ALUMNA: CANCHOLA RODRIGUEZ FABIOLA VICTORIA

MATRICULA: 161427

GRUPO: AS88

MATERIA: (03) INNOVACIÓN TECNOLÓGICA EN INSTITUCIONES DE SALUD

DOCENTE ASESOR: JUAN RAYMUNDO VAN SCOIT RODRIGUEZ

ACTIVIDAD: 3. Expedientes digitales

TAXCO DE ALARCÓN, GUERRERO A 25 DE MAYO 2022.

INTRODUCCION

La automatización de procesos, junto con los servicios hospitalarios médicos, se ha

encargado de beneficiar el estado de salud de los pacientes, así como de modificar
los sistemas de salud alrededor del mundo.

Se han generado nuevos y atractivos dispositivos electrónicos, los cuales sientan

las bases para la obtención de los datos clínicos y de salud de los pacientes.
De acuerdo con Apple (apple.com, 2019), una de las nuevas tecnologías hospitalarias es
el uso de smartphones, junto con Apps que tienen la finalidad de crear buenos hábitos de
salud, así como la de recordar y cumplir sus respectivos tratamientos.
Por otro lado, el uso de los sensores corporales como por ejemplo los utilizados en el
Apple Watch, se encargan de monitorear los signos vitales de los usuarios, calorías
consumidas, distancia recorrida, calidad de horas de sueño, entre otros.

Con respecto a la creación de partes en impresoras 3D, aplicadas a la salud, existen

distintas empresas que desarrollan prótesis y otros productos, las cuales están siendo
utilizadas para la rehabilitación de los pacientes, permitiendo el movimiento de las
extremidades para las personas que tiene una discapacidad física.
Así mismo, el uso de los nuevos materiales, técnicas de fabricación y sensores aplicados
en las nuevas prótesis harán que éstas se sientan de manera natural y controladas por el
cerebro.

Finalmente, el uso de las comunicaciones, aplicado a los sistemas de monitorización,

permitirá el control de los pacientes, empleando para ello el Internet como puente de
comunicaciones entre ellos, lo que conlleva a una relación médico - paciente en otro plano
de comunicación.
DESAROLLO
Objetivo:
Realizar el registro de información para los pacientes de un hospital, por medio del uso de
software Historias Clínicas para expedientes digitales, con la finalidad de tener al alcance
del personal médico, la información de los pacientes.

Instrucciones:
1. Realiza el registro de información para 5 pacientes utilizando el software: Historias
Clínicas, el cual podrá descargarse del presente enlace.
2. Una vez descargado e instalado el software, realiza la captura de la información para
los pacientes.

La información capturada será la siguiente:

 Datos personales de los pacientes
 Antecedentes familiares
 Consulta del paciente
 Exámenes clínicos
 Exámenes físicos
 Medicamentos del paciente

3. Una vez hecho el registro de la información de los pacientes, realiza un reporte en

Microsoft Office Word, el cual incluirá la captura de pantalla y una descripción textual para
cada uno de los puntos mencionados anteriormente.
1) Posterior a descargar la aplicación, y abrirla, aparece la siguiente pantalla
principal.

2) Ingresaremos los datos de los 5 pacientes que atenderemos. Seleccionamos

“Pacientes” y la opción “Nuevo”.
3) En la siguiente pantalla ingresaremos los datos correspondientes de cada uno de
nuestros pacientes: Nombre, Dirección, Localidad, Teléfono, Fecha de Nacimiento,
Grupo Sanguíneo y Cobertura Médica. Al finalizar daremos click en el botón
“Guardar”. (Repetiremos esta acción con cada uno de nuestros pacientes)

4) Este es mi primer paciente: Miguel García Bustos.

5) En la pestaña de Historia Clínica realizaremos una “Nueva Consulta” que nos
desplegará una pantalla para la captura de la atención médica.

6) Pondremos el motivo de consulta del paciente y redactaremos nuestra nota

médica, al final pondré la impresión diagnóstica del caso. (La nota médica debe
incluir el motivo de consulta, padecimiento actual, interrogatorio del padecimiento,
exploración física e impresión diagnóstica)
7) Para llenar los antecedentes personales y familiares tenemos que seleccionar las
siguientes pestañas de la parte de arriba.

