HOJA,? de .

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Superintendencia del Medio Ambiente
GoMeno do Chile

ACTA DE INSPECCION AMBIENTAL

(FORMATO DE ACTA PARA NORMAS DE EMISIÓN Y PLANES DE PREVENCIÓN Y/O DESCONTAMINACIÓN AMBIENTAL)

1.1 Fecha de inspección: A 1.2 Hora de inicio: 03 A 1.3 Horade término: Q

1.4 Identificación de la actividad, provecto o fuente fiscalizada: --
J-yAR ÓAC_.

1.5 Ubicación de la actividad, proyecto o fuente fiscalizada: Comuna: Región:

393 AAAn) ',/ A?JT. cii,x.LA

Coordenada Norte(WGS84): ¿-a, Coordenada Este(WGS84): (72 474 Huso: 19S 18S

1.6 Titular de la actividad, proyecto o fuente fiscalizada: Domicilio Titular (para notificación por correo certificado):

)AA.ijUL )3 L)S114A3T oZ5 (L-)J1 52. )rO JIt-í4LE

RUTo RUN: 4 » ¿3 - Teléfono: Correo electrónico:

1.7 Encargado o responsable de la actividad, proyecto o fuente fiscalizada durante la Inspección:

JtJL OOA

L13. Correo electrónico: :»

RUTo RUN: ,I2»5. TeIéfono:455 1'IZ41 -

!.)lkyL.Ip]uyiTgny.1iíyi1 ,Jp1u»I

2.1 Programada 2.2 No programada Denuncia:_ Oficio:

Plan de Prevención y/o Descontaminación

Norma de Emisión
Ambiental

2.3 Instrumento(s) de Gestión D.S. N° ./ 044 D.S. N ° 1 D.S. N ° 1 D.S. N ° /

Ambiental fiscalizado(s): Otros Instrumentos ( N° de Resolución / Año! Organismo)

N°_/__
N°/ / N°// o//___i

Tipo________ N °______ Año______ Organismo emisor________________

2.4 Otro(s) Instrumento(s): .
Tipo_______ N ______Ano______ Organismo emisor_______________

2.5 Objeto de la Inspección r»c4LI4(t -i)l(j:i.J (Lvu)7 L)() ?cXL JUOOitJ4Y116JÍo e

Ambiental: V 1QEJT.

3.1 Existió oposición 3.2 Se solicitó auxilio de 3.3 Existió Colaboración por parte de los fiscalizados:
al ingreso: la fuerza pública: (En caso de ser negativo, se deben fundamentar los hechos en Observaciones)

SI NO>» NO X Si NO

Nombre (Nombre, Apellidos) Organismo (s) Fi

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7.1 El Encargado o Responsable de 7.2 En caso de que el Acta no haya sido recepcionada, indique el motivo:
la Actividad, Proyecto o Fuente Ausencia del Encargado>( Negación de Recepción
Fiscalizada acogió copia del Acta:
si
Constancia en caso de Negación (Detallar las circunstancias y/o acontecimientos ocurridos(:

Firma encargado actividad: p.J

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