AUTORIZACIÓN DE EJECUCIÓN DE EXAMEN DE LABORATORIO, MEDICOS

Y CONSENTIMIENTO DE INFORMACIÓN.
(SALUD OCUPACIONAL)

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN CENTRO MEDICO QUIRURGICO JUAN PABLO IIE.I.R.L

EVALUACIÓN MÉDICA DE: PREOCUPACIONAL
PERIODICO
RETIRO
OTROS:  

  FECHA 29 de Abril del  2022

SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL ,  con 37 años  de  edad,   identificado

con DNI N° 42661263  como  trabajador,  en cumplimiento de lo requerido por la  Empresa
 

LOGICORPERU S.A.C. , doy consentimiento a realizarme   la   Evaluación Médico Ocupacional. Así como los,
exámenes de Laboratorio,  teniendo  en   cuenta que  he  sido  informado   claramente  de los exámenes  que
debo realizar
 
ACTA DE COMPROMISO
Al firmar este documento me comprometo a cumplir con todas las etapas que comprenden La Evaluación Medico
Ocupacional y es mi responsabilidad seguir fielmente con las indicaciones médicas, según sea la Aptitud de mi
Evaluación Médica.
 
Hago
de conocimiento y firmo este documento sin presión alguna y por propia voluntad. Quedando en
conformidad de lo anterior descrito.
 

     

Firma del trabajador

    Huella del trabajador     
DNI del trabajador 42661263    
       

       

         

NOTA: El trabajador después de haber leído el documento NO desea firmar por: (Describir motivos)

Av. Saénz Peña N° 124 - PUCALLPA

Telf.: 57 - 2854 - Cel. 968 - 665354 - RPM: * 0157801
 Certificado de Aptitud Médico Ocupacional

CERTIFICA QUE EL Sr.(a) :

NOMBRES Y APELLIDOS SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL

Tipo de evaluación Pre ocupacional X Periódico Retiro

Documento de identidad 42661263 Edad    37   años Sexo:   M

Puesto al que postula o trabaja OPERARIO

Ocupación actual o última Ocupación
 HISTORIA CLINICA     
42661263 Fecha de Evaluación 29-04-2022
Empresa LOGICORPERU S.A.C.
VISTAS LAS CONCLUSIONES DEL PROTOCOLO: LOGICORPERU S.A.C.

 Restricciones
APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula) X
APTO CON RESTRICCION
(para el puesto en el que trabaja o postula)  

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)  

 
Sello y Firma de Médico que CERTIFICA

Fecha de emisión: 29-04-2022

Según Referencia R.M 312-2011

 AUTORIZACIÓN PARA CUSTODIA DE EVALUACIÓN MÉDICA

APELLIDOS Y NOMBRES: SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL

EMPRESA: LOGICORPERU S.A.C.

 
DNI / CE: 42661263 FECHA:    29-04-2022

Conste por el presente documento que en fecha arriba señalada, me presenté para Evalución Médica Ocupacional de manera
voluntaria y autorizo Al Centro Medico Quirúrgico Juan Pablo II EIRL, efectuar la custodia de mi Historia Clínica y hacer entrega
de una copia de mi respectiva historia clínica cuando sea solicitado por el médico de la empresa:
LOGICORPERU S.A.C.
 
 

     

 
Huella del trabajador
   
   
   

     

    FIRMA  

Av. Saénz Peña N° 124 - PUCALLPA

Telf.: 57 - 2854 - Cel. 968 - 665354 - RPM: * 0157801
 FICHA MÉDICO OCUPACIONAL
Nro de Ficha Médica 42661263 Fecha Día
29 Mes
04 Año
2022
Tipo de Evaluación Preocupacional X Periódica   Retiro
  Otros
 
