar, dada su mayor estabilidad in-
trínseca. Ries y Wíedel obtuvieron éxito en tres pacientes uti-
lizando esa metodología. C o m o último recurso se puede em-
plear un diseño de componente acetabular constreñido con la
cabeza femoral atrapada en el c o m p o n e n t e acetabular. C u a n d o
se utiliza un componente constreñido disminuye el arco de
movilidad de la cadera, y la orientación correcta del c o m p o -
nente tiene importancia crítica para minimizar el c h o q u e del
cuello contra el reborde del polietileno. El choque protésico
excesivo cotí componentes constreñidos puede alterar el me-
canismo de fijación del polietileno o apalancar el componente
completo hacia afuera del acetábulo si la fijación no es rígida.
Con estos componentes cabe esperar una incidencia mayor de
aflojamiento.
Por último, algunos pacientes no son candidatos para la re-
construcción. Los individuos poco colaboradores, los que abu-
san del alcohol y los fármacos, los de edad avanzada y debili-
tados y aquéllos en los que han fracasado intentos previos de
resolver la luxación recidivante se tratan mejor mediante ex-
tracción de los componentes sin más reconstrucción.
OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA
El grado de osificación heterotópica postoperatoria varía desde
una densidad leve e. inapreciable radiográficamente en los ab-
ductores y el iliopsoas, hasta la anquilosis ósea casi completa
que se extiende desdé el fémur hasta la pelvis, Este tipo de osi-
ficación es más frecuente en los varones y en los sujetos ope-
rados a causa de espondilitis anquilosante, enfermedad de Fo-
restíer (bjperostosis esquelética idiopálica difusa), cadera
fusionada, osteoartritis hipertrófica o artrosis postraumálica.
Esta complicación se ha encontrado en pacientes con artroplas-
lias bilaterales de cadera. Si el hueso heterotópico se forma
después de la primera operación, es casi seguro que se formará
después de la segunda.
Se desconoce la causa de esta complicación, pero ocurre
con más frecuencia después de intervenciones en las que se ha
resecado una cantidad considerable de hueso o se ha realizado
disección extensa de los tejidos blandos (fig. 7-118). La vía de
abordaje lateral directa puede predisponer a una incidencia li-
geramente más alta de formación de hueso heterotópico. Se ha
culpado al traumatismo postoperatorio y la isquemia muscular
intraoperatoria.
No existen pruebas claras de que el aumento de residuos
óseos producidos en la sustitución total de cadera no cementa-
da induzca formación de hueso Heterotópico. En una serie de
lOOATCPurtill y cois, compararon la incidencia de osificación
heterotópica en las anroplastias cementadas y no cementadas.
No encontraron diferencias significativas en la tasa total de in-
cidencia o la gravedad de la osificación entre los dos grupos.
La calcificación puede aparecer en las radiografías ya a la
segunda o tercera semana y es posible que progrese hasta la for-

A B
Fig. 7-118 Osificación h MÓpica. A, Necrosis av a sen lar con co-
lapso segmentario iras luxación de cadera en ana mujer ele 35 años.
B, Seis se- ÍS después de ta cirugía ya existe hueso licterotópico
grado Jll. Se ce -ervó un arco de movilidad funcional.
¡nación extensa de hueso antes de 3 meses. Sin embargo, el
hueso no madura por completo hasta los 9-12 meses. La clasi-
ficación de Brooker y cois, tiene utilidad para describir la ex-
tensión de la formación ósea:
I: Islotes de hueso dcnlro de los tejidos blandos.
II: Espolones óseos desde el fémur proximal o la pelvis
con por lo menos l cm entre las superficies óseas
opuestas.
f¡T: Espolones óseos desde el fémur proximal o la pelvis
con m e n o s de 1 cm entre las superficies óseas opues-
tas.
IV: Anquilosis.
Desde el punto de vista histológico, el tejido es indistinguible
del encontrado en la miositis osificante y muchas veces existen
áreas de médula ósea en el hueso.
La incidencia de esta complicación oscila c o m o media alre-
dedor del 1 3 % . pero varía desde aproximadamente el 3% co-
municado por Collis y Johnson, hasta el 5 0 % publicado por
Rjegler y Harris. El trastorno suele ser indoloro pero puede res-
tringir la movilidad en grado variable; de m o d o habitual tiene
poco significado clínico. La limitación marcada de la movib-
dad o la anquilosis ósea son inhabituales y sólo se ha descrito
pérdida significativa de función en el 2 al 7% de los casos. La
limitación funcional predominante originada por la osificación
heterotópica es la pérdida de movilidad. No causa cojera ni dis-
minución de la fuerza. Rara vez está indicada una operación
para eliminar el hueso heterotópico, puesto que el dolor no
suele ser intenso y ¡a extirpación de la osificación heterotópica
establecida es un procedimiento difícil. Requiere exposición
extensa y los puntos de referencia normales están ocultados por
el hueso heterotópico. El hueso anormal es frágil y no se deli-
mita con facilidad de los tejidos blandos adyacentes. Se puede
anticipar pérdida sustancial de sangre. La recidiva es frecuente
a menos que se apliquen medidas profilácticas.
C A P Í T U L O 7 • Artroplastía d e cadera 407
Se ha propuesto la administración de difosfonatos para pro-
filaxis de la osificación heterotópica. Estos medicamentos sim-
plemente retrasan la mineralización del hueso osteoide y no tie-
nen capacidad mantenida para prevenir la formación de hueso
heterotópico una vez que se suspenden. Las áreas de interés ac-
tuales en la prevención del hueso heterotópico son la radiación
a dosis bajas y la indometacina.
Covenlry y Sean Ion comunicaron en 198) la eficacia de
2.000 cenligrays (cGy) de radiación para prevenir la osifica-
ción heterotópica grave. Más adelante. Ayers, Evarts y Parkin-
son describieron resultados similares con 1.000 cGy adminis-
trados en cinco fracciones. M á s recientemente, Hedley, Mead
y Hendreii) así c o m o Healy y cois., comunicaron resultados
mejorados con una sola dosis de 6 0 0 a 700 cGy. Ningún pa-
ciente de ningún grupo desarrolló osificación heterotópica clí-
nicamente significativa. En un trabajo posterior, Healy y cois,
encontraron que 5 5 0 cGy no eran tan eficaces c o m o 700 cGy
y recomendaron esta última cifra c o m o la dosis profiláctica
efectiva m á s baja. El tratamiento se d e b e administrar dentro de
los tres días siguientes a la intervención quirúrgica. La terapia
con dosis única interfiere menos con la rehabilitación posto-
peratoria y proporciona mejor relación coste-efectividad.
Estos protocolos también se han mostrado eficaces para pre-
venir la recidiva después de la extirpación de hueso heterotó-
pico ya formado.
En modelos animales se ha demostrado que la radiación dis-
minuye transitoriamente el porcentaje de área de penetración
ósea en las superficies porosas. Hedley y cois, no encontraron
datos clínicos de aflojamiento, hundimiento o líneas radio-
transparentes alrededor de prótesis no cementadas después de
la irradiación, pero no está clara la importancia clínica de tal
hallazgo. El retraso de la consolidación de la osteotomía tro-
cantérea es también un problema potencial. Sin embargo, la
protección precisa de las superficies porosas y el resto de)
hueso es relativamente simple y sólo se deben irradiar los teji-
dos blandos periarticulares. No se ha descrito transformación
maligna (neopiasia) después de la radiación con dosis inferio-
res a 3.000 cGy.
Los fármacos ant i inflamatorios no esteroideos (AINE), en
particular la indometacina, reducen la fomiación de hueso he-
terotópico según numerosos estudios. Se recomienda una dosis
de 75 mg diarios durante ó semanas, aunque se han comunica-
do éxitos con ciclos de terapia tan cortos c o m o 2 semanas.
Otros A I N E se han empleado de m o d o similar y parecen ser
efectivos. Sin embargo, la utilidad global de esta modalidad
está limitada por las contraindicaciones médicas para el uso de
AINE y por la intolerancia del paciente. Celia. Salvati y Scul-
co encontraron que el 3 7 % de los pacientes no podían comple-
tar un ciclo de tratamiento con indometacina. De m o d o similar
a la radiación, se ha demostrado que los AINE disminuyen la
penetración ósea en los implantes porosos; sin embargo, no
existe ningún método para proteger el implante, cosa que sí
puede hacerse con la radioterapia. No está bien comprobada la
eficacia de la indometacina para prevenir la recidiva de la osi-
ficación heterotópica después de la extirpación.
TROMBO EMBOLISMO
La enfermedad tromboembólica es la complicación más seria
relacionada con la arrroplastia total de cadera. Constituye la
causa más c o m ú n de muerte durante los tres meses siguientes
a la cirugía, y es responsable de m á s del 5 0 % de la mortalidad
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( I. C' ni puim • Idi... i í m o v i 'ación prolotíi' g o i r d a reL-ck ciara
dcsn L,. a ; oía) Je > •.;: SVi dei 4 , 7 ' ; ¡ u : a n t e de lo de trombosis venosa ptofunda, aunque no se aispu-
lera scniai . e: 5 4 , 2 % e s a semana, e¡ .22,9% í de datos definitivos para I r m a r que la deán ion pre-.
f ":_cr,i Mjm;-r.- y el t'.-.''- .irf coz d u c í la incidencia c rrot 'loembolismo. i general se
~i v Xillius h.i- t

;
l'ct-ou : " r riesgo .itáximo cíe er 'Ol s >¡a pulmoi ;r correspotí- 1
acciita q c los pacientes deben
u r inovilizados i '• antes posible,
t 1
sc^'.i.i.ia y .n cícera se' ".a,'. , .Icspués do >a oixvacio: de a e u e d o con su situación gen . Los ejercicios activos de
F.xis un riesgo pequeño ce embolismo pulm íar t'aíai has-ia ambas extremidades inferiores ayudan a reducir el estanca-
cuatro se 'ícnas después oe I'. c' ' lo que qu js indique que miento venoso y la formación de trombos. Las botas de com-
1,. nrofilr; vis se di c lener desp .>! a'na ¡ lospita. presión neumática secuencia, externa pueden ' ir la inci-
dencia global de trombosis de venas profundas, p o son menos
bl ni, .s. nóstico • ) de trombosis de venas prc mdas se
1 1

eficaces para prevenir la formación de trombos piuxunales. Re-

suela est,L¡ilecer por I; _ esencia de dolor e hiperscnsibilidad en
cientemente se lian introducido dispositivos para compresión
la parrorriUa > el muslo, signo de ffomans positivo, tumefac-
intermitente del plexo venoso de! pie. que al parecer son efica-
ción un lateral y eritema de la pierna febrícula y 1 lia. El
ces para prevenir la trombosis prosimal. E.st.i menos compro-
cuidado postoperatorio incluye evaluación diaria del pjcienie.
bada I j . eficacia de las botas de comnresiún por debajo de la ro-
Sin embargo, en por lo menos el 5 0 % de los c a . o s el diagnós-
dilla y las medias elásticas. Estos dispositivos se pueden api ¡ c u
tico no es clínicamente aparente. El diagnóstico clínico de em-

a la extremidad no operada durante la cirugía. Es habitual la in-
satisfacción del paciente con. esos dispositivos y el cumpli-
miento puede constituir un problema.
En general se acepta que la profilaxis farmacológica debe
usarse en casi todos los pacientes, aunque todavía no se ha esta-
blecido con claridad cuál es el agente ideal. Los fármacos em-
pleados con más frecuencia son la warfarina, la lieparina de bajo
peso molecular y la aspirina. En el pasado se han utilizado la lie-
parina a dosis baja y a dosis ajustada, así como el dextrano, pero
esas modalidades han sido sustituidas en gran parte por agentes
más eficaces y seguros.
La warfarina se ha empleado tanto para la profilaxis como
para el tratamiento del tromboembolismo establecido. La war-
farina a dosis normales para mantener un tiempo de protrombi-
na entre 2,5 y 3 veces superior al control, se ha asociado con
riesgo excesivo de hemorragia y ya no se recomienda. Sin em-
bargo, las dosis bajas de warfarina se han mostrado efectivas y
conllevan un riesgo aceptablemente bajo de complicaciones he-
morrágicas. El tratamiento se inicia la noche anterior a la inter-
vención o la noche de la cirugía, y la dosis se ajusta diariamen-
te para mantener el tiempo de protrombina en 15 a 17
segundos, o una relación normalizada internacional (Interna-
tionui twvmalhcd ratio o LNR) de aproximadamente 2. Con un
protocolo de warfarina a dosis baja, Amstutz y cois, encontra-
ron una incidencia del 0 , 5 % de embolismo pulmonar no fatal y
sólo el 1,5% de los pacientes presentaron complicaciones lie-
morrágicas. Baldursson y cois, hallaron una incidencia total de
embolismo pulmonar postoperatorio no fatal del 3.29c-; el 2,4%
de los pacientes experimentaron complicaciones hemorrágicas
con necesidad de intervención quirúrgica. Utilizando un proto-
colo similar, Paienient y cois, encomiaron una incidencia del
16,7% de trombosis de venas profundas con el empleo de war-
farina a dosis bajas. Sin embargo, menos de la mitad de estos
casos fueron de trombosis proximales. No se comunicaron
complicaciones hemorrágicas importantes. Ningún paciente
desarrolló embolismo pulmonar clínicamenie aparente.
La respuesta individual a la warfarina es variable y algunos
pacientes pueden experimentar prolongación excesiva del tiem-
po de protrombina tras recibir dosis relativamente pequeñas del
fármaco. Si el tiempo de protrombina supera los 20 segundos, se
detiene la movilización; se puede aplicar un vendaje compresi-
vo y quizás sea necesaria la administración de plasma fresco
congelado. Bell y cois, demostraron un riesgo aumentado de he-
morragia con la profilaxis mediante warfarina, cuando el tiem-
po parcial de tromboplastina era superior a 50 segundos. Por
tanto, se deben hacer determinaciones periódicas tanto del tiem-
po de protrombina como del tiempo parcial de tromboplastina.
Los estudios iniciales con fragmentos de heparina de bajo
peso molecular parecen también prometedores. La enoxaparina
ha sido la más ampliamente usada, pero también han sido obje-
to de estudio ardeparina, logiparina, daltcparina y frax i patina.
Las propiedades farmacológicas de estos agentes son distintas a
las de la heparina no fraccionada. Su falta relativa de actividad
antitrombina produce elevación mínima del tiempo parcial de
tromboplastina activada, y estos agentes se pueden administrar
por vía subcutánea dos veces al día sin necesidad de vigilar los
niveles de actividad. Aunque la incidencia de Irombocitopenia
por heparina es menor con la heparina de peso molecular bajo,
se recomienda la vigilancia periódica del recuento de plaquetas
y la determinación de sangre oculta en heces. Turpie y cois, en-
contraron que la enoxaparina redujo la incidencia de trombosis
venosas desde el 51 hasta el 1 1 % después de la ariroplastia de
C A P Í T U L O 7 • Artruplastia d e cadera 409
cadera electiva. Numerosos estud i os posteriores han demostrado
que la enoxaparina es por lo menos tan efectiva c o m o la warfa-
rina para prevenir la enfermedad tromboembólica después de ar-
troplastia total de cadera programada. En 1997 la EDA publicó
un aviso alertando sobre el riesgo de formación de hematoma
epidural cuando la enoxaparina se usaba combinada con anesté-
sicos neuroaxiales. sobre iodo en el caso de caiéteres epidurales
fijos. El riesgo parece ser mayor cuando la enoxaparina se ad-
ministra en 2 dosis diarias que cuando se hace en 1 única dosis.
La aspirina es un anticoagulante usado m u c h o en la pre-
vención del infarto de miocardio recidivante y el ictus. Se ha
empleado c o m o fármaco profiláctico para prevenir la trombo-
sis venosa profunda, pero no se ha utilizado para tratar la trom-
bosis establecida. Harris encontró que la aspirina a dosis de
6 0 0 mg dos veces al día era eficaz para prevenir la trombosis
de venas profundas después de la sustitución iut.il de cadera en
varones. Un número de investigaciones posteriores, sin em-
bargo, no demostraron descenso significativo de las trombosis
proximales o distales con administración de dosis altas o bajas
de aspirina. Aunque la aspirina es relativamente segura y ba-
rata, y no requiere vigilancia de laboratorio, se ha mostrado en
gran parte ineficaz para prevenir el t r o m b o e m b o l i s m o posto-
peratorio en pacientes sometidos a cirugía ortopédica cuando
se empleó sola. Aunque se utiliza con frecuencia, no se ha de-
terminado el papel de la aspirina c o m o medio de profilaxis
continuada después del alta hospitalaria.
En un meta-análisis de la profilaxis tromboembólica después
de 10.929 intervenciones programadas de cadera, Freedman y
cois., concluyeron que la warfarina era el mejor medicamento
tanto en eficacia c o m o en seguridad. Sin embargo, no se encon-
traron diferencias significativas en las (asas de embolismo pul-
monar fatal o de muerte entre los diferentes medicamentos va-
lorados. No pudieron obtener conclusiones definitvas sobre el
método de elección para la profilaxis tromboembólica en los pa-
cientes que vayan a pasar por una artroplastia total electiva de
cadera; sin embargo, la mayoría están de acuerdo en que es ne-
cesario algún tipo de profilaxis farmacológica, mecánica, o una
combinación de ambas.
A pesar de la movilización precoz, la profilaxis mecánica y
farmacológica, y la evaluación clínica detallada, algunos pacien-
tes desarrollan T V P y TEP. requiriendo una an ti coagulación for-
mal. Estará indicado entonces el soporte respiratorio, tas gaso-
metrías arteriales seriadas, y los escáneres pulmonares de
repetición. Dos tercios de los pacientes que mueren por un em-
bolismo pulmonar lo hacen en los primeros 30 minutos. Los pa-
cientes que sobreviven lo suficiente como para hacer el diagnós-
tico suelen sobrevivir si se instaura el tratamiento adecuado,
siempre y cuando no presenten otras patologías asociadas. Si se
producen embolismos pulmonares adicionales a pesar de la anb-
c o aguí ación o si aparecen complicaciones hemorrágicas. puede
ser necesario colocar un filtro en la cava. Este filtro puede estar
indicado de forma preoperatoria en pacientes de riesgo elevado.
Las enzimas I rombo líricas como la urocinasa y la es trep rocín asa
se han utilizado para disolver los émbolos, pero pueden producir
hemorragias masivas por la herida quirúrgica.
La continuidad de la profilaxis después del alta hospitalaria
representa un dilema. Con el énfasis actual en la contención del
gasto y limitar la estancia hospitalaria, muchos pacientes son
dados de alta en un momento en el que todavía presentan un
riesgo importante de desarrollo de TVP. Algunos investigadores
han recomendado continuar los anticoagulantes durante ó sema-
nas después de la intervención. Si los andcoagulantes se deben
 410 P A R T E I I T • Artroplastia

continuar después del alta, se deben mon.it orí zar los niveles de
anticoagulación. Son necesarios los controles clínicos frecuen- I
tes para vigilar las complicaciones derivadas de la herida y una
moni torizac ion de laboratorio de las pruebas de coagulación. Si
la profilaxis se debe suspender pronto, es útil realizar un estudio
de screening de TVP. Estos estudios no se deben realizar de
forma taitinaria si se continúa la anticoagulación al alta. No se
lia demostrado el beneficio de la profilaxis preoperatoria.

FRACTURAS
Las fracturas del fémur, el acetábulo o la rama púbica pueden
ocurrir durante o después de la artroplastia total de cadera. Las
fracturas femorales son las más frecuentes con diferencia y sue-
len requerir alguna forma de tratamiento. Es prohable que las
fracturas acetabutares sean más frecuentes de lo que se piensa,
pero de m o d o habitual no producen manifestaciones clínicas.
Las fracturas de la rama púbica son raras y suelen tener poco
significado.
Es probable que las fracturas femorales ocurran durante una
o m á s de las varias fases de la intervención. La fractura puede
producirse pronto, mientras se intenta luxar la cadera. El hueso
frágil de los pacientes ancianos y de aquéllos con artritis reu-
matoide u osteoporosis por desuso puede ser fracturado por una
fuerza de rotación moderada. L o s defectos corticales por ciru-
gía previa o dispositivo de fijación interna aumentan más el
riesgo. Así pues, c u a n d o se encuentra resistencia durante el in-
tento de luxar la cadera en estos pacientes, debe liberarse una
mayor cantidad de tejidos blandos. Cuando la operación se
hace por endoprólesis dolorosa, protrusión inirapélvica o artro-
sis, se deben resecar antes de la luxación los osteofiíos finos
que se extienden desde el margen del acetábulo; en otro caso
podría fracturarse el fémur o la pared posterior del acetábulo.
En algunos pacientes con promisión intrapélvica del acetábulo,
se debe seccionar el cuello y extraer la c a b e / a del acetábulo de
forma retrógrada, en vez de aplicar fuerza de rotación excesiva
sobre el fémur con riesgo consiguiente de fractura. Mientras se
está seccionando el cuello, se debe aplicar fuerza de rotación
escasa o nula sobre el fémur para evitar fracturarlo a un nivel
incorrecto antes de completar la osteotomía. Las deíonnidades
complejas del fémur proximal también aumentan el riesgo de
fractura, sobre todo cuando el conducto vertebral está esteno-
sado. La cimgía de revisión acarrea un riesgo significativa-
mente mayor de fractura q a e las primeras intervenciones, c o m o
consecuencia del adelgazamiento cortical secundario a la mi-
gración del implante y a la osteólisis.
Las fracniras de fémur pueden ocurrir durante el raspado o la
inserción del componente femoral. Los sistemas de instrumenta-
ción para componentes femorales cementados incluyen con fre-
cuencia sólo un juego de raspas y no proporcionan medios para
la preparación de la porción distal del canal. Las raspas están di-
señadas para aplastar y extraer el hueso esponjoso y no resecan
con seguridad el hueso endóstico cortical de la diáfisis. La nece-
sidad de resecar hueso cortical distal se puede anticipar por la
medición preoperatoria con plantillas. Se debe emplear una fresa
recta o flexible para resecar este hueso antes de insertar la raspa,
ya que en otro caso podría producirse una fractura mayor que se
extienda por la diáfisis femoral (fig. 7-119).
Las fracturas femorales intraoperatorias ocurren con mucha
m á s frecuencia en las arrroplastias totales de cadera no cemen-
tadas. Filzgerald, Brindley y Kavanagh comunicaron fracturas
intraoperatorias del fémur proximal en el 3,5% de las arxro-
A B
Fig. 7-119 Fraclur; le fémur con canal estrecho. A, Artrosis de ca-
dera con cantil femoral estrecho. B, Fractura conmínala de la diáfisis
causada por uso de fuerza excesiva al introducir la raspa.
plastias primarias no cementadas y en el 17,6% de los procedi-
mientos de revisión. La mayoría de estas fracturas eran sólo pe-
queñas fisuras desde el calcar hasta la región del trocánter
menor. Los autores recomendaron el cerclaje profiláctico con
alambres de todas estas fracturas. Tres de 40 componentes fe-
morales expe rime tiraron aflojamiento ulterior y uno de ellos no
había sido tratado con alambres de cerclaje.
Mallory, Krausc y Volleti propusieron un sistema de clasifi-
cación para las fracturas femorales intraoperatorias basado en
su localización en la diáfisis femoral. Las fracturas tipo 1 inclu-
yen el área del trocánter menor y el calcar. El tratamiento se
hace mediante alambres de cerclaje si la fractura es extensa.
Las fracturas tipo II se extienden más allá del n o c á n t e r menor
hasta un punto 4 cm proximal a la punta de la prótesis. Estas
fracturas requieren cerclaje con alambre. Las fracturas tipo III
incluyen las localizadas por debajo de la marca de 4 cm de la
prótesis, que se extienden distales a la punta del vastago. Estas'
fracturas son mucho más difíciles de controlar y pueden reque-
rir inmovilización o fijación interna con alambres circunferen-
ciales o placas, o una prótesis con vastago largo. Es aconseja-
ble el refuerzo con injerto óseo. Se encontró que las fracturas
tipo I y tipo JI no empeoraban el pronóstico a largo plazo y
todas ellas consolidaron sin complicaciones.
Cuando se produce una fractura femoral durante la artro-
plastia total de cadera no cementada, la fractura se debe expo-
ner por completo hasta su extremo más distal. Esto se hace con
la raspa o el componente real colocado, puesto que la hendidu-
ra se p u e d e cerrar cuando se retira el implante, con riesgo de
subestimar la extensión de la fractura. Después se quila el im-
plante y se colocan uno o m á s alambres de cerclaje alrededor
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 411

de la diáfisis femoral. Se puede insertar en el canal una raspa de

prueba de un t a m a ñ o menor para prevenir la tensión excesiva
y el colapso potencial o la superposición de los fragmentos
fracturados. Otani y Whiteside demostraron que los cerclajes
de alambre realizados de esta manera restituyen la capacidad
del fémur proximal de resistir las fuerzas torsionales a sus ni-
veles previos a la fractura. El cerclaje simple de alambre des-
pués de la colocación del implante es menos fiable. Este proce-
dimiento añade poco tiempo a la operación. Existe tendencia a
subestimar tales fracturas y considerarlas estables. Nosotros
no conocemos ningún método objetivo para determinar si esas
fracturas son de h e c h o estables y recomendamos el cerclaje con
alambre en todos los casos. La colocación profiláctica de alam-
bres de cerclaje se debe realizar cuando la cortical es fina o ha
sido debilitada por dispositivos de fijación interna u otras cau-
sas de concentración de la presión.
Las fracturas postoperatorias de la diáfisis femoral pueden
ocurrir meses o años después de la cirugía y están causadas por
una variedad de factores etiológicos. McElfrcsh y Coventry
identificaron tres factores predisponentes: 1) fracturas por so-
brecarga debidas a uso excesivo del miembro después de la ci-
rugía, 2) fracturas causadas por concentraciones de fuerzas en Fig. 7-12Ü Fractura de fémur. Gran sobrecarga producida entre la
la diáfisis femoral, incluyendo defectos corticales y otros im- ¡junta det componente femoral y el final de la placa, produciendo una
plantes (fig 7-120) y 3) fracturas provocadas por traumatismos fractura entre los implan (es.
suficientemente violentos para romper un hueso normal. Lar-
sen, M e n c k y Rosenkiint identificaron la formación masiva de
hueso heterotópico alrededor de la cadera como otro factor de T a b l a 7-1 Clasificación de V a n c o u v e r de
riesgo. La movilidad disminuida en la articulación de la cadera las f r a c t u r a s d e f é m u r d e s p u é s
transfiere la carga a la diáfisis femoral. de m o d o similar a como v no i r t r o p l a s t i a total de c a d e r a
sucede en la artrodesis de cadera. El aflojamiento del vastago y i tpo i_oca i Subtipo
la osteólisis consiguiente también pueden debilitar la cortical
y predisponer a las fracturas postoperatorias tardías. La mayo- A Región trocanterca Ag: Trocánter mayor
ría de las fracturas femorales postoperatorias ocurren cerca de Al: Trocánter menor
la punta del vastago o proximales a ella. Johannsson y cois, cla- B Alrededor o clistal
sificaron estas fracturas en tres tipos. Las fracturas tipo I son al vastago Bl: Prótesis estable
proximales a la punta de la prótesis sin extensión distat; las B2: Prótesis inestable
fracturas tipo II se extienden desde la porción próxima! de la
B3: Reserva ósea
diáfisis hasta un punto más allá del extremo distal de la próte- in adecuad a
sis, y las fracturas tipo UI son totalmer •• disi es a la punta de
C Bien por debajo del vastago
la prótesis.
Más recientemente, Duncan y Masri propusieron un nuevo De Cunean C. Mori B: I rí me Lei-t 44-293, ]995
sistema de clasificación para las fracturas femorales periproté-
sicas. La base del sistema es simple y útil para indicar al ciru-
jano el mejor tratamiento para la fractura. Los factores a lener
en cuenta incluyen la localización de la fractura. la fijación del El tratamiento mediante tracción ha sido utilizado por mu-
vastago, y la calidad del hueso residual (tabla 7-1). chos autores y alcanza tasas de consolidación entre el 66 y el
El tratamiento de las fracturas femorales después de artro- 100%. Sin e m b a r g o , se puede encontrar consolidación viciosa
plastia total de cadera es difícil, Johannsson y cois, comunica- hasta en el 20% de los pacientes. Si se produce aflojamiento
ron resultados insatisfactorios en casi las dos terceras partes de subsiguiente, la seudoanrosis puede requerir cirugía de revi-
los pacientes. Por tanto, en lo que respecta a estas fracturas es sión m á s compleja. La tracción es por tanto más apropiada para
preferible la prevención al tratamiento. La evitación de las per- tratar las fracturas u p o I I I . en las que se puede mantener una
foraciones corticales, e) tratamiento ¡ntraoperatorio apropiado reducción satisfactoria. Johannsson y cois, encontraron resul-
de los defectos óseos, la selección correcta de la prótesis y )a li- tados uniformemente insatisfactorios en los pacientes con
mitación del apoyo en caiga en los casos apropiados minimiza- fracturas tipo II tratados mediante tracción, debido a la aita in-
rán la incidencia de este problema difícil. cidencia de aflojamiento subsiguiente del vastago. Beihea y
El tratamiento de las fracturas femorales periprotésicas d e - cois, comunicaron resultados similares. Cuando el manto de ce-
pende en primer lugar de su localización, de q u e el vastago per- mento ha sido alterado puede anticiparse el aflojamiento. Asi-
manezca bien fijo o esté suelto y quizás de q u e el componente mismo, el reposo prolongado en cama es mal tolerado por parle
femoral sea cementado o no cementado. L a s opciones terapéu- de los ancianos, ios pacientes en malas condiciones, y las com-
ticas incluyen tracción, reducción abierta, fijación interna de ia plicaciones médicas son frecuentes. Así pues el tratamiento
fractura dejando el vastago in situ y revisión femoral con o sin quirúrgico de las fracturas femorales periprotésicas inestables
fijación interna complementaria. suele ser el tratamiento de elección.
 412 P A R T E II i • Artroplastia

