Capitulo 31

CAPITULO 31
31
CAPITULO
INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
Dr. Rubin Lubomirov Histrov
Dr. Pedro Guerra López
1. INTRODUCCIÓN
La administración de fármacos de forma simultánea es una situación fre-
cuente en la práctica clínica diaria dado que las propias enfermedades a menudo
implican la utilización de varios fármacos o porque los pacientes sufren diversas
afecciones concomitantes que deben tratarse con medicamentos. Al utilizar varios
agentes terapéuticos de forma conjunta, se presenta el problema de saber si para
un paciente determinado, una combinación específica de fármacos tiene la posibi-
lidad de presentar algún tipo de interacción y, si la hay, cómo aprovecharla en
beneficio del paciente, buscando una mayor eficacia del tratamiento o cómo inten-
tar evitarla o controlarla si los efectos derivados de la interacción son adversos. Es
común considerar interacciones farmacológicas sólo las perjudiciales (adversas),
pero en la terapéutica moderna existen numerosos ejemplos de interacciones
beneficiosas, cuyo conocimiento es la base de la politerapia racional.
El presente capítulo pretende ofrecer una breve visión de conjunto de las
bases farmacológicas de producción de las interacciones entre fármacos, revisar
aquellos factores que pueden favorecer su aparición, describir en forma tabulada
las interacciones adversas con relevancia clínica y ofrecer algunas recomendacio-
nes para identificarlas y prevenirlas.
2. DEFINICIÓN
Interacción medicamentosa es la respuesta clínica o farmacológica que apa-
rece tras la administración de una combinación de fármacos, distinta de la espera-
da, cuantitativa o cualitativamente, a partir de los efectos conocidos de cada uno
de los fármacos administrados por separado. De otra forma, se podría expresar
como la aparición de una modificación mensurable (en intensidad o duración) del
efecto de un fármaco (“objeto”) producida por la administración previa, posterior
o conjunta de otro fármaco (“desencadenante”). En ocasiones esta interacción es
bidireccional. Puede también definirse, utilizando una expresión matemática,
como aquella situación en la que el efecto combinado de dos fármacos es superior
o inferior a la suma algebraica de sus efectos individuales.
CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 415

CAPITULO 31
3. FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
El riesgo real de que se desarrolle una infracción farmacológica con reper-
cusión clínica es difícil de establecer, por tanto, será necesario poder identificar
en lo posible aquellas situaciones clínicas o aquellos factores que puedan facilitar
su aparición. Para su descripción se pueden agrupar en aquéllas que dependen de
las características de los propios medicamentos y en las que dependen del pacien-
te o derivan de una situación clínica determinada (tabla 31.1).
4. RELEVANCIA CLÍNICA DE LAS INTERACCIONES

MEDICAMENTOSAS ADVERSAS
Teóricamente, las posibilidades de interacción entre los fármacos son muy
elevadas. Sin embargo, la frecuencia de aparición de las interacciones entre fár-
macos, ya sean beneficiosas o perjudiciales (adversas), de importancia clínica es
muy difícil de cuantificar. En la mayoría de los casos los datos de interacciones
proceden de estudios in vitro o de estudios realizados en voluntarios sanos y los
datos disponibles para la evaluación epidemiológica de las interacciones adversas
son escasos y proceden de comunicaciones aisladas o de estudios de farmacovigi-
Dependientes del Fármaco Dependientes del Paciente
Características físico-químicas. Automedicación.

Dosis del fármaco. Edad avanzada.
Fármacos con elevada tasa de unión a Enfermedades crónicas de curso inestable.
proteínas plasmáticas.
Utilización de inductores o inhibidores Enfermedades cuyo control depende esen-
enzimáticos. cialmente de un tratamiento farmacológi-
co
Fármacos de estrecho margen terapéutico. Fármacos utilizados en situaciones clíni-
cas de alto riesgo.
Características farmacocinéticas. Insuficiencia renal y hepática graves.
Características farmacodinámicas. Aparición de enfermedades intercurrentes
que requieren la aplicación de un nuevo
tratamiento sobre otro ya instaurado.
Tabla 31.1: Factores que favorecen la aparición de interacciones medicamentosas.
416 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

CAPITULO 31
lancia con diseño no siempre adecuado. Esto obliga a tomar una actitud expectan-
te y vigilante cuando un paciente recibe fármacos potencialmente interactivos.
Se estima que las interacciones pueden representar cerca del 7% de todas

las reacciones adversas en pacientes hospitalizados y el 0,2% de las graves. La
probabilidad de que aparezcan se relaciona directamente con el número de medi-
camentos que recibieron los pacientes, de forma que la prevalencia sería del 3-
5% en aquellos que toman menos de 5 medicamentos y aumentaría al 20% en los
que reciben entre 10 y 20. Si se tiene en cuenta el elevado número de fármacos
que consumen los pacientes hospitalizados, puede tenerse una idea del riesgo que
se corre en estas situaciones. Las interacciones farmacológicas pueden represen-
tar el 1% del total de las hospitalizaciones y el 2% de los pacientes ingresados
por enfermedades agudas pueden presentar reacciones adversas por interaccio-
nes.
5. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS INTERACCIONES

ENTRE FÁRMACOS
Las interacciones medicamentosas entre dos o más fármacos se producen
cuando se añade un fármaco a una pauta terapéutica o cuando se retira uno que ya
se estaba administrando. Muchos de los fármacos que interaccionan no lo hacen
por un solo mecanismo, sino por dos o más que actúan coordinadamente, aunque
para una mayor claridad la mayoría de los mecanismos se considerarían como si
ocurrieran de forma aislada. A efectos prácticos, los mecanismos de las interac-
ciones medicamentosas pueden clasificarse en tres grandes grupos: de carácter
farmacéutico, farmacocinético y farmacodinámico.
Independientemente del mecanismo o mecanismos que faciliten la aparición

de una interacción, uno de los factores más importantes a considerar, es su curso
temporal, es decir, cuando es previsible que uno de los fármacos pueda modificar
de alguna manera el efecto del otro. Cuando se analiza la secuencia temporal de
una interacción, deben tenerse en cuanta los siguientes aspectos: 1) el momento
de aparición de la interacción (cuándo puede ser detectada por primera vez), 2) el
momento en el que se presenta el máximo efecto de la interacción, 3) el momen-
to en el que el paciente puede experimentar clínicamente la interacción como un
efecto adverso, y 4) el tiempo necesario para que desaparezcan los efectos de la
interacción. El conocimiento de la secuencia temporal permitirá establecer el
momento más adecuado para realizar la monitorización de la posible interacción.
Una valoración correcta de la secuencia temporal en que puede aparecer una inter-
acción adversa determinada ayudará a reducir las posibilidades de que esta apa-
rezca, evaluar su magnitud y controlar sus consecuencias.

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5.1. Interacciones de carácter farmacéutico
Son incompatibilidades físico-químicas que, en general, se producen fuera

del organismo (en la botella del suero o la jeringa) e impiden diluir un fármaco o
mezclar dos o más fármacos en una misma solución. Las siguientes normas gene-
rales pueden ser útiles en la práctica clínica habitual: evitar las asociaciones múl-
tiples, mezclar completamente, vigilar la posible aparición de interacción (preci-
pitación, turbidez o cambio de color) y minimizar el tiempo entre la asociación y
la administración, porque hay un número de sustancias que son compatibles
durante un número de horas determinado.
5.2. Interacciones farmacocinéticas
Las interacciones farmacocinéticas (llamadas ADME) son aquellas en las

que los procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación de un fár-
maco resultan modificados por la administración concomitante de otro u otros fár-
macos. Por tanto, un adecuado conocimiento de las características farmacocinéti-
cas de los medicamentos es una herramienta útil para intentar conseguir una inter-
acción cuyos efectos pueden ser beneficiosos o para intentar evitar el desarrollo
de una interacción adversa.
5.2.1. Interacciones relacionadas con la absorción

Pueden modificar la velocidad de absorción o la cantidad absorbida. Para
los fármacos que se administran crónicamente según una pauta da dosis múlti-
ples, la velocidad de absorción carece en general de importancia, si no se altera
notablemente la cantidad total de fármaco absorbido. En cambio, para los fár-
macos que se administran en dosis únicas y que deben absorberse con rapidez,
donde es necesario que se alcance pronto una elevada concentración, si dismi-
nuye la velocidad de absorción es posible que no se obtenga un efecto terapéu-
tico suficiente. En general, son de poca trascendencia clínica y la mayoría se
resuelven separando adecuadamente la administración de los fármacos implica-
dos. Existen varios mecanismos por los que un fármaco puede alterar la absor-
ción de otros:
a) Quelación
Hay sustancias como el carbón activado, las resinas de intercambio ióni-
co, el calcio y otros cationes bivalentes, que dificultan la absorción de otros
fármacos, mediante la formación de complejos no absorbibles en la luz intes-
tinal.

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b) Modificaciones en el pH gastrointestinal
Los principales parámetros que determinan la absorción de una sustancia
son su solubilidad y grado de ionización y el pH del tracto gastrointestinal. Sin
embargo, su actuación sobre estos parámetros es inversa (una sustancia ácida es
más soluble en medio básico, por lo que se disolverá más rápidamente, pero tam-
bién está más ionizada, por lo que su absorción se verá afectada), ello hace que el
efecto de las modificaciones mediadas farmacológicamente sobre el pH de las dis-
tintas regiones del tracto digestivo sea complejo y difícilmente predecible.
c) Modificaciones en la movilidad gastrointestinal
La absorción de la mayoría de los fármacos administrados por vía oral se
realiza en la parte proximal del intestino delgado, de modo que los fármacos que
aceleran el vaciamiento gástrico o lo retrasan, aumentan o disminuyen, respecti-
vamente, la velocidad de absorción de los fármacos administrados simultánea-
mente. Las alteraciones en la velocidad del tránsito intestinal, pueden influir en la
cantidad de fármaco absorbido. El aumento de la velocidad reduce la biodisponi-
bilidad de los fármacos que se presentan en formas farmacéuticas de “liberación
sostenida”. Por el contrario, una disminución de la motilidad intestinal aumenta la
biodisponibilidad, pero puede reducir la absorción en aquellos fármacos que
sufren metabolismo de primer paso a nivel intestinal.
d) Destrucción de la flora bacteriana
El uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro puede llegar a alte-
rar o incluso destruir la flora intestinal e incrementar la biodisponibilidad de aque-
llos fármacos que en parte son metabolizados por las bacterias intestinales.
Algunos fármacos actúan ejerciendo un efecto tóxico directo sobre el epitelio
intestinal produciendo un síndrome de malabsorción que, entre otras consecuencias,
da lugar a un descenso en la absorción de otros medicamentos administrados.
e) Cambios en el metabolismo intestinal
La glicoproteína-P presente en la membrana apical de las células intestina-
les posee la capacidad de expulsar algunas de las moléculas ya absorbidas del fár-
maco, que pasan de nuevo a la luz intestinal, de modo que actúa como barrera
frente a la absorción de los fármacos sustrato. La colocalización intestinal y el
solapamiento en la especificidad por los sustratos de la CYP3A4 y la glicoprote-
ína-P sugiere que funcionan de forma conjunta constituyendo un sistema sinérgi-
co responsable del fenómeno de primer paso a nivel intestinal de los fármacos
cosustrato de ambas. Se ha postulado que el papel de la glicoproteína-P en la
reducción de la absorción consistiría en aumentar el metabolismo intestinal