Lugar del examen Departamento Ucayali Provincia Coronel Portillo Distrito
Calleria
I. DATOS DE LA EMPRESA (llenar con letra clara)
Razón Social LOGICORPERU S.A.C.
Actividad Económica VENTA AL POR MAYOR DE OTROS TIPOS DE MAQUINARIA Y EQUIPO
Lugar de Trabajo R. TINAJONES NRO. 181 INT. 603 URB. TAMBO DE MONTERRICO
Ubicación Departamento Lima Provincia Lima Distrito Santiago De Surco
Puesto al que postula OPERARIO
II. FILIACIÓN PARA EL TRABAJADOR (llenar con letra clara o marque con un X)
Nombres y Apellidos MIGUEL PAUL SHUPINGAHUA JURADO
Fecha de Nacimiento Fecha: Día 21 Mes 09 Año 1984
Edad: 37 Años  
Documento de Identidad (Carné de Extranjería, DNI,
42661263  
Pasaporte)
Domicilio Fiscal Lugar de Nacimiento ICA
Avenida/Calle/Jirón/Pasaje JR. ALBERTO ABENSUR
Número/Departamento/Interior MZ.B LT.10 Urbanización  
Distrito Calleria Provincia Coronel Portillo Departamento
Ucayali
Tiempo de residencia en el lugar de
 Residencia en lugar de trabajo SÍ NO   Años
trabajo
ESSALUD   EPS   OTRO   SCTR   OTRO NO REFIERE
Correo Electrónico NO REFIERE Teléfono 952040810
Estado Civil Soltero Grado de instrución Secundaria Completa
N°
    N° Total de Hijos Vivos: 00 00
Dependientes
III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
(Llenar con letra clara o marque con X lo solicitado).
ALERGIAS NIEGA DIABETES NIEGA TBC NIEGA
ASMA NIEGA HTA NIEGA NEOPLASIA NIEGA
BRONQUITIS NIEGA ITS NIEGA HEPATITIS B NIEGA
TIFOIDEA NIEGA CONVULSIONES NIEGA OTROS NIEGA
AMPLIACIÓN DE PATOLOGIA:

CIRUGIA NIEGA
HOSPITALIZACIONES NIEGA
INTOXICACIONES NIEGA
QUEMADURA NIEGA

VACUNAS COVID
DOSIS FECHA DE APLICACIÓN NOMBRE DE VACUNA LOTE
 PRIMERA      
 SEGUNDA      
 TERCERA 10-03-2022 pfizer fm 9091
 OTRAS      

Absentismo, enfermedades y Accidentes (Asociado a trabajo o no)

ASOCIADO AL TRABAJO
ENFERMEDAD O ACCIDENTE AÑO DÍAS DE DESCANSO
SI NO
NIEGA        
         
         
         
Hábitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NIEGA NIEGA NIEGA
Tabaco NIEGA NIEGA NIEGA
Drogas NIEGA NIEGA NIEGA
Medicamentos NIEGA NIEGA NIEGA
Otros hábitos: NO REFIERE
Actividades fuera del trabajo NO REFIERE
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (llenar con letra clara)
Padre NIEGA Madre NIEGA
Esposo (a) NIEGA Hijos Vivos N° 00 Hijos Fallecidos N°  
V. EVALUACIÓN MÉDICA
Anamnesis ASINTOMATICO FUR:
- RC: -
Talla (m) 1.69 Peso (kg) 79 IMC 27.66 Perimetro Abdominal 101 ICC
Examen Clínico F.Resp 20 xMin F.Card 61 xMin PA 110/70 mmHg Cadera 110 0.92

Sat O2. 97 Grasa   xMin Temperatura 36    

Ectoscopía REGULAR ESTADO GENERAL, REGULAR ESTADO DE HIDRATACION, SOBREPESO.
Estado Mental: PERSONA LÚCIDA ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
EXAMEN FÍSICO
Sin
Organo o Sistema Hallazgos
Hallazgos
Piel   CICATRIZ EN BRAZO DERECHO
Cabello X  
SIN CORRECTORES CON CORRECTORES
Agudeza
CERCA OD: 20/25 OI: 20/25 CERCA OD: -- OI: --
Visual
LEJOS OD: 20/20 OI: 20/20 LEJOS OD: -- OI: --
Ojos y Anexos X
Fondo de Ojo NO EVALUADO Visión de Colores OD: 14/14; OI: 14/14;
Visión de Profundidad NORMAL
Otras Alteraciones  
Oídos X  
Nariz X  
Boca X  
Faringe X  
Cuello X  
MAX.INSP. MV BUEN PASAJE EN ACP
Aparato Respiratorio X
MAX.ESP.
Aparato Cardiovascular X  
Aparato Digestivo X  
Aparato Genitourinario X  
Aparato Locomotor X  
Marcha X  
Columna X  
Miembros Superiores X  
Miembros Inferiores X  
Sistema Linfático X  
Sistema Nervioso X  

  FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE CON LO CUAL DECLARA QUE LA INFORMACION  

PROPORCIONADA ES VERAZ

   

 
  Firma y Huella Digital  
VI. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Apto psicologicamente para el area de trabajo.
VII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS
RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL.

VIII. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LABORATORIO

TRIGLICERIDO:368,COLESTEROL:269

IX. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA

OD: OTRAS ALTERACIONES: HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE
OI: OTRAS ALTERACIONES: HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE
X. CONCLUSIÓN ESPIROMETRÍA
NO APLICA
XI. CONCLUSIÓN OFTALMOLÓGICA
EMETROPE
EMETROPE
XII. CONCLUSIÓN ELECTROCARDIOGRAMA
EKG DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES.

XIII. CONCLUSIÓN ECOGRAFÍA

NO APLICA

XIV. OTROS
OSTEOMUSCULAR: SOMA sin alteraciones.
CONCLUSIÓN DE ODONTOLOGÍA: DEPÓSITOS (ACRECIONES) EN LOS DIENTES; CARIES LIMITADA AL ESMALTE
EXAMEN DE ALTURA: APTO
EVALUACION MEDICA 7D: APTO PARA ASCENDER A GRANDES ALTITUDES
XV. CONCLUSIÓN MÉDICO OCUPACIONAL
1.- PERSONA APTO SEGUN PROTOCOLO UTILIZADO. P    D  X R  
CIE-10
XVI. DIAGNÓSTICOS CLÍNICO
1.- SOBREPESO P   D  X R   E660
2.- HIPERLIPIDEMIA MIXTA P   D  X R   E782
3.- HIPOACUSIA CONDUCTIVA BILATERAL P   D  X R   H900
4.- CARIES LIMITADA AL ESMALTE P   D  X R   K020
XVI. OTROS DIAGNÓSTICOS  
1.- DEPÓSITOS (ACRECIONES) EN LOS DIENTES P   D   X R   K036
2.-   P   D   R  
3.-   P   D   R  
4.-   P   D   R  
APTO X APTO CON RESTRICCIÓN   NO APTO  

     
XIV. Recomendaciones
CONTROL DE PESO, EJERCICIOS, DIETA BAJA EN GRASAS Y CALORIAS.
CONTROL DE PERFIL LIPIDICO EN 6 MESES.
CONTROL PERIODICO POR OTORRINOLARINGOLOGIA, USO DE PROTECTORES AUDITIVOS ADECUADOS.
CONTROL POR ODONTOLOGIA, SE SUGIERE RESTAURACION DE PIEZAS DENTALES, PROFILAXIS MAS DESTARTRAJE ORAL.

XVIII. Observación
 

   

 
  Firma y Sello del Médico Evaluador  
    
HISTORIA OCUPACIONAL

FECHA :
    29-04-2022
APELLIDOS Y NOMBRES:     MIGUEL PAUL SHUPINGAHUA JURADO ÁREA DE TRABAJO:     OPERATIVO.

Fecha TIEMPO DE LABOR MEDIOS DE

EMPRESA UBICACION ACTIVIDAD/RUBRO AREA DE TRABAJO OCUPACION EXPOSICIONES
Ingreso Egreso SUBSUELO SUPERFICIE PROTECCION

POSTURAS
2008 2012 URANIO UCAYALI CONTRUCCION CAMPO operario   4 A�OS  
FORZADAS

                     

                     

                     

                     

                     

* LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMATO FUERON PROPORCIONADOS POR EL TRABAJADOR

 
 

     

 
Firma del Trabajador       Firma del medico
 DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES

Yo, SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL ,de 37 años de edad y

 
fecha de nacimiento 21-09-1984 con DNI N° 42661263 domiciliado
 
en JR. ALBERTO ABENSUR
 
  ¿Padece o ha padecido de alguna de las enfermedades mencionados a continuación?      

    SI   NO
1. Enfermedades respiratorias (dificultad para respirar, asma, otras): (  )   (X)

2. Enfermedades cardiovasculares que causen: palpitaciones, dolor de pecho, HTA (  )   (X)

3. Enfermedades digestivas (úlcera, gastritis) (  )   (X)

4. Enfermedades endocrinológicas (diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo): (  )   (X)

5. Torceduras, fracturas, laxuaciones, los ultimos 60 dias: (  )   (X)

6. Enfermedades oftalmológicas que disminuyan la visión: (  )   (X)

7. Enfermedades Neurologicas (Epilepsia, Parkinson, meningitis) (  )   (X)

8. Enfermedades Musculoesqueleticas (Lumbalgia, tendinitis, dolores musculares) (  )   (X)

9. Enfermedades psiquiátricas (  )   (X)

10. Cirugias (los últimos 60 días): (  )   (X)

11. Alcoholismo o consumo de drogas: (  )   (X)

12. Uso de medicamentos en forma permanente (  )   (X)

13. Uso de medicamentos en forma continuada (últimos 15 dias) (  )   (X)

14. Reacciones alérgicas: (  )   (X)

15. Otras Enfermedades: (  )   (X)

Declaro bajo juramento que los consignados en el presente documento son correctos y completos, y me hago responsable si
he falseado u ocultado la verdad, liberando asi de responsabilidad al CENTO MEDICO QUIRURGICO JUAN PABLO II EIRL, asi
mismo quedo obligado a informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta información.

