Terapia Sexual: Evaluación y Tratamiento de las Disfunciones Sexuales

RESUMEN:

En el presente tema se ha realizado un análisis detallado de las disfunciones sexuales de tipo

orgásmicas, pasando por conocer la prevalencia y la comorbilidad de estos trastornos en la situación actual. Las
disfunciones sexuales son un tema poco conocido en la actualidad, si lo comparamos con otros tipos de
trastornos psicológicos. Para ello hemos aprendido qué tipo tratamientos propondremos en cada caso.

TEMA 6:
Trastornos sexuales
por dolor
180
Dr. David Sánchez-Teruel
Terapia Sexual: Evaluación y Tratamiento de las Disfunciones Sexuales

Con este capítulo pretendo conseguir:

· Que el lector aprenda los diferentes tipos de trastornos que se encuentran dentro de las
disfunciones sexuales por dolor, así como a saber sus características y criterios para que sean
clasificados como tales.

· Que el lector conozca cómo aplicar el tratamiento psicológico para estas disfunciones así
como aprender que tipo de técnicas son utilizadas para su intervención.

· Conocer la prevalencia y epidemiología de los trastornos sexuales por dolor

181
Dr. David Sánchez-Teruel
Terapia Sexual: Evaluación y Tratamiento de las Disfunciones Sexuales

1. INTRODUCCIÓN:

Desde que Master y Johnson publicaron en la década de los 60 sus primeros trabajos sobre la
sexualidad humana, el estudio de la misma ha avanzado considerablemente, lo que unido a los cambios en la
concepción de la sexualidad por parte de la población en general ha dado lugar a un incremento del interés por
los problemas sexuales.

Actualmente está totalmente asumido que la conducta sexual está determinada por factores
biológicos, psicológicos y sociales. Esta tendencia integradora ha llevado a autores como Carrobles y Sanz
(1991) a definir los problemas sexuales como conductas anormales con una etiología orgánica y psicológica,
socialmente infrecuentes y que producen en el individuo una sensación de infelicidad, cortan su libertad o
constituyen un problema o peligro para sí mismo o para los demás.

Pues bien dicho esto, dentro de las disfunciones sexuales, podemos encontrar varios tipos y una de
ellas es en la que nos centraremos en el presente tema, es decir, hablamos de las disfunciones sexuales
provocados por dolor. Este trastorno no es muy común en la población humana, pero existen casos que
realmente suponen una infelicidad y un grave problema para ellos. A continuación nos centraremos en los
aspectos más relevantes de estas disfunciones sexuales.

2. ETIOLOGÍA, PREVALENCIA Y COMORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR:

2.1. Vaginismo:

Por vaginismo se entiende una disfunción sexual consistente en el espasmo o contracción involuntaria
de los músculos que rodeen el tercio externo de la vagina, especialmente del esfínter vaginal, que son los
principales músculos de controlar la abertura vaginal, de modo que si se produce la contracción de estos
músculos se puede impedir la penetración, independientemente del grado de excitación que pueda haber
alcanzado la mujer. Este espasmo, por otro lado, no causa ningún dolor en el momento de producirse siendo

182
Dr. David Sánchez-Teruel
Terapia Sexual: Evaluación y Tratamiento de las Disfunciones Sexuales

frecuente que las mujeres no lo perciban cuando se dispara, sino solo después de producido y, especialmente,
al intentar la penetración. La aparición de este problema puede ser tan temprana como incluso antes de tener
el primer coito. De ahí que nos podamos encontrar en la consulta casos de parejas en que la mujer es virgen y
que aun manteniendo un repertorio de actividades sexuales bastante satisfactorio y variado, no hayan podido,
sin embargo, consumar la penetración.

Normalmente estas parejas acuden a consulta tras varios años de acarrear esta dificultad y cuando lo
hacen no suelen plantear directamente este problema de la imposibilidad de la penetración, hablando incluso
positivamente de sus relaciones sexuales, sino que su motivo de consulta suele ser más bien su deseo de tener
hijos, para lo que, obviamente, sí que se encuentran limitadas.

También se encuentran con frecuencia casos en que las dificultades para lograr la penetración se
producen después de que la mujer ha realizado el coito con aparente normalidad en varias ocasiones. Tampoco
es infrecuente que aparezca el problema incluso después de haber dado a luz. E igualmente, también se
encuentran casos en las que las dificultades aparecen de forma intermitente, en unas situaciones pero no en
otras, o solo en unas determinadas posiciones de coito.

