Toda prescripción de medicamentos no se basa en las necesidades del

paciente y las necesidades de atención de la salud de todos los pacientes no

se satisfacen con recetas. Alto riesgo de juicios por responsabilidad médica,
cambio de atención médica servicios y alta demanda por parte del público de
servicios de salud de calidad. atención, es imperativo que los pacientes reciban
la atención más racional una forma de terapia rentable y económica. El sistema
de salud, para ser eficaz, debe asegurarse de que el uso de drogas se base en
juicios terapéuticos sólidos y toma de decisiones racional procesos basados en
el mejor conocimiento disponible de la industria farmacéutica coterapia Melmon
y Morrelli² describieron los requisitos previos para la farmacoterapia racional
que tiene:
1. Un diagnóstico certero
2. Conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad
3. Conocimiento de la farmacología y farmacocinética básica de los
medicamentos en personas normales y enfermas 4. La capacidad de transferir
este conocimiento a acción de cabecera
5. Expectativas razonables de estas relaciones para que los efectos de la droga
puedan anticiparse
6. Un plan que revele eficacia y toxicidad y establecerá las curso para la
continuación de la terapia
Un diagnóstico preciso
Los problemas para tomar decisiones diagnósticas clínicas precisas se han
expresado en el libro Clinical Judgement de Alvan Feinstein. Los métodos
usados para hacer diagnósticos apropiados son partes importantes del proceso
de prescripción de medicamentos, pero no son el propósito de este capítulo.
Una vez que se establece el diagnóstico, la selección de la farmacoterapia
racional no se puede hacer hasta que haya una comprensión completa de
todos los demás requisitos previos. Si el diagnóstico permanece desconocido,
la importancia de la comprensión de estos prerrequisitos aumenta aún más
cuando se toma la decisión de tratar a un paciente con medicamentos.

Conocimientos de Fisiopatología
Antes de poder decidir qué farmacoterapia utilizar para tratar una enfermedad
específica, es necesario comprender la fisiopatología de la enfermedad, como
la relación entre la causa y el mecanismo de la enfermedad, las anomalías
estructurales y funcionales resultantes y las manifestaciones. de la enfermedad
Una de las misiones principales de este libro es impartir una comprensión
detallada de la fisiopatología de los estados patológicos comunes. Las
anomalías funcionales de una enfermedad son alteraciones en las actuaciones
y acciones normales de las células, tejidos y/u órganos. Las anomalías
estructurales son alteraciones de la conformación anatómica y/o bioquímica
normal del cuerpo. Ambos tipos de anomalías suelen dar lugar a signos,
síntomas y anomalías de laboratorio, a partir de las cuales el médico puede
emitir juicios sobre el diagnóstico de la enfermedad. Este conocimiento se
utiliza luego junto con la comprensión profunda del mecanismo de acción de los
medicamentos para determinar cómo tratar una enfermedad.4

Conocimientos de Farmacología de la Farmacoterapia

El conocimiento de la farmacoterapia implica la comprensión de cuatro

procesos, tal como se definen en el Libro de texto de Oxford de farmacología
clínica y farmacoterapia. Estos procesos, los primeros tres de los cuales se
describen en detalle en el Capítulo 3, incluyen:
1. Proceso farmacéutico: ¿Está entrando el fármaco en el paciente?
2. Proceso farmacocinético: ¿Llega el fármaco a su sitio de acción?
3. Proceso farmacodinámico: ¿El fármaco produce efectos farmacológicos?
4. Proceso terapéutico: ¿El efecto farmacológico está siendo traducido en un
efecto terapéutico?
El proceso farmacéutico se basa en la biodisponibilidad del fármaco y la
conformidad del paciente. Por lo tanto, el médico debe comprender a fondo los
factores que afectan la biodisponibilidad. Estos factores incluyen las
propiedades fisicoquímicas del fármaco, la biodisponibilidad informada de los
productos, las formulaciones y formas de dosificación, y los métodos de
administración del fármaco. Estos factores se describen en el Capítulo 4,
Entrega y administración de fármacos.
La biodisponibilidad se vuelve irrelevante si el paciente no cumple con la toma
del medicamento. Por lo tanto, al usar cualquier medicamento, el médico debe
comprender los factores que influyen en el cumplimiento del paciente y
desarrollar métodos que animen a los pacientes a cumplir con sus regímenes
de medicamentos. Por lo tanto, al tratar a un paciente con aminofilina, se debe
tener en cuenta el porcentaje de teofilina anhidra en el producto, el ajuste de
dosis equivalentes de varias sales, la variación de biodisponibilidad entre
pacientes y productos, y el deseo de cumplimiento del paciente.

