Convocatoria: ALVARO ULCUE CHOCUE 2021 2 0
Fecha de Radicación: 07/07/2021
Numero de Solicitud: N°5954222
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
Si eres menor de edad, el diligenciamiento
del presente formulario debe ser
acompañado y autorizado por tu Padre,
Madre, Apoderado o Tutor. Una vez se
cumpla esta condición, puedes continuar el
proceso.= MAYOR DE EDAD
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO
DE DATOS PERSONALES: Esta
autorización faculta al ICETEX, a
recolectar, transferir, almacenar, usar,
circular, suprimir, compartir, actualizar y
transmitir, de acuerdo con el procedimiento
para el tratamiento de los datos personales
en procura de cumplir con las siguientes
finalidades: (1) Validar la información en
cumplimiento de la exigencia legal de
conocimiento del cliente aplicable al
ICETEX, (2) adelantar las acciones de
cobro y de recuperación de cartera, en
virtud de la naturaleza pública de los
recursos colocados en procura de hacer
sostenible el sistema de crédito educativo
del ICETEX, (3) para el tratamiento de los
datos personales protegidos por nuestro
ordenamiento jurídico, (4) para el
tratamiento y protección de los datos de
contacto (direcciones de correo físico,
electrónico, redes sociales y teléfono), (5)
solicitar y recibir de las instituciones de
educación superior y de las entidades de
derecho público y/o empresas de carácter
privado la información personal,
académica, laboral y de seguridad social,
que reposa en sus bases de datos. (6)
Realizar transferencia de datos personales a
entidades vigiladas por la Superintendencia
Financiera, así como cualquier otra entidad
con quienes ICETEX suscriba alianzas,
convenios y/o contratos que tengan por
objeto de fortalecer la gestión
administrativa y ampliar la oferta de
productos y servicios. (7) Realizar
transferencia internacional de datos
personales sobre créditos, becas en el
exterior, convenios administrativos y/o para
servicios de computación en la nube. (8)
Transmitir información personal a terceras
partes que hacen tratamiento de datos a
modo de Encargo, aspecto necesario para la
 AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
¿Es usted indígena?= SI
Tipo de documento= CC
Persona reintegrada= NO
País, departamento y Ciudad de
Nacimiento= 483-NATAGAIMA (73-
TOLIMA)
Estrato= 1
Apellidos= SALAZAR YANGUMA
Estado civil= Soltero
DATOS DE SOLICITUD (DATOS DEL PROGRAMA ACADÉMICO A CURSAR)
Seleccione el nivel de formación del
programa académico a estudiar= Pregrado
Institución de Educación Superior (IES)=
UNIVERSIDAD DEL TOLIMA(1207)
Metodologia= A_DISTANCIA
ejecución de las operaciones del ICETEX y
poner en circulación en el Mercado de
Valores la información personal
relacionada con el pagaré del crédito. (9)
Enviar mensajes con contenidos
institucionales, notificaciones, información
del estado de cuenta, saldos, cuotas
pendientes de pago y demás información
relativa al portafolio de servicios de la
entidad, a través de correo electrónico y/o
mensajes de texto al teléfono móvil. A su
vez autorizo, de manera previa, expresa, e
informada a realizar el tratamiento de datos
personales sensibles tales como el origen
racial o étnico, datos biométricos, aspectos
socio económicos y situaciones de
vulnerabilidad al tenor de lo dispuesto en el
artículo 6 de la Ley 1581 de 2012. Así
mismo, autorizo para tratar los datos
personales de mis beneficiarios menores de
edad, en calidad de Representante Legal o
Tutor de ellos, obedeciendo exclusivamente
al interés de su educación superior. Mis
derechos como titular del dato son los
previstos en la constitución y la ley,
especialmente el derecho a conocer,
actualizar, rectificar y suprimir mi
información personal; así como el derecho
a revocar el consentimiento otorgado para
el tratamiento de datos personales. Estos
los puedo ejercer a través de los canales
dispuestos por el ICETEX para la atención
al público y observando la política de
tratamiento de datos personales de ICETEX
disponible en www.icetex.gov.co=
ACEPTO
DATOS DEL SOLICITANTE
País, departamento y Ciudad/Municipio de Dirección de Residencia= RURAL
Residencia = 483-NATAGAIMA (73- VEREDA GUASIMAL GUADUALEJAS
TOLIMA)
Número de documento= 1109847917 Fecha Expedición Documento= 21/03/2017
País, Departamento y Ciudad/Municipio de Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)=
expedición del documento de identidad= 18/03/1999
483-NATAGAIMA (73-TOLIMA)
Teléfono Celular= 3058789599 Teléfono Fijo =
Correo Electrónico Personal= Nombre(s)= PAOLA ANDREA
PAILAANDREASALAZAR@GMAIL.CO
M
Cabildo= TOLIMA Género= F
GUADUALEJAS/GUADUALEJAS
Recibir factura electrónica= SI
Carácter de la Universidad= OFICIAL Departamento de la Institución de
Educación Superior (IES)= TOLIMA
Programa Académico= LICENCIATURA Nivel Academico= UNIVERSITARIA
EN EDUCACION INFANTIL(108400)
Se debe poner a que semestre se ingresa= 3 Tipo de Solicitud= Matricula y
Sostenimiento
 DATOS DE SOLICITUD (DATOS DEL PROGRAMA ACADÉMICO A CURSAR)
NUM_GIROS_FONDOS= 8 Año en que Presentó el ICFES= 2015

