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SOBRE
DIABETES
DISMINUYAMOS
EL COSTO DE LA
IGNORANCIA
D|;
>* (¿0 !
MISIÓN DE LA
OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
Educador
AGRADECIMIENTO
DISMINUYAMOS EL COSTO
DE LA IGNORANCIA
ISBN 92 75 32058 6
I. Título. II.(series)
1. DIABETES MELLITUS-economía. 2. EDUCACIÓN DEL PACIENTE.
3. EDUCACIÓN
LCWK810
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De las opiniones expresadas en la presente publicación responden únicamente los autores.
CONTENIDO
Prólogo a la edición en español vii
Prefacio ix
Durante este siglo, los países de las Américas han sufrido grandes cambios sociales, demográficos y
epidaniológicos que han llevado a un aumento de la incidencia y prevalência de varias enfermedades cró-
nicas no transmisibles, como las cardiópatas, el cáncer, las lesiones y la diabetes. Actualmente la suma
de estas afecciones causa la gran mayoría de las muertes y discapacidades en la Región.
En lo que respecta a la diabetes, se calcula que en las Américas hay hoy en día alrededor de 30
millones de personas que padecen la enfermedad, de las cuales 45% ó 13 millones son habitantes de
América Latina y el Caribe. Se prevé que el número de casos en estas subregiones supere al de los
Estados Unidos y Canadá en el año 2000, y que alcance 20 millones en el año 2010. Estas tendencias son
tanto el resultado del envejecimiento de la población, como de los cambios que se están dando en los
patrones culturales que, a su vez, repercuten en la alimentación y el estilo de vida de las personas.
Como consecuencia del curso de la enfermedad, que avanza prácticamente sin corrección en la
mayor parte de los afectados, se están presentando casos de enfermedad renal crónica, ceguera y ampu-
taciones en forma creciente. Estas complicaciones podrían evitarse en gran medida si se aplicara el
conocimiento disponible sobre prevención y atención de la diabetes.
Además del costo individual, familiar y social de la diabetes, esta enfermedad absorbe un monto des-
proporcionado de los presupuestos sanitarios. Asimismo, repercute seriamente sobre el acceso, la rela-
ción entre costo y eficacia y la calidad de los servicios de salud, lo cual destaca la necesidad imperiosa
de atender la situación actual en el ámbito de las reformas sanitarias. Al reconocer al paciente y su fami-
lia como recursos de salud primordiales, ya se habrá dado un paso indispensable para mejorar la situa-
ción, según se puede ver en esta "Educación sobre diabetes. Disminuyamos el costo de la ignoran-
CUS .
Los estragos que se estima que causaría la diabetes durante los próximos 15 años podrían reducir-
se enormemente con medidas de prevención primaria que redujeran la incidencia de la enfermedad; y
al mejorar la calidad de la atención se podrían reducir las complicaciones de la misma. Ya hay pruebas
fehacientes de que tanto la prevención como el tratamiento pueden ser eficaces. Más aún, hay estudios
recientes que muestran que el ejercicio físico y los cambios dietéticos pueden reducir la incidencia de
la diabetes en 50% o más. También es estimulante el hecho, comprobado, de que se pueden reducir las
complicaciones en la misma proporción si se presta atención a la calidad del control metabólico y al
cuidado del paciente, incluso el autocuidado.
Aún en las comunidades más pobres, si se da la atención debida a los pies por medio de la educa-
ción del paciente, se podría mejorar la calidad de vida del diabético y simultáneamente reducir un rubro
significativo de los costos de atención de la salud.
Al igual que la mayoría de los problemas de salud, las repercusiones de la diabetes no afectan de la
misma manera a los diversos grupos que componen nuestras sociedades. Por ejemplo, las personas de
origen africano, asiático o latinoamericano tienen mayores posibilidades de tener diabetes. Asimismo,
dentro de esos grupos la incidencia de diabetes es inversamente proporcional al nivel de educación, y
los individuos con menos escolaridad tienen más posibilidades de desarrollar complicaciones. Cabe des-
tacar que ellos son también los que másfrecuentementeno reciben diagnóstico ni tratamiento adecua-
dos.
Dadas las consecuencias previstas de la diabetes, la Organización Panamericana de la Salud desti-
nó recursos para su cooperación técnica en el área de la diabetes como parte de su Programa de
Enfermedades No Transmisibles. Inicialmente se ha hecho hincapié en construir consenso, para lo cual
trabajamos con la Asociación Latinoamericana para la Diabetes, la Asociación Caribeña de Diabetes y la
Federación Internacional de Diabetes.
Un primer resultado de esta colaboración es la publicación de esta guía, que tiene por objeto esti-
mular la acción. Su valor se centra principalmente por el proceso al que dé origen. Al tomar la decisión
de traducir y publicar este trabajo conjuntamente con la Federación Internacional de Diabetes, quiero
instar a todos los Gobiernos Miembros de la Organización a que, a través de sus ministerios de salud, se
comprometan de todo corazón con este mensaje y hagan de la educación sobre la diabetes una realidad
que responda a su creciente importancia como problema de salud pública en las Américas.
La pobreza y la ignorancia van de la mano y son la raíz de muchos problemas de salud. En este sen-
tido la diabetes no es una excepción. Por lo tanto es indispensable disminuir el costo de la ignorancia
para reducir los estragos potenciales de esta enfermedad.
GeorgeA.0. Alleyne
Director
PREFACIO
JAKJEKVELL
Presidente, Federación
Internacional de Diabetes
71
Esta sección incluye un conjunto de artículos nuevos y publicados en años pasados, que cubren
una serie de temas sobre educación. Comienza con una revisión somera de los costos/beneficios
de la educación sobre diabetes, junto con el tratamiento y la asistencia detallados de su enferme-
dad, y además algunas de las razones manifiestas por las que en muchos países no se hace una
inversión adecuada en la educación de dichos pacientes. Después de algunos artículos se presen-
tan resúmenes mínimos de los principios y métodosfundamentales necesarios para cualquier pro-
grama educativo de buena calidad; incluyen la necesidad de evaluación inicial y los aspectos psi-
cológicos de la asistencia. La cuarta subsección trata las dificultades y problemas que afrontan los
educadores para que su tarea educativa rindafrutos en la práctica. Los últimos tres temas se ocu-
pan de grupos específicos: niños, adolescentes y ancianos, así como de la educación en países en
desarrollo.
Algunos de los artículos se reproducen en forma parcial. Otros están incluidos en resúmenes o
extractos breves. Cada tema incluye sugerencias para lecturas y fichas bibliográficas adicionales.
Esperamos que esta combinación dé al lector un panorama fiel de cada temay sea elpunto de par-
tida para reflexiones ulteriores.
I CONTROL DE LA DIABETES:
COSTOS Y VOLUNTAD DE
INVERTIR
Cada año cuesta unos US$36.000 el tratamiento nes causadas por su enfermedad. Los enfermos
de un diabético con enfermedad renal en etapa de uno y otro grupo fueron asignados en forma
terminal. aleatoria a uno de los dos grupos de tratamiento.
(
cionales. Sería mejor que visualizaran ambas
ENSEÑANZA EFICAZ DE LOS cosas como un medio para disminuir las hospita-
EDUCADORES: PROBLEMAS lizaciones y las complicaciones crónicas y por
A LOS QUE SE ENFRENTAN añadidura, los gastos adicionales. Las compañías
(Resumen) de seguros que incluyen en sus pólizas visitas de
MARÍA L DE ALVA los médicos, hospitalizaciones y medicamentos,
Presidenta electa de la PID no abarcan la educación del diabético porque no
Fundadora de la Asociación Mexicana la consideran realmente parte del tratamiento de
de Diabetes la enfermedad. Los administradores piensan que
la educación es un elemento caro, y aún no se
ALOCUCIÓN EN EL 15" CONGRESO DE LA FID EN han percatado que la ignorancia y sus costos son
KOBE, JAPÓN, 1994 muchísimo más altos.
Los gastos adicionales para la educación impli-
Los diabetólogos expertos y los prestadores de can que los recursos económicos se canalicen en
servicios de salud reconocen que la educación es forma apropiada para así obtener ahorros futu-
uno de los elementos más importantes del trata- ros. Se necesita señalar a los encargados de la
miento de la diabetes; sin embargo, el problema toma de decisiones, las experiencias positivas
fundamental es que no todos los encargados de la obtenidas en otros países; pero incluso si las
atención médica son expertos, ni los administra- conocieran, seguirían siendo escépticos, porque
dores de las instituciones de salud saben lo que se la inversión en la educación del diabético se
necesita en la asistencia del diabético. En muchas apreciará solo después que hayan transcurrido
partes del mundo, y en particular en países en varios años, y es muy probable que los méritos de
desarrollo, no hay apoyo ni interés en la prepara- esa tarea se les reconozcan a los sucesores del
ción y la enseñanza de los educadores. Esto se cargo. Todo lo anterior suele ocurrir en países en
debe a que la educación del diabético es conside- que la administración en salud y medicina está en
rada como una tarea supérflua y de escaso pres- manos de políticos.
Los problemas anteriores quizá nacen del cos y diabéticos deben estar convencidos de la
hecho de que en casi todas las enfermedades no se importancia que tienen los educadores en la aten-
necesita enseñar al paciente, y si se requiere tal ción multidisciplinaria de la diabetes. De este
acción, nunca es con tanto detalle ni en forma tan modo, es recomendable que las personas intere-
completa como en la diabetes. La negligencia de sadas en cambiar este estado de cosas, es decir,
los administradores de salud y otros prestadores educadores u otros prestadores de servicios de
de servicios de salud para entender la importancia salud o legos, se organicen en una asociación
de los educadores en diabetes para tratar la enfer- nacional contra la diabetes, cuyas metas sean esti-
medad, es un obstáculo enorme para cuyo cambio mular la educación profesional de los diabéticos.
se necesitan tiempo y esfuerzos formidables. Solamente por intervención de una organización
Para complicar la situación, muchos diabéticos perfectamente estructurada tendrán eco nuestras
no están conscientes de que necesitan ser enseña- voces y nuestras peticiones.
dos, y tampoco consideran esencial dicha tarea. A
menudo los "consumidores" de servicios de salud
no exigen que se les enseñe, como un derecho
propio. Para que los enfermos aprecien la impor-
^kgados de la toma de decisiones
tancia de la educación en diabetes, en primer
L7las experiencias positivas obte-
lugar tienen que experimentarla, y captar la dife-
nidas en otros países; pero incluso
rencia que esta ha proporcionado en sus vidas.
Los médicos no especialistas "sienten" que los (iilfiil^
educadores en diabetes los vuelven más vulnera-
bles; ellos se consideran expertos en salud y dia-
ciará solo después que hayan trans-
betes, y repentinamente se percatan que un sim-
currido varios años y es muy proba-
ple educador de esta índole resuelve mejor los
ble que los méritos
problemas del diabético que debe convivir con su
enfermedad. Es importante que todos percibamos
estas situaciones y demostremos que los educa- I^^^HHffiHHHMHHHHHIi
dores constituyen un apoyo y no una amenaza
para el médico y sus tareas.
Una vez que se ha entrenado al educador en BIBLIOGRAFÍA ADICIONAL
diabetes, es enormemente difícil para él recibir el Patient Education, Issues, Options andChotees,
apoyo de las instituciones de salud o compañías Edna Durbach, BsocSc, MEd, EdK The Canadian
farmacéuticas para continuar su preparación; Nurse, octubre de 1987
ello se debe a que muchas personas no captan la Tbe Direct and Indirect Cost ofDiabetes in the
importancia que tiene utilizar educadores en dia- United States in 1992. Informe publicado por la
betes preparados especialmente para esa tarea, es Asociación Estadounidense de la Diabetes, 21 de
decir, para brindar mejor atención y contribuir a mayo de 1993
disminuir los gastos. Prevention of Diabetes Meüitus
En muchas partes del mundo y en especial en Informe del Grupo de Estudio de la OMS, Serie de
países en desarrollo, los administradores, médi- Informes Técnicos de la OMS, 844,1994
n
habrá que plantear mutuamente objetivos basa- Es indispensable disipar ideas erróneas y
dos en necesidades y capacidades personales. El supersticiones y sustituirlas con conocimientos
educador debe ocuparse, en primer término, de sólidos y seguridad emocional.
las necesidades que a juicio del paciente, exigen
atención inmediata antes de canalizar intereses y 8. La evaluación constituye una base a partir de la
esfuerzos para resolver problemas futuros; por cual los educadores y los diabéticos pueden pla-
ejemplo, el lapso anterior al diagnóstico inicial no near modificaciones para que estos últimos hagan
es el tiempo adecuado para explorar las estrate- mejores ajustes y adaptaciones a su estado y a su
gias sobre la toma de decisiones. En la fase edu- enfermedad. Por ejemplo, si existe ceguera al
cativa "intensiva" o inmediata, habrá que plan- color (daltonismo) o surgen problemas con la
tear razonablemente los aspectos básicos de la vista, escoger el método preciso de evaluación
aplicación de insulina, la dietoterapia y las prue- constituirá una forma adecuada para facilitar la
bas en orina/sangre. lectura.
SM MARSHALL
Conferencista Sénior y Médico Consultor Honorario,
Hospital General de Newcastle, Reino Unido (Gran
Bretaña e Irlanda del Norte)
zas sobre su trastorno y con mayor {acuidad asimi- des. Algunas asociaciones nacionales e interna-
laráy retendrá la información. En esta fase, es útil cionales de diabetes han elaborado recientemen-
también obtener la ayuda de una persona que te una "guía" para diabéticos, que señala con
tenga diabetes diagnosticada y tratada, lo que tran- exactitud el tipo de asistencia que el diabético
quilizará y generará confianza en el diabético debe recibir. La guía también explica con toda
recién diagnosticado. Se necesitan explicaciones claridad las responsabilidades del enfermo. Hay
más detalladas de la naturaleza de la enfermedad, que insistir en los beneficios que se logran
sus causas posibles, su carácter crónico y la nece- mediante ejercicios regulares, comidas sanas,
sidad del control adecuado de la glucosa sanguí- conservar el peso corporal ideal y dejar de fumar,
nea, a corto y largo plazo. Además se deben dar en particular en lo que se refiere al individuo con
algunas explicaciones sobre las complicaciones de diabetes. Los temas que exponemos se incluyen
los tejidos o partes del cuerpo, a largo plazo, en en el cuadro 4 para los diabéticos que necesitan
una forma real pero sensible y optimista, y destacar insulina, y en el cuadro 5 para los que no la nece-
que es posible evitarlas por medio de asistencia y sitan. Para estos últimos, transmitimos gran parte
control adecuados. También se debe explicar la de la enseñanza en cuatro sesiones de grupo. La
necesidad de revisiones físicas regulares para
detectar cualquier deterioro o daño desde sus Cuadro 4. Más conocimientos detallados
comienzos, momento en el cual cualquier inter- sobre la diabetes para personas que reci-
vención idónea retrasará o evitará la pérdida de la ben insulina
función. Es necesario que el diabético sepa que no 1. Hipoglucemia:
solo tiene derecho a asistencia médica de buena uso de glucagon
calidad, sino que él también tiene responsabilida- corroborar que el enfermo porta la tarje-
ta de identificación
Cuadro 3- Temas principales para la educa- comprobar que lleva consigo alguna
ción dietética forma de glucosa
1. Evitar las fuentes concentradas de carbohi- 2. Normas para los días "en que el diabético se
dratos refinados siente mal"
2. Evitar las fuentes concentradas de grasa uso de tiras colorimétricas para medir
3. Sustituir los carbohidratos refinados por ali- cetonas
mentos con abundante fibra vegetal 3. Beneficios del control satisfactorio:
4. Forma de escoger menús y bocadillos para a corto y largo plazo
las comidas "corrientes" 4. Importancia de las visitas a la clínica
5. Forma de adaptar la adquisición de alimentos 5. Ajustes en la insulina:
y su preparación en la cocina acción de diferentes insulinas, cuando se
6. Forma de interpretar las etiquetas de los pro- necesita cambiar
ductos alimenticios 6. Ejercicios
7. Comer fuera de casa y consumo de bebidas ajustar insulina/dieta
alcohólicas 7. Tabaquismo
8. Productos dietéticos especiales y edulco- 8. Higiene y cuidado de los pies
rantes 9. Orientación antes del embarazo
10. Días de fiesta/viajes
n
enfermera especializada en diabetes expone la número de personas con diabetes establecida,
naturaleza de la enfermedad, su tratamiento y vigi- quizá la forma más idónea para abordar el pro-
lancia periódica, en la primera sesión. La dietista blema es preparar una o dos sesiones de grupo
se ocupa de aspectos de la alimentación, en la con diabéticos una vez al año, o cada dos años.
