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ATLAS DE CIRUGIA REFRACTIVA

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LISTA DE TEMAS PRINCIPALES

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Captulo 1: Captulo 2:

Fundamentos de Ciruga Refractiva El Amplio Horizonte de la Ciruga Refractiva


Diferentes Opciones y Tcnicas de Eleccin

Captulo 3: Captulo 4: Captulo 5: Captulo 6: Captulo 7: Captulo 8: Captulo 9: Captulo 10:

Evaluacin y Consideraciones Preoperatorias Lasik para la Miopa Tcnicas Quirrgicas en Miopa Leve a Moderada Manejo Quirrgico de la Alta Miopa Manejo Quirrgico de la Hipermetropa Manejo Quirrgico del Astigmatismo Manejo Quirrgico de la Presbicie Retoques (Re-tratamientos)

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D EDICATORIA
Este libro ha sido escrito para beneficio de la humanidad. Desde el inicio de su preparacin, me hice el firme propsito de crear un libro nico en su clase y transformar un tema tan complejo en una obra donde se combinan el arte y la ciencia, clara y comprensible en el texto y a la vez de profunda sustancia, cuya lectura fuese un deleite. Los miles de oftalmlogos clnicos que leen los HIGHLIGHTS en mltiples idiomas aplicarn esta nueva rama del conocimiento mdico presentada en este Volumen para restaurar la calidad de visin de millones de pacientes agradecidos. Realizar esta tarea signific un gran sacrificio personal, intensa concentracin, aislamiento de mis familiares y amigos, pero recib el apoyo sostenido y estmulo de una mujer muy especial, mi querida esposa Vylma Cordovez de Boyd. Esta de dicatoria la escribo al amanecer del da de mi cumpleaos, 1 de octubre de 1999, en el estudio especial que ella ha creado para que yo continue escribiendo los HIGHLIGHTS. Al ver las luces de los barcos en la Baha de Panam, listos para cruzar el Canal de Panam, dedico este 23 Volumen de HIGHLIGHTS a VYLMA.

BENJAMIN F. BOYD, M.D., F.A.C.S.

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MAESTROS CONSULTORES
CARMEN BARRAQUER, M.D., Jefe del Departamento de Ciruga Refractiva del Instituto Barraquer de las Amricas en Bogot, Colombia, RICHARD LINDSTROM, M.D., Director del Phillips Eye Institute, y del Departamento de Oftalmologa, Universidad de Minnesota, del , Minneapolis. PETER MCDONNELL, M.D., Profesor y Presidente, Departamento de Oftalmologa, Universidad de California, Irvine, y Profesor de Oftalmologa y Director de Ciruga Refractiva en el Instituto Ocular Doheny, Universidad de California del Sur en Los Angeles. JUAN MURUBE, M.D., Profesor de Oftalmologa en la Universidad de Alcal y Presidente del Departamento de Oftalmologa del Hospital Ramn y Cajal en Madrid, Espaa. GEORGE WARING, M.D., Profesor de Oftalmologa en la Universidad Emory y Co-fundador del Centro Emory de Correccin de la Visin en Atlanta, Georgia.

CONSULTOR ESPECIAL
SAMUEL BOYD L., M.D., Director Asociado, Servicio de Ciruga Refractiva, Clnica Boyd, Panam.

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TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

PROF. DR. JUAN MURUBE


Profesor de Oftalmologa en la Universidad de Alcal y Presidente del Departamento de Oftalmologa del Hospital Ramn y Cajal en Madrid, Espaa.

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN


Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmologa Peditrica, Instituto de Oftalmologa , Clnica Boyd, ciudad de Panam; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina, Universidad de Panam. Traductora, Revista Highlights of Ophthalmology, Edicin en Espaol. Traductora y Supervisora de la Revisin Cientfica Revista "Ocular Surgery News" Edicin Internacional. Directora, Instituto Panameo de Ciruga Refractiva "Lser Visin 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panamea de Oftalmologa. Especializacin en Oftalmologa, Complejo Hospitalario Metropolitano, Seguro Social, Panam. Sub-especializacin en Estrabismo y Ultrasonografa Ocular, Instituto de Oftalmologa "Fundacin Conde de Valenciana", Mxico, DF. Miembro de la Asociacin Mdica Nacional de Panam, Sociedad de Mujeres Mdicas de Panam, Sociedad Panamea de Oftalmologa. Miembro Titular de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa. Miembro, Academia Americana de Oftalmologa, Miembro de Nmero Sociedad Mexicana de Estrabismo.

DRA. CECILIA CONTRERAS


Director Mdico Exilaser - Centro de Ciruga Refractiva de Lima, Per y Mdico Asociado en Oftalmologa de la Clnica Ricardo Palma en Lima, Per.

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EXPERTOS CONSULTORES

Cristela F. Alemn, M.D., Director, Servicio de Ciruga Refractiva, Instituto de Oftalmologa, Clnica Boyd, Panam. Profesor (Ad-Hon.) Escuela de Medicina, Universidad de Panam. Mara Clara Arbelaez, M.D., Jefe, Crnea y Ciruga Refractiva, El Maghrabi Eye Center, Mascate, Sultanato de Oman. Joaqun Barraquer, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Instituto y Centro de Oftalmologa Barraquer, Barcelona, Espaa. Profesor de Oftalmologa, Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa. Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. Prof. Rubens Belfort Jr., M.D., Profesor y Director, Departamento de Oftalmologa, Universidad Federal de Sao Paulo (Escola Paulista de Medicina-Hospital Sao Paulo), Sao Paulo; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. Prof. Rosario Brancato, M.D., Profesor y Director, Departamento de Oftalmologa de la Universidad de Miln, Italia; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. Lucio Buratto, M.D., Director, Centro Ambrosiano di Microchirurgia Oculare; Milan, Italy. Virgilio Centurion, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao Paulo, Brasil. Ricardo Guimares, M.D., Director, Instituto Ocular de Minas Gerais; Belo Horizonte, Brasil. Arthur Lim, M.D., FRCS., FCOphth., Director, Instituto de Oftalmologa, Singapur. Vice-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis. Pran Nagpal, M.D., Fundacin de Retina y Centro Ocular de Investigacin, Ahmedabad, India. Miembro, Consejo Internacional de Oftalmologa. Harold Stein, M.D., Director, Instituto Ocular Maxwell Bochner, Toronto, Canad. Enrique Surez, M.D., Jefe de Oftalmologa en el Centro Mdico La Trinidad en Caracas, Venezuela. Stephen E. Wilson, M.D., Profesor y Director, Departmento de Oftalmologa, Universidad de Washington; Seattle, Washington. Jan Worst, M.D., Profesor Emeritus de Investigacin del Departamento de Oftalmologa del Leiden Universisty Medical Center en Holanda. Roberto Zaldivar, M.D., Director de la Seccin de Ciruga Refractiva del Instituto Ocular Zaldvar en Mendoza, Argentina.

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Highlights of Ophthalmology

Principios Fundamentales de la Ciruga Refractiva


CAPITULO 1

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Generalidades
En este captulo se presentan los extraordinarios avances del actualmente amplio campo de la ciruga refractiva, enfatizando las ltimas tcnicas que todo oftalmlogo clnico puede aplicar en su prctica. Se han hecho grandes avances a travs de modificaciones de tcnicas quirrgicas altamente exitosas tales como el LASIK y de los adelantos en topografa corneal, microquertomos, nomogramas quirrgicos y los sistemas de lser, los cuales permitirn procedimientos ms cmodos y mejores resultados en el futuro. En este atlas especial, usted encontrar una evaluacin de todos los mtodos disponibles hoy en da, sus indicaciones, limitaciones, ventajas, desventajas, tcnicas quirrgicas, y sus complicaciones y manejo.

PRINCIPIOS DE CIRUGIA REFRACTIVA


Modificacin de la Curvatura Corneal
La crnea es un medio plstico, transparente, incoloro y elstico, que mantiene su curvatura (poder) o adquiere una diferente al ser modificada quirrgicamente con propsitos refractivos. Esto est claramente mostrado en la Fig. 1 con el LASIK (queratomileusis in situ con lser), Fig. 2 con la QFR (Queratectoma Fotorefractiva) y Fig. 3 con la QR (Queratotoma Radial). En el caso especfico de la Fig. 3, mostramos una Mini-QR tal como lo recomienda el Dr. Lindstrom. La modificacin quirrgica del poder refractivo del ojo al cambiar la curvatura corneal es posible debido

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Fig. 1 (Arriba) Conceptos Refractivos del LASIK El globo ocular mostrado est dividido en dos mitades (superior e inferior), para la comparacin directa del cambio pre- y postoperatorio de la curvatura corneal, como resultado del LASIK y su relacin con el cambio refractivo resultante. La mitad superior muestra una mayor curvatura corneal preoperatoria curva (a) causando un efecto refractivo mipico. Observe que el punto focal (b), (desde una fuente de luz), es anterior a la retina. La mitad inferior muestra la zona central de la crnea tratada y ms plana (c) despus del LASIK. El cambio refractivo negativo resultante, produce que ahora, la luz se enfoque en la retina (d).

Fig. 2 (centro): Conceptos Refractivos de la QFR. El globo ocular mostrado est dividido en dos mitades (superior e inferior) para la comparacin directa del cambio prey postoperatorio en la curvatura corneal debido a la QFR, y su relacin con el cambio refractivo resultante. La mitad superior muestra una mayor curvatura corneal preoperatoria (a) causando un efecto refractivo mipico. Observe que el punto focal (b), (desde una fuente de luz), es anterior a la retina. La mitad inferior muestra la zona central de la crnea tratada y ms plana (c) despus de la QRF. El cambio refractivo negativo resultante, produce que ahora la luz se enfoque en la retina (d). El lser ha removido el epitelio y las capas corneales anteriores.

Fig 3 (abajo) Conceptos Refractivos del Procedimiento de Mini-QR para Aplanar la Crnea. El globo ocular mostrado est dividido en dos mitades (superior e inferior) para la comparacin directa del cambio prey postoperatorio en la curvatura corneal luego de un procedimiento de Mini-QR. La parte superior muestra la curvatura corneal preoperatoria (a), como una fuente de luz enfocada (b) por delante de la retina. La mitad inferior muestra la crnea central aplanada (c) resultante de las incisiones de la Mini-QR (i). El efecto refractivo resultante de la crnea aplanada es el de permitir que la luz se enfoque en la retina.

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a que la crnea y la interfase aire/pelcula lacrimal es la superficie refractiva primaria y ms poderosa del ojo, representando cerca del 80% del poder refractivo del ojo fquico (Fig. 4). Esta es la nica superficie refractiva del ojo una vez que el cristalino es removido. Las tcnicas ms importantes de la ciruga refractiva estn actualmente disponibles segn una variedad de indicaciones. Algunas incluyen cambios de la curvatura corneal, otras la implantacin de lente intraoculares fquicos y afquicos, y algunos otros procedimientos de incisin escleral recientemente desarrolladas, todas ilustradas en las Figs. 22 a la 25.

Fig. 4: Cambios de Poder Relacionados con el Radio de la Curvatura Corneal Porqu los Cambios en la Curvatura Corneal Mejoran los Errores Refractivos. La crnea y la interfase aire/pelcula lacrimal es la fuente refractiva primaria y ms poderosa del ojo, representando un 80% del poder refractivo total del ojo. La curvatura anterior de la crnea normal tiene el mayor poder. Esta ilustracin muestra ejemplo de dos crneas con diferentes radios y consecuentemente diferentes poderes diptricos. La curvatura anterior de la crnea indicada con

la lnea punteada, tiene una mayor curvatura de 7.18 mm con un poder resultante de 47 dioptras. Si estuviera presente en un ojo mipico, tendra que ser aplanada para desplazar la imagen sobre la retina utilizando cualquiera de los procedimientos mostrados en las Figuras 1, 2 3. La crnea, indicada con la lnea slida, tiene un radio de curvatura ms plana de 8.65 mm con un poder de 39 dioptras. Cuantas menos dioptras de curvatura, ms plana la crnea. Este principio claramente explica por qu el poder refractivo del ojo puede ser modificado por procedimientos quirrgicos cambiando la curvatura corneal.

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Fig. 5: Relaciones Anatmicas y Fisiolgicas Importantes. Esta seccin transversal de la crnea representa una vista magnificada de la estructura del tejido corneal. (E1) Identifica el epitelio (30-50 micras), (b) la membrana de Bowman (10-14 micras), (S) el estroma (500-900 micras), (D) la membrana de Descemet (3-12 micras), (E2) el endotelio (4-6 micras). El epitelio corneal consta de clulas escamosas estratificadas en 6 7 capas. El epitelio utiliza glucosa como una fuente de energa y aminocidos para alimentarse. Ambos tipos de nutrientes proceden del humor acuoso a travs del endotelio y de la porcin estromal de la crnea. El recambio del epitelio corneal tarda aproximadamente una semana. La membrana de Bowman (B) es una membrana uniforme encontrada entre la membrana basal del epitelio y el estroma celular. sta ayuda a mantener la forma de la crnea. El tejido conectivo del estroma corneal (S) tiene 3 funciones bsicas; 1) proteccin a travs de las fibras de colgeno; 2) determinacin de la forma; 3) transparencia. Pero an ms importante, el grosor estromal es diferente en el centro de la crnea (500-550 micras) que en la periferia (700-900 micras). El centro es donde se realizan las ablaciones con el lser de excimer para la miopa y/o el astigmatismo (LASIK). Las zonas central y paracentral son aquellas donde se realiza la mayora de la ablacin al utilizar el lser de excimer para corregir la hipermetropa. Las zonas semiperifricas y perifricas son donde mayormente se realizan las incisiones al realizarse la QR (Figs. 1, 2, 5, 6 y 7). La membrana de Descemet (D), le proporciona apoyo uniforme al endotelio monoestratificado, el cual est adherido a la membrana. Las clulas endoteliales (E2), funcionan como una bomba que remueve agua del estroma y mantiene la transparencia.

Nuevos Hallazgos en la Importancia de la Cicatrizacin de las Heridas en la Ciruga Refractiva


El Dr. Steve E . Wilson, profesor y presidente del Departamento de Oftalmologa del Centro Mdico de la Universidad de Washington en Seattle, ha enfatizado que existen importantes comunicaciones entre las clulas epiteliales y los queratocitos de la crnea. Si las clulas epiteliales son lesionadas en alguna forma, por ejemplo, al ser desprendidas antes de un procedimiento con lser (QFR), o ablacin a travs del epitelio (QFR), liberan diferentes factores de crecimiento o mediadores (citoquinas). Cuando estos mediadores son liberados por las clulas epiteliales, pueden estimular la muerte de los queratocitos por debajo de la herida epitelial. Wilson mostr que stas clulas experimentan una muerte celular programada o apoptosis, con slo raspar el epitelio durante una queratectoma fotorefractiva con el lser de

excimer (QFR). Esto causa la desaparicin de los queratocitos en la parte anterior de la crnea. Causa de la Regresin y la Opacidad despus de la QFR La apoptosis ocurre en todos los organismos y rganos durante el desarrollo, cicatrizacin de heridas o an en el mantenimiento normal de los tejidos. Es materia de gran inters como probable explicacin de la atrofia del nervio ptico en el glaucoma. La lesin de las clulas epiteliales en la crnea produce la liberacin de mediadores por dichas clulas, los cuales estimulan la muerte celular programada. Los queratocitos remanentes de la crnea posterior se activan en uno o dos das, se dividen y avanzan hacia la crnea anterior. Dichos queratocitos producen un exceso de colgeno y otros productos de la cicatrizacin, causando regresin y opacidad, que ocurren como una complicacin de la ablacin superficial con el lser de excimer en la QFR.

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Importancia de la Crnea Central en el Resultado Refractivo
La crnea mide aproximadamente 12.5 mm en su dimetro horizontal y 11.5 en el vertical (Fig.7). A pesar de esto, la nica parte de la crnea que contribuye efectivamente a la imagen en la mcula, es la porcin correspondiente a aproximadamente el mismo dimetro que la pupila (Fig. 6). El tamao promedio de la pupila es aproximadamente 2.3 a 3 mm de dimetro en luz brillante y alrededor de 4 a 4.5 mm con luz baja. La pupila puede agrandarse ms en pacientes jvenes. (Esto

es importante en los casos de miopas altas tratada con LASIK o LIO precristalinos plegables de cmara posterior, en los cuales el efecto de un dimetro ptico pequeo pueden causar problemas visuales de noche. La nica porcin de la crnea que realmente determina la refraccin y contribuye a la imagen en la mcula, son los 3 a 4 mm centrales con una pupila de 3 mm (Fig. 6). La porcin perifrica de la crnea no contribuye a la imagen foveal.

Fig.6: Importancia de la Crnea Central para el Resultado Refractivo. La nica porcin de la cornea que contribuye a la formacin de la imagen sobre la mcula (M), es la que se muestra en (C), la cual tiene aproximadamente el mismo dimetro que la pupila (normalmente de 2.5 a 4.5 mm). En esta figura la luz emana de una fuente (S). La parte perifrica de la crnea no contribuye a la formacin de la imagen macular. Para mayor comprensin de estas relaciones, ver la figura 7.

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Fig. 7: Regiones Anatmicas de la Crnea con Importancia Clnica en Ciruga Refractiva. En esta ilustracin esquemtica, se pueden observar las reas corneales principales de inters refractivo, divididas en cuatro zonas concntricas bsicas. La Zona A describe la extrema periferia y el sector del limbo con un grosor entre 700 y 900 micras. La Zona B muestra el sector perifrico de aproximadamente 2-3 mm de ancho y un grosor de 670 micras. La Zona C identifica el rea paracentral de aproximadamente 2-3 mm de ancho y 610 micras de grosor. La Zona D describe el sector central de aproximadamente 3-4 mm de dimetro y 500-550 micras de grosor. La Zona D es ligeramente ms grande que la pupila. Estas relaciones son importantes para el criterio del cirujano al realizar diferentes procedimientos refractivos. La Zona Central D es el rea donde los procedimientos con el lser de excimer son efectuados para manejar la miopa y/o el astigmatismo. Es tambin en la zona ptica central donde se inician las incisiones de queratotoma radial, hacia la periferia. Las Zonas D y C representan las reas donde se realiza la ablacin con el lser de excimer para corregir la hipermetropa. Las Zonas C y B representan las reas en las cuales se realizan las incisiones de la queratotoma radial. Las lneas interrumpidas muestran el eje horizontal mayor (12.5 mm) y el eje vertical ligeramente ms pequeo (11.5 mm).

Relacin de Diferentes Zonas Corneales con Diferentes Tcnicas Refractivas Esta importante relacin se muestra y se describe ampliamente en la Figura 7. Todos los cirujanos que realizan procedimientos refrectivos, deben entender las relaciones que cada zona y profundidad corneal tienen en cada rea, con cada tcnica en particular.

Meridiano ms Curvo para Evitar Confusiones En trminos clnicos, se puede decir que un paciente tiene astigmatismo de, por ejemplo, 5 dioptras a 145. Algunos oftalmlogos trabajan con cilindros negativos, otros prefieren cilindros positivos. Consecuentemente, algunos pueden inferir que los 145 corresponden al meridiano ms plano y otras personas pueden deducir que los 145 se refieren al meridiano ms curvo. Si tenemos un paciente con 5 dioptras de astigmatismo a 145, primero tenemos que uniformar el concepto de lo que esto significa. Es preferible pensar en trminos de la cantidad de dioptras en cada eje, para estar completamente seguros de trabajar en el eje necesario, porque si trabajamos en el eje equivocado, cambiaremos el cilindro de las 5 dioptras originales a 10 dioptras. Lo ms importante es asegurarse de cul es el meridiano ms curvo. Pongmonos en el lugar de un cirujano que

ENTENDIENDO EL ASTIGMATISMO
A travs de este Volumen necesariamente nos referiremos al astigmatismo en varios captulos. Se menciona cmo manejar este importante error refractivo en los ltimos captulos de este Volumen. Por ende, es esencial que definamos una terminologa comn y que uniformemos los conceptos al referirnos a los diferentes tipos de astigmatismo y el eje especfico donde debe realizarse la ciruga correctiva. Importancia de la Identificacin Apropiada del

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trabaja con cilindros negativos. Si tiene un paciente Plano 5.00 a 145, esto significa que 145 es el meridiano ms plano y entonces tendra que trabajar en los 90 opuestos a ese eje, es decir, 55, porque tiene que aplanar el meridiano ms curvo (Fig. 8). De modo contrario, si usted tiene un paciente Plano + 5.00 a 145, eso significa que usted tiene que trabajar en el eje de 145 (Fig. 9). La identificacin apropiada del meridiano ms curvo es extremadamente importante. Se han visto casos de cirujanos que trabajan en el eje equivocado. Por esto es preferible pensar en trminos de dioptras en cada eje. En nuestro ejemplo, Plano 5 a 145 en un paciente cuya curva base del queratmetro es 42.00, es mejor describirla como 42 dioptras a 145 y 47 dioptras a 55 (Fig. 8).

Fig. 8 (Superior Izquierda): Identificacin Adecuada del Meridiano ms Curvo para Evitar las Confusiones (mayor curvatura a 55) Una descripcin de 5 dioptras de astigmatismo a 145 puede ser entendida por algunos como que en ese eje est el meridiano ms plano, y por otros como que corresponde al meridiano ms curvo. Para evitar esta confusin, debemos pensar en trminos de dioptras en cada eje. Este ejemplo est mejor descrito como 42 dioptras a 145 y 47 dioptras a 55, siendo ste el meridiano ms curvo, y evitar el uso del trmino Plano 5.00 a 145. Debe realizarse cualquier ciruga correctiva del astigmatismo a 55, el meridiano ms curvo. Para facilitar la interpretacin de esta relacin, la curva amarilla siempre est en el eje ms curvo. Fig. 9 (superior derecha): Identificacin Adecuada del Meridiano ms Curvo (mayor curvatura a 145) Plano +5.00 a 145 describe el meridiano ms curvo, que debe ser corregido en 145. El meridiano ms plano es a 55 como se muestra. En nuestro ejemplo, esto se describe mejor como 42 dioptras a 55 y 47 dioptras a 145. La curvatura ms plana corresponde al astigmatismo con menos poder diptrico. Como en la fig. 8, la curva amarilla muestra el eje ms curvo.

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Identificando el Astigmatismo con la Regla y Contra la Regla
Este principio es un trmino familiar conocido por todos los oftalmlogos, pero es importante presentarlo grficamente para un mejor entendimiento de su naturaleza, como muestran las Figuras 10 y 11. Se tiene un astigmatismo con la regla, cuando la mayor curvatura est en el eje de direccin vertical (Fig. 10). Siempre es preferible obtener astigmatismo con la regla porque es ms fisiolgico. Lo inverso a ste trmino es contra la regla (Fig. 11). No podemos enfatizar lo suficiente la importancia de mantener esta relacin siempre presente. Hay cirujanos que han realizado una queratotoma astigmtica en el meridiano equivocado, agravando as el astigmatismo contra la regla preexistente. Las figuras 10 y 11 proveen una imagen mental instantnea de estas dos entidades. Cada figura consta de 4 ilustraciones mostrando primero el punto de vista del cirujano de un astigmatismo con la regla (Fig. 10-A) y contra la regla (Fig. 11-A), acompaado por una representacin a colores de las pticas y donde es enfocada la imagen a travs de diferentes ejes (Figs. 10-B y 11-B), la representacin de cada entidad con el disco de Plcido (Figs. 10-C y 11-C) y la imagen caracterstica de la topografa corneal (Figs. 10-D y 11-D). 2) Astigmatismo Hipermetrpico Simple (Fig.12-B). En estos casos, un meridiano est enfocado en la retina (F-2) y el otro meridiano se enfoca detrs de la retina (F-1). 3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C). Un meridiano est frente a la retina (F-1) y el otro se enfoca detrs de la retina (F-2). 4) Astigmatismo Mipico Compuesto (Fig. 12D). Ambos meridianos se enfocan frente a la retina (F-1 y F-2). 5) Astigmatismo Hipermetrpico Compuesto (Fig. 12-E). Ambos meridianos se enfocan detrs de la retina (F-1 y F-2). Cada tipo y combinacin de astigmatismo y los diferentes ejes en los cuales estn localizados, requieren un procedimiento quirrgico diferente para obtener los mejores resultados finales. Tambin existirn diferencias cuando la condicin es congnita o postoperatoria, por ejemplo, como consecuencia de un transplante de crnea. Discutiremos cada procedimiento especfico en el captulo dedicado al astigmatismo. Desafortunadamente, el astigmatismo corneal postoperatorio despus de un injerto corneal transparente, ocurre con mucha frecuencia y puede producir una importante dificultad visual. La correccin astigmtica puede incluir anteojos, lentes de contacto y, si esto fallara, pueden considerarse varias opciones quirrgicas. Algunos de estos procedimientos astigmticos refractivos pueden reducir dramticamente el astigmatismo postoperatorio despus de una queratoplasta penetrante y producir una mejor visin funcional. Sin embargo, puede existir variabilidad significativa en los resultados individuales de cada paciente. De manera que aunque las guas generales son tiles, es importante individualizar y modificar la ciruga planificada basndonos en la queratoscopa cualitativa y la topografa corneal, las cuales discutiremos en el Captulo 3. El entendimiento claro de los diferentes tipos y combinaciones de astigmatismo presentados en las Figuras 8, 9, 10, 11 y 12, es esencial para llegar a la decisin correcta.

Identificando las Diferentes Combinaciones del Astigmatismo


La Figura 12 le proporciona una imagen mental instantnea de las diferentes combinaciones del astigmatismo. Por definicin, nos referimos al astigmatismo cuando una imagen no es enfocada con igual claridad en todos los meridianos. Existen dos meridianos con diferente poder diptrico. Esto lleva a la siguiente variedad de combinaciones: 1) Astigmatismo Mipico Simple (Fig. 12-A). Por favor observe que un meridiano est enfocado frente a la retina (F-1) y el otro meridiano est enfocado justamente en la retina (F-2).

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Fig. 10: Astigmatismo con la Regla. (A) La localizacin exacta del eje visual y del eje del cilindro tiene que conocerse para poder hacer una correccin efectiva mediante ciruga refractiva. Esta vista conceptual representa la mayor curvatura (mostrada con una curva amarilla) a 90 con 45 dioptras queratomtricas. La curvatura ms plana mostrada en verde est a 180 con 42 dioptras queratmetricas. Como resultado, existen 3.0 dioptras de astigmatismo con la regla. (B) Esta vista transversal ptica demuestra cmo los rayos de luz se enfocan en diferentes puntos. En este ejemplo de un astigmatismo

mixto, mostrado en 10 (A), los rayos pasan a travs del meridiano vertical de a crnea con mayor curvatura (azul-F1) comparado con el meridiano horizontal ms plano (rojo-F2). (C) En esta vista, los anillos de Plcido reflejados en la topografa corneal (R) muestran la forma ovalada de la crnea en la posicin horizontal caracterstica de este tipo de astigmatismo (favor ver el Captulo 3). (D) Este mapa de la topografa corneal, muestra la forma tpica del astigmatismo con la regla, con el meridiano ms curvo a 90 (representado por colores naranja y rojizo ms homogneos) y el meridiano ms plano horizontal (colores de baja intensidad amarillo y verde), con una apariencia caracterstica de corbatn en sentido vertical.

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Fig. 11: Astigmatismo Contra la Regla (A) Esta vista conceptual representa el meridiano ms curvo nuevamente en amarillo, con 45 dioptras a 180, y el meridiano ms plano en verde, con 42 dioptras a 90. (B) Esta vista ptica transversal muestra astigmatismo mipico (rojo) a 180 en el eje horizontal con los rayos de luz pasando a travs del meridiano ms curvo (F1). En el enfoque opuesto, los rayos de luz pasan a travs del meridiano vertical o ms plano (azul-F2). (C) Los anillos de Plcido reflejados ( (R) de un monitor de topografa, muestran la forma ovalada en la posicin vertical caracterstica del astigmatismo contra la regla. (D) El mapa de la topografa corneal muestra la imagen tpica del astigmatismo contra la regla con el meridiano ms curvo (naranja-rojo) a 180 y el ms plano (amarillo-verde) a 90 con la apariencia de un corbatn en el centro.

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Fig. 12: Identificando las Diferentes Combinaciones de Astigmatismo. 1) Astigmatismo Mipico Simple (Fig. 12-A): Observe que un meridiano est enfocado frente a la retina (F-1) y el otro meridiano est enfocado justamente sobre la retina (F-2). 2) Astigmatismo Hipermetrpico Simple (Fig. 12-B): En estos casos un meridiano est enfocado sobre la retina (F-2) y otro meridiano est enfocado detrs de la retina (F-1). 3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C): Un meridiano est enfocado frente a la retina (F-1) y el otro se enfoca detrs de la retina (F-2). 4) Astigmatismo Mipico Compuesto (Fig. 12-D): Ambos meridianos se enfocan frente a la retina (F-1 y F-2). 5) Astigmatismo Hipermetrpico Compuesto (Fig. 12-E): Ambos meridianos se enfocan detrs de la retina (F-1 y F-2).

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CAPITULO 1 LECTURA SUGERIDA
Buratto, L., Brint, S.F., "LASIK Principles and Techniques", published by Slack, 1998.

BIBLIOGRAFIA
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Highlights of Ophthalmology

El Amplio Horizonte de la Ciruga Refractiva Moderna


Diferentes Opciones y Tcnicas de Eleccin Sus Indicaciones

CAPITULO 2

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ENTENDIENDO LOS LSERES REFRACTIVOS

Principios Teraputicos del Lser de Excimer


El avance ms significativo en los ltimos tres aos ha sido el surgimiento del lser de excimer y su rpido ascenso en dominar la ciruga refractiva corneal. El lser de excimer es una fuente de energa que es muy difcil de controlar y aplicar al ojo humano con absoluta seguridad. El desarrollar este lser para realizar ciruga corneal de forma segura, ha sido un logro tcnico importante. El lser de excimer de fluoruro de argn (ArF) de 193 nanmetros es un lser pulstil con un amplio potencial debido a que puede crear excisiones muy exactas y precisas del tejido corneal a una profundidad exacta con mnima alteracin de los tejidos vecinos. La Fig. 13 muestra los mecanismos comparativos del lser

de excimer versus una variedad de otros lseres comnmente utilizados en oftalmologa. Los lseres de excimer oftlmicos utilizan radiacin ultravioleta a una longitud de onda de 193 nanmetros. Es una longitud de onda que prcticamente no calienta el tejido, sino que realmente rompe los enlaces inter- e intra moleculares. Las molculas en el rea de la ablacin explotan alejadas de la superficie (Fig. 14). El concepto de ablacin quirrgica implica aquella en la cual se remueven pequeas porciones de tejido de la superficie anterior de la crnea (Fig. 15), logrando as un cambio significativo en la refraccin. El efecto en miopes es logrado mediante el aplanamiento de la cpula anterior de la crnea central sobre un rea discoide de 5 mm.

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Figura 13 (izquierda): Mecanismos Comparativos de Diferentes Lseres Utilizados en Oftalmologa. (1) Los lseres de argn y kriptn utilizan un mecanismo trmico donde el lser (L) calienta el tejido coriorretinal fotocoagulado y produce la cicatrizacin (flecha) de la retina (R), la coroides (H) y el epitelio pigmentario (E). (2) El lser de Yag funciona por foto-alteracin de los tejidos, creando pequeas explosiones acsticas que producen aperturas (flecha) como las que hacemos con la capsulotoma posterior (P). Se produce una pantalla plasmtica de iones (- y +). (3) El lser de excimer ultravioleta funciona por fotoablacin. Pequeas cantidades de tejido (T), especialmente del estroma en los casos de LASIK, son removidos de la crnea (C flecha) con cada pulso.

Figura 14 (derecha): El Lser de Excimer: efectos sobre los tejidos. La energa de alta intensidad de la luz ultravioleta de un lser de excimer durante la ablacin del tejido rompe los lazos inter- e intramoleculares, produciendo la explosin de las molculas del rea de la ablacin lejos de la superficie. Por favor, observe la alteracin mnima del tejido vecino.

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AVANCES EN LA TECNOLOGIA DEL LASER DE EXCIMER Lseres de Barrido
Como fue sealado por el Dr. Peter McDonnell, profesor y presidente del Departamento de Oftalmologa de la Universidad de California en Irvine; y tambin profesor de Oftalmologa y Director de Ciruga Refractiva en el Instituto del Ojo Doheny, en la Universidad de California de Los Angeles, en la mayor parte del mundo an predominan los lseres de haz ancho (Fig. 15). Sin embargo, recientemente los lseres de barrido o de puntos volantes han llamado muchsimo

Figura 15: Concepto de la aplicacin de lser de haz ancho para la Ciruga Refractiva. El tipo ms comn de lser de excimer es el de lser de haz ancho (L1). El mtodo de aplicacin regula el bombardeo de luz sobre la crnea mediante un diafragma capaz de ampliacin, o mediante una mscara preformada susceptible a la ablacin (M), a travs de la cual pasa el rayo lser cuando la destruye (L2). Para producir una mayor ablacin de la crnea en el centro (C) que en la periferia media (P), la porcin central ms delgada de la mscara permite que el lser realice una ablacin en el centro de la crnea durante ms tiempo. Conforme se va ablacionando la mscara en la periferia, el lser va alcanzando la periferia media la crnea con intensidad decreciente, tallndola de acuerdo al grado deseado.

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la atencin. En lugar de utilizar un diafragma iridiano para controlar el ancho de haz, los lseres de barrido utilizan una pequea hendidura que barre la superficie corneal (Fig. 16). Los puntos volantes son otro tipo de lseres de barrido. En vez de una hendidura que rastrea la superficie, los lseres de puntos volantes (Fig. 17) tienen un pequeo punto circular o elptico de aproximadamente 1 2 mm de dimetro, que se mueve sobre la superficie de la crnea, siendo controlados mediante espejos galvanomtricos computarizados. Ventajas de los Lseres de Barrido Los lseres de barrido ( Figs. 16 y 17) tienen varias ventajas potenciales sobre los lseres de haz ancho (Fig. 15). La superficie corneal postoperatoria puede ser ms lisa, produciendo menos respuesta cicatrizal, la cual podra evolucionar hacia la opacidad corneal. Tambin pueden lograr una mayor calidad de visin y una mejor agudeza visual, al producirse una superficie corneal ms lisa y uniforme.

Figura 17 (abajo, derecha): Concepto de la Aplicacin del Lser de Barrido de Punto Volador en la Ciruga Refractiva. Un tercer tipo de aplicacin lser excimer es conocida como punto volador. Un rayo pequeo de lser (L) se mueve sobre la crnea (flecha) en un patrn predeterminado y dirigido por computadora, para aplicar mayor ablacin al tejido central (C) de la crnea que al de la periferia media (P). Este tipo de aplicacin del lser es muy flexible con relacin a los tipos de patrn de ablacin que pueden ser aplicados.

Figura 16 (arriba, izquierda): Concepto del Lser Tipo Barrido para la Ciruga Refractiva. Otro tipo de lser de excimer utiliza un rayo lser de barrido. El rayo lser (L1) se aplica a una mscara en movimiento (M-flecha) con una hendidura a travs de la cual pasa el rayo (L2) de manera predeterminada. La principal ablacin ocurre centralmente (C) y menos en la periferia (P) para lograr el cambio deseado en la crnea.

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Avances en la Tecnologa del Lser de Excimer

Figura 18: La Flexibilidad de la Aplicacin del Lser de Barrido de Punto Volador puede Proporcionar una Ablacin a la Medida. El tipo de lser excimer de puntos volantes tiene ventajas con relacin al lser de haz amplio o al lser de barrido de hendidura, al proveer una mayor flexibilidad en el perfil de la ablacin. El perfil

puede ser alterado para proporcionar ablaciones esfricas y no esfricas. La crnea media-perifrica (rea en rojo F) puede ser tratada con el lser (L) para producir una curvatura diferente al de la crnea central (rea en lneas azules -D). Esto permite la posibilidad de una ablacin hecha a la medida para cada crnea. Se retrae un colgajo lamelar corneal

McDonnell enfatiza que otra posible ventaja en la tecnologa de barrido es la marcada flexibilidad en el perfil o algoritmo de ablacin. El perfil puede producir ablaciones asfricas en vez de slo esfricas (Figs. 18 y 19). Pueden realizarse dimetros mayores de ablacin. La posibilidad de utilizar mapas topogrficos de la crnea para guiar la ablacin es una ventaja distinta, que permitir una mayor flexibilidad en el tratamiento del astigmatismo. Algunos pacientes no tienen una simetra

perfecta de la crnea, particularmente aquellos con astigmatismo inducido quirrgicamente luego de una queratoplasta penetrante o ciruga de catarata (Fig. 12), o aquellos con queratocono (ver el Captulo 3). Los lseres de haz ancho, no toman en cuenta la asimetra del astigmatismo irregular, tratan todas las crneas por igual. La tecnologa de barrido permite la posibilidad de una ablacin a la medida, que es nica para cada crnea (Fig. 19).

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(Nota del Editor: esta flexibilidad de aplicar una ablacin a diferentes perfiles en la misma crnea est siendo utilizada por algunos cirujanos para crear o esculpir la llamada crnea multifocal, lo cual es un adelanto significativo cuando funciona, pero presenta un alto riesgo para la calidad de visin del paciente, cuando ocurre an un pequeo error en el tallado. (Ver la Fig. 23. ste es un procedimiento experimental). Podra ser posible mejorar la superficie corneal natural, con mejora de la agudeza visual mejor corregida, de manera que pacientes que preoperatoriamente tienen 20/20 con correccin tengan un 20/15 sin corregir postoperatoriamente. An necesitamos ms experiencia para saber con ms exactitud si los lseres de barrido pueden verdaderamente cumplir con su promesa inicial. Lseres de Barrido Actualmente Disponibles Varias compaas estn trabajando actualmente en el desarrollo de lseres de barrido. Chiron (ahora una divisin de Bausch & Lomb) tiene el lser Technolas. Autonomous Technologies, recientemente adquirida por Summit, la compaa fabricante de uno de los lseres de haz ancho, tambin est creando un lser de barrido de calidad superior. Esto indica que ellos creen que el futuro de los lseres est en la tecnologa de barrido. La compaa japonesa Nidek y la compaa norteamericana Laser Sight, tambin estn en la confeccin de lseres de barrido. Los lseres de Nidek incluyen una hendidura que puede ser desplazada sobre la superficie como el haz rectangular de la lmpara de hendidura. El Meditech es similar. El lser Visx recientemente ha sido modificado (Barrido Uniforme) para lograr un efecto de barrido. A pesar de que es un lser de haz ancho, la modificacin de barrido uniforme permite que el haz ancho sea dividido en rayos individuales que exploran la superficie. Se supone que la ablacin uniforme producida mejorar los resultados quirrgicos. McDonnell sin embargo, agrega explcitamente que la mayor uniformidad de la superficie an tiene que ser probada en una investigacin aleatoria prospectiva para indicar mejoras en las agudezas visuales. Los lseres Nidek y Autonomous se encuentran ya disponibles comercialmente, con aprobacin reciente por la Administracin de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en ingls). Otros lseres de barrido, tales como el Technolas, an permanecen en estudio.

Sistema de Rastreo del Ojo Otra ventaja de los lseres de barrido es que pueden ser utilizados combinados con la tecnologa de rastreo ocular y espejos controlados por computadora (Fig. 20) para mover el punto automticamente en microsegundos, compensando los movimientos oculares. Por lo menos tericamente, ste lser no depende de la fijacin absoluta y por lo tanto puede mejorar la calidad de la superficie. Como ha sido descrito por McDonnell, los lmites son identificados al principio del procedimiento. Sin el sistema de rastreo ocular, si el paciente mira un poco fuera del punto de fijacin mientras el lser de haz ancho se utiliza, el cirujano debe levantar rpidamente su pie del pedal. Con la tecnologa de rastreo ocular, sin embargo, el lser registra inmediatamente el movimiento del ojo y mueve el punto de acuerdo al movimiento, sin interrumpir la ciruga. Tecnolgicamente, algunos de estos aparatos rastreadores del ojo son impresionantes. An si el paciente se mueve considerablemente, el punto de ablacin puede ubicarse perfectamente. Autonomous Technologies, Nidek y varias otras compaas, confeccionan actualmente sistemas de rastreo ocular. Segn McDonnell, las pruebas de que estos rastreadores mejoren los resultados quirrgicos, an estn por establecerse. Todava no existen datos que demuestren que los rastreadores oculares eviten la descentracin o resulten en una mejor visin, comparados con los resultados obtenidos con el lser de haz ancho sin la capacidad de rastreo ocular.

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Avances en la Tecnologa del Lser de Excimer

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Figura 19 (izquierda): El Concepto del Perfil de Ablacin Esfrica y Asfrica Obtenida con el Lser Tipo Puntos Volantes: Esta vista transversal del globo anterior compara un perfil de ablacin esfrica (S) con uno de ablacin asfrica (A). El tratamiento esfrico resulta en una superficie corneal (1), la cual tiene el mismo radio (R1) en toda su curvatura. El centro comn de la curvatura esfrica es mostrado en (C1). Por comparacin, un perfil de ablacin asfrica, producido por el lser de excimer de puntos volantes, es definido como uno que tiene varias curvaturas en el rea de tratamiento. En el ejemplo asfrico (A), la curvatura central (2) tiene un radio ms largo (R2) que la curvatura medio-perifrica(3), que tiene un radio ms corto (R3). Los centros de curvatura de las dos reas de la crnea son diferentes (C2 y C3). El cambio de curvatura entre estas dos reas es gradual. As, en este caso la crnea central tiene una curvatura ms plana que la crnea medio-perifrica. La curva punteada representa la curvatura corneal preoperatoria.

Figura 20 (derecha): El Concepto de Rastreo del Ojo para Ablaciones Corneales ms Precisas Durante los Movimientos del Ojo. La nueva tecnologa de rastreo puede seguir los movimientos del ojo al detectar el desplazamiento de la pupila. En microsegundos, la computadora de rastreo ocular puede mover el punto de tratamiento del rayo del lser de excimer apropiadamente para compensar estos movimientos del ojo. Por ejemplo, el rayo de lser (LA) est tratando un rea de la crnea mientras el ojo est en posicin (A). Repentinamente, durante el tratamiento, el ojo se mueve ligeramente a la izquierda a la posicin (B). La computadora de rastreo ocular detecta el movimiento de la pupila hacia la izquierda (circulo de puntos) y ordena al lser que se desplace hacia la izquierda (LB) la misma distancia, en microsegundos. As el rayo del lser contina tratando la misma rea corneal como se deseaba antes de que el ojo se moviera. Esta tecnologa est dirigida a incrementar la precisin en la ablacin deseada y la correccin resultante.

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Figura 21: Cmo son Afectados los Tejidos Corneales con las Diferentes Tcnicas Refractivas. En esta figura, usted observar claramente la diferencias de la invasin en el tejido corneal, al comparar la queratotoma incisional con la queratotoma in situ con lser (LASIK). (A) Esta vista transversal de la crnea muestra la penetracin del tejido con un bistur de diamante en la QR con una profundidad de incisin de 500 micras, llegando muy cerca a la membrana de Descemet. El espacio indicado entre las flechas muestra el rea intacta y delgada de la crnea. La fortaleza del tejido corneal queda significativamente debilitada e inestable debido a los cortes radiales. (B) Se representa la profundidad corneal que se alcanza con el LASIK en un paciente miope con 8.00 dioptras. Cuanto ms alta es la miopa, mayor debe ser la ablacin, pero limitado por la ley del espesor corneal de Jos Barraquer (Ver el Captulo 3). En este caso, la profundidad de la ablacin alcanza las 240 micras (160 micras del colgajo corneal + 80 micras de la ablacin estromal con lser). El resto del estroma corneal permanece intacto (entre las flechas).

Cmo se Afecta el Tejido Corneal en el LASIK versus la Queratotoma Incisional


En la ablacin con el excimer en el LASIK (queratomileusis en situ asistida con lser, por sus siglas en ingls) y QFR (Queratotoma Refractiva), la mayora del tejido es removido de la porcin central de la crnea. La luz ultravioleta tiene tanta energa que destruye los enlaces inter e intramoleculares, liberando las molculas a gran velocidad (Fig. 14). La ablacin de tejido con el LASIK llega a un promedio de 250 micras (Fig. 21-B) de la superficie original de la crnea. Por otra parte, durante la queratotoma incisional (queratotoma radial para miopa y queratotoma astigmtica en astigmatismo), la profundidad de la incisin en el estroma corneal alcanza hasta 500 micras, cerca de la membrana de Descemet y alrededor del 90% de la profundidad corneal (Fig. 21-A). Compare esta figura con la Fig. 5, para la identificacin y grosor respectivo de cada capa. Esta gran diferencia entre las dos tcnicas claramente indica cmo el estroma es debilitado significativamente en la queratotoma incisional, afectando as la fuerza y estabilidad del globo ocular. El LASIK no incluye dao por calor, ni cicatrices permanentes, ni siquiera algn efecto termal. A largo plazo, los pacientes con QR tienen dos espadas de Damocles sobre sus cabezas. Una es la amenaza de un trauma ocular lo suficientemente severo para causar una ruptura. Los pacientes con QR siempre son ms susceptibles a sufrir ruptura corneal, debido a que las cicatrices corneales nunca ser tan fuertes como la crnea original. La segunda amenaza es que estas cicatrices aparentemente se estiran o relajan con el tiempo, pudindole dar a la correccin un mayor efecto que el resultado original. Un paciente hipocorregido tiende a progresar hacia la mejora, pero un paciente corregido apropiadamente o hipercorregido tiende a la hipermetropa, pudiendo volverse hipermtrope.

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DIFERENTES OPCIONES, ABORDAJES E INDICACIONES QUIRRGICAS
El Dr. George Waring, enfatiza que aproximadamente despus de 100 aos de desarrollo, la ciruga refractiva es hoy da una sub-especialidad legtima de la oftalmologa. Actualmente existen sociedades y congresos de especialidad de ciruga refractiva. Aparecen publicaciones y otra cantidad significativa de trabajos sobre el tema en las principales revistas oftalmolgicas alrededor del mundo. La ciruga refractiva del siglo 21, requiere que el cirujano desarrolle mltiples habilidades. Un buen cirujano de cataratas, debe tener una variedad de habilidades y tcnicas, incluyendo la de emplear diferentes lentes intraoculares segn se requiera. De igual manera, el cirujano que realiza ciruga refractiva, debe tener una variedad de medios a su alcance para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. El cirujano que realiza ciruga refractiva debe ser capaz de ofrecer a sus pacientes por lo menos alguna de las tcnicas principales disponibles y que sean efectivas, a un precio cmodo y con resultados seguros. Estas tcnicas estn identificadas en las figuras 22, 23, 24 y 25. Si el cirujano slo utiliza una tcnica para la ciruga refractiva, entonces el paciente debe adecuarse a los requerimientos del cirujano, lo que no es una circunstancia clnica ptima. En el Centro de Correccin de la Visin Emory, en donde Waring es el director y fundador, l y sus colegas realizan una gran variedad de tcnicas modernas de ciruga refractiva. Las tcnicas quirrgicas refractivas modernas estn agrupadas en las siguientes categoras:

I. PROCEDIMIENTOS PARA CAMBIAR LA CURVATURA CORNEAL


Estos pueden realizarse con lser o con el bistur de diamante o cualquier otro instrumento quirrgico. Todos se muestran en las Figs. 22 y 23. visual con lentes de contacto ni con anteojos, este procedimiento debe realizarse bajo anestesia.

Procedimientos Realizados con Lser:

Tamao de las Zona pticas en Miopa e Hipermetropa

1) LASIK (Fig. 22-A) Realizado con el La Dra. Mara Clara Arbelez, ha sealado que la limitacin del LASIK en la miopa mayor de 10D es Lser de Excimer y el Microquertomo:
A) Miopa desde 1.00 D a -10D. La realizacin del LASIK para pacientes con miopa mayor de 10 D, tiene un riesgo mayor en la calidad visual final del paciente, debido a que pueden tener dificultad en la visin nocturna como deslumbramientos o halos. Algunos pacientes sometidos a esta ciruga con miopa mayor a 10 D, se sienten muy incmodos debido a que tienen que retirarse a casa tan pronto cae la noche y su pupila se dilata. Esto es debido a una reduccin de la zona ptica utilizada en el LASIK, al tratar miopes altos. B) Hipermetropa de +1.00 D a + 4.00 dioptras. C) Astigmatismo de 1.50 D a 5.00 dioptras. D) Anisometropa: en nios menores de 10 aos de edad que no han podido mantener su agudeza debido a que con los lseres de barrido es importante no utilizar zonas pticas ms pequeas en dimetro que el tamao de la pupila en la oscuridad. Tanto en la miopa como en la hipermetropa, necesitamos trabajar con zonas pticas mayores que el tamao pupilar nocturno. Esto limita el rango superior de la correccin de miopa e hiperopia que prudentemente podemos obtener con el LASIK, porque cuanto ms grande es la zona ptica, ms baja es la correccin que puede lograrse con los lseres de barrido. Para las correcciones mayores de 10D, actualmente tenemos mejores opciones disponibles, especialmente los lentes intraoculares fquicos (Fig. 24).

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2) QFR (Fig. 22-B) Realizada con el Lser de Excimer - Indicaciones
a) Miopa: de 1.00 D a 5.00 D. b) Hipermetropa: de +1.00 D a +4.00 D. c) Astigmatismo: de +1.00 D a +3.00 D. De acuerdo al Dr. Richard Lindstrom, la mejor ciruga en la mayora de los casos es el LASIK. Para el cirujano que puede manejar bien el microquertomo y por consiguiente, realizar el LASIK, las indicaciones mencionadas anteriormente para la QFR, se consideran como segunda o tercera opcin. Aunque la QFR es un procedimiento seguro y efectivo, tiene una incidencia moderada de opacidad corneal postoperatoria. De acuerdo a Lindstrom, la QFR est indicada como procedimiento de eleccin, en la miopa, como sigue: 1) Cicatriz corneal superficial. 2) Distrofia de la membrana basal. 3) Cuando es imposible utilizar el microquertomo debido al prpado fijo con hendiduras palpebrales estrechas. Comparacin entre el LASIK y la QFR El Dr. Howard Gimbel, y el Dr. Simon Levy, encontraron que el LASIK ha sido utilizado con resultados alentadores en el tratamiento tanto de miopa como hipermetropa. El lugar del LASIK con relacin a la queratectoma fotorefractiva (QFR) es competitivo, pero el LASIK aparenta ser mejor tcnica para corregir altos grados de miopa e hipermetropa leve y moderada. En algunos centros, como el de ellos (al igual que Waring en Atlanta y Lindstrom en Minneapolis), el LASIK tambin es rutinariamente utilizado para tratar la miopa leve. El LASIK es superior a la QFR causando poca incomodidad postoperatoria, rpida recuperacin de la visin y estabilizacin de los cambios refractivos, adems de la infrecuente aparicin de opacidad corneal. Sin embargo, el LASIK requiere mucho ms destreza quirrgica que la QFR. Indicaciones: La anfimetropa, neologismo introducido por Murube, es el estado refractivo en que un sujeto puede ver de lejos y de cerca. Con la edad, el sujeto desarrolla presbicia, es decir, incapacidad de acomodar para cerca. El prsbita puede recuperar la anfimetropa, recibiendo un tallado corneal realizado simultneamente para la correccin de un error refractivo para visin lejana o cercana (Fig. 19). Presumiblemente es una ablacin hecha a la medida para cada crnea y error refractivo individual. Funciona en algunos casos, pero an es de alto riesgo en la mayora de los pacientes debido a que pueden terminar con visin de mala calidad o incomodidad. de hendidura de no contacto, similar al desarrollado por Sunrise Technologies de los Estados Unidos. a) Hipermetropa leve: (+1.00 D a + 2.50 D). Esto constituye la mayora de los pacientes con hipermetropa. El Dr. Douglas D. Koch, Profesor Asociado de Oftalmologa de la Universidad de Baylor en Houston y el Dr. Peter McDonnell, jefe del departamento de la Universidad de California en Irvine y Profesor de Oftalmologa de la Universidad del Sur de California (Instituto de Ojos Doheny), encontraron en un estudio conjunto que slo haba una regresin promedio de 0.4 dioptras en un perodo de 6 meses a 2 aos y casi ninguna regresin en el perodo de 1 a 3 aos. La regresin ha sido el problema con varias tcnicas usadas previamente con el lser de Holmio: YAG. b) Presbicia: Tratada con QTL a travs de un abordaje monovisual, induciendo un poco de miopa en un ojo y emetropa en el otro. c) Hipercorreccin despus del LASIK o de la QFR

4) Tallado con el Lser de Excimer, para Producir una Crnea Multifocal (Fig. 23-E)

Cambiando la Curvatura Corneal con Instrumentos Quirrgicos 1) Queratotoma Radial - (Fig. 22-C): El
Dr. Juan Murube, Profesor de Oftalmologa de la Universidad de Alcal (Centro Mdico de Ramn y Cajal) en Madrid, Espaa, considera que la QR contina

3) Queratoplasta Trmica con Lser de no contacto (QTL) (Fig. 23-D)- Indicaciones


Este procedimiento es realizado con un Lser Holmio:YAG Infrarrojo, utiliza un sistema de lmpara

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Procedimientos para cambiar la curvatura corneal

Queratotoma Radial

Queratotoma Arcuata

Figura 22: corneal

Corrigiendo la Ametropa al cambiar la curvatura

La crnea mitica puede ser tallada con un lser de xcimer, ya sea bajo un colgajo corneal (LASIK) (A) o directamente (QFR) (B). Las incisiones estromales pueden hacerse para debilitar la crnea, radialmente para la miopa (C), o arqueadas para el astigmatismo (D).