A. Etiología:

La diversidad existente en este trastorno es muy grande. De este modo, encontramos mujeres para
quienes las relaciones sexuales son objeto de un gran temor, mientras que otras solo temen a la penetración,
llegándose a excitar sin ningún problema con otras actividades sexuales. También existen mujeres con
vaginismo que no experimentan ningún miedo en sus relaciones sexuales, resultándoles estas muy agradables
y llegando incluso a conseguir el orgasmo mediante la masturbación. En los casos más moderados de
vaginismo, la mujer puede incluso realizar el coito, aunque el mismo puede resultarle molesto. Por todo ello no
se puede establecer necesariamente una relación causa-efecto entre vaginismo y una mala o insatisfactoria
relación sexual.

Si bien la mayoría de los autores parecen presentar discrepancias a la hora de describir este problema.
Así, por ejemplo, Masters y Johnson (1970) lo definen como un trastorno psicofisiológico y lo explican
conceptualizándolo como un reflejo voluntario “debido al intento imaginado, anticipado o real de penetración
vaginal”. La mayoría de los autores describen el vaginismo, sin embargo, como un proceso fóbico asociado al
miedo a la penetración. Este es el caso, por ejemplo, de Kaplan (1974) quien explica el vaginismo como una
respuesta condicionada, asociada a una respuesta fóbica hacia la penetración vaginal. En realidad la mayoría de
las explicaciones propuestas sobre el origen del vaginismo son bastante similares, haciendo todas ellas
referencia a los diferentes procesos de aprendizaje implicados en la adquisición de dicho reflejo. Por el
contrario, las discrepancias surgen al explicar el mantenimiento del problema donde pueden entrar en juego
una mayor variedad de factores, entre los que destaca el papel desempeñado por la pareja, ya que esta tiende
en muchos casos a favorecer e incluso a fortalecer el mantenimiento del problemas de múltiples maneras,
como a través de la manifestación de propia inseguridad al no saber qué hacer, o por su mismo miedo a hacer
daño. Todos los autores parecen coincidir, en cualquier caso, en que desde el punto de vista psicológico, el
problema suele estar mantenido por la ansiedad mostrada por la mujer ante la penetración.

Aunque son pocos los autores que han formulado explicaciones orgánicas para el problema del
vaginismo, en ocasiones aunque poco frecuentes, se encuentran algunos problemas de carácter físico que
podrían estar asociados o que podrían facilitar la aparición del problema. Entre estas posibles causas de
carácter físico han sido mencionados la endometriosis, el daño en los músculos pélvicos, la existencia de un

183
Dr. David Sánchez-Teruel
Terapia Sexual: Evaluación y Tratamiento de las Disfunciones Sexuales

himen inflexible, la inflamación pélvica, la presencia de otras enfermedades o tumores y en algunos casos, la
penetración dolorosa o la dispareunia producida por algún problema físico relacionado.

B. Prevalencia:

En cuanto a la estadística del vaginismo cabe afirmar, Masters y Jonhson (1987) que aunque no se
conozca con exactitud, puede estimarse entre un 2% y un 3% del total de la población de mujeres adultas y
entre el 10% y el 20% de las mujeres que acuden a la clínica en demanda de ayuda (Brancroft, 1983; Mears,
1978; Cole, 1982, Heisler, 1983). Otro apunte que podemos indicar es que se produce vaginismo cuando una
mujer ha aprendido a asociar el dolor o el miedo a la penetración. En algunos casos el vaginismo es el resultado
de episodios anteriores de dolor durante el coito, lo que puede ser producido por factores orgánicos. En estos
casos puede considerarse que el vaginismo puede estar causado indirectamente por los mismos factores físicos
que producen la dispareunia. (Hyde, 1979)

C. Comorbilidad:

Es posible que las respuestas sexuales (p. ej., deseo, placer, capacidad orgásmica) no estén afectadas,
a no ser que se produzca o se piense en la penetración. El obstáculo físico debido al espasmo impide
generalmente el coito. Por esta razón el trastorno puede limitar la actividad sexual y afectar las relaciones. Ha
habido casos de parejas no consumados y de infertilidad asociados a este trastorno. El diagnóstico se establece
a menudo durante las exploraciones físicas ginecológicas de rutina, cuando la respuesta al examen pélvico es
una contracción de la abertura vaginal. En algunos casos la intensidad del espasmo puede ser tan aguda o
prolongada que llega a producir dolor. Sin embargo, en algunas mujeres el vaginismo aparece sólo durante la
actividad sexual, pero no durante la exploración ginecológica. El trastorno se observa más frecuentemente en
mujeres jóvenes, en mujeres con actitud negativa hacia el sexo y en mujeres que tienen historia de abusos o
traumas de tipo sexual.

