PRINCIPALES aT PSS ia ee) RUE) EN PERROS Y GATOS Neer fe)UPDATE PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS de los ejes adrenal y tiroideo EN PERROS Y GATOS Victor Castillo SERVETPropiedad de: © 2017 Grupo Asis Biomedia SL Plaza Antonio Beltran Martinez, 14, planta 8 - letra | {Centro empresarial EI Trovacior) ‘50002 Zaragoza - Esparia Primera impresién: septiembre 2017 ISBN: 978-84-17225-14.8 DL:Z 197-2017 Disefo, preimpresion e impresién: Servet editorial - Grupo Asis Biomedia S L. ‘wn grupoasis.com info@grupoasis.com seuro KY asiS Servet es una editorial de Grupo Asis Reservados todos los derechos CCualquer forma de reproduc, dstibucién, comunicacién pdbica o transformacién de esta cobra solo pusde ser realizaca con la autorizaciGn de sus ttulares, salvo excencién prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Cento Esparol de Derechos Reprogréticos) si necesita fotocopiar 0 ‘escanear algun fragmento de esta obra (winweceniicencia.com; 91 702 19 70/98 272 04 47) Advertencia: La ciencia veterinaria est4 sometida a constantes cambios evolutivos, del mismo modo que la farmacologia y el resto de las ciencias también lo estén. Asi pues, es responsabilidad ineludible del veterinario clinico, basindose en su experiencia profesional, la determinacién y compro- bacién de la dosis, el método, el periodo de administracion y las contraindicaciones de los ttatamientos aplicados a cada paciente, Niel editor niel autor asumen responsabilidad alguna por los dafes o perjuicios que pudieran ‘generarse a personas, animales 0 propiedades como consecuencia del uso o la aplicacién correcta o incorrecta de los datos que aparecen en esta obra.> EL AUTOR Victor Castillo PhD, Esp. Endocrinologia Doctor en Medicina Veterinaria por la Universidad de Buenos Aires (UBA) en 2001. En 2008 obtuvo el ttulo de Especialista en Endocrinologia, otorgado por la Sociedad Argentina de Endocrinologia y Metabolismo (Curso de Medico Endocrinélogo), de la que es miembro desde 1989, siendo actualmente responsable del drea veterinaria, del Curso Superior de Médico Endocrinélogo. Es Profesor Adjunto de la Catedra de Clinica Médica de Pequefios Animales y Jefe de la Unidad de Endocrinologia del Hospital Escuela de Medicina Veterinaria de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la UBA, donde imparte las matetias relacio- nadas con endocrinologa dentro del plan de estudios de pregrado. Es Coordinador del programa de Pasantias en Endocrinologia desarrollado en dicha institucién. Su linea de investigacién se centra en la endocrinologia veterinatia, incluyendo la patologiatiroidea y dsea y actualmente enfoca- do preferentemente al sindrome de Cushing. Es director de proyectos de investigacién, tesis de doctorado y de maestia, y tutor de pasantes y estudiantes en la disciplina de endocri- nnologia veterinaria, Imparte dacencia en estudios de posgra- do en diferentes carreras de especializacién, diplomaturas y programas de maestria y doctorado, tanto a nivel nacio- nal como internacional, Ha participado en diversos eventos Cientificos (congresos, jornadas, cursos), realizadas tanto en el ambito de la medicina veterinaria como de la medicina humana. Ha publicado numerosos articulos cientificos en el campo de la endocrinologia veterinaria, asi como presen- taciones en congresos. Es revisor de articulos cientiicos en diferentes revistas internacionales y forma parte del comité editorial de varias de elasSISTEMA ENDOCRINO EN PEQUENOS ANIMALES PREFACIO Las enfermedades del sistema endocrino siem- pre se han considerado un desafio diagndstico y terapéutico dado que una misma enfermedad puede expresarse clinicamente de diferentes maneras. Las patologias que afectan a los ejes adrenal y tiroideo son las més frecuentes en endocri- ologia veterinaria, Puesto que el curso de las, enfermedades endocrinas es lento y progresivo, su diagnéstico suele ser tardio, Muchos profe- sionales esperan a que se presenten los signos mas clésicos de la enfermedad, aquellos que siempre aparecen en las fotografias, pero que rara vez se encuentran en la consulta, Por otra parte, por experiencia, el diagnéstico se compli- ca en muchos paises y localidades al no poder acceder fécilmente a las metodologias comuin- mente descritas, sin considerar otros métodos diagnésticos para llegar al mismo resultado, lo cual genera un sentimiento de frustracion en el clinico. Si bien es importante tener un crite- rio diagnéstico ampliamente consensuado, no menos importante resulta poder realizar el diag- néstico teniendo en cuenta otros métodos que sean accesibles, simples y se adaplen a las rea- lidades locales. Por ejemplo, resulta mas facil realizar la prueba cortisol/creatinina urinaria que la prueba de inhibicién con dexametasona a las Shoras en zonas que presentan menores ingre- 0s 0 cuando los propietarios no quieren dejar a su mascota en la consulta durante mucho tempo, Este mismo criterio también es aplicable al tratamiento, ya que no todos los paises ni todos los propietarios pueden adquirir determinados farmacos, pudiendo acceder a otros que resul- ten efectivos en un gran porcentaje de los casos. Este libro pretende ser una herramienta para que el clinico veterinario pueda comprender y orientar el diagndstico de enfermedades del sis- tema endocrino frecuentes como el sindrome de Cushing y e! hipotiroidismo, y otras menos frecuentes como la insuficiencia adrenal y el hipertiroidismo, proporcionando diferentes pau- tas para alcanzar el diagnéstico y, consecuen- temente, poder escoger y aplicar el tratamiento adecuado, que debe estar disponible y accesible en Su lugar de trabajo. Victor Castillo SERVET-UPDATESe rae PREFACIO / INDICE DE CONTENIDOS INDICE DE CONTENIDOS ‘SINDROME DE CUSHING 7 Caracteristicas reguladoras de ejehipotdlamo- hipofisario-adrenal (HHA) Etiologia 9 ACTH dependiente (SC-ACTHa) 9 ACTH independientes (SC-ACTH) __9 Predisposicin por especies, razas y género 10 Signos cinios y comorbilidades asociadas 10 Diagnéstico Diagnéstico por imagen 6 Tratamiento 18 SC-PO. 8 Tumor adrenal (fA) INSUFICIENCIA ADRENAL 22 Recordatorio fsioligico ____22 Ffiolgia le Insuficiencia adrenal primaria _____23 Insuticiencia hipofisara (o adrenal secundaria) 24 Signos clinicos a Diagnéstico 6 Laboratorial % Electrocardiograma (ECG) _27 Diagnéstico porimagen a Endocrino(estimulacién con ACTH y medicién de ACTH plasmatica) __28 Tratamiento lw Corticoterapia en el manejo de la IA crénica _ 28. Crisis addisoniana _28 HIPOTIROIDISMO 29 Caracteristicas reguladoras del ejetiroideo__ 29 Etiologia y clasificacién 30 Signosclinicos = Diagnéstico Laboratorial de rutina para orientar eldiagnéstico Laboratorial de confirmacién ____36 Diagnéstico por imagen 36 Tratamiento 36 HIPERTIROIDISMO 40 Introduccién 40 Clasificaciny etiologia 40 Diagnéstico tn Clinioo Laboratorial de rutina para orientar el diagnéstico —____________43 Laboratorial de confirmacién __43 Diagnéstico por imagen ag Tratamiento ts Bibliografia a6CARACTERISTICAS REGULADORAS DEL EJE HIPOTALAMO- HIPOFISARIO-ADRENAL (HHA) El eje HHA debe considerarse una unidad fun- cional e interrelacionada (fig. 1). Del nticleo Paraventricular del hipotalamo se lbera el factor liberador de corticotropina (CRF) y la hormo- na antidiurética 0 vasopresina (HADYAVP), que actan en la pars distalis (adenohipofisis 0 ldbu- lo anterior) sobre un grupo de células denomina- das corticotropas, las cuales producen la sintes's de una macromotécula (proopiomelanocortina, POMC) que se fracciona en grupos de aminod- cidos; 39 de ellos forman la hormona adreno- corticotropa (ACTH). Otros estimuladores del eje adrenal son la adrenaiina, las citocinas inflama- torias, el estradiol y a angiotensina, '? La regula- ci6n negativa (inhibicion de la sintesis) sobre las Células corticotropas la realiza principalmente el cortisol, pero también la somatostatina y la dopa- mina, ° fo cual reviste importancia terapéutica. El CRF también actia en la pars intermedia, que esta inervada pero no irrigada, sobre las célu- las corticotropas de esta parte de la hipéfisis, induciendo la sintesis de POMC, pero mediante tun paso enzimatico. En este caso, la ACTH se corta en sus primeros 14 aminodcldos, produ- clendo la hormona estimulante de melanocitos (o-MSH). La pars intermedia esta regulada por la dopamina. Cuando esta aumenta, se proce- sa la ACTH, aumentando la a-MSH. Cuando rw SINDROME DE CUSHING disminuye la dopamina, se produce el efecto puesto, incrementéndose la ACTH. * Durante el envejecimiento, hay una disminucion de la dopamina, por lo que el eje adrenal se encuen- tra mas activo fistolégicamente, ° ‘Como particularidades de este eje, que ayudan ‘a comprender la patologla del sindrome, pueden cconsiderarse especialmente: El dimorfismo sexual, evidenciado tanto en fa mortologia de la célula corticotropa como en el funcionamiento del eje adrenal. En la hem- bra, el tamafio de estas células cambia con el ciclo estral. Este dimorfismo sexual también se pone de manifiesto al estimularse la gléndula adrenal (GA) 0 inhibise el eje (mayor respues- taal estimulo y mayor tiempo de inhibicién en la hembra, respectivamente). © » La disociacién entre la GA y la ACTH, ya que la GA presenta autonomia secretora, varian- do su sensibilidad a lo largo del dia y siendo estimulada por otras vias (citocinas, hormona luteinizante [LHI inervacion del sistema ner- vios0 auténomo, diversos péptidos). 