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FORMATO PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN 1

ALTURAS FECHA:
07/06/2016

FECHA INICIO FECHA TERMINACION HORA INICIO HORA TERMINACION

DIA MES AÑO DIA MES AÑO HORA MINUTO SEGUNDOS HORA MINUTO SEGUNDOS

LUGAR DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:

DESCRIPCION DE LA TAREA:

INFORMACION DEL COLABORADOR

ITEM Nombre(s) del trabajador(es): Nº de Identificación : RH ARL EPS

1
2
3
4
CONDICIONES DE LOS COLABORADORES
TRAB 1 TRAB 2 TRAB 3
LISTA DE CHEQUEO
SI NO SI NO SI NO
1 Certificado para trabajo en alturas vigente
2 Seguridad social Vigente (ARL,EPS,AFP)
3 Se encuentra en buenas condiciones de salud
4 Consumio su ultimo alimento del día
5 su organismo se encuentra libre de alcohol (24horas)
6 Su organismo se encuentra libre de medicamentos (24 horas)
7 Conoce el plan de emergencias y rescate de la Empresa
8 Hay alguna razon o motivo que le impida realizar la tarea
9 Sies mujer Sospecha que se encuentra en estado de embarazo
ESTADO DE EPP REQUERIDOS PARA LA LABOR
TRAB 1 TRAB 2 TRAB 3
LISTA DE CHEQUEO
SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1 Casco con barbuquejo (Certificado y en buen estado)
2 Gafas de Seguridad (Certificadas y en buen estado)
3 Protectores auditivos (certificados y en buen estado)
4 Montera en buen estado
5 Overol de trabajo (buen estado)
6 Botas de seguridad (buen estado)
7 Guantes de Vaqueta(buen estado)
8 Guantes de Poliuretano(buen estado)
9 Guantes de Nitrilo (buen estado)
10 Guantes para soldar (buen estado)
ELEMENTOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
TRAB 1 TRAB 2 TRAB 3
LISTA DE CHEQUEO
SI NO NA SI NO NA SI NO NA
PASIVOS

1 Conoce los sistemas de proteccion pasivos (RED DE SEGURIDAD)

ACTIVOS
1 Puntos de anclaje fijos
2 Puntos de anclaje moviles
3 Lineas de vida vericales
4 Lineas de vida horizontales
CONECTORES
1 Eslinga sencilla con absorvedor de choque
2 Eslinga en Y con absorvedor de choque
3 Eslinga de posicionamiento
4 Descendedor autofrenante para trabajo en suspensión (certificado)
5 Arnes de cuerpo entero (certificado)
6 Conector tipo mosqueton
 SISTEMAS DE PREVENCION
LISTA DE CHEQUEO SI NO N/A
1 El area se encuentra debidamente señalizada
2 Contamos con Vigia o Coordinador de trabajo en alturas
3 Recibio la charla de seguridad
SISTEMAS DE ACCESO
LISTA DE CHEQUEO SI NO N/A
ANDAMIOS
1 Se encuentra certificado
2 se encuentra nivelado
3 se encuentra asegurado
4 Se encuentran todos sus elementos en buen estado
5 Las plataformas estan completas y en buen estado
6 Cuenta con escalera de acceso
7 Cuenta con barandas completas
ESCALERAS
1 Se encuentra certificada?
2 Las escaleras no tienen peldaños o laterales quebrados o defectuosos?

3 Los tacos anti-deslizantes en la base están en buenas condiciones?

4 El material anti-deslizante en los peldaños está en buenas condiciones?

ELEVADOR TIPO TIJERA

1 Cuenta con su ficha de inspeccion y esta autorizado para su uso?

HERRAMIENTAS A UTILIZAR EN EL DESARROLLO DE LA TAREA

1

4
OBSERVACIONES:

FIRMAS
Nombres y Apellidos Trabajador CEDULA FIRMA

Vo.Bo. y Observaciones Coordinador Trabajo en alturas:

Nombres y Apellidos HES CEDULA FIRMA

Nombres y Apellidos COORDINADOR DEL

CEDULA FIRMA
AREA

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO SI NO

Por labor ejecutada o por tiempo cumplido?
Cancelado por condiciones adversas o por incumplimiento a las normas SISO y
Coordinador?
Suspender o revalidar?