2.2. Dispareunia en la mujer:

El termino dispareunia alude específicamente al dolor experimentado en los genitales durante las
relaciones sexuales de coito. El tipo de dolor experimentado puede incluir un amplio grupo de sensaciones que
van desde el escozor, el dolor cortarte, una especie de ardor o quemazón, el picor, o la simple molestia o
desagrado. Estas sensaciones, además de variar considerablemente de mujer a mujer, suelen diferir asimismo
en cuanto a la intensidad y duración de las mismas se refiere. En el mismo sentido, también suelen
encontrarse diferencias respecto al lugar en el que se experimentan las molestias, observándose mujeres que
las sienten a la entrada de la vagina y otras que las sienten en la parte interna de la misma o más
profundamente aún, dentro incluso de la región pélvica. En algunos casos la sensación de dolor aparece
únicamente en el momento de iniciarse la penetración, mientras que en otros casos esta sensación negativa se
mantiene durante todo el tiempo que dura la penetración, o persiste incluso después de la misma. En igual
sentido, en unos casos el dolor puede aparecer tan solo en algunas posiciones de coito, o en una determinada
relación sexual, pero no en otras. Con cierta frecuencia, el coito doloroso se da en asociación con problemas de
lubricación vaginal y de vaginismo, hecho este que ha llevado a algunos autores a explicar el dolor
experimentado durante la penetración debido a un vaginismo de tipo físico, en el que se produciría tensión en
los músculos de la entrada de la vagina, pero no la suficiente como para impedir la penetración (Kilman y Mills,
1983). La repercusión que estas sensaciones de dolor pueden tener sobre las relaciones sexuales puede ser
asimismo muy grande ya que la presencia de este problema suele convertir las interacciones sexuales en una
actividad rodeada de gran tensión para los dos miembros de la pareja.

184
Dr. David Sánchez-Teruel
Terapia Sexual: Evaluación y Tratamiento de las Disfunciones Sexuales

A. Prevalencia:

Aparentemente, esta disfunción sexual es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres,
conociéndose al menos mucho más acerca de la misma referida al caso de la mujer que en el caso del hombre.
En cuanto a los datos estadísticos disponibles sobre la dispareunia, cabe decir de entrada que éstos se
presentan con frecuencia unidos a los del vaginismo, resultando por ello difícil de conocer con cierta precisión
la frecuencia con la que se da este problema. En los trabajos de autores como Bancroft y Coles (1976), Mears
(1978) y Heisler (1983) se observa una prevalencia media de estos dos problemas conjuntamente del 30% del
total de los casos que acuden a consulta por problemas sexuales. Masters y Jonhson (1987), por su parte,
sugieren que aproximadamente un 15% del total de las mujeres adultas experimentan molestias coitales
algunas veces al año y que entre un 1% y un 2% de las mujeres sufren con regularidad de dolor durante el
coito.

B. Etiología:

La dispareunia es aparentemente una de las disfunciones sexuales en las que los factores orgánicos
parecen desempeñar un papel más importante como agente causal de las mismas. Según algunos autores,
como Frodney (1978), puede encontrarse algún tipo de patología pélvica hasta en un 30 o 40% de las pacientes
afectadas con esta disfunción sexual. En cuanto a los posibles factores orgánicos que pueden favorecer la
aparición del problema en el caso de la mujer, cabe mencionar entre otros los siguientes:

· Algunos defectos anatómicos, tales como ciertas anormalidades congénitas o estructurales en la zona
pélvica o en los propios genitales, como el himen duro.

· Determinados factores patológicos, como las infecciones del tracto genito-urinario, las enfermedades de la
uretra, del riñón, o la misma cistitis.

· Algunas infecciones vaginales o pélvicas, cuando el dolor se localiza claramente en la zona interna de la
vagina, o la endometriosis.

· Algunos casos de irritación vaginal debida a la posible utilización de cremas contraceptivas, desodorante
íntima o jabones.

· La posible existencia de tumores en esta zona.