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siendo vlida para la correccin de la baja miopa, aunque est siendo reemplazada por el LASIK. Murube es un gran cirujano de ciruga refractiva, que utiliza las ms altas tecnologas disponibles (LASIK, anillos intraestromales, etc.), pero que tambin es consciente de las necesidades y limitaciones de oftalmlogos entrenados que ejercen en las reas rurales de los diferentes pases que l ha visitado. Muchos de ellos no tienen un lser de excimer a su disposicin por lo que continan realizando la QR. Indicaciones para la Miopa: a) Las 8 incisiones clsicas: de 2.50 D a 5.00 D. b) 4 incisiones: de 1.50 D a 2.50 D. Lindstrom utiliza la QR slo en casos seleccionados de miopa leve y como una correccin posterior a la ciruga de catarata (-1.00 D a 3.00 D). Lindstrom nunca realiza ms de 4 cortes y en casos seleccionados de miopa leve, puede realizar una MiniQR (Fig. 3). Waring en el Centro de Ciruga Refractiva en Atlanta (Universidad Emory), le ofrece QR a aquellos pacientes con miopas leves de 1.00 D a -2.00 D, especialmente a aquellos sin los recursos econmicos suficientes para sufragar el costo de una ciruga con lser de excimer. El Dr. Harold Stein, de Toronto, Canad, prestigioso cirujano con una amplia prctica en ciruga refractiva utiliza la QR en casos menores de 2.5 dioptras con astigmatismo menor de 2 D. Rara vez ha visto opacidades u otras complicaciones y la necesidad de retratamientos es prcticamente nula. Dos de los ms prestigiosos cirujanos oftalmlogos de Asia, el Dr. Arthur Lim, Jefe del Instituto del Ojo en Singapur, quien tambin tiene una extensa experiencia en reas rurales y el Dr. Pran Nagpal, jefe de un grande y progresivo instituto oftalmolgico en India. Ellos reportan que la mayora de los centros mdicos de las grandes ciudades de Asia, ya tienen disponible la tecnologa del lser de excimer, pero que la QR an es utilizada en muchas reas rurales. Todos conocemos, por supuesto, que mientras la QR sigue siendo un mtodo efectivo y una opcin refractiva relativamente econmica para las miopas de 4 5 dioptras, la reduccin de la integridad corneal produce cambios a largo plazo en el error refractivo utilizando este procedimiento. Estas consideraciones han llevado a la creciente preferencia por las tcnicas del lser de excimer, particularmente el LASIK.

2) Queratotoma Astigmtica (Fig. 22D) Indicaciones


Este procedimiento, tambin conocido como la queratotoma astigmtica, es an ampliamente utilizado. Consiste en dos tcnicas: la queratotoma arqueada, mostrada en la Fig. 22-D y la queratotoma transversa (tambin conocida como cortes-T). Lindstrom utiliza esta tcnica para corregir los siguientes errores refractivos: a) Astigmatismo post-queratoplasta. b) Ciruga refractiva de cataratas (Fig. 23-A): paciente con cataratas y astigmatismo. c) Astigmatismo Mixto como, por ejemplo, 1.00 +2.00 x 90 (referirse a la Fig. 12) d) Cuando no hay disponibilidad del lser de excimer: la queratotoma astigmtica puede corregir de 2.5 a 3 dioptras de astigmatismo. Un procedimiento combinado de excimer y queratotoma astigmtica es utilizado slo si el lser de excimer no es capaz de corregir el astigmatismo presente. En el Centro de Waring en Atlanta, la queratotoma astigmtica se le ofrece a los pacientes con astigmatismo complejo que no pueden ser tratados con el lser y a los pacientes con astigmatismo residual luego de la ciruga de implante de lentes intraoculares.

Cambiando la Curvatura Corneal con Implantes Corneales y Sustancias Sintticas Inyectadas


Anillo Corneal Intraestromal (Fig. 23-B):
Los segmentos intraestromales de un material sinttico son colocados en aquellos pacientes con miopas leves de hasta 3.50 D, que no desean un colgajo de microqueratoma o tratamiento con lser y que prefieren la reversibilidad potencial del tratamiento del anillo intracorneal. Esta es una tcnica efectiva para niveles bajos de miopa esfrica. Este procedimiento es mencionado en un captulo aparte.

Queratoplasta Ajustable con Inyecciones de Gel (Fig. 23-C). Como lo indic el Dr. Douglas
Koch, M.D., el mtodo incluye la inyeccin de gel en el

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Procedimientos para cambiar la curvatura corneal

Ciruga de catarata refractiva

Anillo intraestromal corneal (INTACS)

Queratoplasta por injeccin de gel

Queratoplastia trmica (LTK) Ablacin multifocal con excimer lser

Figura 23: Corrigiendo la Ametropa al Cambiar la Curvatura Corneal

(A) Tambin puede realizarse una incisin transversal de la crnea para corregir el astigmatismo cuando se realiza ciruga de catarata. El implante de un anillo corneal intraestromal (B), o inyeccin de gel en un patrn circular perifrico (C), obliga a la crnea perifrica a protrur, aplanando la crnea central para la correccin de la miopa. La coagulacin estromal medio-perifrica con lser (Queratoplasta Termal con Lser TQL) (D) hace que este tejido se contraiga y que la crnea central protruya para corregir la hipermetropa. Un rayo lser xcimer de barrido podra tallar una crnea multifocal (E) para la correccin de la hipermetropa y la presbicie.

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estroma corneal paracentral para as aplanar la crnea central y reducir la miopa. Indicaciones: Correcciones de hasta 5 6 dioptras de miopa. Beneficios particulares: Es reversible y ajustable. El gel puede ser agregado o removido segn la necesidad, haciendo posible que se ajusten los errores refractivos del paciente a lo largo de la vida. Limitaciones: An est en un estado temprano de evaluacin en pacientes humanos. El Dr. Douglas Koch, (Houston), el Dr. Juan Murube, (Madrid) y el Dr. Gabriel Simn (Barcelona) son los pioneros en la investigacin y el estudio clnico de ste procedimiento. La secuencia en que estas tcnicas son presentadas en las Figuras 22 y 23, estn parcialmente relacionadas con la naturaleza del procedimiento, en parte con la aceptacin actual que tienen entre los cirujanos oftlmicos y la etapa de evaluacin de cada tcnica.

II. IMPLANTACIN DE LENTES INTRAOCULARES EN OJOS FQUICOS.


Los diferentes tipos de lentes se ilustran en la Fig. 24. Comparado con las tcnicas utilizadas para modificar la curvatura de la crnea (Figs. 22 y 23), de los cuales el LASIK es el procedimiento de eleccin en la mayora de los casos, los estilos y diseos de LIO fquicos son capaces de proporcionarle al paciente la mejor agudeza visual, calidad de visin y calidad de imagen. Mientras que ofrecen sus propios retos, las tcnicas y la instrumentacin para la implantacin de lentes fquicos son adaptaciones de la ciruga de cataratas estndar actualmente realizada por la mayora de los cirujanos. Los parmetros para el LASIK y los lmites superiores de correccin anteriormente mencionados son una gua, que servir para proporcionar una mejor orientacin en cuanto al uso de los lentes fquicos. Aunque ocurre la sobreposicin de la correccin refractiva con cada procedimiento, usualmente las mejores indicaciones para los LIO intraoculares fquicos comienzan donde las indicaciones para el LASIK terminan. Estas indicaciones se agrupan de la siguiente manera:

1) LIO Fquicos de Cmara Anterior pero tiene la desventaja de la precisin que se necesita para calcular el tamao del lente (de blanco a blanco en (Fig. 24): A) El Lente Artisan Iris Claw: diseado
por el Dr. Jan Worst, en Holanda hace 10 aos (Fig. 24-D). Este lente est ganando mucha popularidad debido a las mejoras en el diseo y la instrumentacin; su implantacin quirrgica es hoy ms fcil, pero an requiere de mucha habilidad. Tcnicamente es un proceso ms difcil que el de los lentes Nu-Vita. Tambin da muy buenos resultados. El LIO queda prendido en el tejido perifrico del iris (Fig. 24). (Ver Captulo ##). Es manufacturado por Ophtec. Hay mucho ms aos de experiencia utilizando ste lente fquico, que el de NuVita. Indicaciones: Miopa avanzada, en el rango de 11 a 22 D, y la hipermetropa alta en el rango de +6.00 a + 10 dioptras. el limbo + 1 mm). La experiencia principal con este tipo de lente est con el diseo Multiflex de Kelman en ojos afquicos. Bausch & Lomb fabrican este lente rediseado para ojos fquicos bajo la marca de nombre Multiflex Nu-Vita. Los reportes de su uso son prometedores. Indicaciones: La miopa alta, en el rango de 11 a -22 D. La tcnica de implantacin de estos lentes ser presentada paso a paso en el captulo 6.

2)LIO Fquicos de Cmara Posterior, entre la Cpsula Anterior y la Superficie Posterior del Iris (Fig. 24).
A) El LIO Precristalino de PMMA (Fig. 24A): Este lente fue diseado y creado por el Dr. Joaqun
Barraquer, de Barcelona, Espaa. Es implantado entre la superficie posterior del iris y la cpsula anterior del cristalino y es fijado en el surco.

B) El lente Nu-Vita Multiflex, con fijacin en el ngulo de la cmara anterior. Su tcnica quirrgica de implantacin requiere menos habilidad (Fig. 24-C),

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Figura 24: Procedimientos con los LIO Refractivos Para Corregir la Miopa y la Hipermetropa Muy Altas

La miopa muy alta es tratada mejor con lentes intraoculares fquicos. Estos pueden colocarse en la cmara posterior entre el iris y el cristalino normal (A, B); o en la cmara anterior, apoyados por el ngulo de la cmara (C) o el iris perifrico (D). Para la hipermetropa muy alta, puede realizarse una lensectoma e implantar dos lentes intraoculares afquicos uno sobre el otro (E).

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Indicaciones: Miopa alta en el rango de
11 D a 22 D. Beneficios: Contribuye significativamente a corregir la visin en pacientes en los que el LASIK est contraindicado. Dada su zona ptica ms grande, es de particular utilidad en personas con pupilas amplias de noche, condicin frecuentemente presente en las miopas altas.

Limitaciones: El tamao reducido de la zona


ptica necesaria para crear una correccin muy alta con un lente plegable muy fino, puede producir disturbios en la visin nocturna en algunos pacientes.

3) Extraccin del Cristalino Transparente: con implantacin del lente intraocular correctivo. Es particularmente til en hipermtropes prsbitas de ms de +3 dioptras.

Limitaciones: Requiere una incisin corneo-escleral


de 7 mm para su insercin, por ser los lentes no plegable, hechos de PMMA. B) El LIO de Contacto (Fig. 24-B): Este es un lente de plataforma de cmara posterior blando, plegable, para incisin pequea, diseado por Guimaraes (Brasil) y Roberto Zaldvar (Argentina). Este lente tambin es implantado en la cmara posterior, entre la superficie posterior del iris y la cpsula anterior del cristalino, y es fijado en el surco.

4) LIO intracapsular Piggy Back (Fig. 24-E): Cuando para corregir la alta hipermetropa no hay disponibilidad de un LIO con un poder suficientemente alto, se puede hacer una lensectoma e insertar en la bolsa capsular un lente piggy back.

III. NUEVOS SISTEMAS DE LENTES INTRAOCULARES DE INTERS PARTICULAR PARA LA CORRECCIN DE Barrett ha diseado un lente de hidrogel de una pieza. AFAQUIA.
Allergan tiene un nuevo lente de acrlico bajo investigacin. Storz, ahora una divisin de Bausch & Lomb, ha fabricado un ptico de hidrogel acrlico unido a asas de PMMA. Este lente ha sido aprobado y est siendo utilizado en toda Europa basado en una tecnologa interesante. Mentor ha desarrollado el Memory Lens, un lente de hidrogel acrlico que viene pre-doblado. Debe mantenerse fro y puede ser insertado en el ojo directamente de la caja, sin necesidad de plegarlo o manipularlo en forma alguna. Existe una gran variedad de lentes intraoculares, que estn actualmente disponibles o que se encuentran en estado de desarrollo, para la correccin de afaquia al momento de la ciruga de catarata. Los lentes son de materiales y diseos tradicionales o de materiales nuevos. Alcon tiene un lente acrlico de una pieza. Graham Luego de haber utilizado diferentes tipos de LIO multifocales en el pasado, Centurin conoce las deficiencias en los resultados clnicos inherentes a algunos diseos. Este nuevo lente multifocal, sin embargo, es un lente moldeado refractivo y no un lente difractivo, que son los que causaron dificultades visuales en el pasado. El Dr. Douglas Koch, seala que los estudios realizados utilizando este lente muestran niveles muy altos de visin con poca evidencia de prdida de sensibilidad de contraste. Un estudio de casos y controles conducido por el Dr. Jonathan Javits, compara pacientes implantados con LIO monofocales con pacientes implantados con el LIO multifocal Array y muestra claramente que los pacientes con el LIO multifocal, funcionalmente estaban mejor y ms complacidos con su visin. Este es el primer estudio que ha mostrado estos resultados de manera tan convincente.

Nuevos Sistemas LIO de Inters Particular


Hay tres diseos y sistemas que han despertado un nuevo inters particular debido a que cada uno de ellos provee una contribucin significativa de diferente naturaleza. Ellos son:

1) El LIO Plegable Multifocal Array, de Allergan (Fig. 25 A-B): Actualmente, ste es el


nico lente intraocular multifocal que ha sido aprobado por la AAD. El Dr. Virgilio Centurin, lo recomienda para cirujanos que tienen confianza en su tcnica de facoemulsificacin con incisin pequea. Este lente esta hecho con un ptico de silicona y asas de PMMA.

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Figura 25: Sistemas de LIO de Particular Inters para la Correccin de la Afaquia El Lente Intraocular Plegable Multifocal Array de Allergan es implantado normalmente (A, B). El lente AcrySof de Alcon proporciona una imagen de muy alta calidad para un lente plegable, con menos opacificacin de la cpsula posterior (C). Los lentes asimtricos de Jacobi (D) son multifocales pero hacen nfasis para distancia en un ojo y para cerca en el otro.

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Diferentes estudios alrededor del mundo parecen revelar que ms del 85% de los pacientes tienen visin 20/40 o mejor sin correccin despus de la implantacin de este lente. Todos los 456 pacientes del estudio clnico en los E.U.A. tenan para cerca visin J3 o mejor; y ms del 60% tenan J2 o J1 sin correccin. Aproximadamente la mitad tenan para lejos visin 20/20 sin correccin. Los investigadores que trabajan con este lente, tienen la impresin clnica de que la profundidad de enfoque y la calidad de visin mejoran enormemente si el cirujano implanta el segundo ojo, no ms de 4 semanas despus de la primera implantacin. La satisfaccin del paciente aumenta si hay un intervalo corto de tiempo entre el primer y el segundo ojo. (Un intervalo corto de tiempo entre cirugas es usualmente el caso cuando se realiza una ciruga moderna de catarata con incisin pequea, si la catarata amerita ser removida en ambos ojos Editor). temperado, por ejemplo sobre el esterilizador con una temperatura entre 100 y 105 oF. Esto parece suavizar el material y facilita doblarlo suavemente, hacindole ms fcil de insertar especialmente en lentes con altas dioptras que son ms difciles de plegar. Tambin es muy importante considerar que si el cirujano dobla un lente fro de manera repentina, puede dejar estras en el lente que podran interferir con la agudeza visual. Una segunda medida tomada por el Dr. Dodick para facilitar la entrada del lente en la incisin, despus de doblarlo y sostenerlo con pinzas, es la de sujetar el eje frontal del lente con una segunda pinza, para hacer que la nariz tome la forma de una bala o proyectil. Esto facilita la entrada en el ojo. Una vez la nariz entra en el ojo, el resto del lente le sigue con gran facilidad. Dodick no utiliza el inyector, aunque esa es otra modalidad, sino pinzas para doblarlo e insertarlo. Se deben utilizar pinzas muy finas para agregar poco volumen a la combinacin de la pinza y lente que tienen que entrar a travs de una incisin pequea. A Dodick le gusta dividir la implantacin del lente en tres etapas una vez que el lente esta en la cmara anterior. Primero, cuando el asa inferior est en la bolsa capsular, el lente es desdoblado. La segunda etapa es solamente la implantacin del ptico. La tercera etapa, una vez que el ptico est implantado, es la implantacin del asa superior, rotndola con un gancho de Lester o colocndola con una pinza de Kelman-McPherson. Dodick considera que un error muy comn en la implantacin de Acrysof o cualquier otro LIO blando, es el hacerlo en dos etapas. Una vez que el asa inferior es colocada dentro de la bolsa capsular, algunos cirujanos proceden inmediatamente a tratar de colocar el ptico y el asa superior en una segunda etapa. Su experiencia le ha enseado que la implantacin se hace ms simple y ms controlada al dividirla en las tres etapas mencionadas.

2) Lente Acrysof de Alcon (Fig. 25-C): La


tan buscada solucin a la opacificacin de la cpsula posterior despus de la extraccin extracapsular, parece haber sido hallada con la implantacin del lente Acrysof. Estudios recientemente publicados y la experiencia de prestigiosos cirujanos oftlmicos, revelan que los LIO fabricados de material poliacrlico (tales como los lentes Acrysof hechos por Alcon) estn asociados con una reduccin significativa de la incidencia de opacificacin de la cpsula posterior y la tasa ms baja de capsulotoma con YAG consecuente.

Caractersticas Especiales de la Implantacin del Acrysof.


Actualmente este es el nico lente de acrlico aprobado en los Estados Unidos. Existen otros lentes de acrlico producidos en Europa. Al manejar este lente, es importante recordar que este es un lente de bastante grosor, especialmente en alto poder de hasta 30 D. Esto hace difcil doblarlo. El Dr. Jack Dodick, ha encontrado que el precalentamiento del lente facilita grandemente el doblaje del mismo. Esto se hace en su clnica, colocando el lente en un ambiente

3) El LIO Multifocal Asimtrico (Fig.25-D): El doctor y profesor Karl Jacobi, y el Dr.


Flix Jacobi, de Alemania, han introducido una nueva caracterstica para la implantacin del LIO multifocal que permita al paciente pseudofquico recuperar la anfimetropa. La idea de la implantacin del LIO multi-

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focal asimtrico bilateral fue introducida por primera vez en 1993. Vino del descubrimiento de que una reduccin en la sensibilidad de contraste es inherente al diseo ptico. Esta reduccin puede ser clnicamente significativa y perturbadora. Especialmente puede interferir con el conducir de noche. Karl Jacobi desarroll el concepto de dividir la distribucin de la luz para el enfoque cercano y lejano, entre ambos ojos. El concepto requiere ciruga de catarata bilateral con la implantacin de dos diferentes tipos de LIO multifocal. Un ojo es implantado con un LIO multifocal que es dominante para distancia con una distribucin de luz del 70% para el enfoque de lejos y 30% para el enfoque de cerca. El otro ojo se implanta con un LIO multifocal que es dominante de cerca y tiene una distribucin de luz del 30% para el enfoque de lejos y 70% para el enfoque de cerca. La idea es proporcionar una mejor sensibilidad de contraste binocular y una mejor agudeza visual para cerca y para lejos que la que pueden proporcionar los LIO multifocales bilaterales, con distribucin simtrica de la luz. El mtodo esencialmente combina las dos manera de corregir la presbicia despus de la ciruga de cataratas: implantes de LIO para monovisin y multifocal. Sin embargo, mientras los pacientes con monovisin ven una imagen borrosa y fuera de foco, los pacientes con esta combinacin ven una imagen clara y distintiva con cada ojo, aunque exista un bajo contraste de imagen en el ojo con el enfoque no dominante.

Lentes Difractivos.

Multifocales

Plegables

Otro nuevo e importante desarrollo en este concepto es la segunda generacin de lentes multifocales plegables difractivos con distribucin asimtrica de luz, desarrollados por Jacobi. La ventaja de este lente difractivo especfico es que no depende del tamao de la pupila y no est sujeto a problemas pticos de descentracin. Este lente difractivo de silicona puede ser plegado e implantado a travs de una incisin en crnea clara auto-sellante de 3.5 mm, reduciendo as el astigmatismo inducido a casi cero. El ptico del lente es biconvexo y asfrico, proporcionando as buenos resultados pticos similares a los de un LIO monofocal.

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CAPITULO 2 LECTURAS SUGERIDAS
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Techniques", published by Slack, 1998. Machat J., Slade S., Probst L., "The Art of LASIK", published by Slack, 1999. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M., "The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edition, published by Slack, 1997.

BIBLIOGRAFIA
Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Chamber Phakic Intraocular Lenses for High Myopia", Highlights of Ophthalmology Journal, N 2,1998;16-24. Gimbel H., Levy, S., "Comparison between LASIK and PRK", Current Opinion in Ophthalmology, Vol. 9, N4, August, 1998. Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens", Highlights of Ophthalmology Journal, N 4,1998;39-42. Jacobi, Karl, Jacobi, Felix, "The Asymmetric Multifocal IOL System", Highlights of Ophthalmology Journal, N 3,1998;32-34. McDonald, M., "Excimer Laser Photorefractive Keratectomy vs Radial Keratotomy", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;133136. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M., "Basics of Excimer Laser Technology and History", The Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;3-11, Slack. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M., "Technical Operation of the Excimer Laser", The Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;6370, Slack. Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact Lens", Highlights of Ophthalmology Journal, N 4,1998;39-42.

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Highlights of Ophthalmology

Evaluacin y Consideraciones Preoperatorias


CAPITULO 3

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El Paciente de Ciruga Refractiva


El Dr. George Waring ha observado dos factores importantes en los pacientes que desean someterse a una ciruga refractiva. Primero, la ciruga es solicitada por los pacientes. Estn muy interesados en tener una buena visin sin anteojos o lentes de contacto y algunas veces obligan al mdico a resolver su dependencia de los lentes correctivos. Segundo, debido a que la ciruga es motivada por el paciente, el oftalmlogo tiene una responsabilidad particular hacia el paciente de asegurarse que los pacientes tengan expectativas realistas de la ciruga: que no se engaen por sus propios deseos, propaganda entusiasta de los medios de informacin o por los buenos resultados que sus amigos hayan podido tener. Los pacientes deben comprender tanto las desventajas como las ventajas de la ciruga y deben aceptar que las complicaciones pueden presentarse en cualquier procedimiento quirrgico. Las propagandas que prometen una independencia total de los anteojos o lentes de contactos le hacen una injusticia al paciente y se convierte en un arma de doble filo para el mdico.

Las necesidades de estos pacientes son totalmente diferentes de las tradicionales vistas en el consultorio del oftalmlogo. Estos pacientes de ciruga refractiva requiern ms informacin, generalmente tienen ms preguntas y deben ser informados sobre el riesgo, a pesar de que el porcentaje de xito suele ser alto. La relacin riesgo-beneficio debe analizarse junto a ellos y los pacientes deben comprender que la ciruga no es para corregir el 100% del error refractivo existente, as como que no existe ninguna tcnica que pueda garantizar dichos resultados. Por consiguiente, nuestra meta es permitirle al paciente librarse de la necesidad de utilizar anteojos o lentes de contacto como correccin permanente ya que la anomala puede ser reducida significativamente. De manera similar, la obtencin del consentimiento informativo de los pacientes que van a someterse a una ciruga refractiva es un procedimiento diferente. Cuando el resultado es de muy bueno a excelente, este consentimiento tiene poco significado. Cuando no es tan bueno, se convierte en esencial. Nuestra recomendacin es: Seleccione sus pacientes cuidadosamente y no opere a todo aquel que entra a su consultorio.

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Consentimiento Preoperatorio
Buratto, Brint y Ferrari enfatizan que el paciente debe tener un completo entendimiento de la tcnica quirrgica, a travs de folletos, videos y explicaciones personales (primero con el orientador refractivo y luego con el cirujano). Cuando se les da la opcin entre la QFR y el LASIK, frecuentemente los pacientes prefieren el LASIK una vez que conocen sus ventajas, especficamente la rpida rehabilitacin visual, el mnimo dolor postoperatorio y la ausencia del uso prolongado de gotas oculares. Si el LASIK es el procedimiento a realizar, deben mencionarse y el paciente debe comprender todas estas complicaciones potenciales, tanto las ms comnes (como el perodo de deslumbramiento, halos y dificultad al manejar de noche) como las menos frecuentes (como problemas del colgajo e infecciones). Todas deben ser debidamente explicadas y comprendidas por el paciente. En la extensa experiencia del Dr. Buratto, tambin es importante que el paciente comprenda que el LASIK incluye una serie de pasos y que existe la posibilidad de que la ciruga pueda tener que ser interrumpida en cualquiera de estos pasos. Pueden surgir problemas tales como dificultades con el microquertomo, un corte incompleto, un colgajo deficiente, o una falla del lser. Los pacientes comprenden esto mejor si se les explica que cada paso se realiza sobre el paso previo y que cada uno de ellos debe ser perfecto para que el cirujano proceda hacia el paso siguiente. Tambin debe comprenderse la posibilidad de realizar hipocorrecciones e hipercorrecciones, as como la posibilidad de la necesidad de un retoque, especialmente en las miopas altas. Tenga mucho cuidado con aquellos que se aproximan a la presbicia. Con frecuencia tienen la impresin de que nunca necesitarn anteojos. Deben aceptar la posibilidad de tener un perodo de hipermetropa temporal, en la cual puedan requerir anteojos de lectura temporales o permanentes. Los miopes estn acostumbrados a leer sin anteojos. Si esto deja de ser posible luego de la ciruga refractiva, podran estar insatisfechos con lo que el cirujano considere un resultado perfecto.

Factores que Afectan las Opciones Quirrgicas del Cirujano


En el Captulo 2, identificamos cada uno de los procedimientos y discutimos sus indicaciones, ventajas, limitaciones y desventajas. Sabemos que existe una sobreposicin significativa entre las indicaciones de muchos procedimientos y el rango de error refractivo que estos corrigen. Entonces, cul es el ms apropiado? Pallikaris enfatiza que cuando existe una sobreposicin de indicaciones entre dos o ms procedimientos, conociendo las ventajas y desventajas de cada uno, los parmetros siguientes para seleccionar el procedimiento adecuado son la edad del paciente, su estilo de vida y sus necesidades (v.g., profesin).

Agudeza Visual Vs. Calidad Visual


Al momento de considerar el procedimiento a escoger en un paciente especfico, debemos considerar que, dependiendo de la profesin, para muchos de los pacientes la calidad de visin sin halos, sin deslumbramiento, sin efectos prismticos, sin estras de la interfase e imagenes metamorfpticas, adems de una funcin binocular sin limitaciones y el mantener una buena sensibilidad al contraste, son ms importantes que una agudeza visual no corregida de 20/20. Por ejemplo, como seala Pallikaris, los pacientes miopes que trabajan como relojeros o que utilizan computadoras necesitan trabajar por perodos prolongados de tiempo con una agudeza visual de cerca muy precisa. Su eficiencia depende del detalle visual. Es necesario hipocorregirlos levemente con procedimientos que no produzcan la mnima incidencia de opacidad, disminucin de la sensibilidad al contraste y efectos metamorfpticos. Los pacientes que necesitan manejar de noche, a veces por perodos largos de tiempo, necesitan una visn muy precisa. Por consiguiente, deben ser sometidos a una ciruga que les permita zonas pticas ms anchas y bien centradas. En estos pacientes, si son altamente mipicos, no realice el LASIK para ms de 10 dioptras, porque existe un alto riesgo de terminar con una zona ptica relativamente pequea. Las zonas de ablacin

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pequeas y excntricas producen deslumbramiento, causando el mayor problema en esta categora de pacientes. Una condicin similar se puede aplicar a los pacientes con miopas muy altas tratados con LIO fquicos. Tenga mucho cuidado al implantar LIO fquicos de cmara posterior plegables y blandos en estos pacientes porque la zona ptica del LIO puede ser menor de la que necesitan y pueden tener problemas visuales de noche. En otros pacientes, de miopas menos altas, estos LIO son muy existosos (Fig. 24). puede dar resultados errados, usualmente tendiendo a dar lecturas muy bajas, es decir, menores de la presin real. La tendencia usual del glaucoma de empeorar progresivamente puede ser enmascarada por esta situacin, o puede causar un pseudoglaucoma de baja presin.

Contraindicaciones Absolutas y Relativas Precauciones Especiales


1. Pacientes Monoculares: El Dr. Machat in-

Elementos No Relacionados a los siste en que siempre son una contraindicacin debido a Errores Refractivos que ste es un procedimiento quirrgico electivo.
1. Configuracin Orbitaria: A los pacientes con rbitas pequeas o profundas y hendiduras palpebrales pequeas no se les debe recomendar el LASIK, porque el anillo de succin del microquertomo probablemente no pueda ser debidamente colocado y porque interferirn el paso del microquertomo. La QFR, recomendada por Lindstrom, o la QR son los procedimientos de eleccin en estos casos. 2. Enfermedades Autoinmunes y Enfermedades Vasculares del Colgeno: La QFR est definitivamente contraindicada debido al riesgo de friabilidad estromal con una superficie estromal expuesta. Puede realizarse el LASIK, pero tome esta decisin considerando precauciones especiales. 3. Glaucoma: El LASIK es preferible en los pacientes en los cuales se eleva la presin intraocular con el uso de esteroides o en los que tienen una historia familiar de glaucoma, ya que la elevacin de la presin relacionada con los esteroides podra complicar de manera importante el curso postoperatorio o resultar en prdida del campo visual. Deben evitarse pacientes con prdidas de campo visual glaucomatosas. El breve aumento de la presin intraocular (PIO) debido al anillo de succin durante el LASIK tericamente puede causar daos posteriores y provocar mayor prdida de campo. Tambin es imporante considerar que la medicin de la presin intraocular con el tonmetro de aplanacin luego de una ciruga con el lser de excimer 2. Queratocono y Queratocono Subclnico (Fig. 26): Ambos son contraindicaiones para cualquiera ciruga refractiva. Debemos mantener siempre presente la deteccin de un queratocono subclnico. Son ms fcilmentes diagnosticados por medio de la topografa corneal, como se presentar posteriormente en este captulo. Si no se detecta, el procedimiento refractivo podra provocar el desarrollo de un ectasia debido a que la estabilidad corneal ha sido afectada. Es importante tomar en cuenta esta posibilidad, porque adems del posible desarrollo de ectasia, los resultados son impredecibles. 3. Cicatrices Corneales por Herpes Simple: Es mejor no realizar ciruga refractiva en estos pacientes. Puede ocurrir una reactivacin. Adems, evite realizar esta ciruga en pacientes con historia de queratouvetis o herpes zster. 4. Patologa Retinal: a) Desgarro Retinal: Todos los candidatos para ciruga refractiva deben ser sometidos a una cuidadosa evaluacin de fondo con el oftalmoscopio binocular estereoscpico y la pupila dilatada. Si existe un desgarro retinal, aunque sea asintomtico, debe ser sellado con un lser apropiado antes de realizar cualquiera ciruga refractiva (Fig. 27). Si no es detectado o tratado adecuadamente y se desarrolla un desprendimiento de retina requiriendo postoperatoriamente una procedimiento de cerclaje, esto podra altererar el resultado refractivo, a veces de forma significativa. Los pacientes con agujeros retinales o degeneracin, ameritan una evaluacin por un retinlogo.

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Figura 26: Evaluacin Preoperatoria Importancia de Diagnosticar el Queratocono y el Queratocono Subclnico Esta vista muestra una comparasin entre los perfiles de la curvatura y el grosor corneal normal (A), ideal para cualquier procedimiento refractivo, y el queratocono tpico (B). El queratocono se puede detectar por mediciones queratomtricas anormales, alteraciones topogrficas o, cuando es marcado, por una curvatura corneal clnicamente anmala (flecha) y las estras tpicas. La deteccin de queratocono subclnico durante la evaluacin preoperatoria tambin es esencial. El queratocono subclnico solamente se puede detectar mediante la topografa corneal computarizada (Fig. 40). Cualquier procedimiento refractivo quirrgico est absolutamente contraindicado. De otra forma, el paciente puede desarrollar una ectasia corneal progresiva con un mal resultado visual y refractivo.

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Figura 27: Evaluacin Preoperatoria Importancia de la Evaluacin del Fondo con la Pupila Dilatada y el Oftalmoscpio Binocular Indirecto Observe la Presencia de Desgarro Retinal Esta vista transversal muestra la presencia de varios desgarros retinales en un paciente programado para un procedimiento de LASIK (L, Lser de excimer). Es importante detectar la presencia de agujeros asintomticos o pequeos desgarros (T) preoperatoriamente, especialmente en la retinas mipicas. Debe examinarse el fondo (retina y vtreo) con el oftalmoscopio indirecto antes de realizar algn procedimiento refractivo. Es importante tratar la lesin retiniana por un retinlogo y luego proceder con la tcnica de la ciruga refractiva. Este es un aspecto importante del consentimiento informado, que puede evitar las sorpresas, complicaciones y malentendimientos a veces no relacionados con la ciruga refractiva.

Una historia de desprendimiento o desgarro retinal no es una contraindicacin absoluta pero en estos pacientes debemos ser muy cautelosos y realizar una evaluacin detallada del fondo, preferiblemente por un especialista de retina, antes de realizar la ciruga refractiva. b) Retinitis Pigmentosa: es preferible no realizar la ciruga refractiva en estos pacientes que ya sufren de una enfermedad progresiva no tratable. La visin nocturna puede ser an ms afectada. c) Degeneracin Macular Mipica y Estafilomas Posteriores: es importante documentar

estos cambios porque puede presentarse un deterioro postoperatorio de la visin independiente del procedimiento efectuado.

5. Diabetes Mellitus: Nuevamente tratamos con una enfermedad que puede ser progresiva. Aunque la diabetes no es una contraindicacin per se, requiere mucha cautela y el paciente debe comprender sus limitaciones futuras de manera que no las relacione con la ciruga refractiva, realizada tal vez aos antes de que aparezcan las complicaciones retinianas.

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Papel Fundamental del Espesor Corneal
El estudio de la crnea central a travs de la paquimetra ultrasnica es esencial (Fig. 28). La superficie de la sonda del paqumetro ultrasnico (Fig. 28) se limpia con alcohol. Este instrumento es utilizado para tomar una medida cuidadosa y precisa del espesor de la crnea central. La sonda del paqumetro (P) se coloca en el centro de la crnea, perpendicular a ella, tal como se muestra, para determinar el espesor corneal. El paqumetro tiene una consola que indica la medida del espesor corneal. ablacin ms profunda que la que esta ley permite, en un intento de obtener mayor correccin. Si lo hace, podra arriesgar complicaciones, particularmente ectasia y queratocono.

Cmo Calcular la Cantidad Correcta de Ablacin


Si, por ejemplo, la crnea tiene un espesor total de 560 micras, como se muestra en la Fig. 28, y el grosor del colgajo corneal en el LASIK es de 160 micras, si suponemos 10 micras para la membrana de Descemet y el endotelio, queda un estroma residual de 390 micras. (560-160-10= 390). Si dejamos las 250 micras de estroma intacto, de acuerdo con la ley Barraquer, la mxima ablacin permitida al cirujano es de 140 micras. (390-250 = 140.) Generalmente se estima que 10 micras de ablacin corrigen una dioptra de miopa. En este caso en particular, se le puede permitir al cirujano aplicar la ablacin hasta de 14 dioptras de miopa (140/10 = 14.) Por supuesto, esta cantidad de correccin, no se recomienda, como se mencion en el Captulo 2. La cantidad mxima recomendada de miopa para ser corregida por el LASIK es de 10 D. La planificacin, de la manera aqu presentada, comenzando con una Paquimetra Ultrasnica preoperatoria obligatoria, es esencial para el xito en los clculos para: 1) la primera ciruga y 2) los retoques. Un espesor corneal absolutamente mnimo de 360 micras, idealmente de 380 a 400 micras, deben quedar despus de la ciruga. Esto incluye el estroma corneal, el colgajo del LASIK y la capa fina de Descemet y el endotelio. La paquimetra debe realizarse tanto centralmente como paracentralmente sobre las circunferencias concntricas de 3, 5 y 7 mm de dimetro. Esta planificacin debe considerar los siguientes factores:

Importancia Clnica
Idealmente, debemos preservar un mnimo de 250 micras del lecho estromal posterior. Otros investigadores consideran que es esencial la preservacin de un mnimo de 50% de la paquimetra central preoperatoria (Fig. 28). Esto se conoce como la Ley Barraquer del Espesor Corneal. Tiene particular importancia en el tratamiento de errores refractivos altos con el lser de excimer as como en los procedimientos de retoque. A menos que quede suficiente estroma corneal, determinado por el principio bsico (ley) de Barraquer, existe un alto riesgo de desarrollar ectasia corneal.

Determinando la Cantidad de Correccin Planificada a Obtener (Fig. 28)


La aplicacin clnica ms importante de la evaluacin del espesor corneal es que la profundidad de la ablacin determina la cantidad de correccin que se puede obtener y que la profundidad de la ablacin debe estar dentro de los parmetros establecidos por la ley Barraquer del espesor. El cirujano no debe realizar una

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1) El Espesor del Colgajo Corneal: (promedio de 160 micras). 2) El Dimetro de la Ablacin: mnimo de 6 mm para obtener una zona ptica postoperatoria funcional de 4 mm. Una zona ptica de 6 mm de dimetro proporciona la mejor calidad visual. 3) Cantidad de Estroma Residual 4) Profundidad Total de la Ablacin Los cambios endoteliales deben evaluarse debido a que la distrofia endotelial de Fuchs, rupturas traumticas en la membrana de Descemet y otras causas de disfuncin endotelial pueden contraindicar la ablacin estromal. El tamao de la pupila medida en diferentes estados de iluminacin es esencial. Se les debe advertir a los pacientes jvenes con pupilas grandes de los posibles problemas de deslumbramiento, halos y dificultad al manejar de noche despus de la ciruga refractiva. Deben sopesarse los beneficios y dificultades en los pacientes con miopas altas que requieren zonas pticas pequeas para su correccin. En los pacientes con miopas leves, donde se pueden obtener zonas pticas mayores con los lseres ms modernos, esto es un problema menos significativo.

Otras Evaluaciones Preoperatorias Importantes


Adems de los parmetros mencionados, otras medidas importantes en la evaluacin preoperatoria incluyen: agudeza visual con y sin ayuda, autorrefraccin, refracciones manifiestas y cicloplgicas, queratometra, topografa corneal computarizada y recuento celular endotelial.

Figura 28: Ablacin de Tejido Corneal Cantidad de Ablacin Recomendada Utilizando el Tratamiento con LASIK para la Miopa Esta vista transversal muestra las diferentes capas de la crnea y la cantidad de tejido al cual se le aplic la ablacin (variable de dependiendo del caso) en el tratamiento con el lser de excimer con la tcnica de LASIK para la miopa. La paquiemtra corneal total es de 560 micras (P). La zona A muestra el grosor promedio del colgajo corneal en el LASIK (130 a 180 micras). Este grosor est relacionado al tipo de microquertomo utilizado. La zona B muestra la profundidad de la ablacin en el tejido estromal. Esto vara con la cantidad de correccin mipica que el cirujano necesita obtener y el tipo de sistema de lser de excimer utilizado. En este caso, presentamos los parmetros de un paciente con 8.00 D de miopa con una ablacin estromal de 80 micras. La zona C muestra la cantidad de tejido corneal residual que no fue tratado con el lser durante el procedimiento del LASIK. En este caso en particular es de 320 micras. Es importante evaluar estas medidas detalladamente y recordar que la cantidad de tejido corneal residual profundo en todo caso debe ser por lo menos de 250 micras, para evitar las complicaciones tales como la ectasia corneal postoperatoria.

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un problema menos significativo. Cmo se enfatiz en el Captulo 2, el LASIK en pacientes con miopa mayor de -10 D puede causar limitacin visual. Esto tambin se aplica a la implantacin de LIO fquicos cuando se utilizan lentes muy finos y plegables con un ptico de pequeo dimetro. Por consiguiente, debe realizarse cuidadosamente utilizando la correccin que proporcione la mejor agudeza visual con la menor cantidad de correccin negativa. Es importante no hipercorregir el paciente miope. La importancia de la medicin de la distancia del vrtice, particularmente a medida que la cantidad de miopa aumenta, es que con la mayora de los lseres modernos, la distancia del vrtice se requiere para la calibracin precisa del programa del lser. La refraccin cicloplgica es importante para prevenir la hipercorreccin del paciente. Debe realizarse mediante una retinoscopa seguida de un refinamiento subjetivo.

Agudeza Visual
Al planificar cualquier procedimiento refractivo, es esencial la medicin de la agudeza visual con y sin correccin con anteojos o lentes de contacto y la agudeza visual mejor corregida (AVMC). La miopa alta est asociada con una disminucin en la AVMC, que puede diferir entre la correccin con anteojos y lentes de contacto. Los pacientes con miopas muy altas y aquellos con astigmatismo pueden tener un nivel de agudeza visual con lentes de contacto rgidos permeables al gas que sea imposible de repetir con ciruga refractiva. Al considerar un procedimiento de ciruga refractiva en estos pacientes, es importante que el paciente tenga presente estas limitaciones para obtener altos niveles de satisfaccin.

Biomicroscopa
Como ha enfatizado el Dr. Buratto, deben evaluarse la cantidad y calidad de la pelcula lacrimal mediante pruebas especficas, como la prueba de Schirmer y el tiempo de ruptura de la pelcula lacrimal (BUT). La transparencia corneal y la ausencia de patologa conjuntival, la cual podra tal vez causar dificultades en la fijacin del anillo de succin durante el LASIK, deben ser detectadas. La tonometra es necesaria para descartar una hipertensin ocular o glaucoma no diagnosticado y para establecer un nivel de presin intraocular (PIO) preoperatorio. Debe realizarse la evaluacin del segmento anterior por si hay cambios del cristalino, tales como catarata subcapsular posterior, tanto para documentar su presencia antes de la ciruga desde un punto de vista mdico/ legal como para considerar la extraccin por facoemulsificacin, con (o sin) implante de un lente intraocular (LIO), como un mtodo alterno para la correccin refractiva.

Refraccin
Lo convencional es tomar la refraccin manifiesta y cicloplgica. La distancia del vrtice debe medirse en los casos de alta miopa. En los casos de miopa extremadamente alta, se puede colocar un lente de contacto blando de 7 D u 8 D y hacer una refraccin sobre este lente de contacto. Buratto recomienda seleccionar la refraccin manifiesta para el planeamiento de la ciruga refractiva.

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Figura 29: Evaluacin Limitada con el Queratmetro Convencional El queratmetro convencional toma solamente dos pequeas muestras de 50 micras separadas por 3 a 4 mm para determinar la curvatura central y el poder de la crnea en dioptras. Ignora por completo las superficies asfricas o irregulares en cualquier otro lugar de la crnea.

Queratoscopa
El queratmetro convencional clnico y quirrgico que utilizamos por varios aos para medir el poder de la crnea, particularmente para la colocacin de lentes de contacto, no es confiable para la ciruga refractiva. Mide la curvatura de la crnea solamente a lo largo de los dos meridians principales, en puntos de 3 mm a 4 mm de

la crnea central (Fig. 29), y asume que el resto de la crnea, tanto perifrica como central, es perfectamente esfero-cilndrica. En una superficie esfrica, como en una bola de acero, dos pequeas muestras son suficientes para determinar la curvatura y el poder de esa superficie. Sin embargo, a medida que la crnea se torne menos parecida a una bola de acero y ms asfrica o irregular, las dos medidas que ofrece el queratmetro convencional no

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son suficientes para evaluar el poder diptrico corneal central y perifrico. stas son las reas de la crnea donde se realiza la mayor parte de la ciruga refractiva aunque el centro es el punto de cambio ms importante con el LASIK, la QFR y la QR. Para agregar informacin a la curvatura corneal obtenida con los queratmetros clnicos, se desarrollaron los fotoqueratoscopios, que permiten la captura fotogrfica de los anillos del disco de Plcido reflejados en la superficie de la crnea (Figs. 30, 31, 32). La Figuras 30 y 31 muestran los anillos de Plcido reflejados en una crnea normal. Con este instrumento, es posible apreciar de manera cualitativa las distorsiones inherentes a las formas corneales individuales. Por ejemplo, el astigmatismo irregular y cilndrico severo (Figs. 10 y 11, Captulo 1 y Fig. 32, Captulo 3), y el queratocono moderadamente avanzado (Fig. 33) se pueden apreciar con una inspeccin visual

Figura 30: Disco de Plcido Patrn Reflejado Crnea Normal Los anillos reflejados (R) del fotoqueratoscopio se observan en una crnea normal. Ntese el patrn circular regular de los 8 anillos, que estn espaciados igualmente en esta superficie normal. No hay distorsin de los anillos.

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Figura 31: Disco de Plcido Patrn Reflejado Crnea Normal en 3 Dimensiones Esta vista transversal oblicua (C) muestra una crnea de curvatura normal. Observe que las imagenes de luz reflejadas (R) sobre la superficie de la crnea producen un patrn circular concntrico prcticamente perfecto del disco de Plcido colocado frente a la crnea.

Figura 32: Disco de Plcido Patrn Reflejado Crnea Anmala En una crnea con una curvatura anormal (ntese el punto alto en la vista transversal de la crnea flecha), el patrn reflejado del disco de Plcido muestra la distorsin de los anillos. La porcin ms curva de la crnea refleja los anillos en un patrn en el cual aparecen ms cercanos el uno al otro (R). Se puede utilizar el conocimiento de los tipos de distorsiones reflejadas producidos por la crnea para localizar las reas curvas, planas y asimtricas, con el fin de disear un abordaje adecuado de tratamiento.

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Figura 33: Imagen del Disco de Plcido en el Queratocono En este caso, la crnea central y los anillos inferiores (SR) muestran un patrn de curvatura central de queratocono avanzado. Existe un distorsin caracterstica en la distribucin de los anillos. Para una imagen clnica de esta anomala, ver la Fig. 26. Para una topografa corneal computarizada del queratocono y el queratocono sub-clnico, los cuales deben detectarse en la evaluacin preoperatoria, ver la Fig. 40.

de los bordes de los anillos de Plcido del queratoscopio (figs. 32 y 33). Esto se realiza con unas guas simples. Los cuadrantes donde los anillos aparecen de mayor dimetro, ms anchos o ms separados de lo normal indican un bajo poder de la crnea estudiada. La porcin ms curva de la crnea refleja los anillos en un patrn donde parecen estar ms prximos unos a otros (R Fig. 32). La Figura 34 muestra las irregularidades en la imagen de los anillos de Plcido despus de un queratotoma radial. Una inspeccin visual similar se utiliza con queratoscopios transoperatorios para reducir el astigmatismo luego de

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un transplante corneal. El objetivo actual de un experto cirujano de crnea es reducir la cantidad promedio de cilindro corneal regular producido por el transplante corneal, a aproximadamente 3 D 4 D. Desafortunadamente, la queratoscopa por s sola no identifica el cilindro corneal menor de aproximadamente 3 D. A pesar de sus limitaciones, la queratometra es necesaria y muy til. La posibilidad de provocar un colgajo libre aumenta significativamente si, por ejemplo, las mediciones de las K son planas. La queratometra adquiere mayor importancia al combinarse
Figura 34: Imagen del Disco de Plcido Luego de una QR Esta imagen de fotoqueratoscopio muestra la distorsin de los anillos de Plcido paracentrales y perifricos (flechas) luego de la queratotoma radial. Por favor observe la forma irregular de los anillos.

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con los hallazgos de la topografa corneal.

TOPOGRAFA CORNEAL COMPUTARIZADA Importantes Contribuciones de la Videoqueratografa


Debido a que distorsiones clnicamente significativas pueden pasar sin ser detectadas por la fotoqueratoscopa (Figs. 30 34), se han desarrollado los videoqueratoscopios (Fig. 35), que utilizan mtodos computarizados para capturar la imagen del queratoscopio. Estos reconstruyen la superficie corneal original por un proceso digitalizado para mostrar grficamente la forma de la crnea de tal manera que sea comprendida por el mdico (Fig. 35). El producto final

es un mapa codificado por colores. La topografa corneal computarizada es uno de los desarrollos ms importantes de los instrumentos diagnsticos para el estudio de las enfermedades corneales, siendo particularmente interesante su aplicacin a la ciruga refractiva. Rowsey inici el uso del sistema de imagen de Plcido para obtener medidas cualitativas de la topografa corneal. El pionero en esta rea es el Dr. Stephen Klyce, Ph.D., quien, en 1987 convirti los valores digitales numricos proporcionados por una computadora (Fig. 35) a mapas codificados por color de las diferentes curvaturas de la crnea con medidas queratomtricas en diferentes puntos. Ademas de la medicin de la crnea central, este procedimiento proporciona informacin adicional sobre las reas intermedia y perifrica que siempre haba sido muy deficiente en el pasado. Estos mapas se han convertido en prctica obligatoria, porque presentan la informacin

Figura 35: El Videoqueratoscopio Computarizado Este equipo a la vanguardia de la tecnologa combina una serie de anillos iluminados, una cmara digital y una computadora. Los anillos se reflejan de la crnea normal como circulares y espaciados regularmente, como se mostr en las Figs. 30 y 31. Esta imagen de anillos de Plcido es digitalizada por la computadora mostrada en esta figura y es vista por el mdico en el monitor de la computadora como un mapa digitalizado corneal a colores un sistema prctico y clnicamente interpretable.

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videoqueratoscpica de una manera fcil de utilizar.

Cmo Funciona la Topografa Corneal Computarizada


Klyce ha demostrado la utilidad de los mapas codificados por color de la superficie corneal, donde los colores ms frescos, tales como el azul, representan reas ms planas de la crnea y los colores ms clidos, tales como el rojo, representan las reas ms curvas (Figs. 10

y 11, Captulo 1 y Figs. 36 y 37). El mapa corneal obtenido a travs de la topografa corneal cubre la superficie corneal completa: no solamente el centro, sino la periferia y medioperiferia donde se presentan muchas de las anomalas, as como los cambios que ocurren tras la ciruga refractiva. Los instrumentos usados tradicionalmente para la topografa corneal computarizada para proveer esta informacin

Figura 36: Mapa de Topografa Corneal en un Ojo Normal (Basado en el Sistema de Plcido) La crnea normal es asfrica con mayor curvatura en el centro. Esto puede observarse en el mapa corneal a todo color. Los colores son esenciales para su interpretacin. Los colores azul y verde son caractersticos de la curvatura normal (44 D) en el rea paracentral y perifrica. La curvatura ligeramente ms acusada en el centro es ilustrada con un color levemente amarillo. Los equivalentes en dioptras se pueden interpretar instantneamente al comparar los colores de las imgenes corneales con la tabla numrica y la escala de colores a la izquierda del mapa. (Modificado artsticamente por HIGHLIGHTS del texto clsico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

Figura 37: Mapa de Topografa Corneal en un Ojo con Astigmatismo Moderado (Basado en el Sistema del Disco de Plcido) Esta figura ilustra cierto nivel de astigmatismo sobre el meridiano de los 180 en una crnea que en todos los otros aspectos es normal. El astigmatismo aparece como un rea anaranjada y roja donde el meridiano de los 180 es ms curvo que el de los 90 . Casi ninguna crnea es totalmente esfrica. El componente de astigmatismo no se considera significativo si es igual o menor de 1.25 D, como es el caso en esta figura y en la mayora de los ojos. (Modificado artsticamente por HIGHLIGHTS del texto clsico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

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utilizan el reflejo de un disco de Plcido iluminado desde la crnea (Figs. 30 34). El paciente fija el centro del anillo (Figs 30-34) y la computadora del equipo transforma la imagen de los anillos de Plcido a un mapa digitalizado (Fig. 35). Los desarrollos recientes han producido objetivos ms sofisticados que el anillo de Plcido. Sin embargo, la mayora de los cirujanos refractivos an prefieren los equipos basados en los anillos de Plcido. dioptras y rojo oscuro para las reas de 45 dioptras. Los colores intermedios se distribuyen entre estos dos parmetros (Fig. 39). Al realizar un anlisis comparativo de diferentes casos, o del mismo caso a travs del tiempo, es mejor reproducir una escala absoluta de color donde un color dado representa la misma curvatura en cada mapa. Esto elimina la confusin que puede ocurrir si el usuario no le presta atencin a la escala de colores. Una escala absoluta de colores tambin es til en crneas patolgicas. La escala de color mostrada en las Figs. 36 39 tiene 15 zonas de color. Los colores rojizos representan mayores curvaturas y los colores azulosos representan curvaturas ms planas, correspondiendo los amarillos y los verdes a curvaturas intermedias. Al utilizar la escala absoluta de colores, cada color representa un rango de 1.0 dioptra. Esto significa que el paciente puede tener hasta 0.9 D de astigmatismo (43.00 x 43.90) y tericamente tener un patrn uniforme. Idealmente, debe existir una curvatura local relativamente uniforme sobre la pupila. La precisin de la informacin topogrfica computarizada depende de la adquisicin adecuada de buenas imagenes. El enfoque deficiente, la descentracin y las sombras pueden afectar negativamente la imagen. Gills, Mandell y Horner han enfatizado que el alineamiento correcto para la videoqueratografa es un requerimiento crtico para la exactitud y precisin, aunque su importancia frecuentemente es subestimada en el ambiente mdico. El centro corneal de visin (CCV) es el punto donde la lnea de visin intersecta la superficie corneal. Los rayos de luz que atraviesan el ojo centrados sobre el CCV, son refractados por las interfases oculares y finalmente forman la imagen foveal. El CCV es el punto primario de referencia para la ciruga refractiva y usualmente representa el centro del rea donde se aplicar la ablacin en la queratectoma fotorefractiva y el centro del rea que se respeta durante

Procesamiento del Mapa a Color


Una cmara de video toma una imagen reflejada en la crnea. Esta imagen se transmite a una pantalla de un monitor de video. Cuando es satisfactoria, se congela la imagen en la pantalla de video. Inmediatamente, a travs de un sistema computarizado digital dentro del equipo, los nmeros coleccionados por la computadora en diferentes reas de la crnea son transcritos a un programa existente que traduce estos nmeros a curvaturas corneales locales. La computadora le asigna diferentes colores a esta informacin numrica digitalizada de las diferentes curvaturas corneales: rojo a las curvaturas ms curvas, azul a las reas ms planas. El color asignado a cada curvatura se muestra en la barra vertical de color a un lado del mapa topgrfico.

Interpretando los Mapas de Colores


La computadora transmite la imagen a la pantalla de video, reproducindola en colores en vez de nmeros (Fig. 38). La imagen de video en la pantalla de la computadora proporciona una escala relativa de colores a un lado, la cual es ampliada o reducida dependiendo del rango de las curvaturas corneales que se estn midiendo. Por ejemplo, la zona ms plana de una crnea especfica es de 37 dioptras y la zona ms curva es de 45 dioptras, la escala relativa de colores asignada por la computadora sera azul oscuro para las reas de 37

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Figura 38 : Mapa de Topografa Corneal en un Ojo con Miopa Leve (Basado en el Sistema de Plcido) Esta crnea, existente en algunos miopes, muestra una curvatura mayor que la de las Figuras 36 y 37. La interpretacin de los colores del mapa se hace traducindolos a dioptras con la ayuda de la tabla numrica a la izquierda. Este mapa tambin muestra cmo se va aplanando la crnea hacia la periferia, lo que se manifiesta aqu por los colores verde o azul. (Modificado artsticamente por HIGHLIGHTS del texto clsico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

Figura 39: Mapa de Topografa Corneal en un Ojo con Miopa Moderada (Basado en el Sistema de Plcido) A diferencia de la figura 38, esta figura ilustra dos tonos de anaranjado en el rea central, indicando un mayor grado de curvatura corneal. Los datos numricos en dioptras presentados en la barra reflejan el grado de curvatura corneal en el lugar preciso sobre la crnea donde se hizo la medicin. Observe que en este caso, la cruz que indica el rea donde se hizo la medicin, dirigida por el ratn de la computadora, est sobre la crnea central. (Modificado artsticamente por HIGHLIGHTS del texto clsico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

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la queratotoma radial. Desafortunadamente, para simplificar su diseo, la mayora de las videoqeratografas actuales no se alinean sobre el CCV. Afortunadamente esto tiene poca consecuencia clnica en la mayora de los casos. Sin embargo, es necesario conocer el proceso de alineamiento para interpretar de manera adecuada las crneas ms complejas. Esencialmente, el mapa proporciona una estimacin aproximada de la forma y el poder refractivo de la crnea. Esta informacin es utilizada para calcular la cantidad de ablacin necesaria en cada rea, pero hay que recordar que la informacin obtenida no es perfecta. Al interpretar los mapas a color, debe observarse particularmente si el patrn es lo suficientemente irregular para causar preocupacin sobre la confiabilidad del mapa y para determinar la posicin de la pupila en relacin con el patrn de la curvatura mostrado en el mapa. La nica manera de obtener agilidad en la lectura y la evaluacin de mapas es a travs del estudio y la prctica. Tanto la topografa exploratoria como la topografa postoperatoria deben realizarse cuando el paciente logre mantener una buena fijacin y una buena pelcula lacrimal. Se debe verificar si la confiabilidad es dudosa.

