MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Sífilis primaria: El chancro primario típico suele comenzar con una sola pápula indolora que pronto se
erosiona y endurece, cuyo borde, así como la base de la úlcera luego adquieren una consistencia
cartilaginosa, muy característica a la palpación. Se observan lesiones primarias múltiples en una
minoría de pacientes. En varones heterosexuales, el chancro suele ubicarse en el pene, en tanto en los
varones homosexuales podría encontrarse en el conducto anal, el recto, la boca o los genitales externos.
En algunos homosexuales se ha identificado el sexo oral como fuente de la infección. En las mujeres,
las localizaciones más frecuentes son el cuello uterino y los labios vulvares.

Sífilis primaria: con un chancro firme no doloroso al tacto

A menudo, las lesiones primarias son atípicas. Su aspecto depende del número de treponemas
inoculados y del estado inmunitario del paciente. En personas no inmunes, un inóculo grande produce
una lesión ulcerosa cuyo análisis en campo oscuro resulta positivo, pero en los individuos con
antecedentes de sífilis ese mismo inóculo puede generar una pequeña pápula que resulta negativa en el
estudio sobre campo oscuro, una infección latente asintomática pero seropositiva o una ausencia
completa de respuesta. Los inóculos pequeños pueden originar sólo una lesión papulosa, incluso en las
personas no inmunes. Por tanto, la sífilis debe sospecharse siempre que se valora una lesión genital
atípica, aunque sea negativa en el análisis en campo oscuro y por banal que sea. Entre las lesiones de
los genitales que deben distinguirse con mayor frecuencia de las de la sífilis primaria, están las
causadas por el virus del herpes simple, chancroide, traumatismos y donovanosis. La lesión sifilítica
primaria por lo general se acompaña de linfadenopatías regionales (casi siempre inguinales) que
aparecen en la primera semana tras el comienzo de la infección. Los ganglios son indoloros, de
consistencia firme y no supuran. Estas linfadenopatías inguinales son bilaterales y pueden aparecer
tanto en el chancro anal como en el chancro de los genitales externos.
El chancro se cura casi siempre en cuatro a seis semanas (límites de dos a 12 semanas), pero las
linfadenopatías pueden persistir meses.
Sífilis secundaria: Entre las manifestaciones múltiples de la sífilis secundaria suelen contarse lesiones
mucocutáneas y linfadenopatía generalizada no dolorosa. El chancro primario en fase de cicatrización
puede persistir incluso en 15% de los enfermos y a menudo las fases se traslapan en individuos que
también tienen infección por VIH, en comparación con quienes no la tienen. El exantema cutáneo
consiste en lesiones maculosas, papulosas, papuloescamosas y, a veces, pustulosas llamadas sifílides;
con frecuencia coexisten varias lesiones de distinta morfología.
El exantema puede ser muy leve y alrededor de 25% de los pacientes con un exantema visible de sífilis
secundaria puede ignorar la existencia de estas lesiones cutáneas. Las lesiones iniciales incluyen
máculas de color rojo pálido o rosa, circunscritas y no pruriginosas repartidas en el tronco y la zona
proximal de las extremidades, que evolucionan a lesiones papulosas distribuidas de manera extensa, las
cuales a menudo afectan palmas de las manos y plantas de los pies. En ocasiones excepcionales surgen
lesiones necróticas graves (lues maligna); se detectan con más frecuencia en individuos con infección
por VIH. La alteración de los folículos pilosos puede originar alopecia irregular en la piel cabelluda, los
párpados o la barba incluso en 5% de los casos.
En áreas intertriginosas calientes y húmedas (por lo común en la zona perianal, la vulva y el escroto)
las pápulas se pueden agrandar hasta originar lesiones amplias, húmedas, de color rosa o gris
blanquecinas muy infectantes en 10% de las personas con sífilis secundaria. Las erosiones de la mucosa
superficial (placas mucosas) aparecen en 10 a 15% de los enfermos y casi siempre lo hacen en la
mucosa de la boca o los genitales. La típica placa mucosa es una erosión indolora de color gris
plateado, con la periferia roja. Los síntomas generales que pueden preceder o acompañar a la sífilis
secundaria son: dolor faríngeo (15 a 30%), fiebre (5 a 8%), pérdida de peso (2 a 20%), malestar general
(25%), anorexia (2 a 10%), cefalea (10%) y meningismo (5%). Sólo en 1 a 2% de los casos se observa
meningitis aguda, pero hasta en 40% de los pacientes se detecta aumento del recuento celular, así como
de la concentración de proteínas en el LCR y, en 30% de los casos de sífilis primaria y secundaria, se
aísla T. pallidum en dicho líquido; este último dato muchas veces, aunque no siempre, se vincula con
otras alteraciones del LCR.
Las complicaciones menos frecuentes de la sífilis secundaria comprenden hepatitis, nefropatía, lesiones
gastrointestinales (gastritis hipertrófica, placas de proctitis o una tumoración rectosigmoidea), artritis y
periostitis. Los signos oculares que sugieren sífilis secundaria son alteraciones pupilares y neuritis
óptica, así como las clásicas iritis o uveítis. El diagnóstico de sífilis secundaria suele plantearse sólo
cuando se advierte que el paciente no responde al tratamiento con esteroides. Se han publicado casos de
uveítis anterior en 5 a 10% de los pacientes con sífilis secundaria y se ha aislado T. pallidum en el
humor acuoso de estos enfermos. La afectación del hígado es más frecuente en la sífilis; si bien por lo
general se mantienen asintomáticos, hasta 25% de los enfermos puede tener anomalías en las pruebas
de función hepática. Quizá se observe hepatitis sifilítica evidente. La afectación renal suele deberse al
depósito de complejos inmunitarios y desencadena proteinuria vinculada con un síndrome nefrótico
agudo. A semejanza de lo que ocurre con la sífilis primaria, las manifestaciones de la sífilis secundaria
muestran involución espontánea en uno a seis meses.

Sífilis secundaria. Izquierda: exantema maculopapular en el tórax. Centro: pápulas en la palma de la

mano. Derecha: pápulas en la planta del pie.
Sífilis latente: El diagnóstico de sífilis latente se establece en una persona sin tratamiento cuando las
pruebas serológicas son positivas, con resultados normales en el análisis del líquido cefalorraquídeo y
ninguna manifestación clínica de esta enfermedad. El proceso suele sospecharse por los antecedentes
de lesiones de la sífilis primaria o secundaria, por el antecedente de una exposición a la sífilis o por el
nacimiento de un neonato afectado de sífilis congénita. La duración de la infección latente, que
determina la selección del tratamiento apropiado, se puede averiguar cuando existe una prueba
serológica anterior que dio un resultado negativo o si se conocen las fechas de aparición de las lesiones
o del contacto sospechoso. La sífilis latente temprana se limita al primer año después de la infección,
en tanto que la modalidad tardía, persiste ≥1 año (o un lapso desconocido). Treponema pallidum puede
aparecer de forma intermitente en la sangre durante la fase de latencia y, en la embarazada, la
enfermedad puede infectar al feto. Además, se ha transmitido la espiroqueta y contagiado la
enfermedad por transfusiones de sangre u órganos donados de individuos con sífilis latente. Se pensaba
que la forma latente tardía sin tratamiento tendría tres desenlaces posibles: 1) infección permanente y
persistente; 2) aparición de sífilis tardía, o 3) curación espontánea con reversión de los resultados de las
pruebas serológicas a negativos. Sin embargo, se sabe ahora que rara vez, si acaso, las pruebas basadas
en anticuerpos contra treponema más sensibles se tornan negativas, sin tratamiento. Hoy en día, es muy
inusual la evolución hasta la forma clínica tardía, pero hay duda en cuanto a la curación espontánea de
la enfermedad.
Afectación del SNC: De modo tradicional, se ha considerado que la neurosífilis es una manifestación
tardía de la sífilis, lo cual constituye un concepto inexacto. La sífilis del SNC sigue un proceso que
abarca desde la invasión temprana (por lo común las primeras semanas o meses de la infección), hasta
una afectación asintomática que dura meses o años y, en algunos casos, hasta el surgimiento de
manifestaciones neurológicas tempranas o tardías.