El proceso farmacocinético implica la absorción, distribución, metabolismo y

eliminación de fármacos por parte del paciente individual. Para que cualquier
fármaco funcione, debe llegar al sitio de acción. El médico debe tener un sólido
conocimiento de los principios farmacocinéticos para poder tomar una decisión.
en la selección de los mejores productos y regímenes de dosificación. Estos
principios se analizan en detalle en el Capítulo 3, Individualización de la
farmacoterapia.
El proceso farmacodinámico es la acción farmacológica molecular y celular de
un fármaco sobre una célula, tejido u órgano y los efectos clínicos resultantes.
Por ejemplo, la acción farmacodinámica de la teofilina a nivel molecular es la
de un inhibidor de la fosfodiesterasa que bloquea el metabolismo del AMP
cíclico. Esto da como resultado el efecto farmacológico de la relajación del
músculo liso bronquiolar. Las discusiones sobre los procesos
farmacodinámicos de varios medicamentos se encuentran en los capítulos
respectivos sobre los distintos medicamentos.
El proceso terapéutico involucra el efecto farmacológico de un fármaco sobre la
fisiopatología de la enfermedad, y cómo eso resulta en un efecto beneficioso
(terapéutico) o perjudicial (tóxico) para el paciente.
Por ejemplo, al usar teofilina, el efecto terapéutico es la dilatación bronquial, lo
que permite que el aire fluya hacia los pulmones, lo que resulta en una mejor
respiración. Sin embargo, cuando se usa demasiada teofilina, pueden ocurrir
efectos tóxicos como náuseas, vómitos e incluso convulsiones.
Aplicar el conocimiento a los pacientes
Al aumentar el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y
comprender los cuatro procesos mencionados anteriormente que involucran la
farmacología de los medicamentos, los médicos pueden tomar decisiones
farmacoterapéuticas más efectivas para decidir cuándo se necesita un
medicamento y qué tan efectivo será para un diagnóstico específico.
Sin embargo, el clínico no será efectivo a menos que sea capaz de aplicar el
conocimiento al paciente individual. El médico debe tener en cuenta las
variables del paciente que pueden influir en la elección de la terapia. La Tabla
1.1 describe una lista de posibles variables del paciente que influyen en las
decisiones farmacoterapéuticas específicas. Cada elemento de la lista puede
influir en las decisiones tomadas sobre el plan farmacoterapéutico y debe ser
parte de las consideraciones al hacer el plan. Por ejemplo, si un paciente es un
gran fumador, este factordebe tenerse en cuenta al administrar la teofilina.
Los factores económicos se han vuelto cada vez más importantes en la
formulación de planes terapéuticos. Estos sin duda afectarán las decisiones
terapéuticas durante muchos años por venir.
Anticipando efectos
Al tomar decisiones de farmacoterapia, el médico debe anticipar efectos
medibles, lo que ayudará a determinar si el fármaco es efectivo, ineficaz o está
causando adversidad. Estos efectos pueden presentarse en forma de síntomas
clínicos, signos patológicos o cambios bioquímicos en las pruebas de
laboratorio. Por lo tanto, el médico debe identificar los resultados terapéuticos
deseados y seleccionar la terapia que mejor pueda alcanzarlos.2 En el ejemplo
del uso de teofilina para tratar un ataque de asma, los posibles resultados
terapéuticos pueden incluir tener niveles de teofilina sérica en el rango
terapéutico, asegurando que haya una mejora en los signos y síntomas del
ataque de asma. O bien, para reconocer los efectos tóxicos, el médico puede
establecer un criterio de valoración para reducir la dosis en el primer signo de
náuseas o vómitos (efecto tóxico). La aplicación de efectos terapéuticos es
clave en la formulación de un plan farmacoterapéutico y en el desarrollo de
objetivos y criterios de valoración terapéuticos en el tratamiento de pacientes
con medicamentos.
Tabla 1.1
Variables del paciente.
A. Factores inherentes
 Envejecer
 Sexo
 Peso
 Raza
 Fondo genético

B. Factores adquiridos
 Educación
 Estados nutricionales.
 Historial médico Estado de salud
 alergias
 Estado de inmunización

