Código: CO-P01-F53

Proceso: Gestión Contractual

Versión: 1

Declaración de no estar incluido en Lista Clinton y/o Vigente desde:

de lavado de Activos 24/01/2017

Ciudad, (Desde donde se suscriba y con la fecha de suscripción)

Señores
Defensoria del Pueblo
Ciudad

Cordial Saludo,

Por medio de la presente manifiesto bajo la gravedad del juramento, que ni el suscrito
o la persona jurídica que represento, se encuentra en la LISTA CLINTON Y/O DE
LAVADOS DE ACTIVOS o de alguna similar en la que figure con alguna clase de sanción
o bloqueo referente al narcotráfico, lavado de activos o financiación del terrorismo.

Atentamente,

NOMBRE Y FIRMA
C.C. No.