EXAMEN MENTAL

I. DATOS DE FILIACION
Nombre : Nelson E., S. G.
Edad : 21 años
Sexo : Masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento: Cajamarca, 20 de marzo de 1998
Estado civil : Soltero
Grado de instrucción : Secundaria completa
Ocupación : Trabajador de una avícola
Domicilio : Asc. San Miguel de Copacabana Mz I lt 10
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Examinadora : Castillo Inocente, Nelva
Fechas : 09 de octubre del 2019

II. OBSERVACION CONDUCTUAL

Joven adulto de 21 años de tez blanca, de cabello ondulado color castaño claro, sus orejas
son medianas, tiene ojos grandes color café, tiene una nariz respingada, posee labios de
grosor pequeño color rosado, es de contextura delgada con un peso aproximado de 63 kilos
y tiene una estatura mediana, aproximada de un metro 63 cm.
Viste un polo de color negro, un pantalón blanco con franjas negras y una casaca negra con
mangas blancas, la cual es acorde a la estación, tiene el cabello hasta la nuca, es de color
castaño, también tiene una pulsera en la mano izquierda, en la cual hay una cicatriz de
quemadura, posee medias negras al igual que sus zapatillas. La vestimenta que posee se
encuentra en un buen estado de conservación, ya que no hay manchas ni rupturas.
Su actitud frente a la entrevista fue buena, se mostró colaborativo en todo momento,
respondía a todas las preguntas planteadas con claridad, aunque en ciertas preguntas se
mostró reacio, en otras mostraba gran curiosidad y empeño, aunque por ratos se distraía y
pedía que le reformularan la pregunta.

AFECTIVIDAD:

Nelson presenta un estado de ánimo apático, por la muerte de su madre, porque mientras
ella estuvo viva no hizo nada para apoyarla, mantiene una expresión facial de tristeza, la
cual concuerda con el factor desencadenante, con sus vivencias, con la situación ambiental
 en la que se encuentra y con el contenido idea-torio, tiene cambios afectivos porque por
momentos su expresión facial cambia a una de frustración, provocando que su voz tiemble y
se muestre temeroso, también tiene temor de que su padrastro no le permita ver más a sus
hermanos pequeños ya que eso lo haría enloquecer y perder el sentido de su vida.

III. PROCESOS PSICOLOGICOS SUPERIORES

ATENCION:

Nelson responde a la estimulación visual, auditiva, su atención se encuentra focalizada en

los objetos que están en su entorno como la mesa, los cuadros y la puerta, durante las
tareas que se iban presentando mostro concentración, de cuatro minutos y veinte segundos,
su atención se encuentra dispersa en múltiples estímulos por cortos periodos de tiempo sin
fijarse en ninguno. Se le aplico la prueba del mini mental de Folstein en el cual obtuvo un
puntaje de cuatro, indicando que estuvo atento desde el inicio del ejercicio, lo suficiente para
culminar o realizarlo bien, equivocándose solo en una sucesión regresiva al disminuir de
siete en siete desde el número 93.

ORIENTACION:

Al paciente se le realizo una serie de preguntas, a las cuales este respondió que se llama
Nelson, su edad actual es de 21 años, menciona sucesos ocurridos en su historia de vida, al
igual que describe la ocupación que realiza, en cuanto a la fecha en el que nos encontramos
este respondió que es el nueve de octubre de 2019, se encuentra en su casa, las personas
que están en su entorno son su hermana y la entrevistadora, el lugar donde vive es Puente
Piedra, y estamos en Lima – Perú. En los resultados del mini mental de Fostein obtuvo un
puntaje neto de cuatro en la orientación temporal, indicando que se ubica y tiene lucidez al
momento de ser evaluado, para la orientación espacial, obtuvo un puntaje de cinco,
indicando que se encuentra consiente del lugar donde está siendo evaluado y el lugar donde
está residiendo actualmente.

CONCIENCIA:

El paciente se encuentra alerta en todo momento, no muestra signos de sueño, responde a

los estímulos visuales, al igual que a los estímulos auditivos y a los estímulos táctiles
externos que se le presentan, muestra respuestas conductuales frente a la estimulación, se
encuentra ubicado en tiempo y lugar, mantiene la concentración aunque suele distraerse por
momentos, mantiene contacto con su entorno, y se encuentra completamente lucido.
 PENSAMIENTO:

El paciente refiere que tiene un bloqueo en cuanto al curso de sus pensamientos, con
contenido de ideas suicidad y preocupaciones, manifiesta también que en muchas
ocasiones se ha detenido en medio de la pista o se ha quedado viendo el cuchillo, no
presenta fuga de ideas, ni lentitud al responder las preguntas que se le realizan, logra
comunicar lo que desea, en cuanto a su discurso es entendible, por momentos se presentan
palabras sueltas, expresa tener menos habilidades y capacidades que las en realidad
posee, tiene negativismo sobre su futuro y presenta ciertas ideas acompañadas de temor.