NEUROSÍFILIS ASINTOMÁTICA: El diagnóstico de ésta se establece en personas sin síntomas ni
signos del sistema nervioso, pero que muestran anomalías del LCR, como pleocitosis por
mononucleares, aumento de las concentraciones de proteínas o reactividad del LCR en la prueba
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL). Pueden demostrarse anomalías en el LCR hasta en
40% de los casos de sífilis primaria o secundaria y en 25% de los pacientes con sífilis latente. Se ha
aislado T. pallidum con la inoculación de LCR en conejos hasta de 30% de pacientes con sífilis
primaria o secundaria, pero con menos frecuencia mediante la inoculación de LCR de pacientes con
sífilis latente.
La presencia de T. pallidum en el LCR suele relacionarse con otras anomalías del mismo; no obstante,
es posible obtener microorganismos de LCR por lo demás normal. Si bien las implicaciones en cuanto
al pronóstico de estos datos en la sífilis temprana son inciertas, tal vez sea apropiado concluir que
incluso los pacientes con sífilis temprana que presentan este tipo de datos cursan de hecho con
neurosífilis asintomática y deben ser tratados en consecuencia; este tratamiento es en particular
importante en individuos con coinfección por VIH. Antes del advenimiento de la penicilina, el riesgo
de padecer neurosífilis clínica entre las personas asintomáticas que no recibían tratamiento era más o
menos proporcional a la intensidad de los cambios del LCR, con una probabilidad acumulada de
evolución a neurosífilis clínica cercana a 20% durante los primeros 10 años, pero que se incrementaba
con el transcurso del tiempo. La mayoría de los expertos coincide en que la neurosífilis es más
frecuente en personas con infección por VIH, en tanto es probable que los individuos sin trastornos
inmunitarios, con sífilis latente, que no reciben tratamiento y con un análisis normal del LCR corran un
riesgo muy bajo de padecer neurosífilis de forma subsiguiente. En varios estudios recientes, la
neurosífilis se relacionó con un título de reagina plasmática rápida de ≥1:32, de manera independiente
al estadio clínico o a la coexistencia de infección por VIH.
NEUROSÍFILIS SINTOMÁTICA: Las principales categorías clínicas de la neurosífilis sintomática
son la sífilis meníngea, la meningovascular y la parenquimatosa.
Esta última comprende parálisis general y tabes dorsal. El inicio de los síntomas suele tener lugar <1
año después de la infección en el caso de la sífilis meníngea, hasta 10 años después de adquirida la
infección en la sífilis meningovascular, cerca de 20 años en el caso de la parálisis general y entre 25 y
30 años en la tabes dorsal. La neurosífilis es sintomática con mayor frecuencia en los pacientes con
infección simultánea por VIH, principalmente cuando el recuento de linfocitos T CD4+ es bajo.
Además, la evidencia más reciente sugiere que la sífilis agrava el deterioro cognitivo que se observa en
personas con VIH y que este efecto persiste incluso después del tratamiento de la sífilis.
La sífilis meníngea puede manifestarse por cefalea, náusea, vómito, rigidez de nuca, afectación de
pares craneales, convulsiones y cambios en el estado psíquico. El cuadro clínico anterior coincide
cronológicamente con la etapa secundaria o aparece después de ella. Las personas que se presentan por
uveítis, iritis o hipoacusia con frecuencia padecen sífilis meníngea, pero estos datos clínicos también
pueden observarse en individuos con LCR normal.
