Electroretinograma

En la retina se hallan las células fotorreceptoras, que son indispensables para

captar la luz que entra en el ojo y poder ver. Entre estas células fotoreceptoras
tenemos:

-Los conos: ubicados en la mácula, el centro de la retina, y que permiten al ojo

tener agudeza visual, identificar los colores y percibir detalles.

Tipo L: sensibles a longitudes de onda larga, 700 nanómetros (luz roja).

Tipo M: sensibles a longitudes de onda mediana, 530 nanómetros (luz verde).

Tipo S: sensibles a longitudes de onda corta (corta = short [en inglés]), 430
nanómetros (luz azul).

-Los bastones: que se encuentran fuera del centro de la retina y son las células
que permiten que el ojo tenga visión periférica. Además, son sensibles a la luz
de baja intensidad y, por lo tanto, son los encargados de la visión nocturna.

EL ELECTRORETINOGRAMA

Es un examen que mide la respuesta eléctrica producida por las células

retinianas sensibles a la luz; conos y bastones.

El ERG de campo completo es una respuesta en masa generada por las

células a través de la retina entera en respuesta a destellos. Los conos aportan
del 20 a 25% y los bastones del 75 a 80% del ERG con destellos de luz blanca
y en condiciones de adaptación a la oscuridad.

El ERG de campo completo se genera principalment por la actividad de los

conos y bastones extramaculares. La mácula central (10 grados centrales),
contiene aproximadamente 450.000 conos que corresponden al 7% del total de
la población retiniana de conos. Por lo tanto, las anormalidades que sólo
afectan la mácula central no tienen una representación significativa en el ERG
de campo completo.

Los fotorreceptores en respuesta a la estimulación generan un componente

inicial corneano negativo u onda “a” del ERG, en tanto que las células de Müller
son las responsables del componente tardío positivo u onda “b”. El ERG de
campo completo es útil en la detección del compromiso de la función de conos
y bastones. Los pacientes con alteración visual por atrofia óptica o
enfermedades corticales tienen preservado el ERG de campo completo en
respuesta al destello.
Componentes del ERG humano

Las ondas “a” y “b” se consideran los componentes principales de la respuesta

humana. La onda “a” tiene dos componentes. Hay que tener en cuenta que el
ERG está constituido por la sobreposición de las respuestas fotópicas y
escotópicas, cada una de las cuales tiene una onda inicial “a” negativa seguida
por una onda “b” positiva.

En la figura 4 el trazado superior muestra la forma de onda en el ERG del ojo

adaptado a la oscuridad, separada en sus dos componentes. La línea punteada
representa la contribución escotópica (bastones) y la interrumpida la
contribución fotópica (conos), ambas contiene una onda “a” y “b”. La línea
vertical corresponde al inicio del estímulo.
Un análisis más detallado de los componentes del ERG muestra en
orden secuencial temporal la aparición de los diversos componentes, no
necesariamente están presentes en todos los registros y en determinados

casos, es necesario usar estrategias especiales para su obtención. La

primera respuesta es el potencial de receptor temprano, seguida
inmediatamente por los componentes fotópico y luego escotópico de la onda
“a” seguida de la onda “b”, que también tiene su componente inicial
fotópico y luego escotópico. Principalmente, sobre la porción escotópica se
inscriben los potenciales oscilatorios como pequeñas ondas. Por último hay
una deflexión negativa, a veces denominada respuesta negativa tardía y
finalmente la onda “c”, que frecuentemente no se desarrolla (Figuras 5 y 6).

Mediciones del ERG

Las diferentes medidas de la respuesta del ERG varían de acuerdo a las

condiciones de iluminación e intensidad del estímulo y estado de adaptación a
la oscuridad o a la luz y deben ser estandarizadas en cada laboratorio en
particular. A continuación se discute los estándares para la realización del ERG
y las respuestas básicas a obtener, de acuerdo con la Sociedad Internacional
de Clínica Electrofisiológica de la Visión (ISCEV)

Estímulo luminoso

Para la estimulación se utiliza un flash emitido desde una cúpula que permite la
estimulación del total de la retina (Ganzfeld), o por medio de difusores oculares.
Para determinados casos se utiliza destellos focales para exámenes
especializados.
La duración del estímulo debe ser de aproximadamente cinco ms. Respecto a
la intensidad del estímulo la que emita un destello una intensidad de luz
estandarizada.