· Las secuelas de lesiones producidas a raíz de intervenciones quirúrgicas en la zona pélvica.

· Los posibles daños producidos como consecuencia del parto que pueden haber dañado el tracto genital o
algunas de las aéreas subyacentes, como es en ocasiones el caso de las cicatrices dejadas por la
episiotomía.

· La existencia de dificultades en la activación o excitación sexual que pueden traer la elevación del útero
ocurrida normalmente durante esta fase.

· El estado de la musculatura peri-vaginal y pélvica.

· El propio grado de tonicidad de los músculos que rodean a la vagina, denominados músculos pubo-
coccígeos, puede llegar a producir, por su parte, dos tipos diferentes de problemas: vaginismo, si existe un
elevado grado de tensión; y si están demasiado relajados o flácidos pueden, asimismo, dificultar el que la
mujer consiga un buen nivel de excitación y afectar al orgasmo.

185
Dr. David Sánchez-Teruel
Terapia Sexual: Evaluación y Tratamiento de las Disfunciones Sexuales

En cuanto a los posibles factores psicológicos implicados en este tipo de disfunción y que pueden
influir tanto en su desarrollo como en su mantenimiento suelen ser también muy variados, pudiendo, por su
parte, se agrupados de acuerdo con Lazarus (1980) en las tres categorías siguientes:

· Factores del desarrollo, incluyéndose aquí aquellos factores de la propia historia de aprendizaje
de la persona en relación con la conducta sexual asociados al problema, como puede ser el caso
de la facilitación de una mala información, la transmisión de perjuicios, tabúes religiosos,
sentimientos de culpa o una visión demasiado negativa de la sexualidad.

· Factores traumáticos, referidos específicamente a la adquisición de determinados miedos

relacionados con la vivencia de experiencias de coito dolorosas, como el sufrir una desfloración
violenta, o el ser expuesta a algún tipo de abuso o agresión sexual como la violación.

· Factores relacionales, entre los que se incluyen aquellos factores que tienen que ver con las
características propias de la relación y de la situación de pareja, como el tiempo dedicado a los
juegos amorosos previos, el miedo a hacer ruido y a que les pueden oír, e igualmente las actitudes
y los sentimientos de ambos respecto a su relación en sí de apareja, pudiendo en muchos casos
ser estos factores relacionales los principales implicados.

2.3. Dispareunia en el hombre:

En el caso del hombre, los problemas de dispareunia son muchos menos frecuentes que en el de la
mujer, si tomamos en consideración la demanda de ayuda clínica en relación con los mismos. Cuando se dan,
no obstante, las repercusiones para las relaciones sexuales de la pareja son similares a las observadas en el
caso de la mujer. En general, suele ser igualmente frecuente encontrar este tipo de dificultades en asociación
con otros problemas de carácter físico u orgánico. En cuanto a la ubicación del dolor, normalmente
encontramos que este se localiza característicamente en las dos zonas corporales siguiente: una zona externa,
que incluye típicamente el prepucio que recubre el glande y la bolsa escrotal; y una zona interna que abarca la
uretra, la próstata y la vejiga. En cuanto a las causas orgánicas normalmente encontradas en asociación con ese
tipo de problemas cabe mencionar, entre otras las siguientes:

· Hombres con fimosis a los que no se les ha practicado la circuncisión y que pueden incluso haber
desarrollado alguna infección en sus genitales.

· Hombres con una gran sensibilidad en el glande que les hace no tolerar contactos en esa zona.

· El desarrollo de adherencias fibrosas y angulaciones en el pene que pueden hacer molesta la

erección y la penetración.

· La existencia de una inflamación local del pene debido a algún tipo de infección, como la asociada
al herpes.

En cuanto a los factores psicológicos implicados igualmente en la aparición de este tipo de problemas
en el hombre, estos suelen ser en gran medida similares a los observados en el caso de la mujer, salvando
únicamente aquellos factores que peculiarmente afectan a la misma.

A. Comorbilidad.

186
Dr. David Sánchez-Teruel
Terapia Sexual: Evaluación y Tratamiento de las Disfunciones Sexuales

La dispareunia es un trastorno infrecuente. Los individuos que presentan este trastorno habitualmente
buscan ayuda médica en los centros de asistencia primaria. La exploración física no muestra generalmente
ningún tipo de anormalidad. El dolor genital experimentado en el coito puede comportar la evitación de las
relaciones sexuales, su alteración o limitar posibles nuevas relaciones.