Las fraciiiv.'s tipo A afectan la región trocamérea y se dividen

en i .léM-LS que afectan los trocánteres mayor y menor. La ma-
'; las fracturas tipo A sen e ' ' les y se pueden tratar de
,
; l conservadora con un pe de carga p i! protegida,
l
.a í a c t 'e tipo B se prouuccn en la p u i i del vastago
de i de éste. Son < fracturas míe 'recuentes en
¡¡laye .'a . 1; -?ries y las má¡ jroblemáticas. Estas se di-
vidí pos :nie de rfCiiCtdo i a estabilidad del v " ¡tago y
d.t ...
,:
restante t n *» proximal di
n ' el 1 * c! va st
a go penüanece bi« anctaao, y
er „„ " d e . o B2 i ví está floe En _s t'raciit-
df ii • el •: i! u ; lay una cit a de la
in ;l tir o bsis, • oporosis o
rtuvi: o: rimila,
-a r. 1 i v in ;tc interna con la
;is i son r " •>s liara ciaras tipo В i en
.m • .: 4¡s: :o p« inece ' ,a li. Л' debe ser rígjü»:
imieiiris cor eс :• ".Ь: d re. blindas o ;< •
si ' Sí i.¡y eit as de fracaso,
e: i e. Si i
tn a rg i ayoi'ía de i
:
: i- i¡ adece - pam anl ición < lémur rieren o -
C
l'iLO S ,in s e convergen en то de'
fe ... . ils¡ hace < I?. colocae : i¡ 'ornillos eu¡ do • 123. fémur H icón fijación iris ae A. PTC
está ya a> i n vi ' i y cerní e; ina i • d .„ч rie erlari 6 meses des as : versen
э eenbi , ir "• .1 a eaída por las escali.i.- — ujc na fraeiu
Zenni, . о eroy y , t:s. :ot o. Ebí v .ei ;
-j espire ea de t chajo d-> la punta del 'ijsta ' vastago
i; ¡ i de ce -o'' ' ' s , " iras. В
penea ier . Obsérvese la prope^acói": ile e- actu-
¡c ог e i . no ce es ; с За f от
-л i": " и, и-.ipiles de la fííactón median placa coi iles
itlieii'í con г ü g d ,. I f:; ~" e Je з 1 зп з, _>v e ' ,«!. 1 .a fractura consolidò a ios 3 meses con buenos -t"-
que permite la fijact on l is debajo de p ¡ta del " - d( и;-. Ics.
,л
lítgo y i a fijación de '• ió superior con > de P; ni.
1.1 diseños más i evos, c o m o " la 'e VI"
pon ¡ia - ie e s c a l o n a > с .., or v ros
h
para с '.'s idos e lo ! ж i: jtacti. N ¡oneis unos suele se i vsarifi para r e s t a u n r ! : . estabi " 'oración; en ei
emnleado so ib ssiiivosde i:. n s iv- ft L Muchos amores rccumit :iñ:tdif inj tos
1
SL os 'ni -
" Í I 1
:rot emt mos сое писан­ 3S en i i- ce frac " .
ном >
SC
to
p O. ;!• а !il l'i : !' 3: las ae. s H . Í el fémur ' íl es :¡: ' suficien-
:
- - r s imilios es es; y se pueden n'-oducr
1
qae no se nuedc : mi : r e t . eción ab i v i
ue sectt ' :n la iritü tic ' a. 'ios í lores mioma r.i suj ' nuevo i mponente lemoj .. " ' " oa-
lient n ,jación de i f'nct con .. ei; :alcs ncs ióve fémur s e r e r e c o ü s tnj ite un co -
>o
t ' i teorica iti >rav de sio i p sis y al¡ ¡ (v. ág, ^ ^ 6 ; i seceit ,
d¡ ios ur i:- er ósea. rtciano- y kv ' eu ; c •
e>.j) icia "¡jas ¡manuís ; pued il r de máss;iiip medí; -
Si Л í i nmo e s ! l i s d tipo B 2 , es t e u i prótesis de " nt: ce ' sesadas
!

è>iblc io ,s n i i vá: ti " d. witv ¡ibor- la roe ii mor \ . . ;. 7-33

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l
11
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li tttye i ¡ta" ' :l ai! men f. !..;¡s : .. . ió c. se f-í ,:e ~' :b¡ 3 de uta
¡¿e ro iní 1 I U n
'ion i r L¡ - •I :o sii>, jairueiüc e e s . S e . ¡rt >k Í
a la. trac s í ' a < f'Ci:- ¡rmvrncional ; de ín interna, ej 3 intac e.
3C;on < irale "gt. idosparr or nc i '
g. i. e va ¡i ;;*;1ÍZÍU eem i p ítja- ... actu . del at ,^\OTU . vez se produce intelajpe-
.••ii iv ^) fi a- presencia de ti 'ai , i ic- ;
rr ai la--- :oiic ' in ' iv ñero las por' i ie: 'ra '* s
Lura se t íducir i forma anatómica y F v e n e r en su sitio Dared posterior si iued con fácil i
con s • i:/ "e hueso o cerebie de ' res pa: ctru «i de v, ' i. A pesar oe toao, c o r el uso ne de co -
¡ió cemento entre ios fragn ntos de ira; de ni ,s ••lab ..ares porosos sobredi ir ¡inai _ . a_
• •iioC )se pu ' 1
" ' ¡r¡; aoaiíj-i-sis ui 7 "'"^ i n
a in. es probat " t se produzcan ti :nüas menores cotí
f' : a trt .. sal. I": icci< se pueci ítem, tu- ir . •iecuencia d i. iensa. Su prs ci; jued ar
pen; •'••<& con una "" -.e fija a los fragmen s mediante ocu ioi 1 componente, q zas no ai ( orne estab:".;-
i de reducción, i c oque r,¡ás recier 1
i'/a vastagos d; inicia leí implante y estas frac ,s no se vei s veces
or largos r " ™ >ara Iratar es¡C'S casoó iig. 7- v ¡ografías postoperatorias (f . . 2( Si se reconoce la
). ser e 93 : icrurat; "cmontks periprotésicas, upatioion .traoperatoria de una frac .ra me ib . es necesaria
Beals y ... coin„nicaion mejí resultados utilizando su reparac m :itediante una pl. ea de recon •• .... e y múltiples
:,

ce üe morales ;to ce: >s. a " ación in'.e •• m¡- tornillos. . ai: del anil'o acetabular rara vez son delec-
'V.emc ... coi. fiBrclajes o >n hijc os t ca s , ;stos tadas en i; xilografías postoperatorias; si se detectan, es reco-
 C A P Í T U L O 7 * Artropiastia d e c a d e r a 413

Fiji -1 pmi-iir;: ¡V i.:>r:" O B2. ,'

1
IFIFIM i; i i a c i i , a .. Al
pai", .... c ! fem 'i?.'" .i >nhfí> -acturaiii-
d ' an;v as ¡ic -Л munto iL-
ile aj está ;•; TU.:-. i;> ,a
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•vi sL siiiuiei". S-'.is i Л
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JS. c prr ìjo u ' " del injerto cuar > su ma-
1 ; :
etili fe ;':огй fui sa paianole, de ri i cavo enea i de su p o i : o i riti ем,; irado.
xa ..¡i 1
ira;: ..: li, ' )U( lio С \ .' IJ. ili.'ÍO no
! está unid«
':.;do e и > ntcu ' a^L¡¡'„ ab

iina.cion;i! de '.: ini se s^e;;;iru í r a c L; AU' ; -i .-s-

L;:o m o d u l a r c o n c a n ;s :altia
 414 PARTE II) • Artroplastia
Fig. 7-125 Fractura distal del fémur tipu C en una mujer de 69 años
con osteoporosis grave. La fraeiura se estabilizo mediante una placa
atornillada, Radiografías de la cadera (A) y de la porción distal del
fémur ( B ) 5 años después de la intervención que muestran la consoli-
dación de la fractura sin evidencia de aflojamiento del vastago
mendable mantener 12 semanas de descarga parcial. Todavía no
se ha determinado el efecto de tales fracturas sobre la penetra-
ción ósea y la fijación a largo plazo. La fractura postoperato-
ria del acetábulo es rara y suele guardar relación con trauma-
tismo significativo. Si se produce un desplazamiento, suele ser
necesario el recambio, junto con una placa de reconstrucción,
injerto óseo, y el uso de un anillo de reconstrucción acetabular
(v. ñ g s . 7-43 y 7-44)
SEUDOARTROSIS Y MIGRACIÓN TROCANTÉREA
La osteotomía trocantérea se utiliza rara vez en nuestra clínica
para la artroplastia total de cadera primaria. Las excepciones in-
cluyen algunos pacientes con displasia congénita de cadera, pro-
trusión acetabular o conversión de una artrodesis. Si el fémur ha
sido acortado, puede ser necesario el avance distal del trocánter
para restaurar la tensión miofascial apropiada sobre el mecanis-
mo abductor. La osteotomía trocantérea es necesaria con fre-
cuencia para obtener una exposición extensa del acetábulo y el
fémur requerida para la cirugía de revisión.
Para evitar Ja seudoartrosis del trocánter se requiere aten-
ción cuidadosa a los detalles técnicos de la osteotomía y la
reinserción. L o s factores que contribuyen a la seudoartrosis
trocantérea incluyen fragmento trocantéreo p e q u e ñ o o hueso
Fig. 7-126 Fractura acetabular intraoperatoria. Componente acetabu-
lar de tamaño excesivo, impactado a presión en una mujer de 71 años.
A, Fractura del reborde superior del acetábulo apreciada en la radio-
grafía postoperatoria, B, El implante permaneció estable y la fractura
está consolidada a los 3 meses.
de mala calidad, fijación inicial inadecuada, reinserción bajo
tensión excesiva, radioterapia previa sobre la cadera y cola-
boración escasa por paite del paciente durante el período
postoperatorio. Los problemas m á s significativos de la seudo-
artrosis trocantérea están relacionados con la migración pro-
ximal del fragmento del trocánter. El fracaso de la fijación
trocantérea y la migración proximal no se deben simplemen-
te a que los abductores tiren del fragmento en sentido supe-
rior. Según Charnley el m o v i m i e n t o anterior y posterior del
trocánter ocurre primero cuando la cadera es cargada en fle-
xión, por ejemplo, al levantarse de una silla o subir escaleras.
Esto provoca fuerzas de cizallamiento entre el trocánter y su
lecho subyacente. La rotura subsiguiente de los alambres por
fatiga permite la migración proximal.
La incidencia de seudoartrosis en cirugía primaria varía
desde alrededor del 3% basta el 8%, pero las tasas de seudoar-
trosis después de la cirugía de revisión pueden ser sustancial-
meme más altas. McCarthy y cois, comunicaron una lasa de
p s e u d o a n r o s i s del 9% en 251 r e c a m b i o s u s a n d o el sistema
de cables Dalí-Miles para fijación trocantérea, El éxito fue
mayor cuando se utilizaba una osteotomía de deslizamiento tro-
cantéreo, los alambres se colocaban de forma circunferencia] al
fémur en vez de intramedulares, y se conseguía una buena apo-
sición hueso-hueso.

Fig. 7-127 La seudoarlrosis trocantérea sin migración suele producir
poco dolor y sólo una ligera limitación funcional.
La unión fibrosa estable sin migración próxima! suele pro-
porcionar buenos resultados funcionales con poco dolor (fig. 7-
137). Sin embargo, Ritter, Gioe y Stringer encontraron diferen-
cias significativas de la capacidad paja caminar entre pacientes
con trocánter mayor consolidado y no consolidado. Los pa-
cientes sin consolidación tienden a fatigarse con más facilidad
que aquéllos con trocánter consolidado. Sin embargo, la mayo-
ría de los autores aceptan que el grado de desplazamiento es
más importante que la presencia o ausencia de unión ósea del
trocánter mayor. La migración mayor de 1 cm afecta de m o d o
significativo a la función de los abductores aunque acabe por
obtenerse la consolidación (fig. 7-138). Amstutz y Maki halla-
ron que el 5 0 % de los pacientes mostraban signo de Trcndelcn-
burg positivo cuando había ocurrido migración trocantérea.
Nufton y Cliecketts presentaron resultados similares.
La seudoarlrosis trocantérea ha sido asociada también con
una mayor incidencia de luxación. Woo y Morrey hallaron una
tasa de luxación del 17,6% en pacientes con seudoarlrosis tro-
cantérea desplazada, mientras que la cifra fue del 2,87*- cuando
el trocánter había consolidado mediante unión ósea y fibrosa
sin desplazamiento.
L o s alambres trocantércos son una causa frecuente de dolor
debido a la formación de bolsas sobre los extremos rotos o re-
torcidos. La inyección de un anestésico local puede tener utili-
dad para establecer el diagnóstico. Las inyecciones locales de
esteroides alivian con frecuencia tales síntomas, En ocasiones
está indicada la retirada de los alambres, pero según Bernard y
Brooks menos del 5 0 % de los pacientes obtienen alivio sustan-
cial con la simple extracción de los alambres. En ocasiones, los
alambres trecantéreos rotos emigran a la articulación (fig. 7-
129) o hacia el nervio ciático, produciendo una parálisis ner-
viosa tardía. La fragmentación de los cables trenzados m á s nuc-
C A P Í T U L O 1 * Aríroptastía d e c a d e r a 415
Fi g. 7 -12 8 La seudoarlrosis trocante re a con migración próxima! pro-
nunciada puede no ser dolorosa. pero conduce con frecuencia a Cojera
y puede aumentar la inr.irienda de luxación.
vos puede generar una gran cantidad de detritos metálicos in-
traarticulares que dañan las superficies articulares. La extrac-
ción completa de este tipo de detritos de alambre en la revisión
es casi imposible, y las revisiones subsiguientes pueden expe-
rimentar también riesgo de desgaste acelerado.
La reparación trocantérea está indicada en ocasiones para
una seudoartrosis trocantérea desplazada con dolor o debilidad
significativa de los abductores y cojera tipo Trendelenburg. La
seudoarlrosis establecida se sospecha si el paciente nota dolor
durante la abducción de la cadera contra resistencia y existe hi-
persensibilidad local a la palpación, así c o m o cuando el dolor
es aliviado por el reposo y p o r la inyección de anestésicos lo-
cales en el área de seudoarlrosis. La cirugía se debe planificar
con precaución y es necesario informar al paciente que quizás
no se obtenga la unión con una segunda operación. Bernard y
Brooks intentaron la reinserción del trocánter mayor mediante
fijación con alambre en 16 pacientes. Ninguno de ellos obtuvo
unión ósea y menos de la mitad experimentaron alivio satisfac-
torio del dolor. Hodgkinson, Shelley y Wroblewski obtuvieron
unión ósea cu el 8 1 % de los pacientes utilizando un alambre
cruzado doble con un r e s o n é de compresión. La preparación
cuidadosa y el c o n i o m e a d o del fragmento trocantéreo son esen-
ciales para obtener la estabilidad máxima. Se debe intentar co-
locar el trocánter contra el hueso y no contra el cemento. El tro-
cánter no se debe reinsertar bajo tensión excesiva, y la cadera
se debe colocar en abducción de no más de 10 a 15 grados para
la reinserción. Chin y Brick describieron una técnica para faci-
litar la reinserción de un trocánter mayor muy desplazado por
el cual se realiza un avance de los abductores mediante libera-
ción subperidstica de su origen en el ala ilíaca. La unión se con-
siguió en 4 pacientes. Parece recomendable el injerto de hueso
autólogo. Sin e m b a r g o , Stefanich y Jabbur no encontraron
 PARI E 111 • Artroplastia

B
C

I
A

Fig. 7-129 Scudoartrwis trocantéren con alumbre en .'<•.

articulación. A, La radiografía temada 3 meses después de la
operación revela dos alambres ri ~, Siete años más tarde se
aprecian dos trozos de alambre t uiación. No se
produjo desgaste excesivo del poli leño ner ^e apreció
desgaste de la cabe/a femoral er ' cv' íp fractura de
vastago a los 13 años. C, Tras fi rióti de s; .urrosis
trocautérea con cables trenzados a vez. con rotura de
alambre. D, Fragmentación de c íes trenzados, con detritos
voluminosos en la vecindad de la articulación.

aumento estadístico de las tasas de unión con el injerto óseo en
la cirugía primaria ni de revisión. El apoyo en carga y los ejer-
cicios de abducción activa se retrasan hasta que exista eviden-
cia radiográfica de unión ósea. Un período de inmovilización
en abducción o la aplicación de un vendaje enyesado reduce la
tensión sobre la reparación.
Si se utiliza el abordaje lateral directo, puede producirse una
avulsión del m e c a n i s m o abductor reparado y producirse los
mismos problemas que con la migración trocantérea-dolor. de-
bilidad de los abductores, e inestabilidad de la cadera. Weber y
Berry comunicaron el caso de 9 pacientes a quienes se les había
reoperado para reparación de la inserción de los abductores.
Los síntomas de la debilidad de los abductores y la inestabili-
dad se corrigen con mayor seguridad que el dolor,
AFLOJAMIENTO
El aflojamiento femoral y acelabular se ha erigido c o m o la com-
plicación a largo plazo más seria de la artroplastia total de ca-
dera y como la indicación m á s habitual pitra la revisión. Esta
sección resume los mecanismos de aflojamiento ; el diagnósti-
co del mismo utilizando criterios clínicos y radiogiáficos. El tra-
1
tamiento del a f l o j a m i e n t o de corri p o n e n t e - se discute en la s e c -
ción Revisión de la artroplastia total de cadera, página "'37.
Siempre que se sospeche aflojamiento de u n o o ambos cornpo-'
nemes se debe considerar la posibilidad de in fece i ó);. En ía pre-
sente sección se discute el aflojamiento sin infección (aséptico):
en el apartado Infecciones (pág. 426) se estudia ei a l o j a m i e n t o
secundario a infección.
No existen criterios aceptados un i versa'niente para el diag-
nóstico de aflojamiento del componente femoral o ace tabu lar.
l
Esto complica la comparación de los esludios dis - -les en la
literatura sobre aflojamiento y rendimiento a argo plazo de
la artroplastia tota) de cadera. Algunos estu os definen el
«fracaso» c o m o evidencia radiográfica de " miento, a
pesar de un rendimiento clínico satisfactorio con ado. Otros
v a l o r a n la supervivencia y definen el punte final como la revi-
sión o extracción de la prótesis. Sin embargo, algunos pacien-
 C A P Í T U L O 7 4 Artroplastia d e cadera 417

Fig. 7-130 Can: '«milicos que 'iiJicun ¡ili amiento o lv«tcasn del vastago A, Radiografía post-
operatt" '* satisfac na |uc ' icluve el comporterà tero y U masa de cemento. Ti, là jetara de la masa de
cement rea de la puní • vastago. C, ivi _ aon distai de! mauro de cemento, con o siti fractura de la
masa. D, M >n distai de la masa de cemento y vastago en el can;-l E, Movimiento del tercio superior
deJ vasi ago icsp' lo a la masa de cemento adyacente (desunión). F, Ali ¡miento del tercio próxima 1 del vas-
tago con fraeniLvitac Je columna de cerienio medial. G, Aflo lo vastago entero en la masa
de cemento con posi n varo del componete. H, Atlojainier el tercio oxirnal y deformación del
vastago con los dos tercios disíales liien fijos en el cemento. í, i'iwura incompiuta del vastago, j, Fractura
completa del vastago. F a J, Grados variables de reabsorción del cuello femoral y fragmentación del ce-
mer.'.o a lo largo de la cara superomedial del vastago.

tes, a pesar de tener todavía la prótesis colocada, muestran sig-
nos objetivos de aflojamiento y pueden ser calificados c o m o
fracasos clínicos.
En cada visita se deben evaluar las radiografías para de-
tectar c a m b i o s en el v a s t a g o , el c e m e n t o y el h u e s o y en las
interfases entre ellos. Las radiografías anteroposteriores y
laterales durante la evaluación postoperatoria periódica
deben incluir toda la longitud del vastago y la masa de c e -
m e n t o en el fémur, y d e b e n ser e x a m i n a d a s c u i d a d o s a m e n t e
y c o m p a r a d a s con radiografías previas para detectar c a m -
bios que indiquen aflojamiento de c o m p o n e n t e s , fracaso del
v a s t a g o , problemas trocantéreo* o infección (fig. 7-130). Es
útil anotar las z o n a s específicas alrededor de la m a s a de ce-
m e n t o en el fémur y la pelvis donde se desarrollan c a m b i o s
Aflojamiento femoral
Se deben emplear técnicas v osiciones estandarizadas del
miembro para comparar las días hechas con diferentes
intervalos después de la cirugía. Goodman y cois, encontraron
cambios aparentes en la posición del componente femoral con
tan sólo 20 grados de rotación de la extremidad, " a l e s cambios
pueden ser interpretados incorrectamente como migración del
componente, o pueden enmascarar cambios reales en la posi-
ción del componente.
Componentes femorales cementados. A continuación se
presenta una lista de cambios en el vastago y el cemento que lo
rodea, sugestivos o diagnósticos de aflojamiento del c o m p o -
nente femoral.
1. Radiotransparencia entre el tercio superolateral de' vas- 1

(fig. 7-131). El c o m p o n e n t e femoral y las inreatases relacio- taso y el manto de cemento adyacente, indicanv r se-
n a d a s se d i v i d e n en siete zonas según lo d e s c r i t o por Griten paración del vastago del cemento y posible de . eióu
y cois. El c o m p o n e n t e acetabular y el m a n t o de c e m e n t o ad- precoz del vastago,
y a c e n t e se dividen en tres zonas de -.¡cuerdo con De Lee y 2. Radiotransparencia entre el manto de cemento y el hueso
Charnley. adyacente.
 PARTE J T I * Arlroplastia
4 que es probable que tal unión no se mantenga a largo plazo con
Fig. 7-131 Zonas alrededor de la masa de cemento en el fémur según
Gruen (A), y en la pelvis según DeLee y Chamlej (B). (Reproducida
de Amslutz FÍC, Smítli RK: J 8oiw Joba Sw% 61 A: 1161. 1979.J
3. Hundimiento completo del manto de cemento y el vasta-
go o migración del vastago dentro del manto de cemen-
to, lo que conduce a una posición más distal del collar o
la plataforma en relación con la superficie proximal del
cemento y el cuello femoral.
4. Cambio del vastago femoral a una posición más en varo.
5. Áreas de rarefacción o fragmentación del cemento, espe-
cialmente entre la parte superomedial del vastago y el
cuello femoral o en zonas con manto de cemento fino.
6. Fractura del manto de cemento, más frecuente cerca de la
punía del vastago.
7. Deformación del vastago en las radiografías anteroposte-
rior o lateral.
8. Fracaso (fractura) incompleto o completo del vastago.
El aflojamiento del v a s t a g o femoral, según la definición
de G r u e n . M c N e i c e y A m s t u t z , es un c a m b i o d e m o s t r a b l e
radiográficamente en la integridad m e c á n i c a del c o m p o n e n -
te femoral cementado con soporte de carga, específicamente,
presencia de c e m e n t o fracturado y un h u e c o entre las super-
ficies que produce una zona radtotranspárente en la interfase
c e m e n t o - v a s t a g o o c e m e n t o - h u e s o . Sin e m b a r g o , el afloja-
miento es un p r o b l e m a c o m p l i c a d o por lo que se refiere tanto
a la interpretación de la imagen radiográfica c o m o si el c o m -
ponente permanece estable o suelto y de esta manera lo que
se observa en la radiografía constituye la causa de los sínto-
m a s . La fractura del manto de c e m e n t o producida por m o v i -
miento del vastago dentro del cemento es una evidencia defi-
nitiva de aflojamiento, pera, c o m o d e m o s t r ó Charnley, el
vastago y el c e m e n t o pueden alcanzar después una posición
estable dentro del canal m e d u l a r y dejar de estar sueltos en el
sentido de que no ocurren más c a m b i o s y el paciente p e r m a -
nece libre de dolor. En unos p o c o s pacientes pueden no exis-
tir áreas de radiotransparencia, pero durante la cirugía se de-
muestra aflojamiento en la interfase v a s t a g o - c e m e n t o o en la
cemento-hueso.
No es fácil'determjnar el mecanismo de aflojamiento de los
componentes femorales cementados mediante examen de es-
pecímenes recuperados después de haberse producido fracaso
grosero; el estudio de componentes bien fijos recuperados en
autopsias ha proporcionado infonnación más apreciable. En
un estudio de ese tipo, Jasty y cois, hallaron fracaso en la in-
terfase pro tesis-cemento de componentes femorales bien fijos,
antes del desarrollo de interfases de tejido fibroso entre el ce-
mento y el hueso, lo que sugiere que el inicio del aflojamien-
to de los componentes femorales cementados es mecánico. La
separación del vastago respecto al cemento y la fractura del ce-
mento preceden al aflojamiento clínico, y el desarrollo de una
membrana fibrosa entre el c e m e n t o y el hueso constituye
una respuesta biológica a los detritos generados por esos fac-
tores iniciadores mecánicos. Sin embargo, la separación entre
la prótesis y el cemento no conduce inevitablemente al afloja-
miento del implante. Ling demostró estabilidad mecánica a
largo plazo de componentes femorales cónicos pujidos a pesar
de la ausencia de unión entre implante y cemento, y sugirió
independencia del diseño del implante.
No todas las hendiduras o líneas radiotransparentes entre la
cortical femoral y el manto de cemento indican aflojamiento.
Las áreas de radiotransparencia en esa interfase, observadas en
:
las radiografías postoperatorias inmediatas, pueden estar p r o
ducidas por hueso esponjoso no extirpado completamente en
la intervención. Además, la expansión normal del canal femo-
ral relacionada con la edad, y el adelgazamiento consiguiente
de la cortical femoral, pueden producir una imagen de radio-
transparencia progresiva en la interfase hueso-cemento. Poss,
Staehlin y Larson encontraron que el canal medular se amplía
a una tasa media de 0,33 mm por año a lo largo de un interva-
lo medio de 11,5 años después de la artroplastia total de cade-
ra, y que el grosor de la cortical disminuye en 0,14 mm anua-
les. Comadol) y cois, presentaron hallazgos similares. Estas
zonas radiotransparentes no presentan típicamente la línea es-
clerótica adyacente observada en los vastagos femorales suel-
tos (fig. 7-132). y la diferenciación entre esos d o s procesos
tiene importancia clínica,
Charnley realizó exámenes postmortem de 62 pacientes con
prótesis funcionantes en el m o m e n t o de la muerte, (ras un in-
tervalo medio de 7,3 años desde la cirugía. Numerosos especí-
menes mostraron una «cortical interna» que permanecía en
contacto íntimo con el manto de cemento, pero separada de la
cortical femoral verdadera por hueso esponjoso. En 13 especí-
menes de autopsia, Jasty y cois, hallaron una neoconical simi-
lar apuesta al cemento sin tejido fibroso intermedio. Esta cor-
tical nueva estaba unida a la cortical e x t e m a por expansiones
trabeculares orientadas con un patrón radial. La cortical inter-
na fina no era visible en las radiografías debido a su proximi-
dad íntima al c e m e n t o impregnado de bario, pero existían ra-
diotransparencias aparentes en la interfase hueso-cemento en-
las radiografías de todos los especímenes. La expansión del
canal medular no ha sido implicada en el proceso de afloja-
miento femoral.
Mecanismos de aflojamiento del vastago. Gruen y cois,
describieron también los mecanismos o tipos de aflojamiento
del vastago femoral, lo que tiene utilidad para comprender los
factores mecánicos implicados (fig. 7-133).
Tipo I: Comportamiento de pistón. El comportamien-
to de pistón puede ser resultado de dos conjuntos de circunstan-
cias. El primero es el hundimiento del vastago en la masa de
cemento (tipo IA). Una línea rad ¡oirán sparen te observada entre
el vastago y el cemento en la p a n e superolateral del vastago está
causada por eneapsulación incompleta del cemento o pérdida de
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastía ríe cadera

A B C D
Fig. 7-132 Diferencias de las ntdioiraiisparencias en la i ateríase hueso-ce] nenio. A y B, Com-
ponente femoral cemenlado en una mujer de 76 años inmedialameníe después de la cirugía (A)
y a los 9 años (B). Cadera asintomática con función excelente. La radioíiansparcncia ampliada
en la hilerty.se hueso-cemento se debe a expansión del canal medular y adelgazamiento de la cor-
tical femoral relacionado'- con la edad y no a aflojamiento. C y D, Componente femoral cemen-
tado en un obrero de 56 años inmediatamente después de la cirugía (C) y a los 7 años (D). El
paciente sufre dolor intenso en el muslo. I.a radiotransparcncia amplia y perfectamente definida
en la interfase hueso-cemento indica aflojamiento con osteólisis progresiva.

lo Ib II NI IV

Fig. 7-133 Mecanismo o tipos de aflojamiento del vastago según Guien y cois. Tipo !a. Hundimiento
del vastago en la capa de cemento. Ib, Hundimiento del manto de cemento y el vastago. 11. Rotación (pi-
vote) medial del vastago: el punto indica el centro del eje de rotación del vásiago. 111. Rotación del cal-
car; el punto indica el eje de rotación del vastago en el área proximal. IV, (lesión en voladizo.

soporte superomedial y fijación mediolateral inadecuada. El
vastago aparece desplazado en sentido dista!, lo que produce Ja
zona radiotransparente y una fractura en sacabocados del ce-
mento cerca de la punta de la masa de cemento (fig. 7-134).
El segundo conjunto de circunstancias que produce comporta-
miento de pistón es el hundimiento de la masa de cemento y el
vastago dentro del fémur (tipo IB). Se puede apreciar una zona de
aspecto radiotransparente alrededor de toda la masa de cemento,
muchas veces con un «halo» o línea fina de hueso esclerótico
reactivo alrededor de la zona radiotransparenie (fig. 7-135).
Tipo II: Rotación (pivote) medial del vastago. EJ
giro medial de la parte media del vastago está causado por mi-
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la : cen-, " apoya en . eor '. o JS >.. m ••' • ¡ .. v -
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iat " J. o :-e s. ne - ' u . n i -~ oí , l ™ 3
:
tiíj ni _ va , iia e - :u o: .
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastía d e cadera 421

Fig. 7-136 Tipo II de Gruen: Rotación medial de la porción media Fig- 7-137 Tipil III de Gruen: Rotación de! calcar A, Mujer de 74 años
del vastago. La zona próxima! del vastago lia emigrado en dirección de edad poco después de la operación. Obsérvese c! manto de cemento
medial, y la punía dista! lo ha hecho en dirección lateral. Obsérvese el deficiente en la parte dista!. B, Cinco años después de la cirugía se ob-
mamo de cemento inadecuado lateral a la punta del vastago. serva desviación lateral ligera de la punta del vastago.

