Maniobras de Tos Asistida

Drenaje Postural y
Maniobras De Tos
Asistida
Docente: Eva Domínguez Bernita
Integrantes:
 SAAVEDRA CORDOVA VIVIANA
 SALDARRIAGA GALARZA YORJELIN
 SANCHEZ BARCO ALLISON
 SANCHEZ LOZANO OSCAR
 SANDOYA SANCHEZ JESUS
 TAMAYO PUGLLA ANDREA
 TOABANDA CONGACHA VERONICA
 TOALA GUTIERREZ YAMIBEL
 TORRES MENDOZA STEFANI
 VALLE CHALEN AMALIA
 VARGAS LEON JORDY
 VASCONEZ VARGAS MADELYNE
 VELASQUEZ ALVAREZ JOEL
 VERA LEON CARLOS
 VILLAFUERTE TOAZA MELISSA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE TERAPIA RESPIRATORIA
PRINCIPIOS Y TÉCNICAS DE DRENAJE POSTURAL

El drenaje postural se refiere a la utilización de diversas posiciones, en las que, el
segmento a drenar se coloca en posición elevada para que la fuerza de gravedad
favorezca el desplazamiento de mucosidades hacia vías aéreas grandes, desde las cuales
se facilita su eliminación mediante la tos o la aspiración. Es entonces, una maniobra en
la que físicamente el aclaramiento bronquial se produce por la combinación de dos
mecanismos, la fuerza de gravedad y los cambios de posición. Por definición, la
maniobra excluye la percusión y la vibración del tórax, aunque comúnmente, suele
llamarse drenaje postural a la intervención que involucra el drenaje anti gravitatorio
propiamente dicho (posicional), sumado a las maniobras citadas.
Como se mencionó previamente, una de las bases físicas de la maniobra es la fuerza de
gravedad que permite drenar el contenido de un recipiente colocándolo en una posición
elevada en la que, además, debe indispensablemente existir una vía expedita de
comunicación con el plano horizontal.
Las condiciones de drenaje son ideales. Sin embargo, esta situación no suele presentarse
en presencia de tres frecuentes variaciones:
 Si el recipiente gira 90 grados y la vía de conducción se encuentra obstruida, el
drenaje no será posible.
 Si el recipiente gira 180 grados y la vía de comunicación se encuentra obstruida, el
líquido se desplaza hasta el sitio de la obstrucción, pero el drenaje es imposible.
 Si el recipiente gira 180 grados y la vía de comunicación es permeable, pero el
líquido contenido en él es extremadamente viscoso, no se produce el drenaje debido
a las grandes fuerzas de adherencia del líquido contra las paredes del continente y a
la enorme fuerza de tensión superficial que genera grandes fuerzas de cohesión entre
las moléculas del líquido. Sin embargo, es probable que el mantenimiento de la
posición durante un periodo prolongado de tiempo favorezca el drenaje.
La dificultad generada en las tres situaciones descritas, puede superarse acompañando la
posición de drenaje con maniobras capaces de eliminar la obstrucción (situaciones 1 y
2), o de desplazar el líquido hiperviscosas (situación 3). Tales maniobras son la
percusión y la vibración. Sin embargo, cuando la eliminación de la obstrucción no
puede conseguirse de manera fácil con las maniobras descritas es necesario destruir
“desde afuera” el tapón que obstruye la vía de comunicación con el uso de sustancias
capaces de hacerlo, tales como los aerosoles humectantes o mucolíticos.
Una situación mucho más complicada se produce cuando coexisten la obstrucción del
conducto con la hiperviscosidad del líquido. En estas condiciones es necesario siempre
combinar las maniobras de drenaje posicional con la percusión y vibración y con la
administración de sustancias que destruyan parcial o totalmente el tapón.
La descripción desarrollada hasta aquí se refiere a un recipiente único con un solo
conducto del cual se requiere drenar un líquido. Si el número de recipientes y conductos
aumenta, la situación se complica notablemente, puesto que la posición de drenaje que
Docente: Lcda. Eva Domínguez Bernita
Materia: Rehabilitación Pulmonar Comunitaria ll Curso: 8 Semestre
favorece el vaciado de algunos recipientes puede generar la ocupación de otros. Tal