C. Variables fisiológicas

 Estado fisiológico y bioquímico de varios órganos. sistemas

 Estado inmunológico Estado funcional

D. Variable del estado de la enfermedad

 Estados de la enfermedad: gravedad e intensidad Eficacia de los
tratamientos anteriores
 Estados de enfermedad que alteran la respuesta de un fármaco o
alteran la farmacocinética de los fármacos
E. Variables psicológicas
 Tendencia de cumplimiento
 Creencias sobre la terapia
 Relación con el profesional de la salud deseo de tratamiento
F. Factores sociales y económicos
 Clase social
 Estatus economico
 Relaciones
 Consumo de drogas, alcohol, tabaco, cafeína

 Ocupación
 Hogar, trabajo, entorno diario.
Establecimiento de un plan terapéutico
Al tomar decisiones farmacoterapéuticas iniciales sobre la terapia
farmacológica de un paciente individual, el médico debe tener un plan que:
1. Determina si un medicamento está indicado según el diagnóstico
2. Selecciona la terapia más adecuada en función de los procesos
farmacodinámicos y terapéuticos
3. Selecciona el régimen farmacológico más apropiado para la terapia en
función de los procesos farmacéuticos y farmacocinético
4.Determina cómo monitorear la terapia en función de los puntos finales y los
resultados anticipados
5. Evalúa los resultados y las consecuencias de la terapia en función de estos
puntos finales medibles a partir de los cuales se pueden tomar decisiones
adicionales para continuar, modificar o interrumpir la terapia.

Implementación del Plan de Farmacoterapia

Para proporcionar una terapia segura, racional y rentable al paciente, se debe
establecer un plan farmacoterapéutico.
La base de conocimientos necesaria para los diferentes procesos de
pensamiento utilizados y los puntos de decisión en la implementación de un
plan de farmacoterapia se describen en la Tabla 1.2. Al usar un plan de
farmacoterapia de este tipo, se debe usar un enfoque sistemático. Una vez
tomada la decisión de tratar el problema de un paciente (diagnóstico), la
primera decisión farmacoterapéutica es determinar si un fármaco está indicado.
Este proceso de decisión debe determinar la probabilidad de que un fármaco
alcance el objetivo terapéutico, o criterio de valoración, al tratar el problema en
función de la fisiopatología, la gravedad y/o el estadio del problema según lo
indique la evaluación del paciente. Al tomar una decisión sobre si un
medicamento está indicado o no, se debe considerar el diagnóstico, la eficacia
de la terapia y el riesgo versus el beneficio. También se debe decidir si el
medicamento es necesario para prevenir, curar o tratar sintomáticamente un
problema.
Al entender la decisión de identificación o la necesidad para un fármaco en un
paciente, el médico puede evitar y reducir consumo inapropiado de drogas. El
uso excesivo y el uso insuficiente ocurren cuando hay:
1. Una inadecuación del diagnóstico que resulta en:
A) No se ha documentado ninguna indicación clínica para un fármaco, pero el
paciente recibe el fármaco o
b. No se solicita ningún fármaco cuando existe una indicación documentada
2. Un uso inadecuado de las técnicas clínicas y procedimientos de laboratorio
para establecer un diagnóstico correcto Un ejemplo común de ausencia de
indicación clínica para un medicamento para que recibe el paciente, se produce
un fármaco con antibióticos. Los antibióticos solo deben usarse cuando hay un
proceso infeccioso o cuando hay condiciones profilácticas que requieren
terapia. La necesidad de terapia antimicrobiana puede considerarse
inapropiada cuando no está presente ni el proceso de la enfermedad infecciosa
ni la condición profiláctica que requiere la terapia. No habría ningún beneficio
de la terapia antimicrobiana si no hay una meta terapéutica que alcanzar. Sin
embargo, si hay un proceso infeccioso, se podría establecer un punto final
terapéutico de cultivo sin crecimiento y se podría justificar el tratamiento.

El segundo punto de decisión es la selección del fármaco más apropiado. El

fármaco seleccionado más apropiado debe ser terapéuticamente eficaz
teniendo en cuenta el diagnóstico, y su eficacia y seguridad deben facilitar la
consecución de un punto final terapéutico. Se deben revisar los riesgos frente a
los beneficios de usar un fármaco específico para un paciente mediante la
evaluación del potencial para:

 Contraindicación fármaco-enfermedad
 Interacciones fármaco-fármaco
  Interferencia fármaco-laboratorio
 Toxicidad
 Efectos adversos predecibles Interacciones entre medicamentos y
alimentos
 Complicaciones en función de las variables del paciente
 Reacciones de hipersensibilidad

Al comprender dónde ocurren comúnmente los problemas en la selección de la

terapia farmacológica, se puede reducir la terapia inapropiada. Cuando dos o
más fármacos alternativos se consideran igualmente efectivos, el fármaco de
elección debe basarse en el costo

