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Adaptaciones maternas al embarazo: cambios

musculoesqueléticos y dolor
Autor: Bonnie L. Bermas, MD
Redactor de sección: Charles J. Lockwood, MD, MHCM
Redactor adjunto: Dra. Alana Chakrabarti

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta:  enero de 2022. | Última actualización de este tema:  21 de enero de
2022.

INTRODUCCIÓN

El embarazo es una época de muchos cambios anatómicos y fisiológicos. La grávida debe

nutrir y albergar al feto, pero también adaptarse a un nuevo hábito corporal y alteraciones
en el medio hormonal. No es sorprendente que estos cambios afecten el sistema
musculoesquelético, que puede desarrollar una variedad de problemas, como artralgias
generalizadas, dolor de espalda, separación de los huesos pélvicos, osteoporosis transitoria
y tendinitis.

Aquí se revisará el dolor relacionado con el sistema musculoesquelético en pacientes

embarazadas. Los trastornos neurológicos, las miopatías y las enfermedades musculares
inflamatorias se analizan por separado. (Consulte "Trastornos neurológicos que complican el
embarazo" .)

CAMBIOS NORMALES EN EL EMBARAZO

Durante el embarazo, las pacientes aumentan de 25 a 35 libras en promedio, tienen un

cambio en su punto de gravedad y sufren múltiples cambios hormonales y alteraciones
biomecánicas que tensan el esqueleto axial y la pelvis.

El aumento de peso y los cambios hormonales propios del embarazo contribuyen a las
siguientes alteraciones musculoesqueléticas:

● La fuerza a través de algunas articulaciones se incrementa hasta el doble [ 1 ].

 ● La lordosis exagerada de la parte inferior de la espalda, la flexión del cuello hacia
adelante y el movimiento hacia abajo de los hombros ocurren típicamente para
compensar el agrandamiento del útero y el cambio en el centro de gravedad. El
estiramiento, la debilidad y la separación de los músculos abdominales impiden aún
más la postura neutral y ejercen aún más tensión sobre los músculos paraespinales.

● La laxitud articular en los ligamentos longitudinales anterior y posterior de la columna

lumbar crea más inestabilidad en la columna lumbar y puede predisponer a la
distensión muscular. También puede ocurrir laxitud articular en la rodilla; estos
cambios pueden ser duraderos [ 2 ].

● Hay ensanchamiento y aumento de la movilidad de las articulaciones sacroilíacas y la

sínfisis púbica en preparación para el paso del feto a través del canal de parto.

● Se produce alargamiento vaginal, ensanchamiento del hiato genital y relajación vaginal

posterior [ 3 ].

● Se produce un aumento significativo de la inclinación anterior de la pelvis, con un

mayor uso de los músculos extensores de la cadera, abductores y flexores plantares del
tobillo [ 4 ]. La postura se amplía para mantener el movimiento del tronco [ 5 ]. Esto
puede resultar en cambios en la marcha [ 6 ].

● La retención de líquidos puede causar la compresión de ciertas estructuras vulnerables

como el nervio mediano.

● La laxitud de los ligamentos puede afectar la estabilidad de todas las articulaciones

que soportan peso desde la pelvis hasta el pie.

Muchos de estos cambios parecen estar mediados por la hormona relaxina, que es
producida por el cuerpo lúteo, la decidua y la placenta. La concentración alcanza su punto
máximo durante el primer trimestre, cuando se cree que la relaxina está involucrada en la
implantación y el crecimiento de la placenta. Más adelante en el embarazo, la relaxina
contribuye a la relajación del miometrio, la separación de la sínfisis del pubis y el
ablandamiento del cuello uterino [ 7 ]. Sin embargo, la laxitud en las articulaciones de las
extremidades parece deberse a otros factores. Esto se ilustró en un estudio de laxitud
articular durante el embarazo en el que 19 de 35 pacientes (54 %) demostraron un aumento
de ≥10 % en la laxitud de la muñeca del primer al tercer trimestre, pero el aumento no se
correlacionó con los niveles de relaxina [ 8 ].]. Además, el dolor articular subjetivo se asoció
con niveles elevados de estradiol y progesterona, pero no con concentraciones elevadas de
relaxina.

DOLOR LUMBAR Y ENFERMEDAD DISCAL

Definición, epidemiología y etiología  :  el dolor lumbar se define típicamente como dolor
musculoesquelético entre la 12ª costilla y el pliegue glúteo que no es atribuible a obstétrico
(p. ej., trabajo de parto prematuro), ginecológico (p. ej., quiste ovárico), urológico (p. ej.,
cálculos renales) o trastornos gastrointestinales (p. ej., colon irritable) [ 9 ]. Es un problema
común entre las pacientes embarazadas, con más del 60 por ciento de las pacientes
embarazadas reportando dolor en algunos estudios [ 10-13 ]. Los factores de riesgo incluyen
dolor de espalda preexistente, dolor de espalda en un embarazo anterior, multiparidad e
índice de masa corporal alto [ 14 ].

En la mayoría de los casos, el dolor de espalda se debe a factores mecánicos que resultan de
una postura alterada, debilidad muscular, laxitud articular y/o irritación de la articulación
facetaria vertebral. La retención de líquidos dentro del tejido conectivo también puede
contribuir [ 15 ]. La espondilolistesis degenerativa (es decir, el deslizamiento hacia adelante
del cuerpo de una vértebra lumbar sobre la vértebra inferior) se agrava con el embarazo. El
nivel L4 a L5 es particularmente vulnerable en pacientes que han estado embarazadas [ 16 ].
Cabe destacar que la anestesia neuroaxial para el trabajo de parto y/o el parto no causa
dolor de espalda a largo plazo. (Consulte "Efectos adversos de la analgesia y anestesia
neuroaxiales para obstetricia", sección sobre "Dolor de espalda" .)

La hernia de disco rara vez es la causa del dolor de espalda durante el embarazo [ 17 ].
Aproximadamente el 10 % de las pacientes no embarazadas en edad fértil sin dolor de
espalda tienen una hernia discal lumbar asintomática visible en la resonancia magnética de
la columna lumbosacra, y el 40 % tienen protuberancias discales [ 18 ]. La incidencia de estas
anomalías parece ser la misma en pacientes nulíparas no embarazadas, multíparas no
embarazadas y embarazadas [ 19 ].

Evaluación

Hallazgos de alarma  :  dado que el dolor lumbar es común, a menudo empeora a medida
que avanza el embarazo y, por lo general, se resuelve después del parto, puede ser difícil
diferenciar el dolor relacionado con el embarazo de otras patologías. En general, referimos a
los pacientes con los siguientes síntomas o signos para una evaluación adicional,
generalmente con su médico de atención primaria, cirujano ortopédico o neurólogo:

● Dolor intenso que interfiere con la función, particularmente dolor de espalda no

posicional persistente durante la noche.

● Aumento del dolor con tos, estornudos y Valsalva.

• Si bien la incontinencia de esfuerzo es común durante el embarazo, la incontinencia

vesical repentina o la incontinencia o retención intestinal deben justificar una mayor
 investigación con imágenes y derivación a un neurólogo, cirujano ortopédico o
neurocirujano.

● Déficits neurológicos en el examen: debilidad, déficit sensorial, reflejos anormales. Es

de destacar que los pacientes con déficit significativos se envían para evaluación
inmediata ya sea en un departamento de emergencia o por un médico apropiado (p.
ej., neurocirujano).

● Los pacientes con alto riesgo de infección (p. ej., anestesia epidural reciente) o con
terapia inmunosupresora y los pacientes con riesgo de fractura por compresión (p. ej.,
traumatismo o uso crónico de glucocorticoides) también deben ser derivados para una
evaluación de emergencia.

● Síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, pérdida de peso.

Las causas graves del dolor lumbar y la evaluación del riesgo de los pacientes con dolor
lumbar se presentan en detalle por separado. (Consulte "Evaluación del dolor lumbar en
adultos", sección sobre "Etiologías graves" y "Evaluación del dolor lumbar en adultos",
sección sobre "Evaluación del riesgo de dolor lumbar agudo" .)

Historia y examen físico  :  el dolor de espalda puede ocurrir en cualquier momento
durante la gestación, pero es más frecuente en la segunda mitad del embarazo. El paciente
suele describir un dolor que se agrava con la actividad y se alivia con el reposo. Ocurre en la
parte inferior de la espalda, pero puede irradiarse hacia la parte posterior de los muslos o,
con menor frecuencia, sobre la parte inferior del abdomen y la parte anterior de los muslos [
20 ]. El dolor suele empeorar por la noche, especialmente al darse la vuelta, y puede
interferir con el sueño.

Comenzamos el examen físico palpando la parte inferior de la columna, los músculos

paraespinales, las escotaduras ciáticas y los nervios ciáticos para evaluar la sensibilidad, los
espasmos musculares o el dolor irradiado. La irritación de la raíz nerviosa puede estar
asociada con sensibilidad en los siguientes músculos ( Figura 1) [21]:

● La irritación S1 afecta los músculos de la pantorrilla.

● La irritación L5 afecta el músculo extensor del dedo gordo (que afecta la prueba de
caminar de puntillas) y los músculos tibiales anteriores.
● La irritación de L4 afecta al cuádriceps y al tibial anterior (lo que afecta la marcha del
talón con dorsiflexión del pie).

El dolor lumbar generalmente se caracteriza por dolor lumbar por encima del sacro, que
empeora con la flexión de la cintura hacia adelante asociada con el embarazo y la
disminución del rango de movimiento de la columna lumbar. Por el contrario, el dolor
sacroilíaco empeora con la rotación de la cadera. Con el paciente en decúbito supino, la
compresión de las crestas ilíacas puede reproducir el dolor relacionado con la disfunción de
la articulación sacroilíaca. (Consulte 'Dolor de la cintura pélvica' a continuación).

A modo de comparación, el dolor discogénico suele empeorar con la flexión de la espalda,

como cuando se tocan los dedos de los pies estando de pie. El dolor discogénico crónico
empeora con la flexión, pero con una hernia aguda, el paciente rara vez puede ponerse de
pie, ya que la hernia sobresale hacia atrás y se comprime por extensión. En el dolor
facetario, el dolor es peor cuando la columna se extiende y se localiza al nivel de la faceta
irritada.

El examen físico también debe evaluar la presencia de debilidad muscular significativa,

deterioro sensorial o cambios en los reflejos tendinosos profundos que sugieran
radiculopatía. Una descripción detallada del examen físico en pacientes con dolor de espalda
se puede encontrar por separado. (Consulte "Evaluación del dolor lumbar en adultos",
sección "Examen físico" .)

Estudios de diagnóstico  :  en la mayoría de los casos, no se puede establecer la causa

fisiológica definitiva de los síntomas del dolor de espalda. Las pruebas de laboratorio no son
útiles y los estudios de imagen generalmente no están indicados, excepto en casos con
hallazgos neurológicos significativos. La resonancia magnética nuclear (RMN) generalmente
se realiza si se contempla una intervención invasiva, como la inyección epidural de
esteroides o la cirugía, y en casos complicados. Las indicaciones para la resonancia
magnética de la columna lumbosacra en pacientes embarazadas con dolor lumbar son las
mismas que en pacientes no embarazadas. (Ver "Evaluación del dolor lumbar en adultos",
sección sobre 'Imágenes' ).

Gestión

Dolor  :  el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos sugiere las siguientes

intervenciones para aliviar el dolor de espalda durante el embarazo [ 22 ]:

● Use zapatos de tacón bajo (pero no planos) con buen soporte para el arco.
● Pida ayuda cuando levante objetos pesados.
● Coloque una tabla entre el colchón y el somier si su cama es demasiado blanda.
● Póngase en cuclillas, doble las rodillas y mantenga la espalda recta al levantar.
● Siéntese en sillas con buen respaldo o use una almohada pequeña para brindar apoyo.
● Duerma de lado con almohadas entre las rodillas para apoyo.
● Aplique calor, frío o masaje en el área adolorida.

Además, si es necesario estar de pie o sentado durante un período prolongado, tomar

descansos y colocar un pie en un taburete bajo alivia la presión en la parte baja de la
espalda. (Consulte "Tratamiento del dolor lumbar agudo" .)
 Se han intentado intervenciones adicionales; un enfoque multimodal parece más útil [
23 ].

● Descanso : los períodos de descanso con flexión de la cadera pueden revertir la

lordosis y disminuir el dolor temporalmente. El paciente debe acostarse en decúbito
lateral, con las rodillas y las caderas dobladas. Puede usarse una almohada para
soportar el peso del útero o colocarse entre las rodillas para reducir la carga mecánica
sobre la espalda [ 24 ].

● Ejercicio : la evidencia disponible sugiere que el ejercicio es útil para reducir el dolor
lumbar asociado con el embarazo. Un metanálisis de 34 ensayos que incluyeron a más
de 5100 pacientes embarazadas con dolor pélvico y de espalda informó que el ejercicio
puede reducir el dolor lumbar relacionado con el embarazo y mejorar la discapacidad
funcional [ 25 ]. Un metanálisis diferente de 11 ensayos (n = 2347) informó que el
ejercicio redujo el riesgo de dolor lumbar, pero no el dolor pélvico, y disminuyó la
probabilidad de baja por enfermedad debido al dolor lumbopélvico [ 26 ]. Por último,
un metanálisis de cuatro ensayos (n = 566) encontró que el ejercicio, los cinturones de
soporte y la acupuntura pueden ser útiles [ 27]. El propósito de los ejercicios de espalda
es fortalecer los músculos del tronco para estabilizar la columna. Los ejercicios de
flexión de la espalda fortalecen los músculos abdominales y también reducen la
lordosis lumbar, mientras que los ejercicios de extensión fortalecen los músculos
paraespinales. Caminar generalmente se prescribe para aliviar parte de la rigidez de
los isquiotibiales y para disminuir los síntomas discogénicos crónicos. (Consulte
"Educación del paciente: dolor lumbar en adultos (más allá de lo básico)" .)

● Derivación a fisioterapia : si el paciente ha fallado en las medidas conservadoras,

como calor, frío, masajes, descanso y ejercicio en el hogar, es apropiado derivar a
fisioterapia [ 28 ].

● Terapias complementarias : una revisión sistemática de ocho ensayos sobre medicina

complementaria y alternativa para el dolor lumbar y/o el dolor pélvico en el embarazo
informó una reducción de las puntuaciones de dolor analógico visual para los
pacientes tratados con acupuntura según tres ensayos [ 29 ]. Sin embargo, las
variaciones en la duración del tratamiento, la edad gestacional en el momento del
tratamiento y los grupos de control limitan la capacidad para sacar conclusiones
definitivas o recomendaciones prácticas. En la misma revisión sistemática, las
modalidades de osteopatía y quiropráctica no se asociaron con la reducción del dolor,
pero los datos se basaron en un ensayo para cada grupo de tratamiento. Otros
ensayos han informado que la acupuntura parece ser más beneficiosa que la
fisioterapia, pero ambas pueden ser efectivas [ 30-33]. Además, los programas de
ejercicio a base de agua han mostrado algún beneficio [ 34,35 ]. (Consulte
 "Acupuntura", sección sobre "Dolor lumbar" y "Manipulación de la columna en el
tratamiento del dolor musculoesquelético", sección sobre "Dolor lumbar" y
"Tratamiento del dolor lumbar agudo", sección sobre "Acupuntura" .)