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mediado por la CYP3A4 a través de dos mecanismos: 1) expulsar a la luz intesti-

nal los metabolitos primarios generados que compiten con el fármaco por la
CYP3A4, y 2) aumentar el tiempo medio de residencia intracelular del fármaco
mediante repetidos ciclos de absorción y excreción, prolongando su exposición a
la CYP3A4 y reduciendo su paso a la circulación portal sin ser metabolizado. La
actividad de la CYP3A4 y/o de la glicoproteína-P existentes en la pared intestinal
puede verse modificada por fármacos inductores o inhibidores (tablas 31.2 y
31.3). Como consecuencia de la coadministración de inductores o inhibidores dis-
minuirá o aumentará la cantidad del fármaco que sufre la interacción.
5.2.2. Interacciones relacionadas con la distribución

La distribución de un fármaco por el organismo se realiza a través del torren-
te circulatorio unido en distinta proporción a determinadas proteínas plasmáticas
hasta alcanzar su lugar de acción (biofase) o para ser conducido a los órganos en
los cuales tendrá lugar su metabolismo y excreción.
a) Desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas
Los fármacos que poseen una elevada afinidad por las proteínas plasmáticas
pueden desplazar de forma competitiva de su unión a otros fármacos que poseen una
menor afinidad, aumentando así su fracción libre y, por tanto, farmacológicamente
activa. Este aumento suele ser transitorio, dado que al aumentar la fracción libre pro-
duce también un aumento en la extracción (eliminación hepática y/o renal) que suele
producir un nuevo equilibrio. Este hecho puede dar lugar a confusiones en la interpre-
tación de las concentraciones de algunos fármacos si se monitorizan sus niveles plas-
máticos. Para que una interacción por desplazamiento sea clínicamente relevante ha
de alterarse también la eliminación. En general, solo se consideran relevantes aquellas
interacciones que impliquen a fármacos cuya fracción de unión a proteínas plasmáti-
cas supere el 90%, y que, además, tengan un volumen de distribución pequeño.
b) Limitación de la entrada del fármaco en su biofase por transporte acti-
vo (MDR1 y otros transportadores de fármacos)
Otro tipo de interacción relacionado con la distribución se produce a nivel
de los tejidos o células en los cuales los fármacos ejercen su acción. La presencia
de una serie de proteínas transportadoras de fármacos en las membranas celulares
y las barreras hematoencefálica y hematotesticular (el más conocido de ellos es la
glicoproteína P o MDR1) puede dificultar o facilitar la entrada de ciertos fárma-
cos sustrato de estos transportadores cuando se administran conjuntamente con
inductores o inhibidores de los mismos. En la tabla 31.2 se resumen los fármacos
sustrato, inhibidores e inductores de la glicoproteína P.

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Sustratos Inhibidores Inductores

Aldosterona Atorvastatina Amprenavir
Amprenavir Bromocriptina Clotrimazol
Atorvastatina Carvedilol Dexametasona
Bilirrubina Ciclosporina Indinavir
Cimetidina Eritromicina Morfina
Colchicina GF12918 Nelfinavir
Cortisol Itraconazol Fenotiazina
CPT-11 Ketoconazol Ácido retinoico
Ciclosporina LY335979 Rifampicina
Dexametasona Meperidina Ritonavir
Digoxina Metadona Saquinavir
Diltiacem Nelfinavir Hierba de San Juan (Hypericum)
Domperidona Pentazocina Zumo de pomelo
Doxorubicina Progesterona
Eritromicina Quinidina
Estradiol-17B-D- Ritonavir
glucurónido Saquinavir
Etopósido Tamoxifeno
Fexofenadina Valspodar (PSC-833)
Indinavir Verapamilo
Itraconazol
Ivermectina
Loperamida
Metilprednisolona
Morfina
Nelfinavir
Paclitaxel
Quinidina
Ranitidina
Saquinavir
Sparfloxocino
Terfenadina
Tetraciclina
Vecuronio
Verapamilo
Vinblastina
Tabla 31.2: Sustratos, inductores e inhibidores de MDR1 (glicoproteína P).

CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6
422
CYP1A2 CYP2E1 CYP3A4,5,7
Sustratos
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Amitriptilina Bupropion Lansoprazol Diclofenaco Carvedilol Enflurano Claritromicina

Cafeína Ciclofosfamida Omeprazol Ibuprofeno S-Metoprolol Halotano Eritromicina (no
Clomipramina Efavirenz Pantoprazol Meloxicam Propafenona Isoflurano CYP3A5)
Clozapina Ifosfamida Diazepam S-Naproxeno Timolol Metoxiflurano Quinidina (no CYP3A5)
Ciclobenzaprina Metadona Fenitoína Piroxicam Amitriptilina Sevoflurano Alprazolam
Estradiol S-Mefenitoína Suprofeno Clomipramina Acetaminofeno Diazepam
Fluvoxamina Fenobarbitona Tolbutamida Desipramina Anilina Midazolam
Haloperidol Amitriptilina Glipizida Imipramina Benceno Triazolam
Imipramina Carisoprodol Losartán Paroxetina Clorzoxazona Ciclosporina
Mexiletino Citalopram Irbesartán Haloperidol Etanol Tacrolimus
Naproxeno Clomipramina Amitriptilina Perfenazina Teofilina Indinavir
SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Ondansetrón Ciclofosfamida Celecoxib Risperidona Nelfinavir
Acetaminofeno Hexobarbital Fluoxetina Tioridazina Ritonavir
Propranolol Imipramina Fluvastatina Alprenolol Saquinavir
Riluzol Indometacina Gliburida Anfetamina Cisaprida
Ropivacaína R-mefobarbital Fenitoína Bufuralol Astemizol
Tacrina Moclobemida Rosiglitazona Clorfeniramina Clorfeniramina
Teofilina Nelfinavir Tamoxifeno Clorpromazina Terfenadina
Verapamilo Nilutamida Torasemida Codeína Amlodipino
Warfarina Primidona S-Warfarina Debrisoquina Diltiazem
Zileutón Progesterona Dexfenfluramina Felodipino
Zolmitriptán Proguanil Dextrometorfano Lercanidipino
Tabla 31.3: Sustratos de los citocromos P450 (CYP).

CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4,5,7
Sustratos (Cont.)
Propranolol Encainida Nifedipino
Tenipósido Flecainida Nisoldipino
R-Warfarina Fluoxetina Nitrendipino
Fluvoxamina Verapamilo
Lidocaína Atorvastatina
Metoxiamfetamina Cerivastatina
Mexioclopramida Lovastatina
Metletina Simvastatina
Nortriptilina Estradiol
Minaprina Hidrocortisona
Ondansetrón Progesterona
Perhexilina Testosterona
Fenacetina Alfentanilo
Fenformina Buspirona
Propranolol Cafeína
Quanoxan Cocaína
Esparteína Dapsona
Tamoxifeno Codeína
Tramadol Dextrometorfano
Venlafaxina
Tabla 31.3: Sustratos de los citocromos P450 (CYP). (Cont.)

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CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4,5,7
424
CYP1A2
Inhibidores
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Amiodarona Tiotepa Cimetidina Amiodarona Amiodarona Ditiocarbamato Delaviridina

Cimetidina Ticlopidina Felbamato Fluconazol Buproprion Disulfiram Indinavir
Fluoroquinolonas Fluoxetina Fluvastatina Celecoxib Nelfinavir
Fluvoxamina Fluvoxamina Fluvoxamina Clorpromazina Ritonavir
Furafilina Indometacina Isoniazida Clorfeniramina Saquinavir
Interferón Ketoconazol Lovastatina Cimetidina Amiodarona
Metoxsaleno Lansoprazol Paroxetina Clomipramina Cimetidina
Mibefradilo Modafinilo Fenilbutazona Cocaína Ciprofloxacino
Ticlopidina Omeprazol Probenicid Doxorubicina Claritromicina
Paroxetina Sertralina Fluoxetina Dietil-ditiocarbamato
Probenicid Sulfamethoxazol Halofantrina Diltiazem
Ticlopidina Sulfafenazol Haloperidol Eritromicina

Topiramato Tenipósido Levomepromazina Fluconazol
Trimetoprim Metoclopramida Fluvoxamina
Zafirlukast Metadona Gestodeno
Mibefradilo Zumo de pomelo
Moclobemida Itraconazol
Paroxetina Ketoconazol
Quinidina Mifepristona
Ranitidina Nefazodona
Ritonavir Norfloxacino
Sertralina Norfluoxetina
Terbinafina Mibefradilo
Verapamilo
Tabla 31.4: Inhibidores de los citocromos P450 (CYP).

CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4,5,7
Inductores
Broccoli Fenobarbital Carbamazepina Rifampina Dexametasona Etanol Efavirenz
Coles de Rifampicina Noretindrona Secobarbital Rifampicina Isoniazida Nevirapina
Bruselas Prednisona Carbamazepina
Alimentos a la Rifampicina Glucocorticoides
parrilla Modafinilo
Insulina Fenobarbital
Metil-colantreno Fenitoína
Modafinilo Rifampicina
Nafcilina Hierba de San Juan
Beta- (Hypericum)
Naftoflavona Troglitazona
Omeprazol Pioglitazona
Tabaco Rifabutina
Tabla 31.5: Inductores de los citocromos P450 (CYP).

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CAPITULO 31
5.2.3. Interacciones relacionadas con el metabolismo

Son las que con mayor frecuencia tienen repercusión clínica. Se producen
por la capacidad de algunos fármacos de inducir o inhibir las enzimas encargadas
del metabolismo de otros fármacos.
a) Inducción enzimática
En la inducción enzimática se acelera el metabolismo del fármaco afectado
y, por tanto, sus concentraciones plasmáticas disminuyen y es posible que se lle-
gue a un descenso en su eficacia terapéutica. Se trata de un proceso de aparición
y desaparición gradual en función de la velocidad de expresión proteica de la enzi-
ma metabolizadora y de la semivida de eliminación del fármaco inductor y del fár-
maco afectado. Además, suelen existir variaciones interindividuales dependiendo
de la expresión basal de la enzima afectada, de la dosis y la duración de la expo-
sición al inductor.
b) Inhibición enzimática
La inhibición enzimática es el mecanismo que con mayor frecuencia apare-
ce implicado en las interacciones adversas de toxicidad clínicamente relevantes. A
diferencia de la inducción enzimática, se establece de forma rápida y da lugar a
una reducción del aclaramiento y a un aumento de las concentraciones del fárma-
co afectado con el consecuente aumento de la intensidad de su efecto terapéutico
y la posible aparición de toxicidad. Es un proceso dosis dependiente sobre el que
inciden varios factores, tales como, la concentración del fármaco inhibidor y la
semivida de ambos fármacos. La mayor parte de este tipo de interacciones afecta
al sistema de oxidasas P450 (isoenzimas CYP) (tabla 31.3, 31,4 y 31,5).
Todas estas interacciones tendrán una relevancia clínica mayor si la elimina-
ción del fármaco afectado se realiza a través de una única vía metabólica, y menor
si existen dos o más vías metabólicas alternativas, a menos que sean saturables o
generen metabolitos tóxicos.
5.2.4. Interacciones relacionadas con la eliminación

Estas interacciones se producen fundamentalmente a nivel renal, aunque
también pueden en menor medida afectar a la excreción biliar.
a) Eliminación biliar
Los fármacos que interfieren en la eliminación biliar lo hacen fundamental-
mente inhibiendo o induciendo diferentes transportadores en la membrana del
hepatocito .