Fig. 7 38 Tipo IV Je Ornen: Flexión

en N li/.o A, Seis meses después de
anrop .lia tota! de cadera tipo
Charnicy con alineación del vastago en
varo. B. Un año más tarde se aprecian
íntcTnemación del cemento medial y
tidioiransparencia entre el cemento y el
<,.• snperolateral del vastago. C, A los
4 ! de la operación, el paciente
pres itó dolor de comienzo súbito por
del vastago. Obsérvese que e!
j .nenio dista! del vastago permanece

La f.iítción mediante penetración ósea se define c o m o un una extensa línea rad i opaca alrededor del vas . E s a s líneas
;
implante si.i . Ii '' ' Dto y formación mínima o nula de líneas rodean el vastago de forma paralela y están sep.t ;¡':-is d>- él por
rad iopac Li.s £ ior dc 1 vastago, i m a y o r parte de la jntert'a- un espacio rad i o transparente de hasta 1 mm de ancho. La cor-
Itueso-m • arecc cstí :
^ u e d e e..\is; r ' ' "fía neal femoral no muestra signos de hiper-iv-ila ' > C Í ' ' > c ai-,
ce en c; no distal < la superficie porosa y quizás g i c e que el hueso oue rodea al implante realiz nc ,n >
sean evj ;nies ^soldaduras focales» entic e' vastago y el en- transmisión de t i uniforme ( >. 7-140).
dostio "át' ten ¿lindos variables de osteopenin por desfuncio- Un implai'l s e d c como in e cuati i presenta evi-
ción proximal (fig. 7 139). dencia definida de hundim.ientu ogresivo o i gracióii dentro
se c o r s i c c r a un implante presenta penetración fibrosa del canal y está rodeado, al mi LIS en p a n e , po líneas radiopa-
estable cuando i._ xiste migración progresiva, pero se forma cas divergentes, más separadas del vastago en s extremos. El
 P A R T F. i l l * Artroplastia
Fig. 7-139 A y B, Vas lago no cementado con probable penetración
ósea. A y B, en una mujer de 66 años 3 años después de la cirugía. No
existen líneas radiotransparenies. Se aprecia hipertrofia cortical ligera
en el extremo distal de la superficie porosa debida a transferencia de
carga, mienuas que en el arca trocanterea existe osteopenta leve por
protección frente a la carga, lis probable la penetración ósea.
aumento de densidad y grosor de Ja con ¡cal ocurre típicamente
debajo del collar y en el extremo del vastago, lo que indica re-
giones de concentración local de la carga y falta de transferen-
cia uniforme de las fuerzas (fig. 7-141).
fetos criterios fueron descritos para un diseño del vastago
con revestimiento poroso extenso, y no son aplicables a los m o -
delos con revestimiento poroso próxima! más limitado ni a los
vastagos no porosos.
El hundimiento de un c o m p o n e n t e femoral no c e m e n t a d o
al principio de la evolución postoperatoria puede permitir que
el vastago obtenga una posición m á s estable dentro del canal
femoral. Todavía es posible la penetración ósea y, por tanto,
el h u n d i m i e n t o precoz sigue siendo compatible con una fija-
ción duradera del implante. El h u n d i m i e n t o observado meses
o años después de la cirugía implica que la fijación del im-
plante es inestable. Con frecuencia se desarrolla un pedestal
óseo en la zona 4 de la punta del vastago, lo que constituye
evidencia de c o m p o r t a m i e n t o de pistón del vastago (fig. 7-
142). Es difícil apreciar p e q u e ñ o s grados de hundimiento así
c o m o el r e d o n d e a m i e n t o y la atrofia del calcar d e b i d o a dife-
rencias en la magnificación y la posición de las radiografías
seriadas. Las técnicas m á s nuevas de análisis radiográfico es-
tereofoiogramétrico permiten la determinación precisa del
hundimiento, pero en la actualidad no resultan prácticas para
uso generalizado.
Se puede producir desprendimiento de microesferas metáli-
cas desde el material sustrato cuando el vastago es impactado
Fi^. 7-140 tago no cementado con probable penetración fibrosa
estable. A y B, ijnco años después de la operación por necrosis avas-.
calar cu una mujer de 45 años que presentaba dolor ligero en el muslo.
Obsérvese la extensa formación de líneas radioopacas paralelas al vas-
tago con radiotransparencia intermedia. No existe hipertrofia cónica)
en el extremo distal de la superfieic porosa, y las radiografías seriadas
no mostraron migración del implante. Es probable la fijación estable
por penetración de tejido fibroso.
en su posición, y las microesferas sueltas se pueden identificar
en ¡as radiografías postoperatorias (lis. 7-143). Las microesfe-
ras menores de 400 tttn no se ven en las radiografías simples.
Algunos tipos de superficies porosas parecen tener mayor ten-
dencia a la separación de microesferas que otros, aunque es
probable que ese fenómeno ocurra en todos los tipos. El des-
prendimiento de microesferas tiene significado dudoso a menos
que sea progresivo en las radiografías seriadas; en ese caso
puede indicar micromovilidad de la interfase hueso-implante.
Aflojamiento acetabular
Se deben inspeccionar las radiografías seriadas para buscar
cambios en el hueso acetabular, el componente mismo y las tres
zonas de la interfase hueso-cemento (fig. 7-131).
Componentes a c e t a b u l a r s cementados. Los cambios en
la pelvis y en el componente acetabular que se pueden observar
en las radiografías seriadas incluyen:
1. Reabsorción de hueso alrededor de parte o toda la masa de
cemento y aumento de la amplitud del área de reabsor-
ción, que resulta especialmente significativa si mide más
de 2 mm de ancho y tiene carácter progresivo 6 meses o
más después de la cirugía.
2. Migración superior o medial y protrusión de la masa de
cemento y el componente acetabular en la pelvis: tam-
bién, fractura de la cortical medial del acetábulo.
3. Cambio del ángulo de inclinación o el grado de anteversión
del componente acetabular que indica migración del mismo.
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 423

Fig. 7-141 Vastago no cementado inestable. A y K, Cinco años des- Fig. 7-142 Formación de pedestal óseo. Tres años después de la re-
pués de la intervención quirúrgica por proirusión cu una mujer de visión femoral no cementada la formación de pedestal óseo en la punta
5¡? años que se quejaba de dolor ligero en ei muslo. Vastago demasia- del vastago indica efecto de pistón.
do pequeño, con ajuste pobre en el istmo. Se veti líneas radioopacas
que divergen del vastago en sus extremos. El hueso denso debajo del
collar indica carga proximal. La fijación del implante es inestable.

4. Desgaste del componente acetabular sugerido por una

disminución de la distancia entre la superficie de la ca-
beza y el alambre en la periferia de la copa.
5. Fracturas de] c o m p o n e n t e acetabular y de cemento
(ambas son raras).
6. Se puede desarrollar una radiotransparencia de hasta 2 mm
de ancho, con o sin una línea fina adyacente de densidad
aumentada, en una o más de las tres zonas alrededor de la
masa de cemento en la pelvis (v. fig, 7-131). Como en el
fémur, eso está producido por la membrana fibrosa densa
que se forma alrededor de la superficie del cemento y la
cubierta adyacente (te hueso reactivo.
Aunque el aflojamiento femoral ocurre habitualmente en la
interfase vastago-cemento, el aflojamiento acetabular se p r o -
duce rara vez en la interfase implante-cemento. También en
contraste con el aflojamiento femoral, el acetabular parece ser
un proceso biológico en vez de mecánico, F.n especímenes de
Fig. 7-143 Desprendimiento de microesferas de la superficie porosa
autopsia, Schmalzried y cois, encontraron que el aflojamiento
Se aprecian algunas microesferas a Jo largo de la pane medial del vas-
acetabular se producía por reabsorción tridimensional del tago poco después de la cirugía. El vastago aparece estable y el des-
hueso adyacente al m a n t o de cemento. El proceso se inicia en prendimiento de microesferas no fue progresivo.
la periferia del implante y progresa hacia la cúpula. Este ha-
llazgo explica la frecuente aparición de radiotransparencias
precoces en la periferia del implante que m á s tarde afectan a
las tres zonas. La estabilidad mecánica del implante está de- 1. Soporte inadecuado del implante por el hueso y el ce-
terminada por el grado global de reabsorción ósea en la inter- mento adyacentes, sobre todo en las porciones superior y
fase cemento-hueso. posterior, debido a q u e la masa ósea es insuficiente y a
Los problemas técnicos encontrados durante la cirugía que que el acetábulo no se ha fresado hasta una profundidad
pueden conducir al aflojamiento del componente acetabular in- suficiente. La masa de cemento completa y el implante
cluyen los siguientes: pueden rotar y salirse de la pelvis si el acetábulo no es su-
424 PARTE MI • Artroplastia
ficientemcnte profundo o si la pared posterior es defi-
ciente. El implante puede emigrar en sentido medial en la
pelvis si el hueso de la pared medial del acetábulo es in-
adecuado o se ha fresado de forma excesiva o se ha frac-
turado durante la preparación del acetábulo.
2. No extirpar todo el cartílago, los fragmentos óseos suel-
tos, el tejido fibroso y la sangre, y no perforar un núme-
ro suficiente de orificios en el acetábulo, de forma que la
superficie sea suficientemente ÚTegular para proporcio-
nar una buena unión cemento-hueso,
3. No presurizar en forma adecuada al cemento para obte-
ner una unión cemento-hueso óptima. Es m á s difícil pre-
surizar el c e m e n t o en el acetábulo que en el fémur, debi-
do a que el cemento tiende a salirse del acetábulo. Se
dispone de dispositivos mecánicos para presurizar el ce-
mento, y los componentes acctabulares con pestañas
tienden a presurizar el cemento de m o d o más adecuado.
4. No distribuir el cemento alrededor de toda la superficie
exterior del implante, lo que puede suceder si el implan-
te es presionado con demasiada firmeza en el acetábulo
mientras el cemento está todavía pastoso, o si la cantidad
de cemento es insuficiente de forma que parte del com-
ponente queda en contacto directo con el hueso. Esto se
puede evitar mediante el uso de espaciadores o ranuras
unidos a la superficie de la copa.
5. Movimiento del implante o la masa de cemento mientras
el cemento se está endureciendo, lo que puede suceder
cuando se quita el instrumento para sujetar el implante
acetabular,
6. Movimiento de un componente relativamente pequeño
mientras es sostenido en una gran masa de cemento den-
tro de un acetábulo grande. Un componente de diámetro
pequeño no presurizará adecuadamente el cemento en un
acetábulo grande.
7. Mala posición del implante, de forma que el cuello del
componente femoral choca con el margen de éste y por
tanto transfiere fuerza excesiva al mismo. El choque
puede ocurrir mientras se fl ex tona la cadera si el compo-
nente tiene una posición relativamente horizontal y no
anteversa.
En general se acepta que el implante acetabular está suelto si
se aprecia una radioiransparencia de 2 mm o más en las tres
zonas. La posibilidad de que el implante acetabular esté suelto
cuando se aprecia el mismo grado de radioiransparencia en sólo
una o dos zonas se suele determinar por el carácter progresivo de
la radioiransparencia y por la presencia de dolor en la cadera.
Hodgkinson, Shelley y Wroblewski correlacionaron la extensión
de las radiotransparencias en la interfase hueso-cemento con la
evaluación intraoperaioria de aflojamiento del componente. El
94% de los componen!es con cambios en las fres zonas estaban
sueltos en la revisión. Cuando se apreciaban radiotransparencias
en las dos terceras partes de la interfase hueso-cemento, el 71 %
de los componentes estaban sueltos, mientras que sólo el 7%
eran inestables cuando sólo existían cambios en el tercio exter-
no de la interfase. La extensión de la formación de líneas radio-
transparentes era más importante que la anchura de la radio-
transparencia para determinar el aflojamiento. Un cambio en la
posición del implante en inclinación, ante versión o retro versión,
observado en la radiografía anteroposterior, constituye evidencia
definitiva de aflojamiento (fig. 7-144). Sjn embargo, dada la di-
ficultad para obtener proyecciones radiográficas comparables
seriadas, a veces es difícil verificar el cambio en la posición del
mismo. La migración medial de) implante puede ser comparable
al hundimiento del vastago en el sentido de que es posible obte-
ner una nueva posición estable y por tanto el implante deja de
estar suelto. Baldursson y cois, demostraron migración del im-
plante mediante estereofotogrametría en pacientes con artritis
reumatoide, cuando las radiografías no mostraban signos de
aflojamiento. Sin embargo, la penetración de parte del compo-
nente acetabular a través de la cortical medial del ilion o la frac-
tura de la cortical constituyen signos definitivos de aflojamien-
to. La rotura del implante es infrecuente; se ha descrito rotura del
mismo si la pared es fina y existen surcos profundos en la su-
perficie, o si el hueso subyacente de la parte superior del acetá-
bulo es irregular.
Componentes acetabulares no cementados. El aflojamien-
to de componentes acetabulares con revcsti.itliento poroso no ce-
mentados ha sido un hallazgo itifrecuenie tras un seguimiento de
hasta 10 años. La mayoría de las series comunican incidencias
variables de radiotransparencias alrededor de los componentes
acctabulares porosos, aunque aún no se ha determinado el sig-
nificado de esos hallazgos. Leopold y cois, observaron la pre-
sencia de radioíucidez no progresiva en una o más zonas en más
del 5 0 % de las revisiones de componentes acetabulares con
buena función clínica, y le atribuyeron escasa importancia al ha-
llazgo. No obstante, cabe recordar que el aflojamiento de los
componentes acetabulares cementados comienza a incrementar-
se aproximadamenc a los 10 años.
Otros tipos de componentes acctabulares no cementados han
tenido menos éxito. Los componentes roscados y algunos com-
ponentes no porosos con revestimiento de bidroxiapatita pre-
sentan tasas de fracaso precoz excesivamente altas. De m o d o
característico, estos implantes muestran migración en las ra-
diografías seriadas, aunque existe menos tendencia a la forma-
ción de radioiranspareiicias amplias que con los componentes
acetabulares cementados sueltos (fig. 7-145).
Diagnóstico
Puede ser difícil aclarar si los síntomas se deben al afloja-
miento o a otras causas. En m u c h o s casos es difícil determinar
si un área radio transparente alrededor del manto de cemento
del fémur o el acetábulo representa una anomalía no progresi-
va, si indica aflojamiento o si es el resultado de una infección
latente. El aflojamiento aséptico sólo se puede verificar mu-
chas veces mediante observación deJ paciente a lo largo del
tiempo, para comprobar si se desarrollan síntomas y si las ra-
diografías muestran cambios progresivos. La mayoría de las
veces aparecen algunos signos radiográficos de aflojamiento
antes del comienzo de los síntomas. Por tanto, la revisión cui-
dadosa de las radiografías previas de un paciente con síntomas
revela con frecuencia c a m b i o s que no habían sido detectados'
o q u e se consideraron insignificantes cuando el paciente esta-
ba asinlomático.
El aflojamiento suele producir dolor con el apoyo en carga,
que puede presentarse en el muslo o la ingle. El llamado dolor
de arranque, que se refiere al dolor que e m p e o r a con los pri-
meros pasos y luego mejora en parte al continuar la deambu-
lación. Es sugestivo de un implante flojo que se mueve, pero
que se acaba fijando en una posición relativamente estable
con la transferencia de cargas. Mejora con el reposo y es agra-
vado por la rotación de la cadera. Es posible que aparezca una
marcha antiálgica o de Trendelenburg no presente antes, y a
veces el paciente afirma que el m i e m b r o se está haciendo más
corto y girando hacia afuera. A u n q u e la mayoría de los pa-
 Artroplastia de cadera

H g . 7-J44 A, Cambio en la posición

de una cúpula cementada en una mujer de
?9 años inmediatamente después de la
cirugía. B. Siete años más tarde apareció
dolor. La cúpula ha asumido una posición
más vertical y la masa de cemento se ha
separado de ¡a pared medial del aceiábulo.
El cambio en la posición de la cúpula
supone un hallazgo objetivo de
aflojamiento.

IS / amblo ei i a ,in. no C.l jn dt

m< espués de la i Je . ns: e e . n e 1 :: i ¡ O <¡e f e
droxiapai i. La cadei > . Ue la ^ L , aceiabula
i
'¡abé- .•'ii! :r;¡¡io a r esees'vo

ciernes con a floj arríente) pa por ir - ' ' n o d o as;nvumálico
'iesjjttés de ¡ operación, a ^ I O S : ue_ n dt dolor desde el
m o m e n t o de I; gía, I < ' po operatorio precoz debe
sugerir presencia de infección, 'alia fie fijación firme de uno
o a m b o s componentes o irradiación desde un origen diferente
a la articulación de la cadera.
LI diagnóstico de aflojamiento se establece en la mayoría de
los casos si .la zona radiotraiisparcnte alrededor de uno o ambos
componentes tiene 1 nmi o más de ancho, paciente présenla
1
smtomas con e • oyó en carga y el movimiento y esos sínto-
mas mejoran con el reposo. Si el paciente permanece asínlo-
mático, determinar si existe aflojamiento es una cuestión acá
d é m i c a , a m e n o s que se haya destruido una c a n t i d a d
considerable de hueso. C u a n d o la destrucción ósea es progresi-
va, aunque no existan síntomas, suele estar indicada la tevisión,
puesto que en caso de retraso SE perderá hueso adicional y esto
hará ene h revisión sea m u c h o m i s difícil y ¡ aporcionc resul-
tados menos satisfactorios. El aflojamiento resu
mostrar con radioscopia, a menos que el movimiento < ÍS
componentes sea marcado, en cuyo caso suele ser m)sf
cas las radiografías. La gammagrafía isotr. ic„ tiene
valor, puesto que si la captación en el hueso alrededor dei vas-
tago es considerable a los 6 meses o m á s después de la inter-
vención quirúrgica, indica un proceso reactivo compatible con
aflojamiento, aunque también se debe valorar la posibilidad de
infección.
Las artrografías tienen valor limitado para establecer el
diagnóstico, ya q u e es difícil ver el contraste entre el mate-
ria] rariíopaco y el c e m e n t o radiopaco. Salvati y cois., así
c o m o otros autores, han descrito el uso de técnicas de sus-
tracción para c o m p r o b a r si el contraste ha penetrado alrede-
dor de la masa de c e m e n t o . A d e m á s , Murray y Rodrigo c u e s -
 426 PARTE i l l * Artroplastia
tionaron el valor de las arvrografías, puesto que no pudieron
demostrar aflojamiento en un paciente con un c o m p o n e n t e
suelto c o m p r o b a d o en la cirugía, y la artrografía p u e d e ser
positiva en pacientes asintomálicos. Sin e m b a r g o , de acuerdo
con Harris, las artrografías pueden ser positivas en pacientes
cuyas radiografías no sugieren q u e el c o m p o n e n t e acetabular
esté suelto. El valor de la artrografía puede aumentar si se
pide al paciente que c a m i n e 5-10 minutos después de la in-
yección de! contraste, y a continuación se hacen radiografías
adicionales; una artrografía inicialmente negativa puede ser
después positiva.
En general, el diagnóstico de aflojamiento se establece
sobre la base de la exploración del paciente, los síntomas y la
interpretación de los cambios en la radiografías seriadas. La
gammagrafía y la artrografía suelen tener valor limitado. El
alivio del dolor tras la inyección de un anestésico local en la
articulación de la cadera ayuda a demostrar que los síntomas
del paciente guardan relación con la articulación, pero no de-
muestra necesariamente que esos síntomas estén causados por
aflojamiento.
El hundimiento quizás no sea apreciable a menos que se
evalúe cuidadosamente la relación del vastago y la masa de ce-
mento con el fémur proximal en radiografías seriadas. El vas-
tago se p u e d e hundir en el cemento, en cuyo caso suele existir
una fractura del cemento cerca de la punta del vastago, y tam-
bién se pueden hundir conjuntamente la masa completa de ce-
menta y el vastago. Chain]ey aconsejó medir el hundimiento
desde la parle superior o la punta del componente femoral
hasta un punto fijo en el fémur, por ejemplo, un área densa de
hueso o parte de un alambre usado para reinsertar el trocánter.
El hundimiento de 1 mm o menos está dentro de los límites de
la medición. De m o d o similar, la posición del componente
acetabular se mide en relación con la lágrima radiográfica en
el acetábulo.
El movimiento o migración de un componente se puede de-
mostrar colocando un marcador metálico pequeño en el hueso
y otro en el cemento o el componente acetabular, y después se
hacen radiografías en dos planos con y sin apoyo en carga. Los
marcadores se pueden colocar durante la cirugía o después de
ésta. Esta modalidad de estudio estereofotogramétrico en fase
de investigación quizás llegue a introducirse en clínica para de-
tectar las fases precoces del aflojamiento.
Las técnicas para evaluación del aflojamiento de compo-
nentes no cementados no están bien establecidas. En el lado
acetabular. la migración del implante, la rotura de tomillos, la
fractura de ¡a cubierta metálica y el desprendimiento de la su-
perficie porosa constituyen signos claros de aflojamiento. Una
línea radiotransparenie continua puede indicar penetración fi-
brosa estable en vez de aflojamiento, y puede ser compatible
con buenos resultados clínicos. En el lado femoral, el hundi-
miento o la migración tardíos, el desprendimiento de las super-
ficies porosas y la fractura del componente son pruebas de aflo-
jamiento. Frecuentemente se ven áreas focales de transparencia
y esclerosis junto a las superficies porosas, que no indican ne-
cesariamente aflojamiento. Las líneas escleróticas divergentes
sugieren inestabilidad axial o rotacional. El movimiento de un
componente femoral no cementado con la prueba iniíaoperato-
ria de la llave de par (torsiométrica) durante la cirugía de revi-
sión, es una buena evidencia de aflojamiento. Las artrografías
rara vez resultan positivas y pueden ser equívocas incluso
cuando proporcionan resultados positivos. Las gammagrafías
son muchas veces inespecíficas y pueden verse áreas de capta-
ción alrededor de porciones lisas de los componentes durante
m u c h o tiempo después de la cirugía,
INFECCIONES
La infección postoperatoria de u n a artroplastia total de cade-
ra suele ser catastrófica. Produce dolor e incapacidad, origina
muchos gastos, suele requerir extracción de a m b o s c o m p o -
nentes y el c e m e n t o , y se asocia con una mortalidad entre el 7
y el 62%. La gran masa de material extraño implantado, el
amplio espacio muerto que queda en la herida, la movilidad
de la articulación y el h e c h o de que la operación suele hacer-
se en pacientes m a y o r e s y algo debilitados son factores pre-
disponentes a la infección. La m a y o r incidencia de infección
en pacientes con un implante metálico y la dificultad para
erradicar ese tipo de infección se pueden deber en parte a pro-
liferación de bacterias en la biopelícula formada sobre los
bíomaterialcs, de acuerdo con Grislina y Coslerton. Las bac-
terias permanecen protegidas frente a las defensas del hués-
ped y los antibióticos, y es difícil eliminar la infección a
menos que se extraiga el implante.
T r a s la introducción de la artroplastia de cadera moderna,
las complicaciones infecciosas amenazaron la viabilidad con-
tinuada de la intervención. C b a m l e y c o m u n i c ó una incidencia
de infecciones del 6,8% en las primeras 683 intervenciones.
La experiencia de Wilson y cois, en E E . U U . fue aún más des-
favorable, con infección de) 11 % de 100 artroplastias. Por for-
tuna, los avances en nuestros conocimientos sobre la selec-
ción de los pacientes, el medio ambiente del quirófano, la
técnica quirúrgica y el uso de antibióticos profilácticos han
reducido en forma apreciable el riesgo de esta complicación
devastadora.
En la actualidad se infectan aproximadamente el 1% de las
artroplastias. La incidencia de infección es más alta en pacien-
tes con diabetes, artritis reumatoide o enfermedad drepanoeíli-
ca. así como en los que están recibiendo fármacos inmunosu-
presores o esteroides.La probabilidad de infección aumenta
también cuando se prolonga el período de hospitalización antes
de la cirugía. Son factores adicionales una duración de la ope-
ración superior a dos horas, la cirugía de cadera previa con o
sin infección y la infección del tracto urinario. Además, la ne-
crosis de la piel y el hematoma postoperatorio aumentan mucho
la probabilidad de infección. Wroblewski presentó en 1984 la
incidencia de infección profunda en varios grupos de pacientes
que no recibieron antibióticos profilácticos de forma rutinaria:
artrosis primaria, 0.3%: artritis reumatoide, 1,2%: varones so-
metidos a instrumentación uretral postoperatoria, 6,2%; pa-
cientes con psoriasis, 5,5%, y pacientes con diabetes, 5,6%.
La atención estricta a la técnica quirúrgica y al m e d i o am-
biente del quirófano es esencial para prevenir la infección
(v. cap. 5). Se recomiendan batas y paños repelentes del
agua. También se recomiendan guantes dobles debido a que
la artroplastia total de cadera requiere m u c h a instrumenta-
ción y resultan habituales las p u n c i o n e s de los guantes. Tiene
importancia especial la manipulación delicada de los tejidos
para m i n i m i z a r el espacio m u e r t o y reducir la formación de
h e m a t o m a s . El nivel de bacterias transportadas por el aire se
puede disminuir limitando el tráfico a través del quirófano y
mediante el uso de sistemas de flujo laminar y ropa con ais-
lamiento corporal total.
A pesar de todo, en general se acepta que el factor m á s im-
portante por sí solo para reducir la infección perioperatoria