● Medicamentos : si se indica un ciclo corto de un analgésico, el paracetamol tiene el

mejor perfil de seguridad durante el embarazo. Un informe de la Academia Nacional de
Medicina no encontró ningún beneficio del uso prolongado de opioides [ 36 ].
(Consulte 'Tratamiento del dolor' a continuación).

Hernia de disco  :  en pacientes con enfermedad de disco sintomática, las indicaciones
para la cirugía de disco durante el embarazo son dolor incapacitante, déficits neurológicos
progresivos y disfunción vesical o intestinal [ 37 ]. Para las pacientes que requieren cirugía
de disco durante el embarazo, muchas pueden recibir anestesia epidural o espinal. La
consulta prenatal con el cirujano y el anestesiólogo puede ser útil para disipar las
preocupaciones de la paciente. El parto por cesárea se requiere solo para las indicaciones
obstétricas habituales, pero el parto vaginal instrumental puede ser útil para evitar el
aumento de las presiones intratecales asociadas con la maniobra de Valsalva. Los enfoques
de anestesia para pacientes sometidos a cirugía de columna se presentan en detalle por
separado. (Ver "Anestesia para cirugía electiva de columna en adultos", sección sobre
'Anestesia regional' .)

Pronóstico  :  en el 80 al 95 por ciento de los casos, el dolor de espalda se resuelve después
del parto [ 38-40 ]. Dos o tres años después del parto, aproximadamente el 20 % de las
pacientes continúan experimentando dolor de espalda [ 40,41 ]. En un estudio que siguió a
303 pacientes con dolor de espalda durante el embarazo, la prevalencia de dolor de espalda
seis años después del parto fue del 16 % comparable con la prevalencia del 18 % antes del
embarazo en el mismo grupo [ 38 ].

Un índice de masa corporal (IMC) elevado parece ser una variable separada que afecta el
dolor de espalda después del embarazo. Un estudio de la Danish National Birth Cohort que
incluyó a casi 80 000 participantes informó que un IMC elevado, tanto antes del embarazo
como después del parto, aumentaba el riesgo de desarrollo posterior de afecciones
musculoesqueléticas degenerativas como la osteoartritis y el dolor lumbar [ 14 ]. Las
pacientes con un IMC ≥25 kg/m 2 tenían casi un 30 % de riesgo de desarrollar afecciones
musculoesqueléticas después del embarazo en comparación con las pacientes con un IMC
de 18,5 a <25 kg/m 2 .

La detección de la depresión puede ser útil en pacientes con dolor persistente [ 42 ]. (Ver
"Evaluación del dolor crónico no oncológico en adultos", sección sobre 'Comorbilidad
psiquiátrica' ).
Dolor lumbar posparto  :  la coxigodinia posparto (dolor en el coxis, a veces llamado
coxigodinia, o dolor en el coxis) puede ser causada por la presión sobre el coxis durante el
parto. El dolor y la sensibilidad típicamente se vuelven prominentes el día después del parto
y están bien localizados en el cóccix. Los pacientes se quejan de dolor en el coxis al sentarse,
especialmente al recostarse, y dolor al levantarse y al estar de pie durante mucho tiempo. La
defecación y las relaciones sexuales también pueden ser dolorosas. La evaluación y el
manejo de la coccigodinia se presentan en otra parte. (Consulte "Coccigodinia
(coccigodinia)" .)

Escoliosis  :  el embarazo no parece afectar la progresión de la curva, ni la escoliosis parece

afectar el resultado del embarazo cuando la escoliosis ha sido tratada o es leve. (Consulte
"Escoliosis idiopática del adolescente: tratamiento y pronóstico", sección "Resultado" ).

Se ha informado insuficiencia respiratoria y un aumento de la hipertensión pulmonar

durante el segundo y tercer trimestre en casos raros de embarazo en pacientes con
curvatura severa, particularmente cuando hay un trastorno muscular coexistente (p. ej.,
distrofia muscular, atrofia muscular espinal) [ 43-45 ]. La mayoría de las pacientes con
escoliosis pueden recibir anestesia neuroaxial con éxito durante el trabajo de parto [ 46 ].
(Consulte "Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto y el parto (incluido el parto
instrumentado)" .)

DOLOR DE LA CINTURA PÉLVICA

Definición, epidemiología y etiología  :  las afecciones dolorosas de las articulaciones

pélvicas relacionadas con el embarazo incluyen dolor y/o separación de la sínfisis púbica,
dolor de las articulaciones sacroilíacas unilateral o bilateral y síndrome de la cintura pélvica
(dolor en las tres articulaciones pélvicas) ( tabla 1) [ 47,48 ]. Las pacientes embarazadas
con dolor en la cintura pélvica (PGP) parecen tener índices de discapacidad más altos en
comparación con las pacientes con dolor lumbar o sin dolor en la cintura pélvica durante el
embarazo [ 49 ]. En un estudio danés prospectivo, se encontró que 293 pacientes
embarazadas (20 por ciento) tenían dolor en las articulaciones pélvicas, que podría
clasificarse en uno de cuatro tipos: síndrome de la cintura pélvica (6,0 por ciento), sinfisiólisis
(2,3 por ciento), síndrome sacroilíaco unilateral (5,5 por ciento) y síndrome sacroilíaco de dos
caras (6,3 por ciento) [ 47 ].

● El dolor de la sínfisis púbica periparto es común, mientras que la separación del pubis
(diástasis púbica, sinfisiólisis, osteítis del pubis) es poco común y ocurre en menos del 1
por ciento de los embarazos. Los supuestos factores de riesgo incluyen macrosomía
fetal, trabajo de parto precipitado o segunda etapa rápida del trabajo de parto,
contracciones uterinas intensas, patología pélvica previa o traumatismo en el anillo
pélvico, multiparidad y parto con fórceps [ 50 ].
 ● El dolor de la articulación pélvica posterior relacionado con la(s) articulación(es)
sacroilíaca(s) es común y, a menudo, se incluye en la amplia clasificación de dolor
lumbar. Los factores de riesgo incluyen aumento de la paridad, dolor lumbar previo,
estrés emocional, obesidad, edad materna joven, bajo nivel educativo, menarquia
temprana, trabajo físicamente exigente y parto por cesárea [ 51-54 ].

● El dolor de cintura pélvica puede ocurrir con dolor lumbar o como una entidad
separada. Se ha informado dolor localizado en la cintura pélvica durante y después del
embarazo en 6 a 65 por ciento de las pacientes embarazadas y varía según la definición
del estudio [ 12,47 ]. Los factores de riesgo incluyen el aumento de la gestación, el
aumento de la paridad, la obesidad y la depresión [ 12,51 ].

El aumento de la movilidad y/o la asimetría de las articulaciones pélvicas hacen que el área
pélvica sea vulnerable al dolor durante el embarazo y/o el posparto. Como se señaló, la
sínfisis del pubis se ensancha en la semana 10 a 12 de gestación en respuesta a
concentraciones altas de relaxina. Este ensanchamiento permite una mayor movilidad de la
sínfisis púbica, que puede ser dolorosa. La tensión mecánica también puede desempeñar un
papel [ 55 ]. En estudios observacionales, la resonancia magnética nuclear (RMN) de
pacientes posparto con alto riesgo de lesión púbica (p. ej., trabajo de parto de segunda
etapa > 150 minutos, laceraciones de tercer o cuarto grado, parto asistido por instrumentos,
peso al nacer infantil > 4000 g) comúnmente mostró edema de la médula ósea, fracturas del
hueso púbico, desgarros del elevador del ano y ensanchamiento anormal o distensión
capsular de la sínfisis púbica.56,57].

