Mantenimiento.

Anestesia inhalatoria
Tiempos anestésicos
CONTENIDO
1. Características del mantenimiento
inhalatorio.
Coeficiente de partición sangre/gas.
Coeficiente de partición aceite/gas.
Temperatura.
Otros conceptos.
CAM.
Mantenimiento anestésico a bajos flujos.
Pasos del anestésico volátil según gradientes
de concentración.
2. Principales agentes anestésicos
inhalatorios.
Halotano.
Isoflurano.
Sevoflurano.
Desflurano.
3. Bibliografía.
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Características del
mantenimiento inhalatorio
El mantenimiento anestésico mediante agentes
inhalados tiene una serie de ventajas y desventajas, pero
en general las primeras superan a las segundas con
creces, por lo que se ha convertido en el método más
común de anestesia general.

Una de las ventajas de todos los anestésicos inhalatorios

es que son vehiculados por una mezcla de gases (flujo
de gas fresco, FGF), que puede y suele estar enriquecida
en oxígeno. Además, implican la intubación endotraqueal
del paciente, lo cual brinda una vía aérea asegurada
y un óptimo control de la función ventilatoria, tanto
para mejorarla si ésta no fuera adecuada, como para
monitorizarla de forma avanzada.

Los dos fármacos de uso más extendido son el isoflurano

y el sevoflurano, cuya ventaja es que actúan rápidamente
y tienen un mínimo metabolismo hepático y renal, con
una rápida eliminación del organismo. Un punto a favor
del uso de estos es la capacidad de controlar el FGF y
por tanto la velocidad en los cambios de concentración,
lo que hace que el plano anestésico sea rápidamente
modificable. Otro punto a favor, frente a la dificultad de
monitorización de las concentraciones plasmáticas de
fármacos administrados por vía endovenosa, es que
gran parte de los monitores en los centros veterinarios
ya incluyen la medición de gases (porcentaje de oxígeno
y de gas anestésico, inspirado y espirado).

Por otro lado, una de las desventajas de este grupo de

fármacos es que para su administración es necesario un
equipamiento básico, que puede resultar costoso. Como
mínimo se tratará de una máquina anestésica con un
vaporizador, sistema de cal sodada y circuitos. (Figura 1).
Cada vez más se encuentran más centros unidades
de anestesia que engloban estos elementos, a los que
se les suma un ventilador (de concertina o de pistón)
y monitorización de diferentes niveles. Sin embargo,
aunque una anestesia se mantenga de forma totalmente
intravenosa, igualmente será necesario un sistema para
proveer oxígeno y asegurar una ventilación manual,
por lo que esto no es una desventaja muy relevante.
Otra cuestión es que estos fármacos son hipnóticos
pero no analgésicos, por lo que se deben complementar
con un protocolo analgésico adecuado.
Por último, se debe tener en cuenta el factor, nada
desdeñable, de la contaminación ambiental que suponen
(participan en el efecto invernadero) y el hecho de que el
personal está en ocasiones expuesto de forma repetida
a estos fármacos.
Figura 1. Máquina anestésica con rotámetro, vaporizador y cal sodada.
Antes de profundizar en cada uno de los gases
anestésicos, se deben conocer mejor sus características
físicas, su farmacocinética y farmacodinamia. Además,
se debe aclarar, en primer lugar, algunos conceptos base:
• La solubilidad de un gas describe la afinidad del gas
por un medio, tal como la sangre o el tejido graso.
• La solubilidad está determinada por los coeficientes
de partición.
• Un coeficiente de partición describe cómo se
distribuye el anestésico entre dos fases en
equilibrio (esto es, cuando las presiones parciales
son idénticas).
• Los coeficientes de partición son temperatura-
dependientes. La solubilidad de un gas en un líquido
está aumentada cuando la temperatura del líquido
desciende.
• Los coeficientes de partición de los anestésicos
inhalatorios son: el coeficiente de partición sangre/
gas y el coeficiente de partición aceite/gas.