MEMORIA:

Al paciente se le realizaron unas preguntas, las cuales respondió de la siguiente manera, su

nombre es Nelson, antes de la entrevista estuvo en el trabajo, los colores de la ropa que
lleva puesto son casaca negra y pantalón blanco, el día anterior también se encontraba
laborando, reconoce que alrededor se encuentra las sillas y unos cuadros, al igual que
reconoce que a su alrededor se encuentra la entrevistadora y su hermana mayor, no logra
recordar con claridad eventos de su infancia, pero sí de su juventud, ya que esa etapa
falleció su madre, recuerdo que el evoca una y otra vez, tiene una capacidad media de
memorización, los eventos sucedidos antes de la muerte de su madre los recuerda con
claridad, al igual que los sucesos luego de la muerte de esta. En los resultados de la prueba
de mini mental de Folstein en la fijación, que evalúa la atención y memoria a corto plazo,
obtuvo un puntaje de tres sobre tres, indicando que tiene sus funciones ejecutivas básicas
preservadas.

LENGUAJE:

El paciente presenta un buen tono de voz, volumen, ritmo y fluidez en el lenguaje, en cuanto
a la comprensión del mismo, al pedirle ciertas cosas, pudo mostrar su nariz, oreja izquierda,
el lápiz, mirar al techo, mostrar la puerta, tocar su oreja izquierda con su mano derecha y
tomar el lápiz. Al realizarle la prueba de los tres papeles, cumplió con lo indicado al señalarle
que tirara el pequeño, guardara el mediano y entregara el grande, con respecto a la
nominación, se le mostro una serie de objetos, como libros, sillas, llaves, monedas, las
cuales nombro correctamente, además, percibe, interpreta y comprende los sonidos
alrededor, no presenta dificultad en la emisión y el encadenamiento de los fonemas u
omisión de las palabras dentro del discurso. En los resultados del mini mental de Folstein,
en el lenguaje, obtuvo un puntaje e seis de nueve indicando que sigue instrucciones, copia y
escribe sin ninguna dificultad.
 SENSOPERCEPCIÓN:

El paciente puede adquirir conocimientos que proceden del mundo exterior e interior,
asimismo manifiesta que estando despierto ha visto cosas deformes, ha sentido olores feos
y cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaran o movieran no habiendo nadie presente.

PSICOMOTRICIDAD:

El paciente esta presenta ciertos tics al hablar, temblores en las manos, así como también
se muestra agitado y presenta cierta descoordinación.

JUICIO:

El paciente manifiesta que al concluir la entrevista el ira a comer con su enamorada, en el

caso de que las cosas no salgan como las ha planteado, solo se resignaría y quedaría en
casa con sus hermanas o saldría con ellas, no presenta metas a largo plazo, pero a
mediano plazo quiere lograr construir un piso más de su casa y a corto plazo es ascender de
puesto dentro de su trabajo.

IV. NECESIDADES BASICAS

SUEÑO:
Nelson duerme ocho horas diarias, el tiempo que tarde en conciliar el sueño es de 10
minutos, suele despertarse en medio de la noche, entre las tres y cuatro de la mañana,
mayormente se despierta por instinto, ya que se levanta a esas horas para acompañar a su
madre al hospital, siempre que sucede esto le cuesta volver a dormirse, en ocasiones tiene
temores nocturnos, normalmente suele despertarse descansado, y hay días que se
despierta de mal humor y conforme pasa el día, esta mejora.

ALIMENTACIÓN:
El paciente ha aumentado su ingesta, actualmente tiene más apetito, antes solía almorzar
un plato de segundo y sopa, pero ahora ha aumentado un plato más, nunca ha ingerido otra
sustancia que no sea comida; su ingesta del día anterior fue: el desayuno, entre las siete y
media a ocho de la mañana, fue de arroz a la cubana y un vaso de leche, en el almuerzo, 12
a una de la tarde, dos platos de brócoli saltado y de sopa casera, en cuanto a la cena, ocho
a nueve de la noche, fue tallarines verdes y un vaso de café con pan.
LIBIDO:
El entrevistado tiene una disminución de libido, “Tal vez sea por el estrés que paso en casa
y en el trabajo”, así como también su ritmo sexual ha disminuido, siempre se encuentra
cansado, no puede pensar en otras cosas que no sea su familia.

DOLOR:
En la actualidad Nelson viene presentando dolores de cabeza frecuente e intenso, en cada
discusión con su padrastro o incluso dentro del trabajo, estos dolores son persistentes y
vienen acompañadas de un dolor aún más intenso en el pecho “siento punzadas”.