situación aplica para la vía aérea y los pulmones, en donde el número de recipientes
(alveolos) es extremadamente alto (aproximadamente 300 millones en el adulto), y los
conductos (bronquios) que suplen estos recipientes es notablemente elevado. Además, la
disposición bilateral de los pulmones puede eventualmente generar complicaciones
durante el drenaje posicional.
El primer requisito para aplicar los conceptos expresados y definir con exactitud la
posición en la que el paciente debe ser colocado, es el conocimiento de la disposición
anatómica de la segmentación pulmonar. Antes de realizar la maniobra de drenaje
postural el terapeuta debe identificar con precisión el segmento pulmonar a drenar,
mediante la combinación de la exploración semiológica y la lectura radiológica,
preferiblemente.
Una vez identificado el segmento pulmonar a drenar y, si no existe contraindicación, se
coloca el paciente en la posición indicada, maniobra a la que se denomina drenaje
postural selectivo, técnica diferente al drenaje postural generalizado o no selectivo, en la
que se utilizan exclusivamente el decúbito supino y las dos posiciones de decúbito
lateral (derecho e izquierdo), procedimiento utilizado por lo general en el paciente
internado en la UCI, en el que la maniobra de Trendelemburg e incluso el decúbito
prono pueden ser el punto de partida de importantes y variadas complicaciones
hemodinámicas y neurológicas, situación en la que el riesgo supera con amplitud el
beneficio.
Adicionalmente, en pacientes en los que no existe ninguna contraindicación para asumir
el Trendelemburg, la dificultad para mantener la posición puede hacer la maniobra
engorrosa y complicada, puesto que si se carece del instrumental adecuado (camas
eléctricas, por ejemplo), es necesario recurrir a ayudas, por lo general poco funcionales
(rodillos, almohadas), en las que además se demanda la intervención de dos o más
personas y un esfuerzo físico importante.
Pulmón Derecho
Apical Sentado o semifowler
Posterior Decúbito prono o sentado Lóbulo superior

e inclinado hacia adelante
Anterior Decúbito supino
Lateral Decúbito lateral izquierdo
más un cuarto de rotación Lóbulo Medio
en prono
Medial Decúbito lateral izquierdo
más un cuarto de rotación
en supino
Basal superior Decúbito prono
Basal Anterior Decúbito supino más
Trendelemburg Lóbulo Inferior
Basal Medial Decúbito lateral izquierdo
más Trendelemburg
Basal Lateral Decúbito lateral izquierdo
más Trendelemburg
Basal Posterior Decúbito prono más
Trendelemburg
Pulmón Derecho Pulmón Izquierdo
Apical
Posterior Lóbulo Superior Lóbulo Superior Apico posterior
Anterior Anterior
Lateral Lóbulo Medio Língula Superior
Medial Inferior
Basal Superior
Basal Anterior Basal Superior
Basal Medial Lóbulo Inferior Lóbulo Inferior Basal Antero
Basal Lateral medial
Basal Posterior Basal Lateral
Basal Posterior
Pulmón Izquierdo
Apicoposterior Sentado e inclinado hacia delante Lóbulo Superior

Anterior Decúbito supino

Superior Decúbito lateral derecho Língula
Inferior Decúbito lateral derecho
Basal Superior Decúbito prono
Basal inferomedial Decúbito supino más Trendelemburg Lóbulo Inferior
Basal Lateral Decúbito lateral más Trendelemburg
Basal posterior Decúbito prono más Trendelemburg
Aunque aparentemente
los cambios de posición son inocuos, se deben tener en cuenta las siguientes
recomendaciones:
1.- Para la posición de Trendelemburg
 Nunca intentarla en pacientes con hipertensión Endo craneana, en patologías del
Sistema Nervioso Central y en estados hemodinámicos marginales.
 Nunca realizarla en pacientes con patología de columna vertebral y /o en el paciente
politraumatizado.
 Si no existe ninguna de las contraindicaciones mencionadas atrás, no realizarla si el
paciente ha recibido alimentación enteral durante las dos horas previas al
procedimiento.
 No realizarla en el recién nacido.
 Como la posición compromete la mecánica diafragmática, puesto que el musculo
debe vencer la fuerza de gravedad y el peso del contenido abdominal, no debe
realizarse en neumopatías crónicos ni en pacientes en postoperatorio de cirugía
abdominal.
 No debe realizarse en el paciente con tórax inestable, edema pulmonar, SDRA,
tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, obstrucción de la vía aérea superior y
broncoespasmo, debido a que la dificultad respiratoria puede agravarse.
 No realizarla en el paciente con reflujo gastroesofágico.
2.- Para la posición de decúbito prono
 No realizarla en pacientes con tórax inestable, crisis asmática, lesión vertebral y/o
medular, quemaduras de la cara anterior del tórax y fracturas de pelvis.
 No realizarla en el paciente politraumatizado.
 Puede producirse lesión del muñón umbilical en el recién nacido.
 La posición decúbito prono incrementa el riesgo de extubación accidental y
desacomodamiento de elementos de monitoreo, sondas y catéteres.
3.- Para la posición de decúbito lateral

 Para la adopción de la posición, debe procederse con precaución en el paciente con
tórax inestable.

