* Planes de beneficios en salud (PBS), cobertura de servicios de salud,

prestaciones adicionales.
Es el conjunto de beneficios a los que tiene derecho todo afiliado, el Sistema General de
Seguridad Social brinda un sistema de servicios para la atención en salud, que se
encuentra el plan obligatorio de salud, y diversos planes; estos planes se encuentran
soportados por actos administrativos del Ministerio de Salud y Protección social, son los
siguientes:
a. Plan Obligatorio de Salud. POS.-  nombre establecido en la Ley 100 y que fue
reemplazado en el 2016 por el nombre Plan de beneficios en Salud con cargo a la
Unidad  de Pago por Capitación (PBSUPC).  
b. Plan obligatorio de salud régimen subsidiado. POSS, es el conjunto básico de
servicios de atención en salud a que tiene derecho todo afiliado al régimen
subsidiado y que deben garantizar las entidades promotoras de salud, las
empresas solidarias de salud y las cajas de compensación familiar autorizadas por
las superintendencias Nacional de salud para administrar los recursos del régimen
subsidiado. El contenido del plan subsidiado será definido por el consejo Nacional
de seguridad Social en Salud.
c. Planes de atención complementaria. PAC. Son el conjunto de beneficios que
comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni
necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la
recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las actividades,
intervenciones y procedimientos incluidas dentro del plan obligatorio de salud.
d. Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos. SOAT. El sistema
de seguridad social en salud garantiza a todos los habitantes del territorio nacional
la atención en salud derivada de accidentes de tránsito con cargo a la aseguradora
del vehículo causante del siniestro o al Fosyga según el caso. De igual manera
garantiza el pago a la IPS por la atención en salud a las personas, por
reclamaciones de accidentes de Tránsito, afectaciones médicas, hospitalizaciones,
salarios, indemnizaciones de víctimas de accidentes de tránsito de vehículos
fantasmas, pagos funerarios, accidentes sin soat, eventos de desastre natural o
por ataques de terrorismo  y otros eventos aprobados por el Consejo nacional de
Seguridad Social en Salud, así como el pago de las indemnizaciones de acuerdo
con la reglamentación del Decreto 1283 de 1996.
Es el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho (Constitución
Política Art.48°), y que se encuentra bajo un esquema de aseguramiento  llamado
“mecanismo de protección colectiva”, donde se establecen cuáles son los servicios y
tecnologías en salud ( medicamentos, dispositivos médicos y servicios en salud) más
importantes que requieren los  pacientes ya que las enfermedades van cambiando, este
conjunto de prestaciones es  definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud.
El régimen contributivo está obligado a garantizar a sus afiliados las entidades promotoras
de salud, EPS y entidades adaptadas; estas deben brindar educación, información y
fomento de la salud, y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad, así como el suministro de
medicamentos esenciales en sus denominaciones genéricas.
Actualmente mediante la Resolución 2481 de 2020 el Ministerio de Salud y Protección
Social, define las tecnologías que componen el plan; en cumplimiento con Decreto 2562
de 2012 de revisar una vez al año el listado de medicamentos esenciales y genéricos;
donde el 73 % de estos medicamentos serán financiados con UPC y el 27 % con
Presupuestos Máximos.
Ahora bien, aunque las políticas de estado buscan proteger la salud de los colombianos
aún existen ambigüedades en cuanto a la financiación de fórmulas magistrales,
radiofármacos soluciones y sustancias para nutrición. 
Para que un afiliado acceda a servicios que no son contemplados en Plan de beneficios
en Salud con cargo a la Unidad  de Pago por Capitación (PBSUPC) anteriormente
llamado POS, debe diligenciar un formulario y para ser presentado ante el Comité
Técnico- Científico, quien evalúa el caso y decide si la solicitud debe ser o  no  financiada
con recursos públicos; cuando la respuesta es negativa  a la solicitud presentada se
acude a la acción Tutela, como mecanismo de protección al derecho constitucional
(Art.48°).
Desde los años 2009 a 2016 se registró un incremento en el gasto dado las demandas
por prestación de servicios y medicamentos No POS, ya que no incluían las necesidades
de salud del paciente, además como factor atenuante está la intermediación de las EPS
en el recobro al Estado, que presenta medicamentos no incluidos en POS, existiendo la
posibilidad de otros con la misma características y efectividad.
Lo que se ha presentado a lo largo de los años ha llevado a que el Estado no tenga la
capacidad de financiar los gastos de salud de los colombianos, y que existan deudas
hasta el momento inciertas en montos por claridad en las cuentas de cobro de las EPS,
farmacéuticas y proveedores de equipos médicos; una estrategia de gobierno es la
Política es poner al día las cuentas de hace 10 años atrás, hasta la fecha se ha logrado
responder al 72% de las obligaciones. Mediante el Acuerdo de punto final del régimen
contributivo, conciliado con las EPS, los recobros de las cuentas de salud y los pagos por
UPC de cada afiliado que no están bajo cobertura de la EPS entran en este acuerdo de
transacción, iniciando con las cuentas desde mayo de 2019 a febrero 2020, que estarán
bajo un plan de auditoría.
Con esto dejarían de existir los recobros para cumplir con el objetivo de los presupuestos
máximos, cubriendo así todos los servicios de la UPC, que son procedimientos y
medicamentos para los pacientes.