FECHA: 29-04-2022   Firma:

 
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
APELLIDOS Y NOMBRES : SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL

EMPRESA LOGICORPERU S.A.C.

PUESTO EN EL TRABAJO   OPERARIO FECHA:   29-04-2022
APTITUD DE ESPALDA NORMAL       
 
   Excelente: 1  Promedio: 2  Regular: 3  Pobre: 4  Ptos.  OBSERVACIONES

Flexibilidad /
fuerza 1
ABDOMEN

CADERA 1

MUSLO 1

ABDOMEN 1
LATERAL

OBSERVACIONES: TOTAL 4  

 Dolor contra Resistencia

RANGOS ARTICULARES DE HOMBRO  Óptimo: 1  Limitado: 2  Muy Limitado: 3  Ptos.
SI / NO

Abducación de Hombro
(Normal 0º - 180º) 1 NO

Abducación de Hombro 1 NO
( 0º - 60º)

Rotación externa
(0º-90º) 1 NO

Rotación externa de hombro 1 NO

(interna)

OBSERVACIONES TOTAL 4  

    *En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
     ** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza presencia de dolor.

 
 

Firma y Sello
NOMBRE: SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL   FECHA: 29-04-2022
Descripción de las tareas (actividades relacionadas al puesto)
Actividades que Realiza:
Tiempo de Tareas Tiempo de Tareas
N* de horas/ día en el trabajo Movimiento de hombros y cintura escapular
Esporádico Movimiento de pronosupinación en codo y/o muñeca
Continuo >2h y< 4h Repetidas extensiones y reflexiones de muñecas
Continuo >4h Trabajos contra Resistencia
N* de horas /semana en el trabajo Otros (Especificar}
Ciclo de Trabajo Manipulación manual de Cargas
Largo > 2 minutos < de 1 Kg
Moderado: 30 segundos -1 a 2 minutos Entre 1 Kg y 3 Kg
Corto: Hasta 30 segundos > 3 Kg
COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACION DEL EJE ANTERO-
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL PALPACIÓN
EVALUACIÓN POSTERIOR
ESTÁTICA  Concavidad  Concavidad  Apóf. espinosas  Contractura
 Normal  Normal Aumentada Disminuida
derecha izquierda dolorosas Muscular
Columna cervical X X -NIEGA -
Columna dorsal X X -NIEGA -
Columna lumbar X X -NIEGA -
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN
DINÁMICA Lateraliz. Lateraliz. Rotación Rotación Alt. masa
 Flexión  Extensión  Irradiación
Derecha Izquierda Derecha Izquierda Muscular.
Columna cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna dorsal 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0
MOVILIDAD - DOLOR
EVA. DINÁMICA DE
ARTICULACIONES  Alt. Masa
 Abducc.  Adducc.  Flexion  Extens.  Rot. Ext.  Rot Int.  Irrad.
Muscular
Hombro Derecho 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Hombro Izquierdo 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Codo Derecho ---------- ---------- 0 0 ---------- ---------- ---------- ----------
Codo Izquierdo ---------- ---------- 0 0 ---------- ---------- ---------- ----------
Muñeca Derecha 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Muñeca Izquierda 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Manos y dedos Derec. 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Manos y dedos Izqui. 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Cadera Derecha 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Cadera Izquierda 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Rodilla Derecha ---------- ---------- 0 0 ---------- ---------- ---------- ----------
Rodilla Izquierda ---------- ---------- 0 0 ---------- ---------- ---------- ----------
Tobillo Derecho 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Tobillo Izquierdo 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCION DE HALLAZGOS
Grado 0 Ausencia de Signos y Sintomas
 Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologia sugestiva
Grado 2 Grado 1 mas contractura y/o dolor a la movilizacion DIAGNOSTICO
Grado 3 Grado 2 mas dolor a la palpacion y/o percusion SOMA SIN ALTERACIONES.
Grado 4 Grado 3 mas limitacion funcional evidente clinicamente
VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACIÓN  
RECOMENDACIONES:
 