 Si existe lesión vertebral y/o medular, el paciente debe ser movilizado en bloque.
En algunas situaciones, los cambios de posición se utilizan, no para eliminar
secreciones, sino como medida terapéutica para favorecer la evolución hacia la mejoría
de zonas pulmonares comprometidas por colapso alveolar. En esta circunstancia, la
zona afectada se coloca en posición elevada para favorecer el llenado alveolar si se
utilizan altas velocidades de flujo- puesto que el flujo se encauza preferentemente hacia
las zonas que ofrecen menor resistencia, las cuales corresponden a los sitios en que la
presión intrapleural es más negativa, es decir las más elevadas con respecto al plano
horizontal, en las que sin embargo, los alveolos se encuentran más distendidos y
experimentan cambios volumétricos inferiores a los alveolos colocados en posición
declive; quiere decir que si la zona afectada se coloca en posición declive se favorecerá
la Ventilación trabajando a flujos normales o bajos.
En el hemitórax situado en posición declive (contra el lecho del enfermo) la presión
intrapleural tiende a aproximarse a la atmosférica como consecuencia de la compresión
generada por la fuerza de gravedad, lo cual desmejora la Ventilación puesto que, en
reposo el pulmón se encuentra no expandido sino comprimido. Además, el diafragma
debe trabajar contra la presión generada por el contenido abdominal, el cual desplaza en
sentido cefálico la hemidiafragma situado en posición declive.
Entonces, si lo que se pretende es recuperar el pulmón, la zona afectada se colocara en
posición elevada, pero si lo que se pretende es preservar el intercambio gaseoso la zona
afectada se colocara en posición declive, es decir, el pulmón sano será en este último
caso, el colocado más elevado. Esta recomendación aplica para volúmenes pulmonares
altos, puesto que para volúmenes fisiológicos (a pesar de que lo anotado con respecto a
la posición de decúbito lateral es físicamente incontrovertible), los alveolos de la Zona I
de West tienen diferente comportamiento a los de la Zona III, por lo que incluso en
decúbito los alveolos basales tienden a ser los mejor ventilados lo cual compensa en
parte el efecto de su ventilación basal derivada del decúbito.
La recomendación para el fisioterapeuta puede resumirse de la siguiente manera:
A.- Si el paciente recibe Ventilación Mecánica:
1. Si se quiere prevenir y/ o tratar el colapso alveolar coloque el pulmón comprometido
en posición elevada y trabaje a volúmenes pulmonares altos.
2. Si se quiere preservar el intercambio gaseoso coloque el pulmón sano en posición
elevada y trabaje a volúmenes pulmonares altos.
B. Si el paciente ventila espontáneamente:
1. Si se quieren mantener adecuadas condiciones de ventilación en un pulmón,
colóquelo en posición declive y trabaje a volúmenes fisiológicos o colóquelo en
posición elevada y trabaje a volúmenes altos.

2. Si se quieren mantener adecuadas condiciones de intercambio gaseoso en un pulmón,

colóquelo en posición declive y trabaje a volúmenes fisiológicos o colóquelo en
posición elevada y trabaje a volúmenes altos.
POSICIONES DE DRENAJE E IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LOS

SEGMENTOS PULMONARES PARA EL DRENAJE POSTURAL
La adopción de una adecuada posición para el drenaje postural optimiza la evacuación
de secreciones con ayuda de la fuerza de gravedad. Usualmente, la exploración
semiológica juiciosa sirve para determinar tal posición; sin embargo, es ideal recurrir a
la ayuda radiológica para la identificación de los segmentos que deben ser drenados,
puesto que a través de ella puede establecerse con precisión la posición más adecuada
para la maniobra.
Infortunadamente, la toma de rayos X para tal fin incrementa significativamente los
costos de un procedimiento que en principio es relativamente económico. Por tal razón,
la carencia de imágenes radiológicas no debe ser jamás un obstáculo para el drenaje,
pero reiterando que, como paso previo a la maniobra el terapeuta debe con certeza
conocer la posición en que el paciente debe ser colocado, conocimiento que se deriva de
la correcta aproximación semiológica.
Posiciones de drenaje postural para el pulmón derecho

