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SOLICITUD DE PODER ESPECIAL PARA DIVORCIO

CONSULADO DE CUBA EN CIUDAD DE MÉXICO


COMPARECIENTE

NOMBRE (S) Y APELLIDOS CIUDADANÍA


FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO (ESTADO O PROVINCIA, PAÍS) ESTADO CIVIL
OCUPACIÓN
DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. DEL DOCUMENTO
DIRECCIÓN PARTICULAR: CALLE No.
DEPTO. PISO ENTRE
Y COLONIA
DELEGACIÓN O PROVINCIA PAÍS
APODERADO

NOMBRE (S) Y APELLIDOS CIUDADANÍA


FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO (ESTADO O PROVINCIA, PAÍS)
ESTADO CIVIL OCUPACIÓN
DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. DEL DOCUMENTO
DIRECCIÓN PARTICULAR: CALLE No.
DEPTO. PISO ENTRE
Y COLONIA O BARRIO
DELEGACIÓN O PROVINCIA PAÍS
PERSONA DE LA QUE SE VA A DIVORCIAR

NOMBRE (S) Y APELLIDOS CIUDADANÍA


FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO (ESTADO O PROVINCIA, PAÍS) ESTADO CIVIL
OCUPACIÓN
DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. DEL DOCUMENTO
DIRECCIÓN PARTICULAR: CALLE No.
DEPTO. PISO ENTRE
Y COLONIA O BARRIO
DELEGACIÓN O PROVINCIA PAÍS

FECHA EN QUE SE REALIZÓ EL MATRIMONIO / /


REGISTRO CIVIL DONDE SE ASENTÓ EL MATRIMONIO TOMO FOLIO
LUGAR DONDE SE EFECTUÓ EL MATRIMONIO: MUNICIPIO PROVINCIA

FIRMA DEL COMPARECIENTE

FECHA DE SOLICITUD DÍA , MES , AÑO

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