     

  
FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR       Firma y Sello
 EXAMEN PARA TRABAJOS SOBRE ALTURA ESTRUCTURAL MAYOR A 1.8 MT

1.- DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL Fecha 29-04-2022
DNI 42661263 EDAD 37 Años   SEXO M X F
Area de Trabajo OPERATIVO.
Empresa LOGICORPERU S.A.C.
Años de experiencia - Años Primera aptitud X Revalidacion
2.- ANTECEDENTES (del registro médico)
SI NO   SI NO
AGORAFOBIA X DIABETES NO CONTROLADA X
ACROFOBIA X INSUFICIENCIA CARDIACA X
CONSUMO DE ALCOHOL X HTA NO CONTROLADA X
ARRITMIAS / OTRAS ALTERACIONES
CONSUMO DE DROGAS X X
CARDIOVASCULARES
ENF. PSIQUIATRICA X AMETROPIA DE LEJOS X
ANTECEDENTE DE TEC X ESTEREOPSIA ALTERADA X
CONVULSIONES / EPILEPSIA X ASMA BRONQUIAL NO CONTROLADA X
VERTIGOS X PATRON OBSTRUCTIVO MODERADO O SEVERO X
MAREOS X HIPOACUSIA SEVERA X
SINCOPE X ENTRENAMIENTO EN PRIMEROS AUXILIOS X
MIOCLONIAS X RECIBO ENTRENAMIENTO PARA TRABAJO EN NIVEL X
ACATISIA X CEFALEA / MIGRAÑA X
Comentarios / detalle:

3.- EXAMEN MÉDICO DIRIGIDO:

Normal Anormal
TIMPANOS X
AUDICION X
SUSTENTACION EN UN PIE POR 15 X
CAMINAR LIBRE SOBRE RECTA 3 MT (SIN DESVIO) X
CAMINAR LIBRE CON OJOS VENDADOS PUNTA TALON 3M (SIN DESVIO) X
LIMITACION EN FUERZA O MOVILIDAD DE EXTREMIDADES X
DIADOCOQUINESIA DIRECTA X
DIADOCOQUINESIA CRUZADA X
NIOSTAGMUS X
COMENTARIOS / OBSERVACIONES
APTO

FIRMA Y HUELLA   Firma de médico

 TEST DE ESPACIO CONFINADO

APELLIDOS Y NOMBRE:
SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL
EMPRESA:LOGICORPERU S.A.C. DNI:
42661263 FECHA: 29-04-2022
 
I. Para el trabajador   SI NO
  1. En el espacio donde laboraba ingresa con dificultad  

  2. Tiene condiciones peligrosas  

         

  3. Tiene entradas o salidas restringidas  

  4. Este espacio es adecuado para trabajar  

  5. Usaba Ud. EPP  

         

  6. Su labor estaba ventilada  

  7. Hacía mucha calor   checked

TODA LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO A LA CLINICA JUAN PABLO II ES VERDADERA, NO HABIENDO

OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.

 
       
       

     

FIRMA   HUELLA    
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL    
DNI DEL PACIENTE: 42661263      
 EVALUACIÓN OFTALMOLOGICA
APELLIDOS Y NOMBRES : SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL EDAD:     
37

EMPRESA
:  LOGICORPERU S.A.C.

FECHA:  
29-04-2022  
ANTECEDENTES
  SI NO     SI NO     SI NO  

HTA X   GLAUCOMA X   SUSTANCIA QUIMICAS X  

DIABETES X   TRAUMATISMO X   RADIACIONES X  

HIPERTENCIÓN OCULAR X   SOLDADURA X   OTROS (ESPECIFICAR) X  

                 

AGUDEZA VISUAL
  SIN CORRECTORES CON CORRECTORES
  OJO DERECHO OJO IZQUIERDO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
VISIÓN DE CERCA 20/25 20/25 -- --
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 -- --

HALLAZGOS
      OD OI       OD OI  
  PTOSIS     PTERIGIUM    
  BLEFARITIS     CHALAZION    
  DERMATOCALASIA     ESTRABISMO    
  CONJUNTIVITIS     OTROS    