8) Una vez llenadas estas secciones podremos dar click en el botón “Guardar” Y al
consultar las notas médicas aparecerán completas.
 9) Los antecedentes familiares son de suma importancia ya que ciertas patologías
tienen predisposición genética (debe incluir todos los aparatos y sistemas:
Neurológicos, Neumológicos, Cardiovasculares, Gastrointestinales,
Gneitourinarios, Endocrinos, Musculoesqueléticos y Psiquiátricos)

10) Mi paciente solo tenía madre con antecedente de diabetes y padre con antecedente
de hipertensión arterial.
11)En cuanto a antecedentes personales, lo más relevante es que poseía 2
tatuajes en el pecho, los cuales no habían sido realizados sobre medidas muy
higiénicas. (Los antecedentes personales deben incluir: Crónicos, alérgicos,
quirúgicos, traumáticos, transfusionales, tipo de sangre, ginecoobstetricos en los
casos que lo amerite y toxicomanías)
12) Sus laboratorios mostraban una leucopenia con descenso en todas las líneas de
leucocitos. Estos resultados los registré en la pestaña de “Exam. Clin” (Dentro de los
exámenes clínicos se deben registrar todos aquellos que se obtengan a partir de
muestras de sangre, orina, heces o alguna secreción)

13) En la pestaña de “Exam. Fis.”, el paciente contaba con un USG de abdomen inferior
que reportaba una probable apendicitis retrocecal (Dentro de los exámenes físicos
podemos incluir ultrasonidos, radiografías, tomografías, endoscopías, biopsias, o algún
otro que requiera la utilización de algun aparato especializado para su toma)
14) En cuanto a medicamentos, registré en la última pestaña los medicamentos que se le
administraron a su llegada al hospital. (Dentro del registro de medicamentos es importante
poner el nombre completo del compuesto, su presentación, dosis , forma de
administración e intervalo de administración)

15) Así se ve terminada la nota médica de mi paciente.

Por el padecimiento, síntomas y paraclínicos que se le tomaron, llegué a la conclusión de
que se trataba de una Colitis Neutropénica, no quirúrgica y se le agregaron más
medicamentos con la finalidad de controlar este proceso inflamatorio – infeccioso.

16) En la sección de imágenes decidí subir los laboratorios que se le tomaron a su

llegada.
17) Seleccioné la imagen desde la biblioteca de mi computadora, le di abrir, aceptar y
guardar.

18) Así quedó registrada en la plataforma (Se pueden subir también las imágenes de las
radiografías, tomografías, ultrasonidos o algún otro estudio que se le haya realizado o foto
de las lesiones de los pacientes con su previo consentimiento)
19) Mi segundo paciente fue: Cecilio Hernández Corral

20) Su motivo de consulta fue por heridas de arma de fuego que le provocaron una lesión
medular que le impedía mover o sentir las piernas
21) No contaba con antecedentes relevantes para la patología actual

22) En cuanto a sus antecedentes personales lo más relevante fue la cirugía maxilofacial
que se le realizó hace algunos años secundaria a un accidente automovilístico y las
transfusiones previas.
23) Sus laboratorios presentó anemia y neutropenia, siendo lo más relevante

24) A este paciente se le realizó USG FAST y TAC toracoabdominal en la que se

encontraron múltiples fracturas pero sin líquido libre en cavidad abdominal
25) Se le realizó control del dolor, posteriormente una Laparotomía Exploratoria y se
canalizó a un Hospital de 3er nivel para su rehabilitación posterior.

26) Así quedó la nota completa del paciente

27) Mi tercer paciente fue: Francisco Javier Rodríguez Uriostegui

28) El acudió a valoración por presentar melena en varias ocasiones así como
hematemesis.
29) Como antecedentes familiares de importancia para su padecimiento actual, resultó
que el padre de este paciente falleció por cirrosis hepática no alcohólica.

30) En cuanto a sus antecedentes personales, lo más relevante fue que desde los 22
años de edad hasta la actualidad es alcohólico llegando al estado de embriaguez al
menos 1 vez a la semana. Lo cual explica al 100% su motivo de consulta.
31) En cuanto a los resultados de laboratorio el paciente presentaba anemia grado 2, y
sangrado activo ya que se encontró sangre oculta en heces.