2.4. Diagnóstico diferencial:

El vaginismo ha de diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad médica. El diagnóstico
correcto es trastorno sexual debido a una enfermedad médica si el trastorno se considera debido únicamente a
los efectos fisiológicos directos de una enfermedad específica (p. ej., endometriosis o infección vaginal). Esta
decisión debe basarse en la historia clínica, en los hallazgos de laboratorio y en la exploración física. El
vaginismo puede permanecer como un problema residual después de la resolución de una enfermedad médica.
Cuando coincide el vaginismo con la enfermedad médica, pero se considera que los espasmos vaginales no se
deben exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de la enfermedad, hay que realizar el diagnóstico de
vaginismo debido a factores combinados.

El vaginismo puede también aparecer junto a otro trastorno sexual (p. ej., deseo sexual hipoactivo). Si
esto se produce, ambos trastornos deben registrarse. Aunque en el vaginismo puede aparecer dolor durante el
coito, no debe efectuarse el diagnóstico adicional de dispareunia. Tampoco se establece este diagnóstico si los
espasmos vaginales se explican por otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno de somatización). El diagnóstico
adicional puede efectuarse cuando los espasmos vaginales anteceden al trastorno del Eje I o constituyen objeto
de atención clínica independiente.

Por otra parte, La dispareunia debe diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad
médica. El diagnóstico correcto es trastorno sexual debido a una enfermedad médica si se considera que la
disfunción es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica (p. ej., infecciones,
tejido cicatrizal de la vagina, endometriosis o adherencias, atrofia vaginal posmenopáusica, deprivación
temporal de estrógenos durante la lactancia, irritaciones o infecciones del tracto urinario, enfermedades
gastrointestinales). Esta decisión debe basarse en la historia clínica, en los hallazgos de laboratorio o en la
exploración física. Si coincide la dispareunia y una enfermedad médica, pero se considera que el trastorno
sexual no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de la enfermedad debe establecerse el
diagnóstico de dispareunia debida a factores combinados.

A diferencia de la dispareunia, el trastorno sexual inducido por sustancias se considera que se debe
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia. Sustancias como la flufenacina, la
tioridacina y la amoxapina pueden hacer que el orgasmo resulte doloroso. Cuando hay dispareunia y consumo
de sustancias, pero se considera que el trastorno sexual no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos
directos de su consumo, debe diagnosticarse dispareunia debida a factores combinados.

Cuando se considera que el dolor sexual se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos de una
enfermedad médica o al consumo de sustancias, hay que efectuar los diagnósticos de trastorno sexual debido a
una enfermedad médica y trastorno sexual inducido por sustancias. No debe diagnosticarse dispareunia si está
causada únicamente por vaginismo o por ausencia de lubricación. Generalmente no se realiza el diagnóstico
adicional de dispareunia si el trastorno sexual se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p.
ej., trastorno de somatización).

El diagnóstico adicional debe efectuarse cuando la dificultad para llegar al orgasmo antecede al
trastorno del Eje I o es objeto de atención clínica independiente. La dispareunia puede, asimismo, aparecer

187
Dr. David Sánchez-Teruel
Terapia Sexual: Evaluación y Tratamiento de las Disfunciones Sexuales

junto con otros trastornos sexuales (al margen del vaginismo), y, si se cumplen los criterios para los dos
trastornos, deben codificarse ambos. El dolor ocasional durante el coito no persistente ni recidivante, o no
acompañado de malestar acusado o de dificultad en las relaciones interpersonales, no se considera
dispareunia.

3. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS POR DOLOR:

Es importante descartar otras causas de dispareunia o de vaginismo a través del examen físico
(alteraciones anatómicas, causas infecciosas, vaginitis atrófica, lubricación inadecuada, etc.). Durante el mismo,
la paciente suele estar tensa y con la musculatura perineal y de los muslos, contraída (p. ej. puede ser
dificultoso tomarle la prueba de Papanicolau). Aclaramos que las mujeres que sufren vaginismo tienen
lubricación normal, conservan su deseo sexual y son capaces de tener orgasmos. El vaginismo se asocia a
angustia, baja autoestima, miedos y depresión. Es frecuente que las pacientes piensen que son las únicas a
quienes les sucede esto, sintiéndose avergonzadas o anormales, por lo que tardan mucho en consultar.

