CÓDIGO: FOR. GAD.

0018
FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE
VERSIÓN: 01
LICITUD DE FONDOS PARA
PROVEEDORES. Nro.

Ciudad: Fecha dd/mm/aaaa: 19/08/2019

IDENTIDAD DE LA EMPRESA Y SU REPRESENTANTE LEGAL

Empresa: PENA GALLEGOS MARIA SALOME Ruc/CC: 1724249519001

Representante Legal: PENA GALLEGOS MARIA SALOME

Nro. Cédula del Representante: 172424951

Dirección: PASAJE NORTE Y SHYRIS No. E9-48 Teléfono: 0983686942

Ciudad: QUITO Parroquia: IÑAQUITO Barrio

Email: DANILO_REYES@LIVE.COM Jurídico: Natural: X

RECEPCIÓN DE PRODUCTOS O SERVICIOS: Declaro que el origen de la los productos o

servicios entregados a la Cooperativa, son lícitos y consecuentemente no provienen de ninguna
actividad relacionada con la producción, consumo, comercialización de sustancias estupefacientes
y psicotrópicas o cualquier otra actividad tipificada en la ley de sustancias estupefacientes y
psicotrópicas.

RECIBO DE PAGOS: Declaro que los pagos recibidos no serán destinados a ninguna actividad
relacionada con la producción, consumo, comercialización de sustancias estupefacientes y
psicotrópicas o cualquier otra actividad tipificada en la ley de sustancias estupefacientes y
psicotrópicas.

RESPONSABILIDAD: Expresamente eximo (imos) a la cooperativa de ahorro y crédito “Policía

Nacional” Ltda., de toda responsabilidad, inclusive respecto de terceros, si ésta declaración fuese
falsa u errónea ya que ha sido en virtud de tal declaración que la cooperativa, ha accedido a
aceptar adquisiciones y compra de servicios de mi (nuestra) parte.

Autorizo expresamente a la Cooperativa de Ahorro y Crédito “Policía Nacional” Ltda., a realizar el

análisis que considere pertinente e informar documentadamente a las autoridades competentes en
caso de investigación.

Revisión CPN

Representante de la Empresa Nombre:

CC: Fecha: