FORMATO

REVISIÓN DE EXPEDIENTES DE SERVICIOS U OBRAS

OBRA:_____Mantenimiento del Sistema Contra Incendio de las Instalaciones LDS

DPTO./SUC. ÁREA DE LDS:______Gerencia Comercial - Jose Torres M / Miguel Criado_____________

N° DOCUMENTO CON EL QUE SE TRAMITA EL EXPEDIENTE:_______email _Daniel Valenzuela 17.02_________

Riesgo de la Actividad

ITEM CRITERIOS SST CONTROLES A B C

Política SSTMA; Firmada o suscrita por un alto directivo de la empresa. Que la vigencia no sea
mayor a un año. x x x

Políticas de prohibición de trabajar bajo consumo de alcohol u otros estupefacientes.

x x

Políticas de suspensión del trabajo por ausencia de seguridad. x x

Declaración Jurada de haber explicado a su personal la suspensión del trabajo por ausencia de
seguridad y de prohibición de trabajar bajo consumo de alcohol u otros estupefacientes x

1 Política SSTMA Acta de constitución del comité SST (empresas mayores a 20 trabajadores) y/o designación
supervisor.

x x x

Supervisión permanente evidenciándolo en el procedimiento/IPER. x

Supervisión no permanente (definir periodicidad según periodo de la obra-servicio)
evidenciándolo en el procedimiento/IPER.
x x
Plan y Programa SSTMA (actividades mínimas requeridas);
En función a su duración (mayor a 30 días) deberá contar como mínimo con las actividades x x
preventivas definidas R.M. 050-2013-TR formatos referenciales.

2 Plan y Programa de SSTMA del trabajo a ejecutar. Actividades de SSTMA (actividades mínimas requeridas);
En función a su duración (menor a 30 días) deberá contar como mínimo con las actividades
preventivas; supervisión de seguridad; concientización e inducción de peligros, riesgos y x x x
controles; verificación de equipos, herramientas, maquinarias y epp; responsabilidades.

Debe contar con documento que describa la tarea y los controles de los riesgos según su
evaluación de riesgos. Por ejemplo estándares, permisos de trabajo / bloqueo y etiquetado, etc, x x x
según corresponda.
3 Documentos relacionados a la actividad. Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado, difundido Ref. R.M. 050-
x x
2013-TR Formatos Referenciales.
Tener definido las recomendaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo para su personal
x
respecto de los trabajos a ejecutar.

Declaración jurada del representante legal y/o jerárquico de la organización, mencionando si lo

Declaración Jurada por amonestaciones / notificaciones
4 hubiera la relación de accidentes graves/fatales de los últimos tres años, así como las faltas x x x
recibidas / accidentes de trabajo
graves en SST emitidas por algún organismo regulador.

Cronograma del trabajo, que se tomará como referencia para

5 Cronograma de trabajo, identificando actividades y plazos de ejecución. x x x
contrastar actividades o requerimientos como IPER, otros.

Matrices IPERC-Seguridad; de las actividades a desarrollar considerando el cronograma de obra.

Verificar la correcta calificación de controles a la consecuencia x x x
Difusión del IPER a los trabajadores involucrados.

Matrices IPERC-Salud; de las actividades a desarrollar considerando el cronograma de obra. La

calificación otorgada a las actividades con consecuencia MEDIA Y BAJA.
IPER del trabajo a ejecutar, incluyendo a las tareas y equipos y x x x
6 Verificar la correcta calificación de controles a la consecuencia
Matrices de valoración de Aspectos ambientales - MVAA
Verificar se incluya la evaluación al peligro SARS-Cov-2.
Matrices MVAA; de las actividades a desarrollar considerando el cronograma de obra. La
calificación otorgada a las actividades con consecuencia ALTA.
x x x
Difusión del MVAA a los trabajadores involucrados.
verificar se incluyan controles para reducir los impactos ambientales

Metodología empleada por el proveedor de servicio u obra. Ref. R.M. 050-2013-TR Formatos
x x x
Referenciales. Si utiliza la metodología de LDS no ecesario adjuntar la misma.

Listar los EPP a utilizar, indicando la marcas y modelos.

Adjuntar las fichas técnicas y certificados de cumplimiento que aplique a cada EPP. Ref. Normas x x x
internas de LDS sobre EPP.

7 Equipos de protección personal Entrega, dotación de EPPs al personal involucrado en los formularios exigidos por la normativa
x x x
vigente. Ref. R.M. 050-2013-TR Formatos Referenciales.

Registro de la verificación de buen estado de los epp. x x x

Relación o planilla que efectuara la actividad o labor, detallando, nombre y apellido completos,
x x x
cargo o función, DNI u otro documento de identidad, experiencia en el cargo años-meses.
8 Relación oficial de personal para el trabajo.
CV detallada del SSOMA; Prevencionista, o del responsable de SSTMA. Tiempo mínimo de 02
años de experiencia en supervisión en obra a ejecutar para obras y proyectos eléctricos debe x x
tener formación en técnico electricista o carrera de ingeniera a fin.

Se encuentre firmada por personal de LDS, Contratista y subcontratista en caso corresponda.