La sífilis meningovascular corresponde a un cuadro clínico de meningitis aunada a vasculitis que afecta
vasos de pequeño, mediano o grueso calibre. La manifestación más frecuente es un estado de choque
por afectación de la arteria cerebral media en un adulto relativamente joven; sin embargo, a diferencia
de los estados de choque habituales de origen trombótico o embólico que son de comienzo súbito, es
frecuente que la sífilis meningovascular se manifieste después de unos pródromos de encefalitis
subaguda (con cefalea, vértigo, insomnio y trastornos psicológicos) que van seguidos gradualmente de
un síndrome vascular progresivo. Las manifestaciones de la parálisis general indican la existencia de
una lesión parenquimatosa extensa y corresponden mnemotécnicamente a la palabra inglesa paresis:
personalidad, afectos, reflejos (exaltados), eye (ojo en español; p. ej., pupilas de Argyll-Robertson),
sensorio (ilusiones, ideas delirantes, alucinaciones), intelecto (disminución de la memoria reciente y de
la capacidad de orientación, cálculo, juicio y razonamiento) y speech (el habla, en español). La tabes
dorsal produce los signos y los síntomas correspondientes a la desmielinización de los cordones
posteriores, las raíces y los ganglios dorsales. Los síntomas consisten en ataxia de la marcha con
ampliación de la base de sustentación y caída del pie, parestesias, trastornos vesicales, impotencia,
arreflexia y pérdida de sensibilidad a la posición, el dolor profundo y la temperatura. La reducción de
sensibilidad al dolor puede ir seguida de una degeneración trófica articular (articulaciones de Charcot)
y de úlceras perforantes de los pies. Las pupilas de Argyll- Robertson, pequeñas e irregulares, que es un
signo propio de tabes y la parálisis general, conservan la reacción a la acomodación, pero no al
estímulo de la luz. En la tabes también es frecuente la atrofia óptica.
Otras manifestaciones de la sífilis tardía: La enfermedad inflamatoria de evolución lenta que
culmina con signos de sífilis terciaria comienza al inicio de la infección, aunque quizá no se manifieste
clínicamente durante años o décadas. La aortitis sifilítica temprana se hace evidente poco después de
que desaparecen las lesiones secundarias y es probable que años antes los tejidos hayan quedado
infectados con treponemas que desencadenaron la aparición de gomas.
SÍFILIS CARDIOVASCULAR: Las manifestaciones cardiovasculares que suelen aparecer 10 a 40
años después de la infección, son atribuibles a la endarteritis obliterante de los vasa vasorum que se
encargan de llevar sangre a los grandes vasos. Ha sido posible detectar el DNA de T. pallidum
mediante PCR en el tejido aórtico. La afectación cardiovascular da origen a aortitis no complicada,
insuficiencia aórtica, aneurisma sacular (casi siempre en la aorta ascendente) o estenosis en los orificios
coronarios. Antes de existir los antibióticos, las complicaciones cardiovasculares aparecían en cerca de
10% de los individuos con sífilis tardía no tratada. La calcificación lineal de la aorta ascendente en las
radiografías de tórax sugiere aortitis sifilítica asintomática, dado que la sola aterosclerosis rara vez
ocasiona tal signo. Sólo en uno de 10 casos de aneurismas aórticos de origen sifilítico está afectada la
aorta abdominal.
SÍFILIS BENIGNA TARDÍA (GOMAS) Las gomas suelen ser lesiones solitarias muy pequeñas o de
varios centímetros de diámetro. En el estudio histopatológico, se observa inflamación granulomatosa
con una zona necrótica central por endarteritis obliterante. Si bien es inusual detectar T. pallidum
mediante microscopia, ha sido posible identificarlo por medio de PCR o aislarlo en estas lesiones, al
tiempo que el tratamiento con penicilina permite su eliminación rápida, lo cual confirma que el
treponema estimuló la inflamación. Entre los sitios más habituales están la piel y el esqueleto; sin
embargo, puede afectar cualquier órgano (incluso el encéfalo). Las gomas cutáneas originan lesiones
nodulares o ulcerosas indoloras, inconstantes e induradas que se asemejan a otros cuadros
granulomatosos crónicos, como los de tuberculosis, sarcoidosis, lepra y micosis profundas. Las gomas
en esqueleto a menudo afectan huesos largos, aunque pueden hacerlo en cualquier hueso. Las gomas en
las vías respiratorias altas pueden perforar el tabique nasal o el paladar.
Sífilis congénita: La transmisión de T. pallidum de una mujer sifilítica al feto a través de la placenta
puede producirse en cualquier momento del embarazo, pero las lesiones de la sífilis congénita aparecen
por lo general pasado el cuarto mes de la gestación, cuando el feto comienza a generar inmunidad.
Esta cronología sugiere que la patogenia de la sífilis congénita, al igual que la del adulto, depende más
de la respuesta inmunitaria del hospedador que del efecto tóxico directo de T. pallidum. Se calcula que
el riesgo de infección del feto de una madre con sífilis temprana no tratada se acerca a 75 a 95% y que
desciende alrededor de 35% en las madres con sífilis de >2 años de duración. El tratamiento adecuado
de la mujer antes de la decimosexta semana de embarazo debe prevenir el daño fetal y el tratamiento de
la madre antes del tercer trimestre debe ser suficiente para el producto infectado.