Papel de los Lentes de Contacto


El Dr. Raymond Stein, Co-Director del Instituto de Ojos Bochner y Profesor Asistente de Oftalmologa en la Universidad de Toronto, Canada, enfatiza que si los pacientes utilizan lentes de contacto, l hace refractometras secuenciales y topografas seriadas para asegurarse que sus crneas estn estables. Para los lentes de contacto blandos, generalmente prefiere que los pacientes no los utilicen por un mnimo de tres das y para los lentes de contacto rgidos permeables a gas, un mnimo de tres semanas. Pero esto puede variar. Para aquellos pacientes que actualmente utilizan lentes de contacto rgidos permeables al gas y probablemente no han utilizado anteojos en aos, Stein considera que a veces es til darles la opcin de utilizar lentes de contacto blandos que puedan utilizar hasta unos das previos a la ciruga. Stein es un experto en lentes de contacto con una consulta de ciruga refractiva muy extensa. El concepto del manejo de los usuarios de lentes de contacto no es unnime. Buratto recomienda utilizar la topografa corneal para monitorizar la crnea luego de la remocin de los lentes de contacto. l recomienda que los lentes de contacto blandos sean suspendidos por 2 semanas y los lentes de contacto rgidos permeables al gas por 4 semanas previas a la ciruga refractiva. l ha sealado que este perodo de abstinencia de los lentes de contacto puede ser hasta dos o tres veces ms largo si se detecta moldeamiento corneal y que se requiere la monitorizacin continua para permitir la estabilizacin de la superficie corneal anterior hasta que se obtengan medidas topogrficas y queratomtricas confiables.

Importancia de la Pelcula Lacrimal en la Topografa Corneal Computarizada


El Dr. Leo J. Maguire ha demostrado que las imagenes del queratoscopio se forman a travs del reflejo que ocurre en la capa de la pelcula lacrimal. La pelcula lacrimal puede no causar problemas si es uniforme sobre la totalidad de la superficie corneal, pero puede causarlos si el paciente experimenta lacrimeo lo suficientemente excesivo para formar lagos lacrimales en los mrgenes palpebrales superior o inferior o si la ruptura local de la pelcula lacrimal distorsiona los anillos del queratoscopio y produce errores de digitalizacin. Las lgrimas artificiales pueden alterar los resultados de la videoqueratoscopa. En la mayora de las preparaciones, l recomienda esperar por lo menos 5 minutos entre la aplicacin de las gotas y la realizacin de la evaluacin con el queratoscopio.

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Diferentes Tipos de Sistemas de Videoqueratografa Computarizada
Existen tres sistemas diferentes: 1) la imagen del disco de Plcido, que es una extensin de la mira nica utilizada en el queratmetro. Este tipo de formacin de imgenes tiene el potencial para una precisin y reproductibilidad excelente. Se reflejan una serie de anillos de la superficie corneal, y las imagenes reflejadas son detectadas por una cmara de video. Los datos de la curvatura se deducen de

Figura 40: Queratocono Subclnico Vs. Queratocono Clnico (Basado en el Sistema de Plcido) Evaluacin Preoperatoria La topografa corneal computarizada es esencial como mtodo diagnstico en la deteccin de patologas corneales como el queratocono subclnico. Es importante hacer este diagnstico antes de la ciruga refractiva. En la Figura A podemos observar una ligera alteracin de la curvatura en la zona central e inferior (anaranjadomarrn) que indica una curvatura acentuada por un queratocono subclnico. Estos pacientes estn asintomticos y su condicin puede no ser detectada en la evaluacin clnica o al utilizar un queratmetro convencional (Fig. 29). La Figura B presenta un queratocono clnico, sintomtico, con valores queratomticos altos y un gran acento de la curvatura corneal inferior, mostrada por la computadora en rojo y anaranjado. (Modificado artsticamente por HIGHLIGHTS del texto clsico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

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las distancias medidas entre los anillos (Ver Figs. 3033). 2) El Sistema PAR de Topografa Corneal (STC) (PAR Techonology Corporation) que utiliza la rasterfotogrametra, en la cual se proyecta un patrn bidimensional en rejilla sobre la crnea y luego se forma la imagen con una orientacin diferente (Ver Fig. 41). 3) El sistema ORBSCAN, ofrecido por ORBTEK, que utiliza los cortes pticos de unaq lmpara de hendidura en lugar de los anillos de Plcido (Fig.42).

Sistemas de Videoqueratografa de Eleccin


El Dr. Steven E. Wilson, Profesor y Presidente del Departamento de Oftalmologa en la Universidad de Washington en Seattle es una autoridad de prestigio mundial en la topografa corneal y en la ciruga refractiva.

Figura 41: Topografa Corneal Computarizada Utilizando el Sistema PAR en una Crnea Normal Este es un mapa topogrfico de elevacin de una crnea normal con el sistema PAR. Si pensamos que la crnea se asemeja a una montaa, la elevacin se define como la altura sobre el limbo o la base de la crnea. A diferencia de los sistemas basados en los anillos de Plcido, este sistema basado en rejillas permite crear mapas de elevacin por medio de los cuales podemos diagnosticar con mayor eficiencia patologas como el queratocono. Adems de los mapas de elevacin, tambin se pueden obtener mapas topograficos tridimensionales y tangenciales, permitiendo una evaluacin muy sofisticada de la superficie corneal. (Modificado artsticamente por HIGHLIGHTS del texto clsico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

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Figura 42: Topografa Corneal Computarizada Utilizando el Sistema ORBSCAN en una Crnea Normal Este sistema representa el mapa topogrfico a travs de mltiples cortes de luz en hendidura, paralelos entre s. Es capaz de mostrar la curvatura posterior, adems de la curvatura anterior de la crnea. Segn el Profesor Murube, esto permite un mejor entendimiento de las propiedades pticas corneales, sus curvaturas y su espesor. Esta figura muestra una curvatura corneal central normal, ilustrada por los colores tpicos de una curvatura de 43.5 D en verde y amarillo. (Modificado artsticamente por HIGHLIGHTS del texto clsico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

Los conceptos actuales del Dr. Wilson en diferentes temas incluyen: La videoqueratografa basada en el anlisis computarizado del disco de Plcido sigue siendo el mtodo ms utilizado para el anlisis de la topografa corneal. Alcon, Humphrey, EyeSys y Tomey producen instrumentos de amplio uso. Existen otras otras compaas que tambin estn involucradas en la tecnologa basada en el sistema de Plcido. Una de las ventajas de esta tecnologa es que ha tenido amplia validacin, de manera que los mdicos comprenden los puntos fuertes y dbiles de los mapas. La rasterestereografa es una tcnica introducida por PAR Technology y permanece an con relativo poco uso. Ha ganado poca aceptacin en la comunidad mdica. Esta tecnologa podra tener utilidad para monitorizar la topografa corneal de manera intermiten-

te durante los procedimientos quirrgicos refractivos diseados para reducir las irregularidades corneales, o en otras situaciones donde se desea interrelacionar la topografa corneal y la ablacin con el lser de excimer. Los esfuerzos en esta rea continan. Sin embargo, esta tecnologa permanece experimental. El dispositivo para la topografa corneal de Orbscan utiliza un barrido de hendiduras para reproducir tanto la superficie corneal anterior como la posterior. Recientemente, Orbscan ha incorporado el analisis de anillos de Plcido con la hendidura de barrido, para proporcionar supuestamente un anlisis de las superficies corneales anterior y posterior, por consiguiente, la informacin del grosor corneal de toda la crnea. El Profesor Dr. Juan Murube, de Madrid, quien tiene extensa experiencia con los tres mtodos, describe el sistema de Orbscan como uno que proporcio

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na 40 hendiduras pticas succesivas de una lmpara de hendidura utilizando un ngulo de 45, las primeras 20 hendiduras de derecha a izquierda y luego 20 hendiduras de izquierda a derecha. Por el reflejo de la luz en las superficies anterior y posterior de la crnea, se obtienen simultneamente la topografa y la paquimetra corneal. Murube considera que la tecnologa de Orbscan tiene aproximadamente el 10% del mercado. Tanto Murube como Wilson consideran que la aceptacin est creciendo lentamente. Wilson considera que el problema principal con la tecnologa de hendidura de barrido de Orbscan es que no ha sido validado en estudios publicados en revistas de actualidad. Por consiguiente, aunque la imagen proporciona un anlisis sobre la topografa corneal pre- y postciruga refractiva, los mdicos continan dudosos sobre la exactitud de esta informacin debido a que no se ha dado validez independiente. Recientemente, Bausch & Lomb adquiri Orbtek, enlazando de esta manera el anlisis corneal topogrfico con la ablacin con el lser de excimer. Se requerir investigacin futura, pues siguen existiendo muchos temas relacionados a la precisin, los cuales deben ser resueltos. gas topogrficas es suficientemente fiable incluso para permitir que las crneas normales sean corregidas para eliminar las aberraciones que interfieren con la visin perfecta.

Lo que Necesitamos para el Futuro


El Dr. Peter McDonnell considera que aunque la topografa corneal computarizada ha sido esencial para los avances en la ciruga refractiva, los cambios tecnolgicos durante los ltimos aos no han sido dramticos. Han sido cambios pequeos y graduales o mejoras de los programas de computarizacin (Figs. 3035). En general, los dispositivos existentes an dependen de las imagenes en anillo reflejadas o tecnologa de Plcido (Figs. 31 y 35). McDonnell considera que esta tecnologa tiene claras limitaciones. Las suposiciones matemticas utilizadas para generar mapas dependen de la calidad de la superficie corneal. Estiman la curvatura de la crnea en base a sus imagenes reflejadas, para lo cual es necesaria una buena pelcula lacrimal. Debido a que puede no existir la pelcula lacrimal durante la ciruga, estos dispositivos tienen una capacidad limitada para el monitoreo transoperatorio.

Los Desarrollos ms Importantes


A juicio de Wilson, los desarrollos ms importantes de las aplicaciones clnicas de la topografa corneal son el enlace del anlisis topogrfico corneal con la ablacin con el lser de excimer. Por mucho tiempo, esto ha sido un sueo de los cirujanos refractivos y se han realizado esfuerzos importantes en esta rea en los ltimos dos aos. Actualmente, este enlace se limita al llamado enlace fotogrfico en el cual la topografa corneal inicial es utilizada en la programacin del lser de excimer. Presuntamente, esto necesariamente tendra que ser con un lser con capacidad de barrido. Sin embargo, este desarrollo contina siendo un problema debido a que no est claro si la informacin proporcionada por cualquier instrumento topogrfico actual es lo suficientemente confiable para permitir una ablacin precisa de manera que las islas centrales o las ablaciones descentradas puedan corregirse. Adems, Wilson piensa que no est claro si la informacin proporcionada por estas diversas tecnolo-

Nueva Generacin de Dispositivos


Varios investigadores estn explorando lo que podr ser una nueva generacin de dispositivos que utilizan la interferometra con lser o la holografa con lser. McDonnell piensa que un abordaje diferente podra ser necesario para la medicin precisa de hasta una micra o menos de la altura de las diferentes reas de la crnea. Una nueva generacin de dispositivos podra no requerir una pelcula lacrimal y facilitara la ablacin dirigida por topografa. Tales avances permitiran disminuir dramticamente los problemas de hipocorreccin e hipercorreccin inducida. Los cambios significativos en la topografa corneal probablemente requerirn un avance tecnolgico en un campo diferente al de la tecnologa de los anillos de Plcido. El Dr. Leo Maguire, en la Clnica Mayo, considera que necesitamos mejores instrumentos que puedan proporcionar medidas cuantitativas ms precisas tanto de la superficie como de la calidad ptica de la crnea.

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Necesitamos mejores mtodos que puedan analizar precisamente las superficies complejas y la periferia de la crnea, as como diferenciar entre la distorsin corneal real y por artefactos. Los nuevos instrumentos se introducirn en los prximos aos y l espera que se aproximen el sistema topogrfico corneal perfecto. Se esperan refinamientos en la videoqueratografa. Algunas unidades podrn mostrar resultados utilizando ms de un mtodo para el promedio de la curvatura. Algunas sern ms sensibles a los cambios locales de la forma corneal. Otras podrn estimar mejor las propiedades refractivas de la crnea. Otras tcnicas, como la reticulacin neural, permitirn la identificacin ms especfica del queratocono subclnico, los cambios de la superficie inducidos por los lentes de contacto y otras distorsiones. Maguire destaca que los abordajes de medicin posicional (v.g., rasterfotografa, imagenes de hendidura u Orbscan) deben tomar en cuenta ms puntos sobre ls superficie corneal y deben ser ms sensibles en la medicin de la altura corneal. Sigue siendo confuso si la videoqueratoscopa es la mejor manera de medir los cambios en el rendimiento ptico inducidos por la ciruga corneal y las enfermedades. La respuesta depender de la capacidad relativa de los videoqueratoscopios y otros instrumentos competidores a medida que se vayan desarrollando. La videoqueratoscopa seguir siendo la tecnologa de eleccin si los avances en los instrumentos y en los programas le permiten mejor funcionamiento del actual. La tecnologa triunfante ser la ms precisa, la que produzca informacin ms comprensible para el mdico y la que est disponible a un costo aceptable para el proveedor de los cuidados oculares. esta nueva informacin y continuira el barrido y la obtencin de topografas de forma intermitente con el fin de refinar una crnea irregular. Actualmente esto es an terico. Wilson enfatiza que la topografa en tiempo real es el mximo sueo de los cirujanos refractivos. Sin embargo, existen varios problemas importantes que se deben superar. Estos incluyen la velocidad a la cual el anlisis debe realizarse a medida que se realiza la ablacin corneal, el anlisis de una topografa corneal sobre una superficie irregular mientras se est haciendo la ablacin con el lser de excimer y el nivel de precisin de las medidas topogrficas.

LASIK Asistido por Topografa


La Dra. Mara Clara Arbelez, una de los cirujanos refractivos ms prestigiosos en Amrica del Sur, ha estado trabajando con el Dr. Michael Knorz, intentando desarrollar un mtodo por el cual se puede realizar el LASIK con un programa asistido por topografa. Esto tiene particular importancia en casos de astigmatismo irregular comnmente encontrado tras una queratoplasta penetrante, lesiones penetrantes o cicatrices corneales perifricas. Mientras que estos patrones irregulares son pobremente tratados con lseres de excimer de haz ancho, un programa especfico diseado para re-esculpir la superficie corneal basndose en la evaluacin refractiva y la topografa corneal preoperatoria puede proporcionar el mejor mtodo de tratamiento para los patrones corneales irregulares. Esto es un intento para crear crneas perfectamente remodeladas en casos difciles. Es importante recordar que los programas actuales del lser de excimer solamente permiten el tratamiento de los patrones refractivos regulares. El astigmatismo irregular actualmente es una contraindicacin para la ciruga refractiva con el lser de excimer, ya que el tratamiento de este patrn con los lseres de excimer actuales rinde resultados impredecibles y distorsin visual. Arbelez ha reportado resultados buenos con alta satisfaccin por parte del paciente luego de un LASIK asistido con topografa en un astigmatismo irregular tras queratoplasta, trauma, ablaciones descentradas e islas centrales. Este mtodo an requiere refinamiento

Topografa Corneal en Tiempo Real


Las aplicaciones ms avanzadas del enlace de la topografa corneal con el lser de excimer incluirn la monitorizacin intermitente durante la ablacin y la topografa corneal-ablacin. En el anlisis intermitente, con el lser de excimer se dara el tratamiento basado en la topografa corneal inicial y luego, despus de unos momentos de tratamiento, se obtendra una topografa nuevamente. Entonces, el lser de excimer incorporara

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Figura 43: Evaluacin Preoperatoria Importancia del Recuento de Clulas Endoteliales Utilizando el Microscopio Especular La potencial disminucin en el nmero y la alteracin de la forma de las clulas endoteliales despus de un procedimiento refractivo, sobre todo mediante del lser de excimer, amerita este estudio preoperatorio. En esta figura, podemos observar que las clulas han sido distintivamente coloreadas por la computadora durante el estudio, segn su tamao y densidad. En la tabla de resultados mostrada abajo de la figura se observa el nmero de clulas estudiadas, as como el tamao del rea analizada en micras y el tamao promedio de las clulas estudiadas. Las cifras de una toma en una crnea normal tambin estn includas en los resultados. Este estudio nos ofrece una evaluacin del estado anatmico y morfolgico del endotelio previo a la ciruga. (Modificado artsticamente por HIGHLIGHTS del texto clsico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

y desarrollos ulteriores. LASIK su causa. Debe realizarse antes de cualquier otra exploracin que pueda hacer ms irregular o seca la superficie corneal. Aunque no se han reportado cambios clnicos en las clulas endoteliales despus de la ciruga lamelar (incluyendo el LASIK), se han observado de manera experimental al realizarse ablaciones con el lser de excimer superiores al 90% del espesor corneal. Esta profundidad, por supuesto, est completamente contraindicada en los pacientes, pero han sido reportados recientemente dos casos de perforacin corneal durante el LASIK y tambin existen otros casos de ablacin profunda.

Microscopa Especular (Fig. 43)


Este es un aspecto importante de la evaluacin preoperatoria, especialmente si son evidentes la crnea guttata u otros signos de un bajo recuento celular endotelial. Es importante tanto clnica- como medicolegalmente documentar un recuento bajo de celulas endoteliales antes del LASIK y no preguntarse si fue el

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CAPITULO 3 LECTURAS SUGERIDAS
Buratto, L., "Corneal Topography - The Clinical Atlas", published by Slack, 1996. Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Techniques", published by Slack, 1998. Gills et al, "Corneal Topography - The State of the Art", published by Slack, 1995. Machat, J., Slade, S., Probst, L., "The Art of LASIK", published by Slack, 1999.

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Koch, D., Haft, E., "Introduction to Corneal Topography", "Corneal Topography - The State of the Art", Gills et al, 1995, Slack. Machat, J., Slade, S., Probst, L., "Absolute and Relative Contraindications in LASIK", The Art of LASIK, 1999;127140, Slack. Maguire, LJ., "Adelantos en Topografia Corneal Computarizada", Focal Points, Academia Americana de Oftalmologia, Vol. I N 2, June, 1997, published by Highlights of Ophthalmology, Spanish Edition. Martinez, C., Klyce, S., Waring, G., Akef El-Maghraby, M., "Topography in LASIK: Advantages of Videokeratography in the Topographic Analysis of the Cornea", LASIK by Pallikaris-Siganos, Chapter 30, 1998;339, Slack. Merlin, U., Cantera, E., "The Fundamentals of Keratoscopy", "Corneal Topography - The Clinical Atlas", Buratto, Chapter 2, 1996;9-90, Slack. Merlin, U., "Corneal Topography and Astigmatism", "Corneal Topography - The Clinical Atlas", Buratto, Chapter 4, 1996;135-212, Slack . Pallikaris, I., Siganos, D., "Preoperative Evaluation", LASIK, 1998;123-127, Slack. Stein, H., Cheskes, A., Stein R., "Benefits of Excimer Laser Treatment", The Excimer Fundamentals and Clinical Use", Second Edition, Chapter 4, 1997;37-42. Stein, H., Cheskes, A., Stein R., "Videokeratography", The Excimer Fundamentals and Clinical Use", Second Edition, Chapter 6, 1997;49-58. Troutman, R., "Corneal Topography: Advances in Diagnostic Instrumentation", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;102-107. Wilson, SE., Klyce SD., Husseini ZM., "Standardized colorcoded maps for corneal topography". Ophthalmology, 1993;100:1723-1727. Wilson, SE.,Klyce, SD. "Screening for corneal topographic abnormalities prior to refractive surgery". Ophthalmology, 1994;101:147-152.

BIBLIOGRAFIA
Buratto, L., Brint, S., Ferrari, M., "LASIK: Preoperative Considerations", LASIK Principles and Techniques , 1998;2335. Durrie, D., Sanders, D., Schumer, DJ., Kraff, M., Spector, R., Gubman, D., "Evaluating Excimer Laser Procedures" "Corneal Topography - The State of the Art", Gills et al, 1995;241-261. El Hage, S., Salz, J., Belin, M., Costin, J., Gressel, M., "Corneal Topography as Measured by the EyeMap EH-270", "Corneal Topography - The State of the Art", Gills et al, 1995;37-52, Slack. Friedlander, M., "Laser Holographic Interferometry", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993. Genisi, C., "Computerized Corneal Topography in Keratoconus", "Corneal Topography - The Clinical Atlas", Buratto, Chapter 3, 1996;93. Klyce, S., "Introduction to Keratoscopy", "Corneal Topography - The Clinical Atlas", Buratto, 1995;1-6, Slack. Klyce, SD., "Computer-assisted corneal topography: high resolution graphical presentation and analysis of keratoscopy", Invest Ophthalmol Vis Sci., 1984:25:1426-1435. Knorz, M., Arbelaez, MC., "Topography-Assisted LASIK", "The Art of LASIK", Machat, 1999;469-473, Slack.

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Highlights of Ophthalmology

Tcnicas Quirrgicas para la Miopa


Leve, Moderada y Moderadamente Alta (de -1.00 D a -10 D)

CAPITULO 4

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LASIK
LASIK: EL PROCEDIMIENTO DOMINANTE
El Dr. Peter McDonnell asegura que actualmente el LASIK (queratomileusis in situ asistida con lser) es el procedimiento refractivo predominante. Estamos empezando a conocer tanto su potencial como sus limitaciones. Esto incluye el refinamiento de nuestros conocimientos acerca de la cantidad de error refractivo que puede ser corregido con el LASIK conservando una alta calidad visual. (Nota del Editor: En el Captulo 2, hicimos hincapi en que el valor lmite prudente para el LASIK es de 10 D. La miopa ms alta es mejor tratada con lentes intraoculares fquicos.). McDonnell seala que ms experiencia con el LASIK nos permitir determinar las respuestas a varias preguntas importantes tales como el espesor corneal necesario para evitar la debilidad estructural que en algunos casos ha causado complicaciones como la ectasia, una situacin similar al queratocono (Fig. 28). (Nota del Editor: Esto est claramente ilustrado en la Fig. 28, Captulo 3, y en el texto adjunto titulado La Cantidad de Ablacin a Realizar). Lindstrom prefiere el LASIK ms que cualquier otro procedimiento para la miopa leve, intermedia y alta hasta 10 11 D, dentro de los parmetros y excepciones discutidos en el Captulo 2. Para las excepciones, ocasionalmente realiza la QFR y la QR. Waring, del Emory Vision Correction Center en Atlanta, les ofrece el LASIK a la mayora de sus pacientes por ser la tcnica preferida por los cirujanos en su clnica. La recuperacin es muy rpida. Adems, se pueden realizar procedimientos de retoque para mejorar los resultados.

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Machat indica que la recuperacin visual en el LASIK toma solamente de 1 a 4 das. Los factores ms importantes para aquellos pacientes considerando el LASIK son la rpida recuperacin y la ausencia de dolor. La mayora de las personas difcilmente se someten a un procedimiento que causara dolor ocular. Al brindarles la opcin, escogen el procedimiento que les permita reasumir ms rpidamente la actividad usual con la menor cantidad de dolor. McDonnell calcula que actualmente en los E.U.A., tal vez algo ms del 70% de la ciruga refractiva con lser de excimer es con LASIK y solamente el 30% es QFR. En 1997 la ciruga predominante fue la QFR, la cual se mantiene como un procedimiento quirrgico refractivo importante en Canad, si bien esto est cambiando actualmente. El Dr. Harold Stein y el Dr. Raymond Stein en Toronto tienen una extensa prctica de ciruga refractiva y han cambiando su preferencia de la QFR al LASIK en los ltimos 2 aos, con algunas excepciones. En Mxico, Amrica Central y Amrica del Sur y en otros continentes, el LASIK ha sido el procedimiento dominante por varios aos mucho antes de que fuera popular en los E.U.A. El cambio reciente de la QFR hacia el LASIK en los E.U.A. ha sido motivado por la apreciacin, tanto del paciente como del cirujano, de la rehabilitacin visual significativamente rpida brindada por el LASIK comparada con los das que requera la cicatrizacin del defecto epitelial despus de la QFR. Aunque la incomodidad del paciente despus de la QFR es mnima en la mayora de los casos, los pacientes pierden tiempo del trabajo. Muchos de estos pacientes son profesionales muy ocupados quienes consideran su tiempo muy valioso y una recuperacin rpida es muy importante. Al someterse al LASIK, exponen lo bien que les fue a todos sus amigos, los cuales, entusiasmados, deciden elegir el mismo procedimiento.

Limite Refractivo Superior


Al determinar el lmite refractivo superior en pacientes con miopa alta que seran buenos candidatos para el LASIK, las preguntas principales son cunto se puede aplanar la crnea, qu tan bien se puede modelar y cuan delgado puede ser el lecho corneal. El lmite ideal para el Dr. Waring est entre 10 D y 12 D. Actualmente, prefiere implantar lentes intraoculares fquicos en aquellos pacientes con miopa mayor de 11 D. (Nota del Editor: Esto se presenta en la Fig. 28 en el Captulo 3 y es claramente resumida en el Captulo 2 al mencionar los procedimientos de eleccin).

Situacin Actual del LASIK en los EUA y Otros Continentes


McDonnell seala que en los Estados Unidos, a pesar de que todo nuevo dispositivo o medicamento debe ser aprobado por la Administracin de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en ingls), la FDA no le dicta a los mdicos la manera en que ellos deben tratar a sus pacientes o cmo se les debe realizar ciruga. Por consiguiente, una vez que una droga o un dispositivo se aprueba para un propsito, es legal que un mdico la utilice con otro propsito en su prctica mdica. El microquertomo exista antes de la formacin de la FDA debido a los esfuerzos pioneros del Dr. Jos Ignacio Barraquer. El lser de excimer fue aprobado por la FDA para la QFR. Por esto, el lser y el microquertomo se pueden utilizar en combinacin para realizar el LASIK a pesar de que no fueron aprobados especficamente con este propsito (y el fabricante no puede hacer propagandas que indiquen la intencin de utilizarlos para el LASIK). Los cirujanos en los E.U.A. pueden utilizar tanto el lser como el microquertomo para realizar el LASIK en lo que es llamado un uso fuera de lo aprobado para dichos dispositivos.

LASIK CONSIDERACIONES Y TCNICAS QUIRRGICAS

Preparacin del Paciente para la Ciruga


En la mayora de los casos se recomienda la sedacin oral de eleccin del cirujano 45 minutos antes del procedimiento. El paciente debe estar relajado pero no sobresedado porque el procedimiento requiere la cooperacin del paciente para la fijacin adecuada. Se realiza una preparacin convencional de los prpados y la piel periorbitaria con una solucin a base de yodo antes de entrar al quirfano del lser. Los ungentos antibiticos estn contraindicados porque pueden afectar la interfase estromal postoperatoriamente, pero estn indicadas las gotas de antibitico tpico en el preoperatorio para reducir la carga bacteriana de la conjuntiva. La eleccin

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de antibiticos es mucho menos importante en la QFR, ya que el riesgo de infeccin es mucho menor. Debe considerarse la toxicidad epitelial del antibitico. La gentamicina tpica es muy epiteliotxica y debe evitarse. El Tobradex (tobramicina al 0.3% dexametasona al 1%, de Alcon) y el Ocuflox (floxacina 0.3% ,de Allergan) se pueden utilizar con seguridad. Las fluoroquinolonas no son txicas para el epitelio y proporcionan una excelente cobertura bacteriana de amplio espectro y buena penetracin. Sin embargo, algunos cirujanos han relacionado su asociacin con los precipitados y las opacidades de la interfase en algunos casos de LASIK. Se irrigan los fondos de saco conjuntivales con una solucin para lavado ocular con el fin de remover todas las secreciones meibomianas y detritos de la pelcula lacrimal presentes en muchos pacientes. El paciente se acomoda en posicin supina bajo el lser con la superficie corneal perpendicular al haz del lser. Puede instilarse una gota de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) en el preoperatorio para disminuir la incomodidad y la reaccin inflamatoria. comodidad y la cooperacin del paciente. La aplicacin de anestesia en el postoperatorio inmediato tambin reduce la toxicidad epitelial. Los pacientes deben mantener los ojos cerrados una vez que estn anestesiados ya que el reflejo de parpadeo est disminuido y la superficie corneal puede ser afectada por el efecto de deshidratacin al mantener el ojo abierto. El LASIK se realiza como un procedimiento ambulatorio, sin bloqueo palpebral. Al principio parece difcil operar sin bloqueo palpebral, aunque se est convirtiendo en un procedimiento de rutina en la ciruga de catarata de pequea incisin. Los bloqueos palpebrales son innecesarios e inconvenientes, porque muchos de los pacientes se sienten ms cmodos sin parche postoperatorio. Si el paciente con un bloqueo palpebral se va de la clnica sin un parche ocular o se lo quita, tendra lagoftalmos, su msculo orbicular flcido no distribuira adecuadamente la lgrima sobre la crnea, y podran desarrollarse erosiones epiteliales por la sequedad. La mayora de los cirujanos recomiendan el uso de un espculo palpebral que tenga muy poco metal en los mrgenes palpebrales superior e inferior, como el blefarostato mosquito, de alambre liviano, de Barraquer.

Anestesia y Espculo Palpebral Adecuado


McDonnell ha observado que los pacientes en general toleran muy bien la ciruga utilizando una cantidad mnima de anestsico tpico. Con frecuencia utiliza agentes anestsicos no preservados para evitar la toxicidad del epitelio. Machat ha notado que al tratar ambos ojos en la misma sesin, el segundo ojo es ms sensible al iniciar la ciruga. Esto es el llamado sndrome del segundo ojo. Aparentemente existen mltiples factores para el aumento de la sensibilidad, entre estos, un conocimiento de los hechos a ocurrir y taquifilaxis del ojo a las aplicaciones repetidas de proparacana. Por ello, en los pacientes tratados bilateralmente, es mejor aplicar el anestsico tpico a cada ojo inmediatamente antes del tratamiento. Machat tambin recomienda la aplicacin del anestsico tpico a los fondos de saco superior e inferior con una esponja quirrgica empapada. Aqu es donde ocurre la mayora de la incomodidad del LASIK, por su relacin con el espculo palpebral. La succin del anillo crea una leve sensacin de presin que es bien tolerada. La incisin lamelar es prcticamente indolora. Por esto, al anestesiar bien los fondos de saco, especialmente el superior, aumenta significativamente la

Quirfano Precauciones de Limpieza y Esterilizacin


Todo el personal y los pacientes mismos deben utilizar gorros y botas quirrgicas. Esta es bsicamente una ciruga extraocular, pero nunca se sabe cuando podra convertirse en un procedimiento intraocular por un posible complicacin con el microquertomo. Por esta razn se deben mantener todas las precauciones estriles. El cirujano debe lavarse y utilizar guantes estriles. Debe utilizarse una cubierta estril para la mesa de Mayo y la enfermera debe utilizar guantes estriles al colocar los instrumentos sobre ella.

Fijacin Ocular
La autofijacin del paciente sobre un objetivo coaxial es el mejor mtodo para la fjacin ocular. Los pacientes pueden fijar precisamente por los varios minutos que se necesiten para la fotoablacin. Por consiguiente, la autofijacin podra ser ms precisa que la fijacin proporcionada por el cirujano.

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Marcas Corneales Preoperatorias Tcnica de Marcado para la Lnea Visual (Fig. 44)

Figura 44: Tcnica del LASIK Marcando el Centro Pupilar Las marcas se utilizan para predeterminar el centrado perfecto al momento del corte del colgajo corneal con el microquertomo, o en la QFR, la ablacin con el lser. Note como el cirujano marca el punto central sobre la pupila (C) con un lpiz de violeta genciana. El cirujano ignora la luz reflejada por la crnea (L) mientras usa el centro de la pupila como gua.

Marcaje Lineal o Circunferencial del Colgajo Corneal en LASIK. (Accione sobre el Videoclip) La tcnica de marcado para la lnea visual o la pupila de entrada recomendada por Buratto es marcar el centro de la pupila sobre la superficie corneal (Fig. 44). Tiene mayor fiabilidad y se utiliza en todo tipo de ciruga refractiva. Esta es una tcnica muy fcil de realizar. El paciente se coloca bajo el microscopio quirrgico coaxial y se le pide que fije su mirada sobre la luz central con el ojo a ser operado (el otro es ocluido). La luz del microscopio es tenue para no encandilar el paciente facilitando su fijacin. El cirujano marca el centro pupilar (Fig. 44). Si el procedimiento se realiza bajo el microscopio del lser de excimer, se le pide al paciente que fije su mirada sobre el objetivo verde o rojo con el ojo a ser operado. (Nuevamente, el otro ojo es ocluido). Los cirujanos refractivos ms experimentados estn de acuerdo en que para obtener el mejor centrado

de la ablacin es necesario marcar la crnea directamente sobre el centro de la pupila. Esto se realiza con una marcador epitelial. Esta marca no se debe realizar con agujas, ganchos o cnulas para evitar traumatizar la crnea central. La luz que pasa a travs del centro de la pupila es ms efectiva para estimular los fotorreceptores que la luz que pasa por la pupila perifrica debido a que los fotorreceptores estn dirigidos hacia el centro de la pupila. Los estudios realizados sobre pupilas excntricas han demostrado que los fotorreceptores se orientan activamente hacia el centro de una pupila excntrica. Por ende, segn se ilustra en la Fig. 44, debe ignorarse el reflejo corneal de la luz. Pueden ocurrir errores si se utiliza como punto de marcado el reflejo corneal de la luz en lugar del centro de la pupila.

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Otras Marcas Importantes en la Crnea (Fig. 45)
Asegurando el Alineamiento Correcto del Colgajo en el LASIK Antes de cualquier procedimiento refractivo lamelar, Buratto recomienda que la superficie corneal sea marcada con varios otros puntos de referencia. Adems de tener importancia topogrfica y geomtrica, estas marcas son tiles como puntos de referencia y de orientacin para el centrado correcto del anillo de succin, pero de manera ms importante, para la recolocacin y alineamiento correcto del colgajo, especialmente en el caso de un colgajo libre. Con un colgajo libre, la marca pararradial ilustrada en la Fig. 45 adems de permitir el alineamiento correcto del colgajo, asegura que ste sea colocado bien orientado y no al revs. Esto puede ser extremadamente difcil de diferenciar sin el beneficio de una marca pararradial. El marcado de la crnea en el limbo tambin es de gran utilidad para evaluar la ciclotorsin de un ojo al realizar ablaciones cilndricas (Fig. 45).

PREPARACIN DEL EQUIPO Y LOS INSTRUMENTOS PARA LA CIRUGA

EL LSER DE EXCIMER
El xito quirrgico del LASIK requiere adecuada limpieza, ensamblaje y pruebas del microquertomo, as como la calibracin y preparacin del lser. Slade recomienda que cada miembro del equipo quirrgico sea responsable de cada aspecto del procedimiento al realizar las diferentes revisiones sobre la marcha. Siempre debe haber la humedad, temperatura y purificacin adecuada del aire en el quirfano. El lser debe ser encendido y calibrado de manera exacta, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. La velocidad de corte o la fluencia y la calidad del rayo (homogeneidad) deben poseer los requerimientos convencionales quirrgicos aceptables. Le referimos a las Figs. 15, 16, 17, 18 en el Captulo 1 para las calidades de los lseres modernos.

Figura 45: Tcnica del LASIK Marcando el Borde del Colgajo Corneal para Asegurar un Alineamiento Adecuado El rea donde se cortar el colgajo corneal con el microquertomo se marca para asegurar una reposicin adecuada en los casos en que se produzca accidentalmente un colgajo libre. Se hacen 1 2 marcas, dependiendo del cirujano. Una marca circular (C) asegurar el buen alineamiento del colgajo y una marca lineal (L) facilita la identificacin en caso de una complicacin al sealar la adecuada orientacin del colgajo, as como que ste no se coloque con la superficie epitelial hacia abajo. Si la operacin se complica por el corte de un colgajo libre en lugar de un colgajo con bisagra, coloque el colgajo en un plato de transplante corneal con la superficie epitelial hacia abajo y la superficie estromal hacia arriba y no lo irrigue. En un corto perodo de tiempo, el colgajo recuperar su forma original.

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Calibracin del Lser de Excimer
La nica diferencia importante en la tcnica de calibracin requerida para el LASIK comparado con la QFR radica en los programas utilizados y en la correccin intentada. degradacin ptica es un evento natural que ocurre a medida que la energa del lser altera las capas de los lentes y espejos y disminuye la calidad del rayo. Los lseres de barrido (Figs. 16-18) tienen menor necesidad de pticas complejas y son menos afectados por la degradacin de la calidad del rayo. A pesar de que los lseres de barrido y de impacto volante tienen menos componentes pticos, cada procedimiento requiere ms pulsos, lo que produce mayor degradacin ptica y obliga a renovaciones frecuentes. Todos los sistemas pticos del lser necesitan renovaciones a intervalos variables. De igual manera, el nmero de operaciones realizadas al mes y la eficiencia de la utilizacin del lser determinar la duracin de un cilindro de gas. Es ms eficiente realizar mltiples procedimientos en un da que pocos procedimientos en varios das. Nuestros resultados clnicos y quirrgicos dependen en su mayora del funcionamiento adecuado del lser de excimer que utilicemos. Todos son instrumentos sumamente sensibles. Debemos seguir cuidadosamente las recomendaciones del fabricante para la recalibracin. El cirujano debe probar el lser antes de cada caso para evaluar el rendimiento energtico tanto cualitativa como cuantitativamente.

Consideracin del Tamao de la Zona ptica y la Profundidad de la Ablacin


El lser tambin debe ser calibrado para el tamao de la zona ptica y la profundidad de la ablacin (Fig. 28). Estos son factores crticos a considerar para la correccin de la miopa alta. Especficamente, se requieren zonas pticas de por lo menos 6 mm para reducir el deslumbramiento significativo (Fig. 59). Es imposible utilizar tcnicas de zona nica para las miopas altas mayores de 10 D por la gran profundidad de ablacin requerida (Fig. 28). Hemos enfatizado que los miopes mayores de 10 D deben ser tratados con lentes intraoculares fquicos y no con LASIK. El tamao de la zona ptica y el espesor del estroma residual no puede sacrificarse para obtener una correccin mayor. Existe una gran tendencia actualmente a utilizar zonas pticas mayores. Esto tambin ayuda a disminuir la regresin y el deslumbramiento nocturno, pero limita la correccin mxima posible.

Limitaciones del LASIK Relacionadas con su Alto Costo


El equipo de LASIK necesario para realizar esta operacin tiene dos grandes limitaciones y desventajas. Una es el significativamente alto costo de los lseres de excimer. Esto restringe su disponibilidad a los centros oculares avanzados o a grupos de oftalmlogos que se puedan reunir y llevar la carga econmica hasta que el nmero de procedimientos finalmente cubra los costos inicial y de mantenimiento. Otra gran limitacin es la necesidad de utilizar un microquertomo, que tambin es un equipo costoso. Esto podra cambiar en el futuro si los microquertomos desechables que actualmente se estn desarrollando (Fig. 47-D) se hacen lo suficientemente fiables y capaces para realizar un corte satisfactorio del colgajo corneal. Los problemas del cirujano relacionados con la utiliza-

Mantenimiento y Calibracin del Lser de Excimer


El Dr. Machat hace hincapi en que al igual que todos los instrumentos precisos, el lser de excimer requiere un mantenimiento continuo y creciente a medida que aumenta la cantidad de procedimientos. Los sistemas de haz ancho (Fig. 15) requieren mayor mantenimiento que los sistemas de barrido (Figs. 16, 17, 18). Los sistemas de haz ancho tienen requerimientos energticos mayores y un mecanismo ptico ms complejo, resultando en mayores demandas de mantenimiento. La

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cin de este instrumento y las medidas a tomar para evitar las complicaciones de su uso se mencionan en detalle en este captulo.

Limitaciones y Complicaciones
Jos Barraquer desarroll el primer microquertomo. Lo utiliz por primera vez en un caso en humano en 1963. Desde entonces, se ha usado a nivel mundial para el LASIK y otros procedimientos. La tecnologa del microquertomo has estado disponible por casi 37 aos. La Dra. Carmen Barraquer enfatiza que todos reconocemos que los microquertomos pueden ser difciles de manejar. Durante los ltimos 10 aos se han desarrollado aproximadamente 20 modelos diferentes con la intencin de disear uno que cause menos complicaciones. Diferentes compaas estn trabajando para mejorar los microquertomos, indicando que existe un problema con la tecnologa disponible actualmente. Generalmente, los dispositivos tienen varias partes y han sido complicados de manejar. Si son ensamblados de manera incorrecta pueden causar complicaciones tales como perforacin, lo cual es desastroso por la presin intraocular alta que produce el anillo de succin durante el LASIK. La tasa de complicaciones de colgajos libres y de irregularidad superficiales (Fig. 46) causada por un corte con un microquertomo imperfecto es el mayor impedimento para el uso exitoso de este instrumento tan importante. La alta presin intraocular a la cual se tiene que someter el ojo durante el LASIK para cortar un colgajo corneal con el microquertomo es un factor de riesgo para otras complicaciones. Adems de la oclusiones arteriales de la retina en pacientes con miopa alta, stas incluyen hemorra

MICROQUERTOMOS
As como el LASIK tiene la indiscutibles ventajas de ausencia de dolor postoperatorio y una rehabilitacin visual muy rpida, tiene una limitacin y problema mayor al realizar el procedimiento: la necesidad de utilizar, actualmente, un microquertomo para realizar la ciruga. Esto limita significativamente la cantidad de buenos cirujanos oftlmicos destinados para recibir el entrenamiento altamente especializado necesario para utilizar este instrumento de manera segura y eficaz.

Figura 46: LASIK Seccin Lamelar Uniforme Vs. Irregular con el Microquertomo El movimiento lento, uniforme y controlado del microquertomo durante el corte es esencial para producir una interfase homognea (superior flecha). El corte muy rpido o con un microquertomo imperfecto puede producir un corte lamelar deficiente induciendo un astigmatismo irregular (inferior). La detencin del corte y el reinicio del mismo puede producir un corte escalonado (inferior flecha).

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cientes con miopa alta, stas incluyen hemorragia submacular, posiblemente relacionada con una neovascularizacin subretinal no conocida (Figs. 49, 50). La presin muy alta y la deformidad del globo tambin han producido desgarros retinales gigantes y dilisis retinales, aunque de manera infrecuente. tes de la industria y de los oftalmlogos, se han producido mejoras del diseo de manera constante especialmente durante los ltimos 2 aos. Waring seala que los microquertomos automatizados como el Innovatome y el Hansatome (Fig. 4-B) fabricado por Bausch and LombChiron, permiten que el microquertomo se desplace mecnicamente sobre el ojo sin requerir que la mano del cirujano lo empuje. Tambin ha mejorado la capacidad del microquertomo para hacer un corte muy uniforme sin muescas. El Innovatome, con una cuchilla de 100 micras de espesor y 1 mm de ancho, puede crear una superficie extremadamente uniforme. Un microquertomo programado para cortar a un espesor convencional, como el Automated Corneal Shaper de Bausch & Lomb-Chiron (Fig. 47-A) o el de avance manual de Moria, puede ser utilizado con relativa seguridad. La Compaa Moria tambin fabrica una nuevo microquertomo automatizado que puede crear la bisagra del colgajo con diferentes orientaciones, ya sea superior o nasal. Varios de los nuevos microquertomos, incluyendo el Eyetech y el Mastel, utilizan cuchillas de diamante u otras piedras preciosas para crear superficies ms uniformes (Fig. 46-A). Algunos utilizan un cable o una turbina para desplazar la cuchilla sobre la superficie en lugar del engranaje. Los microquertomos automatizados avanzados han ganado prevalencia y tienen la ventaja de rendimiento consistentemente uniforme (Fig. 47 A-B). Los instrumentos tambin son menos complejos y el ensamblaje se ha simplificado. Actualmente tenemos cabezas de microquertomo de una pieza. Diferentes fabricantes, incluyendo Laser Sight, fabrican microquertomos plsticos desechables que se desplazan por engranajes sobre la superficie (Fig. 47-E). Despus de un solo uso se desechan y se reemplazan. Los microquertomos desechables no han demostrado ser

Potencial para la Prdida Visual


En la extensa experiencia docente de McDonnell, debido a la curva de aprendizaje, las probabilidades de que el paciente pierda dos o ms lneas de visin puede estar entre un 4% a un 8% con un cirujano que realiza el LASIK por primera vez. Despus de haber realizado de 50 a 500 cirugas aunque los cirujanos discuten este valor el riesgo de prdida visual llega a ser aproximadamente el 1%. Esto an sigue siendo un riesgo significativo. Por consiguiente, el premio se le otorgar a la compaa que desarrolle un microquertomo que sea menos complicado, que tenga un amplio rango de seguridad y que se pueda dominar ms rpidamente por el cirujano.

Nuevos Abordajes en el Desarrollo de Microquertomos


Los microquertomos ms recientes tienen menos partes intercambiables, lo que les hace ms fciles de limpiar y ensamblar. Los engranajes tienen ms proteccin, de manera que existen menos probabilidades de atascamiento e interrupcin durante el corte del colgajo.

Mejoras en el Diseo y el Rendimiento


Gracias a la investigacin y los esfuerzos docen-

Figura 47: LASIK Principales Tipos de Microquertomos Actualmente en Uso La uniformidad del corte lamelar en el LASIK depende mayormente de la eficiencia del microquertomo utilizado. (A) Esta vista lateral del Automated Corneal Shaper (ACS), de Chiron, ilustra el movimiento del microquertomo (desplazado por engranaje) sobre los rieles del anillo de succin (Flecha roja), a medida que realiza el corte lamelar. La cabeza del instrumento puede calibrarse para diversos espesores corneales as como diferentes dimetros de colgajo (F). Motor (M). (B) El Hansatome se dise utilizando lo ltimo de la tecnologa al combinar el Automated Corneal Shaper con la capacidad de girar sobre el riel (G) y el poste (P) para crear cortes con bisagras superiores y nasales (ver recuadro). Tambin se puede ajustar para diferentes profundidades y dimetros hasta 9.5 mm. (C) Vista del exterior del Turbokeratome que ilustra el concepto de un corte lenticular manual. El colgajo tiene un espesor de aproximadamente 160 micras y un dimetro de hasta 10 mm (dependiendo del fabricante). Se coloca entre los bordes del riel del anillo de succin (flechas amarillas) y utiliza un motor de turbina que permite cortes de altas velocidades, produciendo colgajos de

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excelente Figura 47: LASIK Principales Tipos de Microquertomos Actualmente en Uso (Cont..) calidad. (D) El Hansatome de Chiron se muestra colocado sobre el ojo. La porcin que incluye la cuchilla mvil (M) se coloca (flecha roja) sobre el pivote (P) del anillo de fijacin (R). La succin del anillo de fijacin se produce por un canal dentro del manguito (H) situado en la parte nasal del anillo (N). La cuchilla oscilante motorizada se desplaza a travs de la crnea (flecha azul) por el engranaje motorizado (G) que se mueve sobre el riel elevado (T) del anillo de succin. De esta manera, la cuchilla crea un colgajo corneal lamelar con bisagra superior (S) a medida que gira con seguridad alrededor del pivote (P) del anillo de succin. Las cuchillas son desechables. (E) Esta vista muestra el uso del microquertomo desechable recientemente fabricado. Es de plstico y tiene caractersticas similares a las mencionadas. Estos microquertomos desechables pueden ser manuales o desplazados automticamente por un motor que mueve el microquertomo sobre el riel del anillo de succin (flecha amarilla). La profundidad del corte es variable, de acuerdo con los clculos del cirujano.

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ventajosos en estudios de casos publicados (Fig. 47). An existe confusin debido a que actualmente existen ms de 10 estilos diferentes de microquertomos en el mercado. No tenemos informacin disponible para determinar si uno o dos de estos estilos son clnicamente mejores que los otros. La mayora de los nuevos diseos slo han estado disponibles por 1 2 aos, de manera que la experiencia clnica es limitada. En los prximos aos los cirujanos deben determinar cuidadosamente cules de estos instrumentos son lo suficientemente seguros y prcticos para utilizarlos en el LASIK y cules no son prcticos y desaparecern del mercado. Un nuevo sistema incluye el uso de un chorro fino de agua de alta velocidad y alta presin para crear el corte del microquertomo (Fig. 48 A-B). La posible ventaja de este abordaje es que pueda ser innecesaria la elevacin de la presin intraocular a niveles altos. Adems, algunos investigadores estn explorando la posibilidad de utilizar un lser de estado slido, tal como el lser de picosegundos, para realizar el corte en lugar de realizarlo mecnicamente con el microquertomo. Se aplican muchos pequeos pulsos a una profundidad especfica dentro de la crnea para romper las adhesiones entre el colgajo anterior y la crnea profunda. El colgajo creado por el lser es levantado, se realiza la ablacin con lser y se recoloca el colgajo (Figs. 56, 57, 58). Queda por determinar durante los prximos 2 3 aos cul de los nuevos sistemas que estn siendo desarrollados por varias compaas ser el ms efectivo. El concepto de la Dra. Carmen Barraquer de la situacin actual de este tema complejo es que la evolucin tecnolgica nos proporciona actualmente dos tipos de instrumentos: aquellos iniciales con movimiento lineal original y los nuevos con movimiento angular. Adems, el cirujano puede escoger entre el desplazamiento manual y el automtico. La cuchilla se ha mantenido como fue desarrollada originalmente, con una posicin angulada y un movimiento oscilatorio. Se han desarrollado nuevos materiales para la cuchilla, pero en general, las cuchillas metlicas son las ms utilizadas. La nueva generacin de microquertomos con movimiento angular le permite al cirujano cambiar la posicin de la bisagra superior o nasalmente. Debido a que puede ser que un solo microquertomo no sea el ideal para todos los casos, sera ideal que el cirujano refractivo domine dos o ms microquertomos, incorporando ambas tecnologas, para poder ofrecerle a cada paciente la mayor fiabilidad que se pueda obtener con la tcnica de LASIK.

Prevencin de Complicaciones con el Microquertomo


Carmen Barraquer opina que la mejor manera de evitar las complicaciones con cualquier microquertomo, que es un instrumento preciso y delicado, es comprender completamente su funcionamiento. Barraquer recomienda que el cirujano trabaje con el instrumento que l realmente conozca mejor.

La Responsabilidad del Cirujano


Waring hace nfasis en que es responsabilidad del cirujano conocer el mecanismo de operacin, el procedimiento para el uso clnico seguro y los problemas que puedan ocurrir con cualquier microquertomo seleccionado. Es responsabilidad del cirujano el utilizar el instrumento correctamente y no responsabilidad del fabricante el asegurar que el cirujano haga una buen trabajo. Carmen Barraquer enfatiza que el cirujano debe utilizar el microquertomo que l verdaderamente conozca.

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Figura 48 A B: Concepto de Microquertomos del Futuro El Chorro de Agua (Izquierda) La exploracin de otros posibles abordajes para crear colgajos lamelares corneales incluye el uso de un fino chorro de agua de alta velocidad para realizar el corte. Se muestra un fino chorro de agua (W) incidiendo sobre la crnea (C) de manera controlada para cortar un colgajo (F). La ventaja potencial de este abordaje es que puede ser innecesario elevar la presin intraocular, a diferencia del tipo actual de abordaje de microquertomo con cuchilla. (Derecha) Otra vista del hidroquertomo (chorro de agua) completando la diseccin del colgajo corneal. Agua (W). Las flechas rojas indican el chorro de agua realizando el corte, evitando tanto cualquier dao al tejido circundante, como la liberacin de partculas metlicas. Es capaz de realizar cortes a diferentes profundidades, as como dimetros corneales de hasta 10 mm. El recuadro muestra el instrumento mecnico que produce el chorro de agua.

Fase de Ablacin (Accione sobre el Videoclip)

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para la adecuada reposicin de un colgajo libre.

MARCANDO EL COLGAJO CORNEAL Marcas Corneales


Se colocan marcas sobre la crnea de la manera ilustrada en las Figs. 44 y 45 para el adecuado realineamiento del colgajo. Las marcas son esenciales

Funciones del Anillo de Succin


El anillo de succin (Fig. 49) realiza tres funciones: fijacin del globo, elevacin de la presin intraocular para hacer posible una queratectoma de espesor uniforme y un riel para guiar el desplazamiento de la cabeza del

Figura 49: LASIK Los Pasos Iniciales Colocacin del Anillo de Succin Se ha marcado el centro del rea pupilar (V) con azul de metileno (Ver Fig. 44). Tambin se han realizado marcas perifricas (Fig. 45). Estas marcas determinan el alineamiento perfecto del colgajo corneal en su posicin preoperatoria. El anillo de succin pneumtico (S) del LASIK se coloca sobre el ojo (flecha). Con una presin de succin mayor de 65 mm Hg, el instrumento fija el globo en el limbo y proporciona un riel (T) para el microquertomo.

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Figura 50: La Tcnica del LASIK La Preparacin del Ojo para el Paso del Microquertomo El Tonmetro de Barraquer Se revisa la presin intraocular para asegurar que es adecuada (65 mmHg o ms). Esto se requiere para un corte adecuado con el microquertomo. Un lente de aplanacin transparente de plexigls ( A - tonmetro de Barraquer) se coloca sobre la crnea. Al mirar a travs de l, el cirujano verifica que el rea de la crnea que aplana es menor que el anillo de calibracin (R recuadro). La alta presin por 1 2 minutos asegura un corte de microquertomo uniforme y no es peligrosa para el ojo. Anillo de succin (S).

microquertomo.