Cuadro 1.3 Decisiones inapropiadas en la selección del régimen

Dosis demasiado alta o baja

 Los intervalos de dosificación no dan los niveles apropiados o conducen
al incumplimiento. No suspender un medicamento en el momento
adecuado.
 La vía de administración no proporciona niveles séricos efectivos o es
demasiado costosa
 La forma de dosificación no proporciona niveles efectivos de fármaco o
conduce al incumplimiento

por día de tratamiento, facilidad de administración y uso habitual en la

institución. Una vez que la elección se reduce a un solo fármaco disponible
para la condición, entonces el medicamento recetado debe evaluarse en
cuanto al régimen de medicamentos adecuado. Este es el tercer punto de
decisión en el plan de farmacoterapia. El régimen farmacológico se define
como (1) dosis administrada por período de tiempo (generalmente un período
de 24 horas), (2) intervalo de tiempo entre dosis, (3) duración de la terapia, (4)
vía y método de administración, y (5) forma de dosificación (p. ej., líquido,
forma de sal) que garantizará mejor el cumplimiento por parte del paciente. La
selección del régimen debe tener en cuenta los factores del paciente que
afectan al régimen (los ejemplos se enumeran en la Tabla 1.1), así como los
factores farmacocinéticos (Tabla 1.3). Cómo y dónde se dispensa y administra
el medicamento también es importante al considerar un régimen de
medicamentos. Por ejemplo, cómo se dispensa puede depender de cómo se
administra. En los hospitales, el departamento de farmacia suele dispensar un
fármaco en forma lista para administrar, y se entrega en el momento oportuno
en la formulación adecuada. Las responsabilidades de las enfermeras son
administrar el medicamento al paciente correcto, en el momento correcto y por
la vía correcta. La desviación de este proceso generalmente se detecta a
través de auditorías de control de calidad e informes de errores de medicación
del hospital.

En un entorno de atención ambulatoria, por lo general es la farmacia la que

dispensa el medicamento en un suministro mayor (como un mes) al paciente.
Entonces se convierte en responsabilidad del paciente consumir el
medicamento de manera adecuada.
Clínicamente, es necesario considerar una serie de factores en la
administración de medicamentos para garantizar el uso seguro, eficiente y
rentable de los medicamentos. Estos factores incluyen los métodos apropiados
de administración que aseguren el uso rentable de materiales, suministros y
mano de obra; la forma de administración que previene incompatibilidades
(físicas y químicas), flebitis, extravasación, sobrecargas de líquidos, y en
interacciones con otros medicamentos y el método de administración que
asegure la precisión, la esterilidad y el cumplimiento del régimen farmacológico.
Los cuatro puntos de decisión implican establecer el parámetro de seguimiento
para determinar la eficacia de la terapia, la ineficacia de la terapia o la
adversidad de la terapia. Los parámetros de seguimiento, basados en los
efectos medibles del fármaco (tanto efectos terapéuticos como tóxicos),
implican la recopilación y evaluación de datos subjetivos y objetivos sobre el
paciente. Dichos parámetros de control deben decidirse antes de iniciar la
terapia y deben implementarse en el momento apropiado durante la terapia.
Por ejemplo, los datos objetivos deben medirse cuando el fármaco se ha
administrado durante un período de tiempo adecuado para que tenga efecto en
el paciente. En ciertas mediciones objetivas, el médico debe medir contra una
línea de base. Todos los parámetros de monitorización deben tener en cuenta
las variables del paciente.

La evaluación de la terapia (el último punto) consiste en evaluar los resultados

de la terapia e identificar posibles problemas, validar o negar la presencia de
cada problema y luego tomar las medidas apropiadas. Dicha acción puede
incluir: la continuación de la terapia si los criterios de valoración terapéuticos
son alcanzables y si el tratamiento debe continuar (por ejemplo, en el proceso
de tratamiento de la presión arterial alta durante toda la vida); detener la terapia
si se ha alcanzado el punto final terapéutico y, por lo tanto, ya no es necesario
(como tratar una infección); cambiar a otra alternativa si la terapia es ineficaz; o
alterar la terapia para corregir una respuesta no deseada o no intencionada. Si
se produjera un efecto adverso grave, se podría suspender el fármaco y se
podría instituir una terapia correctiva. Si no se cumplieron los objetivos
terapéuticos, o si ocurrió un evento no deseado, se puede volver a revisar cada
punto de decisión para determinar la causa y hacer la corrección.