segunda sesión; el pedicurista expone los proble-
mas y el cuidado de los pies en la tercera sesión, y CONCLUSIONES
en la cuarta, la enfermera especializada en diabe- La educación es parte integral de la educación
tes aclara todos los demás temas y otros aspectos del diabético, y es de máxima importancia pro-
de importancia particular. porcionarle una vida plena y activa. Es necesario
educar al diabético para que sea capaz de con-
EDUCACIÓN CONTINUA trolar satisfactoriamente su enfermedad. Después
Gran parte de la información que se suministra de la sesión inicial de enseñanza precedida por el
en las primeras sesiones de enseñanza las olvida- diagnóstico, se realizarán sesiones regulares y
rá por completo el diabético, o las recordará solo constantes, que permitan el refuerzo y la actuali-
de modo parcial. Conforme surjan nuevas expe- zación de los datos adquiridos.
riencias y él afronte situaciones diferentes, se Con la educación se busca no solo transmitir
necesitarán otros conocimientos. Además, la conocimientos, sino entrenar al diabético para
práctica médica evoluciona y cambia. Por todas que aproveche la información recibida y la apli-
estas razones, la educación debe continuar que adecuadamente en su provecho. Como
durante toda la vida del enfermo para de esta George Orwell señaló, "Es bueno ayudar a los
forma mantenerlo actualizado, permitirle que demás, pero es mejor enseñarlos a que se auxi-
adquiera datos y experiencias, y corrobore técni- lien a sí mismos".
cas en la practica. Parte de esta tarea se logra
"sobre la marcha" cuando surge una crisis aguda "Se dijo, pero no se escuchó.
o una gran modificación del tratamiento o del Se escuchó, pero no se entendió.
estilo de vida. Ello representa una enorme carga Se entendió, pero no se aceptó.
de trabajo para el educador, por lo que en Se aceptó, pero no se Uevó a la
muchas clínicas, no se intenta. Ante el enorme práctica. Se llevó a la práctica,
pero: ¿por cuánto tiempo?"
Cuadro 5. Datos más detallados para per-
KONRAD LORENZ
sonas que no necesitan insulina
(1903-89) Etólogo austríaco
1. Tipos y tratamiento de diabetes
2. Importancia de la medición seriada de la glu-
cosa
3- Importancia de las visitas a la clínica
4. Higiene y cuidado de los pies
5. Tabaquismo
6. Ejercicio
7. Normas para los días en que el paciente se
siente mal
8. Días de fiesta/viajes
1
PROBLEMAS EN LA EDUCACIÓN Europeo para Estudio de la Educación en
SOBRE DIABETES Diabetes, que es parte de la Asociación Europea
para el Estudio de la Diabetes. Entre 1980 y 1990
EDUCACIÓN DEL DIABÉTICO: se hicieron intentos para estructurar los progra-
PROBLEMAS QUE AFRONTAN mas educativos y establecer normas y estándares
LOS PACIENTES Y LOS PRESTADORES para la enseñanza de los diabéticos. Por ejemplo,
DE ASISTENCIA EN LA ENSEÑANZA DE se hicieron enormes esfuerzos en Europa para
PERSONAS CON DMIIY DMID impulsar la enseñanza del paciente como parte
(Resumen) integral de la tarea de los médicos y de los grupos
jEAN-PraiLIPE ASSAI de prestadores de servicios en salud. El Grupo
Profesor en Medicina Europeo de Estudio de la Educación en Diabetes
Director, Centro Colaborador de ta OMS; Jefe, Unidad organizó unos 100 talleres en toda Europa para
para Tratamiento y Enseñanza del Diabético sus miembros, y a ellos asistieron unos 1.000
Hospital Universitario, Ginebra, Suiza médicos e igual número de enfermeras. Como
consecuencia de tal actividad, se produjo un gran
CONCEPTOS PARA LA CLÍNICA IDEAL DE DIABETES,
PUBUCADOS POR WAUER DE GRUYTER, BERLÍN, impacto con la publicación de una serie de cartas
NUEVA YORK, 1992 de enseñanza para los grupos de asistencia médi-
ca. Se imprimieron y distribuyeron publicaciones
TRATAMIENTO DE LA DIABETES: ANTECEDENTES sobre veinte temas de interés y uso importantes
HISTÓRICOS DE LA ENSEÑANZA DEL ENFERMO para quienes intervenían en la enseñanza del dia-
La enseñanza del enfermo como parte de la bético; desde esa fecha, las cartas mencionadas
terapia general de la diabetes tiene su propia his- han sido traducidas a 25 lenguas.
toria, que no coincide de modo directo con las Sin embargo, a pesar del esfuerzo notable en
fechas de los principales descubrimientos en la ese sentido, se prestó poco interés a la metodolo-
terapia mencionada. La enseñanza del enfermo se gía educativa sobre la forma de preparar a los
inició incluso desde 1922 en sitios específicos, médicos, los enfermeros y los dietístas en la
pero solo después del decenio de 1970 se volvió enseñanza del paciente. También se concedió
parte integral del tratamiento y fue aceptada a poca atención a las dificultades con que se topa-
nivel mundial, gracias a la motivación de diabetó- ban los pacientes cuando trataban de obtener
logos carismáticos, con el empleo de la insulina, conocimientos sobre su enfermedad y tratamien-
por parte de Elliot P. Joslin en los Estados Unidos to. Cosa igual ocurrió con los problemas que
de América, Ernesto Roma en Portugal, y afrontaron los prestadores de servicios asisten-
Lawrence en Inglaterra. Como puede advertirse, ciales en sus intentos de enseñar a los enfermos.
fue necesario que transcurrieran casi 50 años
para que se reconociera su importancia. El pe- EDUCACIÓN DE LOS PACIENTES: BASE DEL
ríodo de 1970 a 1980 se caracterizó por la con- TRATAMIENTO
ciencia de la intervención que tiene la enseñanza Desde 1921 se iniciaron los intentos de educa-
del paciente en la terapéutica. En dicho período ción de los pacientes en la terapia de la enferme-
se iniciaron las labores de los Educadores de la dad, y su autoasistencia, pero fue más bien des-
Asociación Estadounidense de la Diabetes; para
pués de 1972, con el estudio hecho por Leona
las mismas fechas, se estableció el llamado Grupo
Miller en el Hospital del Condado de Los Angeles,
16
que el análisis demostró la forma en que la edu- esta situación depende de la selección adecuada y
cación eficiente del diabético permitía controlar de la dosis y la vía de administración idóneas.
los episodios agudos del trastorno. Gracias a la En 1991, la Organización Mundial de la Salud
educación de los pacientes en dicho hospital aceptó que la diabetes constituía un grave proble-
pudo observarse una disminución de 80% en los ma de salud. En Europa se planearon programas
ataques graves de hipoglucemia, y en el número de intervención ambiciosos. La Declaración San
de comas hiperglucémicos de origen diabético. Vicente señaló que para 1995 se harían todos los
En lo referente a las complicaciones a largo esfuerzos para disminuir 50% del número de
plazo, también se identificó una disminución amputaciones; 30% de los casos de ceguera, y
aproximada de 80% en las consultas de urgencia 30% de la insuficiencia renal. Todos los progra-
extrema para problemas de los pies. Desde esas mas mencionados necesitan inversiones de gran
fechas algunas investigaciones realizadas más bien magnitud por parte de los prestadores de servi-
en los Estados Unidos, Canadá y Europa, han dos de salud, en el terreno de la educación del
demostrado que la enseñanza del enfermo tiene diabético.
trascendencia enorme en el control metabólico,
así como en las complicaciones a largo plazo. A EDUCACIÓN: PROCESO DINÁMICO QUE DEBE
pesar de las cifras optimistas mencionadas, las SUPERAR INNUMERABLES OBSTÁCULOS
evaluaciones críticas en diferentes centros de La meta educativa final del personal asistencia!
atención de diabetes indican que los pacientes en debe ser enseñar y preparar a los pacientes para
la asistencia y tratamiento de su enfermedad po- que adquieran y posean las capacidades necesa-
seen un bajo nivel de conocimientos y la capaci- rias para la vigilancia y el control hechos por ellos
dad y conducta son deficientes. La mayoría come- mismos. Sin embargo, la experiencia indica que
te errores al administrarse la insulina, y no cum- quienes participan en un programa de educación
ple las prescripciones dietéticas; la higiene y el de pacientes, incluso en centros que funcionan de
cuidado de sus pies son inadecuados, y otros manera eficiente, deben constantemente superar
cometen los errores señalados a pesar de que las barreras que interfieren en la comunicación y
demuestran poseer conocimientos, capacidades o enseñanzas adecuadas del paciente. Con enorme
conductas precisas y correctas en un entorno frecuencia, el autor de este artículo ha tenido que
cerrado y protegido como el hospital, o el medio alentar a médicos, enfermeros y dietistas desco-
ambulatorio. Las observaciones en cuestión se razonados ante la escasa trascendencia que tuvie-
hicieron en sujetos que habían acudido a cursos ron sus enseñanzas en el control metabólico y la
sobre el tema, pero ningún estudio describió los prevención de complicaciones en diabéticos. Con
métodos educativos que se utilizaron. Ello plantea gran frecuencia aplicaron un programa de ense-
una situación muy delicada, porque se acepta ñanza que al parecer era útil y provechoso en otro
ampliamente en el terreno educativo que un curso centro, y lo que ocurrió fue que la mayoría de los
que brinda más bien información tal vez no influ- prestadores de servicios no se percataron de las
ya en la conducta. Por esa razón, no basta enseñar limitaciones de los programas diferentes, porque
a los pacientes. Los resultados de la educación de nunca recibieron enseñanza sobre la forma de
los diabéticos guardan relación directa con la detectar y superar los factores de interferencia
metodología educativa adecuada, y no con el que explicaron la ineficiência en la enseñanza del
empleo de un medicamento, pues su eficacia en diabético.
¡n
o estarán dispuestos en la mejor forma a apren-
^ ^ o n enormefrecuencia,he tenido der las habilidades teoricoprácticas precisas para
la automedición seriada de su glucemia, solo
V J meros y dietístas descorazona- cuando:
dos ante la escasa trascendencia
• estén en peügro de sufrir las complicaciones
control metabólico y la prevención de la diabetes (coma hipoglucémico o complica-
de complicaciones en diabéticos ciones a largo plazo como ceguera o gangrena);
• las complicaciones constituyan una amenaza
grave para su persona;
L A EDUCACIÓN DEBE ADAPTARSE A LAS CARACTE- • la complicación pueda quedar bajo control
RÍSTICAS PSICOLÓGICAS Y SOCIOCUmJRALES DE o ser curada;
LOS ENFERMOS • el costo psicológico, social y monetario del
La transmisión al paciente del mensaje emitido tratamiento sea menor que sus beneficios.
por el médico, enfermero o dietista puede ser
deformado con facilidad por factores que depen- El peso que tienen las ideas sobre la propia
den del propio individuo. Cada factor puede fun- salud es un punto trascendente cuando se pla-
cionar como una barrera invisible e interferir en nean programas de intervención comunitaria
la transmisión del mensaje. Por esa razón, los para diferentes grupos étnicos. Hay que prestar
prestadores de servicios asistenciales no siempre mucha más atención en todos los países a las
advierten dichas barreras cuando están ante un ideas mencionadas, para que "se adapten" y con-
diabético que no entendió la información médica cuerden mejor con las necesidades médicas de
que se le transmitió. innumerables inmigrantes y otro tipo de personas
que acuden a las clínicas de diabetes (sujetos con
IDEAS PERSONALES DE LOS PACIEMES SOBRE LA diferentes culturas y lenguas).
DIABETOS Y SUS COMPLICACIONES
La voluntad de un individuo para cumplir las LUGAR DE CONTROL
recomendaciones y consejos del médico depende Cabría preguntamos en definitiva, quién es el
de la apreciación personal que él tenga de su responsable de tratar a un diabético: los presta-
enfermedad y tratamiento. Para aceptar el cum- dores de atención médica (control extemo); el
plimiento de un régimen terapéutico o de medi- paciente (control interno) o ambos. Los proble-
das preventivas, se necesita que el individuo acep- mas médicos agudos son tratados en forma direc-
te tácitamente cuatro conceptos que los sociólo- ta por los médicos o los enfermeros. En dicha
gos han integrado en el llamado modelo de "con- situación, y desde el punto de vista del paciente,
vicción" asistencial. El modelo en cuestión anali- el control de la enfermedad tiene un "lugar"
za más bien el cumplimiento del tratamiento por extemo, es decir, su sitio está fuera del individuo.
parte del enfermo, pero también pudiera explicar Sin embargo, la asistencia y los cuidados diarios
por qué un programa educativo puede generar de la diabetes en su fase crónica dan al enfermo
cifras muy diferentes de buenos resultados. Con control directo de su enfermedad, y ello es posi-
arreglo al modelo comentado, los individuos se ble solamente por intemalización del "lugar" o
comprometerán activamente a cumplir su terapia sitio de control. Los médicos a menudo no se per-
r
catan con suficiente agudeza de la responsabili- ca en cuestión atraviesa por cinco fases en las que
dad que imponen a los pacientes cuando cambian hay una enorme variación en la capacidad del
el lugar de control, de un sitio extemo a otro paciente para escuchar y atender. Las fases men-
interno. Esto es particularmente observable en cionadas incluyen:
diabéticos que salen del hospital y que repentina-
mente tienen que cuidar de su persona y de su • Negación de la realidad (no es verdad, yo no
enfermedad. A menudo no se comenta con la estoy enfermo): en esta fase es poco probable que
amplitud suficiente este cambio de responsabili- los individuos escuchen y aprendan, porque no
dades, que va del médico al paciente, y por tal están "involucrados" con su trastorno.
razón, esta deficiencia en la comunicación gene- • Rebeldía (¿Por qué precisamente a mí me
ra cierto grado de confusión en las relaciones ba ocurrido?)
entre el facultativo y su paciente. • Regateo (Bien, acepto que tengo que inyec-
tarme insulina, pero sob una vez al día...): en
"Antes de tratar a un paciente, las fases de rebeldía y regateo, las personas a
necesito saber de él muchísimo menudo distorsionan y malinterpretan la infor-
más de lo que me puede decir. mación médica que se les suministra. Son etapas
Suele ocurrir que mis enfermos difíciles para el personal asistencial, que siente
son tan solaparte de una situación exasperación por la incapacidad del individuo
total. El paciente aislado, que se para aprender de manera adecuada.
enfermó sin que intervinieran • Depresión esperanzada (me percato que
elementos extemos, es más bien estoy enfermo y que necesito tratamiento,
la excepción" pero: ¿realmente podré afrontar este problema
E l COCTEL y rebasarlo?): en esta fase de "descompresión"
TS ELIOT (1879-1965)
emocional, la persona muestra enorme interés
Poeta y crítico angloamericano por aprender, que no siempre es satisfecho por el
personal asistencial, el que recuerda las dificulta-
ACEPTACIÓN DE LA ENFERMEDAD des recientes que tuvo con la misma persona en
El grado de aceptación de la enfermedad puede las fases anteriores.
interferir o facilitar el conocimiento y el cumpli- • Por último, en la fase de aceptación el
miento de un tratamiento por parte del enfermo. paciente es receptivo, escucha con atención,
La diabetes debilita la imagen que de sí misma practica con diligencia las medidas terapéuticas, y
tiene la persona, y la hace sentirse inferior a las acepta sugerencias y correcciones.
demás. Si el trastorno deteriora la autoestima muy
gravemente, los individuos recurren a una serie Los prestadores de servicios asistenciales
de mecanismos de defensa para protegerse, situa- deben observar con toda precisión y agudeza la
ción nacida de su sentido de inferioridad. La pro- evolución psicológica del diabético durante su
tección comentada puede asumir la forma de enfermedad. Con la actitud correcta e idónea lo
retraso en la intervención directa de su "enferme- auxiliarán a afrontar y aceptar con mayor rapidez
dad aceptada" por una serie de etapas psicológi- su enfermedad, y asumir una mejor posición para
cas conocidas como proceso de aceptación de la aprender las tareas apropiadas para tratarla. En
enfermedad, o "duelo". La progresión psicológi- términos prácticos, un medio ideal para que
19
ambas partes lleguen a una comprensión mutua o no la capacidad o pericia necesaria para tratar
sem el de los comentarios cada semana en una su enfermedad en particular. Los niños están
"mesa redonda" celebrada entre los pacientes y el acostumbrados a aprender en diversas formas,
personal que se ocupa de su atención. que no siempre corresponden a las técnicas de
enseñanza de los médicos; los adolescentes acep-
DIFICULTADES PARA CAMBIAR LA CONDUCTA tan aprender todo lo referente a su enfermedad, a
La medición diaria de la glucosa sanguínea, el condición de que la diabetes no imponga restric-
cumplimiento de un régimen dietético y el ejerci- ciones en su vida social; las embarazadas
ciofísicoregular son actividades que posiblemen- demuestran enorme interés y autocontrol, que
te cambien en grado importante la vida diaria del tiende a disminuir después del parto; los adultos
paciente. El cambio en la conducta es un proceso jóvenes demuestran mayor preocupación porque
dinámico que necesita tiempo para producirse. su carrera interfiera en la vigilancia médica; las
Su culminación positiva es consecuencia del com- madres tienen responsabilidades inaplazables en
promiso "compartido" entre el enfermo y los el hogar, y a menudo cuentan con muy poco tiem-
integrantes del personal asistencial. Los médicos, po para aprender todo lo referente a la diabetes.
los enfermeros y los dietistas por lo común no Lo anterior también se observa en los hombres,
han adquirido las capacidades adecuadas para que asumen a fondo sus responsabilidades profe-
auxiliar a los pacientes a cambiar su conducta. En sionales; los ancianos pueden mostrar enorme
este sentido, se vuelve indispensable la colabora- interés por saber todo lo referente a su enferme-
ción con los psicólogos. Las metas demasiado dad, pero en este proceso interfiere la presencia
ambiciosas pueden explicar los fracasos frecuen- de otras enfermedades crónicas. La disminución
tes de los intentos para cambiar la conducta. A de la memoria y de la capacidad de concentra-
menudo es más útil y fructífero un cambio gra- ción obliga a disminuir el ritmo de enseñanza, y
dual y progresivo que incluya evaluaciones fre- como consecuencia, se transfiere menor informa-
cuentes. ción. Por desgracia, hasta la fecha pocas veces se
han tomado en consideración al planear los pro-
"ETAPAS D E LA VIDA" Y SU INFLUENCIA EN LOS gramas educativos "hacia personas específicas",
BUENOS RESULTADOS DE LA EDUCACIÓN los períodos de la vida por los que pasan.
Al considerar lo que ocurre con los niños, los La enseñanza de los enfermos depende neta-
adolescentes, los adultos jóvenes y los de mayor mente de la forma en que los prestadores de ser-
edad, los padres y los ancianos, se advierte que vidos asistenciales han sido adiestrados y educa-
cada grupo representa un período distinto de la dos, y la forma en que actúan.
vida. Cada uno posee sus características peculia-
res, y las personas que lo viven tienen experien- ENSEÑANZA MÉDICA
cias y esperanzas adquiridas distintas, así como La enseñanza médica en escuelas de medicina
responsabilidades familiares y profesionales. La o colegios de enfermería se orienta más bien al
vida de un ser humano es un proceso psicosocial diagnóstico y al tratamiento rápidos de cuadros
dinámico y en cambio constante. Estas "etapas de agudos. Lamentablemente esto trae como resulta-
la vida" ejercen una influencia profunda en la do una preparación poco útil para la asistencia y
motivación de la persona y en su capacidad gene- el tratamiento de las enfermedades crónicas y la
ral para aprender, y en el hecho de que adquiera vigilancia a largo plazo.
I
NECESIDAD DE UN ENFOQUE GLOBAL DIRIGIDO TENDENCIA HACIA LOS ERRORES
HACIA LOS PACKimS Algunos pacientes cometen errores con la idea
La identidad del médico ha sido modelada en de que lo que hicieron es lo correcto. Un "error"
sus años de preparación en escuelas de medicina, o equivocación, es una hipótesis que se ha plan-
y ha sido subdividida en sistemas específicos que teado dentro de un plan de acción en el cual el
se ocupan de la anatomá y la bioquímica. La vigi- enfermo no ha sido "preparado" o instruido para
lancia de individuos con enfermedades crónicas incorporar la cantidad necesaria de conocimien-
significa que el médico también debe tener pre- tos exactos. Toda la actividad terapéutica consiste
paración suficiente para ocuparse de los aspectos en una cadena de actos que se suceden en un
psicológicos del enfermo y la integración que orden lógico. En esta situación, si uno de los
muestra con su familia y la sociedad. Una de las eslabones falta o es incorrecto, surgirá un error.
dificultades para suministrar con mayor eficien- En la situación mencionada, para cada error en
cia atención al diabético reside en integrar la particular puede haber una o másrazonesposi-
dimensión biomédica de la enfermedad a sus bles. Para remediar esta situación, el facultativo
necesidades psicosociales. en primer lugar debe averiguar la causa, que a
veces reside en una asociación de hechos o en
deficiencia en la comprensión. La observación de
la forma en que los médicos, las enfermeras y los
\J eficiencia atención al diabético dietistas afrontan los errores de los pacientes,
indica que en un 80% de los casos se intenta
biomédi(^ de su enfermedad a sus corregir el error sin identificar su causa, ni pedir
al sujeto que busque la solución por sí mismo.
Es de máxima importancia que los prestadores
de servicios de salud utilicen el método adecuado
DEFICIENCIAS POR PARTE DEL GREMIO MÉDICO para afrontar y corregir los errores de los pacien-
A veces la enseñanza de los pacientes se visua- tes. La mejor forma de auxiliar a los diabéticos a
liza como una transferencia de conocimientos contar con las capacidades necesarias para el
médicos y "técnicas" del facultativo al paciente. autotratamiento de su enfermedad es identificar
Incluso si la transferencia abarca solo una míni- los errores, y que ellos mismos los corrijan bajo
ma parte de los conocimientos del médico cuan- la supervisión del personal asistendal.
do los comparte con los pacientes, los integran-
tes del personal asistencia! a menudo conside- FORMA DE AUXILIAR A LOS PACIENTES A CUMPLIR
ran que está "compartiendo su poder profesio- SU TRAIAMIEPÍTO
nal". Si ocurre lo anterior, los miembros del La medicina ha sido enseñada y practicada en
personal asistencia! tienden a ser menos tole- hospitales en los que, durante muchos años, los
rantes con los pacientes y adoptar una actitud médicos afrontaban el diagnóstico y el tratamien-
"paternal"; es decir, en vez de una relación de to de cuadros médicos agudos o subagudos; por
un adulto a otro, se vuelve una relación de padre esas razones, los facultativos nunca aprendieron
a hijo. Tal situación hace que el individuo asuma ni llevaron a la práctica las estrategias necesarias
una actitud pasiva ante "la fuerza" o el poder del para auxiliar a sujetos con enfermedades cróni-
médico. cas a cumplir y llevar a la práctica su tratamiento.
1
Ello se ha observado incluso más bien en la pre- BARRERAS POR EL EMPLEO DE METODOLOGÍA
vención de recaídas. También se ha advertido que EDUCATIVA EQUIVOCADA
la presión cronológica en las tareas diarias del Para enseñar a los enfermos, los prestadores
médico deja muy poco tiempo para que los de servicios asistenciales utilizan el modelo de
pacientes describan las dificultades con que se educación que recibieron en su etapa de prepa-
topan en la realización de sus tratamientos. ración; copian el clásico modelo "escolar", es
Rebasa los límites de este artículo entrar en deta- decir, el maestro es activo y los discípulos son
lles de dicha situación, pero presentaremos algu- pasivos. Es difícil cambiar dicha conducta porque
nos "recursos" que pueden ser útiles para el además de que obhga a contar con conocimien-
médico: tos específicos, también requiere de un cambio
de actitud. La observación de cursos dados a los
• En primer lugar, plantee mecanismos muy pacientes, a menudo indica que:
sencillos que el propio paciente pueda llevar a
cabo en su tratamiento. La experiencia ha demos- • Los prestadores de servicios de salud a
trado que los profesionales a menudo imponen menudo señalan demasiados "hechos teóricos"
objetivos excesivos, muy complejos y difíciles. sobre la enfermedad, pero casi no se ocupan de
• Pudiera ser útil algún tipo de "compromiso" las tareas prácticas para afrontarla y tratarla.
con los pacientes. No es raro que los individuos • La conferencia o una explicación de una per-
busquen más agradar al médico y a veces no con- sona a otra es más bien un monólogo por parte
ceden suficiente importancia a lo que deben del médico, enfermero o dietista.
hacer. Por esta razón, un período de prueba es • Los prestadores de servicios de salud a
muy útil para evaluar los objetivos que son fáciles menudo tienden a plantear a los enfermos pre-
de realizar. Solo después de tal período el médico guntas "cerradas" y en este caso, someten a prue-
y el paciente pueden establecer ese "compromi- ba los conocimientos, pero no evalúan la capaci-
so" o contrato. dad práctica de llevarlos a cabo, que es realmen-
• Es necesario que el médico enfoque con un te lo que los pacientes necesitan dominar.
criterio positivo las dificultades y problemas con • Los prestadores de servicios de salud a
que se ha topado su paciente (por ejemplo, menudo utilizan en forma inadecuada el pizarrón,
podría preguntarle cuáles fueron las razones rea- y por ello los diabéticos muchas veces no pueden
les para que reaccionara en la forma en que lo leer ni descifrar el mensaje. El personal asisten-
hizo). cial tiende a duplicar (incluso en forma simplifi-
cada) muchos de los esquemas clásicos de anato-
mía o de metaboüsmo intermediario, conoci-
" Nunca enseño a mis mientos que adquirieron durante sus estudios.
alumnos; lo único que • No es raro que se utilice excesivamente el
hago es darles los medios material audiovisual (diapositivas, proyectores o
para que aprendan" televisión). Por medio de él se transmite dema-
siada información en una forma muy estandariza-
ALBERT EINSTEIN (1879-1955) da y rígida. Médicos, enfermeras y dietistas utili-
Físico teórico de origen alemán zan tales medios con demasiada rapidez, y no
22
conceden a los pacientes el tiempo necesario pacientes respecto a la salud (medicina natural)
para entender y asimilar el mensaje. Métodos para corregir errores que repetida-
Se necesita urgentemente que médicos, enfer- mente cometen los pacientes
meros y dietistas cuenten con preparación y Formas de tratar a individuos que niegan la
aprendizaje formal y estructurado en el terreno existencia de su enfermedad
de la enseñanza de los pacientes, y habría que Métodos para organizar un programa de
preguntarse qué programas deben elaborarse educación
para enseñar a los educadores. Elementos para evaluar en un programa de
En Europa, actualmente no son más de cinco educación
las escuelas de medicina o de enfermería que Capacidades y habilidades útiles en la
enseñan a sus alumnos siguiendo un programa comunicación
formal de enseñanza a pacientes. Entre 1980 y Forma de moderar comentarios en grupo con
1990 se organizaron 30 talleres, a los cuales acu- los pacientes
dieron 850 médicos y 500 enfermeros. A todos Métodos para dominar el concepto de participa-
ellos se planteó la pregunta: "¿Cuáles serían los ción "en equipo" o multidisciplinaria
temas principales que desearía estudiar usted, si
tuviera que seguir un curso o ciclo estructurado Los cursos solicitados señalan que en primer
en el campo de la educación de los pacientes?" término, sean cuales sean las zonas geográficas y
Los participantes dieron algunas respuestas que también las principales diferencias en los siste-
se dividieron en dos grupos, según la región en mas de suministro de atención entre los grupos
donde se llevaron a cabo los talleres. clínicos, las dos listas presentan grandes seme-
janzas, y en segundo lugar, los temas principales
Cursos solicitados por médicos y enfermeros escogidos para programas de educación formales
europeos incluyen aspectos específicos seleccionados en el
Formas de motivar a los pacientes campo de la educación, la psicología, la sociología
Formas de organizar un programa de enseñanza y el tratamiento y asistencia médicos. No cabe duda
para los enfermos de que casi todos estos temas no están incluidos
Métodos para evaluar la eficacia de un programa en los currículos de las escuelas de medicina.
de enseñanza
Formas de integrar la enseñanza del paciente en ¿INFORMAR O AUXILIAR A LOS PACIENTES A
una clínica extrahospitalaria APRENDER?
Actitudes especificas que faciliten el aprendizaje Las observaciones indican que cuando los
de los pacientes médicos y las enfermeras explican a sus pacientes
Formas de escuchar a los pacientes la forma de realizar y controlar su tratamiento, en
realidad todo lo que quizá hagan sea transmitir
Cursos solicitados por médicos y enfermeros información; ello significa que se transmiten
del Sudeste asiático hechos sin un "compromiso" real o intervención
Métodos para motivar a los pacientes directa por parte del maestro, y tampoco sin
Procedimientos para enseñar hábitos dietéticos intentar la valoración de la comprensión real por
adecuados e idóneos parte del paciente. Auxiliar a un paciente a apren-
Formas de diagnosticar las creencias de los der es ayudarlo a adquirir la capacidad o habili-
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dad, es decir, los elementos óptimos para que sea • ¿En qué forma se reclutara a los pacientes?
él quien se encargue por sí mismo de su trata- • ¿Qué tipo de colaboración debe plantearse
miento. En esta situación, el médico o el enferme- con otros colegas y el médico del enfermo?
ro tienen que crear el entorno adecuado que faci- • ¿En qué forma solucionará usted las innume-
lite el aprendizaje por parte del paciente. rables llamadas telefónicas que son inevitables
Aprender no es simplemente atiborrar la memoria por parte de los pacientes?
de datos, como si se llenase un vacío; de mayor • ¿Qué programa de enseñanza intenta planear:
importancia, es más bien cambiar poco a poco las a) qué actividades prácticas pretende realizar
ideas de una persona respecto a una enfermedad para que la persona domine las tareas prácticas
y su tratamiento. Aprender la forma de realizar necesarias, y b) qué cursos teóricos (pocos pero
adecuadamente el propio tratamiento significa necesarios) debe usted elaborar?
que el paciente debe adquirir activamente la infor- • ¿En qué forma el enfermero o dietista auxi-
mación precisa respecto a su enfermedad, para liarán a los pacientes a afrontar mejor su enfer-
así resolver situaciones reales de la vida diaria. medad?
