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ANDREA FRETES
Nota Informativa: Los profesionales que en razón de su cargo deban conocer el contenido de este informe garantiza-
rán su confidencialidad.
Domicilio
Barrio Ciudad
Teléfono 1 Teléfono 2
2. Datos Familiares
Nombre del padre
Edad
Ocupación
Horarios (diarios y semanales)
Nombre de la madre
Edad
Ocupación
Horarios (diarios y semanales)
Nombre hermano/a
Edad
Estudios / ocupación
Nombre hermano/a
Edad
Estudios / ocupación
3. Motivo de Consulta
Evaluación solicitada por:
Motivo:
Autor de la evaluación:
Quién acude:
Con qué actitud:
1
AMNANESIS E HISTORIA CLINICA LIC. ANDREA FRETES
5. Antecedentes Personales
5.1. Concepción
Deseado / buscado o no
Aceptado / rechazado
Preferencia de sexo o no
Otros aspectos
5.2. Embarazo
Único / gemelos
Duración
Estado psicológico de la Madre
Controles médicos
Enfermedades durante...
Consumo de fármacos / tóxicos
Trabajo de la Madre durante...
Vivencia de la pareja
5.3. Parto
Lugar
Eutócico o normal / distócico
Vivencia de uno y otro cónyuge
5.4. Nacimiento
Parámetros: si peso normal, si
reflejo de succión normal o tardío
5.6. Temperamento
Si tranquilo o movido
Si demasiado llorón o no
6. Desarrollo Evolutivo
6.1. Desarrollo Psicomotor
Mantenimiento de la cabeza
Sedente
Gateo
Deambulación
2
AMNANESIS E HISTORIA CLINICA LIC. ANDREA FRETES
6.3. Afectividad
Primeras sonrisas
Ansiedad ante el extraño
Sociabilidad
6.5. Autonomía
Para vestirse
Para comer
Para hábitos de limpieza
Para dormir
Si ordenado / maniático o no
Si miedoso o no
6.6. Juego
Preferencia solo / acompañado
Tipo de juegos preferidos
Juego simbólico
Capacidad para entretenerse
6.7. Lateralización
Aspectos varios
7. Escolaridad
7.1. Guardería
Edad de inicio
Cómo aconteció la separación
Cómo la adaptación
7.2. Escolarización
Edad de inicio
Cómo aconteció la adaptación
Historia Escolar
Rendimiento
3
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8. Sexualidad
Pubertad (menarquía)
Demanda de información
Identidad sexual / otros aspectos
Actitud familiar
9. Convivencia
Dinámica familiar (figuras de
vinculación)
Si desavenencias conyugales
Educación (roles de padre y
madre: ¿sobreprotección?,
¿autoritarismo?... )
En la familia de la Madre
En la familia del Padre
12. Comorbilidad
Distraibilidad
Lenguaje informal
Interacciones