*  Cobertura familiar. La afiliación al SGSS en salud es obligatoria y busca la protección

integral para todos los habitantes de Colombia, y además, debe cobijar a los miembros de
la familia, como lo señala el artículo 2.1.3.6 del Decreto Único 780 de 2016, y los servicios
en salud como la maternidad y enfermedad general, en promoción y fomento a la salud y
la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, 
Cobertura universal a través del régimen contributivo y subsidiado, el gobierno obliga a la
EPS a realizar cobertura familiar desde su inicio, con principios de equidad es decir
igualdad en las prestaciones, protección integral, Libre escogencia, descentralización
administrativa, participación social, calidad y cobertura familiar.
Ahora bien, el Decreto 780 de 2016 en numeral 7 del artículo 2.1.3.6, permite la afiliación
hasta el tercer grado de consanguinidad como hermanos, sobrinos, abuelos y nietos de
acuerdo a lineamientos prescritos.
La cobertura en familia tiene derecho al Plan Obligatorio de Salud y al Plan de atención
básica a partir de la fecha de la afiliación según el Decreto 2353 de 2015, y  cancelando
módicas cuotas moderadoras para acceder a dichos servicios. El plan salud, comprende
como derechos a:
 Cobertura en Promoción y Prevención 
 Cobertura para la recuperación de la Salud
 Cuidados Paliativos
 Transporte y traslado de pacientes
 Cobertura diferenciales y preferentes para menores de 18 años
 Coberturas especiales para comunidades Indígenas
 Reconocimiento por parte de la EPS de prestaciones NO incluidas en el POS.
Existen en Colombia dos tipos de destinatarios de los servicios de salud: las personas
afiliadas como contribuyentes al régimen contributivo o bien como beneficiarios del
régimen subsidiado; a partir del Decreto 0064 de 2020, se priorizo la afiliación de la
población pobre no asegurada, recién nacidos, menores de edad y su grupo familiar, y
migrantes venezolanos con el permiso Especial de Permanencia PEP, con el objeto de
alcanzar la cobertura del 100% de la población.
El Decreto 780 de 2016, dio la viabilidad de la movilidad entre regímenes, lo que permite
el cambio dentro de la misma EPS para los afiliados en el Sistema General de seguridad
Social de los niveles I y II del Sisben y poblaciones especiales, permitiendo que la
población continúe bajo las misma condiciones de cobertura, garantizando así la
prestación del servicio. En medio de la contingencia de saneamiento mundial del COVID,
el gobierno mediante el fondo de solidaridad y garantía FOSYGA y mediante un esfuerzo
fiscal logró la ampliación y mantenimiento de la cobertura en servicios de salud a los
colombianos.

* Organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud, EPS, IPS, ESE.
Las entidades que conforman el sistema de seguridad en salud fueron definidas por la Ley
100 de 1993  y en la Ley 1751 de 2015  regula el derecho fundamental a la salud, y están
bajo la indelegable dirección, supervisión y regulación del Estado de ejercer una
adecuada inspección, vigilancia y control mediante entidades especializadas para tal
efecto; entre otras son:
a. Entidades promotoras de salud EPS. - son las entidades encargadas de la
afiliación, del registro y carnetización de los afiliados, del recaudo de sus
cotizaciones (por delegación del fondo de solidaridad y garantía). 
Son delegadas del fondo de solidaridad y garantía para la captación de los
aportes  de los afiliados al Sistema General de seguridad Social en Salud y siendo
su función básica organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del
plan obligatorio de salud (POS) a sus afiliados y girar, la diferencia entre los
ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes
unidades de pago por capitación que les reconoce el sistema, más las licencias de
maternidad pagadas por ellas al fondo de solidaridad y garantía.

Mediante la Ley 1122 de 2007 el gobierno establece  el sistema de vigilancia y

control, donde puede solicitar puntualmente información sobre su situación
jurídica, financiera, administrativa, económica y técnica científica, según
modificación del artículo 124 de la ley 1438 de 2011, en el Decreto 780 de 2016
artículo 2.5.5.1.8 se establece a la Superintendencia Nacional de salud como el
órgano para revocar parcialmente la habilitación  de las EPS (mixtas y privadas), y
 busca garantizar la seguridad de los usuarios en la prestación de servicios; la
Superintendencia es quien hace cumplir las normas y procedimientos para su
efectiva ejecución.

b. Instituciones prestadoras de salud IPS. Pueden ser entidades oficiales, mixtas,

privadas, comunitarias y solidarias organizadas para prestar los servicios de salud
a los afiliados. Según el Art. 85 de la ley 100 las IPS son las instituciones
prestadoras de los servicios de salud, que cuentan con infraestructura, los
profesionales independientes de salud, y los servicios de transporte especial de
pacientes afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros legales y
contractuales, los servicios de salud en su nivel de atención correspondiente.

c. Empresas sociales del estado ESE- De conformidad con los artículos 194 y 197
de la Ley 100 de 1993, las Empresas Sociales del Estado deben orientarse a la
eficiencia y calidad, teniendo como objeto prestación de servicios de salud en
forma directa por la Nación o las entidades territoriales se hace a través de las
empresas sociales del estado, que constituyen una categoría especial de entidad
pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía
administrativa, creadas por la ley o por las asambleas o concejos. 
Y de acuerdo al artículo 2.53.8.4.2.1 del Decreto 780 de 2016, la organización
debe tener una estructura básica que incluye tres áreas, la dirección, la atención al
usuario y de logística.
Todos los hospitales públicos según la ley 100 de 1993, quedaron transformados
en empresas sociales del estado ESE.

Bajo el “Acuerdo de Punto final” mediante Resolución 2707 de 2020 por parte del
gobierno nacional busca el saneamiento de cuentas no UPC, el objetivo es poner
al día las cuentas de hace 10 años atrás, hasta la fecha del año 2020 se habían
logrado responder al 72% de las obligaciones.  Ya que anteriormente el recaudo
por las cuentas por cobrar por parte de las ESEs, que prestan servicios por
anticipado y recibían diferido el pago correspondiente, causante de un índice de
crecimiento de endeudamiento por gastos de intereses que traen deterioro en la
rentabilidad financiera de la administración hospitalaria y no permiten la posibilidad
de nuevas inversiones; generando incumplimientos financieros de todo tipo, como
a empleados y a proveedores.  El objetivo de este nuevo Acuerdo de Punto
Final es el mejoramiento eficiente en el manejo de las facturas, que permita la
oxigenación de las entidades permitiendo presupuestos máximos, cubriendo así
todos los servicios de la UPC, que son procedimientos y medicamentos para los
pacientes. 