Para auxiliar a un paciente a aprender, el presta-
dor de servicios de salud debe transmitir sola- Es importante señalar por escrito todos los
mente un mínimo de hechos que sean indispensa- puntos anteriores; después, haga una lista de pro-
bles para el tratamiento diario. Debe interrogar al blemas prácticos que en su opinión se necesitan
paciente sobre la forma de resolver algunos pro- resolver. Hecho todo lo señalado, trate de esta-
blemas sencillos, dejarlo que haga por cuenta pro- blecer relación con otros miembros del personal
pia todos los tipos de comparaciones con otras médico que cuentan con alguna experiencia en la
situaciones, y que no pierda la ecuanimidad ante enseñanza de los pacientes. Revalore los objetivos
los errores que ocurran. Ello representa la forma que usted se ha planteado y lleve el programa que
ideal para auxiliar en el proceso de aprendizaje, a usted elaboró a la práctica, sin olvidar que las
condición de que se preste atención fundamental dificultades con que se tope le serán útiles para
y se identifiquen las causas de muchos errores, llevarlo a feliz término.
como comentamos en párrafos anteriores. Si el lector cuenta ya con un programa de
enseñanza en marcha. Es probable que la per-
PROPOSICIONES PARA LA CLÍNICA DE DIABETES sona se tope con problemas similares a los de
SÍ el lector desea iniciar un programa de otros centros de atención de diabetes. En este
enseñanza. Es indispensable que el lector (enfer- caso, se necesita revalorar algunos aspectos
mera o dietista) se percate que después de la como los siguientes:
insulina, el medio más importante para auxiliar a
los pacientes a controlar su diabetes y sus com- • ¿Qué upo de material educativo suministra
plicaciones a largo plazo, es la educación. usted a los pacientes? ¿Ha hecho alguna evalua-
Conviene dedicar unas horas para planear algu- ción del mismo? ¿Puede usted modificar fácilmen-
nos objetivos con los futuros colegas. Incluimos te el material y publicar versiones actualizadas?
algunos ejemplos: • ¿En qué forma evalúa el trabajo que usted
realiza dentro de un grupo interdisciplinario?
• ¿En qué forma se intentará organizar el salón • ¿Plantea objetivos de enseñanza para cada
de clases? enfermo?
24
I ENSEÑANZA DE NIÑOS
Y ADOLESCENTES
las niñas más listas del salón; es algo tímida. A
veces sus compañeros de escuela son groseros
con ella porque Ana no usa vestidos bonitos. Ana
ni siquiera se defiende. En su hogar siente miedo,
INSULINA, AMOR Y CUIDADOS
en especial cuando piensa en su futuro, cuando
(Resumen)
sus padres riñen. Quizá terminen divorciándose,
JLUDVIGSSON
Departamento de Pediatría, Hospital Universitario,
piensa Ana. Su hermano mayor sale a menudo
linkôping, Suécia con sus amigos y ella se queda sola, triste, sin
nadie que la consuele. Su maestra dice que debe-
HomoNE RESEARCH 1989; 31:204-205 ría esforzarse más en la escuela, pero ella no
puede, siempre está cansada. No duerme bien, y
Después de la aplicación de insulina, que sirve en la noche se despierta a menudo para ir a ori-
como un medio de reposición fisiológica de la nar. Se ha puesto muy delgada y su andar no es
hormona deficiente, quizá la atención psicosocial tan ágil como antes. Aunque la comida que le dan
constituye la parte más importante de la asistencia es buena, siempre se siente mal. Ha comenzado a
de la diabetes en niños y adolescentes; ello lo sabe vomitar y cada vez se pone peor. Sus padres la lle-
en detalle cualquier clínico experto, pero es muy van al hospital.
difícil corroborarlo sobre bases científicas. Los
métodos tradicionales, que son útiles y necesarios ANA ES VALEROSA
en la investigación clínica o experimental, a menu- Le toman muestras de sangre y la inyectan, y
do son imprecisos y de poca trascendencia en la eso le duele. Le tiembla el labio inferior y apenas
descripción de fenómenos psicológicos complejos puede contener las lágrimas por el dolor. Pero es
y simples, y los métodos estadísticos son de esca- valerosa, trata de sonreír y dice que no le duele
sa utilidad para demostrar que los sentimientos de mucho. Escucha que dicen que tiene diabetes,
un niño son aceptables o no. Con base en el resu- que nunca se curará, que siempre necesitará
men de un caso, analizaremos las crisis psicológi- inyecciones, que puede quedar privada del senti-
cas del niño diabético, y también las actitudes que do y caer en coma, y que tal vez quede ciega, pero
hada él tiene el personal médico. nadie sabe cuándo. Le dicen que no debe sentir
miedo, pues las cosas podrían ser peores. Quizá
no muera pronto, y si se muere, se la comerán los
nadie para desahogar su miedo. gusanos. Su tumba será oscura y no podrá respi-
rar. Ella tiene ya dificultad para respirar. Siente
su temor, y sus labios esbozan una mucho miedo, es infeliz y está sola.
sonrisa. Todos. d|cçà.'q|ic;|i$^^|'^^ Sutilmente trata de que los demás entiendan
valerosa ...^ Z.:MrM\& que siente miedo, pero su madre, maternalmente
dice que todos deberían estar contentos, que las
cosas irán mejor ahora que antes y que no es
RESUMEN DE UN CASO bueno pensar en cosas tristes. La enfermera, que
Ana es una niña feliz. Delgada, con el pelo capta la ansiedad en los ojos de Ana y su palidez
largo, y con movimientos ágiles como los de un y temor, sonríe de forma rara y mira a otra parte,
duendecillo. Está en el sexto grado pero no es de y solo se le ocurrre sugeriries jugar a las cartas.
La niña sabe que no tiene a nadie con quien desa- ño. Cuando papá estaba en casa, mi hermano y
hogar su miedo, y que no debe dejar transludr su yo comíamos caramelos y bebíamos limonada,
temor, sus labios esbozan una sonrisa. Todos pero todo eso se acabó. Mi madre me dice que
dicen que es valerosa. tengo que aprender a tomar té, pero no me gusta,
sabe amargo. Ahora solo comeré una nueva clase
ADIÓS A LOS PASTELES DE MAMÁ de bizcochos que no conocía, sin azúcar y sin
Mamá ha ido varios días al hospital y papá ha agregarles mermelada, y una pastilla de masticar.
ido también algunas veces. Ellos han hablado con Ana sueña y una lágrima se le escapa de los ojos.
dos doctores distintos. Uno parecía un poco esti- Entonces, una enfermera la despierta y le recuer-
rado, pero era educado y amable. Mamá y papá da que tiene que pincharle el dedo para sacarle
estuvieron sentados con la vista baja. El doctor una gota de sangre y medir en ella la glucosa. ¿No
les hizo preguntas y les dio varias recetas con te has olvidado del pinchazo en el dedo, verdad?
órdenes estrictas. Su deber es indicarles que
todo se debe hacer ordenadamente en la casa.
Horas exactas, pues no se trata de un juego. El
futuro es incierto. Todo depende de mamá, papá
y Ana.
Una señora que le llaman la "dietista" sonrió,
pero sus palabras fueron como latigazos. Ella nos
dijo que nuestras comidas en casa no eran bue-
nas y que temamos que olvidarnos de los sabro- bamos comer los sábados por la
sos pasteles que acostumbrábamos comer los tarde. Era el único día de ía semana
sábados por la tarde. Ese era el único día en que
nos reuníamos los cuatro, y que podía ver a
mamá y a papá contentos. A veces leíamos y can-
tábamos. Las tardes de los sábados eran maravi- EL EJERCICIO ES SALUDABLE Y DIVERTIDO
llosas, pero había que decirles adiós. Que los Imposible quedarse sentado y ponerse a soñar.
pasteles y la limonada y los buñuelos eran cosas Si una persona es diabética, tiene que hacer ejer-
supérfluas y los comíamos a deshoras. Que si cicio. El ejercicio es saludable y divertido. A Ana
queríamos un refrigerio, tema que ser a las dos y le gusta correr regularmente, si le es posible. Es
media de la tarde; pero esa hora es demasiado difícil, pero necesario. Lo que es triste es que el
temprano para mi hermano, y papá no tiene ejercicio debe hacerlo a la hora en que acostum-
tiempo. Por eso Ana tiene que comer sola su pan braba a jugar con su amiga. A su amiga no le
y su fruta. Cosas sencillas hechas en casa. gusta correr, solo le gusta jugar con muñecas o
¡Magnífico! Así las cosas sí marcharán. Debemos jugar a vestirse de diferentes formas. Pero eso no
alegramos, aunque la tarde de los sábados no es sano. Claro que su amiga puede jugar con otras
exista jamás. niñas. Los horarios de juego de Ana son ridículos.
La noche del sábado tratábamos de divertir- Además, nadie sabe si Ana se va a sentir mal e
nos, pero no demasiado. No conversábamos, incluso desmayarse y entrar en coma. Quizá la
pero veíamos la tele. A papá le gustaba tomar un mamá de su amiga le prohiba jugar con Ana, si
vaso de whisky. Después se volvió bastante extra- llegan a suceder tales cosas.
IM
M
POBRES MAMÁ Y PAPÁ
amá y papá dicen que la
Ana es valerosa. Ha aprendido a inyectarse
insulina, a sacarse sangre del dedo y a reunir
chiquilla es buena, que la
muestras de orina por sí misma. Ana ya sabe cuá-
quiereiiiy que ella debería;
les alimentos no debe comer, pero su mamá sabe
estar felizíTodos deberíamos Iser
más. Mamá está triste y cansada, y a veces irrita-
felices. Pero la cara y los modales
da. ¡Qué lástima que ella y papá hayan traído al
de ellos dicen otra cosa, y Ana capita
mundo a Ana y que Ana tenga diabetes! ¡Quedes-
ese lenguaje silencioso, mejor que
gracia para ambos! ¡Esto les arruinó la vida!
las mismas palabras
Antes la pasaban bien juntos. Ahora, no se lleva-
ban muy bien por culpa de Ana y su diabetes ¡Qué El sueño no cesaba. Seguíamos reuniéndonos
complicados son los horarios estrictos, las comi- las tardes de los sábados, entre risas, cantos y feli-
das especiales, los análisis y las inyecciones! ¡Y cidad. Comíamos espléndidos emparedados y
tanto esfuerzo, para nada, pues de todas maneras bebíamos té, y nos sentíamos muy contentos. A
la niña perderá la vista! Tanto afán que resultará papá ya no le gustaba tomar whisky por la noche.
infructuoso. Pero no hay que pensar así, y de Ana despierta de su sueño. Ella es diabética y
nada sirve apiadarse de Ana. Trataremos de ser quizá nunca tendrá marido ni hijos. En su cora-
amables con la niña, pero es una pena que ella y zón siente tristeza y frío. Está a punto de llorar y
su diabetes nos hayan desbaratado la vida. gritar, pero es valerosa y mejor sonríe. La enfer-
Ana es valerosa. Sabe lo que piensa su mamá. mera le pide la muestra de orina.
Mamá y papá dicen que la chiquilla es buena, que
la quieren y que ella debería sentirse feliz. Todos LA DIABETES ES TEMIBLE
deberíamos ser felices. Pero la cara y los modales Una vez más, Ana sale del hospital. Sus compa-
de ellos reflejan otra cosa, y Ana capta ese len- ñeros de la escuela han sido muy amables. No la
guaje silencioso, mejor que las palabras mismas. molestan por sus ropas deslucidas, pero la man-
tienen a distancia. Su diabetes es algo amedrenta-
A ANA LE GUSTARÍAN LAS COMODIDADES Y LOS dor; nadie quisiera enfermarse. Los papás de los
MIMOS niños les dicen que seguramente hay otros niños
Tal vez Ana no debió venir jamás al mundo. No además de Ana con quien jugar. Algo debe hacer-
es como los otros niños. Nadie simpatiza con ella, se con ella, alguien tiene que cuidarla, ella está
¿cómo hacerlo? Ana siente terror al pensar en el sola, pero aun así sonríe valientemente.
futuro. Alguna vez soñó en tener hijos y ser una Ahora su rendimiento en la escuela es satisfac-
madre cariñosa que los mimara y que les susu- torio, excepto las clases antes del almuerzo, que
rrara al oído cosas lindas, tales como que ellos es cuando más cansada está hasta el extremo que
eran un regalo del cielo, aunque fueran diabéti- se le doblan las rodillas. La maestra le pide que se
cos y aunque no fueran los mejores alumnos de la coma sus terrones de azúcar o sus caramelos.
escuela ni los más populares en la clase. Soñaba ¡Qué pena que le vengan esos hipos molestos!
con consolarlos, acariciarlos y pedirles que Habíamos planeado dar un paseo, pero con ella
hablaran sobre las cosas que les daban temor, y así será imposible. La maestra piensa: -No te
de todas sus terribles fantasías. podríamos dejar sola, Ana- Es una pena para el
grupo tener una niña diabética. Quizá ella nunca
¡n
debió asistir a la escuela. En la próxima visita el "LOS HIPERREACTORES": PACIENTES
doctor tomará muestras de sangre. Ana se pasa el DE TRATO DIFÍCIL FUNCIONAMIENTO
tiempo con los labiosfruncidos,sin quejarse por el DE UN GRUPO DE APOYO
dolor de los pinchazos. Cada día se vuelven más PARA ADOLESCENTES DIABÉTICOS
difíciles los cuidados de la diabetes. El doctor pre-
gunta cosas a mamá y ella se pone nerviosa: que si LKNNCROWE
han comido los alimentos prescritos, que si se le Asociación Estadounidense de Diabetes -
pegaron las sábanas los domingos y no hicieron Delegación Michigan, Soutbfield,
ejercicio. No, es mejor levantarse temprano, como Michigan, EVA.
todos los días, y es agradable seguir un plan de vida JOYCE I BlLUNGSLEY,
fijo y saludable. Las cifras en la libretíta de resulta- Centro Hospitalario Macomb, Warren, Michigan, EUA
dos de las pruebas en casa (sangre y orina) pare-
cen adecuadas. Pregunta si hemos hecho correcta- THE DIABETES EDUCATOR 1990; 16(1, ENERO-FEBRE-
ífiiil^SiSiiii^SwiSiiSf 1 "
La combinación de estos conflictos inherentes de
la adolescencia, y las exigencias propias de la dia-
betes, sientan las bases para que surjan situacio-
nes de antagonismo.
placía hablar de su enfermedad,
En nuestros intentos de facilitar esta transición
a la vida adulta, nos concentramos en cuatro ren-
glones del programa: Al principio, ellos se sentían incómodos para
asumir los papeles de dichos juegos, razón por la
• dinámica familiar, que dimos un giro especial a tal actividad. Los
• conceder importancia a "ser igual" (a dife- juegos simbólicos y de caracterización se hicie-
rencia del enfoque en que la diabetes vuelve dife- ron más bien entre dos personas, pero cualquier
rente al adolescente), miembro del grupo (incluido el facilitador),
• tareas de capacidad de comunicación y podía agregar comentarios al dirigirse activamen-
socialización, y te a un "actor", colocar una mano sobre su hom-
• programas que guardan relación directa bro, o intercalar algún comentario. Los actores
con la atención del diabético. originales se quedaban con lo que dijo el otro
miembro del grupo. La variación parece mínima,
El formato de los programas mencionados pero tiene varios fines:
varió, pero nos percatamos que las relaciones
con los amigos y coetáneos son de enorme • los adolescentes tienen menos autoconcien-
importancia en la adolescencia, y que los jóvenes cia, cuando intervienen con textos preelaborados,
acuden a reuniones para así visitar a sus amigos. que cuando hablan de manera espontánea e
Como consecuencia, cada programa se elaboró inmediata;
de manera que incluyera un período no estructu- • los jóvenes con mayor frecuencia expresan
rado para que los adolescentes estuvieran total- sus ideas voluntariamente en el entendido de que
mente libres y lo dedicaran a sus amistades. si no tienen mucho que decir de un tema, serán
auxiliados por el grupo, y
DINÁMICA FAMILIAR • los facilitadores dirigen los comentarios, si
La complejidad del medio familiar afecta la así lo desean.
salud física y psicológica del adolescente diabéti-
co. En esa etapa de la vida, los jóvenes prueban Conforme los jóvenes adquirieron mayor auto-
conductas de autoafirmación, lo que genera ten- confianza, la separación entre ellos y sus padres
siones en el seno familiar. El grupo de apoyo, fue cada vez más definida. Como consecuencia,
para auxiliar a los adolescentes en sus relaciones un aspecto de interés fundamental para el grupo
con sus padres y otros parientes, inició experien- fue "liberarse de la tutela parental". Anderson y
cias de juegos simbólicos y de caracterización. Auslander sugieren que la relación entre los
38
padres y el hijo diabético puede ser mucho más adelante fructíferamente. En respuesta a dicha
compleja y vulnerable a conflictos, que la que actitud, en el fin de semana los jovencitos leyeron
ocurre con el hijo no diabético. Ante dicha dis- y contestaron las cartas a sus padres, para lo cual
crepancia, los adolescentes necesitan desarrollar invirtieron mucho tiempo. La intensidad de los
capacidades para afrontar y superar estas tensio- textos que escribieron, nos llevaron a pensar que
nes de relación. De este modo, además de los jue- la práctica epistolar (escribir cartas), constituyó
gos simbólicos y de caracterización, se utilizaron una experiencia beneficiosa.