Con frecuencia, deciden hacerlo cuando desean un embarazo o cuando la desesperación o el miedo al
abandono superan a la vergüenza. El vaginismo puede ser no diagnosticado o mal diagnosticado
confundiéndolo con un anillo fibroso o un himen rígido, lo que puede conducir a una cirugía innecesaria e
inútil.

También es frecuente que a estas pacientes se les realice el examen ginecológico vaginal de manera
forzada, lo que tiende a acentuar los síntomas. Vale aclarar que una de las principales dificultades para el
diagnóstico de esta entidad es la deficiente preparación de los profesionales de la salud en el área de la salud
sexual.

4. TRATAMIENTO PARA VAGINISMO Y LA DISPAREUNIA:

No hay ninguna investigación adecuada desde el punto de vista metodológico que constate la eficacia
de tratamientos psicológicos para estas disfunciones. La dispareunia es una disfunción sexual femenina
habitualmente secundaria a algún problema, casi siempre de tipo físico, por lo que la solución de este
problema físico suele ser de especial relevancia. Esto se ha traducido en el desarrollo de diversos tratamientos
médicos o quirúrgicos eficaces. Sin embargo, incluso aunque la causa inicial del problema sea física, en muchos
casos se ha condicionado una intensa respuesta psicológica que es necesario reducir (Schover, Youngs y
Cannata, 1992). Por eso, muchas de las mujeres tratadas con estos procedimientos requieren terapia sexual o
tratamiento cognitivo-conductual para llevar a cabo el coito y para eliminar la ansiedad condicionada y la falta
de activación frecuentemente asociadas a este trastorno (Meana y Binik, 1994).

El tratamiento del vaginismo suele implicar una combinación de desensibilización sistemática (u otras
técnicas de exposición), entrenamiento del músculo pubo-coxígeo e inserción de dilatadores vaginales de un
tamaño creciente (por la mujer o/y por la pareja) (Rosen y Leiblum, 1995). El tratamiento suele obtener buenos
resultados, señalándose éxitos en algunos casos de hasta el 100% (Masters y Johnson, (1970) (83% en el
seguimiento a un año en el estudio de Scholl, 1988), aunque no existen estudios con un adecuado control
experimental que los avalen. La implicación de la pareja parece ser determinante en la eficacia (Hawton y
Catalan, 1990). También se ha informado de la eficacia de procedimientos de Desensibilización in vivo, como la
introducción de dedos o tampones (Winzcey y Carey, 1991), o incluso de un procedimiento de exposición
(Jarrousse y Poudat, 1986). A continuación lo abordaremos con más detalle.

188
Dr. David Sánchez-Teruel
Terapia Sexual: Evaluación y Tratamiento de las Disfunciones Sexuales

La mayoría de los tratamientos están enmarcados en el paradigma cognitivo-conductual y tienen por

objetivo ayudar a la mujer a ganar el control sobre sus músculos del piso de la pelvis, se recomienda un
abordaje interdisciplinar. Algunos expertos recomiendan que el tratamiento incluya algún abordaje psicológico
para la baja autoestima, la angustia, el miedo y la eventual depresión, que pueden estar asociados a esta
condición clínica. Por ejemplo, puede ser muy terapéutico intentar que la mujer ponga en palabras todos sus
miedos y fantasías. Por un lado, se exploran los temores relacionados con el coito y se trabaja sobre ellos.
También es útil explicar a la paciente la anatomía de la vagina y el funcionamiento de los músculos que están
provocando el síntoma: que éstos están respondiendo a una orden de defensa inconsciente que ella no está
pudiendo modificar voluntariamente. En algunas pacientes es necesaria la medicación de los trastornos de la
ansiedad o de alguna otra co-morbilidad psiquiátrica.

