PROCESO DE GESTIÓN DE BIENESTAR Y SALUD EN

EL TRABAJO

INVESTIGACION
Versión: Fecha de aprobación: Página: 1 de
Código: 0001
01 28/07/2020 1

ENTREVISTA AL CONTACTO ESTRECHO

Nombre trabajador: rrrr
Documento trabajador:
EPS:
ARL:
Edad:
Género (femenino/masculino):
Departamento:  
Municipio:  
Barrio:
Dirección:
Celular:
Contacto en ambiente laboral Si___ No__
Lugar del contacto estrecho: NO
Fecha del contacto estrecho con el
_____/______ /_______NO TUVE CONTACTO
confirmado positivo o con el sospechoso de
ESTRECHO CON NINGUN ASINTOMATICO
Covid19:
Presenta Síntomas: Si___ No__X_
Si presenta síntomas. Cuáles?  
Toma medicamentos para síntomas? Si___ No__

Descripción del momento del contacto Descripción del momento del contacto estrecho:
estrecho: (tiempo, modo y lugar) (tiempo, modo y lugar)