Presentación  :  los pacientes pueden presentar dolor en una o varias de las articulaciones
pélvicas ( tabla 1).

El dolor de la articulación pélvica posterior, también conocido como dolor de la articulación

sacroilíaca, se presenta como un dolor punzante que ocurre entre la cresta ilíaca posterior y
el pliegue glúteo, especialmente en la vecindad de la articulación sacroilíaca, y puede ser uni
o bilateral [ 9 ]. El dolor puede irradiarse a la parte posterior del muslo y puede ocurrir con o
por separado del dolor en la sínfisis. El dolor puede empeorar con el soporte de peso, pero
estar sentado durante mucho tiempo también puede ser doloroso. Puede haber sensibilidad
en el piso pélvico [ 58 ] pero la función del piso pélvico no parece estar afectada [ 59 ]. El
diagnóstico se realiza después de excluir las causas lumbares del dolor.

El dolor y/o separación de la sínfisis púbica generalmente se presenta con dolor

suprapúbico, hipersensibilidad, hinchazón y edema con dolor que se irradia a las piernas, las
caderas o la espalda [ 50 ]. El dolor a menudo se potencia al soportar peso, especialmente al
caminar y subir escaleras. Girar en la cama, levantar objetos o levantarse de una silla
también puede causar dolor. En algunos pacientes, el dolor puede exacerbarse por el
aumento de la presión abdominal, como al toser o estornudar. Algunos pacientes informan
que se despiertan durante la noche debido al dolor [ 60 ].

Los pacientes con síndrome de cintura pélvica (es decir, dolor en las tres regiones de la
articulación pélvica) experimentan dolor entre la cresta ilíaca posterior y el pliegue glúteo en
el área de las articulaciones sacroilíacas. El dolor puede irradiarse a la parte posterior del
muslo.

Evaluación y diagnóstico  :  los objetivos de la evaluación son confirmar la ubicación y

excluir otras causas de dolor. La ubicación del dolor, si se confirma mediante un examen
físico, generalmente da el diagnóstico ( tabla 1). Es de destacar que los pacientes con
dolor intratable, fiebre y síntomas neurológicos (incluida la incapacidad para caminar) junto
con los hallazgos a continuación deben solicitar una evaluación de emergencia con
imágenes radiográficas ( algoritmo 1).

El dolor de la articulación pélvica posterior se evalúa mediante la prueba de provocación del

dolor posterior [ 61 ]. Con el paciente en decúbito supino y la cadera en flexión de 90 grados,
el examinador ejerce presión sobre la rodilla ya lo largo del fémur hasta la cadera, mientras
estabiliza la pelvis con una mano sobre la espina ilíaca anterior opuesta. Una prueba positiva
provoca dolor en la nalga ipsilateral. Se ha encontrado que esta prueba es negativa en
pacientes con hernias de disco lumbar [ 62]. Además, la palpación de las articulaciones
sacroilíacas, específicamente el ligamento dorsal largo (hoyuelos de Venus), puede mostrar
nódulos o sensibilidad a la palpación. En la prueba de Patrick (Fabere), la cadera se flexiona,
abduce y rota externamente, y la pierna afectada se extiende de modo que el tobillo quede
sobre la rodilla opuesta. Hay un rango normal de movimiento en las caderas y la columna.
La elevación activa de la pierna recta, una prueba de función en la que el paciente levanta la
pierna, lo encuentra difícil, pero con la compresión encuentra mayor facilidad para realizar la
tarea, se ha asociado con dolor en la cintura pélvica [ 63,64 ]. Estas y otras pruebas
relacionadas se analizan por separado ( Tabla 2). (Consulte "Abordaje del adulto con dolor
de cadera no especificado" .)

El dolor de la sínfisis púbica puede desencadenarse por la presión bilateral sobre los
trocánteres o por la flexión de la cadera con las piernas en extensión. En raras ocasiones, un
surco palpable al nivel de la sínfisis puede detectarse mediante un examen interno o
externo. Cabe destacar que en una paciente no embarazada, el espacio normal de la sínfisis
es de 4 a 5 mm; con el embarazo, la brecha aumenta en al menos 2 a 3 mm [ 65 ]. El
diagnóstico de diástasis se basa en la persistencia de los síntomas y una separación de más
de 10 a 13 mm en las imágenes ( imagen 1); sin embargo, no siempre se requieren
imágenes radiográficas, ya que el diagnóstico se puede hacer clínicamente sobre la base de
los síntomas y la respuesta a la terapia. Las imágenes son útiles para confirmar el
diagnóstico y determinar el curso del tratamiento ( algoritmo 1). Cabe señalar que la
cantidad de separación sinfisaria no se correlaciona necesariamente con la gravedad de los
síntomas o el grado de discapacidad. Un estudio que realizó radiografías de la pelvis y la
parte inferior de la columna, resonancia magnética, tira reactiva de orina y análisis de
sangre (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, hemograma completo,
creatinina, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares) en pacientes con enfermedad
articular pélvica transitoria o persistente. el dolor y los controles no encontraron que
ninguna de estas pruebas fuera útil para el diagnóstico [ 66 ].

Manejo  :  el manejo de la PGP generalmente incluye tratamiento de apoyo para el dolor,
fisioterapia para ejercicios de estabilización y soportes o aparatos ortopédicos, si
corresponde ( tabla 1). Las opciones de tratamiento adicionales incluyen inyecciones y
acupuntura, pero su eficacia es menos clara.

● Analgesia : las opciones de tratamiento no farmacológico incluyen la aplicación de

calor o frío y terapia manual, como masajes o manipulación espinal [ 67,68 ]. (Consulte
"Tratamiento del dolor lumbar agudo", sección "Tratamientos no farmacológicos" y
"Dolor lumbar subagudo y crónico: Tratamiento no farmacológico y farmacológico" .)

Si se elige el tratamiento farmacológico, las pacientes embarazadas y posparto pueden

usar acetaminofeno , aunque un metanálisis informó que tuvo el mismo efecto que el
placebo en pacientes no embarazadas [ 69 ]. Los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos pueden usarse entre las semanas 12 y 30 de gestación y durante el
período posparto. Evitamos los medicamentos opioides durante el embarazo.
(Consulte "Atención prenatal: educación del paciente, promoción de la salud y
seguridad de los medicamentos de uso común", sección sobre "Medicamentos para el
dolor y la fiebre" y "Tratamiento del dolor lumbar agudo", sección sobre
"Farmacoterapia" .)

● Fisioterapia : trabajar con un fisioterapeuta puede reducir el dolor y mejorar la

estabilización de las articulaciones. Los ejercicios estabilizadores están dirigidos a los
músculos que soportan la cintura pélvica (p. ej., aductores y abductores de la cadera,
glúteo mayor, músculos transversos del abdomen) y son supervisados ​por un
fisioterapeuta [ 70 ]. Si bien en general es útil, los pacientes con dolor intenso en la
cintura pélvica que no mejoran con la fisioterapia enfocada se evalúan más a fondo
para detectar una posible fractura sacra por estrés. (Consulte "Terapia basada en
ejercicios para el dolor lumbar" y "Síndrome de dolor pélvico miofascial en mujeres:
fisioterapia del suelo pélvico para su control" ).

