FICHA DE EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICO

ANAMNESIS:
APELLIDO Y NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________ DNI: ________________
SEXO: ______ EDAD: _______ FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________
TALLA: _____ PESO: _____ TELEFONO: ___________ OCUPACIÓN: ______________________
ESTADO CIVIL: ______ HIJOS: _____ RELIGIÓN: _______ GRADO DE ESTUDIO: _____________
ORIGEN: ____________ RADICA EN: _________________ DISTRITO: _________________
DIRECCIÓN: _________________________________________________________________________
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:
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¿PRACTICA ALGUN DEPORTE? ESPECIFICAR:

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ANTECEDENTES PERSONALES:
SUFRE:
-DIABETES: ________ -CARDIOPATÍAS: _________ -CIRUGÍAS: _________ -ALERGIAS: _______
-ACCIDENTES: _______ -FRACTURAS: ________ -OTROS: ________________________________
TOMA MEDICAMENTOS: _________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
PAPÁ: ________________________________________________________________________________
MAMÁ: ________________________________________________________________________________
ABUELOS(AS): _________________________________________________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA:
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¿CÓMO APARECIÓ EL DOLOR?

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¿CUÁNTO TIEMPO LLEVA CON EL DOLOR?

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¿DÓNDE SIENTE EL DOLOR?

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¿QUÉ HACE PARA ALIVIAR EL DOLOR? POR EJEMPLO: TOMA ALGUNA PASTILLA, SE APLICA
ALGUNA POMADA O CREMA.

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ESCALA DEL DOLOR:

REGIÓN PRINCIPAL Y LA IRRADIACIÓN DEL DOLOR: _______________________

¿CUÁNTO TIEMPO DURA EL DOLOR?

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¿USUALMENTE EN LA MAÑANA, TARDE O NOCHE?

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¿SON TODOS LOS DÍAS?

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¿CÓMO SIENTE EL DOLOR: HORMIGUEO, PUNZADAS (HINCONES), ADORMECIMIENTOS U OTROS?

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