FECHA: 03/07/2019

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS VERSION: 2

PAGINA 1 DE 6
Altura del Trabajo Aplicación del Permiso Fecha Hora
Expedición
Valido Hasta
Revalidado Desde
Revalidado Hasta

Lugar o frente de trabajo No. de Personas

Descripcion del Trabajo a Realizar:

Equipos y/o Herramientas a utilizar:

Verificación
Verificación de
certificado para
Cedula (Ejecutor) Nombres y Apellidos (Ejecutor) pago de Firma
trabajo en
Seguridad Social
alturas

Documentos Adjuntos para Validar este Permiso

ATS Otros

Preparacion para el Trabajo

Lista de Verificación SI NO NA
¿Puede realizarse parte del trabajo a nivel del suelo?
¿Existe el potencial de objetos cayendo de alturas?
¿El personal esta entrenado en el uso de los equipos?
¿El personal cuenta con el equipo de protección definido para la tarea?
¿Puede excluirse personas del área de peligro?

¿Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no permitir el paso de montacargas o personas?
¿Se han identificado, controlado y difundido todos los peligros de la actividad?
¿Cuentan con eslinga de seguridad con absorbente de caídas?
¿Están las herramientas aseguradas con línea de vida?
¿Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el tipo de línea de vida?
¿Se cuenta con líneas de vida para cada uno de los operadores?
¿Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulación?
¿Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en caso de ser necesario?
¿Los andamios y/o escaleras se encuentran completos, en sus partes y accesorios?
¿Están operando los frenos de las ruedas de los andamios?
¿Los canes o plataformas están asegurados y sobresalen mínimo 30 cm. del andamio?
¿Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la herramienta?
¿El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencia y rescate?
¿Están los equipos en buenas condiciones e inspeccionados?
¿Se cuenta con los equipos adecuados para la prevención y restricción de caidas?
¿Los puntos de anclaje son apropiados?
¿Está el suelo nivelado y estable y la escalera o andamio segura de no caer?
¿Se necesitará personal en estado de alerta?
¿Se han verificado las condiciones de orden y aseo en el area de trabajo?
¿Los equipos a utilizar tienen sus cables y conexiones en buenas condiciones?
¿La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea?

¿Se garantiza que la persona que realizará el trabajo, conoce el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar
un permiso?

Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caída Requerido

Adicional a casco, botas, gafas, guantes, protectores auditivos y uniforme

Guantes y botas de caucho Equipo aire autocontenido

Respirador vapores organicos Arnes y Linea de vida
Mascarilla polvo, humos, vapores Cuerdas, ganchos
Casco con barbuquejo Otros
Firmas

Yo he verificado todas las condiciones identificadas por este permiso y

considero seguro de proceder con el trabajo (Coordinador Trabajo Seguro en He tenido claramente el alcance y riesgos del trabajo, y lo comunicare al equipo ejecutor(Supervisor)
Alturas)

Dia 1 Fecha: Dia 1 Fecha:

Nombre Nombre

Firma y CC Firma y CC

Dia 2 Fecha: Dia 2 Fecha:

Nombre Nombre

Firma y CC Firma y CC

Dia 3 Fecha: Dia 3 Fecha:

Nombre Nombre

Firma y CC Firma y CC

Dia 4 Fecha: Dia 4 Fecha:

Nombre Nombre

Firma y CC Firma y CC
 FECHA: 03/07/2019
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS VERSION: 2
PAGINA 2 DE 6

Dia 5 Fecha: Dia 5 Fecha:

Nombre Nombre

Firma y CC Firma y CC

Dia 6 Fecha: Dia 6 Fecha:

Nombre Nombre

Firma y CC Firma y CC

Dia 7 Fecha: Dia 7 Fecha:

Nombre Nombre

Firma y CC Firma y CC

Finalizacion del Trabajo y Cierre del Permiso

Personalmente declaro que: Personalmente verifique que:

El trabajo ha sido terminado El area queda limpia

Todo queda en condiciones normales

Sitio y equipos quedan en condiciones seguras

Permiso Suspendido debido a: Permiso Cerrado

Nombre Nombre

Firma y CC Firma y CC

F-05/01
 FECHA:03/07/2019
VERSION: 2
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
PAGUINA 3 DE 6
Altura del Trabajo Aplicación del Permiso Fecha Hora
Expedición
Valido Hasta
Revalidado Desde
Revalidado Hasta

Lugar o frente de trabajo No. de Personas

Descripcion del Trabajo a Realizar:
Equipos y/o Herramientas a utilizar:

Verificación Verificación de
certificado pago de
Cedula (Ejecutor) Nombres y Apellidos (Ejecutor) Firma
para trabajo Seguridad
en alturas Social

Documentos Adjuntos para Validar este Permiso

ATS Otros

Preparacion para el Trabajo

Lista de Verificación SI NO NA
¿Puede realizarse parte del trabajo a nivel del suelo?
¿Existe el potencial de objetos cayendo de alturas?
¿El personal esta entrenado en el uso de los equipos?
¿El personal cuenta con el equipo de protección definido para la tarea?
¿Puede excluirse personas del área de peligro?
¿Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no permitir el paso de
montacargas o personas?
¿Se han identificado, controlado y difundido todos los peligros de la actividad?
¿Cuentan con eslinga de seguridad con absorbente de caídas?
¿Están las herramientas aseguradas con línea de vida?