"contratos". Se pidió a los jóvenes que identifica-
ran un problema y también dieran una solución "SER IGUAL A LOS DEMÁS"
posible, real y sana a un dilema relacionado con La percepción de que la diabetes ha vuelto al
sus padres. Casi todos ellos se concentraron en niño distinto de los demás puede menoscabar su
situaciones relacionadas con la diabetes: algunos capacidad para lograr y conservar relaciones de
escogieron algún problema típico entre los cercanía con amigos y coetáneos, que nacen de la
padres y el adolescente. Los jóvenes "se obliga- experiencia de empresas mutuas y de la igualdad.
ron" (por contrato) a comentar la situación con Los facilitadores del grupo, ante tal situación,
sus progenitores, y a revisar los resultados direc- intentamos mejorar la imagen de los jóvenes, es
tamente con los facilitadores, en la siguiente reu- decir, hacerles sentir la gran semejanza que guar-
nión. De ese grupo, solo un jovencito no llevó a daban con sus amigos y compañeros, sin olvidar la
buen término esta "práctica". Salvo uno, todos los realidad que impone la diabetes. El mejor ejemplo
demás sintieron haber conseguido su meta, por- quizás fue la dieta y nuestro método de "enseñar
que lograron que se produjera un cambio o por- por medio de la práctica". La alimentación es un
que el joven percibió una sensación de control de punto de máximo interés para todos los adoles-
la situación. Los facilitadores del grupo, al hablar centes, y por ello intentamos contar con recetas de
de los progenitores, advertimos que a muchos de alimentos ligeros (tipo bocadillos) que disfrutara
ellos les había llamado poderosamente la aten- en una reunión un adolescente con restricciones
ción que sus hijos tomaran la iniciativa. Indicaron en su dieta, o sin ellas. Organizamos una reunión
que se hicieron como mínimo algunos cambios a con el fin de cocinar, y le indicamos al grupo de
breve plazo. De mayor importancia, en opinión los "hiperreactores" que íbamos a experimentar
nuestra, quedaron abiertas las vías de comunica- con bocadillos y que ellos y sus amigos podrían
ción con muchos de los padres, que habían esta- participar o hacer una "reunión después de la
do demasiado cerradas. escuela". Se integraron grupos para cocinar y pre-
Otra actividad orientada a fomentar la relación parar los alimentos. Mientras servían sus creacio-
padres-hijos, fue escribir cartas. Antes de partici- nes en el rato de la visita, todos los cocineros rie-
par en el campamento, solicitamos a los padres ron sobre sus intentos "a medias" y hablaron de la
que expresaran a su hijo adolescente algunas forma en que a sus amigos les gustaría probar lo
ideas positivas que nunca le habían transmitido. que cocinaban los demás. Solamente a la hora de
Por ejemplo, algunos escribieron que les agrada- servir los alimentos preparados nosotros señala-
ban los amigos de sus hijos, o la forma en que el mos que eran "selecciones sanas" para los diabé-
jovencito incluía a una hermanita en los juegos, o ticos, y dimos los intercambios o equivalencias.
que sabían que el cuidado diario de la diabetes es Preferimos que se prepararan "bocadillos hechos
difícil, y respetaban al joven por tratar de salir por diversión" y que a todos les gustaran.
39
de adaptar el régimen terapéutico a sus necesida- deshidratación intensa impide que el tejido adi-
des, también debe tomar en consideración y cui- poso libere ácidos grasos libres.
dar los peligros especiales que impone la enfer- • Presencia de signos y síntomas neurológi-
medad a la persona de edad. cos, que incluyen letargia, confusión y disminu-
ción de la conciencia y los reflejos.
HlPOGLUCEMIA Es importante que el personal asistendal seña-
En el viejo puede ser catastrófica la hipogluce- le anticipadamente al enfermo o a algún pariente
mia causada por dosis excesivas de antidiabéti- los signos y los síntomas del CNCHH: somnolencia
cos, pues puede desencadenar arritmias, convul- o confusión extraordinarias, poliuria y sed cada
siones, confusión e inconsciencia; esta es la razón vez más intensa, que ocurrieron durante dás o
por la que muchos médicos no hacen un trata- incluso semanas. Los datos anteriores deben
miento riguroso ("subtratamiento") de los ancia- señalarse al médico.
nos diabéticos; entre las precauciones que toman
está no administrar antidiabéticos mientras la glu- INSUFICIENCIA CORONARIA
cemia con sujeto en ayunas y postprandial, no El cuadro mencionado, cuya frecuencia es de
rebase los 150 y los 250 mgAil, respectivamente, dos a cinco veces mayor en diabéticos que en no
en varias ocasiones. diabéticos, los predispone a crisis coronarias
La valoración inicial de la hipoglucemia en el (angina de pecho e infarto del miocardio); hiper-
anciano puede ser difícil, porque en algunos casos tensión y accidentes cerebrovasculares. Es indis-
la vejez disminuye las funciones neurológicas y pensable que el anciano conozca los signos de
ocasiona confusión y cambios súbitos del estado alerta de tales trastornos.
de ánimo, signos y síntomas muy semejantes a los
que causa la hipoglucemia. Aún más, el individuo NEUROPATÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
con confusión tal vez no identifique los síntomas El individuo que ha sufrido diabetes durante 15
físicos como son sudación intensa, temblores, años o más, puede presentar neuropatía del siste-
aceleración del pulso y de la respiración, dolor de ma nervioso autónomo. La disfunción neurálgica
cabeza y coordinación psíquica deficiente. de dicho sistema afecta muchos órganos, inclui-
das las vías gastrointestinales y genitourinarias, y
COMA NO CETÓTICO HIPERSOMOIAR HIPERGLU- también los ojos y su función. El tratamiento se
CÉMICO (CNCHH) orienta a aliviar los síntomas por medio de un
Esta complicación, que a veces es mortal, ocu- control más riguroso de la diabetes.
rre con mayor frecuencia entre los ancianos dia- En el caso de la vejiga neurógena, la menor
béticos, que entre los de menor edad. Se caracte- función del sistema nervioso, es decir, la interfe-
riza por cuatro manifestaciones: rencia entre los estímulos nerviosos que van del
• Hiperglucemia intensa (nivel de glucosa en cerebro a la vejiga, hacen que el individuo dismi-
sangre mayor de 600 mg^dl). nuya su número de micciones, es decir, vacíe con
• Deshidratación profunda, con incremento menorfrecuenciadicho órgano, razón por la cual
de la osmolaridad sérica a 350 mosm/hectolitro, este se agranda. El personal asistendal debe ense-
o mayor. ñar al paciente con este problema la forma de
• Ausencia de cetosis o cetoacidosis, porque introducirse una sonda por uretra a la vejiga,
el hígado no sintetiza adecuadamente cetonas y la pero para esta tarea, muchos necesitan auxilio.
rs
La neuropatía del sistema autónomo puede particular si sufren golpes, excoriaciones y otro
afectar el tercero y el sexto pares craneales, y a tipo de lesiones. En especial, el anciano debe
veces el anciano tiene visión doble. Usar un par- tener un extraordinario cuidado e higiene de sus
che sobre el ojo puede aliviar temporalmente este pies.
problema.
ATROFIA DE LA PIEL
PROBLEMAS ESPECIALES Con el envejecimiento la piel se adelgaza, se
Además de los peligros peculiares que impone vuelve brillante y presenta grietas fácilmente. En
la diabetes, la persona de edad debe afrontar los el anciano diabético, los problemas que ocasiona
problemas especiales que impone el envejeci- la atrofia cutánea son mayores, porque fácilmen-
miento, y que son de índole física y psicosodal, y te la persona presenta una mayor predisposición
complican la atención y enseñanza de la persona. a la proliferación bacteriana en la piel, y una
mayor incidencia de infecciones, furúnculos y
PROBLEMAS FÍSICOS úlceras. Es importante que el personal asistencial
Las modificaciones funcionales que son pro- explique a la persona de edad la forma de con-
ducto normal del envejecimiento tienen trascen- servar meticulosamente limpia la piel y muy bien
dencia diferente en el anciano diabético. Por lubricada, para así aminorar el riesgo de infec-
ejemplo, los procesos arteriosclerótico y ateros- ciones en ella. Debe bañarse en tina o regadera
clerótico disminuyen el riego sanguíneo del todo el cuerpo, cada dos días.
anciano. Sin embargo, en el diabético esta insufi-
ciencia vascular aparece en fechas más tempra- OSTEOPOROSIS Y ARTRITIS
nas de la vida y puede asumir formas diversas. Los cambios hormonales que acompañan al
envejecimiento causan desmineralización de hue-
INSUFICIENCIA CEREBROVASCULAR sos, que ocasiona osteoporosis en muchos ancia-
El cuadro mencionado, que se observa a menu- nos. Es probable que la persona muestre aversión
do en personas de edad, causa vértigo y ataques a hacer el ejercicio que necesita si siente moles-
isquémicos transitorios. Puede entorpecer la tias y dolores en articulaciones, hombros, cade-
memoria, de tal forma que el diabético olvida la ras, rodillas, dedos de manos o pies. Aún más, la
aplicación de su insulina. Como mencionamos, artritis en los dedos impide que se aplique su
quizá disminuya su percepción de los sintomas de insulina, o se ocupe de la higiene de sus pies. Los
la hipoglucemia y la forma de combatirlo. El per- cambios degenerativos en el cuello y la columna
sonal debe tener la seguridad de que el anciano pueden limitar su capacidad para caminar o
conoce los síntomas y también destacarle que hacer ejercicio sin dolor. Para resolver los pro-
debe comunicarse inmediatamente con su médi- blemas anteriores, se pedirá a un internista o a un
co en caso de que surjan. reumatólogo que evalúe al anciano, y así ellos
podrán recetar algunos medicamentos antiinfia-
INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICA matorios o analgésicos.
El cuadro mencionado es resultado frecuente
del envejecimiento, y puede ser peligroso en el PROBLEMAS PSICOSOCIALES
diabético. Por ejemplo, hace que las extremida- Los problemas psicosociales del envejecimien-
des fácilmente muestren úlceras y gangrena, en to también pueden entorpecer los intentos del
personal asistencia! para auxiliar al diabético
anciano a ocuparse de su cuidado personal.
PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN
Antes de intentar la enseñanza de un paciente, lHfilí!^^IÍS8|^pi8líSSIH
se necesita que el personal asistencia! sepa técni- necesita evaluar con enorme cuida-
cas de comunicación directas. Los términos del do las "costumbres" de la persona
lenguaje o "argot" médico pueden intimidarlo o para que así en ellas intercalen las
confundirlo. Es necesario transmitir la informa- modificaciones necesarias para la
ción importante en la forma más sencilla, concisa asistencia de la diabetes en la trama
y clara posible.
Es necesario recordar también que el anciano
i^u||S||¡|H|rai|Mli||||^i¡|¡
puede tener dificultad para la audición, y no
entender claramente lo que se le dice. Por esta tantes son el cartero, el mensajero de la tienda, o
razón, hay que hablarle con lentitud y con un tono quizá la enfermera de la comunidad. Esta vida
uniforme de voz. Quizá se necesite también darle solitaria puede ocasionar autocomplacencia, apa-
material escrito, que coincida con los señala- tía y depresión. La persona, al perder interés por
mientos orales. su estado físico quizá descuide su dieta, su higie-
Muchos ancianos siguen un patrón diario pre- ne personal, o su insulinoterapia.
fijado o rutinario, porque eso les da una sensa- Con el auxilio de parientes y amigos, es impor-
ción de seguridad. Se necesita evaluar con enor- tante recurrir a medidas para que el anciano no
me cuidado las "costumbres" de la persona, para esté solo, es dedr, llevarlo a un grupo de apoyo
que así se intercalen en ellas las modificaciones para diabéticos, o que participe en algún grupo
necesarias para la asistencia de la diabetes en la comunitario organizado para ancianos. Si es impo-
trama familiar de su vida diaria, sin desquiciar sible que el paciente salga de su hogar, será mejor
sus fundamentos. Habrá que explicarle la necesi- llevarle los recursos necesarios para darle la esti-
dad de los cambios, pero se necesita ser flexible mulación y la interacción social que requiere. Por
en este sentido. Lo único que harán los estánda- supuesto, nadie tiene derecho a intervenir en la vida
res y protocolos rígidos, es que el anciano recha- privada y la seguridad de la persona, o amenazarla,
ce los nuevos patrones de vida diaria. razón por la que las medidas deben ser lentas. Poco
a poco habrá que suministrarle los servicios en su
PROBLEMAS SOCIOECONÓMICOS hogar. La enfermera, el médico o la dietista pueden
Es importante que el personal asistencia! eva- hacer algún arreglo con otra persona, para que
lúe y conozca la forma en que vive el anciano. Si compre artículos comestibles, prepare las comidas,
es hombre y vive solo, habría que saber la forma o se encargue de las labores domésticas.
en que la ancianidad altera su atención. Si es una La falta de dinero también puede alterar el esti-
persona activa, alerta y con capacidadfisica,se le lo de vida del diabético anciano, y a veces se ve
alentará a que permanezca independiente, en la obligado a escoger entre pagar la renta, o com-
medida en que pueda. prar los alimentos apropiados. Una vez más, hay
Con gran frecuencia el anciano, y en particular que recurrir a los programas de servicio comuni-
el que vive solo, tiende a aislarse y sus únicos visi- tario que brindan alimento y vestido, para que el
Í48
anciano adquiera con el poco dinero de que dis- • Adaptar elritmode exposición de datos a la
pone, ambas cosas. La Asociación Estadounidense capacidad de atención del anciano.
de Diabetes, por ejemplo, auxilia a algunas per- • Utilizar los medicamentos prescritos, el uso dd
sonas de bajos recursos económicos. estudie para pruebas en orina o sangre, la jeringa, la
insulinayotros medios para ãustradónydemostración.