32) Como estudios de gabinete se le solicitó al paciente una endoscopía diagnostica-

terapéutica.
33) Los medicamentos que se le administraron están encaminados a detener el sangrado
y estabilizar al paciente.

34) Así quedó su nota completa. El paciente presentaba síndrome anémico, sangrado de
tubo digestivo alto y una probable cirrosis hepática con varices esofágicas y además
encefalopatía hepática.
35) La cuarta paciente fue: Julieta Suarez Arroyo

36) Una paciente embarazada cursando con ictericia así como ruptura prematura de
membranas.
37) Dentro de los antecedentes familiares, resultó interesante saber que su padre había
sido finado por cirrosis (aunque no especificó si era de origen alcohólico o no), ya que
esto podría relacionarse con su sintomatología actual.

38) En cuanto a sus antecedentes personales, ella había sido operada de colecistectomía
hace 12 años, coincidiendo con su primer embarazo, posterior a esto en cada embarazo
que ha tenido ha presentado ictericia por lo que podría tratarse de una etiología
autoinmune.
39) Dentro de los exámenes clínicos se le realizó una endoscopía que reportaba varices
esofágicas grado III-IV (alto riesgo de sangrado), y pruebas sanguíneas en las que se
observó anemia grado I, y un patrón obstructivo de la vía biliar, así como alargamiento de
los tiempos de coagulación.

40) En la sección de exámenes físicos agregué los resultados de los ultrasonidos que se
le realizaron: en el USG de hígado y vía biliar se observó hepatomegalia con disminución
de la ecogenicidad (relacionado a probable cirrosis) y el USG obstétrico reportó un
embarazo de 21.5SDG.

41) En la sección de medicamentos no puse como tal alguno ya que la paciente fue
trasladada inmediatamente a un hospital de 3er nivel en la Ciudad de México (INPer) para
su atención integral por el curso de su sintomatología con patrón obstructivo de la vía
biliar así como cursar con un embarazo de 21.5 semanas con ruptura prematura de
membranas
42) De esta manera quedó integrado su nota médica en el expediente clínico electrónico.
43) Por último, la quinta paciente fue: Sara Rodríguez López

44) Esta paciente ingresó al Servicio de Urgencias por dolor de cabeza intenso
acompañado de náusea y mareo. A su llegada con presión arterial de 180/110mmHg.
45) Dentro de sus antecedentes familiares, tenía predisposición a la hipertensión por línea
paterna y predisposición a diabetes por línea materna.

46) En cuanto a sus antecedentes personales ella no se conoce con enfermedades

crónico-degenerativas. Sus otros antecedentes no son de importancia para el motivo de
consulta actual.
47) Se le tomaron laboratorios que reportaron todos sus valores dentro de parámetros
normales.

48) Se mantuvo con toma de signos vitales (especialmente toma de TA) constantes para
la vigilancia de la disminución o aumento de la presión arterial para modificar su
tratamiento conforme los resultados.
49) Los medicamentos empleados en la paciente fue Captopril sublingual y Metamizol vía
intravenosa.

50) De esta manera quedó integrada su nota médica. Quedando con el diagnóstico de
Crisis hipertensiva tipo urgencia hipertensiva (debido a que no atentaba contra ningún
órgano blanco).
51) Aquí podemos observar la lista de los 5 pacientes que atendimos en el Servicio. Cada
uno con su respectiva nota médica.

A continuación presento otro ejemplo de Software, el cual utilizo en mi día a día en el

hospital donde laboro:

1)
1)
1)
1)
1)
1)
1)
1)
1)
1)
Los pacientes pueden ordenarse alfabéticamente para localizar de una manera más
rápida a alguien dentro de la lista tan grande que tenemos.
2) Dentro de las notas médicas podemos ingresar los signos vitales del paciente y
hay un apartado especial para colocar los diagnósticos e incluye puntos clave a
manera de orientación al realizar las notas médicas
3) Se ´pueden consultar los resultados de laboratorio dentro del mismo sistema y se
pueden agregar automáticamente a la nota médica.

