Solicitante

Nombre y Apellido: LUIS VELASQUEZ

Cédula del solicitante: V.- 15542446 0
Teléfono: 0286 - 9527784
Celular: 0424 - 9525876
E-Mail: hecjobaro@hotmail.com
Planes
Plan Suma Asegurada
QUALITAS SALUD PLATINUM Bs. 150.000,00

EXCESO PLATINUM Bs. 900.000,00

GASTOS MEDICOS MAYORES VITALICIO LIMITE ANUAL BS. 2.950.000,00 Bs. 12.000.000,00

INDEMNIZACION POR HOSPITALIZACION Bs. 250,00

MUERTE ACCIDENTAL Bs. 40.000,00

INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE Bs. 40.000,00

GASTOS FUNERARIOS Bs. 30.000,00

SERVICIO ODONTOLOGICO

SERVICIO OFTALMOLOGICO

SERVICIO DERMATOLOGICO

SERVICIO AMBULANCIA INDIVIDUAL

ASISTENCIA AL HOGAR

SERVICIOS FISIOTERAPEUTICOS

SALUD MENTAL

DEDUCIBLE Bs. 1.500,00

Asegurado(s)
Fecha de Suma
Nombre y Apellido Sexo Parentesco Prima
Nacimiento Asegurada
LUIS
18/03/1968 Masculino TITULAR 150.000,00 15.597,32
VELASQUEZ

KAHELEE
24/10/1970 Femenino CONYUGE 150.000,00 15.597,32
SARMIENTO

RANNIET
31/01/1995 Masculino HIJO 150.000,00 11.833,32
HERRERA

Total Prima: 43.027,96

Financiamiento
Plan: HCMI_40% HASTA 10 GIROS
Monto Inicial Número de giros Monto del giro
17.985,68 10 2.874,09
Prima Total: 43.027,96
Condiciones de Suscripción.
 1. Titular hasta los 65 años (debe ser mayor de edad).

 2. Cónyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 65 años.

 3. Padres hasta los 65 años

 4. Padres hasta los 70 años, cobertura máxima para mayores de 69 años es de Bs. 50.000,00 Plan Funerario de Bs. 10.000,00 y Accidentes Personales
por Bs. 20.000,00
 5. Hijos y hermanos solteros que dependan económicamente del titular, hasta los 24 años. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) días de edad.

 6. Asegurados mayores de 65 años deben asegurarse con dos o mas personas menores a 65 años de edad.

 7. A las personas a partir de 60 años se les solicitará evaluación médica y declaración de salud ampliada.

 8. Padres y Cónyuges De 66 hasta los 69 años, cobertura máxima Bs. 90.000,00 Plan Funerario de Bs. 15.000,00 y Accidentes Personales por Bs.
20.000,00
 9. No se podrá contratar más de una póliza individual por persona.

* Esta cotización tendrá validez de 15 días continuos, contados a partir de la fecha de emisión de la presente.
* Las Tasas de interés y las condiciones de financiamiento podrán variar sin previo aviso.
* Esta Cotización no implica la aceptación del riesgo por parte de la compañía, se deberá llenar la solicitud para la evaluación y la misma quedará sujeto a
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