7 En lo referente a las GAS, la glandula izquierda (Al) se encuentra en relacin con la aorta abdo- minal y tiene forma de ocho, mientras que la gléndula derecha (AD) se halla en relacién con la vena cava caudal y presenta forma de trién- ull invert (fig. 1). Esta tiltima muchas veces es dificil de ver mediante estudios ecograficos.8 PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS Figura 1. Reguzcion de! ele HHA y ubicacin de as GAs. Eslimulantes (Rechas continuas) ¢ inhbidores (echas dscontiuas). Las GAs se sian en referencia al artria aorta atxominal ya vena cava La GA se diferencia en dos partes: corteza y médula (fig. 1), La corteza esta dividida en tres partes histolgica y funcionalmente diferentes: > Zona glomerular 0 arcuata: sintesis de mineta- locorticoides (aldosterona). » Zona fascicular: sintesis de glucocorticoides (cortisol). » Zona reticular: sintesis de androgenos (androstenediona). La médula sintetiza principalmente la adrena- lina, estando inervada por el sistema nervioso auténomo, En la membrana de las células de la corte- za de la GA se encuentra el receptor de ACTH que, al estimularse, dispara la sintesis de las hormonas esteroideas, sobre todo de cortisol y androstenediona. Esta sintesis se realiza a partir de la entrada de colesterol y tras un complejo proceso de diferentes pasos enzimaticos. Una vez sintetizadas las hormonas, se liberan a la circulaci6n periférica. En la zona glomerular, la accién de la ACTH es poco relevante, sien- do importante el efecto del potasio (aumento) y de la angjotensina Il para inducir la sintesis de aldosterona. ! SERVET-UPDATEETIOLOGIA Se define el sindrome de Cushing (SC) como un aumento en las concentraciones de cortisol, ya sea por un mayor estimulo de su sintesis debido al incremento de la secrecion de ACTH o de LH © por una produccién auténoma o independien- te por parte de la zona fascicular Se clasifica segin sea ACTH dependiente o independiente. ® Conocer esta clasificacion y sus casas facilta la orientacion del diagnéstico y el tratamiento: ACTH dependiente (SC-ACTHd) Corresponde al 80-83 % de los casos. Presenta dos variantes: » Pituitarios dependientes (SC-PD): hiperse- crecién de ACTH por la célula corticotropa. Puede deberse a la presencia de un adeno- ma de hipofisis productor de ACTH (cortico- tropinoma), como principal causa (fig. 2),0.a la desinhibicién de la célula corticotropa por diminucién de la dopamina, situacién que se observa en perros geriatricos. » Secrecién de ACTH ectépica: denomina- do sindrome de ACTH ectépica. Se asocia a tumores carcinoides y tumores neuroendocri- nos o apudomas. Hasta la fecha se han regis- trado tres casos en el perro, 291 ACTH independientes (SC-ACTHI) La secrecién de cortisol es independiente de la estimulacién por la ACTH. Representa el 17-20 % de los casos. Las causas pueden ser: >» Tumor adrenal (TA): representan el 95 % de los casos ACTHI. Puede deberse a la presen- cia de adenoma (40 %) 0 carcinoma (55 %) de GA (fig. 2). > Hiperplasia adrenal macronodular (HAM): se observa la formacién de ndédulos (uni o bila~ terales) en la GA (suelen confundirse con adenomas), provocados por una reaccién SINDROME DE CUSHING Figura 2. (a) Macreadenoma (cortextopinoma).(b)y(€) ‘Carcinomas de cortaza adrenal coresporliertes laren fascicular. exagerada al estimulo normal de la ACTH, del péptido Inhibidor gastrico (GIP) o del sistema erviosos auténomo.10 PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS > Receptoresilegtimos en la GA: son receptores a otras hormonas 0 peptidos, como a la LH 0 al GIP, que se expresan en la GA induciendo la sintesis de cortisol, Ambos se han registrado en el perro y provocan hiperplasia bilateral de laGA it PREDISPOSICION POR ESPECIES, RAZAS Y GENERO Esta enfermedad afecta a humanos, perras, gatos, ccaballos, hurones y monos. En el petro puede pre- sentarse en etapas juveniles (2-4 afios). Aunque puede llegar a diagnosticarse entre los 13 y 16 afos, se diagnostica con mayor frecuencia entre los 7 y 9 afios. ? En el gato, hurén y caballo se iagnostica en edades aduitas. Su prevalencia e incidencia en e! pero es elevada. ! Es muy poco frecuente en el gato, mientras que en el caballo la Gnica causa descrta tiene origen hipofisario de pars intermedia, por lo ue recibe el nombre de enfermedad det l6bulo intermedio. En el hurén, al contrario de lo que acontece en el perto, gato y humano, la principal causa es un TA (80 %). La predisposicion racial puede variar segtin el pais dependiendo de las preferencias de la poblacién por determinadas razas 0 por preva- lecer més los perros mestizos. Se acepta que el Caniche es una raza con una elevada predispo- sicién a padecer esta enfermedad, aunque tam- bién es frecuente en el Boxer, Teckel, Beagle, Labrador, Golden Retriever, Schnauzer miniatura Y Pitbull. Los perros mestizos, segtin un estudio estadistco realizado en Buenos Aires (Argentina) sobre 500 casos de SC a lo largo de 10 afios, representan el 30 % de las casos de SC, distribu- yéndose el resto entre diferentes razas (tabla 1). En cuanto al género, el SC es mas prevalente en la hembra que en el macho, habiendo una relacién 3:1 entre ambos. Esta diferencia se ‘observa en todas las especies afectadas, como también en cuanto a sus principales etiologias (SC-PD 0 TA), Tabla 1. Distribucién porcentual por raza de! SC sobre 500 casos evaluados (2006-2016). Perros con SC (ACTHa y ACTH) Distribucién (%) Pastor Alen, Fx Terie, American Stafodshire Terie, Dalmata, Bulg Frans, Bichon Fist Spaniel Bren, Yrkshire ‘Tai, SharPe, Hus Siberian, CrestadoRodesiano, Chow Chow. SIGNOS CLINICOS Y COMORBILIDADES ASOCIADAS La expresion clinica del SC es, en general, igual en los casos ACTH dependientes e indepen- dientes. Debe considerarse que, cuando se diagnostica un animal con TA, el diagndstico es tardio desde el punto de vista oncologico, ya que el tumor tendré un tamafio considerable, La secrecion de cortisol esta relacionada directa- mente con el tamafio de la masa tumoral, que presenta un crecimiento lento pero sostenido. Cuando dicha masa tumoral adrenal adquiere Un tamafio >1 cm empiezan a manifestarse los, signos clinicos, cuya aparicion es mas répida en. casos de SC-PD. EI SC puede comenzar o presentarse de for- ma subclinica u oligosintomntica (poca expre- sién clinica), con una duracién variable (2-5 afios). ®° Durante este periodo, los signos que permiten sospechar la existencia de esta pato- logfa son un incremento del peso sostenido percibido por el propietario, con cambios en el aspecto del abdomen, asi como la presencia SERVET UPDATEFigura 3, Razas con SC: lgsintematica 0 subeiniea, SINDROME DE CUSHING Figura 4, Signos clnioos més comunes del SC a) Alopecia ‘en eltroneo, blalraly simatic, abdomen prominent y atria dees muscuos gliteesy cuacriceps (Wechas).(b) Pl fina, que permite ver os vasossanguinees superficial. () Abdomen aborbado, piel pda, piederma y abla de los rmusculos intercestaes () Ata de los miscuos temporal, [e) Manto piso seco, decoorado yquet y pa (Nacha), Teds estos pacientes pre r Mm2 PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS Tabla 2. ignos clinicos frecuentes en el SC. frond fd > Pérdida de pelo/alopecia PurO +++ (no en gatos, excepto con diabetes) PE +H Dermatologicas: > Pelo: +++ (raro.en gato, ausente en caballo) > Sequedad, pérdida de sedosidad HE > Deccoracion + > Hirsutism Solo en caballo > Pre > Pérdida de elasticdady fnura tee > Cambio de colracién +++ (en Borer Pitbull se toa pide) > Caleinais cts + Abdomen prominent (aborbado) tee Atria muscular (gliteos, cudchioeps, temporales/ ++ (primero se afectan os glitensycuddrceps, luego ls intercostaes, umbares) tempoaleseintercnstalsy, por timo, os lumbares cuando la enfermedad esté muy avanzada) Anestofausencia de ibido +++ (sgnoprecazdel nici del SC) Vulva edematizada Solo en hurtin Intoleranca al ejercico +++ (asoiado ala alrofia muscular) Taquipea (jadeointenso) o insufcencarespiatoria + (asciado ala atrota muscular osigno de hipetensén o {romboembola en $C) de piodermas recurrentes. La hembra puede estar en celo 0 anestro desde hace un tiempo. Este dato permite estimar el curso de la enfer- medad, ya que el eje gonadal se inhibe muy pronto por el incremento de cottisol. "* Los mayores cambios se observan al realizar estu- dios bioquimicos en sangre, que revelan prin- cipalmente un aumento de la fosfatasa alealina (FA), hiperglucemia en ayuno (valores de glu- cosa de 100-130 mg/dl o incluso con diabetes ‘melitus, motivo por el que son remitidos a la consulta) e hipercolesterolemia, Razas como el Schnauzer miniatura, el Beagle, el Teckel y el Husky Siberiano (fig, 3) suelen cursar con la forma subelinica, La forma clinica (fig. 4) es la mas frecuen- temente observable. '® Los signos clinicos son caracter(sticos de la enfermedad (tabla 2), siendo orientativos la poliurla, polidipsia, poll fagia (PU/PD/PF), el abdomen prominente (no observado con frecuencia en Boxer y Teckel) Y la piel fina e ineléstica. El propietario percibe que el animal presenta intolerancia al ejercicio debido a la atrofia muscular, que suele afectar a los musculos gliteos, cuddriceps e intercos- tales. En estadios avanzados de la enfermedad se aprecia atrofia de los muisculos temporales y lumbares. La pérdida de pelo varia segtin la raza yel tipo de petale, por lo que es importante tener en Cuenta que los signos clinicos presents en el ™manto piloso y a piel, como el aspecto del abdo- men, pueden ser diferentes en algunas razas 0 en mestizos (figs. 4 y 5). La presencia de taquip- rhea permite sospechar la existencia de hiperten- sién arterial grave con o sin tromboembolismo pulmonar (fig. 6). SERVET UPDATEFigura 6, (a) Pacente que presenta a tpeo euacrod a enfermedad, asi como ceguera de aparicionrepentina, aqulpnes y agai repeso, () La electroretinografa muestra ceguera po sion de retina (ondas “planas”) (ca centeingrata rela trombaemDcksno puirar i z teil ya resonant ia de un tumor hipetsario de emma SINDROME DE CUSHING B4 PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS Tabla 3. Comorbilidades consecuencia de o asociadas al SC ( POT | Caguera de aparcin pia 350). Porcentaje de Hipertensi6n arterial (segin se eval la presidn sistolica Uinicamente o también la presion diastolica) Nefropatia/insuficiencia renal tipernagulabiidad ‘Tromboembolismo pulmonar Diabetes mefitus Intolerancia ala gluons en ayuno/iperlucemia de ayuno (100-150 mg/dl lucosa) Dislpidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceidemia) ipotioiismo asoeiado \vascs sanguinens del tumor osu necrosis ‘Signos neurokigicos por efecto compresivo del tumor hipofisario o derrame cerebral por ruptura de los ‘Signos vasculares/nemodindmicos por efecto dela invasion del TA derecho en la vena cava (edema Tabla 4, Parametros laboratoriales (bioquimica de rutina) frecuentemente alterados en el SC (aquetios tities y orientativos para el diagndstico de la patologia). Analito foe Enzimas hepaticas mh et » ALT (GPM) +H > AST(GOM) + Metabolismo: > Giucosa ++ (>100 mg/dl en ayuno) > Colesterl total +H > igloos ee lonograma: > Nay +(soloen A) Ofna: > Densidad urinaria. | ++ > UPC (elacion Ht proteinvcreatnina) Los gatos con SC suelen presentar obesidad, pudiendo asociarse a diabetes metitus (motivo de la consulta). El pelaje puede presentar cam- bios en su estructura (reseco), pero sin mostrar alopecia. Al igual que en humanos, el gato no eel iembro posterior hemorragia intera por ruptura de la vena cava ola arteria aorta) presenta PU/PD, exc tes melitus. Otro signo frecuente son las orejas dobladas hacia abajo. Los galos con TA suelen perder peso. Es necesatio realizar diagnéstico diferencial con acromegalia. EI SC cursa con diferentes comorbilidades (tabla 3), que deben atenderse y tenerse en cuenta, ya que algunas pueden provocar la muerte del animal (tromboembolia pulmonar, insuficiencia renal) o disminuir su esperanza y calidad de vida (diabetes mellitus, dislipemia, hipotiroidismo). 