ESTRÉS EMOCIONAL • Utilizar todos los sentidos para la tarea:
El anciano, ante el diagnóstico de diabetes, vista, oído, olfato y tacto de los materiales.
puede reaccionar con miedo, ira y rechazo, el • Dejar que la persona escoja la hora del día
tipo de estrés que agrava la enfermedad. La situa- y la duración de la sesión de enseñanza, con base
ción de apremio intensifica la producción de en la energía y ánimo que tenga.
adrenalina y otras hormonas contrarreguladoras, • Hacer pausasfrecuentespara "retroalimen-
con lo cual aumentan los niveles de glucosa en tación". Planear sesiones de recordatorio en días
sangre (hiperglucemia). Una reacción de este o semanas particulares, para revisar el material.
tipo puede ser desencadenada por situaciones • Utilizar términos que entienda el anciano, y
estresantes, como la pérdida de un ser querido o tener la seguridad de que puede leer con facilidad
situaciones que amenazan la seguridad. Los todos los materiales educativos y folletos; es
ancianos sufren dicho estrés con mayor frecuen- importante que estos tengan letras grandes e ilus-
cia, y fácilmente tienen problemas en el control traciones.
de su padecimiento. • Evaluar la capacidad de autocuidado de la
Muchos médicos deliberadamente no hacen un persona; una vez que el personal asistencial ha
tratamiento muy estricto de la diabetes en los identificado los problemas, puede trabajar dili-
ancianos, porque temen una sobredosificadón gentemente para solucionarlos
catastrófica con los agentes antidiabéticos.
No es fácil tratar y atender a un anciano diabé-
m Jruchos médicos deliberada-
tico, y es importante que el personal asistencial
esté perfectamente consciente de sus necesidades
especiales, y que asuma la responsabilidad y la
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
tarea de demostrarles la forma de vivir por más
tiempo, y tener mayor salud. Saber que la dife-
rencia entre una existencia más valiosa y otra con
deterioro dependió de la intervención del perso-
nal asistencial, debe generar una sensación de
satisfacción, indudablemente. BIBLIOGRAFÍA ADICIONAL
Diabetes andAgeing: A Guide to Management
CONSEJOS PARA LA ENSEÑANZA andEducation
• Establecer con el paciente metas prácticas The Diabetes Centre, St. Vincent's Hospital,
y reales. Sydney, 1992. S Ashwell, L. Campbell, P. Coyle, D.
• Llevar a cabo sesiones de enseñanza en un Carey, C. Hampton
entorno familiar, como serían el hogar del Diabetes: the Geriatric Diference
paciente o el consultorio del médico. Geriatrics, 1982; 37:41-45
íí
EPUCACnéN EN PAÍSES EN los integrantes de la comunidad y establecen una
©ESMMMJL© relación directa con sus pacientes, tienen mejores
conocimientos y eficacia para comunicar y trans-
ENSEÑANZA DE MÉ1IC0S (EENEM1LES mitir información, y dar instrucciones a los enfer-
EN KAMCMI, PAEOSTÁN mos. Tomando en cuenta la situación menciona-
A SAMAD SHERA da, la Asociación de Diabetes de Pakistán (ADP),
llevó a la práctica programas de enseñanza para
TWIDFBUUETW 1992; 37(3): 17-18 preparar y adiestrar médicos generales como
educadores en diabetes, a partir de marzo de
La diabetes mellitus es un problema sanitario 1988.
grave y cada vez más extendido en países en desa- Una de las metas prefijadas de la llamada
rrollo y desarrollados, por igual. Desde 1968 ha Declaración de San Vicente, es: "Organizar la pre-
habido una ampliación extraordinaria de nueva paración y enseñanza en la asistencia y cuidado
información sobre epidemiología, clasificación, para diabéticos de todas las edades, sus parientes,
patogénesis y complicaciones de la diabetes. La amigos y asociados laborales, y también la parti-
enseñanza y el consejo sobre esta enfermedad son cipación del personal asistencia!", en tanto que la
elementos de los que no disponen fácilmente los Declaración de San José indica que: "Todo dia-
diabéticos en Pakistán. bético tiene derecho a recibir información com-
pleta sobre la naturaleza, tratamiento y asistencia
¿IPOR QUÉ IMPARTIR CONOCIMIENTOS SOBRE de su trastorno, y las comunidades y las naciones
MABETES A LOS MÉMCOS GINKRAIUES? tienen la obligación de aportar los medios para
Hace unos 70 años, EP Joslin señaló que: alcanzar esefin".La Declaración de Yalta indica
"Saber poco es peligroso. El diabético que sabe que 'Todas las personas deben tener acceso a los
más es quien vive más tiempo". Habría que plan- medios de atención adecuada de la diabetes; para
tearnos los innumerables problemas que impone ello se requiere poner en práctica programas que
la ignorancia a los diabéticos en países en desa- sean apropiados para poblaciones particulares y
rrollo. La tarea de enseñar a los diabéticos quizá sus circunstancias. Se emprenderán medidas
sea llevada a cabo mejor por los médicos genera- urgentes para establecer estrategias eficaces para
les. También cabría preguntar por qué el médico el tratamiento y la prevención de la diabetes;
general, y no el profesional auxiliar, es el encar- deben corresponder adecuadamente a los recur-
gado de la enseñanza. La respuesta, cuando sos técnicos y pecuniarios de los países interesa-
menos en Karachi, es que a pesar de que la ciu- dos", las declaraciones anteriores han sido ratifi-
dad tiene 10 millones de habitantes que incluyen cadas y respaldadas por la Federación Internacio-
a 30.000 diabéticos, solo cuenta con una dietista nal de Diabetes, y la Organización Mundial de la
certificada, y ninguna enfermera educadora en Salud.
diabetes. En el sistema mencionado, los médicos En Pakistán, país en que solo una pequeña pro-
generales son los prestadores fundamentales de porción de su población está alfabetizada y donde
atención médica y sanitaria para la comunidad. la hay una escasez enorme de educadores en diabe-
asistencia a este nivel puede prestarse fácilmente tes, la ADP ha asumido la responsabilidad de que
al público general y es cómoda. Dado que los este tipo de obligaciones corresponda a los dia-
médicos generales atienden de manera directa a béticos, más bien a través de médicos generales.
150
T
PROGRAMA PARA ENSEÑAR LOS ASPECTOS
ambién cabría preguntar IMPORTANTES DE LA DIABETES A LOS MÉDICOS
por qué el médico general, GENERALES
y no el profesional auxiliar, es En países desarrollados se cuenta con pautas y
el encargado de la enseñanza. La programas educativos sobre diabetes; sin embar-
respuesta, cuando menos en go, la utilidad de ellos tiene la limitación de ser
Karachi, es que a pesar de que la casi imposible su aplicación en países en desa-
ciudad tiene 10 millones de habi- rrollo. En la medida de lo posible, la educación
tantes que incluyen 30.000 diabéti- sobre diabetes debe llevarse a cabo dentro de una
cos, solo cuenta con una dietista estructura de enseñanza y programas de trata-
miento que reflejen las necesidades especiales del
país. La APD ha integrado un programa cuadrie-
nal para mejorar la atención de diabéticos en
Los datos provenientes de Europa sugieren que Pakistán, que está en marcha en Karachi desde
los médicos generales interesados, con auxilio de julio de 1991. La asociación en cuestión ha inte-
una enfermera especialista (si se cuenta con ella) grado su propio calendario de actividades educa-
y equipo adicional, son los que cubren casi todos tivas para médicos generales, de este modo:
los servicios (a veces todos), que brindan las clí-
nicas ambulatorias de diabetes. Sin embargo, solo • un curso de ocho días, tres horas diarias,
una minoría de médicos generales se interesan dos veces al año, sobre diversos temas importan-
por encargarse de miniclínicas para diabéticos. tes (cuadro 1);
En los pafees en desarrollo, parece haber moti- • conferencias de actualización dos veces al
vos poderosos para estimular a los médicos gene- año, impartidas por diabetólogos eminentes,
rales a: locales y extranjeros;
• conferencias de miembros de otras socie-
• tener un interés especial por la diabetes; dades de Pakistán, como el Colegio de Médicos
• organizar la atención de los diabéticos; Familiares, la Sociedad de Médicos, la Asociación
• difundir ampUamente dicho servicio a los Médica y la Sociedad de Ginecoobstetras, así
pacientes locales. como la de Pediatría; las conferencias se realizan
en colaboración con la APD para diseminación de
Los datos sugieren que no solo los diabéticos información por medio de folletos y hojas suel-
que escogen ser atendidos por médicos generales tas, carteles, libros de orientación y casetes de
con preparación en la enfermedad reciben aten- audio y video;
ción de mayor calidad, sino que puede disminuir- • conferencias y talleres por el profesorado
se el volumen de trabajo de las clínicas de diabé- itinerante.
ticos extrahospitalarias de la Asociación de
Diabetes de Pakistán, de por sí muy saturadas. Ante el costo cada vez mayor de acudir a con-
ferencias internacionales, un gran número de
médicos de Pakistán no cuenta con la experiencia
de renombrados expertos de otros países.
Tomando en consideración tal hecho, en noviera-
51
enfermo había completado. La diferencia entre d factores siguientes también tienen enorme impor-
grado escolar señalado y el grado de la PAGA tancia en la comprensión:
varió de -11 a +3 grados.
Incluso 66% de la muestra tenía una capacidad • redactar las frases con formas gramaticales
de lectura correspondiente al quinto grado o a un activas;
nivel más alto, como medimos por la técnica • expresar una idea por frase;
PAGA modificada. Solo 21% de los pacientes • limitar el número de objetivos de aprendiza-
tuvieron una capacidad correspondiente al déci- je;
mo grado escolar o a un nivel más alto. • utilizar mensajes personalizados;
Diseñamos los folletos para la subsecdón de 66% • utilizar tipografía pequeña y sencilla, y no
que leía a nivel del quinto grado, o con una capa- letras mayúsculas y diversos caracteres tipográfi-
cidad un poco mayor. No diseñamos los materia- cos;
les escritos para personas cuya capacidad de lec- • destacar grandes trozos del texto con san-
tura no llegaba al quinto grado, pues tendrían grías, subrayados y subtítulos;
dificultades para entender el contenido de casi • escoger material gráfico y textos idóneos
todo el material impreso, ya que tendrían que para el grupo por educar.
dedicar más tiempo a descifrar las palabras que a
entender el contenido. También utilizamos mensajes afectivos en cada
Hecho lo anterior, hicimos una encuesta de los folleto para motivar al lector a adquirir nuevos
profesionales del SESI para que nos comentaran conocimientos y técnicas prácticas. "Usted puede
cuáles eran los conceptos de autocuidado de controlar su azúcar sanguínea", fue uno de nues-
máxima importancia para la asistencia de diabéti- tros mensajes afectivos utilizados en todas las
cos. También utilizamos este proceso con los pro- publicaciones que hicimos.
fesionales para llegar a un acuerdo sobre el con- Después de los borradores finales, sometimos
tenido de aprendizaje de cada folleto. La legibili- a una prueba preliminar al grupo por enseñar.
dad promedio de la serie correspondió al cuarto Elaboramos un cuestionario "abierto" para eva-
grado del nivel de lectura, con 2,2 ilustraciones luar la comprensión, la credibilidad, la importan-
por 100 palabras. En comparación con ello, cia cultural y la aceptabilidad. Las personas advir-
observamos que casi todos los materiales educa- tieron que los folletos eran culturalmente impor-
tivos existentes tenían niveles de legibilidad tantes, y que era fácil leerlos y entenderlos. Las
correspondientes al décimo grado de lectura o respuestas indicaron que 74% de las personas de
niveles más altos y utilizaban menos material grá- la muestra entendieron los mensajes primarios
fico. Nuestro promedio llegó al cuarto grado de definidos en los objetivos para el aprendiz. La
lectura, porque utilizamos varias fórmulas de evaluación preliminar permitió identificar partes
inteligibilidad para evaluar los folletos. del texto y unas cuantas gráficas que eran confu-
La inteligibilidad, como índice solo, no garanti- sas u objetables. Por ejemplo, el mensaje prima-
za la comprensión, y por ello tratamos de incor- rio de una gráfica era que la persona se sometie-
porar otros factores que modifican una y otra ra a una revisión oftalmológica cada año. Algunas
variables. Las palabras breves y las oraciones sen- personas no entendieron el mensaje; objetaron
cillas son elementos incorporados en casi todas que el profesional en atendón sanitaria del dibu-
las fórmulas de legibilidad. Observamos que los jo no parecía indio, porque estaba calvo. La adi-
don de un poco de pelo generó una imagen más de las técnicas de legibilidad escritas podrían
positiva y de mejor captación. mejorar la calidad del material de enseñanza en
El cuestionario "abierto" no fue un instrumen- diabetes. Una de las medidas más útiles fue eva-
to objetivo de comprensión, y por ello utilizamos luar la comprensión de los pacientes. Las res-
un método cuantitativo especial para lograr tal puestas a los métodos evaluados en la ronda pre-
fin. En él se deja en blanco cada quinta palabra liminar nos auxiliaron a identificar porciones del
del texto; la capacidad de los lectores para apor- texto y gráficas no adecuadas para el grupo de
tar el vocablo fallante, indica el grado de com- aprendizaje, y hacer modificaciones apropiadas.
prensión del material. Los resultados de esta Observamos que la técnica de dejar en blanco
prueba se cuantiflcaron en porcentajes y no en cada quinta palabra fue útil para medir la com-
grados. Los porcentajes mayores de 56% indica- prensión del individuo. El método comentado
ron que el lector entendía el material, de manera también permitió identificar sinónimos que eran
independiente. Las cifras de 44 a 56% indicaron del conocimiento del grupo, en comparación con
que necesitaría auxilio para entender el material. el texto original. El uso de palabras conocidas
Las cifras menores de 44% sugirieron que el lec- permite personalizar la información y mejorar la
tor seguramente sentiría frustración por no comprensión. También advertimos que el método
entender el material. de omitir cada quinta palabra era mucho más
aceptable para adultos, que someter a prueba for-
l ^ i i ^ l^i^has ^bjetoron él malmente su capacidad de lectura. Lo que inten-
hecho de que el profesional de tábamos conocer en la prueba era el material, y
no la capacidad de la persona para leer.
I^^^^H^^a^^^H^pl Por medio del método de omitir cada quinta
calvo. El hecho simple de agregar palabra, identificamos que los folletos deben uti-
algo dè pelo gènèra^^u^ lizarse como medios suplementarios de enseñan-
za, pues solamente 33% del grupo pudieron leer
y entenderlos de manera independiente. El dato
anterior refuerza la opinión de que los materiales
Del número de personas estudiadas en la de enseñanza deben utilizarse como suplementos
muestra, 44% alcanzaron un nivel de compren- para estefin,y para interacciones personales.
sión independiente; 17% necesitaron auxilio para El mejor destino del material de educación es
entender el material, y el 38% restante se carac- motivar y estimular el planteamiento de preguntas
terizó por la frustración que comentamos. Por y dudas, y fomentar interacciones con el aprendiz.
todo lo señalado, 61% de nuestros pacientes En nuestra opinión, los materiales educativos
pudieron leer y entender los folletos. Estos resul- deben estar siempre orientados a evaluar la reac-
tados corroboraron nuestros hallazgos de la eva- ción del grupo, y la comprensión de casi todas las
luación preliminar de la capacidad de lectura, es formas de suplementos educativos que incluyan
decir, que 66% de la población podía leer mate- carteles, rotafolios, transparencias o videos.
rial destinado al quinto grado de lectura o a un Es de enorme importancia adiestrar y preparar
nivel más alto. Los datos obtenidos de la com- a los trabajadores comunitarios de salud y al per-
prensión del material fueron muy similares a los sonal profesional en técnicas de diseño de mate-
que habíamos calculado. Pensamos que algunas riales y métodos de evaluación preliminar. Un
Fl
grupo interactivo se integra al pedir a las perso- mos nuestro servicio. En nuestra opinión, las téc-
nas que comparen sus ideas creativas, y que par- nicas que hemos utilizado pueden auxiliar a los
ticipen en la elaboración del material. Los indivi- educadores de muy diversos países a preparar
duos que intervinieron en nuestros proyectos, materiales que sean congruentes, lógicos, cultu-
adquirieron mayores conocimientos del nivel de ralmente trascendentes y prácticos para los diabé-
alfabetismo y educación preexistentes en el grupo ticos con formas muy diversas de su enfermedad.
por instruir, y también sus valores y conductas
relacionadas con la diabetes. BIBLIOGRAFÍA ADICIONAL
El SESI sigue utilizando el método de omitir la Address Cultural and Language Difficulties
quinta palabra del texto, grupos "particulariza- Mavis Verroneau, RN. Tbe IDF Bulletin 1992;
dos" y entrevistas individuales, para elaborar y 1(37)
evaluar en forma preliminar materiales educati- Standard Versus Low Literacy
vos. A los pacientes les agrada colaborar y hemos Diabetes Education Materials: Does itMake any
podido generar material adecuado para el idioma, Difference?
el sexo, la edad y las características culturales de J. Overland, Proceedings
grupos de indios individuales, a los que brinda- Memoria de la Conferencia ADEA/ADS, de 1995
m
SI ME CONCEDIERAN TRES DESEOS PARA DISMINUIR
EL COSTO DE LA IGNORANCIA
Los costos de la ignorancia pueden ser muy altos. La educación sería una forma de disminuir
esos costos. Todos los artículos de esta sección se orientan a la enseñanza, con el tema siguiente:
Si me concedieran tres deseos para disminuir el costo de la ignorancia. Cada artículojue solicita-
do a profesionales de la salud y legos que intervienen en la asistencia de la diabetes. Los autores
provienen de zonas geográficas muy diversas, e incluyen un diabetólogo, un médico, un pediatra,
un psicólogo en educación, un padre, una enfermera, una dietistay un diabético. Cada uno expo-
ne sus tres prioridades máximas para mejorar la educación sobre la diabetes.