 Segmento S1: Apical del lóbulo superior derecho: Paciente sentado o en
semifowler. La posición sedente aplica para el paciente no critico que puede
adoptarla sentándose en la cama, camilla o en un asiento. La posición
semifowler usualmente se usa en el paciente critico puesto que las camas
hospitalarias permiten adoptar esta postura con facilidad.
 Segmento S2: Posterior del lóbulo superior derecho: Paciente en decúbito
prono o sentado e inclinado hacia delante. Sentarse en inclinarse hacia adelante
es una posición que difícilmente se puede intentar en el paciente crítico. El
decúbito prono puede intentarse teniendo en cuenta las complicaciones descritas
previamente. La evaluación del equilibrio riesgo/beneficio es indispensable.
 Segmento S3: Anterior del lóbulo superior derecho: Paciente en decúbito
supino Esta posición es posiblemente la más utilizada. Está exenta de
complicaciones incluso en el paciente crítico.
 Segmento S4: Lateral del lóbulo medio: Paciente en decúbito lateral izquierdo
con un cuarto de rotación en prono. Por la disposición anatómica del bronquio
que suple el lóbulo medio, se presenta con frecuencia compromiso obstructivo
del conducto. La posición de drenaje sugerida no tiene complicaciones, excepto
la des acomodación de tubos de drenaje torácico en el hemitórax izquierdo.
 Segmento S5: Medial del lóbulo medio: Paciente en decúbito lateral izquierdo
con un cuarto de rotación en supino. Al igual que la posición de drenaje del
segmento S4, debe tenerse precaución con los tubos de drenaje. No obstante, la
rotación en supino minimiza las complicaciones debido a que los tubos
usualmente tienen localización anterior o lateral.
 Segmento S6: Basal superior del lóbulo inferior derecho: Paciente en
decúbito prono. Posición generalmente libre de complicaciones, pero con
contraindicaciones. Deben tenerse las precauciones requeridas en el paciente
critico (extubación accidental). En el neonato existe riesgo de lesión del muñón
umbilical.
 Segmento S7: Basal medial del lóbulo inferior derecho: Paciente en decúbito
lateral izquierdo más Trendelemburg. Aunque el Trendelemburg es la posición
de drenaje requerida para algunos segmentos basales, genera variadas
complicaciones en el paciente critico (ya descritas en el texto). Es de máxima
utilidad en el tratamiento fisioterapéutico ambulatorio de enfermedades crónicas
que cursan con hipersecreción (bronquiectasias, fibrosis quística).
 Segmento S8: Basal anterior del lóbulo inferior derecho: Paciente en
decúbito supino más Trendelemburg. Al igual que la anterior, esta posición solo
se adoptará en ausencia de contraindicaciones.
 Segmento S9: Basal lateral del lóbulo inferior derecho: Paciente en decúbito
lateral izquierdo más Trendelemburg Comentarios idénticos a los descritos en el
segmento S7.
 Segmento S10: Basal posterior del lóbulo inferior derecho: Paciente en
decúbito prono más Trendelemburg. Es la posición de drenaje más agresiva en el
drenaje postural. Se limita al paciente con estabilidad hemodinámica y
neurológica absolutas.

Posiciones de drenaje postural para el pulmón izquierdo

Para este pulmón, la nominación de los segmentos es semejante a la del pulmón
derecho. Sin embargo, en este se identifican ocho segmentos, a diferencia de los diez
del pulmón derecho.
 Segmento S (1+2): Apicoposterior del lóbulo superior izquierdo: Paciente
sentado e inclinado hacia adelante. Puede generarse controversia en la definición
de la posición para este lóbulo debido a que la porción anterior podría drenarse
en semifowler. No obstante, la orientación anatómica del bronquio apoya más la
posición sugerida.
 Segmento S3: Anterior del lóbulo superior izquierdo: Paciente en decúbito
supino. Prácticamente libre de complicaciones.
 Segmento S4: Superior de la língula: Paciente en decúbito lateral derecho. La
única precaución está relacionada con la presencia de tubos de drenaje en el
hemitórax derecho.
 Segmento S5: Inferior de la língula: Paciente en decúbito lateral derecho. Esta
posición junto a los decúbitos lateral izquierdo y supino, por lo general no tienen
complicaciones. Debe reiterarse hasta la saciedad, la precaución con los tubos de
drenaje.
 Segmento S6: Basal superior del lóbulo inferior izquierdo: Paciente en
decúbito prono.
 Segmento S (7 + 8): Basal antero medial del lóbulo inferior izquierdo:
Paciente en decúbito supino más Trendelemburg.
 Segmento S9: Basal lateral del lóbulo inferior izquierdo: Paciente en
decúbito lateral derecho más Trendelemburg.
 Segmento S10: Basal posterior de lóbulo inferior izquierdo: Paciente en
decúbito prono más Trendelemburg.