Las infecciones maternas no tratadas tal vez causen la pérdida fetal hasta en 40% de los casos (con
mayor frecuencia de mortinatos, que de abortos, porque las lesiones fetales son tardías), prematurez,
muerte neonatal o sífilis congénita si el lactante sobrevive. La sífilis congénita fulminante es la única
que se manifiesta clínicamente en el momento del parto, cuando el lactante nace vivo y su pronóstico es
muy desfavorable. El problema clínico más frecuente es el del lactante con aspecto sano que nace de
una madre con pruebas serológicas positivas.
Las manifestaciones de la sífilis congénita son: 1) manifestaciones tempranas, que aparecen en los dos
primeros años de la vida (a menudo entre las dos y las 10 semanas de vida), son contagiosas y similares
a las manifestaciones de la sífilis secundaria del adulto; 2) manifestaciones tardías, que aparecen
después de dos años y no son contagiosas, y 3) los estigmas residuales. Las primeras manifestaciones
de la sífilis congénita son rinitis o “coriza” (23%), lesiones mucocutáneas (35 a 41%), cambios óseos
(61%) que incluyen osteocondritis, osteítis y periostitis detectable con estudios radiográficos de huesos
largos, hepatoesplenomegalia (50%), linfadenopatía (32%), anemia (34%), ictericia (30%),
trombocitopenia y leucocitosis.
En 22% de los recién nacidos infectados, se puede detectar invasión del SNC por T. pallidum. La
muerte neonatal es causada por hemorragia pulmonar, infección bacteriana secundaria o hepatitis
grave.
La sífilis congénita tardía (no tratada después de los dos años de edad) es subclínica en 60% de los
casos; el espectro clínico en el resto de los pacientes puede incluir queratitis intersticial (que aparece
entre los cinco y los 25 años de edad), hipoacusia del par VIII y artropatía recurrente. Los derrames
bilaterales de la rodilla se denominan articulaciones de Clutton. En la época preantimicrobiana se
observaba neurosífilis en 25% de los pacientes con sífilis congénita tardía sin tratamiento. La periostitis
gomosa aparece entre los cinco y los 20 años de edad e igual que en la sífilis endémica no venérea,
tiende a originar lesiones destructivas del paladar y del tabique nasal.
Los estigmas clásicos comprenden dientes de Hutchinson (incisivos superiores centrales muy
espaciados con una muesca en el centro y en forma de clavija); los molares en “mora” (molares del
sexto año con múltiples cúspides mal desarrolladas); el puente nasal en “silla de montar” y las tibias en
sable.
EPIDEMIOLOGÍA
La sífilis sigue siendo un grave problema de salud en todo el mundo y el número de casos de infección
nueva se calcula cada año en 11 millones. Las regiones más afectadas son los países subsaharianos de
África, Sudamérica, China y el sudeste de Asia. En la última década, la frecuencia de distribución en
China se ha incrementado casi ocho veces. En el mundo, se calcula que hay 1.4 millones de casos de
sífilis en embarazadas, con 500 000 desenlaces adversos del embarazo cada año (p. ej., óbito, muerte
fetal neonatal y precoz, prematurez/bajo peso al nacer e infección en el recién nacido). En China, las
tasas de sífilis congénita son de cerca de 150 casos por 100 000 nacidos vivos.
Se sabe que de 33 a 50% de las personas señaladas como contactos sexuales de individuos con sífilis
infecciosa terminaron por infectarse. Muchos contactos de ese tipo ya habrán manifestado signos de
sífilis cuando sean atendidos por primera vez y cerca de 30% de los contactos asintomáticos revisados
en el transcurso de 30 días de la exposición en realidad se encuentra en un lapso de incubación de la
enfermedad y luego presentará sífilis infecciosa si no reciben tratamiento.

Sífilis primaria y secundaria: por género (A), y raza o grupo étnico (B). (Datos de los Centers for
Disease Control and Prevention [CDC].)