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ATAO LOPEZ Ivan FAU 20555195444 soft

Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 27.10.2021 17:25:49-0500

Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres

Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia

REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN
PARA LAS ACTUACIONES INSPECTIVAS DE INVESTIGACIÓN

ORDEN CONCRETA DE INSPECCIÓN Nro. 0000002179-2021-SUNAFIL/IRE-CUS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO INSPECCIONADO

Nombre o Razón Social IMAGINA MUEBLES E.I.R.L.

Dirección OTROS PROLG AV LA CULTURA NRO.1657, SAN SEBASTIAN - CUSCO - CUSCO

Distrito SAN SEBASTIAN Provincia CUSCO Departamento CUSCO

Con relación a la Orden de Inspección antes identificada y en aplicación de lo dispuesto en el artículo 11°
de la Ley N.º 28806 - Ley General de Inspección del Trabajo, y artículo 12°, inciso d), del Decreto
Supremo N.º 019-2006-TR - Reglamento de la Ley General de Inspección del Trabajo, SE REQUIERE
INFORMACIÓN POR MEDIO DE SISTEMA DE COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA al sujeto inspeccionado
arriba identificado, a través de la Casilla Electrónica en el plazo de SEIS (06) días hábiles de recibido el
presente, la siguiente información y/o documentos:

[1] Acreditar poder de representación (exhibir vigencia de poder actual y de ser el caso adicionalmente
carta poder simple)
[2] Presentar el informe detallado de la investigación del accidente sufrido por el Sr. LUDWING GABRIEL
GONZALES GARCIA en fecha 12/11/2020 precisando el lugar y hora del suceso, forma en que se produjo,
causas del accidente, sujetos responsables, medidas correctivas adoptadas, número de documento de
identidad del accidentado, cargo del accidentado, edad, jornada de trabajo, antigüedad en el puesto , si
contaba con el SCTR (Salud y Pensiones) y nombre del jefe inmediato (de ser posible adjuntar al informe
solicitado registros fílmicos, registros fotográficos, declaraciones de testigos y personas involucradas en
el accidente de trabajo)
[3] Acreditar la capacitación especifica previa en materia de prevención de riesgos impartida al Sr.
LUDWING GABRIEL GONZALES GARCIA en el puesto de trabajo específico y en las funciones y
actividades específicas que iba ejecutando al momento del accidente.
[4] Exhibir la Matriz de identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos - IPER
[5] Exhibir el Plan Anual de Seguridad y Salud en el Trabajo del 2020 aprobado por el Comité o
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.
[6] Exhibir el Programa Anual de Capacitación en Seguridad y Salud en el Trabajo del periodo 2020
aprobado por el Comité o Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.
[7] Exhibir el Registro de Inducción, Capacitación, Entrenamiento y Simulacros de Emergencia con
énfasis en el caso del Sr. Ludwing Gabriel Gonzales Garcia y respecto de aquellas capacitaciones
impartidas previo al accidente de trabajo.
[8] Exhibir el Registro de Accidentes de Trabajo con énfasis respecto del accidente de trabajo ocurrido el
12/11/2020 (caso Sr, LUDWING GABRIEL GONZALES GARCIA)
[9] Acreditar la entrega de equipos de protección personal al Sr. Ludwing Gabriel Gonzales García
necesarios para la ejecución de sus labores, así como de la supervisión del uso debido de los mismos
efectuados previos al accidente suscitado.
[10] Informar sobre la razón social y dirección del Centro Médico Asistencial en el que fue atendido el
trabajador accidentado, así como el nombre del médico tratante.
[11] Exhibir el TR5 del T-Registro de la Planilla Electrónica
[12] Constancia de alta del Sr. LUDWING GABRIEL GONZALES GARCIA en el T-Registro de la Planilla
Electrónica.

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 Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres
Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia

ASUNTO: INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO NO MORTAL

La documentación requerida se refiere al periodo: 2020

y a los siguientes trabajadores afectados: LUDWING GABRIEL GONZALES GARCIA

Cabe recordarle que si el sujeto inspeccionado se niega a proporcionar al inspector comisionado la

información solicitada mediante esta modalidad constituirá INFRACCION A LA LABOR INSPECTIVA,
sancionable con multa, según dispone los artículos 36 y 39 de la Ley N.º 28806, Ley General de
Inspección del Trabajo y el numeral 46.3 del artículo 46 de su Reglamento aprobado por D.S. N.º 019-
2006-TR.

En la ciudad de Cusco, a los 27 días del mes de octubre de 2021.

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IVAN ATAO LOPEZ
Inspector del Trabajo
Intendencia Regional de Cusco

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