es el uso sistemático de profilaxis antibiótica (el tratamjeriio
antibiótico se discute con m á s detalle en el capítulo 5).
La mayoría de las infecciones de las ariroplastias totales
de cadera están causadas por g é r m e n e s grampositivos, en
particular Srapliylococcus áureas y $. epidcrmidis. A u n q u e
los porcentajes relativos de infecciones por estos microorga-
nismos han p e r m a n e c i d o prácticamente estables, su virulen-
cia ha a u m e n t a d o . La resistencia a la penicilina se ha hecho
frecuente en m u c h o s centros m é d i c o s y la elaboración de
glucocálix por los estafilococos es ahora un m a r c a d o r r e c o -
nocido de virulencia elevada. A pesar de todo, puesto q u e la
tasa global de infección es baja, no parece existir justifica-
ción para el uso rutinario de antibióticos profilácticos distin-
tos de las ccfalosporinas o las penicilinas sem i sintéticas. Las
bacterias a rain negativas se encuentran con más frecuencia en
infecciones h e m a t ó g e n a s . sobre todo en las procedentes del
tracto urinario. Las infecciones mixtas ocurren de forma típi-
ca c u a n d o se ha f o r m a d o una fístula con drenaje, con so-
breínfección por uno o m á s m i c r o o r g a n i s m o s adicionales.
Tratamiento de las infecciones
Si se encuentra material purulento en el m o m e n t o de la ci-
rugía se debe abandonar la artroplastia total de cadera. Cuan-
do existe líquido turbio o tejido de granulación, se obtienen
muestras para tinción con Gram y secciones microscópicas
congeladas de la cápsula y la sinovial. Los resultados de las
tinciones con Gram del líquido y los cortes de tejidos son mu-
chas veces negativos en pacientes con cultivos claramente po-
sitivos y cuyos cortes de tejido muestran evidencia microscó-
pica de infección; por tanto, se debe tener en cuenta que un
resultado negativo de la tinción con Gram no descarta p o r sí
solo la infección acliva. Sin e m b a r g o , el tejido de granulación
con numerosas células inflamatorias agudas y áreas de necro-
sis lisular en los cortes de tejido son altamente sugestivos de
infección activa. Cuando los datos objetivos indican infección
activa, nosotros r e c o m e n d a m o s no completar la intervención
En su lugar, se cierra la incisión dejando tubos de drenaje as-
pirativo y se obtienen muestras para cultivos aerobios y anae-
robios y pruebas de sensibilidad (antibiogrumaj: en algunos
casos se deben solicitar también cultivos para hongos y tu-
berculosis. El cultivo se conserva para evaluación ulterior si
son necesarias las pruebas de sensibilidad a los antibióticos y
los esludios de dilución. También se remiten muestras tisula-
res de las áreas sospechosas para cultivo y estudio de sensibi-
lidad.
Se acepta en general que la tasa de infección es significa-
tivamente más alta en los pacientes sometidos previamente a
ntervenciones de cadera, y p o r tanto los antibióticos profi-
lácticos están claramente indicados cu ese grupo. De m o d o
habitual, los resultados de los cultivos no se encuentran d i s -
ponibles hasta 3-4 días después de la cirugía, y en ese m o -
m e n t o ya suelen haberse suspendido los antibióticos profi-
lácticos. Sin e m b a r g o , si los cultivos obtenidos durante la
cirugía en un paciente sometido previamente a una interven-
ción de cadera son positivos, a u n q u e no existan hallazgos d e -
finitivos de infección y las secciones m i c r o s c ó p i c a s del teji-
do extirpado no hayan mostrado datos de infección, el
cirujano debe decidir si se reanudará o continuará la terapia
antibiótica, o se suspenderán los antibióticos y se observará
al paciente c u i d a d o s a m e n t e para delectar cualquier signo de
infección. Puesto que la infección puede resultar desastrosa,
es aconsejable administrar antibióticos en esas circunstan-
C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a 427
cias, en v e z de retrasar el tratamiento hasta que se c o m p r u e -
be claramente el diagnóstico de infección. En estos casos
c o m p l i c a d o s tiene utilidad la consulta con un especialista en
enfermedades infecciosas para seleccionar el tratamiento an-
timicrobiano m á s a p r o p i a d o .
El tratamiento de las artroplasrias totales de cadera infecta-
das comprende una o más de las medidas siguientes;
1. Terapia antibiótica.
2. Incisión y drenaje de la cadera.
3. Desbridamiento y ariroplasü'a de resección tipo Girdles-
tone modificada.
4. Revisión en uno o dos tiempos con otra artroplastia lotal
de cadera.
El tratamiento apropiado de la infección d e p e n d e de su e x -
tensión, la virulencia del microorganismo, el m o m e n t o en que
se haga el diagnóstico de infección, la presencia de implantes
aflojados y la situación médica general del paciente. Fitzge-
rald clasificó las infecciones postoperatorias después de ar-
troplasiias totales de cadera en tres estadios, sobre la b a s e del
m o m e n t o en que aparecen los primeros síntomas y de la causa
clínica de la infección. Las infecciones en estadio i, que ocu-
rren en el período postoperatorio inmediato, incluyen l a c l á s i ;
ca infección fulminante de la herida, el hematoma profundo
infectado y la infección superficial que se extiende ulterior-
mente ;t los tejidos profundos. Las infecciones en estadio 11
son infecciones profundas tardías de carácter indolente que se
manifiestan entre 6 y 24 meses después de la cirugía. Las in-
fecciones en estadio III o tardías ocurren dos años o más des-
pués de la cirugía en una cadera previamente asintomática. Se
presume que estas infecciones tardías tienen un origen hema-
¡ógeno.
Infección postoperatoria aguda (estadio I). Las infeccio-
nes en estadio 1 resultan m á s frecuentes deniro de las 12 pri-
meras semanas y suelen ser agudas. A u m e n t a la temperatura,
la cadera aparece hipersensible, c o n eritema, dolor y calor, y
a veces existe drenaje e s p o n t á n e o . El principal dilema diag-
nóstico consiste en aclarar si la infección se limita a los teji-
dos blandos superficiales o se extiende a la profundidad de la
articulación. La velocidad de sedimentación globular suele
estar elevada, pero este dato no es específico de infección
profunda, sobre todo durante el período post opera lo rio inme-
diato. Los análisis de sangre pueden ser por lo demás n o r m a -
les. Las radiografías suelen resultar negativas, aunque se
pueden observar radiotransparencias con festoneado de la su-
perficie endóstica de! fémur o el acetábulo, y tejido blando o
ncoformación ósea subperíóstica. Es casi seguro q u e la g a m -
niagrafía ósea con tecnecio mostrará captación difusa alrede-
dor de la c a d e r a y esta prueba tiene poco valor. La g a m m a -
grafía positiva con galio-67 o indio-111 puede ser útil p a r a
diagnosticar la infección, pero no ayuda a determinar si ésta
se extiende por debajo de la fascia.
Si se considera que la infección es superficial, no debe
puncionai la articulación antes de la operación para evitar la
c o n t a m i n a c i ó n . En su lugar se t o m a n m e d i d a s para llevar al
paciente lo antes posible al quirófano y, bajo anestesia gene-
ral, se lava y prepara el c a m p ó del m o d o habitual. Se e m -
plean la misma incisión cutánea y la m i s m a vía de abordaje
de la operación inicial. La herida se abre hasta la fascia pro-
funda y las estructuras se examinan con c u i d a d o para deter-
m i n a r si la infección se extiende por debajo de la fascia en la
articulación de la cadera. Si esta c a p a fascial se cerró cuida-
dosamenle en la cirugía inicial, puede haber actuado c o m o
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I ra c - i n s c u i r u n a alia c e n c e r r a ói oc d a n a c o . _as
1 s no -e de .luí en ia !ici i o a 1.1, .• ; с semanas,
ya ue ele ai с nrai lue^e se i'v exti ... i£ isa Je o:¡iplcamo. ruebas c o m o e ; a . a i i ' s ie d w co;'.' -- 1

la pi гаек' '•'Or ii ' iroso. •VC'.ivo.

Se in >or i >s,i i bii o. '_.is r a d i o j í i':.'- s e r e í a s a n i.c lié " s e " .ьса
d e acu j i 'e= os c . ' . . > o s y \ de cíe s ijc a f l o j a f i e n t o d s comp< ite. „ " 'П •
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seos d . me s. .) ( 'b¡ - sea c: ene .l."'ie ' su
C.li с M • adciíi v . ¡e ' d( cció y • i no s u c e c v ci 'e'
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ni; por v i siti cii c:í- "' roño ue e r o s i ó n .' ca, o i -ea ( c í o - ón "~a au -r
i e s rt ,c e ce dv¡' ^ en f es ' .:• e asa о с с го •
pn se NC С ' lt( hi.nc . ,' T- с dcc:al 'т Si" ci ^ os h .5 no
i .sa ,sc::-i . , Iri' -o or с c\ с ,oi ; en . ,¡ ¡ciui.1 y se/ -
i r i á s aoi :a i y ci ¡n ón. \ i [>i srniació" i peni ... ~s u> S. • s l i v a ec
ese с л . ; -, i ^;y
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íxiraci. ,:. ici d iis. It«\ ^ i ' '
со mi ;cs ;• '• cemento.
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си s profunda (estadio II). - .-s t:il _ p' Ю ' ii :' "ór ' Vinosa. ,a gi ia Ci
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' is nr -en &-? >e' des/ucs- • . Aie- iiiiK ¡ n ic s con ' ' I p.-:-'i e s^
• n r car.il•. a 'la • юг, ;-.
1
s ¡ii irev s. " t "sTud'f ji c. v - .
do «. . . :c :,- ce ni -cí эе |ш cas, N fc oí
1
'e s o i io v.ie. Quiza ' "• ímriagr. ^.s со o- . pici oí. .
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ce ; i 3, e¡ ;b лг. gen li io i c' R8'":'- de ¡os c; os, < cí-'-.
ui aria о с ; ! ' !-r -;;е piecei , i.s s .•• ,. caoc la cis 4... pa:a g..- as
v oí с vi. i'.' e: iitscií.l la c- • l'c • ei 14
•"•'.ici i.nc se tamo „ . e r . |e ""^чье'те . ,.i íi la stoi mica, s s o
iso c' i c¡'- -ее .nU , "' ' o n o son s .¡: _
va' cf i. se la c a d e
vi , de .a j.a, o i ce i ve, s с ict y s cié
ny o o .o iii. 'o< -go o lOi/.uie acc- j. i s e ;;ae.( hacer 1 1

tal es 's. a , rí. de 1 \ \ • oler cí b i a o . .itt^iesja 1 'rt a ;s L ,

tai яг '" ct i apoyo t cdrgí" " ei gy, e! . .,é>. e v . i d a <;.. ^_ i a >ón se
ei .c ve/ : ¡e olor carac stico de u n a ш 'tención a la .'.'•,.¡' ca es" ' ¡
с :c<
saetí e cadera. ,a i¿ore p u e d e ^ ser lo .. o. con a d o V DÍC ICÍÓ! ^ i
l "etj i di 1
' ; o ^ ' t o s puede s c nonnal o r
' i;, p ; contí - 1ил sull и» y u
m o t e a r sí ...ie о ч ado. os o, 1 oL'i cí ,?eor. . j e d e s itioc ,'i¡
i.c ht i; ]':• ¡'¡H'i' ,.ue ¡ :
i:f>s i'-i" cntes con uj ecciones ev i. Se insc- i "guja esp de es i 1? . . .ara
jcióii tic (г. ".. iO presentan etev; ¡ -ie la ve- ite. .or ел u;i " a ico mt a: • ;e ' la ; ata
1
u ' si imentación globular; la d e t c j n i n a c i ó n ^ ¡a pro- гт „ lo largo de UUÜ linea de^ - .a ¿u - ¡asf¡ ^s-
: С ^activa s u n c a puede ser un m é t o d o m;í-, exacto para na u: ior. C o m o alrc"'vi a i a i se inscí ¡
entitictii ios pacientes con infecciones o r c l u n d a s . Nosotros er a cara later . j u s t o por e n c i m a de: tn i,- or. La
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430 PARÍ E III • Artroplastia
existe tejido de granulación en vez de un absceso, no se obten-
drá material purulento ni líquido turbio, pero los cultivos del
material aspirado pueden ser positivos. Mientras se reciben los
resultados de los cultivos se administran por vía intravenosa
antibióticos de amplio espectro eficaces contra las bacterias
tanto gramposilivas c o m o gramnegativas. Si se confirma la in-
fección hemalógena tardía, el tratamiento es igual que para la
infección profunda tardía: desbridamicnío. extracción de los
componentes y el cemento, y antibióticos intravenosos.
La mayoría de los estudios con desbridamienio y conserva-
ción de los componentes en infecciones tardías han demostra-
do altas tasas de recurrencia, Hyman y cois, publicaron una
serie de 8 pacientes tratados mediante drenaje artroseópico.
irrigación y desbridainiento de infecciones agudas tardías se-
guido de un ciclo largo de antibióticos oíales. Después un se-
guimiento medio de 70 meses, no reportaron ninguna recur-
u e n c i a clínica de la infección. Recomendaron ésta técnica para
pacientes con microorganismos sensibles, componentes fijos, y
capacidad de cumplir el tratamiento antibiótico.
Reconstrucción después de la infección
En el pasado, nosotros hemos empleado la tracción esquelé-
tica equilibrada durante 6 semanas después de la retirada de im-
plantes totales de cadera infectados. Sin embargo, la tracción
prolongada no parece reducir en forma apreciablc el acorta-
miento final del miembro y la estancia hospitalaria prolongada
con frecuencia no resulta práctica. La mayoría de los pacientes
pueden ser tratados con tracción cutánea intermitente y movili-
zados según lo permitan las molestias. El paciente emplea un
andador o muletas, tocando el suelo con el pie. durante 6 se-
manas adicionales. Después se coloca un alza en el calzado del
lado afectado acortado y se aconsejan I rcicios progresivos
de la cadera y el apoyo en carga gradual.
En el postoperatorio, la mayoría de los pacientes experi-
mentan alivio inmediato del intenso dolor causado por la infec-
ción. Sin embargo, la mayor parte de ellos se quejan de inesta-
bilidad de la cadera durante 6 meses a 1 año; también sienten
algo de dolor y tienen una flexión activa de la cadera entre 60
y 90 grados. Casi todos requieren muletas o un bastón en el
lado opuesto para caminar. Los resultados de la resección tipo
Gírdlestoue modificada después de una artroplastia total de ca-
dera no son en general tan satisfactorios c o m o los de la misma
intervención después de infecciones de la articulación de la ca-
dera que han requerido menos resección de hueso y tejidos
blandos que una artroplastia total de cadera. Se ha comprobado
que los resultados de la artroplastia de resección son insatisfac-
torios en pacientes jóvenes, mujeres, sujetos con escasa movi-
lidad residual y pacientes con resección m á s extensa de hueso
en el fémur proxitnal. A u n q u e nosotros recomendamos consi-
derar la reimplantación sólo en pacientes con dolor e incapaci-
dad suficientes c o m o consecuencia dei acortamiento y la ines-
tabilidad, la mayoría de los pacientes no desean vivir con las
limitaciones impuestas por una artroplastia de resección.
La reconstrucción después de la infección de una artroplas-
tia total de cadera sigue siendo objeto de controversia. La afec-
tación funcional del paciente, los microorganismos causantes
de la infección, la adecuación del desbridamicnío y la eviden-
cia de control de los sitios de infección tanto locales c o m o dis-
tantes, son todos ellos factores que deben tenerse en cuenta
para decidir la implantación de una prótesis nueva.
Buchholz, Elson y Heinert comunicaron una tasa de cura-
ción del 7 7 % con la implantación en un solo tiempo en 583 pa-
cientes, utilizando cemento impregnado con antibiótico. Oíros
autores han conseguido resultados m e n o s favorables con re-
construcciones en un solo tiempo cuando existían gérmenes vi-
rulentos; Sanzén y cois, sólo obtuvieron la curación en el 2 7 %
de los pacientes cuando se intentó la implantación en un solo
tiempo para infecciones causadas por flora mixta. Callaghan,
K_aiz y Johnston comunicaron una tasa de reinfección del 8,3%
después de revisiones en un solo tiempo para las infecciones,
con un mínimo de 10 años de seguimiento, Recomendaron el
uso de cemento impregnado de antibiótico y 3 a 6 meses de an-
tibióticosorales. Las reimplantaciones en un solo tiempo se
deben reservar para individuos en los que la infección está cau-
sada por gérmenes de virulencia baja, el d e s b n d a m i e n t o ha sido
completo y se puede incorporar un antibiótico aceptable en el
cemento y también administrarlo p o r vía parenleral.
La mayoría de los cirujanos consideran preferible la reim-
plantación en dos tiempos o tardía. Las ventajas de esta técni-
ca son: 1) se asegura la adecuación del des brida miento, pues-
to que es posible repetir el desbridamíento de los tejidos
blandos, el hueso necrótico y el c e m e n t o retenido antes de la
reimplantación; 2) se identifican los organismos infecciosos,
se determina su sensibilidad y se instaura el tratamiento anti-
biótico apropiado durante un período largo antes de la reim-
plantación; 3) se puede realizar ¡a evaluación diagnóstica en
busca de focos de infección persistentes; 4) es posible erradi-
car los focos de infección a distancia responsables de la dise-
minación hematógena. y 5) se puedo tomar una decisión in-
formada sobre si el grado de incapacidad por la artroplastia de
resección justifica los riesgos inherentes a la implantación de
otra prótesis.
Los inconvenientes de la reconstrucción en dos tiempos
comprenden: 1) período prolongado de incapacidad y duración
de la estancia hospitalaria, 2) coste importante, incluyendo pér-
dida de salario y 3) retraso de la rehabilitación. La reconstruc-
ción diferida ha sido relacionada con lasas más bajas de infec-
ción recidivante en la mayoría de las series. McDonald,
Litz.gerald e l l s t m p encontraron que el 2 7 % de los pacientes su-
frían infecciones recidivantes cuando la reimplantación se rea-
lizaba menos de un año después de la artroplastia de resección,
mientras que sólo el 7% sufría tales infecciones cuando la re-
construcción se retrasaba durante por lo menos un año. Otros
factores de riesgo para infección recidivante fueron el cemento
retenido en el momento de la artroplastia de resección y el tra-
tamiento antibiótico sistémico contra gérmenes virulentos du-
rante menos de 2i¡ días. Garvín y cois, no encomiaron infeccio-
nes recidivantes después de la reimplantación en dos tiempos,
mientras que la tasa de infección fue del 5,4% con los procedi-
mientos en un tiempo. Numerosos autores han recomendado la
reimplantación con cemento impregnado de antibióticos. Aun-
que en teoría esto parece beneficioso, no existen estudios bien
controlados que documenten la eficacia de esta técnica.
Dunean y B e a u c h a m p describieron una técnica de reim-
plantación en dos tiempos con implantación de una prótesis de
cemento aerifico con antibiótico en el m o m e n t o del desbrida-
miento inicial. La prótesis se construye durante la operación
moldeando cemento con antibiótico alrededor de un c o m p o -
nente femoral simple y un c o m p o n e n t e acetabular de polietile-
no. Los c o m p o n e n t e s hechos a medida se implantan con un
ajuste de interferencia sin ningún intento de conseguir la pe-
netración del cemento, lo que simplifica la extracción durante
el segundo tiempo. En el intervalo, el espaciador articulado
mantiene la longitud de la pierna, mejora el control del roiem-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a

(fig. 7-148 Revisión en dos tiempos con prótesis reeubierta de antibiótico. A, Infección un año des-
pués de la cirugía en un varón de 76 años debilitado con enfermedad de Parfcinson. Observe la ra-
diotranspaien; ia cemento-hueso y la neoformación ósea. B. Dcsbridamiemo exhaustivo y
reimplantación de componentes con cemento cargado de antibiótico. Observe la falta de intrusión del
cemento para facilitar su extracción posterior. El paciente fue móvil izado-fácilmente con un andador.
C, Tres meses más tarde se hizo la reimplantación definitiva. La infección no ha recidivado al cabo
de un ario.

bro y facilita la movilización del paciente. Los resultados ini-
ciales con esta técnica han sido comparables a los de otras se-
ries con técnicas de revisión en dos tiempos. Nosotros tenemos
experiencia limitada con esta técnica, y también creemos que
es más adecuada que la artroplastia de resección de intervalo
(fíg. 7-148).
No se ha determinado el momento óptimo para la reim-
plantación de otra prótesis. N u m e r o s o s autores han presentado
series pequeñas de pacientes en los que la reimplantación se
realizó tras períodos inferiores a un año, con una incidencia de
infección recidivante similar a la encontrada en pacientes en
los que se retrasó m á s ia reconstrucción. En la actualidad no-
sotros mantenemos los antibióticos parenlerales durante ó se-
m a n a s . La reconstrucción se puede hacer al cabo de 3 meses
c u a n d o el microorganismo es de un tipo con virulencia baja,
pero si la infección tiene carácter muy virulento o poli micro-
biano, en general retrasamos la reimplantación durante aproxi-
m a d a m e n t e un año. Antes de la reimplantación se repite la
evaluación con gammagrafías isotópicas, determinaciones de
V S G y artrocentesis para cultivo.
La reimplantación de upa prótesis total de cadera puede
ser difícil, debido a la libros i s extensa de los tejidos blandos
y la osteoporosis por d e s u s o . No se debe esperar la restaura-
ción de la longitud del m i e m b r o y la movilidad completa de
la cadera, y resulta frecuente la luxación d e s p u é s de la ciru-
gía. La operación se puede realizar con o sin osteotomía del
trocánter mayor. Si el trocánter se osteotomiza y el m i e m b r o
es alargado de forma significativa, puede resultar difícil la
reinserción de los abductores d e b i d o a la fibrosis y el acorta-
m i e n t o de esos músculos y la osieoporosis del trocánter. El
nervio ciático puede estar rodeado p o r tejido cicatricial cerca
del margen posterior del a c e t á b u l o , y por tanto se debe pro-
teger. Quizás sean necesarias la capsulectomía c o m p l e t a , la
liberación de los tendones del psoas y el glúteo m a y o r o
la esquelelización completa del fémur proximal, coo el fin de
desplazar el fémur en sentido distal lo suficiente para reducir
la cadera. La superficie lateral del ilion puede ser lisa y la
identificación del margen superior del acetábulo quizás re-
sulte difícil, a m e n o s que se encuentre un punto de referencia
que pueda identificarse también en las radiografías. El hueso
suele ser b l a n d o y el lecho acetabular puede prepararse con
facilidad, pero se debe tener c u i d a d o para no penetrar la
pared medial del acetábulo. El margen superior del acetábu-
lo quizás sea deficiente y es posible que se requiera un injer-
to óseo en esa área.
Si la pared posterior es fina puede fracturarse al encajar a
presión un c o m p o n e n t e acetabular sobredi metí si onado. Él
canal femoral se debe preparar con cuidado para evitar la
fractura o la perforación de la cortical. La colocación profi-
láctica de uno o más alambres de cerclaje ayudará a evitar la
fractura de la diáfisis a través de la cortical osteoporótica fina.
Antes de asentar definitivamente el c o m p o n e n t e femoral, es
absolutamente necesaria una redneción de prueba de la cade-
ra. Quizás se necesite emplear un c o m p o n e n t e femoral con
cuello corto o acortar el fémur mediante extirpación de m á s
hueso en el cuello para poder reducir la cadera. Si*el e x c e s o
de longitud del fémur llega a 0,5 cm, la reducción puede re-
sultar muy difícil y es posible la fractura del fémur.
Se toman muestras de tejido de zonas diferentes para culti-
vos aerobios y anaerobios, junto con especímenes tisulares para
432 PARTE Ml • Artropiasna

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•na proies tot; de cade: cementada a f i j a d a s: ce lio corno de "'ilier, le: is iciiu i c . e:
i.fceción. Maguire, Coscia y Lynch c o m u n i c a casos osteólisis c o m o tir ta! .?.g. lucí zado en

