CENTRO DE SALUD RURAL QUILAMULA

FECHA NOMBRE DEL PACIENTE

06-02-2018 Marciala Pérez Cervantes

9:50 hrs EDAD SEXO EXPEDIENTE SP

82 años Femenino 76 1

RESUMEN CLÍNICO, EXPLORACION FISICA, DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y TRATAMIENTO

| SIGNOS VITALES MOTIVO DE CONSULTA
TALLA 160 cm Femenino de 82 años de edad, acude a consulta por
presentar Hipertensión de larga evolución en tratamiento
PESO 75.9 kg
con Enalapril e Hipoacusia de larga evolución.
TENSION ARTERIAL 110/60
PADECIMIENTO ACTUAL
TEMPERATURA 36.8 °C
FREC. CARDIACA 70x’ Refiere dolor articular en mano izquierda.

FREC. RESPIRATORIA 20 x´

IMC 29.64
1763*1.63
EXPLORACIÓN FÍSICA

Se encuentra activo, reactivo, cooperadora a la exploración física, mucosa oral bien hidratada, faringe
hiperemica, , amígdalas no hipertróficas, cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías, tráquea central
desplazable, pulsos carotideos rítmicos de adecuada intensidad, torax normolineo, movimientos de amplexion y
amplexacion adecuados, campos pulmonares con murmullo vesicular normoaudible, ruidos cardiacos rítmicos
de, peristalsis normal, sin dolor a la palpación media o profunda, extremidades superior, dolor en mano
izquierda a la flexion y extensión e inferiores integras sin edema, adecuado llenado capilar, se palpan pulsos
distales.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Hipertensión arterial, Artralgia mano izquierda

PLAN TERAPEUTICO

A. Dieta baja en carbohidratos y baja en sal.

B. Beber por lo menos 2 litros de agua al día
C. Evita bebidas edulcorantes y agua carbonatada
D. Realizar actividad física 30 minutos diario.
E. Acudir a Urgencias en caso necesario

Medicamentos:

1. Enalapril tabletas 10 mg, tomar 1 tableta cada 12 horas diariamente.

2. Paracetamol tabletas 500 mg, tomar 1 cada 8 horas por 5 dias y en caso de dolor

PRONOSTICO Reservado a evolución

PAQUETE GARANTIZADO, PROSPERA

MPPS LESSICA VALERIA AGUIRRE RODRIGEZ

NOMBRE DEL MEDICO FIRMA