GESTIÓN DE CONSTRUCCIÓN

NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE E INCIDENTE

LABORAL
VERSIÓN: 2.0
CÓDIGO: JMV-SST-FR-0047
FECHA: 27-ene-21

TIPO DE EVENTO: INCIDENTE ACCIDENTE ✘ FECHA REPORTE: 17 MAYO DEL 2022

A. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA DONDE OCURRIÓ EL EVENTO (Si el AT o IT ocurre al interior de la empresa cliente,
serán los datos de la empresa cliente los que se anotaran en esta sección)
Nombre de la Empresa : CYT CONSTRUCTORA S.A.S
B. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR RELACIONADO CON EL INCIDENTE O ACCIDENTE
Nombres y apellidos: CARLOS HUMBERTO RODRIGUEZ MONCADA c.c. 1193467700
Fecha de Nacimiento: 13 ABRIL 2000 Edad : 22
Dirección : AVENIDA 3 # 17-42 BARRIO SAN LUIS Tel : 3208593209
Área : TIENDA Cargo: AYUDANTE DE OBRA Tiempo de Experiencia: 2 AÑOS
Tiempo Laborado previo al accidente: 9 HORAS 40
El accidente ocurrió realizando su oficio habitual: Si No
✘ MINUTOS
C. CONSECUENCIAS OBSERVABLES (Indicarlas consecuencias en cada uno de los elementos que se indican a continuación)

Personas: LESION FISICA QUEMADURAS PIES

Propiedad: NO APLICA

Operación, actividad o proceso: AREAS DE PRODUCCIÓN

Medio Ambiente: NO APLICA

D. DATOS SOBRE EL INCIDENTE / ACCIDENTE

Fecha de ocurrencia: 16 MAYO DE 2022 Hora: 4:40 PM Lugar: TIENDA ARA SAN LUIS
Mecanismo o forma del accidente o Incidente : MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN CONCRETO
Tipo de Lesión (En caso de Accidente) : (60) QUEMADURAS
Agente de la Lesión (Con que se lesiono el trabajador) : (4) MATERIALES O SUSTANCIAS
Parte del Cuerpo Afectado : (5.56) PIES

E. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL EVENTO (QUIEN, QUE, CUANDO, DONDE Y COMO OCURRIÓ):

EL TRABAJADOR CARLOS HUMBERTO RODRIGUESZ DE 22 AÑOS DE EDAD (AYUDANTE DE CONSTRUCCIÓN EL DIA 16 DE MAYO DEL
2022 SE ENCONTRABA EJECUTANDO LABORES DE FUNDIDA DE PLACA CONTRA PISO, NO CONTABA CON LAS RESPECTIVAS BOTAS
REQUERIDAS PARA LA ACTIVIDAD (BOTAS DE CAUCHO) SUFRE QUEMADURAS POR CONTACTO CON CONCRETO EN LOS TOBILLOS
DE LOS DOS PIES, SE PRESENTA EL DIA 17 DE MAYO EN LAS HORAS DE LA MAÑANA Y ES ENVIADO POR EL AREA SST PARA LA
CLINICA NORTE CORRESPONDIENTE A LA ARL AXA COLPATRIA DONDE SE ENCUENTRA AFILIADO.

F. OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS:

ANEXO DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGO

Se anexan fotos, esquemas y/o dibujos: SI NO

✘
NOMBRE COMPLETO DE LOS TESTIGOS CARGO CEDULA DE CIUDADANÍA
JHON HENRRY PEREZ ALVAREZ AYUDANTE 88254072

JAIRO ANTONIO VOLOZA AYUDANTE 88,159,000

NOMBRE DE LA PERSONA QUE REPORTA INSPECTOR SST 60385282

Inspector SST
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NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE E INCIDENTE LABORAL - REGISTRO FOTOGRÁFICO

VERSIÓN: 2.0
CÓDIGO: JMV-SST-FR-0047
FECHA: 27-ene-21

Empresa o Contratista: CYT CONSTRUCTORA S.A.S Fecha: 17 DE MAYO DEL 2022 Marca:

Proyecto o Obra: TIENDA ARA SAN LUIS Ubicación: SAN LUIS

Centro de Costos Responsable: DIANA LORENA ATUESTA SERRANO

FUNDIDA DE PLACA CONTRA PISO SIN LAS FUNDIDA DE PLACA CONTRA PISO SIN LAS
RESPETIVAS BOTAS ADECUADAS PARA RESPETIVAS BOTAS ADECUADAS PARA
REALIZAR LA ACTIVIDA REALIZAR LA ACTIVIDA LESIÓN POR CONTACTO CON CONCRETO LESIÓN POR CONTACTO CON CONCRETO
Fecha Versión Descripción del cambio
Descripción del cambio