Coeficiente de partición sangre/gas
Determina la solubilidad de un anestésico inhalatorio en
la sangre. Este valor determina la velocidad de inducción
y de recuperación. Los anestésicos inhalatorios de
uso actual presentan este coeficiente muy bajo, para
aumentar esas velocidades y mejorar la capacidad
de control de la profundidad anestésica, pudiendo
modificarla de forma rápida. (por ejemplo, el coeficiente
del isoflurano es intermedio y el del sevoflurano es bajo).
El porqué de esto es que con un coeficiente sangre/
gas pequeño solo se necesitará que una pequeña
concentración de anestésico se disuelva en sangre
para alcanzar el equilibrio. Eso posibilita un paso más
rápido del anestésico de la sangre a compartimentos
diana como el cerebro, no actuando la sangre como un
reservorio ineficiente.
Coeficiente de partición aceite/gas
El coeficiente de partición aceite/gas se relaciona con
la liposolubilidad de los anestésicos inhalatorios. Dada
la riqueza en lípidos de las membranas celulares y del
SNC, la liposolubilidad y este coeficiente aceite/gas se
relacionan con la potencia anestésica.
Cuanto mayor es la potencia del anestésico inhalatorio,
menor es su concentración alveolar mínima (CAM).
Por tanto, el coeficiente de partición aceite/gas es
inversamente proporcional a la CAM.
Temperatura
Cuando baja la temperatura en el paciente, aumenta la
solubilidad del anestésico inhalatorio en sangre, por lo
que la velocidad de inducción y recuperación se reducen
considerablemente.
Otros conceptos
Los gases anestésicos se diluyen en otros gases
(oxígeno, nitrógeno, dióxido de carbono) en el pulmón
del paciente, por lo que la velocidad a la que cambia
su concentración en el alveolo dependerá del tamaño
del pulmón y del volumen de intercambio gaseoso
(volumen tidal por la frecuencia respiratoria, que es el
volumen minuto). Así, si el volumen minuto es bajo, la
concentración alveolar aumentará más lentamente.
Tras la llegada del anestésico al alveolo sucede su paso
a sangre, a través de la membrana respiratoria. En este
mecanismo son varios los factores que influyen también
en el proceso de inicio hasta el mantenimiento de la
anestesia por medio de gas anestésico1.
En el manejo anestésico se debe decidir: el flujo de
gas fresco (FGF), la composición de ese FGF (mezcla
de oxígeno y aire, idealmente; y en qué proporciones,
lo cual se verá con mayor detalle en el próximo
apartado) y en qué porcentaje se coloca el vaporizador.
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Gracias a todo ello, teniendo en cuenta que el monitor
disponga de módulo de análisis de gases, se podrá saber
la fracción inspirada y espirada del agente inhalado,
además de la fracción alveolar. Algunas características
de éstas son:
• La fracción vaporizada (Fv), es el porcentaje que se
fija en el dial del vaporizador, representa el volumen
liberado por la máquina anestésica.
• La fracción inspirada (Fi), representa la
concentración de anestésico que inspira el
paciente, expresada en % de volumen. Cuando se
usan circuitos abiertos (T de Ayre), esta fracción
es la misma que la Fv. Si se emplean circuitos de
reinhalación, la Fi es el resultado de la suma de
la columna de gas fresco más la columna de gas
reinhalado.
• La fracción alveolar (Fa) o concentración alveolar
de anestésico, representa el porcentaje de vapor
que regresa al pulmón con la sangre venosa y
guarda una estrecha relación con la presión parcial
del anestésico en los tejidos, entre ellos el SNC.
El gradiente Fa/Fi depende fundamentalmente
del coeficiente de partición sangre/gas del
agente utilizado y es menor cuanto menor sea su
solubilidad. Influyen también en este gradiente
la ventilación alveolar y el gasto cardiaco. Dicho
gradiente es independiente del sistema anestésico
utilizado.
CAM
La CAM es la concentración alveolar mínima de un
anestésico inhalado (a 1 atmósfera de presión), la cual
evita el movimiento en el 50% de los pacientes ante un
estímulo doloroso.
Para que del 95 al 100% de los pacientes no respondan
con un movimiento ante un estímulo doloroso (no sientan
dolor, sensación consciente), la CAM del anestésico
debe aumentarse entre el 20 y el 30%. La concentración
alveolar resultante se denomina CAM quirúrgica.
Cuando se realiza una anestesia inhalatoria debe lograrse
la saturación del circuito, de los alveolos, de la sangre y
de los tejidos ricamente vascularizados (entre ellos, el
cerebro): es decir, es preciso conseguir los valores de
la CAM quirúrgica del anestésico para ese paciente y
luego mantenerlos. La CAM es un valor que puede verse
afectado por diversos factores.
Mantenimiento anestésico a bajos
flujos
La anestesia con bajo FGF está relacionada con la
anestesia cuantitativa. Ésta se define como aquella en la
que el volumen de cada uno de los gases administrados
al sistema se ajusta a la captación individual del
animal, evitando la salida de cualquier elemento (CO2,
nitrógeno, oxígeno, anestésico) fuera del sistema.

