Código: CC-SAS-13

E&E CALLEJAS CONSTRUCTORES Versión: 01

S.A.S

FORMATO DE INVESTIGACION ACTUALIZACION:

01/01/2019

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO-

INFORMACIÓN ADICIONAL AL REPORTE
(RESOLUCIÓN 1401 DE 2007)
CONSECUTIVO: _________

ACCIDENTE ___ ACCIDENTE GRAVE___ ACCIDENTE MORTAL___INCIDENTE _X__

INCIDENTE NO CARACTERIZADO____

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

NIT:

DIRECCIÓN: CELULAR:

COORDINADOR(A) EQUIPO INVESTIGADOR: CARGO:

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

NOMBRES:

EDAD:
APELLIDOS:

CC:

TIEMPO DE SERVICIO: OFICIO HABITUAL: AREA O SECCIÓN:

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI___ NO___

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA OCURRENCIA: HORA: LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y CÓMO OCURRIÓ):

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FORMATO DE INVESTIGACION ACTUALIZACION:

01/01/2019

OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS:

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COPASO)

DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)

4. ANALISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

AGENTE Y MECANISMO DEL ACCIDENTE:

NATURALEZA DE LA LESIÓN: PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

AGENTE DE LA LESIÓN TIPO DE ACCIDENTE

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FORMATO DE INVESTIGACION ACTUALIZACION:

01/01/2019

DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS:

CAUSAS BÁSICAS

FACTORES DE FACTORES
TRABAJO PERSONALES

CONDICION SUBESTANDAR ACTOS

SUBESTANDAR

CAUSAS INMEDIATAS