● Soportes o aparatos ortopédicos : un aparato ortopédico o faja proporciona

compresión y estabilidad a las articulaciones sacroilíacas y mejora la distribución de las
fuerzas de soporte de peso en la pelvis, la espalda, las caderas y las piernas. Los
aparatos ortopédicos se pueden usar para brindar apoyo, reducir el dolor (incluido el
 dolor posterior) y tratar la separación de la sínfisis púbica [ 71 ]. El uso de un cinturón
pélvico disminuye significativamente la movilidad de las articulaciones sacroilíacas y es
más eficaz cuando el cinturón se coloca caudalmente a las espinas ilíacas
anterosuperiores. La disminución de la movilidad se correlaciona con una mejora en la
prueba activa de elevación de la pierna recta [ 72 ]. Al menos un estudio de caso ha
informado sobre el uso de un aparato ortopédico pélvico elástico para resolver la
separación severa de la sínfisis púbica (41 mm) [ 73]. Cuando se utilizan aparatos
ortopédicos, el dispositivo debe colocarse sobre los trocánteres mayores ( Foto 1).

● Inyecciones : los pacientes que han fracasado con la terapia conservadora, como
analgésicos, fisioterapia y soportes, y tienen dolor continuo pueden beneficiarse de las
inyecciones locales de corticosteroides de liberación lenta. Las lesiones anatómicas
significativas y los problemas neurológicos que requieren una intervención más
agresiva deben excluirse antes de realizar las inyecciones. (Consulte 'Evaluación y
diagnóstico' más arriba).

Al menos un ensayo informó una reducción del dolor después de la inyección de

corticosteroides de liberación lenta en la inserción del ligamento sacroespinoso en la
columna isquiática [ 74 ]. (Consulte "Dolor lumbar subagudo y crónico: tratamiento
intervencionista no quirúrgico" .)

● Acupuntura : el dolor de las articulaciones pélvicas relacionado con el embarazo se ha

tratado con acupuntura, con resultados inconsistentes [ 75-77 ]. Un ensayo asignó
aleatoriamente a 386 pacientes embarazadas con dolor en la cintura pélvica al
tratamiento estándar o al tratamiento estándar más ejercicios estabilizadores o
acupuntura [ 77 ]. La adición de acupuntura al tratamiento estándar resultó en
puntuaciones de dolor significativamente más bajas a las seis semanas; ejercicios
estabilizadores [ 78,79 ] también mejoraron la eficacia de la terapia estándar. Sin
embargo, otro ensayo aleatorizado que comparó la terapia estandarizada sola con el
tratamiento estandarizado más ejercicios estabilizadores o el tratamiento
estandarizado más acupuntura no encontró diferencias en la recuperación entre los
tres grupos de tratamiento [ 75]. Si bien los datos son contradictorios, en algunos
pacientes, la acupuntura puede proporcionar cierto alivio, aunque solo sea un placebo.
Dado que tanto los datos de respaldo como la cobertura del seguro son variables,
referimos a los pacientes para la acupuntura según la solicitud del paciente.

Para los pacientes con separación de la sínfisis púbica, el tratamiento estándar es

conservador y consiste en reposo relativo en posición de decúbito lateral, soporte pélvico
con un aparato ortopédico o faja, deambulación con un andador o muletas y un protocolo
de ejercicio gradual [ 80 ]. No está claro si la terapia combinada acelera la recuperación. Al
menos un grupo recomienda el tratamiento quirúrgico para el subconjunto de pacientes con
lesiones combinadas del anillo pélvico anteroposterior [ 81 ]. Los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos son útiles para controlar el dolor posparto. La reducción
abierta y la fijación interna se han realizado en pacientes con separación de ≥4 cm y aquellos
con dolor persistente, pero esto rara vez es necesario [ 82,83 ]. Las opciones de tratamiento
se discuten en detalle por separado. (Ver "Osteitis pubis", sección sobre 'Manejo' .)

Pronóstico  :  la pelvis generalmente vuelve a la normalidad entre 4 y 12 semanas después

del parto. El dolor se resuelve en la mayoría de las pacientes en aproximadamente un mes y
aproximadamente el 80 % de las pacientes se recupera por completo dentro de los seis
meses posteriores al parto [ 47,53,75 ]. Sin embargo, la recuperación de la separación de la
sínfisis pélvica o del síndrome de la cintura pélvica puede prolongarse (más de dos años) [ 84
]. Al menos un estudio informó que del 2 al 3 por ciento de los pacientes tienen dolor crónico
en la cintura pélvica un año después del parto [ 85 ]. En un grupo de nueve pacientes con
dolor púbico atípico después del parto, un espacio interpúbico grande (más de 21 mm)
medido ecográficamente se asoció con una recuperación tardía; dos de las nueve pacientes
seguían discapacitadas 36 semanas después del parto [19 ]. La diástasis grave (>25 mm)
puede requerir cirugía. Los síntomas pueden reaparecer en embarazos posteriores y pueden
empeorar, pero esto no excluye el parto vaginal [ 50,86 ]. El parto por cesárea no parece
proteger o minimizar el dolor de la cintura pélvica y se asocia con tasas más altas de dolor
posparto persistente [ 54 ]. La lactancia materna no parece perpetuar el dolor de la cintura
pélvica posparto.

DOLOR DE LA PARED ABDOMINAL

La evaluación de pacientes embarazadas y puérperas con dolor abdominal se presenta por

separado. (Consulte "Abordaje del dolor abdominal/pélvico agudo en pacientes
embarazadas y posparto" .)

DOLOR DE LA PARED TORÁCICA

Los cambios en la pared torácica que ocurren durante el embarazo incluyen aumentos en el
ángulo subcostal, los diámetros anteroposterior y transversal de la pared torácica y la
circunferencia de la pared torácica. Estos cambios compensan la elevación del diafragma
durante el embarazo y preservan la capacidad pulmonar total, y no se asocian con dolor [
87-91 ]. Como anécdota, las pacientes embarazadas a término, especialmente aquellas que
tienen un torso corto o un útero muy grande, pueden quejarse de molestias (dolor,
sensibilidad) en el área de las costillas inferiores, a menudo en el lado derecho. Se supone
que esto se debe a la presión del útero en esta área y puede aliviarse usando ropa holgada y
cambiando de posición para tener más espacio.
Existen pocas causas de dolor torácico musculoesquelético específicas del embarazo.
Aunque es raro, las fracturas de las costillas pueden ocurrir con la osteoporosis asociada al
embarazo. Como en otras situaciones clínicas, la incomodidad de la pared torácica en el
contexto de síntomas cardíacos asociados (p. ej., naturaleza de esfuerzo y dificultad para
respirar) justifica una evaluación inmediata.

● (Consulte "Epidemiología y etiología de la osteoporosis premenopáusica", sección

"Osteoporosis asociada al embarazo y la lactancia" .)

● (Consulte "Evaluación ambulatoria del adulto con dolor torácico" .)

DOLOR DE CADERA

El dolor de cadera puede representar una respuesta normal al aumento de las demandas
musculoesqueléticas del embarazo, ser el resultado de una patología temporal como la
osteoporosis transitoria o reflejar una patología grave como la osteonecrosis o una fractura.
Además, las causas preexistentes de dolor de cadera, como la bursitis trocantérica, pueden
empeorar durante el embarazo. El motivo de consulta suele ser un dolor de cadera
inespecífico. La evaluación incluye un examen físico y, en el caso de pacientes embarazadas
con síntomas graves o pérdida de la función, radiografías. (Consulte "Abordaje del adulto
con dolor de cadera no especificado" .)