Necesidad de una Presin Intraocular Alta


Despus de que se haya activado el vaco del anillo de succin pneumtico y antes del pase del microquertomo, el cirujano debe verificar que la presin intraocular es lo suficientemente alta (mayor de 65 mm Hg) para que el microquertomo realice un corte del colgajo corneal altamente satisfactorio. Esto es confirmado de manera ptima con el tonmetro de Barraquer, que consiste en un lente cnico con una superficie inferior plana marcada con un crculo y una superficie superior convexa que acta como un magnificador (Fig. 50).

Cmo Interpretar las Marcas y las Mediciones del Tonmetro


El lente se coloca directamente sobre la superficie corneal seca. Si el rea aplanada es menor que el crculo (ver cuadro en la Fig. 50) la presin intraocular es mayor de 65 mm Hg y la ciruga puede continuar. Si el rea aplanada es mayor que el crculo, la presin es muy baja y el paso del microquertomo podra resultar en una queratectoma delgada e irregular que sea ms pequea que el dimetro ideal. La importancia de tener una crnea relativamente seca en este paso es que si est hmeda, el menisco de lquido podra dar un resultado bajo falso.

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Realizando el Microquertomo Corte con el
Una vez que se ha obtenido una presin ocular suficientemente alta, la superfice corneal es irrigada con solucin salina balanceada (SSB) para reducir la alteracin epitelial por el paso del microquertomo. La humidificacin corneal con SSB facilita el paso uniforme del microquertomo. A veces una hendidura palpebral estrecha pueda requerir una cantototma lateral, pero usualmente la manipulacin cuidadosa del espculo ocular para abrir los prpados y exponer el globo es suficiente. El microquertomo es encajado en el surco del riel del anillo de succin (Figs. 49, 51).

Figura 51: Microquertomo Adecuadamente Encajado Vista Transversal Esta figura muestra una vista transversal del un microquertomo encajado sobre el riel del anillo de succin. Tambin muestra el instrumento una vez que comienza a crear el colgajo corneal lamelar (F) a medida que se desplaza a travs de la crnea (flecha) sobre el anillo de succin (azul). La cuchilla (anaranjado) est debajo de su protector (verde). Motor del microquertomo (rojo). Manguito del anillo de succin (violeta). Debido a que muchos de estos componentes tienen piezas ajustables, la creacin de un buen colgajo corneal lamelar depende de que dichos componentes funcionen adecuadamente y en conjunto. Figura 52: Concepto de los Nuevos Sistemas de Microquertomo de Corte Ascendente Los ltimos sistemas de microquertomos avanzan la cuchilla oscilante del microquertomo (C) en direccin circular (flecha) al girar sobre un poste fijo (P) del anillo de succin. El engranaje motorizado (G) situado en el lado opuesto del sistema de corte se mueve con precisin sobre el riel del anillo de succin (R). El movimiento de la cuchilla se muestra en el recuadro (A). El recuadro (B) muestra como el sistema crea un colgajo (F) en sentido superior (S) por el corte por el corte ascendente. La bisagra (H) del colgajo queda situada superiormente. Nasal (N) y temporal (T). sta es una ilustracin conceptual.

Colgajo Superior en LASIK (Accione sobre el Videoclip)

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El engranaje del microquertomo deben estar adecuadamente ensamblados antes de la activacin (Figs. 51, 52, 53, 54). En el caso del Automated Corneal Shaper o del Hansatome (ambos fabricados por Chiron, pero existen otros igualmente efectivos), el instrumento avanza por la activacin del pedal controlado por el cirujano, hasta topar con el mecanismo de detencin. Una vez que se completa el corte, se hace retroceder el instrumento y se retira. Se suspende la succin y se retira el anillo.

Figura 53: LASIK El Microquertomo y la Tcnica del Corte Lamelar Se ilustra una vista transversal del microquertomo realizando un corte corneal lamelar. A medida que el microquertomo avanza (flecha) sobre la crnea, siguiendo los rieles del anillo de succin (S) (Figs. 49, 51), la cuchilla oscilante del microquertomo (b) realiza la seccin lamelar (l). La profundidad del corte es determinada al ajustar el SHIM o placa espaciadora (d) situada debajo de la cuchilla. El corte lamelar sigue la lnea interrumpida ilustrada. Un dispositivo de detencin del instrumento evita un excisin total de este corte lamelar (colgajo libre). Por ende, el corte lamelar crea un colgajo en forma de disco con bisagra (h) que puede ser reflejado medial o superiormente para exponer el lecho estromal subyacente. ste lecho estromal es el que se trata y se reforma con el lser de excimer.

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Figura 54: Colgajo Corneal con Bisagra Creado con el Microquertomo Corneal Automatizado Esta vista desde la perspectiva del cirujano muestra el Automated Microkeratome de Chiron encajado sobre el riel del anillo de succin y activado por el pedal controlado por el cirujano. Se desplaza hasta el dispositivo de detencin. Se muestra un colgajo con bisagra lateral (con fines didcticos, pues muchos colgajos tienen bisagra superior como se muestra en el recuadro en la Fig. 47 B). Al completar el corte, la cuchilla retrocede. Se suspende la succin y se retira al anillo de succin de LASIK. Este procedimiento se realiza inmediatemente antes de la aplicacin de la ablacin con el lser de excimer. Esta figura es un magnificacin del recuadro de la Fig. 47 A.

LSER
Despus de reflejar el colgajo corneal lateralmente sobre su bisagra, ya sea nasal o superior, y consecuentemente est fuera del campo de la ablacin (Figs. 55 y 56), el cirujano procede con la ablacin estromal, aplicando el lser de excimer sobre la pupila (Fig. 56). La ablacin se basa en los clculos de la computadora, programada para la refraccin deseada final. A medida que procede la ablacin, se debe monitorizar cuidadosamente el centrado. Si ocurre algn movimiento significativo, el cirujano debe suspender la ablacin, reorientar al paciente y continuar cuando est adecuadamente alineado. Existen menos problemas si el cirujano utiliza un novedoso sistema de rastreo ocular con lser, que automticamente sigue el movimiento del ojo (pupila) (Ver la Fig. 20). Durante la ablacin, se puede acumular lquido en la superficie corneal y ste debe secarse. Un solo pase de una esponja de celulosa no fragmentable o una esptula roma puede ser suficiente. Al extender la ablacin

Manejo del Colgajo


Slade recomienda que luego de la colocacin de la cabeza del paciente para que la superficie corneal quede perpendicular al rayo de la ablacin y antes de levantar el colgajo e iniciar la ablacin estromal con lser de excimer, el cirujano y su equipo deben volver a confirmar los parmetros apropiados del lser. Gimbel coloca una esponja en el limbo para absorber la hemorragia de los vasos del limbo. Entonces refleja el colgajo con un solo movimiento utilizando pinzas (Fig. 55).

REALIZANDO LA ABLACIN CON

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Figura 55: LASIK: Reflexin del Colgajo Corneal Vista Externa Esta vista externa muestra el colgajo corneal (f) a medida que se va levantando para exponer la superficie estromal de la crnea. Observe la bisagra (h) del colgajo corneal. La creacin del corte lamelar como un colgajo en vez de un disco con corte total permitir la fcil reposicin del colgajo a su posicin original luego del tratamiento con el lser. Esto asegura un alineamiento exacto del colgajo e intenta reducir el astigmatismo postoperatorio.

Figura 56: LASIK para la Miopa Vista Externa Ablacin con el Lser de Excimer Una vez que se ha reflejado el colgajo corneal (f), se aplica la ablacin con el lser de excimer (l) al lecho estromal corneal expuesto (s) en una cantidad y forma predeterminada. El rayo del lser de excimer (l) mostrado se aplica al estroma corneal central, lo que vara en el tratamiento de la hipermetropa (ver Figs. 59 y 60). La forma pretratamiento del lecho corneal expuesto es ilustrado aqu para comparar con las siguientes figuras.

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estromal a zonas de tratamiento de dimetros mayores es importante prevenir la ablacin de la superficie posterior del colgajo corneal. Esto se puede asegurar cubriendo la bisagra corneal con una esponja absorbente. La Figura 57 muestra el lecho estromal luego de una ablacin para la miopa. Note que la curvatura corneal central ha sido aplanada (para el tratamiento de la miopa). Durante esta etapa se irrigan el lado posterior del colgajo y el lecho estromal con SSB con una jeringuilla conectada a una cnula de pequeo calibre.

Figura 57: LASIK para la Miopa Vista Externa Etapa Post-Ablacin con Lser Despus del tratamiento con el lser (ablacin) del lecho corneal estromal (t), la curvatura corneal central es efectivamente aplanada en una cantidad predeterminada (el cambio refractivo miope se muestra aqu como una cavidad poco profunda en la crnea central). El colgajo corneal (f) se ilustra con su bisagra correspondiente, que puede ser nasal o superior. El colgajo se vuelve a colocar sobre el rea tratada y el cambio de curvatura realizado al lecho estromal corneal se traducir a la superficie anterior del colgajo. El perfil preoperatorio, ms curvo, se muestra en una imagen fantasma para la comparacin. (Observe que la cantidad y la forma del tejido corneal removido se ha exagerado para ilustrar el concepto de este procedimiento).

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MANEJO POST-LASIK DEL COLGAJO
El colgajo es cuidadosamente desplazado hacia su posicin inicial y recolocado sobre el lecho estromal con un instrumento de extremo romo (Fig. 58). La irrigacin debajo del colgajo se realiza desde la bisagra hacia afuera y debe ser mnima, evitando la hidratacin estromal excesiva. La irrigacin se completa hasta remover cualquier detritus residual de la interfase. Deben identificarse las marcas corneales realizadas previamente para asegurar que el colgajo quede bien alineado (Fig. 44, 45). Evite ejercer excesiva presin: esto podra estirar el colgajo y causar daos al epitelio. La interfase puede ser secada por varios minutos. Se utiliza un haz de hendidura con alta magnificacin para buscar algn detritus atrapado debajo del colgajo. Si existe, se

Figura 58: LASIK para la Miopa Vista Externa Postoperatoria Se muestra el colgajo corneal lamelar (f) colocado sobre el lecho estromal tratado (t). Note que el cambio de curvatura realizado al lecho estromal debajo del colgajo se traduce a la superficie anterior del colgajo. La curvatura corneal central ahora es ms plana que la curvatura preoperatoria mostrada en imagen fantasma. La bisagra (h) del colgajo corneal permiti una reposicin directa del colgajo a su posicin original sobre la crnea, reduciendo el astigmatismo debido a un mal alineamiento posicional. El colgajo corneal lamelar no es suturado.

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elimina con irrigacin.

COMPLETANDO EL LASIK
La ciruga se completa al remover cuidadosamente el blefarostato y los campos estriles. Para evitar que se desplace el colgajo se le pide al paciente que mantenga los prpados abiertos y mire hacia arriba mientras el espculo palpebral se retira cuidadosamente.

MANEJO POSTOPERATORIO INMEDIATO


En el postoperatorio inmediato se instila una gota de antibitico y de un agente antiinflamatorio no esteroideo. Se revisa el colgajo bajo lmpara de hendidura antes de darle salida al paciente. Gimbel recomienda que se utilice una cmara hmeda sobre el ojo para facilitar la hidratacin del colgajo y reducir la incidencia de desplazamiento del colgajo. Esto es especialmente importante en el perodo postoperatorio inmediato cuando la anestesia tpica an tiene efecto y el paciente parpadea infrecuentemente. l recomienda el uso de una cmara por una semana postoperatoriamente durante el sueo. De otra forma, se coloca un protector sobre la rbita, pero no se aplica un parche de presin. El seguimiento clnico se da a los 1 2 das, 1 semana, una vez al mes por tres meses y luego a los 6 meses. Doane y Slade observan que durante el primer da postoperatorio, la agudeza visual no corregida debe ser igual o mejor de 20/40 en los rangos de tratamiento de la miopa leve y moderada, precisamente los pacientes que tratamos en este captulo. El examen bajo lmpara de hendidura debe revelar una crnea transparente con epitelio intacto. Revise la aposicin adecuada del colgajo, el edema estromal y busque detritos en la

interfase. El paciente debe recibir antiobiticos tpicos profilcticos cuatro veces al da por cuatro das durante la primera semana. Las gotas lubricantes libres de preservativos son tiles en algunos pacientes durante las primeras semanas despus de la ciruga. Se prescribe un corto tratamiento con corticoesteroides tpicos. Los analgsicos sistmicos rara vez son necesarios en el LASIK. El paciente puede regresar a sus actividades diarias luego de un examen en la lmpara de hendidura el primer da postoperatorio, y se le debe recomendar que evite frotarse la crnea y la participacin en deportes de contacto sin utilizar proteccin ocular adecuada. La exposicin a fuentes de humedad potencialmente contaminadas como los jacuzzi, las piscinas y los lagos de agua fresca deben evitarse por lo menos por 2 semanas. La recuperacin visual completa puede tomar varias semanas o ms y se puede prolongar si existe astigmatismo irregular significativo.

LAS DIFERENCIAS EN LA ABLACIN CORNEAL ENTRE LA MIOPA Y LA HIPERMETROPA (Figs. 59-60)


Existen grandes diferencias en la estrategia y la tcnica de la ablacin con el lser de excimer para la miopa y/o astigmatismo y la hipermetropa. Aunque el tema de este captulo es la miopa, es apropiado presentar estas diferencias aqu.

Caractersticas y Tcnica de la Ablacin con el Lser de Excimer en la Miopa y/o el Astigmatismo


En los pacientes con miopa y/o astigmatismo, el colgajo corneal se corta con un dimetro promedio de 7.5 mm (Fig. 55) y la ablacin con el lser de excimer (Figs. 56, 57, 58) se hace dentro de una zona ptica central de 6 mm. El tejido corneal estromal removido en la zona central produce un aplanamiento de la crnea central, que entonces corrige en parte o totalmente el error refractivo mipico o astigmtico (ver la Fig. 59 para una explicacin detallada y una imagen grfica).

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Figura 59: Caractersticas y Dimetro de una Ablacin Central con Excimer para la Miopa y/o Astigmatismo Esta figura muestra el tipo, las caractersticas y el dimetro (A) de una ablacin con el lser de excimer para el tratamiento de la miopa y/o astigmatismo. Este esculpido disminuye la cantidad de tejido central (estroma) mediante una ablacin central con una zona ptica promedio de 6 mm. El dimetro de la ablacin central puede variar de acuerdo con el tipo de excimer utilizado, as como con la profundidad del tratamiento y la cantidad de correccin deseada en dioptras para la miopa y/o el astigmatismo. La zona central de 6 mm mostrada en esta figura como opaca o tenue es donde se aplica el rayo del lser y se realiza la ablacin al estroma corneal central. Esta es la vista del cirujano a travs del microscopio del lser de excimer. El colgajo corneal en la parte inferior de la figura corresponde a un colgajo con bisagra superior.

Figura 60: LASIK Diferentes Caractersticas y Parmetros de la Hipermetropa Vs. Miopa Ablacin Paracentral Perifrica con el Lser de Excimer A diferencia de los tipos y las caractersticas del ojo miope, en el hipermtrope, la ablacin intenta hacer ms curva la crnea central al realizar una ablacin estromal en forma de salvavidas (A). Esto corrige o disminuye la cantidad preexistente de hipermetropa. En estos casos, la zona ptica promedio es aproximadamente de 5.5 mm de dimetro, dependiendo del tipo de lser de excimer utilizado. No se aplica ablacin a la zona central de 5.5 mm mostrada aqu en color brillante. El rayo del lser de excimer se aplica al rea celeste en forma de salvavidas. Debido a que se remueve tejido corneal de este zona circunferencial, esta zona se aplana, produciendo un aumento de la curvatura o inclinacin de la crnea central, corrigiendo la hipermetropa.

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Caractersticas y Tcnica de la Ablacin con el Lser de Excimer en la Hipermetropa
A diferencia de la miopa o el astigmatismo, en la hipermetropa el colgajo corneal deber tener mayor dimetro, hasta de 9.5 mm 10 mm. La zona central tiene un dimetro promedio de 5.5 mm, pero la ablacin no se aplica a la zona central. La ablacin con el lser de excimer se realiza paracentralmente en la forma de un salvavidas, como se ilustra y detalla en la Fig. 60. La ablacin del tejido corneal causa un aumento de la curvatura en el rea circulada de la zona central, corrigiendo de esta manera la hipermetropa preexistente. Para poder comprender estas diferencias bsicas entre la correccin refractiva quirrgica de la miopa y/o el astigmatismo y la hipermetropa, por favor, vea las Figs. 59 y 60 y lea el texto de dichas figuras. Cuando se aplana una parte de la crnea, la otra parte se hace ms curva. Esto se denomina acoplamiento o coupling. Para el tratamiento de la miopa se aplana la crnea central. La periferia se hace ms curva, pero como la periferia juega un menor papel en la visin, esto tiene muy poco significado. Para tratar la hipermetropa se aplana la periferia (media) y la crnea central se hace ms curva, obtenindose el efecto refractivo deseado. La QR corrige la miopa al debilitar la crnea perifrica. La periferia debilitada se hace ms curva y la crnea central se hace ms plana como respuesta de acoplamiento. Al tratar el astigmatismo con el excimer, una vez que se aplana un sector corneal, el sector que forma un ngulo recto con l se hace ms curvo y aumenta su efecto refractivo. Por el contrario, cuando en la queratotoma se debilita un sector corneal y por ende se hace ms curvo, el sector ortogonal se hace ms plano. Una sutura lmbica tensa aumenta la curvatura de la crnea en ese meridiano, y consecuentemente el meridiano opuesto se aplana. La remocin de la suturas revierte los dos efectos. Estos son ejemplos de acoplamiento.

COMPLICACIONES EN EL LASIK Prevencin de Complicaciones


Ante todo, la prevencin de las complicaciones es mucho ms efectiva que su tratamiento despus de que ocurran. Gimbel enfatiza que es esencial prestar cuidadosa atencin a cada detalle del procedimiento LASIK si se desea reducir la tasa de complicaciones. La tasa de complicaciones de un cirujano individual disminuye rpidamente una vez que se supera la curva de aprendizaje y esta curva puede ser acortada si uno es lo suficientemente afortunado para ser asistido y supervisado por un cirujano ms experimentado. Waring recomienda varias estrategias para la prevencin de complicaciones del LASIK. La mejor manera de prevenir las complicaciones con el colgajo es utilizar meticulosamente una gua preoperatoria para asegurar que el microquertomo est bien ensamblado y funciona perfectamente. En el Emory Vision Correction Center se utiliza un protocolo estricto para cada ojo. Tanto el cirujano como el tcnico estn involucrados, de manera que cada paso del proceso y aplicacin del microquertomo y del lser se revisa, de la misma manera que los pilotos y copilotos completan una gua de verificacin antes del despegue de un avin. La revisin de esta lista prcticamente elimina la posibilidad de un error tcnico. La segunda estrategia en las prioridades para evitar las complicaciones es conocer por adelantado los posibles problemas de algunos pacientes particulares. Aquellos pacientes con hendiduras palpebrales pequeas y crneas muy curvas o de poco dimetro deben identificarse previamente, as como aquellos que tienen dificultad para mantenerse quietos o que tienden a apretar los ojos. Si el cirujano decide realizar el LASIK a pesar de estas limitaciones y desventajas, debe realizar algunos ajustes con anterioridad para asegurar el buen funcionamiento de los instrumentos en estos pacientes individuales.

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Figura 61: Ablacin Mipica Bien Centrada Vs. Ablacin Mipica Descentrada Superiormente La meta es producir una ablacin mipica correctamente centrada sobre la pupila, como se muestra en la figura A. En la figura B (vista del cirujano) el disco de la ablacin est descentrado superotemporalmente. La luz entra a la pupila desde el disco donde se realiz la ablacin. El borde del disco que posee una pobre calidad ptica-, y la crnea no tratada subyacente a este disco producen una imagen completamente desenfocada. Adems, la misma descentracin causa un astigmatismo irregular. Todo esto ocasiona un paciente insatisfecho.

La tercera estrategia, tal como enfatiza la Dra. Carmen Barraquer, es familiarizarse muy bien con los instrumentos y saber qu hacer si surgen dificultades. Ocurren problemas tpicos si el microquertomo se detiene a medio camino sobre la crnea, creando un colgajo incompleto (Fig. 63), si daa o hace un colgajo irregular (Fig. 64), si lo perfora produciendo un ojal (Fig. 64) o si desprende un disco corneal incompleto sin bisagra denominado colgajo libre (Fig. 65). Otras complicaciones significativas, que son muy difciles de manejar, pero que pueden ser evitadas si se toman las precauciones necesarias, incluyen:

1) La Ablacin Descentrada (Fig. 61):


Esto puede ocurrir si hay fijacin imprecisa del ojo durante el procedimiento o si el rastreo ocular (Fig. 20) es inadecuado. La autofijacin es mejor que la fijacin proporcionada por el cirujano. La Figura 61 muestra una diferencia significativa entre una ablacin mipica bien centrada y una

ablacin mipica descentrada superiormente. Esto puede ocurrir cuando no se tiene un buen sistema de rastreo ocular o cuando no se logra la buena fijacin ocular durante el procedimiento. En la Figura A podemos observar una ablacin mipica bien centrada (CL). Note la relacin entre el borde pupilar y el borde de la ablacin. Para poder evitar una descentracin, es importante mantener una buena fijacin sobre el centro de la pupila utilizando las lneas cruzadas centrales del microscopio quirrgico durante la aplicacin de la ablacin con el lser de excimer. En la figura B observamos una descentracin importante en el sector superotemporal (DL). sta es la causa de diplopia monocular, sombras, deslumbramiento y astigmatismo irregular. Se han descrito muchas alternativas para resolver esta complicacin. Una de las ms extendidas es el retratamiento con el lser de excimer sobre el lado opuesto de la descentracin, guindose siempre por la topografa corneal. Este procedimiento puede uniformar una ablacin de la zona ptica central, mejorar la visin y aliviar

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los sntomas del paciente.

2) La Ablacin Intrapupilar (Fig. 62): Este es el resultado de realizar una ablacin con lser ms
pequea que el dimetro de la pupila. Al agrandarse la pupila en la oscuridad, el paciente recibe una imagen fantasma producida por la crnea paracentral no corregida. Esta complicacin, muy molesta, se puede evitar si seguimos el principio bsico: no intente realizar el LASIK en pacientes con miopa mayor de 10 D. En estos pacientes es necesario que el cirujano realice una ablacin estromal ms profunda utilizando un dimetro ms pequeo, para as conseguir una correccin mipica mayor. Esto se lleva a cabo respetando el protocolo estricto de la ley de Jos Barraquer (Fig. 28) de la profundidad de estroma a la que debe llegar la ablacin. Si el dimetro de la ablacin es ms pequeo que el dimetro de la pupila, la retina recibe una imagen clara y precisa del disco donde se aplic la ablacin y adems una segunda imagen desenfocada procedente del anillo de la crnea circundante no tratada.

Figura 62: Segunda Imagen por Ablacin Intrapupilar En esta figura, observamos como el dimetro de la ablacin (A) es significativamente ms pequeo que el dimetro pupilar (P) durante la midriasis en la obscuridad, Esto es muy comn y en algunos casos, causa deslumbramiento permanente, sombras y hasta diplopia. Se recomienda evitar estas molestias haciendo los dimetros de ablacin mayores de 5.5 mm, especialmente en la miopa mayor de 6 dioptras. Tambin se recomienda observar el dimetro aproximado de la apertura pupilar al disminuir la intensidad de la luz de la lmpara de hendidura antes del procedimiento. Colgajo corneal (F).

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intervencin quirrgica mayor.

Consideraciones para las Complicaciones Transoperatorias del Colgajo


Perforacin Corneal
Esta es una complicacin, infrecuente pero devastadora, debida al mal ensamblaje del microquertomo. Con frecuencia la placa de espesor est ausente o mal insertada. El diseo del Hansatome de Chiron (Figs 47-B y E) evita este error al incorporar la placa de espesor en la cuchilla. Debido a la muy alta presin intraocular generada por el anillo de succin, la perforacin es seguida de una expulsin inmediata de las estructuras intraoculares y el vtreo, requiriendo una

Colgajos Incompletos
Los colgajos incompletos (Fig. 63) son producidos por un fallo elctrico, el uso incorrecto del pedal del microquertomo automatizado o la obstruccin del engranaje por prpados, pestaas, espculo blefarosttico, campo estril o conjuntiva redundante. Si el colgajo est casi completo, es posible completar el corte manualmente. Si existe un colgajo incompleto, a menos que se pueda completar el corte adecuado manualmente, es mejor abortar la ciruga, reponer el colgajo en su lecho y repetir el procedimiento con una placa de espesor diferente en una fecha posterior. No contine con la ciruga y no realice la ablacin con el lser. Sea prudente: espere 3 meses e intntelo nuevamente, esta vez con extrema cautela.

Figura 63: Colgajo Incompleto en el LASIK Es importante mantener el paso del microquertomo libre de obstculos durante la queratectoma El dimetro ideal del colgajo para una buena ablacin central debe permitir ablaciones superiores a 4.5 mm. En los casos donde hay un corte incompleto (IF) con dimetros menores a los esperados, se recomienda, solamente en las miopas bajas, reducir la zona ptica del tratamiento de manera que se pueda continuar el procedimiento. Si la queratectoma no lo permite, es preferible suspender el procedimiento y no aplicar el lser (L). En la siguiente intervencin, 2 3 meses ms tarde, ser recomienda realizar una nueva queratectoma 10 20 micras ms profunda si la paquimetra lo permite. Observe en esta ilustracin que si se aplica el lser a pesar de un corte incompleto (IF), la ablacin de la bisagra puede causar opacidades en esta rea, inducir astigmatismo irregular y producir deslumbramiento y distorsin permanente de la imagen.

Corte Incompleto (Accione sobre el Videoclip)

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Desgarros en el Colgajo (Accione sobre el Videoclip)

Figura 64: Grandes Desgarros y Ojales Grandes daos del colgajo tales como un desgarro (R) o un ojal (H) alteran el resultado ptico. El LASIK debe suspenderse, y el colgajo debe ser limpiado y recolocado.

Colgajos Irregulares, con Ojales y con Grandes Rupturas (Fig. 64)


Los colgajos delgados, irregulares (Fig. 46) o con ojales se producen por la succin inadecuada con presin intraocular insuficiente, descamacin epitelial o en curvaturas corneales excesivamente curvas o planas. Es importante recolocar el colgajo, no realizar la ablacin con el lser y repetir el procedimiento LASIK en un futuro. Un cambio de presin inesperado debido al anillo de succin, una presin intraocular baja, material extrao en el paso del microquertomo durante la queratectoma

o un microquertomo inadecuadamente calibrado o ensamblado son algunas causas de daos en el colgajo. Cuando se daa ligeramente el borde del colgajo se puede continuar con el procedimiento planificado y la aplicacin del lser. Cuando existen daos significativos, tales como un gran desgarro del colgajo (R ) o un agujero central (H), se recomienda no aplicar el lser debido a que esto puede inducir la formacin de opacidad importante as como el engrosamiento de los bordes de la ruptura del colgajo y la induccin consecuente de astigmatismo irregular y visin borrosa, En estos casos, una vez que el procedimiento se suspende, se recomienda limpiar la interfase del colgajo y colocar el colgajo en su posicin original para evitar daos permanentes.

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Colgajos Libres (Fig. 65)
Los colgajos libres (Fig. 65) son producidos por fallas en el ensamblaje del microquertomo, curvatura corneal plana y/o succin inadecuada. Si el colgajo no se ha edematizado demasiado puede volver a adherirse al estroma espontneamente. Si se corta un disco entero, como se muestra en la Fig. 65, simplemente se puede dejar en el microquertomo mientras se realiza la ablacin con el lser sobre el lecho. Luego, el disco se coloca sobre el ojo con o sin suturas. Si el colgajo libre no est en el microquertomo y el cirujano necesita obtener una orientacin correcta y asegurar si el colgajo est al revs o no, se pone el colgajo libre en un plato de transplante sin irrigacin y ste debe recuperar espontneamente su forma normal. Es importante orientar adecuadamente las marcas preoperatorias para volver a colocar el colgajo correctamente, tal como se describe en la Fig. 45. Si es necesario, el colgajo se puede suturar en su lugar. Gimbel destaca que si se ha perdido un colgajo libre, existen dos opciones. El cirujano puede permitir que el estroma vuelva a epitelizar. En este caso, el resultado refractivo puede ser satisfactorio, pero puede producirse formacin excesiva de opacidad. Si la crnea se ha tornado muy delgada o su superficie muy irregular, la otra alternativa es realizar una queratoplasta lamelar.

Adhesin Inadecuada del Colgajo


La adhesin inadecuada del colgajo puede deberse a la irrigacin excesiva durante la colocacin del colgajo o a la excesiva manipulacin del colgajo. El colgajo puede volver a adherirse si se aprieta y frota cuidadosamente sobre su lecho y se le permite ms tiempo de los 4 minutos normales para que se seque. Si esto no es suficiente, debe ser suturado.

Detritus Atrapado
El detritus atrapado puede provenir de la pelcula lacrimal, soluciones de irrigacin contaminadas, instrumentos quirrgicos incluyendo esponjas o contaminacin atmosfrica del quirfano. Aunque usualmente no afecta el resultado visual o la cicatrizacin del colgajo, este detritus debe ser eliminado por irrigacin debajo del colgajo al final del procedimiento. Las soluciones para la irrigacin nunca deben tomarse de un recipiente abierto, sino directamente de la botella del fabricante.

Figura 65: Colgajo Libre en el LASIK El marcado del rea donde se va a realizar la queratectoma es muy til para este tipo de complicacin. Debe mantenerse la calma y recolocar el colgajo (F) en su posicin original con cuidado de mantener su alineamiento, guindose por las marcas previamente realizadas sobre la crnea. Tambin se recomienda que el colgajo se coloque en un plato corneal (aquellos comnmente utilizados en transplantes corneales) para que recupere su curvatura adecuada. De esta manera podemos asegurar qu lado es epitelial y cul es estromal, garantizando de esta manera una buena colocacin sobre el lecho estromal (S). En algunos casos, es necesario colocar algunas suturas sin traccin con niln de 10-0. Se puede formar un colgajo libre en crneas con queratometras planas, en ojos con presion intraocular baja o si el anillo de succin es retirado prematuramente. En casos donde el colgajo se pierde definitivamente, se recomienda tratar el caso como si fuera una QFR adicionando tratamiento tpico con esteroides durante un par de semanas.

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Figura 66: Problemas de Pliegues y Desplazamiento del Colgajo en el LASIK La complicacin postoperatoria ms comn en los colgajos lamelares corneales es el desplazamiento o el plegamiento de los bordes. Note que el borde del colgajo (S) se ha desplazado ligeramente y existe algo de plegamiento (W) del colgajo (F). Si no se corrige esta condicin, podra causar invasin epitelial (flecha) entre el colgajo (F) y el lecho estromal tratado subyacente (B). La tcnica quirrgica adecuada puede evitar este problema. Los pliegues en el centro de la crnea pueden producir imgenes mltiples, deslumbramiento y distorsin de imagen.

Complicaciones Postoperatorias del Colgajo


Plegamiento
Las complicaciones postoperatorias ms comunes del colgajo son el desplazamiento y el plegamiento (Fig. 66). El cirujano debe inspeccionar el ojo poco despus de la ciruga. Si existe una arruga o un desplazamiento, el colgajo debe ser reflotado, recolocado y

dejado secar de la manera usual. Si se observa un pequeo desplazamiento de los bordes en los das a semanas postoperatorios que no afectan la agudeza visual, no es necesario ningn tratamiento. Si se evidencian pliegues de cualquier tipo sobre el centro del colgajo (Fig. 66), el colgajo debe levantarse, reflotarse y suturarse en su posicin con una sutura continua antitorque de ocho puntos con niln 10-0, que se mantiene de 5 a 7 das (Fig. 67). La recolocacin de un colgajo arrugado se puede realizar un ao o ms despus de la ciruga. Los pliegues, que pueden producir imgenes mltiples, deslumbramiento y visin distorsionada pue-

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den ser disminudos y hasta eliminados.

Dislocacin y Deslizamiento del Colgajo


Otra complicacin postoperatoria es la dislocacin del colgajo. Si esto ocurre, el colgajo debe ser recolocado despus de haber limpiado cuidadosamente la superficie estromal del colgajo y el lecho. Waring sutura el colgajo en su posicin con una sutura continua antitorque de ocho puntos con niln 10-0. Aunque el colgajo se puede volver a colocar sin suturas, una vez que el estroma se torna edematoso, el colgajo se puede desplazar fcilmente. Por esto, Waring considera que la sutura es la tcnica ms segura para fijar el colgajo. En su experiencia sobre el desplazamiento de colgajo en el Emory, Waring y sus colegas han notado que la recolocacin del colgajo no afecta la ablacin bsica. Puede haber una muy buena visin a pesar de un desplazamiento de colgajo. La prevencin de los deslizamientos de colgajo en el

postoperatorio requiere mantener una superficie epitelial hmeda y uniforme, de manera que el prpado no empuje el colgajo fuera de su lugar. La superficie hmeda se mantiene con la instilacin frecuente de lgrimas artificiales en el postoperatorio y con la mnima alteracin epitelial durante la ciruga. Adems, el cirujano debe asegurarse que el borde del colgajo se mantiene plano y seguro sin reas de elevacin o plegamiento antes de que el paciente abandone la clnica. Se puede colocar un lente de contacto blando teraputico sobre el ojo despus de la ciruga si existen abrasiones corneales, para disminuir la rugosidad e incomodidad subsecuente y para reducir las probabilidades del desplazamiento del colgajo. Este lente permanece en lugar 1 2 das y luego se retira. El desplazamiento del colgajo vara en frecuencia entre diferentes cirujanos. Waring atribuye esta diferencia a la falta de difusin del conocimiento en cuanto a las tcnicas que algunos cirujanos han desarrollado

Figura 67: Reparacin del Colgajo Lamelar Corneal Desplazado o Plegado Si existe un pliegue o un borde desplazado en el colgajo postoperatoriamente, ste puede ser reflotado, recolocado y permitido secar de la manera usual. Sin embargo, si se evidencia cualquier tipo de pliegues en el centro de la crnea en los das o semanas postoperatorios, el colgajo debe ser elevado, reflotado y suturado en su posicin con una sutura antitorque continua de 8 puntos con niln 10-0 de la manera ilustrada. La sutura permanece en su lugar por 5 a 7 das.

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para disminuir estos desplazamientos.

Evitando la Invasin Epitelial


La tcnica principal para evitar el endocrecimiento epitelial del borde del colgajo es presionar el borde del colgajo al final de la ciruga con una microesponja para disminuir el espacio entre el colgajo y el epitelio del borde del lecho (Fig. 68). Utilizando una tcnica meticulosa de recolocacin, el Emory Vision Correction Center ha disminuido su tasa de endocrecimiento

endotelial de un 10% en la experiencia inicial con LASIK a una tasa actual de menos del 1%. La invasin epitelial se origina en un segmento levantado del borde del colgajo y no del implante de clulas epiteliales durante el procedimiento (Fig. 69). Si existe un rea de menos de 1 mm de endocrecimiento endotelial en el borde del colgajo y no avanza, no hay necesidad de tratamiento porque las clulas se atrofiarn dejando una pequea cicatriz griscea, a veces con un rea focal de friabilidad del borde del colgajo. Si hay ms de 1 mm de

Tcnica de LASIK (Accione sobre el Videoclip)

Figura 68: Tcnica de Prevencin del Desplazamiento del Colgajo Lamelar y de la Invasin Epitelial La tcnica principal para la prevencin del endocrecimiento epitelial en el borde del colgajo es fijar el borde del colgajo al final de la ciruga mediante su compresin con una microesponja (S), como se ilustra. Esto elimina cualquier espacio entre los bordes del colgajo (F) y el lecho estromal (B).

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Figura 69: Invasin Epitelial: El Problema La mayora de los endocrecimientos epiteliales (E) entre el colgajo lamelar corneal (F) y el lecho estromal (B) se originan a partir de un segmento levantado (T) del borde del colgajo. Si existe ms de 1 mm de epitelio debajo del colgajo y est avanzando centrpetamente, se aconseja la intervencin quirrgica para su remocin.

Figura 70: Tratamiento de la Invasin Epitelial Bajo el Colgajo Lamelar Paso 1: Remocin y Raspado Si la remocin del endocrecimiento epitelial debajo del colgajo lamelar est indicada, el colgajo se levanta (flecha). Se realiza un raspado mecnico del epitelio (E) y del tejido fibroso circundante con una esptula (S) desplazada sobre el lecho corneal (B) y la cara posterior del colgajo (F). El colgajo corneal es recolocado, igual que se hara despus de un LASIK normal.

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endocrecimiento epitelial y est avanzando en sentido centrpeto, el colgajo debe levantarse y el epitelio y el tejido fibroso deben ser mecnicamente raspados del lecho y de la porcin posterior del colgajo (Fig. 70). El colgajo se recoloca de la misma manera que se hara despus de un procedimiento LASIK. Waring coloca una sutura simple o doble en el lugar donde se encontraba el epitelio para facilitar el cierre de la fstula y evitar la recurrencia del endocrecimiento epitelial (Fig. 71). Rara vez aparece epitelio debajo del centro del colgajo si no hay comunicacin con el borde. La invasin epitelial debe tratarse precozmente porque es de fcil manejo en una etapa temprana. Si el centro del colgajo y el lecho no estn afectados, el tratamiento con el lser tampoco se ve afectado. Es un error esperar a tratarlo a que el endocrecimiento epitelial llegue a la zona pupilar

Figura 71: Tratamiento de la Invasin Epitelial Bajo el Colgajo Lamelar Paso 2: Suturas Despus de recolocar el colgajo reparado, se colocan una o dos suturas interrumpidas (flechas) en el sitio donde el epitelio creci por debajo del colgajo. Esto facilitar el cierre de la fstula y evitar la recurrencia del endocrecimiento epitelial. El epitelio (E) y el tejido fibroso circundante es deslizado con una esptula (S) tanto en el lecho corneal (B) como en la cara interna del colgajo (F). Entonces el colgajo es recolocado de la misma forma que en un procedimiento normal de LASIK.

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(Fig. 72).

Islas Centrales
Las islas centrales se producen por una hidratacin estromal no homognea o la obstruccin del haz del lser

por el vapor corneal liberado. El problema ocurre rara vez con los lseres de barrido de hendidura y de punto volante (Figs. 16-20) y las modificaciones de los programas lo han hecho menos comn con los lseres de haz ancho (Fig. 15). Las islas centrales causan deslumbramiento e imgenes fantasma. Con frecuencia desaparecen espontneamente en un perodo de 3 a 12 meses.

Figura 72: Clulas Epiteliales Observadas en las reas Paracentral y Medioperifrica del Colgajo El endocrecimiento debe tratarse tempranamente porque es ms fcil de remover en una etapa precoz, como se muestra en las Figs. 69-71. Es un error esperar a que la invasin epitelial llegue a la zona pupilar o an al rea paracentral para tratarla, como se muestra en esta figura. La acumulacin de clulas epiteliales puede tener varias formas. Usualmente aparece en el centro o el margen del colgajo como zonas de conglomerados algodonosos. Produce astigmatismo irregular e impedimento visual cuando se localiza centralmente.

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CAPITULO 4 LECTURAS SUGERIDAS
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Techniques", published by Slack, 1998. Machat, J., Slade, S., Probst, L., "The Art of LASIK", published by Slack, 1999. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymong M., "The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edition, published by Slack, 1997. Gimbel, H., Anderson, E., "Intraoperative Complications", LASIK Complications: Prevention and Management, 1999;4780. Gimbel, H., Anderson, E., "Postoperative Complications", LASIK Complications: Prevention and Management, 1999;81117, Slack. Machat, J., "LASIK Complications", The Art of LASIK, Chapter 32, 1999;371-405. Machat, J., Slade, S., Probst, L., "LASIK Instrumentation", The Art of LASIK, 1999;73-77. Machat, J., Slade, S., Probst, L., "Personal LASIK Techniques", The Art of LASIK, 1999;141-161. Mendez Noble, A., Mendez A., "LASIK: The Latin Experience", LASIK by Pallikaris and Siganos, Chapter 19, 1998:203207, Slack. Pallikaris, I., Siganos D., Katsanevaki V., "LASIK Complications and their Management", The Art of LASIK, Chapter 31, 1999;359-369. Slade, S., Doane J., "LASIK Complications and Management", The Art of LASIK, Chapter 33, 1999;417-424. Slade, S., Doane, J., "Personal LASIK Techniques", The Art of LASIK, 1999;163-164. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond, M., "Postoperative Management", The Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;91. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M., "Surgical Technique", The Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;71. Suarez, E., Cardenas J., "Intraoperative Complications of LASIK", "LASIK Principles and Techniques", Chapter 33, 1998;371, Slack.

BIBLIOGRAFIA
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Highlights of Ophthalmology

Tcnicas Quirrgicas para la Miopa Leve a Moderada


(-1.00 a 5.00 D)
1 (QFR) Queratectoma Fotorefractiva 2 (SACI) Segmentos Anulares Corneales Intraestromales 3 (QR) Queratotoma Radial 4 (QAIG) Queratoplasta Ajustable con Inyeccin de Gel

CAPITULO 5

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(QFR)
QUERATECTOMA FOTOREFRACTIVA
En su texto clsico The Excimer: Fundamentals and Clinical Use publicado por Slack en 1997, el Dr. Harold Stein (Toronto, Canad) le dedic mucho espacio a los aspectos clnicos de la QFR. En ese tiempo, en Canad y en los EUA, la QFR era el procedimiento predominante con el lser de excimer. Tres aos despus (el ao 2000) Stein, as como los cirujanos refractivos ms prestigiosos del mundo consideran que el LASIK, y no la QFR es el procedimiento dominante.

Indicaciones para la QFR (Fig. 73)


Stein prefiere realizar la QFR en las miopas leves, de dos (2) dioptras o menos. Lindstrom considera que la QFR es el procedimiento de eleccin en las siguientes condiciones: 1) Cicatriz superficial con miopa 2) Distrofia de la membrana basal con miopa 3) Miopa cuando es imposible utilizar el microquertomo debido a una ceja prominente o prpados ajustados con hendidura palpebral estrecha.

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Figura 73: QFR Tcnica Quirrgica Vista Externa Intraoperatoria Esta vista externa magnificada muestra el tratamiento de la cornea central con el excimer laser para QFR. El haz del laser (1) ablaciona el tejido corneal superficial en un monto predeterminado. Esta ablacin crear un cambio refractivo para corregir la miopa, aplanando ligeramente la curvatura corneal central. La forma preoperatoria es mostrada para su comparacin con las siguientes figuras.

El profesor Dr. Rosario Brancato, uno de los cientficos ms eminentes del mundo con nfasis especial en lseres y su uso en la oftalmologa, considera que la QFR ha probado ser muy efectiva y predecible en la correccin de las miopas leves a moderadas. La seguridad de este procedimiento ha sido evaluada extensamente con un mnimo porcentaje de ojos sufriendo una prdida de la agudeza visual mejor corregida luego del tratamiento. A pesar de esto, Brancato actualmente prefiere el LASIK en la mayora de los casos de miopa entre 2.00 y 10.00 dioptras, as como lo hacen la mayora de los cirujanos refractivos una vez que manejen el microquertomo en forma aecuada. Aunque la QFR es segura y efectiva, tiene una incidencia relativamente alta de opacidad corneal postoperatoria, frecuentemente demorando la recuperacin visual.

Otras Indicaciones para la QFR en lugar del LASIK (Fig. 74)


Adems de las indicaciones para la QFR mencionadas anteriormente, las siguientes condiciones hacen la QFR una mejor opcin que el LASIK: 1)Crneas ms delgadas que 250 micras en el lecho estromal. Estas crneas no permiten un procedimiento LASIK seguro y efectivo (Fig. 28). 2) Pacientes con incisiones corneales previas por QR o queratotoma astigmtica y que requieren ciruga refractiva adicional. 3)Pacientes hipercorregidos con QR previa (hipermtropes).

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Figura 74: Conceptos Refractivos de la QFR El globo ilustrado se divide en dos mitades (superior e inferior) para la comparacin directa de los cambios en la curvatura corneal pre y postoperatorios con la QFR, y cmo se relaciona al cambio resultante de la refraccin, La mitad superior muestra una cornea preoperatoria con mayor curvatura (a) causando un efecto refractivo miope. Observe que el punto focal (b), (de una fuente luminosa puntual) est anterior a la retina. La mitad inferior muestra la crnea central tratada ms plana (c) despus de la QFR. El cambio refractivo negativo resultante causa que la luz se enfoque sobre la retina (d).

4)rbitas inaccesibles o con espacio palpebral estrecho que dificultara el paso del microquertomo. 5)Pacientes con erosiones corneales recurrentes.

en la rpida recuperacin de la visin precisa y la estabilizacin de cambios refractivos y en la incidencia infrecuente de opacidad corneal.

QFR Vs. LASIK Ventajas y Desventajas


Los cirujanos que no realizan ciruga refractiva en grandes volmenes pueden realizar QFR y obtener buenos resultados con seguridad en pacientes con miopas de 1.00 a 5.00 D. Aunque el LASIK tambin puede ser utilizado regularmente para tratar grados leves y moderados de miopa, la QFR es mucho ms fcil de realizar quirrgicamente que el LASIK. El LASIK es superior a la QFR por producir mnima incomodidad postoperatoria,

Realizando la QFR
Evaluacin Preoperatoria
La Dra. Marguerite McDonald de Nueva Orleans, Louisiana realiz la primera QFR y ha sido una de los cirujanos claves responsables del trabajo pionero en el abordaje adecuado de la QFR. Ella recomienda que se realice un examen cuidadoso preoperatorio luego de la suspensin del uso de lentes de contacto blandos de por lo menos dos semanas o de lentes de

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polimetilmetacrilato (PMMA) gas permeables por un mnimo de 3 semanas. La evaluacin preoperatoria detallada presentada en el Captulo 3 es esencial. se regenera. Estas medidas no solamente brindan los mejores resultados postoperatorios, sino que contribuyen significativamente a la satisfaccin del paciente. Debido a que el paciente promedio de QFR est en +1 el primer da postoperatorio, se puede utilizar un lente de contacto desechable de +1 para corregir la hipermetropa leve. En lugar de estar en 20/200, los pacientes estarn en 20/60 20/70 y funcionales el primer da. Estos lentes solamente cuestan aproximadamente US$2 cada uno.

Tcnica Quirrgica
La ciruga en si comienza con el marcado del centro de la pupila (Fig. 44).

Remocin del Epitelio Corneal


El prximo paso es la remocin mecnica del epitelio (Fig. 75). Luego se realiza la ablacin del estroma corneal con el lser de excimer (Fig. 76).

Uso Pre- y Postoperatorio de Medicamentos en la QFR


Los medicamentos que se deben utilizar preoperatoriamente y postoperatoriamente dependen, por supuesto, de la eleccin personal del mdico. Los convencionales son: 1) Para el dolor: un medicamento anti-inflamatorio no esteroideo (AINE) es la clave para el control y la disminucin del dolor postoperatorio. La eleccin de la mayora de los cirujanos incluye Acular (tometamina de keterolaco al 0.5% Allergan), Voltarn (diclofenaco sdico al 0.1% Ciba Vision), Acular PF (Allergan) o Flarex (acetato de fluorometalona Alcon). El ltimo es un esteroide de baja potencia que no afecta la presin intraocular ni el proceso de la re-epitelizacin luego de la QFR. La instilacin de estas gotas sobre el lente de contacto cada 4 a 6 horas reduce el dolor significativamente. Sin embargo, estas gotas pueden producir infiltrados en la crnea si se utilizan por demasiado tiempo, de manera que solamente se debe utilizar los primeros 2 3 das. Si tiene acceso a Acular libre de preservantes (Acular PF) se puede acelerar el proceso de re-epitelizacin adems de proporcionar alivio del dolor. 2) Prevencin de infecciones: siempre se utiliza un antibitico tpico. Esto es tan importante como el control del dolor. Debemos prevenir el desarrollo de queratitis infecciosa, la complicacin ms temida de la ciruga refractiva. El riesgo de infeccin est relacionado directamente con el tamao y la duracin del defecto epitelial. Idealmente el oftalmlogo debe examinar a los pacientes diariamente por tres semanas hasta que el

Ablacin Estromal Corneal


La cantidad y la profundidad de la ablacin estromal corneal con el lser de excimer realiza es calculada previamente por el cirujano y tiene una relacin directa a la cantidad de ametropa a corregir. La correccin deseada y el dimetro de la zona ptica se introducen a la computadora del lser. El lecho corneal de la ablacin debe ser lo suficientemente seco para obtener la correccin deseada. Un lecho hmedo podra interferir con el efecto completo del lser.

Manejo Postoperatorio de la QFR


Fundamentos del Manejo
Aunque los tratamientos postoperatorios varan significativamente, los ms populares estn orientados haca el alivio del dolor, una de las gran desventajas de la QFR. Se aplica un lente de contacto blando de vendaje en el postoperatorio inmediato para la comodidad del paciente. Se instila un agente anti-inflamatorio no esteroideo tpico en el ojo para disminuir el dolor. Adems, se recomienda el uso de empaques fros y analgsicos. Las gotas de antibitico tpico (dos a cuatro veces al da) son necesarias hasta que el epitelio

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Figura 75: QFR remocin Mecnica del Epitelio Corneal Luego de marcar el centro de la pupila (Fig. 44) usualmente se debrida o remueve el epitelio corneal mecnicamente de la manera ilustrada aqu. En casos de miopa, se identifica una zona de tratamiento de 6 mm de dimetro sobre la pupila. El epitelio corneal se remueve con una esptula fina (S) con movimientos circulares desde la periferia hacia el centro (E). Esta maniobra se acompaa con irrigacin frecuente con SSB, facilitando la remocin mecnica del epitelio. De esta manera, evitamos la deshidratacin del rea central de la ablacin.

Figura 76: QFRVista Transoperatoria de la Ablacin Estromal Corneal con el Excimer Despus de la remocin epitelial, es importante mantener un centrado muy bueno antes de aplicar el lser, ya sea con el uso de lseres con rastreo ocular o con la fijacin del globo con pinzas. Esta figura ilustra la aplicacin del lser de excimer (L) a la zona ptica central despus de la remocin epitelial identificado por la luz rosada.

(Accione sobre el Videoclip)

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epitelio est intacto, porque existe un riesgo de infeccin con un lente de contacto blando teraputico y un defecto epitelial grande. El examen diario del paciente mejora el nivel de comodidad del paciente y disminuye la ansiedad y el dolor postoperatorio. Despus de la epitelizacin (usualmente 3 4 das) suspenda el uso de los lentes de contacto y los gotas no esteroideas. Los antibiticos tpicos ms utilizados en la QFR y otros procedimientos refractivos quirrgicos son Ciloxn (ciprofloxacina HCl al 0.3% Alcon) y Ocuflox (ofloxacina Allergan). Cualquiera de los dos puede utilizarse una gota cada 10 minutos por tres veces en el preoperatorio inmediato y postoperatoriamente cuatro veces al da por cinco das para proteger el ojo despus de la remocin del lente de contacto de vendaje. Los antibiticos tpicos se continan hasta que el epitelio corneal haya cicatrizado completamente. 3) Esteroides: su uso en el postoperatorio sigue siendo controversial. No se ha comprobado que evitan o reduzcan la duracin de la opacidad que aparece en un nmero significativo de pacientes despus de la QFR (Fig. 77). La medida ms efectiva es mantener la pelcula lacrimal corneal en buenas condiciones por lo menos 6 meses a un ao con lgrimas artificiales libres de preservantes. Esto parece ser ms importante que las gotas esteroideas.

Cambios Postoperatorios en la Forma Corneal


Despus de una QFR para la miopa de 1.00 5.00 D, la curvatura corneal central del rea tratada con el lser es aplanada, disminuyendo o corrigiendo as el error refractivo existente (Figs. 78 y 79).

Figura 77: QFR Formacin de Opacidad Estromal Algunos pacientes desarrollan una opacidad subepitelial difusa en las 3 4 semanas despus de la QFR. La cantidad de opacidad usualmente no est relacionada al grado de ametropa tratada. Puede aparecer en ojos con grados bajos de error refractivo. Esta ilustracin presenta una opacidad grado 3 (H) que puede afectar significativamente la agudeza visual del paciente. En la mayora de los casos, la opacidad disminuye en gran parte o hasta desaparece despus de un ao. Esta es una gran desventaja de la QFR.

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Figura 78: Tcnica Quirrgica de la QFR Vista Externa Postoperatoria del Cirujano En esta vista postoperatoria, la curvatura de la crnea central del rea tratada con el lser (t) se observa efectivamente aplanada, disminuyendo o corrigiendo la miopa preexistente (ver tambin la Fig. 74). La curvatura corneal preoperatoria (ms curva) se muestra como imagen fantasma para la comparacin. (Nota: la cantidad y la forma de tejido corneal removido ilustrado ha sido exagerado para enfatizar el concepto de este procedimiento.)

Figura 79: Tcnica Quirrgica de la QFR Vista Transversal Postoperatoria Para efectos ilustrativos, se ha removido una seccin de la crnea para visualizar la crnea postoperatoria en un corte transversal. Se puede observar la curvatura postoperatoria de la superficie anterior de la crnea (t). la curvatura corneal (ms curva) preoperatoria se muestra como imagen fantasma para la comparacin. (Nota: la cantidad y la forma de tejido corneal removido ilustrado ha sido exagerado para enfatizar el concepto de este procedimiento.)

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Figura 80: QFR Re-epitelizacin del rea Tratada En el proceso de reformacin de la crnea, el lser de excimer destruye el epitelio basal en el rea de tratamiento. Es adicional a la remocin mecnica del epitelio corneal mostrado en la Fig. 75 como el primer paso de la operacin. En el postoperatorio, el epitelio corneal de la crnea no tratada circundante re-epitelizar naturalmente (flechas) el rea tratada. Este proceso toma 3 4 das y es esencial para obtener buenos resultados postoperatorios, incluyendo la prevencin de infecciones.

Importancia de la Rpida Reepitelizacin del rea Tratada


La re-epitelizacin rpida es esencial para la recuperacin rpida y segura (Fig. 80). Usualmente toma 3 4 das para que toda la superficie epitelial cicatrice. En este tiempo el paciente utiliza en lente de contacto blando de vendaje y es tratado con AINEs tpicos y antibiticos tpicos. La re-epitelizacin prolongada puede causar incomodidad, dolor y riesgo de infeccin.