Electrodos

Se utilizan electrodos tipo lentes de contacto (Burian-Allen), fibras

conductivas u hojillas, presillas o mechas conjuntivales, que requieren del uso
de anestesia local para su inserción, y con los que se debe asegurar una
impedancia adecuada para la obtención del registro. Los electrodos de
referencia incorporados en los lentes de contacto configuran un tipo de
electrodo bipolar. La alternativa es utilizar electrodos de superficie cutáneos en
la frente o cerca del ojo explorado, teniendo en cuenta una mínima impedancia.

Protocolo clínico

Se recomienda dilatación pupilar máxima La adaptación a la oscuridad se

realiza por 20 minutos previa la obtención de la repuesta de los bastones
(escotópico) y de 10 minutos de exposición a la luz previa al registro de la
actividad de los conos (fotópico)

Respuestas específicas

 Respuesta de los bastones. Se obtiene, luego de la adaptación a la

oscuridad por 20 minutos, con un débil destello de luz haciendo énfasis
en la primera señal obtenida.
 Respuesta máxima combinada. Se obtiene por el estimulo con destello
estándar blanco y en el ojo adaptado a la oscuridad. Esta respuesta es
producida normalmente por una combinación de los sistemas de conos y
bastones.
 Potenciales oscilatorios. Se obtienen en el ojo adaptado a la oscuridad
con el destello estándar blanco, utilizando filtros y una conformación de
bandas de paso apropiadas. También se puede obtener en el ojo
adaptado a la luz.
 Respuesta de los conos. Se obtiene mediante destello de luz estándar y
con el ojo adaptado a la luz por 10 minuntos y supresión de la actividad
de los bastones por iluminación de fondo.
 Respuesta de parpadeo a 30 Hz (Flicker). Se obtiene con iluminación de
fondo para suprimir la actividad de los bastones, con estímulos de flash
presentados a una frecuencia de 30 por segundo.

La utilidad del ERG en la clínica oftalmológica es extensa. En el ámbito

neurológico ayuda a precisar el compromiso retiniano asociado a diversos
síndromes
TECNICA PARA REALIZAR ERG

Este protocolo tiene un tiempo aproximado para su ejecución de 1,30 h y

consta de 12 pasos con 7 registros y el siguiente protocolo.

1. Preparación del paciente.

2. Dilatación pupilar máxima: es necesaria para lograr una estimulación sobre

la mayor área de retina posible.

3. Adaptación a la oscuridad: se recomienda sea entre 20 y 30 min.

4. Anestesia conjuntival: antes de la colocación del electrodo se procede a

aplicar anestesia conjuntival, usando colirio de tetracaína al 0,1 %, una gota en
cada ojo.

5. Colocación del electrodo: la colocación del electrodo de registro debe

realizarse al final de este período para evitar irritación conjuntival. La
colocación del electrodo se realiza bajo luz roja tenue y se espera 5 min antes
de comenzar a registrar. Esto garantiza una respuesta óptima del sistema de
bastones.

6. ERG escotópico (respuesta de bastones): se realizan 8 promediaciones de la

respuesta obtenida con un flash atenuado 2,5 unidades logarítmicas por
debajo del valor del flash estándar (FS) a intervalos no menores de 2 s.

7. ERG mesópico (respuesta máxima combinada): se promedian 8 señales

obtenidas como respuesta al FS en el ojo preadaptado a la oscuridad con un
intervalo interestímulo no menor de 10 s.

8. Potenciales oscilatorios: se obtienen inmediatamente como respuesta al

mismo FS, pero usando un filtraje que deja una banda pasante comprendida
entre los 100 y 300 Hz. La primera respuesta no se promedia y luego se
promedian 8.

9. ERG con onda C: se realiza después de este paso con los mismos
parámetros del ERG
convencional pero con un tiempo de análisis de 1 500 ms. se promedian 16
respuestas con un intervalo interestímulo no menor de 1 Hz.

10. Preadaptación a la claridad: se realiza por al menos 10 min con una

iluminación en el background Electrorretinograma. Valores normales con
diferentes protocolos de estudio de alrededor de 25 cd/m².

11. ERG fotópico (respuesta de conos): se obtiene como respuesta al FS en el

ojo pre adaptado a la claridad. Debe usarse el menor número de
promediaciones posibles a intervalos no menores de 0,5 s.

