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Código:

DI´S JOYAS
VERSIÓN:
SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD FECHA:
Y SALUD EN EL TRABAJO PÁGINA: 1 de 1

AUTORIZACIÓN PARA REALIZACIÓN DE EXÁMEN MÉDICO OCUPACIONAL DE


EGRESO

Fecha: __ __ / __ __ /__ __

Respetados Señores,

Por medio de la presente me permito remitir a identificado

con CC. para valoración médica, así:

Examen Médico de Egreso

Especificar tipo de exámenes a realizar: (Esta información se extrae del


profesiograma)

Dirección del Centro médico:


Fecha: __ __ /__ __ /__ __
Hora de la cita: _________
 
Nota: Cuando el examen es de retiro, según el código sustantivo del trabajo artículo
57 numeral 7, el trabajador tiene 5 días hábiles para asistir a realizarse los mismos, si
no lo hace se entenderá que eludió o dilato la realización del mismo.

_______________________
Firma del Exempleado
CC:
Fecha: __ __ /__ __ /__ __

Firma quien Autoriza

Nota: Esta orden se le debe entregar a la persona inmediatamente se termina la relación


laboral con la empresa.

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

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