7 DIAGNOSTICO Los estudios bioquimicos de rutina orientan el diagnéstico. Los parémetros més importantes a tener en cuenta dada la frecuencia en su altera- cién se resumen en la tabla 4. El diagndstico definitivo del SC y su origen se realiza mediante bioquimica endocrina, debien- do emplear pruebas dinamicas para tal fin. La indicacion y eleccion de estas pruebas depende mucho de la disponibilidad de los ensayos en SERVET UPDATE0 4} ous eu ee DULICTHE en: 2 Pus SINDROME DECUSHING 15 > roam % ACCACTIIRbowadmons ee RCCACTI 5 ———— 7 ers vat Figura 7. (a) Inhibicén con DXM a bale docs IV e() inhibicén con DXM a ata dosis en orin (RCC-DKM), Se muestra la respuesta esperada de inhibicion (azul) al haber tumor hipsisario(SC-PO) y tes respuesta donde laprusba no inhibe (das de elas por caus ajenas a la presencia del TA), cada pais y regién del pais, de a disponibilidad de determinados farmacos para su uso en el diag- néstico, y de la idiosincrasla local (propietarios que no admiten pruebas de larga duracién 0 que sean invasivas, dificultades econémicas, no dejar interado al paciente para la realizacion del estu- dio, etc.). Por lo tanto, se debe utilizar la mejor prueba diagndstica adaptada a la situacién parti cular del pais y regién, que solo el clinico conace, Ninguna prueba diagnéstica tiene un 100 % de sensibilidad (suele estar entre el 75 % y 83 %). 58 Por lo tanto, ante un estudio negativo, no debe descartarse la enfermedad ni determinar el ori gen, siendo necesario realizar una segunda prue- ba 0 corroborarlo mediante diagnéstico por ima- gen. A continuacion, se describen brevemente las pruebas mas utlizadas en diferentes medios. En la tabla 5 se expone la utlidad y los errores de las diferentes pruebas diagndsticas. » Medicion de ACTH plasmatica: valores ele- vados 0 cercanos al limite superior indican SC-ACTHd, mientras que valores cercanos al limite inferior 0 menores a este son indicativos de SC-ACTHi, debiendo analizar mediante iagnéstico por imagen la existencla de TA. El factor limitante de este estudio es el mane- jo en la recogida y remision de la muestra, ya que la ACTH se inactiva rapidamente. La sangre se recoge en tubos de plastico pre- viamente refrigerados, con anticoagulante (EDTA) y, si es posible, aprotinina (retrasa la degradacion de la ACTH). Se centrifuga inme- diatamente la muestra y se congela a -30 °C hasta su procesamiento (debe remitirse con- gelada al laboratorio si se extrae en la con- sulla). Las concentraciones de ACTH deben analizarse en correspondencia con el valor de cortisol, ya sea en plasma o en orina. » Relacién cortisol/creatinina en orina (RCC) basal y posinhibicién con dexametasona (OXM) oral: © deben recogerse (en el mismo recipiente) muestras de la segunda orina de la mafiana, oina de la noche y primera ori- nna de la mafiana siguiente, pudiendo reco- ‘ger muestras intermedias. Con esta muestra se obtiene el valor de RCC predexametaso- na (OXM1), indicativo de SC si esta elevado. Inmediatamente después de esta primera recogida, se suministran 0,1. mg/kg/VO XM cada 8 horas. Al dia siguiente, se recoge la primera orina de la mafiana y se compara el valor de Ja RCC posdexametasona (DXM2) con DXM1. Un valor DXM2 <50 % valor DXM1 indica SC-PD. Para que las muestras sean homogéneas, el propietario debe separar ‘ml de orina de cada recogida.PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS Tabla 5, Pruebas diagnésticas utlizadas frecuentemente en SC. Bee} CE) (no tienen SC o se considera (SEES Falsos negativos ee eo Diagnéstico $C unicamente: Estrés agudoo crénico, Receptor ilegtimo, careinoma > Estimulacn con ACTH 80 | diabetes metituso insipida, | adrenal (estmulacén con > RCC 80 | feocromocitoma, obesidad __ ACTH), SC incipient (ambas) Diagndstco $C y origen: Error diagnéstico (el animal | Macroadenoma de hipdfiss, > Inhibicin con DXMa baja dosis IV | 75-80 | notiene SC), tumor de crteza _origen en pars intermedia, estes > Inhibicén con DXM a alta dosis 80 | adrenal nofuncionanteode por manejo (I), SC por receptor en rina médula adrenal ‘legit osindrome de ACTH ectopca, diabetes mellitus, corticoterapia previa Diagndstco ciferencial entre Estrés por mango (agudo), _Inadecuado manejo de la SC-ACTHd ySC-ACTH: inadecuado ensayo de ‘muestra (inactivacién sin > Medicin de ACTH plasmatica (no 90 Gunto | laboratrio hhaber TA), suminsto previo de dliscrimina entre ACTH hipoisaria con alguna caticoides exigenos inhibida YACTH ectpica, aunqueen estos | prueba sin haberTA), nadecuado ‘casos las concentraciones suelen _anteriot) ensayo de laboratorio sermés elevadas) > Inhibicion con DXM a dosis bajas (0.01 mg/ —_Ecograffa ke/IV): debe evaluarse a las 2, 4, 6 y 8 horas, tras aplicar la DXM. Si no hay inhibicion a las 2 horas, se diagnostica SC. Una inhibicion a las 4 0 6 horas indica SC-PD. Cabe destacar que ambas pruebas de inhibicién con DXM (orina e IV) tienen una sensibilidad del 75-80 %, ' por lo que si no hay inibicién no significa que el sindrome sea de origen adrenal (tabla 5 y fig. 7). Por ello, los resultados obteni- dos deben confirmarse mediante diagndstico poor imagen de la GA y la hipofisis Diagnéstico por imagen Indispensable para la confirmacion diagnéstica, la ubicacion y el tamafio del tumor, el compro- miso de las estructuras vecinas, la decision tera- péutica y el riesgo quirirgico. A continuacién, se describen los estudios mas utilizados al respecto. Es el método de primera eleccién. Ademés, es accesible para el clinico en la mayorta de los pal- ses. La ecografia permite visualizar ambas GAs. Sila anchura de la GA >7 mm y presenta un aspecto hipoecogénico, se considera hiperplasia adrenal (fig. 8). Sin embargo, si la ecogenicidad y/o el tamafio no se encuentran alterados, no significa necesariamente normalidad funcional. La hiperplasia bilateral no siempre indica SC-PD, ya que puede deberse a otras causas. Se util 2a principalmente para el diagnéstico de TA y, mediante estudio Doppler, se puede observa un émbolo tumoral en la vena cava cuando se trata de un tumor en AD. Tomogratia computarizada (TC) y resonancia magneética (RM) Son métodos con una elevada sensibilidad diagnéstica. Sin embargo, es preferible utilizar la TC en caso de TA (fig. 9), puesto que tiene SERVET UPDATESINDROME DE CUSHIN' Figura 8. Ecografad Figura 9, TC, (a) TA ccunscrto(echa tua) que no cortactacon lava (hecha dscontinua) ni con la ater aorta abdominal (punta de aca), tun mayor poder de resolucién en abdomen que La RM es un método de primera eleccién la RM, aunque su sensibilidad en la ela hipofisis, # el tamafo del de la region sellar (Silla turca) es menor, excepto tumor y su proyeccién (fig. 10), pudiendo soli para la TC tridimensional citarse cortes coronales, sagitales y axiales. aluacin _parael est8 PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS Figura 10, RM (cores sapitales y crxonals) (a) Tumer hipatsaria agra e Invasive que, por su dreccié, praveca la nclnackin dela cabeza del paciente. (b) Tumor agresio que eee efecto de masa. (c) Tuer hipatsario delmitado y no apres, con un tamafo da 7 mm, que responds adecuadamenta al alamianto farmacclé Segtin la imagen obtenida, los tumores hipo: fisarios pueden clasificarse en macroadeno- mas o extraselares (>5 mm, sobrepasan el limite de la silla turca) y microadenomas 0 intraselares (entre 2 y <5 mm). " La ausencia de patologia hipofisaria en la RM no descarta la presencia de un microadenoma, por lo que debe interpretarse en concordancia con los resultados de las pruebas diagndsticas labo- ratoriales y evaluar la posibilidad de sindrome de ACTH ect6pica 0 receptor ilegitimo en la GA por LH o GIP, TRATAMIENTO El tratamiento depende del origen del sindrome. NNingtin tratamiento presenta un 100 % de ef Vidad (se siti alrededor de! 75-80 %). 1222 Esto se debe a a tasa de recidiva de los tumores (tanto hipofisarios como adrenals), la resistencia 0 habi- tuaciin a fos farmacos 0 a sus efectos adiversos ola intolerancia aestos, Por otra parte, se deben contro- lar las comorblidades del SC, en particular la hiper tension arterial, la funcién renal y a hipergiucemia, A continuacién, se describen los tratamientos mas frecuentes para SC-PD y TA (fig, 11), SC-PD Se utiliza tratamiento farmacologico o cirugia hipofisaria Eltratamiento farmacoléglco puede dirigise a inhibir la sintesis de cortisol en la GA o inhibir la sintesis de ACTH y el crecimiento del tumor induciendo la apoptosis de la célula neoplisica, La tendencia actual es la combinacién de dos 0 més farmacos. Farmacos que actiian sobre la GA (tabla 6) Actualmente esta extendido el uso de trilosta- no a una dosis de 0,2-1,1 me/ke/12 horas, * realizando la estimulacién con ACTH a los 15-20 dias, lo cual se repite periédicamente cada 15-20 dias hasta que la concentracion de cortisol posestimulacién no supera los 7 g/dl (se considera que la gléndula esté inhibida). En ese momento, se pasa a una dosis de manteni- miento de 0,2 meykg/24 horas hasta realizar unaoF rw SINDROME DECUSHING 19 Tabla 6. Tratamientos indicacos en SC-PD y SC-TA. fee * Indica cuando el tumor no puede exttpase por indcacnprotesional ol propietario nolo desea, oen casos de metéstasisjuniocon quimioterapia * Inhibe eee gonadal por ser agoista GnRH, disminujendo la Levitan la estimulacin dela GA. nueva estimulacién a fos 20-30 alas para luego cambiar, en caso de producirse una inhibicién importante, a una dosis semanal. E] inconve- niente de este férmaco radica en que no esta ampliamente disponible en muchos paises, ast ‘como su coste, incrementado por la necesidad de llevar a cabo un seguimiento periddico del tratamiento, y la no disponibilidad de la ACTH sintética (fetracosactrin), que impide un control terapéutico adecuado, El ketoconazol (KTZ) a una dosis de 20-30 mgykg/ca en una sola toma diatia (empezar con la dosis mas baja) es efectivo en el 40 % de los casos tratados, segtin la experiencia del autor, y no presenta el riesgo de provocar una insuiicien- cia adrenal, No se recomienda su uso més alld de 6-7 meses, pudiendo suministrarse de nue- vo si vuelven a aparecer los signos clinicos. ! El tiempo medio de supervivencia con estos farmacos es de 2 afios. Sin embargo, el cortico- tropinoma puede crecer rapidamente debido a una menor inhibicién causada por la dismminu- cién de cortisol. 