Si se analizan detenidamente las figuras precedentes, se entiende la gran utilidad de la

radiografía simple del tórax cuando se van a asumir posiciones de drenaje postural,
puesto que en muchas situaciones la exploración física puede ser insuficiente para la
identificación del segmento específicamente comprometido con procesos patológicos.
Por otra parte, es notorio que las proyecciones frontales pueden tornase insuficientes
debido a que algunos segmentos se superponen radiológicamente; situaciones en las que
la proyección lateral se hace necesaria.
El conocimiento de los conceptos expresados en este capítulo, sustenta claramente la

adopción de las posiciones que optimizan el drenaje bronquial y su comprensión por
parte del terapeuta es imperativa, condición aplicable al pacientes no crítico, puesto que,
el drenaje postural en el pacientes critico debe ser preferiblemente no selectivo, es decir,
se deben utilizar tan solo, tres posiciones de decúbito: Supino, lateral derecho y lateral
izquierdo, con el objeto de evitar complicaciones derivadas de la adopción de
posiciones como el Trendelemburg y el decúbito prono.
MANIOBRAS DE TOS ASISTIDA
MANIOBRAS DE TOS ASISTIDA

Como ya se mencionó, el drenaje postural posicional es en múltiples ocasiones
insuficiente para conseguir la evacuación de secreciones del árbol traqueobronquial. En
estas situaciones deben recurrirse a las maniobras de tos asistida, entre las que se
incluyen convencionalmente:
1) Percusión del tórax
2) Vibración del tórax.
3) Compresión torácica.
4) Tos asistida-inducida.

Estas maniobras suelen combinarse para conseguir un adecuado aclaramiento de la vía

aérea.
PERCUSIÓN DEL TÓRAX
La maniobra de percusión tiene como objetivos principales:
1) Auspiciar el desprendimiento de secreciones adheridas a las paredes de la vía
aérea,
2) Promover el desalojo de tapones de moco y,
3) Favorecer el desplazamiento de secreciones hiperviscosas.
La ejecución de la maniobra es relativamente sencilla, pero requiere un entrenamiento
adecuado para su correcta realización. Usualmente la percusión es manual, técnica en la
que se utilizan diversos métodos de aplicación:
Percusión con la mano

“cóncava o ahuecada” o clapping; puno-percusión, percusión con el borde cubital de las
manos y percusión digital; esta última usada en el recién nacido y el lactante menor.
La técnica más utilizada en el adulto es el clapping en el que físicamente, el efecto se
produce por la transmisión de energía desde el “cojín de aire” ubicado en la mano a
través de la pared del tórax. El impacto sobre el tórax debe ser seco, vigoroso y
detonante; pero no debe producir dolor. Si este se presenta, ello será resultado de una
técnica de ejecución inadecuada o de hipersensibilidad del paciente.
Una alternativa diferente a la maniobra convencional la brinda el uso de percutores
manuales o eléctricos, con los cuales se incrementa la eficacia de la percusión, se
elimina la fatiga del terapeuta y el dolor se minimiza significativamente.
Contraindicaciones de la percusión del tórax

Cualquiera que sea la técnica usada, deben tenerse en cuenta las siguientes
contraindicaciones:

A. Relativas a la caja torácica:

1) Tórax inestable.
2) Fracturas vertebrales.
3) Metástasis Oseas.
4) Osteopenia.
5) Osteoporosis.
6) No debe percutirse sobre prominencias óseas, heridas abiertas, suturas, mamas,
ni zonas con lesiones dermatológicas.
7) Dolor, intolerancia o rechazo por parte del paciente.
8) Existe riesgo de des acomodación de catéteres y tubos de drenaje insertados en
el tórax.
9) Quemaduras del tórax. No debe percutirse nunca sobre áreas quemadas. No
obstante, las zonas indemnes pueden percutirse con precaución.
B: Relativas a la pleura
1) Neumotórax no tratado.
2) Derrame pleural no tratado.
3) Neumomediastino.
4) Malignidad.
C: Relativas a la vía aérea
1) Broncoespasmo.
2) Obstrucción aguda de la vía aérea superior.
3) Fistula traqueo esofágico.
D: Relativas al pulmón propiamente dicho
1) Edema pulmonar.
2) Cáncer bronco génico o metástasis pulmonares
3) Tuberculosis activa.
4) Hemorragia pulmonar y o de la vía aérea
E: Relativas al sistema cardiovascular

