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GERIATRÍA
- SEGUNDA PARTE
Polifarmacia, iatrogenia y reacciones adversas por
medicamentos en el adulto
mayor
Dr.
Benjamín Alhalel(*)

Se sabe que
el ser humano, llámese adulto mayor,
anciano, geronte, persona de la tercera edad y aún más
el llamado de
la cuarta edad, (octogenario, nonagenario), tiene menor
capacidad de homeostasis para compensar los efectos de las
noxas en virtud
de los cambios estructurales y funcionales que se suscitan como consecuencia
de la metamorfosis del
proceso natural del envejecimiento, (adulto mayor
sano)(1,2). Esta condición, sin embargo, predispone a un incremento
en el riesgo a desarrollar enfermedades multiorgánicas con mayor
prevalencia, severidad y características clínicas con
frecuencia
diferentes a las del adulto joven. Por ello, efectivamente, existen en
el adulto mayor, enfermedades o
dolencias prevalentes y concomitantes
como son las infecciosas, afecciones psiquiátricas, (ansiedad,
depresión,
demencia, confusión aguda), metabólicas
y endocrinas, (diabetes, hiper o hipotiroidismo, dislipidemias, osteoporosis),
degenerativas, (osteoartrosis, atero y arterioesclerosis), tumorales,
(cáncer de útero y mama en mujeres; de próstata,
estómago y pulmón en hombres; linfomas), traumáticas
(caídas, fracturas), digestivas (constipación, incontinencia)
etc;
etc.(3,4).

Por
la prevalencia de éstas y otras enfermedades en la tercera
edad, es mas frecuente la necesidad de emplear en
muchos casos, en un
mismo paciente, una serie de medicamentos, algunos de acción curativa,
otros paliativos o
sintomáticos que tiene diversos efectos adversos
o que interaccionan entre sí haciéndose por ello imperativo
recordar y
analizar aquellos que representan un riesgo mayor para el
anciano. Tener en cuenta que, como consecuencia de la
polifarmacia (uso
de varios medicamentos a la vez en un mismo paciente) (3,5,6), cada medicamento
puede lograr un
efecto independiente, pero también pueden interactuar
incremen- tando o disminuyendo su efecto, producir una acción
imprevista, o interactuando a determinadas concentraciones facilitar
un efecto tóxico (5-9). Las manifestaciones que se
dan a veces
en el enfermo que recibe polifarmacia pueden ser interpretadas como parte
de la enfermedad en
tratamiento, en tanto, por el contrario, son dependientes
de reacciones o interacciones adversas producidas por la
medicación
ofrecida, lo que hace que el médico recomiende mas dosis o cambie
a otro y otro medicamento, agravando
la situación del enfermo
(4), y generando un círculo vicioso iatrogénico (11,12)
(Fig. 1).

Figura
1

Cuando
en el ahínco de curar, aliviar o cuidar a un enfermo el
médico genera una injuria psíquica, funcional u orgánica,
esto es, una enfermedad, dolencia o disturbio, está provocando
iatrogenia. Esta puede ser generada directamente en la
relación
médico-paciente (injuria psíquica), o por intermedio de
un agente indicado en busca de un diagnóstico, o como
consecuencia
de una medida terapéutica instrumental o medicamentosa como en
el caso que nos ocupa (injuria
funcional u orgánica) (12-14).

En la producción de cualquier iatrogenia existen factores de

riesgo en los que participan el médico, el paciente y el
agente.
En el contexto de las iatrogenias medicamentosas (agente), resulta de
real importancia para evitarlas, que el
médico tenga conocimiento
correcto de las propiedades farmacológicas del producto a prescribir,
su efecto principal,
efectos colaterales indeseables, interacciones,
toxicidad, idiosincracia y el control de probable sobredosis o intolerancia.

Debe igualmente conocerse

en forma integral el estado fisiopatológico
del adulto mayor (paciente) antes de someterlo a
cualquier terapia medicamentosa.
No es suficiente valorar la edad del paciente sino también otros
diferentes factores de
riesgo que van a influenciar sobre él,
o los efectos de la medicación, como pueden ser el sexo, el peso
corporal, la
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preexistencia de algún defecto funcional u orgánico

adquirido o genético(15) y hasta la sugestionabilidad y confianza
o
no al médico.