La posibilidad de que se pueda reinhalar parte de los gases
espirados disminuye según la cantidad de anestésico
requerido; por ende, el coste, la contaminación de la sala
y del medio ambiente, y la exposición de los trabajadores,
deben ser contemplados. Además, cuando se trabaja
con bajos flujos, se conserva el calor y la humedad del
circuito, lo cual es beneficioso para el paciente 2.
El mantenimiento anestésico, se puede realizar llegando
incluso a cerrar la válvula APL, y haciendo que el FGF se
ocupe exactamente de proveer al organismo del oxígeno
necesario para su metabolismo. Para hacer esto es
necesario una monitorización avanzada y una profunda
experiencia clínica. También se puede trabajar con bajos
flujos dejando la válvula APL abierta, y aportar con el FGF
un volumen de gases mayor al necesario estrictamente,
pero aun así menor de lo que se acostumbra en otras
ocasiones.
En medicina veterinaria se trabaja con flujos bajos de
entre 0,5-0,7 L/min, pudiendo llegar a 1 L/min incluso.
Aplicado a la práctica, el modo de proceder será el
siguiente:
• Se inicia con un FGF alto, para acelerar la inducción
(por ejemplo, 2 L/min; básicamente mayor FGF
cuanto mayor sea el perro y cuidado con altos
FGF en perros pequeños, pues influirá en su rápido
enfriamiento).
• Empleando como guía la colocación del globo
ocular y el reflejo palpebral cuando el paciente esté
alcanzando el plano deseado, se dejará el FGF en
0,5-1 L/min (esto dependerá del resultado del test
de fugas de la máquina y del tamaño del perro).
• La válvula APL puede permanecer abierta o
semicerrada, pero quedará de tal modo que el balón
reservorio esté inflado (como para poder ventilar si
fuera necesario), pero no con tensión.
• Cuando se emplean bajos flujos hay que tener en
cuenta, en caso de no contar con monitorización
del agente halogenado, que se debe fijar el % del
dial del vaporizador algo por encima de la Fe que se
desee, como se ha comentado anteriormente.
• Es cierto que en veterinaria es raro encontrar torres
de anestesia con óxido nitroso (N2O) disponible,
aunque en humana es un gas más utilizado.
El N2O no debe emplearse en el mantenimiento de
la anestesia con bajos flujos, puesto que como es
un gas que no es metabolizado por el paciente, el
sistema podría llegar a tener un altísimo porcentaje
de N2O, con mínima disponibilidad de O2. Así, tanto
el poco oxígeno disponible como el hecho de ser el
N2O un gas hipoxémico conducirían al paciente a
una situación de hipoxia.
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Pasos del anestésico volátil según
gradientes de concentración
En el organismo se habla de cuatro compartimentos
diferentes, según sus características de perfusión:
• Compartimento central: es el grupo ricamente
vascularizado. Cuenta con los órganos más
irrigados: cerebro (que es el órgano diana), corazón,
riñón, tejido esplácnico y glándulas endocrinas.
Es solo el 9% del peso corporal, pero recibe un 75%
del gasto cardiaco. Este compartimento equilibra
rápidamente la presión parcial del anestésico con
la presión parcial que haya en la sangre arterial.
• El grupo medianamente vascularizado incluye la
piel y músculo estriado. Supone el 50% del peso
corporal, pero recibe menos del 20% del gasto
cardiaco. Este compartimento lo conforman
tejidos que suponen una superficie considerable, y
esto hace que una proporción importante del gas
administrado vaya destinado a “llenarlo”.
• El grupo pobremente vascularizado lo representan
tejidos escasamente irrigados: huesos, ligamentos
y cartílagos. Supone el 22% del peso corporal y
recibe tan solo el 1,5% del gasto cardiaco.
• El cuarto compartimento es el grupo graso (GG):
formado por el tejido adiposo, que supone el 20%
del peso corporal y recibe el 5% del gasto cardiaco.
La captación en este grupo persiste aún después
de que se alcance el equilibrio entre la presión
parcial alveolar y la del resto de compartimentos.
Es por ello que en una fase de mantenimiento
anestésico tardía, el grupo graso es la única fuente
de captación de anestésico inhalatorio: en esta fase
de mantenimiento la diferencia entre la Fv y la Fe.
Se puede entender pues por qué la velocidad a la que
se produce el equilibrio difiere entre los distintos tejidos,
según su compartimento.
Principales agentes
anestésicos inhalatorios
Los efectos de los anestésicos inhalatorios no pueden
explicarse con un mecanismo molecular simple, sino
que múltiples dianas contribuyen a su acción.
• Su efecto inmovilizante implica una acción en la
médula espinal, mientras que la sedación/hipnosis
y la amnesia implican mecanismos supramedulares
que interactúan con la memoria endógena, el sueño
y las vías de la consciencia.
• Actúan a nivel presináptico, postsináptico y
extrasináptico, reduciendo la liberación de
glutamato, inhibiendo receptores de glutamato,
aumentando la liberación basal de ácido gamma-
aminobutírico (GABA), y potenciando canales
iónicos y receptores de GABA.

