SEGURIDAD INTERNA *COAPA*

FICHA DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS SEGUIMIENTO A LA ATENCIÓN

FECHA:________________

HORA:________ LUGAR DEL INCIDENTE:___________________________

SALIDA MEDIO DE TRANSPORTE:___________________________
INMEDIATA A UMF
NOMBRE DEL PACIENTE:_____________________________________ # EMP:_________
SEXO:___________ EDAD:_______ CAMPAÑA:________________________ SE LLAMA A SU NOMBRE DEL CONTACTO:_____________________________
CONTACTO DE HORA DE LLAMADA:_________ RESPONDIÓ: SI ___ NO ___
SUPERVISOR ___________________________________________________ EMERGENCIA DETERMINACIÓN DEL CONTACTO:
____________________________________________________
SIGNOS VITALES ____________________________________________________
____________________________________________________

T/A O2% TEMP. SE ACTIVAN #REPORTE 911:___________ #OPERADOR 911:__________

SERVICIOS DE HORA DEL REPORTE:___:___
FR FC GLUC. EMERGENCIA DATOS DE AMBULANCIA
SERVICIO:_________________ # ECO:________
SMU ___ PLACA:__________ OPERADOR:_________________________
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA VCIP ___ TUM/TAMP QUE ATIENDE:______________________________
_________________________________________________________________________ No. MATRÍCULA/CÉDULA:______________
HOSPITAL: __________________________________________
BREVE RESUMEN DATOS DEL ACOMPAÑANTE
__________________________________________________________________________ NOMBRE:_____________________________ # EMP ________
__________________________________________________________________________ PUESTO:_____________________ CAMP.________________
TELÉFONO DE CONTACTO:_____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

ATENCIÓN OTORGADA
__________________________________________________________________________ NOMBRE DE QUIEN ATIENDE:_____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ NÚMERO DE EMPLEADO:______________ FIRMA:__________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

ACCIONES RECOMENDADAS

REGRESA A SUS REPOSO TEMPORAL ACUDIR A SU UMF

ACTIVIDADES

SALIDA INMEDIATA A SE LLAMA A SU SE ACTIVA SERVICIOS

UMF CONTACTO DE DE EMERGENCIA
EMERGENCIA