CAMPIMETRIA POR CONFRONTACIÓN

OJO DERECHO NORMAL
OJO IZQUIERDO NORMAL
 
TONOMETRIA OJO DERECHO -- OJO IZQUIERDO --  
 
VISION DE PROFUNDIDAD NORMAL  

VSION DE COLORES
OJO DERECHO TEST DE ISHIHARA 14/14  

OJO IZQUIERDO TEST DE ISHIHARA 14/14  

VISION NOCTURNA NORMAL

FONDO DE OJO    
  OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
R.C.D
A.V
MACULA
DIAGNOSTICO
OJO DERECHO    EMETROPE
OJO IZQUIERDO   EMETROPE
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

EVALUADOR
 INFORME PSICOLÓGICO
DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS: :  SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL
EDAD: :  37
D.N.I: :  42661263
PUESTO: :  OPERARIO
EMPRESA: :  LOGICORPERU S.A.C.
TIPO DE EXAMEN: :  Pre Ocupacional
FECHA DE EVALUACIÓN :  29-04-2022
RESULTADOS DE EVALUACIÓN
                 
Presentacion: Adecuado X Inadecuado      

Postura: Erguida X Encorvada      

Ritmo: Lento Rapido Fluido X

Discurso: Tono: Bajo Moderado X Alto
Articulacion: Con Dificultad Sin Dificultad X  

Tiempo: Orientado X Desorientado  

Orientacion: Espacio: Orientado X Desorientado  

Persona: Orientado X Desorientado  

 
Nivel Intelectual: NORMAL PROMEDIO
Coordinación Visomotriz: ADECUADO
Nivel de Memoria: ADECUADO
Personalidad TENDENCIA A LA EXTROVERSIÓN
Afectividad MANEJO ADECUADO DE EMOCIONES
 
RESUMEN DE ASPECTO PERSONALES
I. ÁREA PERCEPTOMOTORA.
OBSERVACIÓN GENERAL DE LA CONDUCTA:
SE PRESENTA ADECUADAMENTE ALIÑADO, VISTE ACORDE A LA ESTACIÓN, SITUACIÓN, REALIDAD Y GÉNERO,
DE POSTURA ERGUIDA, EVIDENCIA UN DISCURSO FLUIDO, SU TONO DE VOZ ES MODERADO CON ADECUADA
ARTICULACIÓN SIN NINGUNA DIFICULTAD, ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA; EXPRESA QUE NO
CONSUME NINGUNA SUSTANCIA PSICOACTIVA, NIEGA TENER ANTECEDENTES

II. ÁREA COGNITIVA.

OBTUVO UN COEFICIENTE INTELECTUAL CORRESPONDIENTE AL CRITERIO NORMAL PROMEDIO;
SUS PROCESOS COGNOSCITIVOS SE ENCUENTRAN ESTABLES, SUS FUNCIONES PERCEPTIVAS SE
ENCUENTRAN DENTRO DE LOS CRITERIOS ADECUADOS A LA REALIDAD SIN ALTERACIÓN; SU MEMORIA A
CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO ACTUALMENTE SE ENCUENTRA CONSERVADA, ASÍ MISMO SU NIVEL DE
PENSAMIENTO TIENE RELACIÓN ADECUADA CON SU EDAD CRONOLÓGICA Y SUS CAPACIDADES COGNITIVAS
COMO LA ATENCIÓN, RAZONAMIENTO Y FUNCIONES EJECUTIVAS - MOTORAS ESTÁN CONSERVADAS DENTRO
DE LOS CRITERIOS ESPERADOS; TENIENDO COMO RESULTADO EL ADECUADO FUNCIONAMIENTO COGNITIVO.
III. ÁREA AFECTIVA.
SU ESTADO AFECTIVO EMOCIONAL ES ESTABLE NO PRESENTA INDICADORES NEGATIVOS DE ALGUNA
ALTERACIÓN; PRESENTA DESEOS DE SUPERACIÓN PERSONAL.
IV. ÁREA SOCIAL- LABORAL.
TENDENCIA DE PERSONALIDAD SE PUEDE ADAPTAR CON FACILIDAD A LA OPERATIVIDAD LABORAL SIN
PRESENTAR ASPECTOS PERJUDICIALES ENTRE COLABORADOR-EMPRESA.
DICHOS ASPECTOS EVALUADOS HASTA LA ACTUALIDAD SE ENCUENTRAN ESTABLES Y EN CONDICIONES DE
DESEMPEÑARSE ADECUADAMENTE.
V. DIAGNOSTICO
Z10.0 EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL.
 
CONCLUSION:
APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL AREA DE TRABAJO.