* Subsidios de salud (Focalización en salud – SISBEN)

Es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y su núcleo familiar al
sistema general de seguridad social en salud, basado en la Ley 100 cuyo objetivo es crear
condiciones de acceso a toda la población a servicios de salud en todos los niveles de
atención, bajo los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad e integridad.
 El estado a través del sistema de gobierno ofrecerá financiamiento especial para la
población pobre y vulnerable que no tengan la capacidad de pago para estar afiliada al
régimen contributivo. 
Los beneficiarios del régimen subsidiado corresponden a toda la población pobre y
vulnerable, clasificada en niveles I, y II del Sisben. Esta población recibirá subsidios
parciales o totales. También son beneficiarios las poblaciones especiales registradas en
los listados censales y las prioritarias que defina el gobierno nacional. Entre otras
poblaciones infantiles abandonadas a cargo del ICBF, menores vinculados al conflicto
armado, población infantil vulnerable bajo protección en instituciones de diferentes al
ICBF, población en condiciones de desplazamiento forzado, comunidades indígenas,
población desmovilizada, personas mayores en centros de protección.
La afiliación al régimen subsidiado es el proceso mediante el cual la población elegible o
elegible priorizada se incorpora al sistema general de seguridad social en salud, En este
proceso la población selecciona libremente un EPS-S y suscribe el formulario único de
afiliación y traslado.
Actualmente el gobierno adelanta una metodología de recolección de información
dispositivo móvil, para focalizar la población llamado SISBEN 4 que inició su aplicación
desde el año 2017, donde se tenga en consideración no sólo las condiciones de vida de
los hogares sino también el ingreso, para realizar las clasificaciones y focalizar los apoyos
de programas sociales como familias en acción y régimen subsidiado en salud que cuenta
con 24.4 millones de personas afiliadas.  
 Analisis General:

El gran desafío de la administración del ADRES es continuar prestando el servicio con

calidad en una larga línea de tiempo a la población Colombiana, debe hacerse un análisis
minucioso y serio a la proyección económica que se tiene,  ya que la fuerza financiera del
ADRES  está sustentada en los recursos de todas  las fuentes existentes en el país como
son las cotizaciones, presupuesto General de la Nación, Recurso Impuesto de las
entidades territoriales, Participación de los Departamentos, Capital de la Nación,
Recursos del Covid, Recursos de médicos residentes; considero entonces que se debe  ir
más allá de  una proyección del sueño anhelado, a una realidad social que actualmente
nos acompaña por una emergencia que además de sanitaria también es económica
sufrida por el COVID, las estructuraciones de reformas tributarias del país y la situación
política social que atraviesa hoy el país.

 ¿Y después de la emergencia sanitaria por el COVID y de las manifestaciones sociales, qué
afectación tendrán los recursos destinados para las carteras que sustenta el ADRES y
para el SISBEN?  ¿Cómo se proyecta a estos nuevos cambios?

El ADRES se enfrenta a grandes retos como continuar y finalizar el saneamiento, cerrar la

brecha de auditoría soat, continuar convenios de auditorías, modernizar los procesos de
la administración y tecnología en los pagos. 
Se encuentra actualmente el SGSSS en el gran reto del desarrollo de sus objetivos y en
el garantizar una infraestructura tecnológica moderna con la que logre alcanzar la
atención de manera eficiente a todos sus usuarios y proteja la inversión de los recursos,
teniendo el control y seguimiento mediante unos planes de acciones puntuales
.