aflojamiento macroscópico (fig. 7-150). L a o s t e ó l i s i s localiza-
da suele ocurrir en áreas d o n d e ei m a n t o de cemento es fino y
se ha fragmentado, o donde el vastago está en contacto direc-
to con el hueso.
La mayoría de ios investigadores atribuyeron inicialmente la
osteóüsis a los detritos de partículas de met Lime lacri lato y acu-
ñaron el término enfermedad de! cemento para describir el fenó-
meno. Sin embargo, se han descrito cambios osteolíticos del
hueso en ausencia de fijación ce cemento. Brown y Ring des-
cribieron osteólisis del 1'émui or de componentes femora-
les no cementados con revestimiento poroso extenso. Los cam-
bios se encontraron lanto en prótesis del tipo metal c o n metal
como en prótesis con cabeza de polietileno articulada con un
componente acelabalar metálico, una combinación que produce
desi ste excesivo del polietileno. Los cambios fueron atribuidos
a ' ' onaiización y no a una respuesta biológica frente a l o s
deirilc . irticulados. Lord y cois, común i carón aparición tardía
de «reabsi m ósea lacunar» alrededor de componentes femo-
rales no cementados. Atribuyeron la reabsorción metafisaria a
reacción macrofágica frente al desgaste del polietileno, y la re-
absorción diafisaria a los d ' os metálicos en forma de partícu-
las. Ahora se eslá describiendo osteólisis en asociación c o n va-
rios tipos de componentes femorales no cementados, tanto
sueltos como bien fijos y de varios diseñes. El término enferme-
dad sin cemento se ha aplicado a este problema identificado re-
cientemente. La vía final parece guardar relación con la respues-
ta del huésped frente a cualquier tipo de detritos particulados. Eor
tanto, el término general osteólisis es más apropiado que la refe-
rencia a la fijación con o sin cemento. En la actualidad se acepta
q u e las partículas de metal, cemento y polietileno pueden produ-
cir lodas ellas osteóüsis penprotéstea, solas o i combinación,
pero, debido a que las panículas de polietileno so m á s numero-
sas, parecen ser kis principales responsables. Tañí éti se ha des-
crito osteólisis en conjunción con algunas superfi ?s de soporte
tipo cerámica-cerámica desgastadas.
El mecanismo de producción de la osteólisis íasí como su
prevención y tratamiento) se puede considerar desde lies pers-
pectivas: 1) g e n ion de partículas por desgaste. 2} acceso de
esas partículas ai nueso peiiprotésico y 3) respuesta celular
frente a los detritos particulados.
La m a y o r parte de las partículas de polietileno se produ-
cen por m e c a n i s m o de desgaste a b r a s i v o y adhesivo. En la
página 324 se p u e d e encontrar una exposición m á s extensa
de los m e c a n i s m o s y las tasas de desgaste. El n ú m e r o de par-
tículas realmente presentes en las m e m b r a n a s periprotésicas
supera m u c h o a lo q u e se había e s t i m a d o p r e v i a m e n t e con
microscopía óptica. Maloney, Smith y S c h m a l z r c i d e x a m i n a -
ron las m e m b r a n a s de c o m p o n e n t e s femorales no c e m e n t a -
dos fracasados mediante microscopía electrónica y análisis
a u t o m á t i c o de partículas, y hallaron que las partículas tenían
un t a m a ñ o p r e d o m i n a n t e m e n t e inferior a I ti y q u e existían
en cantidades superiores a 1,000 millones/g de tejido.
Las partículas de polietileno y otros detritos se dispersan en
el líquido anicular. El líquido fluye de acuerdo con gradientes
de presión, y cualquier área del hueso en contacto con el líqui-
do articular constituye un sitio potencial para el depósito de de-
tritos. Actualmente se acepta q u e los segmentos de los c o m p o -
nentes femoral y acetabular no contiguos a las superficies
articulares pueden entrar en contacto con el líquido articular
Schmalzreid, Jasty y Harris describieron esas áreas de acceso
como «espacio articular efectivo», que se define por el contac-
to íntimo entre los implantes y el hueso. Tal concepto explica el
C A P Í T U L O 7 • Artroplasria d e cadera 433
desarrollo de osteólisis en la punta de un componente femoral
bien fijo con revestimiento poroso no circunferencial, o sobre
la cúpula de un componente acetabular con orificios en la cu-
bierta metálica.
La respuesta celular a los detritos particulados ha sido obje-
to de investigación extensa. Goldring y cois, describieron en
1983 una membrana similar a ta sinovial que rodeaba los com-
ponentes de la prótesis total de cadera sueltos. La membrana
contenía macrófagos y tenía la capacidad de producir grandes
cantidades de colagenasa y prostaglandina E 2 . Otros autores
han identificado las citocinas presentes en esas membranas.
Chiba y cois, estudiaron las membranas asociadas con c o m p o -
nentes femorales no cementados, y hallaron niveles más altos
de jnterleucina 1 (IL-1), intcrlcucina 6 (IL-6) y facior de ne-
1
oro . tumoral (FNT) en las membranas relacionadas con Oste-
ói focal. Los hallazgos de numerosos investigadores indican
que mediadores bioquímicos interpretan un papel cruciit!
en el desarrollo de osteólisis en las artroplastias totales de ca-
dera lanto cementadas c o m o no cementadas.
Las partículas de detritos de polietileno son generadas con
una variedad de tamaños. Las de tamaño inferior a una miera
son ingeridas con facilidad por los macrófagos, des.a.cadenan-
do la liberación de mediadores responsables del proceso de os-
teólisis. No se conoce bien el m e c a n i s m o por el que ocurre tal
liberación. Las partículas mayores de 10 ¡i son demasiado
guindes para experimentar el proceso de fagocitosis y ea su
lugar son rodeadas por células gigantes. Estas partículas mayo-
res parecen permanecer inertes y no se cree que interpreten un
papel importante en el proceso de osteólisis. Las panículas me-
tálicas y de polietileno pueden ser transportadas a través de ca-
nales linfáticos, y se han descrito adenopatías regionales atri-
buibles al proceso de desgaste en pacientes asintomáticos
después de la artroplasha total de cadera. La biopsia de esos
ganglios linfáticos ha confirmado un infiltrado histiocítteo con
detritos de polietileno fagocitados.
La incidencia de osteólisis con los diferentes diseños de im-
plantes no cementados está aumentando con el transcurso del
tiempo. T a n / e r y cois, describieron el desarrollo de lesiones
o ste olí tic as alrededor de componentes femorales porosos tipo
llani.s-Galame en el 13% de los pacientes: la osteólisis se co-
m e n z ó a detectar radiográficamente tras una media de 39 meses
después de la cirugía. L o s defectos conicales aumentaron de
tamaño en el 8 6 % de los pacientes. En varias series de múlti-
ples diseños femorales no cementados, la prevalencia de osleó-
lisis al cabo de 4-7 años osciló entre el 8 y el 5 6 % . La lisis fe-
moral rara vez ocurre antes de los 2 años, pero una vez q u e
aparece suele ser progresiva. El patrón de lisis depende del di-
seño del implante. Los componentes femorales con revesti-
miento poroso limitado o no circunferencial están expuestos'a]
desarrollo precoz de lesiones corticales distales, puesto que los
detritos pueden tener acceso a las partes distaies de la ¡nterfase
implante-hueso a través de canales entre las áreas de penetra-
ción ósea (fig. 7-151). El revestimiento poroso circunferencial
más extenso parece prevenir la osteólisis distal. Aunque la in-
cidencia global de osteólisis puede ser igual, el confinamiento
de la pérdida ósea a la porción próxima! del fémur disminuye
la probabilidad de compromiso de la fijación del implante.
La osteólisis pélvica relacionada con componentes acetabu-
laTes no cementados ocurre en el 1-46% de los pacientes, a los
5-7 años de seguimiento. La variación guarda relación en gran
parte con el diseño. Los componentes aceta bu lares con piezas
internas de polietileno finas incongruentes o nial colocados, y
 434 PARTE 1 1 1 • Artroplastia
Fig. 7-151 Osteólisis femoral distal. Cinco ios después do la recons-
trucción sin cemento por neciosis avascul* - iponentc femoral :to
tenía revestimiento poroso círeunfcrenci e han f 't grandes de-
fectos lilicos alrededor de las porciones < y media del ^ LIO.
la fijación inadecuada de la pieza de polietileno dcniro de su
cubierta metálica, se asocian con tasas más altas de osteólisis
pélvica. Las lesiones se pueden detectar en ta periferia del com-
ponente acetabular o en las áreas retroacetabularcs (fig. 7-152).
Las lesiones periféricas se deben probablemente a ta entrada de
detritos desde las superficies articulares, de m o d o similar a lo
que ocurre con los componentes ucetabulares cementados. Las
lesiones retroacetabularcs se pueden debet" a desgaste de la cara
extema de la pieza de polietileno con migración de los detritos
a través de los orificios de la cubierta metálica, aunque se han
descrito defectos líricos de este upo en implantes sin orificios
para tomillos. El diseño de los implantes, la fabricación y la ca-
lidad del polietileno y la medición y ia reducción del desgaste
se discuten en otras secciones de este capítulo.
La naturaleza progresiva de la pérdida ósea inducida por par-
tículas subraya la importancia del seguimiento radiográfico con-
tinuado de los pacientes después de la artroplastia de cadera,
sobre todo cuando se ha empleado un implante considerado
como con riesgo alto de desgaste. Muchos pacientes con cambios
osteolíticos permanecen asintomáticos hasta que ocurre el fraca-
so catastrófico por migración macroscópica del implante o frac-
tura periprotésica. Las radiografías seriadas deben ser estudiadas
cuidadosamente para detectar desgaste progresivo y desarrollo
de osteólisis, y los cambios líticos se deben diferenciar de la des-
funcionalización y otras formas de pérdida ósea. Por último, las
radiografías sólo proporcionan una imagen bidimensional de un
problema tridimensional. El grado de pérdida ósea hallado en la
cirugía, sobre todo en el acetábulo, es con frecuencia mayor que
el apreciado en las radiografías preoperatorias.
Una vez que se ha detectado osteólisis femoral o pélvica, es
aconsejable un seguimiento más frecuente. Se deben hacer ra-
diografías cada 3-6 meses, en vez de anualmente. Los afloja-
•21
Fig. 7-152 Osteólisis reí roa ce t a bu lar en una mujer de 52 años, 6 años
después de artroplastia no cementada por coxartrosis con displacía
leve. Se midieron 2 mm de desgaste. i>e tía formado un delocto Utico
grande sobre la cúpula del componente acelabular (flechas).
miemos de los implantes y los grandes quistes son indicaciones
claras de cirugía. La osteólisis progresiva constituye una indica-
ción para re o pe ración incluso en ausencia de síntomas. Si se deja
que continúe, la revisión se convertirá en más compleja o impo-
sible. Cuando la fijación del implante ha sido comprometida por
el proceso lítteo, es inevitable la revisión completa del compo-
nente. Si el implante permanece estable a pesar de la pérdida
Ósea per ¡protésica, algunos invesligadores han recomendado el
injerto óseo de los defectos manteniendo el implante.
El injerto de los defectos femorales proemiales con con-
servación del componente femoral es sencillo. En una serie de
17 pacientes a quienes se les colocó un injerto óseo femoral con
un m í n i m o de 24 meses de seguimiento, Benson y cois., no en-
contraron ningún aflojamiento femoral, y en 15 pacientes el ta-
maño de las lesiones líricas había disminuido. Si las lesiones lí-
licas se limitan a las porciones medial y distal del vastago,
c o m o con los vastagos de cobertura porosa no circunferencial,
los defectos no son accesibles. En estos casos es necesario reti-
rar el vastago, aunque esté bien adherido.
El legrado y el injerto de los defectos retroacetabulares plan-
tea más dificultades técnicas. Algunos de esos defectos pueden
ser accesibles desde la periferia del acetábulo si se obtiene expo-
sición circunferencial completa. Otros pueden ser desbridados e
injertados a través de orificios para tornillos en la cubierta metá-
lica primitiva. Las cúrelas pequeñas y las cánulas de succión fa-
cilitan la retirada de las membranas a través de los orificios. Se
debe tener cuidado durante el desbridamiento ya que se puede
presentar un defecto óseo media) completo. El injeno de los
grandes defectos a través de perforaciones resulla largo y labo-
rioso, pero probablemente menos que que la revisión completa.
Esta estrategia presupone que: 1) la cubierta metálica permanece
bien fija dentro del acetábulo. 2) el implante es de tipo modular
 C A P I T U L O 7 • Artroplastia de cadera 435

F i g . 7-153 Fractura incompleta de! vastago. A, Un año después de la cirugía; ligera posición en varo
del vastago e*trecho ; si ios de aflojamiento. B, D> tos después de la cinigia; deformación leve del
vastago \ reabso "' d( ':iì ficie de c dt ' .aie 11
. o fenunH. C, Dos años y medio des-
pués de la operacliii:; c o m i e n / o bito d^- dolor, fraelui completa rte) \ istigo, fragmentación del ce-
mento cerca del collar del c o n i . , „ c y frac m e: nación del cemento entre el vastago y el cuello femoral.
El vastago fue extraído durante la revisión y no presentaba fractura completa.

y el mecanismo de fijación sigue siendo competente, 3) se puede
conseguir todavía una pieza de polietiieno de repuesto con gro-
sor adecuado y diseño aceptable y 4) las áreas Juicas son accesi-
bles para injertos sin extraer la cubierta metálica. Tal estrategia
ofrece la ventaja de constituir un procedimiento relativamente
simple cuando la extracción del implante bien tijo podría origi-
nar mayor pérdida ósea y convertir la reconstrucción en mucho
más compleja. Maloney y cois, comunicaron los resultados de su
esquema de tratamiento en una serie de 35 pacientes. Después ds
un mínimo de 2 años, todos los componentes aectabulares per-
manecían radiográficamente estables.
Sin embargo, si se conserva e) implante quizás no se remedie
el problema fundamental responsable del desgaste excesivo. Bajo
tales circunstancias puede esperarse otra vez el fracaso. Hasta
ahora existen datos a largo plazo para apoyar esta estrategia.
Varios informes anecdóticos descrihen el cementado de un
nuevo polietiieno sobre el cotilo antiguo si el m e c a n i s m o de
bloqueo era incompetente o en caso de no poder obtener un po-
lietiieno de recambio. Aunque hay poca información en la lite-
ratura que defienda esta técnica, en la práctica ha sido acepta-
da. De todas formas, la cúpula debe ser suficientemente grande
c o m o para permitir la reinscrción de un polietiieno de espesor
aceptable, permitiendo además una fina capa de cemento. La
lógica hace suponer q u e los cotilos con agujeros e interiores ru-
gosos serán preferibles a los que tienen superficies interiores
pulidas y sin agujeros, aunque no existen datos disponibles que
lo verifiquen.
FRACASO DEL VASTAGO
El fracaso del vastago (deformación y fractura) representa en
p a n e una manifestación de) éxito de la fijación con cemento de!
mismo, en el sentido de que la combinación hueso-cemento sos-
tiene con firmeza parte del vastago y permite aplicar la carga ne-
cesaria para doblar o fracturar el vastago. Por el contrario, la
fractura del vastago de una endoprótesis no cementada sin fija-
ción distal es rara. La mayoría de los fracasos del vastago han
ocurrido en pacientes con componentes de acero inoxidable.
La deformación y la fractura del vastago ocurren en res-
puesta a la caiga cíclica, y habilualmente se producen varios
años después de la cirugía. Sin embargo, las fracturas pueden
ocurrir ya a los G-18 meses después de la intervención, aunque
el tiempo medio transcuirido es de aproximadamente 3,5 años
a partir de la cirugía. Según Wroblewski, el 9 0 % de los fraca-
sos de vastagos tipo Chaniley ocurrieron dos años o más des-
pués de la cirugía, y un pequeño porcentaje se produjeron tras
11 años. E! vastago de acero inoxidable se puede defojiuar pri-
mero y fracturar después de forma incompleta antes de rom-
perse totalmente (fig. 7-153). De m o d o habitual, los vastagos
de cromo-cobalto dcsanol lan fracturas por fatiga sin haber sido
sometidos a las cargas necesarias para deformarlos permanen-
temente. Puesto que el vastago es la parte más rígida de la com-
binación hueso-cernento-vástago, puede soportar una carga su-
ficiente para fracturarlo por fatiga sin aflojarse. Es muy
improbable que algún evento, excepto un impacto violento,
produzca fracaso del vastago, puesto que la carga debe superar
la resistencia última a la tracción del meial.'Es más frecuente
q u e los vastagos se doblen y se r o m p a n en el tercio m e d i o
(fig. 7-153), pero a veces lo hacen en el tercio próxima! (v. fig..
7-138) y con menos frecuencia en el tercio dista! (fig. 7-154),
dependiendo del nivel en el q u e se encuentran firmemente fijos
al hueso por el cernen lo. Se han descrito fracturas a dos niveles
diferentes en el m i s m o vastago. De modo habitual, el tercio
próxima! de la columna de cemento se ha fracturado y frag-
436 P A R T Ii [ I I * Artroplasria
A B
Fjg. 7-154 Fractura dista) del vastago. A, Varón activo de 64 años
con aitroplastia tipo Charnley por cosamos is. Se usó cemento radio-
transparente. B, A los 7 años existía dolor ligero en la cadera, pero el
paciente no tenía antecedentes de episodio doloroso súbito. La frag-
mentación de! cemento próxima! no a debido :i que el cemen-
to era radiotratispareme. Se procedió a 'e sien por erosión de! calcar.
mentado y la cortical medial del cuello femoral ha experimen-
tado cierto grado de reabsorción.
L o s factores siguientes guardan relación con una incidencia
mayor de fracaso del vastago; 1) peso excesivo en un varón
grande con artrosis; utilizando el componente original de dorso
redondeado, Charnley encontró fracasos en el 0,23$ de los pa-
cientes con peso corporal de 65 kg o menos, y en el 6.1 k de v
aquéllos con peso superior a 87 kg; 2) actividad física intensa,
sobre todo ejercicios de levantamiento; 3) posición en varo del
vastago, aunque también se producen fracasos de los vastagos
en posición neutra o en valgo; 4) componente femoral con cue-
llo largo o desplazamiento lateral aumentado, ambas caracte-
rísticas aumentan el brazo de palanca del momento de flexión;
5) vastago con sección transversal pequeña; 61 resistencia rela-
tivamente baja a la fatiga del metal; la mayoría de las fracturas
del vastago han ocurrido en parientes con componentes de
acero inoxidable; 7) defectos metalúrgicos en el vastago: 8) so-
porte inadecuado de la parte proximal del vastago por el ce-
mento, el hueso o ambos (v. fig. 7-138, tipo IV de G r u e n ) ;
9) seudoartrosis del trocánter mayor; 10) debilidad de tos mús-
culos abductores, y 11) creación de rayaduras en la superficie
del vastago con la broca durante la fijación con alambres.
En general, sin embargo, se acepta que la causa más común
de fracaso del vastago es la pérdida de soporte por parte del ce-
mento y el hueso en la parle proximaJ, circunstancia en la que
el vastago es sometido a fuerzas de voladizo que fatigan el
metal. No se sabe si el fracaso tardío del vastago será un pro-
blema significativo en los pacientes más jóvenes y vigorosos,
en los que se han usado componentes más gruesos de diseño
actual y metales más resistentes. La aplicación de revesti-
miento poroso reduce la resistencia a la fatiga del vastago me-
tálico, y por tanto puede conducir a fracturas por fatiga, sobre
todo si la mayor pane de la penetración ósea es distal y la por-
ción proximal dej vastago no se encuentra bien soportada por
hueso intacto.
El fracaso del vastago plantea siempre la cuestión de si está
causado por defectos en el diseño o por defectos en el metal.
Sin embargo, la incidencia relativamente baja de fracaso del
vastago y la imposibilidad de demostrar un número anormal de
defectos metalúrgicos en la mayoría de los implantes estudia-
dos sugieren que el fracaso suele ser resultado de problemas
mecánicos y / o técnicos.
Las radiografías anteroposteriores y laterales se deben com-
parar cuidadosamente con otras previas para detectar deforma-
ción permanente o curvatura del vastago. Esto se suele apreciar
primero en la proyección ante ropo sterior, pero a veces se puede
ver una curvatura posterior en la proyección lateral, fa deformi-
dad torsional está producida por la combinación de ¡uerzas que
tienden a doblar el vastago en sentidos medial y posterior. Por
esa razón, la inspección de vastago» fracasados ha revelado que
la fractura había comenzado con frecuencia en la cara anterola-
leral del vastago, para progresar hacia el borde medial. Es fácil
pasar por alto las fracturas incompletas y a veces sólo se aprecian
más adelante, después de producirse una fractura completa. Para
apreciar si el vastago está doblado, se mide el ángulo formado
por una línea dibujada a través del centro de la cabe/u y el cue-
llo, y otra dibujada paralela a la superficie lateral de los dos'ter-
cios distales del vastago, y esc ángulo se compara con el de ra-
diografías previas. La superposición de las radiografías puede
indicar también sí el vastago ha experimentado deformación per-
manente. La curvatura y la fractura incompleta del vastago sue-
len ser indoloras. Si-el vastago se fractura por completo pero el
tercio proximal está soportado todavía por hueso y cemento,
el dolor puede ser escaso o nulo. De modo habitual, cuando el
vastago experimenta fractura completa, sin embargo, aparece in-
mediatamente dolor intenso y el intento de apoyo en carga causa
dolor intenso, comparable al de una fractura de cuello femoral
desplazada.
Si el vastago está doblado, y si la curvatura es progresiva o
si se reconoce una fractura incompleta, está indicada la revisión
lo anti posible, de forma que el vastago pueda ser extraído en
una pi '.a antes de que se fracture por completo. La extracción
de vastagos deformados y fracturados se discute en la sección
Revisión de la artroplaslia total de cadera, página 440.
COMPLICACIONES DIVERSAS
La hemorragia gastrointestinal puede ocurrir en pacientes con o
sin historia de úlcera gástrica o duodenal, como resultado de la
initación gástrica por administración de salicijatos o como una
complicación del tratamiento anticoagulante o esteroideo. La re-
acción al estrés puede causar una úlcera gástrica sangrante. La
colecistitis aguda puede aparecer también durante el postopera-
torio en pacientes con o sin historia previa de enfermedad vesi-
cular. Además, no es raro que el estrés de la cirugía precipite un
episodio agudo de gota: si se sabe que el paciente sufre esa en-
fermedad, se pueden prescribir medicamentos profilácticos des-
pués de la intervención quirúrgica. El íleo postoperatorio suele
ser neurogénico y durar sólo un periodo breve, pero cuando es
persistente puede estar producido por la penetración intrapélvi-
ca de cemento.
El infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca congesti-
va son la segunda y la tercera complicaciones graves más c o -
munes; el tromboembolismo es la más frecuente. Se deben eva-
luar con cuidado cualquier antecedente de enfermedad cardíaca
previa y la situación cardíaca actual. Además, durante la ciru-
gía se tomarán precauciones para evitar la hipoxia así c o m o la

reducción o el aumenlo del volumen sanguíneo. Se han comu-
nicado hipotensión, arritmias y parada cardíaca después de la
inserción del cemento en el canal femoral, probablemente a
causa del efecto directo del m o n ó m e r o absorbido, o del efecto
hipotensor indirecto del monómero. Cualquier reacción adver-
sa parece guardar más relación con el grado de hipovolemia
que con el nivel de absorción del m o n ó m e r o . La monitoriza-
ción de la presión venosa central tiene utilidad para decidir si
son necesarios los líquidos intravenosos adicionales, sobre todo
durante el período postoperatorio inmediato.
Se ha sugerido que las partículas de grasa y médula ósea
forzadas hacia la circulación en el m o m e n t o de la prepara-
ción femoral y la inserción del vastago, p r o d u c e n turbulencia
auricular derecha, bradicardia y presencia de cantidades
a u m e n t a d a s de partículas grasas en las m u estr as de sangre
venosa cardíaca y femoral. Se han publicado casos aislados
de síndrome de embolia grasa después de la artroplastia total, de
cadera. En la actualidad se está investigando c) papel de la
ventilación del canal y el lavado pulsátil para eliminar los
restos de médula ósea, así c o m o los efectos de la presuriza-
ción del c e m e n t o femoral.
La mortalidad media en la artroplastia total de cadera oscila
alrededor del 1,2%. Las complicaciones p " " ;ratorías. inclu-
yendo la muerte, son más frecuentes en los entes mayores
Por tanto, resulta necesaria una evaluación cuidadosa antes de
la cirugía y se debe emplear el juicio clínico para determinar la
edad fisiológica, en contraste con la edad cronológica, de los
pacientes con alrededor de 80 años. La mala evolución y las
complicaciones guardan m á s relación con las enfermedades co-
existentes que con la edad sola.
nevision ae a anrop ;na toiai
de cadera
Puesto que durante las dos últimas décadas se han realizado
cada v e / más artroplastias totales de cadera primarias, y dado
que la operación se está haciendo en pacientes más jóvenes y
más activos, el n ú m e r o de procedimientos de revisión ha su-
bido de forma llamativa. Ln a l g u n o s centros se hacen casi tan-
tas revisiones c o m o artroplastias totales de cadera primarias.
En cierto n ú m e r o de pacientes, el fracaso de la artroplastia
total de cadera se puede atribuir a uno o m á s problemas téc-
nicos ocurridos durante ta intervención primaria.
La revisión de la artroplastia total de cadera suele ser m u c h o
más difícil, con resultados no tan satisfactorios c o m o los de la
artroplastia total de cadera primaria. La revisión requiere más
tiempo quirúrgico, da lugar a perdida de más sangre y se aso-
cia con una incidencia más alta de infección, tromboembolis-
mo, luxación, parálisis nerviosa y perforación y fractura del
fémur. La complejidad de la cirugía de recambio subvalora la
importancia de a precisión técnica en las artroplastias prima-
rías. Un procedimiento primario bien hecho proporciona al pa-
ciente la mejor oportunidad de obtener unos buenos resultados
a largo plazo.
Los resultados desesperanzadores de las revisiones cemen-
tadas, junto con los primeros resultados satisfactorios de la ci-
rugía primaria no cementada, han hecho que numerosos ciruja-
nos a b a n d o n e n el c e m e n t o para m u c h a s o p e r a c i o n e s de
revisión. La deficiencia ósea se puede trataren forma más apro-
piada con injertos, en vez de recurrir al relleno con cemento
C A P 1 T U L O ? • A r t r o p l a s t i a de c a d e r a 437
adicional. Sin embargo, existe un potencial ¡imitado para pe-
netración ósea desde áreas deficientes de hueso, sobre todo
cuando los injertos han sido interpuestos entre el hueso hués-
ped y la superficie porosa. E s t e h e c h o p r e o c u p a piás c u a n d o se
emplean vastagos con superficies porosas limitadas a la por-
ción proximal. Los datos obtenidos en modelos animales y en
especímenes humanos recuperados demuestran ausencia de
penetración ósea en esas áreas. Por esta razón, diversos auto-
res aconsejan el uso de implantes con revestimiento poroso
m á s extenso (v. Gg. 7-29).
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Para determinar la necesidad de revisión de una artroplastia
total de cadera dolorosa, primero se debe evaluar al paciente
para aclarar si el dolor de la cadera o el muslo se debe a la ar-
(ropiastia total de cadera fracasada o a otras anomalías, en es-
pecial enfermedad de los discos interveriebrales lumbares, ar-
tritis de-la columna, estenosis del conducto vertebral, tumor
primario o metastásico. oclusión vascular, fractura por sobre-
carga o algodistrofia simpática. Además, si los síntomas están
causados por una artroplastia total de cadera fracasada, se debe
decidir si el dolor causa incapacidad suficiente para justificar
una operación mayor. Quizás resulten más apropiadas otras
medidas, c o m o reducción de las actividades y el peso, uso de
soporte externo y administración de fármacos antünflamatorios
y analgésicos. Muchos de estos pacientes tienen una edad avan-
zada, no desarrollan actividad física importante y por tanto no
imponen grandes cargas a la cadera, y su situación general qui-
zás haga desaconsejable la cirugía de revisión. En los sujetos
debilitados, en los que la reconstrucción sería excesivamente
compleja, la artroplastia de resección de Girdlestone modifica-
da puede constituir una alternativa más adecuada. Sin embargo,
a veces es difícil que el paciente con dolor e incapacidad, que
conoce los avances recientes de la medicina, acepte la decisión
de no realizar otro tipo de operación.
El dolor representa la indicación principal para revisión de
una artroplastia total de cadera. Sin embargo, la operación
también está indicada en ausencia de dolor incapacitante para
evitar Ja progresión de problemas identificados en las radio-
grafías, que harán necesaria la revisión a corto plazo y que si
se retrasa la intervención pueden convertirla en más difícil. Se
han realizado revisiones para: 1) aflojamiento doloroso no
séptico de u n o o a m b o s componentes, 2) pérdida de hueso pro-
gresiva, 3) fractura o fracaso mecánico del implante, 4) luxa-
ción recidivante o irreducible, 5) artroplastia total de cadera
infectada empleando una técnica en uno o dos tiempos y 6) tra-
tamiento de una fractura periprotésica.
La indicación más habitual para la revisión es el aflojamiento
doloroso de uno o ambos componentes, y esto se puede confir-
mar por los hallazgos radiográficos seriados (v. pág. 417). Tiene
importancia vital diferenciar entre aflojamiento mecánico y aflo-
jamiento séptico. El segundo se debe sospechar siempre que la
reabsorción ósea sea considerable, la superficie endóstica del
hueso aparezca festoneada, exista elevación periósrica y se en-
cuentren cifras altas de VSG o pro teína C reactiva. Se procederá
a la artrocentesis de la cadera y se realizarán orras exploraciones
o determinaciones si existe cualquier duda sobre la presencia de
infección basándose en los antecedentes de problemas de cicatri-
zación de las heridas, cambios radiográficos o alteraciones de las
pruebas de laboratorio. La artrocentesis de rutina antes de un re-
cambio se ha abandonado. Fehring y Cohén encontraron una
438 PARTE ILI • Artroplastia
sensibilidad de sólo el 50% y una especificidad del 80% con las
anrocentesis de ni tina. En una revisión de 2 7 0 pacientes a quie-
nes se les realizó anrocentesis antes del recambio. Bárrale y Ha-
rris encontraron un 13% de falsos positivos y recomendaron
que la aspiración se realice en casos seleccionados en vez de
hacerla de rutina,
E! diagnóstico de aflojamiento se establece por la evalua-
ción cbnjca basada en la historia, la exploración física y los ha-
llazgos radiográficos, Las artrografías y las gammagrafías pue-
den ayudar a confirmar el diagnóstico, pero también aquí se
requiere juicio para decidir si el dolor del paciente justifica la
cirugía. Sin embargo, si la pérdida ósea relacionada con el aflo-
jamiento es grave o progresiva se debe considerar la revisión,
puesto que es probable que los síntomas empeoren y que la
mayor reabsorción del hueso convierta el procedimiento en
más difícil y con resultados menos favorables.
La revisión está indicada cuando la deformación del vásla-
go es progresiva, o cuando existe una frac cu ra incompleta de!
vastago. Este acabará por romperse y la revisión será mucho
más difícil, puesto que exigirá extracción del trozo roto del vas-
tago del canal medular. La fractura completa del vastago, el fra-
caso de una unión cónica Morse o el desenganche de un meca-
nismo de fijación modular requieren siempre revisión. La
luxación de cadera recidivante, la subJuxación dolorosa recidi-
vante o la luxación imposible de reducir exigen revisión para
cambiar la posición de uno o ambos componentes, sustituir la
pieza interna del componente acetabular o la cabeza femoral
modular o transferir el trocánter mayor a una posición más das-
tai. Sin embargo, en los pacientes con luxación continuada des-
pués de uno o dos procedimientos de revisión, se puede consi-
derar la axtroplaslia de resección en vez de olra revisión,
La revisión de una artroplastia total de cadera en la que se
ha producido aflojamiento doloroso como secuela de una in-
fección, pero en la que ya no existe infección activa, es un pro-
cedimiento aceptado. La revisión tiene un pronóstico razona-
blemente bueno respecto al alivio del dolor, y la incidencia de
infección recidivante es aceptablemente baja.
Una fractura del fémur o del acetábulo puede comprometer el
soporte óseo del componente protésico, y quizás sea necesaria la
revisión para restaurar una construcción estable. Muchas veces,
la revisión con recambio por un componente femoral mayor pro-
porciona la base para la fijación interna estable de la fractura.
La cirugía de revisión no está indicada con frecuencia para
problemas funcionales, como la pérdida de movilidad indolora
de la cadera o el alargamiento indoloro del miembro. El acor-
tamiento del miembro operado puede conducir a inestabilidad,
que representa un problema significativamente mayor. Es ten-
tador operar la cadera opuesta para corregir la dismetría. pero
no resulta aconsejable a menos que exista dolor en la cadera.
En ausencia de formación sustancial de hueso heíerotópico no
es probable que tenga éxito la reoperación para aumentar la
movilidad. De modo similar, la cirugía para disminuir la cojera
no es aconsejable a menos que la anomalía se deba a desplaza-
miento doloroso del trocánter mayor.
Cuando después de la operación sigue existiendo un dolor
similar al presente antes de la artroplaslia primaria, se necesita
una reevaluación para aclarar si la anomalía de la cadera era
ciertamente la causa del dolor. Además, en los pacientes que
continúan con dolor después de la cirugía, sin un período sig-
nificativo de aHivio. se debe sospechar algún problema técnico
o la presencia de infección. Se hará todo lo posible para esta-
blecer la causa del dolor, antes de valorar la exploración qui-
rúrgica o la revisión. En ocasiones no se puede encontrar el ori-
gen del dolor, y sin embargo el paciente insiste en que «debe
hacerse algo». Los resultados de la cirugía de revisión en este
contexto son ¡mpredecibles, y resulta fácil que el paciente em-
peore si se produce cualquier complicación intra o pera tori a.
Antes de proceder a la cirugía puede ser útil la consulla con
otros cirujanos o con un centro especializado para recoger otras
opiniones. Tanto el cirujano como el paciente deben conocer
los riesgos inherentes y las bmiíadas probabilidades de éxito,
antes de embarcarse en un procedimiento tan complejo.
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
La planificación de una revisión compleja de artroplastia toial
de cadera requiere más tiempo que el de la cirugía primaria ru-
tinaria. Aunque el tiempo de planificación no se compensa, el
tiempo ahorrado en el quirófano al evitar situaciones imprevis-
tas suele hacer que merezca la pena. Todos los puntos descritos
para la planificación preoperatoria de la cirugía primaria (pág.
345) tienen aplicación para una intervención de revisión. Sin
embargo, los hallazgos intraoperatorios y las complicaciones
requieren con frecuencia cambios en el plan básico. La antici-
pación de complicaciones potenciales y la formulación de va-
rios planes de contingencia para hacerles frente, determinan las
necesidades de equipo adicional y aceleran las medidas correc-
toras durante la cirugía.
Se deben hacer radiografías de alta calidad de la pelvis y dg
todo el fémur. Las radiografías de calidad escasa conducen con
frecuencia a subestimación de la pérdida ósea, puesto que las
áreas de cortical fina no se pueden distinguir del cemento ad-
yacente. Los marcadores de magnificación son útiles para la
medición exacta con plantillas y pueden revelar la necesidad
de componentes extrapequeños o grandes. Las proyecciones
laterales del fémur se pueden hacer con varios grados distintos
de rotación para estimar mejor la curvatura del fémur y el
grado de acoplamiento entre el fémur y una prótesis de vasta-
go largo curvo. Tal acoplamiento exigirá más fresado y se
puede anticipar la necesidad de una osteotomía femoral. La
presencia de cemento intrapélvico o de un componente aceta-
bular con protrusion marcada, exigen completar la evaluación
con pielografía intravenosa o estudios vasculares. Por último,
los defectos acetabulares se pueden evaluar mejor con TC.
Probablemente se obtenga alguna información útil sobre la re-
serva de hueso, incluso en presencia de un componente aceta-
bular con cubierta metálica (v. fig. 7-116).
La identificación radiográfica de la punta de la prótesis y una
revisión de las notas quirúrgicas son útiles con frecuencia, espe-
cialmente si se va a dejar colocado un componente. El conoci-
miento de la forma del vastago y de cualquier peculiaridad de su
superficie puede ayudar a determinar las zonas de eliminación de
cemento necesaria para la extracción. Además, se debe identifi-
car el tamaño de la cabe/a. La cabeza Charnley original medía
realmente 22,25 mm (en vez de 22 mm), y la prótesis de Bech-
tol puede medir de hecho 25,40 mm (en vez de 26 mm). Quizás
sea necesaria la revisión del componente opuesto por desacopla-
miento. mala posición o longitud del cuello incorrecta y será ne-
cesario disponer de los implanies y el instrumental necesario.
Para la cirugía de revisión se necesita mucho más equipa-
miento que para la artroplaslia total de cadera primaria. En mu-
chos hospitales no puede disponerse con facilidad de este equi-
pamiento caro, y se debe solicitar a demanda si es necesario. Si
la prótesis se va a cambiar por otra de diseño contemporáneo,