2. REFERENCIAS PERSONALES Y FAMILIARES

Parentesco referencia Familiar= Padre Tipo de Documento Referencia Familiar 1= Dirección de Residencia Referencia
CC Familiar 1= RURAL VEREDA
GUASIMAL GUADUALEJAS
País, departamento y ciudad de residencia Número de Documento Referencia Dirección de residencia del núcleo
del núcleo familiar= 483-NATAGAIMA Familiar 1= 93470636 familiar= VEREDA GUASIMAL
(73-TOLIMA) GUADUALEJAS
Nombres Referencia Familiar= Estrato socioeconómico del núcleo Apellido(s) referencia familiar=
SINIFREDY familiar= 1 SALAZAR CASTRO
Teléfono de residencia del núcleo familiar= País, departamento y Ciudad de Residencia Email Referencia Familiar 1=
Referencia Familiar= 483-NATAGAIMA SALAZARYANGUMAMARIA@GMAIL
(73-TOLIMA) .COM
Teléfono celular referencia familiar=
3118881327

HISTORIAL ACADÉMICO
BD TODOS LOS COLEGIOS= Tipo de institución= PUBLICA Código SNP del Examen de Estado
(73)TOLIMA (73483)NATAGAIMA (AC00000) (VG00000)=
(273483000843)INST EDUC MARIANO AC201522028678
OSPINA PEREZ
Promedio Academico o Equivalente = Año en que Terminó la Secundaria= 2015 Titulo obtenido en el pregrado=
Sobresaliente (4 00-4 49) BACHILLER ACADEMICO
Cuenta con un proyecto comunitario= SI Titulo del proyecto= JUGANDO VAMOS Indique el Objetivo Específico del trabajo
RESCATANDO” comunitario= •Promover un buen
aprovechamiento del tiempo libre
rescatando los juegos tradicionales.
•Mejorar el aprendizaje y educar en valores
para fortalecer los lazos de unión y
convivencia social.
•Disminuir los factores de riesgo social.
Descripción del proyecto= “JUGANDO Indique el Objetivo General del trabajo prom en rango= No Aplica
VAMOS RESCATANDO” busca mediante comunitario= Incentivar el
talleres de actividades lúdico pedagógicas aprovechamiento del tiempo libre y/o
incentivar el aprovechamiento del tiempo mejorar las diferentes competencias
libre y/o mejorar las diferentes (comunicativa, ciudadana, social, medio
competencias en los niños y jóvenes de mi ambiente, etc.) en los niños y jóvenes de
comunidad, logrando que se incorporen a la mi comunidad mediante actividades lúdicas
vida social, se alejen de actividades que y juegos tradicionales.
pueden ser dañinas o destructivas, aprendan
a trabajar en equipo, a respetar normas,
amplíen, construyan conocimientos,
exploren, descubran, comuniquen sus
emociones y sentimientos, como también
recreen la realidad, desarrollen su
imaginación, su intuición, intercambien
conceptos e ideas y valoren su contexto
Observaciones= Si es aspirante para crédito de pregrado ¿ya Si es aspirante para crédito de posgrado ¿ya
tiene un título profesional en pregrado? tiene un título profesional en posgrado?
(adjuntar diploma y acta de grado)= NO (adjuntar diploma y acta de grado)= NO
Candidato a posgrado, indique el promedio
de notas del pregrado= Sobresaliente (4 00-
4 49)