Entrenamiento Necesario para Dominar la QFR


Un cirujano oftlmico general bien entrenado puede llegar a ser hbil en la QFR. La realizacin de la ciruga en si puede aprenderse muy rpidamente. El cirujano que domina la facoemulsificacin no tendr dificultad aprendiendo a realizar una QFR con el lser de excimer. El procedimiento no requiere un microquertomo. Pero el oftalmlogo necesita un entrenamiento especializado para poder manejar en forma adecuada los problemas que puedan surgir durante el seguimiento. Se requiere un entrenamiento considerable para el manejo de las complicaciones postoperatorias que pueden incluir hipercorreccin, hipocorreccin, opacidad significativa (Fig. 77), una ablacin descentrada, poliopa y halos.

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SACI
SEGMENTOS ANULARES INTRAESTROMALES
La tecnologa de los SACI es posiblemente el desarrollo ms importante en la ciruga refractiva para los niveles bajos de miopa (-1.00 a 3.00 D y el astigmatismo de 1.00 D o menor) desde el desarrollo de las tcnicas del lser de excimer. Este grupo incluye la mayora de miopes.

CORNEALES

bado el procedimiento (Figs. 81-86). 2. El procedimiento quirrgico es seguro. El riesgo de perforacin es prcticamente nulo. 3. La ciruga es fcilmente realizada a un costo relativamente bajo y proporciona rehabilitacin visual muy rpida. Los SACI al fin brindan un procedimiento refractivo que tcnicamente no es muy tedioso para que la mayora de los cirujanos de cmara anterior puedan realizarlo de manera segura y efectiva en sus pacientes. 4. Debido a su relativa simplicidad y con un costo accesible a muchos ms pacientes que los procedimientos con el lser de excimer, con el tiempo el SACI se

Por qu los SACI son un Desarrollo tan Importante


1. Los resultados clnicos confirmados son excelentes, la FDA de los EUA recientemente ha apro-

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convertir en el procedimiento de eleccin en pacientes con 1.00 a 2.75, -3.00 como mximo, y astigmatismo muy leve (0.75 D, mximo 1.00 D). Esta ciruga en la actualidad no corrige el astigmatismo. 5. Los SACI proporcionan correccin estable y predecible por varios aos postoperatorios. 6. Los resultados visuales son excelentes. Los SACI no tocan el rea central de la crnea de manera que los pacientes conservan su agudeza visual mejor corregida con anteojos. 7.Los SACI pueden ser reversibles o ajustados, a diferencia de los procedimientos con el lser de excimer, Los ajustes se pueden realizar fcilmente al intercambiar los segmentos anulares (Fig. 82). Los segmentos tambin pueden removerse, revirtiendo de esta manera el efecto refractivo si as se desea (Figs. 83-86).

Breve Historia del Desarrollo

Jos Barraquer fue el pionero del estudio de los dispositivos intracorneales en la queratofaquia en 1949. En 1966 report resultados relativamente desalentadores con implantes lenticulares sintticos. La tecnologa innovadora moderna de los SACI se debe al trabajo combinado de A.E. Reynolds, O.D. patentado en 1984, J.Z. Krezanoski, PhD. y John Petricciani. Esto indujo la formacin de la KeraVision C o r p o r a t i o n (California), que ha sido responsable del desarrollo tcnico y el financiamiento significativo de las investigaciones extensas. Los pioneros que realizaron el trabajo de las investigaciones por lo menos por 10 aos Figura 81: Segmentos Anulares Corneales Intraestromales para comprobar final(SACI) mente su xito y seguriConcepto artstico de los SACI. Introduccin de los dad son el Dr. Walton segmentos anulares dentro del estroma corneal medioperifrico Nose y el profesor de una manera fcil y segura para alterar la curvatura corneal central sin tocar la misma crnea central. Dr. Rubens Belfort en la Escuela de Medicina

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Figura 82: Insercin del Anillo Intracorneal al Canal Corneal Estromal (Foto cortesa de KeraVision, con permiso de Machat: The Art of LASIK, publicado por Slack.)

de la Universidad Federal en Sao Paulo, Brasil, y el Dr. David J. Schanzlin en los Estados Unidos. Los tres colaboraron trabajando independientemente en una coordinacin admirable para desarrollar las tcnicas en humanos. Luego de experimentos extensos y cuidadosos en animales, el Dr. Walton Nose y el Dr. Rubens Belfort operaron los primeros casos ciegos y 10 pacientes miopes en 1991. Despus de esto procedieron a utilizar diferentes tipos de anillos para tratar varios grados de miopa. Se siguieron estrictamente protocolos con restricciones especficas tanto en Sao Paulo con Belfort y Nose como en los Estados Unidos bajo la supervisin de Schanzlin, finalmente logrando aprobacin de la AAD en los EUA. Belfort est optimista sobre

los resultados hasta ahora as como el potencial del anillo intracorneal como una tcnica para corregir la hipermetropa y la presbicia as como grados bajos de miopa. El Dr. Arturo Chayet de Mxico tiene experiencia utilizando los anillos en casos de presbicia e hipermetropa, Sus resultados parecen ser alentadores pero requieren evaluacin adicional a largo plazo.

Mecanismo de Accin de los SACI en las Miopas Leves


Loa anillos consisten de dos segmentos anulares

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Corporation en California (Figs. 82, 83, 84, 85, 86). La tcnica de los SACI proporciona volumen al estroma medioperifrico. Los segmentos anulares intracorneales literalmente obligan que las fibras lamelares forman un domo arriba y debajo del anillo (Figs. 82, 83). Esto acorta y aplana la crnea central y perifricamente (Figs. 84, 85, 86) reduciendo la miopa. El implante anular aplana la crnea en una manera diferente a los procedimientos incisionales o de ablacin con lser. El anillo aplana la crnea perifrica ms que la central (Figs. 84, 85). A diferencia de esto, los procedimientos incisionales y de ablacin convierten la forma corneal normal a una ms aplanada centralmente. La manera en que los SACI aplanan la crnea central sin tocarla disminuye la incidencia de aberraciones observadas con otros procedimientos. inflamacin corneal.

TCNICA QUIRRGICA PARA LOS SACI


Los segmentos anulares se venden bajo el nombre de Intacs por el fabricante, KeraVision Inc. de Fremont, California (Figs. 83, 84, 85, 86).

Evaluacin y Preparacin Preoperatoria


La evaluacin preoperatoria, la preparacin del paciente para la ciruga y el manejo postoperatorio son bsicamente los mismos que para las otras tcnicas de ciruga refractiva descritas en el Captulo 3. Es un procedimiento ambulatorio que toma poco tiempo realizar. Puede utilizarse la tetracana como el anestsico tpico, una gota cada 10 minutos desde la preparacin del ojo para la ciruga hasta el inicio del procedimiento. La preparacin y la colocacin de los campos estriles son importantes porque las pestaas debe cubrirse y aislarse para que el segmento anular no entre en contacto con las pestaas que podran llevar bacterias al canal intraestromal (Fig. 82). El espculo palpebral liviano de alambre es el ms utilizado. La mayora de los cirujanos de los EUA utilizan la solucin Betadine (yodo povidona Perdue Frederick) para pintar los prpados y pueden colocar solucin de yodo povidona al 2% en el fondo de saco por 1 2 minutos y luego enjuagar antes del procedimiento para asegurarse de no implantar bacterias. En otras partes del mundo, el uso preferencial del antisptico profilctico puede variar pero puede utilizarse como una gua para enfatizar que deben tomarse medidas ms

Como los SACI Afectan la Fisiologa Corneal


De acuerdo con el Dr. Terry Burris, existen investigaciones que revela que un dispositivo estrecho, como el implante anular, aunque sea impermeable, puede ser mantenido dentro del estroma particularmente si se coloca relativamente profundo. La difusin lateral de nutrientes alrededor del dispositivo permite el acceso a las capas corneales superficiales que normalmente reciben su nutricin del riego sanguneo del limbo y el acuoso. Los SACI no alteran significativamente la distribucin de glucosa en la crnea. Estudios clnicos anteriores con otros dispositivos intraestromales demostraron que los materiales biocompatibles podran ser bien tolerados sin estimular

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Figura 83: Tcnica de Implantacin del Anillo Corneal Intraestromal Preoperatorio Esta vista transversal de la cmara anterior muestra la localizacin de los tractos (T) que son disecados en el estroma corneal. Se forma un tracto en el estroma a una profundidad fija predeterminada en una forma circular (flechas azules) alrededor de la zona ptica (Z). Esto se lleva a cabo con un instrumento especial. Note la curvatura de la crnea central (flecha roja) para compararla con la prxima figura.

realizacin de una incisin, un canal y la implantacin del anillo (Figs. 82-84). Se marca el centro geomtrico estrictas para evitar la infeccin que en el LASIK. de la crnea (marcador de KeraVision) y se mide el espesor corneal perifrico con paquimetra ultrasnica sobre el lugar donde se planea hacer la

El Procedimiento de Implante Cuatro Pasos Fundamentales


1) La Incisin:

El procedimiento de implante incluye la

incisin, usualmente en el meridiano de las 12:00. El sitio de la incisin debe medirse a 8 mm del centro geomtrico de la crnea en vez del centro de la pupila. El implante debe estar a igual distancia del limbo. El marcador de la incisin realiza una marca de 1.8 mm. Se utiliza un bistur de diamante programado a 68% del espesor corneal perifrico y se realiza la incisin de 1.8 mm que permite la insercin de los instrumentos de diseccin lamelar (KeraVision, Inc., Fremont,

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California). 2) La Creacin del Canal Se utiliza un disector lamelar corneal para iniciar la diseccin lamelar en sentido horario y antihorario (Figs. 83, 84, 85). El disector lamelar estromal de Surez es uno de los instrumentos ms tiles para disecar un bolsillo en esta etapa del procedimiento. Como lo describi el Dr. Terry Burris, se aplica una gua de centrado que produce vaco (gua de succin) y el disecador estromal horario o antihorario se introduce a travs de la incisin y se rota 180 a 190 grados para crear un canal semicircular medio perifrico. El disecador se rota hacia afuera del canal y el disecador en imagen invertida se usa para crear la otra mitad del canal (Fig. 84). Se remueve la gua de centrado que produce vaco. Esencialmente, despus de la incisin, el procedimiento de implante incluye la creacin de canales en el estroma en sentidos horario y antihorario. El anillo de succin tambin facilita el mantenimiento de una buena

Figura 84: Tcnica de Implantacin del Anillo Corneal Intraestromal El anillo intraestromal consiste de dos implantes semicirculares (R). Son guiados dentro de los tractos (T) a cada lado de la zona ptica (Z). Su posicin final se muestra en la vista transversal abajo. Note como el anillo altera la forma de la crnea vista en seccin transversal.

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Figura 85: Anillo Corneal Intraestromal Mecanismo de Accin Vista Postoperatoria Una vez que los implantes semicirculares ( R) estn en lugar dentro del estroma corneal, su efecto es causar un leve aplanamiento de la crnea central (flecha verde) al alterar su forma perifrica (flechas rojas). Compare la curvatura corneal central con la figura preoperatoria (Fig. 83) y note la reduccin de la curvatura central. Opticamente, el rayo de luz entrando al ojo se desplaza posteriormente sobre la retina, corrigiendo la miopa preoperatoria.

fijacin del ojo. 3) La Implantacin del Anillo Una vez suspendida la succin se inserta uno de los dos SACI y se rota al canal en sentido horario o antihorario y se coloca en su lugar con un gancho de Sinskey. Su par es rotado de manera similar a la porcin respectiva del canal. Como lo describi el Dr. Daniel Durrie, hay un anillo de SACI en sentido horario y en sentido antihorario (Fig.82). Cada anillo est marcado en su envoltura para saber en qu direccin colocarlo. Estos se colocan en el canal con un movimiento rotatorio o de discado. 4) Paso Final Suturado Se coloca una sutura simple con nylon de 10-0 u

11-0 para asegurar el cierre de los bordes incisionales. Si las heridas se dejan abiertas o ligeramente abiertas durante las primeras 1 2 semanas postoperatorias, las lgrimas pueden penetrar el canal y pueden causar variabilidad en la cicatrizacin o en la visin a lo largo del da. Por supuesto, el suturado tiene la desventaja de inducir astigmatismo si se anudan muy ajustadas. Tenga esto presente. Las suturas deben removerse aproximadamente 1 mes despus de la ciruga.

Resultados Visuales
El Dr. Schanzlin reporta que de acuerdo con la informacin de la FDA, el 97% de los pacientes tienen una visin de 20/40 o mejor. Al ao, el 74% de los pacientes tienen visin 20/20 y el 53% ven 20/16 o mejor. Aproximadamente el 30% ven 20/12.5 o mejor al ao.

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De manera similar al LASIK, el 35% de los pacientes tienen 20/20 o mejor al da postoperatorio, el 13% estn en 20/16 o mejor y lo mantienen por el resto del tiempo y el 57% logran ver 20/25 o mejor al primer da postoperatorio . Al mes, el 41% estn en 20/16 y el 62% en 20/20, segn el Dr. Schanzlin. A los 6 meses, la mitad logran una visin de 20/ 16 y el 70% logran una visin de 20/20. Esto continua mejorando de manera que a los 12 meses, el 53% vean 20/16 y el 74% vean 20/40. La recuperacin visual es igual de rpida, si acaso no es ms rpida que en el LASIK. La predictabilidad es buena con un 68% de los pacientes dentro de 0.5 D de plano. La prdida de la agudeza visual mejor corregida no es un aspecto significativo con los SACI porque no se toca el centro corneal. Pocos casos han tenido un astigmatismo inducido por un anillo dislocado inferiormente. Por ende, el centrado al colocar los anillos es la clave.

Figura 86: Anillo Corneal Intraestromal Configuracin Final Esta vista frontal del ojo muestra los elementos del anillo corneal intraestromal (R) en su posicin final en la periferia de la zona ptica (Z). Comparado con la correccin con lser para la miopa, este procedimiento tiene la ventaja de ser reversible a travs de la remocin quirrgica simple de los elementos anulares.

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QR Queratotoma Radial
La Situacin Actual de la Queratotoma Radial (QR)
George Waring considera que la queratotoma radial (QR) para la miopa sigue siendo un procedimiento aceptable para el inicio del siglo 21. Esta operacin se conoce en su sentido moderno desde hace 50 aos. Tiene an ms utilidad considerando los avances recientes de la tcnica: la ciruga en etapas permite los retoques para afinar la ciruga para un paciente individual; bistures de mayor seguridad crean incisiones ms uniformes; la Mini-QR diseada por Lindstrom depende de incisiones ms cortas para preservar la fuerza del globo y disminuir la hipermetropizacin a largo plazo. Con estos tres avances, la queratotoma radial moderna sigue siendo una opcin a considerar tanto para el cirujano como para el paciente (Fig. 87). Waring opina que la queratotoma radial sigue siendo de utilidad. Es particularmente importante en las reas donde no est disponible el lser de excimer, que incluyen las mayora de las ciudades del mundo. La mayora de los oftalmlogos y grupos de oftalmlogos no pueden gastar US$500,000 en un lser y no pueden sufragar el costo que su mantenimiento requiere. Sin embargo, pueden sufragar el costo de la QR. Ahora que

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el procedimiento ha sido formalizado en sistemas y se ha enseado en cursos alrededor del mundo, la queratotoma refractiva puede llegar a ser parte de la prctica del cirujano de segmento anterior bueno, bien entrenado y prudente. Aron Rosa de Pars, Francia, est de acuerdo con esto. Aunque es una experta en lser, ella realiza la QR con frecuencia, particularmente como retratamiento. El profesor Dr. Juan Murube (Madrid, Espaa) uno de los cirujanos refractivos ms prestigiosos de Europa tambin tiene gran experiencia con las necesidades de las poblaciones en diferentes regiones del mundo, piensa que la QR sigue siendo una operacin vlida sin embargo, su uso est decayendo lenta pero contnuamente.. Ha observado que el pases menos desarrollados econmicamente, los cirujanos oftalmlogos de las reas rurales siguen realizando la QR como una parte importante de su prctica quirrgica, aunque en las grandes ciudades de esos pases est disponible la tecnologa avanzada del lser de excimer en las grandes instituciones o en las clnicas oculares privadas. La QR puede continuar disminuyendo con el advenimiento de los SACI mencionados en esta captulo que tienen las mismas indicaciones (miopa leve) que la QR pero es segura, predecible, no requiere gran pericia quirrgica, resultados clnicos excelentes confirmados y rehabilitacin visual rpida. An necesitamos saber cul ser su costo para el grupo de pacientes en diferentes pases que les va bien con la QR cuidadosamente planificada y realizada.

Figura 87: Queratotoma Radial Mecanismo de Correccin de la Miopa Leve por Relajacin de las Fibras Corneales La figura de la esquina superior izquierda muestra una vista conceptual del error refractivo en la miopa preoperatoria. Los rayos de luz pasando por los meridianos horizontal (rojo) y vertical (azul) tienen puntos focales (F) dentro de la cavidad vtrea anterior a la retina. Despus de la colocacin de las incisiones de la queratotoma radial (Ksuperior, derecha) los rayos de luz pasando por ambos meridianos (reas roja y azul) ahora estn enfocadas (F) sobre la retina por la curvatura corneal central aplanada. Note la curvatura corneal ms plana postoperatoria comparada con la vista preoperatoria (v.g., compare los arcos azul y rojo de los meridianos vertical y horizontal (M) de ambas crneas). Las vistas inferiores muestran una seccin transversal de las incisiones de la QR (K- izquierda) y la vista del cirujano (Kderecha).

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Figura 88: El Procedimiento de la Mini-QR diseado por Lindstrom Vista Lateral Se muestra una seccin de crnea removida para revelar la crnea en vista transversal. Las incisiones de la Mini-QR de 2 mm a 2.5 mm se extienden dentro de la zona de mximo beneficio entre la zona central clara (z) y la marca del dimetro de 8 mm (m). Las incisiones son iniciadas en el borde de la marca de la zona central clara donde son ligeramente menos cortadas (flecha 1). El primer pase se realiza perifricamente (flecha 2), aqu se

muestra bajo la flecha 3 pero en direccin opuesta y el segundo pase se realiza en direccin central (flecha 3) con el bistur de QR (k). El lado izquierdo de la crnea muestra una incisin completa de Mini-QR. Observe la extensin central menos cortada de esta incisin 8u). El efecto de las incisiones es causar la protrusin de la crnea en los lugares donde se cort (flecha 4), produciendo un aplanamiento contrario de la crnea central (flecha sobre Z). Esta aplanacin de la crnea central tiene efecto correctivo sobre la miopa. El recuadro muestra la configuracin del procedimiento de cuatro incisiones.

Debido a estas consideraciones importantes, la QR est debidamente incluida en esta Atlas. Aqu presentamos los principios de la QR, particularmente sus indicaciones, cmo realizarla, que evitar en la tcnica para prevenir complicaciones y cmo manejarlas cuando ocurren.

Tcnicas de la QR
Existen dos tcnicas para la queratotoma radial y su objetivo principal es tratar las miopas leves a moderadas. Estas incluyen: 1) La Mini-QR (Mini Queratotoma Radial) (Fig. 88), que est esencialmente indicada en las miopas ms leves entre 1.00 y 3.00

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dioptras, con la alternativa de realizar 4, 6 y hasta 8 cortes dependiendo del paciente. 2) Queratotoma Radial Convencional. Esta ltima puede tambin utilizarse con 4 u 8 cortes dependiendo de la cantidad de correccin deseada. La diferencia principal entre estas dos tcnicas es que en la Mini-QR, el cirujano utiliza pequeas incisiones de 2.0 y 3.0 mm (Fig. 88) en lugar de las incisiones ms grandes utilizadas para la queratotoma convencional que varan entre 4.5 y 5.0 mm de longitud (Fig. 87). El desarrollo de la Mini-QR por Lindstrom estimul gran inters por algunos problemas observados con la queratotoma radial, fundamentalmente un cambio refractivo con una lenta tendencia a la hipermetropa en un porcentaje significativo de pacientes durante diez aos despus de realizar la ciruga.

leve de 1.00 a 3.00 D y nunca la usa con ms de 4 (cuatro) cortes. El observa que la QR y la Mini-QR se adecuan ms fcilmente para los retratamientos y el afinamiento de la queratectoma fotorefractiva (QFR). La Mini-QR tambin es muy til como un procedimiento de retratamiento (2 a 4 pequeas incisiones) cuando existe una ligera miopa residual despus de una QR, una Mini-QR, una operacin con el lser de excimer y en la ciruga de catarata. La tcnica quirrgica no es particularmente tediosa.

Manejo y Consideraciones Preoperatorias


Las medidas especiales en la evaluacin y el asesoramiento del paciente de ciruga refractiva, la determinacin paquimtrica del espesor corneal (Fig. 28), la topografa corneal y otras consideraciones se mencionaron ampliamente en el Captulo 3. La anestesia tpica, un espculo palpebral adecuado, precauciones de limpieza y esterilizacin del quirfano, fijacin y marcado del eje visual (Fig. 44) se mencionan en el Captulo 4. Los medicamentos antibiticos y anti-inflamatorios a utilizar tpicamente en el pre y postoperatorio se presentan en el Captulo 5, pginas 106-108, para todas las cirugas refractivas ms importantes.

Indicaciones para la QR y la Mini-QR


Para los pacientes ms all de 2.50 y 3.00 dioptras, la tendencia actual es remplazar la queratotoma radial por las tcnicas de ciruga refractiva con el lser de excimer, preferiblemente el LASIK y luego la QFR como segunda eleccin si es hasta 5.00 D. Esto es solamente si el lser de excimer est disponible y si el paciente tiene una situacin econmica favorable y puede sufragar los costos involucrados con la ciruga con el lser de excimer. La queratotoma radial en pacientes entre 3.00 y 5.00 sigue realizndose cuando est indicada, en manos de un cirujano experimentado, pero solamente si no existe otra opcin. Lindstrom sigue utilizando la QR, bsicamente la Mini-QR aunque su extensa consulta quirrgica se realiza en un centro ocular avanzado en Minneapolis y su procedimiento de eleccin en la mayora de los casos el LASIK. Puede utilizar la Mini-QR o la QR en miopa

Por Qu es tan Importante Marcar el Centro Pupilar?


Si no se marca el centro pupilar adecuadamente, se centrar la zona ptica libre del ojo del paciente alrededor de una marca del eje visual incorrecta y puede realizarse incisiones radiales accidentalmente a travs de el eje visual real, causando una disminucin de la visin y deslumbramiento (Fig. 44).

Programando el Espesor Corneal con el

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Paqumetro
La paquimetra (instrumento ultrasnico mostrado en la Fig. 28) es esencial para una lectura adecuada del espesor corneal central y paracentral por que esto servir para guiar el juicio del cirujano en cuanto a la profundidad de la longitud del bistur de diamante. Algunos cirujanos realizan la paquimetra preoperatoriamente, otros prefieren realizarla intraoperatoriamente. Al utilizar el paqumetro, deben tomarse dos lecturas idnticas en cada una de las cuatro reas paracentrales para que la lectura sea final (Fig. 93). Si uno sostiene el paqumetro ultrasnico a las 12:00 horas y las medidas son .51, .52, .53, .52, entonces se toma la medida de esa rea como .52 porque esta fue la primera medida en aparecer dos veces. Con frecuencia aparecern dos medidas idnticas de inmediato, pero a veces deben tomarse cinco o seis medidas para obtener dos que sean iguales.

los Resultados
Murube considera que hay tres (3) factores comprobados que tienen un papel en la determinacin de los resultados. Dos (2) de ellos son esenciales: edad y cantidad de correccin mipica deseada. El tercero es importante pero no esencial: la curvatura queratomtrica de la crnea. Murube ha encontrado que muchos de los factores previamente recomendados durante los estudios iniciales con la QR tienen una significado mnimo y son controversiales. Esos factores que no se tienen que tomar en cuenta incluyen: sexo, asfericidad corneal, dimetro corneal, variaciones de la presin intraocular dentro del rango normal y la rigidez escleral y corneal.

Parmetros Claves
De los tres factores que Murube considera importante, cuatro (4) parmetros son esenciales, de los cuales dos (2) son fijos:
Parmetros Fijos

Tomando las Decisiones Correctas El Gran Valor de los Nomogramas


Los nomogramas son guas importantes sobre qu hacer en un paciente especfico. Se basan en la extensa experiencia de un cirujano, sus resultados y los factores importantes que considera vlidos para obtener los resultados ms confiables.

1) 4 u 8 incisiones (basados en el nomograma). 2) Profundidad de corte 90-95% del espesor corneal


Parmetros Variables

Factores Fundamentales para Determinar

1)Zona ptica central clara de 3.0 a 4.75 mm. 2) Profundizacin perifrica de los cortes (verdaderamente aplicable a las correcciones mayores de 4.5 dioptras). No recomendamos la QR para estos grados ms altos de miopa a menos que no exista una mejor opcin.

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El Nomograma de Murube
Presento los nomogramas del Profesor Juan Murube para la QR (4 y 6 incisiones) y los factores que l considera fundamental tomar en cuenta. Estos estn basados en la experiencia de 6,000 casos de QR realizados en un lapso de 10 aos antes que la tecnologa del excimer surgiera. EL siguiente nomograma para la QR tiene una predictabilidad significativa y puede ser la base para

cualquier cirujano oftalmlogo bien entrenado para realizar la QR y realizarla bien, con resultados satisfactorios. Como con cualquier nomograma, cada cirujano debe integrarle paulatinamente algunas variaciones dependiendo de sus resultados. Estos pueden variar ligeramente de acuerdo con los instrumentos utilizados (forma y material del bistur Fig. 94), la posicin del bistur ya sea vertical o perpendicular a la crnea (Figs. 97-98) y los hbitos propios del cirujano tales como relativamente ms o menos presin sobre el bistur y/o el globo ocular con fijacin.

NOMOGRAMA DE MURUBE PARA LA QR


Dioptras Dimetro de la Zona Nmero de a Corregir Optica Clara Central Perifrica 4.25 mm 4.00 mm 3.75 mm 3.50 mm 3.75 mm 3.50 mm 3.25 mm 3.00 mm 3.00 mm 4 4 4 4 8 8 8 8 8 tral -5.5 la central -6.0 la central Profundidad de Incisin Incisiones Profundizacin

-1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -3.5 -4.0 -4.5 -5.0

90-95% de la paquimetra central 90-95% de la paquimetra central 90-95% de la paquimetra central 90-95% de la paquimetra central 90-95% de la paquimetra central 90-95% de la paquimetra central 90-95% de la paquimetra central 90-95% de la paquimetra central 90-95% de la paquimetra central

Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Iniciando a 4.5 mm de la zona ptica cenIniciando a 4.0 mm de zona ptica Iniciando a 3.5 mm de zona ptica

3.00 mm

90-95% de la paquimetra central

3.00 mm

90-95% de la paquimetra central

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Claves Importantes para Comprender el Nomograma de Murube


1) Nmero de Incisiones: listadas como cuatro (4) u ocho (8) dependiendo de la cantidad de correccin mipica deseada. 2) Profundidad de las Incisiones: siempre se basan en la profundidad corneal total medida con paquimetra ultrasnica. Debido a que la crnea se va engrosando del centro a la periferia, si fijamos la longitud del bistur basado en las mediciones de la paquimetra, la incisin llega hasta el 95% del espesor corneal central a 1.5 mm del centro y a 90% de la profundidad a 2.5 mm del centro. 3) Clculo de la Zona ptica Clara Correcta: el dimetro de la zona ptica clara central depende fundamentalmente de la cantidad de dioptras de miopa a corregir. Para esto debemos considerar dos factores adicionales que requieren un pequeo ajuste del nomograma bsico. Esto factores son: a) Edad: el nomograma presentado aqu se refiere a pacientes de edades entre 20 y 29 aos. Entre mayor es el paciente, las incisiones aumentan sus efectos correctivos. Consecuentemente, debemos compensar esto agrandando al zona ptica central clara por 0.25 mm para cada dcada adicional de la edad del paciente. Por ejemplo, si el nomograma indica que la zona ptica central clara es de 3.50 mm pero el paciente tiene entre 30 y 39 aos, agrandamos la zona clara a 3.75 mm. b)Queratometra: el nomograma de Murube se ha realizado para crneas con mediciones queratomticas entre 42 a 46 dioptras. Si la crnea del paciente es ms curva, es ms fcilmente aplanada. Por ende, en crneas con queratometras mayores de 46 D, agrande el dimetro de la zona central clara en unos 0.25 mm. Al contrario, si la queratometra muestra una curva ms plana que 42 D, reduzca el dimetro de la zona clara en 0.25 mm.

c) Profundizacin Perifrica de las Incisiones: Si intentamos corregir grados ms altos de miopa como 5.00 6.00, lo cual no recomendamos, es fundamental profundizar ms cada una de las 8 incisiones realizadas inicialmente para obtener una correccin mayor. Estas profundizaciones adicionales se inician en una segunda zona ptica, siempre dentro de las incisiones iniciales, pero se localizan de la siguiente forma: -5.00 D Inicie de una zona ptica de 4.5 mm. -5.50 D Inicie de una zona ptica de 4.0 mm. -6.00 D Inicie de una zona ptica de 3.5 mm. Estas profundizaciones paracentrales y perifricas se realizan al ajustar la longitud del bistur 20 micras de la longitud previamente calculada.

Tcnica Quirrgica Marcando la Zona ptica Clara Central El Marcador de Murube


Uno de los instrumentos ms tiles y confiables para marcar la zona ptica clara es la Marcador de Murube (Figs. 89, 90, 91, 92). El cirujano centra los rayos cruzados del marcador alrededor de la marca previa para identificar el centro pupilar (Fig. 44).

Marca Epitelial de la Zona ptica Clara


Cuando el Marcador de Murube es centrado con los rayos cruzados alineados con el centro pupilar, se coloca una impresin firme en el epitelio. Murube usualmente presiona el globo hacia atrs uno o dos milmetros y hace una impresin epitelial que durar todo el caso (Figs. 89-92). Los principiantes con frecuencia hacen una marca tan superficial que pierden la zona ptica clara al final de la operacin.

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Durante este perodo entero el asistente ha estado aplicando gotas anestsicas sobre la crnea cada 10 segundos.

Ventajas Especficas del Marcador de Murube para la QR Este instrumento tiene rayos perforados o segmentados (Figs. 89 y 90). Proporcionan dos ventajas clave sobre los otros marcadores de los cuales existe una gran variedad. 1) Permite la visualizacin del centro marcado de la zona clara. Esto facilita la colocacin exacta del marcador

Figura 89: El Marcador Murube para la QR Vista del Cirujano El cirujano centra los rayos cruzados segmentados sobre la marca previamente colocada para identificar el centro pupilar. El marcador est diseado para permitir la visualizacin del centro marcado de la crnea. (Foto cortesa del Prof. Dr. Juan Murube.)

Figura 90: El Marcador Murube para la QR Vista Transversal El instrumento es mostrado aqu sobre una seccin transversal de la crnea. Los rayos cruzados estn alineados con el centro pupilar. (Foto cortesa del Prof. Dr. Juan Murube.)

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que entonces brinda un centrado adecuado de la zona ptica clara (Figs. 89, 90). 2) la segunda y ms importante ventaja es que marca sobre la zona ptica clara los cuatro (4) radios bsicos a 90 uno del otro (Fig.91). El cirujano tiene una clara referencia visual de los sitios exactos donde va a iniciar las incisiones radiales. El cirujano inicia la incisin al borde de las marcas hechas con el marcador y tiene una gua clara de cmo y en que direccin exactamente se debe desplazar e bistur para realizar y completar la incisin.

Figura 91: Marca Epitelial con el Marcador de Murube Despus de alinear el marcador con el centro pupilar, se coloca una impresin circular muy firmemente en el epitelio. Los cuatro radios bsicos a 90 uno del otro estn muy claramente marcados. Esto proporciona al cirujano con una gua clara sobre cmo desplazar el bistur en la direccin exacta perifrica. (Foto cortesa del Prof. Dr. Juan Murube.)

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Figura 92: Ocho Incisiones de QR Guiadas por del Marcador de Murube Las 4 incisiones adicionales se colocan exactamente entre las 4 (cuatro) originales mostradas en la Fig. 91. Debido a que estas ltimas estn marcadas exactamente a 90 una de la otra, es fcil identificar la colocacin correcta de las cuatro incisiones adicionales. (Foto cortesa del Prof. Dr. Juan Murube.)

Este es el nico marcador que proporciona esta caracterstica especfica de valor significativo para el cirujano. La mayora de los otros solamente hacen una marca perifrica circular (Fig. 93) que tiene poca utilidad porque a medida que el cirujano procede a deslizar el bistur, sus manos y el mismo bistur interfieren con la visualizacin exacta de la marca perifrica respectiva de manera que no sabe si est en el camino correcto (Figs. 97-98). Para poder detectar si se est realizando el corte en el radio exacto, se necesita orientar mirando al radio opuesto,

Aunque el Marcador RIC de Murube solamente tiene cuatro (4) radios, sirve igual para realizar ocho (8) incisiones exactamente colocadas porque las otras cuatro (4) incisiones se colocan entre las cuatro (4) originales (Fig. 92). Debido a que las ltimas se marcan a exactamente 90 una de la otra (Fig. 91), no se comete ningn error al identificar la colocacin correcta de la cuatro incisiones adicionales (Fig. 92).

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Otras Tcnicas de Marcado Otro marcador de utilidad para la QR es el marcador de Mndez. Algunos cirujanos en el pasado utilizaban un trpano corneal para marcar la zona ptica clara (Fig. 93) pero esto requera la colocacin del trpano exactamente perpendicular a la crnea de manera que el cirujano podra ver a travs de l sin que las paredes internas del trpano se vieran. Era indispensable asegurar que el trpano estuviera exactamente centrado. Adems, la marca del trpano solamente dejaba una marca circular (Fig. 93) sin orientacin en cuanto a donde colocar los radios a 90 uno del otro.

Determinando el Espesor Corneal con el Paqumetro Gua para la Longitud del bistur
El espesor corneal se determina con el paqumetro ultrasnico. Algunos cirujanos lo hacen en el preoperatorio y otros prefieren hacerlo transoperatoriamente, realizndose en la etapa del procedimiento inmediatamente despus del marcado de la zona ptica clara central. La medicin central se acompaa con cuatro mediciones paracentrales (Fig. 93).

Figura 93: Determinacin del Espesor Corneal con el Paqumetro Ultrasnico Gua para Determinar la Longitud del Bistur Las mediciones de la paquimetra (P) para determinar el espesor corneal se toman a las 3,6,9, y 12 horas en el borde de la zona ptica clara. El rea sombreada con puntos muestra el sitio actual de la sonda de paquimetra con la vaina de la sonda en el anillo blanco alrededor de esta rea. Se muestra un detalle de la punta de la sonda en el recuadro. Mientras que la vaina de la punta de la sonda (anillo blanco) pasa por el espesor de la zona ptica (T), la sonda misma (rea sombrada con puntos) es tangencial al permetro externo de la marca. El bistur se fija al 100% de la medicin ms delgada de los cuatro espesores corneales paracentrales. El borde de la zona ptica clara en esta ilustracin se ha marcado con trpano y no proporciona las marcas de los cuatro radios bsicos a 90 uno del otro que se obtienen con el marcador de Murube (Fig. 91).

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Fijacin y Uso del Bistur de Diamante
Una vez que se hayan medido las cuatro (4) reas paracentrales (Fig. 93), el bistur de diamante se fija al 100% de la ms delgada de las cuatro (Fig. 94). Consecuentemente, si las mediciones finales eran de 0.52 a las 12:00 horas, 0.53 a las 3:00 horas, 0.54 a las 6:00 horas y 0.50 a las 9:00 horas, se fija el bistur en 0.50. El medidor tipo moneda est diseado para ayudar al cirujano a revisar la calibracin del bistur de una manera segura, sujetando el bistur firmemente en su lugar, evitando las muescas en el diamante. El bistur se fija con el mango micromtrico pero se verifica con el medidor tipo moneda (Fig. 94). Aunque el bistur de diamante se calibre con el mango micromtrico, que usualmente es preciso, frecuentemente tiene una variacin de varias micras.

Calibracin del Bistur de Diamante (Accione sobre el Videoclip)

Figura 94: Bistur de Diamante y Medidor Tipo Moneda de Queratotoma Radial Fijando la Longitud de el bistur El bistur de diamante se muestra a la izquierda (A). El detalle de el bistur se aprecia en (B). Para fijar la longitud del bistur de diamante, determinada por la ms delgada de las cuatro mediciones del espesor de la crnea paracentral, el bistur es colocado firmemente en el portador del medidor (C) y la medicin es comprobada con una tira metlica que es muy cuidadosamente calibrada (D y E). Un detalle magnificado de la navaja del bistur sobre el medidor tipo moneda se aprecia en (D). Se muestra un ejemplo de longitud de la navaja de 0.59 mm al lado del medidor tipo moneda. Tambin existen instrumentos ms sofisticados tipo microscopio para calibrar la profundidad exacta de el bistur del bistur.

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Por ende, en lugar de simplemente calibrar el bistur con el mango micromtrico, el bistur se coloca en el medidor tipo moneda y la medicin se compara con una tira metlica muy cuidadosamente calibrada (Fig. 94). Los instrumentos ms sofisticados tipo microscopio estn disponibles para la calibracin de la profundidad exacta del bistur. El diamante se inspecciona bajo alta magnificacin y acercamiento en busca de muescas, mientras est en su mango y se coloca exactamente a la profundidad correcta. La punta del bistur de diamante debe estar en perfectas condiciones.

elevada de perforacin. Esto se puede evitar con la irrigacin frecuente de la crnea y proceder a un buen paso sin perder tiempo una vez que se toman las mediciones ultrasnicas.

Realizando los Cortes Corneales Radiales Use Baja Magnificacin


Se recomienda que las incisiones se realicen en la ms baja magnificacin del microscopio porque se necesita visualizar toda la crnea para asegurar que todos los cortes son radiales. Una alta magnificacin producir cortes no radiales y deficientemente espaciados.

Evitando la Prdida de Espesor Corneal y Perforaciones


Durante este tiempo, la crnea debe estar cubierta con esponjas Weck-cel empapadas en anestsico tpico de eleccin del cirujano y el asistente debe estar colocando gotas anestsicas cada 10 segundos mientras que el cirujano est calibrando el bistur. Si la crnea no se humedece contnuamente, perder uno por ciento de su espesor por cada minuto que est expuesta a la luz caliente del microscopio. Consecuentemente, si la crnea es delgada y si el bistur est calibrado con las mediciones de la paquimetra ultrasnica tomadas mientras la crnea estaba ms gruesa, habr una incidencia

El Papel de la Acomodacin del Cirujano


Si el cirujano tiene menos de 40 aos, debe enfocar muy cerca al ojo y usar su acomodacin porque durante los cortes presionar el globo fuertemente hacia atrs desplazndolo hacia la grasa orbitaria. Una cirujano ms joven puede relajar la acomodacin si el ojo se aleja. Un cirujano mayor sin reserva acomodativa tiene que volver a enfocar rpidamente arriba y abajo con el control de pie del microscopio durante cada corte, que puede ser ligeramente inconveniente pero seguramente se puede dominar.

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Tcnica de Incisiones Radiales
Las incisiones se realizan comenzando en el borde de la zona ptica clara central y se dirigen hacia el limbo (Figs. 95 y 96). Para realizar una incisin, las guas del marcador de Murube son muy tiles (Figs. 89-91). El mtodo conocido como la tcnica rusa comienza en el limbo y est dirigida hacia la zona ptica. El ltimo, sin embargo, se ha abandonado por la mayora de los cirujanos porque produca frecuentes y serios errores. Las incisiones penetraban el eje visual y causaban una disminucin permanente de la agudeza visual.

Figura 95: Tcnicas de Incisiones Radiales Etapa 1 Las incisiones radiales se inician en el borde del la zona ptica clara ( C) con un bistur de diamante (K). La longitud de el bistur est predeterminada de acuerdo al espesor corneal previamente determinada por paquimetra. Las incisiones se dirigen hacia el limbo (flecha negra). La incisin temporal se completa primero. Las pinzas de fijacin (F) sujetan el globo en el limbo directamente opuesta a la incisin a realizar. Al realizar las incisiones radiales, las pinzas de fijacin (F) mueven el globo en direccin opuesta (flecha blanca) al movimiento del bistur de diamante (flecha negra).

Figura 96: Tcnicas de Incisiones Radiales Etapa 2 Aqu se muestra el globo rotado (flecha blanca) a medida que el bistur se aproxima al limbo completando la incisin radial (I). Se suspende la incisin antes de llegar al limbo para evitar el corte de vasos paralmbicos con sangrado subsecuente.

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Posicin del Bistur Durante las Incisiones Radiales
Coloque los dedos a un lado del bistur de manera que pueda mirar a lo largo de su eje. Tome toda precaucin para penetrar la crnea absolutamente perpendicular a la marca de la zona ptica (Figs. 97 y 98). Si se realizan los cortes oblicuos o cortos, esto reducir drsticamente el efecto correctivo de la operacin y puede causar astigmatismo regular o irregular.

Figura 97: Posiciones Correctas e Incorrectas del Bistur de Diamante durante las Incisiones Radiales Vista del Cirujano Se muestra un bistur debidamente colocado (K) perpendicular a la crnea. El recuadro (A) muestra esta posicin correcta del bistur en seccin transversal. La inclinacin del bistur desde el perpendicular (lnea interrumpida) produce un corte inadecuado de insuficiente profundidad como se observa en detalle en el recuadro (B). Esto reducir el efecto de la operacin y puede causar astigmatismo.

Figura 98: Posiciones Correctas e Incorrectas del Bistur de Diamante durante las Incisiones Radiales Vista Transversal Esta figura muestra el bistur (K) penetrando la crnea perpendicularmente en la zona ptica clara (C ). Las incisiones se realizan desde este punto hacia el limbo (L). El recuadro muestra un bistur inadecuadamente colocado no perpendicular a la crnea. Esta situacin produce una incisin de corte inadecuado de profundidad inadecuada (D) que produce una reduccin del efecto correctivo y posiblemente astigmatismo.

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Figura 99: Una Causa Comn de Perforacin Corneal La figura (A) muestra la medicin del espesor corneal tomada con la sonda del paqumetro ultrasnico (P). El espesor corneal en este caso es (TI). Si la crnea no es continuamente humedecida, perder 1% de su espesor por cada minuto que est expuesta a la luz tibia del microscopio quirrgico. La figura (B) muestra tal caso donde la crnea no se mantuvo hmeda y aproximadamente 10% del espesor corneal se ha perdido desde el momento que se tom la medicin paquimtrica . Ahora tiene un espesor reducido (TII). El bistur del bistur se fij de acuerdo con el 100% de la medicin paquimtrica (TI) antes que el espesor corneal se redujera a (TII). El resultado es una perforacin corneal.

Opere con Instrumentos y Campos Secos


La Dra. Marguerite McDonald recomienda a los cirujanos que realizan la QR que justamente antes de iniciar la ciruga, secar la crnea rpidamente y pedirle al asistente que suspenda las gotas en la crnea mientras que se realice el corte. Despus de penetrar con el bistur de diamante, uno debe asegurarse que los instrumentos estn completamente secos porque si aparece una gota de lquido, puede estar seguro que proviene de la cmara anterior. Si los instrumentos estn empapados con agua o gotas anestsicas de antemano, es imposible saber el origen del lquido; puede estar deslizando desde el mango del bistur. Si la crnea y los instrumentos estn secos, se sabr inmediatamente que cualquier lquido que aparece ser humor acuoso. Al tomar estas precauciones puede retirar el bistur despus de una microperforacin en lugar de una macro perforacin (Fig. 100).

Cortando Hacia el Limbo


Proceda lentamente con el corte corneal moviendo la mano alejndose de la zona clara ptica hasta parar al acercarse al limbo para evitar el corte de vasos paralmbicos. La mayora de la accin quirrgica ocurre en el rea paracentral de 4.0 mm entre la zona ptica y el limbo. Siempre fije el globo con pinzas a 180 de donde se realiza el corte. Si se est cortando a las 3:00 horas, su otra mano debe estar fijando a las 9:00 horas. Mueva la mano de fijacin para cada corte.

Obtencin de la Profundidad Adecuada de Incisin


La longitud del bistur ha sido previamente fijada basada en las mediciones de paquimetra (Fig. 94) a

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90-95% del espesor total de la crnea. El bistur de la queratotoma radial debe ser insertado a su profundidad mxima en los bordes de la zona ptica clara antes de proceder con la incisin. Esto es importante. El bistur debe llegar a su mxima profundidad antes de iniciar la incisin. La incisin en si se realiza muy lentamente. Las perforaciones ocurren ms comnmente durante el primer o el segundo milmetro de la incisin debido a que el rea paracentral es la ms delgada de la crnea. La perforacin cerca del rea del limbo es muy improbable porque esta es el rea ms gruesa de la crnea. El desplazamiento lento del bistur le permitir detectar una microperforacin cuando ocurre, Aparece como un pequeo exudado y no un chorro de acuoso desde la incisin como se vera si el bistur estuviera pasando por el tejido a gran velocidad (Figs. 99 y 100).

Orden de las Incisiones Radiales


Despus de la primera incisin realizada en el lado temporal, la prxima (segunda) incisin se realiza directamente frente a la primera; es decir, en el cuadrante nasal (Fig. 91). Mueva el ojo con una mano en direccin opuesta a la direccin del bistur de diamante. Esto le permite un desplazamiento a travs del tejido en una lnea muy recta, evitando irregularidades de la incisin. Despus de completar las incisiones temporal y nasal, puede completar los cuatro cortes iniciales siguiendo la orientacin dada por el Marcador de Murube (Fig. 91) o las ocho incisiones de la manera ilustrada en la Fig. 92.

Figura 100: Deteccin de Microperforacin Accidental de la Crnea Los instrumentos deben estar completamente secos durante la ejecucin de las incisiones radiales. Esto se hace de manera que si aparece una gota de lquido (A), seguramente es de la cmara anterior y no el lquido proveniente del mango del bistur. Con un campo quirrgico seco e instrumentos secos, una microperforacin se puede detectar inmediatamente y el bistur se retira antes de producir una perforacin mayor.

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Figura 101: Conceptos Refractivos del Procedimiento Mini-QR El globo mostrado se divide en dos mitades para la comparacin directa del cambio de curvatura pre y postoperatorio que produce el cambio en la refraccin luego de un procedimiento Mini-QR. La mitad superior muestra la

curvatura preoperatoria (a) causando un efecto refractivo miope, una fuente puntual de luz se enfoca (b) delante de la retina. La mitad inferior muestra la crnea central aplanada (c) producida por las incisiones de la Mini-QR (I). El efecto resultante miope permite que la luz se enfoque sobre la retina (d).

LA MINI-QR (MINI QUERATOTOMIA RADIAL)


El Dr. Richard Lindstrom ha obtenido buenos resultados con una incisin de slo 2 mm a 2.5 mm de longitud o la mitad de la longitud de la incisin convencional. l identific la Zona de Mximo Beneficio como la zona de 3 a 8 mm del centro pupilar, El realiza un corte profundo pero corto, o staccato, en esa pequea rea utilizando un bistur de doble filo, de doble pase. La profundidad de la incisin hace posible corregir una pequea cantidad de miopa. Lindstrom tiene la informacin a largo plazo despus de hacer seguimiento a estos pacientes por 6 aos, No ha habido cambio hipermtrope significativo. El ojo no es debilitado en caso de que el paciente sufra un trauma ms adelante. Para la ptica relacionada a la Mini-QR, ver la Fig. 100.

Tcnica Quirrgica
Cantidad y Tcnica para las Incisiones
En general, Lindstrom prefiere hacer la menor cantidad de cortes posible. l utiliza dos incisiones de solamente 2 mm a 2.5 mm si es posible, que no desestabilizan la crnea. De las investigaciones llevadas a cabo por Lindstrom en su laboratorio, encontr que la longitud de la incisin como se utilizan en la queratotoma convencional es lo que desestabiliza la crnea. Esta puede ser la razn del cambio lento hacia la hipermetropa durante 8 a 10 aos despus de una queratotoma radial convencional. Lindstrom aumenta a 4 incisiones solamente si es necesario. Casi nunca planifica una caso primario con la Mini-QR a menos que espere tener un buen resultado con una Mini-QR de cuatro incisiones. Si es necesario, puede llevarla a seis u ocho con seguridad.

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NOMOGRAMA DE LINDSTROM PARA LA MINI-QR

Opciones Quirrgicas

Siendo Nuestra Meta Comn la Emetropa


Para la ilustracin del marcado corneal en una QR o Mini-QR de cuatro incisiones, ver la figura 91.
Nmero de Incisiones por Dimetro de la Zona ptica Central

Cmo Utilizar este Nomograma


Identifique la edad del paciente y las dioptras de miopa refractiva que se intentan corregir. Encuentre la edad del paciente en la columna de la izquierda. Vaya a la derecha hasta encontrar los resultados quirrgicos ms cercanos a la miopa refractiva del paciente. Para evitar la hipercorreccin, se sugiere seleccionar una meta quirrgica algo menor de la miopa refractiva actual. El ttulo de la columna le dice cul es la ciruga necesaria para lograr este resultado. El listado de las columnas: Edad, nmero de incisiones (4 en este nomograma), dimetro de la zona ptica clara central. Debido a que el nomograma actual es para una Mini-QR de cuatro incisiones, estas son las variables: edad, dimetro de la zona ptica clara central y la miopa refractiva a corregir.

EDAD
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

4 X 3.0
2.80 2.87 2.94 3.01 3.08 3.15 3.22 3.29 3.36 3.43 3.50 3.57 3.64 3.71 3.78 3.85 3.92 3.99 4.06 4.13 4.20 4.27 4.34 4.41 4.48 4.55 4.62 4.69 4.76 4.83

4 X 3.25
2.40 2.46 2.52 2.58 2.64 2.70 2.76 2.82 2.88 2.94 3.00 3.06 3.12 3.18 3.24 3.30 3.36 3.42 3.48 3.54 3.60 3.66 3.72 3.78 3.84 3.90 3.96 4.02 4.08 4.14

4 X 3.5
2.00 2.05 2.10 2.15 2.20 2.25 2.30 2.35 2.40 2.45 2.50 2.55 2.60 2.65 2.70 2.75 2.80 2.85 2.90 2.95 3.00 3.05 3.10 3.15 3.20 3.25 3.30 3.35 3.40 3.45

Ejemplo
Un paciente de 45 aos con una miopa refractiva de 3.75. Desplazando hacia la derecha en la lnea de la edad de 45 aos, se ve que 3.75 cae entre 3.90 y 3.35. Buscando bajo los ttulos de las columnas, vemos que una de 4 incisiones con una zona ptica central de 3.25 mm corregir 3.90 dioptras de miopa. La recomendacin en este caso es realizar un 4 x zona ptica central de 3.25 mm.

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Complicaciones de la QR y la Mini-QR
Buzard considera que los tres principios del manejo postoperatorios son: 1) Identificacin temprana y tratamiento de problemas de cicatrizacin que puedan causar hipercorrecciones o astigmatismo. 2) Seguimiento postoperatorio frecuente. 3) Eleccin adecuada de los procedimientos quirrgicos secundarios cuando el resultado refractivo es estable.

Transoperatorio
Las microperforaciones sin duda ocurren con mayor frecuencia en la serie inicial de un cirujano novato en la queratotoma radial. Hasta cirujanos con mucha experiencia, cada vez que realizan esta ciruga tienen un portaagujas, pinzas finas de tejido, dos pinzas para anudar y sutura de niln 10-0 sobre una mesa quirrgica auxiliar. Tener esto listo les da un sentido de seguridad. No hay nada peor que tratar de reunir estos instrumentos en un apuro cuando ocurre una perforacin que requiere suturar. La figura 100 muestra como se puede detectar una microperforacin accidental de la crnea. Puede utilizar una jeringa de punta de oliva e irrigar en forma angulada no perpendicular a la crnea para limpiar las incisiones para asegurar que no hayan clulas epiteliales o sangre o cuerpos extraos que puedan interferir con la cicatrizacin y producir deslumbramiento. Si existe una microperforacin la colocacin de la sutura de niln 10-0 requiere una tcnica particular. La sutura debe colocarse lo ms lejos posible de la zona ptica y a travs del borde de la perforacin ms cercana al limbo (Fig. 102). La aposicin de la herida debe ser justamente borde a borde sin traccin. Si se aprieta la sutura demasiado para evitar el drenaje de la herida, esto probablemente producir una cantidad significativa de astigmatismo inducido (Fig. 103).

Preocupaciones Postoperatorias Importantes


Buzard divide el curso postoperatorio en cuatro perodos, las primeras 24 horas, las primeras dos semanas las primeras 6 semanas y a largo plazo. Las Primeras 24 horas Durante las primeras 24 horas, la incomodidad del paciente es la preocupacin fundamental. El cirujano debe anticipar este problema y debe estar preparado para ver al paciente aunque sea slo para asegurarle del xito de la ciruga. Los medicamentos adecuados para controlar el dolor son esenciales. Lente de Contacto Teraputico Buzard recomienda el uso de un lente de contacto teraputico aplicado inmediatamente despus de la ciruga con lgrimas artificiales cada hora. Esto puede reducir el dolor y la incomodidad postoperatoria. Si no se utiliza un lente de contacto, esta indicada la aplicacin de un parche durante las primeras 24 horas.

Hipocorrecciones e Hipercorrecciones
Estas complicaciones se mencionarn en el captulo 10 aparte, dedicado a los retratamientos para los procedimientos refractivos quirrgicos importantes.

Las Primeras Dos Semanas


Durante las primeras dos semanas las preocupaciones fundamentales son 1) que la cicatrizacin epitelial est completa; 2) la reduccin de la inflamacin ocular; 3) la cicatrizacin estromal apropiada; 4) la presin intraocular. En el paciente mayor de 40 aos, el uso de esteroides para controlar la inflamacin ocular durante la primera semana se debe considerar contra la posibilidad de que haya cicatrizacin lenta y la induccin de una hipercorreccin. Las gotas oculares de esteroides,

MANEJO POSTOPERATORIO Fundamentos


El xito de la queratotoma incisional cosmtica para los errores refractivos tales como la QR, la Mini-QR y la Queratotoma Astigmtica depende de una buena cicatrizacin y el mantenimiento de una crnea saludable con un resultado refractivo estable. El Dr. Kurt

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Figura 102: Tcnica Adecuada de la Reparacin de una Microperforacin Aqu se repara una perforacin de 1 mm hacia la cmara anterior (situado entre las flechas) al colocar la sutura (S) a travs del borde de la perforacin ms cercano al limbo. La adecuada aposicin de los labios de la herida es una necesidad, pero la traccin excesiva debe evitarse para evitar inducir astigmatismo. La sutura de nylon 10-0 (S) debe colocarse lo ms lejos posible de la zona ptica clara (C ) para solamente afectar el resultado refractivo de una manera mnima.

Figura 103: Tcnica Inadecuada de la Reparacin de una Microperforacin Se muestra una microperforacin corneal situada entre las dos flechas. La sutura (S) se ha traccionado excesivamente produciendo un gran astigmatismo inducido en este caso muy enrgicamente reparado.