A
blema. En un intento de brindar atención organi-
zada y estructurada a los diabéticos, la Asociación
lgunos países en desarrollo
de Diabetes de Pakistán inició la enseñanza de los
reciben publicaciones de paí-
médicos generales como educadores en la enfer-
ses desarrollados, pero los
medad. En el país mencionado, es precisamente el
[j&^íá^&maá^ suelen festofiá
médico general quien se encarga de las tres tareas,
lengua extranjera, su cantidad no e;
es decir, como médico, educador de enfermem y
suficiente o es irregular, o quiza | 2
dietista. Sin embargo, la enseñanza en estos casos
desde el punto de vista cultural no
es muy lenta y prolongada, y muchos médicos
sean aceptables ni relevantes para
generales no pueden dedicar suficiente tiempo a
esa tarea para sus pacientes en sus clínicas.
El incremento extraordinario que ha habido en Las personas en cuestión deben recibir prepa-
los últimos diez años en la prevalência de diabe- ración durante dos meses en las Asociaciones
tes en países en desarrollo ha agravado la necesi- Nacionales de Diabetes, o uno de los grandes hos-
dad de tener una mayor conciencia de la enfer- pitales en el país que tenga una clínica de diabe-
medad, y contar con programas de educación y tología. Además de tener conocimientos más pro-
control para grandes masas. En las circunstancias fundos, es importante que dichos individuos pue-
mencionadas, la mejor forma de superar la esca- dan transmitir sus conocimientos, establezcan
sez aguda de profesionales entrenados en la aten- comunicación adecuada y cuenten con capacidad
ción de diabéticos es interesar a personas en la práctica de orientación. Los educadores en dia-
comunidad a aprender los conocimientos para la betes deben tener un vínculo con el centro de
atención de este mal. En vez de buscar y entrenar preparación y enseñanza de padres, y trabajar
a trabajadores asistenciales abrumados de traba- bajo su orientación. También cada año necesitan
jo, un método más práctico y útil sena seleccio- seguir cursos de actualización.
nar a personas dedicadas y comprometidas en la Es conveniente alentar y auxiliar a estos trabaja-
comunidad que puedan recibir enseñanza, y a su dores/educadores comunitarios en diabetes a fun-
vez, ellas enseñen todo lo necesario sobre la aten- dar pequeños clubes o centros para diabéticos en
ción de la diabetes. Solo por medio de la partici- que puedan emprender sus actividades educativas.
pación comunitaria podrá cumplirse con la tarea Los conocimientos y habilidades teórico-prácticas
de educar y atender el máximo número de diabé- necesarias, pueden transmitirse a los participantes
ticos. Las personas motivadas y comprometidas a través de programas de enseñanza que consisten
con la atención de diabéticos y que pueden auxi- en varias sesiones que abarquen todos los aspec-
liar en la práctica fructífera de la asistencia siste- tos importantes de la atención del diabético, o
mática y de buena calidad, así como en progra- sesiones realizadas durante todo un día o medio
mas de educación, incluyen x día, o que se efectúen regularmente cada semana
o cada mes, según las necesidades individuales.
• diabéticos;
• familiares de diabéticos; Mi segundo deseo es contar con más mate-
• voluntarios de organizaciones de bienestar riales educativos sobre diabetes. El obstáculo
social y organizaciones no oficiales. principal para mejorar la atención de los diabéti-
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eos en países en desarrollo, es la poca disponibi- miantes orales e insulinas utilizadas para tratar la
lidad de materiales útiles para la enseñanza del enfermedad. Las personas que viven en dichos paí-
diabético. La educación es un proceso ininte- ses tienen bajos ingresos, y el costo de los medica-
rrumpido y necesita refuerzo. Por esa causa, para mentos para la familia puede ser enorme, en espe-
enseñar las medidas de autocuidado, es impor- cial si tiene la forma insulinodependiente. La fami-
tante que el diabético tenga acceso a materiales lia también tiene que sufragar los honorarios del
de enseñanza, como folletos, revistas, cartas de médico, la insulina de diversos tipos, los costos de
información, libros, y material audiovisual. hospitalización y otros más, que para ella puede
Algunos países en desarrollo reciben publica- ser económicamente devastadores.
ciones de naciones desarrolladas, pero los mate- Un concepto erróneo frecuente entre el gran
riales enviados suelen estar en lengua extranjera, público y los diabéticos, es que cuanto más caro
su cantidad no es suficiente o es irregular, o quizá es un fármaco, más eficaz debe ser, y ello ha
desde el punto de vista cultural no sean acepta- hecho que se utilice la segunda generación de
bles ni relevantes para las necesidades de los dia- sulfonilureas, más caras, aunque tienen eficacia
béticos. Para contar con una fuente regular de similar que las de la primera generación. Hemos
información y actualizar y reforzar los conoci- observado que Glibenclamida y Glicazida tienen la
mientos, iniciamos en 1988 la publicación de una misma eficacia, pero esta última es de cuatro a
revista mensual en el lenguaje nacional, que ha seis veces más cara en nuestro país. De manera
tenido enorme demanda por parte de médicos y semejante, se usa con frecuencia cada vez mayor
pacientes, y ha contribuido enormemente a mejo- insulina humana, en vez de la bovina, y hemos
rar el cuidado de los diabéticos. advertido que son igualmente eficaces, y esta últi-
La enorme mayoría de las personas en países ma es cuatro veces más barata.
en desarrollo son analfabetas y necesitan tipos
diferentes de suplementos de aprendizaje y mate-
rial educativo, que deben ser preparados en la
localidad. Para mejorar la educación y la atención I I entre el gran público y los dia-
de los enfermos, los países interesados deben
generar material educativo barato en sus lenguas
nativas, y que sea de comprensión y adquisición
fáciles.
Mi tercer deseo es que la razón costo/eficacia La aplicación eficaz de los recursos disponibles
sea mayor en la atención de la diabetes. Uno de los en los esfuerzos que se hagan en este sentido,
aspectos importantes y a menudo descuidados en ocasionará mejoría significativa en la enseñanza
la enseñanza de los diabéticos en países en desa- de diabéticos y la vida de estas personas en los
rrollo es la razón costo/eficacia de los hipogluce- países en desarrollo.
E l PEDIATRA rrollados, en que ha habido un deterioro en la
TRES DESEOS PARA DISMINUIR EL política de estado y han disminuido en forma
COSTO DE LA IGNORANCIA extraordinaria los fondos para la asistencia públi-
JOHNNY LUDVIGSSON ca. Otros culpan a los pacientes y los acusan de
Profesor de Pediatría, Universidad de Linkoping, Suécia no aprender, no tener la suficiente motivación, o
Secretario General, Sociedad Internacional de de ser "simuladores" pocofiables,y que buscan
Diabetes en Niños y Adolescentes, 1985-91
dar la espalda al brillante tratamiento que ofrecen
Fundador y Director, Fundación Infantil de
Diabetes, Suécia los médicos. Pero: ¿cómo culpar a personas que
no entienden, no están motivadas, o a veces tratan
La ignorancia tiene costos altos para los pacien- de huir de nuestro sistema represivo?
tes, pero el renglón de mayor importancia en que Mi primer deseo es que el personal asisten-
más se gasta, es en insulina, jeringas y materiales cia! que incluye a los médicos, mejore sus capa-
para medir glucosa en sangre y orina. Existen aún cidades de comunicación con los pacientes y sus
muchos niños que no tienen derecho ni acceso a familiares. Ello incluiría la capacidad de escu-
esta parte básica del tratamiento de la enfermedad. char, de entender el lenguaje corporal y respetar
Aún más, hay otros que están todavía muy lejos de al paciente. Esa destreza o aptitud se aprende y mi
ejercer los derechos humanos que los adultos dan primer deseo incluye la necesidad de que las per-
por sentado. En primer lugar, los niños con diabe- sonas entiendan que el mérito no se aprende por
tes o sin ella deben tener los derechos fundamen- estar junto a artículos científicos; tampoco se
tales expresados en las reuniones de las Naciones aprende ganando mucho dinero por la atención
Unidas. Deseo que toda persona que se ocupe de de todos los pacientes que sea posible. Quienes
la atención de la diabetes, mejore la situación atienden a diabéticos, también pueden adquirir
general de los niños en todo el mundo. mérito al enseñarse a sí mismos todas las técnicas
de comunicación; ello, a su vez, obliga a que se
imparta educación de buena calidad a los educa-
dores, y a la asignación de recursos a tal tarea.
Mi segundo deseo es que se amplíen más
| ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ nuestros conocimientos sobre la forma de auxi-
porque se los enseñamos, sino por- liar al paciente, para que él y su familia aprendan.
que tales tareas son importantes Ello comprende tener la percepción profunda de
la naturaleza de la colaboración por parte del
enfermo. La educación de pacientes y en particu-
para despertar la curiosidad de los lar los diabéticos, se ha enfocado demasiado en
enseñar y no en aprender. Se sabe que nunca
podremos enseñar la forma de tratar una enfer-
El desconocimiento de todo lo relacionado con medad, sin que el enfermo aprenda el método de
su enfermedad, por parte de los diabéticos, suele aplicarla a su propia enfermedad y en la práctica,
explicarse como resultado de la falta de tiempo, lo que se le enseña. Los niños de corta edad
espacio, o de otros recursos. Ello pudiera ser aprenden ávidamente a caminar o a dominar un
válido en países en desarrollo, pero no constituye lenguaje difícil, no porque se los enseñamos, sino
porque tales tareas son importantes para ellos.
el problema principal, incluso en los países desa-
más eficaz posible, sin que menoscabe la vida del
diabético y su familia.
muchos diabéticos tengan tam-
bién una segunda enfermedad
EL PSICÓLOGO EN EDUCACIÓN
MIS TRES DESEOS
RICHARD R. RUBÍN
Los niños resuelven sus problemas y los auxilia- Del Profesorado de la Escuela de Medicina
mos al responder y satisfacer su curiosidad. En de la UniversidadJobn Hopkins, BaUimore, EUA.
Co-autor de Psycbing Out Diabetes
las ciencias utilizamos la misma técnica de moti-
vación. Tenemos un problema, planteamientos y
Mi primer deseo es que se preste mayor
al final, tratamos de obtener una solución o res-
atención a los aspectos emocionales de la diabe-
puesta. La búsqueda de dicho conocimiento es
tes. En 1959, cuando se hizo el diagnóstico de
una labor excitante y enormemente satisfactoria.
dicha enfermedad a mi hijo, estaba perfectamen-
En la misma forma, necesitamos aprender a des-
te consciente del profundo impacto emocional
pertar la curiosidad de los diabéticos, buscar
que tuvo en él y en todos los que lo queremos. Los
conocimientos, métodos para responder a sus
años siguientes solo han intensificado mi aprecia-
dudas, dejar que aprendan, hacer medidas de
ción por el vínculo extraordinario que hay entre
retroalimentación y detectar resultados útiles.
las emociones y la diabetes. Ella es una enferme-
Utilizar adecuadamente los conocimientos o cola-
dad crónica que impone enormes exigencias,
borar en el régimen terapéutico, no significa obli-
pues el paciente tendrá que convivir con su mal
gadamente que el paciente asuma una actitud
el resto de su vida, día y noche, y todos los días
positiva hacia su enfermedad. Quizá siempre sien-
del año. (Añadiría un día más, porque 1996 es un
ta aversión por la carga impuesta y las amenazas
año bisiesto, y también en ese día adicional, la
que conlleva, pero aceptará la situación y se
diabetes estará presente.) Ella afecta todos los
adaptará a ella.
aspectos de la vida e impone toda suerte de impo-
Mi tercer deseo es que podamos auxiliar a
siciones desagradables y privaciones. Además, las
nuestros pacientes a llevar una vida feliz, en que
medidas intensivas para que la glucosa en sangre
la diabetes sea tan solo un achaque menor. Por
se acerque a los niveles normales conlleva un
supuesto, tratamos de obtener un buen control
riesgo grande de hipoglucemia y la tendencia al
metabólico y evitar las complicaciones, pero hay
incremento de peso y por si no fuera bastante,
que recordar siempre que los diabéticos deben
quizá todos los intentos en este sentido sean
tener una calidad razonable de vida. Las estadís-
infructuosos. No existe elemento alguno de pro-
ticas de buen control de la glucosa no tienen uti-
tección cuando surge en la diabetes, ahora o más
lidad por sí mismas. Por supuesto, sería imposi-
tarde. Sobre bases diarias, no hay seguridad de
ble que no se aplicaran a un niño diabético
que al cumplir al detalle todas las órdenes médi-
inyecciones de insulina si sabemos que son
cas, la consecuencia será una vida sin las compli-
importantes para su salud y su vida, pero debe-
caciones de la enfermedad.
mos utilizar nuestra empatia y escuchar lo que
dicen nuestros pacientes, llegar a un "equilibrio" Ante la realidad comentada, no cabe la sorpre-
para que la campaña contra la enfermedad sea lo sa de que muchos diabéticos tengan también una
segunda enfermedad que he llamado "repercu-
rs
experiencia singular en este esfueno común,
w uisiera que pudiéramos ■■■■;i%\podremos llevar a la práctica un tratamiento eficaz,
y de esta manera, tendremos mayor fuerza por
F decir menos, pues siento separado y en grupo.