se debe disponer del instmmenial específico para este sistema.
Los instrumentos extractores, los destornilladores y el instru-
mental para desmontar la cabeza especiales para cada tipo de
implante pueden convertir la intervención en mucho más fácil.
Además, el inventario específico para el sistema (como cabezas
modulares y forros de polietileno para acomodar los requeri-
mientos anticipados de tamaño de cabeza y desplazamiento),
puede eliminar la necesidad de revisar ambos componentes. El
equipo y los materiales adicionales necesarios con frecuencia
durante la cirugía de revisión incluyen:
In tens i fíe ador de imagen y mesa de quirófano radiotranspa-
rente.
Instrumental para la extracción de! vastago.
Instrumentos manuales para extracción de cemento.
Instrumentos motorizados para extracción de cemento.
Instrumentos motorizados para cortar metales.
Fresas medulares, flexibles.
Escoplos finos flexibles para extraer el vastago no cementado.
Fresas de trefina.
Escoplos curvos para retirar el componente acetabular no
cementado.
Sistema de iluminación con fibra óptica.
Tornillos y placas para reconstrucción pélvica.
Sistema de fijación trocan terca y alambres de cordaje,
Hueso para alotnjerto (cabeza femoral y aloinjerto segmen-
tario).
Dispositivo para recuperar la sangre perdida durante la ope-
ración.
Además del instrumental se debe disponer de un gran in-
ventario de prótesis. Se necesita una variedad de componentes
femorales con vastago cono y largo, vastagos con sustitución
del calcar o vastagos con longitud del cuello prolongada para
corregir la diferencia de longitud entre los miembros, la pérdi-
da ósea y la fractura femoral intraopciatoria. Algunos fabrican-
tes ofrecen juegos de componentes femorales específicamente
diseñados para cubrir todas las necesidades de las intervencio-
nes de revisión. Muchas veces se necesitan componentes ace-
tabulares de 70-75 mm para llenar grandes defectos aeetabula-
res. En ocasiones, los defectos son tan irregulares o el fémur se
encuentra tan deformado que un componente hecho a medida
representa la única solución.
• ABORDAJE QUIRÚRGICO
Pueden existir varias incisiones cutáneas distintas debidas a la
cirugía previa. Si es posible se debe aprovechar una incisión
anterior. La necrosis cutánea entre incisiones presenta menos
problemas que en la rodilla, pero no se debe ignorar tal posibi-
lidad, ludas las vías de abordaje empleadas para la artroplastia
total de cadera primaria se pueden usar para la cirugía de revi-
sión. Sin embargo, la necesidad de exposición extensa tiene
aún más importancia en las operaciones de revisión. Las revi-
siones aceiabulareíi no complicadas se hacen con facilidad a
través de una vía lateral directa con división glútea o anterola-
teral. Sin embargo, el injerto óseo de la columna posterior del
acetábulo es difícil a través de un abordaje anterior, y lo mismo
sucede con la exposición extensa del fémur. Además, se puede
lesionar el nervio glúteo superior si la exposición se extiende
más de 4 - 6 cm por encima del reborde superior del acetábulo.
La vía de abordaje posterolateral con elevación del vasto la-
teral proporciona exposición excelente de la columna posterior
del acetábulo y la diálisis femoral, pero el riesgo de luxación es
CAP i. O 7 • Artroplastia de cadera 439
mayor que con las vías anteriores. La exposición acetabular an-
terior resulta difícil desde d abordaje posterolateral, especial-
mente si se deja in situ un componente femoral con una cabeza
fija. En este caso, los abductores se deben desinserlar del ilion
en las partes superior y anterior, y la cabeza femoral protésica se
coloca en ese receso superior y anterior al acetábulo. Se requie-
re liberación completa de la cápsula anterior y habitual mente de
la inserción del glúteo mayor, para permitir una traslación ante-
rior adecuada del fémur. La rotación externa ligera del fémur
gira la cabe/.a femoral para permitir la preparación del acetábu-
lo. Bierbaiun describió una técnica de exposición para los casos
en los que sólo se va a revisar el acetábulo. El componente fe-
moral es desimpactado con suavidad, dejando intacto su manto
de cemento. Se realiza la revisión acetabular y el mismo com-
ponente se rcinserla en el manto de cemento intacto. Archibald
y cois, aconsejan también esta técnica, que sólo se puede em-
plear cuando el manto de cemento permanece intacto y el com-
ponente femoral es relativamente recto, cónico y sin irregulari-
dades superficiales.
Ll abordaje transtrocantéreo proporciona la mejor exposi-
ción i iio del fémur como del acetábulo, y constituye la. vía de
elección para la mayoría de los procedimientos de revisión
complejos. Sin embargo, la reinserción del trocánter representa
con frecuencia un problema, sobre todo si la pierna está alarga-
da o el trocánter es osteoporótieo. Harris recomienda hacer la
osteotomía ligeramente más proximal y con orientación trans-
versal a fin de conservar un mejor lecho para la reinserción. En
nuestra clínica hacemos la mayoría de las revisiones no com-
plicadas a través de un abordaje posterolateral. La osteotomía
trocantérea se puede hacer con facilidad mediante una técnica
estándar o una técnica de deslizamiento trocan ¡creo (pág. 36S)
en cualquier fase de la intervención, si es necesario para la ex-
posición o para la e\tracción y reimplantación de los compo-
nentes. Si se anticipan problemas para la extracción del com-
ponente femoral o la reinserción de una osteotomía trocantérea
estándar, es preferible una osteotomía trocantérea ampliada
(v. pág. 4 4 2 ) .
nt ait lo nosterior. o an-
ima ' itéril hecha
di d<: 1 lado ante-
tro can térea, apro-
;ni itener la conso-
; con cuidado los
i interna colocados
mentación de las áreas de
i >ario exponer el nervio ciático, pero
V nargar de forma significativa, expón-
ar m tue. no está sometido a ten-
e K
landos inmediatamente
pa r el riesgo de lesión del
i" ficar los tendones de los
ii Í eios para re inserción poste-
ic idcra residual es variable.
] ia iron raiiva en su superficie inte-
rior i ; partículas de polietileno
y del.r mi ápsula es con frecuencia un
:1 de repararla añade poco a la
continúa
 p A 3 I I1 Artropíastia

estabilidad de la articulación. De hecho, las áreas engrosa- cabeza y por tanto no se pueden utilizar. Por fortuna, la ma-
das de cápsula pueden producir chócate aue conduce a ines- yoría de los sistemas con cabezas modulares incluyen un dis-
tabilidad. Por esas razones, nosotre "er irnos extirpar la positivo espe fico para exfracción del vastago, que forma
cápsula en las operaciones de revisión. sario libe- P mental. Los diseños típicos tienen un ganchc
re partes de! glúteo mayor. Extirpe circ if< ,„cialmente el que se 1 * través de un orificio en el vastago, un dispo-
tejido fibroso alrededor de ambos c o m p o n ;tes para com- sitive nte se atornilla en el vastago o un dispositive
pletar la exposición. Es necesario ol. icceso sin obs- sin I l< I aue se asegura en alguna irregularidad
trucción a ambos componentes a i ' i mentar extraerlos del e s : cesa J "nifi car el diseño del vastago y
por ;t< liante de! fabricante para
ü .,,e ex :ión específico.
• Extracción del vastago Jjsp 1 extractor, emplee e! col lar
a i pulsora. Saque el vastago con golpes
TÉCNICA -ü ;i con un m a z o y un impactador. Si el
A veces, el con ou • remora ir fuera de la cortical medial de! cuello:
es posible extt ' ' no. m 11 ai mu pequei cantidad de hueso del cuello para des-
«suelto» («afloja . ) no sie t i JIl l'tf I collar.
traer». En la may "ía de s .1 : La e. ratv n de is vastagos cementados con diseño rul-
im pactar con fu td tigno 11 ar problemas importantes. La mayoría
S i e l vastago tiene una de esos e . . i"t Usos v cónicos con oocas irregularida-
extracción con un n irit d nj
intentar la t tracción tic! vásta-
forma impulsora. E: n v ios .... os 1 e go. ni ánter mayor que
sobre lí ' y se enganchan a ! re a eoo r aei ene; 1 d poc in ci 1. Si SI ástago tiene una cur-
plantel 7-155). V o lateral situado sobre el
Si el v. tago es de diseño moderno, con be/a modular. h ii H I I (Í I. \ 15 l. : otro modo, no podrá
los dispositivos de ex ridar sin _ ¡can la n ta' ;in fracturar la metá-

1 jemí ' d o s que han sido prerre-

ítimiento poroso puede
. ! que extraer el vastago debido s
11 y no eslá suelto, no es probable
1 retirar primero algo de cemento. Em-
e 1 i. n motorizado con una fresa esférica fina
y ar; p se trar el cemento proximal de! vastago. No
• escoplos para extraer el < mentó en este rao-
mento, iiesti au crear un efi e cuña que rom-
/ ——1 -• el -—r.
v. jplos sólo se utilizan una vez que el
id y ha quedado un es-
t! (ía/.ar el cemento frág-
h c
il sentido circunferencial
ir completo la su per-
te e répano en un ángulo
3 medial
1 el v; LAS con una
irt n ;. si es necesa-
r; 1 superficie medial del implante.
tción moderna con resistencia
tiempo excesivo,
miento próxima!, intente ex-
no puedo sacarlo mediante golpes
a ¡minado el c e m e n t o proximal
i posibíe, realice una osteotomía
: t l . . 442) para tener acceso a uní
tn< i interfasc cemento-prótesis, o
ni ía en la cortical femoral a m e r o la-
tant; justo distal ai nivel alcanzado
dui xt _. :1 tentó proximal, y no en la
mi 1 vastago, in ;iie ce to adicional a través de
l as UÍ At ter ci vastago.
La - " ^ ac ie los vastagos no ce-
Fig.7-155 E f a c t o r d e comp onen t e femó ra 11 i po Morel and. ( R e p i o- mentad ependiend ' x tensión del re ves-
(Jucida de DePuy, Wiusaw, Ind.i
 C A P Í T U L O 7 * Artroplastia d e c a d e r a 441

t ¡míenlo poroso, de la cantidad de penetración ósea frente a nelración puramente fibrosa se pueden liberar a veces m e -
en caps til ación fibrosa y del grado en que el vastago rellene el diante intentos vigorosos para extraer el vastago, sin necesi-
cana! medular. Un vastago no cementado no poroso aflojado dad de emplear escoplos.
se puede extraer sin intervención en la interfase hueso-im- L tipiante eon revestimiento poroso extenso se debe-
plante. Por otra paite, un vástag ;vest irme rito p :o considerar r "fíe e extraer. Los escoplos sotí eficaces
completo bien penetrado que oct io el ' .11 para romper 1 :ión en las áreas planas del vastago
problema significativo para i extr; "in. proximal, pcr< i mayor penetración ósea suele en-
puede encontrarse cuando el v ° n se re! a ( ación contrarse en la í reí ion i a al del revestimiento poroso. El
fección, luxación o dolor rt vastago es redoi ei ,'e • ¡lena el canal. Los escoplos
casos, se identifica el tipo nes no se oueden int duc t ti fase sin riesgo excesivo de
operatorias y s determina exl< a su fr -moi 1
'"iciotres, después de romper las
sa. También se Jan!' if on escoplos o con una fresa
rar la probabi! e. pe , i e <••
' r
.i con fuer/a moderada. Si no
Si el revé: i f
e fracturar el fémur, utilice un
vastago, r< iré le ;- o para romper las áreas de penetración
eoplos flexi
normales ; cien e ;-
den rompí f aur si • i
llena c nal. Inse e 1
yacen les a la su¡ vi
la cortical femoi . f ' en va Glassman y Engh describieron una técnica para la extracción
acceso a todas las poi oí stn._ ... DS de implantes con penetración ósea distal extensa. Se necesitan
superficie porosa. C o m o a ;rnativa. rompa las tue escariadores de [refina especiales e instrumentos de alta veloci-
netración con una fresa de alta velocidad, fina ^ ^ , >- dad para corlar metales.
dueida inmediata mente ad y tícente al vá:'*" r>. ES necesario
vigilar con cuidado la din eión v la pr< undidad di la i-
serekin para evitar la p ca ga e t-

go después de ron

pig. 7 - ! 5 6 Escoplo en V de Vloreland para extracción del cemento Fig. 7-IS7 Hscoplo de Moreland especial, fino y flexible, para cortar
lateral sobre c! hombro del implante en vastagos con curvatura proxi- el hueso que ha penetrado en el extremo proximal dei vastago con re-
mal. (Reproducida de DePuy, Warsaw, Ind.) vestimiento poroso. (Reproducida de DePuy, Warsaw, Ind.)
442 P A R T E 111 • Arfroplastia

T É C N I C A 7-10 ¡a Engh)
Rompa las ion • n csco-
píos liaos, haaa una
pequeña ve -
iu ir " /ersi
de la unión s norcio hi
lago. S e c e i e ui ita
d ¡rbm 'oí li-
ma .dem. . . ti-
re I i c ca
d reí o
l 5, cien ;! tatui
tre! ia iid
e a < l vá: " ív.
que at; i
ti :l i

Más recientemente, Younger, Bradford. M a g n u s y Paprosky

describieron una técnica de osteotomía trocantérea ampliada
para las revisiones femorales difíciles. Se levanta el trocánter
mayor junto con un segmento unido de la co_. al femoral la-
teral, lo q u e minimiza el riesgo de fractura lio érea y evita
los problemas de rcinserción de un fragmento ' >cantáreo más
p e q u e ñ o . La técnica es especialmente adecuada para la ex- Fig. 7-158 Extracción de implantes con pe: i.'t ración ósea é i stai ex-
tracción de vastagos c e m e n t a d o s o no cementados bien fijos tensa. (Glassma.ii y Etigh). A, La prótesis se secciona coi .i;a fresa de
después de luxar la cadera. La osteotomía se puede hacer tam- punta de carburo para cortar metales. B. \& porción C :a distai de)
bién antes de la luxación si se anticipan dificultades para vastago se extrae mediante fresado sobre ella, con un ador de tre-
luxar la articulación, o después de la extracción dei vastago. fina. (Reproducida de DePny, Warsaw, Ind.)
Esta osteotomía proporciona acceso directo a la porción dis-
1
tal del canal femoral para extrae] con seguridad y rapidez el
c e m e n t o y asegurar el fresado correcto del fémur distal. a fin
de obtener una alineación neutra del v a s t a g o . Es posible obte-
ner exposición extensa del acetábulo, al igual que con oíros i- )tomt'a planeada.
métodos de o s t e o t o m í a trocantérea. La traslación próxima! o %
inmediatamente la-
distal del s e g m e n t o osteotoniizado permite una tensión exac- ¡II i el nivel dc-
ta de los abduelores para mejorar la estabilidad de la articula- I, ™ s! 7 - ! f , o . A).
ción. El procedimiento es más apropiado c u a n d o se planea ici prací • múltiples
una revisión femoral no cementada, p u e s t o que la penetración ( t i c i! erior, y conéctelas
de c e m e n t o en el foco de la osteotomía puede impedir la con- :om¡ nente femoral sub-
solidación. L o s autores consiguen consolidación de la osteo- j mente al nivel
tomía a los 3 meses. na H c c o n l t >roca la cortical an-
d * un fragmento de os-
ti q • c *" nadamente un lercio de la
T É C N I C A 7 - 1 1 'Yot ;o nectada al fragmento la
Planee la loitgiluí 3e ir i r. e . st< eral. Divida la porción su-
máxim; porcií ;on una sierra oscilante, pucslu
mentad c: . . iulte ufieientcmcnie larga en la re-
-
ral suíi : ttiN" ú e nás escoplos anchos en la
la is d„ ¡i e ici.i d ama ilo .y cree con cuidado una frac-
6 C flg. 7 - l í ais ni v í a u e tur ; d a in
""tic al anterior perforada, sin
aborc ¡e posterolaii al! m; nr a interiores de los tejidos blandos
T
ta pata descubrir los mi: m ( * . . a de osteotomía reflejado en
proteja el nervio ciático. 1 ¡XÍ nc en o: e i m teral del componente fc-
realice ia osieotonr «es • 1
.si • r .. y es -as s cies anterior y posterior.
esta última por hum miento d ' m las úil s bajo visión directa para
lar o r i g i d e z artic . C edrr .... lenniti _ . Si está colocado un vasta-
Incida el vasto latera! lo largo de su mor, nasia go no ce n ¡o, pase la hoja de una siena Gigli
 C A P Í T U L O 7 • Artroplaslia d e cadera 443

Fig. 7-159 Osteotomía croe ante rea

ampliada. A y B, Aflojamiento acelabular
con perjuicio de la cabeza del fémur. El
componente femoral poroso se cementó y
permanece bien anclado, pero es necesario
el recambio porque la cabeza no es
modular. C y D, La osteotomía
trocaniérea ampliada simplifica mucho
la retirada del componente femoral y del
cemento sin perdida ósea y facilita la .
exposición del acetábulo. Obsérvese
la formación del callo sobre la osteotomía
a los 3 meses.

de ) de ;
™ cualquier cemento o pedes-
borc [[ i i ( ta.
. _or h a m b r e s de cerclaje.
cion ' ' mentó de osteoto-
terfase hacia abaje "óf j revisión. Reseque el borde
porosa. Quizá: ;ean otomía y avance el fragmento
CÍ íta la te ñon de 1 an-
el ite ni . cadera, si es necesario,
rtt et ivel de i tplemt ostci 11 ; osteotomía con tn-
lar y L índrict i v •> ). Si c ,,M osteoiomi/ado es
v á s t a l o con un escariarle :o i aioinjerto cortical «en puntal».
444 PARTE III • Artroplastía

Collis y Dubrul diseñaron un sistema que utiliza una trefina

desechable y un extractor con pinza portapieza para fresar a tra-
Líneas de osteotomía vés del cemento y extraer posteriormente el fragmento roto. No
es necesaria una ventana cortical.

s y Dubrul)
ltc ' ¡emento proximal.
;n.., ;dcdor del e
f 'a selecciói
:ni al del vastas
m ~ni jr
i fracturado
' A 'e la
nt< el
s> fre-
m ne iík ;ufi-
dida prt
i< la a, c< te
puesto del
i t i ' o deslizante

Varios autores han descrito técnicas para perforar un orificio

Pig. 7-160 Osteotomía trocánteres ampliada para extracción dificul-
tosa del vastago. A, La porción longitudinal de la osteotomía sigue el
borde lateral del vastago y se extiende en sentido dista! basta c! nivel
predetenninado. B, Se divide la cortical anterior, y el segmento corti-
cal lateral completo, con el trocánter, se desplaza hacia adelante, ex-
poniendo la superficie latera) del vastago. C, La penetración ósea se
corta con una sierra Gigli pasada hacia abajo por el lado medial del
vastago.
en el extremo roto del vastago y usar una terraja c o m o extrac-
tor. Wroblewski describió el empleo de un extractor de perno
con tuerca roscado hacia la izquierda, introducido en el frag-
mentó roto. Las terrajas para corte de metales son frágiles y se
rompen con facilidad durante el procedimiento de roscado.
Estas técnicas sólo son aplicables a vastagos de acero inoxida-
ble rotos y no a las aleaciones modernas de titanio y cromo-co-
balto. Harris y cois, describieron una técnica que emplea una
trefina de alta velocidad (Midas Rex, Fort W o n h , Texas) y no
requiere terrajado. El método implica el uso de un instrumen-
to de corte lateral y extractores especiales, y se puede usar para
vastagos de aleación de alta resistencia. Se requiere formación
en un taller de prácticas antes de utilizar este instrumental en
el quirófano.
La técnica de Harris requiere atención a los detalles y un
equipamiento caro. Puede fracasar si el orificio no se perfora
bien en el centro del vastago o si el perforado y el corte lateral
son imprecisos. Se dispone de una broca y un instrumento de
corte lateral m á s grandes p o r si no tiene éxito el intento inicial.

• Extracción de un vastago roto

Las causas de fractura del vastago se describen en la página 435. larris y
COlS.)
La extracción de un vastago femoral fracturado plantea un pro- rimai mediante libera-
blema difícil. La porción proximal suele estar suelta y extraerse li ;. ne el extremo próxima!
con facilidad junto con el cemento proximal fragmentado. Por min ion mí fibra óptica. Eli-
el contrario, la porción distal del vastago permanece firmemen- ci srno roximal del vasta -
te fija en el manto de cemento restante. La mayoría de los vas- ;. fore un orificio en
tagos se fracturan por el tercio proximal o por el tercio medio y exn de siago con una broca
son accesibles desde arriba. Suele ser necesaria la iluminación md Emplee una guía de
con fibra óptica para ver el extremo fracturado del vastago y bro I pai a cstabi 1 Í7.ar I a broc a
hacer las preparaciones para su extracción. Se han descrito va- s rota (fig. 7-162. B). Utilice
rias técnicas para retirada de vastagos rolos. Algunas de ellas re- u nc itera oducir un socavado en
quieren instrumental especializado para sacar el fragmento roto Í. -, icio. Actúe con cuidado
desde arriba, y otras necesitan la creación de una ventana corti- par ict raat: lerpencncular ai orificio perforado
cal femoral para obtener acceso directo al vastago.
continúa
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 445

Moreland y cois, comunicaron extracción con éxito de 10 vas-

tagos rotos mediante esta técnica sin fracasos. El método es
atractivo puesto que sólo requiere una ventana pequeña y esa
ventana suele ser puenteada en una distancia satisfactoria por un
vastago para revisión de longitud estándar.

NIC \7- 4 Vforefand, Marder y An oach).

gr il de la prótesis y • lento
Miti iesde la abertiu d ímut
e .. : ventana
i prótesis. Separe
te ie> leña de
te ' i. iice la esa pe-
ш id l m m de
•1
D 1
'mes' y i men-
tí del I igmentó ni-
estn le pt de
íentaua y diríjalo ttrec-
i r íesca en la superficie
oximal. Conforme el
coloque el perfo-
i j iputsando el vás-
quede suelt s
Ib] r no obtiene agarre
:ortt etales. con el fin
si. i.

A veces no tiene éxito ninguno de los métodos anteriores y es

Fig. 7-161 Método de Collis y DubruI para extracción de un vastago
roto. A, Se emplea la trefina para cortar circutiferenciabtientc alrede-
dor de la prótesis fracturada; el vastago actúa como una guía para el
trépano. B, El vastago se saca del canal medular con el majo deslizan-
te y e) instrumental porlapie/a. (Reproducida de Collis D, Dubrul W:
Comemp Ortliop 8:61. 19t¡4j
necesario crear una ventana femoral más extensa. Esto puede
suceder cuando el vastago tiene una geometría compleja que no
permite desplazarlo en sentido próxima] sin arrastrar consigo el
manto de cemento. La configuración en I que se afina distal-
mente es un ejemplo. Se debe eliminar el cemento alrededor del
vastago para poder extraerlo.

1
' ' la pad ante rol ate ra del
nda unos i
11 ui sis. Conserve el fr -
(fig. -162, С). , Elimine lodo el cemento
tractor, Conf • c i fresas pequeñas y es-
abajo, la uñí I í ,c.t dacít i tra ' de la ventana
orificio (fig. /- ió2, e : j i jiroxi a través de la
tractor para sacar el • mi ' íuat. ¡ue 1 ;ntat - ifi-
ie, en í i.o eontr; el cond i
in proi cir una I tetura miplcta
ík ago roto,
e entoadit mal y guiar
Las técnicas para sacar el fragmento roto desde arriba consu- I i la e mnación del cemento hacia
men con frecuencia mucho tiempo y pueden fracasar. En esos e de nuevo el fragmen-
casos se requiere una ventana femoral para pcmiitir el acceso ureio co múltiples cerclajes de
directo al fragmento roto. Las técnicas con ventana tienen el in- longitud suficiente para so-
conveniente de debilitar el fémur, sobre todo si la ventana se brep usiaiicia equivalente a dos diá-
hace en la parte distal del vastago. Moreland, Marder y Ans- nuestra opinión, la creación de una
pach han diseñado una técnica para extracción de vastagos en el fémur sólo se debe emplear
rotos, utilizando un perforador (punzón) de carburo de tungste-
no que se inserta a través de una pequeña ventana proximal.
continua
446 PARTE III • Artroplastia

Instrumento
2
cortante n. 10 Mango en
Guio de broca T canulodo

Extractor

Cortical
Cemento
il
Instrumento Instrumento
de corte de corte
_i i I— Punto disfai del / terminol ote ral
Iii vastago roto
Fig. 7-162 Método de Harri» para extraer un vastago de cromo-cobalto fracturado. A, El cemento alrededor
del extremo fracturado debe ser extraído con un instrumento cortante. B, Después se puede insertar la guía de
broca para broca de carburo con corte terminal. C, Una vez perforado el orificio, se usa el instrumento de corte
lateral para socavarlo. D, El extractor con mango en T canillado se conecta a la uña del extractor que lia sido
forzado en la parte socavada del orificio. (Reproducida de l-larris WH. White RE. Jr, Milclie! S. Barhcr P: Bone
Joint Surg Ó3-A:S43, 19ÍSI.)