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si acaso se utilizan, se deben utilizar por slo 2 3 das durante este perodo de dos semanas. El aumento de la presin intraocular, por encima de los niveles preoperatorios pueden aumentar el efecto refractivo de la ciruga. Vea las pginas 106-108 para los principios a seguir en todos los procedimientos quirrgicos refractivos en cuanto al uso de drogas no esteroideas anti-inflamatorios, esteroides de baja potencia y antibiticos.

Las Primeras Seis Semanas


La refraccin y la crnea se estabilizan durante las primeras seis semanas, permitindole al cirujano evaluar de forma crtica los resultados de la ciruga, La preocupacin en este perodo debe estar dirigida hacia: 1) la estabilidad del resultado refractivo; 2) la satisfaccin visual del paciente; 3) si es necesario una intervencin adicional y cul pudiera ser sta. Durante este perodo la cicatrizacin incompleta asociada comnmente con las hipercorrecciones estar indicada por la evaluacin cuidadosa de signos clnicos de la inestabilidad de la herida, como la tincin y signos fotoqueratomtricos como solucin de continuidad de las miras y microdehisencias. De manera similar, las incisiones corneales superficiales pueden estar asociadas con regresin del efecto refractivo corneal. Una vez que se haya establecido un diagnstico claro, se puede instituir la intervencin quirrgica y/o farmacolgica apropiada.

Refraccin Postoperatoria
Los cambios ocurrirn durante las primeras seis semanas. Durante este perodo, se har ms estable. Lo ideal es terminar con 1.00 dioptras a las seis semanas postoperatorias. Si el paciente est emtrope al cabo del perodo de las seis semanas, l estar muy feliz en ese momento pero eventualmente el ojo puede cambiar a +1.00 dioptras.

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QAIG
Queratoplasta Ajustable con Inyeccin de Gel
La queratoplasta ajustable con inyeccin de gel es una nueva tcnica desarrollada por el Dr. Gabriel Simon mientras trabajaba en el laboratorio de Jean Marie Parel en el Bascom Palmer Eye Institute en Miami a finales de la dcada de los 1980. La metodologa incluye la inyeccin de un gel semislido en el estroma corneal paracentral para aplanar la crnea central reduciendo de esta manera la miopa. corregir entre 1.00 y 4.00 D de miopa.

Estado Actual del Procedimiento

Indicaciones
Se anticipa que la QAIG puede ser utilizada para

Aunque todava est en su infancia, la QAIG parece tener un futuro prometedor. Los investigadores de este procedimiento, tanto en el laboratorio como en la clnica son autoridades muy respetadas en el campo de la ciruga corneal y refractiva. Principalmente el Dr. Gabriel Simon, ahora en Madrid: el Dr. Douglas Koch, el monitor mdico principal en los EUA con la responsabilidad de obtener la aprobacin de la FDA y el Profesor Dr. Juan Murube en Madrid, Espaa.

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Hallazgos Cientficos que Apoyan la QAIG
Extensas investigaciones incluyendo toxicidad y biocompatibilidad han llevado al que los investigadores concluyan que el gel es muy bien tolerado por la crnea. No ha habido evidencia de inflamacin fagocitosis o cicatrizacin a lo largo del tracto del gel. Hubo mnima o nula disminucin de la densidad de queratocitos rodeando el gel. La evolucin probable del los trabajos sobre esta tcnica sern otras investigaciones clnicas internacionales en conjunto con el Dr. Michael Knorz de Mannheim, Alemania

Tcnica Quirrgica
Con un bistur de diamante protegido el cirujano marca la crnea en la zona ptica deseada. El bistur se utiliza para realizar una incisin puntiforme a la profundidad corneal deseada (Fig. 104). Koch y sus investigadores colegas an estn en el proceso de determinar la profundidad ptima. Luego se coloca un dispositivo para disecar el tracto en el surco para iniciar el tracto (Fig. 104). Se utiliza una pequea gua metlica para servirle de gua al delaminador, un dispositivo metlico en resorte con un mango colocado debajo de la gua. El delaminador es rotado cuidadosamente a medida que se

Figura 104: Queratoplasta Ajustable con Inyeccin de Gel Paso 1 Primero, se realiza una incisin puntiforme (I) en la crnea a la profundidad deseada en la zona ptica. El selector de plano estromal (C ) se coloca en el surco para iniciar el tracto. EL delaminador (D) que es un dispositivo metlico en resorte con un mango se rota 360 dentro del estroma corneal por debajo de una gua metlica pequea (B) para producir un tracto circular en la crnea (flechas azules) alrededor de la zona ptica. Esta gua asegura que el delaminador penetre el estroma a la profundidad adecuada (flechas rojas). El delaminador es entonces rotado fuera del tracto (T). La estructura del delaminador se muestra simplificado en la ilustracin principal para mostrar el concepto. El delaminador verdadero se muestra en el recuadro.

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va disecando el tracto en 360. El delaminador se rota hacia afuera. Se inyecta gel en pequeas cantidades dentro del tracto y con masajes este se lleva alrededor de la crnea para distribuirlo uniformemente por todo el tracto. Se inserta ms gel si est indicado, dependiendo de la cantidad de aplanacin corneal deseada. pero ajustable. Su beneficio nico es que la posicin del gel en la crnea puede ser ajustada por simple modificaciones postoperatorias. Un paciente que termina con 0.75 D y est insatisfecho con los resultados puede ser tratado con una inyeccin de un poco ms de gel (Fig.106). Lo ms entusiasmante del procedimiento es que puede ser posible ajustar los errores refractivos de los pacientes a lo largo de sus vidas (Fig. 106). Se puede remover o adicionar gel. Por ejemplo, los pacientes entre las edades de 20 y 40 aos que tienden a experimentar un cambio mipico, se les puede inyectar ms gel. Los pacientes entre 40 y 60 tienden a tener un cambio hipermtrope. Koch opina que se puede remover algo de gel. Este procedimiento, entonces, puede proporcionar una manera reversible de cambiar el error refractivo del paciente para poder compensar los cambios oculares relacionados con la edad.

Beneficios Ajuste de Errores Refractivos


Al distribuir varias cantidades de gel a diferentes partes del tracto disecado, el oftalmlogo puede tericamente corregir miopas ms altas que 5 6 dioptras as como el astigmatismo (Fig. 105). El objetivo principal es corregir la miopa leve hasta 3.00 4.00. Este procedimiento puede hacer posible corregir la miopa de una manera que no solamente es reversible

Figura 105: Queratoplasta Ajustable con Inyeccin de Gel Paso 2 Luego se inyecta el gel (G) en pequeas cantidades en el tracto utilizando una cnula especial (A) insertada dentro del tracto. Instrumentos diseados especialmente se utilizan para distribuir (flechas) el gel (G2) uniformemente por el tracto. Observe la aplanacin corneal central producida por la presencia del gel.

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Figura 106: El Concepto de la Queratoplasta Ajustable (A) Muestra la curvatura corneal preoperatoria para la comparacin. (B) Muestra el gel (G) colocado dentro del tracto circunferencial y la aplanacin resultante de la crnea central (flechas pequeas). (C) Tericamente, si se desea ms correccin, se puede inyectar ms gel an en un futuro. Observe la aplanacin adicional de la crnea central (flechas grandes). (D) El procedimiento tambin puede ofrecer la habilidad de revertir la correccin refractiva ms adelante en la vida al remover todo o parte del gel (G flecha) del tracto. Observe que la crnea central se hace ligeramente ms curva (flecha) con la remocin de gel. Los cambios en la curvatura corneal en esta ilustracin son muy exagerados de la realidad para mostrar este concepto.

Reto por Superar


Koch enfatiza que uno de los ms grandes retos con este tipo de procedimiento es la vigilancia precisa de los resultados. Con la tcnica relacionada de los segmentos anulares corneales intraestromales (SACI), el cirujano sabe exactamente qu cantidad de material es insertado. Los segmentos anulares son objetos relativamente rgi-

dos cada uno con un tamao especfico. (ver las Figs. 8186 de este captulo). Con este gel semislido, el cirujano no sabe exactamente cunto debe insertarse. Por ende, es esencial monitorizar la curvatura corneal o la refraccin al momento de la ciruga para determinar el efecto refractivo logrado. La videoqueratoscopa transoperatoria y la refractometra se estn explorando como formas de monitorizar estos efectos.

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CAPITULO 5 LECTURAS SUGERIDAS
Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Techniques", published by Slack, 1998. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M., "The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edition, published by Slack, 1997. McDonald, M., "Surgical Technique for RK", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;111-120. Myung-Jin Joo, Jae-Chan, Kim, "Nitric Oxide Mediated Corneal Toxicity After Excimer Laser Photoablation", AsiaPacific Journal of Ophthalm., Vol. 11 N 1, Jan. 1999. Taylor, H., "PRK vs RK" Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;134135. Stulting, D., Carr, JD., Thompson, KP., Waring, G., Wiley, WM., Walker, JG. "Complications of Laser In Situ Keratomileusis for the Correction of Myopia" Ophthal. Vol. 106 N 1, Jan. 1999. Seiler T., McDonnell PJ., "Excimer Laser Photorefractive Keratectomy", Surv. Ophthalmol., 40:89-118,1995. Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M., "Photorefractive Keratectomy Results", The Excimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;99. Taylor, H., "Initial Results of Photorefractive Keratectomy (PRK) in Australia", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;133-134. Villaseor, R., "Radial Keratotomy (RK): Guidelines for Good Visual Outcome" Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;109-110.

BIBLIOGRAFIA
Buzard, K., "Postoperative Incisional Keratotomy Management", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;126-130. Burris, T., "Intracorneal Ring Technology: Results and Indications", Current Opinion in Ophthalmology, Vol. 9 N 4, August 1998. Dietz & Piebenga, "Complications of PRK", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;136. Durrie, DS., Lesber, MP., Cavanaugh, TB., "Classification of Variable Clinical Response after Photorefractive Keratectomy for Myopia", Refractive Corneal Surg. 11:341:347, 1995. Koch, D., "Gel Injection Adjustable Keratoplasty", Highlights of Ophthalmology Journal, N 3,1998;26. Malik, KPS., Sharma, S., Kapoor, D., "Vision Threatening Complications of RK and PRK", Asia-Pacific Journal of Ophthalm., Vol. 11 N 1, Jan. 1999.

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Highlights of Ophthalmology

Manejo Quirrgico de la Alta Miopa


-10.50D y ms Alta
LENTES INTRAOCULARES FAQUICOS
1. Cmara Anterior El lente de Artisan El lente de Nu-Vita 2. Lente Pre-Cristalino Lente de PMMA de Barraquer Lente de Contacto Implantable Plegable (LCI)

CAPITULO 6

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LIO FAQUICOS EL PROCEDIMIENTO DE ELECCION


Limitaciones del LASIK en la Miopa Muy Alta
El consenso general es que, aunque inicialmente diferentes cirujanos refractivos de varios pases realizaron y recomendaron el LASIK para todos los grados de miopa (baja, moderada, moderadamente alta y muy alta), actualmente est claro que este procedimiento no se recomienda para las miopas muy altas (mayores de 10 dioptras). Esto se debe a las importantes limitaciones en la visin nocturna, la prdida de la mejor agudeza visual corregida con anteojos, algunas aberraciones visuales y la disminucin en la calidad de la visin. El objetivo del cirujano es brindar a su paciente no slo una agudeza visual postoperatoria satisfactoria al

medirse en la carta de Snellen, sino tambin sostener una muy buena calidad de visin. Algunos oftalmlogos han visto pacientes operados con el LASIK para miopa mayor de 10.50 D quienes terminan con una visin postoperatoria de 20/25 sin correccin con anteojos o lentes de contacto pero, al final del da, deben regresar rpidamente a sus casas porque no pueden manejar de noche o realizar actividades normales en alrededores con baja iluminacin.

El Importante Papel de los Lentes Intraoculares Fquicos


Estamos entrando en una nueva era con este procedimiento. Nos estamos alejando de un concepto exclusivamente extractivo al remplazar el cristalino con un lente intraocular de la cmara posterior para la afaquia, hacia un concepto refractivo al implantar un lente intraocular dejando intacto el cristalino.

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Contribuciones de los LIO Fquicos
En estos pacientes especficos (-10-50 D o ms) los LIO fquicos brindan lo siguiente: 1) excelente precisin refractiva; 2) preservacin de la esfericidad corneal y la acomodacin del paciente; 3) reversibilidad o ajustabilidad; 4) cicatrizacin predecible y; 5) recuperacin visual rpida y una refraccin postoperatoria estable. Los miopes altos usualmente estn muy satisfechos. Su agudeza visual no corregida postoperatoria generalmente es mejor que su mejor agudeza visual corregida preoperatoria. aunque tanto el diseo del lente como la tcnica de implante han sufrido modificaciones que consideramos positivas. El lente rgido pre-cristalino de PMMA de Joaqun Barraquer tiene el segundo seguimiento ms largo y detallado. Debido a las dudas sobre la seguridad y el limitado seguimiento con algunos lentes, es importante que el cirujano oftlmico utilice solamente aquellos lentes fquicos que han sido probados y para los cuales existe informacin de mediano o largo plazo. Los mismos incluyen los cuatro (4) lentes fquicos que presentamos en este captulo, como sigue: (1) Lentes de la Cmara Anterior: el lente Artisan y el Nu Vita. (2) Lentes Fquicos Pre-cristalino de Placa de la Cmara Posterior: el Lente de PMMA de Barraquer. El Guimaraes-Zaldvar est hecho de collamer de hidrogel. La experiencia con otros lentes de varios diseos y fabricados con diferentes materiales qumicos han empezado a mostrar complicaciones tardas significativas. Brauweiler et al de Bonn, Alemania, han reportado una incidencia del 73% de catarata subcapsular anterior despus del implante de lentes de silicn de la cmara posterior en ojos fquicos seguidos por un mnimo de dos aos. Estos lentes estilo Fyodorov fueron fabricados con silicn por Adatomed. Hasta ahora estas opacidades subcapsulares anteriores no han afectado la agudeza visual pero las mismas desalientan el implante de este tipo especfico de lentes fquicos. Consecuentemente, los cirujanos que utilizan lentes fquicos de placa de cmara posterior deben ser ms cuidadosos e informar a sus pacientes sobre este riesgo. Otros lentes fquicos de cmara posterior presentados en este captulo tambin han mostrado esta complicacin, pero la misma ha sido mnima. La informacin a largo plazo y la utilizacin de lentes ya probados es

Ventajas sobre la Ciruga Corneal Refractiva


Los LIO fquicos tienen una gran ventaja sobre la ciruga corneal refractiva: pueden ser extrados; el procedimiento es reversible. Es fcil extraer un lente de cmara anterior tipo Baikoff (lente Nu-Vita) deslizndolo fuera de la incisin (Fig. 120). El lente Artisan de Worst puede extraerse abriendo las asas para liberar el iris (Fig. 114). Los lentes de placa de la cmara posterior pueden extraerse fcilmente (Fig. 133). La experiencia de Waring con el lente blando plegable fabricado por Staar es que este lente muy delgado puede deslizarse de vuelta hacia fuera a travs de la incisin original sin cortar el LIO en segmentos ms pequeos (Fig. 138).

Limitaciones de los LIO Fquicos


1) Existen dudas sobre la seguridad. No tenemos informacin a largo plazo ni seguimiento estricto con el lente Nu Vita y el lente plegable de placa de cmara posterior. El procedimiento y los lentes an estn siendo mejorados. La experiencia ms larga ha sido la del Lente Artisan de cmara anterior del Dr. Jan Worst

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Figura 107: Tres Estilos Bsicos de Lentes Intraoculares Fquicos (A) El lente intraocular fquico Nu Vita Multiflex tiene fijacin de las asas del lente (F) dentro del ngulo (flecha) del ojo. Ntese la relacin del lente artificial (I) anterior al cristalino natural (L) y al iris. (B) El lente Artisan (iris claw) tambin es colocado en la cmara anterior pero es sujetado al estroma perifrico del iris (flechas) por medio de una hendidura en el asa. Ntese la relacin del lente Artisan (I) anterior al cristalino natural (L) y el iris. (C) Una tercera clase de LIO fquico es el grupo de lentes de placa de cmara posterior, los cuales se fijan en el surco ciliar (flecha). Estos lentes (I), estn anteriores al cristalino natural (L), pero localizados posteriores al iris (mostrado en la lnea de puntos).

esencial. 2) El implante de estos lentes requiere mucha habilidad quirrgica y gran atencin al detalle. Es mucho ms difcil que la faco y la insercin de LIO de cmara posterior para la ciruga de cataratas. Algunas partes de la ciruga son similares, pero existen muchos retos nuevos difciles de cumplir y vencer. Para el xito, es esencial prevenir el dao al endotelio corneal, el ngulo de la cmara anterior, el iris o el cristalino.

Tres Estilos Bsicos


Ellos son: 1) El antiguo lente Nu Vita estilo Multiflex de cmara anterior de Baikoff con fijacin en el ngulo fabricado con PMMA (Fig. 107-A). (2) El lente Artisan diseado por Jan Worst con un mecanismo de fijacin al estroma perifrico del iris (Fig. 107-B); y (3) los lentes de placa de cmara posterior que se fijan en el surco ciliar (Fig. 107-C). Waring prefiere utilizar este

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ltimo en la forma de un lente plegable que puede insertarse a travs de una incisin de vlvula interna corneal clara auto-sellante sin sutura de 3 mm o 3 1/2 mm. (Nota del Editor: este tipo de lente se conoce tambin como el lente de contacto intraocular implantable.) Este es el tipo de incisin que muchos cirujanos de faco utilizan para la ciruga de cataratas. Existen 2 sub-clases importantes de lentes fquicos de cmara posterior: a) El LIO rgido de placa pre-cristalino de PMMA de Joaqun Barraquer y, b) El Lente de Contacto Implantable plegable implantado tambin en el espacio pre-cristalino entre la superficie posterior del iris y la cpsula anterior del cristalino. Este lente est fabricado de un polmero de hidrogel/colgeno y fue desarrollado conjuntamente por el Dr. Ricardo Guimaraes (Brasil) y el Dr. Roberto Zaldvar (Argentina). Este grupo de lentes (pre-cristalino) se fija en el surco ciliar. dad de ms de 3 mm. Segundo, en todos los implantes, de cmara anterior y posterior, la incisin debe ser construida cuidadosamente y debe utilizarse un viscoelstico que pueda removerse completamente del ojo al final de la ciruga. (Los lentes de cmara anterior: Nu-Vita y Artisan, necesitan una incisin de vlvula corneal. El lente de placa de cmara posterior o lente precristalino de Joaqun Barraquer necesita una incisin limbal de 7 mm). La anestesia depende de la preferencia del cirujano. La anestesia tpica es posible, pero con una incisin ms grande existe cierto colapso de la cmara anterior incluso cuando se utiliza el viscoelstico. La anestesia peribulbar o retrobulbar ciertamente son tiles, especialmente si se va a realizar una incisin grande. Cuando se est insertando el lente, el cirujano debe prestar atencin meticulosa al detalle quirrgico para que el lente no golpee el endotelio corneal o el cristalino.

Calculando el Poder de los Lentes Fquicos


Se utilizan tablas para ver el poder del lente necesario para corregir un error refractivo dado para la mayora de los LIO fquicos. An no se utilizan frmulas matemticas. Esto lo hace mucho ms fcil. Esto incluye los lentes Artisan y Nu Vita. Para los lentes Artisan, las tablas fueron construidas por Van der Heijde, una autoridad mundial en el clculo del poder y la seleccin de los lentes para implante. Para el lente pre-cristalino de Barraquer, el fabricante calcula el poder basado en la informacin clnica provista por el cirujano y cada lente es fabricado a la medida.

Precauciones Especiales durante la Ciruga


Debido al mnimo espacio disponible, es difcil insertar un LIO fquico sin causar complicaciones como dao endotelial corneal y catarata secundaria. Waring brinda una recomendacin general acerca de la tcnica: Primero, cuando se implantan lentes de cmara anterior, el cirujano debe determinar antes de la ciruga que la cmara anterior del paciente tiene una profundi-

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LIO FQUICOS DE CMARA ANTERIOR EL LENTE ARTISAN
(Accione sobre el Videoclip)

Figura 108: Concepto del Lente Intraocular Artisan El LIO Artisan es colocado en la cmara anterior y sujetado al iris (flechas) a travs de hendiduras en la parte perifrica de las asas. Ntese la relacin del Lente Artisan (T) arqueado anterior al cristalino natural (L) y el iris.

El Lente Artisan (Iris Claw) (Fig. 108) requiere de una tcnica de insercin ms difcil que los lentes de cmara anterior que se fijan al ngulo como el lente Nu Vita estilo Multiflex. El mtodo de implante del lente Artisan usualmente requiere una incisin limbal de 5 mm a 6 mm. Este lente, diseado por Jan Worst de Holanda, tiene la ventaja de que un tamao se ajusta a todos los ojos y que ha sido utilizado con considerable xito los ltimos 12 aos en ojos tanto afquicos como fquicos.

En qu se Diferencia el Soporte Perifrico del Iris del Antiguo Diseo del Implante del Lente de sujecin al Iris (Iris Clip)?
Los llamados lentes de sujecin al iris como el Binkhorst de 4 asas y el Worst Medallion tenan en

realidad soporte en el margen de la pupila y en el iris. Las asas nunca estaban "sujetos" al iris. Por el contrario, el lente estaba fijado en la pupila y las asas alojaban al iris en sus brazos. Los lentes de sujecin al iris se utilizaban slo en ojos afquicos. Insertados con habilidad, tenan capacidad para brindar buenos resultados a largo plazo, pero tenan varias desventajas. La pseudofacodonesis (tambaleo al moverse el ojo) puede causar contacto y dao endotelial corneal. Esto se vea con mayor frecuencia si el lente (la pupila) estaba decentrado, desplazando una de las asas anteriores demasiado cerca de la crnea perifrica. Ocasionalmente ocurra dislocacin, especialmente en pacientes que frotaban sus ojos y era una posibilidad preocupante si la pupila necesitaba dilatarse. La dislocacin poda limitarse a la subluxacin utilizando una sutura de iris o de trans-iridectoma, pero stas

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aumentaban la dificultad de la ciruga. Incluso la subluxacin poda causar gran dao endotelial si el LIO caa hacia delante y descansaba sobre la crnea. La erosin a largo plazo del margen de la pupila por parte de las asas causaba deslumbramiento y ms dislocaciones. Estos problemas eran corregidos si se realizaba ciruga extracapsular (ECEC) para mantener la estabilidad de la cpsula posterior. Pero al momento en que se adopt ampliamente la ECEC, los lentes de cmara posterior haban reemplazado otros estilos. En 1987 Worst empez a utilizar lentes de un diseo completamente nuevo, literalmente sujeto al iris perifrico. Debido a que las puntas hendidas de las asas tomaban el iris (Figs. 108, 114, 115), Worst desafortunadamente las llam <<Lobster claw>>(tenaza de langosta), desvirtuando la sutileza postoperatoria de estos lentes en el ojo. Felizmente, el nombre ha sido cambiado a Artisan.

Cules son las ventajas?


No se necesitan grandes inversiones en lseres, microquertomos y desechables. Las tcnicas son las ya bien conocidas por los cirujanos de segmento anterior y la inversin en instrumentos especiales es pequea. La periferia del iris es una plataforma estable, que se mueve muy poco incluso con la dilatacin de la pupila y brinda un rea privilegiada para la fijacin de un lente intraocular. El modo de enclavacin de las puntas de las asas (Figs. 114, 115, 116, 117) produce una almohada de iris sobre la mayor parte perifrica de las asas, protegiendo adems contra el contacto del plstico con el endotelio (Fig. 109). La mayora de los estudios (pero no todos) no han mostrado fuga tarda en la angiografa del iris con fluorescena. Aunque puede ocurrir dao al iris perifrico si la ciruga es difcil o

Figura 109: Caractersticas Positivas del LIO Artisan con respecto al Endotelio Corneal El LIO Artisan con su modo de enclavacin de las puntas de las asas produce una almohada de iris (P) sobre la mayor parte perifrica de las asas. Esta almohada de iris protege contra el contacto del plstico al endotelio (E) como se muestra en este ojo con depresin corneal (flecha).

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Figura 110: Tcnica Quirrgica del Implante del LIO Artisan Incisiones Se realizan una o dos paracentesis (P) de acuerdo con la tcnica que va a ser utilizada. Se llena la cmara anterior con un viscoelstico de alto peso molecular va una cnula (C) colocada a travs de una de las paracentesis. Luego se realiza una incisin de 5-6 mm. Debe realizarse una iridotoma perifrica en este momento o al final del procedimiento.

accidentada, la atrofia a largo plazo del iris y/o la subluxacin tarda del lente es muy poco frecuente. La pupila puede dilatarse ampliamente y puede utilizarse indentacin escleral sin preocupacin. El lente no depende del soporte del ngulo de la cmara anterior, evitando as la ovalizacin de la pupila, el sndrome de UGH y la descompensacin corneal tarda de algunos lentes de cmara anterior. No descansa sobre el cristalino, evitando la posible formacin de cataratas, como la catarata subcapsular anterior vista actualmente en algunos pacientes con lentes fquicos pre-cristalino de cmara posterior. Las complicaciones tericas de iritis crnica, atrofia del iris, dislocacin del LIO y descompensacin corneal requieren un estudio mayor, pero por ahora han sido escasas, incluyendo los resultados de un estudio multicntrico europeo y las fases 1 y 2 de las Pruebas Clnicas de EU. No se presenta iridodonesis en el ojo fquico y por lo tanto la pseudofacodonesis es mnima. Este lente tiene la ventaja de que un tamao se ajusta a todos los ojos. Se ha utilizado con considerable xito en los ltimos 12 aos en ojos tanto afquicos como fquicos. Adems, puede centrarse directamente sobre la pupila (Figs. 113, 114, 117, 118), contrario al lente

fijado al ngulo de la cmara anterior que se centra sobre el ngulo, el lente de placa pre-cristalino de cmara posterior que se centra sobre el surco ciliar.

Cules son las Desventajas?


Como la mayora de los lentes intraoculares, este lente depende de un excelente control de calidad y de un acabado perfecto para dar buenos resultados. (Los lentes de cmara posterior colocados en la bolsa capsular pueden ser una excepcin.) Los lentes utilizados por el mismo Worst son fabricados por Ophtec. Las copias pobremente fabricadas pueden, por supuesto, brindar malos resultados. La tcnica quirrgica necesita ser suave y delicada. La relajacin y el control del paciente son muy importantes. Algunos cirujanos prefieren la anestesia general cuando la anestesiologa moderna y preparada est disponible. Debe utilizarse un viscoelstico de alta densidad para asegurar que se evite el contacto endotelial durante la insercin y manipulacin en la cmara anterior fquica menos profunda (Fig. 110). Hasta que exista disponible una versin plegable, se requiere una incisin de 5-6 mm que debe cerrarse con habilidad. Se necesita

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Figura 111: Tcnica Quirrgica del Implante del LIO Artisan Insercin 1. Etapa Se coloca un deslizador de lente (G) a travs de la incisin y a travs de la cmara anterior. Con el viscoelstico llenando la cmara anterior, se toma el lente Artisan (L) con una pinza especial (F) y se inserta dentro de la herida sobre el deslizador de lente. Un segundo instrumento, una cnula de irrigacin (C), se coloca dentro del asa y sirve para empujar el lente (flecha) dentro de la cmara anterior.

una iridotoma perifrica, como con todos los lentes intraoculares fquicos (Figs. 117, 118). El ajuste correcto de las asas sobre el iris es crtico y hasta ahora se ha logrado mejor con una tcnica bimanual (Figs. 114, 115, 116). Instrumentos ms nuevos y simples deben permitir que esta parte de la ciruga sea ms sencilla.

afaquia y debido a que el lente es manipulado frente al iris, debe tenerse mucho cuidado para asegurar la mxima profundidad de la cmara a lo largo del procedimiento.

Enclavacin Bimanual
La pupila debe conservarse con constriccin moderada. Se realizan una o dos paracentesis de acuerdo con la tcnica que ser utilizada (Fig. 110) y debe llenarse la cmara anterior con un viscoelstico de alto peso molecular (Fig. 110). No debe utilizarse metilcelulosa. Se realiza una incisin de 5-6 mm (Fig. 110). Debe realizarse una iridotoma, en este momento o al final del procedimiento y el iris debe ser repuesto

Tcnica Quirrgica
Qu tan Difcil es la Tcnica para el Implante?
La tcnica se muestra en las figuras 111-118. El implante de estos lentes utiliza las tcnicas que los cirujanos de segmento anterior ya conocen. Debido a que la cmara anterior fquica no es tan profunda como en la

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completamente (Figs. 117, 118). El lente es colocado gentilmente y despacio dentro del ojo (Figs. 111, 112), rotado hacia el eje de las 3 a las 9 horas y centrado sobre la pupila (Fig. 113). La herida es suturada parcialmente, dejando una abertura suficiente para introducir una pinza. El lente es centrado sobre la pupila y presionado gentilmente sobre el iris con una pinza de Artisan (Fig. 113). La hoja inferior ms larga de esta pinza es una caracterstica importante que asegura la estabilidad del lente mientras se adhiere al iris (Figs. 113,114).

Figura 112: Tcnica Quirrgica del Implante del LIO Artisan Insercin 2. Etapa El instrumento de enclavacin e irrigacin (E) es utilizado para mover (flecha) el lente Artisan (L) en posicin dentro de la cmara anterior.

Figura 113: Tcnica Quirrgica del Implante del LIO Artisan Centracin Se remueve el deslizador de lente. Una pinza especial para lente, la pinza Artisan, (F) toma el lente Artisan (L) y le da rotacin adicional (flecha) en el eje de 3 horas 9 horas. El lente es centrado sobre la pupila y gentilmente presionado sobre el iris con la pinza Artisan. La hoja inferior ms larga (B) de la pinza Artisan es una caracterstica importante, asegurando la estabilidad del lente mientras es adherido al iris.

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Figura 114: Tcnica Quirrgica del Implante del LIO Artisan Enclavacin El instrumento especial de enclavacin e irrigacin Operaid (E) se introduce a travs de la paracentesis (P) o a travs de la incisin principal debajo de la punta del asa del Artisan. Utilizando el instrumento, se levanta un pliegue del iris (flecha) a travs de la hendidura en la punta del asa del lente. El instrumento se retira lentamente, con cuidado de que no atrape el iris. La pinza Artisan (F) estabiliza el lente durante esta maniobra.

Se introduce un Instrumento de Enclavacin Operaid a travs de la paracentesis a la punta del asa Artisan. Este instrumento viene doblemente armado, en configuraciones de mano derecha e izquierda, para utilizarse dependiendo en que asa del LIO se adhiere el iris. Utilizando el instrumento de enclavacin, se levanta un pliegue del iris a travs de la hendidura en la

punta del asa del lente (Fig. 114 y detalle en la Fig. 115). El instrumento se retira lentamente, con cuidado de que no atrape al iris. Se repite la maniobra para la otra punta del lente (Fig. 116). Si no se ha realizado una iridotoma perifrica, debe hacerse en este momento (Fig. 117). La iridotoma es una parte vital del procedimiento y no debe omitirse. Se inspecciona la posicin y fijacin del

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Figura 115: Tcnica Quirrgica del Implante del LIO Artisan Detalle de Enclavacin Esta porcin magnificada de las asas del lente muestra como el instrumento de enclavacin (E) engancha un pequeo pliegue de iris (I) debajo del asa distal (H). El pliegue del iris es empujado hacia delante (flecha blanca) y capturado delicadamente en la hendidura (S) de las asas. El LIO y sus asas se empujan hacia atrs (flechas negras) para ayudar en esta enclavacin del iris.

Figura 116: Tcnica Quirrgica del Implante del LIO Artisan Enclavacin La maniobra de enclavacin se repite para la otra punta del lente Artisan, utilizando el otro gancho de irrigacin. Se inserta a travs de la paracentesis del otro lado o a travs de la incisin principal. La pinza Artisan (F) estabiliza el lente durante esta maniobra. Ntese el iris apropiadamente capturado por el asa derecha (S). La figura interior muestra una vista aumentada del iris (I) capturado entre las puntas de las asas (H).

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lente (Fig. 118). Cuando est perfecto, se cierra la herida cuidadosamente. Se remueve pacientemente todo el viscoelstico mientras se mantiene la profundidad de la cmara anterior con solucin salina balanceada. Se colocan gotas de esteroides y antibiticos. Si puede haber quedado viscoelstico residual, se podra usar Iopidina o Latanoprost para controlar cualquier elevacin de la presin.

Cuidado Postoperatorio
El curso normal postoperatorio es benigno, con ganancia rpida de la visin. Como con todas las cirugas intraoculares, se advierte al paciente que acuda inmediatamente si el ojo se pone rojo o si duele, o si la visin se torna borrosa. Se vigila la presin intraocular y la reaccin celular en la cmara anterior. Se utilizan gotas esteroideas y antibiticas hasta que haya cesado toda la reaccin.

Enclavacin de una Sola Mano


Se estn diseando instrumentos y tcnicas para permitir la ms fcil enclavacin del lente al iris con una sola mano.

Figura 117: Tcnica Quirrgica del Implante del LIO Artisan Iridotoma Se realiza una pequea iridotoma superiormente utilizando unas tijeras (S). Se verifica que est permeable para asegurar la completa penetracin de todo el grosor del iris. Ntese que el iris est apropiadamente atrapado por las hendiduras (A) tanto del asa izquierda coma la derecha.

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Figura 118: Tcnica Quirrgica del Implante del LIO Artisan Configuracin Final La ilustracin muestra el LIO debidamente colocado y centrado. La herida es cerrada cuidadosamente y se extrae meticulosamente todo el viscoelstico mientras se mantiene la profundidad de la cmara anterior. Ntese el iris (A) debidamente atrapado dentro de las hendiduras de las asas. Iridotoma perifrica (I).

Complicaciones Postoperatorias Qu Sucede si el Implante Necesita ser Reposicionado, Extrado o Cambiado?


Si el lente no est centrado, puede desprenderse un asa y recolocarse con cierta facilidad. El desprendimiento slo requiere que se presione un lado del asa mientras el lente es estabilizado con la pinza. En el caso poco probable de que se encuentre que un asa del lente no est seguramente adherido al iris, la misma puede reengancharse a travs de paracentesis, repitiendo las maniobras ilustradas en las Figs. 110-116. Si un LIO necesita extraerse (por ejemplo, para un cambio de poder), el desprendimiento de ambas puntas se realiza como se describi anteriormente, bajo viscoelstico de alta densidad. Luego agrande la herida, deslice el lente hacia fuera y reemplcelo. Sea gentil con el iris y no toque el endotelio corneal.

Disponibilidad
Los lentes pueden obtenerse de Ophtec, Schweitzerlaan 15, 9728 NR Groningen, Holanda. Son distribuidos para investigacin clnica bajo regulacin de la FDA (Oficina de Administracin de Alimentos y Drogas) en los EU por Ophtec USA, Inc, 6421 Congress Ave., Suite 112, Boca Raton, FL 33487.

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Figura 119: Comparacin del Lente Intraocular Fquico Nu Vita de Cmara Anterior con el Diseo Multiflex de Kelman Previo (A) Un diseo anterior del lente de cmara anterior Multiflex de Kelman tena las dos asas (H) originndose del mismo lado de la ptica. (B) Muestra como la compresin (flechas) de las asas (lneas de puntos) era transferida a slo un lado del lente (E). (C) En un intento para distribuir las fuerzas de la compresin de las asas de manera ms uniforme, para prevenir la decentracin, el diseo del LIO Nu Vita tiene las dos asas (H) originndose desde lados opuestos de la ptica. (D) Muestra como la compresin (flechas) de las asas (lneas de puntos) ahora es distribuida ms uniformemente de una manera directamente opuesta. Esto cancela el movimiento lateral de la ptica del centro bajo compresin.

EL LENTE NU-VITA DE CMARA ANTERIOR


El LIO fquico Nu-Vita de cmara anterior (MA-20) es producido por Bausch & Lomb. Est hecho de PMMA. Una nueva generacin de lentes hechos de un material hidrogel biocompatible que se espera que sea ms seguro que el PMMA en la cmara anterior. Esto puede estar disponible en un futuro cercano tambin a travs de Bausch & Lomb. El lente Nu-Vita, anteriormente el LIO Baikoff AC est basado en el estilo Multiflex de Kelman. Waring enfatiza que el nico estilo de lente afquico de cmara anterior que ha sobrevivido durante los ltimos 15 aos es el estilo Multiflex de Kelman (Fig. 119). La literatura clnica publicada documenta que este lente es seguro para el ojo. De acuerdo con Waring, la ventaja de utilizar un lente fquico de cmara anterior estilo Multiflex es que es el lente ms fcil de insertar. Por lo tanto, existe un riesgo menor de dao o complicacin quirrgicos que como ocurre con los otros LIO fquicos.

Esta tecnologa tiene la ventaja del hecho de que la mayora de los cirujanos pueden colocar un lente de cmara anterior ms fcilmente que los otros estilos. En la Fig. 119 encontrar un comparacin importante de las caractersticas principales del LIO Fquico Nu-Vita de Cmara Anterior con el anterior diseo Multiflex de Kelman.

Tcnica Quirrgica
Se muestra y describe la tcnica paso a paso en las Figs. 120-125. Existe poca diferencia con el implante usual de un lente de cmara anterior estilo Kelman excepto que debe tomarse mayor cuidado para asegurar buena profundidad de la cmara anterior para prevenir el dao al endotelio corneal, el iris y el cristalino. La Dra. Mara Clara Arbelaez considera al lente Nu-Vita como su tcnica de eleccin para la correccin de la alta miopa, de 8.00 y ms, porque los resultados son predecibles y seguros y el lente brinda buena calidad de visin con mejorada sensibilidad de

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Figura 120: Tcnica de Insercin del Lente Intraocular Nu Vita de Cmara Anterior Fquico Paso 1 Se realiza una incisin corneal autosellante temporal de 5.5 mm. Una pinza (F) toma la ptica del lente intraocular (L) y lo inserta dentro de la cmara anterior como se muestra. La placa distal debe introducirse suavemente a travs de la incisin.

contraste. Ella enfatiza que debe utilizarse un mitico y que debe realizarse una pequea iridectoma, como es necesario cuando se implanta cualquier lente de cmara anterior. Estos son lentes muy delicados y las asas pueden romperse fcilmente. Su costo est alrededor de los US$700.00.

que sea muy pequeo. La Dra. Arbelaez mide el limbo de blanco a blanco y agrega 1.0 mm. La necesidad de una medicin exacta del tamao contrasta con el lente Artisan que tiene la ventaja de que un tamao se ajusta a todos, aunque es ms difcil de implantar que el lente Nu-Vita.

Clculo del Tamao


Esta es la medida ms importante de tomar con la utilizacin del lente Nu-Vita. El clculo meticuloso del tamao es esencial para evitar la insercin de un lente

Presencia de Astigmatismo Grande y Miopa Alta


En estos pacientes, Arbelaez inserta el lente NuVita primero y luego contina con el LASIK en una segunda etapa para corregir el astigmatismo.

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Figura 121: Tcnica de Insercin del Lente Intraocular Nu Vita de Cmara Anterior Fquico Paso 2 La pinza sostiene la ptica y el LIO se coloca dentro de la cmara anterior (flecha). La pinza (F) es reposicionada para tomar el codo (H) del asa prxima y se contina colocando el LIO dentro de la cmara anterior (flecha). Esta tcnica evita la insercin de un instrumento dentro del ojo fquico hasta dentro del rea pupilar. Las placas distales son dirigidas hacia el ngulo. El asa prxima es luego colocada en la incisin, pero las placas prximas permanecen fuera del ojo.

Figura 122: Tcnica de Insercin del Lente Intraocular Nu Vita de Cmara Anterior Fquico Paso 3 Se realiza una verificacin de la posicin de las placas distales con un gonioprisma. Esto se realiza para revisar que no se atrape el iris perifricamente. Ntese que las placas (H) estn en realidad en la localizacin correcta en el ngulo sin atrapar el iris. Las placas prximas (S) an estn fuera de la incisin en esta etapa.

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Figura 123: (Superior derecha) Tcnica de Insercin del Lente Intraocular Nu Vita de Cmara Anterior Fquico Paso 4 Se posiciona un manipulador de LIO trinchado o en botn de collar sobre el puente curvo del asa entre las dos placas. Luego se empuja el asa completa dentro del ojo (flecha) y debajo del borde posterior de la incisin. Las placas se colocan en posicin. Esta tcnica evita la insercin de una pinza en el ojo fquico y elimina un segundo instrumento para abrir la incisin y poner las placas en su lugar.

Figura 124: (Izquierda) Tcnica de Insercin del Lente Intraocular Nu Vita de Cmara Anterior Fquico Paso 5 Se utiliza un espejo gonioscpico para verificar la posicin de las placas prximas y para asegurar que el iris no est presionado. Las placas distales tambin son verificadas nuevamente con el gonioprisma para asegurar que no han sido desplazadas durante la colocacin de las asas prximas.

Figura 125: (Inferior derecha) Tcnica de Insercin del Lente Intraocular Nu Vita de Cmara Anterior Fquico Paso 6 Se utiliza un gancho de Sinskey o un cisttomo (H) para retractar y reposicionar cualquier placa que no haya sido correctamente colocada. Cada una de las cuatro placas puede manipularse individualmente (flechas) enganchando las asas en las posiciones mostradas. Se realiza una iridotoma, se extrae cualquier viscoelstico y se cierra la incisin con 2 3 suturas (no mostradas).

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LOS LENTES DE CMARA POSTERIOR
EL LENTE PRE-CRISTALINO BARRAQUER DE
fquicos, adems de los otros problemas ocasionales inherentes al la tcnica del LASIK. Barraquer ha implantado estos lentes en 183 ojos desde 1995 con la valiosa colaboracin de la Dra. Mercedes Ux. Se ha realizado un seguimiento y un anlisis continuos y meticulosos de cada caso. La Fig. 126 muestra cmo este lente ocupa el espacio precristalino y corrige la miopa alta.

En la bsqueda de corregir la miopa sobre 8.00 y 9.00 D con mtodos distintos al lser de excimer (LASIK) el Profesor Joaqun Barraquer, M.D., F.A.C.S., desarroll en 1995 una tcnica ingeniosa para el implante de un lente fquico de PMMA ultra delicado entre la superficie posterior del iris y la superficie anterior del propio cristalino del paciente (Fig. 133). Este es el lente pre-cristalino para corregir miopa alta, empezando con 8.00 D y ms alta como lo dise el Profesor Barraquer. Las razones para evitar el LASIK en la miopa alta se han descrito anteriormente: menor calidad de visin y sensibilidad de contraste que con los LIO

Significado Histrico
Histricamente, debemos tener presente que Joaqun Barraquer, Director del Centro Oftalmolgico Barraquer en Barcelona y Profesor de Ciruga Ocular en la Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa, luego de en un lder reconocido mundialmente en el implante de lentes de cmara anterior hace ms de 30 aos, fue el primero en reportar a travs de mltiples conferencias y literatura mundial las complicaciones que estaba observando con estos lentes despus de varios aos de implan-

Figura 126: Sistema ptico de un Paciente Altamente Mipico con LIO Pre-Cristalino de Cmara Posterior Versus Cristalino Humano Solamente (A) La figura superior muestra la refraccin en la miopa alta con el punto focal de la imagen (F) anterior a la retina. La imagen es borrosa. (B) La figura inferior muestra la refraccin postoperatoria con el lente pre-cristalino en su lugar, con la imagen enfocndose (F) sobre la retina.

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Figura 127: El Lente Pre-Cristalino de Cmara Posterior de Barraquer El lente de segunda generacin se muestra en la parte superior. El lente de tercera generacin, el cual es la eleccin actual de Barraquer, se muestra debajo. Existe una ligera diferencia entre estos dos lentes. El lente de tercera generacin tiene una longitud de 9 mm en lugar de los 8 mm del lente de segunda generacin. El diseo del lente de tercera generacin con dos placas de 1.5 mm arriba y abajo previene la captura del lente por parte de la pupila Las otras caractersticas son las mismas para ambos lentes: los pticos son de 6 mm de dimetro, las asas flexibles llegan hasta los 14 mm de dimetro. En ambos lentes los canales de circulacin de acuoso entre la superficie posterior del LIO y la superficie anterior del cristalino aseguran una buena circulacin del humor acuoso previniendo un efecto de succin sobre el LIO.

tes exitosos. El hecho de que despus de una consideracin muy cuidadosa, l haya creado ahora un nuevo mtodo para la correccin de la miopa alta basado en este implante de LIO pre-cristalino de cmara posterior es importante debido a su reputacin y credibilidad ampliamente respetadas.

Descripcin del Lente de Barraquer


El lente ha evolucionado a travs de tres (3) generaciones de diseo. Los lentes de tercera generacin han vencido exitosamente los problemas iniciales que se presentaron con las primeras dos (2) generaciones. La mayora de las series de Barraquer se han realizado con los lentes de tercera generacin que empezaron en junio de 1997 (120 ojos de un total de 183. ) El lente es fabricado por Corneal W.K. en Francia. El mismo se fija en el surco (Fig. 134). Tiene un dimetro ptico de 6 mm. La longitud del cuerpo del lente es de 9 mm. Tiene asas flexibles hasta los 14 mm de dimetro (Fig. 127) para permitir la adecuada fijacin al surco (Figs. 132, 133). El cuerpo del lente, el ptico de 6 mm de dimetro, tiene dos placas de 1.5 mm que son necesarias para evitar la captura del lente por el iris cuando la pupila se dilata. El iris se desliza uniformemente sobre las placas y la parte ptica del lente. La

periferia del LIO se mantiene en frente del cristalino y detrs del iris (Figs. 133, 134). Dos canales laterales aseguran la comunicacin con la cmara posterior y la adecuada circulacin del acuoso en el espacio entre el LIO y la superficie anterior del cristalino. Esto evita un efecto de succin que podra producir contacto entre la superficie posterior cncava del LIO mipico y la superficie anterior convexa del cristalino. La superficie anterior del LIO es ligeramente convexa y muy uniforme. La correccin ptica se produce por la diferencia en curvaturas de las dos superficies del LIO (Figs. 127, 134). Este diseo asegura que no hay interferencia con el movimiento normal del iris y la adecuada separacin del implante de la superficie anterior del cristalino.

Ventajas del Lente de Barraquer


El lente pre-cristalino de Barraquer, con su ptico de 6 mm, previene que el paciente vea imgenes confusas de noche cuando la pupila se dilata. La apertura espontnea de la pupila de noche es particularmente comn en pacientes jvenes altamente mipicos. Los lentes blandos plegables utilizados para la miopa alta tienen un rea ptica central ms pequea y algunos pacientes parecen tener problemas viendo de noche.

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Figura 128: Tcnica de Implante del LIO PreCristalino de Cmara Posterior de Barraquer Paso 1 Se realiza una incisin perpendicular no penetrante 1 mm detrs del limbo con un bistur de diamante (K). La incisin se muestra aqu empezando a las 2 horas mientras que el bistur (K) se muestra a las 10 horas. Esta incisin se extiende superiormente desde las 2 hasta las 10 horas (flecha) por una longitud de 8 mm. Este es el primer plano de la incisin de dos planos. Pinza de fijacin (F). Se realiza una paracentesis en el limbo temporalmente como se muestra con el bistur stiletto (S). Nota: Se realiza una iridotoma perifrica con lser YAG (B) 15 das antes de la operacin para facilitar la circulacin del acuoso desde la cmara posterior hacia la anterior y evitar el bloqueo pupilar relativo y el posible glaucoma de ngulo cerrado.

Figura 129: Tcnica de Implante del LIO Pre-Cristalino de Cmara Posterior de Barraquer Paso 2 Se inyecta una sustancia viscoelstica a travs de la paracentesis va una cnula (C) para llenar la cmara anterior. Esto mantendr la profundidad de la cmara y aumentar la dilatacin de la pupila. En un extremo de la incisin limbal no penetrante, se realiza una incisin horizontal biselada con un cuchillete desechable (D) mostrada aqu a las 2 horas. Esto iniciar el segundo plano de la incisin en dos planos. Pinza de fijacin (F).

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Figura 130: Tcnica de Implante del LIO Pre-Cristalino de Cmara Posterior de Barraquer Paso 3 (A) Se completa (flecha roja) la incisin horizontal biselada en dos planos hecha con el cuchillete (D figura 6) con las tijeras de Barraquer (S) en las capas profundas del surco. (B) Se introduce el viscoelstico con una cnula detrs del iris, delante del cristalino, hacia el surco ciliar a las 6 horas (1-flecha azul) y luego (2-flecha azul) a las 2 horas. Esto facilitar la introduccin ms segura y sencilla de las asas flexibles dentro del surco.

Desventajas de la Tcnica
Insertar un cuerpo extrao intraocular entre la superficie posterior del iris y la superficie anterior del cristalino ciertamente requiere un cirujano altamente calificado para prevenir el dao a estos tejidos delicados. Quizs, con el tiempo, ms experiencia y mucha enseanza y entrenamiento de otros cirujanos, esta tcnica pueda probarse como un paso positivo importante en la bsqueda de un mtodo que sea ciertamente menos costoso que los procedimientos con Excimer actuales y que estar disponible para ms cirujanos y ms pacientes.

Tcnica Quirrgica Paso a Paso


1) Dos semanas antes del implante del lente se realizan dos iridotomas con YAG lser (Fig. 135-A). 2) Anestesia general profunda. Este ha sido el mtodo preferido del Profesor Barraquer por muchos aos. 3) Mannitol intravenoso, para obtener hipotona mxima. 4) Colgajo conjuntival base frnix el cual es provisionalmente suturado al campo estril, cubriendo el margen del prpado para evitar el contacto de los instrumentos y el LIO con las pestaas.

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5) La tcnica paso a paso se ilustra en las Figs. 128-134 y se describe en sus respectivas leyendas. 6) El viscoelstico presente en la cmara anterior (Figs. 129 y 130) y detrs del iris a las 6 y 2 horas sirve como un lubricante protector y antitrauma. 7) Cuando el lente est in situ (Fig. 134), se coloca una sutura (nylon 10-0) en la herida y se obtiene la miosis con acetilcolina al 1%. En esta etapa, siempre es importante presionar la superficie anterior del LIO con la cnula, para ayudar a la centracin del LIO y para obtener la miosis. 8) La incisin se cierra con 7 o ms suturas de nylon 10-0. Los nudos se entierran en el lado corneal de la incisin. 9) La sustancia viscoelstica se reemplaza con solucin salina balanceada. 10) El colgajo conjuntival basado en el frnix es suturado sobre la herida.
Figura 131: Tcnica de Implante del LIO Pre-Cristalino de Cmara Posterior de Barraquer Paso 4 El Lente intraocular pre-cristalino (L) se introduce en el ojo, manteniendo un plano tan paralelo como sea posible a los planos del iris y el cristalino para evitar el dao a la cpsula anterior del cristalino. Se toma el lente intraocular por la placa perifrica (P) del lente con una pinza (F) y se gua con un gancho de Sinsky (H) colocado en el agujero de manipulacin M) de la placa. El asa distal es dirigida dentro del surco ciliar (flecha).

Figura 132: Tcnica de Implante del LIO PreCristalino de Cmara Posterior de Barraquer Paso 5 Una vez que el lente pre-cristalino est dentro del ojo, se coloca el gancho de Sinsky (H) a travs del agujero de manipulacin de la placa y se empuja el lente lejos de la incisin (flecha roja). Al mismo tiempo, la pinza de punta roma (F) toma el asa superior por el agujero especial de manipulacin del asa. El asa es comprimida y dirigida detrs del iris y dentro del surco ciliar (flecha azul). El gancho de Sinsky se utiliza para presionar la ptica ligeramente durante esta maniobra para asistir en la direccin del asa detrs del iris.

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Como Ordenar un Lente Hecho a la Medida para cada Paciente
Barraquer y Uxo envan al fabricante (Corneal WK) la siguiente informacin clnica para obtener un lente que est hecho a la medida para cada paciente. Esto es necesario debido a los lentes de muy alto poder necesitados. 1) Agudeza visual no corregida. 2) Agudeza visual con correccin: con anteojos o lentes de contacto. 3) Receta de anteojos y distancia al vertex. 4) Refraccin con el autorefractmetro. 5) Longitud axial. 6) Profundidad de la cmara anterior. 7) Lecturas del queratmetro. 8) Topografa corneal.

Figura 133: Vista Lateral de la Maniobra de Implante del Lente Pre-Cristalino de Barraquer La tcnica de implante mostrada en las Figs. 131 y 132 como vista del cirujano se presentan aqu como vista lateral. La misma brinda una demostracin grfica de cmo el lente se desliza dentro del espacio muy estrecho entre la superficie posterior del iris y la superficie anterior del propio cristalino del paciente. (1) Representa la ptica del lente, (H) siendo las asas insertadas para descansar en el surco (flecha roja). (2) Muestra el lente finalmente en posicin con las dos flechas azules apuntando hacia el lente. (L) es el propio cristalino del paciente. La flecha verde demuestra como la otra asa es insertada en el surco. Figura 134: Tcnica de Implante del LIO Pre-Cristalino de Cmara Posterior de Barraquer Configuracin Final Esta vista transversal oblicua muestra la configuracin final tridimensional del LIO pre-cristalino en posicin. Ntese que la incisin est cerrada con 9 10 suturas corneoesclerales interrumpidas. Se muestra una parte del LIO en la seccin transversal (X) para ver su relacin con la cpsula anterior (A) del cristalino natural. El LIO no hace contacto con el cristalino natural excepto por dos pequeas reas cerca de la periferia (flechas). Las asas (14mm ) estn debidamente colocadas en el surco ciliar (S). Ntese la iridotoma perifrica con YAG Laser. (B).

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Dnde Est Disponible el Lente de Barraquer?
Este lente est disponible a travs de la siguiente compaa: CORNEAL, Groupe W.K.*.; Parc dActivities Pr Mairie; B.P. 13; F-74371 PRINGY Cedex, Francia FAX N: 33-04 50 27 26 89.

Complicaciones Opacidades Postoperatorias del Cristalino


Utilizando lentes de tercera generacin, se han observado opacidades subcapsulares del cristalino en 3% de los 120 ojos operados. Estas opacidades han aparecido de 11 a 18 meses postoperatoriamente. El manejo fue extraer el LIO, proceder con una extraccin extracapsular de la catarata e implantar un LIO afquico de cmara posterior dentro de la bolsa. Esto brind una excelente agudeza visual.