•T que sería de gran utilidad .-.f
Mi tercer deseo es que todo profesional asis
sión" de la diabetes; simplemente están abruma tencia! en diabetes practique y fomente un arte
dos por las exigencias constantes e interminables poco apreciado: plantear preguntas. Plantear pre
de su enfermedad, y con mayor frecuencia de lo guntas es el fundamento para tratar con eficacia
que advertimos, son las repercusiones de la dia los elementos emocionales de los diabéticos, y
betes y no el desconocimiento o la falta de capa establecer una "coalición o alianza terapéutica"
cidad de autocuidado, las que impiden que nues con ellos.
tros pacientes atiendan con mayor eficacia su La primera pregunta que formulo a un pacien
mal. Pienso que el aspecto emocional de la dia te recién diagnosticado sería: ¿cuál es lo más difí
betes es el cimiento en el cual se apoyan los cil para usted, todos los días, de tener diabetes?
demás aspectos del régimen terapéutico. Debe Lafinalidadde la pregunta es múltiple y más bien
ser sólido, pues si no lo es, sería imposible edifi la uso como medio de orientación personal. Las
car sobre él. Deseo que se reconozca y acepte la respuestas me indicarán cuáles son las cosas de
responsabilidad de tratar el aspecto emocional de mayor importancia para el paciente.
la diabetes. Si de manera inmediata y directa me ocupo de
las dificultades primarias, mejoraré en forma
Mi segundo deseo es aceptar que el diabético extraordinaria la posibilidad de obtener buenos
constituye un dispensador de asistencia primaria resultados con el tratamiento.
en salud. Los diabéticos son los encargados de Las preguntas constituyen una guía fiable para
hacer, como mínimo, 99% de las decisiones que el tratamiento, y por ello, la primera apenas inicia
rigen el control de su glucemia y su estado general una serie de varias. Por ejemplo, si la alimenta
de salud y bienestar. Ellos controlan su atención. ción sana es el problema más difícil para la per
Tambiéntienencapacidad de vetar cualquier reco sona: ¿podríamos identificar qué aspecto especí
mendación terapéutica que hacemos los médicos, fico de la obtención y preparación de alimentos
y la ejercen constantemente a través de su com es el más difícil? (Casi todos tenemos nuestro
portamiento o a veces en forma verbal. Como pres talón de Aquiles exacto, cuya solución aporta
tadores de asistencia, debemos reconocer que la enorme beneficio.) ¿Qué técnicas utiliza el diabé
atención de la diabetes debe llevarse a la práctica, tico para afrontar y solucionar el problema? ¿Qué
y en este caso los únicos expertos son los propios puede decimos de las que utilizó fructíferamente
pacientes. Como prestadores de asistencia, debe en épocas pasadas, incluso de manera temporal?
mos definir nuestra intervención en ella: conseje ¿Hubo ocasiones en que el problema mejoró o
ros y consultores, al grado de brindar nuestros empeoró? ¿Qué auxilio (u obstáculo) han aporta
conocimientos y capacidades especiales a las per do la familia y los amigos? ¿La persona identifica
sonas a nuestro cuidado. Si participamos como metas cuando intenta tratar el problema? Quisiera
especialistas en la terapéutica, pero al mismo nivel que pudiéramos preguntar más y decir menos,
que los demás elementos, y cada quien aporta su pues siento que sería de gran utilidad.
¡n
UN PADRE señalan riesgos e incapacidades mortales e inten-
EL MEJOR MÉTODO PARA AFRONTAR tan transmitir a los familiares aspectos fisiológi-
LOS PROBLEMAS E INCAPACIDADES cos y de bioquímica, que estos no entienden. Y
QUE CAUSA LA DIABETES por último, que en el matrimonio se introduzcan
KURT CLEMMENSEN más dudas sobre los peligros que pueden sufrir
Padre de un niño diabético, Dinamarca sus hijos en el futuro.
Esta es la forma de sembrar discordia y des-
Al hacer un repaso de mi vida y la de mi fami- concierto en unafamilia,aún cuando esta viva en
lia, me pregunto si realmente es posible expresar armonía: simplemente, que la diabetes ataque a
lo que ha sido tener diabetes. Mi hijo la tiene, uno de los hijos.
pero no se le nota, pues no tiene incapacidades Expongo aquí mis sugerencias para afrontar
visibles. Entonces, ¿cómo explicar la forma de estos problemas. Tener la seguridad de recibir
afrontar un problema invisible? información idónea de autoridades competentes.
Comenzaré por describir cómo era mi familia Comentar las preocupaciones y sentimientos con
en el año de 1979- Estaba compuesta de dos lafamilia,los amigos y el personal asistencial, sin
niños de 3 y 5 años, y en nuestro hogar teníamos restricciones todas las veces que se necesite.
madre y esposa. El padre estudiaba en la univer- Acudir a la asociación local y nacional de diabe-
sidad y vivían en un bello piso. La familia no era tes. Tratar de controlar los hechos de la situación
rica, pero estaba en perfecta armonía. Describiré nueva. Hallar el equilibrio preciso para que el
ahora a mi hijo como es hoy día. Tiene 20 años de niño se practique las pruebas necesarias y tome
edad, y durante 15 años ha tenido diabetes. Tiene precauciones razonables, sin que se transforme
trabajo, no fuma, y su salud es satisfactoria. en un robot. Que viva la niñez en el mayor grado
Pienso que las jóvenes lo adoran (o cuando que pueda. En nuestra familia, las luchas que
menos eso dice él). Nunca ha tenido enredos con emprendemos no siempre terminan en la victoria,
la ley, ni problemas con el alcohol o las drogas. pero estamos preparados para la guerra perma-
Es fanático de los vehículos motorizados, y tiene nente. Hemos guerreado hasta morir, perder o
una Ucencia total para conducir. Por todo ello, alcanzar la meta de la salud de mi hijo y la armo-
¿puedo sentirme infeliz? nía continua en toda la familia.
a los pacientes y la clínica, para educar y aconse- un médico o de una dietista. Siempre evité los azú-
jar sin tanto apresuramiento. Para alcanzar estas cares y para mí era todo lo que necesitaba hacer".
metas, desde el comienzo habría que enviar a los El control de los carbohidratos interviene defi-
pacientes a cursos de enseñanza, y también desta- nitivamente en la asistencia de la diabetes, pero
car la importancia de estos cursos en los años de hay muchísimos conocimientos que sustentan la
pregrado de todas las profesiones de salud y dieta y esclarecen aspectos de la enfermedad.
médicas. En el hospital, los gastos en educación Desde la época en que se evitaba a toda costa el
en diabetes suelen ser mucho menores de los que consumo de carbohidratos; a ello siguieron los
ocasionan aspectos de la atención más "excitan- días de restricciones de estos nutrientes, para
tes", inmediatos y de orden técnico. Pero me gus- seguir con las dietas a base de porciones, y más
taría rebatir a cualquier partidario de aparatos y tarde las de equivalencias, hasta la época actual,
tecnología, y demostrarle que el proceso de ense- en que como base de cada comida, se insta a la
ñanza es menos complejo, y tal vez más vital. persona a consumir carbohidratos con abundan-
Después de todo, la tecnología es para ahora, te fibra vegetal. En realidad, lo que se busca es
pero la educación es para toda la vida. En este que la persona entienda los efectos reales que los
campo también deberá privar la igualdad. carbohidratos tienen en los niveles de glucosa
Por último, solo al habilitar en forma mutua a sanguínea, al medir estos en forma regular.
los profesionales de la salud, es decir, conceder- Además, se insiste netamente en la disminución
les derechos y obligaciones, podemos repetir la del consumo de grasas, y se presta atención a los
misma operación en los diabéticos. La sola edu- mejores tipos de ellas en la dieta.
cación no equivale a fuerza, pero si se junta con La investigación en el terreno de la diabetes y la
recursos, apoyo y colaboración, puede disminuir dietoterapia es un proceso dinámico. Establecer
los costos de la ignorancia. contacto con un dietista especializado en diabe-
tes, en épocas críticas, y durante la evolución del
diabético puede ser útil para aportar información
nutricional relevante, que optimice en la realidad
LA DIETISTA el control del trastorno, mejore el tratamiento y
LA IGNORANCIA NO ES VENTAJOSA aminore el peligro de complicaciones agudas y
PARA NADIE... IDEAS DE UNA DIETISTA crónicas.
QUE INTERVIENE EN LA ATENCIÓN
DE DIABÉTICOS Mi primer deseo es que los diabéticos esta-
ROBYN COMPTON blezcan contacto con la dietista en alguna fase de
Dietista, Hospital Real de Melboume, Australia su evolución, para asegurar que la forma como
entienden y practican su asistencia dietética, con-
En los años que llevo de practicar mi profesión, cuerde con los conocimientos actuales de la
he atendido pacientes que me han confesado que importancia de la alimentación en la asistencia de
nunca habían recibido el auxilio de una dietista la enfermedad.
para la atención de su diabetes. A menudo habían En zonas en que los recursos dietéticos son
sufrido la enfermedad durante muchos años, sin limitados o inexistentes, entre las alternativas
tratamiento. Al preguntarle la razón, la respuesta valiosas para sustituir la asistencia individual por
siempre fue: "No sabía que se necesitaba la ayuda de parte de la dietista están el contacto telefónico, la
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lectura de material escrito y adecuado sobre ción con ella. Necesitan expresarle la causa de su
nutrición, escuchar cintas de audio o acudir a desagrado o infelicidad, y destacar los problemas
conferencias de actualización/programas en para que se identifiquen otras alternativas, o se
grupo que se realicen en los centros hospitalarios brinden nuevos consejos. Como otra posibilidad,
importantes más cercanos. puede obtenerse una segunda opinión. Conviene
Sin duda, la dieta es algo más que evitar los contar con una dietista con la que se establezca
azúcares, y la ignorancia sobre otros aspectos que una relación personal satisfactoria, y que el enfer-
la componen, dificulta en grado sumo la tarea de mo se sienta "a gusto" para recurrir a ella en
lograr un control satisfactorio de la enfermedad. busca de orientación y consejo.
dieta sana y del ejercicio regular. El conocimien- nes, días laborales perdidos, amputaciones y
to aminora losriesgosen tanto que la ignorancia muertes. Si alguien piensa que la educación es
solamente los agrava y acelera. cara, es más cara la ignorancia.
No es ventajoso para nadie el hecho de no con- Mis padres también tuvieron sentido común e
trolar la diabetes. inteligencia extraordinarias, al grado de ir contra
muchos de los viejos conceptos sobre el trata-
miento de la diabetes. En una época en que la
EL DIABÉTICO inyección de insulina de acción intermedia y a
MIS TRES DESEOS PARA DISMINUIR EL veces la medición de la glucosa en orina eran el
COSTO DE LA IGNORANCIA tratamiento normal, mis padres decidieron que
MARÍA L DE ALVA había que hacer dicho examen cuatro veces al
Presidenta Electa, Federación Internacional día, y que si aparecían huellas de glucosa, recibir
de Diabetes siempre insulina de acción rápida. Para mí no fue
Fundadora, Asociación Mexicana de Diabetes
raro que me aplicaran dos o tres inyecciones al
Se le diagnosticó diabetes insulinodependiente
en 1952 día. Mi madre discrepó del médico cuando él dijo
que era normal que un diabético expulsara azú-
He convivido con la diabetes insulinodepen- car por la orina. Le contestó: "el páncreas de
diente durante 42 años. Hasta la fecha no sufro María no lleva a cabo la tarea normal de regular
complicaciones crónicas ni nunca he sido hospi- la glucosa en su sangre. Yo soy la que ahora debo
talizada por mi enfermedad. He sido afortunada, encargarme de esa tarea y hacerlo perfectamen-
y mi fortuna reside en que antes de nacer, pude te". El médico no siempre estuvo convencido de
escoger a mis padres, lo que fue lo más acertado los argumentos de mi madre. A pesar de lo que él
en mi vida. señalaba, ella procuró que mi orina nunca tuvie-
Cuando se me diagnosticó la diabetes, mis ra glucosa, y que los niveles de azúcar en sangre
padres decidieron que si tenía que convivir con la fueran normales. El tiempo y los resultados de
enfermedad, aprendiera lo más que fuera posible ECCD le han dado la razón.
de ella, para así facilitamos la vida. Hablo en plu- No todos los padres de un hijo con diabetes, o
ral porque, a pesar de que era la única en la fami- los propios diabéticos, tienen la inteligencia y el
lia con el diagnóstico de diabetes, mis padres sentido común que tuvo mi madre; no todos tie-
consideraron la enfermedad como suya. Mi padre nen un carácter firme y suficiente confianza para
y mi madre no solamente buscaron conocimien- discordar de las opiniones de los prestadores de
tos, sino los aplicaron con inteligencia, sentido servicios de salud. Por consiguiente, mi segun-
común y amor. do deseo para disminuir el costo de la ignoran-
Mi primer deseo para disminuir el costo de cia sería contar con profesionales médicos y de
la ignorancia es que el diabético cuente con cui- salud mejor preparados. Serían personas que,
dadores tan amorosos como los que he tenido. además de conocer todo lo más importante de la
Toda persona con el diagnóstico de diabetes debe asistencia de la enfermedad, también se ocuparan
contar con los conocimientos que mis padres de atender y cuidar a los diabéticos. Esto podría
buscaron y descubrieron por sí mismos; así se parecer la misma tarea, pero no lo es.
podría mejorar la calidad de los enfermos y dis- Es necesario convencer a los funcionarios
minuir el costo pecuniario de las hospitalizacio- encargados de decisiones que incluyan la educa-
Ya en este punto, el cuarto y quinto deseos a los
que aspiro, serían que se pudiera disponer de
insulina y de la tecnología adecuada para todo
diabético, además de que la sociedad no asumie-
ra una actitud de discriminación, sino entendiera
perfectamente lo que es la diabetes. Estos dos
deseos posiblemente se verían cumplidos auto-
máticamente si se me concedieran los primeros
tres.
Mi padre decía siempre que los deseos se mate-
rializan cuando se plasman en planes concretos y
ción de diabéticos y de quienes los atienden (pro- definidos de acción. Por esa causa, pienso que la
fesionales sanitarios y médicos), como el compo- única forma de desterrar la ignorancia que existe
nente principal de la atención de esta enferme- es unir a todas las personas que atienden a los 100
dad. Los funcionarios mencionados deben estar millones de diabéticos, o que laboran en tareas
perfectamente conscientes que ello disminuiría contra esta enfermedad a nivel mundial, para dar
los gastos que se hacen en la enfermedad y refor- el mismo mensaje. Unidos seremos másfiíertesy
zarían su propia situación política, porque res- nuestras peticiones serán mejor escuchadas.
ponderían positivamente a sus actos los grandes Necesitamos actuar y organizar asociaciones vigo-
grupos de ciudadanos interesados en la diabetes. rosas para atender diabéticos en todas las nacio-
Por esta causa, mi tercer deseo sería que los nes, y dentro del seno de la Federación
funcionarios encargados de tomar las decisiones Internacional de Diabetes, que constituye el único
a nivel mundial, estén perfectamente conscientes abogado verdaderamente integral de los diabéti-
de que la ignorancia es carísima para su país y cos. Sólo así podremos cambiar el mundo para
para sí mismos. nosotros y las generaciones futuras.
SOBRE LA DIABETES
ABREVIATURAS
MESA DIRECTIVA
PRESIDENTE
Prof. Jak Jervell, Noruega
PRESIDENTA ELECTA
María L de Alva, México
VICEPRESIDENTES
Prof. M. Berger, Alemania M. Mckinnon, Reino Unido
Prof. F. Bonmü, África del Sur L. Mellor, Australia
L. Etu-Seppálá, Finlandia *H. Rivera, EUA
Prof. T. Johnson, Nigeria Dr. J. Skyler, EUA
*Prof. T. Kanekojapón *Dr. MH. Tan, Canadá
*Prof. P. Lefebvre, Bélgica *Prof. J. Türtle, Australia
PRESIDENTES HONORARIOS
Prof. S. Baba, Japón
Prof. JS Bajaj, índia
Prof. J. Hoet, Bélgica
Prof. H. Keen, Reino Unido
Dr. L. P. Krall, EUA
Dr. R. Levine, EUA
Prof. H. Rifkin, E
la segunda sección comprende ocho artículos, que recogen las opiniones sobre
diabetes \ educación, emitidas por personas que participan en aluún eslabón de la
cadena asistenciar de la diabetes. \ que tienen como lema "Si me concedieran tres
deseos para disminuir el costo de la ignorancia". Sus relatos fueron frutos de la
experiencia intransferible ) a veces dramática de ser diabéticos, o de atender a esta
numerosa ) difícil población de pacientes.
Federación
internacional
de Diabetes
I rué Defacq/
h
B-IOOU Brussels
He luí mu
Tel: 32-2 S38 ss | |
Fax: Ml S38 si I »