DATOS LABORALES Y FINANCIEROS

Otros Ingresos Mensuales= 0 Concepto de Otros Ingresos Mensuales= 0 Egresos Mensuales= 0
Total Activos= 0 Total Pasivos= 0 Total Patrimonio= 0
Total Ingresos Mensuales= 0
 CARGA DE DOCUMENTOS
Soporte ICFES= ICFES PAOLA.pdf Si usted ya tiene un título profesional en Si usted ya tiene un título profesional en
PREGRADO/POSGRADO adjunte su PREGRADO/POSGRADO adjunte su Acta
Diploma de Grado= de Grado=

INFORMACIÓN DEUDOR SOLIDARIO: PEP - OPERACIONES INTERNACIONALES -

DECLARACIONES
1. ¿Es usted una persona públicamente ¿Realiza operaciones en moneda 2. ¿Tiene familiares que sean personas
expuesta?= NO Extranjera?= NO públicamente expuestas?:= NO
Declaro que los recursos que hacen parte de
mi patrimonio provienen de actividades
lícitas ligadas al desarrollo normal de mis
actividades, por lo tanto, no provienen de
actividades relacionadas con delitos fuentes
de lavado de activos y financiación del
terrorismo, y en general de ninguna
actividad ilícita contemplada en el Código
Penal Colombiano. Para efectos de lo
anterior, autorizo expresamente al ICETEX
para que realice las verificaciones en los
listados, bases de datos o información
pública, nacional o internacional o sistemas
de información que considere pertinentes, y
de encontrar algún reporte, el ICETEX
procederá a adelantar las acciones
contractuales y/o legales que correspondan
eximiendo a la Entidad de toda
responsabilidad que se derive de ello. Me
obligo para con el ICETEX a mantener
actualizada la información suministrada
mediante el presente formulario, para lo
cual me comprometo a reportar por lo
menos en cada renovación o cuando la
Entidad lo solicite, los cambios que se
hayan generado respecto a la información
aquí contenida, de acuerdo con los
procedimientos que para tal efecto tenga
dispuesto el ICETEX.= ACEPTO

Huella _________ Firma del Solicitante ________________________________

Importante: Si te estas postulando a Generación E- Equidad recuerda que este componente busca que más jóvenes en condición de
vulnerabilidad económica tengan mayores oportunidades de acceder a la Educación Superior pública del país, por lo cual NO
debes diligenciar los campos de firma y huella.

Declaro bajo gravedad de juramento que la información y datos aquí suministrados son veraces y acordes a la realidad so pena de
incurrir en sanciones de carácter penal establecidas en la ley. Si durante el proceso de legalización y/o renovación del crédito, se
llegase a evidenciar alguna irregularidad en la información suministrada con la finalidad de inducir a un error, ICETEX procederá a
anular la aprobación del crédito y se iniciaran las denuncias a las que haya lugar. Se presume la buena fe del aspirante con base en el
Artículo 83 de la Constitución Política de Colombia.