El tercer factor de riesgo

en la etiología de la iatrogenia medicamentosa
se relaciona directamente con el acto de
prescripción en la relación
médico-paciente. El médico es el responsable de la prescripción
para la cual debe contar
sobre todo con el conocimiento integral del
paciente, definir con precisión el diagnóstico actual,
considerando su
pronóstico natural para así evitar o disminuir
los riesgos por el uso de medicamentos, como ser un error de elección,
desconocer las propiedades del fármaco elegido, sus indicaciones,
contra- indicaciones, posibles reacciones adversas o
interacciones con
otros medicamentos usados concomitantemente para otras afecciones, señalar
con precisión la dosis
diaria, en la forma de dosis única
o fraccionada a intervalos; si debe usarse antes, durante, después
o lejos de los
alimentos; cerca, junto o lejos de otro medicamento; la
vía por la que debe suministrarse sea oral o parenteral; el tiempo
que debe usarse y el momento en que el médico debe controlar la
respuesta para evitar iatrogenias. Aunque parezca
superfluo es siempre
conveniente que toda prescripción sea anotada claramente para
el conocimiento y cumplimiento del
paciente, y evitar así errores
de uso, sino también, como sucede en muchos casos en los que el
paciente adulto mayor
esté imposibilitado para valerse por sí mismo,
sea un familiar, un amigo, o un profesional paramédico el que
cumpla con
proporcionarle la medicación en la forma más
adecuada (Fig. 2) (1,7,12,14,16,17).

Figura
2

 
Los
mecanismos por los cuales los medicamentos pueden originar en el adulto
mayor diversos efectos, (fármaco- cinecia
y fármacodinamia)
(5,8,9,14,18) son multifactoriales, dependiendo de la vía de
administración, la integridad del aparato
absortivo, la capacidad
circulatoria para su transporte y distribución en función
de la concentración de las proteínas
plasmática
para ligarse o no, y llegar a los órganos para su biotransformación
o metabolismo, el factor integridad
funcional del hígado con
su actividad enzimática microsomal, y del intestino (ciclo entero-hepático)
así como del riñón
para su fácil excreción.
No menos importante son la sensibilidad y la capacidad que tengan los
tejidos u órganos
receptores, (órganos blanco) para concentrar
el fármaco o las interacciones y reacciones adversas entre los
medicamentos para lograr una acción efectora eficiente (Fig.
3) (18,19).

Figura
3

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La
absorción de los fármacos a nivel del tracto gastrointestinal
es un fenómeno complejo. La mayor o menor absorción
depende
de sus características físicas y de su solubilidad en medio
acuoso o lípido para que los procesos de difusión
pasiva,
transporte activo o pinocitosis se produzcan para llevarla a través
de la pared intestinal a los capilares linfáticos o
venosos (12,20).

Con el incremento de la edad

se suscitan cambios involutivos en el tracto gastrointestinal como
reducción del número y
cambios en
el tipo celular de las placas de Peyer, alteración de la motilidad
y actividad esfinteriana, reducción del flujo
sanguíneo,
que como consecuencia van a reducir el área efectiva de absorción
y cambiar la velocidad y tiempo del
tránsito, provocando así,
condiciones de absorción diferentes. También se conoce
que en el adulto mayor prevalece la
gastritis atrófica y como
consecuencia estados de hipo o aclorhidria que al modificar el pH del
contenido gástrico
influencia la capacidad de absorción
y transporte parietal intestinal de muy variados medicamentos (12,20).

Cuando
cualquier medicamento es incorporado, ya sea por vía oral
o parenteral llega al torrente circulatorio, será
transportado
en forma libre o ligado a las proteínas, alcanzando diferentes órganos.
Al llegar al hígado, por mecanismos
de oxidación o de reducción,
o por diferentes procesos de conjugación como la acetilación,
sulfatación, metilación, etc.,
se opera una verdadera biotransformación.
La hipoalbumi- nemia y el incremento de las beta-globulinas frecuente
de
observar en personas de esta edad los hace más susceptibles
a reacciones adversas cuando al ofrecerles múltiples
medica-mentos
va a existir una acción competitiva para alcanzar la ligadura
y de ésta manera llagar a los tejidos
productos no ligados cuya
acción puede ser más tóxica o menos activa o facilitar
la acción de otros fármacos e
incrementar así las
posibilidades de nuevas reacciones adversas. La reducción del
agua corporal y el aumento relativo
del tejido adiposo con relación
a la masa corporal total influencia la distribución de los fármacos
disminuyendo sus
concentraciones en unos órganos y aumentando
en otros de acuerdo a su solubilidad en agua o en grasa (1,12).

