INSTITUCIÓN EDUCATIVA PÚBLICA Nº 1564

“RADIANTES CAPULLITOS”
Psj. Godofredo García S/N - 5ta cuadra Urb. Chimú - Trujillo
ENCUESTA PARA EL RETORNO A CLASES SEMIPRESENCIALES O DISTANCIA 2022
Esta ENCUESTA debe ser proporcionada de manera voluntaria e informada al apoderado o
representante de él o la estudiante, de acuerdo a la RM N°531-2021-MINEDU. Se le recuerda
que deben de dar una información adecuada y compartida con la familia.

1. Apellidos y Nombres del o la Estudiante

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2. Dirección donde vive el o la Estudiante

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3. ¿Pertenece a la Jurisdicción de la Institución Educativa? Marca con “X” tu respuesta
SI ( )
NO ( )
4. Grado de estudios del estudiante o la estudiante matriculada en el 2022.
3 AÑOS ( ) AULA: ………………………………
4 AÑOS ( ) AULA: ……………………………..
5 A{ÑOS ( ) AULA: ……………………………..
5. Apellidos y Nombres del Responsable de Matrícula del o la Estudiante

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6. D.N.I. del responsable de matrícula del o la estudiante
………………………………..
7. Correo Electrónico del responsable de matrícula del o la Estudiante de forma clara
para evitar errores.

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8. ¿Estaría de acuerdo a que su menor hijo o hija o hijos retornen a las clases
semipresenciales; COMPROMETIÉNDOSE a cumplir con los protocolos que establezca
la Institución Educativa N°1564 Radiantes Capullitos, el MINSA y el MINEDU para el
posible retorno a las aulas en marzo del 2022?

El respetar los protocolos significa que él o la estudiante deberá todos los días que se
establezcan como presencialidad, asistir con doble mascarilla quirúrgica o mascarilla
NK95, N95; portar alcohol 70° o alcohol en gel 70° (de uso personal), una mascarilla de
repuesto en caso se dañe. Además, el o la estudiante deberá asistir con aseo personal
diario. También tener en cuenta que al enviar alimentos para su refrigerio deberán
tener todos los protocolos establecidos por el MINSA.

SI ESTOY DE ACUERDO ( )

NO ESTOY DE ACUERDO DESEO QUE SUS CLASES SEAN REMOTAS (POR INTERNET) ( )
9. Podría explicarnos brevemente por que no estaría de acuerdo con enviar a su menor
hijo(a) a la escuela. (solo los padres de familia que respondieron NO ESTOY DE
ACUERDO).

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10. SUGERENCIAS (en este espacio recibiremos sus sugerencias u opiniones para un
posible retorno seguro, flexible y libre de contagio)

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Trujillo, ……… de …………………. Del 2022

Firma : …………………………………..

Nombre y Apellidos:

DNI :