Verificar que las medidas de control soporten todos los riesgos definidos y estas medidas de
control y las indicaciones adicionales sean de aplicación solo a personal de LDS, Contratista o
Acta de Inspección Previa x
ambos.
Tenga la firma de los participantes más la del Jefe de Dpto. y del Subgerente del sector, según
9 LDS-IA-019.

Debe presentar su método para instruir previamente al personal de los peligros, riesgos y
x x
controles durante el campo.
Instrucción Previa en Campo
Debe presentar un documento en el que indique como va a instruir sobre los peligros, riesgos y
x
controles del trabajo a efectuar

Se encuentre en función a las emergencias identificadas en el IPER. Tenga un mapa de ruta de

evacuación en caso de accidentes hacia dos centros médicos más cercano; Tener una secuencia
de aviso hacia LDS. Tener una lista de teléfonos de emergencia. Tiempos máximo de aviso x x
(verbal 30 minutos, reporte preliminar de 8 horas) e Investigación de accidentes o incidentes
(en 05 días).

Documento que indique el tipo de emergencias que podrían ocurrir, Tenga un mapa de ruta de
evacuación en caso de accidentes hacia el centro médico más cercano. Tenga una lista de
x
teléfonos de emergencia. Considere los tiempos máximos de aviso (verbal 30 minutos, reporte
Plan de Contingencias / Reporte e Investigación de accidentes e preliminar de 8 horas e Investigación de accidentes o incidentes 05 días).
10
incidentes

Se encuentre en función a las emergencias identificadas en la MVAA (derrame)

Tener una secuencia de aviso hacia LDS. Tener una lista de teléfonos de emergencia.
x x x
Tiempos máximo de aviso e Investigación de accidentes o incidentes. Especificar sus recursos o
medios para hacer frente a las emergencias identificadas en la actividad u obra.

Contar con equipos de emergencias especiales según la naturaleza del trabajo; lavaojos y/o
x x x
duchas, ambulancia, paramédico, entre otros, según aplique.
Relación de brigadistas según la actividad. x x x
Firmado por todo el personal participante en el trabajo. Con duración mínima de 4 horas. Deben
detallar los temas tratados, entre ellos el IPER del trabajo, las medidas de control de
procedimientos, el plan de contingencia y secuencia de aviso , La suspensión de trabajos ante x x x
ausencia de condición de seguridad, importancia de los IPC (charlas de 5 minutos), entre otros y
11 Charla de Inducción según corresponda.

Firmado por todo el personal participante en el trabajo. Con duración mínima de 4 horas. Deben
detallar los temas tratados, entre ellos el MVAA del trabajo, las medidas de control de x x x
procedimientos, el plan de contingencia y secuenca de aviso, entre otros y según corresponda.

Verificar calificación y vigencia de acuerdo al Dato LDS-DAT-050. Los cursos básicos de SSMA. x x

12 Cursos básicos exigidos y entrenamiento en la tarea. Verificar el entrenamiento del personal respecto a la actividad critica a efectuar. x x

Verificar la experiencia del personal respecto a la actividad a efectuar. x

Verificar si cobertura: Salud y Pensiones.

13 Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) Fecha de vigencia del seguro. x x x
Que se encuentren bajo cobertura todo el personal de la relación entregada para el trabajo.

Listado de equipos y maquinas, inspección y mantenimiento verificado por personal competente

x x x
del contratista.

Lista de vehículos pesados (grúas, brazos, retroexcavadoras, minicargadores, entre otros), con
14 Inspección y Mantenimiento de maquinas/equipos/vehículos. x x
certificados de operatividad vigente de empresa competente.

Certificados de calibración / validación / contrastación de equipos críticos en seguridad

x x x
(voltímetros, pinza-volamperimetricas, entre otros)

Carteles de señalización, ubicación del personal, conductores y apoyo de resguardo según norma
15 Plan de señalización por trabajos en vía (cuando corresponda) x x x
SI-3-305 Señalización de obras en vías públicas. Vías de hasta 80KM/H.

Previo al ingreso al trabajo, con vigencia actualizada. Para vacunas considerar:

Certificados de aptitud médico laboral de cada personal y Lima: Vacunación DT (Tétano)
16
CHST: Vacunación DT (Tétano), Hepatitis B, Fiebre Amarilla
x x x
vacunación requerida para el personal

El plan debe cumplir los ítems definidos por la normativa sanitaria vigente y que se encuentre
17 Plan para la vigilancia, prevención y control de COVID 19.
aprobada o enviada al organismo competente de salud.
x x x
Debe de ser concordante con los compromisos ambientales declarados en los IGAs aprobados
Planes de Gestión ambiental de acuerdo a lo especificado en el para el proyecto .
18 x x x
IGA aprobado

Nota: Todo cambio, luego de su aprobación por los Dptos. Seguridad; Salud Ocupacional y Medio Ambiente es responsabilidad del sector de LDS encargado del contratista verificar y coordinar su nueva validación.

NA: NO APLICA

Carlos Santos H - 09.03____________

Fecha de Confomridad Seguridad

Responsable de la Verificación Seguridad

Fecha de Confomridad Salud

Responsable de la Verificación Salud

Fecha de Confomridad Medio Ambiente

Responsable de la Verificación Medio Ambiente

Queda absolutamente prohibida cualquier modificación del presente documento sin la autorización previa y expresa del responsable de la aprobación del documento.