Los cambios funcionales y

estructurales que se demuestran en el hígado,
como reducción de la masa total funcionante,
aumento de la vacuolización,
desintegración de los hepatocitos, aumento del depósito
de gotas de grasa, disminución de
las reservas del glucógeno
hepático, disminución del flujo sanguíneo, inciden
en la alteración y reducción de la actividad
enzimática
hepática de modo que muchos fármacos llegan al hígado
sin poder metabolizarse adecuadamente para
alcanzar la función
para la cual fue prescrita (20).

La reducción progresiva de la función renal a partir de

los 20 a 90 años es avalada por una amplia bibliografía.
Las
depuraciones de creatinina e inulina demuestran que la función
renal, o la filtración glomerular se reduce hasta en un
50% con
el devenir de los años y ello significa que paralelamente se encuentra
una reducción en la capacidad de
excreción de aquellos
fármacos que siendo solubles en agua deban ser eliminados por
el riñón (20).

De las condiciones de todos

y cada uno de los diferentes factores que influencian la acción sobre el órgano
efector,
incluyendo su sensibilidad, va a depender, la respuesta adecuada,
los efectos colaterales
o el grado de toxicidad del
medicamento o medicamentos suministrados.

Como corolario de lo señalado hasta aquí, expon- dremos

a continuación algunos grupos de medicamentos de uso más
frecuente en el adulto mayor que deben ser prescritas con cautela por
generar interacciones, reacciones adversas,
colaterales o indeseables
de alto riesgo para así evitar o disminuir iatrogenias.

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Con los antimicrobianos mantener

el cuidado y vigilancia del paciente anciano que necesita de tratamiento
prolongado
por el alto riesgo de
provocar sobreinfección particularmente a pseudomonas, proteus,
estafilococo y candida. La
necesidad imperiosa de regular la dosis por
día y en el tiempo de los aminoglucósidos por el mayor
riesgo de producir
oto, neuro y nefrotoxicidad. Evitar el uso concomitante
con otros bloqueadores neuromusculares por que pueden facilitar
paro
cardiorespiratorio. La posibilidad de producir enterocolitis estafilocócica
con el uso oral de peni-cilinas o tetraciclinas
(10,21,22).

Con los hipnóticos y sedantes no es infrecuente que el médico

se preste a complacer al paciente que se queja de
insomnio prescribiendo
un hipnótico. Antes es necesario precisar la causa. Los hipnóticos
pueden exacerbar la intran-
quilidad nocturna (cuadro paradójico)
y su uso prolongado puede dar lugar a síndrome de abstinencia
con síntomas más
serios de insomnio, alucinaciones, ansiedad,
temblores, fatiga, hipotensión ortostática, obnubilación
y ataxia,
confundibles con la demencia arterioesclerótica, etc.
En todo caso, de ser necesario, usar hipnóticos de vida media
corta,
a dosis inicial menor y por tiempo limitado. Estos pueden ser
benzodiazepínicos. Consecuencia y riesgo serio pueden ser
las
caídas (10,21,23).

Con el uso de fármacos psicotrópicos, por ejemplo: antipsicóticos,

sean del grupo fenotiazínico, (cloroproma- zina),
benzodiazepínicos
(clozapina), o butirofenonas (halo-peridol), el médico debe proceder
con cautela porque los pacientes
geriátricos son muy propensos
a sufrir hipotensión ortostática y presentar reacciones
anticolinérgicas (estreñimiento
severo con impactación
fecal, retención vesical sobre todo en varones prostáticos);
tienen mayor tendencia a los efectos
extrapiramidales distónicos
y parkinsonianos, acaticia, discinecia tarda (en tratamientos prolongados);
efectos
cardiotóxicos produciendo taquicardia, trastornos de conducción
con arritmia a veces severa. De ser necesario su uso,
previo análisis
del riesgo/beneficio, empezar con un tercio o la mitad de la dosis recomendada
para adultos e
incrementarla cada 7 a 10 días previa evaluación
del paciente. Con la cloropromazina existe el riesgo de provocar un
síndrome
ictérico por colestasis intrahepática. Con la clozapina
debe vigilarse el cuadro hematológico por posible
neutropenia
que puede abocar en una agranulocitosis complicada (10,21-23).