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b) Eliminación renal
Existen tres posibles fuentes productoras de interacciones farmacocinéticas:
— Competición por la secreción tubular activa
El sistema tubular puede secretar activamente y reabsorber pasivamen-
te distintas sustancias. Existen dos sistemas de transporte activo, uno de
fármacos ácidos y otro de fármacos básicos; la administración conjun-
ta de fármacos del mismo grupo hace que se enlentezca su eliminación.
— Cambios en el pH urinario
Al igual que ocurre con la absorción intestinal de fármacos, el pH uri-
nario altera el grado de ionización de fármacos ácidos o bases débiles
y consecuentemente su reabsorción tubular pasiva. Los fármacos que
alcalinizan la orina producen un aumento de la eliminación de fárma-
cos ácidos al estar estos más ionizados dificultando de esta forma su
reabsorción. En cambio, los fármacos que acidifican la orina incremen-
tan la eliminación de fármacos básicos (Tabla 31.6).
— Cambios en el flujo sanguíneo renal
El flujo sanguíneo renal está controlado por la producción de prosta-
glandinas vasodilatadoras renales. La inhibición de la síntesis de estas
Fármacos Básicos Fármacos Ácidos

Amiodarona Ac. Acetilsalicílico
Cimetidina Cefalosporinas
Diltiazem Clofibrato
Digoxina Clorpropamida
Procainamida Fenilbutazona
Quinidina Indometacina
Quinina Metotrexate
Ranitidina Penicilinas
Trimetoprim Probenecid
Triamterene Sulfinpirazona
Verapamilo Tiazidas
Tabla 31.6: Fármacos potencialmente susceptibles de presentar interacciones en el

proceso de secreción y reabsorción tubular renal: Fármacos básicos y ácidos.

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prostaglandinas, disminuye la filtración glomerular y la excreción

renal, y por consiguiente, aumentan las concentraciones séricas.
5.3. Interacciones farmacodinámicas

Los mecanismos de las interacciones farmacodinámicas resultan difíciles de
clasificar. Como norma general, cualquier interacción farmacológica que no
pueda ser explicada por un mecanismo farmacocinético reconocible con una con-
secuencia cuantificable (modificación en los parámetros farmacocinéticos), debe
ser atribuida a la presencia de un mecanismo farmacodinámico. Las interacciones
farmacodinámicas son aquéllas en las que un fármaco determinado causa una alte-
ración en la relación concentración-efecto de otro fármaco cuando se administran
conjuntamente. La expresión clínica de las interacciones farmacodinámicas se tra-
duce en forma de potenciación del efecto de alguno de los fármacos implicados
(interacción de carácter aditivo) o, por el contrario en una disminución del efecto
farmacológico (interacción de carácter antagónico).
5.3.1. Interacciones a nivel de receptor

En algunos casos las interacciones farmacodinámicas son previsibles en
base al conocimiento de sus mecanismos y lugares de acción; es decir, la interac-
ción ocurre a nivel de sus receptores bien por mecanismos directos o indirectos.
5.3.2. Interacciones a nivel del mismo sistema fisiológico

Estas interacciones son las que se producen entre fármacos que actúan sobre
el mismo sistema fisiológico, pueden originar de forma indirecta una reducción o
exageración de en la respuesta terapéutica de otros fármacos.
5.3.3. Alteraciones del balance hidroelectrolítico

Las variaciones hidroelectrolíticas que se producen en el organismo como
consecuencia de un fármaco pueden dar lugar a alteraciones en los efectos de
otros fármacos, principalmente aquellos que ejercen su acción a nivel del miocar-
dio, la unión neuromuscular y el riñón.
6. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE RELEVANCIA

CLÍNICA
Son muchas y variadas las posibles interacciones que pueden plantearse en
la práctica clínica diaria. Se muestran a continuación en forma de tabla las inter-
acciones que se consideran más importantes por su potencial trascendencia clíni-

Relevancia clínica Intensidad Momento de Aparición Evidencia
Grado Acción Descripción Grado Descripción Descripción Grado Descripción
A No existe Ausencia de interacción de tipo Menor Efectos tolerables en la I Inmediata (0-12h) I Múltiples ECR/EPK* o 1
Interacción. farmacocinético o dinámico. (<) mayoría de los casos, no se ECR/EPK + >2 casos
requiere atención médica. aislados
B No se requiere Puede existir interacción pero sin Moderada Se requiere atención médica R Rápida (12-72h) II 1 ECR/EPK + <2 casos
ninguna acción. relevancia clínica. (m) para tratar los efectos aislados.
adversos pero no cumple
criterios de intensidad mayor.
Vigilar Existe interacción con relevancia Mayor Los efectos adversos pueden Diferida (>72h) III >2 Casos aislados o
C estrechamente clínica pero los beneficios del uso (>) provocar la muerte. D <2 Casos aislados con
concomitante superan los riesgos. datos teóricos que
Monitorizar para detectar los soportan la interacción
potenciales efectos negativos y
realizar los ajustes de dosis necesarios.
D Modificación del Existe interacción con relevancia ? Indeterminado IV <2 Casos aislados sin
tratamiento clínica. Se requiere unas evaluación otra información.
individualizada de los riesgos y
beneficios. Monitorización estrecha,
ajuste de dosis, valorar tratamientos
alternativos.
X Evitar la Existe interacción con relevancia
combinación clínica. Los riesgos superan los
beneficios. La administración
conjunta se considera
contraindicada.
Tabla 31.7: Codificación del nivel de relevancia clínica, intensidad, momento de aparición y grado de evidencia de las interacciones
medicamentosas descritas en la Tabla 31.6. (*ECR= ensayo clínico randomizado y EPIC= estudio farmacocinético de interacción).

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CAPITULO 31
ca, y relacionadas con los fármacos más utilizados (tabla 31.8). Para la tabulación
de los datos se seguirá la codificación de su grado de relevancia clínica (se descri-
birán sólo las clínicamente relevantes: C, D y X), su intensidad, su momento de
aparición, y por último, el grado de evidencia que las soporta, que se especifica en
la tabla 31.7.

Fármaco/Grupo Grado de Momento de
Interacción con Resultado Mecanismo Acción a tomar Intensidad Aparición Intensidad
Terapéuico relevancia
Paracetamol Anticoagulantes Potencia el efecto ? C Realizar controles más m D III
orales anticoagulante, alarga el frecuentes de l INR
INR y eleva el riesgo de cuando se inicia, aumenta
sangrado. Algunos estudios la dosis de Paracetamol (a
no demuestran la dosis >1,3 g/día y > 1
interacción. semana).
Colestiramina Reduce la biodisponibilidad Quelación. D Administrar la m I III
de paracetamol un 30-98%. colestiramina 1h después.
Esto carece de relevancia
clínica (16%) administrada
1 h después.
Fenitoína, Aumenta el aclaramiento en Inducción C Vigilar estrechamente la m D III
Fenobarbital o un 40% y la producción del metabolismo. reducción en la eficacia
Carbamacepina metabolito tóxico en terapéutica cuando se
administración crónica a inicia, o aumenta la
altas dosis. Reduce la administración de
eficacia terapéutica y fenitoina, fenobarbital o
aumenta el riesgo de carbamacepina.
hepatotoxicidad con niveles
plasmáticos normales. Los
niveles de fenitoina,
fenobarbital o
carbamacepina no se
modifican.
Tabla 31.8:
31.6: Interacciones medicamentosas de relevancia clínica (grados C, D y X).

CAPITULO 31
432
CAPITULO 31
Paracetamol Isonoazida Potencia el efecto ? C Vigilar estrechamente la m R III

(cont.) hepatotóxico sin aumentar aparición de
la producción del hepatotoxicidad cuando
metabolito tóxico. se inicia, aumenta la dosis
de paracetamol.
Rifampicina Aumenta el aclaración de ? Inducción C Vigilar estrechamente la m R IV
paracetamol, reduce la de la reducción en la eficacia
eficacia terapéutica y glucuronidaci terapéutica y la aparición
aumenta el riesgo de ón sin alterar de hepatotoxicidad
hepatotoxicidad la oxidación. cuando se inicia o
aumenta la administración
de rifampicina.

Metamizol Metotrexate Aumento en un 50% la ? D Evitar coadministración, > R III
biodisponibilidad de riesgo de mielotoxicidad.
metotrexato.
Rifampicina Aumento en un 50% la ? C Vigilar estrechamente la m I IV
Cmax de rifampicina. aparición de
hepatotoxicidad.
Tramadol Antidepresivos Aumenta el riesgo de crisis Potencian efecto D Evitar en lo posible la > ? IV
heterocíclicos comiciales. serotoninérgico. asociación por riesgo de
crisis comiciales.
Etanol Aumenta el riesgo de Potencia efecto C Evitar combinación. m R I
depresión respiratoria. depresor sobre
el SNC.
Tabla
Tabla 31.8:
31.6: Interacciones medicamentosas de relevancia clínica (grados C, D y X). (Cont.)
1 h después.
fenobarbital o
carbamacepina no se
modifican.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
434
CAPITULO 31

1 h después.

fenobarbital o
carbamacepina no se
modifican.
Tabla
Tabla 31.8:
Amiodarona Cimetidina Aumento de niveles Inhibición D Utilizar otro Anti-H2. > R II
(Cont.) plasmáticos de amiodarona metabolismo.
(38%) con riesgo de
toxicidad.
Colestiramina, Reducción de la Quelación? D Utilizar otro > I II
colestipol biodisponibilidad de hipolipemiante cuando se
amiodarona en un 50%. añade amiodarona.
Estatinas Aumentan lis niveles Inhibición D Evitar la administración m D III
(excepto plasmáticos de estatinas con metabolismo conjunta. Alternativas:
pravastatina, riesgo de rabdomiolisis. (CYP3A4). pravastatina, fluvastatina,
fluvastatina, rosuvastatina.
rosuvastatina)
Fenitoína Disminucón de los niveles Inducción C Monitorizar los niveles de m D I
plasmáticos de amiodarona metabolismo fenitoina y vigilar la
en un 33-49%. por la fenitoina. reducción de eficacia
Aumento en un 40% de los terapéutica de la
niveles de fenitoína con Inhibición amiodarona.
toxicidad. metabolismo
(CYP2C9) por
la amiodarona
Flecainida Aumento de los niveles Inhibición D Reducir 1/3 la dosis de > R (máximo II
plasmáticos de flecainida en metabolismo flecainida cuando se a los 14 días)
un 50%. (CYP2D6). añade amiodarona.
Tabla
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
436
CAPITULO 31
Amiodarona Glucósidos Aumento de los niveles Inhibición D Reducir 1/3-1/2 la dosis > D I
(Cont.) digitálicos plasmáticos de digoxina glicoproteína-P de digoxina si se añade
(70%) con el riesgo de (aumenta la amiodarona y monitorizar
intoxicación. El aumento es biodisponibilida los niveles.
más pronunciado en niños d y reduce la
que en adultos. eliminación
renal y no
renal).
Hierba de San Disminuye los niveles Inducción C Evitar la administración m D III
Juan plasmáticos de amiodarona. metabólica conjunta.
(Hypericum (CYP3A4 y
perforatum) glicoproteína-P).

