Empresa de Servicios Públicos del Municipio Código: EM-SST-F-

Villa de San Diego de Ubaté O17

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Solicitud Fecha:
Ingreso No.

1. DATOS LABORALES DEL CANDIDATO A BRIGADISTA.

Nombre y Apellidos:
Contrato:
Cargo:
Tiempo Antigüedad:
Nombre del Jefe
Inmediato:
Número de celular:

2. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO A BRIGADISTA

N° de Cedula: Edad: RH:
Estatura (mts): Peso (kg) Estado Civil:
Fecha Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Dirección:
En caso de Parentesco:
Emergencia avisar
a:
Teléfono acudiente: N° Celular
Acud.:

3. EXPERIENCIA
(Grupos de socorro a los que ha pertenecido y/o Brigadas)
Organismo o Ciudad o Municipio Cargo Tiempo
Empresa

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4. CAPACITACION
(Cursos que ha realizado en prevención y atención de emergencias)
Curso Intensidad Entidad
horaria

5. DEPORTES
(Deportes que práctica con periodicidad y disciplina)
Deportes practicados Intensidad por semana Tiempo de
practica

6. CONFORMACION DE LA BRIGADA DE EMERGENCIAS

¿Por qué desea pertenecer a la Brigada de Emergencias?

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7. CONDICIONES DE SALUD:
(Marque con una x si ha padecido alguna de las siguientes condiciones de salud, en
caso afirmativo explique cuál)
Condición SI N De qué tipo?
O
Enfermedades Cardiacas

Epilepsia
Asma, Asfixia

Diabetes o problemas de
azúcar
Claustrofobia
Hernias

Alergias
Problemas de columna

Fractura o problemas de
huesos
Problemas musculares

Usa algún tipo de prótesis

Tiene alguna limitación física

Tiene alguna restricción

medica
Está tomando algún
medicamento

Firma del Candidato a Brigadista

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8. CONCEPTOS DE LA EMPRESA:
Espacio para validación de la información anterior y determinación de la asignación
del brigadista:
CARGO CONCEPTO Vo. Bo.
Médico:

Coordinador del
contrato:
Jefe talento
humano:
Coordinador de
SST:

DETERMINACION DE ASIGNACION:

La determinación de aceptación del trabajador como brigadista y la asignación al grupo

de respuesta de la brigada de emergencias depende de la evaluación de los datos
suministrados en el diligenciamiento del presente formato, del concepto del jefe
inmediato, médico (Sólo si es requerido o autorizado por las directivas de la empresa) y
del Comité de Emergencias de la empresa.

Aceptado: Aplazado: Rechazad

o:
Grupo asignado:
Observaciones:

Firma Coordinador Fecha:

de Brigada:
Firma Coordinador Fecha:
SST:

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1. VALIDACIÓN DEL DOCUMENTO

Es responsabilidad de la oficina de Seguridad y Salud en el Trabajo, la revisión,

seguimiento, gestión y verificación del cumplimiento del presente reglamento, y de la
Gerencia General o a quien esta designe la aprobación del mismo.

En constancia de validación del presente documento, a continuación, firman:

Liderado por: Revisado por: Aprobado por:

PSST Maribel Arévalo Ing. Fabián Mora Pinilla Dra. Katherine Ocampo
Orjuela Delgado
OFICINA DE JEFE OFICINA DE GERENCIA GENERAL
SEGURIDAD Y SALUD CONTROL INTERNO
EN EL TRABAJO

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2. NATURALEZA DEL CAMBIO

FECHA VERSIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS

Creación y aprobación del documento.
03/09/2016 1

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