2 Farmacos que actiian sobre la hipéfisis (tabla 6) Son efectivos en adenomas productores de ACTH <8 mm, perdiendo efectividad en tumo- res de mayor tamafio, como ocurre en la cirugia hipofisaria, * Los férmacos dopaminérgicos aumentan los, niveles de dopamina, inhibiendo la secrecién de ACTH y o-MSH. Se han descrio la selegilina y la cabergolina (Che). *” Esta tilima se suministra a una dosis de 0,07-0,1 me/kg/semana, divi- diendo la dosis total semanal en siete tomas, lo ‘que significa 0,125-2 mg totales/ia (en funcion del peso). Se debe iniciar el tratamiento con la menor dosis, que se incrementa paulatinamente segtin la respuesta clinica observada (normaliza- cin de la ingesta liquida y sélida, disminucién del peso, etc.). El Schnauzer miniatura presen- ta una sensibilidad idlosincratica a la Cbg, por lo que debe iniciarse la terapia con la mitad de la dosis mencionada, al igual que en aquellos gatos con SC. La respuesta al tratamiento con este férmaco depende de si el corticotropino- ma expresa 0 no receptores dopaminérgicos D2 cottos. Es efectivo en el 40 % de los casos, pre- sentando una respuesta inicial en el 60 % de los perros tralados. La resistencia a la Cbg, cuando es efectiva desde el comienzo, se produce entre los 2 y 4 meses tras iniciarse el tratamiento. Si a los 2 meses de suministrar Cbg no hay res- puesta clinica, debe cambiarse el tratamiento, No obstante, puede administrarse Cbg durante afios sin ningtin problema en animales que res- pponden positivamente a ella. Se aconseja sumi- nistrar levotroxina de forma conjunta para evitar la inhibicion del ej tiroideo.PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEO EN PERROS Y GATOS Inhibidores de la sintesis de ACTH e inductores de la apoptosis tumoral En este grupo se encuentra el dcida retinoico (AR), en forma de isotretinoina 9-cis (2 mg/kg ia VO), y el pasireotide 0 SOM230, 7228271 EI AR es efectivo en el control y remision el SC en el 80 % de los perros tratados. Debe esperarse unos 2-3 meses para observar el efecto esperado (signs clinices, descenso de la RCC) y, en caso afirmativo, se continta el trata- miento durante 6-8 meses controlando el perfil hepatico. *° Durante el tratamiento, es frecuen- te que se produzca un incremento del nivel de triglicéridos, que provoca hipotiroidisma, por lo {que se aconseja suministrar levotiroxina, Los animales que responden satisfactoriamente no presentan recidiva tras la interrupcién det tratamiento hace 2 aos. Este farmaco puede combinarse con la Cbg, ya que tienen vias de sefializacién molecular comunes y se potenician ssus acciones El pasireotide 0 SOM230 es un andlogo de la somatostatina, que provoca la inhibicion del cre- cimiento tumoral y de la sintesis de ACTH. Debe administrarse (forma lioflizada) a una dosis de 0,04 ye/ke/12 horas SC. Existe asimismo la for- ma de depésito de larga duraci6n (SOM-L) a tuna dosis de 4-6 meyke/mes, aunque puede presentarse un incre mento de las deposiciones © hipotensién arterial. No se ha observado un incremento de la glucosa en sangre como acu- rre en el ser humano. Ambas formas pueden combinarse con la Cbg. Para el control terapéutico se utiliza la RCC, que debe descender respecto a sus valores ini- ciales, Se solicita su estudio cada 3 meses y, tuna vez estabilizado en los valores de referen- cia, se realiza cada 6 meses. El tiempo medio de supervivencia de un paciente tratado con Chay AR es de 3-4 afios. La muerte se debe a ccausas naturales o enfermedades relacionadas con la edad. Las concentraciones de cortisol se mantienen dentro de los rangos de normalidad, Cirugia de hipofisis No es frecuente su uso en medicina veterina- ria y requiere personal altamente capacitado, Presenta una recidiva posquinirgica del 23 9% * ¥y no esté indicada en animales geriatricos 0 con macroadenomas. Tumor adrenal (TA) Esl indicada la adrenalectomia, aunque se puede intentar controlar la secrecién de cortisol con trilosta- noo dosis attas de KTZ '*? antes de la extipacin de la gléndula. Estos farmacos no inhiben el cre- cimiento del tumor si se trata de un carcinoma. El manejo pre, intra y posquirrgico es fundamental: » Prequirurgico: control de la presion arterial. > Intraquirdrgico: utilizar anticoagulantes, con- trolar la hipotension y suministrar hidrocortiso- na IV (300 me/500 mi soluci6n fisiolégica en. goteo lento de 30 gotas/minuto). > Posquirtrgico: tras extirpar la glandula tumo- ral, el animal debe permanecer internado ante la posible presentacion de complicaciones que comprometen la vida del paciente, como. hemorragias, desequilibrios electrolticos, trom- boembolismo pulmonar y crisis hipertensivas. ‘Se recomienda tratar al pacientte con heparina 0 fibrinoliticos al menos durante 5-7 dias posciru- la y realizar ionogramas seriados. Se administra hidrocortisona (0,5-1 mg/kg) al menos durante 2-3 meses tras la cirugla, comenzando can una dosis cada 12 horas, que se reduce semanal- mente, y controlando el ionograma. Una vez ‘suspendido el tratamiento con hidrocortisona, se evalia la recuperacién de la funci6n adrenal con la prueba de ACTH. Se considera un resultado satisfactorio cuando se alcanza un valor entre 13. y 15 g/dl cortisol a la hora posestimulacién. Se ‘aconseja evaluar cada 6 meses la region adre- nal mediante radiografia tordcica para controlar la posible aparicion de metastasis, que puede producirse entre los 4 meses y los 4 affos poste- rores a la cirugia (fig. 11). SERVET UPDATE| SINDROME DECUSHING — 22 PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEO EN PERROS Y GATOS INSUFICIENCIA ADRENAL RECORDATORIO FISIOLOGICO Para la sintesis de aldosterona (Ads) es mas importante la accion de la angiotensina I! y las concentraciones de K° circulante que el efec- to de la ACTH, Para iniciar la sintesis de Ads debe haber un aumento de K* (el ion inicia la cascada biosintética del mineralocorticoide) y tuna diminucion de Na’ circulante por pérdida Urinarla 0 disminucion de la volemia o la pre- si6n arterial, El rifién (macula densa) detecta estos eventos y se libera la renina, que actlia sobre el angiotensindgeno convirtiéndolo en angiotensina II (sistema renina-angjotensina). Esta se une a su receptor de membrana en la célula de la zona glomerular iniciando la sinte- sis de Ads (fig. 1). Este mineralocorticoide pro- mueve la excrecién urinaria de K* y retencion de Na*, cloro y agua, regulando el equilibrio hidroelectroitico, la presién arterial y a volemia, El aumento de Na* circulante y la Ads actian como inhibidores del sistema renina-angjoten- sina inhibiéndose la sintesis del mineralocor- ticoide. Ademds, se libera HAD (diluye el Nav retenido al retener agua libre de soluto), que inhibe la sintesis de renina, y el péptido natriu- retico atrial, que inhibe la sintesis de Ads y pro- mueve la excrecion de Nav, ETIOLOGIA La insuficiencia adrenal (IA) se define como la hipofuncién de la corteza adrenal, ya sea parcial Oo tolal de las tres zonas (glomerular, fascicular, reticular), dependiendo de su etiologia. Suele cursar con défict de cortisol. Puede haber deéfi- cit de Ads 0 androstenediona, Figura 1. Regulaciin de a Ads, Proceso de excrecin (verde), actvacien y retencén (az), enhibicin flecha cscontina), SERVET UPDATESeguin su origen, * se divide en (Tabla 1): Tabla 1. Clasificacién y causas de IA. Primaria (toe) Insuficiencia adrenal primaria Afecci6n parcial o total de la corteza adrenal. ‘Causas: > Autoinmune: anticuerpos antirreceptor de ACTH e infiltrado linfocitario. Se destruye la cor- teza adrenal, preservando la médula adrenal. > Hipoplasia adrenal: deficiencia de los factores de transcripcién durante la etapa embrionaria. » Micosts, tuberculosis, bacterias: los hongos. y Mycobacterium sp. tienen predileccién por Zonas ricas en colesterol, como la corteza adrenal, provocando infiltracién de linfocitos, monocitos y macréfagos. Las bacterias actuan “Hosen ow gnerar > UW, INSUFICIENCIA ADRENAL por accién de alguna infeceién lejana (infec- ciones odontolégicas, artis sépticas) o por contighidad (pielonefftis), provocando adre- nalts bacteriana (cuadro agudo), Déficit enzimatico en la via de sintesis: puede afectar parcial o totalmente la corteza adrenal, dependiendo de la enzima deficitaia (muta el ‘gen que la codlifica). Un deficit de la enzima 3-hidroxideshidrogenasa (38-HSD) afecta la sintesis de las tres hormonas (aidosterona, cortisol y ACTH), mientras que un deficit de la 21a-hidroxilasa (21-HXA/CYP21) afecta la Ads y el cortisol. Este tipo de 1A se obser- va en cachorros (congénita) y se caracteriza por hiperplasia adrenal. Esto se debe a que la ACTH se encuentra elevada (falla la inibi- cién), estimulando la corteza adrenal para la sintesis de las hormonas correspondientes, que se encuentra bloqueada por la deficien- cia enzimatica. Esto provoca el incremento de los precursores metabdlicos del cortisol y la Ads (17-OH progesterona (170HP4], pro- ‘eesterona [Pal] y pregneniolona) (ig. 2), y de la androstenediona, &° Figura 2. Pasoscitcos del proceso de sitesis de ‘as hormonas esteroiseas en lacorteza acrena, eyo bloqueo (os ms frecuentes) provoca eft funcional. Paso. cetoos que puedon ser Dioqueaddos(asteriscs). La 3B-HS0 esta presente fen as tres zonas y desde elico del proceso da sins, mienitas quo la 21eHEA so encuentra solo en dos zenas y cas) alfinazar la sintsis de cots y Ads. E défert de estas eraias determina o aumento del precurser. p80" ena) Tonal Ba PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEO EN PERROS Y GATOS » Farmacoligica: provocada por farmacos anti- esteroideogénicos (trilostano, ketoconazol, fluconazol, etomidato, aminoglutetimide), que bloquean la esteroideogénesis o tienen efecto antineoplasico (mitotano}. En las tres primeras causas descritas hay des truccién de la GA. Es lo que se conoce como enfermedad de Addison. En las otras causas la insuficiencia es funcional (puede haber hiper- plasia de la corteza adrenal. Insuficiencia hipofisaria (0 adrenal secundaria) Afeccién de la secrecién de ACTH. Las principa- les causas son: hipofisitis linfocitica, efecto com- presivo de un macroadenoma de hipotisis no funcionante, inhibicion del eje adrenal por cortico- terapia prolongada © posadrenalectomia por cau- ‘sa tumoral. Debido a la hiposecrecién de ACTH, ‘se afecta la sintesis de cortisol y androstenediona, attofidndose las zonas fasicular y reticulat, La sin- tesis de Ads no esté comprometida mayoritaria- mente dado sus mecanismos de regulacion. & SIGNOS CLINICOS La IA es una endocrinopatia de baja prevalen- cia y dificultad diagnéstica. °° La especie mas afectada es el perro. Es poco frecuente en el gato. Se presenta generalmente en animales jovenes, incluso cachorros, pero también puede iagnosticarse en animales adultos. Existen dos formas de presentacién: aguda y cerénica. La forma aguda ocurre cuando la des- truccién de la corteza adrenal es brusca {infec- cosa o farmacolégica), se retiran los corticoides repentinamente (0 la GA), ya que el eje adrenal est inhibido y la corteza adrenal atrofiada, o se lesiona