PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS VERSION 1

FSG-SSTA 24

NOMBRE DEL PROYECTO:

DATOS GENERALES
FECHA DE EXPEDICION: DD MM AAAA
FECHA DE INICIO: DD MM AAAA
FECHA DE FINALIZACION: DD MM AAAA
HORARIO AUTORIZADO: HORA INICIAL HORA FINAL
HORARIO NORMAL # HORAS HORARIO EXTRA # HORAS

NOTA: EL PRESENTE PERMISO NO TIENE COBERTURA PARA HORARIOS DE DESCANSO O SALIDA DEL HORARIO NORMAL DE TRABAJO, PARA TRABAJAR EN ESTOS
HORARIOS LAS HORAS DEBEN ESTAR ESPECIFICAS EN EL NUMERAL ANTERIOR

PERMISO OTORGADO A:

CERTIFICADO DE

INFERIOR A UN

PAGOS SGSSI
FIRMA DEL TRABAJADOR QUE SE COMPROMETE

APTITUD

AÑO
NOMBRE CEDULA CARGO A PRESERVAR E INFORMAR AS CONDICIONES
DADAS POR ESTE PERMISO

OK OK
OK OK
OK OK
OK OK
OK OK
UBICACIÓN DE LOS TRABAJOS ¿Dónde?

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR ¿Qué? ¿Cómo? ¿Con que?

LISTA DE VERIFICACIÓN
1
¿Se han aislado todas las fuentes de energía (neumatícas, térmica, eléctrica, mecánica)? SI NA
2
¿Se han aislado positivamente todas las entradas y salidas de fluido? SI NA
3 ¿El área se ha bloqueado con barricadas y/o cinta para prevenir la entrada no autorizada y sin intención de empleados al espacio
confinado? SI NA
4
¿Se ha expedido Permiso y certificado de trabajo para espacios confinados? SI NA
5
¿Están claras las condiciones para la cancelación de la entrada al espacio confinado? SI NA
6
¿Se ha realizado una evaluación para la identificación del riesgo? SI NA
7

¿Son a prueba de explosión los accesorios de iluminación? SI NA

8
¿Está disponible la ventilación forzada y los aparatos cumplen con la clasificación del área? SI NA
9
¿Se ha realizado una evaluación de la capacidad de la ventilación forzada? SI NA
10
¿Están disponibles en el sitio aparatos respiratorios autónomos? SI NA
11
¿Están disponible en el sitio equipos de rescate de emergencias (arnés, cuerdas, etc.)? SI NA
12
¿Está disponible en el sitio un botiquín de primeros auxilios? SI NA
13
¿Están disponibles los procedimientos de rescate? SI NA
14
¿Están entrenados a los socorristas o rescatadores? SI NA
15
¿Están disponibles los vigilantes (stand by) de entrada? SI NA
16
¿Hay algún sistema de comunicación entre el asistente de la entrada y los que ingresan? SI NA
17
¿Están calibrado los equipos de prueba atmosférica y operan correctamente? SI NA
18
¿Esta el nivel de oxigeno entre 19,5% y 23,5%? SI NA
19
¿LEL ( lower explotion level) es 0%? SI NA
20
¿ El sulfuro de hidrógenos es menor de 10 ppm? SI NA
21
¿Hay presencia visible de neblina de aceite? SI NA
22
¿Están fijadas en todas las entradas señales de " ingrese " o no "ingrese"? SI NA
23
¿Hay cualquier circunstancia especial que pueda requerir una desviación de esta practica para la entrada a espacios confinados? SI NA
NOTA: la lista de chequeo solo tiene la opcion de si cumple o no aplica porque la calificacion de no cumple es la negacion automatica del permiso.
en el caso de que el permiso se realice por mas de un dia , la lista de chequeo se debe validar por lo menos 1 vez por dia.

ELEMENTOS DE SEGURIDAD PARA EJECUTAR LA TAREA

EPP Y EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

CASCO BARBUQUEJO GAFAS
MASCARA O
PROTECCION
GUANTES
RESPIRATORIA
AUTOCONTENIDA
SISTEMAS DE
OPROTECCION ANEXAR PERMISO DE ALTURAS
INDIVIDUAL CONTRA
CAIDAS
EQUIPO DE ASCENSO
EQUIPO DE IZAJE EQUIPO DE IZAJE
MANUAL MECANICO

ESCALERAS POLEAS

MEDIDAS DE PROTECCION
VENTILACION Y
SEÑALIZACION
ESTRACCION
EQUIPOS DE MEDICION DE
VIGILANCIA Y PELIGROSIDAD DE LA
COMUNICACIÓN ATMOSFERA

Haga pruebas del aire en todas las áreas antes de que alguien entre en él. Monitoree el aire continuamente o reexamine periódicamente mientras el espacio esté siendo ocupado. Hágalo de la manera apropiada conforme al peligro
existente.
Deben incluirse en el permiso los límites permitidos y el nivel medido. Después de que se han realizado las pruebas, los resultados Si el aire resulta peligroso durante el trabajo, el permiso debe cancelarse y todos los ejecutores deben
salir del área de trabajo.
Se deben registrar las horas de medición.

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo a los trabajadores referenciados en las condiciones referenciadas en el presente documento.
Al realizarse algún cambios de turno y/o persona responsable del trabajo requiere una nueva autorización

FIRMAS DE AUTORIZACION

SGSSTA MENA B. CONSTRUUCCIONES S.A.S (PERSONA COMPETENTE DESIGNADA POR LA COMPAÑÍA EN LA OBRA)

NOMBRE

CARGO
FIRMA DE AUTORIZACION
REPRESENTANTE O JEFE DE LOS TRABAJADORES ( DEBEN TENER RELACION CONTRACTUAL Y RELACION DE GERARQUIA)
NOMBRE
CARGO

FIRMA DE COMPROMISO
VoBo DIRECTOR DE SRC
VoBo OBRA (DUEÑO, ADMINISTRADOR O CONTRATANTE)
NOTAS DE CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO AL TERMINAR EL TRABAJO

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD,SALUD EN EL TRABAJO Y AMBIENTE

NOMBRE

CARGO
FIRMA DE AUTORIZACION

FSGSSTA 24