Orlistato Reduce la absorción de ? C Evitar administración m D III
amiodarona en un 25%. conjunta. Se desconoce si
espaciando la
administración se reduce
la interacción.
Rifampicina Disminución de los niveles Inducción C Vigilar estrechamente la m D III
plasmáticos de amiodarona metabolismo reducción en la eficacia
con reducción de la eficacia (CYP 1A2, 2C, terapéutica cuando se
terapéutica. 3A). inicia, o aumenta la
administración de
rifampicina.
Tabla 31.8:
Amiodarona Ritonavir Aumentan los niveles de Inhibición X Evitar la administración > R III
(Cont.) amiodarona con toxicidad metabolismo. conjunta.
grave, que puede poner en
peligro la vida del paciente.
Teofilina Aumento de los niveles de Inhibición C Monitorizar estrechamente los m D (tarda semanas IV
teofilina con riesgo de metabolismo. niveles plasmáticos de en resolverse tras
toxicidad. teofilina cuando se añade o se la retirada de la
aumenta la dosis de amiodarona)
Tioridazina Alargamiento del intervalo Potencia amiodarona. > R III
QT. alargamiento X Evitar la administración
intervalo QT. conjunta.
Zumo de La biodisponibilidad Inhibición > R II
pomelo aumenta un 50% con riesgo metabolismo D Evitar la administración
de toxicidad. (CYP3A4). conjunta.
β-Bloqueantes AINEs La administración crónica Inhibición m R III
reduce la eficacia síntesis de C Vigilar estrechamente la
antihipetensiva de los prostaglandinas reducción en la eficacia
β-bloqueantes. vasodilatadoras. terapéutica cuando se
inicia, o aumenta la
Ampicilina Reduce en un 50% la ? administración de AINEs. m R I
biodisponibilidad de C Vigilar estrechamente la
atenolol. reducción en la eficacia
terapéutica cuando se inicia,
o aumenta la administración
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
438
CAPITULO 31
β-Bloqueantes Barbitúricos Reducen los niveles Inducción C de ampicilina. m D I

(Cont.) plasmáticos y la eficacia metabolismo. Vigilar estrechamente la
terapéutica. No afectados reducción en la eficacia
los de eliminación renal terapéutica cuando se
(p.e. atenolol). inicia, o aumenta la
administración de
Calcioantagonis Aumentan los niveles Inhibición C barbitúricos. m R II
tas no plasmáticos de β- metabolismo. Vigilar estrechamente la
dihidropiridínic bloqueantes con riesgo de aparición de toxicidad
os (Diltiazem, toxicidad. cuando se inicia, o
verapamilo) aumenta la administración
de calcioantagonista o _-

Cimetidina Aumentan los niveles Inhibición C bloqueante. m R III
plasmáticos de β- metabolismo Vigilar estrechamente la
bloqueantes. (CYP2D6). aparición de toxicidad
cuando se inicia o
aumenta la administración
Inhibidores de Cuadros de bradicardia Efecto C de cimetidina. m I II
acetilcolinesterasa severa con hipotensión. bradicardizante Vigilar estrechamente la
aditivo. aparición de toxicidad
cuando se administran
conjuntamente, incluso la
administración oftálmica
Tabla 31.8:
Digoxina Amiodarona Aumento de los niveles Inhibición de la D de β-Bloqueante. > D I
plasmáticos de digoxina glicoproteína-P Reducir 1/3-1/2 la dosis
(70%) con el riesgo de (aumenta la de digoxina si se añade
intoxicación. El aumento es biodisponibilida amiodarona y monitorizar
más pronunciado en niños d y reduce la los niveles.
que en adultos. eliminación
renal y no
renal).
Ciclosporina Aumento de los niveles Inhibición de la D m R I
plasmáticos un 50-100% y glicoproteína-P. Monitorizar los niveles
aparición de intoxicación. plasmáticos y ajustar
dosis. Vigilar la aparición
de sintomatología
Colestiramina, Reducen la absorción de Quelación C intoxicación digitálica. m I I
Colestipol digoxina un 32%. Monitorizar niveles de
diigoxina. Separa al
menos 2 h la
administración (solo
reduce pero no elimina la
Diuréticos Producen hiperpotasemia, Inducción de C interacción). m D II
ahorradores de que reduce los efectos hiperpotasemia. Monitorizar la eficacia
potasio inotrópicos de la digoxina. terapéutica (frecuencia
Tabla
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
Momento de
440
Fármaco/Grupo Grado de
CAPITULO 31
Digoxina Diuréticos Producen hipomagnesemia Interacción C cardiaca, inotropismo). m D II

(Cont.) perdedores de e hipopotasemia, que farmacodinámic Vigilar y corregir las
potasio aumenta el riesgo de a por alteraciones
toxicidad digitálica. alteraciones hidroelectrolíticas. Vigilar
electrolíticas. la aparición de toxicidad.
Hierba de San Disminución de los niveles Inducción de la C m D II
Juan (Hypericum plasmáticos un 30%. glicoproteína-P. Ajustar dosis según
perforatum) niveles plasmáticos.
Itraconazol, Aumento de los niveles Inhibición de la D m D III
ketoconazol plasmáticos de digoxina glicoproteína-P. Evitar asociación,
(100%) y aparición de alternativa: miconazol. En
intoxicación. caso contrario ajustar

dosis según niveles
Macrólidos Aumento de los niveles Inhibición de la D plasmáticos. m R I
plasmáticos de digoxina glicoproteína-P; Monitorizar los niveles
(100-150%) y aparición de erradicación plasmáticos y ajustar
intoxicación. flora intestinal dosis. Vigilar la aparición
(Eubacterium de sintomatología de
latum) que intoxicación digitálica.
degrada parte de
la digoxina
antes de ser
absorbida.
Tabla
Tabla 31.8:
Digoxina Mesalazina y Reducen absorción de ? C m R II
(Cont.) derivados 5- digoxina un 25%. Vigilar estrechamente la
ASA disminución en la eficacia
Quinidina Aumento de los niveles Aumento de la D terapéutica. m R I
plasmáticos de digoxina un absorción, Antes de añadir quinidina
100% y aparición de reducción reducir empíricamente la
intoxicación. eliminación dosis de digoxina un 25-
biliar y renal 50% y ajustar según
por inhibición niveles plasmáticos.
de la
glicoproteína-P.
Desplazamiento
de su unión a
tejidos.
Anticoagulantes
orales
AINEs Potenciación del efecto Efecto aditivo D > R I
anticoagulante. antiagregante a Realizar controles más
bajas dosis e frecuentes del INR
hipoprotrombiné cuando se inicia o
-mico a dosis aumenta la dosis de AAS.
mayores.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
Momento de
442
CAPITULO 31
Anticoagulantes Alopurinol Aumenta el efecto Inhibición D m R II

orales (Cont.) anticoagulante. metabolismo? Monitorizar
estrechamente el INR y
Amiodarona Aumenta el efecto Inhibición D reducir dosis de ACO. > D I
anticoagulante. metabolismo. Monitorizar
Mayor estrechamente el INR y
sensibilidad al reducir dosis de ACO.
efecto
anticoagulante
por el
hipertiroidismo
secundario.

Andrógenos Aumenta el efecto Inducción D > R I
anticoagulante. antitrombina III, Monitorizar
proteína C? estrechamente el INR y
Aumento reducir dosis de ACO
destrucción/dis- hasta un 80%.
minución síntesis
de factores de la
coagulación?
Anticonceptivos Disminuyen el efecto Aumento D m D II
orales anticoagulante. actividad/cantida Evitar asociación. Utilizar
d de factores de métodos anticonceptivos
la coagulación.
Tabla 31.8:
Anticoagulantes Azatioprina Reduce el efecto Aumento C no hormonales. m D III
orales (Cont.) anticoagulante. síntesis y Monitorizar
activación de estrechamente el INR y
protrombina? aumentar dosis de ACO.
Cefalosporinas Aumentan el efecto Propiedades C m R III
anticoagulante. anticoagulantes Monitorizar
propias. estrechamente el INR y
Reducen la flora reducir dosis de ACO.
intestinal
productora de
vitamina K.
Cimetidina Aumenta el efecto Inhibición D > D I
D reducir dosis de ACO.
Cloranfenicol Aumenta el efecto Inhibición del Utilizar otros anti-H2. m D II
anticoagulante. metabolismo y Monitorizar
de la producción estrechamente el INR y
hepática de reducir dosis de ACO.
protrombina.
Reducen la flora
intestinal
productora de
vitamina K?
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
Momento de
444
CAPITULO 31
Anticoagulantes Colestiramina, Reducen un 50% y 25% la Quelación. C m I II

orales (Cont.) colestipol absorción y la recirculación Administrar con 6 h de
enterohepática, diferencia ya que la
respectivamente, con absorción se reduce un
disminución del efecto 16% sin que se modifique
anticoagulante. el INR.
Disulfiram Aumenta el efecto Inhibición C m D I
anticoagulante. metabolismo Monitorizar
(CYP2C9). estrechamente el INR y
Ginkgo biloba Aumenta el efecto Inhibición D reducir dosis de ACO. > D III
anticoagulante. agregación Evitar asociación.
plaquetaria. Monitorizar

Ginseng Disminuyen el efecto Inducción C reducir dosis de ACO. m D III
Glucagón Aumenta el efecto ? C aumentar dosis de ACO. m D II
anticoagulante. Monitorizar
Glucosamina Aumenta el efecto Actividad C reducir dosis de ACO. m R IV
anticoagulante. anticoagulante Monitorizar
propia al ser estrechamente el INR y
componente de reducir dosis de ACO.
la heparina.
Tabla 31.8:
Anticoagulantes Glutetimida Disminuyen el efecto Inducción C Monitorizar m D II
orales (Cont.) anticoagulante al reducir la metabolismo. estrechamente el INR y
vida media de los ACO un aumentar dosis de ACO.
50%.
Griseofulvina Disminuyen el efecto Inducción C Monitorizar m D III
anticoagulante. metabolismo. estrechamente el INR y
aumentar un 40% la dosis
de ACO.
Hierba de San Disminuyen el efecto Inducción C Monitorizar estrechamente m D II
Juan (Hypericum anticoagulante. metabolismo. el INR y aumentar la dosis
perforatum) de ACO.
Isofosfamida Aumenta el efecto Inhibición C Monitorizar m R III
reducir dosis de ACO.
Isoniazida Aumenta el efecto Inhibición C Monitorizar m R IV
anticoagulante. metabolismo? estrechamente el INR y
Itraconazol, Aumenta el efecto Inhibición D Monitorizar m D II
ketoconazol, anticoagulante. metabolismo. estrechamente el INR y
miconazol reducir dosis de ACO.
Macrólidos Aumenta el efecto Inhibición C Monitorizar estrechamente m D I
anticoagulante. metabolismo? el INR y reducir dosis de
ACO. Alternativas:
diritromicina, espiramicina.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
Momento de
446
CAPITULO 31
Anticoagulantes Mercaptopurna Reduce el efecto Aumento C Monitorizar m D III

orales (Cont.) anticoagulante. síntesis y estrechamente el INR y
activación de aumentar dosis de ACO.
protrombina?
Metronidazol Aumenta el efecto Inhibición D Monitorizar > D II
anticoagulante. metabolismo estrechamente el INR y
(CYP2C9). reducir dosis de ACO.
Orlistato Aumenta el efecto Reducción C Monitorizar m D II
anticoagulante. ingesta/absorció estrechamente el INR y
n de vitamina K? reducir dosis de ACO.
Quinidina Aumenta el efecto ? C Monitorizar m D II
anticoagulante. Puede que estrechamente el INR y

haya hemorragia sin reducir dosis de ACO.
cambios en INR.
Quinolonas Aumenta el efecto Desplazamiento C Monitorizar m R I
anticoagulante. unión a estrechamente el INR y
proteínas reducir dosis de ACO.
plasmáticas.
Rifampicina Disminuyen el efecto Inducción C Monitorizar m D I
aumentar un 80% la dosis
de ACO.
Tabla 31.8:
Anticoagulantes Ropinirol Aumenta el efecto Inhibición C Monitorizar m D IV
orales (Cont.) anticoagulante. competitiva del estrechamente el INR y
metabolismo. reducir dosis de ACO.
Desplazamiento
unión a
proteínas
plasmáticas.
Sulfasalazina Disminuyen el efecto ? C Monitorizar m D III
anticoagulante. estrechamente el INR y
aumentar la dosis de
ACO. Alternativa:
mesalazina.
Sulfonilurea Aumentan el efecto ? D Monitorizar m D III
anticoagulante. estrechamente el INR y
Los ACO aumentan el reducir dosis de ACO.
efecto hipoglucemiante.
Tetraciclinas Aumenta el efecto Disminución C Monitorizar m D III
anticoagulante. actividad de estrechamente el INR y
protrombina y reducir dosis de ACO.
reducción
ingesta/absorción
de vitamina K.?
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
Momento de
448
CAPITULO 31
Anticoagulantes Voriconazol Aumenta niveles y el efecto Inhibición C Monitorizar m R II

