Barrancabermeja, _______________ (Día/Mes/Año)

Arquitecto,
GUILLERMO SERRANO CARRANZA
Curador Urbano de Barrancabermeja
La Ciudad

Ref.: Manifestación expresa bajo gravedad de Juramento en constancia de que la Obra aprobada se
encuentra construida en su totalidad, por pérdida de vigencia de la Licencia Urbanística correspondiente.

Cordial saludo,

MANIFESTACIÓN EXPRESA BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO

Yo ___________________________________________________(Nombre completo y
apellidos del solicitante del trámite), identificado con la C.C. No. __________________ de
_____________________, de _____________________, de profesión (arquitecto o ingeniero
civil) ___________________, con No. de Matrícula Profesional
_________________________, de conformidad con lo establecido el formulario único
Nacional Numeral 6.8. documentos para otras actuaciones, para licencia
urbanísticas que hayan perdido su vigencia acorde con lo señalado en las
resoluciones ministeriales 462 y 463 de 2017, actuando como urbanizador y constructor
responsable, sobre el predio identificado actualmente con la cédula catastral N° (Cedula
catastral del predio objeto de la solicitud de licencia) ____________________, ubicado en la
(dirección del predio objeto de la solicitud) ___________________ del barrio _______________
del área (Según la localización del predio: Urbana, rural o suburbana) __________________ de este
Distrito, adquirido mediante Escritura Pública N° _____________ del (día/mes/año)
_______________ de la Notaria __________________ del Circuito Notarial de
_________________, registrada en el folio de Matrícula Inmobiliaria N° 303-______el cual
obtuvo una licencia urbanística de: _______________________________, (Urbanismo y/o
Construcción, parcelación) en la modalidad de _______________________________ (Señalar
la modalidad según el tipo de licencia), RECONOCIMIENTO DE EDIFICACIÓN ______ (Señalar
con una x en caso afirmativo) según resolución No. _______________ expedida el
_______________ (Día/Mes/Año) la cual actualmente presenta vigencia vencida; en vista
de lo anterior:

MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE:

Que la obra aprobada se encuentra construida en su totalidad de acuerdo con los planos
arquitectónicos y estructurales, memorias de cálculo estructural y estudios de suelos
aprobados con la correspondiente licencia; así mismo dejo constancia que conozco y
asumo la responsabilidad por la calidad de la construcción ejecutada.
En constancia de lo anterior, se firma en la ciudad de Barrancabermeja, a los (día/mes/año)
_______________.

FIRMA: ______________________________
NOMBRE: ______________________________
CC No. ______________________________
MP N° ______________________________