Version Noviembre2017 Cotizador Salud (Basica y Exceso)

Tomador Luis Basanta CI/Rif V 11171193

Intermediario María Gazcon Fecha de Cotización 07/11/2017

Opción I Opción II Opción III

Plan Básico de Salud 150.000 150.000 150.000
Deducible 10.000 10.000 10.000
Plan de Exceso de Salud 9.000.000 12.000.000 15.000.000
Coberturas Adicionales
Maternidad
Atención Primaria en Salud Incluido Incluido Incluido
Odontológico Incluido Incluido Incluido
Oftalmológico / Copago reembolso para lente Bs. 30.000 Incluido Incluido Incluido
Dermatológico Incluido Incluido Incluido
Salud Mental Incluido Incluido Incluido
Asistencia Médica Domiciliaria Incluido Incluido Incluido
Servicio Funerario hasta Bs. 1.500.000 Incluido Incluido Incluido
Accidentes Personales hasta Bs. 2.000.000 (Solo Titulares) Incluido Incluido Incluido
Nombre Fecha Prima Prima Prima
Parentesco
Asegurado Nac Anual Anual Anual
Luis Basanta Titular Masculino 08/04/1970 659.290,50 698.542,50 729.086,50
Aelisveys Bolívar Conyuge Femenino 25/02/1974 653.928,00 693.180,00 723.724,00
Moises Basanta Hijo 12/11/1996 516.808,00 546.694,00 569.951,00
Samuel Basanta Hijo 31/07/2010 416.142,00 439.152,00 457.058,00

N° Debe Seleccionar El Numero de Maternidades

Prima por Maternidad

Total Cotización 2.246.168,50 2.377.568,50 2.479.819,50

Financiamiento
Inicial 40% 898.467 951.027 991.928

N° de Cuotas 6 6 6

Monto de Cuotas 240.599 254.674 265.627

Esta cotizacion tiene un periodo de Validez de 10 dias hábiles, a partir de la fecha de la cotizacion arriba
señalada, sin que ello implique la aceptacion de su contenido.
EXAMENES MÉDICOS REQUERIDOS
Mujeres 45 – 65 años

- Evaluación por Medicina Interna y/o Cardiologica (Que incluya Antecedentes patológicos + Hábitos + Qx
+ EKG de Reposo)
- Evaluación Anual por Ginecología que incluya (Citología + Eco TV ó Pélvico + Mamografia con informe del
radiologo)
- Laboratorio (Perfil 20 + Perfil Lipídico)

Hombres 45 – 65 años

- Evaluación por Medicina Interna (Antecedentes Patológicos y Quirúrgicos + Hábitos + EKG Reposo)
- Evaluacion Urológica que incluye:
1) Antígeno Prostático (Total y Fraccionado)
2) Eco Prostático
- Laboratorio (Perfil 20 + Lipídico + Hepático)