orales (Cont.) anticoagulante. metabolismo. estrechamente el INR y
Zafirlucast Aumenta niveles y el efecto Inhibición C Monitorizar m R II
Antidepresivos
Antidepresivos Anticoagulantes Aumento del efecto Inhibición C Monitorizar m R II
heterocíclicos orales anticoagulante. metabolismo? estrechamente el efecto
Cambios en la anticoagulante (INR).
motilidad GI
con aumento

absorción.
Bupropion Aumento de las Inhibición C Vigilar estrechamente la m D II
concentraciones de metabolismo aparición de toxicidad.
antidepresivos (CYP2D6). Alternativas: amoxapina
heterocíclicos un 180%.
Cimetidina Aumento de las Inhibición C Evitar asociación. Vigilar m R II
concentraciones plasmáticas metabolismo. la aparición de toxicidad.
de AH con riesgo de
toxicidad.
Hierba de San Disminución de los niveles Inducción D Vigilar la disminución de m D II
Juan (Hypericum de AH un 22-41%. metabolismo. eficacia terapéutica.
perforatum)
Tabla 31.8:
Antidepresivos IMAO Elevado riesgo de síndrome Potenciación X Evitar asociación. > R III
heterocíclicos serotoninérgico. aditiva del
(Cont.) efecto
serotoninérgico.
Inhibidores de Aumentan las Inhibición C Vigilar estrechamente la m R III
la proteasa de concentraciones plasmáticas metabolismo. aparición de clínica de
VIH de AH un 148% con riesgo toxicidad.
de síndrome
serotoninérgico.
ISRS Aumento de los niveles de Inhibición D Vigilar la aparición de m D I
AH un 100-200% con metabolismo. toxicidad neurológica. El
riesgo de síndrome riesgo es menor con
serotoninérgico. citalopram y sertralina.
Litio Potencia los efectos Alteración C Vigilar estrechamente la > D III
neurotóxicos de los AH, neurotransmiso- aparición de clínica de
riesgo mayor en ancianos. res. neurotoxicidad.
Quinidina Aumento de los niveles Inhibición D Vigilar estrechamente el > R I
plasmáticos de AH con metabolismo. intervalo QT.
potenciación del efecto de Prolongación
la quinidina sobre el QT. intervalo QT de
Los metabolizadores forma aditiva.
rápidos CYP2D6 poseen
mayor riesgo por recibir
dosis mayores de AH.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
450
CAPITULO 31
Antidepresivos Rifampicina Disminuye los niveles de Inducción C Vigilar la falta de m D IV

heterocíclicos AH con falta de respuesta metabolismo. respuesta terapéutica.
(Cont.) terapéutica. Aumentar dosis de AH.
Sibutramina Elevado riesgo de síndrome Potenciación X Evitar asociación. > R IV
serotoninérgico. aditiva del
efecto
serotoninérgico.
Sulfonilureas Potencian el efecto ? C Reducir dosis de m R III
hipoglucemiante de las sulfonilurea.
sulfonilureas.
Terbinafina Aumento de los niveles Inhibición D Reducir la dosis de AH y m R II
plasmáticos de AH con metabolismo. vigilar la aparición de

riesgo de toxicidad. (CYP2D6). toxicidad.
Tioridazina Potencian la prolongación Prolongación X Evitar asociación. > R III
del intervalo QT de la intervalo QT de
tioridazina. forma aditiva.
Zumo de Aumento de los niveles de Inhibición C Evitar el consumo m R IV
pomelo AH un 50% con riesgo de metabolismo. concomitante y diario de
toxicidad. grandes cantidades de
zumo de pomelo.
IMAO Antidepresivos Aumentan el riesgo de ? X Evitar asociación. Separar > R III
heterocíclicos neurotoxicidad por IMAO. administración al menos
14 días.
Tabla 31.8:
IMAO (Cont.) Bupropion Aumentan el riesgo de Aumento de X Evitar asociación. > R III
neutotoxicidad de actividad
bupropion. dopaminérgica?
Buspirona Potencia la toxicidad de los ? X Evitar asociación. Riesgo > R III
IMAO con HTA. de crisis HTA.
Dextrometorfano Aumentan el efecto Potencian el X Evitar asociación. > I III
serotoninérgico del efecto
dextrometorfano con riesgo serotoninérgico
de síndrome del
serotoninérgico. dextrometorfano.
Disulfiram Aumenta el riesgo de ? C Vigilar estrechamente la > R IV
neurotoxicidad por aparición de
disulfiram. neutotoxicidad.
ISRS Elevado riesgo de síndrome Potenciación X Evitar asociación. > R III
serotoninérgico. aditiva del
efecto
serotoninérgico.
Levodopa Aumenta el riesgo de ? D > R III
toxicidad por IMAO sobre
todo crisis HTA.
ISRS Anticoagulantes Aumento del efecto Inhibición C Monitorizar m R I
orales anticoagulante. metabolismo? estrechamente el efecto
anticoagulante (INR).
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
452
CAPITULO 31
ISRS (Cont.) Buspirona Potenciación del efecto Inhibición C Vigilar la aparición de m R II

serotoninérgico de los ISRS metabolismo. síntomas de síndrome
con aumento de los niveles Efecto serotoninérgico y de
de buspirona. serotoninérgico toxicidad por buspirona.
aditivo.
Cimetidina Aumenta las Inhibición D Vigilar la aparición de m R II
concentraciones de ISRS un metabolismo. toxicidad. Elegir otro
43%. Anti-H1.
Clozapina Aumento de los niveles de Inhibición D Reducir dosis de m D I
clozapina un 30-70% con metabolismo. clozapina. Menor riesgo
toxicidad. de interacción con
citalopram y sertralina.

Dextrometorfano Aumento de los niveles de Inhibición D Evitar asociación. > I III
dextrometorfano con metabolismo Alternativa: fluvoxamina.
neurotoxicidad. (CYP2D6).
Haloperidol Aumento de las Inhibición C Vigilar la aparición de m R I
concentraciones de metabolismo. toxicidad. Menor riesgo
haloperidol un 100% con con citalopram y
toxicidad. sertralina.
Litio Potencian la neurotoxicidad ? C Vigilar estrechamente la m D III
del litio. aparición de
neurotoxicidad.
Tabla 31.8:
ISRS (Cont.) Macrólicos Aumento de los niveles de Inhibición D Vigilar la aparición de m R IV
los ISRS con toxicidad. metabolismo. toxicidad. Alternativa:
azitromicina,
fluvoxamina, paroxetina..
Risperidona Aumentan 5 veces las Inhibición C Vigilar la aparición de m R II
concentraciones plasmáticas metabolismo. neuro y cardiotoxicidad.
de risperidona y su Alternativa: fluvoxamina.
metabolito.
Antieméticos
Metoclopramida Ciclosporina Aumenta los niveles de Aumento de la C Monitorizar los nieles de m I II
ciclosporina un 29%. absorción ciclosporina.
debido a su
efecto
procinético, que
reduce la
exposición y
degradación de
la ciclosporina.
Ondansetrón, Apomorfina Aumentan los efectos ? D Evitar asociación. Vigilar > R IV
granisetrón, hipotensores de la la aparición de
dolasetrón apomorfina. Riesgo de hipotensión y síncope.
hipotensión severa.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
Momento de
454
CAPITULO 31
Ondansetrón, Hierba de San Reducen los niveles Inducción C Evitar asociación, advertir m D III
granisetrón, Juan plasmáticos y la eficacia metabólica al paciente de la
dolasetrón (Hypericum terapéutica de los (CYP3A4). interacción.
(Cont.) perforatum) antieméticos.
Rifampicina Reducen los niveles Inducción C Evitar la asociación si m D II
plasmáticos un 48-65% y la metabolismo. posible. Monitorizar la
eficacia terapéutica de los escasa respuesta
antieméticos. terapéutica.
Antiepilépticos
Carbamazepina Alopurinol Aumenta las ? C Monitorizar las m D II
concentraciones de concentraciones
carbamacepina un 30%. plasmáticas de

carbamacepina.
Anticoagulantes Reduce las concentraciones Inducción D Monitorizar m D II
orales plasmáticas un 50% con metabolismo? estrechamente el INR.
disminución del efecto
anticoagulante.
Anticonceptivos Reducción del efecto Inducción D Utilizar métodos > D II
orales anticonceptivo. metabolismo de anticonceptivos no
estrógenos, hormonales si se añade
progestágenos. fenitoina.
Antidepresivos Disminución de los niveles Inducción C Vigilar la ausencia de m D II
heterocíclicos de antidepresivos metabolismo. respuesta terapéutica,
heterocíclicos un 50%. ajustar dosis.
Tabla 31.8:
Carbamazepina Ciclosporina Descenso de los niveles de Inducción D Monitorizar m R III
(Cont.) ciclosporina un 80% con metabolismo. estrechamente los niveles
falta de eficacia. de ciclosporina.
Cimetidina Aumenta las Inhibición del C Monitorizar las m R I
concentraciones de metabolismo de concentraciones
carbamazepina, que vuelven la plasmáticas de
a la normalidad a las 2 carbamazepina, carbamazepina.
semanas de tratamiento. que induce el
metabolismo de
la cimetidina.
Clozapina Reducción de las Inducción D Evitar la asociación por > D III
concentraciones de metabolismo. riesgo de mielosupresión.
clozapina en un 50%. Alternativa: ácido
valproico.
Haloperidol Reducción de los niveles Inducción D Ajustar dosis de m D II
plasmáticos de haloperidol metabolismo. haloperidol, según
un 50-60%. respuesta terapéutica.
Inhibidores de Aumento de los niveles de Inhibición D Monitorizar los niveles de m D III
la proteasa de carbamazepina con metabolismo. carbamazepina.
HIV toxicidad y aumento de los
niveles de inhibidores de la
proteasa.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
456
CAPITULO 31
Carbamazepina Isoniazida Aumenta las Inhibición D Monitorizar las m R III

(Cont.) concentraciones de metabolismo. concentraciones de
carbamazepina con carbamazepina.
toxicidad.
Lamotrigina Descenso de las Inducción D Monitorizar las m D III
concentraciones de metabolismo de concentraciones
lamotrigina un 40% y lamotrigina. plasmáticas de
aumento de las de carbamazepina y la
carbamazepina y de su clínica de
metabolito hepatotóxico un hepatotoxicidad.
47%. Aumentar la dosis de
lamotrigina.

Litio Aumenta la incidencia de ? C Vigilar estrechamente la m R III
toxicidad por litio con aparición de
litemia normal. neurotoxicidad.
Macrólidos Aumentan las Inhibición D Evitar asociación. m R I
concentraciones de metabolismo. Monitorizar los niveles de
carbamazepina un 50%. carbamazepina.
Alternativa: azitromicina.
Risperidona Disminución de los niveles Inducción C Ajustar dosis de m D II
de risperidona y su metabolismo. risperidona según
metabolito un 50%. respuesta terapéutica.
Tabla 31.8:
Carbamazepina Valproico, ácido Disminución de los niveles Inducción C Monitorizar m R II
(Cont.) de valproico un 60% con metabolismo. estrechamente las
disminución de los de concentraciones de
carbamazepina (50%), con ambos. Vigilar la
aumento de los de su aparición de
metabolito hepatotóxico. hepatotoxicidad.
Zumo de Aumento de las Inhibición C Monitorizar los niveles m R II
pomelo concentraciones de metabolismo. plasmáticos de
carbamazepina un 40%. carbamazepina. Advertir
al paciente que evite la
asociación.
Fenitoína Anticoagulantes Incremento transitorio en la Desplazamiento D Monitorizar > D III
orales respuesta anticoagulante al de la unión a estrechamente el INR y
inicio del tratamiento. proteínas con los niveles de fenitoína
Durante el tratamiento posterior hasta al menos 1-2
crónico, reducción eficacia inducción del semanas después.
terapéutica. Los niveles de metabolismo.
fenitoína aumentan. Inhibición del
metabolismo de
fenitoína.
Anticonceptivos Reducción del efecto Inducción D Utilizar métodos > D III
progestágenos.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
458
CAPITULO 31
Fenitoína Carbamazepina Disminución de las Inducción D fenitoína. m D II

(Cont.) concentraciones plasmáticas metabolismo e Monitorizar
de ambos o aumento por inhibición estrechamente los niveles
inhibición competitiva. competitiva. plasmáticos de ambos y
ajustar dosis.
Ciclosporina Descenso de los niveles de Inducción D Monitorizar m D I
ciclosporina un 47%. metabolismo estrechamente los niveles
(CYP3A4). de ciclosporina.
Cimetidina Aumenta un 50-100% los Inhibición D Evitar asociación. m D I
niveles de fenitoína con metabolismo. Monitorizar
riesgo de toxicidad. estrechamente los niveles
de fenitoína.