1) Infarto agudo de miocardio.
2) Aneurisma disecante de aorta.
3) Choque.
4) Cardiopatía cianozante.
5) Hipertensión pulmonar.
6) Tromboembolismo pulmonar.
7) Hemoptisis.
F: Relativas al Sistema Nervioso

1) ACV hemorrágico y Trauma cráneo encefálico. En estas entidades, la percusión

del tórax no debe realizarse por lo menos durante los primeros siete días
posteriores al suceso.
2) Hipertensión intracraneana.
3) No debe realizarse en el prematuro por el riesgo de hemorragia intraventricular
secundaria a la transmisión de presión desde la caja torácica al Sistema Nervioso
a través de los agujeros de conjugación.
4) Sección medular en fase aguda.
G: Relativas a condiciones hematológicas
1) Trombocitopenia.
2) Sangrado espontaneo.
3) Leucemia.
4) Petequias.
5) Coagulación intravascular diseminada.
6) Hemofilia.
Como puede advertirse en esta parte del texto, la percusión es un procedimiento que
eventualmente puede generar complicaciones si no se tiene en cuenta la integralidad del
estado paciente. Para prevenir tales situaciones el terapeuta debe realizar una juiciosa
evaluación de la historia clínica y el estado actual del paciente como requisito previo a
la maniobra.
VIBRACIÓN DEL TÓRAX

La vibración del tórax es un procedimiento que se realiza durante la fase espiratoria
usualmente como paso posterior a la percusión. No obstante, puede realizarse
aisladamente en aquellos pacientes que tienen contraindicación para esta.
Como físicamente, la vibración es el movimiento periódico de un sistema material
alrededor de su posición de equilibrio, la maniobra en el tórax puede modificar las
propiedades reológicas del moco para favorecer su evacuación por tixotropía
(transformación al estado de sol de geles muy viscosos, cuando se les agita) y, promover
el desplazamiento de este a través de las vías aéreas debido al transmisión de ondas de
presión al interior del tórax. Se ha sugerido además que la vibración puede incrementar
la agitación ciliar.
La maniobra se realiza manualmente colocando las palmas de las manos sobre el tórax
sobre la caja torácica, e imprimiendo un movimiento de vibración sobre la pared. Se
recomienda que este movimiento se realice involucrando todo el miembro superior.
Debe recordarse que la vibración se realiza durante la fase espiratoria, por lo cual
algunos autores suelen llamarla aceleración de flujo espiratorio.
Contraindicaciones y limitaciones de la vibración

La vibración está contraindicada principalmente en tórax inestable, enfisema

subcutáneo, anestesia raquídea reciente, quemaduras e infecciones cutáneas;
osteomielitis y osteoporosis costal; coagulación intravascular diseminada,
trombocitopenia, broncoespasmo, hemoptisis, tromboembolismo pulmonar e infarto
agudo de miocardio.
Además, está contraindicada en neonatos y niños menores de tres meses (Wood, 1987).
Las limitaciones del procedimiento se relacionan con:
1) Fatiga del fisioterapeuta: La maniobra suele ser agotadora cuando se realiza durante
periodos prolongados puesto que ella exige una contracción “casi tetánica” de los
miembros superiores. Los vibradores mecánicos resuelven esta limitación.
2) La frecuencia mínima de vibración oscila entre 4 y 25 Hertz, cifras difíciles de conseguir
manualmente. Los vibradores mecánicos pueden alcanzar hasta 60 Hertz resolviendo
la limitación.
3) Como la maniobra se realiza durante la fase espiratoria, la frecuencia respiratoria
impone limites notables. Por ejemplo: En un recién nacido prematuro con una
frecuencia de 60 ciclos por minuto, con una relación inspiración/espiración de
1:1, el tiempo de duración de la fase espiratoria será apenas de 0.5 segundos,
tiempo insuficiente para conseguir una coordinación adecuada entre la fase y la
maniobra. Para otros valores de frecuencia el procedimiento se facilita. Si esta es
por ejemplo de 12 por minuto en un adulto (baja), cada ciclo durara 5 segundos;
si la relación I: E es de 1:2, la fase espiratoria durara entonces 1.6 segundos,
tiempo durante el cual la maniobra puede aplicarse. En conclusión, la vibración
no debería aplicarse para valores altos de frecuencia respiratoria, puesto que ella
generaría un notable incremento en la presión Endo bronquial al producirse el
“choque” entre el flujo espiratorio espontaneo y la fracción de vibración
producida durante la inspiración por el déficit de tiempo; este hecho es
particularmente deletéreo durante la ventilación mecánica.
4) En el adulto es difícil transmitir la vibración desde la pared torácica hasta
estructuras internas, limitación que se magnifica en el paciente obeso. No
obstante, el uso de vibradores mecánicos puede eventualmente superar esta
limitante.