Es muy importante que el médico que va a usar un antidepresivo

para tratar a un anciano deprimido se cerciore primero,
que el cuadro
de depresión que lo asiste no sea producido por medicamentos depresógenos
como puede suceder con la
reserpina, metildopa, digoxina, beta bloqueadores,
guanetidina, clonidina, hidralazina, antiparkin- sonianos, barbitúricos
o
tranquilizantes, ya que bastaría cambiar o suprimir dicha medicación
antes de agregar un antidepresivo; segundo,
cualquiera que sea el antidepresivo
a elegir, tener el conocimiento del estado físico del paciente
para correr el menor
riesgo posible de provocar serios efectos adversos
por su acción anticolinérgica que la mayor parte de ellos
posee,
evitando los efectos sobre el corazón (arritmias), el intestino
(constipación), la vejiga (retención), la presión
ocular
(glaucoma), y el temblor, en particular con los tricíclicos;
tercero, tener en cuenta los efectos por interacción con otros
medicamentos como sucede en los diabéticos tratados con hipoglicemiantes
orales en los que al potenciarse la acción
hipoglicemiante pueden
inducir hasta el coma hipoglicémico (10,21-23).

Los medicamentos antiparkinsonianos

hay que indicarlos con mucha cautela porque además de náuseas, vómitos,
hipotensión
ortostática, pueden producir exacerbación de los movimientos
involuntarios tipo coreoatetósicos o espasmos
de torsión
que predisponen a fracturas de esfuerzo, más frecuentes a nivel
del cuello del fémur, o a fracturas por caídas
al no poder
controlar los movimientos bruscos e involuntarios como sucede con L-
Dopa y Carbodopa. Tener en cuenta
que la demencia senil representa una
seria limitación para el uso de este grupo de medicamentos porque
pueden
desencadenar cuadros de delirio alucinatorios agitantes, intranquilidad
motora, acatisia y/o trastornos depresivos que
pueden llevarlos hasta
el suicidio (5,10,19,23).

Es frecuente observar a gerontes

que reciben digitálicos indicados
como "profilácticos" sin que exista patología
que
justifique tal recomendación (prescripción inadecuada),
como ser insuficiencia cardiaca congestiva o fibrilación y flutter
auricular con respuesta ventricular alta; o que están recibiendo,
por ejemplo simultáneamente, diuréticos o
corticoesteroides
que reducen el potasio, o que tienen hipercalcemia o reciben infusiones
endovenosas de calcio, o que
reciben beta-bloqueadores, condiciones todas
que acrecientan la propensión a la intoxicación digitálica
agravando
muchas veces los trastornos de ritmo (5,10,12,19).

Con los diuréticos de acción rápida en varones

con hiperplasia prostática benigna se observa retención
urinaria que
exige cateterismo con la consiguiente y frecuente infección
urinaria; en las mujeres el problema de incontinencia, que si
están
con limitaciones motoras para acudir a tiempo a evacuar la vejiga o tienen
que permanecer en cama se facilita la
producción de escaras fácilmente
expuestas a infectarse con el riesgo de sepsis. Por su efecto hipotensor
los diuréticos
facilitan el ortotatismo y mareos con caídas.
Por hemocon- centración en pacientes con actividad motora restringida
aumentan el riesgo de flebotrombosis y su complicación el infarto
pulmonar por embolia. Por el efecto hipocaliémico se
facilitan
los trastornos cardiovasculares como arritmias y por el efecto hiponatrémico
sobre el sistema nervioso central,
sobre todo en gerontes perdedores
de sodio, hasta coma hipona- trémico. Se sabe que pueden facilitar
y agravar
estados de hiperuricemia, hiperglicemia e hiperlipidemia. Se
señala que cerca del 50% de gerontes tratados con tiazidas
desarrollan
pancreatitis aguda hemorrágica con elevación de amilasa
sérica. Cuando se asocia sales de potasio con un
diurético
se facilita un efecto ulcerogénico gástrico o duodenal.
En el cirrótico con edemas y/o ascitis debe prescribirse
diuréticos
ahorradores de potasio porque la hipocaliemia induce a la retención
de amonio con la consiguiente
encefalopatía hepática (5,10,12,19).

