FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE COVID-19 He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con Ta verdad. ‘También he sido informado que de omitir 0 falsear informacion estaré poniendo en riesgo mi salud y la de mis compaferos, lo cual sera evaluado por la compafiia de acuerdo con el Reglamento Interno de Trabajo y el marco legal aplicable. Empresa: z RUG: Suman Anpyiesa y Construcdin Soc 20552 30/294 ‘Apellidos y Nombres” Simene, Camps fosé Rey eckas Sureo Fecha de nacimiento Krea de trabajo 109892 10 Numero (celular) Direccién: 13-10 — 1969 an Z2 isacién de alza térmica o fiet pecificar) 2. Tos 0 estornudos o dificultad para respirar 3. Dolor de garganta 4. Congestion o secrecion nasal 5. Expectoracién o flema amarilla o verdosa 5. Pérdida del olfato o pérdida del gusto 7. Dolor abdominal, nduseas o diarrea 8. Dolor en el pecho. 9. Desorientacién o confusion 10. Color azul en los labios ris PPPs | 114. Esté tomando alguna medicacion (detalle) ‘1. Ha tenido contacto con casos sospechosos o confirmados de Covid-19 2. Ha viajado al exterior 3. Ha visitado u imiento de salud = is . Edad mayor de 65 afios 2. _Hipertensién arterial no controlada 3._Enfermedad cardiovascular graves 4. Cancer 5. Diabetes mellitus 6. _Obesidad con IMC de 40 a mas. 7._Asma moderada o grave 8. Insuficiencia renal crénica en trata hemodidlisis 9. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor 40. Enfermedades pulmonares crénicas 11. Otro (detallar) Ta informacién proporcionada tiene como objeto la gestion y actualzacién del sistema de seguridad y salud de la compafiia para la vigilancia, prevencién y control del riesgo de la propagacién del Covid-19; y seré de uso de las dreas de Seguridad y Salud en el Trabajo y Bienestar. En caso de tener alguna consulta sobre el tratamiento de sus datos personales podré contactarse con: buzon.sst@contugas.com.pe. La compajiia salvaguardara los datos personales brindados ac con la ley aplicable. FECHATRQ 103/ ROLL FIRMA: Escaneado con CamScanner PspePs PS PPP ISIS7 ss Cont gas FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE COVID-19 He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad. También he sido informado que de omitir 0 falsear informacion estaré poniendo en riesgo mi salud y Ia de mis compafieros, lo cual ser evaluado por la compafiia de acuerdo con el Reglamento Interno de Trabajo y el marco lagal apicable. Empre RU Svmany —_Ingenverfa_y Gusbvoade sd Apellidos y Nombres Ce 20 $5 230/294 argavan Va gue 29 ; bye chs ORE yyy 96 44S Direccién: Al ews Piodier Namero (celular) Fecha de nacimiento 06-06- 1983 Edad 34 ‘Area de trabajo 1, Sensacién de alza térmica o fiebre (especificar) 2. Tos 0 estornudos o dificultad para respirar 5 3. Dolor de garganta 4, Congestion o secrecién nasal 5. Expectoraci6n o flema amarilla 0 verdosa 6. Pérdida del olfato o pérdida del gusto 7. Dolor abdominal, nduseas o diarrea 8. Dolor en el pecho ‘9. Desorientacién o confusion 10. Color azul en [os labios 11. Esta tomando alguna medicacion (detalle) FSTSPSHSPSSTISTS 1. Ha tenido contacto con casos sospechosos 0 confirmados de Covid-19 2. Ha viajado al exterior Ha visitado un establecimiento de salud |, Edad mayor de 65 afios Hipertensién arterial no controlada 1 2. 3._Enfermedad cardiovascular graves 4,_ Cancer 5. 6. Diabetes mellitus ‘Obesidad con IMC de 40 amas 7._Asma moderada 0 grave 8. Insuficiencia renal crénica en tratamiento con hemodidlisis ‘9._Enfermedad o tratamiento inmunosupresor 10, Enfermedades pulmonares crénicas 11, Otro (detaltar) : - a informacin proporcionada tiene como objeto la gestion y actualzacion del sistema de segUridad y salud de la compaila para la vigilancia, prevenci6n y control del riesgo de la propagacién del Covid-19; Y seré de uso de las dreas de Seguridad y Salud en el Trabajo y Bienestar. En caso de tener alguna podré contactarse con: consulta sobre el tratamiento de sus datos _ personales buzon.sst@contugas.com.pe. La compaiiia salvaguardaré los datos personales brindados acorde con {a ley aplicable. FECHA? 2G 103 / ROLT bl bes [PEST Bld xc Escaneado con CamScanner