Astigmatismo Postoperatorio
Figura 135 A-B: Ojo Quieto Postoperatorio con Pupila Intacta y Pequeo Astigmatismo despus de la Tcnica de Implante del LIO Pre-Cristalino de Barraquer La Figura 135-A (arriba) muestra un ojo derecho altamente mipico en la etapa preoperatoria. El paciente tiene 39 aos, tiene una agudeza visual de 0.5 (20/40) J1 con una correccin de 23.00 1.00 x 35. Se realiz una iridotoma a las 10 horas 15 das preoperatoriamente. La fig. 135-A (derecha) muestra el mismo ojo 9 meses postoperatoriamente con una agudeza visual de 0.9 (20/20-) J1 con buena acomodacin para leer sin anteojos. Por favor observe que no existen precipitados querticos sobre la superficie del lente precristalino ni en la cpsula anterior del cristalino del paciente. La cmara anterior es normal. Buena reaccin pupilar a la luz. Tonometra aplantica de 11 mm Hg. La figura 135-B (debajo) muestra la topografa corneal del mismo ojo 40 das postoperatoriamente con astigmatismo de 0.66 D con la regla. El astigmatismo postoperatorio a los 7 das, sin embargo, era de 4.00 D con la regla. (Fotografas cortesa del Profesor Joaqun Barraquer, M.D., F.A.C.S.)

Al hacer la incisin superiormente, entre las 10 y las 12 y colocar la tensin adecuada a las suturas, la herida es sellada hermticamente. En las etapas iniciales del postoperatorio se observa inicialmente un astigmatismo de 4.00 dioptras con la regla o incluso ms alto (Fig. 135-A). Este astigmatismo se reduce espontneamente a 0.75 o 1.00 D con la regla al cicatrizar la incisin corneoescleral (Fig. 135-B). Si el astigmatismo persiste, pueden cortarse las suturas con el YAG lser 3 meses postoperatoriamente. Joaquin Barraquer opina que el bajo astigmatismo postoperatorio (Fig. 135-B) es el resultado de una incisin hecha en 2 planos en el limbo quirrgico (corneo escleral), suturada en forma precisa que cicatriza adecuadamente y cortando cualquier sutura que eventualmente cause traccin a los 3 meses postoperatorios.

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? EL LENTE FQUICO DE PLACA PLEGABLE DE CMARA POSTERIOR


(El Lente de Contacto Implantable)

Figura 136: Lente Fquico Plegable de Cmara Posterior (LCI) Tcnica de Insercin Paso 1 Se realiza una doble iridotoma perifrica con YAG lser (A) para evitar el bloqueo pupilar la semana anterior al implante del lente para evitar que el pigmento se deposite sobre el lente. Los iridotomas seran muy difciles de realizar transoperatoriamente debido a la pupila ampliamente dilatada. Primero, se realiza una incisin de cornea clara temporal de 3.0 mm (C), as como dos paracentesis laterales (S) a 90 grados de la incisin principal y a 180 grados de cada una. Se llena la cmara con material viscoelstico (no mostrado). El lente plegable de cmara posterior se colocar entre el iris y el cristalino natural. El lente doblado (L) se inserta dentro del ojo va el insertador especial (I) el cual ha sido colocado a travs de la incisin corneal. Un mbolo (P) dentro del insertador empuja las asas distales del LCI dentro de la cmara anterior (flecha) mientras se desdobla como se muestra. Las asas del lente sern colocadas en la cmara posterior ms tarde. Esta ilustracin se muestra desde el punto de vista del cirujano como si estuviera operando. El lente se implanta desde el lado temporal del ojo.

Este es un ingenioso desarrollo conocido originalmente como el Lente de Contacto Implantable (LCI) o lente blando pre-cristalino plegable desarrollado por el Dr. Ricardo Guimaraes en Brasil y el Dr. Roberto Zaldvar en Argentina. Es fabricado por la compaa suiza Staar Surgical. El nombre original de LCI fue elegido para diferenciar este lente del lente intraocular de cmara posterior (LIOCP). La caracterstica crtica de este lente es el nuevo material del cual est hecho: una mezcla de hidrogel y polmero de colgeno, el cual es llamado collamer. Es muy permeable e hidroflico. El LCI es colocado entre el iris y el cristalino natural. Es blando y muy delgado slo 100 micras de grosor, en comparacin con 1 mm requerido para un lente de silicn de 30 dioptras de poder. Aunque este lente se coloca en la cmara posterior, el mismo no descansa sobre la superficie del cristalino. Existe un

espacio que vara entre 100 y 150 micras entre la cpsula del cristalino y el nuevo LCI (Fig. 137-B). Este espacio permite la circulacin entre los dos. Este nuevo lente es tan delgado que casi no ocurre movimiento de pigmento en el ojo. Muchos cirujanos se refieren a este lente ahora como el lente fquico plegable de cmara posterior, para evitar la confusin con el trmino lente de contacto implantable.

Indicaciones
Guimaraes recomienda este lente para el paciente adulto joven con miopa mayor de 10 dioptras como la primera opcin y para todos los casos de hipermetropa sobre +3 D. Zaldvar, quien tiene limitada su prctica a la ciruga refractiva y tiene vasta experiencia con todos los

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procedimiento algo riesgoso y debe realizarse por un cirujano muy experimentado para evitar el dao a los vitales tejidos circundantes, especialmente el cristalino (Figs. 137-B y C; 138-B, 139) y ; 2) tiene un costo alto. El lente mismo, el cual es fabricado en Suiza, cuesta cerca de $700. El costo final del envo y el courier sin incluir el impuesto de importacin est cerca de los $800. Obtener el lente del fabricante toma alrededor de 1 mes.

procedimientos refractivos prefiere su utilizacin para pacientes con ms de 10 dioptras de miopa o ms de 4 dioptras de hipermetropa. Con este lente Zaldvar puede corregir hasta 20 dioptras de miopa y hasta 12 dioptras de hipermetropa.

El LCI vs el LASIK
Tanto Guimaraes como Zaldvar consideran que los pacientes con miopa de menos de 9 D son mejores candidatos para la queratomileusis in situ con lser (LASIK). Los pacientes con ms de 10 D de miopa sufren de deslumbramiento y tienen menos sensibilidad de contraste despus del LASIK. Ellos prefieren utilizar el LCI en lugar del LASIK en el grupo de pacientes con altas ametropas.

Descripcin del Lente


Es identificado por Staar Surgical como el IC 2020. Tiene una placa delgada y muy delicada (ptica) con asas muy finas y un menisco ptico de 5 mm (Figs. 137 B-C). Es plegable (Figs. 137 A-C). Se inserta a travs de una incisin temporal corneal de 3 mm de ancho con una vlvula corneal interna.

Desventajas del LCI


Existen dos desventajas principales: 1) es un

Figura 137 A: Lente Fquico Plegable de Cmara Posterior (LCI) Tcnica de Insercin Paso 2 El lente (L) se muestra desdoblado adicionalmente al empujar el mbolo (flecha) el lente fuera del insertador y dentro de la cmara anterior. Esta ilustracin se muestra desde el punto de vista del cirujano como si estuviera operando. El lente se implanta desde el lado temporal del ojo como se muestra en las Figuras 137-B y C.

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Figura 137 B: Tcnica de Insercin del Lente Fquico Plegable de Cmara Posterior (LCI) Vista Transversal Paso 2 Con viscoelstico presente, se coloca un LIO fquico plegable de cmara posterior (C) en la cmara anterior mediante un inyector especial a travs de una incisin corneal pequea. Un mbolo (P) dentro del inyector empuja el LIO a la cmara anterior con las asas distales dirigidas hacia el ngulo (A). Algunos cirujanos agregan un fragmento de microesponja para que el desplazamiento del lente sea ms suave y lento. Notar la posicin del LIO (C), cuando se desdobla en relacin al cristalino natural (L).

Figura 137 C: Tcnica de Insercin del Lente Fquico Plegable de Cmara Posterior (LCI) Vista Transversal Paso 2 El mbolo (P) contina empujando (flecha) el LIO (C) fuera del inyector hasta que el lente desdoblado completo descansa sobre el iris en la cmara anterior. Se remueve el inyector de la incisin.

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Figura 138 A: Lente Fquico Plegable de Cmara Posterior (LCI) Tcnica de Insercin Paso 3 Las asas distales del LCI son colocadas detrs del iris antes de las asas proximales. Con una esptula (S), insertada a travs de una de las paracentesis laterales, se empuja gentilmente (flecha) la extremidad distal del LCI dentro de la cmara posterior , al surco ciliar. El mismo movimiento es utilizado para colocar las asas prximas en la cmara posterior. Esta ilustracin se muestra desde el punto de vista del cirujano como si estuviera operando. El lente se implanta desde el lado temporal del ojo como se muestra en la Fig. 138-B.

Tcnica de Implante
Una semana antes de esta ciruga, se realizan dos iridectomas utilizando el lser YAG, para evitar el bloqueo pupilar (Fig. 136). Se realizan una semana antes de la ciruga porque son difciles de hacer transoperatoriamente cuando la pupila est dilatada. Las iridectomas se realizan muy cerca de las 12 horas. Implantar el lente requiere una incisin temporal corneal clara de 3 mm (Fig. 136). El lente es tan delgado que puede doblarse e insertarse a travs de esta pequea incisin (Fig. 1). La tcnica quirrgica debe ser muy

delicada. Se realiza una incisin de tnel corneal temporal seguida por dos paracentesis. Luego se llena la cmara con viscoelstico. La pupila debe estar muy dilatada. El lente debe doblarse en un cartucho especial e inyectarse muy despacio dentro del ojo (Figs. 136, 137 A-C). El inyector de lentes recientemente rediseado tiene una esponja adherida al mbolo que facilita la insercin, previene las burbujas de aire y permite mejor posicionamiento del lente. Inserte el mbolo y libere el lente. Coloque las asas debajo del iris con una esptula sin aplicar presin alguna a la ptica del lente (Figs. 138, 139).

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Al inyectarse el lente, el mismo se desliza sobre la superficie del cristalino debido a que el iris est muy dilatado. El lente se desdobla (Fig. 137 A). Cuando el lente est flotando en el viscoelstico sobre la superficie del cristalino, el cirujano debe introducir las cuatro pequeas asas o placas detrs del iris y en el surco (Fig. 138 A, B). Cuando las asas estn en posicin

Figura 138 B: Tcnica de Insercin del Lente Fquico Plegable de Cmara Posterior (LCI) Vista Transversal - Paso 3 Se inserta una esptula especial a travs de una de las paracentesis laterales preparados y se encaja la placa distal del LIO. La esptula (flecha blanca) empuja las placas distales directamente detrs del iris (flecha verde) y dentro del surco ciliar.

Figura 139: Tcnica de Insercin del Lente Fquico Plegable de Cmara Posterior (LCI) Vista Transversal - Paso 4 La esptula especial (S) engancha las placas proximales del LIO. La esptula (flecha blanca) empuja las placas proximales directamente detrs del iris (flecha verde) y dentro del surco ciliar.

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Figura 140: Seccin Transversal Conceptual de Todas las Etapas para el Implante de un Lente Fquico de Cmara Posterior (LCI) Esta seccin transversal conceptual muestra la insercin y el desdoblamiento del LCI comparado con la configuracin final del LCI en posicin detrs del iris y delante del cristalino. (1) El mbolo (P) dentro del insertador empuja las asas distales del LCI dentro de la cmara anterior (flechas azules) mientras se desdoble como se muestra. (2) En maniobras separadas, las asas son entonces colocadas (flechas rojas) dentro de la cmara posterior detrs del iris y dentro del surco ciliar. El iris ser entonces constreido. El recuadro muestra la vista de un cirujano de esta configuracin final. Esta ilustracin es una seccin del ojo tomada desde las 3 hasta las 9 horas, al insertarse el LCI a travs del abordaje temporal.

estn en posicin detrs del iris (Fig. 139), se constrie la pupila, dejando al lente descansando en la cmara posterior y se remueve el viscoelstico (Fig. 140). La pupila es tratada con acetilcolina. Zaldvar utiliza Miocol.

Complicaciones
En un grupo de 160 ojos humanos (pacientes), operados por Guimaraes no han existido complicaciones por el LCI. De hecho, l ha observado que este grupo de pacientes ha sido el ms satisfecho de cualquier grupo de pacientes de ciruga refractiva que haya tenido. Tiene pacientes que tienen un LCI en un ojo y se han sometido al procedimiento de LASIK en el otro. Los mismos pacientes pueden comparar los resultados. Aunque la

correccin utilizando el LCI era mucho ms alta, los pacientes dijeron que tenan mejor visin en el ojo con el LCI que en el ojo en el cual se haba realizado el procedimiento refractivo corneal. Guimaraes considera que el LCI es confiable porque es reversible y ofrece predictabilidad y alta calidad. Zaldvar empez a trabajar con este lente en 1993. Despus de 4 aos de seguimiento, ningn paciente del grupo original ha desarrollado cataratas. Al inicio Zaldvar estaba preocupado acerca del posible desarrollo de glaucoma de dispersin de pigmento debido al contacto del iris con el lente, pero los primeros lentes de este tipo fueron rediseados y mejorados. Este nuevo lente es tan delgado que casi no ocurre movimiento de pigmento en el ojo.

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CAPITULO 6 BIBLIOGRAFIA Baikoff, G., "Phakic Anterior Chamber Intraocular Lenses", International Ophthalmology Clinics, Vol. 31:1, Winter, 1991.
Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior Chamber Phakic Intraocular Lenses for High Myopia", Highlights of Ophthalmology Journal, N 2,1998;16-24. Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens", Highlights of Ophthalmology Journal, N 4,1998;39-42. Landerz, M., Worst, JG., Siertsema, JV., Van Riji G., "Correction of High Myopia with the Worst Myopia Claw Intraocular Lens", Journal of Refractive Surgery, 11:1995. Worst, J., "The Artisan IOL for the Correction of Refractive Errors", Highlights of Ophthalmology Journal, N 3,1999. Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact Lens", Highlights of Ophthalmology Journal, N 4,1998;39-42.

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Highlights of Ophthalmology

Manejo Quirrgico de la Hipermetropa

CAPITULO 7

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HIPERMETROPA: SOLUCIONES EFECTIVAS


La hipermetropa ha sido uno de los dos errores refractivos tradicionalmente resistentes a los tratamientos quirrgicos efectivos y permanentes. Hasta hace muy poco, los resultados han sido impredecibles y el tratamiento con frecuencia iba seguido de una regresin o una prdida gradual de sus efectos. El otro error refractivo resistente es la presbice. mente el lente Artisan, en las hipermetropas de +4 a +10D y el LIC (lente intraocular de contacto de cmara posterior) desde +3 a +10 D. 4) Termoqueratoplasta con Lser, desde +1 a +2 D (Fig. 147). Este procedimiento an est en etapas de evaluacin, pero parece prometedor. El Dr. Richard Lindstrom tambin considera posible el uso de: 5) Anillos Intracorneales (AIC o ICRS por sus siglas en ingls) para la hipermetropa leve (+1 a +2 D) (Figs. 81 86). Aunque estos anillos han probado ser efectivos y estn aprobados por la AAD para las miopas hasta de 3 D, contina su evaluacin para hipermetropas leves las cuales sugieren resultados alentadores. 6) Extraccin de cristalino transparente con implante de LIO afquico de cmara posterior dentro de la bolsa capsular en hipermetropas mayores de +10 D. Esto puede requerir el implante de dos o hasta tres LIO piggyback (Fig. 148).

Las Opciones Mayormente Aceptadas


Los mtodos ms aceptados en la actualidad para el manejo de la hipermetropa son: 1) LASIK (lser de excimer), que es la primera eleccin para la hipermetropa leve a moderada desde +1a +5 D. Se recomienda no exceder las +5 D porque se produce alteracin de la calidad visual. 2) QFR en hipermetropa leve a moderada desde +1 a +4 D. 3) Lentes Intraoculares Fquicos, particular-

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Satisfaccin del Paciente
Aunque el tratamiento para la hipermetropa est mucho menos avanzado que para la miopa, el cirujano oftlmico tiene opciones para el tratamiento de estos pacientes y finalmente dispone de soluciones para dichos problemas visuales. Cuando el paciente es tratado de manera efectiva se siente agradecido y satisfecho. La Figura 141 claramente presenta la razn de esto. Antes de la ciruga, el paciente no puede enfocar adecuadamente ni de lejos ni de cerca sin anteojos o lentes de contacto (Fig. 141 A). Despus de un tratamiento efectivo, el paciente puede ver sin anteojos de lejos y muchas veces de cerca, como si se hubiera creado un efecto multifocal en la crnea (Fig. 141 B en este captulo y la Fig. 23 E en el Captulo 2). Aunque actualmente los mtodos de tratamiento recomendados para las hipermetropas leves o moderadas son seguros y efectivos, con la excepcin del los LIO fquicos, este no es un factor de gran preocupacin porque la mayora de los pacientes est en la categora de +3.50 o menos.

Puntos Importantes al Aconsejar al Paciente


Machat recomienda algunos puntos importantes que deben considerarse al recomendar un procedimiento refractivo en los pacientes hipermtropes: 1) Debido a que muchos pacientes (particularmente jvenes) con bajos grados de hipermetropa pueden ver hasta 20/40 sin correccin, es mejor hablarles de los resultados finales antes de tomar decisiones. 2) En pacientes con grados mayores de hipermetropa, debe explicrseles el tratamiento en relacin a la reduccin del grado de hipermetropa. El objetivo es tener menos de una dioptra (+1.00) de hipermetropa residual despus de un retoque en el caso que sea necesario.

Figura 141: Hipermetropa Mecanismo ptico de la Correccin Visual Quirrgica La vista preoperatoria a la izquierda muestra el paciente con hipermetropa cuando los rayos de luz (rojo) se enfocan (A) ms all de la retina. El paciente no puede enfocar adecuadamente de cerca o a distancia. Despus de la correccin quirrgica (derecha) el aumento de la curvatura corneal con un mayor poder diptrico permite que los rayos de luz (rojo) se enfoquen sobre la retina o hasta frente a ella (B), permitndole al paciente enfocar bien a distancia y con frecuencia de cerca.

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Figura 142: LASIK para la Hipermetropa Mecanismo de Accin La ablacin realizada con el haz del lser de excimer, mostrado en rojo, se lleva a cabo en la periferia media y periferia corneal. En esta rea el lser remueve o produce ablacin del tejido. El rea mostrada en negro e identificada con flechas como los 6 mm dentro del haz rojo es efectivamente la zona ptica central (OZ) que debe ser de 6 mm o ms, y nunca menor de 5.75 mm. La ablacin con el lser de excimer en la periferia de la crnea se inicia en el lmite del dimetro de la zona ptica de 6 mm. La zona elevada en el centro mostrada en rosado tenue y verde ( C) representa el aumento de la curvatura central de la crnea creada por la ablacin de la periferia media y la periferia, produciendo la correccin de la hipermetropa. Colgajo (F).

3) Los retoques tpicamente se realizan ms temprano en los pacientes miopes, usualmente 6 semanas despus del procedimiento primario. 4) En algunos casos podemos producir monovisin, creando convencionalmente una dioptra de miopa (-1.00) en el ojo no dominante siempre que el grado total de hipermetropa tratada no exceda el equivalente esfrico de +6.00 D.

la Dra. Carmen Barraquer de Bogot , Colombia. Ella ha desarrollado tcnicas verdaderamente exitosas.

Principios Fundamentales para la Correccin Hipermetrpica


Los fundamentos de la tcnica de Carmen Barraquer estn basados en el principio del uso del lser para remover o aplicar ablacin al tejido de la periferia media y la periferia de la crnea. La zona ptica ideal es mayor de 6 mm de dimetro (Figs. 142 y 143). Actualmente, Barraquer y sus colegas estn trabajando con zonas pticas de 6.5 mm y 7 mm para la correccin hipermetrpica (Figs. 142, 143). Con una zona ptica de 7 mm, se pueden corregir hasta 5.5 dioptras de equivalente esfrico de hipermetropa. Con una zona ptica de 6.5 mm, se pueden corregir hasta

LASIK PARA HIPERMETROPA


El tratamiento con LASIK para la hipermetropa est evolucionando positiva y alentadoramente. Esto no haba sido exitoso hasta hace muy poco. Nuevos programas de computadora y mejores lseres de excimer estn facilitando la predictabilidad del LASIK para hipermetropa. Entre los cirujanos con mayor experiencia en el manejo de la hipermetropa con el lser de excimer est

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Figura 143: LASIK para Hipermetropa Ablacin de la Crnea Perifrica y Medio Perifrica El colgajo corneal con bisagra superior tiene un dimetro de 9.5 a 10.0 mm, mucho ms grande que el colgajo utilizado con el LASIK para la miopa. Esto es posible actualmente con los microquertomos sofisticados. La zona ptica en el centro identificada por la flecha roja tiene un dimetro de 6.0 mm. Siempre debe ser de 6 mm o ms. La zona medio perifrica y perifrica identificadas como A es el rea de la ablacin estromal donde el tejido es removido con el lser de excimer. La ablacin de la crnea dentro de esta rea A se inicia en el lmite del dimetro de la zona ptica de 6 mm (flecha roja).

8 dioptras de equivalente esfrico. (Una correccin tan alta no se recomienda actualmente Editor). La ablacin de la periferia de la crnea se inicia en el lmite del dimetro de la zona ptica de 6 mm. Entre ms pequea sea la zona ptica, mayor es la correccin obtenida para la hipermetropa. Se puede llegar a trabajar con zonas ptica hasta de 5.85 o 5.75 mm si es necesario para correcciones tan altas como 9 dioptras, pero nunca menos de 5.75 mm porque el paciente tendr una calidad visual deficiente. El Dr. Enrique Surez (Caracas, Venezuela) tiene una vasta experiencia en LASIK y es un pionero en las nuevas tcnicas que estn dando mejores resultados en la hipermetropa. l considera que una de las claves del xito est en el equipo utilizado: 1) Microquertomos que permiten un dimetro mayor de reseccin del colgajo corneal manteniendo el colgajo en forma de disco con bisagra reflejado para exponer el lecho estromal subyacente. Este lecho estromal se trata con el lser de excimer (Fig. 142). 2) Lseres de excimer mejorados que permiten ablaciones con zonas pticas de mayor dimetro (Figs. 142, 143, 144). Con los equipos previos, si el cirujano intentaba producir la ablacin ms all de la periferia, podra seccionarse el colgajo en la bisagra, produciendose as graves complicaciones.

Hipermetropa vs. Miopa


Principales Diferencias en la Ablacin con el Excimer
Existen varias diferencias claves en los principios quirrgicos del tratamiento con el lser de excimer entre la hipermetropa y la miopa. 1) La ablacin con el lser de excimer para hipermetropa se realiza en la periferia media y periferia corneal (Figs. 142 y 143). La ablacin de la periferia corneal se inicia en el lmite del dimetro de la zona ptica de 6 mm (Figs. 142, 143). 2) La ablacin con el lser de excimer para miopa se realiza dentro de la zona ptica central, 6 mm de dimetro (promedio) (Figs. 56, 57, 58 del Captulo 4). Las Figuras 59 y 60 muestran las diferentes caractersticas de la ablacin con el lser de excimer entre la miopa y la hipermetropa. 3) El resultado de la ablacin con el lser de excimer en la hipermetropa es un aumento de la curvatura central de la crnea como se ilustra en las Figs. 142, 144, y 60. Esto produce la correccin de la hipermetropa.

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4) El resultado de la ablacin con el lser de excimer en la miopa es una aplanacin central de la crnea como se ilustra en las Figs. 56, 57, 58, 59.

LA QFR EN LA HIPERMETROPA
La QFR puede ser utilizada para la hipermetropa entre +1.00 y +3.00 D con un mximo +4.00 D. Es una segunda alternativa satisfactoria comparndola con el LASIK ya que produce mayor incomodidad ocular y una recuperacin visual ms lenta. Sin embargo, la QFR puede ser el procedimiento de eleccin, en un gran nmero de ojos pequeos y de rbitas profundas con hendiduras palpebrales reducidas. Esto hace prcticamente imposible el uso del microquertomo para el LASIK.

Tcnica Quirrgica
Al igual que en todas las QFR, el primer paso incluye la remocin mecnica del epitelio corneal (Fig. 145). Debido a que la ablacin corneal con el excimer se produce en las reas medio perifrica y perifrica de la crnea, el epitelio debe ser removido prcticamente en toda la crnea.
Figura 145: QFR para la Hipermetropa Remocin del Epitelio Corneal El primer paso en la QFR es remover el epitelio corneal. Esto se realiza mecnicamente (sin qumicos) con una esptula roma (S). La irrigacin frecuente con SSB (O) se realiza para mantener el lecho estromal limpio y uniforme al momento de aplicar el lser y la ablacin del tejido. En la QFR, la superficie completa del epitelio corneal es debridada porque el dimetro de la ablacin con lser se realiza precisamente sobre las reas medio perifrica y perifrica de la crnea, como se ilustra en las Figs. 142, 143, 145 y 60. Eje visual (V).

Figura 144: LASIK para la Hipermetropa Efecto de Aumento de la Curvatura Corneal, produciendo la Correccin de la Hipermetropa Se ilustra en un corte transversal lo que ocurri en la Fig. 142. La crnea central ha aumentado su curvatura (A) luego de la ablacin medio perifrica y perifrica realizada con el lser de excimer (rojo). El centro ms oscuro dentro del haz rojo representa la zona ptica donde se inicia la ablacin de la periferia. Las lneas punteadas muestran la curvatura previa.

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Posteriormente se realiza la ablacin del estroma corneal (Fig. 146). Los parmetros de la ablacin con el excimer para QFR hipermetrpica son iguales a los mencionados previamente para el LASIK (dimetro de zona ptica, localizacin de la ablacin en la periferia media y la periferia (Figs. 142, 143, 144, 60). de la crnea central. (El Dr. Antonio Mndez G. de Mxico fue un pionero hace varios aos en el uso de calor para el tratamiento de la hipermetropa con su mtodo de Radiodiatermia Corneal. Sin embargo, al igual que con la mayora de las tcnicas para la hipermetropa, la disminucin del error refractivo no era duradero debido a la regresin Editor). Aunque se han investigado diferentes lseres, la gran mayora de los trabajos clnicos se han realizado con el lser de Holmio:YAG. Hay dos tipos de sistemas disponibles para el Holmio:YAG: 1) un lser de holmio con sonda de contacto, el lser Technomed bajo investigacin por el Profesor Jean y otros en Alemania y 2) un sistema de no contacto con lmpara de hendidura desarrollado por Sunrise Technologies, Inc en los Estado Unidos.

LENTES INTRAOCULARES FQUICOS EN HIPERMETROPA


Los desarrollos significativos de los lentes intraoculares fquicos se han mencionados detalladamente en el Captulo 6 y presentados en las Figs. 107 140 para la correccin de la miopa. Los lentes ms ampliamente utilizados para la hipermetropa son los Artisan (Figs. 108 118) y el LCI o lente plegable fquico de cmara posterior de plataforma (Figs. 136 140). Debido a que este es un procedimiento intraocular que implica mayores riesgos, la tendencia actual es hacia el implante de LIO fquicos en los rangos de hipermetropa mayores de +3 a +10 D. La tcnica quirrgica es igual a la presentada en el Captulo 6 pero existe una diferencia importante en el poder del lente, de negativo a positivo. Tambin es necesario considerar que muchos de estos ojos son relativamente pequeos y difciles de operar.

Qu es este Nuevo Lser?


El Dr. Douglas Koch, un confiable investigador clnico del Cullen Eye Institute de la Escuela de Medicina Baylor en Houston, ha reportado resultados prometedores con el sistema Corneal Shaping fabricado por Sunrise Technologies. Este lser de no contacto de holmio YAG es un dispositivo singular con un sistema de lmpara de hendidura que produce ocho puntos simultneamente (Fig. 147). A travs de este sistema pueden obtenerse resultados simtricos. Este atributo ha hecho posible la eliminacin de algunos problemas como el astigmatismo irregular, que complicaba el procedimiento cuando se utilizaban otros dispositivos. El sistema Corneal Shaping de Sunrise se diferencia de otros lseres utilizados en la ciruga refractiva. Es un lser infrarrojo que trabaja a 2.1 micras. Una unidad separada de lser est conectada al sistema de la lmpara de hendidura con un cable de fibra ptica. El paciente coloca su quijada en la lmpara de hendidura. Mientras que el paciente mira la luz roja de fijacin, se aplica la energa del lser. Koch usualmente aplica el tratamiento con dos anillos. Cada anillo requiere siete pulsos, lo cual tiene una duracin de solo 1.4 segundos (Fig. 147). Este procedimiento es extremadamente rpido.

QUERATOPLASTA TRMICA CON LSER (QTL) PARA HIPERMETROPA


Esta es probablemente la primera eleccin para hipermetropa leve de +1 D a +2 D. Sin embargo, este procedimiento an est bajo evaluacin. Aunque la queratoplasta trmica para la hipermetropa ha estado disponible por ms de una dcada, los resultados eran desalentadores hasta hace muy poco. Sin embargo, nuevos avances la convierten en una tcnica prometedora. El procedimiento ha evolucionado desde el uso de diferentes tipos de dispositivos de contacto hasta el uso del lseres para producir la energa lumnica que se convierte en calor. El calor produce una contraccin del tejido con consecuente aumento de la curvatura

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Figura 146: QFR para la Hipermetropa Ablacin con el Lser El rayo del lser de excimer (rojo) efectivamente produce ablacin en las reas medio perifrica y perifrica de la crnea, comparada con la ablacin para la miopa que se realiza en la zona ptica central. El rea mostrada en negro que se extiende sobre una zona ptica no menor de 6.0 mm dentro del haz rojo es la zona ptica central (OZ). Al igual que en el LASIK, la ablacin con el lser de excimer en la periferia se inicia en el lmite del dimetro de la zona ptica de 6 mm (flecha amarilla).

Figura 147: Concepto de la Queratoplasta Trmica con Lser de No Contacto (QTL) El tratamiento con queratoplasta trmica con lser de no contacto para la hipermetropa aplica la energa del lser de Holmio:YAG al estroma corneal en forma de puntos, dentro de anillos perifricos, respetando la zona central clara. El calor produce la contraccin (flechas rojas) de la zona tratada, produciendo un aumento (flechas azules) de la curvatura corneal central. Un tratamiento tpico para la hipermetropa natural consiste de dos anillos de 8 puntos en las zonas de los dimetros de 6 y 7 mm (recuadro).

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Razones de los Resultados Favorables
Los extensos trabajos con la queratoplasta trmica han demostrado que existen tres factores que pueden explicar los nuevos resultados favorables. Primero, la mayora de la hipermetropa es leve + 2 + 2.5 o menor. Segundo, la hipermetropa se hace ms sintomtica a medida que los pacientes llegan a los 40 aos de edad. Los pacientes con hipermetropa tienen experiencias distintas al resto de las personas con errores refractivos. Ellos tienen una excelente visin en su juventud y en sus aos de adulto joven. Luego, desarrollan una presbicie prematura en sus 30 (Fig. 141). Repentinamente en sus 40 tambin pierden adems su visin a distancia. Consecuentemente, el envejecimiento de la funcin visual es menos tolerable para las personas con hipermetropa que para aquellas con miopa, quienes por lo menos mantienen una buena visin cercana. Un tercer factor es que el lser funciona aparentemente mucho mejor en pacientes mayores de 40 aos. La confluencia fortuita de estos tres factores produce resultados favorables. Los estudios de Koch (realizados con el Dr. Peter McDonnell en el Doheny Eye Institute) en los EUA han demostrado que despus de tres aos de seguimiento, los niveles de hipermetropa de 1.5 a 1.75 dioptras han sido corregidos con el lser de Sunrise. Ha ocurrido muy poca regresin despus de 6 meses. En los pacientes de Koch y McDonnell solo hubo 0.4 dioptras de regresin entre 6 meses y 2 aos y prcticamente ninguna regresin entre 1 a 3 aos.

Satisfaccin del Paciente con la QTL


Los pacientes mayores de 35 aos son verdaderamente hipermtropes presbitas. Han perdido gradualmente su visin con los aos. Consecuentemente, la recuperacin de la visin por medio de un procedimiento tan sencillo como la QTL es muy gratificante y conlleva a una alta satisfaccin del paciente.

HIPERMETROPA MUY ALTA Extraccin de Cristalino Transparente con Implante de LIO Piggyback
El Dr. Virgilio Centurin enfatiza que el lente intraocular piggyback fue diseado primordialmente para la correccin de pacientes con hipermetropa alta y catarata, especialmente mayor de 30 dioptras. Los oftalmlogos actualmente estn utilizando este sistema de lentes para corregir pacientes con hipermetropas muy altas. Los lentes piggyback resuelven el problema de implantar un lente mayor de 30 dioptras en un ojo muy pequeo. Primero, es difcil encontrar un fabricante de lentes de tan alto poder. Segundo, pueden producir grandes aberraciones pticas. Por esta razn hace 3 aos fue implantado el primer lente piggyback por el Dr. John Gayton. Actualmente sabemos que pueden ser implantados uno, dos, tres y hasta cuatro lentes intraoculares dentro de la bolsa capsular ya que su espesor en ojos normales es de aproximadamente 4.5 mm (Fig. 148). El Dr. Centurin ha tratado 12 pacientes con hipermetropa alta mayor de 28 dioptras utilizando dos implantes. Con los dos lentes, se produjo mejora de la calidad visual, ganando un promedio de dos lneas comparadas con la visin mejor corregida antes de la ciruga. Por alguna razn que an no se ha dilucidado, estos pacientes con ms de un lente pueden corregir su visin de cerca tambin, a veces hasta a un nivel de J3 o J4.

Limitaciones de la QTL en la Hipermetropa con Astigmatismo


En el manejo de grados leves de hipermetropa, para los cuales la QTL parece ser muy efectiva en el rango de +1 a +2 D, debemos tener presente que no corrige ningn grado significativo de astigmatismo que pueda estar asociado a la hipermetropa.

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El Profesor Dr. Joaqun Barraquer ha tenido experiencias exitosas similares con los lentes piggyback y la extraccin extracapsular del cristalino en pacientes con hipermetropas muy altas. Gayton, pionero de este procedimiento, actualmente recomienda el uso de lentes de PMMA como la eleccin para los implantes primarios de piggyback. Pueden presentarse problemas tcnicos durante la ciruga debido a que usualmente estos ojos son muy pequeos. Las principales dificultades se relacionan con la realizacin de la capsulorexis y la colocacin adecuada del segundo (o tercer) lente piggyback dentro de la bolsa.

Figura 148: Concepto de Lentes Intraoculares Piggyback de Alto Poder Positivo En los casos de hipermetropa muy alta, se puede combinar la extraccin del cristalino transparente con los lentes intraoculares piggyback positivos altos. Se pueden implantar uno (A), dos (B) o tres lentes intraoculares dentro de la bolsa capsular (C). Esta tcnica de implantacin resuelve el problema de implantar un lente mayor de +30 dioptras con la aberracin visual consecuente.

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CAPITULO 7 LECTURA SUGERIDA
Machat, J., Slade, S., Probst, L., "The Art of LASIK", published by Slack, 1999.

BIBLIOGRAFIA
Boyd, B., "Surgical Techniques for LASIK in Hyperopia", Late Breaking Techniques in Refractive Surgery, Special Update, Vol. I, Section III, 1997. Machat, J., Slade, S., Probst, L., "Hyperopic LASIK Evaluation", The Art of LASIK, 1999;135.

Suarez, E., "New Techniques Leading to Better Results with LASIK in Hyperopia", Highlights of Ophthalmology
Journal, N 6,1996;84. Trokel, S., Srinivasan, R., Braren, B., "Excimer Laser Surgery of the Cornea", Am J Ophthalmol. 1983, 94:125.

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Highlights of Ophthalmology

Manejo Quirrgico del Astigmatismo

CAPITULO 8

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Papel Importante del Astigmatismo


En el Captulo 1 de este Atlas, mencionamos los puntos ms importantes de nuestro conocimiento actual del astigmatismo y establecimos una terminologa comn. Presentamos conceptos que son importantes al referirse a los diferentes tipos de astigmatismo y al identificar el eje especfico donde debe realizarse la correccin quirrgica (Figs. 8, 9, 151, 154, 155.) Tambin presentamos las diferentes combinaciones de astigmatismo (Fig. 12) y definimos el significado clnico del astigmatismo con la regla y contra la regla (Figs. 10, 11, 155, 156). El Dr. Steven F. Slade ha destacado que nuestro conocimiento del astigmatismo es menor que el de la miopa e incluso de la hipermetropa. El objetivo de este Captulo es concentrarse en lo que el astigmatismo representa para el paciente y su visin, las limitaciones que pueda tener sobre la calidad de vida del paciente y el tratamiento de esta condicin caractersticamente diversa.

Cmo Afecta la Calidad de Vida Diaria


Los pacientes con astigmatismo no pueden acomodar o corregir de la manera que lo pueden hacer los hipermtropes. Pueden quejarse de imgenes fantasmas e incluso diplopia. Los pacientes con astigmatismo con la regla (Fig. 10) se quejan menos, debido a que la mayora de las letras y los objetos en nuestro medio son verticalmente elongadas. Esta es una de las razones por la cual los cirujanos siempre han intentado dejar al paciente con un astigmatismo con la regla (Fig. 10) en lugar de contra la regla (Figs. 11 y 157) despus de procedimientos quirrgicos que puedan producir astigmatismo postoperatorio tales como la ciruga de catarata de incisin grande y la queratoplasta penetrante.

Astigmatismo Visualmente Significativo


Se puede esperar que aproximadamente el 10% de la poblacin tenga astigmatismo visualmente significativo mayor de 1.00 dioptra. A este nivel, la calidad

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de la agudeza visual no corregida puede considerarse insatisfactoria. La cantidad de astigmatismo que causa problemas al paciente es variable, pero usualmente es alrededor de 0.75 D. El astigmatismo mayor de 0.50 a 1.00 D generalmente requiere alguna forma de correccin ptica. Lindstrom indica que un error refractivo astigmtico entre 1.00 y 2.00 D puede reducir la agudeza visual no corregida al rango entre 20/30 y 20/50, y uno entre 2.00 a 3.00 D puede reducir la agudeza visual no corregida entre 20/70 y 20/200. El astigmatismo visualmente significativo tambin es muy comn despus de la ciruga. Despus de la extraccin extracapsular de catarata, el astigmatismo mayor de 1.00 D es muy comn con un grado mayor de 3.00 D en hasta el 20% de los casos. El astigmatismo alto despus de una queratoplasta penetrante es la norma siendo el astigmatismo mayor de 1.00 D fundamentalmente lo usual. Troutman y Swinger estiman que aproximadamente el 10% de las queratoplastas penetrantes transparentes se complican con alto astigmatismo postoperatorio. Troutman fue el pionero de las tcnicas para reducir dicho astigmatismo con sus clsicas incisiones relajantes y las resecciones en cua. refractivos. Esto incluye las refracciones estables. Los pacientes menores de 21 aos pueden no tener una refraccin estable. Los mapas de topografa corneal asistida con computadora son importantes para facilitar la identificacin de pacientes que no son buenos candidatos para ciruga refractiva debido a un queratocono sub-clnico, astigmatismo irregular u otra anomala corneal. 4) Los pacientes ms jvenes deben saber que los pacientes de ms edad obtienen mayor correccin quirrgica con la misma cantidad de ciruga cuando se realiza la queratotoma astigmtica (Figs. 154 156). Por ende, pueden ser necesarias zonas pticas ms pequeas y mayor nmero de incisiones en los ojos de los pacientes ms jvenes lo cual aumenta el riesgo de posibles efectos secundarios. 5) Miles Friedlander, experto en astigmatismo, indica que no todo astigmatismo tiene que ser corregido quirrgicamente. A veces hasta un grado moderadamente alto de astigmatismo no es incapacitante para el paciente. 6) Friedlander tambin hace hincapi en la importancia de asegurar que la disminucin de la agudeza visual se deba al astigmatismo. A veces la visin deficiente del paciente se debe a edema macular qustico despus de ciruga de catarata y no al astigmatismo. Una manera simple de realizar esta evaluacin es utilizando una prueba de agujero estenopeico. Usualmente, si se puede mejorar la visin del paciente con un agujero, la causa es el segmento anterior del ojo. Si el agujero no mejora la visin, deben explorarse otras causas. 7) Entre los criterios ms importantes para la correccin quirrgica del astigmatismo utilizados por el Dr. Miles Friedlander, F.A.C.S. y su colaborador Nicole S. Grant, B.A., son fundamentales los siguientes: 1) la crnea debe estar sana; 2) el astigmatismo debe ser sintomtico; 3) al combinarse con la queratotoma radial, debe corregirse el astigmatismo mayor de 0.75 D si la QR es de 4 incisiones, y astigmatismo mayor de 1.50 D si la QR es de 8 incisiones (Fig. 157). Algunos de los criterios ms subjetivos de Friedlander incluyen: 1) Conocimiento por parte del paciente y del cirujano de las limitaciones de la ciruga recomendada. 2) Conocimiento de la variabilidad de los resultados.

Seleccionando los Pacientes para la Ciruga


Debemos considerar los siguientes principios: 1) Como lo enfatiz Slade, los anteojos correctivos son inadecuados para la correccin del astigmatismo porque pueden causar aniseikonia, especialmente en pacientes astigmticos recin corregidos. Debido a que la ciruga refractiva puede cambiar la asfericidad de la crnea, el astigmatismo puede ser mejor tratado con ciruga en lugar de anteojos. 2) La correccin quirrgica del astigmatismo idioptico es considerablemente ms predecible que la correccin quirrgica del astigmatismo postqueratoplasta o post-catarata, donde la cicatrizacin individual puede afectar el resultado. 3) Todos los pacientes considerados para ciruga de astigmatismo deben ser sometidos a una evaluacin preoperatoria cuidadosa antes mencionada en el Captulo 3 para todos los procedimientos quirrgicos

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Figura 149: Objetivos y Fundamentos de la Correccin del Astigmatismo Mipico La vista preoperatoria (izquierda) muestra el mecanismo preoperatorio del astigmatismo mipico. El meridiano horizontal (rojo) proyecta los rayos de luz frente a la retina (FI). Los rayos de luz pasando por el meridiano vertical (azul) se enfocan (FII) en la retina. La crnea es ovalada. El postoperatorio (derecha) muestra como la curvatura corneal se aplana en el meridiano astigmtico (arco horizontal rojo). Comprelo con la alta curvatura horizontal preoperatoria (rojo). Resultados: la crnea es redonda. Los rayos de luz que pasan a travs del meridiano horizontal (rojo) ahora se enfocan sobre la retina (F) as como los rayos de luz que provienen del meridiano vertical (azul). Figura 150: Objetivos y Fundamentos de la Correccin del Astigmatismo Hipermetrpico La vista preoperatoria (izquierda) muestra el mecanismo del astigmatismo hipermetrpico. Los rayos de luz que pasan por el meridiano horizontal se enfocan (FI) frente a la retina (rojo) ilustrado en rojo. La crnea es ovalada. Los rayos de luz pasando por el meridiano vertical (azul) estn enfocados (FII) ms all de la retina. En el resultado postoperatorio (derecha), el meridiano vertical se ha hecho ms curvo (compare el rea azul ms curva del meridiano vertical postoperatorio y preoperatorio). La luz que pasa por el meridiano vertical (azul) ahora se enfoca (F) sobre la retina. El mismo procedimiento quirrgico aplana el meridiano horizontal curvo preoperatorio (rojo). Este efecto combinado se denomina acoplamiento. Esto era un astigmatismo contra la regla preoperatoriamente. La luz que pasa por el meridiano horizontal ahora se enfoca (F) sobre la retina (rea roja). La crnea ahora es redonda.

TRATAMIENTO DEL ASTIGMATISMO


El tratamiento de los errores refractivos esfricos (miopa e hipermetropa) han progresado significativamente comparado con el tratamiento del astigmatismo, que se ha quedado atrs. Hasta ahora, ninguna tcnica se puede considerar como realmente avanzada (Figs. 151 160). Esto puede deberse a la diversidad de la condicin como se ilustra en la Fig. 12, Captulo 1, que incluye la forma en que los diferentes tipos de astigmatismo estn combinados con errores esfricos produciendo mltiples combinaciones y una consecuente complejidad sobre la planificacin del tratamiento individual del paciente.

Objetivos y Fundamentos del Tratamiento


El objetivo del tratamiento es emparejar los ejes, modificar las diferentes lneas focales en el ojo y llevar el enfoque a la retina (Figs. 149 y 150). Para lograr este objetivo, el cirujano aplana el eje ms curvo en los pacientes con astigmatismo mipico (Fig. 149). Los rayos de luz o la imagen previamente enfocada frente a la retina se enfocan sobre la retina a medida que se reduce el poder convergente del meridiano aplanado (Figs. 149, 151 y 154). Por otra parte, en el astigmatismo hipermetrpico, el eje aplanado se hace ms curvo, llevando hacia adelante la imagen que anteriormente se

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enfocaba detrs de la retina enfocndola ahora sobre la retina (Fig. 150). Este aumento de la curvatura en el eje ms plano se obtiene removiendo ms tejido de la periferia media y periferia como en la ablacin para la hipermetropa, pero en un eje predeterminado (Figs. 152, 153). 3)LASIK (Figs. 151 y 152): Lindstrom considera que es la mejor opcin en la mayora de los casos. 4) INTACS (AIC): actualmente se est trabajando en dos formas nuevas para tratar el astigmatismo: 1) una es rotando la incisin (actualmente en investigacin con resultados muy alentadores) y 2) con modificaciones de productos utilizando varios grosores de capas, como fue descrito por Belfort. Los AIC disponibles actualmente se estn investigando fuera de los EUA para su uso en el queratocono (Colin et al), para el tratamiento de los LASIK hipocorregidos (Kritzinger), y combinados con el LASIK para altos grados de miopa permitiendo la adaptacin para la presbicie (varios). Se estn llevando a cabo estudios fuera de los EUA utilizando los AIC radialmente para el tratamiento de la hipermetropa. Estos difieren del diseo de arco normal de 150 y utilizan segmentos de PMMA de solamente 1 mm de ancho. En todas las aplicaciones, el centro corneal permanece intacto y se mantiene la asfericidad positiva de la crnea. La limitacin actual de los AIC es el costo del equipo. Aunque el costo por ojo de los mismos es de US$500, el juego de instrumentos que incluye dos juegos (para un procedimiento bilateral) y una bomba de succin, tiene un costo de US$36,000.

Alternativas para el Tratamiento


Existen tres mtodos alternos para el tratamiento del astigmatismo. Estos son: 1) Los Procedimientos con el Lser de Excimer (LASIK y QFR) de los cuales el LASIK es el procedimiento de eleccin cuando no est contraindicado (Figs. 151, 152, 153). 2) La Queratotoma Astigmtica la cual puede ser realizada con incisiones corneales arqueadas (Figs. 154, 155) o con incisiones corneales transversas (Fig. 157 (recuadro), 160).

Indicaciones para Cada Alternativa


Lindstrom recomienda lo siguiente: 1) Queratotoma Astigmtica para: a) Astigmatismo post-queratoplasta (Figs. 154 155) b) Ciruga refractiva de catarata (el paciente de catarata con astigmatismo) (Fig. 160). c) Astigmatismo mixto tal como +1.00 3.00 a 90 (Fig. 156). d) Cuando el excimer no est disponible. Adems de las indicaciones de Lindstrom, podemos agregar que actualmente existe una tendencia hacia la realizacin de la queratotoma astigmtica en grados bajos de astigmatismo primario y para los retoques. Para el nomograma de la queratotoma astigmtica, ver las Figs. 159, A - C. 2) QFR Astigmtica (Fig. 153) para: a) Cuando el paciente tiene una cicatriz superficial con distrofia de la membrana basal, y b) Cuando es imposible crear un colgajo con el microquertomo para el LASIK. Esto ocurre usualmente en pacientes con hendiduras palpebrales muy estrechas. Este problema se puede resolver realizando una pequea cantotoma en el canto lateral seguido de la apertura con el espculo.

El LASIK PARA EL ASTIGMATISMO


El LASIK puede corregir el astigmatismo en forma efectiva. Usualmente est reservado para el tratamiento de grados moderados y altos de astigmatismo. Como fue descrito por Doane y Slade, el astigmatismo es corregido por remocin diferencial de tejido en el plano frontal de la crnea en uno de los dos meridianos principales. La remocin de tejido puede aplanar el eje ms curvo o aumentar la curvatura del eje ms plano (Figs. 151, 152). Carmen Barraquer seala que los algoritmos iniciales para realizar las correcciones astigmticas con el lser de excimer se desarrollaron en base a los defectos mipicos. Se realizaron ablaciones elpticas y/o cilndricas centradas sobre la crnea para este propsito (Fig. 151). Carmen Barraquer y sus colaboradores iniciaron la correccin del astigmatismo mipico con la

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Figura 151: LASIK para el Astigmatismo Mipico Esta vista del cirujano se muestra para orientar al cirujano en cuanto al tipo de ablacin con el lser de excimer realizada en el LASIK para el astigmatismo mipico. Colgajo corneal (F). Perifricamente se muestra el medidor (G) indicando los grados de la circunferencia. La flecha vertical blanca en el rea oval rosada como se observa desde el microscopio muestra el lser realizando la ablacin en el meridiano de los 90. El rojo ms oscuro representa el rea pupilar. A travs de este mecanismo, el lser simultneamente corrige tanto el aspecto astigmtico como el esfrico del error refractivo.

tcnica del LASIK en 1994 en la Clnica Barraquer en Bogot (Fig. 151). Han encontrado que es posible corregir hasta 6.0 D de defecto astigmtico con buena predictabilidad. Los algoritmos para la correccin del astigmatismo hipermetrpico se desarrollaron alrededor de 1996. En esta ametropa, tanto los defectos de cilindro como los esfricos deben corregirse en la periferia corneal (Fig. 152). En estos ojos la crnea debe hacerse ms curva en todos los meridianos. En la Clnica Barraquer en Bogot, Colombia, empezaron a corregir el astigmatismo hipermetrpico en 1997. Los resultados actuales en la correccin de este tipo de astigmatismo tiene una

predictabilidad del 80%, lo cual es muy bueno. La experiencia con este tipo de ametropa no es muy amplia: pocos lseres tienen algoritmos predecibles para este defecto. El astigmatismo mipico se ha tratado efectivamente con el formato de cilindro negativo en el cual el rayo de lser pasa sobre el centro de la crnea, aplanando no slo el meridiano curvo, sino tambin algn grado de miopa (Fig. 151). Esto puede lograrse con lseres de gran rea de ablacin o de punto volante (Figs. 17, 18, 19, Captulo 2) que pasan el punto lser paralelo al eje del cilindro negativo o el eje ms plano de la queratometra.

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Figura 152: LASIK para el Astigmatismo Hipermetrpico Esta es una vista lateral ilustrando los principios de la accin del lser de excimer al aplicar la ablacin al astigmatismo hipermetrpico. La ablacin con el excimer es amplia (haz rojo) y relativamente oblicua (A). Se extiende hasta 9.0 mm tratando las reas medio perifricas y perifricas de la crnea en el eje involucrado. La crnea central se muestra elevada (con aumento en la curvatura). La zona ptica (OZ) , mostrada como un tono oscuro, dentro del haz rojo del lser, no debe ser menor de 6.0 mm de ancho. Si es ms pequeo, el paciente desarrollar alteraciones visuales.

Figura 153: QFR para Corregir el Astigmatismo Se ha debridado todo el epitelio corneal. Esta vista latera muestra el rayo del lser de excimer (L) sobre la crnea debridada con una zona ptica central (OZ) de 6 mm (flecha blanca). La ablacin es oblicua, para corregir el efecto esfrico as como el elemento astigmtico, especficamente orientado hacia un eje predeterminado. La ablacin medio perifrica y perifrica muestra el aumento de la curvatura de la crnea central en el eje tratado corrigiendo as al astigmatismo hipermetrpico.

Al tratar el astigmatismo hipermetrpico, el cirujano puede utilizar el formato de cilindro positivo. Con el lser, se crea un aumento en la curvatura del eje ms plano, lo cual se logra mejor con los lseres de barrido (Figs. 16 19) al remover tejido paracentral paralelo al eje del cilindro negativo o el eje ms plano segn la queratometra (Fig. 152).

lser descritos para el LASIK en el astigmatismo son iguales. La nica parte de la tcnica que es diferente es la relacionada a las diferencias entre la QFR y el LASIK.

QUERATOTOMA ASTIGMTICA
Estas tcnicas an son de uso popular, particularmente para la correccin del astigmatismo leve, los retoques y en la ciruga refractiva de catarata (pacientes con catarata y algo de astigmatismo primario, cuando el cirujano quiere corregir ambas condiciones en la misma ciruga) (Fig. 160).

LA QFR PARA EL ASTIGMATISMO (FIG. 153)


Al utilizar la QFR, cuando est indicada como lo mencionamos anteriormente, todos los parmetros del

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FUNDAMENTOS DE LA QUERATOTOMA ASTIGMTICA

Figura 154: Cmo la Queratotoma Astigmtica Corrige el Astigmatismo (Superior Izquierda) Vista preoperatoria. El astigmatismo mipico se muestra en el meridiano horizontal (rojo) con los rayos de luz (rojo) enfocados frente a la retina (FI). Los rayos de luz que pasan por el meridiano vertical (azul) se enfocan sobre la retina (FII). (Superior Derecha) Vista Postoperatoria. Las incisiones relajantes (K) de la queratotoma arqueada ilustradas abajo (izquierda y derecha) aplanan la curvatura corneal en el meridiano horizontal astigmtico (arco rojo horizontal). Resultados: la crnea es redonda. Los rayos de luz que pasan a travs del meridiano horizontal (rojo) se enfocan en la retina (F).

Tipos de Incisin para la Queratotoma


Existen dos tipos de queratotoma astigmtica utilizada para la reduccin del astigmatismo. Estas son: 1) Incisiones arqueadas (Figs. 154 y 155) y 2) La queratotoma transversa (recuadro en la Fig. 157). Esta ltima se conoca anteriormente como cortes en T.

Cmo trabaja la Queratotoma


Las incisiones se colocan en el eje del meridiano ms curvo, que es el eje del cilindro positivo y que tiene mayor poder en la queratometra central (Fig. 155). Como lo destac Salde, las queratotomas para astigmatismo funcionan en forma distinta que las ablaciones con el excimer. Cualquier incisin de queratotoma apla

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Figura 155 A: Realizando las Dos Incisiones Arqueadas Esta vista superior del cirujano muestra como realizar las incisiones arqueadas relajantes (A). Se colocan en el eje de los 145 donde se encuentra el meridiano ms curvo, indicado en la Fig. 155 B. Se realizan con el bistur de diamante equidistantes y una frente a la otra.

Figura 155 B: El Eje Ms Curvo a 145 El eje ms curvo indicado en los 145 se est corrigiendo con las incisiones arqueadas ilustradas en la Fig. 155 A.