Osteoporosis transitoria de la cadera  :  la osteoporosis transitoria de la cadera es un

hallazgo raro y generalmente se presenta con dolor con la actividad y limitación del
movimiento de la cadera. El diagnóstico se puede realizar mediante radiografías simples,
que muestran osteopenia generalizada [ 92 ], o resonancia magnética nuclear (RMN), que
muestra un patrón difuso de edema de médula ósea con una intensidad de señal
aumentada en imágenes ponderadas en T2 y una disminución intensidad en imágenes
ponderadas en T1 [ 93 ]. La resonancia magnética es útil para distinguir entre osteoporosis
transitoria y osteonecrosis.

El tratamiento es generalmente conservador con prevención del apoyo de peso (uso de

muletas) para evitar la fractura femoral. También ha habido informes de casos de pacientes
tratados con bisfosfonatos [ 94 ]; sin embargo, los datos en humanos sobre la seguridad de
los bisfosfonatos en el embarazo son anecdóticos y escasos. Las opciones seguras para la
analgesia anteparto son más limitadas que después del parto. (Consulte "Evaluación y
tratamiento de la osteoporosis premenopáusica", sección sobre "Bisfosfonatos" y
"Tratamiento del dolor" a continuación).

A diferencia de la osteonecrosis, la osteoporosis idiopática transitoria se resuelve entre los

seis y ocho meses posteriores al parto con tratamiento conservador; las fracturas u otras
secuelas graves son raras [ 93 ].

Osteonecrosis de la cabeza femoral  :  la osteonecrosis de la cabeza femoral durante el

embarazo es rara. La etiología no está clara, pero puede ser secundaria al aumento de peso,
la producción endógena de glucocorticoides por parte de la glándula suprarrenal [ 95 ] o un
estado de hipercoagulabilidad [ 93 ]. Los pacientes suelen presentar dolor de cadera que se
irradia a la ingle o la parte lateral del muslo, en particular al soportar peso, pero no
necesariamente relacionado con la actividad [ 93 ]. La limitación del movimiento es un
evento tardío. En una serie, 13 de 13 pacientes tenían afectación de la cadera izquierda y 4
tenían afectación bilateral [ 93 ]. Los hallazgos físicos son dolor extremo con carga de peso y
rango de movimiento. (Ver "Abordaje del adulto con dolor de cadera no especificado".)

El diagnóstico se realiza mediante estudios de imagen. La radiografía simple puede

permanecer normal durante meses después de que comienzan los síntomas de la
osteonecrosis; los primeros hallazgos son cambios de densidad leves, seguidos de esclerosis
y quistes a medida que avanza la enfermedad. El signo patognomónico de la media luna
(radiolucencia subcondral) es evidencia de colapso subcondral. Las etapas posteriores
revelan pérdida de esfericidad o colapso de la cabeza femoral. En última instancia, son
visibles el estrechamiento del espacio articular y los cambios degenerativos en el acetábulo.
La resonancia magnética es el método de imagen más sensible para hacer este diagnóstico.

La osteonecrosis puede ser una enfermedad progresiva que conduce al colapso de la

superficie articular y a una enfermedad articular degenerativa. La carga de peso restringida
generalmente ha sido ineficaz para detener la progresión de la enfermedad, lo que justifica
una terapia agresiva. Las opciones de tratamiento incluyen osteotomía, descompresión
central e injertos [ 93 ]. (Consulte "Tratamiento de la osteonecrosis de cadera no traumática
(necrosis avascular de la cabeza femoral) en adultos" .)

Otro  —  Una variedad de otras condiciones ortopédicas pueden causar dolor de cadera en
pacientes embarazadas y posparto. Algunos, como el desgarro del labrum acetabular,
pueden estar relacionados con la posición materna durante el parto [ 96 ]. (Consulte
"Abordaje del adulto con dolor de cadera no especificado" y "Evaluación por imágenes de la
cadera dolorosa en adultos", sección sobre "Exámenes por imágenes para entornos clínicos
específicos" .)

La osteomalacia en pacientes embarazadas puede presentarse con dolor

musculoesquelético persistente e inespecífico e incapacidad para soportar peso. (Consulte
"Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la osteomalacia", sección "Embarazo"
.)

DOLOR DE PIERNAS Y PIES

● Dolor en el muslo : la meralgia parestésica es una neuropatía sensorial que ocurre
cuando el nervio cutáneo femoral lateral se comprime al penetrar el tensor de la fascia
lata en el ligamento inguinal. Los síntomas incluyen disestesias en la parte superior y
media de la cara lateral del muslo y probablemente estén causados ​por la expansión
de la pared abdominal y el aumento de la lordosis lumbar. Los síntomas ocurren al final
del embarazo, generalmente se resuelven dentro de los tres meses posteriores al parto
y rara vez requieren tratamiento. (Consulte "Meralgia parestésica (atrapamiento del
nervio cutáneo femoral lateral)" .)

● Dolor de rodilla: el dolor de rodilla no es poco común en pacientes embarazadas. Los

cambios posturales y el aumento de la laxitud de los ligamentos son factores
contribuyentes. En un estudio prospectivo que incluyó a 50 mujeres evaluadas durante
su primer trimestre y nuevamente a los cuatro o cinco meses después del parto, se
observó una disminución en la laxitud articular y la distensibilidad en el plano coronal y
en la dirección posterior y un aumento en la distensibilidad en la dirección anterior [ 2 ]
. Otro estudio también mostró laxitud de los ligamentos en la rodilla que se produjo
durante la segunda mitad del embarazo y no se ve exacerbada por los programas de
ejercicio con carga de peso mínima a moderada [ 97 ]. Se produce una mejora
significativa a los cuatro meses después del parto. (Consulte "Abordaje del adulto con
dolor de rodilla no especificado" .)

El trastorno femororrotuliano suele manifestarse como dolor detrás o alrededor de la

rótula, especialmente al subir y bajar escaleras o al estar sentado durante mucho
tiempo. Los ejercicios de fortalecimiento de los cuádriceps y la abducción de la cadera
pueden ayudar a que la rótula se desplace correctamente, y las mangas de la rótula
también pueden ser útiles [ 98 ]. El diagnóstico y el tratamiento del dolor patelofemoral
se analizan con más detalle por separado. (Ver "Dolor patelofemoral" .)

● Calambres en las piernas: los calambres en las piernas son comunes y generalmente
ocurren durante la segunda mitad del embarazo. Los calambres se deben a
contracciones musculares dolorosas y generalmente se experimentan en las
pantorrillas durante la noche. Se cree que son secundarias a una acumulación de
ácidos láctico y pirúvico que conducen a la contracción involuntaria de los músculos
afectados, pero se desconoce la etiología exacta [ 99 ].

Se han descrito varios tratamientos para los calambres en las piernas, incluidos
medicamentos, electrolitos y vitaminas.

• En un metanálisis de intervenciones para los calambres en las piernas durante el

embarazo que incluyó ocho ensayos aleatorios y 576 pacientes, el único ensayo (42
pacientes) que comparó la vitamina B con ningún tratamiento sugirió una posible
reducción en la frecuencia y la intensidad de los calambres en las piernas (riesgo
 relativo 0,29, IC del 95 % 0,11-0,73) [ 100 101 ]; la preparación utilizada fue tiamina
(vitamina B1; 100 mg) más piridoxina ( vitamina B6 ; 40 mg) una vez al día durante
dos semanas [ 100,101 ]. Aunque este fue un estudio pequeño y los hallazgos no
han sido confirmados en ensayos más grandes, el autor encuentra que un ensayo
de B1 más B6 es razonable para pacientes con síntomas severos.

• Otros ensayos incluidos en el metanálisis que compararon el tratamiento con

magnesio, calcio, vitamina D y/o vitamina C por vía oral con placebo o ningún
tratamiento mostraron poca o ninguna evidencia de beneficio [ 100 ].