Con respecto a la medicación antihipertensiva, debemos recordar

que la mayor parte de la población de gerontes tienen
más
frágiles los mecanismos de homeostásis de la presión
arterial, pudiendo por ello los antihipertensivos ejercer efectos
colaterales
riesgosos al facilitar la hipotensión ortostática con las
consiguientes caídas y fracturas. Ya nos hemos referido
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al efecto
depresógeno que tienen varios antihipertensivos como la clonidina,
metildopa, reserpina, guanetidina,
hidralazina, y los beta bloqueadores
en especial el propranolol. Aparte de los riesgos ya mencionados que
producen los
diuréticos, los beta bloqueadores deben ser usados
con cautela sobre todo en el anciano con enfermedad obstructiva de
las
vías respiratorias, con insuficiencia cardiaca congestiva, en
pacientes con bradicardia sinusal o con compromiso en la
conducción
A-V; así también, en pacientes tratados con insulina o
con hipoglicemiante orales por su efecto aditivo
hipoglicemiante. Hay
que ser prudente y vigilar a los pacientes cuando se usan junto con un
hipotensor calcio
antagonista o con digitálicos por potenciarse
el efecto bradicardisante o de bloqueo A-V (5,10,19,22).

El control de la diabetes
mellitus tipo II con los hipoglicemiantes orales es diferente en el
adulto mayor por la
concurrencia de varios
factores que lo predispone a tener con mayor facilidad reacción
hipoglicémica: la disminución de
la capacidad excretora
del producto o sus metabolitos activos, su deficiente biotransformación
hepática, el uso de hipo-
glicemiantes de acción prolongada,
la concurrencia con drogas potenciadoras o por factores que aumentan
la utilización
de glucosa o disminuyen su absorción, son
elementos a tener en cuenta en la elección, no sólo del
antidiabético, sino
también de otros medicamentos que potencian
su acción poniendo en riesgo de hipoglicemia al diabético
como puede
suceder con sulfas, cloranfenicol, anticoagulantes coumarínicos,
haloperidol, propoxifeno, cloropromazina, salicilatos,
etionamida, alcohol,
etc. Se describen daños colangiolíticos por hipersensibilidad,
particularmente con la cloropropamida,
produciendo un cuadro clínico
de colestasis intrahepática. También el riesgo de producir
hipotiroidismo sobre todo con
los hipoglicemiantes del grupo de las sulfanilureas
(5,10,19).

Con el grupo de medicamentos

analgésicos, antipi- réticos
y antiinflamatorios es también muy importante conocer a
cabalidad
los antecedentes de sensibilidad a la medicación prescrita, así como
de enfermedades previas y el estado
actual del paciente, porque cualquiera
que sea, debe ser ofrecido con cautela. El metamizol usado como antitérmico
puede producir hipotensión arterial; en uso prolongado puede causar
alteraciones en la hematopoyesis en las tres series
originando hasta
anemia aplásica; nefritis intersticial con oliguria o anuria.
Los hipnoanalgésicos, opiacios y opioides, son
de utilidad muy
limitada, debiendo ser indicados sólo en casos de infarto agudo
del miocardio, insuficiencia cardiaca
congestiva y en neoplasias terminales.
Desde que su acción principal se ejerce sobre el SNC y sobre el
autónomo vagal,
deben proscribirse cuando por su efecto depresor
de los centros respiratorios y su actividad broncoconstrictora pueden
agravar la ventilación pulmonar y hasta provocar la muerte; En
el paciente con hepatopatía severa pueden inducir el
coma hepático.
Tienen efecto constipante y por aumento del tono de esfínteres
provocar impactación fecal y retención
urinaria en ancianos
prostáticos. La aspirina al igual que otros anti- inflamatorios
no esteroideos (AINES), aparte de su
acción analgésica
y antitérmica tienen una acción antiinflamatoria y antiagregante
plaquetaria a través de su efecto
inhibidor de las prostaglandinas
predisponiendo en consecuencia a la producción de una gastritis
erosiva hemorrágica o
de úlcera péptica gástrica
o duodenal sangrante de difícil control en el anciano. Con este
grupo de medicamentos hay el
riesgo, más frecuente que en jóvenes,
de observar problemas hemato-tológicos, dermatológicos,
hepáticos y renales. Es
prudente evitar su uso en el anciano hipertenso
o con insuficiencia cardiaca (5,10,19,22).