Con estos últimos se intenta que la mujer tenga mayor habilidad para identificar los músculos
implicados en lo que le está ocurriendo. Por ejemplo, la mujer coloca un dedo en su vagina intentando
“apretar” el dedo y luego relajarlo utilizando sólo los músculos vaginales y evitando utilizar los glúteos, los
muslos y los abdominales. Se recomienda que las sesiones con el sexólogo o terapeuta sexual tengan una
frecuencia semanal. Todos estos ejercicios se realizan con el objeto de enseñar a la paciente que el control de
la musculatura vaginal puede ser voluntario e indoloro, tratándose de un proceso en el que la mujer toma un
rol activo. Por esto es muy importante evitar provocar dolor durante el examen físico y decirle a la paciente
que es ella es quien tiene el control. Se debe transmitir a la paciente que mientras dure la terapia no deberá
intentar la penetración. Sobre estas consignas básicas se pueden aplicar muchas variantes con el fin de adecuar
la terapia a cada paciente (p. ej. Si tiene pareja, si la misma colabora o no). Es importante también tener en
cuenta la reacción de la pareja frente a este problema, lo que puede influir en la evolución de la terapia.
Generalmente dispuestos a colaborar, están los que son comprensivos y tolerantes, los que se sienten
culpables, los que lo toman como un rechazo personal, lo que están dolidos o enfadados, etc. La duración de la
terapia sexual depende de la velocidad a la que se realiza la desensibilización, oscilando en términos generales
desde unas pocas sesiones hasta alrededor de un año. En este sentido, la terapia sexual se considera exitosa y
finaliza cuando la mujer puede tener penetración vaginal durante la relación sexual, sin dolor ni molestias. Hay
que advertirle, sin embargo, que es muy posible que la penetración no le resulte placentera las primeras veces;
y que el placer irá apareciendo gradualmente con el tiempo y la confianza. Entre otros abordajes posibles y
avalados por el momento por estudios no controlados, mencionamos también a las inyecciones con toxina
botulínica para los casos refractarios a las estrategias previamente descritas.

El objetivo de la intervención en estos dos casos de disfunciones sexuales por dolor es eliminar la
contracción involuntaria de los músculos que rodean a la vagina que se ha desarrollado como una respuesta
condicionada a un factor estresante. El programa de tratamiento consiste en una desensibilización sistemática
en vivo a la situación sexual más temida: la penetración vaginal. A continuación se describen los pasos a seguir:

· Información a la pareja sobre el carácter psicológico del problema y del papel que tienen los dos
en la resolución del mismo. Se proporciona también información precisa sobre todos los aspectos
fisiológicos relacionados con el problema.

· Eliminación de actitudes negativas respecto al sexo en general al problema en particular.

· Entrenamiento en Habilidades sociales y de comunicación.

· Programa de habilidades sexuales específicas: manipulación de la vagina por parte de la mujer,

manipulación de la vagina por parte del hombre, coito no exigente y coito normal.

189
Dr. David Sánchez-Teruel
Terapia Sexual: Evaluación y Tratamiento de las Disfunciones Sexuales

La paciente debe de observar a solas su vagina con la ayuda de un espejo, tocándola y acariciándola
suavemente. A continuación introducirá el dedo por completo; finalmente, introducirá dos dedos y comenzara
a rotarlos lentamente y de forma muy suave. En la fase siguiente, su pareja observará la vagina de la paciente,
comenzara a acariciarla y, a continuación, introducirá la punta de su dedo, siempre bajo el control de la mujer.
Una vez introducido comenzara a rotarlo y a moverlo hace dentro y hacia fuera. Una vez que la mujer controle
la tensión provocada por el dedo de su compañero/a, éste introducirá dos dedos y repetirá el ejercicio,
rotándolos de dentro hacia fuera. Si la pareja se excita demasiado con estos juegos, la mujer puede estimularle
hasta que llegue al orgasmo. A continuación, se instruye a la paciente a que aprenda a tensar y relajar los
músculos vaginales, para que los relaje durante la penetración. El hombre (o la pareja) lubrica su pene y realiza
la penetración vaginal bajo el control de su compañera, que puede adoptar una posición superior. Se produce
una simple penetración, no se realiza ningún tipo de movimiento coital, y al rato se retira el pene de la vagina.
En penetraciones sucesivas se empiezan a realizar movimientos suaves y lentos bajo el control de la mujer
hasta que se consiga el orgasmo.

RESUMEN:

El presente tema se ha planteado todo lo referido a los trastornos sexuales provocados por dolor y
cuáles son los tipos y subtipos que podemos encontrar. A lo largo de este texto hemos aprendido a diferenciar
estas disfunciones con otras muy similares y a saber qué características poseen, así como conocer qué tipo de
tratamientos son eficaces y como debemos de abordarlos. También se ha comprobado que muchos de los
trastornos sexuales por dolor no son en exclusividad una dificultad sexual en la mujer, sino que también el
hombre puede presentar este tipo de trastornos.

TEMA 7:
Las parafilias

190
Dr. David Sánchez-Teruel