Disulfiram Aumentan los niveles de Inhibición D Evitar asociación, > R II
fenitoína un 500%. metabolismo monitorizar niveles
(CYP2C9). plasmáticos de fenitoína.
Felbamato Reducción de los niveles de Inducción D Vigilar la ausencia de m D I
felbamato un 40% con metabolismo eficacia terapéutica y de
aumento de los niveles de felbamato. toxicidad por fenitoína.
fenitoína un 20%. Inhibición Monitorizar niveles
metabolismo de plasmáticos.
fenitoína.
Fluoxetina Aumentan los niveles de Inhibición D Monitorizar niveles de > D II
fenitoína un 60-400%. metabolismo fenitoína, reducir dosis.
(CYP2C9). Alternativa: paroxetina.
Tabla 31.8:
Fenitoína Isoniazida Aumento de los niveles Inhibición D Monitorizar niveles de m R II
(Cont.) plasmáticos de fenitoína metabolismo. fenitoína hasta 4 semanas
sobre todo en los después de la retirada de
metabolizadores lentos de la isoniazida.
isoniazida.
Lamotrigina Reducción niveles Inducción D Ajustar dosis de m D II
plasmáticos de lamotrigina. metabolismo lamotrigina al añadir
(UGT). fenitoína.
Litio Aumenta los niveles ? C Vigilar la aparición de m D III
plasmáticos de litio con neurotoxicidad por litio
toxicidad. con litemia normal.
Oxcarbazepina Los niveles de Inducción C Monitorizar m D II
oxcarbazepina se reducen metabolismo de estrechamente los niveles
un 30% y los de fenitoína oxcarbazepina e plasmáticos de fenitoína y
aumentan un 40% con altas inhibición del vigilar la eficacia
dosis de oxcarbazepina. de fenitoína terapéutica de
oxcarbazepina.
Rifampicina Reducción 2 veces de los Inducción D Ajustar dosis según m D II
niveles de fenitoína. metabolismo. niveles de fenitoína.
Sirolimus Descenso de los niveles de Inducción D Monitorizar > D III
sirolimus 3 veces. metabolismo. estrechamente los niveles
de sirolimus.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
460
CAPITULO 31
Fenitoína Tacrolimus Descenso de los niveles de Inducción D Monitorizar m D III

(Cont.) tacrolimus y aumento de los metabolismo estrechamente los niveles
de fenitoína. (CYP3A4). de tacrolimus y fenitoína.
Inhibición
metabolismo de
fenitoína.
Ticlopidina Aumentan los niveles de Inhibición D Monitorizar niveles m D III
fenitoína. metabolismo plasmáticos de fenitoína.
(CYP2C9).
Topiramato Reducción de los niveles de Inducción de la C Vigilar la ausencia de m D II
topiramato hasta 2 veces, glucuronoconju- eficacia terapéutica y de
con aumento de los niveles gación. toxicidad por fenitoína.

de fenitoína un 25-55%. Inhibición de Monitorizar niveles
CYP2C9. plasmáticos.
Valproico, ácido La fenitoína induce el Inducción C Monitorizar m D III
metabolismo del valproico metabolismo. estrechamente los niveles
con producción de Desplazamiento plasmáticos de ambos y
metabolito hepatotóxico. Al de la unión a ajustar dosis.
añadir valproico en las proteínas.
primeras semanas los niveles
de fenitoína total se reducen
aumentando la fracción
libre. Después, los niveles de
fenitoína aumentan.
Tabla 31.8:
Fenitoína Vigabatrina Descenso de los niveles ¿ C Ajustar dosis de fenitoína m R I
(Cont.) plasmáticos de fenitoína un según monitorización de
20-30%. los niveles plasmáticos.
Voriconazol Reducción de los niveles de Inhibición D Monitorizar niveles de > D II
voriconazol un 65% y metabolismo de fenitoína y la falta de
aumento de los de fenitoína voriconazol. respuesta terapéutica al
un 80%. Inducción voriconazol, aumentar
metabolismo de dosis.
fenitoína.
Fenobarbital Anticoagulantes Reducción del efecto Inducción D Aumentar la dosis de > D I
orales anticoagulante. metabolismo. anticoagulantes entre 30-
60% según INR.
Anticonceptivos Reducción del efecto Inducción D Utilizar métodos > D III
progestágenos. fenitoína.
Antidepresivos Reducción de los niveles de Inducción D Aumentar dosis de m D III
heterocíclicos antidepresivos metabolismo. antidepresivo. Vigilar
heterocíclicos un 50%. ausencia de respuesta
terapéutica.
Ciclosporina Descenso de los niveles de Inducción D Monitorizar m D III
ciclosporina con falta de metabolismo. estrechamente los niveles
eficacia. de ciclosporina.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
462
CAPITULO 31
Fenobarbital Felbamato Aumenta los niveles Inhibición C Monitorizar niveles m R I

(Cont.) plasmáticos de fenobarbital metabolismo plasmáticos de
un 30%. (CYP2C19). fenobarbital.
Griseofulvina Disminución de la Disminución D Se necesitan dosis m R I
biodisponibilidad de absorción sin elevadas de griseofulvina.
griseofulvina un 35-45%. afectar
metabolismo?
Lamotrigina Reduce los niveles de Inducción D Ajustar dosis de m D III
lamotrigina un 40%. metabolismo lamotrigina, vigilar la
(glucuronoconju falta da eficacia
-gación). terapéutica.
Oxcarbazepina Reducción de las Inducción C Ajustar dosis de m D II

concentraciones plasmáticas metabolismo. oxcarbazepina.
de oxcarbazepina un 25%, Inhibición Monitorizar niveles de
con aumento de las de metabolismo de fenobarbital.
fenobarbital un 16%. fenobarbital.
Primidona Disminución de los niveles Inducción C Monitorizar niveles de m D II
de primidona con aumento metabolismo. fenobarbital.
del ratio
fenobarbital:primidona y
riesgo de toxicidad.
Rifampicina Reducción de los niveles Inducción C Monitorizar m D I
plasmáticos de fenobarbital. metabolismo. estrechamente los niveles
de fenobarbital.
Tabla 31.8:
Fenobarbital Valproico, ácido Aumento de los niveles Inhibición C Monitorizar m D III
(Cont.) plasmáticos de fenobarbital. metabolismo estrechamente los niveles
(múltiples vías). de fenobarbital.
Valproico, Acarbosa Reducción de los niveles Inhibición C Monitorizar m R IV
ácido plasmáticos de valproico un absorción? estrechamente los niveles
40%. de valproico.
Felbamato Aumento de los niveles de Inhibición D Monitorizar m R I
valproico un 24-54%. metabolismo estrechamente los niveles
(CYP2C19). de valproico.
Isoniazida Aumento de las Inhibición C Monitorizar m R IV
concentraciones plasmáticas metabolismo. estrechamente los niveles
de valproico un 62% con de valproico.
toxicidad.
Lamotrigina Aumenta las Inhibición D Reducir un 50% la dosis > R I
concentraciones plasmáticas competitiva de lamotrigina.
de lamotrigina un 200% y metabolismo.
su toxicidad (necrolisis
epidérmica tóxica).
Macrólidos Aumento de los niveles de Inhibición D Monitorizar los niveles de m R IV
valproico con toxicidad. metabolismo. valproico. Alternativa:
azitromicina.
Oxcarbacepina Disminución de las Inducción C Vigilar la falta de respuesta m D II
concentraciones de metabolismo. terapéutica. Aumentar
oxcarbazepina un 18%. dosis de oxcarbazepina.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
Momento de
464
CAPITULO 31
Valproico, Topiramato Aumenta el efecto ? C Vigilar estrechamente la m R III

ácido (Cont.) hepatotóxico del valproico. aparición de clínica de
hepatotoxicidad.
Zidovudina Aumenta las Inhibición C Vigilar estrechamente la m R II
concentraciones de metabolismo aparición de
zidovudina un 80% con (UGT). mielotoxicidad.
riesgo de mielotoxicidad.
Antihipertensivos
ARA II Itraconazol, Aumentan los niveles Inhibición C Vigilar estrechamente la m R I
fluconazol plasmáticos de ARA II en metabolismo D aparición de síntomas de
un 27-160%. (CYP2C9, 3A4). C hipotensión.
Litio Aumentan los niveles de ? D Reducir la dosis de litio al > D IV

litio (hasta 4,5 veces) con añadir ARA II.
desarrollo de Monitorizar
neurotoxicidad. estrechamente la litemia y
vigilar la aparición de
neurotoxicidad.
Rifampicina Reducción de AUC en un Inducción D Vigilar la reducción en le m D II
31%, descenso en la metabolismo eficacia terapéutica de los
eficacia terapéutica. (CYP2C9, 3A4). ARA II.
Calcio Ciclosporina Aumento de los niveles de Inhibición D Monitorizar niveles de m D I
antagonistas ciclosporina y metabolismo. ciclosporina y vigilar la
calcioantagonistas. aparición de toxicidad
cardiovascular.
Tabla 31.8:
Calcio Cimetidina Aumenta los niveles de Inhibición D Evitar asociación m R I
antagonistas calcioantagonistas un 50- metabolismo seleccionando otro anti-
(Cont.) 100%. (CYP3A4). Los H2 (ranitidina).
cambios en el pH
gástrico causan
pocas
alteraciones en la
biodisponibilidad.
Digoxina Aumentan los niveles de Inhibición D Reducir dosis de digoxina > D II
digoxina un 25-100% con metabolismo, según niveles cuando se
intoxicación. inhibición añade calcioantagonista.
glicoproteína-P,
potencian el
bloqueo del
nodo AV.
Estatinas Aumentan los niveles de Inhibición D Utilizar estatinas que no > R II
estatinas con los metabolismo interactúan: pravastatina,
calcioantagonistas no (CYP3A4)? fluvastatina,
dihidropiridínicos un 200% rosuvastatina.
con desarrollo de
rabdomiolisis.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
Momento de
466
CAPITULO 31
Calcio Fenitoína Aumentan los niveles Inducción D Monitorizar niveles de m D I

antagonistas plasmáticos de fenitoína metabolismo fenitoína y vigilar la
(Cont.) con toxicidad; reducción calcioantagonis- reducción en la eficacia
niveles de tas; Inhibición antihipertensiva.
calcioantagonistas. metabolismo
fenitoína.
Fenobarbital, Reducción niveles Inducción D Vigilar la reducción en le m D II
carbamazepina plasmáticos de metabolismo eficacia terapéutica de los
dihidropiridinas. (CYP3A4). calcioantagonistas.
Inhibidores de Aumentan los niveles Inhibición D Vigilar estrechamente la m R III
la Proteasa de plasmáticos de metabolismo aparición de síntomas de
HIV calcioantagonistas (CYP3A4)? toxicidad cardiovascular.