• No hay una teoría integral que describa la secuencia
de fenómenos que suceden desde que el anestésico
volátil interactúa con las moléculas y dianas hasta
que se manifiestan sus efectos conductuales.
• Debido a que en su mecanismo no está implicado
ningún receptor específico conocido, no existe
ningún antagonista para estos fármacos.
El conjunto de anestésicos inhalatorios está formado
por anestésicos volátiles de éter halogenado (isoflurano,
sevoflurano, desflurano) y alcano (halotano) y los gases
anestésicos (óxido nitroso). Aunque cuando se menciona
se suele hacer indiferentemente de anestésicos volátiles
o gases, puede decirse que es estricto que los primeros
son líquidos y que solo los segundos son gases a
temperatura ambiente.
El óxido nitroso es un gas a temperatura ambiente,
y fue el primero que se utilizó en anestesia, en 1846.
Es poco potente, siendo su CAM de 104, lo que hace
que una anestesia únicamente con él se llevaría a cabo
en condiciones de anoxia. Para su uso clínico lo que se
hace es emplearlo como coadyuvante en anestesias con
halogenados. A su baja potencia, se suma el hecho de que
aumenta la presión en cavidades cerradas o el volumen
en las distensibles, lo que puede ocasionar hipoxia por
difusión y que está contraindicado en la anestesia con
bajos flujos. Por todo ello, y además en veterinaria debido
a su elevado coste, está prácticamente en desuso.
Hace años que el halotano ya no está en uso. En medicina
veterinaria el isoflurano es el que tiene un uso más
extendido, aunque cada vez más se encuentran centros
que también cuentan con sevoflurano.
Halotano
Algunos aspectos que son importantes mencionar sobre
él son los siguientes:
• Ya no está en uso en medicina veterinaria.
• Su olor es agradable.
• Sensibiliza al miocardio a las catecolaminas,
pudiendo resultar en la aparición de arritmias.
• Su metabolización hepática es mayor que los agentes
halogenados en uso actualmente (un 20-25%).
• Parece estar relacionado con la lesión en el
hepatocito debido al vínculo entre sus metabolitos
activos y los citocromos hepáticos, que empiezan
a actuar como haptenos e inducen respuestas de
hipersensibilidad. Sin embargo, la vía metabólica
oxidativa que involucra al citocromo P-450
durante la exposición al halotano es idéntica a la
vía metabólica observada con el isoflurano y el
desflurano.
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Isoflurano
Es un éter fluorado, que resiste la biodegradación en el
hombre y en los animales. Esta resistencia explica que,
a pesar de tener al fluoruro como producto final de su
metabolismo, la concentración de éste no aumente en
sangre con la administración prolongada del anestésico.
Otros aspectos a resaltar son:
• Se metaboliza menos del 1%, siendo desfluorado
en el hígado.
• Los principales efectos negativos del isoflurano
son una caída del gasto cardiaco por reducción
de contractilidad (sufre la caída más importante
en los primeros minutos, y a continuación sigue
esa tendencia, pero atenuada), la reducción de la
resistencia vascular periférica con caída de presión
arterial y la depresión respiratoria.
• Si bien a nivel experimental está descrito su uso
emulsionado como bolo IV o en infusión continua,
en la práctica clínica su uso se limita a la vía
inhalatoria.
• Produce relajación muscular y potencia el efecto de
los bloqueantes neuromusculares.
Puesto que la CAM, como ya se ha comentado,
corresponde a la dosis efectiva 50, en los pacientes,
es necesario que se adapte el porcentaje de isoflurano
a cada caso individual, y a cada momento del
procedimiento. El requerimiento dependerá de cada
paciente, y ha de respetarse, no intentando que este
se ajuste a los “números escritos en los libros”. Si un
aumento del porcentaje de isoflurano se traduce en
efectos adversos (por ejemplo, hipotensión) se deben
aplicar medidas alternativas, con coadyuvantes, los
cuales deberán asegurar la calidad de la hipnosis.
La monitorización del plano anestésico tiene como
base la comprobación del reflejo palpebral y de la
posición del ojo, aproximadamente cada diez minutos
en una anestesia estándar en la que no hay cambios
marcados. Existen monitores como el índice biespectral
o la monitorización del equilibrio sistema nervioso
simpático-parasimpático que dan información en este
sentido.
La inducción de la anestesia directamente con isoflurano,
en un animal que no ha sido sedado previamente, puede
dar lugar a una inducción agitada y poco confortable,
sobre todo en gatos.
Efectos adversos
Algunos efectos adversos del isoflurano son:
• Debido a sus características metabólicas no posee
toxicidad hepática ni renal.
• No hay evidencia de que sea teratogénico.