la glandula hipdfisis (necrosis por apo- pleja tumoral, desconexion con el hipotalamo).. La forma erénica es la mas comuin, de curso Figura 3, Paciente con IA que presenta pérdiasostnida de eso, letargaycrstalizacion de a orina lento e insidioso, Ambas formas se caracteri- Zan por presentar signos clinicos inespecificos, (pérdida de peso, alteraciones cardiovasculares y digestivas, caquexia) comunes a otras patolo- Blas, con las cuales suele confundirse, Ante la sospecha clinica de IA, es importante realizar una profunda anamnesis, haciendo hin- capié en: » Situaciones estresantes (ausencia del propie- taro, ingreso de una nueva mascota, acciden- tes, etc.) relacionadas en el tiempo con la apa- ricion de los signos clinicos (1-7 dias previos). > Remision de los signos clinicos tras suminis- trar corticoides. » Formacién de cristales en la orina al secarse en el piso (perdida de NaC, » Problemas cardiovasculares que haya pre- sentado el perro (hipotension, bradicardia) sin haber patologia cardiaca subyacente. » Problemas convulsivos esporadicos no atri- buibles a patologia encefdlica 0 infecciosa que remiten répidamente al suministrar corticoides. En la fase crénica, la aparicién de los signos clini- Cos (fig. 3) deriva del progreso de la enfermedad (agotamiento 0 destruccién de la GA). Conforme disminuye la sintesis de cortisol (en primer lugar) y de Ads (posteriormente), se veran afectadas las vias metabolicas controladas por dichasTabla 2. Signos clinicos frecuentes en la IA. Incipientes: f Prurito |> Hiperpigmentacién > Polidipsia/cristalizacién de la orina “> Iintolerancia al ejercic |» Bracicatiaiotesion > Signos gastrointestnales yr INSUFICIENCIAADRENAL — 25 _temos oss adisonana- > Caqueria “> Dojor abdominal, vimites,diarea | Deshidratacion y shack > Hipotension ybradicardia intensa > Oligura anuria “> Convulsiones + (evalua la glucemia) Tabla 3. Signos clinicos en cachorros con IA por déficit enzimtico. Sead Déficit rave: |) Masclnizacin del parte genital ea hembra intraiter> > Muerte durante el parto po estrés Posible enzima afectada Deficit de 21r-HXA, aumento de ancrostenediona y ‘sus precursores > Deficit de 21r-HXA 0 3B-HSD | Deficit moderado aleve > Seudohermatroditismo, clitoris muy desarrollad, labios | vulvares unidos como sifueran el escroto, > Comportamiento de macho en la hembra "> Desarrollo genital impropio para la edad en el macho | {adelanto de la edad sexual) > Anestro/ausencia del primer celo > Detencién de crecimiento als 4-5 meses de edad | opera en peri zona posterior de muslo “> Sins propns de IA > Deficit de 21r-HXA, aumento de ancrostenediona y ‘us precursores > Défct de 38-HSD > Défct de 21c1-HXA (por androstenediona) > Deficit de 21c-HXA 0 3B-HSD hormonas (neoglucogénesis, metabolismo del Nat y K:), impactando en diversos teidos. Los signos clinicos incipientes (Tabla 2) inclu- yen prutito sin base alérgica, hiperpigmentacion, pérdida de peso con apetito normal, polidipsia, intolerancia al ejercicio debido a la hipotension y bradicardia, Ante un evento estresante, la GA no tiene la capacidad de responder a la demanda de cortisol yo Ads, apareciendo signos gastroin- testinales como expresion clinica mas notoria. En casos extremos (Tabla 2), aparece caquexia, dolor abdominal, deshidratacion y shack con hipotension y bradicardia intensa, oliguria o anuria y convulsiones por hipoglucemia o des- hidratacién neuronal, 2° que constituye la crisis, addisoniana (urgencia médica).PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEO EN PERROS ¥ GATOS En cachorros (fig. 3), donde la causa puede sar la deficiencia enzimatica, “ os signos se mani fiestan seguin la gravedad de dicho deficit, desde la presentacion de geritales amibiguos (seudoher- ‘matroditismo) por accién de la androstenediona intrauterina, hasta la detencién del crecimiento a los 4-5 meses de edad (falta de efecto en el hueso para el empuje prepuberal de la andros- tenediona) (Tabla 3). El propietario informa que ‘el cachorro crecta normalmente hasta las edlades mencionadas, conservando las proporciones. En este caso, se establece un diagnéstico diferencia ‘con el défict de hormona del crecimiento e hipo- tiroidismo, Otros signos son ausencia del primer ccelo y masculinizacion en la hembra (mayor terr- torialidad, levanta la pata trasera al orinar), gerita les externos desarrollados precozmente respecto a ls edad en el macho 0 crecimiento de! cltris y menor desarrollo vulvar en la hembra. 4° Con el tiempo se manifiestan fos signos propios de la IA, DIAGNOSTICO Laboratorial Los datos laboratoriales deben interpretarse a la luz de los signas clinicos y de la anamnesis para que sean de utilidad en la orientacién del diag- nnéstico de IA. En caso contrario, pueden levar a confusién dado que no son especificos de esta patologia. Las alteraciones observadas se rela- clonan con el estado de la 1A, Los datos més caracteristicos a tener en cuenta (Tabla 4) son: aumento del hematocri- to, gluceria en el limite inferior 0 hipoglucemia (casos més graves) y azotemia con creatininemia normal. El ionograma es importante (aunque no determinante) para la orientacién diagnéstica de 1A primatia, Es caracteristico el cuadro de hipo nnatremia, hipocloremia e hiperpotasemia, asi como la relacién Na/K. Un valor <27/1 indica deficit de Ads, mientras que valores entre 27/1 y Figura 4 a) y (b) FM y(c) TC en perres con IA secundaria (insfiieneiahipoisara), (a) Se observa el menor tamafio de 1 hipsifss (solo ocupa parte de asl trea. (b) La imagon riperntensa de a hipdiss indica inflamaciin (caracterstico en la hipofsitslinfoctica). () Se observa la presencia de unrr INSUFICIENCIA ADRENAL 27 Tabla 4. Datos laboratoriales relevantes y ECG que orientan y diagnostican la IA Datos laboratorales Laboratorio de rutina (rientativo): > Hematocrito > Gluceria > Urea > Creatnina > lonograma: > Nar toe > Normal -Alto (con deshidratacien y shock) >> Normal en limite inferior -Hipogluoemia (A avanzada) > Normal -Elevada (segin avance de la IA) > Hiponatremia (I) - Nermonatremia (insuficiencia hipoisariao (Aleve) cus > Hiperpatasemia (IA) - Normopotasernia (insuficiencla hepatica 0 IA leve) > Relacion Nak > Orn > Nav > Hipernatruria (A) >K > Hipopotasuria (1A) > Densidad sedimento > >1020 (périda de NaCl, cistles Laboratori endcrno (confimatvn): > Estimulacn con ACTH: > Cortisol basal > Normal hipocortisolemia > Cortisol 1 hora posACT > Poca onula respuesta (<7 pd > 17-OHPS basal > Elevada (>0,4 mg/m), normal baja * > 17-OHPS 1 hoa posACTH > Respuesta eragerada (>2 ng o baja * > ACTH plasmatica > Elevada (Wi), normal a bea (nsuficiencia hpotisra) > Prolongacn del interval P-R fg >> Mayor ampitu det complejo ORS > Incremento de le ampitud de la onda T(picuda) “Depend deaetilogia: con dict de 21c-HA estar elevadao normal la hora hab respuesta exagerada, Con deficit de 3f+HSD 0 estrucin de a cartza ser baja ynohabrd respuesta posACTH. 29/1 con signos compatibles con IA deben consi- derarse muy sospechosos de la enfermedad, La orina revela natriuria elevada y baja potasuria, ” En caso de insuficiencia hipofisaria, el ionograma no suele estar afectado, ya que la Zona glomeru- lar sigue estimulada por la angiotensina, !2° Electrocardiograma (ECG) El ECG es importante como evaluador del K’, ya que, aunque puede estar en concentraciones normales circulates, esta incrementado en el ‘compartimento intracelular, siendo la causa de la bradicardia y fibrilacion ventricular. ® El ECG presenta alleraciones caracteristicas en su traza- do (Tabla 4). Diagndstico por imagen Utilidad relativa. La ecografia revela atrofia de las GAs (IA avanzada). En situaciones menos gra- vves, el tamafio puede ser normal, la RM yla TC son de utilidad ante la sospe- cha de insuficiencia hipofisaria (fig. 4).PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROI| Endocrino (estimulacién con ACTH y medicion de ACTH plasmatica) El diagnéstico definitivo se realiza Unicamente mediante estimulacion con ACTH (fig. 5), con la que se estudia la capacidad de respuesta de la GA. 2° Se evaltia el cortisol (es fundamental la posestimulaci6n). Ademas, se mide la 170HP4 en cachorros y perros de hasta 2 afios de edad. Un valor de cortisol <7 pjg/dl 1 hora posestimu- laci6on indica IA, independientemente de su con- centraci6n preestimulo. La 170HP4 puede estar elevada inicialmente (>0,4 ng/ml), presentando: una respuesta exagerada 1 hora posestimula- cin (> 2 ng/ml) en caso de déficit de 21a-HXA. 48 Si no aumenta la 170HP4, las tres zonas de la corteza adrenal estaran afectadas. La medicion de ACTH plasmatica permite iferenciar entre IA primarla (concentracién ele- vada) 0 por insuficiencia hipofisaria (concentra- cién normal o disminuida). TRATAMIENTO Corticoterapia en el manejo de la IA cronica La hidrocortisona es el tratamiento de eleccion por su efecto mineralocorticoide (1-2 meke/12 horas). El tratamiento debe monitorizarse con el ionograma y el ECG para corregir la dosis. Si per- iste la alteraci6n del ionograma o del ECG, debe administrarse fludrocortisona (0,05-1 mgydia) por la mafiana junto con la hidrocortisona hasta regular la natremia y el ECG. Sino se dispone de hidrocortisona, puede suministrarse prednisona (misma dosis que la hidrocortisona) junto con la fludrocortisona. 29% Ademas de la corticoterapia, conviene sumi- nistrar sal en la comida o afiadir 1 0 2 granos de ‘sal gruesa bajo la lengua del paciente. el au 310 zt af { 3 a Cota cotta Qo, 4 $4 z Ey 1 a TMP hs TOP Figura 5, Prueba dea estmutacon con ACTH aue evlda (@) 2 corto prey posACTHy (0) fa 17OHPA4 prey posACTH (cuatro cachorros con IA) (8) El recuadro india la respuesta rarmal que se espera dl corso, que puede pat de Ln valor dentro det rango de referencia, pero que 1 ora OSACTH no supera lo 7 ual. (0) La nea discontinue Indica el valor de cote normal posACTH para la 1TOHP4, Crisis addisoniana Ante la sospecha o duda de una crisis addiso- niana, debe administrarse suero IV con solu- cidn salina NaCl 0,9 % para corregir la deshi- dratacién, la hipotensién y mejorar la natremia. Se solicita ECG y examen laboratorial de urgen- cia (urea, ionograma, hemograma, glucemia). Ante la sospecha de IA, debe suministrarse dexametasona 0 hidrocortisona (2 mg/kg/lV). Una vez estabilizado el paciente, se continua con dexametasona 0 hidrocortisona a una dosis de 0,5-1 mg/kg/IV 0 IM cada 8 horas has- ta normalizar el ionograma y el ECG. Una vez recuperado de la crisis addisoniana y estabili- zado el paciente, se continua con el tratamiento de mantenimiento. 