¿Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el tipo de línea de vida?
¿Se cuenta con líneas de vida para cada uno de los operadores?

¿Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulación?

¿Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en caso de ser necesario?

¿Los andamios y/o escaleras se encuentran completos, en sus partes y accesorios?

¿Están operando los frenos de las ruedas de los andamios?
¿Los canes o plataformas están asegurados y sobresalen mínimo 30 cm. del andamio?

¿Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la herramienta?

¿El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencia y rescate?

¿Están los equipos en buenas condiciones e inspeccionados?

¿Se cuenta con los equipos adecuados para la prevención y restricción de caidas?
¿Los puntos de anclaje son apropiados?
¿Está el suelo nivelado y estable y la escalera o andamio segura de no caer?
¿Se necesitará personal en estado de alerta?
¿Se han verificado las condiciones de orden y aseo en el area de trabajo?
¿Los equipos a utilizar tienen sus cables y conexiones en buenas condiciones?
¿La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la
ejecución de la tarea?
¿Se garantiza que la persona que realizará el trabajo, conoce el equipo y los procedimientos
contemplados para solicitar un permiso?

Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caída Requerido

Adicional a casco, botas, gafas, guantes, protectores auditivos y uniforme

Guantes y botas de caucho Equipo aire autocontenido

Respirador vapores organicos Arnes y Linea de vida
Mascarilla polvo, humos, vapores Cuerdas, ganchos
Casco con barbuquejo Otros
 FECHA:03/07/2019
VERSION: 2
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
PAGUINA 4 DE 6

Firmas

Yo he verificado todas las condiciones identificadas por este He tenido claramente el alcance y riesgos del trabajo, y lo comunicare al equipo
permiso y considero seguro de proceder con el trabajo ejecutor(Supervisor)
(Coordinador Trabajo Seguro en Alturas)

Dia 1 Fecha: Dia 1 Fecha:

Nombre Nombre
Firma y CC Firma y CC

Dia 2 Fecha: Dia 2 Fecha:

Nombre Nombre
Firma y CC Firma y CC

Dia 3 Fecha: Dia 3 Fecha:

Nombre Nombre
Firma y CC Firma y CC

Dia 4 Fecha: Dia 4 Fecha:

Nombre Nombre
Firma y CC Firma y CC

Dia 5 Fecha: Dia 5 Fecha:

Nombre Nombre
Firma y CC Firma y CC

Dia 6 Fecha: Dia 6 Fecha:

Nombre Nombre
Firma y CC Firma y CC

Dia 7 Fecha: Dia 7 Fecha:

Nombre Nombre
Firma y CC Firma y CC

Finalizacion del Trabajo y Cierre del Permiso

Personalmente declaro que: Personalmente verifique que:

El trabajo ha sido terminado El area queda limpia

Sitio y equipos quedan en condiciones

Todo queda en condiciones normales
seguras

Permiso Suspendido debido a: Permiso Cerrado

Nombre Nombre
Firma y CC Firma y CC

F-05/01
 Aplicación del
Permiso Pulidora Fecha Hora
Permiso
Expedición
Válido Hasta
Revalidado Desde
Revalidado Hasta

Lugar o frente de trabajo: No. de Personas:

Descripción del Trabajo a Realizar:
Equipos y/o Herramientas a utilizar:

Verificación de
Verificación
pago de
Cedula (Ejecutor) Nombres y Apellidos (Ejecutor) certificado para Firma
Seguridad
trabajo en alturas
Social

Documentos Adjuntos para Validar este Permiso

ATS Otros

PERMISO PRE-OPERACIONAL DE PULIDORA

Señor trabajador, a continuación, usted encontrará una serie de parámetros establecidos, para los
trabajos que realice usando la pulidora, en caso que se incumpla con alguna de las siguientes, esta
será retirada y consigo se detendrá la tarea.

PULIDORA
Requisito Si No No Aplica Observaciones

La pulidora tiene partes sueltas o defectuosas

Se cuenta con el disco apropiado para la labor a

realizar

El disco está en buenas condiciones

La pulidora tiene mango de agarre

Se tiene protector de disco
OPERARIO
Requisito Si No No Aplica Observaciones

El operador tiene el conocimiento y capacidad

para operar la maquina
El trabajador es capacitado
El trabajador se encuentra en buenas
condiciones de salud
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Requisito Si No No Aplica Observaciones

Cuenta con protección auditiva

Cuenta con protección visual
Cuenta con protección para manos
ENTORNO
Requisito Si No No Aplica Observaciones

El entorno está libre de elementos o sustancias

combustibles y/o explosivas
Se encuentran personas en el entorno

Con su firma da por entendidas las normas de seguridad antes expuestas, verificar el entorno en el cual va a desarrollar la
activad y se compromete a dar cumplimiento a cada una de ellas durante la jornada de trabajo, identificando los riesgos que
pueden estar inmersos en el entorno y a su vez usando los elementos de protección personal para mitigar los mismo.
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Firma trabajador Firma quien autoriza - inspector SST