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Figura 156: Efecto de Acoplamiento de la Queratotoma Astigmtica Esta vista conceptual presenta la mayor curvatura en amarillo con 45 dioptras a 180 en el eje horizontal y el meridiano vertical ms plano ilustrado en verde con 42 dioptras a 90. Una queratotoma astigmtica colocada en el eje ms curvo (180) corrige el astigmatismo de 3.00 en los 90 y el error esfrico de +1.00 D.

na la crnea por debajo de la incisin. La incisin aplana la crnea inmediatamente adyacente a ella y en el meridiano perpendicular al corte (Fig. 155 A y B). El otro meridiano, a diferencia de la ablacin con el excimer, tambin se ve afectado. Aunque el eje curvo perpendicular al corte es aplanado (Fig. 149), el meridiano plano aumenta ligeramente su curvatura. Este es el efecto de acoplamiento. En un paciente miope con un meridiano hipermetrpico opuesto, esto obviamente es beneficioso. Un ejemplo sera en un paciente con +1.00 3.00 a 90 (Fig. 156). Este paciente puede ser mejor tratado con una queratotoma astigmtica porque el acoplamiento corregira 1 D de hipermetropa.

La eficacia mxima por unidad de longitud de la incisin para una queratotoma recta o arqueada ocurre cuando la incisin coincide con una zona de 5 mm a 8 mm de dimetro. Para los efectos causados por incisiones colocadas en diferentes zona pticas, ver las Figs. 159 A C (Nomogramas). Las incisiones en una zona ptica menor de 5 mm estn contraindicadas debido a que producen astigmatismo irregular y deslumbramiento. La mayora del efecto de las incisiones transversas o arqueadas se logra con el primer par simtrico de incisiones de queratotoma (Figs. 154, 155, 157 recuadro). Esto es responsable de aproximadamente 2/3 del

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efecto. La colocacin de un par adicional de incisiones aumentar la eficacia de 25% a 33%. Las incisiones adicionales no son efectivas ni recomendadas. Los pacientes jvenes tienden a lograr un resultado menor que los pacientes mayores. Por ende, el nomograma debe ajustarse de acuerdo a la edad del paciente (Ver Nomogramas en las Figs. 159 A C). matismo oblicuo al cual el paciente est adaptado, es recomendable dejar sin tratamiento el astigmatismo oblicuo en ambos ojos. Friedlander considera que la forma del corte de la queratotoma no es importante en si misma para la cantidad de correccin ptica, sino su proximidad al centro ptico. Cualquier punto de una incisin arqueada est a la misma distancia del centro ptico (Fig. 155 A). Una incisin en T estar ms cerca del centro ptico solamente en su punto medio (Fig. 157 recuadro). Otros puntos localizados en el corte en T estn ms alejados del centro que el punto medio. Por consiguiente, dada la misma zona ptica y longitud de la incisin, Friedlander considera que el corte arqueado es ms efectivo que la incisin transversa para la reduccin del astigmatismo. La menos efectiva es la incisin radial.

Determinacin del Plan Quirrgico


En general, se debe planificar una leve hipercorreccin contra la regla o aumentar la curvatura a 180 y una hipocorreccin con la regla. Los pacientes que tienen astigmatismo con la regla con frecuencia tienen un mejor rango y profundidad visual que los pacientes esfricos. Asegrese de considerar el otro ojo. Si el otro ojo tiene astigmatismo, especialmente astig-

Figura 157: Incisiones de Queratotoma Transversa para Corregir el Astigmatismo Las incisiones transversas mostradas en el recuadro (I) se utilizan con mayor frecuencia para corregir el astigmatismo leve y para los retoques. La vista del cirujano muestra dos incisiones transversas (I recuadro) colocadas entre dos incisiones radiales. En este caso, el cirujano est tratando la miopa y el astigmatismo al combinar dos incisiones transversas con cuatro incisiones radiales para la QR. El la figura ms grande, el cirujano inspecciona la incisin para evaluar su profundidad y longitud y para asegurarse de que no hay detritus residuales. Las incisiones transversas ilustradas arriba y abajo en el recuadro estn una frente a la otra y son equidistantes para obtener el mejor resultado correctivo.

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Tcnica Quirrgica de la Queratotoma Astigmtica

Figura 158: Marcando la Zona ptica Central en la Queratotoma Astigmtica Despus de marcar el eje visual (V) y el meridiano ms curvo, se delinea la zona ptica, que quedar libre de incisiones, con un marcador de zona ptica clara (Fig. 158). El tamao de la zona ptica (T) est determinado con la informacin especfica para la correccin necesaria en cada paciente segn el nomograma en las Figs. 159 A C.

Instrumentacin
La instrumentacin principal que se necesitar es la siguiente: 1) Preincisin: paqumetro y espculo palpebral. La paquimetra se realiza adyacente a la marca de la zona ptica central (Fig. 158) o directamente sobre el rea a ser cortada. 2) Porcin Estril: gancho de Sinskey, marcador anular perifrico indicando los grados de circunferencia de la crnea para marcar el meridiano ms curvo (mostrado en la Fig. 151 en el LASIK), un marcador de la zona ptica clara (Fig. 158), un bistur micromtrico de diamante para la realizacin de la incisin (Fig. 97), un espculo palpebral slido con cierre fijo, violeta de genciana o lpiz de marcar piel, pinzas de fijacin anguladas de Kremer, retractor de heridas (Fig. 157) y una cnula de irrigacin.

Queratotomas Arqueadas
Estas son incisiones relajantes. Tienden a ser relativamente estables porque involucran menos incisiones (Figs. 154 155). El fundamento bsico para las incisiones de relajamiento para corregir el astigmatismo fue introducido por el Dr. Richard Troutman. Los efectos estn relacionados al dimetro de la zona ptica utilizado, marcado con un marcador especial (Fig. 158) y la longitud de la incisin. Una opcin comn es una zona ptica de 7 mm tanto por su facilidad como para evitar alteraciones visuales con una zona ptica similar ms pequea. El efecto de estas incisiones relajantes arqueadas es determinada por la longitud de la incisin (45, 60 y 90 grados) manteniendo la profundidad constante al 80 90% (Figs. 94 y 97, Captulo 5).

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Los nomogramas especficos para utilizar zonas pticas de 6, 7, 8-9 mm se presentan en la Fig. 159 A C. La zona ptica no debe ser menor de 5.5 mm. La tcnica paso por paso basada en la tcnica original de Miles Friedlander (Nueva Orleans) es la siguiente: El paciente se centra bajo el microscopio quirrgico y el ojo es colocado perpendicular al microscopio. Se anestesia el ojo con gotas tpicas de su preferencia y se marca el limbo con un lpiz de marcar a las horas 12:00, 6:00, 3:00, y 9:00. Se separan los prpados con un espculo. Se instilan gotas adicionales de anestsico. El paciente fija la mirada sobre la luz del microscopio quirrgico, que se coloca en el nivel ms bajo, o sobre una luz roja de fijacin colocada en el microscopio. Se seca la crnea y la conjuntiva con una esponja absorbente. Se marca el centro de la pupila con un gancho de Sinskey previamente pintado con violeta genciana. Se marca una zona ptica de 7 mm (Fig. 158) (o el dimetro previamente seleccionado) sobre la pupila y se presiona hacia abajo. Se identifica el eje del meridiano ms curvo. Se colocan dos marcas separadas 180 una de la otra, en el eje del meridiano ms curvo en el marcador de 7mm (Fig. 155 B). Se marca el meridiano ms curvo con un lpiz de marcado cutneo utilizando las marcas preoperatorias y el marcador de eje. Determine el dimetro de la zona ptica y la longitud de las incisiones arqueadas utilizando el nomograma (Fig. 159). Coloque el bistur sobre el eje ms curvo y marque la posicin de la navaja exactamente a la derecha e izquierda. Haga esto en el meridiano ms curvo en la zona de 7 mm a 180 uno del otro. Realice una o dos incisiones arqueadas siguiendo la zona de 7 mm (Fig. 155 A). Inspeccione las heridas (Fig. 157 muestra la inspeccin de la herida en un corte transverso). Irrigue las incisiones.

Queratotomas Astigmticas Transversas


Estas incisiones estn ms indicadas para la correccin del astigmatismo primario leve, los retoques postoperatorios y combinados con la ciruga refractiva de catarata (Fig. 160).

Figura 159-A QUERATOTOMA ASTIGMTICA ARQUEADA Y TRANSVERSA Nomograma (despus de Lindstrom) ARC T 6 mm (Zona ptica) Opcin Quirrgica
EDAD 1 x 30 1 x 45 (2 x 30) 1.23-1.50 1.52-1.80 1.82-2.10 2.13-2.40 2.43-2.70 1 x 60 1 x 90 (2 x 45) 2.44-3.00 3.04-3.60 3.66-4.20 4.26-4.80 4.86-5.40 2 x 60 2 x 90

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70

0.62-0.75 0.77-0.90 0.92-1.05 1.07-1.20 1.22-1.35

1.85-2.25 2.30-2.70 2.74-3.15 3.20-3.60 3.65-4.00

3.69-4.50 4.59-5.40 5.49-6.30 6.39-7.20 7.29-8.00

4.92-6.00 6.12-7.20 7.32-8.40 8.52-9.50 9.72-10.80

Ubique el grupo de edad del paciente, dirjase entonces a la derecha para encontrar el resultado ms cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamao de la incisin transversa (cuando est indicada) comparada con la cantidad de grados de las Queratotomas Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse los siguientes equivalentes:

30 arc = 2.0 mm 45 arc = 2.5 mm

60 arc = 3.0 mm

90 arc = 3.5 mm

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Tcnica Quirrgica
Se toman las mismas medidas al preparar el paciente para las incisiones como las mencionadas anteriormente. La diferencia es la siguiente: Si se elige una queratotoma transversa recta de 3 mm (Fig. 157), se puede colocar un marcador de zona de 3 mm sobre el marcador de zona ptica de 7 mm en el eje ms curvo para delinear la longitud de la incisin. Tambin existen disponibles marcadores transversos de 3 mm. Otra alternativa es utilizar una zona ptica clara de 7 mm para fijar los calibradores quirrgicos a 3.5 mm (la distancia del centro de la pupila a la marca del corte transverso ser 3.5 mm). Coloque un punto del medidor en el centro de la pupila y el otro en el meridiano ms curvo. Coloque una marca en el meridiano ms curvo con la punta de este medidor. Rote el medidor 180 y coloque una segunda marca sobre el meridiano ms curvo en la direccin opuesta. Tome mediciones de paquimetra en estos puntos y determine la medicin ms pequea. Los nomogramas para las queratotomas de corte transverso y arqueado se presentan en las Figs. 159 A C.

Figura 159-B QUERATOTOMA ASTIGMTICA ARQUEADA Y TRANSVERSA Nomograma (despus de Lindstrom) ARC T 7 mm (Zona ptica) Opcin Quirrgica
EDAD 1 x 30 1 x 45 (2 x 30) 0.82-1.00 1.02-1.20 1.22-1.40 1.41-1.60 1.61-1.81 1 x 60 1 x 90 (2 x 45) 1.64-2.00 2.04-2.40 2.44-2.80 2.82-3.20 3.24-3.60 2 x 60 2 x 90

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70

0.41-0.50 0.51-0.60 0.61-0.70 0.71-0.80 0.81-0.90

1.23-1.50 1.53-1.80 1.83-2.10 2.13-2.40 2.43-2.70

2.46-3.00 3.06-3.60 3.66-4.20 4.26-4.80 4.86-5.40

3.28-4.00 4.08-4.80 4.88-5.60 5.64-6.40 6.48-7.20

Ubique el grupo de edad del paciente, dirjase entonces a la derecha para encontrar el resultado ms cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamao de la incisin transversa (cuando est indicada) comparada con la cantidad de grados de las Queratotomas Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse los siguientes equivalentes:

30 arc = 2.0 mm 45 arc = 2.5 mm

60 arc = 3.0 mm

90 arc = 3.5 mm

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Figura 159-C QUERATOTOMA ASTIGMTICA ARQUEADA Y TRANSVERSA Nomograma (despus de Lindstrom) ARC T 8-9 mm (Zona ptica) Opcin Quirrgica
EDAD 1 x 30 1 x 45 (2 x 30) 0.40-0.50 0.51-0.60 0.61-0.70 0.71-0.80 0.81-0.91 1 x 60 1 x 90 (2 x 45) 0.80-1.00 1.02-1.20 1.21-1.40 1.42-1.60 1.62-1.80 2 x 60 2 x 90

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70

0.21-0.25 0.26-0.40 0.31-0.35 0.36-0.40 0.41-0.45

0.60-0.75 0.75-0.90 0.92-1.05 1.07-1.20 1.22-1.35

1.20-1.50 1.53-1.80 1.82-2.10 2.13-2.40 2.42-2.70

1.60-2.00 2.00-2.40 2.42-2.80 2.84-3.20 3.21-3.60

Ubique el grupo de edad del paciente, dirjase entonces a la derecha para encontrar el resultado ms cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamao de la incisin transversa (cuando est indicada) comparada con la cantidad de grados de las Queratotomas Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse los siguientes equivalentes:

30 arc = 2.0 mm 45 arc = 2.5 mm

60 arc = 3.0 mm

90 arc = 3.5 mm

Cortes Transversos Combinados con QR


Si las queratotomas transversas se combinan con la QR (Fig. 157 recuadro), la incisin transversa nunca debe tocar o comunicarse con las incisiones radiales. Esto puede causar complicaciones. En la QR de cuatro incisiones, los cortes en T y los cortes arqueados no intersectan las incisiones radiales. En una QR de ocho incisiones, los cortes en T estn a cada lado del corte radial en el meridiano ms curvo. Son de 2 mm de longitud cada uno y no cruzan o intersectan las incisiones radiales. En un procedimiento combinado, coloque las incisiones radiales primero y luego realice las incisiones transversas.

Como Manejar el Astigmatismo al Momento de la Ciruga de Catarata


Con los avances importantes en los clculos del poder del lente, la ciruga de catarata se ha convertido en una forma de ciruga refractiva, brindando una mejora significativa tanto de la agudeza visual mejor corregida

como de la no corregida. El astigmatismo sigue siendo el gran obstculo para lograr una excelente agudeza visual no corregida despus de la ciruga de catarata. Al realizar la ciruga de catarata con la tcnica de facoemulsificacin, si el astigmatismo que amerita correccin quirrgica ya est presente, est indicado realizar el procedimiento combinado para mejorar el astigmatismo del paciente al momento de la ciruga de catarata. El Dr. Richard Lindstrom en el Phillips Eye Institute y la Universidad de Minnesota, apoya fuertemente lo que l denomina ciruga refractiva de catarata. La ciruga refractiva de catarata est indicada solamente al realizar una facoemulsificacin con LIO plegables manteniendo un incisin de 3 mm. En su extensa investigacin y experiencia clnica, aproximadamente el 70% de los pacientes de catarata operados por l tienen menos de una dioptra de astigmatismo preoperatorio y aproximadamente el 30% tienen ms de una. No realiza ninguna correccin astigmtica en aqullos que tienen menos de una dioptra. Eso es suficiente para una agudeza visual no corregida de 20/ 30. Lindstrom es ligeramente ms agresivo con el

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Figura 160: Fundamentos Quirrgicos para la Ciruga Refractiva de Catarata Lindstrom coloca la incisin de 3mm en tnel para la catarata (C) en el meridiano ms curvo para reducir el astigmatismo preoperatorio en un paciente de catarata. Se puede obtener una reduccin posterior del astigmatismo colocando una incisin corneal (A) en el lado opuesto a la incisin para la catarata en el mismo eje en la zona ptica de 7 mm (lnea interrumpida). Este ejemplo muestra un paciente preoperatorio con 3 dioptras de cilindro positivo en el eje de los 145 (recuadro). La incisin corneal para la catarata se coloca sobre el eje y puede reducir el astigmatismo preoperatorio en 0.50 dioptras. La incisin corneal recta de 3 mm colocada al lado opuesto de la incisin para la catarata en el mismo eje en la zona ptica de 7 mm es en efecto una queratotoma transversa astigmtica que debe reducir an ms el astigmatismo en 2.0 dioptras. Las dos combinadas reducirn el astigmatismo un total de 2.5 dioptras.

astigmatismo cuando existen dos o ms dioptras antes de la ciruga de catarata. Su meta es reducirlo a una dioptra, no tratar de corregirlo todo, solamente llevarlo a un rango razonablemente bajo (Fig. 160). Lindstrom ha encontrado que al utilizar incisiones de catarata de 3 mm, los cuales solamente son posibles con la faco y los LIO plegables, la crnea solamente es aplanada entre 0.25 a 0.50 dioptras. El Dr. Luis W. Lu., en Pensilvania, quien tiene vasta experiencia en el manejo de catarata y astigmatismo, enfatiza en que es necesario reducir el astigmatismo sin producir una hipercorreccin en el paciente o cambiar el eje del mismo.

Tcnica para la Ciruga Refractiva de Catarata Fundamentos Quirrgicos


Los fundamentos y tcnicas de Lindstrom son las siguientes: 1) Desplace la incisin en tnel de 3 mm sobre el meridiano ms curvo. l considera esta pequea incisin como una queratotoma astigmtica. Esto reducir el astigmatismo existente en 0.50 dioptras. Si el

paciente tiene una dioptra de un cilindro positivo en el eje de los 90, y se realiza una incisin de 3 mm en el eje de los 90, despus de la ciruga tendr solamente 0.5 dioptras de cilindro. Si tiene +1 dioptra de cilindro positivo en los 180 y la incisin de 3 mm para la catarata/LIO se desplaza hacia el lado temporal donde se encuentra el meridiano de mayor curvatura, despus de la ciruga solamente se tendrn +0.5 dioptras de astigmatismo a 180 que es suficiente para una visin no corregida de 20/20. Si tiene 1.5 dioptras, terminarn con 1 dioptra de cilindro y eso es aceptable. Pero si se tienen 2 dioptras inicialmente y se queda con 1.5 dioptras esto excede su objetivo. El objetivo de Lindstrom es 1 dioptra o menos de astigmatismo. 2) Si queda ms de 1.0 dioptra de astigmatismo Lindstrom aplica el principio de la queratotoma astigmtica al momento de la ciruga y la realiza muy conservadoramente. La incisin para la catarata se convierte en una queratotoma astigmtica. Con una zona ptica de 7 mm en el lado opuesto, l realiza una pequea incisin corneal de 2 mm para corregir 1 dioptra o una incisin de 3 mm para corregir 2 dioptras de astigmatismo en pacientes con cataratas. Esto complementa una segunda queratotoma astigmtica.

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3) Si el paciente tiene 3 dioptras de astigmatismo preoperatoriamente, Lindstrom coloca la incisin de 3 mm para la extraccin de catarata/LIO sobre el meridiano ms curvo. Esto reduce el astigmatismo a 2.5 D. Si desea quedar con 0.5 dioptras de astigmatismo, l realiza una pequea incisin corneal de 3 mm con un bistur de diamante en el lado opuesto de la incisin para la catarata con una zona ptica de 7 mm (Fig. 160) situada a 3.5 mm del centro de la zona ptica transparente. 160). El dimetro de la crnea es 12 mm. El limbo est a 6 mm del centro. Con esta tcnica, intentamos hacer la ciruga ms segura y mejor para el paciente, no perfecta, para evitar producir algn dao. Esto significa tratar de llevar al paciente desde un astigmatismo de 3.5 dioptras a una sola dioptra, mejorando as su calidad visual. El cirujano puede mejorar los resultados a tal punto que el 85 90% de los pacientes tengan 1 dioptra o menos de astigmatismo. La mayora de ellos utilizarn anteojos de todas formas, porque necesitan un bifocal, a menos que tengan un lente trifocal implantado. Estas incisiones mnimas, programadas de la forma mencionada son una herramienta muy til y parecen ser muy seguras. No se han observado complicaciones mayores como la cicatrizacin deficiente, infeccin o perforacin. Esta ciruga combinada est contraindicada si se utiliza una incisin grande de catarata. La combinacin de la EECC y la correccin astigmtica puede producir astigmatismo irregular severo, macroperforaciones e hipercorrecciones.

Tcnica Quirrgica para la Queratotoma


La profundidad del bistur de diamante se fija a 600 micras. A 3.5 mm del centro, las crnea tiene aproximadamente 650 micras de espesor en promedio de manera que es una calibracin muy segura para evitar la perforacin de la crnea. Esta incisin puede realizarse al inicio de la ciruga. Lo primero que hay que hacer es realizar este pequeo corte. La otra alternativa es terminar la ciruga de catarata, dar tono al ojo y realizar el corte al final. Al utilizar una zona ptica de 7 mm, el sitio exacto del corte es a 3.5 mm del centro de la crnea (Fig.

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CAPITULO 8 LECTURAS SUGERIDAS
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Highlights of Ophthalmology

Manejo Quirrgico de la Presbicie


CAPITULO 9

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PRESBICIE: EL LTIMO RETO


La presbicie sigue siendo el error refractivo que la ciruga refractiva moderna no ha logrado dominar. Considerando el gran nmero de pacientes que quisieran leer sin anteojos o el sistema monofocal de los lentes de contacto, se han realizado actualmente numerosas investigaciones para resolver este problema. Hasta ahora, no existe ninguna ciruga disponible.

ALTERNATIVAS QUIRRGICAS Procedimientos Comprobados Aceptados a Largo Plazo Monovisin


a) En Pacientes Miopes: LASIK, QFR y
Queratotoma Radial.

b) En Pacientes Hipermtropes: LASIK


y QFR.

c) En Pacientes Miopes o Hipermtropes:


LIO refractivos: LIOs fquicos o extraccin de cristalino transparente con LIO.

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Procedimientos Experimentales bajo Evaluacin
a) Termoqueratoplasta con Lser b) Crnea Multifocal Tallada con el Lser de Excimer (LASIK) c) INTACS (AIC) d) Expansin Escleral con Implantes Esclerales Sobre el Cuerpo Ciliar (BEE) e Incisiones Esclerales en Hendidura sobre el cuerpo ciliar para "restaurar la acomodacin". Es importante probar este mtodo con lentes de contacto por varios das previos a la ciruga con el fin de determinar la tolerancia del paciente a este cambio en la funcin visual. No todos los pacientes toleran la monovisin. Si no lo hacen, se les informa que tendrn que utilizar anteojos para la lectura.

Monovisin Quirrgica en Pacientes Hipermtropes


Nuevamente la primera leccin es el LASIK. La QFR es la segunda eleccin. El paciente es hipercorregido por un promedio de 2.00 D en el ojo seleccionado. Esto hace que el ojo se miopize. Al igual que con las otras correcciones con el LASIK para la hipermetropa, en ocasiones se obtiene un efecto multifocal para que el paciente pueda recuperar 50% de visin de cerca y pueda ver relativamente bien a distancia. Sin embargo, este efecto multifocal no puede garantizarse para cada paciente en forma individual. La tcnica quirrgica consiste en realizar un LASIK hipermetrpico convencional (Figs. 142 - 144) programando la computadora para la hipercorreccin deseada. Si la receta de los anteojos es de +1.50 D en ambos ojos, se programa a la computadora para corregir 1.50 D en un ojo y 3.50 D en el otro ojo.

PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS Y COMPROBADOS A LARGO PLAZO


Todos estn basados en el sistema monovisual, que ha sido utilizado exitosamente durante muchos aos con los lentes de contacto.

Monovisin Quirrgica en Pacientes Miopes


La primera eleccin es obtenerla con el LASIK (Figs. 55 - 56). El LASIK es el mtodo de eleccin de la mayora de los cirujanos por su estabilidad y rpida rehabilitacin visual. Los otros procedimientos que pueden utilizarse son la QFR como segunda eleccin y la QR como la tercera. Los LIO fquicos son una alternativa lgica.

PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALES BAJO EVALUACIN 1) Termoqueratoplasta con Lser


De las cuatro tcnicas que estn siendo probadas para la correccin de la presbicie, la termoqueratoplasta con lser de no contacto con el sistema Corneal Shaping de Sunrise descrito por ser investigador principal, Dr. Douglas Koch, es una de las ms probadas y avanzadas en trabajos clnicos y de laboratorio (Fig. 147). Esta tcnica, desarrollada primordialmente para el manejo de la hipermetropa leve, descrita en el

Mecanismo de Accin de la Monovisin


Al corregir la miopa con el LASIK en pacientes mayores de 40 aos, intencionalmente se deja una miopa residual en un ojo para que el paciente pueda leer de cerca. La cantidad de miopa residual depende de la edad del paciente. Usualmente es de -2.00 D para mantener la visin cmoda y evitar la anisometropa. Generalmente se selecciona el ojo no dominante para la miopa residual pero esto depende del cirujano.

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Figura 161: Mejorando la Presbicie Tallando una Crnea Multifocal Un haz de lser de barrido de excimer puede tallar la crnea multifocal para la correccin de la hipermetropa y la presbicie.

Captulo 7, tambin puede ser utilizada para el tratamiento de la presbicie. Esto se logra a travs de un abordaje monovisual al inducir miopa en un emtrope. Esto funciona igual que los lentes de contacto con monovisin.

2) Crnea Multifocal con el LASIK


Otro abordaje para compensar la presbicie utilizando procedimientos quirrgicos refractivos es intentando producir un efecto multifocal en la crnea con el LASIK (Fig. 161). El cirujano intenta reformar la superficie corneal para que se produzcan diferentes regiones de la

crnea con diferentes poderes. Cuando es exitoso, esto permite la visin simultnea a distancia por la parte ms plana de la crnea y de cerca por la porcin ms curva (Figs. 162, 163). Este efecto ocurre en pacientes con las llamadas islas centrales despus de la ciruga con lser, un rea central en la crnea a la cual no se le aplic la misma cantidad de ablacin que la porcin perifrica (Fig. 163). Esta pequea rea, de 2 3 mm de dimetro en la crnea central puede ser ms curva que la crnea circundante por 2 3 dioptras. Esta isla central permite la recuperacin de la visin de lectura del paciente (Fig. 163).

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El cirujano intenta obtener estas diferentes curvaturas colocando mscaras de diferentes tamaos sobre la crnea durante la ablacin. Como consecuencia, estos pacientes frecuentemente tienen confusin visual, disminucin de la sensibilidad al contraste y deslumbramiento nocturno debido a las imgenes simultneas, una de las cuales est fuera de foco para la distancia a la cual intentan ver. El problema con este procedimiento es que an no podemos predecir las complicaciones visuales a largo plazo que pueda causar el rea ptica central ms pequea e uniforme en el paciente. La Dra. Carmen Barraquer tiene algunos conceptos definitivos sobre la estrategia utilizada para la correccin de la presbicie con diversos grados de curvatura corneal. Ella describe los tres mtodos actualmente en desarrollo, pero enfatiza que ninguno de ellos es lo suficientemente predecible para satisfacer los estndares actuales para la ciruga refractiva. 1) El LASIK para crear una crnea multifocal, colocando una mscara sobre el estroma y formando un lente bifocal por medio de la ablacin (Figs. 162, 163). Aunque esta tcnica puede funcionar, requiere una centracin crtica. Una ligera descentracin puede producir imgenes confusas y mala visin. 2) El LASIK y las ablaciones asfricas utilizadas con ciertos algoritmos para la correccin de la hipermetropa con una ligera descentracin inferior. Este mtodo se puede aplicar en

Figura 162: Concepto de la Formacin de la Crnea Multifocal para Visin Cercana y a Distancia Para comprender el concepto de la crnea multifocal que proporciona una correccin para la visin cercana y de lejos, se muestran lentes para representar los mltiples poderes refractivos de tal crnea. Asuma que un pequeo lente de alto poder (A) con una distancia focal (F) para objetos a la distancia de la lectura (libro (G)) se combina dentro de uno mayor de menos poder (B) con la misma distancia focal (F) para los objetos lejanos. Esta combinacin es un lente multifocal (C).

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Figura 163: Concepto de la Formacin de una Crnea Multifocal para la Visin Cercana y a Distancia De manera similar a los lentes, uno de alto poder (A) y uno de bajo poder (B), una crnea multifocal con mayor curvatura central (rea roja) y una curvatura perifrica ms plana (rea azul) enfocar objetos cercanos por la porcin central y los objetos lejanos por la crnea perifrica de manera simultnea sobre la retina. La representacin de los lentes de varios poderes se muestran relacionados a la forma multifocal de la cornea. Las curvaturas de la crnea estn exageradas para efectos de claridad.

pacientes adultos que necesitan ciruga para la hipermetropa. Aunque pueden obtener buena visin de lectura, el resultado no es predecible ni cuantificable. 3) El tercer mtodo involucra la creacin de un rea central con poder positivo por medio del LASIK. El objetivo del procedimiento es crear una isla central de 3 mm de poder positivo sobre la pupila. Se espera que el paciente utilice la crnea perifrica para ver a distancia y la isla central para ver de cerca como lo hacen algunos lentes de contacto bifocales (Fig. 162, 163). Nuevamente, esta tcnica no es ni predecible ni cuantificable. De los diez (10) pacientes operados, cinco (5) estn insatisfechos. Actualmente, el estndar que intentamos lograr en la ciruga refractiva es una correccin dentro de + - 0.5

dioptras del resultado deseado. Carmen Barraquer opina que hasta ahora, ninguno de los mtodos actuales para la correccin de la presbicie con la reformacin multifocal de la crnea puede satisfacer estos estndares con seguridad. Waring tambin opina que la ciruga refractiva corneal actual no puede ser utilizada para manejar la presbicie de una forma predecible. Muchos pacientes mayores de 40 aos han desarrollado visin buena de cerca y de lejos despus de la queratotoma radial, la QFR, el LASIK, o un procedimiento de anillos intraestromales. La razn por la cual se logr esto es el desarrollo de una crnea multifocal efectiva. Esta crnea funciona como un lente multifocal intraocular

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(Figs. 162, 163). Algunas porciones enfocan bien a distancia y otras de cerca. En algunos pacientes, el cerebro puede reprimir la informacin innecesaria y utilizar solamente la informacin necesaria. Actualmente, los pacientes que tienen presbicie pero con buena visin a distancia y de cerca la tienen por un accidente fortuito. No existe forma alguna de crear confiablemente una crnea multifocal que pueda enfocar a distancia y de cerca con una agudeza visual precisa y al mismo tiempo asegurar que el paciente estar libre de problemas de deslumbramiento y prdida de la sensibilidad al contraste e imgenes mltiples. Waring adems enfatiza que, desafortunadamente, por cada paciente satisfecho con la crnea multifocal, existen docenas de pacientes insatisfechos con crneas multifocales funcionando subptimamente. Por consiguiente, Waring recomienda no utilizar las tcnicas actuales especficamente para crear una crnea multifocal hasta que sea hayan realizado ms investigaciones. el cuerpo ciliar para aumentar la distancia entre ste y el cristalino. Se colocan pequeos segmentos de PMMA en la esclera en cuadrantes como pequeos cerclajes esclerales a 2.5 mm detrs del limbo para traccionar el cuerpo ciliar hacia afuera (Fig. 164-169). El segundo abordaje es realizar incisiones radiales en el limbo escleral con el propsito de relajarlo y cambiar la forma del segmento anterior (Figs. 170-171). Aunque el paciente puede leer en el perodo postoperatorio inmediato, parece ser que esta acomodacin artificial se pierde tan pronto cicatriza esta incisin escleral.

Descripcin de las Cirugas sobre la Esclera para Mejorar la Presbicie Cambiando la Anatoma del Segmento Anterior
Estas cirugas se basan en la teora de que la prdida de la acomodacin es un problema geomtrico y no por atrofia muscular o endurecimiento del cristalino con la edad. Se han propuesto dos cirugas para cambiar la anatoma del segmento anterior, alterando las posiciones relativas del msculo ciliar y el cristalino. Una operacin sobre la esclera posiblemente pueda cambiar la dinmica biomecnica del segmento anterior para restaurar la acomodacin (Figs. 164 - 171). EL PROCEDIMIENTO DE SCHACHAR Un abordaje, creado por el Dr. Ronald Schachar, PhD. de Texas involucra la colocacin de cuatro pequeos implantes circulares en la esclera como cerclajes esclerales sobre el cuerpo ciliar para levantar el cuerpo ciliar y alejarlo del cristalino (Figs. 164 - 169). Estos pequeos cerclajes consisten de pequeos segmentos de polimetilmetacrilato (PMMA) en cada cuadrante. Aunque se ha reportado que esta ciruga ha restaurado la acomodacin y la visin de lectura en algunos pacientes,

Cirugas Sobre la Esclera para Mejorar la Presbicie


A pesar de que estas tcnicas estn en etapa experimental y en proceso de evaluacin, las presentamos aqu, ilustradas paso por paso para proporcionarle un claro entendimiento de los conceptos y procedimientos involucrados. Estas tcnicas han creado grandes controversias, incluyendo el rechazo de la teora de la acomodacin tradicionalmente reconocida a travs de los aos (Helmholtz). Estas operaciones se basan en una nueva teora acerca de la acomodacin descrita por los creadores de estas tcnicas. Estudios recientes han propuesto que esta teora, sobre la cual se basa la tcnica quirrgica, es incorrecta. Carmen Barraquer describe las dos estrategias actualmente utilizadas para corregir la presbicie al operar sobre la esclera y el limbo. La primera es trabajar sobre

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la informacin an es incompleta y no ha habido investigaciones publicadas en las revistas mdicas. El Dr. McDonnell destaca que el Dr. Richard Yee de Houston, Texas ha reportado resultados iniciales en nueve pacientes operados por l con resultados generalmente buenos en cuanto a la acomodacin. Sin embargo, algunos de estos pacientes desarrollaron isquemia del segmento anterior, una complicacin importante, posiblemente debido a la interrupcin de las arterias ciliares anteriores. El procedimiento definitivamente necesita ser ms explorado y comprendido.

Figura 164: Concepto de la Tcnica de Implantes Esclerales para la Correccin de la Presbicie Este mtodo en investigacin para la correccin de la presbicie involucra la implantacin de cuatro pequeos implantes esclerales (I) directamente sobre el cuerpo ciliar (C). Estos tienen el efecto de traccionar (flechas azules) el cuerpo ciliar hacia afuera (flechas rojas), cambiando la distancia entre el cuerpo ciliar ( C) y el cristalino (L), posiblemente aumentando la habilidad de las fibras zonulares de ejercer traccin (flechas blancas) sobre la cpsula del cristalino y cambiar la forma del cristalino. El recuadro (A) muestra una seccin del tnel (T) formado en la esclera antes de que los implantes cambiaran la forma de la esclera. El recuadro (B) muestra el implante (I) colocado en su lugar en el tnel escleral y su efecto de formar un volumen hacia afuera de la esclera (flecha azul) traccionando de esta forma el cuerpo ciliar hacia afuera (flecha roja). (D) Muestra una vista del implante y su vista transversal.

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Figura 165: Configuracin Externa de los Implantes Esclerales para la Correccin de la Presbicie Esta vista externa del ojo muestra la colocacin y el tamao de los cuatro implantes esclerales colocados en el rea entre los msculos extraoculares (M).Un implante (I) se muestra justamente antes de la implantacin dentro del tnel escleral (T).

Figura 166: Tcnica Quirrgica de Implantes Esclerales para la Correccin de la Presbicie - Primer Paso El procedimiento se realiza en cada uno de los cuatro cuadrantes de la esclera anterior entre las posiciones de los msculos extraoculares. La conjuntiva se refleja (H) en los cuatro cuadrantes. La esclera es premarcada con tinta (D) y se colocan dos pequeas incisiones verticales con un bistur corto de diamante (E) 2 mm posterior al limbo.

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Figura 167 (arriba derecha): Tcnica Quirrgica de Implantes Esclerales para la Correccin de la Presbicie - Segundo Paso Un bistur largo de diamante (F) se usa para crear un tnel escleral (flecha) entre las dos incisiones verticales.

Figura 168 (centro): Tcnica Quirrgica de Implantes Esclerales para la Correccin de la Presbicie - Tercer Paso El implante tubular (I) se inserta dentro del tnel escleral con pinzas (G).

Figura 169 (abajo derecha): Tcnica Quirrgica de Implantes Esclerales para la Correccin de la Presbicie - Cuarto Paso Esta vista magnificada de un cuadrante muestra la posicin final del implante escleral (I) dentro del tnel escleral (T).

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TCNICA DE LA ESCLEROTOMA RADIAL El otro abordaje incluye la creacin de incisiones esclerales sobre el msculo ciliar (Figs. 170-171). Estas incisiones producen la expansin de la esclera en la regin del msculo ciliar, cambiando las fuerzas biomecnicas y restaurando cierto grado de acomodacin. El Dr. Spencer Thorton quien ha estudiado este procedimiento, ha descubierto que ayuda a restaurar la visin para la lectura en algunos pacientes.

Mecanismo de la Presbicie - Gran Inters


El estudio de los mecanismos de la presbicie es actualmente un rea de intenso inters y enfoque de investigaciones. Steven Mathews, OD, Ph.D, del Departamento de Oftalmologa del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnolgica de Texas en Lubbock, Texas, realiz una cuidadosa investigacin cientfica publicada en Ophthalmology 1999;106:873-877. l concluye que

Figura 170: Concepto de la Tcnica de Incisiones Esclerales para la Correccin de la Presbicie Este mtodo actualmente en investigacin para la correccin de la presbicie incluye el uso de una serie de pequeas incisiones esclerales (S) sobre el rea del cuerpo ciliar (C ) para inducir un desplazamiento hacia afuera del cuerpo ciliar (flechas rojas). Esto cambia la distancia entre el cuerpo ciliar (C ) y el cristalino (L), aumentando posiblemente la capacidad de las fibras zonulares para ejercer traccin (flechas blancas) sobre la cpsula del cristalino y cambiar la forma del cristalino. Note el cambio en la forma (flecha azul) de la esclera en el rea de las incisiones (S).

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Figura 171: Configuracin Externa de la Tcnica de Incisiones Esclerales para la Correccin de la Presbicie Esta vista externa del ojo muestra la localizacin el tamao y el nmero de incisiones (S) colocadas en el rea entre los msculos extraoculares (M) para el tratamiento de la presbicie.

si los pacientes con presbicie pueden leer letras ms pequeas de cerca de lo que lean antes de la ciruga de expansin escleral (Figs. 164-171), debe encontrarse otra explicacin que no sea el haber restaurado la acomodacin. Los resultados del anlisis cientfico de Mathews demuestran que la ciruga de expansin escleral no restauraba la acomodacin en el grupo de sujetos humanos prsbitas estudiados. De acuerdo con Mathews, no existe informacin cientfica que la ciruga de expansin escleral restaure la acomodacin en la presbicie humana. El razonamiento tras la ciruga de expansin escleral est basada esencialmente en las teoras de Schachar sobre la acomodacin. Mathews destaca que de acuerdo con las teoras de acomodacin y presbicie de Schachar, la ciruga

restaura la tensin zonular perdida por el crecimiento normal del cristalino y permite la funcin de la acomodacin nuevamente. El Dr. Schachar postula que la presbicie ocurre por el crecimiento natural del cristalino con la edad, aumenta su dimetro ecuatorial y como resultado de esto, el ecuador del mismo se acerca al msculo ciliar, hacindo los msculos contrctiles menos capaces de aumentar la curvatura del cristalino. Estas ideas contradicen la teora de Helmholtz comnmente aceptada sobre el mecanismo de acomodacin y la presbicie. La ltima implica que el endurecimiento del cristalino y la prdida de la relajacin zonular evita que los msculos ciliares funcionen adecuadamente a medida que los pacientes se acercan a los aos 40 y ms tarde en la vida.

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Helmholtz formalmente estipul que el msculo ciliar est relajado cuando enfoca a distancia. El msculo ciliar relajado mantiene la znula bajo tensin para aplanar al cristalino para la visin a distancia. Cuando es ojo se enfoca sobre un objeto cercano, el msculo ciliar se contrae aliviando tensin sobre la znula. La liberacin de la tensin zonular permite que el cristalino se haga ms curvo debido a las fuerzas elsticas en el cristalino. Nuevamente, contrario a la teora de Schachar, el estudio de Glasser y Campbell respalda fuertemente las teoras clsicas de la presbicie basadas en el endurecimiento del cristalino con la edad. Otra piedra angular de la teora de Schachar sobre la acomodacin y la presbicie es que el dimetro del cristalino aumenta en la acomodacin. Un grupo reciente de estudios demuestran, a travs de varias tcnicas de formacin de imgenes, que el dimetro del cristalino disminuye con la acomodacin, como lo dicta la literatura clsica y contrario a la teora de Schachar. Aunque el abordaje quirrgico a la presbicie hecho por Schachar, Yee y Thorton es muy innovadora e ingeniosa, es muy evidente que sera prudente una mayor verificacin de la eficacia de la ciruga de expansin escleral. La evidencia reportada demostrando mejora en la amplitud humana de acomodacin est basada nicamente en mediciones subjetivas.

Mejorando Nuestro Entendimiento de la Acomodacin


El Dr. Peter McDonnell piensa que el biomicroscopio ultrasnico y otros avances cientficos proporcionan un mayor entendimiento de lo que ocurre en el msculo ciliar durante la acomodacin. Un mejor entendimiento de los cambios anatmicos y fisiolgicos que producen la presbicie debe ayudar a los cientficos a corregirla. McDonnell predice que nuestro conocimiento en esta rea se ampliar en los prximos aos. Estas nuevas tcnicas mejorarn la calidad de vida para los pacientes. Muchas de estas personas son ejecutivos o profesionales que dependen mucho de su visin cercana as como a distancia. McDonnell piensa que la restauracin de la acomodacin debe ser nuestro objetivo final en el tratamiento de los pacientes con presbicie. Las tcnicas artificiales actualmente disponibles para contrarrestar el problema de la presbicie, incluyendo la creacin de una crnea multifocal o la visin monofocal, implican limitaciones significativas.

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CAPITULO 9 BIBLIOGRAFIA
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Highlights of Ophthalmology

Retoques (Re-tratamientos)
CAPITULO 10

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Papel de los Retoques


En cualquier procedimiento refractivo pueden ser necesarios los segundos tratamientos o retoques. El hecho de que uno o ambos ojos necesiten un segundo tratamiento no implica un fracaso. Sin embargo, es responsabilidad del cirujano explicarle esto al paciente preoperatoriamente. Al hablar con el paciente, es recomendable utilizar frases como algunas veces la ciruga se realiza en una o ms etapas, lo cual puede requerir algn retoque. De hecho, la necesidad de un retoque puede ser interpretado como una manera prudente y responsable de manejar un error refractivo, particularmente en casos de ametropas altas. El resultado final de la primera ciruga tambin puede estar relacionado a los objetivos y necesidades visuales de cada paciente. Algunos pacientes prefieren ver ms claramente a distancia y algunos de cerca. Por supuesto que todos desean ver muy bien a distancia y de cerca, pero en algunos casos esto no puede ser posible.

Causas de Ametropa Residual


A menos que la ametropa residual se haya dejado intencionalmente, como dejar una leve miopa para permitir la lectura sin anteojos, es importante determinar su causa. Las principales causas son: 1)refraccin postoperatoria inestable con cambios en la correccin esfrica y cilndrica; 2) una ametropa preoperatoria inadecuadamente calculada o mal diagnosticada; 3) calibracin imprecisa de los diferentes parmetros de la computadora del lser de excimer; 4) el lecho estromal pudo haber estado ligeramente hmedo al momento de la ablacin con el lser de excimer; 5) profundidad insuficiente de los cortes con el bistur de diamante o el uso de una zona ptica equivocada en casos operados con QR o queratotoma astigmtica; 6) las variables biolgicas de cada paciente independientemente del procedimiento realizado.

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RETOQUES CON EL LASIK
Al haber sometido un paciente a un procedimiento primario de LASIK y resulta con ametropa residual que el cirujano desea volver a tratar o retocar, es importante realizar el segundo LASIK 2-3 meses despus de la ciruga primaria para permitir la perfecta estabilidad corneal.

Indicaciones para los Retoques del LASIK


Las indicaciones principales son: 1) Miopa o hipermetropa residual mayor de 1 D. 2) Astigmatismo residual mayor de 1 D. 3) Agudeza visual menor de 20/40. Si el LASIK realizado como procedimiento primario no es exitoso, debido a que existe una descentracin, o si un paciente est insatisfecho por deslumbramiento o con la correccin obtenida, las opciones que quedan son limitadas.

Evaluacin Preoperatoria Antes del Retoque


La refraccin postoperatoria y la topografa corneal deben ser estables antes de proceder con el retoque del LASIK (Figs. 172, 173). Tambin es fundamental tener un espesor corneal adecuado para permitir la realizacin de otro procedimiento de LASIK. Es esencial tener 250 micras debajo del colgajo ya sea despus del procedimiento primario o del retoque o un total de 410 micras, como mnimo. En algunos casos, la topografa corneal (Captulo 3) puede ser til para determinar si la ametropa residual del paciente se debe a una cantidad significativa de ametropa residual o a una anomala o deficiencia en la ciruga primaria, como es el caso de la descentracin.

Tcnica Quirrgica para los Retoques del LASIK


Esto depende de las preferencias de cada cirujano. El procedimiento convencional es levantar el borde inferior o temporal del colgajo con una esptula fina e irrigar con SSB. Esto se realiza de una manera muy cuidadosa para evitar la migracin de clulas epiteliales hacia el centro del lecho estromal (Figs. 172, 69, 70, 71, 72). El lecho estromal se seca con una esponja y se aplican pulsos adicionales con el excimer a fin de obtener la ablacin previamente calculada para lograr la correccin que el paciente necesita.

Figura 172: Retoque con LASIK Paso 1 El borde inferior o temporal del colgajo corneal para el LASIK realizado previamente (F) se eleva (flecha amarilla) utilizando una esptula fina,(S) y la irrigacin de SSB.

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Figura 173: Retoque con LASIK Paso 2 Despus de elevar el colgajo (F), el lecho estromal se irriga con SSB para eliminar cualquier clula epitelial que pudiese haber migrado al elevar el colgajo. Luego se seca el lecho estromal con una esponja. Despus de la centracin y calibracin adecuada del lser, se aplica el rayo del lser de excimer (L) para obtener la ablacin deseada.

(Accione sobre el Videoclip)

Es importante mantener la interfase corneal limpia mediante el uso de una esptula plana con irrigacin de SSB durante y despus de la ablacin (Fig. 173). En casos de hipocorrecciones importantes, el colgajo puede ser levantado antes de 2 3 meses y la ablacin puede ser aplicada al estroma. En la mayora de los casos, se prefiere volver a cortar el colgajo despus de 4 meses porque se forma una superficie ms uniforme y el riesgo de endocrecimiento epitelial es menor (Figs. 69 72).

Retoque con LASIK Despus de una QR Insatisfactoria


Las hipocorrecciones despus de una queratotoma radial (QR) en algunos casos puede ser debido a la profundidad insuficiente de las incisiones o cuando se realizan incisiones muy cortas para corregir la miopa. Por otro lado, las hipercorrecciones, pueden estar relacionadas a incisiones muy profundas o ms incisiones de lo necesario, particularmente en casos de miopa leve. El abordaje moderno hacia estos casos es realizar un LASIK mipico o hipermetrpico como se ilustra en la Fig. 174 donde se forma un colgajo convencional para el LASIK y se aplica una ablacin estromal con el excimer.

Figura 174: Retoque con LASIK Despus de una QR no Satisfactoria El colgajo corneal de LASIK (F) se eleva hasta su bisagra. Las cicatrices de la incisin de QR previa se ven claramente en el colgajo y en el lecho estromal.

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Riesgos Despus de los Retoques con LASIK
Como en todas las operaciones, pueden existir riesgos involucrados. Los siguientes deben ser considerados: 1)Hipercorrecciones 2)Endocrecimiento epitelial (Figs. 69 72) 3)Estras en el colgajo 4)Infeccin pa. Este es un procedimiento importante, nuevo y seguro altamente til para los retoques.

Seleccin del Paciente


Cada vez que se considera un retoque con AIC despus de un LASIK o una QFR, la seleccin de los pacientes es igual que si se estuviera realizando la ciruga primaria con los mismos, de la manera indicada: miopa entre 1 D y 3 D y astigmatismo menor de 0.75, mximo 1 D.

Cuidados Postoperatorios
En el caso especfico del LASIK, siempre debemos buscar un posible endocrecimiento epitelial. Adems, por supuesto, determinar el resultado refractivo.

Procedimientos Quirrgicos para el Retoque con los AIC


La tcnica quirrgica para la miopa residual con estos anillos despus del LASIK o la QFR es igual que para la ciruga primaria con AIC (Figs. 83 86).

RETOQUES CON LA QFR


La tcnica para el debridamiento epitelial corneal (Fig. 75) en los pacientes sometidos a una segunda QFR ha sido controversial. Algunos cirujanos prefieren realizar el debridamiento epitelial directamente con el lser de excimer para evitar la reaparicin de la opacidad (Fig. 77). Si esto verdaderamente funciona o no, sigue siendo controversial. Otros cirujanos prefieren realizar el debridamiento mecnico convencional con una esptula (Fig. 75) y proceder con la ablacin estromal con el excimer (Fig. 76). Es altamente recomendable esperar 3-6 meses despus de la QFR antes de realizar un retoque con el lser de excimer. Esto permitir realizar el retoque con la QFR sobre una crnea estable.

Retoques Despus de una Operacin de AIC Insuficiente


Si un paciente previamente tuvo una operacin con AIC, la correccin mipica permanece insuficiente y el paciente est insatisfecho, se recomienda el siguiente procedimiento: 1) Retire los segmentos de AIC y reemplcelos con a) segmentos anulares ms gruesos para corregir ms miopa o b) segmentos anulares ms delgados para corregir menos miopa. Los segmentos de AIC estn disponibles en tres grosores: 0.25 mm (corrige 1 D a 1.75 D); 0.3 mm (corrige de 1.75 D a 2.25 D); 0.35 mm (corrige de 2.25 D a 3.00 D). Por supuesto, si el paciente o el cirujano deciden no utilizar los anillos para el retoque, quedan las siguientes opciones: 2) Retire los segmentos y realice otro procedimiento refractivo, como el LASIK o la QFR. Es necesario remover primero los AIC. 3) Retire los segmentos, no realice ningn otro procedimiento y deje al paciente con el error refractivo preoperatorio si as lo desea.

RETOQUES CON LOS INTACS (AIC) O ANILLOS INTRACORNEALES


El Dr. Daniel Durrie, con una experiencia extensa con los AIC, enfatiza que si est indicado el retoque mipico o hipermetrpico despus del LASIK y la crnea residual es muy delgada para realizar un segundo LASIK, se pueden implantar estos anillos para el tratamiento de la miopa leve residual o la hipermetro-

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Retoques con QR sobre el LASIK
Esta es una situacin inusual, pero debe tomarse en consideracin. Tienen su indicacin para corregir la miopa alta en pacientes previamente sometidos a un LASIK donde no se corrigi la totalidad de la miopa por las limitaciones en el espesor de la crnea. No se puede realizar otro LASIK. Si no existe un lente fquico intraocular disponible, (Captulo 6), se puede realizar una QR de cuatro incisiones 6 meses despus del LASIK (Fig. 175).

(Accione sobre el Videoclip)

Figura 175: Retoque del LASIK con QR El borde del colgajo corneal LASIK previamente formado se ve claramente (F). Se realiza una QR de cuatro (4) incisiones sobre el colgajo cicatrizado 6 meses despus del LASIK. Bistur de diamante (B).

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Figura 176: Retoque para las Hipocorrecciones de la QR Las cuatro (4) incisiones de la QR previa se abren con un gancho de punta roma (H) y se inserta el bistur de diamante calibrado a la profundidad de la operacin primaria. ste se mueve centrpeta y centrfugamente dentro de la incisin hasta que no se perciba resistencia. Si es necesario, este procedimiento puede repetirse varias veces aumentando su efecto. Vigile cualquier signo de perforacin como la presencia de fluido en la incisin.

Retoques Despus de la Queratotoma Incisional Hipocorrecciones


Buzard enfatiza que las tres posibles causas de una hipocorreccin con la QR son: 1) una ciruga inadecuadamente planificada; 2) incisiones poco profundas; 3) un paciente que responde de manera subptima. Los errores en el plan preoperatorio pueden ser fcilmente verificados. Las incisiones poco profundas se ven en una evaluacin bajo la lmpara de hendidura como incisiones que aparentemente no se extienden completamente a travs de la crnea en un rayo fino directamente al lado de la zona central transparente. Los pacientes que responden pobremente a la ciruga refractiva incisional debidamente planificada son muy poco frecuentes lo cual parece ser ms comn en pacientes jvenes. Las mujeres embarazadas tienen una gran capacidad para cicatrizar las incisiones refractivas. El embarazo o su planificacin en el futuro inmediato debe ser una contraindicacin para la ciruga incisional refractiva.

Las incisiones corneales poco profundas son la causa ms comn de las hipocorrecciones y son fcilmente corregidas en el quirfano o bajo la lmpara de hendidura con el procedimiento de Buzard (Fig. 176). La incisin se abre rpidamente con un gancho de punta roma y se inserta el bistur de diamante calibrado a la profundidad de la operacin primaria. ste se mueve centrpeta y centrfugamente dentro de la incisin hasta que no se perciba resistencia. El bistur se topa contra el extremo paracentral de la incisin para eliminar cualquier efecto biselado. Las incisiones se vuelven a examinar y si persiste una hipocorreccin y an se tienen incisiones poco profundas, puede repetirse el procedimiento con una ligera extensin (0.02 a 0.03) del bistur de diamante. Si se tiene el cuidado de permanecer dentro de las incisiones, el procedimiento puede repetirse varias veces con efecto gradual. Este procedimiento puede realizarse varios aos despus de la intervencin primaria con buenos resultados y sin inestabilidad corneal. Vigile cualquier signo de perforacin y suspenda si aparecen trazos de fluido en la incisin.

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CAPITULO 10 BIBLIOGRAFIA
Johnson, D., LASIK Counterpoint - Elander R., Rich L., Robin J., "Principles and Practice of Refractive Surgery", Chapter 35, Saunders, 1997. Kapadia, MS., Meisler, DM., Wilson SE., "Epithelial Removal with the Excimer Laser (Laser-scrape) in Photorefractive Keratectomy Retreatment", Ophthal. Vol. 10 N 1, Feb. 1999. Kliger CH., "Laser Thermal Keratoplasty for PRK Overcorrection", Ophthalmology, Probst, LE., Vol. 105, N 12, 1998;2165-66. "LASIK Despues de la Queratectomia Fotorefractiva", LASIK: Casos Complejos, Probst, LE., Capitulo 14 - Sumario de Notas, Slack, 2000. Spanish Edition published by Highlights of Ophthalmology, "LASIK Despues de la Queratotomia Radial", LASIK: Casos Complejos, Probst, LE., Capitulo 13 - Sumario de Notas, Slack, 2000. Spanish Edition published by Highlights of Ophthalmology,

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