Como se ha descrito, la maniobra de vibración se realiza durante la fase espiratoria. Sin

embargo, existen dispositivos que proveen vibración de alta frecuencia
durante la totalidad del ciclo ventilatorio para conseguir los mismos efectos. Estos, son
usualmente chalecos que se adaptan al paciente (tipo VestR) utilizados principalmente
en enfermedades neurológicas, neuromusculares y pulmonares que cursan con un
incremento anormal en la producción de secreciones (fibrosis quística, bronquiectasias).
Estos instrumentos requieren de una fuente de gas comprimido que funciona
eléctricamente y una tubuladura que conecta esta fuente con un chaleco para adaptar al
tórax o al tronco del paciente (tórax y abdomen).
COMPRESIONES TORÁCICAS
La compresión manual del tórax durante la fase espiratoria sumada al estímulo de tos
favorece el desplazamiento y la evacuación de secreciones puesto que: Un aumento de
presión en un punto cualquiera de un fluido encerrado se transmite a todos los puntos
del mismo (Principio de Pascal).
Entonces, la maniobra de compresión que incrementa la presión se transmite al fluido
(secreciones) contenido en la vía aérea. Si se produce una descompresión súbita
(apertura de la glotis), las secreciones tienden a ser expulsadas o movilizadas hacia vías
aéreas grandes donde su eliminación se facilita. La maniobra permite además favorecer
el vaciado alveolar en pacientes con compromiso de la elasticidad (enfisema pulmonar,
por ejemplo).
La técnica de compresión torácico es relativamente sencilla. Debe siempre comprimirse
en fase espiratoria acompañando el movimiento del tórax, es decir respetando y
apoyando la mecánica del movimiento respiratorio.
Entonces, si se comprime el ápex, la mano del terapeuta debe acompañar el movimiento

de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante; si se comprime la zona media del pulmón,
las manos se desplazan horizontalmente de afuera hacia adentro; si se comprime la base,
la mano se desplaza de afuera hacia adentro y de abajo hacia arriba.

Puede modificarse la técnica según las necesidades particulares del paciente. Por
ejemplo, puede comprimirse un ápex o una base colocando una mano en la cara anterior
del tórax y la otra en la posterior.
También se pueden realizar compresiones asimétricas en diferentes posiciones de
decúbito aprovechando el antebrazo de la mano que realiza compresión basal para
realizar compresión abdominal.
Cuando se realiza esta maniobra en decúbito lateral, acompañada de una espiración
lenta y volúmenes fisiológicos, se privilegia el vaciado de las bases pulmonares y la
movilización de secreciones del pulmón colocado en posición declive. Si se usan
volúmenes elevados, la maniobra debe ser precedida por una inspiración lenta para
favorecer el llenado del pulmón colocado en infra lateral puesto que, si la inspiración es
rápida, se promueve un mejor llenado del pulmón elevado por las diferencias en las
constantes de tiempo. La combinación de la posición de decúbito lateral, más la
compresión, más la espiración lenta con la glotis abierta corresponde a la técnica de la
ELTGOL (Espiración lenta total con glotis abierta en infra lateral), desarrollada
exitosamente por el grupo de Postiaux (2000).
En el recién nacido y el lactante, la compresión se realiza con una mano acompañando
la fase espiratoria de manera semejante a la vibración.
Los objetivos de las compresiones torácicas son principalmente tres: permiten
incrementar la presión intratorácica para favorecer la tos, aumentan los volúmenes
pulmonares de fase espiratoria e incrementan los flujos espiratorios. Por tales razones,
favorecen el vaciado alveolar y secundariamente promueven la inspiración máxima;
mantienen la elasticidad pulmonar y permiten fijar zonas del pulmón comprometidas
por fracturas. En este último caso, la compresión puede sostenerse en fase inspiratoria
para privilegiar la expansión de las zonas del pulmón no comprimidas.
En pacientes con osteoporosis y/o osteomielitis costal, quemaduras y/o lesiones
cutáneas, tórax inestable, enfisema subcutáneo, y hemoptisis, está contraindicada la
maniobra. Debe tenerse precaución en sujetos con tubos de drenaje. Es posible, además,
que en pacientes con broncoespasmo la compresión incremente la presión alrededor de
la vía aérea favoreciendo el colapso bronquial.
TOS ASISTIDA-INDUCIDA
Cuando las maniobras descritas no generan la tos, puede recurrirse a su inducción
mediante la estimulación mecánica de la tráquea comprimiéndola en su porción
extratorácica por debajo de la laringe en decúbito supino.
Sin embargo, esta técnica no resulta efectiva en el recién nacido debido a que el reflejo
tusígeno generado por la compresión no está maduro, sino que aparece unas seis
semanas después del nacimiento. Es entonces de mayor utilidad en el lactante. En el
adulto la maniobra puede ser dolorosa debido a la rigidez relativa que adquiere la
tráquea a esta edad.