25° SERVET-UPDATECARACTERISTICAS REGULADORAS DEL EJE TIROIDEO El ele HHA, la glandula tiroides y la accion de las hormonas tirideas (HT) presentan caracte- risticas a tener en cuenta para comprender sus patologlas, diagndstico y tratamiento, El hipotalamo libera la hormona liberadora de tirotropina (TRH), que estimula la sintesis y liberacion de tirotropina (TSH) en la adeno- hipéfisis, proceso regulado por las concentra- ciones circulantes de titoxina libre (TAL) (su aumento inhibe la sintesis de TSH). Esta hor- mona se une a su receptor de membrana en T3L ‘acai nau toes a rw HIPOTIROIDISMO_ HIPOTIROIDISMO la célula tiroidea, constituyendo el primer paso critico para la sintesis de HT. A continuacion, se suceden una serie de eventos en cascada (pasos criticos): captacon de yodo, sintesis de tiroglobulina (Ta) y tiroperoxidasa (TPO), orga- nificacién del yodo a la tirosina de la Tg hasta Uni cuatro yodos y formar tiroxina (T4) previa formacion de triyodotironina (T3), vacuolizacion de las hormonas tiroideas, pinocitocis y exocito- sis (liberacion de T4 y T3 a la circulacion peri- {érica) (fig. 1). Una vez liberadas a la circulacion (relacion TA/T3 de 3:1), e1 99,9 % de las HT estén uni- das a proteinas de transporte. EI 0,1 % restante corresponde a la TAL disponible para ingresar en la Célula en los distintos tejidos. Dentro de la célula, la TAL se desioniza a T3 segun las necesidades de cada telido, La T3 ingresa en el niicleo y se une a su receptor provocando una respuesta adecuada, También se introduce en la mitocondria para regular la termogenesis. °* aa Figura 1. Reguacin del ee tcideo, HT y pasos cco. 2PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS Las HT intervienen en miiltiples procesos en el organismo (tabla 1) desde el momento de la fecundacién (pasan la placenta y son funda- mentales en el desarrollo embrionario-fetal) °° ETIOLOGIA Y CLASIFICACION El hipotiroid’smo (Ho) esta causado por la insufi- clente accion de las HT sobre sus organos diana, ya sea por una menor secrecién de HT (destruc- cin de la gléndula 0 bioqueo en las procesos de sintesis), un defecto en la accion de la T3 en su receptor nuclear (resistencia a la hormona, gene- ralmente debida a medicamentos), un déficit secretor de la TSH 0 bloqueo de su accién en la célula tiroidea (anticuerpos anti R-TSH, medi- camentos). * La etiologfa (tabla 2) varia entre Tabla 1. Principales acciones de las HT. animales adultes y cachorres, siendo la tiroiditis autoinmune la principal causa en adults, mien- tras que en cachorros se debe a déficts enzimé- ticos 0 falta de desarrollo tiroideo. °?# El Ho se clasifica segtin su expresién clinica (subelinico y clinico) y las concentraciones cir- culantes de TSH y HT (cuatro estadios) (tabla 3). 8910 Este hecho influye en el tratamiento. Un Ho subelinico sugiere un probable deficit de HT. El proceso que conduce al Ho es crdnico y lento, y va desde un aumento del anticuerpo antitro- Blobulina (AcTg) (agresion de la gléndula) en primera instancia, pasando por un incremento de la TSH para tratar de mantener las concen- traciones de T4L circulantes adecuadas hasta, finalmente, el descenso de esta hormona por la destruccion del parénquima glandular (fig. 2) Sistema, tejido u érgano Efecto Nelabolsmno general | Repua a gluconeogéness;pogéessy sintess protec, (efecto en el hepatocito) itosoniia Teamogéesisfacutatva temperatura corporal estabea 25°C) adaptatva (mantiene la temperatura corporal estab con caloro fo}, consumo de geno. eso y metabolism det | Desanlloy maduacién escuela osteogénes;egulecin dl cai, activa dea calcio vtainaD(egula le enzima Jochidacasa metadr de a accion dl IF yIberacin GH. : Sensi al estinlo nies, contac de ira muscu regula el tculo Mise siaoy io | Ae asaya ghia, . Etet intpico posto en ora, ula a mngbina ycotactbigad del sou Sstoma circulatorio | arian regulacén del endoteliay misculo atl Sistema digestivo | Maid intestinal tia de vesicua bila (contrac secon de ido chico Maduracin det sistema nervioso embrinar-etal posnaal crecimiento de las dents y sisemanerdoso tes intecanen neuronal desaroly anteniminto de as las gales; desl eas cules de Purkne; metabosmo neuronal aprendizal, memoria y conduc; sensor, sissy mantenimiento dea vain de mn, reparacién aioe el xn, Sistem hematpoyetic | Regula a ertopess sitesi de hemoglbina; uimiotas nevi, Sistema nmuniario | Maduracn dl time slecio inca, madurainy metaboismo dl not quimiots, > Hembra favorece lio precvulatori de Ly a onda folly, equa a poactina, sotenareyodutoy > 62! maneneel cup iT 3 taspasanla aera yactan nl sara im embry io desaral dela clin placenta, acta teen el pat > Macho: espematogénesis bide IGF-1-factor de crecimiento nsulinico tipo 1; GH: hmona de crecimiento, SERVET UPDATETabla 2, Principales HIPOTIROIDISMO. eliclogjas del Ho. Eo es Adulto Cachorros Tabla 3. Clasificaci6r eed Ho subolinico Ho clinico Trdea > Tiodts autvinmune:infitracin linfectica,boqueo del R-TSH por antcuerps. > iit eyo, > ceso de odo nhibe ls uncionestideas ypredispone ala autoinmunidad), > Tivits no autonmune (nfeciasa):tooplasmosis, neosporss val obacteriana, Estratiideas: > Farmacoligica: enobabita, érmacos con efecto antitirido (imidaoes, propanol), fenobarbita,lucooticnides. > Insuficiencia hipofisaria (adenoma no funcionante de piss, hiofstsautoinmune). > Insufiienciahepéic cisminuye a sintesis de las deainasas yprotenas de transport) > Patologia de aparat digestivo y malnutricin, Trvdeas > Congenita: falta de migracion toda (tiroides sublingual), hipoplasia tiridea,defectos enol R-TSH, transportador de yodo (NIS) oen la enzima TPO, > Posnatal:tiriitis autoinmune ono autoinmune, Etratiideas: >> Falta de aporte de HT por parte de la madre, défcit de yodo, exceso de yodo (bloquea la tircides {etal o del cachoro hasta los 3 meses de ead). > Mecciones en el aparato digestivo (megaeséfago, shunt portosistémica) n del Ho segtin el estadio clinica y concentraciones de TSH y HT. > AcTg postivo (si es autoinmune). >> TSHy4 (total o libre): valores de referencia (cercanos al limite de corte de normalidad). >> Estimulacién con TRH: respuesta exagerada. > Elccolesterol LDL puede estar eleva. Estadic >> AcTg positiv (si es autoinmune). > TSHelevada, > T4 (total libre) normal ocercana al limite inferior. >> Colesterol LOL frecuentemente elevado, Estas ly 1 (final del proceso): > AcTg pnstiv onegatvo (estado fina) > TsHelvada, > T4 dsminuda, >> T3 disminuda (estado inal. > Colesterol total ecuentemente elevado, LDL elevado, > Tiglcitosfrecuentemente elevas.. | aPRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS stata Hosubsinc Hocies cates ano normal Figura 2, Pogresin en el tempo del estado eutroideo al Ho El perro es la principal especie afectada, ‘Aunque es poco frec atos adultos, puede darse con mayor frecuencia en gatos. uente en SIGNOS CLINICOS Los signos clinicos varlan segtin las diversas acciones de la HT en el organismo y el estadio clinico y edad del paciente. "? Las infecciones reiteradas (piodermas y otitis), la subfertilidad (pocos embriones, muerte embrionaria o fetal igospermia) y la dislipidernia por aumento de la fraccién de colesterol LDL indican Ho subclinico. La presencia de los diferentes signos en el Ho clinico dependerd del curso de la enter medad y el grado de deficiencia de las HT (figs. 3-6). Cabe destacar al respecto la siguie te informacion: » No todos los pacientes hipotiroideos son obe- sos, Cuando presentan obesidad, la distribu- cién de la grasa es predominantemente sub- cuténea (tronco y cadera). » Pueden perder pelo y presentar cola de ra EI pelo se torna aspero y pierde brillo. En aquellos animales con pelo largo, la longitud es menor, » Pueden observarse expresiones faciales: Fgura, pacientes hiotokies (a) sub aspecto triste por el mixedema palpebral trices (b)(c) Plo resco, ce mencr Lng oy (YC y cola de rata,HIPOTIROIDISMO 33PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS -_ = Figura 6. (2) Upicos » Pueden tener un temperamento apatico 0 normal y pueden cambiar su conducta mos- trando una agresividad que previamente no manifestaban » No siempre hay ausencia de libido (macho) 0 anestro, pudiendo presentar ciclo estral ano- \ulatorio u oligovulatorio. Puede haber fecun- dacién, aunque el ntimero de nacidos vivos sera menor de lo esperable debido a la muerte Intrauterina (reabsorcién embrionaria-fetal) zo, ot y ape > Puede presentarse galactorrea en el macho. » El gato no pierde pelo, presenta seborrea seca y obesidad, tiene poco apetito y se muestra apatico, Por tanto, no debe pensarse en un animal Ho como obeso, letérgico, con alopecia bilateral y seborrea, Generalmente, no se cumplen todas estas pautas, siendo necesario considerar todo el conjunto de signos, incluso los menos obvios, Figura 7. Ho congsnto, a) Cachoro mestizo de 3 ‘de menor teato que sus hermanos de camada, on ‘gobesa del erdneo (nay fusn pallo-occipa), nestabiiad ticular y fata de conexen con al med, (b) Gato de menor© que sugleran otra patologla, como conwulsio- nes (Se producen en caso de hipertiliceridernia @ hipercolesterolemia grave), lipidosis corneal, otitis reiteradas, pardlisis del nervio fascial, sin- drome de malabsorcién, barro biliar, ete. Una correcta interpretacion de los signos clinicos per- mitiré establecer un diagnéstico presuntivo de Ho y solctar los estudios complementarios para la confirmacion diagnéstica Las manifestaciones clinicas en el cacho- fro son mas marcadas (fig. 7). Se caracteri- zah por menor peso y tamafio al nacimiento {ya observable intratitero mediante ecogratia), créneo desproporcionado, globaso y sin fusién parieto-occipital, hocico mas corto, falta de reflejo de succién y rechazo por parte de la madre, paladar hendido, poca actividad y des- conexién con el medio (no juega), menor tasa de crecimiento y, por lo tanto, menor tamatio respecto al resto, tardan en incorporarse para caminar, sordera, retraso en el recambio del pelo y denticion. Otros datos destacables son ausencia de rétula, inmadurez dsea y osteo- penia, evidenciados mediante radiografia. 