Los ejercicios de estiramiento pueden ser una medida preventiva eficaz. Estos se
pueden realizar en la posición de soporte de peso; se mantienen durante 20 segundos
y se repiten tres veces seguidas, cuatro veces al día durante una semana, luego dos
veces al día a partir de entonces ( foto 2).

Si se produce un calambre, estirar la pantorrilla (elevar los dedos de los pies) tan
pronto como comience el calambre muscular, caminar o sacudir las piernas seguido de
la elevación de las piernas puede ser útil. Otros remedios no farmacológicos incluyen:

• Una ducha caliente o un baño de tina caliente

• masaje con hielo
• Ejercicio regular para acondicionamiento, fortalecimiento de pantorrillas y
estiramiento.
• Aumento de la hidratación
• Uso de zapatos de contratapa larga y otros calzados adecuados (ver "Programa de
protección articular del miembro inferior" )

● Dolor de pie : las pacientes embarazadas parecen tener significativamente más dolor
de pie que las pacientes nulíparas no embarazadas. En un estudio, el dolor de pie
tendió a ser autolimitado; en la mayoría de los pacientes, se resolvió en menos de
cuatro meses [ 102 ]. Las posibles causas de dolor en el pie incluyen aumento de peso,
laxitud de los ligamentos periféricos y cambios en la postura y los puntos de presión
del pedal [ 102,103 ]. Estos cambios pueden conducir a una sobrepronación [ 104 ]. El
edema periférico también contribuye a las molestias en los pies durante el embarazo.
El tratamiento del dolor de pies es de apoyo: zapatos que calcen bien, reposo y
elevación, masajes, ejercicios de estiramiento, baños de pies.

DOLOR DE MANO Y MUÑECA

El síndrome del túnel carpiano (STC), que consiste en dolor y/o parestesias, es una causa
frecuente de dolor en la mano y la muñeca durante el embarazo. La tendinopatía de de
Quervain ocurre en el período posparto y se precipita por levantar repetidamente a un bebé,
especialmente durante la lactancia, o un niño pequeño.

● STC : el sello distintivo del STC clásico es el dolor o la parestesia (entumecimiento y

hormigueo) en una distribución que incluye el territorio del nervio mediano, con
afectación de los tres primeros dedos y la mitad radial del cuarto dedo ( Figura 2).
Los síntomas del STC suelen empeorar por la noche y los pacientes a menudo se
despiertan durante la noche con un entumecimiento difuso de las manos que puede
tardar varios minutos en desaparecer. Un estudio informó una prevalencia del 34 por
ciento durante el embarazo [ 105 ]. El CTS es más común en el segundo y tercer
trimestre del embarazo. Una discusión completa de CTS en el embarazo y el manejo
general se presentan en otra parte.

• (Consulte "Trastornos neurológicos que complican el embarazo", sección sobre

"Síndrome del túnel carpiano" .)
• (Consulte "Síndrome del túnel carpiano: fisiopatología y factores de riesgo" .)
• (Consulte "Síndrome del túnel carpiano: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
• (Consulte "Síndrome del túnel carpiano: tratamiento y pronóstico" .)
• (Consulte "Cirugía para el síndrome del túnel carpiano" .)

● Tendinopatía de De Quervain: la tendinopatía de De Quervain afecta los tendones

abductor pollicis longus y extensor pollicis brevis en el primer compartimento extensor
en el proceso estiloides del radio ( figura 3). Los pacientes describen dolor en el lado
radial de la muñeca que se exacerba con el movimiento del pulgar y la muñeca.
Algunos pacientes también pueden notar algo de hinchazón y sensibilidad en el lado
radial de la muñeca. También es común la dificultad para sostener o agarrar objetos
con el lado afectado. El dolor puede irradiarse al pulgar o al antebrazo. El dolor
generalmente ocurre en el período posparto al levantar a un bebé.

El tratamiento es similar al de las pacientes que no están embarazadas, pero se deben

evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en el embarazo después de
aproximadamente 30 semanas de gestación. (Consulte "Tendinopatía de De Quervain"
y "Seguridad del uso de medicamentos para enfermedades reumáticas durante el
embarazo y la lactancia" ).

ARTRITIS

Los cambios relacionados con el embarazo en las hormonas circulantes pueden contribuir a
alteraciones en el sistema inmunológico que pueden afectar la actividad de las
enfermedades autoinmunes asociadas con la artritis. Las pacientes con artritis reumatoide
tienen un riesgo particular de exacerbación en el período posparto. La presentación y el
manejo de las enfermedades reumáticas en el embarazo se analizan en detalle en temas
adicionales:

● (Consulte "Artritis reumatoide y embarazo" .)

● (Ver "Embarazo en mujeres con lupus eritematoso sistémico" .)
● (Ver "Manejo de la psoriasis en el embarazo" .)
● (Consulte "Seguridad del uso de medicamentos para enfermedades reumáticas
durante el embarazo y la lactancia" .)

Otras causas menos comunes de artritis posparto incluyen la artritis séptica causada por
micoplasma (ver "Infecciones por Mycoplasma hominis y Ureaplasma", sección sobre 'Artritis
y osteomielitis' ) y la artropatía asociada a la vacuna contra la rubéola. (Ver "Virus que causan
artritis", sección sobre 'Rubéola y virus de la vacuna contra la rubéola' ).

TRATAMIENTO DEL DOLOR

El tratamiento del dolor musculoesquelético en el embarazo suele ser multimodal y puede

incluir farmacoterapia, fisioterapia, terapias complementarias como acupuntura y
acupresión, y ejercicio. Si se necesitan medicamentos para aliviar el dolor durante el
embarazo, el paracetamol es el medicamento preferido. Los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos se pueden usar entre las semanas 12 y 30 del embarazo.
Los opioides deben evitarse durante el embarazo. (Consulte "Atención prenatal: educación
del paciente, promoción de la salud y seguridad de los medicamentos de uso común",
sección sobre "Medicamentos para el dolor y la fiebre" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una determinada afección. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un
nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Calambres nocturnos en las piernas
(Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Los cambios relacionados con el embarazo en el peso corporal, la forma y las

hormonas se asocian con consecuencias musculoesqueléticas, que incluyen lordosis y
laxitud articular. (Consulte 'Cambios normales del embarazo' más arriba).

● El dolor lumbar es una queja común durante el embarazo. Por lo general, es causado
por factores mecánicos en lugar de una hernia de disco. Sugerimos intervenciones no
farmacológicas como el ejercicio y la fisioterapia para el tratamiento del dolor lumbar
durante el embarazo. La cirugía debe reservarse para situaciones en las que hay
compromiso de los nervios de la médula espinal. Si se necesita medicación, el
paracetamol parece ser una opción inicial segura y eficaz. (Consulte 'Dolor lumbar y
enfermedad del disco' más arriba).

● Para el dolor relacionado con la sínfisis púbica, sugerimos un tratamiento inicial con
intervenciones conservadoras (reposo en decúbito lateral, apoyo pélvico con un
aparato ortopédico o faja, deambulación con un andador y un protocolo de ejercicios
graduados) ( algoritmo 1). (Consulte 'Dolor de la cintura pélvica' más arriba).

● El dolor de cadera puede estar relacionado con la osteonecrosis, que es una

enfermedad progresiva crónica que puede requerir un tratamiento agresivo, o con la
osteoporosis idiopática transitoria, que generalmente se resuelve en 8 a 12 meses y
debe tratarse de forma conservadora. (Consulte 'Dolor de cadera' más arriba).

● Los calambres en las piernas son comunes en pacientes embarazadas y se controlan

con intervenciones no farmacológicas como el estiramiento de las pantorrillas.
(Consulte 'Dolor de piernas y pies' más arriba).