• La depresión respiratoria que suele producir
puede conducir a hipercapnia; esta depresión, en
la especie canina, es mayor que la que produce el
halotano o el sevoflurano.
• Inhibe el reflejo de vasoconstricción pulmonar por
hipoxia, que es un mecanismo de protección de los
pulmones ante situaciones de hipoxia, consistente
en la vasoconstricción de pequeñas arterias
pulmonares, redistribuyendo así el flujo de zonas
mal ventiladas a zonas más oxigenadas.
• En la bibliografía aparece entre los anestésicos que
pueden desencadenar hipertermia maligna, aunque
en la práctica esto no supone un problema real.
Sevoflurano
Sobre este fármaco se puede mencionar:
• Es un éter fluorado.
• Se metaboliza un 3% en el hígado, dando lugar a dos
metabolitos que son potencialmente nefrotóxicos
(fluoruro inorgánico y compuesto A).
• Es de acción más lenta que el desflurano, pero
más rápida que el isoflurano, aunque este último
es discutido en algunos casos de la literatura, en
perros3.
• Se ha descrito de forma muy interesante su
aplicación tópica, en forma líquida, para la cura
de heridas (principalmente úlceras vasculares),
logrando un efecto analgésico muy satisfactorio e
incluso mejor evolución de las lesiones4.
• La inducción con mascarilla en este caso es más
suave, puesto que no es irritante y no produce tos.
• La depresión ventilatoria que produce, como se ha
mencionado ya, es menor que con el isoflurano,
pero puede igualmente provocar hipercapnia.
Como el isoflurano, puede inhibir el reflejo de
vasoconstricción pulmonar por hipoxia [5].
• Al igual que otros anestésicos volátiles puede
desencadenar hipertermia maligna.
• Tradicionalmente se desaconsejó en casos de
patología renal, debido a la acumulación del
compuesto A, pero en la práctica real éste no parece
ser un problema y no existe una contraindicación
real6.
• Está descrito un efecto antiinflamatorio a nivel
renal, efecto protector pulmonar y del miocardio7.
Desflurano
Para finalizar, se mencionan algunas de las características
de este anestésico:
• La CAM del desflurano en perros se ha descrito entre
7,2 y 10,3%8 y en el gato se ha descrito de 9,79%.
• Debido a su elevada presión de vapor (alta
tendencia a pasar de líquido a vapor) se requiere
de un vaporizador presurizado con temperatura
controlada para administrarlo adecuadamente.
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• Hemodinámicamente se comporta de forma
similar al resto de agentes volátiles, produciendo
una caída del gasto cardiaco por reducción de la
contractilidad y una disminución de la resistencia
vascular periférica (la caída de las presiones es
algo mayor que con otros).
• No posee toxicidad hepática ni renal.
• Hay estudios contradictorios sobre si inhibe o no la
vasoconstricción pulmonar por hipoxia 9.
Bibliografía
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cuantitativa: influencia del tamaño corporal
en la eficacia de un nuevo dispositivo para la
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circuitos cerrados.
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G. (2019). Anesthetic management of a dog with
severe subaortic stenosis and mitral valve disease
complicated with atrial fibrillation undergoing
ovariohysterectomy. Open veterinary journal, 9(2),
157-163.
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Soc Esp Dolor; 25(2): 106-111 Eficacia analgésica
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5. Hahm, T. S., Jeong, H., & Ahn, H. J. (2019). Systemic
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7. Brioni, J. D., Varughese, S., Ahmed, R., & Bein, B.
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8. Gómez-Villamandos, R. J., Redondo, J. I., Martín,
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I., & Santisteban, J. M. (2006). Cardiorespiratory
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medetomidine before induction of anesthesia with
propofol. Canadian journal of veterinary research =
Revue canadienne de recherche veterinaire, 70(4),
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9. Sández Cordero I, Cabezas Salamanca MA. (2014)
Manual clínico de farmacología y complicaciones
en anestesia de pequeños animales. Barcelona,
España. Ed. Multimédica.