• Extracción del cemento del fémur

Punzón La eliminación del manto de cemento femoral suele ser la parte
erforador) má.s laboriosa y peligrosa de la cirugía de revisión de una próte-
le carburo sis total de cadera. Esta tarca suele retrasarse hasta después de
de tungsteno
haber revisado el componente acetabular, puesto que la hemorra-
gia persistente a través del canal femoral obstruye la visión del
acetábulo y aumenta la pérdida de sangre durante la operación.
Así pues, esta labor a veces ardua comienza al final de la opera-
ción, cuando el cirujano puede estar cansado por tina exposición
y reconstrucción acetabular difíciles. La fractura femoral, la pe-
netración cortical y la mayor destrucción de la masa ósea femoral
son consecuencias muchas veces de las prisas para eliminar el ce-
mento femoral.
I .a extracción del cemento femoral requiere una amplia gama
de instrumentos, incluyendo iluminación con fibra óptica, caté-
ter de aspiración largo y recto, escoplos para extracción del ce-
mento con diversas configuraciones, una pinza gubia larga para
Orificios hechos extraer fragmentos sueltos de cemento, ganchos largos para ex-
por el punzón tracción retrógrada del cemento, fresa de alia velocidad con co-
nectóles largos y fresas cónicas de diámetros graduados. Varios
Fig. 7-163 Método para extracción det vastago roto, descrito por fabricantes suministran los instrumentos señalados en juegos di-
Morelantl, Marder y Anspach. Se hace una pequeña ventana en la cor- señados específicamente para este fin. También se necesitan una
tical femoral anterior, justo distal a la rotura del vastago. Se emplea un
mesa de quirófano radiotranspareute e intensificación de ima-
punzón de carburo para empujar la prótesis en sentido prosiiaal. (Re-
producida de Moreland JR. Marder R. Anspach WH .fr: Cha Onhop gen para visualizar la cadera y el fémur.
212:245, 1986.) La técnica más apropiada para extracción del cemento fe-
moral depende de la calidad del hueso adyacente y del nivel
dentro del canal femoral. El cemento próxima) es accesible
con facilidad, y la inte ríase hueso-cemento se ve con relativa
facilidad sin iluminación adicional. Sin embargo, la cortical
Hi la f le adyacente es con frecuencia fina y frágil a causa de osteólisis.
cementarti igni! En este caso se colocan uno o más alambres de cerclaje alre-
eia puedi ìumentai n dedor de! fémur para disminuir el riesgo de fractura. El ce-
to en p mento de la porción media hasta la punta del vastago es más
porción ii ago *1 difícil de ver, y lo mismo sucede con la interfasc hueso-
la supcrf idi cemento. Resulta esencial la iluminación con fibra óptica.
y del g > d oc ;'l Nosotros e m p l e a m o s un dispositivo combinado que contiene
tago. Para que se proc un sistema de iluminación con fibra óptica, así c o m o vías de
ción distal del mismo é mi anc q , lavado y de aspiración para ver mejor la interfase. El cemento
fomiando valadizo sometidi ' ' ;nt distal a la punta del vastago previo ocupa completamente el
suele aflojarse y puede ex ... : des t í
canal con frecuencia, y se extiende una distancia variable
se hit eso-implan te con un osteotomo t ion hacia abajo de la diálisis, dependiendo de que se usase o no un
de! fragmento distal se emplea un trépano ig 58). restrictor de cemento. La porción distal del cemento es la más
difícil de ver y eliminar. Si la extracción del cemento parece
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e c a d e r a 447

excesivamente difícil, puede ser apropiada una osteotomía

iTOcantérea ampliada (v. fig. 7-160).

T É C N I C A 7-16
Para extraer el c e m e n t o n a l . limpie e! lo blando v
el cemento sobresaliente ae na ci fin
exponer el borde proximal dí tiu i.
Primero, elimine cualquier ce tío y I
del trocánter mayor, parí ici
instrumentos direc e
cia especial si el vastago p
canter bloquea el p¿
abajo por el canal, es pr
a través de ma perfora re
ral (lig. 7- ). Osteoiui ice c r
sario. Prac r. ad
iltmiria el
ierttt
e
gi; !ar" st
abre
tos t mtc.rfa hl!
ras i lie 1"
ca i f: Fig. 7-164 Uxtracción del cemento del canal femoral. A y B, Des-
La extrae I l pués de retirar el vastago en varo el canal que queda en el cemento
medio y dista) d ístaj . UUi hace que la broca o el escoplo tienda a seguir el cana! y penetrar la cor-
tical. C, Se debe extraer el cemento de la pared medkd para evitar la
tenerse con instrumentos m a n u a L j . 1 on,
penetración; la iluminación con fibra óptica es útil durante este proce-
do y la aspiración adecuadas adquiere as m pe dimiento.
para mostrar la interfa :so~ceim , nació
disponible •••* "'• lv
Con
c
clios ••• a ni ,s
lo el
a
eon una p y
preoperaton
y fino q u e i :n timii
desviación c puntt
instrumento; ia< i aftter
f i ce TI

al o r a i '. /
le c e m ^
una rosca gran n
trayéndola con un ma? ;slizar .
La ex trace ir '' masa de
parte mí
es fino y no ^t¿ eir" " • a a i CE¡

pueda impulsa :> dei c 1)

lo allí. No oc te, i ?bc pt
práctica en presi 3e ti
llena por compit > e :a»s ~u¡
con u n gancho a s e el j J C I K -ni
u
ocal y ei cení'
to por la zona en ¡a q u e tio, de a
do con las radioj¡ días pi cr ¡,7-167, A;. :
gancho 90 grados pa to y des
péelo suavemente e o " ~ ira ir el tapón d
mentó (fig. 7-167. b). 'ueai reiit; ' ' n
cemento distal sólido con escoplos « . m e s . ; ro e
técnica es lenta y no resulta práct'" ni ccrnei
tiende m á s de 1 cm.
Si el tapón de cemento lien ;tl y si :u itra fir- Fig. 7-165 Extracción del cemento del canal femoral. Se hacen hen-
memente fijo, perfore con una bro . y despué; Miiplee fre- diduras radiales longitudinales en la columna de cemento proximal.
(Reproducida de DePuy, Warsaw, Ind.)
continúa
448 PARTI-: I i i » Artroplastia

Fig. 7-166 Fragmentación del ;:i:meiitn próxima!. D es de hacer

las ht!jdi(ii:ras rad longi'udin:;L-s ¿n la columna rk icnlo, (•
serla el escoplo curv ... la aiterfase hueso-cemento ir to :
cemento es empujado hacia ei hueco ca-ura.l.

sas cónicas [ da o. P
cial con euid i (
alinee la brr \ <
centradore - con Fig. 7-167 E v a c c i ó n del cemento sólido debajo de la puma de la
{lie. 7- ;>ran ir i s. A, Se inserta un gancho curvo fino entre la eo tica! y el tapón
señadas• al .i. n. ec M >!o. B, El gancho es girado 90 grados y se usa para tirar del ce-
ficio d in; mento. (Reproducida de DePuy. Warsaw, Ind.)
herido a la c e , cr ho de co i
alternativa, i m¡ j a • el • el
tapón de cenie :on

i , . . hacia adelante y extrae

n ( o

• • • 1 mtinuamente el canal para

i m ai y • friar la fresa. Si fa fresa se ca-
Turner y cois, r e c o m e n d a r o n el uso de una tiesa de alta ve- I cemento puede fundirse y después
Al
locidad para eliminar el c e m e n t o dista!. Nosotros h e m o s em- erse . ...el extremo de! corte, lo que difi-
pleado tal técnica con éxito, pero es imprescindible una aten- i ebe con frecuencia la posición
ción meticulosa a los detalles para evitar la perforación i . e ba el intensificado!" de imagen.
cortical femoral. La fresa de alta velocidad se p u e d e desviar Si: ni entro del canal, no a lo largo del
con facilidad del c e m e n t o duro hacia el hueso m á s blando, i ¡o la v e z perforada la columna de
fresando preferentemente éste. Por tanto, resulta necesaria la i men 'ti: .i i ••-ríe lateral más grande, para '
vigilancia cuidadosa del c a m i n o de la fresa bajo intensifica- i nt< i lo largo de cada área de la cor-
ción de imagen en dos planos. Se necesita personal adicional i . ( i u !a dirección de la fresa bajo
en el quirófano y es mayor el peligro de c o n t a m i n a c i ó n del dos planos. Esta técnica no
c a m p o estéril, : e sin control radiográfico. Si la resis-
¡ ' .OÍ' " ito al a v a n z a r l a fresa O la fresa
probab penetración corticali Inserte en el
T É C N I C A 7-17 nai i guía ••- uma de bola (como la empleada para el
Coloque ei brazo en C. en orientación horizontal o verti- mi y muévala en varias direcciones,
cal, y rote la piern ibtener p r o y e c c i o n e A ve ;s, se puec • 'ti1 ;>vimienro de la varilla en los
• o s del fémur. La manipulación repe da ¡el 1 i C tejid ih mu: ) i stal, si se ha producido una
aumenta el riesgo de contaminación del CÍ S pe oración. I ; radíogí Tías intritopera tortas u observe
instrumentos de corte con m o v i m i e r :os. ;sa la guia con el intetisificaaor de imagen. Si la perforación
 C A P í T 1!.. O i • Artroplastia de cadera 449

el sitio más favorable para situar el orificio. Hábil ttulnien-

te, el primer orificio se coloca S-lü cm distal a la cresta de!
vasto latí tí. Utilice ía perforación para guiar visualmente
la fresa ha a abajo por el centro de la diáfisis femoral.
E m p l e e una luz de fibra óptica a través de la perforación
lir ti femoral. Lave el canal a través del
;
.:i " , pa - b a r los detritos de c e m e n t o generados
p ac mida y, a veces, una tercera
perfora ón, u u ir l a n c i a entre ellas de por lo
ta rn ; d" ' ' i nivel de! manto de
nt il. Reconf uya el rtur con una prótesis de
:
•' • ¡ue i stienda una distancia equivalente a
lur. má^ allá de la perforación
, i l.

En un estudio biomecánico relacionado, Dermis y cois, no en-

contraron cambios significativos de los patrones de carga de)
Fifi. 7-168 El manguito ceelnmer se o guía de broca para fémur alrededor de los orificios situados en posición anterior.
colocar la puma de la broca con pieei' n -entro del tapón de Aden " no se observaron concentraciones acumulativas de
cemento. (Reproducida de DePuy, \V¡ .av., huí.) c-ir cuando los orificios esiaban separados por lo menos
5 c o i . En contraste, la fuerza de tracción aumentó un 4 0 % des-
pués de perforar un orificio a través de la cortical femoral la-
teral. Por tanto, es esencial la colocación cuidadosa de tas per-
foraciones en la cortical anterior, con intervalos adecuados
cortical es evid expon ?l Bit entre ellas.
conserve ¡ :n! Wuh y cois, han diseñado una nueva técnica de extracción
turado, ic v ... del cemento, que aprovecha el hecho de que el cemento nuevo
adición; ra " ur se une al antiguo ya presente en el canal. La prótesis se extrae
nica en • can dejando el manto de cemento intacto. Se inyecta cemento adi-
Reconst ya el área ¡ j cional de baja viscosidad en la cavidad, alrededor de una barra
óseos corticales y e m p l e e un ttv formadora de rosca que después se saca. El cemento nuevo y el
te para sobrepasar el defecto en i r ;ta antiguo se sacan juntos atornillando barras de extracción rosca-
m e n o s dos diámetros corticales. das en el cemento nuevo, y rompiendo la inferíase hueso-ce-
mento en segmentos cortos (fig. 7-169). La técnica está limita-
da por el hecho de que no se puede usar cuando el manto de
cemento se ensancha distalmenle o cuando se ha producido una
fractura o perforación femoral. El m a n t o de cemento sin signos
Incluso en m a n o s expertas, Ttimer y cois, comunicaron perfo- de aflojan tiento también puede ser difícil de extraer. Nosotros
f
ración cortical femoral en el 10 /¿ de ios ca¡ , utilizando ins-
3
hemos empleado esta técnica con éxito en pacientes cuidadosa-
trumentos de alta velocidad para eliminar i cemento. Según mente seleccionados.
Mallory, cuando se emplea tal instrumental agresivo, casi Ahora se comercializan instrumentos impulsados ultrasóni-
puede esperarse la perforación. Tales perforaciones ocurren de camente para eliminar el cemento. Los instrumentos ultrasóni-
forma incontrolada y producen huecos grandes en la cortical. cos tienen mayor utilidad para extraer el c e m e n t o distal a la
M u c h a s veces ocurren distal y p o s t e n o r m e n t e , d o n d e convier- punta de la prótesis. La incidencia de perforación cortical ha
ten el fémur en susceptible a Ja fractura y son difíciles de re- sido baja con técnicas con ullrasonidos, pero estos dispositivos
construir. Mallory recomienda una técnica que emplea «perfo- rara vez son suficientes para eliminar lodo el cemento y de
raciones controladas» para conseguir una eliminación segura modo habitual se empican junto con inslvumentos manuales
y rápida del cemento femoral, utilizando una fresa de alta ve- estándar. El equipo necesario es caro, lo que limita su disponi-
locidad. bilidad.
Klein y Rubash propusieron el uso de una, ventana en la cor-
tical femoral anteroíateral cuando resulta difícil extraer el ce-
TÉCNICA 7-18 (Mallory) mento distal. Sin embargo, la creación de una ventana extensa
Obtenga una exposición extensa de ia diáfisis femoral me- debilita de forma significativa el fémur y no se debe usar de
diante elevación del vasto latera!. Después de extraer la forma habitual. Quizás existan ya defectos corticales produci-
prótesis, cree un orificio de 9 mm en ia cortical anterior o dos durante una cirugía de revisión previa; si es así. se expone
an le rol a feral del fémur utilizando una fresa de alta veloci- la ventana y se usa para extracción directa del cemento. Nos-
dad. E m p l e e la prótesis c o m o plantilla a fin de determinar otros hacemos en ocasiones ventanas o canales en el fémur
cuando la cortical ya ha sido adelgazada por osteólisis o cim-
 PARTE III • Artroplastla

recto a toda la circunferencia del implante. Nosotros liemos en-

contrado satisfactorio el abordaje posterolateral (pág. 350). ha-
bitualmente sin osteotomía del trocánter. Sin embargo, no du-
damos en osteotomizar el trocánter para obtener la exposición
necesaria. Se libera la cápsula del borde anterior del acetábulo
y se inserta un separador en esta región para apalancar el fémur
proxímal en sentido anterior (v. fig. 7-47, £ ) . Si no se va a re-
visar el componente femoral y la cabeza femoral es modular, se
retira la cabeza para mejorar la exposición. Si la cabeza no es
modular, se elevan los abductores y la cápsula sobre la región
anterosuperior del acetábulo, y se rota el fémur para introducir
la cabeza en ese receso. Se sutura una compresa sobre la su-
perficie de la cabeza femoral o el cuello cónico Morse. de
forma que no sea dañado inadvertidamente durante el fresado y
la preparación del acetábulo.
La técnica siguiente se puede emplear para extraer un com-
ponente acelabular de policlileno suelto.

' t e l a con un escoplo

o i ; a las ¡tuertases eemenlo-iin-
p pues, c o m e n z a n d o en la parte
sup .. r, ... m ito entre el implante y el hueso
adyacente con i escoplo fino, teniendo cuidado para mi-
c jel hueso, A continuación, introduzca un
Fig. 7-169 Extracción segmentaria del cemento. El cemento bien in- e c u r v " =ntrc el implante y el cemento, en va-
troducido se extrajo a causa de infección, Después de : ir el vasta- r del implante, y separe con cuidado
go se inyectó cemento nuevo alrededor una barra con mu ma.
e He del cemento (fig. 7-170, /1). Evite
Las barras de ex i race ion se i ti tradujeron después en el nuevo orificio
h m; i i t to entre el c e m e n t o y el hueso, ya
roscado. Se consiguió sacar el manto de cemento completo en setj
menios cortos ,. i del acetábulo. Coloque un
: los surcos a lo largo del borde
¿? atrás con un m a z o o uíili-
„• I • '• e extr; ción comerciales disponl-
• d e s d e el receso para ex-

gía previa y se planea su refuerzo con aloinjerto cortical en ' lo a! acetábulo de lo espe-
puntal. í por el método descrito,
Si la prótesis femoral para revisión se va a recen lentar. es aiaurai ;s con una sierra o una fresa y re-
aceptable dejar algo de cemento en el fémur, siempre que esté La cantidad de partículas de policlileno ge-
firmemente unido al hueso sin radiotransparencias en las radio- neral Í esta técnica es preocupante. Cubra las partes
grafías y no existan signos de infección. Si se elimina cemento blanda: :on t tnpresas de laparotomía.
suficiente para permitir la colocación de la nueva prótesis en
alineación apropiada, con un manto de cemento adecuado, el
cemento nuevo se unirá al anriguo. Cuando se va a emplear una
prótesis de revisión no cementada, es preferible eliminar todo
el cemento para facilitar el injerto óseo y la fijación biológica. La extracción de un componente acelabular cementado con cu-
Si existe infección se debe retirar todo el cemento. Con inde- bierta metálica es más difícil.
pendencia de) tipo de la prótesis de revisión, se deben extirpar
todas las membranas de la ínterfase hueso-cemento para que no
dificulten la fijación. Se emplean legras y ganchos de coi te re- TECNICA 7 - a O
trógrado para extraer la membrana. Además, la superficie lisa l ; curvos para fragni cut a r el cemento y
de cualquier neocortíeal se debe cruentar para permitir la fija- i" ìosiblc la interfase cemento-prótesis. In-
ción al hueso cortical verdadero. Se utilizan una fresa de alta s.. i i or en una irregularidad superficial o
velocidad, fresas cónicas flexibles y cucharillas para eliminar SUI lorde superolatcral de la prótesis, e in-
este hueso del canal femoral. t "ás. Si no es posible separar la cu-
1 ni tí te disección externa, extraiga ci
f ne ' tei ítio. Emplee una fresa de alta ve-
• Extracción del implante y el cemento 1 cortar metales, pata extraer un cuarto de la
del acetábulo CU! ica. Ahora q u e d a n expuestos el ápex de la
Para extraer el implante y la masa de cemento de la pelvis, es masa de . lento y la interfase cemento-prótesis. R o m p a
imprescindible que la exposición quirúrgica permita acceso di-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplasria d e cadera 451

Fig. 7-170 Extracción de un componente de polietilene.

A, Se puede utilizar un escoplo fino y estrecho para separar
ej implante del cemento, li, El implante se extrae tirando
suavemente con el sistema de extracción. (Reproducida de
Smith & Nephew, Memphis.)

la interfase c o n escoplos curvos y saque el resto de la c u - ;cial cuidado para no

bierta metálica. ji. íbulo ni introducir cemento
Al extraer un implante y la masa de c íplead ía malla metálica o un re-
claramente desplazadas en el acetábi stiro ] ra ubrir un orificio cenira-
existido infección, es posible ra irec eme La m e m b r a n a fi-
esa razón puede ser act jabí' bi ;me; le ser gruesa, y la
grafía preoperatoria para d : \ *ir i al hueso en vez
masa de cemento a las lo fibroso completamente con
preparado y cubie M ... i- osib , ex liga los tapones de ce-
sión abdominal in ar ex pto en presencia de
los vaso ic ~ sí< c cemento desplazados
antes de la oper >' difícil, y puede causar h e m o -
para ía reparat in ;-
cu lares en Compii ,.\

Resulta difícil extraer un c o m p o n e n t e a c e l a b u l a r poroso no

HabítuaJmcnte queda una cantidad moderada de cemento en ej c e m e n t a d o bien fijo y posiblemente acabe con la extracción
acetábulo después de extraer el implante, a menos que la reab- de m á s hueso del d e s e a d o necesilando un implante m a y o r
sorción ósea fuese intensa o el aflojamiento se debiese a infec- para su reconstrucción. C u a n d o el implante anterior se colo-
ción, en cuyo caso se extrae con el implante la mayoría o lodo ca contra la pared m e d i a ! del acetábulo, es probable que du-
el cemento. rante la extracción se produzca un defecto s e g m e n t a r i o m e -
dial. Sí la razón para la revisión del c o m p o n e n t e consiste en
mala posición con luxación recidivante, puede ser suficiente
TÉCNICA 7-21 con c a m b i a r la pieza interna de polietileno p o r otra con
Extraiga el cemento del suei< de / a n d o el un labio (ceja) o un g r a d o de d e s p l a z a m i e n t o lateral mayor.
borde del cemento con una tcl ipte: o sua- En caso contrario se procede a ía revisión de la cubierta me-
tálica.
452 PARTE ill • Artroplastia

orificio apical que acept i dispositivo de inserción, con-

viene contar con ese instrutt Fije c! dispositivo al im-
icclo para bascular on suavidad. Algunos im-
«... temente bien fijos se pueden desalojar de esta
'esimpaele la cubierta metálica con un
iobre su borde supero lateral.
1
" cubierta con escoplos curvos in ser-
de de ;a un cuarto del corn-
ei t ta de carburo,
ubiert yace los tomillos o
1 ¡ ; pro-
oí os de tor-
il i za a cantidad de
i i ; a es inaccesi-
;ol Empleai
1
* ... a trav
ca.
le.l acetábulo no
:
at i strumento s
r>ii le ut ;omponente
mi l e n t i ñ c a r el
ns lentos apropiados
. c m p o n e n t e bipolar
andt " ' >rde del polie-
i; i e' ..r la a t -
terri g. -i uidado para
.eie le la cab -moral s i a con-
ni:

Fig. 7-J71 Extracción de una cúpula no cementada. A, HI escoplo

corlo (56 nun) se usa primero alrededor de la periferia de la cúpula,
comenzando en el área del ilion. B, Se utilizan escoplos de cúpula pro-
RECONSTRUCCIÓN DE LOS DEFECTOS
gresivamente mayores para completar la extracción. ("Reproducida de ACETABULARES
ÜePuy, Warsaw, Ind.)
La insuficiencia de la reserva ósea acetabular plantea uno de los
mayores problemas en la arlroplastia total de cadera de revisión,
y puede deberse a diversos factores: 1) osteólisis causada por
TÉCNl' desgaste, aflojamiento o infección. 2) resección ósea excesiva
Sep li- en el momento de la cirugía previa, especialmente si el pacien-
ea. te ha sido sometido a un procedimiento de remodelación super-
con ficial o revisión acetabular previa, 3) déficit óseo preexistente
lier por fractura acetabular o displasía, no corregido en el m o m e n t o
de la cirugía previa y 4) destrucción inadvertida de hueso du-
cub ni; ili . rante ta extracción de un componente previo o del cemento.
lUSIlHJ " El establecimiento de normas para solucionar los defectos
nti acetabulares se ha visto dificultado por la falta de una nomen-
ii clatura estándar que las describa. El American Acadetrty of Or-
. c ce ug ihopaedic Surgeons (AAOS) Committee on tlie Hip propuso
far in de uti sistema de clasificación clínicamente útil para los defectos
curvatura pri acetabulares (tabla 7-2). Este sistema de clasificación se pre-
e hu iDÍantí senta en la sección de revisión debido a q u e es en este contex-
'et H so vu to donde se encuentran la mayoría de las deficiencias acetabu-
F »eure pe: i lares. Sin embargo, el sistema es igualmente.aplicable a las
de forma que i itf artroplastias primarias. La descripción de los defectos aceta-
acetabular. LI " os or Of bulares facilita la planificación preoperatoria y simplifica el
para pasar sobre ^.x d tratamiento quirúrgico.
esta zona de penerrat, Los defectos acetabulares son de dos tipos básicos: segmen-
lo se exlr r á c o n omtrot más tarios y cavitarios. El defecto segmentario es una pérdida com-
construe* in. f pE A;
c • pleta de hueso en el reborde de sopone de) acetábulo, incluyen-
cut mcia del comp tili SI ufjií ene un do la pared medial. El defecto cavitario es una pérdida del
volumen de sustancia ósea en la cavidad acetabular. Los defec-
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 453

A B C

Fig. 7-172 Extracción de la cúpula bipolar

sin dañar la cabeza de la prótesis cuando no
se dispone de instrumental para la extracción.
A, Se perfora un orificio en la pieza de
polieiileno hasta el interior de ja cubierta
metálica, pero sin dañar la C3beza de la
prótesis. B, Se inserta un tornillo con
diámetro ligeramente mayor que el del
orificio; cuando la punta del tomillo choca
con la cara interna de la cubierta metálica,
ésta es separada de la pieza de polictileno.
C, Se apalanca la pieza de polietileiio para
separarlo de la cabeza de la prótesis. (Cortesía
de Ilowmedica, Rulherford, NJ.)

los defectos acetabulares antes de la operación. En último tér-

T a b l a 7-2 C l a s i f i c a c i ó n A A O S d e los d e f e c t o s
mino, el grado de deficiencia se determina durante la opera-
ción, cuando se extraen los componentes aflojados y se colocan'
los componentes de revisión de prueba. La medición preopera-
Periféricos toria con plantillas es útil para anticipar el tamaño del c o m p o -
Superiores nente necesario y la necesidad de injertos óseos para colocar el
c o m p o n e n t e nuevo en situación correcta.
Anteriores
Los objetivos dé la reconstrucción acetabular son los siguien-
Posteriores
tes: I) restaurar el centro de rotación de la cadera en su localiza-
Central (pared medial ausente)
ción anatómica, 2 ) establecer una mecánica articular normal.
Tipo II: De íec [ os o a v i i ari o s 3) restablecer la integridad estructural del acetábulo y 4) obtener
Periféricos fijación rígida inicial de] injerto óseo, contención adecuada de la
Superiores nueva prótesis y fijación rígida de la prótesis de revisión al hueso
Anteriores huésped. En la actualidad, la mayoría de las revisiones acetabu-
Posteriores lares se realizan con componentes no cementados.