12. Flicker macular: se presenta un flicker del FS a 30 Hz y se promedian 150

señales en lo que se denomina estado estable del ERG. El potencial así
obtenido debe ser analizado en el dominio de la frecuencia analizando la
energía y el corrimiento de fase del segundo armónico.

13. ERG de conos S: se realiza estimulando con el FS en la retina pre

adaptada a la claridad e interponiendo un filtro de longitud de onda corta. Se
promedian 16 señales filtradas entre 0,5 y 300 Hz.

ELECTROOCULOGRAMA

El epitelio pigmentario de la retina (EPR) es una capa de células, situada por

fuera de los fotorreceptores, que contribuye a mantener la retina externa.

Entre sus funciones:

 absorber la luz sobrante para evitar que los fotorreceptores se

reestimulen
  transportarles el retinol en el ciclo de los fotopigmentos
 fagocitar los discos que se desprenden del segmento externo de los
fotorreceptores
 transportar fluidos y metabolitos
 regular el contenido del cytosol
 forma parte de la barrera hemato-retiniana externa.

El EPR es responsable de la diferencia de potencial existente entre la

córnea y el fondo del ojo, formando un dipolo en el eje óptico, positivo en la
córnea y negativo en el fondo. Este potencial se puede registrar mediante
electrodos colocados en la piel cerca del ojo ya que varía según el ángulo de
rotación del ojo, hecho que se utiliza para estudiar la motilidad ocular.

Electrooculograma (EOG):

Método de registro de los movimientos oculares basado en el registro de la

diferencia de potencial existente entre la córnea y la retina.

El registro del potencial y su comportamiento en oscuridad y con luz es la base

del electrooculograma.

También para el EOG hay un protocolo estándar de la ISCEV26. El registro se

realiza con electrodos colocados en los cantos de los ojos, con las pupilas
dilatadas, apoyando la barbilla en un estimulador «ganzfeld» que posee dos
puntos de luz, que se encienden alternativamente, cada uno a 15 minutos
angulares del punto central. Con la cabeza quieta, se mira la luz; al mover el
ojo cambia la dirección del vector eléctrico, hecho que es captado por los
electrodos en forma de una onda cuadrada. Después de haber estado con luz
ambiental media, se realiza el registro en oscuridad durante 15 minutos y luego
otros 15 minutos con luz; los puntos de luz alternantes aparecen durante 15
segundos cada minuto y se mide la amplitud de las respuestas de cada serie.

El EOG es la técnica que nos permite medir las variaciones eléctricas que se
producen en el ojo al realizar un movimiento ocular sacádico.

El EOG es una prueba útil en la evaluación de las enfermedades que afectan la

retina (sobre todo si se usa en conjunto con el electrorretinograma), como las
distrofias hereditarias de la retina y coroides, afecciones vasculares, tóxicas,
inflamatorias y tumorales donde se afecta el complejo epitelio
pigmentariofotorreceptores. Es particularmente importante en la evaluación y
diagnóstico de la enfermedad de Best o distrofia viteliforme de la mácula,
donde el EOG está marcadamente disminuido y el electrorretinograma a campo
completo o global está dentro de límites normales.

Los resultados del EOG no deben interpretarse aisladamente ya que en la

mayoría de los casos van asociadas a alteraciones del ERG.
Sin embargo, encontramos una especial utilidad del EOG en:

- Diagnóstico de distrofias del Epitelio Pigmentario Retinal:

 Enfermedad de Best
 Enfermedad de Stargardt

- Diagnóstico precoz de toxicidad retiniana por medicamentos.

- Diagnóstico de enfermedades relacionadas con la alteración del sueño:

 Narcolepsia
 Síndrome de apneas obstructivas durante el sueño
 Trastorno de conducta durante el sueño REM

Para una prueba EOG, el paciente realiza movimientos oculares laterales fijos
de 30 ° durante aproximadamente 10 segundos cada minuto durante 15
minutos de DA, y nuevamente durante un período de 12 minutos de LA

Se procedió luego de la limpieza de las zonas de contacto, a la colocación de

los electrodos de superficie, lo más próximo a los cantos temporal y nasal de
ambos ojos alternando la polaridad de los mismos, es decir, positivo (canto
temporal) con negativo (canto nasal) en OD y positivo (canto nasal) con
negativo (canto temporal) en el OI. El electrodo de tierra fue colocado en la
región frontal.