Itraconazol, Aumento de los niveles Inhibición D Reducir dosis de m R II
fluconazol plasmáticos de metabolismo calcioantagonista cuando
dihidropiridinas (hasta 4-5 (CYP3A4). se añade antifúngico.
veces) con toxicidad. Vigilar estrechamente la
aparición de toxicidad.
Macrólidos Aumentan los niveles de Inhibición D Utilizar macrólidos que m R II
calcioantagonistas un 200% metabolismo no interactúan:
con toxicidad. (CYP3A4). azitromicina,
espiramicina.
Tacrolimus Aumentan los niveles Inhibición C Monitorizar niveles de m D III
plasmáticos de tacrolimus metabolismo? tacrolimus y ajustar la
hasta un 55%. dosis.
Tabla 31.8:
Calcio Zumo de Aumenta el AUC de los Inhibición C Evitar el consumo diario de m D I
antagonistas pomelo calcioantagonistas un 50- metabolismo zumo de pomelo. Vigilar la
(Cont.) 100%. (CYP3A4). aparición de toxicidad.
IECAs Alopurinol Aumentan el riesgo de ? D Vigilar estrechamente > I III
reacciones de durante al menos 5
hipersensibilidad al semanas la aparición de
alopurinol. reacciones de
hipersensibilidad si se
añade alopurinol.
Antiácidos Reducción en un 30% de la ? C Vigilar la reducción en le m I II
absorción de los IECAs. eficacia terapéutica. Para
reducir la interacción
espaciar al menos 2 h la
administración.
Azatioprina Aumentan el riesgo de ? C Vigilar estrechamente la m D III
neutropenia de la aparición de síntomas de
azatioprina. mielotoxicidad.
Ciclosporina Aumentan el riesgo de Vasoconstricción D Vigilar estrechamente la > D III
nefrotoxicidad por arteriola aferente aparición de síntomas de
ciclosporina. por la nefrotoxicidad.
ciclosporina junto
con descenso de
los niveles de
angiotensina II.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
468
CAPITULO 31
IECAs (Cont.) Hierro, Sales de Aumentan el riesgo de Inhibición de la C Vigilar estrechamente m I III
presentar eventos adversos
degradación de durante la administración
relacionados con la bradikinina, i.v. la aparición de
administración parenteralsustancia P? reacciones de
de hierro. hipersensibilidad,
náuseas, vómitos.
Litio Aumentan 5 veces la ? D Reducir la dosis de litio al m D III
litemia con aparición de añadir IECA. Monitorizar
neurotoxicidad. estrechamente la litemia y
vigilar la aparición de
neurotoxicidad.
Potasio, Aumento del riesgo de Reducción de la C Usar con precaución m R III

Suplementos y hiperpotasemia sobre todo excreción renal monitorizar potasemia.
diuréticos en pacientes con de potasio.
ahorradores insuficiencia renal.
Trimetoprim Aumenta el riesgo de Reducción de la C Vigilar estrechamente la m R II
hiperpotasemia. excreción renal aparición de síntomas de
de potasio. hiperpotasemia. El riesgo
es mayor en ancianos y
pacientes con
insuficiencia renal.
Tabla 31.8:
AINEs
Ácido Acetazolamida Aparición de acidosis ? D Si posible evitar esta m D II
acetilsalicílico metabólica. Riesgo menor combinación. Vigilar
y Salicilatos con AAS a dosis estrechamente la
cardioprotectoras. aparición de acidosis
metabólica.
Alendronato Potencia la toxicidad ? D Vigilar estrechamente la m R III
gastrointestinal del aparición de toxicidad
alendronato (>10 mg/día) gastrointestinal.
Anticoagulantes Potenciación del efecto Efecto aditivo C Realizar controles más > R I
orales anticoagulante. antiagregante a frecuentes del INR
bajas dosis e cuando se inicia o
hipoprotrombiné aumenta la dosis de AAS.
mico a dosis
mayores.
Calcioantagonistas Aumento del efecto ? D Vigilar la aparición de m R III
no antiagregante del AAS equimosis y petequias al
dihidropiridínicos (alarga el tiempo de iniciar/aumentar la dosis
(Diltiazem, sangrado) de calcioantagonistas.
verapamilo)
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
470
CAPITULO 31
Ácido Corticoides Reducción a niveles ? C Vigilar la aparición de m R II

acetilsalicílico subterapéuticos cuando se toxicidad gastrointestinal.
y Salicilatos añaden corticoides y Aumentar la dosis de
(Cont.) aumento con síntomas de AAS si se añaden
intoxicación por salicilatos corticoides y reducirla
con la retirada. cuando se retiran.
Ambos potencian su
toxicidad gastrointestinal.
Drotrecogin Potencia la toxicidad ? D Riesgo de hemorragia > D III
Alfa gastrointetinal del digestiva alta elevado.
drotrecogin. Evitar coadministración.
Unos 7 días uno del otro.

Ginkgo biloba Potencia efecto Actividad D Evitar coadministración, > D III
antiagregante de AAS. antiagregante de riesgo de hemorragia
Ginkgo? intracraneal.
IECAs Reducción efecto Inhibición de la C Vigilar estrechamente la m R I
antihipertensivo en un 63- síntesis de aparición de variaciones
91% (según grado de HTA) prostaglandinas en la eficacia
a dosis >300 mg/día de vasodilatadoras antihipertensiva cuando
AAS se inicia, aumenta, reduce
la dosis o se suspende la
administración de AAS
Tabla 31.8:
Ácido Metotrexate Aumenta los niveles de Inhibición D Evitar coadministración, > R I
acetilsalicílico (MTX) MTX al reducir su competitiva de riesgo de mielosupresión.
y Salicilatos eliminación. la secreción Las dosis
(Cont.) tubular y cardioprotectoras de
reducción de la AAS pareces seguras.
Sulfonilureas La administración crónica a perfusión renal. C Vigilar estrechamente la m D III
altas dosis (>=3g/día) Efecto aparición de variaciones
potencia el efecto hipoglucemiante en la glucemia cuando se
hipoglucemiante. aditivo? inicia, aumenta, reduce la
dosis o se suspende la
administración crónica de
AAS
Uricosúricos La administración crónica ? C Vigilar estrechamente la m D I
(Probenecid, reduce del efecto reducción en la eficacia
sulfinpirazona) uricosúrico. uricosúrica cuando se
inicia, aumenta, reduce la
dosis o se suspende la
administración de AAS
Diuréticos
Acetazolamida Carbamacepina Aumento de los niveles ? C Vigilar estrechamente la m R II
plasmáticos de aparición de síntomas de
carbamacepina. neurotoxicidad.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
472
CAPITULO 31
Acetazolamida Ciclosporina Aumentan 3-4 veces los ? C Vigilar estrechamente la m R IV

(Cont.) niveles de ciclosporina con aparición de síntomas de
riesgo de neuro y neuro y nefrotoxicidad.
nefrotoxicidad. Monitorizar niveles de
ciclosporina.
Etanol Aumenta el riesgo de Potencia efecto C Evitar combinación, m R I
depresión respiratoria. depresor sobre prevenir al paciente.
el SNC.
Fenitoína, Acidosis hiperclorémica e ? C Vigilar estrechamente la m D III
fenobarbital, hipercalciuria con aparición de síntomas de
primidona osteomalacia y raquitismo acidosis, osteomalacia o
en niños y adultos. raquitismo y suspender

acetazolamida.
Quinidina Reduce la excreción renal Inhibición C Vigilar estrechamente la m R II
de quinidina en un 50%. excreción por aparición de síntomas de
alcalinización toxicidad.
de la orina.
Espironolactona ARA II Potencian el riesgo de Efecto C Vigilar estrechamente la m R III
hiperpotasemia de la hiperkalemiante aparición de síntomas de
espironolactona. aditivo. hiperpotasemia,
monitorizar potasemia.
Tabla 31.8:
Espironolactona Digoxina Reduce el efecto inotrópico ? C Vigilar estrechamente la m R II
(Cont.) de la digoxina sin reducción en la eficacia
variaciones en los niveles terapéutica cuando se
plasmáticos. inicia o añade
espironolactona.
Quinidina Disminuye la eficacia Acción conjunta C Vigilar estrechamente la m R II
terapéutica de la quinidina sobre canales de reducción en la eficacia
y aumenta el riesgo de sodio en terapéutica y la
cardiotoxicidad. miocardio. cardiotoxicidad cuando se
inicia o aumenta la
administración de
espironolactona.
Furosemida Aminoglucósidos Aumenta la negro y Toxicidad C Vigilar la aparición de m R III
ototoxicidad de los aditiva. toxicidad y monitorizar
aminoglucósidos. los niveles de
aminoglucósidos.
AINEs La administración crónica Inhibición C Vigilar estrechamente la m R I
reduce la eficacia diurética síntesis de reducción en la eficacia
de furosemida en un 58%. prostaglandinas terapéutica cuando se
vasodilatatdoras. inicia, o aumenta la
administración de AINEs.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
474
CAPITULO 31
Furosemida Fenitoína La administración crónica ? C Vigilar estrechamente la m R I

(Cont.) reduce la eficacia diurética reducción en la eficacia
de furosemida en un 58%. terapéutica cuando se
inicia, o aumenta la
administración de
fenitoína.
Hidroclorotiazida Calcio, sales de Hipercalcemia sintomática Inhibición C Vigilar estrechamente la m R III
con alcalosis metabólica. excreción renal aparición de toxicidad
de calcio y cuando se administran
bicarbonato. conjuntamente.
Colestiramina, Reducción de >50% en los Quelación. D Evitar en lo posible la m I II
colestipol niveles plasmáticos por asociación, ya que la

disminución de la administración con 4 h de
absorción. diferencia reduce pero no
elimina la interacción.
Diazóxido Potencia el efecto Efecto C Vigilar estrechamente la m R III
hipotensor e hipotensor e aparición de toxicidad
hiperglucemiante. hiperglucemiant cuando se administran
e aditivo. conjuntamente.
Litio Reducción excreción renal Inhibición D Reducir al 50% la dosis < I II
con aumento del 20% de la excreción. de litio y monitorizar
litemia. estrechamente la litemia.
Tabla 31.8:
Estatinas
Amiodarona Aumentan los niveles Inhibición D Evitar la administración m D III
plasmáticos de estatinas con metabolismo conjunta. Alternativas:
riesgo de rabdomiolisis. (CYP3A4). Pravastatina, fluvastatina,
rosuvastatina.
Anticoagulantes Potenciación del efecto Posible D Realizar controles más m R II
orales anticoagulante por aumento inhibición del frecuentes del INR.
de los niveles plasmáticos metabolismo
(20-40%) y del INR. (CYP2C9).
Ciclosporina Aumenta las Inhibición D Vigilar la aparición > R I
concentraciones de estatinas metabolismo clínica de miopatía y
y el riesgo de rabdomiolisis (CYP3A4) y rabdomiolisis. Alternativa
glicoproteína-P con menor riesgo:
fluvastatina.
Fenitoína Reducción de los niveles Inducción del D Evitar la administración m D III
plasmáticos y de la eficacia metabolismo. conjunta. Alternativas:
hipolipemiante. rosuvastatina.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
476
CAPITULO 31
Estatinas Fibratos Aumenta el riesgo de Efecto D Elegir las estatinas con > D III
(Cont.) (Clofibrato, rabdomiolisis. miopático menor riesgo
gemfibrozilo) aditivo. (pravastatina y
El gemfibrozilo fluvastatina). Vigilar
inhibe la estrechamente la
OATP2 (organic aparición de clínica de
anion miopatía, CK periódicas.
transporter
protein 2)
encargada del
transporte de las
estatinas al