En los niños es más aconsejable la inducción de la tos mediante la estimulación del

tercio posterior de la lengua con la aplicación rápida de presión en esta zona utilizando
un bajalenguas o un palillo. La maniobra es util también en el adulto.
Preguntas
1) ¿Qué técnica es más recomendada en niños?
Es más aconsejable la inducción de la tos mediante la estimulación del tercio posterior
de la lengua con la aplicación rápida de presión en esta zona utilizando un bajalenguas o
un palillo.
2) Mencione cuales son las maniobras que se utiliza en la tos asistida.
 Percusión del tórax
 Vibración del tórax.
 Compresión torácica.
 Tos asistida-inducida
3) ¿Cuál es el objetivo de la percusión?

Auspiciar el desprendimiento de secreciones adheridas a las paredes de la vía aérea,
promover el desalojo de tapones de moco y, favorecer el desplazamiento de secreciones
hiperviscosas.
4) ¿Cómo va la mano al momento de realizar la percusión?
cóncava o ahuecada o clapping.
5) ¿Cuáles son las contraindicaciones para la percusión?
 Tórax inestable.
 Fracturas vertebrales.
 Neumotórax no tratado.
 Derrame pleural no tratado.
 Broncoespasmo.
 Edema pulmonar.
6) ¿Qué sucede si el recipiente gira 90 grados y la vía de comunicación se
encuentra obstruida?
a) El Drenaje no será posible
b) El Drenaje será posible
c) Vía de comunicación
d) Ninguna de las anteriores
7) ¿Cómo debemos colocar al paciente para prevenir o tratar el colapso
alveolar?
a) Posición elevada y trabaje a volúmenes pulmonares altos.
b) Posición sedente y trabaje a volúmenes pulmonares altos.
c) Decúbito prono y trabaje a volúmenes pulmonares bajos
8) ¿Qué debemos hacer para preservar el intercambio gaseoso en la
Ventilación Mecánica?
a) Colocar el pulmón sano en posición elevada y trabaje a volúmenes
pulmonares altos.
b) Colocar el pulmón sano en decúbito prono y trabaje a volúmenes
pulmonares altos
c) Colocar el pulmón sano en posición elevada y trabaje a volúmenes
pulmonares bajos.
9) ¿Qué posición usamos en un paciente crítico para el drenaje del pulmón
derecho?
a) Posición Semifowler
b) Decúbito Prono
c) Decúbito Supino
10) ¿Qué debemos hacer para mantener adecuadas condiciones de Ventilación
en el pulmón?
a) Colocarlo en posición prono y trabaje a volúmenes fisiológicos
b) Colocarlo en posición supino y trabaje a volúmenes fisiológicos
c) Colocarlo en posición declive y trabaje a volúmenes fisiológicos
Glosario
Apical: Del ápice o extremo de una cosa o que tiene relación con él.
Lóbulo: Parte redondeada y saliente apreciable por separado en ciertos órganos, como
los pulmones, el cerebro o el hígado.
Decúbito prono: Posición corporal tendido boca abajo y la cabeza de lado

Decúbito supino: El decúbito supino (o decúbito dorsal) es una posición anatómica del
cuerpo humano que se caracteriza por: Posición corporal acostado boca arriba
Mucolíticos: Los mucolíticos son sustancias que tienen la capacidad de destruir las
distintas estructuras químico físicas de la secreción bronquial anormal
Cóncava: Forma curva más hundida en el centro que en los bordes.
Percusión: Acción de percutir o dar golpes.
Trombocitopenia: Afección en la cual hay un número menor que el normal de
plaquetas en la sangre.
Hemoptisis: Expectoración de sangre proveniente de los pulmones o los bronquios
causada por alguna lesión de las vías respiratorias.
Osteomielitis: Inflamación simultánea de la médula ósea y del hueso.
Bibliografía
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Saunders. 1994:597-630.
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pt.2): A77.


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