Central (pared medial intacta)

Tipo III: Defectos combinados
• Defectos cavitarios
Tipo IV: Di sconl i n 11 i dad pé 1 v i ca
Tipo V: Artrodcsis
reparar, Cuan-
Turnad? ,iir D Antonio .[ X. Capillo WM. H (ten t.S v cois.: Clin Orthop 243:1 26,
: h iño ligeramen-
logs.
.: i :h »u i ped q u e estará
El componente
misma técnica
tos segmentarios y caví ta ríos se subdividen de acuerdo con su lo- Cuando los de-
calización: anteriores, superiores, posteriores o centrales. Estos si : , , l significativo
defectos pueden ser aislados o existir en diversas combinaciones. or iic iría un defecto
La deformidad por protrusion representa un defecto cavitario rra ndes se reí le-
central. Cuando un componente acetabular suelto emigra a la i aioinjerto de'
pelvis, se produce un defecto combinado central segmentario y tm ición utilizando la
cavitario. Los orificios previos para fijación con cemento produ- :rso. Puede ser
cen defectos cavitarios combinados superiores y posteriores. Los hecho a medida
defectos cavitarios y segmentarios superiores ocurren en la dys- ..). .v. •« i .superiores y
plasia congenita de cadera o en caso de emigración superior de i s i Se emplea un
una endoprotesis o componente acetabular suelto. rtc ólklo voluminoso
El término «discontinuidad pélvica» describe fracturas de os o gt nji at inal de fragmen-
las columnas anterior y posterior con separación de las porcio- ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ l a l ü u í t ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ itario más p e -
nes superior e inferior del acetábulo. «Artrodesis» no implica q u e ñ o <ftg. 7 - 1 7 4 ) . En cualquier c a s o , el injerto óseo sé uti-
deficiencia real de la reserva ósea acetabular, pero puede ser di- liza sólo c o m o material de relleno y no c o m o un soporte
fícil localizar el sitio del acetábulo verdadero. estructural para el n u e v o implante, Se usa el reborde perifé-
Las radiografías anteroposterior y lateral, las proyecciones rico intacto de! acetábulo para proporcionar estabilidad al
de Jüdel y Jas imágenes de TC pueden ser útiles para evaluar
continúa
454 PARTE ili • Artroplastia
Fig, 7-173 A, Defecto cavitano en un
cartero de 42 años con dolor inguinal
13 años después de una hemiartroplastia
bipolar. £1 desgate del polielileno ha
producido-an gran defedo cavitario superior
y otro medial. B, Los defectos se rellenaron
con aloinjertos de esponjosa y se colocó un
implante poroso de revisión. Se consiguió
restaurar el centro de rotación de la cadera,
C, A los 4 años el injerto se ha remodclado,
y el aspecto es el de una prótesis primaria.
implante antes de la adición de cualquie
di ante fresado juicioso y dimensionado
plante, se coloca la mayor cantidad posib
rosa del implante contra hueso huésped \
implante sobredimensionado 1 a 3 mm { ¡ja-
ción de reborde, sobre todo si se han injt [te-
díales grandes. Se emplea la fijación aux
la estabilidad del implante es dudosa s
mediante ajuste a presión.
• Defectos segmentarios
Muchas deficiencias acetabularcs segmentarias afectan sólo a
una pequeña área del borde. Estos defectos rata vez compro-
meten la estabilidad de la prótesis y en general pueden igno-
rarse. Los defectos segmentarios en la columna anterior tam-
poco suelen requerir reconstrucción (fig. 7-175). Si la prótesis
está contenida por hueso en las partes posterior y superior, se
ha restaurado el centro de rotación de la cadera y se ha conse-
guido la estabilidad del componente, no es necesario el injer-
to óseo estructural. A d e m á s , los defectos segmentarios centra-
les se pueden tratar en gran parte c o m o defectos cavitarios
centrales. Los injertos óseos particulados están contenidos por
los tejidos blandos intactos sobre el defecto de la pared medial
y se incorporan con facilidad. Rara vez son necesarios injertos
óseos estructurales en la pared medial. Algunos defectos seg-
mentarios superiores aislados se pueden tratar con un c o m p o -
nente acetabular de revisión de forma oblonga (v. fig. 7-40).
Esta solución protésica permite restaurar el centro de la cade-
ra en una localización .matómica sin necesidad de injerto óseo
estructural (fig. 7-176). El implante de estos dispositivos re-
quiere una instrumentación especial y es más complejo desde
el punió de vista técnico que en el caso de los de tipo hemis-
férico. Existe una tendencia a implantar estos dispositivos en
una posición excesivamente vertical. Berry y cois, publicaron
los resultados de la revisión de estos implantes en 38 pacien-
tes y, tras un periodo medio de seguimiento de 3 años, sólo uno
había requerido una nueva intei'vención.
El aloinjerto estructural es necesario la m a y o r í a de las
veces para ttn defecto segmentario grande posterior o supe-
rior, que c o m p r o m e t e la estabilidad del implante o que exigi-
ría d e s p l a z a m i e n t o superior del centro de rotación de la ca-
dera m á s de 2,5 centímetros para colocar el implante contra
hueso intacto. En pacientes j ó v e n e s se puede considerar el
injerto en defectos más p e q u e ñ o s para facilitar probables
procedimientos de revisión futuros. En la m a y o r í a de las se-
ries publicadas, los resultados del injerto óseo estructural
para los defectos segmentarios son mejores c u a n d o al m e n o s
el 50% del soporte del c o m p o n e n t e acetabular de revisión
está dado por hueso del huésped en vez del injerto.
"CNICA 7-24
1
egmentario se limita al reborde superior
o; I a bule ele ser suficiente con un aloin-
jet moral. i ' :a hueso de la cabeza fe-
p
EU a. o osteoporótico de un paciente con
ictut :emorai es inadecuado. Utilizando una
 C A P Í T U L O 7 • Artroplastia de cadera 455

Fig. 7-174 Gran defeclo cavilado en

una mujer de 85 años con un
aflojamiento acelabular 18 años
después de una artroplastia primaria
cementada. Grandes defectos cavilados
. superior y medial con una reserva ósea
B muy baja. Mala fijación con un
implante convencional de cobertura
porosa. B, Injerto óseo masivo con
aloinjerto esponjoso combinado con
una jaula am¡promisión. El implante
sigue estable 2 años después, y el •
injerto está incorporado.

Fig. 7-175 Defecto segmentario

anterior en una mujer joven. A, El
desgaste del polielileno.ha producido
este defecto segmentario (mitre las
flechas) en la columna anterior del
Acetábulo. La columna posterior está
intacta. B, Revisión realizada con un
implante poroso de diámetro grande
e injerto óseo esponjoso. No fue
necesario ¡ajeno óseo estructural-

1 1 r
fresa d ;lc ' * id o '' . • iri inados superiores y pos-
dos, s e , tasiado grandes para re-
tor para • ic ajuste - • i
- .> ( abe/.a femoral. Se emplea un
asegurar el injerto al p; istruir estas deficiencias
taríos superiores lien i i. de : s ; ha., 'serito varias orientaciones
sujeta el injerto, y por tanti n tullo : 2l pasado, tiosotros colocábamos el
compresión para obtener la ;, '. . , 5
u - . , que ¡¡ 5 • 1 - l a articulación femororrotuliana
muchas vece! i s mos n ceialica y las porciones posteriores de
cstructun id' ir. requiere la untasen en direct •ion caudal (fig. 7-178).
fijación con una placa i sostén, c Í provisío- F ) s epata para que ajust e en el lecho receptor, y
natmente con a _ r. Si nr. plac de •S a ación interna rígida para asegurar el injerto al
reconstrucción é l \ ... se ;c . c
P ir y se f . ilUt
con múltiples li "lo
componente ... miar de r n. SC il'" 1 f'i illos
auxiliares par ar el implante ' lut L' )mi- • • •
líos que fijan el componente al injertí :ís umenian poco
la estabilidad de la construcción. Paprosky y cois, describieron una técnica de injerto estructural
utilizando un aloinjerto femoral distal o tibial proximal con la
456 PARTE III • Artroplastia

Fig. 7-176 Defecto segmentario superior. A, Mujer anciana con dos revisiones previas por luxación
eongénita de cadera. Se aprecia un centro de la cadera alto y defecto segmentario superior. B, La TC
muestra reserva ósea posterior deficiente en la región superior. C. La mejor masa ósea postenor dispo-
nible se encuentra a nivel de! acetábulo verdadero. D, Reconstrucción con componente acelabular espe-
cial para revisión de forma oblonga. No fueron necesarios injertos óseos estrilen nales y se ¡ludo iniciar
el apoyo en carga cu fase temprana.

Fig. 7-177 Defecto segmentario superior

A, Se habían hecho múltiples revisiones por
secuelas de displasia con gen i la de cadera.
La cúpula se colocó previamente en el
acetábulo falso con centro de cadera alto.
El gran delecto segmeniano superior se
encuentra por encima del acetábulo A
verdadero. B, Cinco años después de la
revisión con injerto óseo estructura! del
defecto segmentario superior y componente
acetabular no cementado, no se observa
migración pero la penetración ósea es
improbable.
 C A P I T U L O 7 * Artroplastia d e c a d e r a

Fig. 7-178 Defectos i enliurios combinados.

A a C, Defectos seg¡ os masivos superiores,
anteriores y posteriores en un varón de 56 años con
múltiples reconstrucciones acet abela ros fracasadas.
La úlli¡na intervención dejó el centro de la cadera
desplazado 5 crn en sentido superior. Las
proyecciones de Judet, sin embargo, muestran
columna posterior intacta por debajo del nivel del
acetábulo verdadero. D a F, Después de la
reconstrucción con aloinjcrto femoral distal, el centro
<le la cadera se ha corregido casi a l a local i/ación
normal y gran parte de la superficie porosa del
implante está en contacto con el hueso viable
posterior y media!. G. Orientación del aloinjerto
femoral distal para reconstrucción de defectos
segmentarios masivos.
 458 PARTE 111 • Artroplaslia

forma del número 7. Esta técnica se recomienda cuando la mi- La discontinuidad pélvica se debe a una fractura transversal
gración superior del centro de la cadera mayor de 2 cm lia pro- del acetábulo con separación completa entre las mitades supe-
ducido un delecto segmentario superior grande con osteólisis rior e inferior (fig. 7-180). La reconstrucción exige fijación con
grave adicional en la región medial y del isquion. placa de las columnas anterior y posterior, o uso de un anillo de
refuerzo acetabular (v. fjgs. 7-43 y 7-44) con injerto óseo de los
defectos.
TÉCNIO' Para la reconstrucción de las deficiencias combinadas
Seleccío: ( A A O S tipo III) y la discontinuidad pélvica ( A A O S tipo IV)
do para c existe una tendencia a la utilización de anillos de reconstrucción
injerto e acetabular. Especialmente cuando se necesita injerto óseo es-
aproxiim; tructural. Los mejores resultados obtenidos han sido con la jaula
jeito cor ni co : ant i pro trusión y sistemas similares. Las pestañas del implante se
diaíisarit 1 deben anclar siempre en hueso del huésped del ilion en vez de
anterior o i torni- hacerlo sobre el injerto. En pocos casos el acetábulo es tan defi-
líos. Rea ciente que la única opción consiste en el aloinjeno del acetábu-
rior, sali< if lo completo. Los procedimientos con este grado de complejidad
dilos ifii e- 1 deben ser realizados en centros de referencia por cirujanos ex-
la porción ie íh ridai pertos en cirugía de revisión.
en esa pos i, c - No se ha determinado la cantidad de hueso huésped viable en
butidas co OTI contacto con la superficie porosa necesaria para obtener la fija-
ilion. Fij ción estable a largo plazo. McGann, Welch y Picetti comunica-
placa. Coloque obln ron buenos resultados clínicos a corto plazo, con tan sólo un
la a la fin „• t 3 0 % de superficie huésped en contacto con el componente des-
pueda as uií po ia pués del injerto particulado no estructural de defectos cavitarios.
Frese el íri Padgeíl y cois, comunicaron el seguimiento durante 3-6 años de
un tamaño que 129 revisiones acetabulares con injerto de hueso esponjoso para
rior y qu los defectos cavitarios. Todos los injertos aparecían radiográ-
nctración ósea as p-* 'le (':•'- ficamente unidos a los 12 meses. A u n q u e las líneas radio-
transparentes eran frecuentes en las áreas infectadas, ningún
componente emigró en ausencia de infección, y no se hicieron
revisiones por aflojamiento. Con períodos de seguimiento com-
parables, los resultados de la revisión acetabular empleando
En cirugía de revisión, muchas veces coexisten defectos seg- componentes porosos para penetración parecen ser sustancial-
mentarios y cavitarios. Si la deficiencia segmentaria es sufi- mente mejores que cuando se utiliza cemento.
cientemente grande c o m o para requerir injerto óseo estructural, Los resultados del seguimiento durante 2-5 años de revi-
se reconstruye" primero a fin de restaurar el reborde. Cualquier siones acetabulares no c e m e n t a d a s c o m b i n a d a s con aloinjer-
defecto cavítario restante se llena después con injerto de hueso tos estructurales masivos han sido m e n o s satisfactorios. En
esponjoso íriturado. una serie de 23 aloinjertos acetabulares en zona de carga.
 r. p í T L O 7 • Artroplastia de cadera 459

Fig. 7-180 Discontinuidad pélvica A, Cuatro años después de una revisión total de cadera en una mujer
de 70 años con antecedente-, de radiación pelvic;; por un carcinoma cervical, se ve un fracaso del componen-
te acetabular Gran defecto de la columna anterior con fractura a través de la columna posterior (flecha).
B. Recen ^ri roción acetabular llevada a cabo con una jaula aniiprotrusión y un injerto óseo masivo.

junto con c o m p o n e n t e s no cementados, Pollock y Whiteside T a b l a 7-3 C l a s i f i c a c i ó n d e los d e f e c t o s

(
encontraron que el 30 # mostraban aflojamiento grosero, el femorales
2 8 , 6 % presentaban migración de 3-5 mm y se habían conver-
tido en estables, y el 357c no revelaban cambio de la posición ipo l: 'erectos segnti tarios
del c o m p o n e n t e . L o s fracasos fueron revisados con c o m p o - Proximales
nentes no c e m e n t a d o s mayores, y la biopsia de los injertos en Parcial
la revisión mostró hueso viable. En una gran serie de revisio- Completa
nes a c e t a b u l a r s , Paprosky y Magnus hallaron que la proba- Intercalar
bilidad ele fracasos de los injertos estructurales grandes resul-
Trocánter mayor
taba mayor cuando la migración superior del c o m p o n e n t e
7>pf> 11: Defectos cavitarios
acetabular previo era superior a 2 cm, y la lágrima y 3a línea
Trabecufar
de Kohler no aparecían intactas en las radiografías preopera-
torias. En esos pacientes, más del 6 0 % de la superficie del Cortical
c o m p o n e n t e de revisión poroso estaba en contacto con el in- fictas! a
jerto, y se consideraba improbable la fijación biológica. Los Tipo 111: Defectos combinados
autores r e c o m e n d a r o n el uso de un aloinjerto acetabular com- 'I "¡po IV: M a 1 a a 1 ine ación
pleto j u n t o con un componente cementado en esta situación Rotacional
extrema. Garbuz, Morsi y Gross hallaron que el 45% de las
Angular
revisiones con aloinjerto acetabular masivo requerían revisión
Tipo V: nosis femoral
en el seguimiento tras un m í n i m o de 5 años. Los mejores re-
sultados se obtuvieron cuando el aloinjerto era c o m p l e m e n t a - 'Tipo VI: Discontinuidad femoral
do con un anillo de refuerzo acetabular. Estos resultados se
deben valorar teniendo en cuenta los problemas preoperatorios.
Aunque la tasa de fracaso es alta, las revisiones subsiguientes
suelen resultar m á s fáciles gracias al aloinjerto colocado pre-
viamente. Pollock y Whiteside recomendaron considerar tales El American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
casos c o m o procedimientos en dos tiempos. Committee on the Hip propuso un sistema para clasificar los
defectos femorales en la artroplastia total de cadera (tabla 7 - 3 ) .
Aunque el sistema se emplea con más frecuencia en el contex-
RECONSTRUCCIÓN DE LOS DEFECTOS to de la cirugía de revisión, se puede aplicar también a las ar-
FEMORALES troplastias primarias, Se ha conservado la terminología esencial
En la mayoría de las revisiones existe algún grado de deficiencia utilizada en el acetábulo para favorecer la continuidad. La des-
de la masa ósea femoral, una condición que se puede deber a: cripción exacta de las deficiencias simplifica la planificación
1) osteólisis causada por aflojamiento, desgaste o infección, preoperatoria.
2) perforación o creación de ventanas durante la extracción del Los defectos óseos femorales son de dos tipos básicos: seg-
vastago u otro implante previo, 3) protección frente a la carga mentarios y cavilarlos. El defecto segmentario se define como
(desfuncionali/ación) por un implante excesivamente rígido o cualquier pérdida de hueso en la cubierta cortical de soporte del
con revestimiento poroso extenso o 4) presencia previa de oste- fémur. El defecto cavitario es una lesión contenida que represen-
oporosis y cortical femoral fina. La reconstnteción puede verse ta una excavación del hueso esponjoso o cortical en dos tic o sin
complicada aún más por una deformidad o fractura femoral. violación de la cubierta cortical del fémur. La afectación se
460 PARTE 111 • Artroplaslia

puede clasificar como nivel I. proximal al borde inferior del tro-

cánter menor: nivel U, desde el margen inferior del trocánter
menor hasta lü cm en sentido dista!, o nivel ID, distal al nivel II.
Los defectos femorales segmentarios se pueden dividir en
parciales o completos y según afecten a la cortical anterior, me-
dial o posterior. Cuando un defecto segmentario tiene hueso in-
tacto por encima y por debajo, c o m o sucede con una ventana
cortical, se designa c o m o defecto intercalar. El trocánter mayor
es tratado c o m o un defecto segmentario distinto, debido a los
problemas especiales de seudoartrosis trocantérea e insuficien-
cia de los abductores.
Los defectos cavitarios se subdividen de acuerdo con el
grado de pérdida ósea presente d e n ü o del fémur. Los defectos
trabeculates representan pérdida de sólo hueso medular espon-
joso. L o s defectos cavitarios corticales son más extensos e im-
plican pérdida de la reserva de hueso esponjoso y cortical en-
dóstico. La ectasia es un defeclo caviiario especia) en el que el
fémur está dilatado, además de existir una pérdida de hueso es-
ponjoso con adelgazamiento de la corteza.
En cirugía de revisión se encuentran muchas veces defectos
combinados segmentarios y cavitarios, por ejemplo, cuando un
vastago aflojado se hunde o emigra a la posición en varo o de
retroversion, y existe osteólisis concomitante.
La distorsión del canal femora) se describe por separado. El
término mala alineación se refiere a una distorsión de la geo-
metría arquitectónica femoral y puede tener carácter angular o
rotacional. Las enfermedades adquiridas de la cadera, la conso-
lidación viciosa de una fractura, la osteotomía previa y los pro-
cesos de aflojamiento pueden contribuir todos ellos a la mala
alineación. Estenosis describe una oclusión parcial o completa
del canal femoral por traumatismo previo, dispositivo de fija-
ción o hipertrofia ósea. Discontinuidad femoral se refiere a una
pérdida de la integridad femoral por fractura aguda o seudoar-
trosis establecida.
Las radiografías anteroposterior y lateral de alta calidad del
fémur son imprescindibles para la revisión femoral. Cuando
existen defectos proximales significativos, son necesarias pro-
yecciones que muestren la porción distal del fémur, a fin de
evaluar la reserva ósea disponible para fijación distal. La medi-
ción preoperatoria con plantillas tiene utilidad para evaluar la
diferencia de longitud de las piernas y seleccionar el implante
de tamaño y longitud correctos, así c o m o la longitud y c) des-
plazamiento latera] del cuello. También se puede anticipar la
necesidad de implantes especiales e injertos óseos. Los objeti-
vos de la cirugía de revisión femoral son: 1) mantener la inte- Fig. 7-181 A, El paciente fue enviudo con prótesis de revisión ce-
gridad y la masa ósea del fémur, 2) conseguir fijación rígida de mentada de vastago largo fracasada. Durante la intervención previa se
la prótesis, 3) restaurar la biomecánica de la cadera para favo- había creado una gran ventana cortical ante rol ate ral, que se llenó con
recer Ja función eficiente de los abductores y 4) igualar la lon- cemento (flechas). B, La ventana se usó para extraer el cemento. El
fémur se reconstruyó con un vastago largo no cementado y un aloirj-
gitud de las piernas
jerto corlical en puntal para restaurar la cortical lateral. Se observa la
recuperación del depósito óseo a los 3 años.
Defectos segmentarios
Los defectos segmentarios, c o m o las ventanas corticales fe-
morales, crean concentraciones de carga en el hueso que p r e -
disponen a las fracturas postoperatorias. Los estudios biome-
cánicos han demostrado que el patrón de carga de un hueso ciones menores de un tercio del diámetro del hueso se puede
tubular se normaliza a una distancia de dos diámetros del usar un injerto particulado.
hueso desde un defecto. Por tanto, se e m p l e a un vastago de re- Para las ventanas corticales más grandes se utiliza un aloin-
visión con longitud suficiente para sobrepasar en al m e n o s esa jerto cortical en puntal opuesto en capa (fig. 7-181). Los punta-
distancia los defectos corticales. Si la relación entre et diáme- les de aloinjerto cortical se obtienen generalmente del fémur
tro de la perforación y la del fémur es inferior al 3 0 % , la dis- próxima! o distal o de la tibia. La superficie endóstica del pun-
minución de la resistencia no resulta apreciablemente distinta tal de aloinjerto se contornea para igualarla con el diámetro ex-
para orificios de tamaño variable. Por tanto, para las perfora- terior del fémur huésped y se asegura con múltiples alambres de
 461

Fig. 7-182 Colocación de aloinjorio cortical en punto!

(teja) para defecto de la cortical femoral. A, La
'ÍSfflt discrepancia entre el diámetro interno del. aloinjerto y el
diámetro externo del fémur produce contacto pobre con
el hueso huésped. B, La superficie endóstiea del injerto
se moldea con una fresa para obtener curvaturas
congruentes, C, El injerto se fija de forma segura con
múltiples iil.'.mhies decerelaje.

cerclaje (fig. 7-182). Las interfases se retuerzan con injertos de

hueso antologo o aloinjertos de hueso esponjoso. Los injerios
corticales en puntal se unen de modo fiable a la cortical femo-
ral cuando es rígida la fijación tanto del injerto c o m o del im-
plante. Emerson y cois, demostraron consolidación radiográfi-
ca en el 9 6 , 6 % de los pacientes tras una media de 8,4 meses
después de la cirugía. Los injertos experimentaron grados va-
riables de redondeamiento, puenteo parcial o completo, trabe-
culización y reabsorción.
La pérdida segmentaria de hueso cortical del fémur próxima!
es habitual en cirugía de revisión. El cuello medial falta con fre-
cuencia hasta el trocánter menor, incluido éste. La longitud del
fémur se debe restaurar para obtener la longitud adecuada de !:i
pierna y del brazo de palanca de los abductores. Las deficiencias
segmentarias pequeñas se pueden tratar con una prótesis con
sustitución del calcar o medíanle un aloinjerto segmentario
corto en combinación con un componente femoral normal.
Una prótesis de sustitución del calcar o cuello extendido
proporciona una opción relativamente simple para restaurar la
longitud del fémur (fig, 7-183). Los sistemas disponibles tie-
nen longitudes incorporadas de 25-50 inin, que generalmente
sustituyen la pérdida de hueso medial hasta la parle inferior del
trocánter menor. El fémur opuesto se mide con plantillas para
determinar el tamaño necesario con el Tin de restaurar la lon-
Fig. 7-183 Restauración de la longitud femoral mediante prótesis de
gitud y el desplazamiento lateral femoral. Muchas veces se
sustitución del calcar. A, Un marcado hundimiento rlei vastago provo-
puede emplear una prótesis con soporte de carga proximal. La có esta deficiencia del segmento prosimal. B, Se logró restablecer fá-
estabilidad rotacional se consigue con cemento o usando un cilmente la longitud y mantener una fijación estable mediante un
vastago con acanalado distal o revestimiento poroso extenso, vastago con sustitución del calcar.
o un vastago curvo. La reinserción de un fragmento de osteo-
tomía troeantérea es difícil cuando se ha empleado un diseño
de vastago con sustintción del calcar. En general no queda
lecho óseo para la reinserción, y aunque muchos de tales dise-
ños de vastago incluyen algún sistema para fijación del frag- Óseo cortical en puntal de los defectos segmentarios proxima-
mento irocantéreo al vastago, esto predispone al fracaso. les (fig. 7-185). La prótesis de revisión debe estar soportada
Cuando la osteotomía troeantérea es necesaria para la exposi- predominantemente por hueso huésped; no se puede confiar en
ción, resulta preferible una osteotomía de tipo ampliado (v. fig. los injertos en puntal para proporcionar soporte primario al
7-160) si se va a emplear un vastago de sustitución del calcar. componente femoral. Engh y otros autores han recomendado
La utilización de un aloinjerto corto en «anillo de servilleta* conseguir un ajuste a presión íntimo diafisario distal a lo largo
para restaurar la pérdida de hueso del calcar es técnicamente de una distancia de por lo m e n o s 5 cm utilizando un vastago
más difícil. Las fuentes de injerto incluyen cabeza femoral, con revestimiento poroso extenso.
fémur proximal y tibia proximal. Varios autores han comunica-
do tasas altas de reabsorción del injerto y seudoartrosis de Defectos cavitarios
aloinjertos de calcar especialmente cuando el implante no se D e s p u é s de extraer una prótesis c e m e n t a d a quedan siem-
cementa al injerto. Es difícil conseguir la fijación rígida del in- pre algunos defectos cavitarios en el fémur proximal. Si las
jerto al hueso huésped (fig. 7-J84), deficiencias se limitan al hueso esponjoso y permanecen áreas
Cuando los defectos segmentarios parciales se extienden por de hueso trabecular intacto j u n t o a la cortical, se puede obte-
debajo del nivel del trocánter menor en las zonas II o IfL un ner interdigitación suficiente del c e m e n t o para proporcionar
vastago de sustitución de calcar no será suficiente por sí solo, y fijación a largo plazo con una prótesis de revisión c e m e n t a d a
se necesita fijación distal del componente femoral con injerto (fig. 7-186). Las llamadas técnicas de segunda generación han
 PARTE I l i * Artroplastia

Pig. 7-1S4 Injerto óseo por fractura de la cara medial del cuello.
A, El vastago fracturado produjo secundariamente fractura de la
cortical medial del cuello y la di áfi si s femoral superior.
B, El injerto reconstruyó aproximadamente 3,5 cm de pérdida ósea
F.l alambre para reinserción del trocánter se insertó en el injerto y
el fémur.

A B c D

Fig. 7-185 A y B, Muestro de escuela de 48 años de edad, atendido 2 años después cíe procedimiento de re-
visión previo. El vastago se ha hundido a causa de defecto segmentario de la cortical posterior y medial hasta
el nivel su p rae on el íleo, que aparentemente se fracturó durante la operación previa. C y D, La reconstraccjÓD se
obtuvo mediante fijación dista! de un vastago largo con revestimiento extenso de alojnjerlo cortical en teja ma-
sivo y alambres de cerclaje.

mejorado la supervivencia de las revisiones femorales cemen-
tadas. Con el e m p l e o de tales técnicas, Lstok y I-larris encon-
traron que el 10,59é tic los vastagos habían exigido revisión a
los 11,7 años, y oiro 10,5% aparecían radiográficamente aflo-
jados. Katz y cois, encontraron una lasa de fracasos del 269í
para los vastagos de revisión cementados seguidos durante más
de 10 años. Aunque han mejorado, estos resultados no se acer-
can a los conseguidos en los procedimientos primarios.
La pérdida de masa ósea en el fémur es un factor principal
para el fracaso de las revisiones femorales cementadas. Muchas
veces se pierde la superficie trabecular del hueso con una pró-
tesis aflojada, lo que deja una interfase lisa con pocas grietas
para la interdigitación del cemento. Por tanto, el entrelazado
mecánico esencial para la fijación con cemento se hace muy di-
fícil de obtener en las operaciones de revisión. En itn estudio en
cadáveres, Dohmae y cois, midieron la resistencia al eizalki-
miento de la interfase hueso femoral-ceitiento, y hallaron que
equivalía a sólo el 20,6.% de la resistencia después de una revi-
sión única y al 6,8% después de una segunda revisión cemen-
tada. Cuando existen defectos cavitarios significativos, las téc-
nicas de revisión sin cemenio combinadas con injerto óseo
constituyen una alternativa apropiada.
El injerto de hueso esponjoso paniculado es útil para llenar
pequeños defectos adyacentes a un vastago de revisión no ce-
mentado, mecánicamente estable en virtud de su ajuste dentro
del canal. Después de determinar el tamaño del vastago que
proporcionará estabilidad, se evalúan las áreas que requerirán
injerto. El vastago se inserta parcialmente para ocluir el canal y
evitar la migración distal de material del injerto particulado. El
injerto de hueso esponjoso se inserta en las deficiencias cavha-
rías a) introducir el vastago, de modo que el injerto óseo quede
impactado en posición. Sin embargo, no se puede confiar en el
injerto óseo particulado para obtener estabibdad axial o rota-
cional de un componente femoral no cementado. Los estudios
C A P Í T U L O 7 • Artroplastia d e cadera 463
Fig. 7-186 Revisión femoral cementada.
A, Mujer anciana con aflojamiento acetabular
15 años después de intervención primaría
El componente femoral no estaba aflojado, pero
la revisión fue necesaria por incompatibilidad del
tamaño de la cabeza (vastago Bechtol).
B, Después de la extracción de] cemento quedó
hueso esponjoso adecuado para la interdigitación
con otro vastago cementado. La.s interfases del
cemento son satisfactorias.
de seguimiento a medio p l a / o de injertos particulados con vas-
tagos con revestimiento poroso próxima! han demostrado una
incidencia inaceptablemente alta de hundimiento del vastago.
Cuando existen defectos cavitarios más extensos o ectasia
en la región proximal. se produce una desigualdad de tamaño
entre las porciones proximal y distal del fémur. Esta desigual-
dad se puede compensar de varias formas:
1. Fresado del canal hasta un tamaño más grande para per-
mitir la inserción de un implante mayor que ocupe la me-
táfisis de forma más completa.
2. Uso de un componente femoral de revisión especial, in-
tencionadamente sobredimensionado en la parte próxi-
ma! comparado con los vastagos primarios.
3. E m p l e o de un vastago modular con el que se pueden usar
porciones metafisaria y diafisaria de distintos tamaños.
4. Obtención de fijación distal con un implante con revesti-
miento poroso extenso e injerto esponjoso de los defec-
tos cavitarios proximales, 0 con una osteotomía de re-
ducción del fémiu proximal,
5. Utilización de injerto óseo esponjoso ¡nipactado junto
con un componente femoral cementado.
El fresado de la porción distal del canal para permitir la in-
serción de un componente femoral más grande, que proporcio-
ne ajuste próxima! adecuado, sacrifica hueso huésped innece-
sariamente. Un vastago de mayor diámetro es más probable que
produzca desfuncíonalización del fémur con pérdida ósea adi-
cional. Los vastagos más g r a n d e s y rígidos han sido implicados
también c o m o una causa de dolor postoperatorio en el muslo.
Para disminuir este problema, varios sistemas de implante in-
cluyen ahora componentes femorales de revisión con dos o más
lámanos de la parle proximal del vastago para cada diámetro
distal. Estos implantes están sobredimensionados en la parte
proximal, comparados con los que se emplean habitual mente
en las artroplastias primarias.
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