 
RECOMENDACIONES:
REFORZAR HABILIDADES SOCIALES.
FORTALECER AUTOESTIMA
REALIZAR ACTIVIDADES FÍSICAS

EVALUADOR:  
KENNETH GUISEPPE GARCIA GOMEZ COLEGIATURA:
  
16223
 

AUDIOMETRÍA
 
Historia Clínica 42661263 Ficha Audiológica   Marca OTOMETRICS
29-04-2022 PreOcupacional
X Periódico
 
Fecha del Examen EXAMEN Audiometro Modelo MICROMATE
dd/mm/aaaa Retiro
  Otro 
Apellidos y Nombres SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL Calibración NUEVO
Edad 37 Sexo M  Empresa LOGICORPERU S.A.C.
EVALUADO POR: CATALAN CAMARA ROGER Dr: BENDEZU CHONTA MIRTHA
--------- ------------
Ocupación OPERARIO Años de trabajo Tiempo de Exposición total ponderado 8h/d
- --------
Uso de Protectores Apreciación del
Tapones Orejeras
Ruido muy intenso   Ruido moderado   Ruido no molesto  
Auditivos Ruido
Uso de correctores
   
auditivos
ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS Actuales SI NO  
Consumo de tabaco X   Disminución de la audición   X Otros relacionados
Servicio militar   X Dolor de oídos   X
Hobbies con exposición a ruido   X Zumbido   X
Exposición laboral a químicos   X Mareos   X
Supuración al oído   X Infección al oído   X
Uso de ototoxicos   X Otra   X
OTOSCOPIA:
OD: NORMAL OI: NORMAL

DIAPASONES
RINNE Y
OD OI
WEBWER
250 HZ.
500 HZ.
1000 HZ.

LOGO AUDIOMETRIA
Umbral de
Derecha Izquierda
dsicriminación
% de discriminación
Umbral de Confort MCL
Umbral de disconfort
UCL

DIAGNÓSTICO AUDIOMÉTRICO:
OD: OTRAS ALTERACIONES: HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE
OI: OTRAS ALTERACIONES: HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE
DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL:
OD: OTRAS ALTERACIONES: HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE
OI: OTRAS ALTERACIONES: HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE
RESTRICCIONES:

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO

  INTERPRETACION CARDIOLOGICA  

APELLIDOS Y NOMBRES : SHUPINGAHUA JURADO,MIGUEL PAUL

FECHA : 29-04-2022
EMPRESA : LOGICORPERU S.A.C.
H.C. : 42661263 PA: 110/70 IMC 27.66 PESO 79 EDAD 37
   

ANTECEDENTES PATOLOGICOS CARDIOVASCULARES SI NO    X  

ESPECIFICAR:

DESCRIPCIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA:

 
RITMO: SINUSAL FRECUENCIA AURICULAR 68 VENTICULAR 68
 
PR: 120 -ORS 80 QT 360 (V.M ) SAP SAQRPS 60° SAT
 
ONDA P +
 
COMPLEJO QRS
normal

SEGEMENTOS ONDA T
normal

EKG dentro de los limites normales.

CONCLUSION

EKG DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES.

DIAGNOSTICO

RECOMENDACIONES

   

  FIRMA Y SELLO  
 
 
 EXAMEN ODONTOLÓGICO
APELLIDOS Y NOMBRES N°. H. C. 42661263
SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL FECHA 29-04-2022
EDAD 37 DNI 42661263  
EMPRESA LOGICORPERU S.A.C.
TIPO DE EXAMEN PRE OCUPACIONAL X ANUAL RETIRO OTRO  

SINTOMAS   NO   SI Especificar:

DES DES R R DES DES

DES DES R DES DES DES

           
 
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

 
           
DES DES DES DES DES DES

DES DES DES DES DES DES

DIAGNOSTICO
K036   DEPÓSITOS (ACRECIONES) EN LOS DIENTES
K020   CARIES LIMITADA AL ESMALTE
Piezas en mal estado: 21 Piezas que faltan:  

OSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

       

     

     

        FIRMA Y SELLO DE ODONTOLOGO

  

RADIOGRAFIA DE TORAX

NOMBRES SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL

EDAD 37 AÑOS
FECHA 29-04-2022
   
   
RADIOGRAFIA DE TORAX EN INCIDENCIA POSTEROANTERIOR SEGÚN
INDICACION:
- Parénquima pulmonar con radiotransparencia conservada, sin evidencia de lesiones consolidativas, ni imágenes radiopacas ni
radio lúcidas patológicas.