hepatocito con
lo que reduce su
metabolismo.
Hierba de San Disminución de los niveles Inducción de la C Alternativas que no m D II
Juan plasmáticos. glicoproteína-P interactúan: pravastatina,
(Hypericum fluvastatina,
perforatum) rosuvastatina.
Inhibidores de Aumento de los niveles Inhibición C Vigilar estrechamente la m D IV
la bomba de plasmáticos de atorvastatina glicoproteína-P. aparición de clínica de
protones con toxicidad miopatía (controles de
(Esomeprazol) (rabdomiolisis). CK).
Tabla 31.8:
Estatinas Inibidores de la Aumento de los niveles Inhibición D Alternativas que no > R III
(Cont.) Proteasa de HIV plasmáticos con toxicidad metabolismo interactúan: pravastatina,
(rabdomiolisis). (CYP3A4). fluvastatina, rosuvastatina.
Itraconazol, Aumento de los niveles Inhibición D Vigilar estrechamente la m R II
fluconazol plasmáticos (hasta 4-5 metabolismo aparición de toxicidad.
veces) con toxicidad (CYP3A4) y de Alternativas: fluvastatina,
(rabdomiolisis). glicoproteína-P. rosuvastatina
Macrólidos Aumento de los niveles Inhibición D Vigilar estrechamente la m R I
plasmáticos un 40% con metabolismo aparición de toxicidad.
toxicidad (rabdomiolisis). (CYP3A4) y de Alternativas: pravastatina,
glicoproteína- fluvastatina, rosuvastatina
P?. o azitromicina.
Rifampicina Reducción niveles Inducción D Evitar la administración > D II
plasmáticos en un 90-100% y metabolismo conjunta. Alternativas:
de la eficacia hipolipemiante, (CYP3A4, 2C9) rosuvastatina.
sobre todo en tratamientos y de
con rifampicina >2 semanas. glicoproteína-P.
Aumento de los niveles Inhibición D Vigilar estrechamente la > R III
Sildenafilo plasmáticos con toxicidad metabolismo aparición de toxicidad.
(rabdomiolisis). (CYP3A4). Alternativas: pravastatina,
fluvastatina, rosuvastatina.
Zumo de Aumento de los niveles Inhibición de la D Alternativas que no m D I
Pomelo plasmáticos de hasta 15 veces glicoproteína-P. interactúan: pravastatina,
con toxicidad (rabdomiolisis). fluvastatina, rosuvastatina.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
478
CAPITULO 31
Inhibidores de
la bomba de
protones
Anticoagulantes El omeprazol aumenta los Inhibición Monitorizar estrechamente
orales niveles de warfarina con metabolismo C el INR. Alternativas: m R II
elevación del INR. (CYP2C8/9). lanzoprazol, pantoprazol,
esomeprazol, rabeprazol.
Atazanavir El omeprazol disminuye los Reducción Evitar asociación. Vigilar
nieles de atazanavir un 61-solubilidad de D la disminución en la > I II
76% con reducción de la atazanavir al eficacia terapéutica. La
eficacia terapéutica. aumentar el pH, administración con bebidas
con disminución acidificantes (Coca Cola)

de su absorción. ofrece pocas ventajas.
Clozapina El omeprazol reduce los Inducción Vigilar la disminución en
niveles plasmáticos de metabólica C la eficacia terapéutica. m D III
clozapina un 40% con (CYP1A2). No
descenso de la eficacia altera la absorción
terapéutica. por cambios en pH.
Estatinas El esomeprazol aumenta los Inhibición Vigilar estrechamente la
niveles plasmáticos de glicoproteína-P C aparición de clínica de m D IV
estatinas con toxicidad y CYP3A4. miopatía (controles de
(rabdomiolisis). CPK).
Tabla 31.8:
Inhibidores de Fenitoína El omeprazol aumenta los Inhibición C Monitorizar niveles de m R I
la bomba de niveles de fenitoína con metabolismo. fenitoína. Alternativas:
protones riesgo de toxicidad. lanzoprazol, pantoprazol,
(Cont.) esomeprazol, rabeprazol.
Indinavir El omeprazol disminuye los Reducción C Vigilar la disminución en m I II
niveles de indinavir un 50% solubilidad de la eficacia terapéutica. La
con reducción de la eficacia atazanavir al administración con
terapéutica. aumentar el pH bebidas acidificantes
con disminución (Coca Cola) parece
de su absorción? ofrecer pocas ventajas.
Itraconazol, El omeprazol reduce los Aumento del pH D Evitar asociación. Utilizar > I I
fluconazol, niveles de los antifúngicos intestinal. alternativas: miconazol o
ketokonazol un 65-85%. Esta reducción Inhibición itraconazol solución oral.
es tan solo de 35% si se metabolismo de
administran con bebidas omeprazol
ácidas (Coca Cola). (CYP2C19).
Los niveles de omeprazol
aumentan 100% sobre todo
en los metabolizadores
lentos CYP2C19.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
480
CAPITULO 31
Inhibidores de Metotrexate El omeprazol y el Inhibición C Vigilar estrechamente la m R II

la bomba de pantoprazol aumentan los secreción renal aparición de toxicidad por
protones niveles de metotrexate un de metotrexate metotrexate.
(Cont.) 70%. A dosis (inhibición
antirreumáticas la MPR2?).
interacción es escasa.
Teofilina
Alopurinol Aumento de los niveles de Inhibición C Monitorizar niveles de m R II
teofilina un 27-38%. metabolismo. teofilina. A dosis de
alopurinol <300mg/día la
interacción es mínima.
Amiodarona Aumenta dos veces los Inhibición C Monitorizar niveles de m D IV

niveles de teofilina. metabolismo. teofilina.
Barbitúricos Disminuyen los niveles de
Inducción C Monitorizar niveles de m D I
teofilina un 30%. metabolismo teofilina.
(CYP1A2).
Carbamazepina Disminuyen los niveles de Inducción C Monitorizar niveles de m D II
teofilina un 50%. metabolismo teofilina.
(CYP1A2).
Cimetidina Aumenta los niveles de Inhibición D Monitorizar niveles de m R I
teofilina un 50-100%. metabolismo. teofilina. Vigilar
estrechamente la
aparición de clínica de
toxicidad.
Tabla 31.8:
Teofilina Disulfiram Aumenta las Inhibición C Monitorizar niveles de m R II
(Cont.) concentraciones plasmáticas metabolismo? teofilina. Vigilar
de teofilina un 31%. estrechamente la aparición
de clínica de toxicidad.
Fenitoína Disminución de los niveles Inducción C Monitorizar los niveles de m D I
de teofilina y de fenitoína metabolismo. ambos fármacos.
un 30%.
Fluvoxamina Disminución de los niveles Inducción D Monitorizar niveles de m D II
de teofilina un 70%. metabolismo. teofilina.
Inhibidores de Reducen las Inducción C Monitorizar niveles de m D II
la proteasa de concentraciones plasmáticas metabolismo teofilina.
VIH de teofilina un 43%. (CYP1A2).
Interferón α2a, Aumentan los niveles de Downregulation C Monitorizar niveles de m D II
α 2b, β 1a, β1b, teofilina un 33-80% con de CYP1A2. teofilina y vigilar
γ1b y toxicidad. estrechamente la aparición
peginterferón de clínica de toxicidad.
Isoniazida Aumentan los niveles de Inhibición D Monitorizar niveles de m R I
teofilina un 31% con metabolismo teofilina y vigilar
toxicidad. (CYP1A2, estrechamente la aparición
3A4). de clínica de toxicidad.
Litio La teofilina aumenta el Aumento C Monitorizar m D II
aclaramiento de litio un excreción? estrechamente la litemia y
30%, con disminución de vigilar estrechamente la
litemia. falta de respuesta clínica.
Tabla 31.8:

CAPITULO 31
482
CAPITULO 31
Teofilina Macrólidos Aumentan los niveles de Inhibición D Monitorizar niveles de m R I

(Cont.) teofilina un 40% con metabolismo. teofilina y vigilar
toxicidad. estrechamente la aparición
de clínica de toxicidad.
Alternativas: azitromicina.
Quinolonas Aumentan los niveles de Inhibición D Reducir empíricamente la > R I
teofilina entre 2-3 veces. metabolismo. dosis de teofilina un 25-
50%. Monitorizar los
niveles plasmáticos.
Alternativas seguras:
levofloxacino,
trovafloxacino, ácido

nalidíxico.
Tacrina Aumenta los niveles de Inhibición C Monitorizar los niveles de m R II
teofilina un 50%. competitiva teofilina.
metabolismo
(CYP1A2).
Ticlopidina Aumenta las Inhibición C Monitorizar los niveles de m R II
concentraciones de teofilina metabolismo teofilina.
un 37% con toxicidad. (CYP1A2).
Zafirlucast Disminución de los niveles ? C Reducir la dosis de m R II
plasmáticos de zafirlucast zafirlucast.
un 30%.
Tabla
Tabla 31.8:

Capitulo 31

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CAPITULO 31

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 415

3. FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE

4. RELEVANCIA CLÍNICA DE LAS INTERACCIONES

Dependientes del Fármaco Dependientes del Paciente

Características físico-químicas. Automedicación.

Tabla 31.1: Factores que favorecen la aparición de interacciones medicamentosas.

416 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Se estima que las interacciones pueden representar cerca del 7% de todas

5. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS INTERACCIONES

Independientemente del mecanismo o mecanismos que faciliten la aparición

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 417

5.1. Interacciones de carácter farmacéutico

Son incompatibilidades físico-químicas que, en general, se producen fuera

5.2. Interacciones farmacocinéticas

Las interacciones farmacocinéticas (llamadas ADME) son aquellas en las

5.2.1. Interacciones relacionadas con la absorción

418 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 419

mediado por la CYP3A4 a través de dos mecanismos: 1) expulsar a la luz intesti-

5.2.2. Interacciones relacionadas con la distribución

420 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Sustratos Inhibidores Inductores

Tabla 31.2: Sustratos, inductores e inhibidores de MDR1 (glicoproteína P).

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 421

Amitriptilina Bupropion Lansoprazol Diclofenaco Carvedilol Enflurano Claritromicina

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Tabla 31.3: Sustratos de los citocromos P450 (CYP).

Tabla 31.3: Sustratos de los citocromos P450 (CYP). (Cont.)

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 423

Amiodarona Tiotepa Cimetidina Amiodarona Amiodarona Ditiocarbamato Delaviridina

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Tabla 31.4: Inhibidores de los citocromos P450 (CYP).

Tabla 31.5: Inductores de los citocromos P450 (CYP).

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 425

5.2.3. Interacciones relacionadas con el metabolismo

5.2.4. Interacciones relacionadas con la eliminación

426 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

Fármacos Básicos Fármacos Ácidos

Tabla 31.6: Fármacos potencialmente susceptibles de presentar interacciones en el

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 427

prostaglandinas, disminuye la filtración glomerular y la excreción

5.3. Interacciones farmacodinámicas

5.3.1. Interacciones a nivel de receptor

5.3.2. Interacciones a nivel del mismo sistema fisiológico

5.3.3. Alteraciones del balance hidroelectrolítico

6. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE RELEVANCIA

428 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 429

430 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 431

Paracetamol Isonoazida Potencia el efecto ? C Vigilar estrechamente la m R III

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 433

Paracetamol Anticoagulantes Potencia el efecto ? C Realizar controles más m D III

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 435

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 437

β-Bloqueantes Barbitúricos Reducen los niveles Inducción C de ampicilina. m D I

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

CAPITULO 31: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS 439

Digoxina Diuréticos Producen hipomagnesemia Interacción C cardiaca, inotropismo). m D II