4)Podemos realizar recetas médicas e imprimirlas

5)Por último todas las notas médicas que se le hayan realizado al paciente pueden ser
consultadas en todo momento, así como solicitudes de laboratorio o imagenología que
 se le hayan solicitado y las indicaciones médicas que se hayan registrado junto con
los medicamentos empleados y los diagnósticos que se han registrado durante los
diferentes ingresos al servicio que ha tenido, siempre mostrando el nombre del Dr/Dra
que haya hecho la nota médica.

CONCLUSIONES

Hace un par de años atrás, la forma de tener el control de los expedientes médicos
era de manera impresa en papel, lo cual generaba grandes cantidades de expedientes
que eran almacenados en archiveros. Cuando se requería buscar
algún expediente para actualizarlo o para consultarlo, se requería de bastante tiempo para
localizarlo y llevarlo al médico que lo necesitaba.
A partir de la implementación de software de computadoras y aplicaciones móviles, ahora
es posible crear, administrar, actualizar, modificar y eliminar expedientes médicos de los
pacientes dentro de un hospital de manera casi instantánea, ahorrando tiempo y recursos
hospitalarios.
En el Hospital donde laboro actualmente (Hospital General Adolfo Prieto, Taxco de
Alarcón) se utiliza un software llamado SIGHO (Sistema de Información para la Gerencia
Hospitalaria) que cuenta con varios Módulos para las distintas áreas del hospital: Módulo
de Hospitalización, Consulta Externa, Admisión y Tococirugía.
El apartado que con mayor frecuencia utilizo es el de Hospitalización, que a su vez está
dividido en Servicios: Tococirugía, Urgencias, Unidad de Cuidados intensivos,
Epidemiología, Hospitalización Hombres, Hospitalización Mujeres, Neonatología, y
Quirófanos.
Es un software muy completo, ya que nos permite realizar notas médicas, indicaciones,
hojas de referencia y contrarreferencia, solicitudes de laboratorio, solicitudes de
imagenología, solicitud de interconsulta, así como podemos revisar los resultados de
laboratorio, realizar hojas de atención por lesiones e incluso emitir recetas.
El personal de enfermería también puede interactuar con este sistema para llevar su
registro de actividades y en caso de que un paciente del Servicio de Urgencias sea
hospitalizado, pueden cambiarlo de servicio a través de este sistema para que el
encargado del Servicio al que ingresará pueda encontrar su expediente clínico de una
manera más rápida y eficiente.
Hablando ahora específicamente del software que utilizamos para esta tercer actividad,
me pareció que cumple con las funciones básicas necesarias para llevar un registro
contable electrónico apropiado de los pacientes que se atienden en un Servicio.
Se pueden organizar por orden de atención o por orden alfabético, lo cual resulta práctico
para encontrar de una manera rápida a un paciente dentro de una lista grande de
usuarios.
Se encuentra muy bien organizado en diferentes secciones que componen a una historia
clínica lo cual nos ayuda a no olvidar ningún punto importante de la atención que se le
brinda a un paciente y llevar así un registro organizado. Me hubiese gustado que contara
con un apartado de signos vitales y uno de diagnósticos.
Con este tipo de softwares nos damos cuenta que vivimos en una época en la que es una
necesidad contar con aplicaciones que nos ayuden a obtener información de manera
rápida y confiable, hablando de pacientes, encontrar rápidamente su expediente y poder
visualizar las notas con las que cuenta, los estudios que se le han realizado y como ha ido
evolucionando su enfermedad a lo largo del tiempo, algo que con los expedientes clínicos
manuales resultaría una tarea casi imposible por el desgaste del papel a través del tiempo
así como la incapacidad de guardar tanta información impresa en un lugar.

BIBLIOGRAFIA
 Software de Gestión GDS Sistemas. (2004). Software para Historias Clínicas..
24/05/2022, de GDS Sistemas Sitio web:
http://www.gdssistemas.com.ar/evaluacion/historias_clinicas/
 Carnicero, Javier; Fernández, Andrés (2012). Manual salud electrónica para
directivos de servicios y sistemas de salud (páginas 75-107). España: Sociedad
española de informática de la salud.