- Hilios pulmonares conservados.

- Silueta cardiovascular normal. ICT menor a 0.5.

- Senos costodiafragmáticos libres.

- Partes blandas y óseas sin alteraciones.

CONCLUSIÓN:
Radiografia de torax normal.

 
PACIENTE : SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL

EDAD : 37 AÑOS

EMPRESA : LOGICORPERU S.A.C.

FECHA : 29-04-2022

HEMATOLOGÍA

HEMOGRAMA
  HEMATIES 5.22 x 106 cel/µL (4.39 - 6.10)
  HEMOGLOBINA 15.8 gr/dl (12 - 17)
  HEMATOCRITO 48 % (36 - 54)
  RECUENTO LEUCOCITOS 6,260 /mm3 (5,000 - 10,000)

FORMULA LEUCOCITARIA

  SEGMENTADOS 66 % (55 - 70)

  ABASTONADOS 00 % (0 - 4)
  LINFOCITOS 30 % (25 - 40)
  MONOCITOS 02 % (0 - 5)
  EOSINOFILOS 02 % (0 - 4)
  BASOFILOS 00 % (0 - 2)
  RECUENTO PLAQUETAS 243,000 /mm3 (150,000 -450,000)
GRUPO "O" FACTOR RH POSITIVO  
EXÁMEN: BIOQUÍMICA
GLUCOSA 86 mg/dl (70 - 110)  
TRIGLICÉRIDOS 368 mg/dl Hasta 150 mg/dl  
CREATININA 0.8 mg/dl (0.6 - 1.2)  
COLESTEROL 269 mg/dl Hasta 200 mg/dl  
UREA 14 mg/dl (10 - 50)  
PERFIL HEPÁTICO:        
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 5.6 % 4-7%  
MICROBIOLOGIA
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXAMEN FÍSICO                    
COLOR AMARILLO GLUCOSA NEGATIVO  
ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO PROTEINAS NEGATIVO  
PH ACIDO AC. ASCORBICO NEGATIVO  
DENSIDAD 1.020 UROBILINOGENO NEGATIVO  
    CETONAS NEGATIVO  
    NITRITOS NEGATIVO  
EXAMEN MICROSCOPICO SANGRE NEGATIVO  
CELULAS EPITELIAL ESCASO : X CAMPO    
LEUCOCITOS 4-6 : X CAMPO    
HEMATIES 0-1 : X CAMPO    
GERMENES ESCASO : X CAMPO    
CILINDROS NO SE OBSERVA : X CAMPO    
CRISTALES NO SE OBSERVA : X CAMPO    
OTROS ----------------
HECES -------------------
 Revisado

ANEXO 7 D 06/06/2012
Formato 007 Pagina 1 de 1
 
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2,500 m.s.n.m.)
 
DATOS PESONALES
 

APELLIDOS Y NOMBRES:
 SHUPINGAHUA JURADO MIGUEL PAUL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD FEHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa) SEXO:
42661263 21-09-1984 M F
DIRECCIÓN:
JR. ALBERTO ABENSUR
EMPLEADOR:   ACTIVIDAD A REALIZAR:  
LOGICORPERU S.A.C. OPERARIO
FUNCIONES VITALES
 FC: 61 x min  PA: 110/7mmHg  FR: 20 x min IMC: 27.66 Kg/m2 Sat O2 97 %
El/ella declara respecto a los siguientes cuadros clinicos, los que podrian ser una contraindicacion para viajar a gran altitud:
 
  NO SI NC (*)
Anemia X    
Cirugia mayor reciente X    
Desordenes de la coagulacion X    
Diabetes mellitus X    
Embarazo X    
Problemas neurológicos: Epilepsia , vértigo, etc. X    
Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz , garganta) X    
Obesidad Mórbida X    
Problemas Cardíacos, marcapasos, coronariopatía, etc X    
Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc X    
Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc X    
Problemas Digestivos: úlcera péptica, hepatitis, etc X    
Ápnea del Sueño X    
Otra condición médica importante X    
Alergias X    
Uso de medicación actual X    
(*) No corresponde
 
Por lo que certifico que el/la paciente se encuentra APTO (X) para ascender a grandes altitudes,sin embargo, no aseguramos la respuesta
durante el ascenso ni durante su permanencia.
 
DATOS DEL MEDICO
APELLIDOS Y NOMBRES: NILTON CESAR MUÑOA QUICAÑO
DIRECCIÓN
CMP 50311 FECHA: 29-04-2022

FIRMA Y SELLO