FECHA

HORA

HISTORIA CLÍNICA

- NOMBRES Y APELLIDOS: - CÉDULA DE IDENTIDAD: - EDAD:

- FECHA DE NACIMIENTO: - LUGAR DE NACIMIENTO: - ESTADO CIVIL:
- DIRECCIÓN: - TELÉFONO:
- EN CASO DE EMERGENCIA:

MOTIVO DE CONSULTA: Contracciones uterinas dolorosas / Dolor en bajo vientre /

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente de __ años de edad, _ G, _ P, _ A,

con FUR ____, quien acude por presentar contracciones uterinas dolorosas desde
(hace 2 días / desde el 19 de febrero), que aumentan en frecuencia, duración e
intensidad, motivo por el cual se evalúa y se ingresa.

IDX: 1- Embarazo de ___ semanas por FUR/ECO

2- Trabajo de parto (OPCIONAL Período expulsivo)