La primera fase de la prueba se realizó en adaptación a la oscuridad durante

15 min, seguido de una segunda fase en adaptación a la claridad también de
15 min de duración, con una luz de fondo de 400 cd/m2, ya que se realizó la
prueba sin dilatación pupilar. Durante todo este tiempo se le orientó al paciente
realizar movimientos oculares alternando la fijación de un punto luminoso rojo
situado a 30º de ángulo visual en el meridiano horizontal del estimulador de
cúpula (Ganzfeld).
 Ultrasonido

El contacto B scan es el más común usado. En la ecografía B-Scan de

contacto, se coloca una sonde de 10 MHz en el parpado del paciente.

El haz de ultrasonido tiene aproximadamente 1 mm de ancho a nivel de la

retina lo que limita severamente la resolución lateral.

El ultrasonido B scam de contacto se utiliza para medir tumores, detectar

cuerpo extraños, evaluar desprendimientos de retina o coroides y analizar el
vítreo. Las drusas en la cabeza del nervio óptico se pueden detectar
observando pequeñas áreas de reflejo brillante en el nervio que causan
sombras, una ecografía cuidadosa es capaz de detectar desgarros retinianos.

El ultrasonido modo b puede proporcionar imágenes en medios opacos.

A-SCAN Principio Nos da una imagen unidimensional en forma de picos.

Distancia eco-superficie:

Intraocular

• Biometría
• Opacidades vítreas
• D.P.V.
• Hemovítreo
• Desprendimiento coroideo
• Lesiones de máculas, edema cistoide
• Membrana proliferativa
• Desprendimiento de retina
• Tumores y otros
Extraocular

• Estudio del nervio óptico

• Estudio de los músculos extraoculares
• Tejido y grasa orbitaria
• Tumores de cavidad orbitaria: quiste, linfático, sólido, metastásico

B-SCAN Principio Se presenta una imagen bidimensional del ojo, muy parecida
a un corte anatómico, y por lo tanto, más fácil de interpretar.

Ventajas del equipo

• Muy buena imagen de modo B libre de astigmatismo

• Amplia escala de grises
 • Sonda modo B de tamaño pequeño
• La presencia del vector Scan es de extrema utilidad para interpretar el
trazado en modo A.
Indicaciones

• Patología intraocular.
• Desprendimiento posterior del vítreo, hialistis asteroide y hemorragia del
cuerpo vítreo.
• Desprendimiento de retina.
• Desprendimiento de coroide.
• Hemorragia de coroide.
• Cuerpo extraño intraocular.
• Ecografía y vitrectomía.
• Melanoma.
• Carcinoma metastásico.
• Retinoblastoma.

Patología del segmento posterior del globo ocular

Degeneración vítrea Es un hallazgo asociado a la edad. En la ecografía se

observan pequeños ecos móviles en el vítreo, generalmente de forma bilateral.

Hialosis asteroide

Es otra forma de degeneración vítrea asociada a enfermedades sistémicas

como la hiperlipemia, hipertensión y diabetes mellitus, en la que existen
depósitos de lípidos y fosfato cálcico en el humor vítreo. Suele ser asintomática
y cuando se encuentra de forma aislada se conoce como sinquisis centelleante.

La ecografía demuestra pequeños cuerpos hiperecogénicos de morfología

esférica o estrellada suspendidos en el humor vítreo, móviles, sin sombra
acústica posterior, más evidentes con los movimientos oculares. Puede
plantear el diagnóstico diferencial con la hemorragia vítrea aguda.

Hemorragia vítrea.

El vítreo es una estructura avascular. La hemorragia puede estar causada por

sangrado de los vasos retinianos o por extravasación de la sangre a partir de
las estructuras vascularizadas adyacentes. La causa más frecuente es el
desprendimiento vítreo posterior, asociado o no a desgarro retiniano y
retinopatía diabética proliferativa, seguida por el traumatismo y la
neovascularización tumoral o secundaria a oclusión de la vena retiniana,
aunque puede ser espontánea. En este caso, el papel de la ecografía es
descartar la presencia de desgarros, desprendimientos o lesiones ocupantes
de espacio.

En la hemorragia moderada aguda la ecografía demuestra un aumento discreto

de la ecogenicidad del vítreo. A medida que la hemorragia se va organizando
aparecen discretos ecos móviles mal definidos y coágulos hipoecogénicos
suspendidos en el vítreo. Pueden formarse pseudomembranas ecogénicas que
a veces se fijan a la pared posterior, simulando un desprendimiento retiniano.
Su inserción alejada de la papila nos permite hacer el diagnóstico diferencia.