Los corticosteroides son bien

conocidos por sus efectos secundarios, contraindicaciones y complicaciones,
sin embargo,
teniendo en cuenta
la prevalencia en la tercera edad de la mayoría de las entidades
en las que están contraindicados
cabe mencionarlos para evitar
con su uso incurrir en el aumento de sus riesgos. Así deberán
evitarse en la tuberculosis
activa, psicosis, diabetes mellitus, insuficiencia
cardiaca, insuficien- cia renal avanzada, en las infecciones sistémicas,
en
el paciente ulceroso activo o con antecedente de úlcera péptica,
en pacientes hipertensos, en estados convulsivos
excepto en los estados
agudos de edema cerebral como por tumores, en tromboflebitis y en osteoporosis
que de por sí
preexistente en cerca del 50% de las personas sobre
los 65 años (10,19,23).

Los riesgos con el uso de

los anticoagulantes son mucho mayores en los gerontes por las condiciones
precarias de sus
sistemas de homeostasis,
al extremo de existir quienes consideran su uso una contraindicación
absoluta. El escaso
margen de seguridad terapéutica de este grupo
de medicamentos se debe a la gran variabilidad de respuestas
farmacológicas
de un individuo a otro, en el mismo individuo de un momento a otro o
a interacciones con medicamentos
que aumentan o disminuyen la intensidad
y duración de los efectos anticoagulantes. Entre los fármacos
que pueden
potenciar su actividad (especialmente de los coumarínicos)
se encuentran los salicilatos, los pirazolónicos, el clofibrato,
heparinoides, diazepan, antihistamínicos, corticosteroides, quinina
y derivados, sulfonamidas y antibióticos de amplio
espectro. Entre
los fármacos que pueden disminuir la actividad anticoagulante
se encuentran los diuréticos, barbitúricos,
digitálicos,
antitiroideos, antiácidos, la vitamina K y alimentos de alto contenido
de ésta vitamina como espinacas,
acelgas y otros (5,10,21).

El grupo de los medicamentos

anticolinérgicos deben ser utilizados
con suma cautela en el anciano por sus notables
efectos parasimpaticolíticos.
Los riesgos más significativos se ejercen sobre los sistemas digestivo,
cardiovascular,
urinario, el nervioso y ocular. Por su efecto secretolítico
y paralizante de la musculatura lisa del tracto digestivo se van a
producir
sequedad de boca, disminución de la secreción ácida
del estómago y de los jugos y enzimas del resto del tubo
digestivo
y sobre todo pudiendo provocar ileo paralítico intestinal e impactación
fecal. En el aparato cardiovascular son
taqui-cardizantes y pueden producir
hipertensión arterial e hipotensión ortostática
que en anciano con coronariopatía
desencadenar angina péctoris
y hasta un infarto. Sobre el aparato urinario y con más frecuencia
en el hombre con
hipertrofia prostática, se presenta retención
urinaria por paresia vesical, la necesidad de cateterizar y sus consecuencias.
Sobre el sistema nervioso existe el riesgo de hacer aparecer manifestaciones
como excitación, alucinaciones, confusión,
incoordinación
motora para la marcha, verdadera psicosis aguda y en casos graves llegar
a la pérdida de conciencia y
muerte por paro respiratorio. En
los ojos los anticolinérgicos producen midriasis y en pacientes
con ángulo cerrado puede
aumentar la presión intraocular
y desarrollar glaucoma agudo. Evitar el uso concurrente de fármacos
simpaticomiméticos
porque potencian el efecto anticolinérgico
(5,10,12,21).

www.fihu.org.pe/revista/numeros/2003/mayjun03/23-37.html 5/6
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(*) Profesor Emérito de la Universidad

Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Médico Internista de la Clínica
Ricardo
Palma.

www.fihu.org.pe/revista/numeros/2003/mayjun03/23-37.html 6/6