● El síndrome del túnel carpiano es una causa común de dolor en la mano y la muñeca
durante el embarazo, mientras que la tenosinovitis de De Quervain a menudo se
desarrolla después del parto cuando levantar al bebé causa irritación. (Consulte 'Dolor
de manos y muñecas' más arriba).

● El tratamiento del dolor musculoesquelético en el embarazo suele ser multimodal y

puede incluir farmacoterapia, fisioterapia, terapias complementarias como acupuntura
y acupresión, y ejercicio. Si se necesita medicación para aliviar el dolor durante el
 embarazo, el paracetamol es el agente preferido. (Consulte 'Tratamiento del dolor' más
arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 427 Versión 49.0

GRÁFICOS

Mapa de dermatomas

Este gráfico representa los dermatomas, o bandas de inervación sensorial de la

piel, de los nervios craneales y espinales.

Gráfico 106237 Versión 1.0

Dolor de cintura pélvica en el embarazo: tipos, síntomas y manejo

Región
Factores de riesgo Síntomas Gestión
involucrada

Dolor de sínfisis púbica macrosomía fetal Dolor y sensibilidad Analgésicos

parto precipitado suprapúbico Terapia física
Pinzas El dolor se irradia a Soporta
las piernas, las Inyecciones
caderas o la
Acupuntura
espalda.
Considere la
Dolor peor con
resonancia
carga de peso
magnética después
de 6 semanas

Dolor en la articulación Paridad Dolor punzante en Analgésicos

sacroilíaca Dolor lumbar previo la articulación Terapia física
Obesidad sacroilíaca Soporta
(unilateral o
Inyecciones
bilateral)
Acupuntura
Puede irradiarse a la
Considere la
parte posterior del
resonancia
muslo
magnética después
Dolor peor con
de 6 semanas
carga de peso

Dolor de cintura pélvica Aumento de la Compromiso de las Analgésicos

gestación articulaciones Terapia física
Obesidad sacroilíacas y sínfisis Soporta
del pubis
Inyecciones
Dolor entre la cresta
Acupuntura
ilíaca posterior y el
Considere la
pliegue glúteo
resonancia
magnética después
de 6 semanas

RM: imagen por resonancia magnética.

Cortesía de Bonnie Bermas, MD.

Gráfico 121287 Versión 1.0

Evaluación y tratamiento de la sospecha de
separación de la sínfisis púbica

RM: imagen por resonancia magnética.

* El tratamiento conservador generalmente consiste en analgésicos

orales según sea necesario, así como la evaluación de un
fisioterapeuta para un plan de tratamiento y un posible cinturón de
soporte pélvico.

¶ Si los síntomas persisten después de 6 meses de tratamiento, el

paciente puede beneficiarse de una evaluación del servicio de dolor.

Adaptado de: Herren C, Sobottke R, Dadgar A, et al. Separación de la sínfisis púbica

periparto - Estrategias actuales en diagnóstico y tratamiento y presentación de dos
casos. Lesión 2015; 46:1047.

Gráfico 116032 Versión 2.0

Pruebas de provocación de dolor pélvico

1. Prueba de provocación pélvica de dolor posterior (prueba P4): el paciente se acuesta en

decúbito supino y la cadera se flexiona a 90 grados. Se aplica presión hacia abajo a la rodilla a lo
largo del eje del fémur. Una prueba positiva provocará dolor en la región glútea. La sensibilidad y
especificidad reportadas son aproximadamente 80% para cada una. 

2. Prueba de Patrick FABER (prueba de flexión, abducción y rotación externa): el paciente se

acuesta en decúbito supino con las caderas flexionadas; la pierna se rota externamente y se
abduce con el talón ipsilateral descansando sobre la rodilla opuesta. Esta prueba es positiva si
provoca dolor en las articulaciones ipsilaterales de la pelvis. La sensibilidad y la especificidad
informadas por Albert et al fueron de 0,40 a 0,70 y 0,99, respectivamente.

3. Palpación del ligamento sacroilíaco dorsal largo: si el dolor dura más de 5 segundos después de
que el examinador retira la mano, se registra como dolor; si el dolor dura <5 segundos, se registra
como sensibilidad. La sensibilidad y especificidad informadas son 0,35 y 0,98, respectivamente.

4. Prueba activa de elevación de la pierna estirada: con la paciente en decúbito supino, se le pide
que levante una pierna a la vez aproximadamente 20 cm de la mesa, con la rodilla estirada. El
grado de dificultad para realizar esta prueba es un indicador de la gravedad de la afección. La
sensibilidad y especificidad son 0,87 y 0,94, respectivamente.

5. Dolor a la palpación de la sínfisis púbica: después de que el examinador retira la mano que
palpa, el dolor que dura > 5 segundos se considera positivo. La sensibilidad y especificidad
informadas son de 0,60 a 0,81 y 0,99, respectivamente.

6. Prueba de Trendelenburg modificada: el paciente se para sobre una pierna y flexiona la cadera y
la rodilla a 90 grados. El dolor experimentado en la sínfisis se considera positivo.

7. Prueba de Menell: con el paciente en decúbito supino, una pierna se mueve a 30 grados de
abducción y 10 grados de flexión en la articulación de la cadera y se empuja y se extrae de la
pelvis, lo que da como resultado un movimiento sagital. La sensibilidad y especificidad son de 0,54
a 0,70 y 1,00.

Reproducido con permiso de: Bhardwaj A, Nagandla K. Síntomas musculoesqueléticos y complicaciones ortopédicas en el
embarazo: fisiopatología, enfoques diagnósticos y manejo moderno. Posgrado Med J 2014; 90:450-60. Copyright © 2014 BMJ
Publishing Group Ltd.

Gráfico 114703 Versión 1.0

Radiografía de separación de sínfisis púbica

Radiografía convencional de la pelvis que muestra un

ensanchamiento de la sínfisis de 14,5 mm, compatible con la
separación de la sínfisis púbica.

Reproducido de: Herren C, Sobottke R, Dadgar A, et al. Separación de la sínfisis

púbica periparto: estrategias actuales en diagnóstico y tratamiento y presentación
de dos casos. Lesión 2015; 46:1074. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier
Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 114699 Versión 1.0

Imagen de corsé de soporte para la sínfisis del pubis y la
pelvis

Ejemplo de un aparato ortopédico para sínfisis/cinturón pélvico.

Reproducido de: Herren C, Sobottke R, Dadgar A, et al. Separación de la sínfisis púbica

periparto: estrategias actuales en diagnóstico y tratamiento y presentación de dos casos.
Lesión 2015; 46:1074. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados.

Gráfico 114701 Versión 1.0

Estiramiento de pierna posterior, pared

Párese frente a la pared, con los pies juntos, a unas 24 pulgadas de

la pared. Con los talones firmemente apoyados en el suelo y el
cuerpo alineado directamente en las caderas y las rodillas, inclínese
hacia la pared, estirando los tejidos posteriores de las piernas.
Mantenga esta posición durante 10 a 30 segundos. Repita cinco
veces por sesión, al menos dos sesiones diarias.

Reproducido con autorización de: Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM. Dolor
reumático de tejido blando: reconocimiento, manejo, prevención, 3.ª ed., Williams &
Wilkins, Baltimore 1996.

Gráfico 70744 Versión 2.0

Territorio sensorial del nervio mediano

Modificado de: Preston DC, Shapiro BE. Neuropatía mediana. En: Electromiografía y trastornos
neuromusculares: Correlaciones clínico-electrofisiológicas. Butterworth-Heinemann, Boston 1998.

Gráfico 70720 Versión 3.0

Anatomía de la cara radial de la muñeca

Gráfico 56302 Versión 2.0