Desprendimientos

Desprendimiento de retina

Ocurre cuando la retina neurosensorial se separa del epitelio pigmentado al

que en condiciones normales se encuentra adherida, lo que condiciona una
pérdida de la visión. Existen cuatro tipos de desprendimiento:

• Desprendimiento regmatógeno: es el tipo más frecuente.  Ocurre cuando

existe un desgarro que afecta a la retina en todo su espesor. Los
factores de riesgo son la miopía de alto grado, el traumatismo, la cirugía
de catarata, la infección ocular y el glaucoma, entre otros.
• Desprendimiento traccional: puede ser secundario a desprendimiento
vítreo por la presencia de membranas adheridas a la retina que la
traccionan. Otras posibles causas son el traumatismo y la retinopatía
diabética severa.
• Desprendimiento exudativo: resulta de la acumulación de fluido entre la
retina y el epitelio pigmentario, en ausencia de desgarro retiniano.
• Desprendimiento combinado, traccional y regmatógeno.

En la ecografía el desprendimiento retiniano completo se observa como líneas

ecogénicas que se extienden anteriormente a la ora serrata y posteriormente
se encuentran ancladas a la papila formando ángulos agudos, adoptando una
morfología típica en “V” (Fig. 11). Cuando el desprendimiento es reciente estas
membranas suelen ser móviles. En el desprendimiento crónico las líneas
suelen visualizarse más gruesas, plegadas y fijas. En el estudio Doppler estas
membranas muestran un flujo venoso y arterial, de tipo capilar.

El desprendimiento también puede ser parcial (Fig.12), adoptando una

morfología distinta y más difícil de diagnosticar. En este caso el principal
diagnóstico diferencial son las membranas proliferativas que pueden
encontrarse en pacientes con diabetes, lesiones maculares e isquemia
retiniana.

El espacio subrretiniano y el vítreo siempre deben ser evaluados para intentar

establecer la causa del desprendimiento, ya sea la acumulación de exudado,
hemorragia o lesiones ocupantes de espacio subrretinianas o la presencia de
membranas rígidas en el vítreo que traccionan de la retina.

Desprendimiento coroideo

Está causado por la acumulación de fluido (exudado o sangre) en el espacio

supracoroideo, que es un espacio potencial localizado entre la coroides y la
esclera y se extiende desde la ora serrata hasta el disco óptico. Puede ser
secundario a enfermedades inflamatorias, traumatismo o cirugía. 

En la ecografía se observan dos líneas ecogénicas gruesas de morfología

convexa que se extienden desde los cuerpos ciliares hasta la pared posterior, a
ambos lados de la papila, creando ángulos obtusos (Fig. 13). Estas membranas
suelen mostrar mínimos o ningún movimiento y en el estudio Doppler presentan
un  flujo arterial de baja resistencia.

Desprendimiento vítreo

Ocurre cuando el vítreo y la membrana hialoidea que lo rodea se separan de la

retina, resultando en  acumulación de fluido en el espacio subhialoideo. Puede
estar relacionado con retracción del vítreo en pacientes de edad media y
asociado a la miopía en pacientes más jóvenes.

En la ecografía se observa una línea ecogénica que cruza por delante de la

papila, que no muestra vascularización en el estudio Doppler. Puede asociar
una colección subhialoidea en relación con hemorragia

Diámetro del nervio óptico.

El diámetro del nervio óptico es un signo indirecto de hipertensión intracraneal. 

Con el globo ocular en posición neutral se debe medir su diámetro transversal,
3 mm posterior a la retina. Cuando supera los 5 mm se considera patológico.

Cuerpos extraños.  

Pueden encontrarse en la córnea, en la retina, en el vítreo o en las partes

blandas de la órbita. En la ecografía pueden mostrar distintos grados de
ecogenicidad en función de su composición (Fig. 20). Los cuerpos extraños
metálicos suelen ser muy ecogénicos, con sombra acústica posterior y pueden
mostrar reverberación posterior o artefactos en anillo. Al introducir el Doppler
es característico del metal el “centelleo” (o en inglés, twinkling), un artefacto
que se visualiza como una mezcla entre los colores azul y rojo, que se alternan
rápidamente.