61318181617 a rae HIPOTIROIDISMO. DIAGNOsTICO Laboratorial de rutina para orientar el diagndstico Excepto los cambios en el perfil lipidico, el diagnéstico laboratorial de rutina (tabla 4) no muestra alteraciones 0 estas no son tipicas u orientativas de Ho. En casos avanzados, pue- de haber anemia normocitica normocrémica y aumento de la FA debido a la esteatosis hepatica. '® El metabolismo lipidico se encuentra afectado precozmente, siendo evidente desde los prime- tos estadios de la enfermedad. Debe evaluarse la fraccion de colesterol LDL (lipoproteina de baja densidad), que aumenta dada la menor ‘expresion del receptor LDL en el hepatocito tegulado por la T3. Como la fraccién predomi- nante en perro y gato es la del colesterol HDL (lipoproteina de alta densidad), en un 70%, siendo la relacién HDL/LDL de 3:1, " una alte- racion de dicha relacion (<2,5:1) se debera a un aumento del colesterol LDL. La evaluacién del perfil lipidico debe incluir el colesterol total, HDL, LDLy triglicéridos (tabla 4), ‘Tabla 4. Pruebas laboratoriales necesarias para la orientacién diagnéstica y el diagndstico definitivo de Ho. fe Resultado esperado Bioquimica Bioguimica endocrina ertabla3, 38PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS Laboratorial de confirmacion Para confirmar el diagnéstico (tabla 4) es nece- ‘sario medir TSH y T4 libre especifica (método de quimioluminiscencia) junto con el AcTg. Debe considerarse si el paciente esta tomando medica- mentos que puedan afectar la funcién tiroidea y las diferencias por edad para T4 total y TAL. 2122 Si la TSH y T4L se encuentran dentro del ran- g0 de referencia, pero cercanas a sus valores de cotte, junto con un AcTg positive, una elevacion del colestero! LDL y una alteracin de la morfolo- ia glandular mediante ecografia, debe realizarse la prueba de estimulacion con TRH, que consiste ‘en administrar via IV una ampolla completa de ‘TRH previa extraccién de sangre para medi la ‘TSH basal. Se extrae sangre a los 20 minutos y, si la TSH es >0,5 ng/ml, se considera Ho. ! Para el diagnéstico de Ho hay que tener en ‘cuenta las siguientes cuestiones: > La TSH es el mejor y mas sensible estimador del eje tiroideo. Su elevacion es diagndstica de Ho (falta de inhibicién del eje tiroideo), inde- pendientemente de los valores de T4L hallados. » La TAL indica el estado tiroideo real del indi- viduo (eutiroideo, hipotiroideo o hipertiroideo), teflejando la funcién y el grado de afectacién de la glandula tiroides y la oferta de T4 a los tejidos. Sin embargo, un valor normal no des- carta la enfermedad, ya que puede encontrar ‘se en el estadio subclinico (TSH elevada). » Evaluar el AcTg como marcador precoz de dao tiroideo y, en caso de ser positivo, si pre- senta concentraciones normales de TSH y T4L, realizar la prueba de estimulaci6n con TRH. Tabla 5. VTT en perro y gato aduito. Cu) 1 10) Le 025-08 0817 1-22 Diagnéstico por imagen La ecografia es el diagnéstico de primera eleccién. Debe evaluarse el volumen total tiroideo (VTT), cal- culado mediante la siguiente formula: °!° \VTT: longitud x espesor x ancho x 0,523 (fac- tor de correccién de la elipsis tiroidea). E) VIT resulta de sumar los vollmenes de los |6bulos derecho (VLD) e izquierdo (VLI). La ecografia infor- ma del tamafto (tabla 5), aspecto de la glandula, presencia de nédulos o tumor tiroideo (fig. 8) En los cachorros, ademas de la ecografia, es importante realizar radiografia de mano, rodilla y columna lumbar (maduracién ésea), y centelio- grafia en camara gamma, ya que dara una idea de la etiologia (si no capta el radiotrazador indi- ca déficit en el transportador de yodo; si lo capta puede indicar déficit en la organificacién; la cap- tacién sublingual indica tiroides ectopica) (fig. 9). TRATAMIENTO Eltratamiento debe adecuarse a cada paciente y situacion fisiolgica. Debe considerarse si el ani- mal es cardiépata, nefropata, si se cubrira 0 esta gestante, asi como su edad (se recomienda una ‘menor dosis en perros geriatricos). El objetivo del tratamiento (levotiroxina) es normalizar el eje ircideo y fos valores de TAL cit- culantes. Suele administrarse levotiroxina cada 24 horas (especialmente en forma de solucién). 342 La dosis varia segtin la etapa (subclinica 0 clinica) y debe administrarse en ayunas (sumi- nistrar alimento tras 1 hora postratamiento). Se busca obtener la TAL en el limite superior y la TSH en el limite inferior, de manera que se evi- tan periodos de TAL bajs. Se indican dosis de 2-5 yie/ke/dla (Ho sub- clinico) 0 10-20 pg/kg/dia (Ho clinico), comen- zando con la menor dosis, que se inerementa a ‘medida que se realizan los controles hasta llegar a la dosis adecuada. En animales geridtricos, cardiépatas y nefrépatas es preferible comenzar con dosis de Ho subelinico y dejar que la TL se SERVET UPDATEHIPOTIROIDISMC38 PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS eo por bral (cailas artcutares no fusicnad >) Imad 1, mano (ne radi r ui 40 cas de edad) y ausan iFigura 10. €vo ardgpata, Netse el creciml acerque al limite inferior de corte. En cachorros se recomienda comengar inmediatamente el tta- tamiento a una dosis de 5-10 e/ke/dia (fig, 10), aunque no se haya diagnosticado el Ho, ya que las secuelas por el deficit de HT (neurolégicas u as) pueden ser irreversibles. El control terapéutico se realiza cada 2 meses, suministrando previamente levotiroxina a la dosis indicada y realizando una extraccién de sang 3M a las 4 0 6 horas posteriores a su toma (se con- sidera el momento de maxima absorcién), En funcién del valor o dosis (se incremen recibe). En cardi6y fropatas es necesa- I previamente e| funcionamien 1s respectivos tenido se ajusta fa un 25 % no la respecto a lo que alas y r ntes de incrementar la fe, de ser necesario, se aumentaria un 10 % hasta la préxima evaluacion.PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEO EN PERROS Y GATOS HIPERTIROIDISMO INTRODUCCION El hipertiroidismo (H+) se caracteriza por una mayor produccién auténoma o independiente de HT sin regulacién de la TSH, Al contrario de lo ‘que acontece en el Ho, el ej troideo se encuen- tra inhibido, asi como la TSH (valores muy bajos 0 indetectables). Hay una mayor oferta de T4 a los tejidos, incrementando los efectos de la hormo- na, exacerbandose ciertas vias metabélicas (glu- cconeogénesi, ipdlss y protedlisis), se activa la reabsorcién 6sea y se incrementa el consumo de ‘oxigen tisular dando lugar a una mayor termo- sénesis. Debido al exceso de HT hay una mayor sensibildad a la accin de las catecolaminas y del sistema nervioso auténomo en musculo cardiaco y arterial, musculo liso del estémago e intestino (incrementan su motiidad), y funcién renal, 2? El H+ es ms prevalente en gatos, aunque puede darse en perros principalmente como ‘consecuentcia de un tumor troideo, *#* Es mas frecuente en gatos >8-9 afios de edad, siendo poco frecuente a edades més tempranas, °? La edad de presentacién en el perro es variable y ependiente de la etiologi, siendo (basado en la experiencia del autor) autoinmune en animales jévenes (<4 afios) y asociada a tumores troideos en adultos (>5 afios). ° CLASIFICACION Y ETIOLOGIA El H+ se clasifica en subclinico (HT cercanas al limite de corte superior con TSH inhibbida) 0 clinico, 8° habiendo una progresién en el tiempo durante el desarrollo de la enfermedad (fig. 1). Los signos clinicos en el H+ subelinico son inespectficos y erraticos. La mayoria de los, casos remitidos presentan diabetes melitus, que es la forma en que se mimetiza el H+ subclinico. El requerimiento de dosis altas de insulina para normalizar la glucemia y la continua pérdida de peso en el gato es indicativo de H+. Clasificacion etiologica (tabla 1): » Adenoma tiroideo: principal causa de H+ en. el gato. Se debe a mutaciones en genes que codifican para el R-TSH 0 para la proteina G, 113213141516171819 manteniéndose permanente. ‘mente activada la via de sintesis de las HT y el ‘oncogén RAS, responsable de la mitogenesis ele- vada, dando como resultado un nédulo unilateral {xi (el otro l6bulo tircideo se encuentra inhibi do) 0 bocio multinodular téxico que afecta a uno (02 ambos lobulos (bocio difuso o bilateral téxico). Fura 1. Progresion en el empo del estado eutroigeo al hipertoideo clinic SERVET-UPDATE» Autoinmune: al contrario que en humana, no se ha podide comprobar la presencia de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH en el gato, *!!22° aunque no se descarta. En el perro no hay suficientes estudios, aunque aquellos diagnosticados mastraron AcTg ele- vvado, TSH suprimida y Tal elevada. Este cua- dro se caracteriza por la presencia de bocio bilateral toxico. > Hi inducido por yodo: la sobrecarga de fones yodluros conduce a que la glandula actiie de forma autsnoma, produciendo y liberando més cantidad de HT para eliminar el exceso de yodo. 212223 Asimismo, el exceso de yodo predispone ala autoinmunidad y al adenoma troideo, » Carcinoma tiroideo folicular bien diferenciado: principal causa de H+ en el perro, pudiendo ppresentarse con menor frecuencia en el gato. 5024 EI 10 % de los carcinomas foliculares tiroideos cursan con H+ en el petro. ° » Tiroides ectopica: los restos titoideos embrio- narios que persisten tras el proceso de migraci6n en la etapa embrionaria pueden mutar, provocando adenoma téxico 0 car- cinoma tiroideo folicular. °°72° Estos restos ‘embrionarios neoplasicos pueden encontrar- se frecuentemente en el mediastino anterior (intratoracico) 0 en la base de la lengua. Los lébulos tiroideos presentan un aspecto nor- mal, pudiendo estar incluso atrofiados e inhi- bidos. En ocasiones, se puede observar que tanto uno 0 ambos lobulos tiroideos como los restos embrionatios estan afectados al mis- mo tiempo. DIAGNOSTICO Clinico Los signos clinicos (tabla 2) dependen del curso de la enfermedad. E! gato presenta, en la eta- pa subclinica, 8° ciclos de pérdida y ganancia de peso, incremento en la frecuencia de las arr HIPERTIROIDISMO. Tabla 1. Principales etiologjas del H+. Tabla 2. Signos clinicos frecuentes en el gato y perro hipertiroideo. Gato 4ry PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS eposiciones con un periodo de normalidad, mayor caida y recuperacién del pelo. Si no es iagnosticado a tiempo y persisten las concen- traciones ligeramente elevadas de T4 0 en su limite superior de corte, el paciente puede desa: rrollar diabetes metitus (motivo de consulta). En la fase clinica los signos mas comunes (fig. 2) son pérdida de peso y masa muscular, recambio constante del pelo (no existe alope- cla salvo si se arranca el pelo por ansiedad), cambio de conducta, mostrandose asustadizo (no suele mostrar hiperexcitacién), PU/PD/PF (alrededor del 5 % puede cursar con anorexia), taquicardia e hipertensién arterial. En la explo- racién del drea tiroidea puede palparse uno 0 ‘ambos lobulos aumentados de tamafto, pudien- do situarse en la base del cuello en unién al torax (cae por gravedad), °* Por su parte, el perro (fig. 3) manifesta pér- dida de peso, pelo reseco y con menor densi- dad, alopecia leve, hipertermia, taquicardia e Figura 2. H+ clico en gates (a) Peo desordenad y prc de masa corporal. (b) Gato hiperexctado y asustaczo. c) ‘spect del gato hiperrdeo, con una menor masa muscular en caray crane, que provoca la aparencia dal qo str Figura 3, Pero con H+ debido a un carcinoma tro foicular iaquierdo (asa palpable ce unas 10 cm), Manto cia.en dferrtes as como perdida de masa muscular y peso, aquaria, pilosa decolorado, resecoy 25, hipertensidn ater y polagla, hipertensién arterial. Puede palparse el lobulo tumoral (3-10 cm) 0 ambos I6bulos incremen- tadlos de tamafio durante la exploracion del area tiroidea (etiologia autoinmune),Tabla 3, Estudios laboratoriales indicativos de H+. Sti Bioquimica Bioquimica endocrina Laboratorial de rutina para orientar el diagndstico E! diagnéstico laboratorial de rutina es Lil para la basqueda del H+ (especialmente H+ subcli- nico). Deben determinarse las concentraciones de ALT/GPT y GGT en el enzimograma hepatico, que suelen encontrarse elevadas al incrementar- se su actividad, ya que participan en los proce- 308 de gluconeogénesis, proteblsisy cataboliza- cién de las HT en el higado. 2**2° También es. importante evaluar glucosa, colesterol total, urea y cteatinina (tabla 3). Laboratorial de confirmacién EI diagnéstico definitivo se realiza mediante la medicién de T4, TAL y T3 (tiene relevancia diag- nostica en el H+), que presentan concentraciones elevadas 0 en el limite superior de corte. La TSH presentaré concentraciones disminuidas 0 inde- tectables mediante ensayo, ”” Si las concen- traciones de T4 se sitdan cercanas a sus valores ‘superiores de corte, con la TSH disminuida (sos- pecha de H+ subclinico) esta indicado realizar la prueba de inhibicién con T3, ” en especial si no se dispone de centellografia en camara gamma. Esta prueba se basa en que, si el eje tiroideo no esta inhibido y las concentraciones de HT halladas son casuales o debidas a otra causa, se inhibird el eje titoideo al suministrar T3 (20 ye/ totales/oral), disminuyendo las concentraciones de T4 a las 2 y 4 horas, Por contra, en caso de H+ subblinico, el eje ya esta inhibido y, por o tan- to, la T4 no disminuird tras administrar 73. 72° Enel perro puede darse H+ bioquimico transttrio, ‘con incremento de T4 y concentraciones norma- les o elevadas de TSH. Esto puede deberse a: °°! » Presencia de anticuerpos que interfieren con el ensayo de T4, dando valores elevados.. » Ruptura de foliculos tiroideos por causas infecciosas (toxoplasmosis, neasporosis) Proceso inicial de la troditis autoinmune (des- truccién de foliculos o estimulacién transitoria del tirocit). En estos casos, no hay que tratar el H+, sino reevaluar mensualmente las hormonas. Generalmente, las concentraciones de T4 des- cienden y evoluciona a Ho. En caso de etiologia infecciosa, generalmente la T4 vuelve a sus valo- res normales una vez tratada la causa y repara- dol foiculo tirvideo.PRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS Figura 4, Dagnestco ecosaco en pacientes hiperttoideos, (a) Ima ‘oxco ural fechas), (6) Aspacto de un carcinoma felleular ambos Kbulos (boco bilateral tn y nodular que alter la dante sefal Doppler pos a. (c) Aumento do tamafio de Diagndstico por imagen La ecogratia y la centellogratia *" en mara gamma son pruebas complementarias Ccuyos resultados determinardn el tratamiento de eleccion, La ecogralia revela la morfologia de los l6bulos tiroideos, discriminando si uno 0 ambos lébulos presentan bocio (adenoma, nédulo 0 carcinoma) (fig. 4). La ecogratia no puede analizar la existencia de troides ectopi afectada, La centellogratia en camara gamma muestra la funcionalidad de la gléndula tiroides respecto ala captacion que haga del radiotrazador: hiper- captante o caliente (hiperfuncionante con grar actividad funcional), socaptante (normofuncio- Fone ; ip §.iragen de certeogata en care parma ck ante), hipocaptante 0 fro (el bul toideo esta fea imagen covislowat eo care oa inhibido y presenta baja o nula funcionalidad). stando al cro Ibi totalmente nhibdo (ipecaptantLa centellogratia permite explorar y determinar si existe trodes ectopica intratoracica o sublingual, asi como si uno (adenoma téxico unilateral 0 carcinoma folicular) 0 ambos lobulos (bocio toxi- 0 bilateral) son hipercaptantes (fig, 5). En el H+ inducido por yodo ambos labulos son isocaptan- tes 0 hipocaptantes por encontrarse saturad de yodo y no captar el radiotrazador. La importancia de la centellografia en camara gamma radica en que, aunque la ecografia mues- ‘re ambos lobulos troideos morfolégicamente nor- males, estos pueden estar hiperfuncionantes 0 presentar restas tiroideos ectopicas funcionantes, Con los datos oblenidos de ambas pruebas se procede a la eleccién del tratamiento definitivo r HIPERTIROIDISMO_ TRATAMIENTO Existen cuatto pautas basicas: » Llevar al paciente al estado eutroideo median- te el empleo de farmacos antitroideos (metil- mercaptoimidazol [MMI] 0 metimazol, carbi- ‘mazol, propiltiouracilo) para continuar con el tratamiento definitivo una vez estabilizado el paciente. 2° > Controlar la frecuencia cardiaca e hipertension arterial, y la funcion renal. ° » Disminuir la ingesta de iones yoduros (susti- tuir por una dieta comercial baja en yodo 0 por tuna dieta casera sila dieta comercial no esté disponible en el mercado) hasta realizar el tra- tamiento definitivo, 23% a Figura 6, Evolucin del tratamiento con MMI en dos pacientes en estado (a) hipartirideo y (0) eutroideo a es 2 meses de habe reclbida la medicacin y can normalzacn oe las concentracione 4e TaL, 4, T3y TSHPRINCIPALES ENDOCRINOPATIAS DE LOS EJES ADRENAL Y TIROIDEOEN PERROS Y GATOS > Realizar el tratamiento definitive segun la disponibilidad y conformidad del propietario cuando el animal esté en estado eutiroideo: » Dosis ablativa con ' (en casos de bocio toxico bilateral, tiroides ectopica, poscirugia O recidiva posquirurgica del carcinoma troi- deo folicular). 275 » Tiroidectomia unilateral en caso de nédulo unilateral o carcinoma titoideo, 227 > Farmacos antitiroideos si no puede reali- arse la dosis ablativa con "| 0 evaluar la posibilidad de tiroidectomia total (preservar la paratiroides). 7°? El tratamiento farmacologico mas extendido y disponible en practicameente todos los paises es el MMII 0 metimazol. EI carbimazol pertenece a la misma familia que e! MMI, pero su distribucion ‘es menot. La dosss inicial de MMI (0 carbamizol) es de 2,5 mg cada 8 0 12 horas segtin la grave- dad del H+ y concentraciones de HT, pudiéndo- se incrementar a 5 mg en casos muy graves 0 carcinoma tiroideo. La dosis inicial en perros es de 5 a 20 mg cada 12 horas (10 a 20 mg en caso de carcinoma tiroideo). Paralelamente al MMI esié indicado el propanolol, que se admi- nistra a una dosis de 0,21 mg/kg en el perro y BIBLIOGRAFIA Sindrome de ashing 1, Gu sn Ks Seal aa de aia ers cal enraged ein. Herne ema Schierste 2, 2 Gena Mune ye con of tutary devs ares. nr 10% 0275-48, 3, eB Hs MMe Pt a Epesn ad ntl anas of oaine ee sty 7 somata ep ubpesn ane Castings disse Eno, 8 19 857-36 4 Tou. Compan apct inal poet prcesingl pepe ha mone pcos: tds pions presing ai, 205; 2: 18-158, 5, He Prec Tus: eta este fit fie ont ‘gene ep ne ypc sees th eames sfc, Gene: 286, 1:19 de 2,5 mg en el gato (hasta un maximo de 6,25 mg). En ambas especies se suministra cada 12 horas, pudiendo realizarse cada 8 horas sino se controla la taquicardia y presin arterial Cada 15 dias se controla el peso (debe estabi- lizarse y empezar a recuperarse) y a los 30-45 dias debe realizarse una nueva medicién de HT (fig. 6). Una vez que estas se encuentren dentro de sus rangos de referencia, se procede a reali- ar el tratamiento defintiv: > Dosis ablativa con "I (primera eleccién en bocios bilaterales y troides ectopica). » Ciruga parcial (en caso de ser unilateral, ade- ‘noma 0 carcinoma) o total de la glandula troi- des (no responde al MMI o caroimazol y no std disponible 0 accesible o esté contraindi- cada la dosis ablativa con ™). » Continuar con la minima dosis de MMI para mantener el estado eutiroideo del animal (en caso de no estar disponible 0 estar contraindl- cada la dosis ablativa con 1), Al tratarse de un tratamiento prolongado, la dosis de MMI puede reducirse a la menor cantidad necesaria para mantener el estado eutiroideo, controlando cada 3 meses las HT, funcién renal y hemogra- ‘ma completo (en caso de leucopenia esta indi- cado suspender el tratamiento con MMI) 6, Pasa Fawr Fen, Cin Et a 200. stint aden thin (TH an Dome ess inh ela gs, Akt Scan 2009;51 3537, 7. Bonn Bczne M, -Bosta Meta Dison of Hand ga ls esc et 2081 75-18 8. fan, cS, eet adres ice digs of Cans sume a gs. can Salim act 201 0:28.26 9. Cer PK Hepa cain mpeonslsm and yk ia by. Ast et 1.19, 776-66 1 Gu, oss HS, Yo Gt a. Hpac a og de ea pics faerie he Danes nin Enon 205; 2: Be 1. Gano sy ARGH D to Etopc ACTH gt i wth meses regecdcine uo epee Medng, 201 532358, SERVET-UPDATE12 Gu, aww ea AC depen peer ef epee ian aca pa 017-8 13 Gu, 8 mano ea ges exp eg hmar a ny ype a amps ora ate so oso- ‘coving acral unos dD in acid, 1386.75 14 Sea onan MFG a Nop of Rept an eet Msp) wth gcse. Ge Pat. 013 561 15 Gu one Mua Acompte si gad gett suey atmo IN ae sen bs wth in -ege ‘ype, es 3-4 16 Gina Maan Gee Ne 8 sig tien ep Rede voto (1) 1105/1085 1. Nun Pa MA Epeniagialpecs of cel petits a gate aise ni ac 18 1817-74 18 how eon 5 asa ea gasps are pete

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  100% (2)

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  100% (4)

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• Atlas de Dermatología Canina y Felina

  

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  100% (2)

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  100% (4)

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• Manejo Clínico Endocardiosis Valvular Crónica

  

  100% (1)

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• Guía de Manejo de Enfermedades Crónicas en Gatos

  

  100% (8)

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• Guía de Osteoartritis Felina

  

  100% (4)

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  100% (5)

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• Dermatología Canina y Felina: Guía Clínica

  

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  100% (3)

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• EL GATO OBSTRUIDO Y SU MANEJO INTEGRAL Krofy PDF

  

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  100% (5)

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  100% (1)

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  100% (4)

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  100% (4)

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  100% (1)

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  100% (1)

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  100% (1)

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• Manual Clínico 2020 (Animales Pequeños, Equinos, Rumiantes)

  

  100% (2)

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  207 páginas